TUBERKULOSIS PERITONEAL

Pendahuluan

Tuberculosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering
mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastrointestinal, mesenterium dan organ genitalia
interna.(1)

Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa
di tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu
diagnose ditegakkan proses tuberkulosa diparu sudah tidak kelihatan lagi. Hal ini bisa terjadi
karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah sembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran
masih berlangsung di tempat lain.(2)

Di Negara yang masih berkembang tuberkulosis peritoneal masih sering dijumpai
termasuk di Indonesia, sedangkan di Negara Amerika dan Negara Barat lainnya walaupun sudah
jarang ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya penderita AIDS dan imigran. Karena
perjalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-lahan dan sering tanpa keluhan atau
gejala yang jelas maka diagnose sering tidah terdiagnosa atau terlambat ditegakkan.(3)

Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis
hati atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol.(2)

Insidensi

Tuberculosis peritoneal lebih sering dijumpai pada Wanita dibanding Pria dengan
perbandingan 1,5:1 dan lebih sering decade ke 3 dan 4 .(4,5)

Tuberculosis peritoneal dijumpai 2% dari seluruh tuberkulosis paru dan 59,8% dari
tuberculosis abdominal. (5) Di Amerika Serikat penyakit ini adalah keenam terbanyak diantara
penyakit extra paru sedangkan peneliti lain menemukan hanya 5-20% dari penderita tuberculosis
peritoneal yang mempunyai TB paru yang aktif. (6,7)

Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus tuberculosis peritoneal di negara maju semakin
meningkat dan peningkatan ini sesuai dengan meningkatnya insidensi AIDS di negara maju. (1)

Di Asia dan Afrika dimana tuberculosis masih banyak dijumpai, tuberculosis peritoneal
masih merupakan masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di Rumah Sakit King Edward
III Durban Afrika Selatan menemukan 145 kasus tuberculosis peritoneal selama periode 5 tahun
(1984-1988) sedangkan dengan cara peritonoskopi (5). Daldiono menemukan sebanyak 15 kasus
di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta selama periode 1975-1979 menemukan sebanyak

Melalui dinding usus yang terinfeksi 3. (2) Patologi Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa: (2. Begitu juga Sibuea dkk melaporkan ada 11 kasus Tuberkulosis Peritoneal di Rumah Sakit Tjikini Jakarta untuk periode 1975-1977. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier. menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut menjadi tegang. Disamping partikel yang kecil-kecil juga dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar kacang tanah. Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru 2. Eksudat dapat terbentuk cukup banyak. Omentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor. Bentuk eksudatif Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak. Bentuk adhesive Disebut juga bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak dibentuk. Dari kelenjar limfe mesenterium 4. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah. Jika organism intraseluler tadi mulai bermultiplikasi secara cepat. Gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites).3) 1.30 kasus tuberkulosa peritoneal. Cairan asites kadang- kadang bercampur darah dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. 2. (7) Sedangkan di Medan Zain LH melaporkan ada 8 kasus selama periode 1993-1955. infeksi masih dalam fase laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bias berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat. tampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. (8) Patogenese Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara (9) 1. Melalui tuba falopi yang terinfeksi Pada kebanyakan kasus tuberculosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terlebih dahulu ( infeksi laten “Dorman infection”) (2) Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa mengalami supresi dan menyembuh. .

3.10) Keluhan terjadi secara perlahan lahan sampai berbulan-bulan disertai nyeri perut. pembengkakan perut. dimana pada mulanya terjadi bentuk exudatif dan kemudian bentuk adhesive.13) . dan perkejuan umunya ditemukan. disusul tidak ada nafsu makan. Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi.10.11.12. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan-perlengketan.9) Gejala klinis Gejala klinis bervariasi. sering penderita tidak menyadari keadaan ini. Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor. Beberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersifat untuk melihat tindakan penyakit. (1. (1. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan-perlengketan dinding usus dan peritoneum parietal kemudian timbul proses nekrosis. (2. Pada penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu s/d 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Pembentukan kista terjadi melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong- kantong perlengketan tersebut. Bentuk campuran Bentuk ini kadang-kadang disebut bentuk kista.2.2. Pada yang tipe plastic sakit perut lebih terasa dan muncul manifestasi seperti sub obstruksi. pada umunya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan. (2) . kadang-kadang terbentuk fistel. Tuberkel-tuberkel ini biasanya lebih besar.(2) Pemeriksaan histopatologi jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epiteloid dan sel datia langerhans.

Cipto Mangunkusumo Jakarta Tahun 1975-1979 (2. pucat dan kelelahan. pada wanita lebih sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba. Keadaan umum pasien bias masih cukup baik sampai keadaan yang kurus dan kahexia.(1. tergantung lamanya keluhan.1 Mencret 20 .4. - Demam 30 69 53.5) Keluhan Sulaiman A Sandikci Manohar dkk 1975-1979 1984-1988 30% pasien 135% pasien 45% pasien Sakit perut 57 82 35. sehingga alat genital bias ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovarium.9 Berat badan menurun 23 80 44.1 Batuk 40 .2) Gejala yang lebih rinci dapat dilihat pada table 2 dibawah ini: Tabel 2: Pemeriksaan jasmani pada 30 penderita peritonitis tuberkulosa di rumah sakit Dr. Keluhan pasien tuberculosis peritoneal menurut beberapa penulis (2.9 Pembengkakan perut 50 96 73. nyeri perut. demam.0) . - Pada pemeriksaan jasmani gejala yang sering dijumpai adalah asites.9 Keringat malam 26 . pembengkakan perut. - Anoreksia 30 73 46.Variasi keluhan pasien tuberkulosa peritoneal menurut beberapa penulis adalah sebagai berikut: Tabel 1.

(9. LDH biasanya meningkat. biasanya lebih dari 90% adalah limfosit. Gejala Presentase Pembengkakan perut dan nyeri 51% Asites 43% Hepatomegali 43% Ronchi pada paru (kanan) 33% Pleura effuse 27% Splenomegali 30% Tumor intra abdomen 20% Fenomena papan catur 13% Limfadenopati 13% Terlibatnya paru dan pleura 63%(atas dasar foto torax) Fenomena papan catur yang selalu dikatakan karakteristik pada penderita peritonitis tuberkulosa ternyata tidak sering dijumpai (13%).10) Pada pemeriksaan analisa cairan asites umunya memperlihatkan exudat dengan protein > 3gr/dl jumlah sel diatas 100-3000 sel/ml. trombositosis.11) . (2. sedangkan pada pemeriksaan tes tuberculin hasilnya sering negatif (2. leukositosis ringan ataupun leucopenia. gangguan faal hati dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yang meningkat.10) Diagnosis: Laboratorium : Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis.

Pada sirosi hati konsentrasi ADA signifikan lebih rendah dari tuberculosis peritoneal (14 ± 10. kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan > 1.(1) Penurunan pH cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis peritoneal dan dijumpai signifikan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati yang steril. ADA : 81.1 ± 38.18) Fathy ME melaporkan angka sensitifitas untuk pemeriksaan tuberculosis peritoneal terhadap Gama interferon adalah 90.9%. sedangkan pada pasien dengan konsentrasi protein yang rendah dijumpai nilai ADA yang sangat rendah sehingga mereka menyimpulkan pada konsentrasi asites dengan protein yang rendah nilai ADA dapat menjadi false negatif (16). (13) Ada beberapa penelitian yang mendapatkan hampir 66% kultur BTA nya yang positif dan akan lebih meningkat lagi sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah disentrifuge dengan jumlah cairan lebih dari 1 liter.3% dengan masing-masing spesifisitas 100%.cairan asites yang purulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous). 29 ± 18. Pemeriksaan Basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya kurang dari 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya yang positif. interferon gama ( IFN γ ) dan PCR.1u/l pada pasien tuberculosis peritoneal. penyakit pancreas. dan PCR 36.(17).(13) Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada tuberculosis peritoneal < 0.6u/l). Dan hasil kultur cairan asites ini dapat diperoleh dalam waktu 4-8minggu. (14) Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu. hafta A dkk dalam suatu penelitian yang membandingkan konsentrasi ADA terhadap pasien tuberkulosis peritoneal.7. tuberculosis peritoneal bersamaan dengan sirosis hati dan pasien- pasien yang hanya sirosis hati. (3.8%. Bargava dkk melakukan penelitian terhadap kadar ADA pada cairan asites dan serum penderita peritoneal .6u/l pada pasien tuberculosis dengan sirosis hati dan 12. cepat dan non invasive adalah pemeriksaan ADA ( adenosine deaminase actifity ). Peneliti lain yang meneliti kadar ADA adalah Bargava.96. Dengan kadar ADA > 33u/l mempunyai sensifitas 100%.1gr/dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi. spesifitas 95% dan dengan Cutt off > 33u/l mengurangi false positif dari sirosis hati atau malignancy (3.96 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya > 0.9).(17. Mereka mendapatkan nilai ADA 131. sedangkan pada pemeriksaan PCR hasilnya lebih rendah lagi dibandingkan kedua pemeriksaan tersebut.1gr/dl namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan.9 ± 7u/l pada pasien yang hanya mempunyai sirosis hati. namun pemeriksaan pH dan kadar laktat cairan asites ini kurang spesifik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasaan atau spontaneous bacterial peritonitis.11) Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya < 1. syndrome nefrotik. Untuk ini dilakukan Gama interferon ( INF γ ) adalah lebih baik walaupun nilainya adalah sama dengan pemeriksaan ADA.

dimana kira- kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium.984 menyokong suatu tuberculosis. sirosis hati. limfosit yang dominan maka tuberculosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnose. adenomiosis. peradangan peritoneum seperti tuberculosis.21) Zain LH di Medan pada tahun 1996 menemukan dari 8 kasus tuberculosis peritoneal dijumpai kadar CA-125 meninggi dengan kadar rata-rata 370. (8) Beberapa penelitian menggunakan CA-125 ini untuk melihat respon pengobatan seperti yang dilakukan Mas MR dkk ( Turkey.7 u/ml (66. antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal. 66% pada penyakit ginekologi tanpa keganasan seperti trimester pertama kehamilan. CA-125 ( Cancer antigen 125 ) termasuk tumor associated glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. 2000 ) menemukan CA-125 sama tingginya dengan kanker ovarium dan setelah pemberian anti tuberkulosa kadar serum CA-125 menjadi normal dimana yang sebelumnya kadar rat-rata CA-125.80 ± 106.19 u/ml menjadi 20. (21. menstruasi. juga kanker primer ginekologi yang lain seperti limfoma. colon juga pada kondisi yang bukan keganasaan seperti gagal ginjal kronik. (19) Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan CA-125. CA-125 merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium. Budd chiary dan ratio >0. ginjal. pancreas. kanker hati. Kadar ADA >36u/l pada cairan asites dan >54u/l pada serum mendukung suatu diagnosis tuberculosis peritoneal. myoma uteri dan salpingitis. pancreas.18 u/ml ( Normal <35 u/ml ) setelah 4 bulan pengobatan anti tuberkulosa. pericardium dan pleura(20). Perbandingan cairan asites dan serum ( ascetic / serum ADA ratio ) lebih tinggi pada tuberculosis peritoneal dari pada kasus lain seperti sirosis. jumlah sel >350/m3. 475. juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna.80 ± 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Ronsen: Pemeriksaan sinar tembus pada sistem pencernaan mungkin dapat membantu jika didapat kelainan usus kecil atau usus besar. endometriosis.22) Akhir-akhir ini Teruya J dkk pada tahun 2000 di Jepang menemukan peningkatan kadar CA 19-9 pada serum dan cairan asites penderita tuberculosis peritoneal dan setelah diobati selama 6 minggu dijumpai penurunan CA 19-9 menjadi normal (23). Zain LH ( Medan 1996 ). (2) . namun CA-125 ini dilaporkan. (8. sirosis dengan spontaneous bacterial peritonitis. 26% pada wanita dengan tumor jinak ovarium. penyakit autoimun. melanoma. namun beberapa laporan yang menemukan peningkatan kadar CA-125 pada penderita tuberculosis peritoneal seperti yang dilaporkan oleh Sinsek H ( Tukey 1996 ).tuberculosis.2-907 u/ml) dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang eksudat.

massa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal. Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejuan (3). mungkin bias dilihat dan harus diperiksa dengan seksama (1) Mizzunoe dkk berhasil menggunakan USG sebagai alat bantu biopsy secara tertutup dalam menegakkan diagnose peritonitis tuberkulosa. perlengketan lumen usus dan penebalan omentum.Ultrasonografi Pada pemeriksaan ultrasonografi ( USG ) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi ( dalam bentuk kantong-kantong ) menurut Rama dan Walter B. mudah dan terbaik untuk mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendiagnosa pasien-pasien muda dengan symptom sakit perut dan tak jelas penyebabnya (27. Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukan suatu peritoneal tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang tak teratur menunjukan suatu peritoneal karsinoma.28) dan cara ini dapat mnediagnosa tuberculosis peritoneal 85% sampai 95% dan dengan biopsy yang terarah dapat dilakukan pemeriksaan histologi dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bias ditemui BTA HAMPIR 75%. adanya penebalan mesenterium. (26) Peritonoskopi ( Laparaskopi ) Peritonoskopi atau laparoskopi merupakan cara yang relative aman. (24) CT Scan Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas. gambaran sonografi tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen. Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal: (9) . (25) Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma peritoneal dimana mereka mendapatkan penemuan yang paling baik untuk membedakan tuberculosis peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran CT Scan terhadap peritoneum parietalis. namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal. abses dalam rongga abdomen.

dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai 9 bulan sampai dengan 18 bulan atau lebih. Adanya jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit didalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan. sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparatomi diagnostic. namun gambaran gambarannya bias menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis. 4. Pirazinamid memberikan hasil yang baik. adanya cairan asites yang bernanah (2. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif. karena itu biopsy harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberkulosa. INH.29) Pengobatan Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru. 4 kasus tidak dilakukan peritonoskopi karena secara tehnis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan. Perlengketan yang dapat bervariasi dari hanya sederhana sampai hebat (luas) diantara alat-alat didalam rongga peritoneum. Cairan asites sering dijumpai berwarna kuning jernih. namun saat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang lebih sederhana tidak memberikan kepastian diagnose atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus. Walaupun pada umunya gambaran peritonoskopi peritonitis tuberculosis dapat dikenal dengan mudah. Peritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakandan dari 30 kasus. obat-obat seperti Streptomisin. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali. Kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh. Tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul. Cairan hemorrhagis juga dapat dijumpai. Peritoneum sering mengalami perubahan dan dengan permukaan yang kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai suatu nodul. Sering keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. 3. Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsy khusus sekaligus cairan dapat dikeluarkan. 1. Rifampicin.30) . (1) Laparatomi Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan tindakan diagnose yang sering dilakukan. perforasi. (1. 2. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain.

Zain LH.31:1130-2 . presentation and role of peritonoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. South Med J 1999:92:406-408. Sandikci MU. Jakarta . 1996 : 403-6 2. Buku ajar gatroenterologi hepatologi. Tuberkulosis peritonitis : fatality associated with delayed diagnosis. Rani A. Dalam : Noer S ed. Tuberculosis peritoneal biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa ditempat lain. Namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium Tuberkulosis. Tuberkulosis peritoneal. 4. Oleh karena gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahansering didiagnosa terlambat baru diketahui. laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosa. 2. Dalam : Sulaiman A. Gut.32) Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap 35 pasien dengan tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus (32. Peritonitis tuberkulosa. Jakarta : Balai penerbit FKUI. Dan juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Buku ajar ilmupenyakit dalam. Akbar N. (31. Haffejee AA. 1990. Infomedika 1990: 456-61 3. Prognosis: Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan diagnosanya dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.7:298-301 5. 3. Kepustakaan : 1. Symptoms and investigative findings in 145 patiens with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoscopy and biopsy over a five years period. Manohar A. ergun Y. Sulaiman A. Pettengell E. SimjeeAE. Daldiyono. Colacoglus. Dengan pemeriksaan diagnostik. Ahmad M. J Gastroenterol hepato 1992. (1) Kesimpualan: 1. Dengan pemberian obat anti tuberkulosa yang adequate biasanya pasien akan sembuh.33) Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa tuberkel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan (1). 4.

Nijhawan S. Nelwan RHH. Mas. SimjeeAE. Adenosin deaminase (ADA) in peritoneal tuberculosis: diagnostic value in ascetic fluid and serum. Saglamkaya V.1978:131 8. Mas MR. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Lombard C. Peritoneal tuberculosis: clinical gastroenterology 4 th ed New York. Lombrana S.html 18. AMJ Gastroenteral 1993. Mc Phee SJ. Vega dl. Bhargava DK.1:751-4 16.71:121-6. Linares et al. Spiro HM.6. Kadayifci A Savas E. Saragih JB.html 21.htm 17. EL Salam FA. Mc Quaid KR. 1995. Dasarathy S. SatharMA. Noer S.edu. Mc Graw hill NC 1993:551-2 10. Hafta A. 8 th Philadelpia : WB sounders company 2000:503-4 12. Coovadia YM et al.595-7 22. 1996:95. Seller UM. ascetic fluid gamma interferon concentration and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis http://gut BMJ journals com/cgi/content/abstract/36/3/419 19. Thahir G. Tubercle 1990.ibra. Mc Quaid KR.ib ra/pnt-smj.13. Lyche KD. Kalvaria I. endoskopi dalam bidang GatroenteroHepatologi Jakarta: PEGI 1980: 265-70 11. Fathy EM. Tuberculous peritonitis in : Tierny LM. Voigt. peritonitis tuberkulosa dalam : Hadi S.com/SMA/SMJ/1999/V92. Hunters tropical medicine and emerging infection disease. Papadakis MA. Demantia f. Gelzayd B. Current medical diagnosis and treatment 38 th London Prentice hall international 1999:561-62 13. Gupta M. Trey C. Napitupulu JB. Ca 125 a new marker for diagnosis and follow up patiens with tuberculous peritonitis Dig liver dis 2000:32. Rani A.30:87-91 15.medscqape. Ibrahim G. Scandinavian journal Gastroenterology. Okan E. Friedman s led Current diagnosis and treatment Gastroenterologi New York: prentice Hall international 1996:144-5 14. Diagnostic value of ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis Lancet 1989. Zain LH. Akbar N. tripod.nii/smj9211. 9. Peritonitis tuberkulosa di RS DGI Tjikini (abstrak) KOPAPDI IV Medan.9211. Adenosin deaminase activity in the diagnosis of peritoneal tuberculosis with cirrhosis.13. Sibuea WH. CA-125 Tumor associated antigen in a patien with tuberculousperitonitis:http//www.http://wwwcu. Small PM. Simsek H.88:989-99 7. Abdominal tuberculosis in : Strickland GT ed. Kirsdi PE. Peran analisa cairan asites dan serum Ca 125 dalam mendiagnosa TBC peritoneum. Lashin AH et al A Comparative study of different procedures for diagnosis of tuberculous ascites : http: members. Sulaiman A. Tuberculous peritonitis: Diagnostic value of ascetic flid PH and lactate.Comert B. Miscelaneous disease of the peritoneum and mesentery in: Grendell Jh. Berman P. Padang : KOPAPDI X. Syamsuru W ed.20 20. Elevated serum CA-125 level in patiens with peritoneal tuberculosis Gastroenterologi 1996:110:59 . Daldiyono. Com/ejimunology/prviuos/jan99/jan99-9. Dalam : Acang N. Marshall JB.tr/fakulteler/tf/tfd/97-2-9.

Bahar A. Yanshan Xue. Teruya JU. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis clin infect Dis 1998:27:52-6 33. penatalaksanaan tuberculosis paru dan ektra paru pada usia muda bergizi baik: http://www interna. Pombo F. Lesmana La. AlrabiahF: Al Omran K=k. Guseinov SA. Umeki K. tuberculous peritonitis with high level of Ca 19-9 in serum acitic fluid. et al A case of tuberculous peritonitis diagnosed by USG Guide by peritoneal biopsy. Zhi ji. . Laparascopy in tebrculous peritonitis. Gasanov VM. Minerva ginecol 1999. Al-aska. Hasan I.20.269-72 27. al-hokail.Cmj. Deguchi S. New York Prenticehall international inc 1990:355-56 31.fkuiac.85:89-91 28. A Case of peritoneal tuberculosis contribution of mini endoscopy.online/ami3203/ami3203 kasus 1/hyml. Varon J. JR Soe Med 1992. Halim MA. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carsimatosis distingtion based on CT findings J Conput assist tomogr 1996. Diagnosis and treatment of tuberculos peritonitis Khiruggiia (Mosk) 1999. 32.74:589-93 25. Form of peritoneal ostosis by tuberculosis: CT findings with pathologic correlation: http:www. al.23. Xiumei liu. muto Y.htm. WC eds Maingots abdominal operations 1 st ed. Primary and special types of peritonitis in : Schawarz Si. Rohmi S. Jpn J Gastroenterolsurg 2000. Lannello A. Bianco B. Mizuenoe S. Hussic.33:230-34 24.com/issues/2000/04- 00/cc-cc-aproo. Alrajhi AA. Nakachi A. Morinaga R. Yuwono V.mofleh I.7:16-8 30. Simadibrata M. Rodriguez E. Aliva EA’ Mirzoev EB.id/ami. Ellis H.51:149-52 29.org/xueyanshanz:htm 26. Isaev GB. Kanseushogaku Zasshi 2000. corticosteroid for tuberculosis : http//www post grandmed. Botti G. Hossan J. Takeshima Y. Ellis H.