Limfoma tulang primer pada radius dan tibia

Yanmei Huan , MD, Yiwei Qi , MD, Weisheng Zhang , MD, PhD, * dan Jianguo Chu , MD

Abstrak

Dasar Pemikiran: Limfoma tulang primer (PBL) adalah entitas ganas langka. Ada
kelangsungan hidup PBL yang lebih baik daripada tumor tulang ganas lainnya dan
limfoma ekstranodal. Masalah pasien: Kami melaporkan kasus PBL yang jarang terjadi
yang melibatkan radius dan tibia. Pasien tersebut adalah seorang gadis berusia 14 tahun
dengan nyeri lengan kiri dan bengkak setelah trauma. Enam bulan kemudian setelah
kemoterapi dan radioterapi terakhir, nyeri dan pembengkakan lutut kiri dipaparkan.
Diagnosis: Pencitraan radiologis menunjukkan penghancuran litik, reaksi periosteal, dan
fraktur patologis radius dan tibia dengan massa jaringan lunak. Biopsi bedah dilakukan,
dan hasil diagnosis histopatologis menyebar luas limfoma sel B (Stage IV, grup A)
Intervensi: Kemoterapi dikombinasikan dengan radioterapi diterapkan sebelum kurasi.
Pelajaran: Karena penyajiannya yang jarang, PBL harus dipertimbangkan jika diagnosis
banding dari tumor tulang lainnya diperlukan di klinik. Singkatan: CHOP = siklofosfamid
600 mg d1-2; Pirarubisin 40 mg d1-2; Vincristine 2 mg d1; Prednison 100 mg d1-5, CT =
computed tomography, EPOCH = etoposida 100 mg untuk durasi 1-4; Pirarubisin 20 mg
untuk durasi 1-4; Vincristine 1 mg untuk durasi 1-4; Prednison 100 mg untuk durasi 1-5;
Siklofosfamid 1200 mg untuk durasi 5, MRI = magnetic resonance imaging, PBL =
limfoma tulang primer.

Kata kunci: computed tomography, magnetic resonance imaging, limfoma tulang primer, radius,
tibia

Perkenalan
Limfoma tulang primer (PBL) adalah entitas ganas yang jarang, terhitung 2% dari
semua tumor tulang dan sekitar 5% dari semua limfoma
extranodal. [ 1 , 2 ] Mayoritas PBL adalah limfoma non-Hodgkin. Ini pertama kali
dijelaskan oleh Oberling pada tahun 1928, dan selanjutnya dilaporkan oleh
Parker dan Jackson dalam rangkaian mereka pada sel sarkoma sel retikulum
primer pada tahun 1939. Sebagian besar terletak di tulang paha atau panggul
(50%), tulang panjang tungkai atas (20%), dan juga bisa terjadi di lokasi lain
seperti tulang rusuk, mandibula, atau skapula (30%). [ 4 ] Gejala PBL yang paling
umum adalah nyeri dan pembengkakan tulang yang terkena. PBL sangat jarang
terjadi pada anak-anak, hanya sedikit kasus yang dilaporkan dalam
literatur. [ 5 ] Kami melaporkan kasus PBL radius dan tibia langka pada anak
perempuan dengan tinjauan pustaka.
Laporan kasus
Pasien memberikan informed consent untuk publikasi data klinis dan
radiologisnya. Penelitian ini disetujui oleh Institutional Ethics Committee of First
Affiliated Hospital di Dalian Medical University (Dalian, China).

Seorang gadis berusia 14 tahun mengalami rasa sakit dan pembengkakan lengan
bawah selama 20 hari setelah trauma. Pasien tersebut menolak demam,
kelemahan, keringat malam, dan penurunan berat badan. Pada saat bersamaan,
nafsu makan dan tidur terasa nyenyak. Tidak ada kelainan sistem lain yang
diamati. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembengkakan dan nyeri pada distal
lengan kiri tanpa limfadenopati superfisial. Massa yang teraba tidak jelas, keras,
dan berdiameter sekitar 7 cm, dengan putaran eksternal lengan kiri yang
terbatas. Kulit di sekitar massa tidak menunjukkan warna merah dan pecah.

Computed tomography (CT) menunjukkan massa yang besar dengan kerusakan

yang menyebar pada radius distal kiri dengan otot-otot sekitarnya yang terlibat
(Gambar 1 ). Massa menunjukkan hipo-density dibandingkan dengan
otot. Sebaliknya, reaksi periosteal dan fraktur patologis dapat
ditemukan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan sumsum tulang
yang terlibat dan jaringan lunak di sekitarnya bengkak. Lesi menunjukkan
hiperintensitas pada pencitraan tertimbang T2 dan intensitas iso pada pencitraan
tertimbang T1, dengan peningkatan homogen yang signifikan setelah pemberian
kontras ( Gambar2 ).

Gambar 1

Gambar rekonstruksi multipleksase komputasi (CT) multipelase (A, C)

menunjukkan adanya lesi osteolitik pada radius kiri distal, dengan reaksi
periosteal, fraktur patologis dengan massa jaringan lunak di dekatnya (B, D).
 Gambar 2
Limfoma tulang primer, dengan massa jaringan lunak melingkar ditunjukkan
sebagai hyperintensity homogen pada citra tertimbang T2 (A), asidensitas
homogen pada citra tertimbang T1 (B) dengan peningkatan yang nyata (C, D).

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan rasio limfosit 43% (kisaran referensi:

20% -40%), platelet 427 10 9 / L (kisaran referensi: 101-320 10 9 / L), glutamat-
piruvat transaminase serum 75 IU / L (kisaran referensi: 6-27 IU / L), serum
cholinesterase 465 U / L (kisaran referensi: 203-460 U / L), serum fosfor 1,67
mmol / L (kisaran referensi: 0,87-1,45 mmol / L), dan Asam urat 452 mol / L
(kisaran referensi: 155-357 mol / L), tanpa kelainan indeks laboratorium
lainnya. Meskipun kadar glukosa normal pada saat pertama di rumah sakit,
meningkat setelah 2 bulan (glukosa 7,09 mmol / L, kisaran referensi: 3,83-6,11
mmol / L), yang mungkin terkait dengan penerapan hormon. Pasien tersebut
menolak riwayat diabetes. Ultrasound menunjukkan hati berlemak, tanpa
kelainan organ lainnya.
Biopsi bedah pada bagian distal radius kiri dilakukan. Secara makro, massa sedikit
abu-abu, padat, dan tangguh. Pemeriksaan mikroskopis ringan pada massa
menunjukkan infiltrasi sel besar antara otot lurik dan jaringan ikat dengan
hiperplasia, apoptosis, dan nekrosis yang jelas. Sitoplasma sel dicelup merah
muda, dan inti selnya besar, bulat, atau bulat telur dengan nukleoli kecil
terlihat. Analisis immuno-histokimia adalah sebagai berikut (Gambar 3. ):3 ):
positif untuk LCA (+), CD20 (+), Mum-1 (+), Bcl-6 (+), CD99 (+ ); Dan negatif untuk
CD3 (-), CD43 (-), NSE (-), MPO (-), S-100 (-); Dan lebih besar dari 85% untuk
indeks proliferasi Ki-67. Akibatnya, limfoma sel B yang menyebar cepat (stadium
IV, kelompok A) didiagnosis.

Gambar 3
Pemeriksaan histopatologis (200 ) menunjukkan sel limfoma menyebar infiltrasi
pada jaringan tulang (A) dengan positifitas CD20 (100 ) (B), positif Bcl-6 (100 )
(C), dan positif positif Ki-67 (100 ) (D).

Pasien diobati dengan 8 program CHOP (siklofosfamid 600 mg d1-2; pirarubisin

40 mg d1-2; vincristine 2 mg d1; prednison 100 mg d1-5), diikuti peningkatan
pembengkakan lengan bawah yang jelas. Selanjutnya, pasien diobati dengan satu
program radioterapi lokal. Setelah itu, biopsi sumsum tulang jari kiri
menunjukkan tidak ada infiltrasi limfomatosa. Kemudian, kemoterapi dan
radioterapi tidak lagi diaplikasikan pada pasien.
Enam bulan kemudian, pasien tersebut masuk kembali ke rumah sakit,
mengalami nyeri dan pembengkakan lutut kiri selama 1 bulan, tanpa gejala klinis
abnormal lainnya kecuali riwayat diabetes selama 1 tahun. CT mengungkapkan
penghancuran litik tibia kiri dengan pembengkakan jaringan lunak sekitarnya
(Gambar 4).4 ). Juga, reaksi periosteal dan fraktur patologis dapat
ditemukan. Pada saat yang sama, sinovitis inflamasi kronis dan efusi sendi
ditemukan di rongga lutut kiri.
 Gambar 4
Pembengkakan jaringan lunak dan penghancuran osteolitik tibia kiri dengan
fraktur kortikal ditunjukkan pada gambar CT (A, B). CT = computed tomography.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa glukosa kuantitatif 8,37 mmol /

L (kisaran referensi: 3,83-6,11 mmol / L), laktat dehidrogenase 301 U / L (kisaran
referensi: 109-245 U / L), kreatinin 34 mol / L (kisaran referensi : 35-71 mol /
L), low-density lipoprotein 327 mg / dL (kisaran referensi: <120 mg / dL), dan
platelet 386 10 9 / L (kisaran referensi: 125-350 10 9 / L).
Di klinik, pasien diobati dengan 6 program EPOCH (etoposida 100 mg untuk
durasi 1-4; pirarubisin 20 mg untuk durasi 1-4; vincristine 1 mg untuk durasi 1-4;
prednison 100 mg untuk durasi 1-5; siklofosfamid 1200 mg untuk durasi 5),
durasi 1 minggu per kursus; Setelah diobati, gejala nyeri dan pembengkakan
pada lutut kiri berkurang. Setelah itu, pemeriksaan laboratorium menunjukkan
bahwa limfosit, monosit, eosinofil, dan jumlah sel darah rata-rata menurun,
seiring dengan peningkatan neutrofil. Namun, pasien meninggal hampir 1 bulan
kemudian setelah terakhir rawat inap. Seluruh proses klinis pasien ini
ditunjukkan pada Tabel Table11 .
 Tabel 1
Informasi rinci tentang pengobatan dan tindak lanjut.

Diskusi
Definisi PBL masih kontroversial. Namun, saat ini, ada kesepakatan umum bahwa
hal itu dapat dianggap PBL ketika situs utama keterlibatan tulang tanpa bukti lesi
ekstrabone atau lesi ekstrabone lainnya 6 bulan setelah lesi tulang didiagnosis
oleh morfologi patologis dan imunohistokimia. [ 4 ] Limfoma non-Hodgkin
menyumbang hingga 94% PBL [ 6 ] ; Hampir semua kasus menyebar banyak
limfoma sel B di antara mereka. [ 3 ] Mekanisme limfoma non-Hodgkin tidak pasti
terjadi di klinik. Dilaporkan [ 7 ] bahwa limfoma non-Hodgkin terutama terkait
dengan beberapa faktor yang tidak pasti seperti: defisiensi imun, kerentanan
genetik, infeksi, dan kelainan autoimun. Faktor yang mungkin perlu dipelajari
lebih lanjut adalah sebagai berikut: transfusi darah, obat-obatan, diet, dan
lingkungan. Misalnya, infeksi HIV meningkatkan risiko pengembangan limfoma,
yang menyebabkan kerusakan parah pada sistem kekebalan tubuh, terutama
limfosit CD4. [ 8 ] Ada prevalensi laki-laki untuk PBL. Hal itu bisa terjadi di segala
usia, paling sering terjadi pada dekade keenam dan ke tujuh
kehidupan. Presentasi klinis bervariasi dari rasa sakit, sekitar pembengkakan
jaringan lunak sampai massa teraba dengan atau tanpa gejala sistemik.

Gambaran radiologis PBL tidak spesifik. Tampilan umum dari radiograf polos PBL
meliputi penghancuran litik, reaksi periosteal, penghancuran kortikal, fraktur
patologis, dan massa jaringan lunak. Pada MRI, lesi sering menunjukkan
hiperlensitas pada pencitraan tertimbang T1 dan hiperintensitas pada pencitraan
tertimbang T2. [ 9 ] Gambar kontras yang disempurnakan akan menunjukkan area
peningkatan dalam lesi. [10 ]

Diagnosis banding harus dipertimbangkan, seperti sarkoma Ewing,

osteosarcoma, osteomielitis kronis, [ 11 ]dan limfoma limfoblastik /
leukemia. Sarkoma Ewing sering terjadi pada diaphysis tulang panjang pada
orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan pada tulang pipih pada orang yang
berusia lebih dari 20 tahun. Sarkoma Ewing biasanya menunjukkan
penghancuran korteks yang permeatif atau "ngengat-ngengat", dan reaksi
periosteal lamemper atau tegak lurus, massa jaringan lunak pada film polos dan
gambar CT. [ 12 ]Osteosarcoma memiliki 2 puncak usia, pertama kali terlihat pada
pasien selama dekade kedua kehidupan, dan kedua sering diamati pada pasien
yang berusia lebih dari 50 tahun. Menurut Lee et al, [ 13 ] perbedaan temuan
radiologis polos osteosarcoma dalam 2 kelompok (pasien remaja dan pasien yang
lebih tua) secara statistik signifikan. Osteosarkoma pada pasien yang lebih tua
biasanya menunjukkan lesi osteolitik dengan reaksi tidak signifikan atau tidak
periosteal, sebagian kecil dari massa jaringan ekstraskeletal lunak. Namun,
temuan radiologis klasik osteosarcoma pada pasien remaja adalah metafisis
sklerotik tulang, dengan gangguan kortikal, reaksi periosteal yang signifikan, dan
massa jaringan ekstraskeletal melingkar yang besar. Kemudian, segitiga Codman
dapat dilihat di mana periosteum dan tulang yang tinggi bersatu. Osteomielitis
kronis dapat terjadi pada usia berapapun. Ini adalah lesi jinak dengan margin
tajam, batas sklerotik, dan reaksi periosteal. Keterlibatan kortikal dan massa
jaringan lunak juga dapat dilihat pada osteomielitis kronis; Namun, ini tidak
ada. [ 14 ] Imunohistokimia adalah cara utama dan penting untuk membedakan
limfoma dari limfoma limfoblastik T / B / leukemia. TdT adalah penanda limfoma
/ leukemia limfoblastik yang paling spesifik dan sensitif, dengan tingkat diagnosis
positif 95%, yang dapat dinyatakan oleh limfoblast T dan B. Kemudian, CD34,
CD99, dan CD43 juga merupakan penanda sensitif untuk diagnosis limfoma
limfoblastik / leukemia. Karena fitur imaging PBL tidak atipikal, diagnosis
histopatologis diperlukan.

Untuk pengobatan PBL, kemoterapi dikombinasikan dengan radioterapi biasanya

diterapkan untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal, yang lebih baik daripada
kemoterapi atau radioterapi saja. Namun, dianggap bahwa pembedahan
diindikasikan untuk biopsi, fiksasi profilaksis terhadap fraktur yang akan datang,
pengobatan fraktur sebelum atau sesudah radioterapi dan terapi sistemik, dan
secara teoritis pada pasien dengan penyakit yang tidak responsif terhadap terapi
konvensional. [ 2 ]

Prognosis PBL sangat baik dengan kelangsungan hidup keseluruhan pada 5

tahun, berkisar antara 58% sampai 88%, yang terutama bergantung pada
klasifikasi stadium dan histopatologis. [ 15 ] Sejauh ini, kelangsungan hidup
keseluruhan 95% pada 8 tahun telah dilaporkan. [ 2 ] Hal ini juga telah dilaporkan
bahwa usia adalah faktor prognosis; Pasien yang berusia di bawah 60 tahun
memiliki prognosis lebih baik daripada yang lain. [ 16 ]
Kemoterapi dikombinasikan dengan radioterapi adalah pengobatan yang
menguntungkan untuk PBL. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa itu adalah
usia pasien, bukan lokasi limfoma, yang mempengaruhi prognosis PBL
anak. [ 17 ] Dalam kasus kami, hasil dari gadis berusia 14 tahun mungkin terkait
dengan belum matangnya pengembangan sistem kekebalan tubuh, yang
diperlukan untuk studi lebih lanjut.

Kesimpulan
Penelitian ini dapat membantu dokter untuk berkenalan dengan PBL. PBL pada
usia anak sangat jarang dan harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding
untuk lesi osteolitik tulang. Diagnosa PBL yang benar memerlukan biopsi karena
manifestasi klinis dan temuan pencitraan biasanya tidak spesifik.

Catatan kaki
Singkatan: CHOP = siklofosfamid 600 mg d1-2; Pirarubisin 40 mg d1-2; Vincristine 2 mg d1; Prednison
100 mg d1-5, CT = computed tomography, EPOCH = etoposida 100 mg untuk durasi 1-4; Pirarubisin 20
mg untuk durasi 1-4; Vincristine 1 mg untuk durasi 1-4; Prednison 100 mg untuk durasi 1-
5; Siklofosfamid 1200 mg untuk durasi 5, MRI = magnetic resonance imaging, PBL = limfoma tulang
primer.

YH dan YQ, sebagai penulis pertama, memberikan kontribusi yang sama untuk penelitian ini.

Penulis tidak melaporkan konflik kepentingan.

Referensi

1. Chang H, TC Tang. Penyebaran situs pembedahan sel B-sel limfoma berdifusi

besar . J Clin Oncol 2013;31 : e141-3. [ PubMed ]
2. Scoccianti G, Rigacci L, Puccini B, dkk. Limfoma primer tulang: hasil dan peran
operasi . Int Orthop 2013; 37 : 2437-42. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
3. Singh R, Al Wattar BH, Mohanty K. Kasus langka limfoma tulang primer
menirukan abses pelvis . Ann R Coll Surg Engl 2011; 93 : e141-2. [ PubMed ]
4. Undabeitia J, Noboa R, Boix M, dkk. Limfoma non-Hodgkin tulang primer
pada tulang belakang serviks: laporan kasus dan review . Turk
Neurosurg 2014; 24 : 438-42. [ PubMed ]
5. Fox MG, Marti JK, Bachmann KR, dkk. Penyajian epifisis limfoma non-Hodgkin
pada tulang pada dua pasien anak-anak - satu dengan limfoma primer
tulang . Radiol kerangka 2015; 44 : 587-95 [ PubMed ]
6. Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Fitur imaging dari limfoma primer
tulang . Am J Roentgenol 1999; 173 : 1691-7. [ PubMed ]
7. Grulich AE, Vajdic CM, Cozen W. Mengubah imunitas sebagai faktor risiko
limfoma non-Hodgkin .Biomarker Epidemiol Kanker Prev 2007; 16 : 405-
8. [ PubMed ]
8. Katusiime C, Kambugu A. Entitas langka limfoma sel B yang menyebar
extranodal besar dari betis ekstremitas bawah pada orang dewasa muda
 yang terinfeksi HIV pada terapi antiretroviral yang sangat aktif .Kasus
BMJ 2012; [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
9. Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J, dkk. Limfoma tulang primer: korelasi
pencitraan radiografi-MR . Radiografi 2003; 23 : 1371-87 [ PubMed ]
10. Rahmat K, Wastie M, Abdullah B. Limfoma tulang primer: laporkan kasus
dengan keterlibatan kerangka multifokal . Biomed Imaging Interv J 2008; 3 :
e52. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
11. Giardino AA, Shinagare AB, Shinagare SA, dkk. Limfoma tulang primer yang
melibatkan tibia bilateral . Am J Hematol 2012; 87 : 924-5. [ PubMed ]
12. Henninger B, Glodny B, Rudisch A, dkk. Ewing sarcoma versus osteomyelitis:
diagnosis diferensial dengan magnetic resonance imaging . Radioli
rangka 2013; 42 : 1097-104. [ PubMed ]
13. Lee SY, Cho WH, Song WS, dkk. Temuan radiologis yang berbeda dengan
diagnosis patologis yang sama karena usia yang berbeda pada osteosarcoma
primer . Acta Radiol 2006; 47 : 841-4. [ PubMed ]
14. Miller TT. Tumor tulang dan tumor seperti kondisi: analisis dengan radiografi
konvensional . Radiologi 2008; 246 : 662-74. [ PubMed ]
15. Heyning FH, Kroon HM, PC Hogendoorn, dkk. Karakteristik pencitraan MR
pada limfoma primer tulang dengan penekanan pada penampilan non-
agresif . Skeletal Radiol 2007; 36 : 937-44. [ PubMed ]
16. Liu M, Liu B, Han F, dkk. Limfoma tulang primer pada radius kiri: laporan
kasus dan tinjauan literatur terkait . Eur J Med Res 2014; 19:19 . [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ]
17. Chisholm KM, Ohgami RS, Tan B, dkk. Limfoma primer tulang pada populasi
anak-anak dan dewasa muda . Hum Pathol 2016; 1-30. [ PubMed ]