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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS

36: 375-379, abr./dez. 2003 Captulo II

INSUFICINCIA ADRENAL CRNICA E AGUDA

ADRENAL INSUFFICIENCY

Margaret de Castro1 & Lucila L. K. Elias2

1
Docente. 2Mdica Assistente. Diviso de Endocrinologia e Metabologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Margaret de Castro. Diviso de Endocrinologia e Metabologia Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP. Av
Bandeirantes, 3900 CEP 14049-900 Ribeiro Preto SP. fax: 16-6331144 - fone: 16-6022654 - email: castrom@fmrp.usp.br

CASTRO M & ELIAS LLK. Insuficincia adrenal crnica e aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 375-379,
abr./ dez. 2003.

RESUMO - Os glicocorticides apresentam um importante papel na regulao metablica,


nos sistemas cardiovascular, imune, nervoso, e na resposta adaptativa ao estresse. A insuficin-
cia adrenal pode ser causada por uma doena primria da adrenal (baixas concentraes plas-
mticas de cortisol e altas de ACTH) ou secundria a doenas do eixo hipotlamoipofisrio
(baixas concentraes plasmticas de cortisol e de ACTH). A falta crnica de glicocorticide leva
a sintomas insidiosos e inespecficos (mal-estar geral, fraqueza, inapetncia, perda de peso,
queixas gastrintestinais). Adicionalmente, quando h tambm deficincia de mineralocorticide,
a hipotenso, sncope, desidratao e choque cardiocirculatrio, com hiponatremia e hipercale-
mia podem associar-se ao quadro clnico. O tratamento consiste na reposio de cortisol (hidro-
cortisona VO, 12 a 15 mg/m 2 de superfcie corporal, acetato de cortisona VO, 25mg/dia e
prednisona VO, 5 a 10 mg/dia) na insuficincia adrenal secundria e de cortisol e minelocorticide
(9 fluorohidrocortisona VO, 0,1mg/dia) na primria. Doenas infecciosas, traumas e cirurgias
podem precipitar uma crise aguda, chamada crise addisoniana, situao esta de risco de vida,
quando no tratada. O tratamento consiste de reposio do volume intravascular com cloreto de
sdio (soro fisiolgico 0,9% 2 L/hora) e glicocorticides (100 mg EV de hidrocortisona a cada 6
h). Desde que a crise addisoniana freqentemente desencadeada por processo infeccioso, o
diagnstico de infeco deve ser confirmado e, se presente, o uso de antibioticoterapia deve ser
preconizado.

UNITERMOS - Insuficincia Adrenal. Cortisol. ACTH

1- INTRODUO sulina e diminuindo os transportadores de glicose. No


metabolismo dos lipdeos, quando administrados agu-
O crtex adrenal produz glicocorticides, mine- damente, aumentam a liplise, porm a exposio cr-
ralocorticides e andrgenos, e a medula produz nica resulta no acmulo de gorduras nas regies
catecolaminas. Os glicocorticides regulam o meta- supraclaviculares, dorsocervical e tronco. Estimulam
bolismo dos carboidratos agindo como contra-regula- a mobilizao de protenas musculares, inibindo a sn-
dores da insulina, estimulando a gliconeognese hep- tese protica e acelerando a protelise, resultando em
tica e a glicogenlise. Diminuem, ainda, a utilizao importante miopatia. Atuam ainda nos ossos, no cres-
perifrica de glicose, atuando sobre o receptor da in- cimento esqueltico, no sistema nervoso central, no

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comportamento, e como antiinflamatrios e imunos- Na vida adulta, as causas mais comuns de insuficin-
supressores, modulando a migrao de clulas imuno- cia adrenal primria, incluem a adrenalite auto-imune
competentes e a liberao de citocinas. Alm dos efei- e, em nosso meio, a tuberculose e a paracoccidioido-
tos metablicos dos glicocorticides, h os efeitos de micose. As causas secundrias de insuficincia adre-
contra-regulao negativa dos mesmos sobre o eixo nal esto apresentadas na Tabela II. A principal cau-
hipotalamoipfiseadrenal (HHA), em que a reduo sa a supresso do eixo HHA, que ocorre como re-
do glicocorticide circulante resulta num aumento com- sultado da administrao exgena de glicocorticides.
pensatrio do ACTH hipofisrio e plasmtico. Os Os sintomas, geralmente, iniciam aps 48h da suspen-
glicocorticides apresentam, ainda, um importante papel so da medicao.
na resposta adaptativa ao estresse. A falta crnica de glicocorticide leva a sinto-
A sntese de aldosterona ocorre exclusivamen- mas inespecficos, tais como mal-estar geral, fraqueza,
te na zona glomerulosa e suas principais aes esto inapetncia, perda de peso, queixas gastrintestinais,
relacionadas com a manuteno da homeostase hi- como nusea, vmitos, dor abdominal e diarria alter-
droeletroltica, atuando nos tbulos contornados dis- nada ou no com constipao intestinal. So sintomas
tais e ductos coletores, estimulando a reabsoro de comuns em muitas outras doenas, entretanto, a insu-
sdio e secreo de potssio e hidrognio. Os andr- ficincia adrenal deve ser sempre considerada no diag-
genos adrenais so pouco potentes e no efetivos, at nstico diferencial. A hipoglicemia pode ser uma ma-
serem convertidos em testosterona e 5-diidrotestos- nifestao inicial da insuficincia adrenal. Adicional-
terona, em tecidos perifricos. mente, quando h tambm deficincia de minera-
locorticides, freqentemente observada na insufi-
2- INSUFICINCIA ADRENAL CRNICA cincia adrenal primria, a hipotenso, sncope,
desidratao e o choque cardiocirculatrio, com hipo-
A insuficincia adrenal pode ser dividida em 2 natremia e hipercalemia, podem associar-se ao quadro
tipos: a insuficincia adrenal primria (Do-
ena de Addison) causada por uma doen-
a primria da adrenal e caracterizada por Tabe la I: Caus as de ins ufici ncia adre nal primria
baixa produo de cortisol e altas concen-
traes de ACTH. Por outro lado, a insufi- Idioptica (incluindo insuficincia poliglandular auto- imune) 65%
cincia adrenal secundria causada por
doenas que comprometem o eixo hipota- Tuberculose 20%
lamoipofisrio e caracterizada por baixa
produo de cortisol e de ACTH. A faln- Outras Causas
cia da produo de cortisol e aldosterona Infeco por fungos (Ex: paracoccidioido micose)
observada na insuficincia adrenal prim-
Hemorragia adrenal
ria, enquanto, na secundria, a deficincia
apenas de cortisol, pois com as adrenais Metstases
preservadas, h a manuteno da secreo Sarcoidose
de aldosterona que regulada primariamen-
te pelo sistema reninangiotensina. Amiloidose
As diferentes causas de insuficin- Adrenoleucodistrofia
cia adrenal primria podem ser agrupadas
Adrenomieloneuropatia
em alteraes do desenvolvimento ou des-
truio da glndula e deficincia na sntese SIDA
de cortisol (Tabela I) e podem ser de causa Hiperplasia adrenal congnita
gentica ou adquirida. Na criana, a causa
mais comum a hiperplasia adrenal cong- Hipoplasia adrenal congnita
nita, doena autossmica, recessiva, decor- Deficincia familiar de glicocorticide
rente da deficincia de uma das cinco
Uso de medicao (Ex. mitotane, aminoglutetimida)
enzimas envolvidas na sntese de cortisol.

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Insuficincia adrenal crnica e aguda

associada a sinais e sintomas decorrentes


Tabe la II: Caus as de ins ufici ncia adre nal s e cundria
da deficincia de outros eixos hipofisrios.
1. Supresso do eixo hipotalamoipfiseadrenal As anormalidades laboratoriais inclu-
A. Exgena em anemia normoctica e normocrmica,
- Glicocorticide linfocitose relativa com eosinofilia e discre-
- ACTH ta acidose metablica. Anormalidades ele-
B. Endgena: Ps- operatrio de sndrome de Cushing curada
trolticas incluem hiponatremia e hipercale-
mia na insuficincia adrenal primria e so-
2. Leses hipotalmicas ou hipofisrias mente hiponatremia na secundria. Concen-
A. Neoplasias traes de cortisol plasmtico (< 5 g/dl)
- Tumor hipofisrio ou nas suas formas livres (urinrio ou sali-
- Tumor metasttico var) baixas e concentraes elevadas de
B. Craniofaringeoma ACTH (> 100 pg/ml) confirmam insufici-
C. Necrose isqumica
ncia adrenal primria. O teste da hipogli-
cemia insulnica (ITT) consiste na induo
D. Hipofisite auto- imune
de hipoglicemia (< 40mg/dl) pela aplicao
E. Infeco
de 1U/Kg de peso de insulina regular por
- Tuberculose via endovenosa. um potente estmulo para
- Nocardia liberao de cortisol, entretanto, apresenta
- Actinomicose algumas contra-indicaes, como a presen-
3. Sarcoidose
a de crise convulsiva, coronariopatia em
idosos. um teste utilizado principalmente
4. Trauma cranioenceflico para avaliar a integridade do eixo hipotala-
5. Deficincia isolada de ACTH
moipfiseadrenal. Um teste anormal indica
leso em qualquer parte do eixo que, quan-
do associado s concentraes plasmticas
clnico. Na mulher, a insuficincia adrenal resulta em de ACTH baixas, diagnostica insuficincia adrenal
perda dos pelos pubianos e axilares. Pacientes com secundria. O teste do ACTH exgeno (injeo en-
insuficincia adrenal grave ou de longa durao podem dovenosa de 250 ug de ACTH exgeno -SynactenR,
apresentar mialgias e artralgias difusas, alm de Ciba) tem se tornado o principal teste para diagnsti-
sintomas psiquitricos, como perda de memria, delrio, co de insuficincia adrenal primria. Resposta do
depresso e psicose. Todos estes sinais e sintomas cortisol acima de 19ug/dl aos testes de ITT e ACTH
no permitem a diferenciao entre a causa primria exgeno indica reserva adrenal preservada. A reali-
e secundria da insuficincia adrenal, no entanto, o zao de tais testes no factvel na sala de urgncia,
achado objetivo de hiperpigmentao, devido ao portanto, na suspeita de crise addisoniana, a Diviso
excesso de ACTH, obtido pela semiologia da pele, de Endocrinologia recomenda a coleta de sangue para
mucosas e cicatrizes, indica a causa primria da determinao imediata de sdio, potssio, e estoque
doena. Hiperpigmentao cutnea est presente em do plasma para posterior dosagem de ACTH e cortisol,
cerca de 90% dos casos de insuficincia adrenal seguida da administrao de glicocorticide, em ca-
primria. A presena de vitiligo, candidase muco- sos de risco de vida.
cutnea sugerem a etiologia auto-imune da doena. O tratamento da insuficincia adrenal crnica
Ainda, a insuficincia adrenal primria, de causa auto- consiste na reposio de cortisol na insuficincia adre-
imune pode estar associada tireoidite de Hashimoto, nal secundria e cortisol e mineralocorticide na pri-
hipoparatireoidismo, diabetes mellitus do tipo 1 e fal- mria. Muitas preparaes de glicocorticides so dis-
ncia ovariana primria, constituindo a sndrome ponveis para esse fim. Nos EUA, a droga de escolha
poliglandular auto-imune. Cabe salientar que a defi- a hidrocortisona oral (12 a 15 mg/m2 de superfcie
cincia de CRH/ACTH isolada rara, portanto, a insu- corporal). No Brasil, existe uma boa experincia com
ficincia adrenal de causa secundria, est, geralmente, o uso de acetato de cortisona (25mg/dia) e mesmo

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com prednisona (5 a 10 mg/dia). Cabe ressaltar que A insuficincia adrenal aguda deve ser consi-
os esterides sintticos, como a prednisona ou dexa- derada em qualquer paciente que esteja em uso de
metasona, no apresentam efeito mineracorticide e, glicocorticides, ou tenha uma doena sistmica que
portanto seriam mais apropriadas para intervenes pode se associar com insuficincia adrenal, como cn-
farmacolgicas nas doenas inflamatrias que para o cer metasttico, SIDA, tuberculose, na presena de
uso em reposio fisiolgica. A nica preparao febre inexplicada, dor abdominal, e hipotenso ortos-
mineralocorticide disponvel a 9 fluoroi- ttica. Em uma situao extrema, o paciente pode
drocortisona (nome comercial nos EUA e Europa apresentar choque cardiocirculatrio, no responsivo
FlorinefR Bristol-Myers Squibb, no disponvel co- reposio de volumes e drogas vasoativas, taquicar-
mercialmente Brasil, necessitando de formulao em dia supraventricular, reduo do dbito cardaco e di-
farmcia de manipulao), que geralmente, usada minuda resistncia perifrica. Nessas condies, o
na dose de 0,1mg/dia. sangue do paciente deve ser coletado para dosagens
A monitorizao teraputica dever ser realiza- de eletrlitos, hemograma, cortisol e, se possvel, de
da pela avaliao clnica. Sub-tratamento eviden- ACTH. Caso haja hiponatremia e hipercalemia, o pa-
ciado pela presena ou manuteno dos sintomas. Por ciente deve ser tratado como portador de insuficin-
outro lado, o tratamento excessivo resulta nas mani- cia adrenal, pois imprudente esperar pela confirma-
festaes clnicas de hipercortisolismo, como ganho o do diagnstico.
de peso, estrias, fraqueza, hipertenso arterial e, na O tratamento consiste de reposio do volume
criana, desacelerao da velocidade de crescimen- intravascular, cloreto de sdio e glicocorticides. A
to. A adequao do tratamento mineralocorticide pode infuso de salina deve ser reposta, to rpido quanto o
ser avaliada pela monitorizao da presso arterial, estado cardiovascular permita. Geralmente, inicia-se
concentraes sricas de sdio e potssio e atividade com a infuso de soro fisiolgico 0,9% 2 L/hora, nas
de renina plasmtica. primeiras horas do tratamento. Aps a melhora da
hipotenso, a taxa de infuso pode retornar a 3 a 4 l
3- INSUFICINCIA ADRENAL AGUDA de salina isotnica por dia. O uso de soro glicofi-
siolgico pode ser til, pois tais pacientes, geralmente,
As manifestaes da insuficincia adrenal so vm de perodos longos de anorexia e, tambm, pela
geralmente insidiosas, entretanto, a presena de fato- deficincia de glicocorticides, apresentam tendn-
res de estresse, como doenas infecciosas, traumas e cia a hipoglicemia.
cirurgias, podem precipitar uma crise aguda, chama- Glicocorticides (100 mg de hidrocortisona cada
da crise addisoniana. A insuficincia adrenal aguda 6 h) devem ser administrados pela via intravenosa. Se
pode resultar em uma situao de risco de vida, quan- o diagnstico de insuficincia adrenal for confirmado,
do no tratada.Assim, o reconhecimento, diagnstico haver uma dramtica melhora em 12 h aps o trata-
e tratamento correto e precoce de fundamental im- mento, e a dose de hidrocortisona poder ser reduzida
portncia na prtica clnica. Para minimizarmos os ris- progressivamente, retornando dose de manuteno
cos de crise adrenal ou demora na introduo de me- em 2 a 3 dias. Caso o diagnstico no se confirme, o
didas adequadas, todo paciente deve possuir identifi- regime teraputico deve ser descontinuado.
cao de portador de insuficincia adrenal e de orien- O uso de antibioticoterapia, na fase inicial do
tao das medidas necessrias em situaes de risco. tratamento da insuficincia adrenal aguda con-
Adicionalmente, em vigncia de infeces, sem re- trovertido. A crise addisoniana freqentemente
percusses sistmicas importantes, o paciente deve desencadeada por um processo infeccioso e, alguns
ser orientado a aumentar a dose habitual do glico- autores tratam os pacientes, desde o incio, com anti-
corticide em duas ou trs vezes, enquanto persistir o biticos. Entretanto, tambm freqente o paciente
quadro de infeco. Em casos de cirurgias eletivas, apresentar febre durante a crise de insuficincia adre-
recomenda-se a utilizao de hidrocortisona endove- nal aguda, independente de presena de infeco. Por-
nosa na dose de 100mg na induo anestsica, segui- tanto, h servios, incluindo o nosso, que esperam as
da de 50 a 100mg de 6/6 h, com reduo progressiva primeiras horas de tratamento e analisam a evolu-
a partir do segundo dia, de acordo com a recuperao o clnica dos pacientes antes da introduo de anti-
do paciente. biticos.

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Insuficincia adrenal crnica e aguda

CASTRO M & ELIAS LLK. Adrenal insufficiency. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 375-379, apr./dec. 2003.

ABSTRACT- Glucocorticoids have an important role in the metabolic regulation, in the car-
diovascular, immune, and nervous systems, and in the adaptive response to stress. The adrenal
insufficiency can be caused by a primary disease of the adrenal (low concentration of cortisol and
high ACTH levels) or secondary to the hypothalamic-pituitary dysfunction (low cortisol and ACTH
levels). Chronic glucocorticoid deficiency leads to insidious and unspecific symptoms (weakness,
fadigue, gastrintestinal symptoms, anorexia, loss of weight). In the presence of mineralocorticoid
deficiency clinical findings are also associated to hypotension, syncope, dehydration and circulatory
shock, with hiponatremia and hiperkalemia. Management consists of cortisol replacement
(hydrocortisone PO, 12-15 mg/m2, cortisone acetate PO, 25mg/day or prednisone PO, 5-10 mg/
day) for secondary adrenal insufficiency and cortisol and mineralocorticoid replacement (9
fluorohydrocortisone PO, 0.1mg/dia) for primary cause of adrenal insufficiency. Infections, trau-
mas and surgeries can precipitate an acute crisis, Addisonian crisis, a life- threatening situation
if not treated. Treatment consists of replacing intravascular volume with sodium chloride (0.9%
NaCl 2L/h) and glucocorticoid (100 mg IV of hydrocortisone every 6 hours). Addisonian crisis is
frequently associated with infection, therefore this diagnosis must be confirmed and properly
treated with antibiotics.

UNITERMS - Adrenal Insufficiency. Cortisol. ACTH

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 3 - VAIDYA B; PEARCE S & KENDALL-TAYLOR P. Recent ad-


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