Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação
Trato Genital Inferior

2010

FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Manual de Orientação
Trato Genital Inferior

Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia

Comissões Nacionais Especializadas
Ginecologia e Obstetrícia

Trato Genital Inferior

2010
1

FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Trato Genital Inferior e Colposcopia

Manual de Orientação

Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia

DIRETORIA
Triênio 2009 - 2011

Presidente
Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Vice-Presidente Região Norte
Francisco Eduardo Prota Pedro Celeste Noleto e Silva
Secretaria Executiva Adjunta Vice-Presidente Região Nordeste
Vera Lúcia Mota da Fonseca Francisco Edson de Lucena Feitosa
Tesoureiro Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Ricardo José Oliveira e Silva Hitomi Miura Nakagava
Tesoureira Adjunta Vice-Presidente Região Sudeste
Mariângela Badalotti Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz

2

Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR) Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Angelina Farias Maia (PE) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Cíntia Irene Parellada (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Garibalde Mortoza Júnior (MG) Edison Natal Fedrizzi (SC) Isa Maria de Mello (BA) Garibalde Mortoza Júnior (MG) José Focchi (SP) Isa Maria de Mello (BA) Maricy Tacla (SP) José Focchi (SP) Neila Maria Góis Speck (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Maricy Tacla (SP) Silvia Lima Farias (PA) Neila Maria Góis Speck (SP) Newton Sérgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) 3 .

CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.Rio de Janeiro / RJ .São Paulo / SP .sala 711 Barra da Tijuca .cj.br Secretaria Executiva Avenida das Américas.executiva@febrasgo.Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Presidência Rua Dr.6336 Fax: (21) 2429.org. FEBRASGO . Diogo de Faria. 1087 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO .CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.org.org.br Todos os direitos reservados à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 4 . 8445 .febrasgo.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.br Todo conteúdo deste Manual de Orientações pode ser encontrado no site: www. 1103/1105 Vila Clementino .4919 Fax: (11) 5082.5133 e-mail: secretaria.

FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Manual de Orientação Trato Genital Inferior ÍNDICE Colposcopia normal e alterada ______________________________ 7 Ectopia ________________________________________________ 25 Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 33 Dermatites vulvares ______________________________________ 45 Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 51 Vulvovaginites ___________________________________________ 61 Vulvovaginites na infância _________________________________ 95 Herpes genital ___________________________________________ 107 Úlceras genitais (não DST) _________________________________ 115 Condiloma ______________________________________________ 123 Alterações citológicas _____________________________________ 131 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) __________________ 145 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 157 Lesões glandulares do colo uterino __________________________ 165 Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 173 Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 181 Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 187 Lesão anal HPV-induzida __________________________________ 195 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Trato Genital Inferior 5 .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 6 .FEBRASGO .

a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo. facilitando assim a detecção precoce de alterações pré-invasivas e a conduta a ser seguida2. 7 . à técnica e instrumental. a Colposcopia adquiriu maior importância. vem sofrendo muitas mudanças ao longo do tempo quanto às suas indicações. vagina. Com a definição do Papilloma Vírus Humano (HPV) como principal cofator para desenvolvimento do câncer de colo uterino. etc. FEBRASGO . Com o passar dos anos. A associação complementar da Colposcopia com a Colpocitologia trouxe a possibilidade de estudo de lesões em colo e vagina. como um exame para detecção de microcarcinoma de colo uterino. hoje chamada de Videocolposcopia digital. O perfeito registro da Colposcopia. considerando que é a única forma de detecção de lesões subclínicas do HPV e consequentemente. a Colposcopia. à forma de registro. com a definição de topografia e gravidade das lesões. vulva e períneo. através de fotografias e laudo. de avaliação da evolução dessas lesões para lesões pré-invasivas3. especialmente. e uma grande experiência clínica. não se restringindo a um simples método de orientação do local a ser realizada uma biópsia. tem possibilitado o acompanhamento dessas lesões de forma bastante confiável e assim possibilitando condutas mais conservadoras das lesões HPV induzidas. Ao Colposcopista é necessário um grande conhecimento das bases anatômicas e fisiológicas do colo uterino. compatível às suas responsabilidades1.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia COLPOSCOPIA NORMAL E ALTERADA INTRODUÇÃO Desde Hinselmann.

com Fig. 3 . fundamentalmente. fácil manipulação do colposcópio. µ Distância focal adequada para manipulação dos materiais no exame – pelo menos 28 centímetros. pois há uma grande distorção da imagem. a sala deve conter uma mesa adequada. Existe hoje. Muito cuidado com os aumentos através de zoom. 4 . 2 Câmera digital tambor de 5 aumento acoplada Fig. na possibilidade de avaliação da profundidade: µ Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminação de todo o campo – luz fria.Registro do exame em laudo com disponível fotografias digitais Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame. equipamentos acessórios já 8 .1 . Fig.Captura de imagem digital Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia MATERIAL E TÉCNICA Colposcópio . espaço para uma auxiliar de consultório. FEBRASGO . com altura regulável ou com mocho regulável.Colposcópio binocular.A escolha do Colposcópio deve se basear. µ Diferentes aumentos – cerca de cinco vezes para exame panorâmico e cerca de vinte vezes para definição de detalhes e fotografias4. grande variedade de modelos de colposcópios e é fundamental o perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execução do exame.

Após a colocação do espéculo. após fazer a correção prévia do estado hipoestrogênico. de maneira geral.solução fisiológica. pinça de biópsia – Allis. agulha e anestésico tópico. bisturi elétrico (CAF) e aspirador de fumaça. . devemos tratar o processo e repetir o exame.seringa. solução de Schiller. . anestésicos. espaço para uma auxiliar de consultório. devemos evitar procedimentos associados que possam provocar sangramento. equipamentos acessórios já instalados. cotonetes. Equipamentos e soluções – Em um consultório que se realiza exame colposcópico é necessário não só a presença de todo o material para uma consulta ginecológica de rotina. punch dermatológico. mas também são necessários alguns materiais específicos. saca-bocado – Gaylor-Medina ou similares. a sala deve conter uma mesa adequada. FEBRASGO . tais como: . de fácil manuseio. fácil manipulação do colposcópio. em um tempo diferente da colheita da colpocitologia. preferencialmente. bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes. mas não necessariamente1.pinça de exploração de canal cervical – Menckel ou similar. como material para biópsia. Em quadros de colpocervicites agudas intensas. mas avisar que a partir do sétimo mês. deve-se evitar o período menstrual. hipossulfito de sódio. o exame é mais desconfortável e. ácido tricloroacético entre 70 a 100%. Aplicamos solução de ácido acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos. ácido acético a 3 e 5%.bisturi elétrico com eletrodos adequados – especialmente bisturi de alta frequência (CAF) e aspirador de fumaça. 9 . prontos para uso imediato e uma técnica de enfermagem como auxiliar. Não existe uma época melhor do ciclo menstrual para executar o exame. pinça de Pozzi e material de sutura simples. A Colposcopia pode ser realizada em mulheres gestantes sem restrições. . com altura regulável ou com mocho regulável. Técnica do exame – O exame colposcópico deve ser feito. dilatação de canal cervical.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame. solução para assepsia. pinças e soluções à mão e material para colheita de colpocitologia. realizamos a limpeza do excesso de secreção vaginal. com gaze e soro fisiológico. de preferência descartável. mas de preferência. seguida de uma observação minuciosa de fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxílio da bolinha de algodão embebida no ácido e depois segue-se o exame do colo uterino5.

Devemos sempre estar preparados para realização da exploração de canal cervical. a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar. Registro de exame colposcópico – o registro do exame em prontuário e o laudo colposcópico são fundamentais e devem seguir a terminologia colposcópica atual disponível6. constantemente. Achados Colposcópicos Normais Epitélio Escamoso Original Epitélio Colunar Zona de Transformação 10 . Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista legal. de biópsias. O uso do hipossulfito de sódio nos possibilita uma descoloração das áreas iodo positivas para uma segunda análise quando conveniente. ser confeccionado sem fotografias. períneo e ânus. Após esta avaliação devemos utilizar a solução de Schiller no colo e vagina e identificar possíveis áreas iodo negativas. Por último. como pela possibilidade de comparação com exames futuros e assim avaliarmos a evolução das lesões encontradas7. TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA . A retirada do excesso de solução é fundamental para maior conforto da paciente. para nossa segurança. sempre com comentários. tratamento e pesquisa na área de câncer e nas doenças do trato genital inferior. retiradas de pólipos. conclusões diagnósticas e recomendações terapêuticas. Não podemos nos esquecer que a videocolposcopia digital nos dá maior chance de esclarecimento às nossas pacientes e nos auxiliam na adoção de condutas mais conservadoras. I. durante o exame. O laudo colposcópico pode. FEBRASGO . sendo que o uso do ácido acético a 5% poderá facilitar a identificação de algumas áreas de atípicas.BARCELONA 2002 A Associação Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificação seja usada para diagnóstico clínico. com registros esquemáticos dos achados encontrados e uma boa descrição escrita. realizamos a avaliação da vulva. Dar atenção especial para identificação da junção escamo-colunar (JEC). juntamente com as pacientes. perfeitamente. entre outros procedimentos correlatos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita.

frequentemente com parcial captação de iodo positivo. B) alterações acetobrancas leves. FEBRASGO . Miscelânea Condiloma Queratose Erosão Inflamação Atrofia Deciduose Pólipo Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas: A) superfície lisa com vasos finos. C) iodo negativo. que aparece lentamente e desaparece rapidamente. B) alteração acetobranca leve. trauma. Achados Colposcópicos Anormais Epitélio acetobranco plano Epitélio acetobranco denso * Mosaico fino Mosaico grosseiro * Pontilhado fino Pontilhado grosseiro * Iodo Parcialmente positivo Iodo Negativo * Vasos atípicos * *Alterações maiores III. Cérvice não visível V. atrofia severa. 11 . com solução de Lugol.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia II. Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau (alterações menores) A) superfície lisa com borda externa irregular. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo IV. Colposcopia insatisfatória Junção Escamo-colunar não visível Inflamação severa. de calibre uniforme. D) pontilhado fino e mosaico fino regular. C) iodo negativo ou parcialmente positivo.

+ pré-operatório de intervenções no trato genital. irregular. podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra. levando alguns profissionais a preconizarem a realização dos dois exames como método de prevenção – o que é impossível de se realizar na prática1. ­ outras indicações: + sinais clínicos de metrorragia e dispareunia. e mosaico grosseiro de campos largos desiguais. D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos. erosão. irregulares. que aparece rapidamente e desaparece lentamente. vagina e vulva.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau (alterações maiores) A) superfície lisa com borda externa bem marcada. Sendo assim citamos abaixo algumas indicações que consideramos razoáveis: ­ colpocitologias alteradas ­ lesão intraepitelial de baixo grau e alterações de células escamosas de significado indeterminado em dois exames consecutivos. E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo A) superfície irregular. FEBRASGO . e de tamanhos diferentes. temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia. Indicações do exame colposcópico Este é um tópico de frequentes controvérsias. D) vasos atípicos. B) alteração acetobranca densa. com intervalo de seis meses. ­ alterações em células glandulares de significado indeterminado. considerando que a Colposcopia não é um exame que possa ser executado seriamente em uma consulta ginecológica de rotina. + prurido vulvar crônico e condilomatose vulvo perineal. ou ulceração. mas por outro lado. + controle pós-tratamento de lesões pré-invasivas e invasivas em colo. C) pontilhado grosseiro. B) acetobranqueamento denso. C) iodo negativo (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente acetobranco. 12 . ­ lesão intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e ­ alterações celulares compatíveis com carcinoma micro invasor ou invasor.

6 .Colo normal – JEC em +1 Fig.Epitélio Colunar Fig. 8 . FEBRASGO . 7 .Epitélio Escamoso Original Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia + aspecto anormal em colo e vagina no exame a olho nu e + desejo da paciente em condições especiais.Epitélio colunar normal 13 .Colo normal – JEC no canal 2 . seguindo Terminologia Colposcópica atual I . Exemplos de exames colposcópicos.5 .Colo normal – JEC em 0 Fig.Achados colposcópicos normais 1 .

Fig. 12 .ZT com captação de iodo . FEBRASGO .Linguetas de re-epitelização em epitélio colunar Fig. 13 . 10 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 3 . 11 .JEC em 0 e ZT em lábio anterior Fig. 9 Área de re-epitelização Fig.ZT com JEC em 0 Fig. 15 .Zona de Transformação Fig.ZT iodo positiva Fig. 14 .ZT com cisto de retenção (Naboth) 14 .

EAB em epitélio colunar 2 . 16 .EAB denso periorificial – NIC III 15 .Lingueta em lábio Fig.Epitélio acetobranco denso * Fig.17 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia II . 21 .Achados colposcópicos anormais 1 .Lábio anterior e canal cervical Fig. 23 . FEBRASGO . 22 .Epitélio acetobranco plano Fig.EAB denso extenso – NIC II Fig. 20 .EAB denso – NIC III Fig. 19 . 18 .EAB denso em epitélio colunar – NIC III Fig.EAB em epitélio colunar Fig.

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Fig. 24 - EAB denso, sobrelevado,
com pontilhado Ca epidermoide IA1

3 - Mosaico fino

Fig. 25 - EAB denso, pontilhado Fig. 26 - EAB denso, pontilhado e
mosaico fino – NIC II mosaico fino (detalhes)

Fig. 27 - EAB e mosaico, com área de Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino
hiperemia friável – NIC III – NIC II

Fig. 29 - EAB e mosaico fino e extenso Fig. 30 - Mosaico fino em gestação

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4 – Mosaico grosseiro *

Fig. 31 - Mosaico com congestão – NIC III Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado
grosseiro - CA epidermóide IA1

Fig. 33 - EAB denso e Mosaico grosseiro – NIC III

5 - Pontilhado fino

Fig. 34 - EAB e pontilhado fino Fig. 35 - EAB e pontilhado - detalhe

6 - Pontilhado grosseiro *

Fig. 36 - EAB e pontilhado congesto Fig. 37 - Hiperemia periorificial – NIC III
– NIC III

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Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro – NIC III Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro
– AIS e NIC III

7 - Iodo Parcialmente positivo

Fig. 40 - Captação parcial de iodo – NIC II Fig. 41 - NIC I

Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo Fig. 43 - Mesmo colo anterior após 12 meses
pós-cone

8 - Iodo Negativo *

Fig. 44 - Iodo negativo no centro – NIC II Fig. 45 - Iodo negativo franco – NIC III

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9 - Vasos atípicos *

Fig. 46 - EAB com vasos atípicos Fig. 47 - Vasos atípicos com filtro verde
NIC III e AIS CEC invasor franco

Fig. 48 - Vasos atípicos com Fig. 49 - Vasos atípicos sem filtro – CEC
filtro azul - CEC

III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo

Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante, Fig. 51 - Tumor com hemorragia e
perda de substância e friabilidade necrose tumoral

Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor Fig. 53 - Tumor com hipervascularização
Adenocarcinoma de colo

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JEC no canal Fig. 61 .Atrofia intensa com JEC não visível Fig. FEBRASGO . 58 .Cervicite aguda intensa Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia IV. 59 Atrofia intensa e JEC no canal V. Clamídia Fig.Cervicite erosiva intensa Fig. 54 . Miscelânea 1 . 55 . 60 .Endocervicite purulenta.Condiloma Fig.Endometriose cervical severa.Colpite micropapilar em fundo de saco vaginal e colo 20 . Colposcopia insatisfatória Fig. 56 . 57 .Condiloma cervical volumoso Fig.

67 .Queratose Fig. 66 .Condilomas cervicais 2 . 63 . 68 . 65 .Ceratose em detalhe 21 .Ceratose em lábio anterior Fig.Condilomas em colo e fundos de saco Fig.Ceratose e LIE-BG em Colpocitologia Fig. FEBRASGO .Ceratose em colo pós-conização Fig.Queratose em colo Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Fig. 64 . 62 .

74 . 69 . 73 . Tricomoníase Fig.Adenose e erosão em colo 4 . 76 .Erosão sem ácido acético Fig.Colo com erosão pós-ácido acético Fig.Colpite micropapilar Fig.Endometriose cervical Fig. 72 . 71 .Erosão em vagina – Adenose Fig. FEBRASGO .Colpite difusa e focal.Endometriose cervical sangrante 22 . 70 .Inflamação Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 3 . 75 .Erosão Fig.

77 . 81 .Atrofia e alterações actínicas em vagina 6 .Cervicite crônica com erosão Fig.Nódulo em lábio anterior Fig. 78 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Fig.Atrofia cervical intensa e sangrante Fig.Atrofia cervical Fig. 80 . 82 .Atrofia Fig. 82 .Cervicite aguda 5 . 79 .Nódulo em lábio anterior 23 .Deciduose Fig. FEBRASGO .

Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. 84 . 1994 2. Monaghan JM.1984. ed.iarc. Cartier R. Medsi.fr 7. Porto Alegre: Artes Médicas. 5. 87 . 3ª. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.org. Singer A. 4. De Palo G. dedicação. Colposcopia. 86 . Barrasso R. 1993. International Agency for Research on Cancer – Screening group(internet) - http://screening.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Fig. esforço e responsabilidade na formação de um médico Colposcopista capacitado. 3.85 . Gross GE.colposcopy. 4. Cartier I.Aspecto vegetante Fig. 6. FEBRASGO . Salgado C.Pólipo cervical pediculado Fig. Rieper JP. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior.Pólipo após ácido acético.. – Rio de Janeiro:FAE. Infecção por Papilomavírus Humano. Associação Brasileira de Genitoscopia (internet) – http://www. sem atipias A grande variedade de achados colposcópicos. Colposcopia prática.Colposcopia. só vem corroborar a necessidade de muito conhecimento anatômico e fisiológico.Nódulo isolado em lábio anterior 7 – Pólipo Fig. 1999.São Paulo: Roca.1995. Porto Alegre: Artmed. ed.br 24 .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ECTOPIA INTRODUÇÃO A ectopia cervical caracteriza-se pela presença de epitélio colunar na ectocérvice. espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitélio estratificado escamoso e a junção escamocolunar esteja situada ao nível do orifício externo. 1 . na presença de ectopia. . 2 . Ao longo da vida.Junção escamocolunar (JEC) Fig 3.Colo normal Fig. como as originadas a partir da infecção pela Chlamydia trachomatis. a presença de ectopia pode favorecer a instalação de algumas doenças sexualmente transmissíveis (DSTs).Junção escamocolunar (JEC) 25 . . Entretanto. sendo observado frequentemente em adolescentes e adultos jovens. observa-se o reposicionamento da junção escamocolunar (JEC) externamente ao orifício externo do colo. DEFINIÇÃO Define-se ectopia como sendo a presença de epitélio colunar.Teste de Schiller Negativo Epitélio escamoso Epitélio colunar JEC Fig 4. FEBRASGO . a JEC tende a adentrar o canal. na ectocérvice. Neisseria gonorrhoeae e o Papilomavirus humano (HPV). incluindo glândulas e estroma. Em uma situação ideal. Fig. Embora seja de natureza benigna. com consequente exposição do epitélio colunar ao meio vaginal.

Neisseria gonorrhoeae e o HPV 1. resultando na formação da junção escamocolunar que consiste na região de transição entre os epitélios colunar e estratificado escamoso. Por essa razão. Essa etapa ocorre geralmente de forma incompleta.4. nos permitem compreender a sua maior vulnerabilidade a determinados patógenos. é mais vulnerável a infecção pelo HPV 3.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia EPIDEMIOLOGIA Estima-se em 20% a presença da ectopia em pacientes de ambulatório. A imaturidade fisiológica do colo uterino caracteriza-se pela presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo. Baseada na hipótese de que alterações no pH 26 . FEBRASGO . originando a zona de transformação. em conseqüências às significativas alterações hormonais decorrentes da puberdade. pode ser desencadeada pela mudança no pH vaginal. como a imaturidade fisiológica do colo uterino caracterizada pela presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo. A metaplasia escamosa. Entre a 18ª e 20ª semanas do desenvolvimento intra-uterino. mas também a fatores biológicos. determinando a diminuição do pH vaginal. que estimula o processo de metaplasia escamosa. Por este motivo. As células colunares são alvo da infecção pela Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. que é reconhecida como região susceptível a infecção a patógenos sexualmente transmissíveis. que são estruturas recobertas por epitélio colunar. de forma isolada. o epitélio cervical é o primeiro sítio de infecção por agentes sexualmente transmissíveis. Enquanto a zona de transformação. ocorre substituição do epitélio colunar pelo epitélio estratificado escamoso. FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO O conhecimento das etapas do desenvolvimento embriológico do trato genital inferior justifica a hipótese de vulnerabilidade biológica. principalmente em adolescentes e adultos jovens. o estudo do processo fisiológico de maturação do epitélio cervical e a possível relação entre contracepção hormonal e tabagismo com os mecanismos de maturação. O colo uterino e a vagina originam-se a partir da fusão das terminações distais dos ductos de Müller. Acredita-se que a sua maior vulnerabilidade esteja relacionada não somente a fatores comportamentais. Observa-se que mulheres na faixa etária de 15 a 24 anos apresentam as maiores taxas de infecção pela Chlamydia trachomatis. que consiste na transformação do epitélio colunar em estratificado escamoso. que é composta por células com intensa atividade mitótica. Na menarca. desencadeiam-se mudanças no ambiente vaginal.2. Essa frequência pode aumentar para até 50% se considerada sua associação com a zona de transformação. O epitélio que recobre o colo uterino sofre mudanças de acordo com a idade.

a resposta dinâmica do epitélio através do aumento da proliferação e atividade celular. ao passo que em ambiente alcalinos.9% na avaliação colposcópica a cada 4 meses. Sabe-se que a nicotina e seus metabólitos estão presentes na secreção cervical e que o tabagismo está relacionado com a secreção de citocinas cervicais. Em relação ao tabagismo. estudo realizado Hwang et al observaram que o uso de anticoncepcional (ACO) de baixa dosagem eleva os níveis hormonais. como na vigência de vaginose bacteriana. torna o epitélio mais suscetível à infecção pelo HPV e outras DSTs. Postula-se que o estrogênio promova o edema estromal com consequente eversão do epitélio colunar na ectocérvice 6. Estudos mostraram que a contracepção hormonal estava associada ao aumento da ectopia cervical. Fig.Epitélio metaplásico Fig. Os dados acima sugerem que o tabagismo acelera o processo fisiológico de maturação cervical através da metaplasia escamosa. Considerando-se o período de 2 anos. a maturação do epitélio cervical poderia ser desacelerada ou revertida. 27 .9. 5.3% na maturação do epitélio cervical 7. o ganho poderia ser traduzindo em 23% de aumento de maturação em relação as pacientes não tabagistas 7. seus efeitos no processo de maturação do epitélio cervical não foram investigados anteriormente. mas não induzem o edema estromal. dentre eles o uso de anticoncepcional oral (ACO).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia influenciam no grau de maturação cervical. A avaliação colposcópica a cada 4 meses revelou que o uso continuo de ACO de baixa dosagem por 2 anos estava associado ao aumento adicional de 2. Entretanto.Epitélio metaplásico após teste de iodo A influência de outros co-fatores no processo de maturação do epitélio cervical tem sido avaliada. FEBRASGO . porém a taxas que estimulam o epitélio cervical. 6 . postula-se que a acidificação do meio com consequente diminuição do pH estimularia o processo de metaplasia escamosa. Entretanto. o estímulo exógeno de doses de estrógeno e progesterona poderia acelerar o processo de metaplasia escamosa na zona de transformação5. que podem alterar o processo metaplásico 8. Portanto. enquanto os ACOs de alta dosagem hormonal poderiam desencadear ambos efeitos como os observados no estudos pregressos. Segundo os resultados do estudo de Hwang et al observou-se aumento na maturação do epitélio cervical de 3. Sabe-se que o estrogênio e a progesterona promovem a proliferação celular e seus receptores estão presentes em número significativamente maior na zona de transformação do colo uterino.

como a cervicite. observa-se área avermelhada margeando o orifício externo do colo. favorecidos pela existência da ectopia. Pode ocorrer a presença de outros corrimentos. FEBRASGO . Portanto. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A ectopia cervical é assintomática na maioria dos casos. ocorre edema e engurgitamento das células. Postula-se que infecções genitais. quando estão associados processos inflamatórios e/ou infecciosos de outras etiologias. À inspeção do colo uterino.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Os fatores biológicos como a exposição aumentada a infecções ou trauma também podem influenciar o processo de maturação do epitélio cervical. Em uma segunda etapa. A aplicação do ácido acético sobre o epitélio colunar provoca mudanças na coloração do epitélio. Simultaneamente. quando ela é extensa. pode manifestar-se na forma de corrimento de aspecto e consistência mucosa. revela a presença de epitélio colunar ao redor do orifício externo. promovam a maturação do epitélio cervical induzindo processo inflamatório e conseqüente reparo celular 10. que inicialmente era avermelhado (mácula rubra) e torna-se esbranquiçado sob visão colposcópica. a mucorréia. que se baseia na fixação do iodo pelo glicogênio presente nas células da camada intermediária do epitélio estratificado escamoso. não ocorre a fixação da solução iodetada. é utilizada a solução de Lugol para a realização do teste de Schiller. DIAGNÓSTICO A suspeita de ectopia cervical é realizada inicialmente durante o exame especular na consulta ginecológica. utilizando-se ácido acético a 3% ou 5%. Entretanto. na presença de ectopia. que tem implicação direta com a conduta terapêutica a ser seguida. 28 . que é constituída por epitélio colunar. A aplicação dos reagentes e a utilização do colposcópico na avaliação da ectopia permitem delimitar com maior e melhor precisão a transição do epitélio estratificado escamoso e colunar. evidenciando o aspecto de “cachos de uva”. sendo diagnosticada apenas no exame ginecológico de rotina. que é denominada de mácula rubra. que se estende pela ectocérvice. Em seguida. de características variadas. Isto possibilita determinar a sua extensão. o exame colposcópico.

FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

Figura 7 Figura 8 Figura 9

JEC

Figura 10 Figura 11 Figura 12 - Junção escamo
colunar (JEC)

Figura 13 - Ectopia

TRATAMENTO

A ectopia cervical está associada ao processo metaplásico, havendo uma tendência a
considerá-los fisiológicos. Se houver evidência da ocorrência de metaplasia, esta leva ao
desaparecimento da ectopia, sendo um processo mais lento que o resultante de
intervenções terapêuticas.

O tratamento ainda é muito realizado, apesar de haver uma tendência maior a atitude
conservadora de observação clínica11.

As justificativas mais comuns para indicar a terapêutica incluem: proteção contra o
câncer de colo, transmissão de doenças, particularmente as sexualmente transmissíveis,
e sintomas atribuídos ao exagero de secreção mucóide – corrimento.

Os métodos terapêuticos indicados podem ser divididos em:

Œ Químicos: mais comumente aplicações tópicas de ácido metacresolsulfônico, ácido
tricloroacético,
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 Cirúrgicos: através de cauterização por diatermocoagulação, laser, aparelho de alta
frequência, crioterapia.

A área tratada apresenta processo de reepitelização, sendo recoberta por epitélio
escamoso, através de mecanismo de metaplasia. O tempo de recuperação esperado é de
cerca de 8 sem, com eficácia de 90%.

As complicações são raras, podemos citar estenose, processos inflamatórios,
sangramentos, em geral controlados.

PROGNÓSTICO

A resolução do processo geralmente é atingida, com ou sem tratamento.

Em revisão sistemática publicada em 2008, a conclusão é de que mais estudos devem ser
realizados para que se possa concluir pelo benefício do tratamento11.

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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia

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Até então. ­ Aplicação do ácido acético a 5% “borrifando” (deixar o efeito por 3 a 5 minutos). Técnica da Vulvoscopia ­ Prévia observação macroscópica da vulva. É um método complementar que vem se desenvolvendo muito lentamente. Assim. na vulva é possível diagnosticar e tratar a lesão precursora. como no colo uterino. É essencial que se tenha conhecimento das doenças vulvares para que se possa indicar e interpretar os achados da vulvoscopia. ‚ Indicar os melhores locais para realizar as biópsias. quando comparado ao câncer do colo uterino. É importante que os fragmentos sejam bem dirigidos e estudados por patologista com experiência em patologia vulvar e/ou dermatológica. não raro existem lesões subclínicas nas margens ou algumas NIVs são subclínicas. associando-a ao Teste de Collins para incrementar o estudo da neoplasia vulvar. como a maioria dos exames complementares. ƒDemarcar as NIVs no momento do tratamento. Usando os critérios da vulvoscopia (em especial. atualmente. o melhor exame complementar para prevenção do câncer vulvar. Tem como objetivo principal a prevenção do câncer de vulva com a proposta de: Ajudar a fazer o diagnóstico diferencial das lesões que mimetizam as NIVs. ­ Observação colposcópica de todas essas regiões. corpo perineal e região perianal. o exame empregado para dirigir a biópsia era apenas o Teste de Collins. deve ser utilizada para confirmar ou afastar uma suspeita diagnóstica baseada na clínica e no exame da lesão. Essa dificuldade deve ter relação com a insuficiência de centros especializados para estudos específicos das doenças vulvares e com a menor frequência do câncer de vulva. seja este cirúrgico ou destrutivo. A principal função desse exame é avaliar as lesões induzidas pelo HPV. A vulvoscopia vai ajudar a orientar os melhores locais para realizar as biópsias e assim chegar ao diagnóstico definitivo pela histopatologia. FEBRASGO . A vulvoscopia é considerada. A vulvoscopia é realizada através da visão colposcópica que permite uma ampliação da lesão (6 a 40 vezes) e utiliza o ácido acético a 5% e Lugol como reagentes. com poucos adeptos e poucas publicações. toda a lesão é visualizada e evita-se deixar lesões residuais não tratadas. o acetobranqueamento) durante o tratamento.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia VULVOSCOPIA A Vulvoscopia. em especial. a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) e fazer o diagnóstico diferencial entre outras doenças que mimetizam estas. Apesar da maioria das NIVs serem lesões macroscópicas. A primeira divulgação sobre vulvoscopia foi realizada por Broen & Ostergard em 1971. 33 .

Richard Reid e Albert Singer. produz um proeminente acetobranqueamento (denso) espessado. di Paola. e não-específico. durante 3 a 5 minutos na vulva. embora um pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas lesões. realizamos vulvoscopia na Clínica Vulvar Multidisciplinar da UFPE (Universidade Federal de Pernambuco) praticamente em todos os nossos atendimentos. geralmente. bizarros ou um epitélio amarelado e friável aparecem nas lesões de maior suspeita. Richard Reid e Albert Singer. Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva. ­Diante de infecções agudas ou ferimentos. Campion. embora seja melhor avaliado pela vulvoscopia. Daron G. Os principais achados da vulvoscopia diante das infecções pelo HPV e NIV 1. mas não é aconselhável a utilização do ácido acético a 5% e Lugol. As lesões pigmentadas (marrons) irão desenvolver pelo menos uma leve acetorreatividade. são: Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitélio infectado pelo HPV. infecções agudas (candidíase. Ele ocorre também em traumas. O acetobranqueamento do epitélio vulvar é extremamente comum.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ­ Nova observação colposcópica. ­ Aplicação do Lugol no vestíbulo vulvar. no sentido de realizar o diagnóstico diferencial das lesões que mimetizam as NIVs. áreas de tratamentos prévios com cáusticos (ácido tricloroacético . fomos desenvolvendo experiência no método. Os capilares dilatados. Através da vulvoscopia. Assim. em pequenas lesões focais satélites. bem demarcado e de margens mais regulares que pode ser visto a olho nu. devido à queratina anormal e ao aumento da densidade celular. ­O principal critério de avaliação da vulvoscopia é a acetorreatividade. de tal forma. Ferris. Os principais achados da vulvoscopia diante das NIV 2 e NIV 3 segundo Michael J. herpes). mas é possível agrupar alguns aspectos relacionados a diferentes significados.ATA) ou destruição física (eletrocautério ou LASER). são: A aplicação do ácido acético a 5%. que hoje afirmamos que esse exame permite um melhor estudo das lesões vulvares. Há 20 anos. FEBRASGO . pode ser feita a análise das lesões por visão colposcópica. Daron G. Essa reação acetobranca é melhor percebida nas lesões não pigmentadas ou eritematosas. Esse acetobranqueamento que ocorre em algumas lesões induzidas pelo HPV não é específico do HPV. interpretando as mudanças geradas pelo ácido acético a 5%. Frederico M. Frederico M. Campion. segundo Michael J. A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplásico da vulva. reconhecemos as lesões que sugerem NIV 2 ou NIV 3 e escolhemos os melhores locais para realizar as biópsias. di Paola. Ferris. respeitando as restrições. 34 . O aspecto do acetobranqueamento é leve ou moderado. múltiplas e de bordas irregulares.

simétrico e não demarcado e em focos múltiplos não demarcados ). A ausência de uma terminologia oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma proposta para classificação dos seus aspectos. com focos satélites. não precisa Focos biopsiar. 1 . após um adequado reconhecimento desse aspecto. podem ser NIV 2 ou NIV 3. Aconselha-se tratar o processo infeccioso e repetir a vulvoscopia.Vulvoscopia: acetobranqueamento inespecífico (tênue. Desaparecendo os focos acetobrancos inespecíficos. descrevendo os diferentes achados e colocando os fragmentos em diferentes recipientes. por meio de biópsias múltiplas. Nossa Proposta para Classificação dos Aspectos da Vulvoscopia Classificação dos Aspectos da Vulvoscopia ( Maia / 2004) 1. Não sugere NIV.Melanoma in situ 1. simétrico. permitindo catalogar as imagens em relação à histopatologia. Alguns autores sugerem não levantar essa 35 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Nossa experiência reúne mais de 200 casos de NIVs confirmadas por diagnóstico histopatológico. além da infecção por fungo. Acetobranqueamento significativo 3. pode-se pensar. Tomamos como rotina fotografar a grande maioria dos casos. (Figura 1). recomenda-se investigação por biópsia para um diagnóstico de certeza.Doença de Paget e . geralmente simétricos e múltiplos. Acetobranqueamento inespecífico: tênue ou moderado. a hipótese da candidíase é a mais provável. Fig. em infecção subclínica pelo HPV. alguns confluentes. Acetobranqueamento acetorreativos inespecífico inespecíficos Após o ácido acético a 5% Quando o acetobranqueamento inespecífico (tênue ou moderado. Por isso. Acetobranqueamento inespecífico 2. Estudo do Padrão Vascular 4. Valorização da hiperqueratose. com focos múltiplos e não demarcados) se apresenta mais sobrelevado. Persistindo as imagens. Como a maioria dos protocolos recomenda- se não tratar a infecção subclínica pelo HPV. Não sugere NIV e. lesões nodulares e ulceradas 5. FEBRASGO . de bordas irregulares não demarcadas. também. a infecção subclínica pelo HPV será possível. não será necessária uma investigação por biópsia. Ausência de acetorreatividade Destaque: . mesmo com acetobranqueamento inespecífico (tênue e não demarcado). Exceção: As lesões hipercrômicas. nestes casos.

a hipótese da candidíase é a mais provável. deve ser feito a biópsia.Vulvoscopia: acetobranqueamento significativo (acentuado. demarcado e assimétrico. Acetobranqueamento significativo: acentuado. 2. deve ser feito a biópsia. com focos múltiplos e não demarcados) se apresenta mais sobrelevado. 2 . Desaparecendo os focos acetobrancos inespecíficos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Quando o acetobranqueamento inespecífico (tênue ou moderado. a infecção subclínica pelo HPV será possível. pode-se pensar. também. Como a maioria dos protocolos recomenda- se não tratar a infecção subclínica pelo HPV. (Figura 3) Fig.2 O acetobranqueamento significativo de lesões hiperpigmentadas também apresenta uma alta correlação com NIV 2 e NIV 3. (Figura 2) Fig. leve e não demarcada) deve ser investigado por biópsia. 3 . (Figura 4) 36 . assimétrico e demarcado). FEBRASGO .Vulvoscopia: acetobranqueamento significativo (acentuado. Biopsiar sempre. Sugere NIV. para evitar biópsias e tratamentos desnecessários. em infecção subclínica pelo HPV.3 Qualquer grau de acetobranqueamento da lesão hipercrômica (mesmo que seja de características inespecíficas. Aconselha-se tratar o processo infeccioso e repetir a vulvoscopia. Alguns autores sugerem não levantar essa hipótese diagnóstica. Persistindo as imagens. espessado. Sugere NIV. 2. assimétrico e demarcado).1 O acetobranqueamento significativo é bem observado nas NIV 2 e NIV 3 de lesões eritematosas. Antes do ácido acético a 5% Após o ácido acético a 5% 2. pois poderá ser NIV 2 ou NIV 3. É preciso biopsiar sempre. além da infecção por fungo. Após o ácido acético a 5% Antes do ácido acético a 5% 2. simétrico.

6 . pontilhado e vasos atípicos podem aparecer nas NIV 2 e 3 e nas lesões de maior suspeita.Vulvoscopia: mosaico. Muitas vezes. aparecem nas lesões do vestíbulo e nas lesões eritematosas. qualquer grau de NIV 2 NIV 2 acetobranqueamento.Hiperqueratose localizada.Vulvoscopia. quando presentes. Antes do ácido acético a 5% Após o ácido acético a 5% 3. pontilhado e vasos atípicos (acometem muito tarde no processo neoplásico da vulva e nas lesões de maior suspeita). Na lesão NIV 2 hipercrômica. FEBRASGO . Estudo do Padrão Vascular: mosaico. deve ser investigado por biopsia pois pode corresponder a NIV 2 ou NIV 3. principalmente se em Líquen escleroso vulvar. 37 . (Figura 5) HPV NIV 3 CA Fig. lesões nodulares e ulceradas: 4. realizar a retirada de toda lesão hiperqueratótica para o estudo histopatológico. Se possível. 4 . 5 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia HPV Fig. é sempre uma lesão que merece biópsia profunda. é sempre uma lesão que merece biópsia profunda ou retirada de toda lesão hiperqueratótica. Valorização da hiperqueratose. Lembrar que a hiperqueratose é uma lesão branca e não se modifica com a aplicação do ácido acético a 5%. ela oculta um carcinoma escamoso invasivo ou NIV.1 Hiperqueratose localizada principalmente. (Figura 6) Líquen escleroso Líquen escleroso Fig. mesmo que leve. cuja profundidade permita obter a derme. Após o ácido acético a 5% Após o ácido acético a 5% 4. O mosaico e o pontilhado. se em Líquen escleroso vulvar.

Diagnóstico feito na fase de NIV permite um tratamento e uma verdadeira prevenção do câncer vulvar. o fator irritativo crônico. uma nova avaliação por vulvoscopia. gerado pelo prurido. mostrando acetobranqueamento significativo.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 4. 8 . a hiperqueratose regrediu e foi possível visualizar o carcinoma escamoso invasivo (nódulo CA eritematoso). FEBRASGO . Para alguns autores. 4. à noite. através de uma vulvoscopia anual que auxilia a identificar a NIV. O Líquen escleroso é uma importante via carcinogênica na vulva. Antes do ácido acético à 5% Após o ácido acético a 5% 5. pode ter papel significativo na carcinogênese. o nódulo eritematoso é visível. e focos de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose poderão ser visualizados e biopsiados. (Figura 8) Fig. devendo sempre ser biopsiadas. Antes do tratamento: hiperqueratose Após o tratamento com o Propionato de difusa encobrindo a neoplasia . Ausência de acetorreatividade: Destaque: .2 Quando o Líquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa. após a aplicação do ácido acético à 5%. por 30 a 60 dias. Daí a importância de se realizar um adequado seguimento das pacientes com Líquen escleroso. clobetasol. preferencialmente. (Figura 7) O uso de uma pequena quantidade do Propionato de Clobetasol sobre a hiperqueratose difusa. Líquen Líquen escleroso Fig. 7 . será suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose difusa. Deverá ser repetida a vulvoscopia. muitas vezes de difícil identificação macroscópica.5%) e. recomendamos que seja feito corticosteróide tópico de alta potência (Propionato de Clobetasol a 0.Após o uso do Propionato de escleroso clobetasol (tópico).Destacamento da NIV pela vulvoscopia.Doença de Paget e . em paciente com Líquen escleroso vulvar.Melaoma in situ 38 .3 Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva. em seguida.

de aspecto eczematoso e expansão lenta. FEBRASGO . (Figura 11) 39 . descamativa. Como essas duas doenças são infrequentes na vulva. bem demarcada.acético a 5% Teste de Schiller O Teste de Schiller é útil apenas no vestíbulo vulvar. A Doença de Paget apresenta-se como placa eritematosa. 2 casos). A lesão.acético a 5% Após o ác. Então. é importante conhecer os critérios clínicos para o diagnóstico dessas doenças para não desconsiderá-las apenas pela ausência do acetobranqueamento significativo.Vulvoscopia: a lesão eritematosa (crônica) da Doença de Paget não apresentou acetobranqueamento significativo. está baseada em poucos casos (Doença de Paget. de aspecto eczematoso com áreas de Fig. usualmente. em 6 casos e no Melanoma. deve-se proceder investigação por biópsia. nos poucos casos com que trabalhamos. 9 . Áreas de hipo ou hiperpigmentação podem ocorrer (Figura 9). diante de lesões crônicas eritematosas ou eritemato- hipercrômicas. Não encontramos referências na literatura sobre acetorreatividade na lesão da Doença de Paget e Melanoma. não vão apresentar acetorreatividade ao ácido acético a 5%. Assim. 10 .Lesão da Doença de Paget: placa eritemato- escamosa. Antes do ác. (Figura 10) Fig. mesmo quando não se observe acetorreatividade. recomendamos que. pelo menos. como a Doença de Paget e Melanoma in situ. embora possa ser assintomática em alguns casos. seguindo os mesmos critérios usados para a colposcopia da vagina. .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Doenças também importantes para a prevenção do câncer vulvar. é pruriginosa ou se acompanha de ardor. achamos oportuno destacar que nossa observação de ausência de acetobranqueamento na Doença de Paget e Melanoma in situ.

deve ser feito a biópsia. ­Nova avaliação macroscópica. Sugere NIV. esse teste será de grande valia para ajudar a definir o diagnóstico. assimétrico e demarcado. Alguns autores também sugerem que a reação acetobranca seja avaliada por lupas. Na realidade. Fig.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Linha de Hart é a divisória entre a pele dos pequenos lábios e a mucosa glicogenada do vestíbulo. Sem dúvida. Antes do ác. acético a 5% Teste de Collins Alguns profissionais querem agregar o Teste de Collins à vulvoscopia como se fosse o Teste de Schiller para a colposcopia do colo e vagina. Caso o médico queira lançar mão de ambos. Para aqueles que não usam o colposcópio. corpo perineal e região perianal. deve sempre iniciar pela 40 . 11 . Acetobranqueamento significativo: acentuado. tendo como maior objetivo orientar os melhores locais para a biópsia.Teste do ácido acético (reação acetobranca vista a olho nu). 12 .Vulvoscopia: teste de Schiller mostrando área iodo negativo no vestíbulo vulvar correspondendo a NIV 2. Antes do ác. acético a 5% Após o ác. acético a 5% Teste de Schiller Teste do Ácido Acético a 5% ­Prévia observação macroscópica da vulva. ­Aplicação do ácido acético a 5% “borrifando” (deixar o efeito por 3-5 minutos). a avaliação da acetorreatividade e outros detalhes serão melhor analisados através da visão colposcópica. FEBRASGO . acético a 5% Após o ác. interpretando as mudanças geradas pelo ácido acético a 5%. (Figura 12) Fig. o Teste de Collins e a Vulvoscopia são dois exames complementares distintos com vistas a estudar a lesão suspeita de malignidade.

2 . o tratamento deve ser feito na medida certa para não deixar lesões residuais. a grande maioria das NIV será diagnosticada. 4 . lavando em seguida com ácido acético a 1%. OSTERGARD DR. 2000. Colposcopy of the vulva. O Teste de Collins utiliza o azul de Toluidina. v. Georgia: Educational Systems. 68.CAMPION MJ. Falso positivo: nas escoriações e ulcerações benignas. Obstet. dando uma boa atenção ao exame macroscópico da vulva. p. CONCLUSÃO É importante estimular o ginecologista para aprimorar seu atendimento. 1991. PAOLA FM. Por muitos anos. Papiloma virus infeccion of the vulva. maior será a impregnação pelo azul.52(12):491-5. n.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia vulvoscopia. Dec. Augusta. à medida que avançamos na interpretação dos achados da vulvoscopia. FERRIS DG. já que comumente essas lesões são visíveis a olho nu. embora sem malignidade Falso negativo: nas áreas de hiperqueratose. o corante não consegue penetrar nas células malignas que podem estar por baixo da camada córnea. ocorre hipercelularidade com núcleos aumentados de volume. n. Screening strategies for vulvar preneoplastic and neoplastic lesions. Scand. 41 . et al. In: Modern colposcopy: a practical approach. Quanto maior for o conteúdo de cromatina nuclear e a sua atividade mitótica. Técnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a lesão e deixa-se por 3-5 minutos. Minerva Ginecol. deixamos de realizar o Teste de Collins de rotina. cap. um corante vital que se fixa no núcleo das células. FEBRASGO . Gynecol. e. a vulvoscopia é muum melhor indicador de locais para biópsia do que o teste de Collins. Se assim acontecer. ficar atento para não causar mutilações nas mulheres. REID R. Achado: no epitélio com atipia.Gynecol. É aplicado para orientar os melhores locais para realizar a biópsia da lesão suspeita.11. 3 . pela exposição das células basais que têm núcleo grande. mas também. 1971. et al. utilizamos ambos. independente da idade.BODÉN E.775. p. p. Acta Obstet. Uma vez realizado o diagnóstico da NIV.BROEN EM.. 5. O seguimento será sempre a melhor forma de se certificar da eficácia do diagnóstico e da escolha terapêutica. A vulvoscopia vai aprimorar o diagnóstico das doenças vulvares e melhorar a dirigir as biópsias.179-84. Toluidine blue and colposcopy for screening and delineating vulvar neoplasia. v. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . proporcionando uma coloração azul-rei nas áreas de maior concentração nuclear.1-13.CASCHETTO S. .38. 1989. Na nossa prática..

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FEBRASGO . principalmente quando o Diabetes não estiver controlado. Mancha ou placa vermelha com maceração do tecido ou erosões superficiais e descamação na periferia da lesão. Candidíase vulvar extensa em paciente diabética 43 . dermatite seborréica e dermatite atópica. o que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre elas: candidíase vulvar. Candidíase vulvar1. Todas têm o prurido como o principal sintoma. A Candidíase também pode se desenvolver após o uso de antibióticos sistêmicos. As pacientes diabéticas poderão apresentar Candidíase. Epidemiologia A Candidíase costuma ser vista em pacientes imunossuprimidas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia DERMATITES VULVARES INTRODUÇÃO Neste capítulo abordaremos as dermatites mais freqüentes na área da vulva. resultando em vaginite e vulvite. Manifestações clínicas Prurido vulvar intenso.2 Conceito É uma manifestação externa geralmente associada à infecção vaginal por Cândida albicans. porque altera a flora normal da vagina e permitirá o supercrescimento de espécies de Cândida. associado ou não a corrimento vaginal.

Interconsulta com endocrinologia. por 15 dias ­ Área extensa – Cetoconazol. baseado na história e exame físico. 200 mg ao dia por 1 mês ou Fluconazol. com manifestações agudas. mas podem resultar em reação inflamatória subaguda. por 1 semana. 150 mg dose única diária.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Diagnóstico clínico O diagnóstico é eminentemente clínico. via oral. raspagem ou depilação dos pêlos. Dermatite atópica Conceito É uma doença dermatológica e inflamatória. FEBRASGO . Fisiopatologia O eczema agudo é mais comum após o contato com direto com um alérgeno. por 15 dias. via oral. Manter a vulva higienizada (água boricada à 3%) e seca. uso de roupas íntimas de tecido sintético. sorologia para HIV para os casos de falha terapêutica ou recidivas frequentes Tratamento clínico Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas. a cada 3 dias. pode-se associar uso de anti-histamínico à noite. subagudas e crônicas. 44 . ­ Obesidade . Esse processo geralmente é auto-limitado. ­ Se prurido intenso.Interconsulta com endocrinologia. que pode evoluir para padrão eczematoso crônico associado a trauma auto- induzido que é secundário ao ato de coçar a pele vulvar. ­ Área pequena – Clotrimazol ou Cetoconazol. 2x/dia. uso externo. Tratar fatores sistêmicos: ­ Diabetes . Diagnóstico subsidiário Teste micológico direto da lesão Glicemia.

usar sabão líquido hipoalergênico. evitar usar papel higiênico e protetor diário de calcinha. FEBRASGO . Pode acometer todas as faixas etárias. 2x ao dia. Supõe-se que pode estar 45 . trocar o tipo de absorvente. por 15 dias Dermatite seborréica3 Conceito Trata-se de uma inflamação crônica da pele em áreas com produção de sebo. Dermatite atópica em paciente jovem Diagnóstico clínico Mancha eritematosa em vulva de tamanho e contornos variados. para alívio do prurido intenso. Tratamento clínico Tentar identificar o agente alergênico: evitar roupas íntimas sintéticas. meses ou anos. usar corticóide tópico de média potência (betametasona ou dexametasona) pomada. mas a etiologia é desconhecida. Compressas de água gelada e uso de anti-histamínico ou corticóide oral (Prednisona 20 mg ao dia) por 1 semana. Manifestações clínicas Prurido vulvar intenso por semanas. não lavar as roupas íntima com sabão em pó. Para eczemas subagudos ou crônicos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia O agente para iniciar o prurido pode não ser identificado e poderá ser até mesmo psicogênico.

Lee O.Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida albicans. Frequentemente a paciente apresenta envolvimento extragenital no couro cabeludo.79(3):249-50.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia relacionada à produção aumentada de sebo decorrente de maior sensibilidade a androgênios. no sulco auricular posterior. Antifungal 46 . observa-se lesão eritematosa difusa e simétrica com fina descamação encima da base eritematosa. 1 vez ao dia por 1 semana. Galask RP. com enxofre e ácido salicílico diariamente na fase aguda e manter 2 vezes por semana na fase de manutenção. Hollis RJ.1%. Tratamento4-6 Lavar as áreas afetadas com shampoo com sulfeto de selênio.Richter SS. 2003 Jun. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Manifestações clínicas O prurido vulvar é o principal sintoma e ao exame físico. duas vezes ao dia por 1 mês. nas sombrancelhas.Holland J. 2. Tem característica recidivante e pode ficar exarcebada durante períodos de estresse. Pode-se aplicar corticoide tópico de média potência como o valerato de betametasona a 0. Diekema DJ. Sex Transm Infect. Dermatite seborréica em paciente jovem com história de seborréia persistente em couro cabeludo. Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico. Pfaller MA. C-A Chen S. FEBRASGO . Young ML. Nos casos persistentes deve-se usar Cetoconazol creme. na base dos cílios e na região external. Messer SA. nos sulcos nasolabiais. no canal auditivo externo.

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FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 48 .

podendo ser discretas ou unir-se para formar placas. O líquen plano de mucosa genital como referimos. o restante da pele vulvar e perianal está frequentemente acometida. As principais pistas diagnósticas para diferenciar do LEA é que neste. como visto no líquen plano de boca. Ocupam com maior frequência a face interna dos lábios menores na forma erosiva (figura 1). onde o prurido é sua principal manifestação.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia DERMATOSES VULVARES (LÍQUENS) LÍQUEN PLANO VULVAR O Líquen Plano Vulvar (LPV) se apresenta como pápulas ou placas eritematosas e eventualmente erosadas da região vulvar. juntamente com um infiltrado inflamatório dérmico superior intenso. pode estar associado a lesões orais. ocasionada pela evolução das lesões (Fig2). é citada a possibilidade de fusões de vagina. 49 . embora a hipótese de causa imunológica seja mais provável (1). Este pode ocorrer espontaneamente ou pelo toque. chamado de fenômeno de Wickman (fig. com predileção pelo tronco e superfícies das curvas. e obter a confirmação diagnóstica. que. FEBRASGO . Ao menos 50% das pacientes referem-se à dispareunia(1). no tegumento. causando grande sensação de desconforto na paciente. Histologicamente apresenta padrão citado como "dente serrado" de hiperplasia epidérmica e alteração vacuolar da camada basal da epiderme. composto predominantemente por células-T A etiologia é desconhecida.As lesões evidenciadas no LPV caracterizam por pápulas planas eritematosas de longa duração e às vezes. O líquen plano afeta mulheres adultas. em contraste com o LEA que é visto em crianças. e é a melhor área para realizar a biópsia. Achados Clínicos e Diagnósticos . Apesar dessas lesões vaginais não serem observadas. É considerada doença de aparecimento infrequente ou mesmo rara. não tendo sido relatado antes da puberdade. A vagina também pode estar afetada e a descamação do epitélio vaginal pode levar a sangramento. lesões vasculares purpúreas distintas. Os casos típicos de líquen plano de mucosa genital possuem eritema circundado por borda reticulada. sendo que a inspeção da mucosa oral pode levar a importantes pistas diagnósticas. Tendem a ser descamativas e eventualmente erosivas. podendo ser observada em forma localizada ou até mesmo generalizada.1). Corresponde a processo inflamatório da pele e/ou mucosa vulvar. Diagnóstico diferencial = deve ser feito com o Líquen escleroso Atrófico (LEA) e neoplasia intraepitelial da vulva. enquanto a mucosa oral e vaginal comumente não está afetada. rotineiramente. Em cerca de 60% dos casos podem existir lesões orais (mais prevalentes) ou quando.

2 – LPV onde ocorreu fusão parcial das paredes vaginais junto ao períneo (Coleção do Ambulatório de Lesões Genitais do Departamento de Tocoginecologia HC/UFPR – Newton de Carvalho) LÍQUEN ESCLEROSO E ATRÓFICO GENITAL CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA Líquen Escleroso e Atrófico (LEA) é uma dermatose inflamatória crônica e benigna com predominante localização vulvar. Caracteriza-se pela presença do prurido vulvar associado como aparecimento de pápulas 50 . necessita de diagnóstico e tratamento eficazes. É infrequente em meninas e rara em crianças e mais ainda em meninos e ao que parece. Acomete mais a faixa etária da mulher adulta e principalmente no período pós menopausal. 1.LPV demonstrando área eritematosa circundada por borda reticulada (Coleção do Ambulatório de Lesões Genitais do Departamento de Tocoginecologia HC/UFPR – Newton de Carvalho) Fig.Embora não exista definição da associação com o câncer vulvar. A biópsia deve ser praticada em todas as lesões papulares e/ou ulcerativas que não cicatrizam. Afeta tanto a epiderme quanto a derme predominando na região genital feminina.Os corticóides tópicos potentes como o propionato de clobetasol propiciam remissão satisfatória em mais de 70% dos casos. possam manter o ato do prurido e traumatismo.6). pela sintomatologia molesta. FEBRASGO . recomenda-se seguimento em longo prazo. A posologia sugerida é de aplicação duas vezes ao dia. pelo fato de se tratarem de leões de cronicidade onde. Embora pouco frequente. embora não tenha se definido esta relação causal (6). por três meses e doses de manutenção a posterior. Seguimento . Fig. predomina entre caucasianas. conforme já referido quando da descrição do LEA. eventualmente.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Tratamento . podendo ocorrer em cerca de 10 a 15% destes (4. após longo período (em torno de 10 anos) o LPV pode entrar em remissão. Em alguns casos. O caso de uma paciente com LPV que desenvolveu carcinoma escamoso já foi descrito. sendo a relação aproximada de dez mulheres para um homem acometido.

após a puberdade. na regressão do funcionamento ovariano. Assim. Existem fortes indícios de que esteja relacionada à alteração hormonal e ao que parece. como sendo a mais provável e estas medicações são o pilar principal do seu tratamento. após a menopausa. pela sua frequência e associação com o prurido genital é de grande importância que seja afastado. irritação local. o Diabetes Mellitus. que podem agrupar-se e assumir progressivamente aspecto apergaminado na pele. com lesões extragenitais em 15 a 20% dos pacientes. como sendo a causa principal. mostrou-se inconsistente. disúria. ETIOPATOGENIA A etiologia do LEA ainda é desconhecida. em algumas situações. espontaneamente. anemia perniciosa e diabetes mellitus também têm sido referidas como fatores associados. dispauremia. até propiciar soluções de continuidade da pele e. O prurido é o sintoma principal e em algumas ocasiões. mas há evidências de base multifatorial. porém quando ocorre em meninas tende a regredir. tal a tenacidade deste. o prurido é tão persistente e tenaz que pode até mesmo alterar o comportamento psicológico da paciente. 51 . a pronta resposta ao uso de corticóides tópicos de alta potência sugere a origem imunológica. ao prurido. As doenças comumente associadas são: alopecia e vitiligo. uma vez que existem casos familiares (2). Neste caso. FEBRASGO . a origem imunológica é o principal mecanismo relacionado com o desenvolvimento da doença. testoterona livre e androstenediona corroborava esta possibilidade que. e a resposta favorável à testosterona tópica associada com a diminuição dos níveis de diidroepiandrosterona. então. Há algum tempo. com a escarificação. acreditava-se que a associação com os níveis séricos de testosterona fossem o fator etiológico principal. posteriormente. ele é tão intenso que a paciente exagera neste ato. até mesmo dor na região genital. porém alterações da tireóide. Atualmente.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia branco-nacaradas. Fatores genéticos também poderiam estar envolvidos. Nas mulheres os sintomas mais frequentes são: prurido. em toda a área anogenital (83 a 98% dos casos). fissuras e em alguns casos. ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS O líquen escleroso e atrófico ocorre predominantemente. surge à dor que suplanta em intensidade os receptores do prurido. Neste caso. A teoria hormonal se evidencia pelo fato de predominar. a paciente prefere ter dor.

2) – quadro este antigamente denominado de “craurose vulvar” que devido a possibilidade de confusões na nomenclatura. intróito vaginal e grandes lábios.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Em relação à atrofia genital. também as neoplasias como a Doença de Paget extramamária. as lesões atróficas se apresentam enrugadas sugerindo aspecto de "papel de cigarro"( fig. em pescoço. em processo avançado pode ocorrer o desaparecimento completo do clitóris. As lesões são máculas ou placas atróficas podendo se localizar na região ântero-superior do tronco. até mesmo impede o relacionamento sexual. é observado aplanamento ( retificação) das papilas dérmicas com infiltrado inflamatório e homogização do colágeno subjacente. as estruturas anatômicas mais afetadas obedecem a uma ordem cronológica de ocorrência sendo a mais encontrada: clitóris. 1). e estenose do intróito vaginal (fig. ela é fruto da cronicidade do processo. Em algumas situações.4 observamos lesão de Doença de Paget extramamária como possível diagnóstico diferencial CONDUTA No manejo do LEA deveremos atender os seguintes pontos: ­ controle dos sintomas . da parte superior em direção a posterior.Onde o prurido se situa como sendo o mais importante e que poderemos até mesmo interpretar. Porém. e quando se estendem para o períneo e região perianal. 2). não existe alteração na consistência da pele ou mucosa. o vitiligo tem aspecto semelhante. como sendo uma resposta positiva a medicação. devido ao ato de coçar. dorso. boca e nariz. couro cabeludo e facial. antebraços. Existem descrições de tal a intensidade desta situação que a paciente não suportaria nem mesmo o toque unidigital. nacaradas. opacas. Há uma tendência para a doença ocorrer. Camada de ceratina como indício de proliferação pode ser observada. ou a neoplasias intraepiteliais vulvares podem ser confundidas com o LEA. na ocasião da consulta ginecológica. orelha. Em relação aos aspectos histológicos. existe a liberação de substâncias do 52 . FEBRASGO . Além destes. pequenos e grandes lábios. pequenos lábios. embora nem sempre se acompanhe deste prurido intenso acima referido. o processo de atrofia se acentua. O tratamento básico tem por finalidade inibir o “ciclo do prurido”. adquirem aspecto típico de como se fosse um"oito". O diagnóstico diferencial pode ser feito com dermatoses de ocorrência na região genital e entre elas. foi abandonado(8). Em algumas situações. neste caso. Ocasionalmente. Em algumas situações o prurido é intenso principalmente à noite e a solicitação para que a paciente apare as unhas ou mesmo que use luvas pode ser uma sugestão interessante. dificulta e. Neste caso. na vigência do seu controle. Na fig. eventualmente. A localização extragenital ocorre em percentual que varia de 8 a 20% dos casos. Habitualmente. na face interna dos grandes lábios e vestíbulo vulvar ( Fig. Formas disseminadas da doença são extremamente raras (8). quando é feito diagnóstico diferencial com lúpus discóide. As localizações atípicas são: região palmoplantar. As lesões são branco-eritematosas. mamilos.

a preferência recai sobre o Clobetasol que como sugestão poderá ser utilizada inicialmente na forma de dose de ataque.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia processo inflamatório. Nesse caso. devem ser observadas as medidas citadas no quadro 1. lembrando que como efeitos colaterais podem propiciar a hipertrofia do clitóris (fig. Devido a este potencial considera-se que o LEA vulvar deva ser seguido indefinidamente. é sabido que se trata de uma situação considerada precursora da neoplasia vulvar e deste modo deve ser encarada com seguimento rigoroso (Figs. como sendo potencial fator originário das atipías vulvares. pois têm a capacidade de engrossar as camadas da pele. ü Uso de corticóides tópicos de alta potência. pois. o que aumenta mais a vontade de coçar. ü Androgênios tópicos em algumas situações de extrema atrofia das estruturas vulvares Em relação ao uso do corticóide tópico. devido ao traumatismo constante. quando se dizia que perto de 70% poderia se “transformar” em câncer. áreas pigmentas acinzentadas ou amarronzadas e de aspecto aveludado ( nível de evidência C )(4). o ato de coçar é citado. Ou seja. ­ diagnóstico precoce das lesões malignas – Embora o LEA não tenha o potencial oncogênico que se acreditava anteriormente. mais tem vontade de se coçar. frente a caso de LEA. Portanto.Onde a atrofia genital deve ser prevenida com o pronto tratamento e com acompanhamento à manutenção prolongada da medicação. áreas hiperceratóticas mais densas. a evidência das seguintes alterações durante o período de seguimento deve ser investigada. a indicação da dose de ataque da medicação. “quando mais a paciente se coça. a terapêutica hormonal tópica através de uso de cremes vaginais tem sua indicação. os androgênios usados topicamente podem auxiliar na diminuição deste processo. com manutenção posterior conforme sugere o quadro 2. em algumas situações extensas. 53 . ü Uso de estrogênios tópicos/sistêmicos quando o LEA se associa com a atrofia genital. 6 e 7). histologicamente. o bloqueio deste mecanismo é fundamental e justifica de inicio. Portanto. ü Afastar carcinomas. ­ prevenção e tratamento das complicações . FEBRASGO . através da biopsia vulvar: úlceras ou lesões elevadas e tumorais (figs. _ Quadro 1: Medidas a serem tomadas em casos de LEA vulvar. o ideal é que o prurido vulvar crônico tenha se extinguido. ü Diagnosticar e tratar Diabetes Melitus. Além disto. Neste sentido. Neste período de seguimento. 5). 6 e 7).

o uso do corticosteróide tópico ultrapotente como clobetasol é fortemente recomendado (nível de evidência B) como conduta principal no LEA (4). tem sido proposto o uso tópico de tacrolimus. Observa-se o desaparecimento das estruturas vulvares. PERSPECTIVAS Algumas considerações sobre novas tentativas de modalidades terapêuticas são sugeridas tais como: ­ Estudos recentes descreveram puvaterapia com resposta moderada. 1 . FEBRASGO . com a promessa de ser droga de alta eficácia e poucos efeitos colaterais (3).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Quadro 2: Sugestão para esquema de uso do Clobetaso tópico. ­ Igualmente.Placa hiperceratótica inicial em área peri-clitoriadiana em caso de LEA ( foto da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho) Fig. 2 – LEA em fase de intensa atrofia. Detalhe para o enrugamento da pele vulvar ( efeito “papel de cigarro”) ( foto da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho) 54 . ü 1 aplicação 2X ao dia = 30 dias iniciais (dose de ataque) ü 1 aplicação 1X ao dia = 3 meses ü 1 aplicação 3 a 2X semana = 3 a 6 meses ü 1 aplicação 1X semana ou até a cada 15 dias como manutenção Portanto. Fig.

Lesão hiperceratótica em Doença de Paget Vulvar como diagnóstico diferencial do LEA .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Fig. 5 – Caso de hipertrofia clitoriadiano em paciente com LEA e uso crônico de creme de androgênio tópico (foto da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de Tocoginecologia- HC/UFPR/Newton de Carvalho) Figs. 6 e 7 . 4 . (foto da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho e Setor de Anatomia Patologica/Luiz Martins Colaço) Fig. 3 – Aspecto histológico de biópsia definindo LEA. FEBRASGO .Casos de lesões ulcerada e tumoral configurando Carcinoma Vulvar associado em pacientes portadoras de LEA-(foto da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho) 55 .(foto da coleção do Ambulatório de L e s õ e s G e n i t a i s / D e p a r t a m e n t o d e To c o g i n e c o l o g i a - HC/UFPR/Newton de Carvalho) Fig.

fundamentalmente. o uso de antibióticos deve ser associado. pois tem o sono perturbado pelo prurido noturno. escoriações e persistência da área inflamatória. Para tanto. sobre as soluções de continuidade podem se instalar processos infecciosos secundários. facilitando a instalação de soluções de continuidade. é associado com fissura ou escoriações. Etiopatogenia e Fatores de Risco É mais observado em adultos jovens e alguns citam como tendo relação com situações de estresse. Diagnóstico O prurido é o sintoma principal embora. Entre elas principalmente com o LEA e ainda com candidíase a psoríase vulvar. com isto. à noite.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia LÍQUEN SIMPLES VULVAR Líquen Simples Vulvar (LSV) ou também chamado Líquen Simples Crônico da Vulva se apresenta como um processo eczemático crônico da região vulvar onde o engrossamento da pele. Outros. Predomina a localização pontual em pele labial e. o tratamento visa. É um exemplo clássico da permanência do ciclo do prurido vulvar. pois com o processo pruriginoso se mantendo. em algumas situações. Os antihistamínicos podem ser interessantes. se faz necessário o uso de alta potência como o clobetasol. Na histopatologia predomina engrossamento das camadas da pele e hiperceratose. na dose diária de 10 a 25 mg. já se referem ao estresse como sendo fator de manutenção da lesão (7). Lembramos que nos casos onde se instalou processo infeccioso local. alguns deles também propiciam relativa sedação que podem ser importantes em alguns casos. como fissuras. em alguns casos. as perdas teciduais possam cursar com ardência ou até dor. frequentemente. há uma tendência de manutenção do prurido. pois além de auxiliar no combate ao prurido. Eventualmente. 56 . FEBRASGO . Também ocorrem aumento e aprofundamento das papilas dérmicas (papilomatose) e processo inflamatório no colágeno. há uma tendência do engrossamento da pele e. Tratamento Como não se sabe exatamente a origem inicial do prurido. Com isto. Damos preferência para o hidroxizine usado via oral. antes da paciente dormir. inibir o ciclo de manutenção deste. poderemos iniciar com aplicação de corticóides de média potência como betametasona (valerato) sendo que em alguns casos. O diagnóstico diferencial é feito com as demais condições anteriormente citadas. a paciente se torna ansiosa.

câncer vulvar e doença de Paget. as causas neoplásicas e entre elas a neoplasia intraepitelial vulvar. e produtos de higiene vaginal em geral. DOENÇAS VULVARES: VISÃO GERAL De forma sumária podemos dizer que os sintomas de doenças vulvares são comuns. entre os diagnósticos sugeridos. sabões. psoríase e atrofia genital. representa uma das importantes causas infecciosas. sendo que outras causas a serem pensadas são: tricomoníase. lubrificantes vaginais. a região vulvar é. detergentes. molusco contagioso. prioritariamente. local onde deveremos ponderar o eventual benefício das medicações prescritas em relação aos seus possíveis efeitos colaterais irritantes. algumas medicações tópicas como: anestésicos. líquen plano e líquen simples. Portanto. A infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) em algumas situações pode apresentar envolvimento com as neoplasias vulvares e. os tecidos de vestuário íntimo e jeans das calças. não devemos esquecer que a região vulvar é altamente sensível a possíveis agentes irritantes e/ou pruriginosos-alérgenos. escabiose e pediculose. borracha e látex de preservativos. a ardência e a dor. raramente. contraceptivos vaginais. significativamente. sobretudo. frequentemente crônicos. com o bem estar destas. Entre as doenças sistêmicas que podem apresentar manifestação vulvar citam-se a doença de Crohn. entre elas. devemos citar as dermatites de contato associadas com talcos. também. FEBRASGO . metástases de alguns tumores. além das situações aqui comentadas. antissépticos. Além do que. Os sintomas presentes mais comuns são o prurido.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Perspectivas Alguns citam a injeção intralesional de corticóide (triancinolona) como medida heróica naqueles casos não responsivos e com resultados variáveis (7). a candidíase (candidíase vulvovaginal) e tinea cruris. corticosteróides. Entre eles. podofilina ou cremes tópicos e vaginais em geral. 57 . emolientes. ácido tricloroacético. estão as doenças dermatológicas onde se incluem as três entidades resumidamente descritas. quais sejam o líquen escleroso. Igualmente. tampões vaginais. também podem causar algum tipo de dermatite de contato. Por fim. sobretudo quando associados ao clima com calor exagerado podem dificultar a aeração desta região e facilitar a instalação de processos irritativos. e podem interferir. As infecções não comentadas neste artigo. Causas crônicas de prurido vulvar incluem dermatoses como: dermatite de contato e atópica. Devem ser afastadas. inclue principalmente as fúngicas e. antimicóticos. Na avaliação das mulheres que relataram tais sintomas. bem como com sua emotividade e função sexual. tuberculose e. Condições agudas comumente associadas com prurido vulvar incluem dermatite de contato e infecções.

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Da mesma forma é comum as pacientes chegarem com lista de medicamentos já utilizados em sequência. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. pelo conhecimento incompleto da patogênese de várias condições associadas às mesmas. os agentes etiológicos mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses são os fungos. por isso seria necessário o diagnóstico microbiológico. Outras causas mais raras serão apenas citadas ao fim do capítulo. porém nem sempre disponível. que é um protozoário. Geralmente variam com o ciclo menstrual e com as etapas do ciclo de vida feminino. tema de outro tópico deste capítulo. Por outro lado. assim como preveni-las. Vale ressaltar que frequentemente as pacientes queixam-se de “infecções vaginais” pelo fato de perceber as descargas vaginais fisiológicas como anormais. que acometem a mucosa glandular. tricomonas. FEBRASGO . onde as causas mais comuns são infecções por clamídia e gonococo.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia VULVOVAGINITES INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. as bactérias anaeróbicas em número significativamente aumentado. A presença de mais de um patógeno mascara sinais e sintomas. 59 . até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos. Apesar de excluirmos a possibilidade de infecções com exames de microbiologia. Muitas vezes é complexo conduzir casos de vulvovaginites e vaginoses rebeldes. diferenciando-se das cervicites. responsáveis por inúmeras consultas aos ginecologistas. o que dificulta ainda mais o sucesso diagnóstico e terapêutico. além de automedicações. devemos esclarecer detalhada e pacientemente o caráter FISIOLÓGICO do corrimento vaginal como queixa.

podendo o restante ser devido às espécies não albicans (glabrata. com picos entre 30 e 40 anos. Entretanto as mulheres assintomáticas com candidose não apresentam resposta inata inflamatória à cândida5. uma vez por semana. As complicadas não respondem aos azóis em curto prazo. Krusei. segundo Sobel JD. Sabe-se que a resposta imunológica local vaginal desenvolve-se lentamente. Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunológica ao 60 . se possível. O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos. tropicalis. 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp. apesar da crescente lista de fatores de risco conhecidos. simples e baratos continua mantendo tanto super quanto subdiagnósticos de CVV¹.FATORES DE RISCO E RECORRÊNCIA Quando há a CVV recorrente.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) 1. NÃO REQUERENDO TRATAMENTO³. A ausência de testes rápidos. A CVV complicada é definida como severa ou recorrente. 2. albicans susceptível aos azóis em regime supressivo por pelo menos seis meses. porém ainda temos que compreender melhor os mecanismos patogênicos da cândida na vagina. respondendo a vários esquemas terapêuticos que mostraremos a seguir. A CVV recorrente é definida quando a paciente refere quatro ou mais episódios de CVV (SINTOMÁTICOS) em um ano e geralmente é causada por C. A incidência da CVV aumenta após a menarca. parapsilosis e Saccharomyces cerevisae². Durante a vida reprodutiva. CVV permanece como problema frequente em todo o mundo. FEBRASGO . ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica inadequada6. com controle dos sintomas em 90% das pacientes4. A candidíase sintomática é causada por uma resposta imunológica inata AGRESSIVA e deve ser tratada. nos fatores do hospedeiro e na resposta à terapia convencional. A maioria das candidíases vulvovaginais não são complicadas. nos achados microbiológicos. A CVV. afetando todas as camadas sociais. baseadas na apresentação clínica.EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA Apesar dos avanços terapêuticos. consistindo em 10% das CVV. muda-se a terapia e o estilo de vida. assintomáticas. inclui CVV complicada e não complicada.

FEBRASGO . reações alérgicas. pelo ato de coçar. levando em conta também a alimentação e várias automedicações prévias inapropriadas. Portanto a adição do diagnóstico laboratorial é valiosa. gravidez. líquen escleroso. por vezes. pustulosas.5). confundindo com outras condições como dermatites. de cor branca. entretanto mais da metade das mesmas erram. assim como hábitos alimentares e de vestimentas propícios ao crescimento contínuo dos fungos. Devemos lembrar que nenhum desses sintomas ou sinais são patognomônicos de candidíase vulvovaginal. Corrimento grumoso branco aderido à parede vaginal. B) para realizar: 61 . diabetes mellitus. uso de tamoxifeno. o diagnóstico deveria ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. a ROTINA MICROSCÓPICA e CULTURA são standard no cuidado diagnóstico para mulheres SINTOMÁTICAS (III. (FIG. Além disso. No contexto dos serviços de saúde sexual. herpes genital primário. vulvites químicas. O Swab vaginal deve ser coletado do fórnice anterior 9(III. 1) Figura 1: Vulvite eritematosa com edema de pequenos lábios e micro-erosões. corrimento grumoso. 3.DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas. culturas vaginais específicas deveriam ser realizadas7. imunossupressão por medicamentos ou doenças de base. a CVV está associada a pH normal vaginal (< 4. uso de antibióticos. etc. Se a citologia a fresco for negativa. como estados hiperestrogênicos. sem odor ­ Dispareunia de intróito vaginal ­ Disúria externa Os sinais característicos são eritema e fissuras vulvares. com placas aderidas à parede vaginal.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia fungo. C)8. As pacientes freqüentemente fazem seu “próprio diagnóstico”. diante de uma CVV clássica: ­ Prurido ­ Ardência ­ Corrimento geralmente grumoso. escoriações e lesões satélites. Antes de prescrever terapia antifúngica empiricamente. edema vulvar.

IV)12. diante de CVV recorrente. A autocoleta dos exames supracitados. já diferenciando da vaginose bacteriana. levando à intensa inflamação nas pacientes sintomáticas. que deve ser 62 . Lembrar-se que o abuso de culturas diante de sintomas que lembram candidíase. que além de ter pH alto. por vezes erosiva. com o teste de Schiller.IV). a liquenificação vulvar (dermatose conseqüente ao ato de coçar que hiperplasia o epitélio levando novamente ao ato crônico de coçar). IV)12. Há unanimidade em não se indicar exames de screening para candidose. sobretudo nos casos de CVV complicada (B. de vulvodínia (vestibulodínias) não associadas à CVV. às cegas. B) Cultura específica para candida albicans e não albicans de preferência se a CVV não for complicada e essencial se for complicada (suspeita ou presente) 10 (III. IV). em pacientes sintomáticas. devendo sempre ter em mente a possibilidade de diagnósticos diferenciais. III) e quando isolou-se repetidas vezes as espécies não albicans (C. III). com persistência do prurido apenas pela DERMATOSE LIQUENIFICAÇÃO. com culturas positivas. a CANDIDÍASE VAGINAL apresenta colpites em pontos. deve-se obter o DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocação de espéculo vaginal.III). entretanto. etc. como ocorre na candidíase. pois pode coexistir com vaginose bacteriana (VB). III). NÃO sendo necessário tratar. devendo aliviar os sintomas da paciente. Não há utilidade comprovada no teste de sensibilidade aos antifúngicos.. pois apresentam resposta imunológica inata com inflamação à cândida5. combinadamente com DIÁRIO de sintomas como parte do processo (C. diante de exame clínico muito característico e impossibilidade momentânea de realizar outros testes . como por exemplo. que pode até ter sido deflagrada por um episódio antigo de CVV pruriginosa CURADA. antes de tratá-las. pois ocorrerá positividade em 10 a 20% dos casos. pode ser utilizada se não houver possibilidade de coleta dirigida (C. IV) e para cultura específica em VVC recorrente / persistente. Salientamos que. B).(C.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Gram ou citologia a fresco8 (III.Como o custo da fita medidora de pH é baixo. III). para as CVV complicadas (B. Vale ressaltar que clinicamente. Entretanto o pH vaginal na CVV é geralmente normal. gram ou cultura específica. pode levar o médico a insistir em tratamentos com antifúngicos por tempo prolongado. (C. preferencialmente no fórnice vaginal anterior (B. “ASSINTOMÁTICAS AOS FUNGOS”. Pode-se indicar para mulheres com DISTÚRBIO IMUNOLÓGICO CRÔNICO (B. mas pode-se tratar de dermatoses vulvares pruriginosas. esta última sendo recomendada. quando a resposta inflamatória é muito intensa. sempre que POSSÍVEL. ácido 5(B. para estudo a fresco. mantém as paredes íntegras. porém sintomática em razão de diagnósticos não realizados. FEBRASGO . pois não há aderência de placas ao epitélio vaginal. com ou sem o colposcópio. A medida do pH vaginal não é utilizável no diagnóstico de CVV. acreditamos que possa auxiliar no diagnóstico.

IV). IV). desde que possível. portanto ela é específica. Simplificando antes de iniciar terapêutica antifúngica. para diferenciar a CVV recorrente da persistente (C. (C. por termos clima e hábitos de vida mui propícios à candidíase recorrente. Clinicamente não destingue-se a espécie de cândida causadora do quadro (B. Se não concluiu-se. III). enquanto a CVV persistente geralmente é causada por outras espécies e acomete hospedeiros com resposta imunológica muito inadequada e estando na perimenopausa4. IV)11. Em nosso país os ginecologistas já solicitam automaticamente a mudança de hábitos. nem irritantes. III) A CVV recorrente já foi definida no início por quatro ou mais surtos ao ano4 (IV. que não altera sobremaneira a conduta clínica12. IB). III)12. IV) Os testes de cura só estão indicados após tratamento de infecções persistentes não- albicans 12(C. mas com experiência de ver dobrar o número de casos no verão carioca. Apesar das evidências. FEBRASGO . III). que geralmente é normal ácido (<4.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia tratada com dermocorticóides. sem evidência. IV).albicans. chegando uma mesma paciente fazer quatro surtos de novembro a março. A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implica em alta carga fúngica. além de medir o pH. Lembrar-se que SEVERIDADE dos episódios de CVV é proporcional aos sintomas e sinais clínicos e não aos dos laboratoriais e a SEVERIDADE pode requerer tratamento mais intensivo (A. nas quais o tratamento é contra indicado (B. porém não muito sensível no diagnóstico da CVV (B.MUDANÇAS DE HÁBITOS Como conselho geral não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o pH. 4. a experiência já instituiu essas e outras mudanças de hábitos capazes de 63 . Basta lembrarmos que o isolamento de candida é comum em mulheres assintomáticas. III). (B. O DIAGNÓSTICO deve ser confirmado com citologia a fresco. de maneira OPOSTA à CVV 13(C. assim como evitar o uso de roupas sintéticas e apertadas (C. quando a temperatura alcança os 40º C e a umidade do ar beira 80%. geralmente devido à C. Apenas o fato desses 5 a 10% de casos não responsivos aos azóis serem compatíveis com espécies não albicans 12. deve-se obter material para a cultura para candida7. Não há necessidade de PCR (reação de polimerase em cadeia).5). IV) tendo pelo menos duas culturas negativas com uma semana após o tratamento e intervalo de pelo menos uma semana entre as duas tomadas (C. a não ser em pesquisa. nem perfumados. em contraste com a cultura que é muito sensível e pouco específica (B. C).

quiçá. para que tenha aderência aos conselhos concomitantes. dentre elas. E vale salientar que as vulvovaginites alérgicas ou irritativas são diagnóstico diferencial de candidíase. laticínios e açúcares. e quando a acidez vaginal é excessiva. E mesmo que fossem. soluções de bicarbonato na proporção de uma colher de sopa para 500 ml a 1l d. em casos menos agressivos não complicados. molhadas permanentemente. com climas e estilos de vida diversos. portanto. a medicina individual baseada na experiência e na inteligência. conseqüentemente. Não há evidência científica nem biológica ao lembrarmos que candidíase ocorre com pH normal vaginal ácido e. Há décadas usa-se soluções caseiras para alívio dos sintomas e. Acredita-se que a não aeração da genitália feminina altere a flora vaginal facilitando as infecções. comportando-se de maneira SAZONAL. diminuindo infecções genitais. Sabe-se que o ecossistema vulvovaginal tem suma importância na proteção da genitália feminina. haverá mais ácido lático e favorecimento ao crescimento das cândidas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia diminuir o número de surtos de candidíase. Nesse tópico. Que façam um estudo baseado em evidência científica para provar o que é fato concreto aqui em nosso país. abuso de substâncias cítricas. a cura dos mesmos. além de individualizar casos. explicando à paciente os motivos. que refere diminuição dos surtos e alívio dos sintomas quando abole as vestimentas apertadas. sintéticas. se houver mais lactobacilos. na prevenção das vulvovaginites. IV). A candidíase. a candidíase recorrente15. ingerindo-se substâncias probióticas. No entanto é notório a MUDANÇA DE HÁBITOS acontecer por iniciativa da paciente com candidíase recorrente. além das próprias vulvovaginites alérgicas poderem deflagrar crises de candidíase. Lembrar do uso indiscriminado de antibióticos e corticóides como fatores desencadeantes de candidíase. Ainda na mudança de hábitos. os probióticos utilizados não são produtores de água oxigenada. pela dificuldade de padronizar as diversas variáveis envolvidas. que ultrapassa em. como os lactobacilos defensores vaginais. sabe-se da relação da CVV com os esteróides. ajudando tanto quanto as terapias convencionais. vale mais que a medicina baseada em evidência. assim como terapia hormonal de baixa dose. ALÉM DE INTERFERIR MENOS COM A MICROBIOTA REGIONAL14 (C. Por outro lado. Mas já é FATO! Além de tratar-se de país continental. Não negligenciar nem exagerar! O USO DE PRODUTOS HIGIÊNICOS ADEQUADOS MINIMIZA OS RISCOS ALERGÊNICOS E IRRITANTES. Não há estudos que sustentem a mudança de hábitos. se não associada à outra infecção vaginal. além dos cuidados com as roupas e higiene íntimas. Deve-se dar preferência aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem. que incidência a vaginose bacteriana no verão. Alguns estudos preconizam a reposição dos lactobacilos vaginais. cosméticos genitais. 64 . ocorre em pH ácido. faria sentido utilizá-los para melhorar a vaginose bacteriana e não a candidose.água podem aliviar a paciente imediatamente. FEBRASGO .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 5. terconazol e até mesmo a Nistatina creme por 14 dias. 12/12h. não deve-se tratar com dose única ou esquemas curtos. Lembrar que os azóis podem causar irritação vulvovaginal e isso deve ser antecipado às pacientes. dose única ou Itraconazol 200 mg.TRATAMENTO O tratamento deve ser realizado por só uma via de administração (oral ou vaginal). II) Vale salientar que o efeito com látex dos condons e diafragmas são desconhecidos e podem danificar os métodos de barreira. a escolha será do profissional. com azóis ou poliênicos: Fluconazol 150 mg. 12/12h. disponibilidade e experiência. clotrimazol em 3 esquemas. Se houver infecção mista. expandindo-se às áreas genitocrurais e nádegas. o material é preferencialmente coletado com swab e dá-se preferência ao tratamento sistêmico. como os acima descritos para as CVV não complicadas. Quanto aos cremes ou óvulos vaginais. dose única. fenticonazol. quando lançamos mão de tópicos de cetoconazol 2 x ao dia. as taxas de cura aproximam-se de 90%. Nas CVV COMPLICADAS. no mínino um esquema vaginal de 7 dias é requerido ou MÚLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL 65 . (A. a não ser que o mesmo apresente queixas. por 15 dias. ou antibióticos tópicos pelas “pustulettes” periféricas estafilocócicas. Quando a CVV é complicada (doença severa ou recorrente ou devida a outras espécies de cândidas que não albicans ou alterações na resposta imunológica do hospedeiro por quaisquer razões). ou cetoconazol 200mg. pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiológico por cada uma das vias. miconazol em 4 esquemas. 1 dia. de acordo com a viabilidade. Vale salientar que é ilegal a prescrição automática para o parceiro na receita da própria paciente. Os tópicos externos podem ser utilizados se houver associação de outras dermatoses merecedoras de dermocorticóides (como a liquenificação pelo próprio ato de coçar). isoconazol dose única ou 7 dias. Não há necessidade de convocar o parceiro. 3. tioconazol dose única. Existe grande variedade de agentes orais e tópicos disponíveis. FEBRASGO . temos o butoconazol a 2%. esquemas mais prolongados. creme 5g. Como viu-se que nas CVV agudas não complicadas. todos com resposta semelhante7. também pelo ato de coçar ou grande vulvite micótica. Portanto uma crise de CVV não complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com DOSE-ÚNICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%. para não imaginarem que estão piorando o quadro. Não há evidências de superioridade de nenhum agente tópico7 ou oral. Para crianças e mulheres sem vida sexual ativa. 5 dias. via oral ou Nistatina oral. 7 ou 14 dias.

Não há evidências sobre a necessidade de tratar grávidas assintomáticas (30 a 40%). repetição de receitas de antibióticos e corticóides. vale administrar ácido bórico tópico. indicando sempre o tratamento. Os antifúngicos orais são drogas classe C. doenças autoimunes. FEBRASGO . Deve-se tratar a CVV. uma vez por semana. VAGINAL. preferindo-se o tratamento com cremes vaginais de Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias. II). Nas CVV RECORRENTES (4 ou mais episódios ao ano). esses agentes devem ser manipulados por farmacêuticos. atopias severas. IV) O uso inadequado de medicamentos e tratamentos empíricos para CVV pode explicar a colonização e infecção da mucosa vaginal por diversas espécies de candida presentes. Diante da candidíase recorrente e outras infecções genitais concomitantes. tais como as glabrata. 3 doses). ou outros azóis vaginais intermitentes também são aconselhados 4. II) O TRATAMENTO DA CVV NÃO DIFERE DE ACORDO COM O FATO DE SER OU NÃO HIV-POSITIVA. Como alguns problemas para consegui-la em alguns países ocorreram em 2008. algumas com resistência intrínseca aos azólicos . via vaginal. Nesses casos. mas a resistência da C. deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha ou em combinação com 3% AmB creme por 14 dias. Conclui-se que na GRAVIDEZ E LACTAÇÃO a TERAPIA ORAL para CVV está CONTRA–INDICADA17 (B. uma vez ao dia. 66 . 14 dias. com 70% de sucesso 17 (B. em cápsulas gelatinosas.(B. A terapia com os Azóis. portanto susceptível aos azóis. Pode ser substituída por CLOTRIMAZOL (200 mg duas vezes por semana) ou 500 mg uma vez por semana. encaminhando aos especialistas quando diagnosticadas ou suspeitadas. parapsilosis. 50 mg. HBV e outros patógenos. etc. cabe ao ginecologista diagnosticar. após o CONTROLE DOS FATORES SUBJACENTES.HIV. que na imensa maioria são causadas pela candida albicans. mas estudos recentes mostram associações com parto prematuro. ORAL.. O mais bem tolerado é FLUCONAZOL 150 MG. glabrata. tópica ou oral. Fica evidente a emergência de espécies de candida não albicans. A Nistatina é a primeira escolha para o tratamento da CVV por espécies não albicans. aconselhar e iniciar investigações de doenças de base. até mesmo o voriconazol. pode-se utilizar Clotrimazol 500 mg a cada 1 a 2 semanas para controle dos sintomas. na dosagem de 600mg diariamente por 14 dias. pois é uma porta de entrada e de saída para HIV. tropicalis e guillermondiil6. III). a INDUÇÃO DE TERAPIA AZÓLICA POR 10 a 14 dias. pode-se considerar os óvulos de anfotericina B. em altas doses há relatos de teratogenia. aumento dos esteróides. como diabete. tratar. controle da doença . Em casos de recorrência. As respostas são idênticas7. é frequentemente um fracasso quando se trata de C. o qual atinge controle de sintomas acima de 90%. albicans aos azóis é extremamente para rara7. (C. NA GRAVIDEZ NÃO SE RECOMENDA OS AZÓIS ORAIS.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia (150 mg a cada 72h.

dentre elas. DIAGNÓSTICO. Ureaplasma urealyticum . a gardnerella vaginalis. 1. Em um grande estudo com 890 mulheres com BV e 890 controles. a “algo indireto” que com o coito faz com que a vagina responda aumentando a flora polimicrobiana para defendê-la. “adereços sexuais”. Até mesmo o sexo oral. bacilos e cocos gram negativos anaeróbicos . TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS NAS: 1 .VAGINOSE BACTERIANA 1-A) EPIDEMOLOGIA. Mycoplasma hominis. já que as mesmas questionam o fato de ser sexualmente transmissível. PATOGENIA E FATORES DESENCADEANTES A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior.TRICOMONÍASE. caracterizada pela falta dos lactobacilos normais vaginais e por super crescimento de inúmeras bactérias. assim como Streptococcus agalactie (grupo B).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia EPIDEMIOLOGIA. em parte pela própria manutenção do pH ácido inerente à vagina normal e mantendo a produção de peróxido de hidrogênio (água oxigenada) neste microambiente. não há resposta inflamatória comum aos patógenos. Nessas duas últimas situações. diante dos sintomas se exacerbarem ou recidivarem durante e/ ou após o coito. por um motivo ainda desconhecido. Por isso não são quaisquer lactobacilos que servem 67 . duchas constantes. pela falta da grande linha defensora de lactobacilos que se perderam. homo ou heterossexual já se mostrou associado à VB em alguns estudos. PATOGENIA. A VB está associada à perda da FLORA VAGINAL NORMAL de LACTOBACILOS. FUNCIONANDO COMO CORPOS ESTRANHOS. e não necessariamente como fator infeccioso. com os LACTOBACILOS VAGINAIS predominando em mais de 95% das bactérias presentes para provavelmente ser uma grande linha de defesa contra infecções.VAGINOSE BACTERIANA e 2 . já que não há INFLAMAÇÃO. acharam como fatores associados o FUMO. a falta do CONDOM e o uso de contraceptivos orais19. entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. múltiplos parceiros e troca recente de parceiro(s). mui provavelmente ligado ao coito.Mobiluncus curtesii e M mulieris. acredito que seja o contato com diferentes microrganismos. Acredito que até mesmo um pelo vulvar que entre com o coito (frequente demais vermos à colposcopia) possa deflagrar esta resposta polimicrobiana defensora. que se chama vaginose bacteriana. A flora vaginal normal consiste de bactérias aeróbicas e anaeróbicas. FEBRASGO . O “ALGO INDIRETO” ao qual chamo e explico às pacientes é de fundamental importância. Os fatores associados são corpos estranhos como tampões retidos . Compreendo da mesma maneira explicada anteriormente18.

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para a defesa vaginal. Eles são produtores de H2O2. Por outro lado, quando eles somem
(por que? Enigma!) há um aumento das bactérias vaginais patogênicas, principalmente
as anaeróbicas ou microaerófilas, que incluem a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus,
Bacteroides, Prevotella e Mycoplasma (espécies deles). A patogênese é enigmática!

Essas bactérias supracitadas, assim como o protozoário trichomonas vaginalis, que
abordaremos a seguir, produzem sialidase que pode decompor produtos do muco
cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina. Os lactobacilos também
produzem sialidase, mas em muito menor quantidade que na VB e na tricomoníase,
provavelmente apenas parte do mecanismo de renovação normal do muco cervical, que
fica COMPROMETIDO com o aumento intenso das sialidases, provavelmente por isso
facilitando a ascenção de germes na doença inflamatória pélvica (DIP). As bactérias da
VB aumentam na época da menstruação, o que explica a maior incidência de DIP pós-
menstrual, se houver uma cervicite associada.

O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos,
assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e
outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que
nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos
deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB20.

Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos,
os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, que
aumentam o pH e levam ao odor desagradável particularmente após o coito, geralmente
queixa principal da paciente.

Os lactobacilos vaginais também são capazes de agregar, de aderir às bactérias
patogênicas e fungos à parede vaginal e entre elas, produzindo resposta inflamatória.
Sem eles, temos VAGINOSE e não VAGINITE.

Como SINAIS E SINTOMAS observamos então a queixa de corrimento perolado, com
odor fétido, principalmente após o coito e pós menstrual, com exame especular
mostrando paredes vaginais íntegras, marrons homogêneas ao teste de Schiller em sua
maioria, banhadas por corrimento perolado bolhoso, às custas das aminas voláteis.
Alguns outros estudos sugerem que há resposta inflamatória ao redor do orifício do colo,
onde citocinas da gardnerella poderiam produzir uma cascata inflamatória com quebra
da rolha mucosa, permitindo a colonização do trato genital superior, ajudando a explicar
a ocorrência de DIP ou corioamnionite da gravidez. Em 1999, o Atopobium vaginae, um
cocobacilo resistente ao metronidazol, foi descrito em pacientes com VB. Já foi isolado
em abscesso tubovariano. Como ele produz muito ácido lático, foi anteriormente
confundido com uma espécie de lactobacillus. É sensível à penicilina, clindamicina e
vancomicina.

A prevalência da VB aumenta consideravelmente em clínicas de DST, comparando-se a
consultórios ginecológicos gerais. Um estudo canadense em maternidade mostrou
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prevalência de 14%, similar às não grávidas. É muito variável a prevalência, de 6 a 32%,
podendo chegar a 61% em clínicas de DST.

1-B) Vaginose bacteriana: DIAGNÓSTICO CLÍNICO E MICROBIOLÓGICO.

Os critérios diagnósticos são os mesmos para grávidas e não grávidas, utilizando a
clínica já citada anteriormente (Fig. 2)

Figura 2: Corrimento perolado, bolhoso,
sem sinais inflamatórios no epitélio
vaginal.

Os critérios diagnósticos de Amsel, desde 1983, ainda são muito utilizados:

Corrimento vaginal homogêneo
pH > 4,5
presença de clue cells a fresco
Whiff teste positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%).

A coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método mais utilizado avaliado para VB.
Dessa forma quantifica-se o número de lactobacillus e de bactérias patogênicos,
resultando em um escore que determina se há infecção. O mais comumente utilizado é o
sistema de NUGENT (Tabela 1). O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6
é intermediário e de zero a três é normal.
TABELA 1
Gardnerella Bacilos
Escore Lactobacilos Bacteróides, etc
curuos
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
3 1+ 3+
4 0 4+

1-C) Vaginose bacteriana: TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS

Recomendações2: Gravidez x VB
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - No 211, AGOSTO 2008, CANADÁ
SOGC: Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia Canadense

a. Em grávidas sintomáticas, deve-se fazer teste microbiológico para VB e tratá-las para
a resolução dos sintomas (I-A).
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b. O tratamento oral ou vaginal é aceitável para atingir a cura em mulheres grávidas com
VB sintomática, que tenham baixo risco para complicações obstétricas (I-A)
c. Grávidas assintomáticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro não
precisam fazer exames para VB nem tratamento. (I, B)
d. Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina
para VB e tratamento. (I-B).
e. Se o tratamento para prevenção de complicações na gravidez foi indicado, deve ser
com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2
vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal não é recomendada para esta indicação (I,B).
f. Pode testar um mês após tratamento para assegurar a cura (muito pouca evidência ainda
para recomeçar, outros fatores podem fazer decidir).

Estas são as recomendações canadenses, supracitadas.

Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como
tratamento da VB em grávidas o metronidazol, oral(250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias) ou
clindamicina oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias). Vale ressaltar que mais de 50% dos
casos de VB resolve espontaneamente na gravidez. Nygren, P. et al. em sua publicação
dos guidelines VB x gravidez 23 concluem então que não há benefício. em tratar
mulheres com gravidezes de baixo ou médio risco, para VB assintomática. Mais
pesquisas são necessárias para entender melhor esses grupos e as condições nas quais o
tratamento pode ter risco ou benefício e explorar a relevância da VB sobre outras
complicações da gravidez, tal como parto antes de 34 semanas.

Conclui-se que há controvérsias na literatura, pois alguns estudos randomizados e
metanálises mostram redução do trabalho de parto prematuro em gestantes tratadas com
metronidazol, enquanto outros, com nível de evidência similar, demonstram não ter
benefício ao tratar, em relação à prematuridade. Dois estudos contraditórios com níveis A
de evidência! 24e25.

Por isso SEMPRE ACREDITO NA MEDICINA BASEADA NA EXPERIÊNCIA E NA
INTELIGÊNCIA, usando o bom senso ao analisar os dados da MEDICINA BASEADA
EM EVIDÊNCIA.

Nesse caso especial , optaria pela clindamicina tópica após o segundo trimestre para o
tratamento da VB em grávidas sintomáticas diminuindo o número de anaeróbios mesmo
que as evidências digam que para prevenir prematuridade deve-se utilizar clindamicina
ou metronidazol por via oral, se optar pelo tratamento, já que há mesmas evidências não
recomendando o tratamento da VB nas grávidas para prevenir o parto prematuro.

A clindamicina parece ter melhor atividade contra Mobilluncus. G.Vaginalis e M.
hominis que o metronidazol, mas o metonidazol não atinge os lactobacilos, que já são
raros ou desaparecidos na VB. As taxas de cura são semelhantes com os dois,
independente da via de administração 22(A, I).

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Segundo o CDC and Prevention (2009), geralmente os parceiros de pacientes com VB
não precisam ser convocados para tratamento, entretanto é possível que a VB se espalhe
por via sexual, apesar de muitas controvérsias e não haver evidências suficientes. Por
isso, os autores dividem-se e a maioria só opta por convocar o(s) parceiro(s) diante de VB
recidivante, após várias falhas terapêuticas. O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POR
UNANIMIDADE, é o metronidazol 500 mg, oral, 12/12h, por 7 dias ou 2g, em dose
única, assim como o tinidazol 2g, em dose única e, no Brasil, também por esta
experiência de mais de 30 anos, o Secnidazol 2g, em dose única. Se a opção for tópica
vaginal utiliza-se o metronidazol ou clindamicina creme a 2%.

A VB RECORRENTE ( 4 ou mais diagnósticos confirmados no último ano ) é muito
comum e vem sendo tratada com macrolídeos e nitroimidazólicos, dependendo do qual
foi primeiramente utilizado. Uma das recomendações é a utilização do
METRONIDAZOL oral ou vaginal por três dias desde o início da menstruação, por três a
seis meses, com oferecimento de antifúngicos, se houver história de candidíase, pois esta
poderá recorrer. Acho que o mais lógico é explicar e solicitar nova visita diante de
sintomas sugestivos de candidíase. As taxas de cura na recorrência também são
semelhantes com metronidazol 7 dias e clindamicina tópica 3 a 7 dias e metronidazol gel
por 5 dias. Como suporte pode-se utilizar gel lactato, “duchas” de ácido acético a 1 ou
2%, ácido metacresolsulfônico por até três semanas, tornando o meio adverso ao
crescimento das bactérias em questão, mas há controvérsias científicas, não há bases
suficientes,apesar de muito utilizados na prática clínica.

A reposição de lactobacilos vem sendo estudada, mas há ainda longo caminho a
percorrer, pois a reposição tem que ser com as espécies que habitam a vagina e produzem
H2O2, características primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive VB.
As espécies mais prevalentes em mulheres saudáveis, isoladas em meio de cultura
seletivo e identificadas por métodos moleculares, são L. crispatus (30,1%) L.jensnii
(26,5%), L.gasseri (22,9%) e L.vaginalis (8,4%). Além de mais prevalentes, as três
primeiras citadas foram os que atingiram, em média, menores valores de pH (próximos a
4,0) e apresentaram melhor produção de H2O226.

Estudo recente, com nível IA de evidência mostrou que o regime de tinidazol 1g ao dia
por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB27.

Estudo mais recente (2009) para VB recorrente associa 7 dias de nitroimidazólico,
seguidos de 21 dias de óvulo de ácido bórico intravaginal 600mg ao dia e na revisão o
metronidazol gel duas vezes por semana por 16 semanas. Parece encorajador esse triplo
regime, porém requer validação com estudo prospectivo randomizado e controlado. O
ácido bórico removeria o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das bactérias
patogênicas.28

Vale lembrar que as VB devem ser tratadas, mesmo que assintomáticas, antes de cirurgias
ginecológicas, curetagens, LLETZ e inserção de DIU, apesar de os estudos não

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diminuindo o número de recidivas. Segundo Prof.Eritema nos orifícios das glândulas de Bartholin e Skene. podendo veicular outros agentes infecciosos bacterianos e viróticos. Deve-se discutir com as pacientes. No entanto é possível haver infecção endocervical glandular. PATOGENIA E TRANSMISSÃO É uma vulvovaginite bem frequente. Nota-se que é uma infecção cervicovaginal. com o colo uterino apresentando microulcerações que dão um aspecto de morango ou framboesa. porém insuficientes.TRICOMONÍASE 2-A) EPIDEMIOLOGIA. Como curiosidade importante. FEBRASGO . devendo chamar o(s) parceiro(s) para consulta e tratamento conjunto. assim como nas glândulas de Skene e Bartholin e na uretra. A tricomoníase é essencialmente sexual.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia mostrarem evidência científica suficiente e haver controvérsias naqueles existentes. ainda que estatisticamente não significativa. quando os parceiros são tratados. se outros cofatores já existissem. Esta associação não foi relacionada à presença do DNA de HPV de alto risco29. já que a DIP associa-se à VB. entretanto é uma cervicocolpite acometendo o epitélio escamoso e não a mucosa glandular primeiramente. na maioria das vezes. (Fig. O fato de tratar a vaginose bacteriana já também limita a aquisição de HIV e outros patógenos . teve. oferecer tratamento. 72 . que é unicelular. parasitando mais a genitália feminina que masculina. apesar das recomendações não tão claras e o CDC and Prevention recomendar tratamento igual para as HIV- positivas. O processo inflamatório é muito intenso (Fig. 2. causada por um protozoário flagelado.3). uma em três mulheres. tem ou terá uma tricomoníase. no período de vida sexual ativa. Seria para profilaxia da indução de uma doença inflamatória pélvica (DIP). o trichomonas vaginalis.4) Figura 3. Luc Montaignier. gerando uma questão relevante que é o tratamento da VB assintomática em pacientes HIV positivas. cita-se a VB associada às doenças cervicovaginais induzidas por HPV e há um estudo de Campinas que mostrou que mulheres com VB apresentam maior proporção de anormalidades citopatológicas depois da conização em relação às mulheres sem VB.

propício à sua produção. por Alfred Donné. e estima-se que em torno de 5% da população haja infecção por este protozoário. “Ela percebe” substâncias tóxicas e foge. funcionando como doença ulcerativa genital. até que dois anos após ficou evidente que esta espécie habitava a vagina e.Inflamação intensa. Talvez o fato de produzir colpite com microerosões facilite ainda mais este evento.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Figura 4. com erosão do epitélio. para obter suas vitaminas essenciais. existe relação inversa entre a colonização por fungos e o nível de desequilíbrio da flora causado pela tricomoníase. pois o organismo pode sobreviver por algumas horas em toalhas úmidas ou roupas íntimas infectadas. após 48h. enquanto a associação delas com fungos não é comum. Ela se alimenta de fungos. bactérias e eritrócitos. Estudos mostram que a tricomóniase altera a ecologia vaginal intensamente. que podem alterar a citologia oncótica. com resultados de lesões intra-epiteliais escamosas . 70% dos parceiros adquirem a infecção na parte interna do prepúcio. estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada. além de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta. por fagocitose. Infecta ambos os sexos. a transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6. e neste meio alcalino.(Fig. Quando há contato com mulher infectada. FEBRASGO .30 A trichomonas vaginalis foi descrita em 1836.7 a 7. as do metronidazol. como.5. inclusive anaeróbica. e. que desaparecem após a cura da tricomoníase. Estas estão intimamente associadas. Não há impedimento para o flagelado sobreviver em meio ácido. e publicada em uma revista da Academia de Ciências de Paris como “micróbio observado nas matérias purulentas genitais femininas e masculinas”. Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa. O ser humano é seu único hospedeiro natural e trata-se de parasita extracelular que produz dióxido de carbono e hidrogênio. que reage com o oxigênio disponível. até próstata 31. que libera as aminas com odor fétido. eventualmente passava pela uretra ou outras mucosas glandulares. pode surgir variada flora bacteriana patogênica. Como o pH alcalino é fundamental para este parasita. produzindo um ambiente anaeróbico . podendo provocar vaginose bacteriana e facilitar a aquisição de HIV por alteração da flora. por exemplo. Existe a transmissão não sexual. no entanto. glande e/ ou uretra.5) 73 . também pela vaginose bacteriana. mais rara. há muitas evidências de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares.

Teste de Schiller onçóide. Recentes pesquisas em país desenvolvidos mostram um declínio na prevalência da tricomoníase 32. Se enquadra nas vulvovaginites . espumoso. sabendo-se que a uretra como único sítio chega no máximo a 5% dos pacientes. entretanto em 90% dos casos se estende à uretra. assim como o teste de Schiller “onçóide”. Aproximadamente um terço das pacientes assintomáticas torna-se sintomáticas em seis meses33. pelas microerosões focais típicas da tricomoníase. LABORATORIAL E COMPLICAÇÕES: Sua apresentação pode ir desde um quadro assintomático (50%) até grave doença inflamatória aguda.Corrimento típico da tricomoníase. 74 . amarelado. por vezes acinzentada. Não é a mucosa glandular o habitat natural do protozoário. bolhosa. Os sintomas e sinais característicos consistem em intensa descarga vaginal amarelo esverdeada. vaginite rara por cândida e tricomoníase. o colo tem aspecto de morango. Ao exame clínico. acompanhada de odor fétido lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual . Duas entidades “lesadoras” do epitélio. espumosa. pelo intenso processo inflamatório. devido à acentuada distensão dos capilares e micro hemorragias. que pode ser reação alérgica à afecção. apesar de a tricomoníase ser multifocal. glandular de Skene e Bartholin e uretra33. afetando o epitélio vaginal. o corrimento aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia.6) Figura 6 .7) Figura 7 . porque a infecção principal é do epitélio escamoso vaginal.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Figura 5.Após tratamento de candidíase.30. facilitando infecção por HIV e outros patógenos. FEBRASGO . Quando ocorre inflamação intensa . (Fig. (Fig. A colposcopia ajuda na avaliação clínica dessas alterações. 2-B) DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

porém contagiosa. raramente complicando com epididimite e prostatite 31. porém há controvérsias na literatura. que é flagelado e há grande número de leucócitos. além dos anteriormente citados. na GESTAÇÃO. O pH quase sempre é maior que 5. pelo encaminhamento das pacientes com citologias alteradas pela própria inflamação intensa da tricomoníase. Figura 9.0 e geralmente maior que 6. quando não tratadas.6. E em 70% dos casos de 75 . com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico. Na maioria dos casos o teste das aminas é positivo. que pode confundir com lesões intra-epiteliais por HPV. a vaginose bacteriana e. 2004. (A.Colpite focal erosiva da tricomoníase. Trichosel e In Pouch TV. Na doença pelo HPV há proliferação epitelial focal sem resposta pró- inflamatória. Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos. de morfologia característica.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Vejam abaixo a diferença das colpites focais por tricomoníase (baixo relevo nos focos) e das colpites focais por HPV (alto relevo nos focos). como disúria.8 e 9) Figura 8. (Fig. Os meios de cultura são vários e incluem Diamond´s. facilitar a doença inflamatória pélvica. Nas mulheres pode haver também edema vulvar e sintomas urinários. podem evoluir para rotura prematura das membranas33. A bacterioscopia com coloração pelo método de Gram observa o parasita Gram negativo. A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. até assintomática em 60% dos casos. O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL MICROBIOLÓGICO mais comum é o exame a fresco. FEBRASGO . II). como descrevemos no Congresso da ISSVD. Em 30% dos casos são assintomáticas. O método mais viável e utilizado é o exame a fresco. mas algum sinal clínico pode aparecer. visibilizando-se o movimento do protozoário. ao inverso da tricomoníase 34. mas pode facilitar a transmissão de outros agentes infecciosos agressivos.Colpite focal proliferativa do HPV. É freqüente vermos este quadro no Ambulatório de colposcopia. observando-se o parasita ao microscópio. Precisa de incubação anaeróbica por 48h e apresenta 95% de sensibilidade33. No homem a infecção pode ser apenas uma uretrite subaguda.

Vale ressaltar que o Secnidazol é utilizado há mais de 30 anos. em larga escala. com anos de experiência e eficácia demonstrada na prática clínica. Vale ressaltar que o metronidazol cruza a barreira placentária e. que são poucos. apesar de ser bem absorvido pela mucosa vaginal. incluem medidas locais. por enquanto utilizada mais em pesquisas (PCR). dose única. Terapias alternativas. a terapia de escolha mundialmente aceita. principalmente durante o primeiro trimestre. do ornidazol (pouco utilizado na tricomoníase) é de 14h e a do metronidazol é de 8h. ou 250mg via oral de 8/8h. 2g via oral. utilização de condom durante esses dias. após o início do segundo trimestre. entretanto. durante o tratamento. Na prática clínica. é a oral. sendo os níveis da droga no leite iguais aos níveis séricos. no mínimo. sem efeitos colaterais. via oral. mesmo nas grávidas sintomáticas. são os derivados imidazólicos. ou 400 mg via oral de 12/12h. como “duchas” (não são recomendadas. ð Na GRAVIDEZ recomenda-se utilizar os mesmos esquemas que para as não grávidas. a partir do segundo trimestre. como metronidazol gel 1 aplicação vaginal à noite por uma semana. As relações sexuais devem ser suspensas. no Brasil e alguns outros poucos países. ou. com sensibilidade de 90% especificidade de 99. específicos para a gravidez. A vida média do Secnidazol 20-25h. é um excelente método diagnóstico. por unanimidade. nos esquemas a seguir: (A). a cultura ou a PCR têm valor em crianças e nos casos com forte suspeita e vários exames a fresco e corados repetidamente negativos. por 7 dias. com evidência B )com povidine diluído ou óvulos vaginais de clotrimazol 100mg.37 ð Voltamos a frisar que é importante o tratamento do parceiro na tricomoníase! ð A associação de derivados imidazólicos tópicos. que produzirão efeitos extremamente tóxicos quando associados aos derivados imidazólicos. ou ð Secnidazol ou Tinidazol. FEBRASGO . se possível. O metronidazol é excretado pelo leite materno. alivia os sintomas mais rapidamente. por 6 dias. porém 76 . portanto o tratamento deve ser considerado para mulheres com sintomas moderados a severos. [salvo secnidazol(B)] ð Metronidazol 2g. do tinidazol é de 12h. Faltam evidências consideráveis em relação à toxicidade do metronidazol na gravidez.8%35.(C) Deve-se orientar quanto a abstenção de bebidas alcoólicas. O simples achado de trichomonas vaginalis numa citologia oncótica de rotina impõe o tratamento da paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento. sem grandes ensaios clínicos publicados. Se for viável. Existe a biologia molecular.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia exames afresco confirmou-se por cultura32. com metronidazol. dose única.36 2-C) TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS: O tratamento de escolha. por 7 dias.

enquanto outros estudos contra o tratamento com metronidazol recomendado. entretanto é extremamente difícil orientar condutas baseadas em evidência. sendo provavelmente o metronidazol o causador de 19% de parto prematuro no grupo tratado e 10. pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas não devem ser tratadas e nem deve-se fazer screening rotineiro para tricomoníase nas grávidas. até que minimizamos a questão. ð A terapêutica supracitada com os imidazólicos para a tricomoníase é mundialmente aceita. Naquele mesmo artigo de revisão. de ácido acético a 1 ou 2% ou ácido metacresolsulfônico (c). O tratamento de escolha foi o CLOTRIMAZOL vaginal.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia nenhum efeito adverso significante foi até hoje descrito em crianças expostas ao metronidazol. desde de que não se utilizem os azóis orais.(B). sem controvérsias. enquanto é inconclusivo se deve-se ou não rastrear e tratar Streptococcus do grupo B 38. com tantas evidentes controvérsias. FEBRASGO .7% no grupo placebo. que acabou 77 . sem riscos específicos (C). recomenda-se não tratar a tricomoníase na gravidez. mostrou associação com parto prematuro e baixo peso ao nascer no grupo não tratado. não permitindo o crescimento do protozoário. Conforme um artigo de revisão de 2009. pelos estudos de nível A de evidência. salvo na gravidez. um deles do National Institute of Child Healtitute of Child Health and Human Development 2001. podem ser utilizados por tempo prolongado durante a gravidez. Um dos estudos a favor. prospectivo. Na GRAVIDEZ vemos novamente as controvérsias. Esta nota é porque nas recomendações do ACOG 2006 encontra-se um item onde as duchas vaginais não são recomendadas para prevenção ou tratamento de vaginites (B). refere não ser recomendado rastrear e tratar chlamydia trachomatis nem tampouco a VB. com seringas de 20ml. que demonstramos em nosso artigo 35 de 2005 com Janet Say. Ü Vejam vocês que A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NÃO É EVIDÊNCIA para escrevermos um cápitulo do nosso manual. ainda há trabalhos também com níveis de evidência A. Concluíram que no mínimo. ð Quando falamos de duchas vaginais. NOTA-SE que não são duchas de borracha antihigiênicas. como “duchas” (com seringas)de povidine. mas apenas lavar a vagina com as soluções supracitadas. sob a supervisão da expert em vulvovaginites. Todos esses estudos são de nível de evidência A 35. que nos fazem refletir e utilizar somente diante de sintomas muito importantes. que apesar das evidências científicas (A) mostrarem nível de segurança aprovado . Lembramos que o clotrimazol. com quase 14. provou o contrário.000 grávidas (Cotch et al. pela higiene mantida. Renderam discussões. recomenda-se para RASTREAMENTO E TRATAMENTO de infecção genital na gravidez para prevenção de parto prematuro somente a Candida albicans. mas no início deste nosso artigo vejam outra possibilidades na grávida. assim como as outras medidas que formam o meio biológico adverso ao crescimento do parasita. durante o banho. priorizando o clotrimazol tópico vaginal ou alternativas que alterem o meio vaginal. Hope Haefner . enquanto as evidências (A)”momentâneas” vêm demonstrando redução significativa de trabalho de parto prematuro (55%) quando se comparou ao grupo controle.).

que está em outra esfera neste momento. ao fim desse capítulo colocarei um artigo por ele sintetizado. São raros os tratamentos prolongados serem necessários. Deve-se lembrar dos esforços para tratamento do (s) parceiro (s). Ü Quanto às COMPLICAÇÕES da tricomoníase. além de náuseas e vertigens podem levar a encefalopatias. neutropenia e neuropatia periférica. mas trichomonas tem sido objeto de séria investigação para tentar elucidar seu papel cooperativo na DIP. de 3 a 5 dias. O ornidazol pode levar a hepatopatias. que devem ser vigiadas. É muito rara a total resistência aos nitroimidazólicos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia transformando-se em artigo. nos raríssimos casos de resistência aos esquemas habituais. não há estudos suficientes em relação ao favorecimento da DIP. Concluindo. em homenagem ao grande estudioso de vulvovaginites. a parcial é mais freqüentemente descrita. Lembrar do efeito antabuse. veremos que a prevalência é muito maior que com os métodos diagnósticos estabelecidos e disponíveis de forma abrangente. para uso prolongado. após o tratamento habitual de 250 mg 2 vezes ao dia por 7 dias ou outros em dose única. Ela vem sendo associada com infecções pós operações ginecológicas. os esquemas em dose única de nitroimidazólicos CURAM mais de 90%das tricomoníases. que pouco ou nada mudou. José Antônio Simões. Vale ressaltar que a tricomoníase é subdiagnósticada e. que não resolveram. A tricomoníase é particularmente prevalente entre as pacientes HIV-positivo com hábitos sexuais de alto risco. sem poder de síntese. dependendo da flora bacteriana concomitante. sabendo que a tricomoníase não tratada amplifica a transmissão da doença- HIV. NÃO podendo ingerir álcool concomitantemente. O metronidazol pode não ter efeito desejável. Os nitroimidazólicos já são usados para tricomoníase há mais de 30 anos e quando não há resposta ao metronidazol. Por isso. há que se ter extrema vigilância de possíveis complicações sérias com os nitroimidazólicos. Ele age bem em anaerobiose. mas. se for possível utilizar a PCR (reação de polimerase em cadeia). Ela age como vetor para organismos intracelulares similarmente aos espermatozóides. pancreatite. FEBRASGO . Ü O tratamento para as pacientes HIV-POSITIVAS é o mesmo que já expusemos para as negativas. Enfim. deve-se aumentar a dose e retratar com 2g por dia. OUTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITES E CORRIMENTO VAGINAL 78 . pela experiência e conhecimento que tinha o Prof. Ü A TRICOMONÍASE RECORRENTE é difícil de tratar e não é possível distinguir de reinfecção por parceiro não tratado. Regimes alternativos incluem tinidazol oral associado ao vaginal por 14 dias e aqui no Brasil o Secnidazol oral e outro nitroimidazólico vaginal por 14 dias.

Descarga vaginal normal. pois são terapias alternativas. por vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal. inclusive sexual. por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2 meses ou alcalinizar o meio vaginal com “injeções”. Vale ressaltar. que vêm acompanhadas de testes de sensibilidade aos antibióticos. o clima. de algumas pequenas mudanças da hábitos de vida. apesar de ser apenas aumento do resíduo vaginal fisiológico. pode apresentar um corrimento anormal com superinfecção. que consiste na flora de lactobacilos exacerbada. a presença de gravidez ou intervenções tocoginecológicas freqüentes e recentes. 10) Figura 10. de diafragmas. em vários esquemas. etc. FEBRASGO . que a partir do sobretratamento .Vaginose citolítica – corrimento leitoso. foliculite vulvar A VAGINA ATRÓFICA. (Fig. leva à dispareunia. os hábitos sexuais. o uso de contraceptivos hormonais. levando a terapêuticas errôneas e à “ADOENTALIZAÇÃO” da paciente. de gel espermaticida. lubrificantes. assim como o tipo de flora vaginal que ela apresenta.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia AS CAUSAS COMUNS DE CORRIMENTO NA MULHER ADULTA são o corrimento vaginal fisiológico. sabonetes íntimos. sem base científica. deve-se realizar exames microbiológicos para afastar as causas infecciosas. por 79 . (Fig. os hábitos de vestir-se. que serão identificadas nas culturas vaginais inespecíficas. a geografia. com suas variações segundo a faixa de vida da mulher e os dias do ciclo menstrual. de acordo com o nível socioeconômico e cultural. A anamnese e a orientação adequada do que é o ecossistema vaginal e seu equilíbrio é essencial para “DESADOENTALIZAR” essas pacientes e colaborar para que tenham uma vida mais saudável. própria da paciente hipoestrogênica. 11) Figura 11. Considera-se um erro propedêutico iniciar investigação de um corrimento vaginal com CULTURA MICROBIOLÓGICA. alimentação. A VAGINOSE CITOLÍTICA. talvez. que é variada. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme vaginal com tampão borato pH8. além de sentir-se doente diante de corrimento fisiológico que necessitava apenas de esclarecimento e. pois na vagina existe em equilíbrio com os lactobacilos ( flora de Döederlein). para não falar duchas com seringas grandes de água bicarbonatada. várias bactérias integrantes da flora vaginal normal. que no caso de dúvidas.

que são absorvidos. prurido e há eritema. dispareunia e corrimento. Gel aquoso lubrificante é aconselhado para aliviar a dispareunia e há controvérsias sobre o uso de estrógenos vaginais. FEBRASGO .14) Figura 14 . pelo hipoestrogenismo. A VAGINITE LACTACIONAL que se assemelha à colpite atrófica inicial. À microscopia observa-se poucos lactobacilos.Colpite lactacional. causada por agentes químicos medicamentosos ou cosméticos. A paciente refere ardor. prurido vaginal e secura. quando. como o promestrieno ou o estriol. que pode ser tratada topicamente com clindamicina ou acidificação do meio com vitamina C vaginal. diminuição de células superficiais e aumento de células basais e parabasais. Entretanto. geralmente com infecção bacteriana secundária. a vaginose bacteriana secundária está instalada. pela própria perda de barreira pela diminuição do número de camadas do epitélio. (Fig12). O pH geralmente é mais alcalino ( = 5).seguido de estrogênios conjugados por 15 a 30 dias. A VAGINITE IRRITATIVA.Colpite actínica após radioterapia – ca de colo. É comum a associação com VB. além da atrofia. se houver indicações outras) ou estrógenos vaginais em esquemas individualizados. que deve ser tratada especificamente após o exame microbiológico. 80 . Os sintomas são similares. pode até mesmo mimetizar a tricomoníase. Figura 12. (Fig. o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tópica a 2% por 3 a 7 dias.Colpite atrófica. exibe descarga purulenta. com desconforto urinário. deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistêmica. hipotrófica. cujo tratamento é a suspensão dos mesmos. (Fig.13) Figura 13.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia vezes apareunia. A VAGINITE ACTÍNICA.

Difere da VB pela inflamação presente. Ressalto a colpite focal por HPV.(Fig. espermaticidas. com vulvites alérgicas concomitantes.Líquen plano erosivo vestibular e vaginite descamativa. tal como na irritativa. vaginite descamativa e gengivite erosiva ) caracteriza a Síndrome Vulvovaginogengival. caracterizando o líquen plano EROSIVO. O corrimento é amarelado com pH alto. mas vale 81 .erosões e úlceras vulvovaginais. 17. que acompanha o líquen plano vestibular freqüentemente ( Monique Pelisse. Quando o acontecimento é tríplice ( vestibulite erosiva. que tem alto relevo. pode apresentar descarga purulenta e dispareunia. 15) Figura 15 . 16) Figura 16 . anamnese apurada.18 e 19 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A VAGINITE ALÉRGICA. (Fig. eritema e resposta aos antihistamínicos AS VAGINITES pelo HPV e a VAGINITE herpética serão contempladas em seus capítulos específicos. descrita por Monique Pelisse nos anos 80. ao teste de Schiller.VV Alérgica.VV herpética . diferenciando-se das colpites focais microerosivas como a tricomoníase e a atrófica 34. cosméticos íntimos.. quando o diagnóstico foi acertado em pacientes muito atópicas. são tratadas com sucesso. A VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATÓRIA. FEBRASGO . utilizando antihistamínicos e. Vide fotos anteriormente quando abordamos a tricomoníase. A paciente refere ardor. etc. antígenos de fungos ou protozoários.18 e 19) Figura 17. colpite macular pode estar presente e à microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares e células parabasais. se houver infecção concomitante. Infecção estreptocócica concomitante é relatada e provavelmente trata-se do próprio líquen plano erosivo vaginal. causada por hipersensibilidade a medicamentos. podendo levar a sinéquias vaginais se o tratamento com espumas de corticosteróides ou cremes vaginais com corticosteróides não for instituído. prurido e há eritema. comunicação pessoal ). AS VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA merecem um capítulo à parte. o tratamento específico conjunto. (Fig. látex do condom ou diafragma.

em FEMINA.. FINALIZO com as vulvovaginites PSICOSSOMÁTICAS. cujos exames microbiológicos são negativos. 82 . OUTRAS VULVOVAGINITES (VV) MAIS RARAS ocorrem. raríssima. mas não percebe a causa maior de todo o processo de recorrência.Mucorréia fisiológica. se não “se tocar” de que tem que mudar o estilo de vida. as quais poderão ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexólogo. Aquele corrimento cujas queixas não se encadeiam em um raciocínio lógico. geralmente condicionada à higiene fecal e urinária inadequadas. por isso. abril de 2001. Sugiro a leitura do artigo de Marta Rehme e col. que por vezes é um elo de manutenção de um relacionamento fracassado. etc. ela quer que a afecção ocorra para não ter que “tolerar” um parceiro.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia salientar que a maioria é causada por distúrbio da homeostase bacteriana vaginal. VV por enterobiose. ou casos mais sérios necessitando de encaminhamento à psicoterapia e\ou psiquiatria. FEBRASGO . favorecendo o aparecimento e a recorrência da VV. também mais comum na infância. 20) Figura 20 . geralmente associada à doença gastrointestinal. geralmente acometendo pacientes com outras doenças autoimunes. Outras pacientes sofrem de estresse crônico. por esquistossomose. do qual não consegue se desligar. facilitando vulvovaginites infecciosas. que subconscientemente. podem até mesmo ter resposta imunológica alterada. porém em 30% as vulvovaginites podem decorrer de agentes específicos. o que deve alertar para a possibilidade de abuso sexual na infância. Vale salientar que a recorrência e a agressividade de infecções genitais também são a porta de entrada para o diagnóstico de doenças crônicas imunossupressoras. como as VV autoimunes. devendo o ginecologista nunca negligenciar a queixa corriqueira de corrimentos vaginais. que é diretamente proporcional à resposta imunológica alterada. pois este pode ser o primeiro sinal. Em 70% dos casos a vulvovaginite pediátrica é inespecífica. cujo exame clínico diferencia descarga vaginal de mucorréia excessiva (fisiológica) (Fig19) e cujas pacientes mal conseguem te olhar nos olhos. VV por corpo estranho. mas já não existe mais afetividade. com grandes alterações no ritmo do cortisol. por bactérias patogênicas ocasionais. (Fig. confundindo ainda mais o ginecologista. mais comum em crianças. que trata a causa infecciosa. bem didático. ávidas por dividir um grande segredo. mais vista na África. por amebíase. alguns deles transmitidos pela via sexual. com terapêuticas específicas. Essas pacientes são infelizes e. O corrimento é a queixa de frente para um distúrbio sexual ou psíquico.

FEBRASGO . que serão temas complementares deste nosso escrito. existem as vestibulites e vulvodínias. juntamente com cervicites no próximo livreto a ser lançado em Porto Alegre. no Congresso Brasileiro de Genitoscopia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Completando o ciclo das vulvovaginites. 83 . em setembro de 2010.

FEBRASGO . JOSÉ ANTÔNIO SIMÕES 84 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia REPRODUÇÃO DA CAPACIDADE DE SÍNTESE DO SAUDOSO CONHECEDOR DAS VULVOVAGINITES - PROF.

FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 85 .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 86 .FEBRASGO .

FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 87 .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 88 .FEBRASGO .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 89 .FEBRASGO .

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Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 38. 37(10). FEBRASGO . 553-556. Cornetta CM e Gonçalves AKS. FEMINA. 92 . O papel do rastreamento e tratamento sistemático das infecções vaginais na prevenção do parto pré-termo. 2009.Cobucci RNO.

5.3. prurido. muitas vezes tomando condutas intempestivas. quando presentes na infância a possibilidade de abuso sexual deve ser considerada 2.4.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA INTRODUÇÃO A secreção vaginal fisiológica que é freqüentemente encontrada no meio vaginal pode ser originária das tubas uterinas. Estes especialistas quase sempre se encontram despreparados para orientar os casos. as irritativas. Nestas. das glândulas cervicais e principalmente através da transudação das paredes vaginais. que são distintos em meninas pré-púberes e naquelas que já menstruaram 1. as vulvovaginites constituem a afecção ginecológica mais comum da infância. Além da falta de preparo no atendimento destes casos. CONCEITO A vulvovaginite é um processo inflamatório que freqüentemente acomete a vulva e a vagina. traumáticos. no entanto se expressa habitualmente na forma de corrimento vaginal. sangramento e disúria 2. Sua apresentação é muito variável. Apresenta-se em pequena quantidade. Pode ser classificada em inespecífica e específica.2. Em 70% dos casos a vulvovaginite pediátrica é inespecífica. odor. provocada principalmente por enterobactérias saprófitas.4. FEBRASGO . Já as vulvovaginites específicas são causadas por agentes etiológicos específicos. prescrevendo medicamentos sem necessidade. causando então a vulvovaginite. dor. nenhum agente etiológico específico é identificado. não há ainda um entendimento claro do complexo meio ambiente vaginal e de sua homeostase e das inter-relações com os mecanismos de defesa do hospedeiro. Esta secreção vaginal torna-se anormal quando há desequilíbrio entre os diferentes microorganismos que normalmente se encontram na flora fisiológica da vagina. Embora alguns agentes possam ser de transmissão não sexual. as químicas. com freqüência de 70 a 80% do total dos casos atendidos. o que ocorre em aproximadamente 30% dos casos na infância.5.3. ardor. Do mesmo modo do que ocorre na mulher adulta. com aspecto claro e odor característico. dentre outros.4.5 . Pode apresentar diversas causas determinantes dentre as quais se destacam as infecciosas. freqüentemente antibióticos de largo espectro. as alérgicas. do útero. 93 . Ocasiona freqüente procura de atenção médica pediátrica e/ou ginecológica.3. estando geralmente relacionadas à contaminação secundária local e precariedade de higiene fecal e urinária (ocasionando distúrbio da homeostase bacteriana vaginal).

7. devido à queda dos hormônios sexuais. Esta situação geralmente proporciona aos pais momentos de ansiedade e preocupação. o que deve-se ao estímulo estrogênico 1. Citologicamente são observadas células parabasais e intermediárias e os Lactobacilus desaparecem.5. Em virtude da exposição estrogênica intra-uterina. seca e levemente hiperemiada. a vagina da recém nascida apresenta elevada descamação das células superficiais. 94 . FEBRASGO . com o achatamento das rugosidades vaginais.5. encontramos um ambiente com níveis relativamente baixos de estrogênio. inodoro.5-7. por sua vez. há.6.5. visto não ter os pequenos e os grandes lábios totalmente desenvolvidos. a ausência de acidez vaginal. poderia propiciar o desenvolvimento de infecções 1. abundantes em glicogênio. A partir do primeiro mês e durante toda a infância. porém o exame da genitália da recém-nascida. portanto. onde um epitélio muito delicado torna-se passível de invasão bacteriana.5 (neutro a alcalino) e a flora mista não patogênica aparece. a qual é constituída por células de descamação e muco cervical.7.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia FISIOPATOLOGIA (fatores predisponentes) Diversos fatores diferenciam a genitália da mulher no menacme daquela das crianças. a vulva é desprotegida. o corpo do útero está discretamente aumentado de tamanho. No primeiro dia do nascimento o pH vaginal da recém- nascida é de 5. úmido e alcalino é um perfeito meio de cultura para o desenvolvimento de microorganismos. é então colonizada por Lactobacilus. com espessura de 40 a 50 camadas celulares.6 e no quarto dia atinge 4. que se exterioriza através da genitália externa sob a forma de corrimento claro. baixando o pH vaginal para 5-5. aumento do conteúdo vaginal que é a chamada leucorréia fisiológica neonatal. esse ambiente morno. mucóide e que apresenta pouca ou nenhuma quantidade de piócitos.6. que é elemento de vital importância na defesa contra grande número de agentes patogênicos. Dessa maneira. A vagina possui uma profundidade de 4 cm e a mucosa é trófica e pregueada. que. Estas mudanças involutivas podem ocorrer a partir da segunda semana de vida. Essa secreção é comum e tende a desaparecer em 10 a 30 dias. A vulva apresenta-se congesta e o clitóris encontra-se desproporcionalmente maior que na infância. no segundo dia é 5. o pH aumenta para 6. Estas devem ser conhecidas pelo médico assistente para que a melhor conduta seja tomada. seu hímen é espesso e a visualização do meato uretral e do orifício himenal pode ser difícil. No período neonatal. Somado a isto.8. há uma atrofia na mucosa vaginal a qual se apresenta fina. Na infância a pele vulvar fina é facilmente traumatizada por agressões físicas. a mucosa torna-se tensa e pode ser traumatizada com facilidade. Não há colonização por lactobacilos. produzem ácido acético e láctico. e a explicação de que esta é uma situação normal tranqüiliza os pais 1. as hormonais e as alterações fisiológicas decorrentes das mesmas. certificando-se de que não há alterações. Assim. dentre os quais podemos mencionar principalmente as diferenças anatômicas.

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não apresentar os coxins de gordura na raiz da coxa e nos grandes lábios, nem os pêlos da
mulher adulta. A vulva se localiza muito próxima ao ânus e, portanto, exposta
constantemente à contaminação, além de estar voltada para adiante em relação ao eixo
longitudinal do corpo. O clitóris é pequeno (menor que 6mm) e a pequena abertura
himenal, que se situa no valor de 0,5 cm, obstrui a saída de secreções vaginais
predispondo às infecções. O útero é pequeno e a razão entre cérvice e corpo uterino é de
2:1. Os meios de defesas vulvares e vaginais encontram-se assim debilitados pela falta da
função trófica exercida pelos estrogênios 1,2,5,6.

A falta de higiene, muito comum nessa faixa etária, também é outra razão que justifica a
elevada incidência das vulvovaginites, especialmente por propiciar a proliferação
bacteriana local. Essas pacientes se limpam de trás para frente, arranham-se com mãos
sujas e brincam em caixas de areia contaminadas. A vulva muitas vezes fica em contato
com roupas ou até fraldas que causam maceração e não permitem adequada transpiração.

Algumas vezes as brincadeiras usualmente facilitam o desenvolvimento de uma irritação
crônica por areia ou sujeira ou ainda que permitam uma contaminação bacteriana. Ainda,
os lábios menores tendem a abrir-se quando a menina fica de cócoras, causando
exposição dos tecidos mais sensíveis dentro do anel himenal. A criança expõe muito
frequentemente seus órgãos genitais, sentando-se em qualquer local e de maneira
descuidada 1,2,5.
A lavagem inadequada das mãos, uso de roupas intimas apertadas e pouco absorventes,
irritantes quimicos como sabonetes e banho de espuma, permanência de roupas de banho
úmidas são fatores aliados para o aparecimento das vulvovaginites. A criança, devido à
sua curiosidade natural de descoberta do mundo e do seu próprio corpo, apresenta risco
aumentado de introduzir algum corpo estranho intra-vaginal, porém este muitas vezes
pode ser introduzido de forma acidental durante brincadeiras ou cuidados higiênicos 5.
Uma causa freqüentemente despercebida de vulvovaginite é a urina. A menina, ao tentar
se equilibrar durante o ato de urinar, mantém a vagina logo abaixo da uretra durante a
micção, podendo ocorrer retenção de pequenas quantidades de urina no interior da
vagina, o que causa irritação local, mau cheiro e saída de urina da vagina como uma
secreção aquosa. Também devem ser lembradas as fístulas vesico ou uretro-vaginais,
bem como os ureteres ectópicos com drenagem no meio vaginal. Outra possível causa
facilitadora da vulvovaginite recorrente em meninas pré-púberes é a constipação
intestinal; sabe-se que após tratamento da constipação as crianças geralmente
permanecem sem sintomas vulvovaginais1,5.
A suspeita de abuso sexual ou o relato deste estão associados a presença de traumatismos
ou de infecçoes vulvovaginais, principalmente aquelas causadas por germes
sexualmente transmissíveis. Infecçoes de pele e do trato respiratório podem também
serem levadas aos genitais por autocontaminação 1,5,7.
À medida que a puberdade se aproxima, ao redor dos nove anos, a secreção do GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofinas) tende a aumentar, o que resulta na maturação
sexual da menina. Uma leucorréia fisiológica precede a menarca em um período de um

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ano a seis meses. Este corrimento é constituído por células vaginais descamativas,
transudato e muco cervical e deve-se ao estímulo gonadal, não estando associado a
qualquer sintoma irritativo. Deve-se explicar a jovem que este quadro faz parte do
processo natural de maturação sexual, geralmente o desenvolvimento das mamas e o
estirão puberal ocorrem neste momento1.

Dessa maneira é de suma importância o conhecimento da fisiologia e anatomia genitais
na infância e suas variações ao longo do desenvolvimento infantil, visto que alterações
fisiológicas ou anatômicas comuns podem alarmar os pais para a possibilidade de
patologias e infecções genitais e mesmo gerar preocupação a respeito de abuso sexual.

ETIOLOGIA / MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1) Vulvovaginites inespecíficas:

As vulvovaginites inespecíficas, isto é, aquelas nas quais não se identifica um agente
etiológico responsável pela infecção, mas apenas microorganismos integrantes da flora
saprófita habitualmente encontrada na vagina, correspondem a 70% dos casos na
infância. Geralmente é secundária a precária higiene genital e perineal. O hábito de fazer
a higiene anal, de trás para frente, após evacuar, permite o depósito de fezes no vestíbulo
vaginal, acarretando vulvovaginite por germes intestinais, além disso, os dedos sujos
levam germes para a vulva e intróito vaginal, desencadeando infecção 2,8,9,10,11.

Alguns casos de vulvovaginite não específica podem ser precedidos de infecções do
sistema respiratório ou do tegumento. As mãos contaminadas, geralmente com
Estreptococos, Enterococos ou Proteus, levam estes germes até os genitais. A infecção
urinária também pode desencadear a inflamação dos tecidos da vulva e da vagina devido
à passagem de urina contaminada durante a micção. O Haemophilus influenzae é outro
agente responsável por parte dos quadros inespecíficos, e a vacinação para a gripe tem
diminuído esse achado 3,8,9,10,11.

Na vulvovaginite inespecífica a sintomatologia é geralmente representada por
corrimento tipicamente esverdeado, castanho ou amarelado, como dor fétido e pH
vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disúria, sensação de ardor ou queimação, edema e eritema
vulvar podem acompanhar o quadro. As bactérias coliformes, secundárias a
contaminação fecal, estão associadas a 70% dos casos relatos. A E. coli é a mais
encontrada com a vulvite, bem como Streptococcus β-hemolítico e Staphylococcus
coagulase positivos 3,8,9,10.

É importante lembrar que algumas vezes a persistência do corrimento vaginal, mesmo

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após emprego de terapia adequada, pode estar relacionada à manifestação de cervicites,
ectopias congênitas ou de tumor de vagina ou colo, merecendo investigação mais
detalhada
.
Em pacientes jovens com corrimento mal cheiroso, purulento e muitas vezes com
sangue, deve-se pensar na presença de corpos estranhos no meio vaginal, tais como papel
higiênico, algodão e brinquedos (o papel higiênico é o corpo estranho mais comumente
encontrado e a criança nega veementemente sua colocação). Os mesmos contidos em
ambiente úmido, aquecido e com pH elevado sofrem contaminação secundária
propiciando a proliferação bacteriana local seguida de corrimento. Algumas vezes o
processo inflamatório chega a ocasionar fissuras ou úlceras na mucosa vaginal seguido
de sangramento. O diagnóstico deve ser sempre suspeitado quando da presença de
corrimentos fétidos e persistentes e é realizado pela visualização direta do mesmo através
de vaginoscopia. O tratamento consiste em sua simples remoção e utilização de
antibioticoterapia tópica 3,6,8.

2) Vulvovaginites específicas:

As vulvovaginites específicas correspondem à infecção vulvovaginal por
microorganismos conhecidos, os quais determinam quadro clínico característico. A
Gardnerella vaginalis é o microorganismo mais freqüentemente cultivado em crianças,
seguida pela Candida SP e Trichomonas. Outros microorganismos identificados
incluem bactérias não sexualmente transmissíveis, bactérias sexualmente
transmissíveis, enterobactérias, protozoários, helmintos e vírus. O tratamento depende
do microrganismo envolvido 3,6,8,9,10.

Não é o intuito deste capítulo discorrer sobre o quadro clínico relacionado a cada agente
específico, mas sim os dados relevantes e sintomas específicos relacionados à infecção
destes agentes na infância.

A Candida albicans parece preferir ambiente estrogenizado, não representando agente
causador habitual de vulvovaginites em meninas pré-púberes. Para se desenvolver nos
genitais este fungo necessita da presença de glicogênio, ocasionando acidez vaginal,
explicando-se assim a sua maior incidência em meninas acima dos dez anos de idade,
quando do início da puberdade. No entanto, a sua ocorrência na infância está
principalmente associada à diabetes mellitus, uso de fraldas, estados de imunossupressão
(por doenças ou induzidos), uso de antibióticos, ingesta de grande quantidade de doces.
Os sinais e sintomas se assemelham àqueles observados em pacientes adultas; observa-
se geralmente corrimento genital branco, grumoso, com prurido genital intenso,

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hiperemia vulvar e ardor à micção 3,12.

O diagnóstico é feito pela história e exame físico, pelo exame a fresco ou com a utilização
de KOH. A cultura isolada não é diagnóstica visto que este fungo pode fazer parte da flora
vaginal habitual. O tratamento inclui cremes tópicos de antifúngicos ou imidazólicos por
10 noites seguidas (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal
utilizando-se aplicador próprio para crianças – prolongador de pequeno calibre que passa
facilmente pelo orifício himenal). A violeta genciana líquida também pode ser utilizada
no meio intra-vaginal nesta faixa etária com bons resultados. As soluções orais não têm
sido bem documentadas para uso em crianças. Ao contrario da vulvovaginite, a dermatite
por Candida é um problema extremamente comum no período da lactância, estimando-se
que a maioria dos lactentes irá apresentar pelo menos um episodio durante este período,
sendo raro após os dois anos de idade 3,12.

A infecção vaginal por Shiguella em crianças, através do contato direto da região genital
com as fezes contaminadas por este agente, irá culminar em quadro de vulvovaginite, a
qual irá se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido. O
mesmo poderá se desenvolver durante ou algum tempo após o quadro de diarréia (a qual
apresenta sangue, muco e pus nas fezes), associada à febre e mal estar. A shigelose em
vagina não ocorre quando o pH do meio é inferior a 5,5, sendo mais comum nas fases não
estrogênicas. Caso não tratada adequadamente, a vulvovaginite pode persistir por
semanas. O diagnóstico é dado pela cultura de fezes para Shiguella e o tratamento através
do uso de antibioticoterapia apropriada com trimetroprim/sulfametoxazol, ampicilina,
cloranfenicol 13.

A Giardia lamblia é um protozoário flagelado que parasita o trato gastrintestinal do ser
humano, com prevalência elevada nas crianças de 1 a 12 anos. Manifesta-se com diarréia
aquosa ou pastosa, dor epigástrica e síndrome de má absorção. A contaminação é fecal e
oral e grande parte dos indivíduos infectados é assintomática, apenas eliminando cistos
destes protozoários nas fezes. A contaminação vulvovaginal ocorre por contaminação
fecal assintomática 11.

Em relação ao Streptococcus ß hemolítico do grupo A (S. pyogenes), varias hipóteses
foram formuladas na literatura para a transmissão do mesmo ao períneo, entretanto
nenhuma foi comprovada de forma efetiva. No entanto, a distribuição sazonal da
infecção vulvovaginal e perineal relacionada à infecção de faringe, sugerindo relação
com o trato respiratório, parece confirmar a hipótese de auto-inoculação a partir das vias
aéreas. Outra hipótese de contágio é a transmissão dos germes que são deglutidos através
do trato gastrointestinal até a região perineal, bem como de lesões cutâneas. É
responsável por cerca de 10% dos casos de vulvovaginites em meninas pré-puberes; sua
incidência vem aumentando em freqüência, sugerindo reflexo do aumento do número de
casos de faringite 14,15.

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cefalosporinas ou eritromicina orais 14. provoca secreção vaginal clara em moderada quantidade. isto é. a forma indireta (enteroinfecção). os sinais e sintomas se assemelham ao agente descrito previamente. às vezes sanguinolenta. penicilinas. Dessa maneira prefere-se o tratamento empírico com mebendazol oral 5 ml 2 vezes ao dia por 3 dias ou albendazol 10 ml em dose única (para crianças acima de 2 anos).15. quando os ovos presentes nos alimentos ou na poeira são ingeridos ou aspirados.16. Os mecanismos de transmissão podem ser diversos e a forma mais comum em crianças é a direta (oral- fecal). A Chlamydia trachomatis é geralmente assintomática. Este helminto caracteriza-se por transportar bactérias colônicas ao períneo. A vulvovaginite recorrente desenvolve-se em 20% das meninas infectadas 2. com importante eritema vulvar. Pode estar associada à infecção respiratória recente. principalmente noturno. com a possibilidade de ocorrência associada de abscessos genitais ou em outras partes do corpo. Já a Neisseria gonorrhoea é de transmissão primordialmente sexual (no entanto pode ser transmitida pela mãe durante a passagem pelo canal de parto e se manifestar no período perinatal). A vulvovaginite se instala pela irritação e inflamação causadas pelo verme.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia O corrimento por este agente tem início abrupto. com elevada incidência em crianças. prurido e dor. O diagnóstico é realizado através da cultura e o tratamento realizado com antibioticoterapia oral 14. quando da suspeita desta infecção 2.15.11. é mais comum em ambientes coletivos como escolas ou creches.16. Os sintomas clínicos mais comuns desta helmintíase são o prurido anal.3. No caso da vulvovaginite por Estafilococos. situação que pode levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de coçar intensamente. O tratamento requer o emprego de eritromicina ou azitromicina 7. A contaminação vulvar nas crianças ocorre por migração deste verme a partir da região perianal ou pela manipulação desta região pela própria menina. Infecta a vulva e a vagina das 99 . associada à ação de bactérias intestinais que são carregadas por este helminto.3. O diagnóstico baseia-se na clínica e através da propedêutica subsidiária que proporciona elevada taxa de falso- negativos (o exame que apresenta melhor resultado é o emprego da fita adesiva anal). O diagnóstico é realizado através da cultura em ágar sangue e o tratamento é amoxacilina. estando associado á inadequada higiene genital. Outros sintomas do tipo gastrintestinais podem estar presentes. O período de incubação varia de 2 a 5 dias. causando vulvovaginite recorrente. FEBRASGO . Diagnóstico: imunofluorescência direta ou PCR.17 . A sua presença em meninas maiores de três anos de idade é fortemente sugestiva de abuso sexual (antes desta idade pode estar associada à transmissão perinatal por mães infectadas). A infecção por Enterobius vermicularis é muito comum. levando o Enterobius até a região vulvar.

que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma adequada higiene dos genitais. que se apresenta branco acinzentado com pequenas bolhas. como prurido. Geralmente a mãe relata parte ou toda a história. embora este agente possa sobreviver algumas horas em ambientes úmidos. Quanto à Gardnerella vaginalis. de forma intermitente. eritema. dolorosa e escoriada.11. bem como o tratamento7. estar apresentando uma doença sexualmente transmissível (DST) ou corpos estranhos.17. o ginecologista vai se deparar com uma paciente cuja mãe já esgotou a maioria dos recursos na assistência à filha. Manifesta-se por corrimento vaginal esverdeado e com odor desagradável.17. Apesar de o epitélio vaginal ser atrófico em crianças não sendo favorável ao crescimento deste agente. este parasita pode ocasionar sintomas locais nesta faixa etária. O tratamento em crianças requer metronidazol via oral na dose de 10 a 30 mg/kg/d em três tomadas por sete dias 7. Em relação à Trichomonas vaginalis. ardência. geralmente com a vulva edemaciada. Está associada a bactérias anaeróbias.11. FEBRASGO . ou mesmo que o corrimento possa repercutir futuramente na sua capacidade de procriação3. É muito importante que na abordagem inicial da criança com corrimento vaginal. associado a sinais de irritação do epitélio vulvovaginal inespecíficos. A detecção de Trichomonas móveis a microscopia de esfregaços a fresco da secreção vaginal e / ou bacterioscopia garantem o diagnóstico. podendo haver disúria. porém a paciente deve ser incluída na interação inicial. responsáveis pelo odor fétido do corrimento.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia meninas produzindo vulvite e vaginite severas com corrimento em quantidade e de aspecto purulento. O diagnóstico é sugerido pela bacterioscopia que mostra diplococcus gram negativos e pela cultura em meio de Thayer Martin. O tratamento para crianças com menos de 45kg é feito com 125mg IM de ceftriaxone em dose única 7. sua transmissão sexual é controversa. devendo-se também suspeitar de abuso sexual. eritematosa. a mesma é em geral de transmissão sexual. o que pode ser garantido pela simples orientação das 100 . evitando-se assim tratamentos desnecessários. a abordagem da criança é diferente daquela usada em adultas. seja determinado se o mesmo é fisiológico ou patológico. Dessa maneira. DIAGNÓSTICO Anamnese Em relaçao às vulvovaginites. e mostra-se ansiosa e angustiada com a possibilidade da criança estar sendo vitima de abuso sexual. semanas ou meses. Sabe-se ainda.17. O diagnóstico é o mesmo para o agente anterior.11. ou a criança já recebeu vários medicamentos prescritos por médicos ou leigos sem obter efeito satisfatório. Na maioria das vezes os sintomas já estão presentes há dias.

o uso de roupas apertadas e pouco absorventes. ocasionando irritação vulvar 6. assim como unhas compridas e/ou sujas (principalmente nas queixas vulvovaginais). pequenos traumas e fissuras ocasionados por pequenos corpos estranhos adquiridos acidentalmente nas brincadeiras infantis (areia. o instrumental pode ser dispensado na maioria dos exames. a menos que haja sinais e sintomas que levem à suspeita de uma neoplasia ou corpo estranho 6. Além disso. Durante a anamnese deve focalizar aspectos que possam favorecer o diagnóstico etiológico. ou reações alérgicas também devem chamar a atenção. terra). inquirindo sobre a duração. ou mesmo xampus e sabonetes utilizados em banhos de banheira podem concorrer para irritações vulvovaginais3. edema e hiperemia locais e sangramento). cor e ou odor intenso e desagradável da secreção vaginal e sintomas associados (irritação. as quais podem se manifestar inicialmente na pele da vulva. presença de estranhos e parentes que morem junto procurando identificar uma variedade de queixas comportamentais e somáticas como: distúrbios do sono. gastrointestinais. quantidade. Durante o exame deve-se prestar atenção a qualquer doença dermatológica coexistente. Os aspectos comportamentais devem ser pesquisados: hábitos urinários e intestinais incorretos como limpeza genital de trás para frente. além do correto diagnóstico etiológico da patologia. anel himenal e terço inferior da vagina. O conhecimento do desenvolvimento puberal é importante para a avaliação do estágio de desenvolvimento das mamas e pelos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia crianças por suas mães ou cuidadores. útero e ovários não são avaliados rotineiramente. História pregressa de infecções sistêmicas na paciente (principalmente vias aéreas superiores. O cérvice. Exame físico Inicia-se o exame pela avaliação do estado geral. infecções respiratórias.18. reconhecendo o seu aparecimento precoce. manipulação genital com mãos sujas. prurido. ardor ao urinar. Indiretamente investigar a possibilidade de abuso sexual inquirindo sobre quem cuida da criança na maior parte do tempo. FEBRASGO . evidência de infestações. dermatológicas). dor abdominal. O exame cuidadoso da genitália externa permite boa visualização do intróito. 101 . tipo de fralda. consistência. Baseando-se na história da paciente é que o médico irá determinar se apenas a inspeção externa será realizada ou se será necessária uma visualização mais completa do canal vaginal. O sucesso do tratamento depende. fraco desempenho escolar. Deve-se observar a higiene ou achados sugestivos de interferência sexual. sendo assim. A presença de eritemas cutâneos.18 . equimoses ou sinais de trauma recente devem ser observados e anotados. cefaléias ou comportamento suicida freqüentemente presentes em crianças vitimizadas sexualmente denominadas "indicadores" de abuso sexual3. enurese. do minucioso esclarecimento à família da importância e conseqüência do mesmo3. bem como exame dos diversos aparelhos.

difteroides e estreptococos alfa hemolíticos (cocos gram positivos). a presença de E. bem como a presença de fezes ou secreções interlabiais. FEBRASGO . A incidência de determinado microorganismo na vagina. escoriações. A vagina normalmente abriga uma variabilidade de germes que vivem em equilíbrio com o meio. Infelizmente a cultura da secreção vaginal muitas vezes não trará benefício. 102 . Importante lembrar que quase 100% da flora normal de crianças é colonizada por lactobacilos (bacilos gram positivos). bem como a retirada de corpos estranhos e biópsias locais quando necessário6. A presença de secreção visível.8. sinais de processo inflamatório celular assim como identifica fungos. não orientando na determinação do agente etiológico no caso das vulvovaginites inespecíficas. bem como ultra-sonografia pélvica. Exames complementares Sempre que possível amostras de secreção vaginal para bacterioscopia e exame a fresco devem ser colhidos. fissuras. hiperemia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia No exame clínico devem ser pesquisados a presença de edema. das vezes estreptococos do grupo B e estafilococos (cocos gram positivos) 6. seja pelo aumento da virulência ou pelo aumento da população bacteriana desencadeia-se clinicamente a infecção vulvovaginal 6. Parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e urocultura devem fazer parte da rotina de investigação. bem como diversos outros agentes. mas também pode-se encontrar. e. coli (Bacilo gram negativo). sem sinais ou sintomas de inflamação podem ser consideradas normais (fisiológicas) em 2 situações: na recém nascida e no período da pré-menarca 6. Em algumas situaçoes será necessário o emprego de vaginoscopia para avaliaçao de todo o canal vaginal e a cérvice. o que chama a atenção para a higiene inadequada. utilizando-se para isso um swab (cotonete ou mesmo haste uretral revestida de algodão) umedecido com solução fisiológica para não traumatizar o tecido vaginal hipotrófico. trichomonas e gardnerella. em até 8% dos casos. pois mostrará o crescimento de flora mista. em 4% estreptococos beta hemolíticos (Coco gram positivo) e leveduras. A cultura vaginal somente fomecerá auxílio diagnóstico na presença de sinais evidentes de secreção. Freqüentemente não se observa nenhuma secreção e não existem sinais de inflamação apesar da queixa referida pela mãe.18. identificado através de cultura. mais recentemente. corpos estranhos e outros tipos de lesões locais. A vaginoscopia pode ser realizada com o emprego do vaginoscópio ou. quando os mecanismos de defesa são diminuídos ou aumenta a agressão bacteriana. com a utilização de histeroscópio fino que permitirá adequada visualizaçao da cavidade vaginal e cérvice. em 2%.19. não difere estatisticamente em casos de meninas com vulvovaginite inespecífica e em meninas normais. A bacterioscopia fornece dados sobre a freqüência de bactérias presentes. com o intuito de se descartar tumores.

6. após as diureses e evacuações. uso de roupas adequadamente folgadas e absorventes.6. Em todos os casos onde exista processo inflamatório local. a mesma já foi descrita previamente e seus respectivos itens 5. devendo ser evitados. realização de banhos de assento com benzidamida. Caso a secreção permaneça. O uso de um antibiótico sistêmico de amplo espectro pode determinar uma infecção oportunista da vulva e vagina. Nas vulvovaginites inespecíficas o tratamento incluiria a melhora da higiene local. 103 . A higienização com algodão e óleo. nylon. os quais contenham o antibiótico selecionado (quando da utilização de cremes emprega-se aplicador específico para crianças). devendo-se para tal empregar “colírios” ou cremes ginecológicos habituais. FEBRASGO . logo que a criança pare de nadar. com orientação específica de limpeza genital após o ato de evacuar e as micções. com um sabonete suave ou neutro.5. outras simples atitudes podem auxiliar na prevenção desta tão freqüente afecção em crianças. para não trazer restos de fezes do ânus para a vagina. Em crianças dá-se preferência pela utilização de medicação tópica. Além da importância da prevenção de boa higiene local. da frente para trás. chá de camomila ou permanganato de potássio (substâncias antiinflamatórias) e afastar agentes irritantes. as meninas devem ser ensinadas a urinar com as pernas afastadas e enxugar-se depois. O uso de cosméticos. após as evacuações. e sabões ou detergentes utilizados na lavagem das roupas ou no banho das crianças foram implicados como possíveis desencadeadores da vulvovaginites inespecíficas. Aplicação tópica de creme ou pomadas protetoras ou antipruriginoso podem ser prescritos. é importante em cada troca de fraldas. realizar exame bacterioscópico e culturas da secreção vaginal e tratar conforme o antibiograma. As crianças maiores devem ser ensinadas a limpar-se. o objetivo principal do tratamento é melhorar a higiene perineal com o intuito de se diminuir a população de bactérias contaminantes provenientes do trato gastrintestinal. a não utilização de roupas apertadas e sintéticas. quando da realização de atividades aquáticas.6. orientar banhos de assento 2 a 3 vezes ao dia usando sabonetes neutros glicerinados ou anti-sépticos. Deve-se também lavar bem as mãos antes e depois de ir ao banheiro 5. Em relação à terapêutica específica para cada tipo de vulvovaginites. dentre as quais poderíamos mencionar: banhar a criança de risco (aquela com corrimentos recidivantes) várias vezes ao dia. Ao urinar.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia TRATAMENTO Em relaçáo às medidas gerais. maiôs e biquínis devem ser trocados por um short leve. de lycra. o uso de roupas íntimas de algodão branco. substâncias químicas. evitando-se o uso constante de calcinhas de material plástico. As recidivas deste tipo de infecção podem ser freqüentes 3.

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CONCEITO O vírus do herpes simples pertence à família do Herpsviridae (HSV). contudo. dermoneurotrópicos que. somente neste país. no entanto. primariamente localizado na orofaringe. 105 . O HSV-2. Dois tipos de HSV têm sido identificados. A sua associação com HPV. ambos DNA vírus. já que os anticorpos contra o HSV-1 atenuam a intensidade das manifestações clínicas ou diminuem a chance de infecção pelo HSV-22. correspondendo a 70- 95% dos casos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia HERPES GENITAL INTRODUÇÃO O herpes genital é considerado atualmente uma das doenças sexualmente transmissíveis mais prevalentes no mundo. compromete o gânglio sacro. HSV-1 e HSV-2. FEBRASGO . como cerca de 80% da população é portadora do vírus e apresenta reações cruzadas entre si. Sua principal fonte de contaminação é pela iniciação sexual na adolescência. que é primariamente genital. é adquirido com frequência na infância. O número total de pessoas afetadas. causando infecções crônicas e recorrentes. permanentemente. através de autoinoculação com objetos contaminados. infectam suas células alvo. mas tem sido também encontrado em lesões genitais em 10-30% dos casos. EPIDEMIOLOGIA O HSV-1. torna-se difícil concluir a real relação câncer versus herpes. Entretanto. A prevalência do HSV-1 é maior em relação ao HSV-2. é superior a 40 milhões. também pode ser encontrado em lesões orais. parece dobrar o risco para câncer cervical. Estudos soro epidemiológicos mostram níveis mais elevados de anticorpos para HSV em portadoras de câncer de colo. Cerca de 600 mil novos casos de infecção herpética são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos1. Ele é responsável pelo comprometimento do gânglio trigêmeo.

A replicação viral pode causar viremia e disseminar para órgãos distantes por via linfática.). Entre 5-a 8% a transmissão se dá durante o trabalho de parto (a rotura prematura das membranas com mais de 4 horas eleva o risco de contaminação para 50%. são consideradas importantes fatores de risco para aquisição de HIV. por via transplacentária ou por monitorização invasiva).4. tensão e etc. Multiplicam-se no local da inoculação. 106 .). Aí. A infecção neonatal pode ser adquirida durante a gestação em 85% dos casos (infecção transcervical ascendente. originando as células gigantes multinucleadas que apresentam os corpúsculos de inclusão no seu interior. As complicações resultantes da transmissão materno-fetal têm sido hoje estímulo para importantes estudos. Após a instalação da infecção primária (cerca de 48 horas). quando as células infectadas tendem a se fundir. A encefalite é uma das complicações da infecção herpética de maior risco de vida. pois já foram detectados na saliva e sêmen de portadores assintomáticos. FATORES DE RISCO A transmissibilidade sem sintomas é uma importante fonte de infecção.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A transmissão materno-fetal é hoje uma das maiores preocupações e a ceratoconjuntivite neonatal por herpes vírus é a causa principal de cegueira infecciosa nos Estados Unidos. já que as ulcerações. nos pacientes imunocomprometidos. sanguínea ou nervosa. permanece latente até que algum fator estimule sua reativação (luz solar. genital. responsáveis pela quebra da barreira cutâneo-mucosa. As lesões herpéticas são as mais frequentes nas pacientes HIV positivas. Em 8-10% dos casos transmite-se no pós-parto (manipulação do lactente por pessoas infectadas no berçário ou por familiares) 3. independente da via de parto). em especial. o vírus tem a capacidade de migrar das terminações nervosas locais. FEBRASGO . no trato respiratório e na corrente sanguínea. FISIOPATOLOGIA Os vírus do herpes penetram por microtraumas em mucosas (oral. Existem evidências “in vitro” que o HSV poderia agir como potencializador na replicação do HIV. ocular e etc. menstruação. através dos nervos aferentes até atingir os gânglios sacrais. anal. Na ausência de tratamento 60% dos lactentes com doença disseminada podem morrer e 40% dos bebês que sobrevivem têm doença ocular persistente. febre.

Pode ainda cursar com sintomas sistêmicos: como mialgia. eritema. com ou sem tratamento.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O período de incubação ocorre de 2 . febre e linfadenopatia inguinal em 50% dos casos1. após o contato as quais rapidamente se rompem (em torno de 24 -48 horas) formando pequenas úlceras dolorosas e que cicatrizam em 2 ou 3 semanas. acompanhadas por ardor persistente. 107 . 3 -7 dias. já que os anticorpos pré-formados atenuam a gravidade da doença. Figura 3: HSV vulva (primo-infecção) A reativação do processo (herpes recorrente) frequentemente apresenta sintomas mais brandos ou não tem nenhuma sintomatologia.26 dias (média de 7 dias). FEBRASGO . O quadro clínico clássico inicia com o aparecimento de pequenas e múltiplas vesículas sobre áreas eritematosas. sua sintomatologia é mais severa durando em média 2 semanas sendo que o hospedeiro permanece infectante por 14 dias. Constitue-se fonte importante de contaminação para parceiros inocentes. A infecção cursa ainda com dor em queimação. (figuras 1 e 2) Figura 1 e 2: HSV vulva – vesículas e úlceras O primeiro episódio de infecção (primo infecção) é assintomático em 75% dos casos e em 50% deles é decorrente do HSV-1 (figura 3). Nos 25% restantes. disúria e secreção vaginal profusa ou uretral que comumente se associam com infecções bacterianas.

sendo atualmente utilizado para detecção de sequência de HSV-1 e HSV-25. Método Imunoenzimático: técnica semelhante ao IFD. (figuras 4 e 5) Figura 4: HSV vagina Figura 5: HSV colo Laboratorial 1-Exames diretos de Amostras Clínicas Histopatologia: permite a identificação de inclusões intranucleares na periferia das lesões e de células gigantes multinucleadas Citopatologia: esfregaços corados pelo Giemsa (Tzanck) ou pelo método de Papanicolaou. não necessitar de microscópio de fluorescência e manter a cor por tempo indeterminado. quando além das células gigantes multinucleadas observam-se inclusões virais chamadas em “vidro moído” pela semelhança com este aspecto. Reação de polimerase em cadeia (PCR): apresenta a capacidade de 108 . devendo-se ter o cuidado de realizar diagnóstico diferencial com outras DSTs. porém com a vantagem de ser de fácil execução. Sondas de ácido nucléico (SAN): usa segmento de RNA e DNA para detecção do vírus. Método de Imunofluorescência direta (IFD): permite a detecção de antígenos em amostras ou confirmação da presença do HSV em cultura.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia DIAGNÓSTICO Clínico As manifestações clínicas inicialmente são inespecíficas. Microscopia eletrônica (ME): permite a detecção e identificação da morfologia viral através de material de biópsia ou do fluido e raspado das vesículas. FEBRASGO .

Identificação do vírus em Amostras Clínicas Cultura viral: é o teste de escolha para o diagnóstico definitivo.Objetivo Melhorar a ansiedade Aliviar os sintomas Reduzir a duração dos sintomas 109 . baseiam-se na glycoprotein G2 (HSV-2) e glycoprotein G1 (HSV-1).sintomas genitais recorrentes ou atípicos com culturas negativas.Sorologia IgG e IgM Os testes sorológicos tipo específicos para anticorpos do HSV. Apresenta alta especificidade e altíssima sensibilidade. porém apresenta baixa sensibilidade nas lesões recorrentes 6. Sua aplicação é de grande valor nas seguintes situações: 1. 3. em especial. donovanose e ainda piodermite e quadros agudos de vulvovaginites7. FEBRASGO . com resultados falso negativos mais frequentes nos estágios iniciais e especificidade superior a 96%. permitindo a tipificação do HSV (importante no prognóstico).7. 3 . Casos falsos positivos podem ocorrer. O diagnóstico é feito com o isolamento do vírus em culturas de células. linfogranuloma. 2 . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deve ser feito com outras patologias que cursam com úlceras genitais tais como: sífilis. Apresentam sensibilidade de 80% a 90%.parceiros portadores de herpes genital6.6.presença de manifestações clínicas altamente sugestivas sem confirmação laboratorial.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia amplificar o DNA alvo cujo material pode não ser viável em cultura. mas sua utilização para HSV ainda não foi licenciada para uso clínico pelo FDA 5. cancro mole. 2. nas pacientes com baixa probabilidade de serem portadoras da infecção herpética. (figura 6) Figura 6: HSV vulva (diagnóstico diferencial com vulvovaginite) TRATAMENTO 1.

Sua biodisponibilidade é de 10 a 20%. éter. Hoje contamos com três principais drogas (análogos nucleosídios): Aciclovir . Sua biodisponibilidade é de aproximadamente 55%. 110 .Drogas antivirais 4a . exigindo doses mais frequentes.Via oral: apresentam como principal objetivo o bloqueio da replicação viral. É absorvida pelas células infectadas preservando as células sadias. Sua principal vantagem é sua alta concentração no plasma em relação ao aciclovir (3 a 5 vezes mais). Fanciclovir .requer atividade da timidina-cinase codificada pelo vírus para transformar a droga no seu composto ativo: penciclovir.Condutas a serem evitadas Drenagem das vesículas Uso tópico de corticóides Inativação com corantes vitais (vermelho neutro. Apresenta uma meia-vida celular maior que o aciclovir (10 a 20 horas) e tem uma biodisponibilidade de 77% permitindo como o valaciclovir doses menos frequentes. pois somente 20% da dose oral é absorvida.é a mais antiga das drogas. Valaciclovir .éster L-valina do aciclovir que age como pro droga e é convertido para aciclovir.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Reduzir a transmissão viral 2 . azul de metileno e proflavina) Abstenção de relação sexual na presença de pródromos 3 . FEBRASGO .Tratamento sintomático Solução fisiológica. após absorção no intestino e no fígado. Tem sido seguro no tratamento da infecção primária e seus efeitos colaterais são mínimos. água boricada e permanganato de potássio Antibiótico tópico (prevenção das infecções secundárias) Uncaria tomentosa 50mg/g (Imuno-max).gel tópico (GR e Força de Evidência B) 4 .

As mais utilizadas são: 111 .DNA polimerase. FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Esquemas terapêuticos Primo-infecção 200 mg 5 x ao dia 5 dias Aciclovir 400 mg 3 x ao dia 7 a 10 dias 250 mg 3 x ao dia 5 dias Fanciclovir 250 mg 3 x ao dia 7 a 10 dias 500 mg 2 x ao dia 7 a 10 dias Valaciclovir 1g 2 x ao dia 5 dias Infecção recorrente Aciclovir 800 mg 2 x ao dia 5 dias Fanciclovir 125 mg 2 x ao dia 5 dias Valaciclovir 500 mg 2 x ao dia 5 dias Terapia Supressiva (mais de 6 episódios em 1 ano) 200 mg 4 x ao dia 6 meses a 1 ano Aciclovir 400 mg 2 x ao dia 6 meses a 1 ano Fanciclovir 250 mg 2 x ao dia 6 meses a 1 ano 500 mg 1 x ao dia 6 meses a 1 ano Valaciclovir 250 mg 1 x ao dia 6 meses a 1 ano Cuidados a serem tomados durante o tratamento: Avaliar função hepática de 6/6 meses Paciente HIV positiva. apresenta surtos mais prolongados e severos podendo ocorrer resistência ao Aciclovir em 5 a 25% A ocorrência de resistência ao Aciclovir tem estimulado a pesquisa de novas drogas agindo diretamente na inibição do HSV. como os análogos do Pirofosfato (Foscarnete) e do Fosfonato (Cidofovir) 4b – Via tópica As medicações tópicas não têm apresentado respostas satisfatórias.

Antes da 20ª semana. independente da bolsa rota ou não. Morrow RA. Souza E. A publicação do CDC em 1993 apresentou dados confirmando o não comprometimento dos fetos de mães que receberam Aciclovir no primeiro trimestre. Corey L. A paciente em trabalho de parto prematuro com lesões genitais em atividade. Cidofovir (atualmene uma promessa para o tratamento tópico de infecções herpéticas genitais recorrentes)8. A presença do herpes vírus não contra indica a amamentação Esquema terapêutico 200 mg 5 x ao dia 7 a 10 dias Aciclovir 400 mg 3 x ao dia 7 a 10 dias REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . A boca como órgão de práticas sexuais e alvo de DST/AIDS. Zeh J. A escolha da via de parto na presença de lesões deverá ser a cesárea e na ausência de lesões o parto normal pode ser a via de eleição. poderá se beneficiar com uso de tocolíticos por 24h. 351- 355. a primo infecção provoca abortamento em cerca de 54% e no 2º trimestre podem acontecer 35% de partos prematuros9. Merly F. enquanto se administra corticoterapia para maturação pulmonar fetal1. no entanto. A maioria dos estudos apresenta dados limitados em relação à prevenção da doença no feto no caso de terapia antiviral materna. Na gravidez O FDA (Food and Drug Administration) aprova a utilização de drogas antivirais na primoinfecção. no episódio recorrente e na supressão. Pinheiro VMS. Wald A. Moleri AB. 2 . Effect of serololgic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis. que a terapia iniciada após 36 semanas diminui a carga viral. não como forma de tratamento fetal durante a gestação.Brown ZA. 3 . Oliveira TA.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Viroptc (preparação oftálmica tópica). 2003. JAMA. nº 6. Penciclovir (primeira droga tópica apresentando resultados efetivos). Selke S.Moreira LC. vol 14. 2002. Há referências. Femina 2002. porém.289:203-209. Passos MRL. diminui os sintomas e previne o herpes neonatal (com queda de risco de transmissão para 14%) além da redução do número de cesáreas6. FEBRASGO . nº 2: 37-52. Prematuridade e infecções congênitas.Torloni MR. 112 . vol 30.10.

nº RR-11. 199-206. Huang ML. randomized. Editora Artes médicas.Kimberly AW. JAMA. 2000. 635-637 5 . Handsfield HH. Editora Roca 2005. cap 17. 16-20. Pellet P. vol 29. segunda edição. Bryan J. Atlas de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS. 188: 836-843. 113 . Pereyra EAG. Money D. Sacks SL. Genital herpes and public health. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. International Journal of Gynecology e Obstetries 68 (2000) 165-174. Am J Obstet Gynecol 2003. Corey L. 1997. MMWR 2006.Tenório T. cap 11. 283: 791-794. 8 . 6 . Stuart MB.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 4 . Selk S. 10 .Moreland A. Patologia do Trato Genital Inferior. nº 9. Brown ZA. 7 . Infecções sexualmente transmissíveis caracterizadas por úlceras genitais.Corey L. Addressing a global problem. Shafran S. placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancyfor the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. vol 55.Watts DH. FEBRASGO .AGOC Committee on Practice Bulletins.Obstetrics. Femina 2001.Parellada CI. A double-blind. 208-224. Management of herpes in pregnancy. 9 .

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 114 .FEBRASGO .

provavelmente como infecção secundária. são os estafilococos. observa-se perifoliculite com inflamação aguda e crônica da derme. de etiologia desconhecida. Geralmente causam muita preocupação às pacientes que referem estar com “feridas” na vulva. Na fase inicial. Nas jovens essa aflição corresponde ao medo de estarem com alguma DST e nas idosas ao temor do câncer de vulva. .Doença de Crohn 1 Hidradenite supurativa Conceito É uma doença crônica que atinge áreas com glândulas apócrinas da pele. com formação posterior de tratos sinusais e abscessos. Neste capítulo estaremos abordando as úlceras genitais de etiologia não relacionada às infecções de transmissão sexual e não neoplásicas. FEBRASGO . Tem sido sugerida uma relação da Hidradenite supurativa com os níveis androgênicos ou uma hipersensibilidade periférica aos androgênios. estreptococos e os anaeróbios.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ÚLCERAS GENITAIS (não DST) INTRODUÇÃO As úlceras genitais são manifestações clínicas de várias patologias sistêmicas e outras inerentes ao trato genital inferior. Nas 115 .Doença de Behçet . mas parecendo haver uma tendência familiar. Epidemiologia Essa condição pode surgir em qualquer idade após a puberdade Fisiopatologia Ocorrem obstrução e inflamação das glândulas apócrinas.Hidradenite supurativa . Os microrganismos mais frequentemente isolados no tecido afetado.

podendo apresentar eliminação de secreção amarelada. com eliminação de secreção amarela. Hidranite (forma nodular) Hidranite (forma nodular supurativa) Hidranite extensa Hidranite acneiforme Hidranite (trajetos sinuosos 116 . Com a evolução da doença. até comprometimento de toda a vulva. observam-se lesões ativas ou cicatriciais. nódulos e tratos sinusais. mas ao longo do tempo tornam-se várias úlceras. as úlceras recidivam no mesmo local. Pode haver formação de abscessos e lesões nodulares. há formação de tratos sinusais e cicatrizes extensas. vulva e o períneo. Diagnóstico clínico O diagnóstico é eminentemente clínico. As úlceras geralmente são rasas. existe inflamação do tecido subcutâneo. Por vezes. dolorosas e com base “suja”. com ulceração da epiderme e abscessos que se comunicam com os seios subcutâneos. Também fica evidente a fibrose e a cicatrização com perda dos anexos cutâneos. Áreas mais comumente afetadas: axila. de forma recidivante e agravante. baseado na história de surgimento e cicatrização espontânea de lesões ulceradas. Ao exame. Os nódulos são dolorosos e têm orifício de saída de secreção amarela. Manifestações clínicas Úlceras pouco dolorosas e recidivantes que cicatrizam espontaneamente. desde a presença de lesão única.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia fases mais avançadas. porque essas lesões geralmente evoluem para áreas nodulares. Na fase inicial. A extensão é variável. FEBRASGO . observamos os orifícios dos trajetos sinusais de entrada e saída.

eliminando glândulas apócrinas e cicatrização por segunda intenção. 5 Doença de Behçet Conceito A doença de Behçet é uma doença inflamatória de múltiplos órgãos devido a uma vasculite primária.Interconsulta com endocrinologia. raspagem ou depilação dos pelos. Anemia Terapia com contraceptivos orais combinados – o seu uso aumenta a globulina carreadora de hormônios esteróides (SHBG) que irá se ligar com a testosterona e diminuir a quantidade de testosterona livre na circulação. Se não resolver: fazer exérese da pele.Interconsulta com endocrinologia. de etiologia desconhecida. 1mg/Kg/dia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Diagnóstico subsidiário Biópsia da lesão Fistulografia Tratamento clínico Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas. Antibioticoterapia local com Clindamicina ou Neomicina Tratar fatores sistêmicos: Diabetes . tecido subcutâneo. Obesidade . Terapia contraceptiva. A Síndrome de Behçet consiste da tríade clínica de úlceras orais e genitais e processo 117 . ressecção do tecido fibroso e fistuloso. VO. 6/6h Doença ativa persistente: Isotretinoína. abrir e vaporizar tratos sinusais também pode ser indicado. durante tratamento. mais comumente com ACO 2-4 Tratamento cirúrgico Incisão e drenagem ampla dos abscessos com curetagem ou eletrocoagulação dos canais fistulosos. O uso do Laser CO2 para destruir a pele com abscesso. FEBRASGO . Antibioticoterapia sistêmica: Tetraciclina 500mg. uso de talcos ou de desodorantes.

FEBRASGO . Lesões dermatológicas (eritema nodoso. Lesões oculares (uveíte. lesões papulopustulares ou lesões acneiformes). Úlceras genitais recorrentes. Teste de patergia positivo (injeção intradémica de água esterilizada. A queixa da paciente ao ginecologista são as úlceras vulvares bastante dolorosas. sistema nervoso central. Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico é baseado na presença de úlceras orais e mais dois itens do quadro clínico acima. Abaixo seguem os critérios diagnósticos internacionais para a Doença de Behçet: Úlceras orais.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia inflamatório oftalmológico. Manifestações clínicas Vários sistemas podem estar envolvidos (olhos. articulações. pele e mucosas). dolorosas. Doença de Behçet vulvar Diagnóstico subsidiário É muito importante tentar excluir a presença de DST: 118 . trato gastrointestinal. resultando na formação de pápula ou pústula após 48h). vasculite retiniana). Fisiopatologia A característica principal é a arterite necrotizante e trombose venosa associada. Epidemiologia A doença é mais comum no Oriente e países mediterrâneos.

não responsiva às intervenções prévias: iniciar prednisona oral. Para doença severa. Sorologia para Clamídia – excluir linfogranuloma venéreo. logo a seguir. o uso. FEBRASGO . depois de observada a resposta clínica.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Pesquisa campo escuro ou VDRL – excluir sífilis primária. gradualmente. não responsiva à terapia com esteróide sistêmico. por 2 semanas e depois diminuir. Gram ou cultura da base da úlcera – excluir cancro mole.9 Conceito É uma doença granulomatosa não-caseosa crônica que afeta. o intestino (íleo distal e cólon). Epidemiologia A doença de Crohn é rara e pode acometer em adultos e crianças. 5 vezes ao dia e aplicar pomada de Neomicina.7 Orientação da higiene vulvar meticulosa com água boricada a 3%. Se as lesões forem muito dolorosas fazer aplicação local com gel de Lidocaína a 2%. Para doença significativa. Aplicar pomada de valerato de betametasona a 0. primariamente. Doença de Crohn Vulvar8. Sorologia para HIV – excluir lesões ulceradas causadas pelo HIV. Tratamento clínico6. Fisiopatologia Raramente.1%. Manifestações clínicas Ü Ulcerações da vulva com aspecto característico de “facada”. a doença vulvar antecede às manifestações. Etiologia desconhecida. será indicada a terapia imunossupressiva que deverá ser conduzida pelo Reumatologista. mas pode apresentar envolvimento vulvar e perineal. 119 . 20- 60mg/dia. diminuir. Citologia ou Biópsia – excluir herpes genital. Existe inflamação granulomatosa não-caseosa envolvendo a derme superficial e profunda. gradualmente. 2 vezes ao dia.

Para doença recalcitrante: Considerar a azatioprina 1-2mg/Kg/dia (monitoração com hemograma completo. 120 . Durante uso do metronidazol. Doença de Crohn vulvar Doença de Crohn vulvar (extensa úlcera) (úlcera e fístula) Diagnóstico subsidiário . orientar sobre o consumo de álcool que pode induzir náuseas e vômitos. . Ü A dor limita a mobilidade da paciente e o coito.Biópsia . Pode haver infecção associada e tratos sinusais com drenagem de líquido aquoso semelhante ao conteúdo do intestino delgado. ocorrendo entre os grandes lábios e a parte medial das coxas ou entre os pequenos e os grandes lábios.Com a falha farmacológica: Considerar a exérese ampla. Prednisona oral: a) menor atividade da doença: 5mg todos os dias ou em dias alternados. 3 vezes ao dia. raramente. FEBRASGO . com episódios de melhora e piora no decorrer dos anos. Tratamento clínico Metronidazol oral. com a dose ajustada para mais ou para menos. lipase). testes de função hepática. anteceder a doença intestinal. Ü Geralmente. seguidos por diminuição gradual. . Controle periódico do número de leucócitos e das plaquetas para descartar granulocitopenia e trombocitopenia. 250-500mg.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Ü Surgem nas dobras da vulva. com base na resposta clínica (será necessário a terapia a longo prazo). b) exacerbação aguda: 60mg todos os dias. amilase.Avaliação intestinal radiográfica e endoscópica. Diagnóstico clínico As lesões patognomônicas são as úlceras em facadas nas dobras cutâneas da vulva. associada à doença inflamatória intestinal ou pode.

Behçet's disease--a contemporary review. J Reprod Med. Warner P. World J Surg.84(4):236-7.Kagan RJ. 2008 Jun. deve ser feito pelo gastroenterologista. Mota M. 2009 May-Jun. 1991 Apr. Eren T. Suzuki N. 2005 Jul. Cederna PS. Yamaner S. Pecori E. Yakuboff KP.138(4):734-40. 2009 Mar.Balik E. discussion 740-1 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2004 Sep. A vaporização com Laser CO2 pode ser utilizada como abordagem auxiliar para doença localizada. Beck DE.Cobellis L. Barbedo M. 121 . Tratamento cirúrgico Consiste na exérese ampla da lesão quando há falha no tratamento farmacológico. 2002 Dec. Hidradenitis suppurativa. 2005 Oct. Valente J. FEBRASGO . Burke WM. Surgery. J R Soc Med.Kingsland CR. 9. Bugra D.16(7):512-4. Scaffa C. 8.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia O acompanhamento a médio e longo prazo. J Autoimmun. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: a 10-year experience.82(6):1187-97 2.4(1):10-20. Vulval Crohn's disease-. Clin Exp Med. Rotondi M. Lewis F.53(6):420-8.33(3):481-7. Bulut T. Therapeutic alternatives in Behçet's syndrome. Correia M. Gonçalves O. De Lucia E.Mendes D. Messalli EM. Büyükuncu Y.Bhaduri S. Vaio T. Haefner HK. Behcet's disease. 5. Warden GD. Int J STD AIDS. Outcomes of surgical management of stage III vulvar hidradenitis suppurativa. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions.34(3):151-3 7. Rigatti F. Alderman B. 2007. Clin Exp Obstet Gynecol. Crohn's disease of the vulva.32(3-4):178-88. Epub 2009 Mar 26. 4.Mitchell KM.Suzuki Kurokawa M.a multi-specialty approach.Rhode JM. Jenkinson S. Surg Clin North Am. 6.

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 122 .FEBRASGO .

Epidemiologia A infecção pelo HPV é considerada como DST viral mais comum na população sexualmente ativa. 123 . O uso de substância imunomoduladora também é boa opção.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia CONDILOMA INTRODUÇÃO Condiloma representa a expressão clínica do papilomavírus. onde os genes virais estimulam a mitose da célula infectada e provocam lesões benignas. que compreende a forma de apresentação quadrivalente. não apresentando potencial oncogênico 1. que se baseia na eliminação da lesão. cuja manifestação ocorre por aparecimento de verrugas. formando verrugas. são o 6 e o 11. FEBRASGO . após o desencadear da resposta imunológica. com a vacina contendo os tipos 6 e 11 do HPV. A regressão espontânea das lesões ocorre com alguma frequência. com poucas complicações no tecido onde é aplicado. na genitália externa 2. sendo mais frequente em pacientes com problemas imunológicos. com eficácia de 99% para o condiloma acuminado 1 . Frente à presença das verrugas genitais. em geral. principalmente na genitália externa. por métodos destrutivos ou excisionais. Conceito Excrescências papilares do tecido. tendo curso autolimitado. em associação aos tipos oncogênicos 16 e 18. O ideal seria a imunização das mulheres antes do início sexual. Estima-se que no mundo exista cerca de 20 milhões de novos casos de verruga genital diagnosticados. está indicado o tratamento. em mais de 90% dos casos. únicos ou múltiplos que se manifestam. com inoculação viral na camada basal do epitélio. Produz infecção produtiva. atingindo principalmente mulheres jovens. com vasos capilares centrais. É considerado como doença sexualmente transmissível (DST). Os principais tipos de HPV (Papiloma Vírus Humano) relacionados aos condilomas. Pode ocorrer no colo do útero e na vagina. Aparece em áreas de trauma de coito. de coloração avermelhada.

preferência e prática sexual. Os tipos 6 e 11 encontram- se na forma epissomal. comparadas com pacientes imunocompetentes. por não terem habilidade imunológica para clarear a infecção do HPV (figura 2). transmissão oral é discutível. Manifestações Clínicas Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital que são os 124 . papilomatose respiratória recorrente em infantes de mães que se contaminaram no parto pelo HPV 6 e 11. ou seja. bem como o número de parceiros 4. em cerca de 5% dos casos. O período de latência. não há produção de oncoproteínas. FEBRASGO . desde que haja presença de secreção com vírus vivo em pele e/ou mucosa não íntegra 1. A interação entre a resposta imunológica do hospedeiro e o tipo do HPV indicará a evolução da doença. como idade de início. ou seja. que têm considerações hipotéticas não conclusivamente documentadas 5. sem integração ao DNA da célula hospedeira. provável contaminação por fômite Maior incidência de infecção é observada em pacientes imunossuprimidas. principalmente da condição imunológica. são alvos para a infecção pelo HPV e também podem infectar o epitélio glandular da endocérvice. como contato com mãos. Fisiopatologia As células da camada basal do epitélio estratificado e as células metaplásicas da junção escamo-colunar do colo do útero. e através de fômites (figura 1). da inoculação à manifestação é amplamente variável. Figura 1– Condilomatose vulvo-anal em criança de 1 ano. Há inoculação do agente por meio do trauma da relação sexual. transplantadas e infectadas pelo HIV. sem história de violência sexual.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia importância na epidemiologia. Figura 2 – Condilomatose acometendo extensamente a genitália externa em paciente Outros fatores de risco para persistencia da infecção são a alta paridade e tabagismo 5. toalhas. Outras formas de contaminação podem ocorrer. O vírus se replica no núcleo das células e ocorre liberação das partículas infectantes pelas células superficiais. não levando a descontrole do ciclo celular 6. dependendo de uma série de cofatores. roupas ou objetos. O HPV também pode se disseminar por autoinoculação para outras áreas.

só sendo diagnosticável com a utilização do ácido acético e colposcópio. Diagnóstico subsidiário: Esfregaço cérvico-vaginal (teste de Papanicolaou) – interpretação das 125 . É mais comum em imunossuprimidos 7. mais traumatizados no coito. tendo risco de evolução para neoplasia intraepitelial do tipo usual 3. sendo na mulher mais frequente na região vulvar. As lesões surgem entre 3 semanas à 8 meses após a infecção inicial. sem uso de equipamentos. mas pode haver queixa de ardência. grandes e pequenos lábios. 8.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia condilomas acuminados. FEBRASGO . Em geral é pouco sintomático. as regiões mais afetadas são a fúrcula. Podem ser únicas ou múltiplas. principalmente o 16. Figura 3.Condiloma em região de fúrcula Figura 4 – Condilomas perianais. Pode também aparecer na mucosa vaginal e em menor proporção. em 3 e 9hs. O ânus é a região extragenital mais acometida. Está associado aos HPVs oncogênicos. por ordem decrescente. Diagnóstico Diagnóstico clínico: as lesões verrucosas são visíveis a olho nu. situação que ocorre nas imunossuprimidas. principalmente em homens que fazem sexo com homens. facilitando a inoculação do vírus (figura 3). Pode haver também a forma de condiloma plano. sendo relacionado ao coito anal receptivo (figura 4). cuja lesão é subclínica. O HPV produz tumor benigno em forma de “couve-flor”9. região perineal e perianal locais estes. no colo do útero. obstrução urinária para grandes lesões. O tamanho pode variar de menos de 1 milímetro à áreas extensas acometendo toda a região externa da vulva. Na vulva. com crescimento autolimitado. sangramento após o coito. queimação e dor.

identifica-se mais frequentemente em vagina (figura 5). desde lesões papilares acetobrancas. Vulvoscopia. Na condilomatose cérvico-vaginal.FEBRASGO . Não temos indicado o seu uso rotineiramente. biopsiamos para exclusão de neoplasia intraepitelial. por técnicas de hibridização in situ. 126 . e quando presente é sugestivo de neoplasia intraepitelial usual (NIV).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia células esfoliadas usualmente do colo do útero e da vagina. microespiculadas e condilomas acuminados 10. Diferencia-se das neoplasias por não conter atipia nuclear na camada basal do epitélio. Ao teste de Schiller. exceto se houver alguma característica de NIV 5 e 10 . O achado dos tipos 6 e 11 ocorre em mais de 90% dos casos de condiloma. para estas lesões. Em geral não contém pigmentação. No achado em vagina e/ou colo. após embrocação com ácido acético a 3% sob visão colposcópica. detectando sinais de infecção pelo HPV. existe impregnação parcial do iodo 11 (figura 6). Biologia molecular – identificação do tipo viral. à lesões micropapilares. como células coilocitóticas e neoplasias intraepiteliais 9.observação macroscópica da vulva e região perianal. PCR ou captura híbrida. seguida de observação colposcópica com aplicação repetida de ácido acético a 5%. Frente à avaliação clínica sugestiva de condiloma acuminado. Figura 5 – Condilomas acuminados em paredes vaginais Figura 6 – Condilomas acuminados de vagina com o teste de Schiller Anatomopatológico – eixo vascular conjuntivo recoberto por epitélio contendo coilocitose. As alterações sugestivas de infecção pelo HPV são muito variáveis. os condilomas se apresentam na forma de papilomatose. costumamos não biopsiar. acantose. hiperqueratose e papilomatose. com aspecto de lixa. Através deste método. áreas de epitélio branco micropapilar. com lesões sobrelevadas micropapilares com acetorreação intensa.

o 5-fluorouracil e o imiquimod 5%. A taxa de resolução é de 81% para os condilomas 12. Descreveremos cada método: 1. Nos métodos excisionais. temos recidiva. prevenção de evolução maligna e interrupção da transmissão. Isto é particularmente verdadeiro para condilomas genitais e lesões de baixo grau. Aplicado sobre a lesão com Swab levemente embebido. com maiores taxas de regressão da doença 8. excisão ou imunomodulação e.15%. assim diminuindo sua eficácia. Na forma de creme a 0. dispomos da cirurgia convencional a bisturi. tem mecanismo antimitótico sobre a célula. eliminação dos sintomas. A maioria das infecções provocadas pelo HPV apresenta resolução espontânea devido à resposta imunológica do hospedeiro contra o vírus.potente agente que tem efeito cáustico necrosante. É efetivo para extensas lesões 127 . por isso. porém não completamente erradicada 9. podendo ser usado em crianças e gestantes. após 6 h da aplicação. 2. Os agentes químicos atualmente usados são o ácido tricloroacético a 70-80%. com frequência semanal e/ou quinzenal. Recomendado o seu uso em lesões pequenas.antimetabólito que age com a proliferação celular. ocorrendo eventualmente. Lavar. FEBRASGO . A infecção é reduzida com diminuição de carga viral. Tem limitações nas lesões muito queratinizadas. provocando sua necrose. inibe a replicação viral e libera interferon no tecido. pela manhã e a noite por três dias consecutivos. onde não há absorção adequada do fármaco. 3. com pausa de quatro dias. Podofilotoxina . perfazendo um total de até quatro ciclos. eletroexcisão com cirurgia por ondas de alta frequência e excisão com raio focalizado de laser de CO2. 5-fluorouracil 5% . Podemos tratar a lesão por destruição. As taxas de resolução variam de 45 a 88% 9. a podofilotoxina.derivado purificado da podofilina. em lesões de alto grau. Os agentes físicos são a criocauterização e eletrocauterização e a vaporização a laser de CO2.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Tratamento Os princípios de tratamento compreendem erradicação da infecção. Utilizado apenas em pele. em geral. Ácido tricloroacético a 70-80% . no total de quatro a seis sessões. Não há absorção sistêmica. deve ser usado com aplicação sobre a área lesionada. As opções correntes não erradicam o agente. Não pode ser usado em gestantes. melhora da qualidade de vida e alimentar. Dentre as formas destrutivas. temos os agentes químicos e físicos. frequentemente. os tratamentos são repetidos 5. O aumento desta resposta imunológica é possível com abstinência do tabagismo. sendo contraindicada a aplicação em mucosas.

Na vulva. As taxas para condilomas acuminados é de 72 a 84%. ou de curso indefinido nas imunossuprimidas. porém com pouca coagulação dos vasos sanguíneos. onde necessitamos de boa ressecção de margens. 5. Altas taxas de remissão são observadas. Para lesões condilomatosas vulvares é boa indicação a excisão com eletrocirurgia e vaporização com laser de CO2 das margens. O inconveniente do método são as cicatrizes. Efetivo para lesões extensas e sincrônicas do trato genital inferior é um método de precisão. Não produz a destruição física do condiloma. Eletroexcisão com cirurgia por ondas de alta frequência – utiliza processo de corte e coagulação com ressecção de lesões volumosas. com bom controle da destruição em extensão e profundidade. Não usado em gestantes.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia vaginais. aumentando as taxas de resolução. O inconveniente está no custo elevado do equipamento. 8. 6. aplicação bisemanal. adjuvante à laserterapia. porém o uso abusivo pode provocar úlceras crônicas e vulvite química. Recomendamos seu uso em pacientes imunossuprimidas. que é benéfica na eliminação da lesão. Eletrocauterização – destruição tecidual pelo calor. retrações e hipocromia. 10. A posologia em vagina é de aplicação de 2. mas age na erradicação do agente. Vaporização a laser de CO2 . seguido de três dias de acetato de clostebol. no total de quatro a dezesseis semanas. demostrando a atividade inflamatória induzida. Para seu uso na vulva é necessário anestesia local. Excisão a bisturi – está indicado para lesões volumosas. 4. reduzimos a concentração para 1%. A recuperação tecidual é rápida e o uso adequado traz nenhuma ou pouca cicatriz. Efeitos colaterais como hiperemia e queimação ocorrem e são desejáveis. Quando os efeitos colaterais são acentuados. no total de até dez aplicações.destruição tecidual por vaporização celular. com recidiva entre 5 a 19% 9. Imiquimod 5% – imunomodulador tópico que induz a liberação local de citocinas. 7. Relatos de casos mostram também eficácia no tratamento de neoplasias intraepiteliais de vagina. 9. Prognóstico Mesmo em indivíduos não tratados. lavando-se após 2 horas 13.5 g quinzenal. No tratamento de condilomatose vulvar é necessário anestesia. A posologia é aplicação de um sachê de 250 mg sobre a lesão. As taxas do nosso serviço são de 71% com uma ou mais sessões. FEBRASGO . em três dias da semana intercalados. Excisão a laser de CO2 – o raio laser focalizado no menor diâmetro focal tem alto poder de corte. Também não usamos em nossos serviços. Requer anestesia na vulva e pode provocar cicatrizes. Crioterapia – destruição do tecido por congelamento tecidual. A resposta em mulher é maior que no homem e seu uso está indicado nas lesões externas. porém não a utilizamos em nosso serviço. a maioria das lesões provocadas pelo HPV 128 . com perda de pelo.

sua indicação é relativa. 14. indicam o seu uso para o casal que não aceita a abstinência. Geralmente a exposição ao agente é recente. FEBRASGO . O exame aprovado para tal é a captura hibrida II que identifica os tipos oncogênicos. antes de se adquirir o vírus. parece promover diminuição do risco das verrugas genitais 8.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia desaparecerá devido à resposta imunológica. e cerca de 10 a 20% dos indivíduos não se resolverão. Orientação sexual estimulando a monogamia e o uso de condon. 60 dias e 6 meses 15. apesar de não serem consistentes em relação ao menor risco de adquirir o HPV com seu uso. Recomendações isoladas. ou para diminuir o risco de autoinoculação no doente. é recomendável o seu uso. Prevenção Primária – visa remover os fatores de risco. c) uso de condon – no casal monogâmico com diagnóstico de condiloma em um ou em ambos. 16 e 18.8. como ânus. Este é um assunto ainda bastante discutível. para proteção daquele que não apresenta lesão. mostrou eficácia com redução de 99% de risco para o aparecimento de verrugas genitais. algumas vezes pode ser lento. Condução do Casal com Diagnóstico de Condiloma O condiloma acuminado é muito contagioso e pode promover auto-inoculação. Caso haja mais de duas pessoas envolvidas no relacionamento. 11. A imunocompetência tem significante impacto no clareamento da infecção. sem consenso. as recidivas são comuns. Os trabalhos demonstram que. Não modifica o curso clínico na mulher se não fizer esta análise.detecta as alterações citológicas induzidas pelo HPV na sua fase subclínica. O uso da vacina quadrivalente. O exame de Papanicolaou – esfregaço cérvico-vaginal . vagina e colo. b) avaliação do parceiro – indicado para a pesquisa de lesões clínicas. Não existe recomendação do uso para a pesquisa dos HPVs não oncogênicos 14. Mesmo removendo a área afetada. Este. Recomendações: a) abstinência sexual – auxilia na diminuição do risco de autoinoculação. 9. com intuito de tratá-lo. É comum a negatividade de lesões no parceiro masculino 16. ou seja. contra os tipos 6. mesmo utilizando métodos efetivos de tratamento 5. independente da forma terapêutica 3. estudos devem ser realizados para melhor conclusão 17. Aprovada pelo ministério da saúde para uso em mulheres de 9 a 26 anos. 129 . com três doses: momento zero. menor risco de implantação em outros sítios. Secundária – visa prevenir a doença clínica após a exposição. O uso de teste que identifica o DNA do HPV aumenta a sensibilidade dos programas de rastreamento. que tem eficácia discutível na prevenção do HPV.

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3 131 . lesões de baixo grau. aproximadamente. com exceção do câncer de pele. Entre estes. sendo considerados positivos. das diferentes classificações existentes.5% sugerem lesões de alto grau e 1 a 2%. representam uma base importante no rastreamento e diagnóstico das alterações da cérvix uterina que irão constituir os achados sobre as diferentes manifestações benignas. pré-neoplásicas e neoplásicas que incidem sobre este órgão. cerca de 0. No entanto. com um risco estimado de 18 casos a cada cem mil mulheres.1% indicam a presença de carcinomas invasores. a porcentagem de casos com este diagnóstico pode chegar a 10% das amostras analisadas. A respeito do comprometimento maior sobre este órgão. FEBRASGO .430.2 O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil. relacionadas principalmente aos métodos de rastreio do câncer de colo uterino. simples e didática abordar abaixo as principais alterações citológicas que ocorrem sobre este órgão. com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo. hoje em dia. o laudo conclui pela presença de células escamosas atípicas.2. 0. segundo dados da OMS (Organização Mundial da Saúde). a última reunião ocorrida em Bethesda/EUA. geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos. podemos dizer que é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres. sendo responsável pelo óbito de. aproximadamente.1. a qual deu-lhe o nome. 230 mil mulheres por ano. A incidência de câncer do colo do útero evidencia-se na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico. todas seguem como um referencial maior. Procuraremos de uma forma bem prática. Ao mesmo tempo. e que sem dúvida alguma.1 Em programas de rastreamento para o carcinoma de colo. e que tem servido como um forte referencial ao que tem sido adotado internacionalmente. no ano de 2010 será de 18. é o câncer que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente.1.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS INTRODUÇÃO As alterações citológicas encontradas nos exames citopatológicos.4 a 0. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos. 5% dos esfregaços citológicos são considerados indicativos de lesões causadas pelo papilomavírus humano ou sugestivos de lesões pré-neoplásicas. em muitas séries de casos e em listagens de laudos de laboratórios. que é o câncer do colo do útero. Em nosso meio e ao que é praticado em nosso país incentivamos o seguimento das diretrizes do Ministério da Saúde e o que é recomendado pelo INCA (Instituto Nacional de Câncer). Em 2 a 4% dos esfregaços. no ano de 2001.

Fonte: http://screening.fr/doc/colpochapterpt06.Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). bem como do achado clínico (foto) correspondente na cérvix. São elas: Foto 1 – Representa um esfregaço normal com a cérvix também normal. . acentuando-se no período da pós-menopausa.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Assim. ATROFIA A) células escamosas superficiais. B) Aspecto atrófico. as mudanças atróficas tanto na cérvix como em esfregaços citopatológicos costumam ser encontradas com uma frequência cada vez maior. . listadas a seguir. na medida em que a paciente se afasta da data em que a menopausa ocorreu. Normalmente.pdf .iarc. o termo ASC refere-se aos exames que apresentam 132 . com imagens de quadros cito-histológicos.Células escamosas atípicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) ou Células escamosas atípicas que não permitem excluir uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H).Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL). . às vezes com petéquias subepiteliais por causa do traumatismo dos capilares subepiteliais como resultado do especulo vaginal bivalve. quebradiço. abordaremos as situações mais frequentes. Ü Células atípicas do epitélio escamoso (ASC = Classificação de Bethesda) incluindo ASC-US e ASC-H. sem brilho.Carcinomas escamosos. O colo atrófico da pós-menopausa apresenta-se mais pálido. com citoplasma plano basófilo ou eosinófilo. No exame citológico do colo do útero. As alterações das células escamosas são as alterações morfológicas dessas células que diferem daquelas decorrentes de condições inflamatórias e reacionais. FEBRASGO . no climatério.

php Cândida Trichomonas vaginalis Herpes Gardnerella vaginalis Vaginite por Trichomonas vaginalis Colo típico para uma colpite por trichomonas vaginalis Cervicite crônica que pode se apresentar por diferentes etiologias bacterianas.fr/colpochap. decorrente de condições inflamatórias ou reacionais. METAPLASIA A e B) Metaplasia escamosa madura. 5 a 17% dos pacientes com ASC-US e 24 a 94% dos pacientes com ASC-H podem ter um resultado de NIC 2 (Displasia Moderada) ou NIC 3 (Displasia Grave) em biópsia. em torno de 5% dos achados anormais. bem como infecções das mais variadas etiologias. FEBRASGO . Entretanto.iarc.fr/doc/colpoesmanual.1 a 0. como bactérias aeróbicas e anaeróbicas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia normalidades celulares mais marcadas que uma alteração.pdf 133 . da flora cervicovaginal ou mesmo por clamídia trachomatis.php?lang=4&chap=7. Fonte: http://screening. O risco de câncer em pacientes com ASC é baixo. mas não preenchendo critérios para neoplasia intraepitelial escamosa.2%. em torno de 0. ASC é o achado anormal mais comum em exames de rastreio populacional (screening) para o câncer cervical.3 Uma situação frequente em que isso ocorre são os processos da cérvix que apresentam metaplasia.iarc. Oirifício cervical externo C) Metaplasia escamosa imatura Nova JEC D) Metaplasia escamosa Epitélio imatura com padrão de escamoso metaplásico metaplasia transicional Fonte: http://screening.2.

em inúmeros casos. mas são quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma interpretação definitiva.2. mais frequentemente a NIC 2 e a NIC 3. É uma nova qualificação de ASC.iarc. discretamente inflamatório: célula intermediária apresentando núcleo volumoso e cromatina homogênea: ASC- US (seta) O Asc-us muitas vezes está associado.5 vezes o tamanho do núcleo normal e outras alterações nucleares estão ausentes (não há hipercromasia nítida e os contornos são regulares).5. além de uma percentagem menor estar envolvido com lesões de baixo e alto grau.7 Veja na página seguinte a manifestação citológica de um caso com ASC-H e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame. Por outro lado. para individualizar as atipias citológicas das células escamosas que são sugestivas de lesão intraepitelial de Alto Grau do Sistema de Bethesda (HSIL). Fonte: http://screening. que permita explicar a presença de atipia celular. a categoria ASC-US não deverá ser utilizada. com processos inflamatórios da cérvix.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ASC-US Representam de 4 a 6% do total dos esfregaços (2 a 3 vezes a frequência de Lesões Intraepitelias do espitélio escamoso. o núcleo é geralmente cerca de 2. Nestes casos.fr/doc/colpoesmanual.2. são diferentes das alterações classificadas como dentro dos limites normais.pdf ASC-H Representam menos de 10% das ASC. específica (como infecção por Trichomonas vaginalis) ou não. 134 . do que os esfregaços de ASC-US. Esfregaço ectocervical. Estes casos estão associados a um maior risco de lesões intraepiteliais.5. Quando há uma inflamação. SIL no Sistema de Bethesda). FEBRASGO . Estas alterações citológicas são sugestivas de lesão intraepitelial escamosa. entretanto faltam critérios necessários para um diagnóstico definitivo.6.6 Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com ASC-US e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.

iarc. descreve a neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (Richart).7 Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com LSIL e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame. Células parabasais com núcleos volumosos.7 As biópsias. lesões epiteliais associadas à infecção pelo Papilomavirus humano. Fonte: http://screening.fr/doc/colpoesmanual.5. a hiperplasia das células basais está limitada ao terço inferior do epitélio escamoso. previamente conhecida como displasia leve. com contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira (núcleo hipercromático (seta) e binucleação). que é uma lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso. provenientes de hiperplasia das células de reserva (RCH).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Muco com núcleos nus isolados. O terço inferior é desorganizado com alterações nucleares e citoplasmáticas mínimas.5. mostram uma NIC 1. LSIL LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU – LIEBG (LSIL) Fonte: http://screening.fr/doc/colpoesmanual.5. Histologicamente. hipo ou hipercromáticos. com um aumento progressivo do número de células basais.pdf 135 . Podemos considerar muitas vezes como uma média de 40%. Apresentam um risco de neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC 2 ou 3) em torno de 12 a 16%.7 Compreende também os condilomas plano e invertido. Nos dois terços superiores do epitélio. mas as células apresentam frequentes alterações morfológicas citopáticas virais com coilocitoses típicas. com variados tamanhos nucleares: ASC-H Asc-H apresenta alterações citológicas importantes em que o alto grau deve ser considerado pois clinicamente ele pode ser encontrado em uma frequência que varia de 9 a 80% dos achados. com um leve grau de hipercromasia e mitoses. geralmente. Ausência de coilócitos. a maturação é normal.iarc. FEBRASGO .pdf Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL-Sistema de Bethesda) Este termo refere-se às lesões intraepiteliais escamosas e substitue a antiga terminologia de displasia leve.

a lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso corresponde a antiga displasia moderada. Observa-se uma desorganização arquitetural. Células intermediárias com núcleos aumentados. Alterações provocadas pelo HPV (coilocitose) também podem ser encontradas. figuras de mitoses típicas e atípicas e critérios citonucleares de malignidade que se estendem além dos dois terços inferiores do epitélio.fr/doc/colpoesmanual.7 As biopsias. a hiperplasia das células basais estende-se da membrana basal até o terço médio do epitélio escamoso. Coilocitoses são frequentemente observadas. Observam-se alterações nucleares e anormalidades na maturação citoplasmática.1. Se não forem tratadas. e 2% tem um câncer invasivo. FEBRASGO . contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira. que foi a neoplasia intraepitelial cervical grau 2 da Classificação proposta por Richart. Coilocitoses podem ser observadas. A diferenciação celular não prossegue acima das células parabasais ou intermediárias profundas. geralmente. 20% das pacientes com biópsia de carcinoma in situ desenvolverão um câncer invasivo. A queratinização pode estar presente na superfície ou em células isoladas no meio do epitélio.5.iarc. Mitoses são visíveis nos dois terços inferiores. orientadas perpendicularmente à membrana basal. A queratinização pode estar presente na superfície ou em células isoladas no meio do epitélio.5.7 Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com HSIL e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.1. Histologicamente.7 No caso específico de NIC 2. anteriormente chamadas de displasia moderada. Histologicamente. atingem mais de dois terços do epitélio. mais de 50% apresentam resultado histológico de NIC 2 ou mais grave. No caso de citopatológico de LIEAG (HSIL). ou neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (Richart) é uma lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso que corresponde à antiga displasia acentuada e ao carcinoma in situ.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Lesão intraepitelial de alto grau -LIEAG (HSIL – Classificação de Bethesda) Esta entidade inclui um largo espectro de lesões intraepiteliais escamosas. (HSIL) LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU – LIEAG (HSIL) Fonte: http://screening. displasia acentuada e carcinoma escamoso in situ. a proliferação das células parabasais atípicas. correspondem ao achado histológico de NIC 2 ou NIC 3.pdf 136 .7 No caso específico da NIC 3.

Entre 0% e 28% das mulheres tinha adenocarcinomas ou AIS.php 137 . incluindo malignidades. A gravidez não parece alterar as associações de base entre AGC e neoplasia ginecológica. esteja associada com AGC. Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com AGC e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame. enquanto em mulheres mais velhas o risco de lesões glandulares. os ginecologistas devem estar cientes da associação deste achado com neoplasias subjacentes. Mulheres com menos de 35 anos com AGC são mais susceptíveis de ter CIN e menos probabilidade de ter câncer.iarc. ovário e trompas. tanto para as possivelmente não-neoplásicas.fr/colpochap.11. AIS ou câncer). Embora uma grande variedade de lesões glandulares. (1998) descreveram a prevalência de adenocarcinoma/AIS e SIL em uma população de mulheres encaminhadas com AGCUS. É menos frequente em mulheres com menos de 35 anos. a NIC é o achado mais comum identificado em mulheres com AGC9. Células glandulares atípicas (AGC) são relativamente raras. que é maior com o aumento das anormalidades glandulares como a descrição do sistema de classificação de Bethesda. endométrio. Embora seja frequentemente causado por condições benignas. Comparar com algumas células colunares normais da vizinhança (linha pontilhada).4% USA em 20038. tais como alterações reativas e pólipos. O risco associado é muito superior à observada com ASC.php?lang=4&chap=8. Séries recentes têm relatado que 9-38% das mulheres com AGC tem neoplasia significativa (NIC II-III. incluindo neoplasias malignas. Entre 10% e 81% dos pacientes tiveram apenas NICs ou além . Fonte: http://screening. Aglomerados de células glandulares atípicas com núcleos aumentados e padrão de cromatina semelhante em todas as células.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia AGC Células glandulares atípicas de significado indeterminado. com uma ocorrência média de apenas 0.9. é superior10. e 3-17% têm câncer invasivo9. quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.10 Korn et al. FEBRASGO . incluindo adenocarcinomas de colo do útero.

Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Lesão glandular acetobranca densa no canal endocervical visível após extensão do orifício cervical externo com pinça de dissecção longa (Adenocarcinoma in situ) Fonte: http://screening. embora muitos autores apresentem opiniões contrárias. Até o presente momento. Devendo ser distinguido do adenocarcinoma invasor. a prova de que o AIS é o precursor do adenocarcinoma endocervical invasivo permanece apenas circunstancial12. atipias glandulares devido à inflamação e/ou radiação. Estudos estruturais ou de imuno-histoquímica podem não contribuir para o diagnóstico de lesões glandulares pré-invasivas.8.fr/colpochap. Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão no exame de histopatologia e. 38% apresentam laudo de invasão.9 Quase dois terços dos casos de AIS podem coexistir com lesões escamosas pré-invasivas ou carcinoma invasivo 8. 138 .15 Veja página seguinte a manifestação citológica de um caso com AIS e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.php Adenocarcinoma in situ (AIS) O AIS é caracterizado microscopicamente pela substituição do tecido glandular do colo do útero por células que possuem núcleos aumentados e hipercromáticos que tendem a se estratificar e formar tufos epiteliais. já que os fatores de risco para AIS são semelhantes aqueles para as doenças pré-invasivas escamosas10. para afastar doença invasiva.9 com um complicante adicional. mas pode ser possível. dessas. endometriose e metaplasia tubária.iarc.php?lang=4&chap=8. reação de Arias Stella. O diagnóstico diferencial entre adencocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor é difícil. FEBRASGO . Portanto. deverão ser reavaliadas imediatamente. todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ (lesões de alto grau).

Cerca de 90% das lesões estão associados com o HPV de alto risco. em especial o HPV subtipo 1812.fr/doc/colpoesmanual. exibindo vários padrões histológicos diferentes que frequentemente coexistem em uma mesma lesão. Padrões menos frequentes incluem o adenocarcinoma de células claras que pode ocorrer em mulheres jovens com um histórico de exposição in útero ao dietilestilbestrol (DES). Adenocarcinoma in situ: a importância na colposcopia de vilosidades cilíndricas alteradas em relação a outras que se encontram normais. FEBRASGO . As lesões glandulares estão associadas às lesões escamosas pré-invasivas em mais de 50% dos casos.14 139 . Quando o crescimento inicial do adenocarcinoma de colo do útero está dentro do canal endocervical e a ectocérvice parece normal. Fonte: http://screening.14. Fatores de risco para invasores de lesões glandulares são as mesmas que para lesões escamosas e glandulares invasivas. adenocarcinoma de desvio mínimo (também conhecido como adenoma maligno). É derivado dos elementos glandulares do colo uterino. Parte deste aumento pode ser resultado de um aumento da prevalência da infecção pelo HPV. que possuem prognósticos semelhantes. mas também pode ser apenas o resultado da melhoria no rastreio e prevenção da doença pré-invasiva escamosa.iarc. adenocarcinoma seroso papilar. O uso de métodos imuno-histoquímicos para distinguir lesões glandulares endocervicais das endometriais revela que 100% dos AIS e 94% dos adenocarcinomas foram associados com HPV de alto risco. Os subtipos mais comuns são mucinoso e adenocarcinoma endometrióide.pdf Adenocarcinoma Invasor de Colo do Útero A incidência tem aumentado ao longo das últimas décadas.13. retardando o diagnóstico.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS): grupos de células colunares atípicas com disposição em roseta. Os de origem viloglandular e papilar tendem a ocorrer em mulheres mais jovens e têm um prognóstico mais favorável. especialmente em mulheres com menos de 35 anos de idade. esta lesão pode não ser diagnosticada até que esteja avançada e ulcerada. Ausência de disposição típica em plumagem.

foram introduzidos: O tipo de amostra A noção de um exame automatizado E a realização de técnicas complementares (teste HPV) A categoria “diagnóstico descritivo” foi modificada para “interpretação/resultados”.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia O termo adenocarcinoma endocervical microinvasivo tem sido aplicado para tumores com <5 mm de espessura15. Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com Adenocarcinoma Invasor e a possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame. citologia em meio líquido vs. entretanto este termo pode não ser reprodutível e distinguível histopatologicamente16 . 140 . FEBRASGO . dispostas em agregados irregulares. Outros Comentário: A difusão de técnicas de preparação em meio líquido (ou esfregaço) (ou células em suspensão) justifica que esta informação esteja presente no relatório.fr/colpochap. Adenocarcinoma invasor: aumento médio de uma área com uma população significativa de células colunares atípicas. Enorme desorganização e dispersão celular Colo com Adenocarcinoma invasor Fonte: http://screening.iarc.php Neoplasia cervical invasiva Abaixo reproduzimos a classificação de Bethesda bem como as normas do INCA para nomenclatura brasileira para laudos cervicais: Sistema de Bethesda 2001 Em relação à classificação de Bethesda 1991. Tipo de amostra:Precisar: esfregaço convencional (Papanicolaou) vs. Notar também a presença de células atípicas bem preservadas isoladas.php?lang=4&chap=8.

a amostra é considerada não satisfatória. mas limitada por. Interpretação/Resultado NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE.. parcialmente obscurecido por sangue. é considerada como satisfatória.. Categorização geral Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade Outras: Ver Interpretação/resultado (por exemplo. E mais. a categoria “Satisfatória. por definição.) Insatisfatório para avaliação… (especificar o motivo) Amostra rejeitada/não processada (especificar o motivo) Amostra processada e avaliada. Se mais de 75% das células são escondidas/obscurecidas por sangue ou inflamação. células endometriais em mulher ≥ 40 anos de idade) Alteração celular epitelial: Ver Interpretação/resultado (especificar "escamoso" ou "glandular". mas insatisfatória para avaliação de anormalidade epitelial porque (especificar o motivo) Comentário: Em relação à classificação Bethesda 1991.. por exemplo. Os critérios de celularidade devem ser precisos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Adequação da amostra Satisfatória para avaliação (descrever presença ou ausência de componentes endocervicais/zona de transformação e quaisquer outros indicadores de qualidade.” desapareceu. 141 . toda amostra que contém células anormais (do tipo ASCUS ou AGC ou mais acentuada). FEBRASGO . inflamação etc. quando apropriado) Comentário: A expressão “diagnóstico geral” de 1991 foi modificada para “categorização geral” ela é opcional no relatório.

Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp Alterações celulares consistentes com o vírus herpes simples OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia ORGANISMOS OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional. ou outros achados não-neoplásicos). relação não inclusiva): Alterações celulares reativas associadas à inflamação (incluindo reparo típico) radiação dispositivo intrauterino (DIU) Estado das células glandulares pós-histerectomia Atrofia OUTROS 142 . ORGANISMOS: Trichomonas vaginalis Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp. se existem ou não organismos. Interpretação/Resultado (2) NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE (quando não existir evidência celular de neoplasia. FEBRASGO . relação não inclusiva) OUTROS: Células endometriais (em mulher ≥ 40 anos de idade) (Especificar se "negativo para lesão intraepitelial") ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS: CÉLULAS ESCAMOSAS CÉLULAS GLANDULARES OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar) Comentário: A categoria de “modificações celulares benignas” de 1991 que era individualizada foi adicionada à categoria “ausência de lesão intraepitelial ou maligna”. descrever o fato na Categorização Geral acima e/ou na seção de Interpretação/Resultado do laudo.

Na presença de células endometriais em uma mulher de 40 anos é conveniente precisar a ausência de lesão intraepitelial ou maligna. células glandulares (SOE ou especificar nos comentários) 143 . CIS. FEBRASGO . Não esquecer que esta categoria ASC-H corresponde à interpretação de uma amostra e não de uma célula isolada. com uma definição mais precisa dos critérios. NIC 2 e NIC 3) com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de invasão) Carcinoma de células escamosas Comentário: A modificação mais importante encontra-se dentro da categoria ASC. desapareceu a categoria “ASCUS provavelmente reacional” e ocorreu à individualização da categoria ASC-H.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Células endometriais (em mulher ≥ 40 anos de idade) (Especificar se "negativo para lesão intraepitelial") Comentário: As “modificações celulares benignas” de TBS 1991 entraram na categoria “ausência de lesão intraepitelial ou maligna”. Interpretação/Resultado (4) ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS CÉLULAS GLANDULARES Atípicas células endocervicais (sem outras especificações (SOE) ou especificar nos comentários). células endometriais (SOE ou especificar nos comentários). Interpretação/Resultado (3) ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS CÉLULAS ESCAMOSAS Células escamosas atípicas de significado indeterminado não é possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (abrangendo HPV/displasia leve/NIC 1) Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (abrangendo: displasia moderada e acentuada.

Springer. Clin Obstet Gynecol 2005.Davey DD. Estudo das atipias indeterminadas em relação à prevalência e ao percentual de discordância nos casos do Programa de Prevenção do Câncer Uterino do Paraná. Mod. 144 .iarc. Management of women with cervical cytology interpreted as ASC-US or as ASC-H. (2000) Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Arch Pathol Lab Med 2004. http://www. In: Kurman. J Bras Patol Med Lab.IARC Handbooks of Cancer Prevention. 9 . Obstet Gynecol 2006..Massad LS.Lee KR & Flynn CE. Berumen J.. Brasil. Gynecol. (1997) Association between human papillomavirus type 18 variants and histopathology of cervical cancer. 197:346. Instituto Nacional de câncer. Neal MH. Gynecol Oncol 2001. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system. Wilbur DC.ACOG PRACTICE BULLETIN.40(6):431-8. FEBRASGO . 1048–1055. 112.php 3 . (2002) Precancerous lesions of the cervix. Collins YC. Collaço LM.vol.107:1285-91. 7 . Cancer. 6 . Bleggi-Torres LF. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. Pathol. Dunton CJ et al. células glandulares.Sebastião APM. (1990) The topography and invasive potential of cervical adenocarcinoma in situ.Natl Cancer Inst. Am J Obstet Gynecol 2007.Verlag. Kurman RJ & Ferenczy A.Zaino RJ. 261–274 . 12 . 82:516. 4 . Guido MC.Korn AP. Styer PE. (1998) Importance of atypical glandular cells of uncertain significance in cervical cytologic smears.Wright TC. 36. 2 .fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/index. Coordenação de prevenção e vigilância. Carvalho NS. 2004. Mody DR. 8 . 1227–1231.128:1224-9. Massad LS. 13 . n 6. 14 . 11 . 89. Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma: endocervical endometrial extrauterino sem outras especificações (SOE) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . R. 48:160.J. Secretaria de Atenção à Saúde. 2 ed.Ministério da Saúde. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests.Colgan TJ & Lickrish GM.Wright TC Jr. 5 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Atípicas células endocervicais.. 2006. December 2008 .DeSimone CP. possivelmente neoplásicas. 246–249. Cervix Cancer Screening.atlas digital – Glossário – IARC – OMS. Dietrich CS 3rd. J. 89. New York. Day ME. (2000) Glandular lesions of the uterine cervix. 15 .Lizano M.Histopatologia e citopatologia do colo uterino .. ed. 13. possivelmente neoplásicas. Colgan TJ.774. A histopathologic analysis of 40 cases with observations concerning histogenesis. Volume 10. 10 . Modesitt SC.Cox JT. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology..2005. Tovar MM. J Reprod Med 43. Casas L & Garcia-Carranca A. Noronha L. 16 . with and without associated squamous dysplasia. Oncol. Judson PL & Zaloudetz CJ. Meyer PM.. Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology . Eastham ML. Rate of pathology from atypical glandular cell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature.

grave ou acentuada e carcinoma in situ– dependendo do grau de comprometimento da espessura epitelial por células atípicas.2 e 0. 2 145 . Esta terminologia para laudo citológico sub-classifica as lesões precursoras cervicais em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG). Posteriormente este mesmo autor propôs agrupar essas lesões em apenas dois grupos: NIC de baixo grau (NIC I) e NIC de alto grau (NIC II e III)1 Entende-se atualmente que na patogênese das lesões precursoras cervicais a NIC não é um único processo evolutivo de doença.5%. Epidemiologia Dados apontam que. Inicialmente descrita como displasia foi categorizada em quatro grupos – leve. Isto revolucionou nossa compreensão e a abordagem da doença cervical. O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968 por Richart para enfatizar o potencial evolutivo dessas alterações.5-1. A taxa de prevalência de LIE de alto grau e de 0. As lesões de alto grau são diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35 anos de idade. sem ruptura da membrana basal. A NIC 1 correspondia à displasia leve. a NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à displasia acentuada junto com o carcinoma in situ (CIS). moderada. FEBRASGO .0%. após os 40 anos. mas representa duas entidades distintas: 1) uma fase virótica de infecção produtiva que é normalmente auto-limitada e 2) uma transformação neoplásica em uma minoria de lesões HPV-induzidas. e a LIE de baixo grau é de 3-5%. enquanto que o câncer invasor é diagnosticado geralmente 8 a 13 anos depois isto é.1 (Vide na página a seguir).1. para lesões previamente classificadas como atipia coilocítica ou viral (HPV) e / ou NIC 1.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (DIAGNÓSTICO) INTRODUÇÃO O conceito de lesões precursoras da neoplasia do colo uterino se caracteriza como uma ampla gama de atipias celulares limitadas ao epitélio de revestimento da cervix. em uma população rastreada de mulheres sexualmente ativas em países desenvolvidos. Também levou ao desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretação da citopatologia cervical que melhor reflete este processo biológico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em 1991 e 2001). a incidência acumulada de câncer cervical se encontra entre 0. e em lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3 (tabela 1).

Estes co-fatores são capazes de aumentar o papel indutor do HPV acelerando a carcinogênese. 146 . NIC e de Bethesda DISPLASIA NIC BETHESDA Normal Normal Dentro dos limites da normalidade.1. deficiências nutricionais e o estado de imunossupressão (HIV. Aproximadamente 70% das mulheres com infecções pelo HPV se tornam negativas do DNA do vírus em um ano e até o 91% delas em dois anos. É importante também considerar alguns outros fatores que podem atuar associados a esta infecção.4 TABELA 1 Correlação entre as terminologias de Displasia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Evidências científicas demonstram que a infecção persistente por tipos específicos de HPV é sabidamente considerada um fator necessário para o desenvolvimento da carcinogênese cervical em 99% dos casos. inicio de atividade sexual precoce. 3 O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais frequência durante o contato genital com penetração (relações sexuais vaginais ou anais). Atipia reativa / Alterações benignas Atipia (infecção ou inflamatória reparação) Atipia Atipia ASCUS / AGUS Atipia Atipia coilocítica. doenças crônicas). FEBRASGO . IARC. Na maioria dos casos. LIE de baixo grau condiloma plano (LIEBG) LIE de baixo grau Displasia leve NIC 1 (LIEBG) Displasia moderada LIE de alto grau NIC 2 (LIEAG) LIE de alto grau Displasia acentuada NIC 3 (LIEAG) Adaptado: Screening. as infecções genitais pelo HPV são transitórias. A duração média das infecções novas é de oito meses. Destaca-se o tabagismo. Estudos têm demonstrado que condições socioeconômicas precárias e a infrequência de exames de screening também têm sido implicados neste processo. pois nem todas as mulheres infectadas com o HPV desenvolvem lesões intraepiteliais de alto grau e carcinoma invasor. a multiplicidade de parceiros sexuais.

pois o meio coletor preserva tanto as células para avaliação morfológica quanto os ácidos nucléicos para testes biomoleculares. a citologia de base liquida (LBC) tem sido proposta como o método mais moderno e eficaz no rastreamento do câncer do colo uterino.6. 2 Diagnóstico Sabe-se que a citologia aponta a presença de lesão epitelial. que identificando a área alterada permite realizar a biópsia para o estudo histopatológico. O seu uso não reduziu a porcentagem de esfregaços insatisfatórios comparado com citologia convencional. Já a revisão sistemática realizada por Nanda em 2000 apresentou as seguintes variações: 30 a 87% para a sensibilidade. e 86% a 100% para a especificidade. a citologia vem sofrendo uma série de críticas nos últimos anos devido às taxas de resultados falsos negativos.10 Tendo em conta as deficiências da citologia convencional. Este método teria uma vantagem adicional. cujos sinais são as alterações vistas na colposcopia.9 Entretanto estudos recentes. A taxa de falso negativo variou de13 a 70% e a taxa de falso positivo de 0 a 14%. 8. bem 147 .5 Apesar da correlação entre os diagnósticos citopatológico.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Manifestações clínicas As mulheres que apresentam neoplasias intraepiteliais do colo uterino são assintomáticas. – 2006 revelaram que não existem atualmente evidencias que apóiem que a citologia de base líquida seja melhor que a citologia convencional. Muito raramente a NIC de alto grau pode levar a sangramento de contato e pós coito causado por alterações vasculares do epitélio. 7. Uma meta-análise realizada por Fahey et al. preparação inadequada dos esfregaços. leitura inadequada das lâminas e falta de dados clínicos. e 14 a 97% para a especificidade. como a possibilidade de amostra celular insuficiente. pois o a forma mais comum do HPV presente é a subclínica. e falsos positivos. incluindo uma revisão sistemática realizada por Davey e col. A melhor qualidade dos resultados da citologia em meio líquido resultaria em uma sensibilidade potencialmente maior que a do teste de Papanicolaou para a detecção de doença pré-invasiva e câncer cervical. mas não o local da alteração tecidual. vários trabalhos apontam controvérsias entre os resultados destas avaliações na dependência dos critérios e classificações utilizados. Esta tríade constitui o diagnóstico morfológico da lesão.1. de 10% a 30%. 9 Existem várias limitações comprovadas do método. Essa informação será dada pela colposcopia. FEBRASGO . histopatológico e colposcópico estar estabelecida. (1995) apresentou variação de 11 a 99% para a sensibilidade.6 A citologia pelo método Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta especificidade quando utilizada em populações como método de triagem Entretanto. que variam de 5% a 70%.

11 Alguns países. em geral.8% e uma especificidade de 83% na análise conjunta de NIC 2. 3 Estudo de Mitchel e colaboradores mostrou que a sensibilidade da colposcopia no diagnóstico do colo normal ou com metaplasia comparado com todas as anomalias do colo uterino (atipias de baixo grau. NIC 3 e câncer. Entre nós Rosane Alves em estudo comparativo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 71. Neste papel se tornou um componente integrado de programas de screening cervical e um passo diagnóstico essencial no planejamento terapêutico e acompanhamento das portadoras de lesões precursoras.1. a idade das pacientes. Alguns fatores podem influenciar na acurácia do método. a sensibilidade diminuiu para 85% mas a especificidade aumentou para 69%.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia como não mostrou melhor desempenho na detecção da doença de alto-grau em estudos de alta qualidade.14 As falhas encontradas na colposcopia se devem. 12. o número de biópsias realizado e a variabilidade da interpretação citológica e histológica. lesões de alto grau e câncer) foi de 96% e a especificidade média de 48%.1. incorporaram a citologia de base líquida em seus programas de screening. 13 A colposcopia com biopsia dirigida é descrita como o método de referência ou “padrão de excelência” para o diagnóstico de lesões pré-neoplásicas do colo uterino.11 O exame do colo uterino sob boas condições de iluminação e ampliação é uma técnica aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Isto é importante já que isoladamente a colposcopia bem como a citologia apresentam alta sensibilidade porem baixa especificidade. Quando abordou o colo normal junto com a lesão de baixo grau em comparação com lesão de alto grau e câncer. Muitos outros ainda estão relutantes em adotar o método sem evidência definitiva de que ele tenha melhor acurácia ou pelo menos equivalência com a citologia convencional. Por isso é altamente recomendável que a colposcopia seja realizada por médicos que possuam habilitação específica na aplicação dessa técnica. permitem realizar o diagnóstico das lesões neoplásicas e pré-neoplásicas em mais de 90% das vezes. um custo cada vez menor (o exame ainda é muito caro) aliado a capacidade de realizar o teste para HPV na mesma amostra. 148 . A associação da colposcopia. outras características como maior reprodutibilidade. da citologia oncótica e da histologia constitui o chamado “tripé diagnóstico” que apesar das críticas. tornariam a citologia de base líquida mais utilizada e mais atraente que a citologia convencional em programas de screening. pela falta de qualificação dos profissionais. fato comum no nosso meio. Se isto puder ser comprovado. FEBRASGO . dentre eles o tamanho e a gravidade da lesão. inclusive o EUA e o Reino Unido.

tais como o MIB-1 e o p53. O primeiro. Assim. O uso do marcador mostrou um valor preditivo positivo de 100% para as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e de 88% para as lesões de baixo grau.4 Atualmente o teste de captura híbrida (CH2) é aprovado para uso em dois contextos: (1) como um segundo teste (i. No entanto. sendo considerada o padrão ouro do diagnóstico morfológico. sendo este último validado por inúmeros estudos clínicos e comercialmente disponível. Os testes para detecção do HPV têm sido propostos como estratégia complementar da citologia oncótica na detecção precoce do câncer cérvico-uterino e de suas lesões precursoras. FEBRASGO .). triagem) apos um resultado de citologia equívoco de células escamosas atípicas de significação indeterminada (ASCUS). mas também do colposcopista que lhe proporciona o material para o exame histológico.. ou seja.4 Nas lesões intra-epiteliais escamosas não há ainda como identificar com precisão os fatores prognósticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de evolução para câncer.15 O p16INK4a devido a sua expressão mais claramente associada ao mecanismo transformante viral e já disponível na prática clínica parece ser um marcador importante no auxílio diagnóstico de lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau. Dentre os casos de lesões de baixo grau. os achados não permitem considerá-los de grande utilidade na prática diária. Deste modo pode-se ter uma melhor identificação de 149 . Os dois métodos mais usados na detecção do HPV são a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a captura híbrida (CH2).e. E um segundo grupo com expressão de oncogene do HPV de alto risco desregulada (p16 positivo nas camadas basal e paranasal).4 O único teste que é atualmente aprovado pelo FDA americano e é o utilizado para testar o HPV de alto risco (HPV-AR. composto por lesões que simplesmente refletem infecções agudas por HPV. mas com expressão de HPV de alto risco restrita nas células epiteliais diferenciadas (p16 negativo nas camadas basal e parabasal). parece que a progressão para lesões de mais alto grau preferencialmente ocorreria naqueles casos que possuem expressão de oncogene de HPV de alto risco ativado no compartimento basal do epitélio. por vezes morfologicamente difíceis de serem diferenciadas de quadros reparativos intensos e de lesões de menor grau com importantes alterações reativas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A histopatologia está baseada em critérios morfológicos arquiteturais e celulares. O estudo de fenômenos da interação entre o HPV e a célula hospedeira tem levado à identificação de marcadores com possível associação com um maior risco evolutivo. há dois grupos. O outro para detectar tipos de HPV de baixo risco não é aprovado e não há nenhuma indicação clínica para este teste. aquelas com infecção em curso e replicação viral. e (2) para screening primário realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais. Mas a responsabilidade da exatidão do diagnóstico não é exclusiva do patologista que avalia a amostra.

Displasia moderada / NIC 2 .Displasia acentuada / NIC 3 . que assim subdivide as lesões epiteliais escamosas:16 a) Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS) b) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) . denominação adotada pela Classificação de Bethesda. em placas ou sincícios com relação N/C aumentada. hipercromasia discreta e cromatina homogênea finamente granular. Presença de hipercromasia.5.DF) 150 . Inferior . cromatina bem distribuída ou granular e cavitação perinuclear (coilocitose). (fotos cedidas pelo Dr. econômico e o mais utilizado para detectar precocemente lesões neoplásicas e pré-neoplásicas cervicais. 16.17 As LIE-BG são basicamente representadas nos esfregaços citológicos. FEBRASGO . por alterações em células superficiais e intermediarias com relação núcleo-citoplasmática um pouco aumentada. visando reduzir confusões diagnósticas e intervenções desnecessárias. podem ser observados coilócitos: células que apresentam núcleos hipercromáticos e volumosos. núcleos com cromatina grosseiramente granular. Fernando Miziara .Displasia leve/ neoplasia cervical intra-epitelial 1 (NIC 1) c) Lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau (LIEAG) . Sua acurácia é controversa e provavelmente seu valor seja exagerado por alguns autores. Nesta fase.LIE-BG: células com núcleo aumentado e hipercromático. O citoplasma destas células tem grandes halos que mostram amplas áreas claras e mais centrais e limites celulares são intensamente corados (Figura 1 .Superior).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia lesões com maior potencial evolutivo para a invasão. 17 Figura 1: Superior .LIE-AG: células imaturas isoladas. levando em consideração similaridade com o Sistema Bethesda. Esse método de detecção está sujeito a erros desde a colheita do esfregaço até a sua interpretação.Carcinoma in situ / NIC 3 d) -Carcinoma de células escamosas A Nomenclatura Citopatológica Brasileira – 2002 foi desenvolvida com o objetivo de padronizar a descrição das citologias cervicais.Papilomavirus humano (HPV) .5 Atualmente os distúrbios de maturação do epitélio escamoso vêm sendo designados de “Lesão intra-epitelial escamosa”.15 Citologia A citologia é um método rápido.

aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo colposcopia. lesão de baixo e alto grau e suspeita de câncer invasivo como mostra o quadro 1. 19. maior condensação da cromatina sendo sua distribuição bastante irregular.18 A colposcopia não deve se restringir a simples observação.Inferior). 18 O diagnóstico colposcópico das alterações pré-neoplásicas ou neoplásicas cervicais se baseia no reconhecimento das seguintes características: tonalidade e intensidade do acetobranqueamento. 21 QUADRO 1 Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas A) Superfície lisa com vasos de calibre uniforme B) Alterações acetobrancas moderadas C) Iodo negativo ou parcialmente positivo Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau (alterações menores) A) Superfície lisa com borda externa irregular B) Alteração acetobranca leve. Assim. 20 Na tentativa de melhorar a precisão.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia As LIE-AG. com aumento da relação núcleo-citoplasmática. As células podem apresentar vários graus de hiperqueratinização (Figura 1 . alguns autores propuseram sistemas de graduação colposcópica dentre eles: Coppleson e Pixley.2.5 Colposcopia O propósito de colposcopia é o exame do colo uterino e do epitélio do trato genital inferior sob magnificação. FEBRASGO . frequentemente iodo malhado 151 .19. O contorno nuclear também é irregular e com pronunciada hipercromasia. 2. que aparece tardiamente e desaparece rapidamente C) Iodo negatividade moderada. 21 A última Terminologia Colposcópica (Barcelona – 2002) apresentou uma importante novidade: a introdução de um guia referencial para facilitar a caracterização e a diferenciação entre metaplasia. Eles podem ser particularmente úteis em lesões mais complexas para identificar a área mais significante onde se deve biopsiar. Burghart. a descrição dos achados deve ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante. a identificação de áreas potencialmente anormais pré ou neoplásicas e a realização de biópsias destas áreas anormais. 19. aumentar a reprodutibilidade dos resultados colposcópicos e melhor correlacioná-los com a histopatologia vários índices foram desenvolvidos para avaliação colposcópica. por sua vez apresentam alterações celulares mais pronunciadas. Kolstad e Stafl e Reid e Scalzi. padrão vascular e da coloração do iodo. A maioria dos índices leva em conta estas características. margens e contorno superficial das áreas acetobrancas.

próximas ou contíguas à junção escamocolunar na zona de transformação. Lesões de alto grau revelam margens bem delimitadas.19.1. podendo apresentar um branco nacarado (ostra) C) Negatividade ao Iodo. coloração amarelo-mostarda em epitélio densamente branco previamente existente D) Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes E) Acetobranqueamentodenso no epitélio colunar pode indicar doença glandular Características colposcópicas sugestivas de câncer invasico A) Superfície irregular. Geralmente. opacas. as lesões são de coloração menos intensa e aparecem mais lentamente. FEBRASGO . 21. geralmente denso e intensamente opaco na zona de transformação. picotadas com aspecto geográfico (Figura 2 à esquerda). a reação com o ácido acético é menos acentuada do que para aquelas de alto grau. 21. são irregulares. o grau de acetobranqueamento do epitélio está correlacionado com o grau de alteração neoplásica na lesão colposcópica.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia com positividade parcial D) Pontilhado fino e mosaico regular Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau (alterações maiores) A) Superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada B) Alteração acetobranca densa. 22 Figura 2 À esquerda: epitélio acetobranco tênue com margens irregulares compatível com LIE-BG À direita: epitélio acetobranco denso. erosão ou ulceração B) Acetobranqueamento denso C) Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro D) Vasos atípicos No diagnóstico das lesões intraepiteliais cervicais é importante a observação das áreas bem delimitadas. de cor branco- neve com mosaico compatível com LIE-AG As lesões de maior grau apresentam coloração branca mais intensa e aparecem mais rapidamente após aplicação do ácido acético. 22 A visualização de uma ou mais margens dentro de uma lesão acetobranca (“lesão dentro da lesão”) ou de uma lesão com intensidade variada de cor é uma observação importante 152 . acetobrancas. Estas lesões mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco definidos. Nas lesões de baixo grau. que às vezes podem apresentar margens sobrelevadas e deiscentes (Figura 2 à direita). que aparece precocemente e desaparece lentamente. 19. densas. regulares. Estas áreas menos diferenciadas estão associadas com lesões de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado. após a aplicação do ácido acético.

Essas lesões haviam sido divididas em três graus segundo a extensão e gravidade. 22 O pontilhado e mosaico grosseiros são formados por vasos de maior calibre com distâncias intercapilares maiores e irregulares. 1. 22 Histopatologia As lesões intra-epiteliais escamosas se caracterizam por alterações de maturação e anomalias nucleares a diversos níveis do epitélio. 1. maiores e mais numerosos que os anéis acetobrancos tênues. 22 O epitélio escamoso cervical normal e o epitélio metaplásico maduro contêm células ricas em glicogênio e. 21. 22 Figura 3 À esquerda: mosaico regular de uma lesão escamosa de baixo grau À direita: mosaico grosseiro de uma lesão escamosa de alto grau A penetração do epitélio atípico nas glândulas forma um invólucro à volta do canal de abertura glandular. 20. 19. calibre. e a NIC III é uma lesão escamosa na qual as anomalias nucleares afetam mais de dois terços da espessura do epitélio. A NIC I é a displasia confinada ao terço inferior do epitélio. Já as lesões de alto grau não se coram com iodo e podem apresentar-se na cor amarelo-mostarda ou de açafrão. traduzido como halo branco espesso periorificial. 20. 20. 19. Nas lesões de maior grau eles são mais brancos (cornificados).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia que indica lesão pré-neoplásica. assim. Elas costumam ser complexas e geralmente ocupam dois ou mais quadrantes do colo e podem estender-se ao canal endocervical. curso e disposição no epitélio (Figura 3).1. os dois padrões são sobrepostos em uma área. captam o iodo e adquirem uma coloração castanha ou preta. discretos que às vezes são vistos na metaplasia As alterações associadas com as lesões de alto grau invariavelmente estão localizadas mais próximas e contíguas à junção escamocolunar. O epitélio displásico contém pouco ou nenhum glicogênio que se reflete no grau de coloração. a NIC II é a displasia que afeta os dois terços inferiores do epitélio. 1. As lesões de baixo grau apresentam uma positividade parcial com aspecto malhado pela moderada diferenciação do epitélio. Às vezes. 19. sobretudo de alto grau. FEBRASGO . Com a modificação proposta por Richart e referendada pela terminologia de Bethesda em 2001 a lesão de NIC I foi denominada lesão intraepitelial 153 . Os vasos atípicos se associam de forma importante com alterações mais graves do epitélio e se caracterizam por irregularidades de tamanho. de modo que as alças capilares são vistas no centro de cada “ladrilho” do mosaico. Este aspecto é denominado de umbilicação. forma.

e proliferação de células imaturas atípicas que atingem mais de dois terços do epitélio. 1.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia de baixo grau (LIE-BG) e as lesões de NIC II e III agrupadas como lesões de alto grau (LIE-AG). 1. a coilocitose é menos freqüente e as atipias nucleares mais pronunciadas. Células com alterações por HPV (coilocitose) presentes nos dois terços superiores do epitélio. maior estratificação do epitélio (acantose). Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3) / Lesão escamosa de alto grau (LIE-BG) Uma grande alteração da arquitetura pode ser vista nas três camadas do epitélio. FEBRASGO . Os núcleos são 154 . Existe também uma menor maturação citoplasmática nos estratos superiores. 1. mas sem mitoses atípicas. Figura 4 À esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação de células imaturas no terço inferior do epitélio. com maior grau de despolarização e proliferação de células imaturas atípicas. As células exibem marcada redução da maturação. 5. Os núcleos mostram cariomegalia e hipercromasia. 5 Figura 4 À direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alterações são mais pronunciadas com maior estratificação do epitélio (acantose). maior grau de despolarização. bi ou multinucleação e halos perinucleares (coilocitose). ou seja. (Figura 4 à direita). As alterações decorrentes de infecção por HPV estão presentes nos dois terços superiores do epitélio. 21 Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) / Lesão escamosa de baixo grau (LIE-BG) É caracterizada por uma discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação de células imaturas com baixa taxa mitótica no terço inferior do epitélio. Geralmente os dois terços basais estão comprometidos por estas alterações. com perda de volume citoplasmático e aumento de volume nuclear (alteração da relação núcleo/ citoplasmática). 5 Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2) / Lesão escamosa de alto grau (LIE-BG) Neste caso observa-se que as alterações são mais pronunciadas. e são caracterizadas por alterações celulares que incluem diferenciação e maturação citoplasmática (citoplasma eosinofílico e amplo) (Figura 4 à esquerda).

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Em que pese o fato da nova terminologia. ­ o seu desejo reprodutivo. sendo regida por métodos destrutivos locais ou excisionais. Por outro lado. para a melhor compreensão das frequentes recidivas. Vale esclarecer que o resultado de ASC-US refere-se aos casos nos quais o citopatologista. de maneira geral. Por outro lado. Serviu. o papilomavírus humano. ­ a concomitância com gestação. preferimos a classificação de Richart2 que as dispõem em três grupos . não nos furtaremos de aceitar as vantagens que o Sistema Bethesda nos lega. o significado de ASCH é bem diferente. Entre eles. merece destaque: ­ o grau histológico da lesão e sua extensão. II e III . no entanto. ­ a concomitância com outras patologias. Por outro lado. quais sejam o ASC- US e o ASCH. FEBRASGO . elas não são sugestivas de quadros histopatológicos importantes. sobretudo em pacientes jovens. A caracterização de seu agente causal. como veremos a seguir. mesmo tendo observado alterações celulares incaracterísticas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (TRATAMENTO) INTRODUÇÃO No decorrer das últimas décadas. agente infeccioso quase sempre 157 . A escolha do método terapêutico continua na dependência de alguns fatores. o que tem trazido algumas implicações nas condutas de proservação dos casos tratados.neoplasia de graus I. as provas de biologia molecular. achados citológicos impossíveis de serem caracterizados pelo citopatologista de maneira taxativa. tê-las classificado como sendo de Alto e de Baixo grau. as neoplasias intraepiteliais da cérvice uterina tem sofrido poucas modificações no que diz respeito ao seu tratamento. mesmo com um melhor conhecimento da sua história natural. capazes de identificar a presença do papilomavírus humano. a de Bethesda1. quando muito de neoplasias de grau I. trata-se na maioria das vezes de alterações de natureza inflamatória ou de reparação tissular. pouco interferiu na conduta terapêutica. Com ele o citopatologista nos transmite uma mensagem mais preocupante: a de que as características das células do esfregaço não permitem descartar a possibilidade de lesão intraepitelial de grau II ou III. ­ o envolvimento endocervical.pois. ­ a idade da paciente. continua ela. com desejo reprodutivo. nos possibilita conduta mais conservadora em alguns casos de lesões de graus histológicos moderados. quanto ao seu real significado. de uso corrente na atualidade.

considerando-se a eventualidade do teste positivo em mulheres com 30 anos ou mais. ao contrário.. Nestes casos.5. seja por curetagem desta região. Estudos têm demonstrado que a possibilidade do desenvolvimento de neoplasias de grau III. no entanto. Nestes casos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia consideradas e podem interferir na conduta a ser adotada. cujos exames morfológicos (citologia e colposcopia) se revelem negativos. ao canal endocervical que. o controle deverá ser abreviado para seis meses. Com base nestas premissas. uma vez que se negativo o controle poderá ser postergado. a possibilidade de se tratar de neoplasias de grau II e III é de 20 a 50%. o teste de HPV tem indicação. Em primeiro lugar. seja por sua retirada parcial com alça da cirurgia por ondas de rádio de alta frequência. Neoplasia intraepitelial cervical de grau I 158 . Mesmo assim. a realização do Teste de HPV pode ser de valia. é menor que 2% em mulheres acompanhadas por mais de 10 anos4. para as mulheres acima desta faixa etária. se positivo. a conduta preconizada tem sido o simples controle anual. FEBRASGO . Em pacientes jovens. a conduta deve ser atenuada e o simples controle citológico e colposcópico. nestas circunstâncias. achado citológico bastante frequente (4 a 5% de todos os esfregaços). é conduta suficiente7. É relatado pelo citologista bem menos frequentemente que o ASCUS e aparece em menos de 1% dos laudos. local preferencial das alterações pré-maliganas mais graves. em seis meses. o exame tem sido indicado. salvo raras exceções. deve ser alvo de estudo histopatológico. com atenção às paredes vaginais após coloração com a solução iodo-ioduretada e. valoriza o achado citológico e dá mais ênfase à necessidade do estudo detalhado da região endocervical. Merece atenção especial as mulheres menopausadas nas quais a junção escamo-colunar. Também para os resultados citológicos de ASCH. A referência de ASCH.6. não é completamente visualizada na maioria das vezes. implica em conduta diferenciada. passaremos a expor nossas orientações para as variadas possibilidades com as quais nos deparamos no cotidiano. em especial. se não perfeitamente visível. uma vez que também nesta faixa etária a eliminação do vírus é frequente. ASCUS e ASCH com colposcopia negativa Na eventualidade da citologia apresentar alterações rotuladas como ASC-US. independente do resultado do teste de DNA-HPV. ao redor de 60% dos casos3. desta feita. Hibridização molecular positiva com citologia e colposcopia negativas Em virtude do elevado percentual de Teste de HPV positivo em populações com menos de 30 anos de idade e sua consequente negativação com o correr dos anos. impõe-se a repetição do exame colposcópico.

aproximadamente 25% dos casos pode evoluir para neoplasia de grau II1. no entanto. ao contrário das lesões moderadas ou acentuadas. 3 . Fig. crio-coagulação ou vaporização a laser podem ser facilmente efetuados. tratamentos conservadores como os destrutivos locais. Mais do que lesão pré-maligna reflete as alterações citopáticas decorrentes da infecção pelo HPV.Neoplasia intraepitelial cervical de grau I. para a maioria dos autores. Após dois anos de acompanhamento. bem como estreitamento do canal cervical. comprometendo com frequência as paredes vaginais. costumam ser extensas. por apresentar menor número de complicações. Como soem acontecer em pacientes mais jovens. 1 e2). assim como para as imunossuprimidas. Em seguimento de dois anos. desde que o exame citológico não revele lesão de maior gravidade. Por apresentar elevados índices de regressão espontânea. FEBRASGO .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia como lesão intraepitelial de baixo grau. o fato de que estas lesões. Úlceras cervicais e vaginais são observadas após aplicação do ácido tricloroacético (Fig. São todos eles de eficácia semelhante. Não são. causando por vezes desconforto ao coito.3). À direita. no entanto.Estenose parcial do canal cervical após eletro-cauterização. trata-se de alteração histopatológica que acomete tão somente o terço inferior do epitélio escamoso. 2 . dificultando sobremaneira o controle colposcópico. isentos de complicações. o tratamento se impõe. acima de 80%. a vaporização a laser. eletro-cauterização. nas quais a junção escamo-colunar é completamente visível. Fig. notar ulceração do lábio posterior após uma semana de aplicação de ácido tricloroacético. é o procedimento mais indicado. Fig. com ácido tricloroacético. caso não aconteça regressão. Condutas não expectantes são interessantes para as pacientes de difícil controle. torna-se dispensável a 159 .Ulcerações vaginais após aplicação do ácido tricloroacético a 70% . 1. Há que se levar em conta. são frequentes após eletro ou crio procedimentos (Fig. a conduta tem sido expectante. Uma vez diagnosticada histológicamente após biópsia dirigida. Em nosso modo de ver.

merecem por suas diferentes morfologias e comportamentos. local nem sempre acessível durante o exame colposcópico. sobretudo quando acompanhadas de vascularização irregular9. neoplasia intraepitelial cervical totalmente visível. tratamentos diferenciados para neoplasias de grau II e de grau III. Colocadas estas considerações e observadas certas premissas. Em que pese alguma dificuldade dos patologistas em diferenciar neoplasias de grau II e III em um pequeno percentual de casos. na grande maioria das vezes a perfeita caracterização é possível: nas lesões de grau II o comprometimento epitelial acomete tão somente a metade ou 2/3 do epitélio escamoso. O método utilizado é na maioria das vezes a Cirurgia por ondas de rádio 160 . antes e após aplicação da solução iodo-ioduretada. Desta feita. Para as lesões de grau III. neoplasia intraepitelial cervical ao redor do orifício externo. assim como para as de grau II que se localizam na região endocervical. o tratamento de escolha é.4). que estarão acima de tudo na dependência de suas localizações com relação ao canal cervical. para lesão de grau II.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Neoplasia intraepitelial cervical de grau II e III Rotuladas. a possibilidade de progressão para carcinoma invasor é de 20%. uma vez que com esta modalidade terapêutica se consegue mais profunda destruição tissular. Assim. ocupam tão somente a porção externa e visível do colo do útero. Por outro lado. evitando o risco da permanência de eventuais glândulas endocervicais comprometidas por tecido neoplásico. ao contrário das neoplasias de grau III que. pequenas atipias colposcópicas apresentam maior potencial de involução do que aquelas outras maiores e mais expressivas. As neoplasias de grau II são bastante frequentes durante a idade reprodutiva e. com maior frequência. no Sistema Bethesda como lesões intraepiteliais de alto grau. o tratamento destrutivo local poderá ser de grande valia. À direita. enquanto na neoplasia de grau III. desde que totalmente ectocervical e visível. adentram parcial ou totalmente o canal endocervical. FEBRASGO . 4. quando bem caracterizadas anatomopatologicamente estas duas diferentes situações. com curetagem endocervical negativa. condutas um pouco diversas. enquanto que nas lesões de grau III as células neoplásicas respeitam no máximo as duas ou três camadas mais superficiais. Assim. Seu limite superior se perde no canal endocervical. Fig. sem sombra de dúvida. na de grau II não é maior que 5%8. nota-se nítida diversidade de comportamento evolutivo entre ambas. julgamos ser possível estabelecer. em especial para aquelas mulheres mais jovens e as com desejo de procriar (Fig. no lábio anterior do colo. em alguns casos. A junção escamo-colunar é totalmente visível.À esquerda. O método a ser utilizado deve ser preferencialmente o laser. na maioria das vezes. a retirada parcial do colo uterino. Também o exame colposcópico permite avaliar as possibilidades evolutivas das lesões intraepiteliais.

o tratamento correto será seriamente prejudicado. é consenso que a conduta nestes casos deve ser expectante. caso isso ocorra. quais sejam: suspeita de neoplasia microinvasora pelos métodos morfológicos de diagnóstico (citologia. Neoplasia intraepitelial cervical e infecção por HIV O efetivo tratamento das neoplasias intraepiteliais requer estado imunológico competente do hospedeiro para que consiga suprimir o HPV com a finalidade de evitar recorrências. que pode chegar a 50% dos casos. na persistência de neoplasias de grau II ou III. cuja cérvice encontra- se muito diminuída. sobretudo aquelas que tiveram diagnóstico de neoplasia de grau III. a maioria das pacientes com margem comprometida após a cirurgia apresenta completa negativação dos exames de controle10.11. No entanto. ao centro eletro-cauterização da área cruenta e à esquerda o resultado final do procedimento. Todavia. climatéricas com indicação de estudo intra-cavitário. Reserva-se a clássica conização ou amputação cônica a bisturi. assim como as que apresentaram lesões extensas. colposcopia e histopatologia). após a realização da ressecção com alça de alta freqüência e em raros casos de anomalias da cérvice uterina ou da vagina que tornem impraticável o método ambulatorial. o útero nunca deve ser retirado sem que haja a certeza de que não existe neoplasia invasora uma vez que. estimula a imunidade local e elimina eventuais focos de neoplasia não excisados. É conveniente ressaltar que as mulheres menopausadas apresentam risco elevado de recorrência da doença. FEBRASGO .Retirada parcial do canal endocervical com cirurgia por ondas de rádio de alta frequência. praticado com bisturi. nas quais a repetição da conização pode oferecer risco de determinar lesões de bexiga e de vagina. praticada para hemostasia. Mesmo assim. não é necessária. O comprometimento das margens cirúrgicas após este procedimento é elevado com relação ao método tradicional. É provável que o fato esteja relacionado com eletro-cauterização que.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia sob anestesia local (Fig5) Fig.13. escolha da alça apropriada. na ausência de outras indicações como leiomiomas ou sangramentos anormais. A histerectomia. na razão direta do seu nível de imunossupressão12. praticada em regime hospitalar. Mulheres HIV positivas tem dificuldade de eliminar o HPV e apresentam risco aumentado de recorrência. uma indicação pode ser para aquelas pacientes com doença recorrente. À esquerda. distúrbios de coagulação sanguinea. gestantes.5 . O papel da terapia anti-retroviral é ainda motivo de 161 . para alguns casos especiais.

Procura-se desta maneira evitar. por sua vez é incomum e. apesar de ter suscitado controvérsias no início da década de 1980.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia imuno-incompetências decorrentes de corticoterapia. Obviamente. como a conização a bisturi. gestação e neoplasia intraepitelial. sua prevalência oscila entre 1. sendo que no terceiro trimestre decaem substancialmente. nos casos confirmadamente intraepiteliais. apesar de ser dispensada por alguns autores diante de resultados citológicos sugestivos de neoplasias de grau I. A colposcopia com biópsia dirigida.19. 162 . Neoplasia intraepitelial cervical e gestação A gestação é ocasião bastante propícia para o rastreamento das neoplasias cervicais. nos dias atuais é unânime a idéia de que ela deva ser regida por indicações obstétricas. caso haja agravamento do quadro citológico ou colposcópico. a supressão ou redução das doses do corticoesteróide parece propiciar melhor prognóstico. sua prevalência é semelhante à daquelas mulheres não grávidas15. eventuais partos prematuros. O carcinoma invasor. quando eram parcos os conhecimentos a respeito da história natural da infecção pelo papilomavírus humano. por sua vez. é para nós procedimento obrigatório. Também para as neoplasias de graus II e III. Os tratamentos indicados para estas pacientes. ruptura prematura da bolsa amniótica bem como recém-nascidos de baixo peso18. Além de ser imperiosa a coleta do exame de Papanicolaou na rotina pré-natal.5 casos a cada 10. não influenciadas. segundo estatísticas americanas. Na atualidade.000 gestações14. a conduta é a expectante posto que a progressão para lesões invasivas é excepcional17. Procedimentos invasivos. As lesões restritas ao epitélio são mais prevalentes no início da gestação. A reavaliação duas a seis semanas após o parto ditará a conduta a ser seguida. nos dois primeiros trimestres. sendo que a maioria (80% dos casos) é de grau I. uma vez que o diagnóstico definitivo é da competência da anatomia patológica. a curetagem endocervical é procedimento absolutamente proibido. portanto. No sentido de detectar precocemente progressão para quadros de micro-invasão. pela presença das neoplasias intraepiteliais cervicais18. não podem ser diferentes daqueles utilizados para as imuno-competentes e tem como objetivo primordial evitar a progressão para carcinomas invasivos. colposcopia e. uma vez que sua progressão para formas mais graves é bastante lenta e muito baixa16 e a regressão espontânea no puerpério elevada: mais de 60% das vezes. somos de opinião que pelo menos aquelas gestantes portadoras de neoplasias intraepiteliais de grau III sejam trimestralmente avaliadas por citologia. ambas. Após o parto. Na dependência da população rastreada. Quanto à via de parto. as condutas terapêuticas. O seguimento pós-tratamento deve ser rigoroso e praticado a intervalos mais curtos. a conduta de consenso é a expectante para as neoplasias de grau I.2 e 4. FEBRASGO . soem acontecer com mais frequência na mesma faixa etária: dos 18 aos 35 anos. ficam reservados tão somente a aqueles casos onde não foi possível a exclusão de invasão do estroma cervical. por biópsia dirigida. aproximadamente 5% das gestantes apresentam neoplasias cervicais intraepiteliais. devem ser repetidas na medida do necessário.

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Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 164 .FEBRASGO .

18 e 45 são responsáveis por mais de 90% dos adenocarcinomas.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia LESÕES GLANDULARES DO COLO UTERINO CONCEITO Lesões glandulares do colo uterino são alterações que acometem as células do epitélio glandular ou colunar do colo uterino. sendo detectadas nos exames de rastreamento para o câncer cervical. Toda mulher que apresenta atipias em células glandulares à citologia. define: 165 . em 1952.7. representava 4. FEBRASGO . deve ser encaminhada ao exame colposcópico (AII)5. Quando avançadas (fase invasora). buscando um diagnóstico definitivo e estabelecendo a conduta adequada. histeroscopia) e laparoscopia. Citologia: A classificação de Bethesda – 2001 para as atipias em células glandulares – AGC. obtenção de amostras para estudo histológico do endométrio (curetagem. em casos de ectopia. Podem estar situadas tanto no endocérvice quanto no ectocérvice.5% dos casos de câncer do colo e. podem levar a sangramento pela vagina.6. Quando em fase intraepitelial. podendo ser intraepiteliais ou invasoras. corrimento purulento com mau cheiro e sinusiorragia. são assintomáticas. DIAGNÓSTICO A suspeita de presença de lesão glandular se dá no esfregaço citológico utilizado na rotina de rastreamento do câncer do colo uterino. 1. com ultrassonografia. Os adenocarcinomas representam aproximadamente 15–25% de todos os cânceres invasivos do colo uterino2. os adenocarcinomas invasores representam a maioria dos cânceres do colo uterino em mulheres jovens4. As taxas de incidências de adenocarcinoma estão aumentando8 nos últimos anos. Em mulheres acima de 35 anos de idade pode ser necessário avaliação da cavidade endometrial e/ou dos anexos. As atipias glandulares do colo uterino não são frequentes. A partir da colposcopia deve-se obter material para avaliação histológica. com graus variados de atipias. sendo que os HPVs 16.4% dos esfregaços citológicos do colo1. representava 25%3. Sabe-se que o principal fator etiológico envolvido na gênese do câncer do colo uterino é o papilomavirus. Smith e cols mostraram que o adenocarcinoma. Atualmente. em 2000. sendo encontradas em cerca de 0.

d) Adenocarcinoma: . À esquerda (seta) as células apresentam sobreposição leve e hipertrofia nuclear moderada.células glandulares (SOE ou especificar nos comentários). O Ministério da Saúde (MS) coloca. À direita apresenta células colunares endocervicais sem alterações morfológicas relevantes.sem outras especificações (SOE). 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico6. . Quando se encontra atipias glandulares nos esfregaços citológicos. FEBRASGO .células endocervicais. Metaplasia tubária ou intestinal.extra-uterino.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia CÉLULAS GLANDULARES: a) Atípicas . José Benedito Lira Neto 166 . Foto cedida pelo Dr. . na Nomenclatura para Laudos Citológicos o seguinte termo: . Mas nem toda citologia contendo AGC significa lesão mais grave.células glandulares. c) Adenocarcinoma endocervical in situ. tanto para as possivelmente não-neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau. As células glandulares apresentam sobreposição. pólipos endocervicais.MS. possivelmente neoplásicas. endometriose cervical. as pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III. possivelmente neoplásicas. Foto 2 . Este padrão citológico pode estar associado à adenocarcinoma endocervical “in situ” ou a NIC 3. a possibilidade de se encontrar uma lesão grave é significativa. hiperplasia endocervical microglandular (progesterona). Segundo referências apresentadas na publicação do INCA – Instituto Nacional de Câncer .endometrial. Reação de Arias-Stella. podendo haver processos benignos como: processos reparativos e regenerativos. . José Benedito Lira Neto.Células glandulares atípicas de significado indeterminado.AGC provável reacional. b) Atípicas .ACG provável neoplásico. Foto cedida pelo Dr.endocervical. Foto 1 . hipertrofia nuclear e escasso citoplasma. . sendo que entre 9 a 38% terão uma neoplasia intraepitelial cervical grau II ou III e 3 a 17% terão um câncer invasor5.

o método recomendado para a coleta endocervical é o da escovinha (cytobrush). não permitindo uma visibilização do canal. principalmente em pacientes menopausadas.Epitélio acetobranco dentro do canal. Histologia Quando possível deve-se proceder à biópsia dirigida pela colposcopia. tem valor preditivo negativo baixo e não diagnostica invasão. obter material para estudo histológico através de biópsia dirigida e definir estratégias para tratamento. na maioria das vezes. Achados colposcópicos anormais. Fig 5 .6.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 2. 167 . não usuárias de terapia de reposição hormonal. O objetivo é tentar encontrar áreas suspeitas. quando realizada a seguir. epitélio acetobranco dentro do canal.7. sendo então necessária uma avaliação adequada. utilizando instrumentos que possam permitir um acesso à maior parte do canal. que apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical6. Colposcopia Toda mulher que apresenta citologia com alterações em células glandulares deve ser referenciada para um serviço de colposcopia5. sendo que. além de prejudicar o exame histológico da peça de conização. nem a possibilidade de introdução de instrumentos apropriados. visualizado após exposição com pinça de Koogan-Menckel. Se a hipótese de se realizar uma conização for significativa. A curetagem do canal cervical é um procedimento que apresenta dificuldades técnicas. Nestes casos deve-se proceder a estrogenioterapia local ou oral antes da realização da colposcopia. Segundo o INCA. a curetagem endocervical deve ser omitida5. As dificuldades surgem nos casos de orifício externo do colo uterino estreitado. 3. como o espéculo de Koogan-Menckel ou pinça anatômica longa. FEBRASGO . caso esta venha a ser realizada6. Além do mais. obtendo-se amostras que possam permitir um diagnóstico provisório. Foto 3 e 4 – Colposcopia do canal utilizando pinça anatômica longa. A maior incidência de lesões ocorre dentro do canal cervical. a curetagem endocervical pode ocasionar alterações no epitélio do canal cervical que dificultarão a avaliação histopatológica da peça de conização. o diagnóstico definitivo deverá ser obtido através de estudo histológico de peça obtida por conização do colo.

Bióspia evidenciou células ciliadas. Foto cedida pelo Dr. metaplasia tubária. Para tal utiliza-se a ultrassonografia endovaginal e.Citologia sugestiva de AGC. semelhantes às células ciliadas tubárias – metaplasia tubária.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Foto 6 .Segmento de vilo com núcleos hipercromáticos (as atipias não são intensas). etc) não é preconizada na abordagem das mulheres que apresentam citologias com atipias em células glandulares. 5.Corte ao nível da JEC mostrando proliferação de glândulas endocervicais hiperplásicas. deciduose. com núcleos hipercromáticos (sugere adenocarcinoma “in situ”). pólipo endocervical e endometrial. Captura Híbrida. até o adenocarcinoma. Foto cedida pelo Dr. José Benedito Lira Neto Foto 7 . José Benedito Lira Neto Foto 8 . histeroscopia com obtenção de material para estudo histológico do endométrio. FEBRASGO . José Benedito Lira Neto 4. deve-se avaliar a necessidade de estudo da cavidade endometrial e/ou dos anexos. hiperplasia microglandular endocervical.CONDUTA As atipias em células glandulares compreendem espectro morfológico que vai da possibilidade de um processo reativo benigno. ductos de Gartner. se necessário. Ultrassonografia e histeroscopia Em mulheres com citologia sugerindo atipias em células glandulares. irregulares. Foto cedida pelo Dr. Biologia Molecular A utilização das técnicas de identificação do DNA do HPV (PCR. 168 . Condições benignas tais como: endometriose cervical. TRATAMENTO . Consistente com Adenocarcinoma. idade acima de 35 anos.

1) amostra com diagnóstico de neoplasia intraepitelial: cone clássico a.2) qualquer resultado positivo: cone clássico* b.13.2) amostra com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 6 meses a.) Alterada: biopsiar 2) Colposcopia insatisfatória: cytobrush ou curetagem de canal a. impossibilitando uma avaliação adequada.2) qualquer resultado positivo: cone clássico* A conização para avaliação de alterações glandulares deve ser realizada com bisturi a “frio”.1) diagnóstico de neoplasia intraepitelial: cone clássico* a.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia reação de Arias-Stella e infecção clamidial podem ser causas de dificuldades diagnósticas.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos passar a controle habitual a. a. ou por outro. principalmente das margens cirúrgicas.13.2. passar a controle habitual a.12. O acompanhamento destas lesões mostra uma alta incidência de lesões malignas e pré-malignas. Pacientes com ACG apresentam significantes achados histológicos (patológicos) em alto percentual dos casos.2. Os procedimentos realizados com alça diatérmica ou laser podem ocasionar danos térmicos.12. pelo mesmo profissional que avaliou inicialmente.12.12. obtendo uma peça de pelo menos 2. Em caso de 169 .9.7.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos.11. A avaliação das margens é passo importante na condução do processo. pois é um dos principais fatores de prognóstico de recorrência da lesão10.5cm de profundidade. isto é. É aconselhável a obtenção de amostra (cytobrush ou curetagem) do canal restante. FEBRASGO . nas mulheres com prole definida. Uma conduta inicial é a revisão da lâmina de citologia.2. conização clássica 5. com diagnóstico por conização (CIII)10.6. A conduta vai depender dos achados colposcópicos: 1) Colposcopia com JEC e canal bem visualizado a) Sem anormalidade: amostra obtida por escovado (cytobrush) ou curetagem de canal.13. O tratamento ideal para o adenocarcinoma “in situ” é a histerectomia total simples. já que existe variabilidade de interpretação das alterações8.2. após a realização da conização 10.2) resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 6 meses a.

12. Arch Pathol Lab Med 2004. Charles J. L. 3 . FEBRASGO .: 2000. o tratamento será definido após o adequado estadiamento da lesão. Wright Jr. 7 .Thomas C.78:97-105. Em casos de adenocarcinoma invasor.Krüger Kjaer S et al. profundidade do cone menor que 2. Obstetrics & Gynecology. com diagnóstico de até adenocarcinoma “in situ”. Os principais fatores que influenciam a possibilidade de recorrência são: margem endocervical comprometida. sendo que alguns autores preconização nova conização antes da histerectomia para afastar a presença de invasão14. 5 . Eur J Cancer 2007.15. Wilbur DC. The rising incidence of adenocarcionoma relative to squamous cell carcinoma of the cervix in United States – a 24 year population-based study. 6.Smith HO et al. Se a fertilidade futura é desejada e a conização mostra margens comprometidas. PROGNÓSTICO Adenocarcinoma é tumor mais agressivo. volume e extensão linear da lesão ocupando mais de dois quadrantes do cone e a multifocalidade.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia margens livres. semelhante ao que ocorre no carcinoma invasor de células escamosas do colo uterino. a conduta conservadora é aceitável (AII)10.285:1500-1505. MD. INCA – Instituto Nacional de Câncer – Ministério da Saúde. Em um estudo de metanálise. 4 . Edward J. Diane Solomon. 6 . 42% dos casos de desenvolvimento rápido de câncer invasor foram de Adenocarcinoma16. 2001.13.12. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Womenwith Abnormal Cervical Cancer Screening Tests. MD. envolvendo 1278 pacientes. MD. Styer PE. é mais provável ter metástases precoces2 e maior possibilidade de recorrência. 2 .8% das que tinham margens endocervicais comprometidas17. Epidemiol Rev 1993.ACOG Practice Bulletin Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology.Sigurdsson K et al. Além disso. Mark Spitzer.128:1224-9. Mody DR. MD. oct 2007. Em um estudo. MD. American Journal of Obstetrics & Gynecology. em mulheres jovens com prole ainda não definidas. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology.. Stewart Massad. Gynecol Oncol. 15:486–498.Nomeclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas – Recomendações para profissionais da Saúde. Dunton. as mulheres deverão ser submetida à histerectomia. após a formação da prole. Interobserver reproductibility of cervical cytologic and histologic interpretations. deve-se refazer o cone10. Nestes casos.Stoler MH. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . Colgan TJ. Neal MH.5cm. MD.43(4):769-74. Vol. dec 2008. Wilkinson.3% das mulheres que tinham cone com margens livres e em 52. Nº. 112. 2006. JAMA. ou a amostra obtida do canal restante é positiva para lesão glandular. Schiffman M.Davey DD.13. 170 . 8 . a recorrência ocorreu em 20. com pior prognóstico do que o Carcinoma Escamoso.

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Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 172 .FEBRASGO .

o número de casos de câncer cervical terá aumento de 40% nos próximos 10 anos.430 novos casos no Brasil para o ano de 2010. No Brasil. FEBRASGO . inicialmente. na população mundial de mulheres com 15 anos ou mais nos países em desenvolvimento1. e sua importância. apesar de ter havido importante queda na incidência (75%). mantendo o estádio I dividido conforme quadro a seguir: 173 . o câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum e a quarta causa de morte por câncer entre as mulheres. subdividindo-a em IA1 e IA2. por Mestwerdt (1947)7. Este estadiamento foi revisado em 2009. há mais de 40 anos3. CONCEITO A FIGO realizou revisão do estadiamento do câncer cervical em reunião de consenso do seu Comitê de Oncologia Ginecológica em 20098. desde a introdução do teste de Papanicolaou. não havendo mudanças nesta categoria8. denominada carcinoma microinvasor. reconhecida pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) desde 19616 e descrita.270 novos casos de câncer do colo uterino no país. é que formas conservadoras de tratamento têm mostrado êxito terapêutico pela menor incidência de comprometimento linfonodal.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia CARCINOMA ESCAMOSO MICROINVASOR DO COLO UTERINO INTRODUÇÃO O câncer do colo do útero é a segunda causa de morte por câncer entre as mulheres em todo o mundo. Em 2007 houve registro de 4691 casos de morte por câncer cervical no Brasil5. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). É uma lesão definida microscopicamente. Existe uma forma minimamente invasora do carcinoma cervical. com cerca de 4. A identificação de mulheres com lesão intraepitelial cervical de alto grau (NIC II/III) contribuiu como a principal causa da queda destas taxas de incidência nos Estados Unidos4. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos para o ano de 2009 foi de 11. São esperados cerca de 18.070 mortes pela doença2. O estadiamento proposto pela FIGO em 1994 incluía esta lesão no estádio I.

Int J Gynecol Obstet. como na maioria dos programas de rastreio. (2005)10. nos casos que a profundidade de invasão variava de 3 a 5 mm. Segundo os autores deste estudo. que pode influenciar a sobrevida. Estudo realizado por Benedet e Anderson (1996)9 demonstrou um percentual de metástase linfonodal de 1. microcarcinoma é um diagnóstico de suspeição e não uma entidade diagnóstica.4%.9 mm. mas não altera o estadiamento. as pacientes com carcinoma microinvasor são encaminhadas por citologia alterada com 174 . Segundo estudo de Sykes et al. consequente. houve aumento na detecção do carcinoma microinvasor em Cantebury (Nova Zelândia) com a introdução do Programa Nacional de Rastreamento Cervical (National Cervical Screening Programme . Os principais fatores de risco associados à profundidade de invasão estromal são de acometimento do espaço linfovascular (ELV) e. respectivamente. O envolvimento dos espaços vascular. são consideradas estádio IB. possibilitarão condutas conservadoras. 105:107-8 A profundidade de invasão não deverá ser maior do que 3 mm (estádio IA1) e/ou 5 mm (IA2) medida da base do epitélio do qual se originou. Lesões macroscópicas. Nos casos que havia invasão de 3 a 5 mm.FIGO Committee on Gynecologic Oncolgy Carcinoma invasor somente diagnosticado microscopicamente Estádio IA com invasão até 5 mm e extensão até 7 mm Invasão estromal = 3 mm em profundidade e = 7 mm de Estádio IA1 extensão Invasão estromal > 3 mm e não >5 mm e com extensão não Estádio IA2 maior de 7 mm Pecorelli et al. a incidência de recidiva foi de aproximadamente 4. Ao mesmo tempo.NCSP) e queda na incidência do carcinoma francamente invasor. comparado a cerca de 8% de comprometimento linfonodal. nas pacientes com invasão de 1 a 2. a profundidade de invasão estromal para o estadiamento. mesmo com invasão superficial.9 mm. que deve definir. modifica o prognóstico. destas pacientes. 2009. neste estudo. o diagnóstico definitivo da microinvasão é feito por meio de avaliação microscópica dos espécimes obtidos por conização ou histerectomia.9% quando a profundidade de invasão era de 1 a 2.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Quadro 1 . houve observação da incidência de recorrência da doença e morte de 1. principalmente.2% e de morte foi calculada ser em torno de 2. aumento da probabilidade de metástase linfonodal.5% e 0.5%. FEBRASGO . A possibilidade de detecção do carcinoma microinvasor em um programa de rastreamento citológico de câncer cervical tem sido mais frequente e a importância desta suspeita é que o rápido encaminhamento e abordagem cirúrgica. Em citopatologia. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do carcinoma microinvasor é histopatológico. venoso ou linfático. ou seja.

principalmente. Mesmo assim. Não existe padrão colposcópico patognomônico que possa distinguir lesões microinvasoras das lesões intraepiteliais de alto grau. No Sistema Bethesda. (1979)14 concluíram que existe suspeita de carcinoma microinvasor quando mosaico. (Imagens cedidas pela Professora Cristina Mendonça. a associação da citologia. se mostrar concordância da citologia e colposcopia (mesmo se não confirmada pela biopsia). neste diagnóstico. (1984)15 observaram que as características colposcópicas de microinvasão incluíam três ou mais alterações epiteliais na ZT. UFRJ).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). num percentual que pode chegar a 82%. porém a acurácia colposcópica. (2005)17 também descreveram os 175 . varia de 42. amoldamento nuclear. Uma vez progredindo para doença. células bizarras. os aspectos colposcópicos que apresentavam: presença de tipos epiteliais diferentes dentro da ZT. Nestes casos observam-se células bizarras. Coppleson (1992)16 definiu. Dexeus et al. que é descrita como “lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor”. FEBRASGO . a detecção colposcópica de microinvasão tem sido objeto de estudos frequentes. pontilhado e epitélio acetobranco cobrem toda a extensão da zona de transformação (ZT). como suspeita de invasão incipiente. com a biopsia dirigida pela colposcopia em área suspeita. Choo et al. francamente invasora. abrevia o tempo de decisão do tratamento adequado. nucléolos e poucos restos celulares11 (Figura 1). Figura 1 . esta categoria é descrita como “lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão”. segundo estudo de Veridiano et al. formas sinciciais. (1981)12. Kolstad (1989)13 mostrou em seu estudo que apesar da sensibilidade da colposcopia para o diagnóstico do carcinoma microinvasor não ser alta. Sugimori et al. formado pela citologia de um lado e a histologia do outro.Microfotografias de lâmina de citologia mostrando amoldamento nuclear. Na nomenclatura brasileira. advinda da biopsia orientada pela imagem colposcópica. os padrões colposcópicos mostram mudanças distintas que sugerem fortemente o diagnóstico de lesão invasora. formas sinciciais e nucléolos. restos celulares. vascularização aumentada e ulceração. Não se pode esquecer que a colposcopia faz parte do “tripé diagnóstico” das lesões precursoras e do câncer cervical.5% a 93%. Instituto de Ginecologia. para laudos em patologia cervical do Ministério da Saúde foi incluída uma classificação citológica que contempla a possibilidade de invasão. células multinucleadas. O tratamento deve ser indicado diante da suspeita de invasão.

Imagens colposcópicas em sequência. O estudo de Tidbury e Singer (1992)18 mostrou a importância da extensão da lesão. mosaico e pontilhado grosseiros. são sete vezes maiores do que áreas de lesões intraepiteliais (NIC III) (Figura 3).Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia principais sinais colposcópicos que definiam a probabilidade de microinvasão: ZT anormal e extensa com inúmeros orifícios glandulares espessados. vasos atípicos de calibres variados com cursos bizarros e mudanças bruscas de direção ou fragilidade da lesão (Figuras 2). Sugere invasão. UFRJ). iodo negativo. Paula Maldonado. ulceração. com superfície irregular. Observa-se extensa área de congestão. Sugere invasão. a 2ª na fase do ácido acético e a 3ª na fase do Lugol (Teste de Schiller). exibindo pontilhado e mosaico grosseiros e vasos atípicos. Figura 3 . Byrom et al. a 1ª mostrando a fase do soro fisiológico.Imagem colposcópica com extensa zona de transformação anormal. (Imagem cedida pela Dra. A biopsia não exclui microinvasão.Imagem colposcópica mostrando inúmeros orifícios glandulares espessados em extensa zona de transformação anormal. Instituto de Ginecologia. nestes casos. do que a microinvasoras. Instituto de Ginecologia. Sillman et al. As biopsias com alça diatérmica têm fornecido espécimes com maior quantidade de tecido para análise. porém este achado pode estar mais relacionado às lesões. Paula Maldonado. (2006)21 mostraram em estudo prospectivo a avaliação histológica mais segura para diagnóstico com alça diatérmica do que com saca-bocado. 176 . onde existe invasão. podem significar doença focal (Figura 4). Paula Maldonado. Figura 2 . O diagnóstico definitivo deve sair de peça cirúrgica (cone a frio ou eletrocirúrgico ou mesmo peça de histerectomia). francamente invasoras. numa proporção de 84 e 44% respectivamente19. UFRJ). A presença de atipias vasculares tem sido relacionada com invasão estromal. (1981)20 realizaram estudo sobre a frequência de vasos atípicos entre pacientes com carcinoma in situ e pacientes com carcinoma invasor. Instituto de Ginecologia. FEBRASGO . concluindo que as lesões. Figura 4 . Sugere invasão. epitélio acetobranco denso. UFRJ). (Imagens cedidas pela Dra. Concluíram que atipias vasculares podem estar associadas com microinvasão e quando ausentes. (Imagem cedida pela Dra.

Podem ser observadas necrose e reação estromal linfoplasmocitária. As células apresentam perda do típico aspecto em paliçada e as células tumorais adjacentes à área de microinvasão têm maior diferenciação (são caracterizadas por células gigantes e bizarras. Franca epidermização com micro-abscesso (*). em meio a denso infiltrado inflamatório. visão panorâmica destacando-se por numerais os aspectos morfológicos relevantes para o diagnóstico da lesão. Brotamento epitelial se projetando em direção a um vaso. Na parte superior. 3. que deve ser feita com um micrômetro ocular.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia É importante ressaltar que a medida da microinvasão é definida a partir da membrana basal e tem que levar em conta a extensão no epitélio de até 7 mm. porém mantendo seus limites bem definidos. É importante a avaliação da peça por patologista experiente para a correta medição da microinvasão. (Imagens cedidas pelo Professor Roberto José de Lima. os limites são apagados pelo infiltrado inflamatório (seta da direita). 4. 2. a detecção de doença nas margens da peça cirúrgica e de invasão do EVL são observações que definem nova abordagem cirúrgica. eosinofilia citoplasmática intensa e queratinização) (Figura 5). Duas invaginações epiteliais projetando-se em um córion densamente infiltrado e vascularizado. Figura 5 . tendo na sua extremidade um grupo de células discarióticas (seta). Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do Instituto de Ginecologia / UFRJ).Carcinoma microinvasor (estágio IA1). A peça cirúrgica deve ter cortes escalonados de 60 a 90 lâminas (Hamperl) ou de 40 a 100 lâminas (Hertig) para facilitar toda a abordagem 177 . FEBRASGO . Foco de invasão inicial. A primeira mostra contornos nítidos (seta da esquerda). Além disso. mostrados em maior aumento na parte inferior: 1. na segunda. ilhadas por denso infiltrado inflamatório e proliferação vascular.

FEBRASGO . deve conter apenas um fragmento. e a histerectomia simples não será tratamento suficiente24-26. a técnica mais indicada quando existe suspeita de invasão22. sendo por isso. A conização é indicada. mas pode ser também tratamento definitivo em pacientes que não desejam mais gestar. Nestes casos. Pode ser com lâmina fria (convencional) ou por alça diatérmica (não tem sido contemplada a possibilidade do uso de eletrodo reto). A maior incidência de margens cirúrgicas comprometidas foi detectada com a fragmentação da peça e nas colposcopias insatisfatórias. Neste estudo. Pode se considerar definitivo o estadiamento quando a peça cirúrgica apresenta margens livres. A conização a frio provê sempre peça única e. porém. A histerectomia extrafacial (classe I . (1999)23 mostraram em estudo comparativo de conização convencional e com alça diatérmica. sob observação colposcópica. Em caso de margens comprometidas por lesão intraepitelial de alto grau ou microinvasão. em uma única passagem.0 cm).Piver) pode ser indicada quando a prole estiver completa e os ovários podem ser preservados. é eficaz e seguro.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia histopatológica e informar ao clínico o diagnóstico definitivo. principalmente. mesmo com invasão linfovascular e comprometimento de margens22. Tseng e colaboradores recomendam ainda curetagem endocervical em todos os casos para avaliação do restante do canal. A técnica de conização deve ser baseada na experiência e treinamento do profissional. Tseng et al. com maior profundidade de ressecção. com conização isolada. observado no exame colposcópico) e nem esvaziamento linfonodal. 178 . é prudente uma nova abordagem ainda por conização (preferencialmente por bisturi frio). realizada por profissionais treinados. o tratamento deve ser semelhante ao estádio IA2. Não existe indicação de ressecção do manguito vaginal (a não ser em casos de extensão da doença. quando a paciente não tem prole constituída. Em caso de invasão do ELV. que a conização com alça é procedimento aceitável para microcarcinoma. Os autores recomendam uso de alça larga (2. existe possibilidade de haver invasão superior em profundidade ao microcarcinoma. em geral. TRATAMENTO Estádio Ia1 O tratamento conservador para pacientes no estádio IA1 do carcinoma escamoso cervical.

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consideravelmente. São menos frequentes que as lesões intraepiteliais do colo uterino (100 vezes menos2). Ocorrem em aproximadamente 0. Os fatores de risco são similares aos das lesões de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). mas tem sido diagnosticadas. Semelhante ao que ocorreu com o colo uterino. Há uma diferença cerca de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 310. QUADRO CLÍNICO As lesões intraepiteliais de vagina são completamente assintomáticas. de acordo com o comprometimento do 1/3 inferior. após uma histerectomia por NIC é de aproximadamente 5%7. respectivamente1. Mulheres HIV positivas apresentam um risco oito vezes maior de uma lesão intraepitelial de vulva.2-0. Em cerca de 75% dos casos. vagina e períneo comparado às mulheres HIV negativas8. A progressão para o câncer invasor é menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10%1. Uma vez que a reprodutibilidade interobservador desta classificação é extremamente variável.3/100. as NIVAs foram inicialmente classificadas em grau 1. mas estão se tornando mais comuns nos últimos anos3. A maior incidência ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade4.3. A histerectomia prévia por NIC aumenta. Sherman and Paull9 recomendaram o uso de Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau Vaginal para NIVA 1 e Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Vaginal para as NIVAs 2 e 3. As NIVAs 1 estão associadas aos HPV de alto risco oncogênico em 64-84%1 e as NIVAs 3 associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos5. médio ou superior. FEBRASGO . A classificação das NIVAs se baseia no grau de comprometimento histológico do epitélio vaginal. 2 e 3. A maioria das NIVAs são HPV induzidas e podem ocorrer em conjunto com outras manifestações do HPV no trato genital inferior. Existem poucas informações sobre a história natural das NIVAs.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL INTRODUÇÃO As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) são lesões com potencial de evolução para o carcinoma. as NIVAs estão associadas às 181 . frequentemente associadas à infecção pelo HPV1.000 mulheres2.5. A chance de uma NIVA aparecer. com maior frequência. Sua incidência estimada é de 0. tabagismo e imunossupressão1.4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior6. o risco para NIVA. A associação destas lesões com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. Outros fatores de risco incluem a história de irradiação pélvica. em mulheres mais jovens3.

ou NIVA 2 e 3 exibem um epitélio aceto-branco mais denso. prurido ou secreção com odor11. podendo originar desconforto local. Frequentemente apresentam também uma superfície espiculada (Foto 2). Atenção maior deve ser dada no exame vaginal com cicatriz por histerectomia. mas mosaico é extremamente raro5. uma vez que pode ocultar uma doença invasiva inicial nas dobras da cicatriz (Foto 3). A B Foto 2 . Tipicamente.NIVA 3 A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller 182 . DIAGNÓSTICO As NIVAs são mais frequentemente diagnosticadas frente a um exame citopatológico alterado e colposcopia normal ou em mulheres já submetidas à histerectomia7. A NIVA 3 raramente é multifocal5. as lesões estão localizadas no 1/3 superior da vagina (84-92%)10 e na parede posterior. As lesões de baixo grau ou NIVA 1. As imagens vasculares de pontilhado e mosaico grosseiros e vasos atípicos também podem ocorrer na vagina11. O exame colposcópico da vagina (Vaginoscopia). de forma circular e levemente elevadas. Eventualmente. FEBRASGO . alguns casos podem evoluir com sangramento pós-coital discreto. corando parcialmente com lugol e multifocal (Foto 1). Estas lesões de padrão vascular atípico podem albergar um foco de invasão inicial e devem ser tratadas de forma excisional11. observa-se a presença de lesões verrucosas associadas em vulva e vagina. sendo confirmado pelo exame histopatológico. Com certa frequência. frequentemente apresentando superfície espiculada. geralmente se apresentam como um epitélio aceto-branco com os bordos irregulares e uma fina superfície espiculada. Pontilhado fino pode ser visto. bordos mais nítidos e elevados e menor captação do iodo.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia NICs5.NIVA 1 A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller As lesões de alto grau. utilizando ácido acético e solução do lugol é bastante sugestivo de NIVA. A B Foto 1 .

Se necessário. são multifocais e geralmente próximas a lesões por HPV. é bem tolerada e frequentemente possível sob anestesia local. é baseada no número e localização das lesões. um novo epitélio já estará formado. que frequentemente ocorre. A escolha do tratamento. 183 . O risco de um carcinoma invasor oculto nestes casos chega a 28%14. As lesões de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando métodos excisionais (microfragmentação. As NIVAs 3 localizadas no ápice vaginal em mulheres que foram histerectomizadas por NIC devem ser tratadas com exérese cirúrgica com margem de 1 cm pelo maior risco de invasão13. Quando utilizadas. A ressecção utilizando os aparelhos de alta frequência deve ser bastante cautelosa para evitar lesão da uretra. frequentemente regridem. A profundidade de destruição de 1. radioterapia prévia. com índice de eficácia bastantes variáveis. geralmente. a vaporização a laser é um excelente tratamento. cirurgia de alta frequência e bisturi) ou destrutivos (cauterização. deve-se infiltrar soro fisiológico ou anestésico ao longo de toda a lesão para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos. laser. Não há nenhum estudo randomizado e a comparação direta dos estudos não tem sido adequada. FEBRASGO . pelo mesmo risco de invasão11. TRATAMENTO Vários tratamentos têm sido indicados para as NIVAs. As lesões de baixo grau (NIVA 1) não requerem tratamento12. é facilmente resolvido com solução de Monsel ou nitrato de prata em bastão. ácido tricloroacético) pode ser utilizado11.5 mm parece ser bastante adequada15. o tratamento destrutivo (cauterização.NIVA 3 em cicatriz vaginal de histerectomia A: exame com ácido acético 5% B: teste de Schiller A biópsia dos 2/3 superiores da vagina não requer anestesia. A mesma conduta deve ser indicada para as mulheres acima dos 60 anos. Afastada a invasão. As lesões. O pequeno sangramento. o mesmo não ocorrendo no 1/3 inferior que é bastante sensível5.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Foto 3 . Após 3 a 4 semanas. O sucesso do tratamento de uma forma geral varia de 70-80% 11. Geralmente. quimioterápicos e radioterapia)11 ou mais recentemente com imunomoduladores tópico (imiquimod). recidiva e atividade sexual. gravidade. bexiga e reto11. na maioria das vezes maduro e glicogenado11.

Nas lesões multifocais ou recidivantes. A realização de múltiplas pequenas biópsias (multifragmentação) tem apresentado uma ótima resposta e geralmente não necessita anestesia por ser indolor no 1/3 superior e pouco dolorosa no 1/3 médio2. falência ovariana e sangramento retal são frequentes1. A quimiocirurgia (associação do 5-FU por menor tempo e ressecção cirúrgica ou laser) tem sido utilizada para as pacientes imunossuprimidas ou com lesões extensas. Tabela 1 . O tratamento radioterápico (braquiterapia) está em desuso. sendo suficiente 1 a 2 ml de creme a 5% semanal até regressão completa das lesões. No entanto.82 5. A medicação foi utilizada de 1-3 vezes por semana. ou seja. com alto índice de remissão2. Em alguns casos pode ser usado como coadjuvante ao tratamento destrutivo. a progressão de 4.15. apresentando uma ação antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de lesões em pele. O imiquimod é uma droga que modula a resposta imune. estando em torno de 13% quando não tratadas19. FEBRASGO . podendo chegar a 75%12. A eficácia do 5-FU varia de 75% a 90%11. Ao contrário. após tratamento excisional ou vaporização a laser das NIVAs é bem superior ao risco de 0. A avaliação vaginal deve ser frequente para evitar as erosões e/ou úlceras de difícil resolução16. comparando com as NICs. desconforto ou corrimento. os tratamentos tópicos com 5-Fluoro-uracil (5- FU) ou Imiquimod têm sido utilizados. como estenose vaginal. diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardência. O risco de progressão para invasão parece ser bem menor para as NIVAs.4 184 . Deve ser reservado aos casos resistentes aos tratamentos anteriores e que não podem ser submetidos à cirurgia18. em uma revisão sistemática recente17. uma vez que os efeitos colaterais.12.5-5%. Ainda não há dados conclusivos para o uso em mucosas. A dose de 2.3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conização2. porém com altos índices de recidiva. os autores observaram que o imiquimod creme 5% tópico para lesões multifocais vaginais apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%. todos os casos obtiveram algum grau de resposta num período de 3-8 semanas. Os esquemas terapêuticos são diversos.5g (1/2 sachet a 5%) semanal até 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal adequada.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A cauterização utilizando esferas de tamanho adequado é bastante segura. 22 Tratamento Eficácia (%) Progressão Invasão (%) Quimiocirurgia 70 . multifocais e recorrentes.Eficácia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco de progressão para invasão 2. 16. dor.

Gynecol Oncol 2008. Antoniou D.118:443-60. Skelly J. podendo o rastreamento citológico estar ampliado para cada 10 anos nestes casos20. Hoffman MS. 8 .Cramer D. Am J Obstet Gynecol 1974. Eltabbakh GH. antes da histerectomia por lesão cervical2. vaginal and perianal intraepithelial neoplasia in women with or at risk for human immunodeficiency cirus. Diagnosis and management of vulvar and vaginal neoplasia.7 . independente do tipo de HPV foi de 49%21. Karakitsos P et al.Sillman FH.18:188-91.Cardosi RJ.110:396-401. 185 . Cu-Uvin S et al. A redução em todos os casos de NIVA 2 e 3. A vacinação pode ter um impacto significativo na redução das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro.7 Laser CO2 63 .3 .Hummer WK. 11. Colposcopy of the vagina and vulva. Simmons-Arnold L. Incidence and histopathology of malignancies of the female genital organs in the United States.35:659-69. FEBRASGO . A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol 2006. 6 . Vaginal intraepithelial neoplasia: Reproducibility of pathologic diagnosis and correlation of smears and biopsies. 4 .67 5.90 3.90 6.Sherman JF. Mount SL. Os estudos da vacina anti-HPV têm demonstrado uma redução na incidência das NIVAs associadas aos HPV 16 e 18. 16 e 18). 5 .5 PREVENÇÃO Medidas preventivas incluem cuidadosa inspeção colposcópica do 1/3 superior da vagina para avaliar a presença de lesão vaginal.40:190-220.Sherman ME & Paull R. Sedlis A. Obstet Gynecol Clin N Am 2001.3% em 10 anos.108:1109-16.28(4):685-702.107(5):1023-8.Gagné HM. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3 doses da vacina quadrivalente anti-HPV (HPV 6. Obstet Gynecol Surv 1985. Carcinoma in situ of the vagina.11. Paramsothy P. Smoking increases the risk of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia in women with oncogenic human papillomavirus.Kalogirou D. Vulvar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . Cutler S. Obstet Gynecol Clin N Am 2008. Mussey E.8. Acta Cytol 1993. Eur J Gynaecol Oncol 1997. 9 . Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix.37:699-704.70 16. 3 . Evans MF. Bomalaski JJ.Jamieson DJ. a eficácia na prevenção das NIVAs 2 e 3 associadas a estes vírus foi de 100%. Decker DG et al.7 Eletrocuaterização 65 . 7 . As mulheres histerectomizadas por NIC ou câncer cervical deverão manter a realização da colpocitologia oncótica periodicamente por cerca de 10 anos2.3 5-FU 75 .Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Cirurgia 64 . 2 . O risco de anormalidade citológica em mulheres histerectomizadas por doenças benignas é de 1. Am J Obstet Gynecol 1970. Boyce J.

21 . Rutherford TJ. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN). Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2003. Am J Obstet Gynecol 1992. 18 . 16 and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulvar and vaginal lesions: a combined analysis of three randomized clinical trials.106:64-8. Fiorica JV. 22 .36(2) :232-9. Chambers JP. Cavanagh D.Rome RM.Iavazzo C. FEBRASGO .68:195-7. Elliot P. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. 17 .68:333-6.MacLeod C. Leodolter S. Vaginal intraepithelial neoplasia: treatment by carbon dioxide laser and risk factors for failure. 19 . 13 .Benedet JL. Hernandez-Avilla M et al. Dalrymple C. 20 . 11 .173:424-32. Treatment of vaginal intraepithelial neoplasia with laser and topical 5-fluorouracil. superficially invasive carcinoma of the vagina. Wilson PS.37:809-12.Hoffman MS. Cancer 1991. Epidermal thickness measurements in vaginal intraepithelial neoplasia: A basis for optimal CO2 laser vaporization. Upper vaginectomy for in situ and occult. 15 . Vauclair R et al. Am J Obstet Gynecol 1995.Piscitelli JT. 186 . 14 . Falagas ME. Atkinson K. Pitsouni E. Body G. DeCesare SL.Yalcin OT. Chambers SK. Obstet Gynecol 1986. Carter J. Imiquimod for treatment of vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Wilkes A. Simel DL. Meffe F.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 10 .73:657-60. 11. Fowler A.Lenehan PM. Vaginal intraepithelial neoplasia: Biologic aspects and management. Roberts WS. High-dose-rate brachytherapy in the management of high-grade intraepithelial neoplasia of the vagina. Bastian LA. Obstet Gynecol 1989. Athanasiou S. 16 . Lancet 2007.Audet-Lapointe P. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6. Int Fed Gynecol Obstet 2006(s):s40-s43. Schwartz PE.Krebs HB. Int J Gynecol Obstet 2008. Int J Gynecol Cancer 2000. Lickrish GM.166:30-3. J Reprod Med 1992.369(9574):1693-702. England PG. Gynecol Oncol 1997. Vaginal intraepithelial neoplasia. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: a serie of 132 cases with long-term follow-up. 12 .Hatch KD. Meyer B et al.10(5):382-90. Gynecol Oncol 1990 . Natural history of vaginal intraepithelial neoplasia.65:74-7.Aho M. Matisic JP. Vesterinen E.101:3-10.Joura EA. Finan NA.

17. Nas décadas de 1980 e 1990.000 mulheres dos anos 70 aos anos 80. van Seters et al. destacando-se infecção pelo papilomavírus humano (HPV). os relatos indicavam que o índice de progressão era quase nulo. Somente em 10% a 25% de todos os casos de carcinoma espino-celular (CEC) de vulva. de forma significativa. múltiplos parceiros sexuais. As alterações gênicas associadas ou não à infecção induzida pelo HPV são pré- requisitos para a carcinogênese. a relação entre as mesmas e outros fatores. (2000) descreveram aumento de 486% na incidência de NIV III entre os anos de 1985 e 1997 e de 157% do câncer vulvar. multifocalidade. Estudos de biologia molecular têm demonstrado que a simples presença do HPV não é suficiente para determinar a progressão da NIV para o carcinoma invasivo. exceto em pacientes imunossuprimidas. Verifica-se hoje.6.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR INTRODUÇÃO A neoplasia intraepitelial de vulva (NIV) é a lesão precursora do câncer vulvar e sua incidência vem aumentando. na dependência de fatores de risco como tabagismo.2.8. podem dificultar a interpretação dos dados 7. (2005) constataram que a taxa de progressão para o carcinoma invasivo foi de 9% 20. 187 . trabalhos recentes demonstram não haver diferenças significativas. A incidência de neoplasia intraepitelial vulvar de grau III ( NIV III ) aumentou de 1. o DNA HPV está presente. tabagismo. talvez exista predisposição individual para o desenvolvimento e progressão das NIV. Hoje os trabalhos indicam que a progressão da NIV é mais frequente que da NIC 3. em mulheres com idade inferior a 50 anos neste mesmo período 1.1 casos por 100. que além de todos esses fatores ambientais.19. baixo nível sócio-econômico. Vários são os fatores apontados como de risco para o desenvolvimento da NIV.18. Por meio de estudo de meta-análise.9. e têm importante papel no controle da resposta às proteínas virais através de células T 16. que se manifesta pelas diferentes expressões do antígeno leucocitário humano (HLA) das classes I e II.3. antecedentes de doenças vulvares.1 para 2. imunossupressão. FEBRASGO .5. Os índices desta evolução existentes na literatura chegam até 87%. particularmente nível sócio-econômico. que envolveu 88 casos de NIV sem tratamento seguidos por tempo médio de 55 meses. nas últimas décadas e aparecendo em mulheres mais jovens. Joura et al. neoplasia intraepitelial cervical e vaginal e imunossupressão de maneira geral 4. A gênese do carcinoma da vulva tem sido alvo de pesquisas na atualidade.Quanto às raças. O potencial invasivo da NIV e o tempo de progressão têm motivado a realização de numerosas investigações. em seguimentos de dez anos.

No sentido de esclarecer importantes aspectos relacionados com a história natural da NIV e de minimizar as discrepâncias acerca das taxas de recorrência. a mesma caracterizava as NIV subdivididas em graus I. Os dados existentes na literatura acerca das taxas de recorrência da NIV. observando-se as 188 . consoante à sua agressividade biológica (Quadro 1).Classificação da neoplasia intraepitelial escamosa (NIV) ISSVD. Alguns fatores são responsáveis pela recorrência como: o caráter multifocal das lesões. Diagnóstico As NIV de tipo usual e diferenciada diferem na epidemiologia. Por meio desta proposta. II e III 25. nova terminologia para a doença 24. a ISSVD propôs. 2004 NIV tipo usual NIV tipo diferenciado NIV tipo não classificado NIV tipo verrucoso Não incluídas em usual ou diferenciado NIV tipo basalóide Doença de Paget Melanoma “in situ” NIV mista 1. histopatologia e potencial de malignidade. a idade superior a 40 anos. em 1989. a classificação adotada para a NIV era aquela proposta pela Society for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). FEBRASGO . no ano de 2004. 23. consequentemente. Até o ano de 2004. após diferentes formas de tratamento são díspares. os tratamentos que não atingem a profundidade adequada. não se constitui em lesão precursora do carcinoma vulvar como a NIV II e III. Marks (1981) como recorrência da lesão 21. neoplasia do trato genital inferior e radioterapia prévias. caracterizando o que é conceituado por Townsend. as NIV foram classificadas em duas categorias. clínica.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Aspecto que se reveste de grande relevância no tratamento da NIV é o seu frequente reaparecimento. além de possíveis equívocos no diagnóstico histopatológico 12. 22. a proximidade da borda anal. Estudos posteriores demonstraram que a NIV I tem baixo potencial de malignidade e. 24 . O exame clínico é fundamental para a identificação da lesão vulvar. a imunossupressão. após o tratamento. Quadro 1 . o comprometimento de margens cirúrgicas e anexos da pele.

A NIV usual. cinza ou vermelha. Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer são os mesmos em todos os tipos de NIV 4. deve-se ter especial atenção no sentido de descartar invasão do estroma. entretanto. 32. 26. 14. espessura. relativamente uniformes e de aparência basalóide. é bilateral e aparece em áreas não pilificadas. Deve-se ressaltar que as características clínicas e vulvoscópicas mais comuns da doença invasiva consistem em placas hiperquetatóticas brancas. A cor pode ser marrom. São lesões geralmente elevadas. com margens bem demarcadas e algumas vezes se assemelham a verrugas planas.NIV usual A nomenclatura “usual” deve-se ao fato de ser reconhecido macroscopicamente com facilidade. superfície e focalidade. Coilocitose e corpos redondos podem estar presentes. 20. Pode ser subdividido em duas categorias: verrucoso e basalóide.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia quatro características fudamentais. mas é raro. Por ocasião da biópsia. pois cerca de 1-32% das pacientes apresentam recidiva ou persistência da doença e em 6-7% das mesmas são identificadas áreas ocultas de invasão. mas o diagnóstico final é histopatológico. O tipo usual verrucoso é a variedade mais comum de NIV e se relaciona com infecção crônica do epitélio vulvar pelo HPV. incluindo região periuretral e perianal. 13. 27. 28 . aparece frequentemente como lesão única e bem demarcada. É multicêntrica em 59% nas jovens e em 10% das pacientes acima de 50 anos. indiferenciada ou clássica (tipo verrucoso e basalóide) é altamente variável. contudo. 1. FEBRASGO . 5. Ocorre. 90% dos casos associados ao tipo 16 deste vírus.1 . O comportamento da NIV usual. 189 . tendo um potencial de oncogênese um pouco maior que o verrucoso. 28. podendo ser semelhante à NIV 13. Portanto. O auxílio do colposcópio é especialmente útil para a visualização de detalhes. tabagistas e usuárias de contraceptivo hormonal. com idade entre os 35 e 50 anos. a saber: cor. Aparecem numerosas figuras de mitoses e pode envolver anexos da pele. Apresenta infecção pelo HPV em outra localização em 60% dos casos e em 50% das vezes está relacionado à história prévia de NIC ou NIVA 3. máculas eritematosas e áreas papulares de cor marrom ou negra. proliferação monótona de células indiferenciadas. 13. 4. geralmente. se apresentam menos propenso à carcinogênese.26. em mulheres jovens. branca. 14. Caracteriza-se na histopatologia por espessamento epitelial.e ainda. O tipo basalóide incide em pacientes mais idosas. o seguimento deve ser rigoroso e a longo prazo 15. 29 . usualmente. estender-se para outras regiões vizinhas da vulva. pode ocorrer em qualquer local da vulva. de superfície rugosa.

Fig. 27. geralmente. Fig. 1 . (2007). Há evidência de maturação celular. É uma lesão rara. As células escamosas atípicas das camadas basais e parabasais apresentam citoplasma escasso. 30. sendo observada em áreas de líquen escleroso ou líquen plano. 2 . algumas vezes assemelha--se com verruga plana e. tendo superfície áspera. vagina. 28. É o precursor do Carcinona espino celular da vulva não relacionado ao HPV.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A lesão geralmente é elevada. hiperqueratose e acentuado pleomorfismo celular. na busca de outras lesões similares. associado a líquen. frequentemente observada adjacente ao carcinoma escamoso vulvar. é multifocal e multicêntrica.NIV diferenciada ou simplex A terminologia deve-se ao fato de apresentar atipias basais no epitélio totalmente diferenciado.Corte histopatológico de NIV usual verrucosa. O diagnóstico é um desafio e qualquer área de hiperqueratose. aspereza. multinucleação.Aspecto macroscópico da NIV usual verrucosa. Geralmente. 1. devem ser cuidadosamente investigados: colo. FEBRASGO . (H. Por isso.2 . têm longa história de prurido e queimação e têm o maior potencial oncogênico. embora Bruchim et al. A superfície epidérmica tem disposição em pontas ou espículas.E 10x) Pode sofrer regressão espontânea a curto ou médio prazo. acantose. não tenham encontrado regressão na avaliação de 10 pacientes em 39 meses 13. tendo um alto potencial oncogênico. superfície irregular ou erosão deve ser biopsiada. períneo e região perianal. As invaginações do epitélio são tipicamente extensas e profundas. Esta NIV ocorre em mulheres mais idosas. coilocitose e figuras de mitose. 190 . 31. paraqueratose. O aspecto histopatológico da NIV usual verrucosa é caracterizado por aparência condilomatosa.

9%). sintomas. vaporização por cirurgia de alta frequência e terapia fotodinâmica) utilizando quimioterápico tópico. MF e cols estudaram os índices de resposta total e persistência da NIV usual verrucosa tratada com vaporização LASER de CO2 por visualização colposcópica e sob vista desarmada. 38. Terra Cardial. o LASER de dióxido de carbono (CO2) surgiu como nova modalidade de tratamento excisional e destrutivo das lesões precursoras de carcinomas do trato genital inferior.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia 2. Lembramos que o tratamento excisional não é a garantia de tratamento definitivo e que o seguimento em longo prazo deve ser uma rotina. apresentam risco de ocasionar prejuízo funcional ou anatômico. persistência em quatro (13. seja para áreas glabras ou para áreas pilificadas. Na década de 1970. Portanto deve ser indicado no tratamento de lesões mais graves (NIV do tipo diferenciada) e para pacientes mais idosas. doença associada. possibilidade de intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis com instrumento clássicos (região periuretral e clitóris). sejam eles por bisturi. tamanho da lesão. fatores psicológicos e idade. 38. obtendo. bom resultado estético e tratamento ambulatorial com anestesia local 48. entre o tipo de resposta e o tipo de intervenção (Fisher. A escolha depende do tipo histológico. 45. resposta total em 26 de 30 (86. criocauterização. Apesar de não ser encontrada associação estatisticamente significante. Estudos subsequentes demonstraram que este método tem proporcionado resultados altamente satisfatórios no tratamento dessas lesões.1%). A terapêutica excisional pode ser realizada por cirurgia de alta frequência (CAF) ou por meio de lâmina de bisturi convencional ou elétrico. dada a propriedade esterilizante do laser de CO2. destacando-se dentre os outros métodos ablativos. 44. houve uma tendência a superioridade 191 .7%) e 25 de 32 pacientes (78. focalidade. 18. como o 5-fluoro-uracil.37. 42. aplica-se somente para NIV do tipo usual 33. interferons locais ou sistêmicos. da localização. existe a possibilidade dos mesmos não atingirem a profundidade tecidual necessária para o tratamento da NIV. 50. escassa perda sanguínea. oclusão de vasos linfáticos e sanguíneos de pequeno calibre. imunoterápicos. CAF ou Laser CO2. como imiquimod.34. 19. 39.511). após o emprego dos mesmos são elevadas com cifras de até 56% 20.35. p=0. As vantagens da mesma em relação ao trato genital inferior incluem: precisão do procedimento. com possibilidade de regular a profundidade do tecido vaporizado. 39. 30. pois pode ser ajustado à forma e localização da lesão. FEBRASGO . respectivamente. A conduta destrutiva física (diatermo-cauterização. 43 . Quanto aos métodos destrutivos. possibilidade de intervenção em tecidos infectados.3%) e sete pacientes (21. além antivirais como o cidofovir. 41.36. 21. Cabe assinalar que os métodos excisionais. Tratamento Vários métodos têm sido utilizados no tratamento das NIV. Acresce que as taxas de recorrência observadas. inclusive da NIV. 40.

que incide em mulheres cada vez mais jovens. Gynecol Oncol. Schiller JT. mas a falha terapêutica chegou próximo a 60%.Kaufman RH.Iversen T. Human papillomavirus type 16 and risk of preinvasive and invasive vulvar cancer: results from a seroepidemiological case control study. Brinton LA. Agradecimentos : Dr Sebastião Piato Dra Lana Maria Aguiar Dra Maria do Carmo Assumpção REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . 1992. Intraepithelial neoplasia of the vulva. Franco E.Hildesheim A. 169:431-4. Stewart AW. Hankins C. estenose e disfunção sexual podem ocorrer mais frequentemente com o uso de algumas modalidades de tratamento. Hoje pode ser utilizado como terapêutica adjuvante. 1981. Rowan DM. 48(Suppl. Trends invulvar neoplasia. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. A melhor compreensão da história natural das neoplasias intraepiteliais vulvares tem permitido opções terapêuticas mais conservadoras. 56:8-21 9 . tendo sido desacreditado. Losch A. 5 . 2 . 3 . Brinton LA.Ferenczy A. como adjuvante.Sturgeon SR. especialmente nas imunossuprimidas.Jones RW. 45:613-5. 6 .Joura EA. O uso do 5- Fluoro-uracil foi estimulado na década de 70 . 7 . Obstet Gynecol. Han CL. 90:748-54. Am J Obstet Gynecol. com cuidado redobrado. 1997. Este fato é desejável uma vez que a doença tem evolução lenta. Breitenecker G. Coutlee F. Kurman RJ. Intraepithelial and invasive squamous cell neoplasia of the vulva: trends in 192 . Baranyai J. mas tem sido demonstrado um efeito potencial. com melhores resultados estéticos e funcionais. J Reprod Med. Pode ser utilizado inicialmente para regressão total ou parcial e complementação terapêutica.2): 632-7. ou mesmo. Leodolter S. 8 . nas quais a preservação da genitália é fator importante a ser considerado. uma vez que dor. 4 . Cancer. 1995. 90:448-52. FEBRASGO . Devassa SS. Cryosurgery and the CO2 laser. Stables S. O Imiquimod é um modificador da resposta imunológica com resultados promissores. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. 2005. A casuística dos autores ainda é pequena.Townsend DE. Kurman RJ. 2000. CMAJ. Obstet Gynecol. 106: 1319-26. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women. 2003.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia de resposta total no grupo constituído por pacientes tratadas por LASER de CO2 por visualização colposcópica. Review. Obstet Gynecol. 1997. 166:1482-5. Trends in squamous cell carcinoma of the vulva: the influence of vulvar intraepithelial neoplasia. Haider-Angeler MG.Jones RW. Foi estudado o uso da bleomicina na década de 60. Marks EJ. ‘In situ’ and invasive vulvar cancer incidence trends (1973-1987). Tretli S.

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Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina. FEBRASGO .Orientador: Sebastião Piato. Área de Concentração: Tocoginecologia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia Tese de Doutorado. 194 .

o ânus também possui área de união de diferentes epitélios na junção entre ânus (epitélio escamoso) e reto (epitélio glandular) que propicia a metaplasia escamosa. Essa incidência é muito maior (mais que 35/100. variando de 70 a 100% dependendo da origem. No ânus ou na margem anal podem se desenvolver carcinoma epidermóide.5 Como a cérvice.3 Dados da literatura internacional revelam que a incidência é cerca de 1/100. melanoma maligno. sendo o carcinoma epidermoide responsável por 85% dos casos. orientação sexual e status para HIV.1 Linha denteada Coluna de Morgagni ou pectínea ou JEC anal Reto Esfíncter interno do ânus Esfíncter externo do ânus Ânus Borda anal Figura 1 . Os tumores malignos do canal anal são de quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide. FEBRASGO .000) em homens homo ou bissexuais.2 Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA). até a transição com o reto (figura1). mais notavelmente entre as mulheres.078 em mulheres. Os que surgem nas bordas do ânus são mais comuns no homem. doença de Bowen. o número de casos novos em 2009 foi de 539 em homens e 1. carcinoma de células basais. A frequência de detecção do HPV oncogênico nos indivíduos com câncer anal é tão alta quanto a observada no câncer cervical escamoso. gerando zona de transformação e consequentemente área de 195 . localização. homens solteiros e pessoas que vivem em áreas urbanas. adenocarcinoma e sarcomas.Anatomia do ânus A incidência do câncer anal epidermóide aumentou consideravelmente nas últimas décadas. carcinoma verrucoso ou tumor de Buschke-Löwsnstein. sarcoma de Kaposi e doença de Paget perianal.4 O modelo de infecção e história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se muito ao que ocorre no câncer cervical. representado pela mucosa do reto. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia LESÃO HPV PERIANAL E ANAL INTRODUÇÃO Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal. A linha pectínea representa a junção entre o distal epitélio escamoso do canal anal e o proximal. O epitélio do canal anal – da borda anal até a linha pectínea – tem revestimento pluriestratificado do tipo escamoso.000 habitantes na população heterossexual.

Portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). esfregaço anal e anuscopia de magnificação. Para a realização do esfregaço anal deve-se utilizar um Swab úmido ou 196 . 2.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia maior fragilidade cromossômica. exame digital. prurido e sangramento. As lesões precursoras anais dividem-se em duas categorias distintas: neoplasia intraepitelial perianal (NIPA) e do canal anal (NIA) (figura 2). CITOLOGIA ANAL A coleta do esfregaço anal deve ser sempre realizada antes do exame de anuscopia de magnificação. Homossexuais do sexo masculino. Já. Citologia oncótica anal e anuscopia de magnificação são as principais técnicas de rastreamento recomendadas para a detecção precoce do câncer anal. Na área perianal deve-se dar importância às verrugas.Localização da lesão anal. na lesão dentro do canal anal. 3. geralmente não existem queixas a não ser nos casos invasivos (dor e presença de sangue no papel higiênico. Prurido anal crônico. Imunodeprimidos. A junção anorretal ocorre 2 a 4 centímetros da borda anal. QUEM DEVERIA SER RASTREADA PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL (NIA)7 1. Neoplasia intraepitelial vulvar extensa ou que se estenda até região perianal ou borda anal. FEBRASGO . áreas de despigmentação. As fases do exame desta região incluem: inspeção. Perianal Canal anal (condiloma) (NIA 3) Figura 2 . 5. 7. Mulheres com neoplasia intraepitelial de alto grau ou carcinoma cervical. 4. Presença de lesões multifocais HPV-induzidas no trato genital inferior. 6. toalha ou movimento intestinal).

lesão de alto grau (HSIL) e células escamosas atípicas (ASC). ANUSCOPIA DE MAGNIFICAÇÃO A anuscopia de magnificação também pode ser denominada de anuscopia de alta resolução e/ou colposcopia anal. 2 e 3 NIPA 1. FEBRASGO .7% 70 . NIPA = neoplasia intraepitelial perianal 197 .100% de câncer Componentes normais da zona de transfor. A taxa de sensibilidade da citologia anal varia de 63 a 93% com especificidade de 32 a 59%5. inserir 5 a 6 cm da borda anal. Os achados citológicos são fornecidos pelo Sistema de Bethesda. A técnica da anuscopia sob visualiação colposcópica é similar a aquela da colposcopia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia escovinha citológica. pressionar a escova contra as paredes do reto e girar em 3600 enquanto remove a amostra em movimento espiral. O material aderido à escova deve ser espalhado em uma lâmina. fixado e corado como uma lâmina de Papanicolaou. É importante diferenciar o termo anuscopia de magnificação do termo simples “anuscopia”. TABELA COMPARATIVA ENTRE CÉRVICE E ÂNUS Cérvice Ânus Exame a olho nu Especular Anuscopia Exame de magnificação Colposcopia Anuscopia de magnificação Anuscopia de alta resolução Colposcopia anal Realização do exame Ginecológica Genupeitoral (posição) Decúbito lateral Ginecológica Junção escamocolunar (JEC) JEC Linha denteada Junção anorretal JEC Relação do HPV oncogênico com este tipo 99. 2 e 3 NIA 1. NIA= neoplasia intraepitelial anal. Os componentes normais da zona de transformação anal são células colunares retais e metaplasia escamosa. Áreas suspeitas tornam-se acetobrancas com a aplicação do ácido acético e alterações vasculares se manifestam como pontilhado e mosaico. O epitélio anormal não se cora de marrom escuro com a coloração de iodo (Lugol) como observado no epitélio escamoso normal. Estudo brasileiro5 observou que apenas metade dos indivíduos com lesões de anuscopia teve alterações citológicas. As lesões anais são classificadas como lesão de baixo grau (LSIL). pois este último consiste apenas na inspeção visual do ânus sem nenhum instrumento de magnificação (tabela 1). 2 e 3 NIC= neoplasia intraepitelial cervical. Células Colunares retais e mação endocervicais metaplasia escamosa (esfregaço satisfatório) e metaplásicas Lesões precursoras NIC 1.

orientando o mesmo no sentido da cicatriz umbilical (linha imaginária da borda anal até a cicatriz umbilical). A principal dificuldade é o manejo do colposcópio durante o exame. A posição a ser realizado o exame é outro ponto importante. FEBRASGO . pode-se optar por terapias aplicadas pelo próprio paciente como Imiquimode (3 vezes por semana por até 16 semanas) ou procedimentos realizados pelo médico (crioterapia. O anuscópio é inserido com gel lubrificante ou anestésico. 198 . as neoplasias de baixo grau devem ser seguidas ou tratadas de acordo com a possibilidade de seguimento e as de alto grau requerem tratamento (ATA. pode omitir NIA devido à profundidade e extensão das criptas anais ou a presença de outras doenças como hemorróidas e sangramento. ela só é possível subindo a altura convencional da mesa ginecológica em cerca de 5 cm (o que é fácil com o dispositivo presente na mesa elétrica). Na terapia das lesões perianais. Para descrição das lesões. o colposcopista deverá ficar ajoelhado para conseguir angular a objetiva para enxergar o canal anal ou solicitar para o paciente ficar em posição de Sims. ATA. Apesar da posição ginecológica ser a mais confortável e mais cômoda a paciente. atentando-se para localizar a lesão como um ponteiro de horas de relógio. A biópsia do canal anal próximo à junção anorretal não requer anestesia. O seguimento é semestral.6 TRATAMENTO Quanto ao tratamento das lesões do canal anal. Os achados colposcópicos correlacionam-se bem com os resultados da biópsia. pois as mesmas estiveram associadas com neoplasia de baixo e alto grau. Apesar da anuscopia de magnificação ser considerada como método ouro de avaliação. ginecológica e em decúbito lateral direito ou esquerdo com as pernas fletidas (Sims). sendo imprescindível colocar a posição utilizada (3h da posição ginecológica equivale às 12 h da posição de decúbito lateral direito). utiliza-se a terminologia colposcópica de Barcelona. Estudo brasileiro5 enfatiza a importância de avaliar todas as lesões condilomatosas. Cada centímetro da mucosa anorretal é avaliado através de remoção lenta do anuscópio e ajuste repetido do foco. crioterapia.Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia A anuscopia de magnificação é extremamente valiosa para determinar a extensão e as características das neoplasias intraepiteliais anais e perianais. De outro modo. Isto requer muita concentração da parte do examinador e colaboração do paciente. A anuscopia de magnificação pode ser realizada na posição genupeitoral. com exceção da borda anal e do 1/3 inferior do canal anal que contém numerosas terminações nervosas. laser e/ou excisão). podendo passar a nula após dois exames normais. A citologia anal tende a subestimar o grau da lesão e sua sensibilidade para detectar neoplasia de alto grau é cerca de 78%. após aplicação do ácido acético. Na anuscopia de magnificação é utilizado ácido acético (2 a 5%) e a aparência das lesões do canal anal são similares as cervicais. eletrocirurgia e excisão).

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