Universidad Autónoma del Estado de México

UAEM Facultad de Enfermería y Obstetricia

Enfermería en Cuidados Intensivos

Ciclo escolar 2016 - 2017

Dra. Bárbara Dimas Altamirano

Agosto 2016
Paseo Tollocan s/n esq. Jesús Carranza, Col. Moderna de la Cruz Toluca, Edo. de México. C.P. 50180. Tels. 2-70-62-70 y 2 70-23-57
Fax 217 58 80. e-mail: FEyO@uaemex.mx

Unidad de Obligatoria Horario
aprendizaje
Horas 4 Lunes 18:00 – 20:00
teóricas Miércoles 17:00 – 19:00
Horas práctica O

Núcleo Sustantivo

Propósito: identificará los diagnósticos y terapéuticas que se presentan en el
paciente grave o en estado crítico que le permite el conocimiento teórico y
humanístico.

Emplear el proceso de enfermería en la atención del paciente es estado
crítico independientemente de su patología, que le permita al licenciado en
Enfermeria en formación ofrecer una mayor calidad en los cuidados,
intervenciones y procedimientos que requieran este tipo de pacientes en
estado crítico; a fin de preservar la vida, prevenir complicaciones y asegurar
una pronta recuperación mejorando la condición humanamente posible.

Primer parcial
• Generalidades y características de las
unidades de cuidados intensivos
• Trastornos neurológicos y cuidados de
enfermería en pacientes en estado crítico
• Trastornos del aparato respiratorio y
cuidados de enfermería en pacientes en
estado crítico
• Trastornos cardiovasculares y cuidados de
enfermería en pacientes en estado crítico.

Síncope
Trastornos neurológicos Estado epiléptico
Enfermedad vascular cerebral

Insuficiencia respiratoria
Asma
Aparato respiratorio
EPOC
Ventilación mecánica

RCP básico y avanzado
Arritmias letales
Farmacología
Líquidos en reanimación
Problemas cardiovasculares y Accesos vasculares
Angina estable e inestable
reanimación IAM
Crisis hipertensiva
Edema agudo pulmonar
Tromboembolia pulmonar

4

• Fecha de examen: 21 de septiembre EVALUACIÓN EXAMEN ESCRITO 70 Trabajos extraclase 15 Participación 15 ASISTENCIA OBLIGATORIA .

Segundo parcial • Problemas gastrointestinales y cuidados de enfermería en pacientes en estado crítico • Tr a s t o r n o s r e n a l e s y c u i d a d o s d e enfermería en pacientes en estado crítico • Alteraciones endócrino metabólicas y cuidados de enfermería en pacientes en estado crítico .

Dolor abdominal Sangrado de tubo digestivo alto Trastornos digestivos Sangrado de tubo digestivo bajo Pancreatitis aguda Choque hipovolémico Choque cardiogénico Estado de choque Choque obstructivo Choque distributivo Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar Trastornos endocrino Crisis tirotóxica metabólico Desequilibrio hidroelectrolítico 7 .

• Fecha de examen: 23 de noviembre EVALUACIÓN EXAMEN ESCRITO 70 Participación 15 Trabajos extraclase 15 ASISTENCIA OBLIGATORIA .

M. • Gutiérrez Lizardi. (2004). (2001). P. D. España: Oceano. México: McGraw-Hill.. (2010). Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos.Bibliografía • Gutiérrez Lizardi. M. K. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. & Stacy. L. P. Cuidados intensivos en enfermería. E. . Lough. • Urden.. México: Manual Moderno.

Ed. Temas selectos de urgencias. (2016).• Magallón Jorge y González Norma. Prado 10 .

Generalidades y características de la Unidad de Cuidados Intensivos .

Enfermeria: • Ministración de medicamento por vía oral • Vigilancia y control de la vendo lisos instalada • Trato digno • Prevención de caídas en pacientes hospitalizados • Prevención de úlceras por presión a pacientes hospitalizados 12 .Cuidado centrado en la calidad y seguridad del paciente • Indicadores de calidad.

bacterianas e infección de sitio quirúrgico) • Registros clínicos y notas de enfermería • Cuidados de enfermería al neonato de menos de 1500 gr • Vigilancia y control de la hiperbilirrubinemia neonatal 13 .• Prevención de infecciones por sonda vesical instalada (neumonía.

. Lavado de manos • Es un proceso dirigido a eliminar el mayor número posible de microorganismos de las manos.

.

. • Jabón (antiséptico líquido). • Toalla (sanitas).Equipo y Material: • Toma de agua potable.

Procedimiento .

. ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO • Es aquel que presenta alteraciones vitales de uno o más órganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para ser sometido a vigilancia. reanimación. mantenimiento de constantes vitales y tratamiento definitivo.

. funcional o de ambos tipos.Identificación del paciente crítico • Es todo enfermo en riesgo de morir por afección aguda. orgánica. potencialmente recuperable de uno o varios sistemas corporales y que requiere vigilancia. asistencia continua y especializada mediante métodos temporales que suplan las funciones alteradas.

inestables. Cirugía de corazón. . Ejem. uso de drogas vasoactivas. Ese tipo de pacientes no tiene limitaciones en sus medidas terapéuticas. Tres categorías de enfermos • Enfermos gravemente lesionados. con necesidad de tratamiento intensivo en forma de asistencia mecánica ventilatoria. posoperatorio de endaterectomía carotídea y pacientes en estado de choque. etc.

• Enfermos que no están gravemente lesionados al momento de su admisión. riñones o pulmones que tienen enfermedad médica grave o fueron sometidos a cirugía mayor. pero que requieren los servicios tecnológicos de la UCI (vigilancia hemodinámica). . enfermos con padecimientos previos de corazón. pues están en riesgo de precisar un tratamiento intensivo inmediato. Ejem. No hay límites para su tratamiento. pero no se limitan a ello.

. pacientes con malignidad complicada con sepsis. aunado a su padecimiento actual. estos individuos reciben tratamiento intensivo. pero sin llegar a maniobras de RCP ni asistencia mecánica ventilatoria. Ejem.• Pacientes cuyo estado previo de salud disminuye en forma importante la posibilidad de recuperación. insuficiencia respiratoria en enfermos con neumonía terminal. donde el tratamiento en la unidad es de poco beneficio.

estando estables. así como detectar en forma inmediata cualquier alteración en aquellos pacientes que. Objetivo de la UCI • Corregir los problemas agudos que ponen en peligro la vida. requieren vigilancia continua. .

Áreas críticas • Urgencias (observación y choque) • Quirófano • Recuperación posoperatoria • Tratamiento intensivo • Unidad coronaria .

Indicaciones • No admitir pacientes en estado terminal de una enfermedad. • Que requiera al menos 10% de cuidado intensivo dentro de su terapia total. • Tres criterios: – Vigilancia y observación continua – Cuidados intensivos de enfermería – Cuidado médico continuo .

➢Pacientes irrecuperables a largo plazo.Criterios generales de ingreso ➢Normas y criterios: ➢Pacientes que presentan estado agudo crítico o están en inminencia de sufrirlo. . pero que tienen un problema que pone en peligro su vida en forma inmediata. ➢Todos los pacientes deben ser teóricamente recuperables de los problemas que motivan el ingreso a la unidad.

• Estos son los siguientes puntos: .Criterios de selección de paciente • Las determinantes de admisión a la UCI son las alteraciones potenciales o reales de los sistemas fisiológicos mayores y no la naturaleza del padecimiento.

. insuficiencia respiratoria aguda.• Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores: paro cardiorespiratorio. insuficiencia renal aguda. deshidratación grave.

• Alto riesgo. Sistemas fisiológicos mayores con estabilidad en peligro y que requieren vigilancia en la UCI: arritmias potencialmente letales. . infarto agudo del miocardio. posoperatorio de cirugía con riesgo elevado.

• Siempre habrá controversia. especializados o de ambos tipos: soporte ventilatorio mecánico. . pero.• Necesidad de cuidados especiales. se busca el criterio justo y equilibrado del médico.

Criterios generales de egreso • Resolución del problema que motivo el ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. . • Imposibilidad de resolver el problema en la UCI.

técnicos en inhaloterapia. enfermeras. etc.) . Equipo • Área física • Material electromédico • Recursos humanos (médicos.

– de cuidado respiratorio. – neurológicas. Área física • Hay UCI especializadas: – cardiológicas. – posquirúrgicas .

gasto cardiaco. gasometría. capnografía. así pues. respiración. temperatura. VM. así como el catéter de Swan-Ganz (saturación de oxígeno. la vigilancia cardiopulmonar incluye el registro del ritmo cardiaco. gasto cardiaco). Material electromédico • Es aquel con el que se logra una adecuada vigilancia del paciente. monitores de última generación (pulsioximetría. el uso de transductores de presión para la tensión arterial. instalación de catéteres para vigilancia hemodinámica. .

• La enseñanza en la unidad de cuidados intensivos es primordial. pues permite a todo el personal que labora en ellas mantenerse siempre actualizado y capacitado al máximo. . Recursos humanos • MÉDICOS • ENFERMERAS • INHALOTERAPISTAS • NUTRICIÓN • INGENIEROS BIOMÉDICOS • Brindan un cuidado altamente especializado al paciente en estado crítico.

Áreas específicas de la UCI Unidad coronaria Unidad de choque Unidad de cuidados posoperatorios Unidad de coma Unidad metabólica y de otros problemas Unidad de aislamiento .

dia ard i c tú a c o mu c a . p e l Co r o ocar Infarto agudo del miocardio en las primeras c a i ni m 72 h. con complicaciones o sin ellas. a s en 24 a qu lisi ro p l i c aci p a c i e 48 h para e n bó tur o ntes pap a c on t es rom i l car nes t e n t ar. d ías d a P ec f Casos seleccionados de insuficiencia nicac isfun el IA e ión c M cardiaca grave y edema agudo pulmonar intr ión d (em ave e l b refractarios a tratamiento convencional ntr mú olia. clí del c h a u do e o sp to ag S ar Colocación de marcapasos cardiacos in f Angina inestable Cardioversión electiva Unidad coronaria Vigila n ci a e e s t udio cont e s s sínco d e a r i n u a du r ritmi ante i en s Com pe. icu s lar) culo . Arr it m Arritmias cardiacas graves sin causa precisa fá rma ias ca e cos rdia d ca s i c a por rá f in t o d o og xica a gu rd i ción l e a o na t roc con ulm e c di o .

anafiláctico. Choques de neurogénico causa desconocida . Unidad de Choque Que no evolucionan en Choque forma adecuada a hipovolémico tratamiento con líquidos o sangre. Embolia pulmonar Choque Choque obstructivo distributivo Séptico.

Unidad de cuidados posoperatorios Cirugía toracopulmonar Cirugía cardiaca en las primeras 24 a 72 horas Pacientes neuroquirúrgicos en las primeras 48 horas Cirugía de cualquier tipo que complique las funciones vitales en el trans o posoperatorio .

ce e nf u e e fá con y q deb lic o n tes b l e q u e sin a cie s i ó n Paro cardiorespiratorio reversible P v e r aci da ño r e plic c o m dad. un i Unidad de coma Pac Coma mixedematoso Coma hepático reversible pos i e n i bi l t e s c i da d d on m o ed uer i c o i lé p t m ar ó t e c e a l ep rga n o reb ral e m s y o d Coma de causa no específica con t a d Es .Coma diabético o hipoglucémico Tr ce a u m u lar re a t br i s va sc n a al m bro n u la irr o ere n t a en ev c r c er a n d sib e o e da r e s e arse le e n e rm p trat .

i cos • Pancreatitis aguda grave rolít le ct Problemas gastrointestinales • Fístulas gastrointestinales ro hid de gasto alto os e ólic e tab es m n a l mas re le as ob ble m Pr ves Pro gra o ral Unidad metabólica y de otros corp o ie problemas up e rfic s Crisis suprarenal la rio de ato % r 4 0 espi Coagulación de r á s ato intravascular m ar Problemas hematológicos e d l ap diseminada s CID u ra s de ma d ura u e ad Crisis tirotóxica Q em qu .

Aislamiento de piel y quemaduras heridas Gangrena gaseosa Quemaduras Pacientes con disminución de la resistencia a las infecciones (SIDA. Aislamiento protector cáncer. inmunodeprimidos por drogas. etc.) . Unidad de aislamiento Neumonía estafilocócica Aislamiento completo Meningococemia Tuberculosis pulmonar activa Estreptococemia Hepatitis viral Shigelosis Aislamiento entérico Salmonelosis Poliomielitis Heridas infectadas o supuradas.

Enfermera de la UCI • Recibe al paciente y le indica al camillero que lo coloque en la cama que utilizara • Anota en la libreta de registró datos de ingreso • Abre el expediente • Anota los datos generales del paciente y signos vitales en la hoja de enfermería. entrega expediente a médico y espera indicaciones • Establece prioridades e inicia acciones terapéuticas. las que anota en la hoja de enfermería. 43 .

(aceptar riesgos técnicos y calculados) humanos 44 . Ingreso a la unidad de cuidados intensivos Preparación Estimación de de los riesgos en el recursos: traslado físicos.

Evaluación inicial y cuidados del paciente crítico • Situación de mayor excitación y temor. ventilación) • Weil y colaboradores. pasos básicos: VIP (ventilación. vía aérea permeable. es el enfrentamiento inicial con el paciente en estado crítico. infusión y bombeo) . • Los pasos prioritarios: CAB (función cardiaca.

– Paciente crítico pero estable – Paciente de alto riesgo • En la UCI primero tratamos y luego diagnosticamos.• Conocemos que diagnosticamos y luego tratamos. .

sospecha de sobredosis: antagonistas de opiáceos. Manejo secuencial del paciente en estado crítico • Tratamiento primero y después diagnóstico – Paro cardiorespiratorio – Crisis convulsivas – Paro respiratorio • Tratamiento y diagnóstico simultáneos – Hipotensión: carga con líquidos IV – Coma. benzodiazepinas – Sospecha de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinámico: pericardiocentesis .

Estrategias específicas • Reanimación cardiopulmonar – Evaluación circulatoria – Ventilación – oxigenación – Determinación respiratoria y gasometría arterial – Acceso venoso – Cateterización arterial – Examen cardiológico y evaluación hemodinámica – Supervisión hemodinámica y otra información .

.• La reanimación cardiopulmonar y la estabilización del paciente son componentes fundamentales en la atención del paciente en estado crítico y por lo general se hallan entre las actividades mas gratificantes del equipo de intensivistas.

. con el fin de mejorar sus cuidados. • El personal de enfermería (cuidador) ocupa un lugar de suma importancia dentro de la gestión de la calidad. Escalas de valoración • El paciente gravemente enfermo en las Unidades de Cuidados Intensivos es cada día motivo de diferentes estudios.

. 2. Cuantificar la gravedad de una enfermedad para la toma de decisiones desde el punto de vista administrativo y un mejor aprovechamiento de los recursos. Facilitar la evaluación de la efectividad de los cuidados intensivos y la posibilidad de comparar la calidad de la atención entre diferentes unidades y la misma unidad con el paso del tiempo. Escalas de evaluación • Cuatro objetivos fundamentales: 1.

. Utilizarlas en diversas investigaciones clínicas.3. Evaluar el pronóstico de cada caso en particular. 4. a fin de proporcionar mejor información a los familiares y al resto del equipo médico para la toma de decisiones y para que en esta forma se pueda limitar. incrementar o retirar la terapéutica en aquellos pacientes que así lo requieran.

inclusive en términos de capacidad y calidad de vida. duración de la hipoxia y de las maniobras de reanimación) – Criterios pronósticos inmediatamente después del daño. – Supervivencia a largo plazo. . Sistema nervioso • Cuantificar: – La gravedad del daño (en términos de tiempo estimado de duración del paro cardiaco.

• Se ha utilizado ampliamente para evaluar el nivel de conciencia • Escala ideado para la UCI . Escala del coma de Glasgow • Escala de 15 puntos evalúa la respuesta motora. ocular y verbal. • Originalmente se usó para determinar la función neurológica posterior al traumatismo.

4 Espontanea 3 A la orden Apertura ocular 2 Al dolor 15 = normal 1 ninguna -10 = observación médica 3 = mal pronóstico 5 Orientado 4 Confuso Respuesta verbal 3 inapropiado 2 Incomprensible 1 Ninguna 6 Obedece 5 Localiza 4 Huida Respuesta motora 3 Flexión 2 Extensión 1 Ninguna .

. la mortalidad aumentaba conforme lo hacía la congestión pulmonar y aparecía insuficiencia ventricular. podrán ser tratados con diuréticos y nitroglicerina. clase I no lo ameritan. • Esta clasificación podrá usarse para guiar la decisión de utilizar catéter pulmonar (clase III y IV). clase II normotensos y no hipoxémicos. basados en la presencia o extensión de estertores pulmonares y de soplo cardiaco. Sistema cardiovascular • Killip y Kimball diseñaron una clasificación de los pacientes con infarto agudo al miocardio.

31 44 Clase IV Choque cardiogénico 0. Clasificación de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo al miocardio Clase Insuficiencia cardiaca Fracciónd e Mortalidad % NYHA eyección Clase I Sin signas de IC 0.12 80 o más .36 30 Clase III Edema pulmonar 0.47 8 Clase II IC leve a moderada 0.

Aparato digestivo • Pancreatitis aguda – Criterios de Ranson – Escala de Balthazar • Insuficiencia hepática – Escala de Child .

• Difícil evaluar en el paciente crítico que desarrolla pancreatitis secundaria a otra enfermedad. . Criterios de Ranson • Para pancreatitis aguda: indican la gravedad o el pronóstico.

Edad superior a 55 años Caída del hematocrito > 10% Leucocitos > 16 000/mm3 Elevación de BUN > 5 mg/100 ml Hiperglucemia > 200 mg/100 ml PaO2 < 60 torr DHL > 350 UI/L Déficit de base > 4 meq/L TGO > 250 UI/L Calcio sérico < 8. Al ingreso Durante las primeras 48 hrs.0 mg/100 ml Secuestro de líquidos < 6 L Signos positivos Mortalidad (%) 3a4 15 5a6 50 7+ 80 0 más Según Ranson KHC et al.139:69 . Srg Gynecol Obstet 1974.

Escala de Balthazar para pancreatitis aguda mediante TAC Hallazgos Puntuación Páncreas normal 0 Aumento difuso o focal del tamaño pancreático: • Cambios inflamatorios peripancreáticos 1 • Una acumulación de líquidos 2 • Dos colecciones líquidas y gas dentro del páncreas o 3 adyacentes al mismo Área de necrosis 2 Menor o igual a 30% 4 Mayor que 50% 6 Puntuación máxima: 10 puntos .

Escala de Child en la insuficiencia hepática Bilirrubina Albúmina Desnutrició Clase Ascitis Encefalopatía Mortalidad (mg/100ml) (g/100ml) n A <2 > 3.5 Leve Leve Leve 15 – 20 C >3 <3 Grave Grave Grave > 50% .5 0 0 0 < 1% B 2-3 3 a 3.

Aparato respiratorio • Escala de evaluación del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) • Escala pulmonar de Murray .

PaO2/FiO2 < 200 = SIRPA 5. 3 más PaO2/FiO2 < 300 = lesión pulmonar aguda Los hallazgos radiológicos en SIRPA. Inicio súbito 2. 1. aunados a los datos gasométricos y de distensibilidad pulmonar. PCP < 18 4. 
 Escala de evaluación del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA)
 Definiciones de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y lesión pulmonar aguda: 1. . Infiltrados bilaterales 3. marcan el pronóstico de estos pacientes. 2.

9 6-8 1 25 2 175-224 0.4-0. presión positiva al final de la espiración .7 9-11 2 50 cuadrantes 3 100-174 0. Escala pulmonar de Murray RX PaO2/FiO2 adaptabilida PEEP Escala Mortalidad d (cm H2O) aproximada Normal > 300 > 10 <5 0 0 1 cuadrante 255-299 0.4 12-14 3 75 cuadrantes 4 > 525 < 0.4-0.2 > 15 4 90 cuadrantes PEEP.2-0.

La escala obtenida va del 0 al 71. con una escala ascendente relacionada con un incremento del riesgo de muerte. Clasificación de la gravedad de una enfermedad • APACHE II: consta de 12 variables fisiológicas en siete sistemas mayores. .

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• Predice la mortalidad durante los primeros 7 días. Se elimino los padecimientos crónicos como los respiratorios y se le da más importancia a los que comprometen la inmunidad. . bilirrubina. glucemia y gasto urinario.• APACHE III: albumina sérica.

. el nivel adecuado: entre el 2 y 4. dependiendo del estímulo del paciente: aspiración endotraqueal. mantener en soporte total. no elevar la PIC. • No es muy precisa en la evaluación de la agitación y del exceso de sedación • No es útil cuando se utilizan relajantes musculares. se profundiza la sedación. etc. RAMSAY • Se basa en respuestas verbales y motoras.

orientado y tranquilo 3 Paciente dormido con respuesta a órdenes Dorm 4 Paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido ido 5 Paciente dormido responde solo al dolor 6 El paciente no despierta a ningún estímulo (luz. agitado o inquieto erto 2 Paciente despierto. Escala de Ramsay Nivel Características Despi 1 Paciente despierto. ansioso. sonido o dolor) . cooperador.

.3  y 4  de la escala de Ramsay. • Decimos que parece ser por que hay que tener en cuenta que va depender mucho de la patología (por ejemplo un nivel 6 en un paciente con traumatismo craneoencefálico con hipertensión intracraneal). considerándose bajos niveles el 1 y elevados el 5 y 6. Niveles ideales de sedación: • Parece ser que los niveles aconsejados- ideales de sedación se situarían en los grados 2.

. • Su presencia se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria. de costes y con una mayor morbimortalidad de los pacientes afectados. Escala de Norton • La incidencia de úlceras por presión (UPP) se considera como un indicativo de calidad de los cuidados. de cargas de trabajo de enfermería.

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HSA . FISHER • Para evaluar vasoespasmo post .

SIRS .

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MARSHALL TCE: Diagnóstico de injuria Definición en la TAC GRADO I Difusa No se ve patología intracraneal II Difusa Se ve cisterna mesentérica desplazada 0 a 5 mm de la línea y/o lesiones densa presentes. desplazamiento de línea media 0 a 5 mm. metal. No evacuable son evacuables quirúrgicamente . III Difusa y sangrado Cisterna comprimida o ausente. No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc Puede incluir fragmentos óseos. V Lesión de masa Algunas lesiones son evacuadas evacuable quirúrgicamente VI Lesión de masa no Lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. desplazamiento No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. IV Difusa y Desplazamiento de línea media > 5 mm.

IV
 TEC Grave:     V .Diagnóstico de gravedad con la escala de Marshall TEC Leve:     I .II
 TEC Moderado:    III .VI
 .

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México: Manual Moderno. España: Oceano.. E. Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. México: McGraw-Hill. K.. & Stacy. P. . L. Cuidados intensivos en enfermería. D. (2010). P. • Urden. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. Lough. M. M. • Gutiérrez Lizardi. (2001). (2004).Bibliografía • Gutiérrez Lizardi.