Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS
Skizofrenia tak terinci

DISUSUN OLEH:

RISWANDHA
N 111 17 070

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

1
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : ny. NWM

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : desa tolai

Agama : hindu

Status Perkawinan : sudah menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 12 agustus 2017

Tempat Pemeriksaan : RSD MADANI PALU

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Marah-marah

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang wanita berumur 28 tahun dibawa ke RSD MADANI pada
tanggal 1 agustus 2017 dengan keluhan gelisah, sulit tidur, berbicara
sendiri, dan marah-marah. Dari anamnesis pasien bahwa pasien
mengamuk karena tidak diberikan uang untuk membangun kembali
kios rumahnya. Pasien sudah sering keluar masuk di RS MADANI
dan terakhir kontrol pada tanggal 24 juli 2017.
 Hendaya sosial (+), Hendaya pekerjaan (+), Hendaya waktu
senggang (+)

2
 Faktor Stressor Psikososial

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa faktor stressor
adalah keluarga.

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
sebelumnya.

Pasien pernah dirawat di rumah sakit madani dengan
gangguan jiwa..

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

a. Riwayat Penyakit terdahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit madani dengan
gangguan jiwa. Kejang (-), penyakit infeksi(-), riwayat DM (-)
riwayat Hipertensi (-).

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

- NAPZA (-)

- Merokok (-)

- Alkohol (-)

- Obat-obatan lainnya (-)

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

3
- Pasien lahir pada tanggal 17-10-1988 dengan keadaan Lahir
normal, ibu pasien melahirkan ditolong oleh bidan dan lahirnya
dirumah bidan desa.

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
- Sejak kecil pasien tinggal dengan orang tuanya. Pasien tidak
memiliki riwayat kejang, trauma, dan penyakit infeksi.

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

- Pasien dia asuh oleh kedua orang tuanya, pasien juga mulai masuk Sekolah
Dasar, pasien mengaku mempunyai banyak teman bermain pasien masih
mengingat nama temannya, pasien juga mengingat sering main surat-suratan
sesama temannya

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

- Pasien melanjutkan pendidikan di jenjang SMP dan
menyelesaikan pendidikan, setelah itu melanjutkan ke jenjang
SMA dan menyelesaikan pendidikan tersebut, pasien mengaku
sudah memiliki rasa suka terhadap lawan jenis pada kelas 1
SMA sudah memiliki pacar.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Hubungan dengan
orang tua baik dan saudara masih baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan saudaranya. Pasien
mengaku sudah menikah dan sudah memiliki satu anak laki-laki
namun pasien sudah bercerai dengan suaminya diakibatkan suaminya
tidak menginginkan istrinya karena mengalami gangguan jiwa dan
anaknya sekarang tinggal bersama suaminya

4
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien mempunyai keinginan untuk membuka kembali usaha
warungnya yang sudah lama berhenti dan ingin menjual kue.

II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Seorang wanita tampak sesuai umur, memakai baju berwarna hijau,
dan terlihat menggunakan celana kain yang bercorak bunga,
perawatan diri baik.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang.
 Pembicaraan : spontan, menjawab sesuai dengan pertanyaan.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : eutimia
 Afek : sesuai (appropriate affect)
 Keserasian : serasi.
 Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik

5
 Bakat kreatif : menjahit
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi :
- Auditorik
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : baik
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada
 Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight)
Derajat I: penyangkalan total terhadap penyakit.

I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

6
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
 Tekanan Darah : 110/80 mmhg
 Denyut Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,5 oc
 Pernapasan : 20x/menit
 Kepala : anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephali
 Leher : pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung: dalam batas normal
Paru : Bunyi paru : vesikuler(+/+),Rh (-/-),wh(-/-)
 Perut : cembung, ikut gerakan nafas.
 Anggota gerak : agitas(-), akral hangat, edema(-), trauma(-)
Status Neurologis :
 GCS : E4V5M6
 Meningeal sign : (-)
 Refleks fisiologis: (+)
 Refleks patologis : (-)
 Hasil pemeriksaan nervus cranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : normal
 Koordinasi gait keseimbangan ( fungsi cerebellum ) : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Vegetative : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berumur 28 tahun datang ke RSD MADANI
pada 1 agustus 2017 dengan keluhan gelisah, marah-marah dan sulit tidur.
Pasien pernah dirawat di rsd madani dengan riwayat gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental, seorang perempuan memakai baju
berwarna hijau dan celana kain bermotif bunga sesuai umur dan perawatan
diri baik. Kesadaran pasien compomentis, perilaku dan aktivitas
psikomotor pasien tenang pembicaraan sesuai, dan tilikan I.

7
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I :
 Pada anamnesis pasien ditemukan adanya halusinasi, mengamuk,
dan gelisah. Keadaan ini akan menimbulkan distress dan disabilitas
dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang yaitu pasien
sulit tidur, sering mengamuk dan gelisah maka pasien didiagnosis
sebagai Gangguan Jiwa.
 pada pasien memiliki hendaya realitas berupa halusinasi auditorik
sehingga dapat di golongkan gangguan jiwa psikotik.
 Pada anamnesis pasien diperoleh tidak adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang oleh
karena itu pasien didiagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik
Non Organik.
 Berdasarkan anamnesis diatas bahwa pasien didiagnosis
skizofrenia Tak terinci (F20.3)

 Aksis II
Ciri keperibadian tidak khas
 Aksis III
Tidak ada diagnosis.

 Aksis IV

Masalah dengan “primary support group (keluarga).

 Aksis V
GAF scale 50-41. Gejala berat dan disabilitas berat.

VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan kepribadian Emosional tak stabil.

8
Pedoman diagnostik Menurut PPDGJ III adalah terdapat
kecendrungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsif tanpa
mempertimbangkan konsekuensinya bersamaan dengan ketidak-
stabilan emosional dan dua varian yang khas adalah berkaitan dengan
impulsivitas dan kekurangan pengendalian diri.

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Faktor yang mempengaruhi:
- Onset pasien masih muda.
- Sudah menikah namun bercerai.
- Sudah sering di rawat dengan riwayat gangguan jiwa.
IX. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi :
- Haloperidol 5 mg dan trihexyphenidil 2 mg (2x1)
- Cholpromazine 100 mg (2x1)

X. PEMBAHASAN
Skizofrenia berasal dari dua kata, yaitu skizo yang artinya retak
atau pecah, dan frenia yang artinya jiwa, dengan demikian, seseorang yang
menderita skizofrenia adalah seseorang yang mengalami keretakan jiwa
atau keretakkan kepribadian. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan
adalah sama. Tetapi dua jenis kelamin tersebut menunjukkan perbedaan
onset dan perjalanan penyakit. Laki-laki biasanya lebih awal dibandingkan
wanita. Untuk usia pertama dirawat untuk laki-laki adalah 15- 25 tahun
sedangkan pada perempuan yaitu 25-35 tahun. Etiologi gangguan
skizofrenia adalah adalah faktor biologis dan faktor psikososial dan
lingkunagan. Skizofrenia tak terinci adalah pasien yang jelas skizofrenia
tapi tidak mudah untuk memasukkan ke dalam salah satu tipe skizofrenia.
Berdasarkan PPDGJ III pedoman diagnostik pasien harus
memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia, tidak memenuhi
kriteria untuk diagnostik skizofrenia paranoid, hebifrenik, atau katatonik,

9
dan tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia.
Skizofrenia diobati dengan antipsikotik. Obat ini dibagi menjadi 2
yaitu dopamine reseptor antagonist(DRA) atau antipskotika generasi
1( APG-1) dan serotonine dopamine antagonist atau antipsikotik generasi
2 (APG-2). obat APG-1 disebut juga antipsikotik konvensional atau tipikal
sedangkan APG-2 disebut juga antipsikotika baru atau tipikal. Obat
golongan APG-I diklasifikasikan potensi rendah, sedang, dan
tinggi.pembagian ini sangat berguna Karena ia dapat memberikan
informasi tentang banyak obat yang digunakan untuk mendapatkan efek
samping yang diingimkan dan perkiraan efek samping. Untuk APG-II
obat-obat antipsikotik yang baru dengan efikasi yang lebih baik dan efek
samping minimal.
Beberapa penelitian telah menemukan bahwa lebih dari periode 5 sampai
10 tahun setelah perawatan psikiatri pertama kali dirumah sakit karena
skizofrenia hanya 10 – 20 persen digambarkan memiliki hasil yang baik.
Lebih dari 50 persen digambarkan dengan hasil buruk, dengan perawatan
di rumah sakit yang berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood
berat, dan usaha bunuh diri. Rentang angka pemulihan yang di laporkan
didalam literatur adalah dari sampai 10-60 persen, dan perikiraan yang
beralasan adalah bahwa 20 sampai 30 persen dari semua pasien skizofrenik
mampu menjalani kehidupan yang agak normal.

10
DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H.I, Sadok B.J, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat Edisi 2, EGC:
Jakarta; 2010

2. Amir N. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2013.

3. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III) Cetakan
kedua, Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik
Indonesia: Jakarta; 2013.

11