You are on page 1of 26

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

H DENGAN POST
SC (SECTIO CAESAREA) a.i SEROTINUS DI RUANG LILY
RS BUDI RAHAYU MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas


Disusun Oleh :
WINARNI,S.Kep
NIM 1708198

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
2017
I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal pengkajian : 4/7/2017
Cara pengkajian : Observasi, interview, pemeriksaan fisik,
CM, petugas kesehatan

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.H
No. CM : 360956
Umur : 41 tahun
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Candiroto, Kembangkuning
Diagnosa : Post SC Elektif G5 P3 A1a/i serotinus 41 minggu
Hari/tanggal masuk RS : 4/7/2017

Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Candiroto, Kembangkuning
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat persalinan
Klien Ny. H (41 tahun) merasakan kenceng-kenceng sejak jam
07.00 tanggal 4/7/17. Klien mengatakan belum merasakan ketuban
keluar. Klien datang ke IGD pada tanggal 29/10/13, sekitar pukul
08.00. Status kehamilan klien dengan keterangan G5P3A1, hamil 41
minggu. Pengkajian fisik klien didapatkan BB: 42kg, TB: 133cm,
LILA: 22cm.
Hasil pemeriksaan di UGD adalah KU: baik, TD: 110/75
mmHg, HR: 100x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36.5C. Hasil pemeriksaan
palpasi menunjukkan janin tunggal, memanjang, preskep, puka, kepala
teraba, DJJ (+) 140x/mnt, his (-), TFU 33 cm. Pemeriksaan dalam
didapatkan hasil: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks
tipis lunak, presentasi 5/5, selaput ketuban (+), air ketuban (-).
Pada tanggal 29/10/13 pukul 10.00 WIB dilakukan
pemeriksaan penunjang USG dan laboratorium di VK.. Hasil USG
menunjukkan : janin tunggal, memanjang, DJJ (+), air ketuban cukup,
plasenta di fundus gr.III. Hasil lab jam 11.30 WIB menunjukkan hasil
seluruh hasil pemeriksaan hematologi dalam batas normal, kecuali
monosit dengan hasil 8.10% (High).
Pada tanggal 30/10/13 pukul 09.30, klien dibawa ke ruang
Instalasi Bedah Sentral (IBS). Klien dirawat di IBS untuk menjalani
operasi Sectio Caesaria (SC) dengan indikasi Disproporsi Kepala
Panggul (DKP). Persiapan SC yang dilakukan adalah informed consent
kepada keluarga dan pasien, memasang infus dan dower chateter,
huknah, screent, puasa, mempersiapkan WB 1 kolf, mendaftarkan
pasien ke IBS, dan konsul anastesi (anestesi yang digunakan adalah
regional anestesi).
Pada pukul 10.35 WIB janin lahir dengan jenis kelamin laki-
laki, BB: 2500gr, TB: 45cm, AS: 7-8. Pada pukul 10.40 WIB plasenta
dilahirkan lengkap dengan berat 500 gr, ukuran: 20 x 20 x 2 cm3,
tidak ada kelainan. Kemudian dilakukan pemasangan KB IUD. Ny. H
dan By.Ny. H dikirim ke Ruang Melati pada pukul 11.00 WIB.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 30/10/13 pukul 16.00 WIB,
klien dalam keadaan umum: baik, composmentis. TTV : TD : 120/90
mmHg, HR : 72x/mnt, RR : 18x/mnt, Suhu : 37,70C.
2. Riwayat Obstetrikus: klien G5P3A1
a. Riwayat pernikahan
Usia waktu menikah : 22 tahun
b. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan lama 5-6
hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT) adalah 23 Januari 2013. Hari Perkiraan Lahir
(HPL) adalah 30 Oktober 2013.
c. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama.
d. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan tidak mengalami masalah keputihan, secret
berwarna bening, tidak berbau, tidak gatal. Klien belum pernah
melakukan curettage sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami
aborsi. Tidak ada riwayat masalah seksual saat kehamilan.
e. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan selama kehamilan ini rutin kontrol ke
bidan. Klien mengatakan selama kehamilan mengontrolkan
kehamilannya ke bidan sebanyak 7 kali dan mendapatkan imunisasi
TT sebanyak 1x selama kehamilan ini, merupakan suntikan TT ke-3.
Klien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
hepatitis, hipertensi, dan asma. Klien mengatakan kaki tidak
bengkak/edema selama kehamilan, tidak ada nyeri kepala, mual dan
muntah selama di awal kehamilan, menginjak usia kehamilan 4-5
bulan sudah tidak muntah.
f. Status Obstetrikus
No. Persalinan JK BB lahir Tahun Keadaan Bayi Usia Penolong
Lahir Saat Lahir Sekarang
1. Abortus
2 spontan 2500 1998 Sehat 20th Bidan
3 spontan 3000 2001 Sehat 17th Bidan
4 spontan 2500 2008 Sehat 10th Bidan

3. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada riwayat penyakit
jantung, tekanan darah tinggi dan DM.
4. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri.
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
a. Breast care: Klien mengatakan belum tahu cara perawatan payudara
(Rencana pendidikan kesehatan dan demonstrasi pada H1)
b. Perineal care: Klien mengatakan akan rutin membersihkan area jalan
lahir terutama ketika ganti pembalut (saat ini dibantu keluarganya).
c. Perawatan tali pusat: Klien mengatakan belum tahu cara perawatan
tali pusat
(Rencana pendidikan kesehatan dan demonstrasi pada H1)
d. Nutrisi: Klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti sayur dan buah-buahan serta tidak melakukan pantangan
terhadap makanan tertentu kecuali yang dilarang oleh agama.
e. Senam nifas: Klien mengatakan belum tahu tentang senam nifas.
(Rencana pendidikan kesehatan pada H1)
f. KB: Klien mengatakan sudah mengetahui jenis-jenis KB.
g. Menyusui: Klien mengatakan akan memberikan ASI kepada
anaknya. ASI klien sudah keluar namun masih sedikit.
6. Riwayat KB: Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB.
7. Rencana KB: Klien mengatakan menggunakan KB IUD dan dipasang
setelah operasi SC.
C. KEBUTUHAN DASAR KLIEN
1. Keluhan utama
Nyeri dan lemas
2. Oksigen dan TTV
TD : 120/90 mmHg HR : 72x/mnt
RR : 18x/mnt Suhu : 37,70C

3. Nutrisi dan Cairan


a. Nutrisi
Sebelum hospitalisasi (Saat Hospitalisasi
hamil) H0 (30 Oktober 2013)
Pengkajian antropometri : Pengkajian antropometri :
A: BB: 42 kg A: BB: 38 kg
TB: 133 cm TB: 133 cm
Lila: 22 cm Lila: 22 cm
B: Pre op jam 11.30 WIB B: Post op jam 18.00 WIB
tanggal 29 Oktober 2013 tanggal 30 Oktober 2013
Hb : 12,9 gr% Hb : 11,8 gr%
C: Anemis (-) C: Anemis (+), lemas (+)
D: 3x sehari mengkonsumsi D: Klien belum diperbolehkan
makanan pokok dengan variasi untuk mengkonsumsi makanan
menu nasi satu piring, lauk atau minuman karena belum
pauk dan sayuran. Cemilan flatus, cairan infuse yang masuk
berupa buah-buhan dan kue. sekitar 300 cc.

b. Cairan
BB setelah melahirkan = 38 kg
IWL = BB x 15 = 38 x 15 = 23,75 cc/jam
24
Balance
cairan
Tanggal/jam Input Output
Input
output
H0 a. Infus
(30/10/2013) RL 300 cc a. Urin 150 cc
-18,75 cc
11.00-16.00 b. Makan : - b. PPV 50 cc
WIB c. Minum: - + c. IWL 118,75 cc
300 cc 318,75 cc

Saat pengkajian : Klien mengatakan merasa haus dan menanyakan


apakah sudah diperbolehkan minum. Keluarga mengatakan klien
belum makan dan minum setelah operasi hingga sekarang karena
klien belum flatus.

4. Eliminasi
BAK BAB
Sebelum hospitalisasi : Sebelum hospitalisasi :
Klien mengatakan mulai usia Klien mengatakan BAB 1-2 hari
9 bulan, lebih sering BAK, sekali.
dalam 1 hari + 6-7 kali
Saat hospitalisasi : Saat hospitalisasi :
Pada tanggal 30 Oktober Pada saat pengkajian tanggal 30
2013 klien masih Oktober 2013 klien belum BAB
menggunakan kateter. Warna
kuning kemerahan. Volume :
120 cc.

5. Aktivitas
H0 Hospitalisasi (30/10/13)
Mobilisasi Masih terbatas. Untuk mengangkat kaki klien masih
merasa kurang kuat, karena masih merasa lemas.
Miring kanan/kiri (-), duduk (-).
Pemenuhan Belum mampu bathing, toileting, dressing,
ADL (Activity transferring, continence, (terpasang folley
Daily Living). catheter).
Indeks KATZ F
Indeks KATZ klien kategori F yang berarti klien belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, memerlukan bantuan orang lain.

6. Istirahat dan tidur


Sebelum hospitalisasi: Klien mengatakan tidak memiliki masalah tidur.
Klien biasanya tidur dari jam 21.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00
WIB untuk selanjutnya beraktivitas seperti : memasak dan
membersihkan rumah. Klien terbangun di malam hari karena BAK
sebanyak 2-3 kali. Klien mengatakan puas dengan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur karena klien tidur selama 6-8 jam dan
selalu merasa segar saat bangun tidur.
Selama Hospitalisasi:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur sejak masuk RS.
Kadang klien merasa terganggu tidurnya karena suasana rumah sakit
yang cukup bising namun hal tersebut tidak mengganggu bagi kualitas
tidur klien.

7. Stress dan koping


a. Perubahan psikologi ibu
Klien masih lebih berfokus kepada kondisinya sendiri (fase taking
in) yaitu rasa lemas yang masih dirasakan dan nyeri pada luka post
op SC. Klien mengatakan tidak merasa stress setelah melahirkan,
perasaan cemas hanya muncul sebelum operasi, saat ini ingin segera
memulihkan kondisi agar bisa merawat anaknya.. Klien mengatakan.
capek setelah persalinan, namun lebih besar rasa senang karena telah
melahirkan putra pertamanya.
b. Bonding attachment:
Klien mengatakan senang karena telah melahirkan anak yang
pertama dengan sehat dan selamat. Klien tampak dekat dengan bayi
karena dilakukan rawat gabung dan menyusui bayi walau ASI belum
semuanya keluar dengan lancar. Klien juga terlihat membelai bayi
dan mendekap bayinya walaupun posisinya masih hanya bisa dengan
terlentang.

8. Komunikasi
Klien menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia ketika berkomunikasi.
Klien mudah memahami pembicaraan, ekspresi wajah paham dan
kontak mata fokus. Klien dan keluarga terlihat aktif berkomunikasi,
lebih sering menggunakan bahasa Jawa. Keluarga tampak mendekati
klien ketika klien berbicara.
9. Konsep diri
a. Citra tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
tubuhnya dan merasa tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Harga diri: Klien mengatakan bahwa perasaanya senang, karena
kelahiran anak pertama yang telah melengkapi kebahagiaan keluarga
kecilnya.
c. Peran: Klien mengatakan akan merawat anaknya sendiri dan siap
membesarkan anaknya.
d. Ideal diri: Klien mengatakan akan merawat anak bersama suami dan
keluarganya.
e. Identitas diri: Klien sadar bahwa dirinya sekarang adalah seorang
ibu. Klien juga menyadari tugasnya sebagai istri dan ibu rumah
tangga.

10. Persepsi, sensori, kognitif


Klien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan operasi.
Pengkajian nyeri :
a. Provokatif (P) : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien
bergerak.
Palliatif (P) : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien
diam/tidak bergerak di tempat tidur.
b. Quality (Q) : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/perih.
c. Region (R) : Klien mengatakan merasa nyeri pada perut bekas
operasi
d. Scale (S) : Klien mengatakan nyeri skala 5 (skala 0-10)
e. Time (T) : Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang
(hilang timbul) dan berlangsung 2-3 menit
Klien tampak tiduran dengan posisi supinasi di atas tempat tidur. Klien
tampak membatasi gerakan, karena apabila badannya sedikit bergerak,
bekas operasi terasa sakit. Klien menunjukkan ekspresi meringis dan
menahan nyeri ketika bergeser posisi.
11. Personal Hygiene
Sebelum Hospitalisasi
hospitalisasi
Mandi 2x sehari Diseka
Cuci rambut 3x/minggu Belum

12. Beribadah
Klien tidak sholat dahulu setelah melahirkan karena menjalani masa
nifas, akan tetapi klien selalu berdoa dan berdzikir untuk kesehatan dan
keselamatan anak dan keluarganya.

13. Kebutuhan informasi


Klien mendapatkan informasi seputar kehamilan dan persalinan dari
bidan, Puskesmas setempat, dan dari keluarganya.
a. Rencana KB : klien mengatakan sudah ber-KB, klien
menggunakan KB IUD sesaat setelah operasi SC (dibuktikan melalui
laporan operasi pada CM klien).
b. Laktasi : klien sudah tahu kalau hanya ASI yang diberikan
selama 6 bulan kepada bayi.
c. Perawatan bayi : klien mengatakan belum begitu memahami cara
perawatan bayi baru lahir. Klien terlihat menyusui dengan cukup
benar.
d. Kebutuhan lain : klien belum tahu cara perawatan payudara, klien
tampak bingung ketika ditanya tentang cara merawat payudara.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, jejas dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), sklera tidak
ikterik, konjungtiva anemis.
3. Hidung
Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada pengeluaran
sekret dari lubang hidung.
4. Mulut
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, pucat (-), tidak ada karies
gigi.
5. Telinga
Pendengaran kedua telinga masih baik, tidak mengalami penurunan
pendengaran. Tidak ada pengeluaran cairan dari lubang telinga klien.
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun
limfe, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak
ditemukan adanya hiperpigmentasi.
7. Payudara
Inspeksi :Bentuk simetris, bentuk puting susu menonjol keluar,
hiperpigmentasi areola, kolostrum sudah keluar, namun
masih sedikit.
Palpasi : Breast engorgement (-)
8. Paru paru
Inspeksi : Ekspansi dada maksimal, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Traktil fremitus kanan kiri sama.
Perkusi : Tidak terkaji.
Auskultasi : Vesikuler.
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak nampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V
Perkusi : Tidak terkaji.
Auskultasi : BJ I-II murni.
10. Abdomen
Inspeksi : Supel, terdapat luka post SC melintang sepanjang 10
cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa kering
steril. Kondisi kassa tidak ada rembesan berupa darah
maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih..
Striae gravidarum (-), linea alba (-), tidak ada lesi.
Auskultasi : BU: -
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, TFU 1 jari di bawah umbilikal,
uterus teraba di medial, keras dengan kontraksi kuat,
tidak teraba distensi kandung kemih.
Perkusi : Suara timpani
11. Urogenitalia
Inspeksi :
Terpasang dower catheter mulai tanggal 29 Oktober 2013.
a. Lokea:
Jumlah : 50 cc
Warna : merah segar
Jenis : lokea rubra
Konsistensi : cair, lendir darah
Bau : amis, anyir
b. Perineum:
Keadaan : tidak dijahit, terpasang dower catheter
Tanda :tidak ada tanda-tanda Redness, Edema,
Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA)
Kebersihan : bersih
c. Hemorhoid : tidak ada
12. Ekstremitas
Atas : baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises
(-/-), akral hangat, Capillary refill < 2.
Bawah : baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises
(-/-), tanda homan (-/-), akral hangat, Capillary refill < 2.
13. Integumen
Tanggal/ Warna Mukosa Capilarry
Turgor Lain-lain
jam kulit bibir reffil
30/10/13 Sianosis (-) Kurang Kering < 2 detik -
16.00 elastis
Keterangan : + : ya
- : tidak

E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Hasil USG tanggal 4/6/2017 : Hasil USG menunjukkan : janin tunggal,
memanjang, DJJ (+), air ketuban cukup, plasenta di fundus gr.III.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi tanggal 5/6/2017, pukul
11.30 WIB (Pre op)
Hasil Nilai Satuan Interpretasi
normal
Hemoglobin 10,7 11,7-15,5 g/dL L
Leukosit 8,9 3,6-11,0 103/UL
Eosinofil 0 2,00-4,00 % L
Basofil 0,20 0-1 %
Netrofil 62,90 50-70 %
Limfosit 18 25-40 % L
Monosit 8,10 2-8 % H
Hematokrit 33,5 35-47 % L
6
Eritrosit 4,1 3,80-5,20 10 /UL
Trombosit 213 150-400 103/UL
MCV 93 80-100 fl
MCH 25,2 41-34 pg L
MCHC 34 32-36 g/dL
Masa 2,00 1-3 menit
perdarahan/BT 3-6 menit
Masa 4,00 - -
pembekuan/CT - -
Golongan darah B
HbSAg Negatif
Gula darah sewaktu 80 70-150 mg/dl
F. TERAPI FARMAKOLOGI
Terapi post operasi (30 Oktober 2013)
1. Cefotaxime 2x1 gr
2. Ketorolac 3x30 mg
Terapi oral (30 Oktober 2013 pukul 22.00 WIB)
1. Asam mefenamat 3x500 mg
2. Zegavit 1x1 tablet
3. Lactona 3x1
4.
II. ANALISA DATA
No. Tanggal/Waktu Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. 04/07/2017 DS : Nyeri akut berhubungan
16.00 WIB - Klien mengatakan merasa nyeri dengan agens injuri fisik:
pada area jahitan operasi. insisi jaringan akibat
- Pengkajian nyeri : tindakan SC
a. Provokatif (P) : Klien
mengatakan nyeri bertambah
jika klien bergerak.
b. Palliatif (P) : Klien
mengatakan nyeri sedikit
berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.
c. Quality (Q) : Klien
mengatakan nyeri terasa seperti
diiris/perih.
d. Region (R) : Klien
mengatakan merasa nyeri pada
perut bekas operasi
e. Scale (S) : Klien
mengatakan nyeri skala 5 (skala
0-10)
f. Time (T) : Klien
mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 2-3 menit
DO :
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 10 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
- Klien tampak membatasi gerakan
No. Tanggal/Waktu Data Fokus Diagnosa Keperawatan
karena jika badannya sedikit
bergerak, bekas operasi terasa sakit.
- Klien menunjukkan ekspresi
meringis dan menahan nyeri ketika
bergeser posisi.
- TTV :
TD : 120/90 mmHg
HR : 72 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37,7C
2. 04/07/2017 DS : Intoleransi aktivitas
18.00 WIB - Klien mengatakan merasa lemas berhubungan dengan
setelah operasi kelemahan umum post SC
DO :
- Klien tampak lemas.
- Klien tampak tiduran dengan posisi
supinasi di atas tempat tidur.
- 5 jam post SC.
- Indeks Katz F (klien belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri,
memerlukan bantuan orang lain)
- Mobilisasi : mampu menggerakkan
ekstremitas atas dan sedikit
pergerakan ekstremitas bawah
(menggerakkan jari kaki).
- TTV :
TD : 120/90 mmHg
HR : 72 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37,7C
3. 04/07/2017 DS : Kesiapan meningkatkan
16.00 WIB - Klien mengatakan belum tahu cara pengetahuan: perawatan
perawatan payudara yang baik dan payudara, senam nifas, dan
benar perawatan tali pusat
- Klien mengatakan belum tahu
tentang senam nifas
- Klien mengatakan belum tahu cara
perawatan tali pusat yang baik dan
benar
- Klien mengatakan akan
memberikan ASI pada bayinya
tanpa nutrisi tambahan selama 6
bulan pertama.
- Klien mengatakan akan merawat
bayinya sendiri.
No. Tanggal/Waktu Data Fokus Diagnosa Keperawatan

DO :
- Klien tampak menyusui bayinya
dengan benar.
- Klien belum dapat menjawab
pertanyaan perawat mengenai
perawatan payudara, senam nifas,
dan perawatan tali pusat.

III. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri fisik: insisi jaringan akibat
tindakan SC
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum post SC
3. Kesiapan meningkatkan pengetahuan: perawatan payudara, senam nifas,
dan perawatan tali pusat
IV. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN TTD
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan 1400 Pain Management Sonia
berhubungan tindakan keperawatan a. Monitor nyeri (lokasi,
dengan agen injuri selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
fisik: insisi jaringan diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, dan
akibat tindakan SC berkurang dengan kriteria faktor presipitasi).
hasil: b. Monitor tanda-tanda vital.
a. Klien melaporkan c. Kontrol lingkungan yang
nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri
minimal satu tingkat seperti suhu ruangan,
(dari skala 5 menjadi pencahayaan, dan
4) kebisingan.
b. TD : Diastol : 80- d. Observasi
90mmHg dan Sistol : ketidaknyamanan melalui
120-130mmHg non verbal.
HR : 60-100x/mnt e. Evaluasi cara klien untuk
c. Ekspresi wajah klien mengurangi nyeri.
rileks. f. Evaluasi keefektifan cara
d. Klien mampu tersebut dalam mengurangi
mendemonstrasikan nyeri.
teknik relaksasi nafas g. Libatkan keluarga untuk
dalam. membantu memberikan
DIAGNOSA TUJUAN DAN TTD
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
e. Klien dapat memilih kenyamanan pada klien.
posisi nyaman untuk h. Kontrol lingkungan yang
mengurangi nyeri. dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.
i. Motivasi klien untuk
melakukan ambulasi dini.
j. Kolaborasi: pemberian
analgesik

6040 Simple Relaxation


Therapy
a. Jelaskan pada klien
manfaat dari terapi.
b. Kaji kemampuan dan
kondisi klien terhadap
terapi : napas dalam,
pernapasan abdomen, atau
imagery guidance.
c. Berikan lingkungan yang
tenang, suhu ruangan, dan
cahaya yang sesuai.
d. Demonstrasikan terapi
bersama klien.
e. Instruksikan pada klien
untuk rileks agar dapat
merasakan proses relaksasi.
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 2870 Postanasthesia Care Sonia
(00085) tindakan keperawatan a. Monitor status oksigenasi
berhubungan selama 3 x 24 jam b. Monitor kualitas dan
dengan kelemahan diharapkan kemampuan frekuensi pernapasan
umum post SC aktivitas dapat c. Monitor status kesadaran
dipertahankan atau pasien
meningkat dengan kriteria d. Monitor tanda-tanda vital
hasil: setiap jam
a. Keluarga membantu e. Kaji output urin
pemenuhan kebutuhan f. Monitor fungsi neurologis
sehari-hari klien motorik dan sensoris
(Bathing, dressing, g. Berikan stimulasi verbal
toileting, transfering, dan takstil
continance, feeding). h. Monitor thermoregulasi
b. Indeks KATZ menurun klien.
satu tingkat atau lebih i. Monitor adanya efek
DIAGNOSA TUJUAN DAN TTD
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(menjadi F atau E). samping operasi (mual,
muntah, pusing, rasa pegal
pada punggung)
j. Berikan dukungan
emosional dan informasi
kepada pasien dan
keluarga.

4310 Activity Therapy


a. Bantu pasien dan keluarga
untuk menentukan
kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas.
b. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
aktivitas yang dianjurkan
post operatif (ambulasi
dini/ mobilisasi bertahap).
c. Fasilitasi pasien dalam
ADL (ambulasi, transfer,
perawatan diri) sesuai
kebutuhan pasien.
3. Kesiapan Setelah dilakukan 5510 Health Education Sonia
meningkatkan tindakan keperawatan a. Berikan pendidikan
pengetahuan: selama 3x24 jam klien kesehatan pada klien dan
perawatan mendapatkan informasi keluarga mengenai
payudara, senam yang adekuat mengenai perawatan BBL (ASI
nifas, dan perawatan payudara dan eksklusif, teknik menyusui,
perawatan tali pusat tali pusar dengan kriteria cara memandikan bayi dan
hasil: perawatan tali pusat).
a. Klien melaporkan b. Demonstrasikan cara
memahami 75% memandikan bayi dan
mengenai perawatan merawat tali pusat.
payudara. c. Demonsrasikan teknik
b. Klien melaporkan menyusui yang benar.
memahami 75% d. Berikan pendidikan
mengenai senam nifas. kesehatan mengenai
c. Klien melaporkan perawatan masa nifas,
memahami 75% perawatan payudara, dan
mengenai perawatan senam nifas.
tali pusar. e. Demonstrasikan teknik
d. Klien mampu Breastcare yang benar.
mendemonstrasikan f. Berikan penguatan positif
cara merawat dan pujian terhadap respon
DIAGNOSA TUJUAN DAN TTD
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
payudara 75% benar dan kemampuan klien.
e. Klien mampu g. Evaluasi pengetahuan dan
melakukan perawatan kemampuan pasien
tali pusat bayi 75 % mengenai hal yang telah
benar diajarkan.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
TANGGAL KEPERAWATAN
04/07/2017 16.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M5V5)
- TTV :
TD : 120/90 mmHg
HR : 72 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37,7C
16.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan nyeri area
operasi
P : Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang jika klien
diam/tidak bergerak di tempat
tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
5 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 2-3 menit
O:
- Klien menunjukkan ekspresi
meringis dan menahan nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 15 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
16.10 1 Mengajarkan teknik S :
relaksasi napas - Klien mengatakan akan
dalam melakukan napas dalam saat
merasa nyeri.
O:
- Klien dapat melakukan napas
dalam (100% benar).
18.00 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan merasa lemas
terhadap mobilisasi setelah operasi
- Klien mengatakan sudah bisa
menggerakkan tangan dan sedikit
menggerakkan kaki, tubuhnya
masih terasa berat
O:
- KU : lemah
- Klien mampu menggerakkan
ekstremitas atas dan sedikit
pergerakan ekstremitas bawah
(menggerakkan jari kaki)
18.05 2 Memotivasi klien S:
untuk mobilisasi: - Klien mengatakan akan
tirah baring melakukan miring kanan kiri jika
sudah tidak lemas.
O:
- Klien tampak melakukan
mobilisasi dengan bantuan orang
lain.
18.30 12 Evaluasi A:
- Masalah diagnosa keperawatan
1-2 belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
Motivasi klien untuk
melakukan napas dalam saat
nyeri.
Bantu klien memilih posisi
yang benar untuk
meminimalisir nyeri.
Kolaborasi : analgetik
(ketorolac dan asam
mefenamat)
- Lanjutkan intervensi diagnosa 2 :
Motivasi klien untuk
melakukan tirah baring:
miring kanan kiri
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dalam
beraktivitas
05/07/2017 16.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan masih merasa
lemas
- Klien mengatakan masih merasa
nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M6V5)
- TTV :
TD : 110/90 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,5C
16.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan masih merasa
nyeri
P : Klien mengatakan nyeri jika
klien terlalu banyak bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
4 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 2-3 menit
O:
- Klien menunjukkan ekspresi
meringis dan menahan nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 10 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
16.10 1 Motivasi klien S:
untuk teknik - Klien mengatakan melakukan
relaksasi napas napas dalam saat merasa nyeri
dalam O:
- Klien kooperatif
16.15 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan masih merasa
terhadap mobilisasi lemas
- Klien mengatakan sudah bisa
miring kanan kiri
O:
- KU : lemah
- Klien mampu miring kanan kiri
16.20 2 Motivasi klien S:
untuk melakukan - Klien mengatakan akan belajar
mobilisasi: duduk duduk
O:
- Klien kooperatif
16.30 12 Evaluasi A:
- Masalah diagnosa keperawatan
1-2 teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
Motivasi klien untuk
melakukan napas dalam saat
nyeri.
Kolaborasi : analgetik
(ketorolac dan asam
mefenamat)
- Lanjutkan intervensi diagnosa 2 :
Motivasi klien untuk
melakukan tirah baring:
miring kanan kiri
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dalam
beraktivitas
06/07/2017 07.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan sudah
membaik
- Klien mengatakan masih sedikit
nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M6V5)
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,5C
07.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan masih sedikit
nyeri
P : Klien mengatakan nyeri jika
klien terlalu banyak bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
3 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 1-2 menit
O:
- Klien kadang menunjukkan
ekspresi meringis dan menahan
nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 15 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
07.10 1 Motivasi klien S:
untuk teknik - Klien mengatakan melakukan
relaksasi napas napas dalam saat merasa nyeri
dalam O:
- Klien kooperatif
07.15 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan agak sedikit
terhadap mobilisasi lemas
- Klien mengatakan sudah bisa
duduk dan jalan.
O:
- KU : baik
- Klien mampu duduk
- Indeks katz : B (klien dapat
melakukan dressing, toiletting,
transferring, continence, dan
feeding secara mandiri)
07.20 2 Motivasi klien S:
untuk melakukan - Klien mengatakan akan
ADL secara melakukan aktivitas secara
bertahap bertahap
O:
- Klien kooperatif
07.25 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan perawatan payudara
perawatan payudara saat di rumah
(breast care) O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan payudara
07.35 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan senam nifas saat di
senam nifas rumah
O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan payudara
07.45 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan perawatan tali pusat
perawatan tali pusat pada bayinya saat di rumah
O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan tali pusat

08.00 123 Evaluasi A:


- Masalah diagnosa keperawatan
1-2 teratasi
- Masalah diagnosa keperawatan 3
teratasi sebagian
P:
- Pertahankan intervensi diagnosa
1:
Motivasi klien untuk
melakukan napas dalam saat
nyeri.
Kolaborasi : analgetik
(ketorolac dan asam
mefenamat)
- Pertahankan intervensi diagnosa
2:
Motivasi klien untuk
melakukan ADL secara
bertahap
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dalam
beraktivitas
- Lanjutkan intervensi diagnosa 3 :
Motivasi klien untuk
melakukan perawatan
payudara, senam nifas, dan
perawatan tali pusat secara
mandiri

VI. EVALUASI KEPERAWATAN


Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
07/07/2017 Nyeri akut berhubungan S:
dengan agens injuri fisik: - Klien mengatakan masih sedikit nyeri
insisi jaringan akibat tindakan P : Klien mengatakan nyeri jika klien terlalu
SC banyak bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri berkurang jika klien
diam/tidak bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti
diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa nyeri pada perut
bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala 3 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang
(hilang timbul) dan berlangsung 1-2 menit
O:
- Klien kadang menunjukkan ekspresi meringis dan
menahan nyeri
- Terdapat luka post SC melintang sepanjang 15
cm di antara simfisis pubis dan umbilikus, tertutup
kassa kering steril.
- Ekspresi wajah klien lebih rileks dibandingkan
hari sebelumnya.
A:
- Masalah nyeri akut teratasi.
P:
- Pertahankan intervensi :
Motivasi klien untuk melakukan napas dalam
saat nyeri.
Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas
berat.
Kolaborasi : analgetik (ketorolac dan asam
mefenamat)
07/07/2017 Intoleransi aktivitas S:
berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah bisa miring kanan kiri
kelemahan umum post SC - Klien mengatakan sudah bisa duduk
Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
O:
- KU : baik (Compos Mentis E4M6V5)
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,5C
- Indeks katz : B (klien dapat melakukan dressing,
toiletting, transferring, continence, dan feeding
secara mandiri)
A:
- Masalah hambatan mobiltas fisik teratasi.
P:
- Pertahankan intervensi :
Pantau KU dan TTV
Motivasi klien untuk melakukan ADL secara
bertahap
Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
dalam beraktivitas
07/07/2017 Kesiapan meningkatkan S:
pengetahuan: perawatan - Klien mengatakan perawatan payudara adalah
payudara, senam nifas, dan pemijatan payudara dengan beberapa teknik
perawatan tali pusat gerakan
- Klien mengatakan merawat tali pusat dengan
membalut tali pusat dengan kassa steril
- Klien mengatakan akan melakukan perawatan
payudara dan perawatan tali pusat secara mandiri
di rumah.
O:
- Klien tampak antusias saat diberikan pendidikan
kesehatan mengenai perawatan payudara dan
perawatan tali pusat
- Klien mampu menjawab pertanyaan tentang
perawatan payudara, 50% benar
- Klien mampu menjawab pertanyaan tentang
perawatan tali pusat, 75% benar
A:
- Masalah kesiapan meningkatkan pengetahuan
teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi :
Motivasi klien untuk melakukan perawatan
payudara dan perawatan tali pusat secara
mandiri