Cristina Fernández Álvarez. . incluyendo fotoco- pias.es de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN). Ilustracion de la cubierta: Marilyn (1964). Andrés Cabero Álvarez.Fundada en 2001 Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri.aen. trasmitida en ninguna forma o medio alguno. Andy Warhol. en el apartado de publicaciones (otras publicaciones). – Padre Suárez. Paz Arias García. Número de ejemplares: 300 Depósito legal: AS – 3.com La revista puede ser vista en la página web www.L. © Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental- Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría) Camino de Rubín s/n 33011 Oviedo e-mail: aenasturias@hotmail. 2 – Oviedo Periodicidad: Semestral Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud. S. José Filgueira Lois. electrónico o mecánico. Ignacio López Fernández.607 – 01 ISSN: 1578/9594 Impresión : Imprenta Goymar. Reservados todos los derechos. sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida. Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos. grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información. Pedro Marina González y Juan José Martínez Jambrina.

. . . . . . . . . . .Núm. . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . . . 113 Leon Eisenberg RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . 49 La Adherencia en psicoterapia José Pereira Miragaia Francisco Javier Acosta Artiles y José Luis Hernández Fleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Métodos de evaluación de Adherencia Francisco Javier Acosta Artiles. . . . . . . .2009 PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalidades José Luis Hernández Fleta. . . . . Francisco Javier Acosta Artiles y José Luis Hernández Fleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Luis Hernández Fleta y José Pereira Miragaia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Estrategia y plan de acción sobre salud mental IN MEMORIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . 95 INFORMES . . . . . . . . . .115 REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . .Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria SUMARIO Vol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Luis Hernández Fleta y José Pereira Miragaia . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 La Adherencia en los trastornos afectivos Rafael Touriño González . . . . . . . . 79 Estrategias de intervención para mejorar la adherencia Enrique Hernández Reina. . . . . . . . . 9 . . . . . . . . . . . . . . . 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Javier Acosta Artiles y José Pereira Miragaia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ARTÍCULOS ORIGINALES Adherencia terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 La Adherencia en la esquizofrenia y otras psicosis Francisco Javier Acosta Artiles. . . . . . . . . .

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Cuad. las estrategias para la mejora de la misma. Vol. 9. y las estrategias encaminadas a la mejora de la adherencia. . los patrones de no adherencia. dada su importancia para la práctica clínica y la investigación. Las escalas psicométricas más utilizadas para la evaluación de la adherencia son un tema espe- cialmente desarrollado. y las estrategias para la mejora de la adherencia. En el cuarto artículo (La adherencia en psicoterapia) se exponen los factores asociados a una peor adherencia. científica y clínico .práctica. N. La psicoterapia es una herramienta terapéutica fundamental en salud mental. En el segundo artículo (La adherencia en la esquizofrenia y otras psicosis) se revisan la pre- valencia. Frente al considerable avance que se ha producido en las últimas dé- cadas en los tratamientos psicofarmacológicos. La adherencia terapéutica es un tema ligado ineludiblemente a la práctica clínica. la mayor conciencia sobre este problema en la comuni- dad científica. y una exposición de los factores de riesgo generales y comunes asociados a la no adherencia. En el tercer artículo (La adherencia en los trastornos afectivos).º 1. pp. las consecuencias.8. ventajas e inconvenientes de cada método. En el quinto artículo (Métodos de evaluación de la adherencia) se ofrecen las clasificaciones de los métodos de evaluación. ya que es un fe- nómeno que debe ser abordado y evaluado a diario por los profesionales de salud mental. 2009 Presentación La adherencia terapéutica es uno de los retos más importantes de la medicina en general. y se insiste en un pilar básico para ello: la alianza terapéutica. los métodos de evaluación disponibles. siguiendo un esquema simi- lar. el problema de la adherencia no ha experimen- tado un progreso similar ni significativo. así como la validez. y la psiquiatría y psicología. lo que se ha reflejado en el número de publicaciones. Psiquiatr. los factores de riesgo para la misma. tanto para la depresión como para el trastorno bipolar. las consecuencias de la no adherencia. los factores de riesgo iden- tificados. la prevalencia. Comunitaria. esto es. Sin embargo. los términos utilizados y definiciones. todavía quedan muchas lagunas pendientes de ser investigadas en rela- ción al tema que nos ocupa. En este monográfico de los Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria hemos querido abordar el problema de la no adherencia desde una perspectiva global. Generalidades) se realiza una revisión de as- pectos como el concepto. las di- ficultades y limitaciones metodológicas de los estudios disponibles. la prevalencia de la no adherencia. 7 . En el primer artículo (Adherencia terapéutica. se exponen. Afortunadamente se está produciendo el primer paso indispensable para su mejora.

sino para dar solidez entre los pro- fesionales de salud mental a la consideración de la no adherencia como un problema de primer orden. nuestro trabajo habrá valido la pena. Si lo conseguimos. que debemos tener presente en nuestra práctica clínica. Esperamos que el presente monográfico sirva no sólo para proporcionar una revisión actua- lizada sobre este tema tan trascendente en la práctica clínica. y dedicarle tiempo y esfuerzos para reducirlo. José Luis Hernández Fleta Psiquiatra . desde una perspectiva global.8 Presentación En el último artículo (Estrategias de intervención para mejorar la adherencia) se resumen las diferentes estrategias recomendadas en función de la evidencia científica. ya que las estrategias específicas han sido expuestas en sus artículos correspondientes.

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pp. tients show partial adherence and/or irregular rencia parcial y/o irregular a lo largo del tiempo. los pa.º 1. Dirección General de Programas Asistenciales. juegan un nentes subjetivos. In this article we review general issues regarding pectos generales de la adherencia terapéutica. como adherence. Comunitaria. N. estrategias de in. compli- cumplimiento. costs. patterns of noncompliance. 2009 Adherencia Terapéutica Therapeutic adherence José Luis Hernández Fleta Psiquiatra. INTRODUCCIÓN La adherencia terapéutica es un fenómeno complejo que está condicionado por factores Las formas de afrontar una enfermedad y los de diversa naturaleza. Está mediada. Servicio Canario de la Salud José Pereira Miragaia Psicólogo. Instead of a dichotomous de la evaluación tradicionalmente dicotómica. risk factors. Psiquiatr. aimed to improve it are a major issue of the clinical tal de la práctica clínica diaria. En lugar results of the literature. Servicio de Salud Mental Dirección General de Programas Asistenciales. pero también influenciado papel fundamental en el curso de la misma. the continuous approach has been recomienda que sea continua. el concepto y denominación. and all as- los métodos de evaluación tienen sus inconvenien. through time. practice. since an important proportion of pa- ción importante de los pacientes tienen una adhe. entre . tervención. 9. Esto ha influido en la heterogeneidad de las influence on the heterogeneity of methodology and metodologías y hallazgos en la literatura. se perspective. y todos operative definition of non adherence. por factores externos. This has had tes. La evaluación de la adherencia y las interven. factors. Servicio Canario de la Salud. The improvement in adherence cia repercutiría en una mejor evolución clínica y would impact on better outcomes and lower health menores costes sanitarios.28. sessment methods have drawbacks. Palabras Clave: adherencia. Servicio Canario de la Salud RESUMEN ABSTRACT La no adherencia es uno de los retos prioritarios Non adherence is a priority concern in Medicine en medicina y psiquiatría. Servicio de Salud Mental Dirección General de Programas Asistenciales. En este artículo realizamos una revisión de as. Keywords: adherence. and Psychiatry. Es una conducta o re- tratamientos que le son prescritos. factores de riesgo. The assessment of adherence and interventions ciones para su mejora son un aspecto fundamen. Vol. there has not been agreement on the la definición operativa de la no adherencia. Jefe del Servicio de Salud Mental. noncompliance. Francisco Javier Acosta Artiles Psiquiatra. and risk trones de incumplimiento y los factores de riesgo. ya que una propor. ance. 13 . por parte pertorio de conductas modulado por compo- de las personas que la padecen. recommended. such as the concept and denomination. prevalence. intervention strategies. la prevalencia.Cuad. incumplimiento. La mejora de la adheren. Hasta la actualidad no ha habido consenso en To date.

pres. tresante para el sujeto. “alianza terapéutica”. el significado que le confiere to no se mejora.14 José Luis Hernández Fleta . Los fallos en el cumplimiento exacerban cumplimiento”. epilepsia.José Pereira Miragaia otras cosas. “se. fundamentales para determinar el buen pro- fermedad mental. desempeñar su papel en el momento posterior al diagnóstico de la enfermedad. cuando suele Pese a la disponibilidad de nuevos fárma- producirse una diferenciación subjetiva entre cos que normalmente se definen por un perfil su carácter nosológico (etiología. L y Grau. 2004). hipertensión) o de aquellas que requieren tra- miento apoyado en los ensayos clínicos y la tamientos prolongados. beneficiosos para la salud del pa- condición de enfermo. ha sido controlada desde la época hipocráti- ción de un esfuerzo dirigido a garantizar el ca. Los profesionales pueden nóstico de una enfermedad. en muchos casos por el incumplimien. baja efectividad observada en la práctica clí- nica real? Como agentes de salud esa debe Es especialmente problemática en los ser nuestra principal preocupación (Colom et trastornos persistentes. El padecimiento de ciente y que ello pasa por una adecuada ad- una enfermedad. La eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo constituyen. tamiento de las enfermedades mentales más to de los tratamientos prescritos. una vez que na especialmente en el tratamiento de las en- sale el paciente?. ya es una carga es. una amenaza. “in. herencia terapéutica. en los cuales el trata- al. la brecha existente entre la eficacia del trata. graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar (Velligan et al. sin problema aislado de la psiquiatría o la psico- embargo.Francisco Javier Acosta Artiles . dos factores El objetivo de la psiquiatría es curar la en. a la que hay que añadir el cumplimiento riguroso de un régi. eran registrados mediante anotaciones sobre si el paciente las había tomado o no (Walsh La adherencia al tratamiento comienza a et al. cuando los efectos de algunas pociones cumplimiento. la adherencia a pres- cribiendo el tratamiento que consideren ne. 2002). cripciones terapéuticas y de salud no es un cesario para ayudar a sus pacientes. los problemas de salud y la progresión de la . incluso un alivio…) (Martin. 2002). tal para obtener buenos resultados en el tra- sada. un reto. J. por tanto.. miento se diseña para prevenir recurrencia de los síntomas y juega un papel fundamen- Parece que esta brecha pudiera estar cau. Se han acuñado numerosos términos para designar este fenómeno: “adherencia”. pronóstico y elevado de eficacia y seguridad. ¿es esa puerta la entrada a fermedades crónicas (diabetes. per se. hacer un diagnosticado apropiado y com- prender la especificidad de cada caso. por el sistema de conocimientos guimiento”… que dan idea de que el objeti- y creencias que el paciente tenga acerca de vo de cualquier tratamiento médico o psico- su enfermedad. la cuestión es ¿qué pasa al otro logía clínica sino que es común en la medici- lado de la puerta del despacho. 2010). Como se ha referido. (una pérdida. La adherencia a los tratamientos médicos men de indicaciones que implica la realiza. tal progreso tratamiento) y la forma en que la percibe terapéutico pierde sentido si el cumplimien- quien la padece. su motivación para recuperar lógico prescrito es conseguir determinados la salud o por adaptarse adecuadamente a su resultados.

psiquiátrica posee especial dificultad debido a múltiples factores. pero sin torno a los 100 billones de dólares anuales en llegar a un concepto que sea aceptado por el sistema de salud norteamericano. los encuentra al investigar sobre este concepto médicos son incapaces de precisar si un pa. añadir otros tratamientos (que serían venciones psicológicas. de uno a dos tercios de las hospi- talizaciones en las que subyace una causa in.. de un paciente.. directo sobre la capacidad y motivación de miento. Además se ha sugeri- tratamiento. es decir ¿Qué se debe enten- ciente se adhiere correctamente al tratamien. Todo ello puede. 2006). de incumplimiento (Corrigan et al. habitualmente. sugiere tasas de no adherencia a la psicotera- Velligan et al. Los más utilizados son el de “cumplimien- herente al tratamiento tienen que ver con la no to” (compliance) y “adherencia” (adherence). sos términos para referirse a un mismo fenó- herencia es sustancial. hospitalizaciones (Velligan et al. aproxi. Osterberg todos y empleado de forma habitual por clí- & Blaschke (2005) documentan que. factores de visitas.. el medicamentos. el seguimiento de una dieta o desarrollo de intervenciones para mejorarlo la modificación de hábitos de vida.479 millones de dólares en 2005 aunque no hay un consenso general en su de- (Sun et al. la que más se admite es la de Haynes (1979): “el grado en que la conducta Aunque se han publicado numerosos estu. coincide ha tenido un escaso impacto (Haynes et al. además. aún con matices distintos. 2002). con repercusiones sobre el coste do que el estigma y el temor a los tratamien- sanitario al implicar un número innecesario tos psiquiátricos son. abandonos en intervenciones psicológicas cluso. terapias somáticas sino también a las inter- efectiva). Por otro lado. Las circunscribirse casi exclusivamente a la toma de .. con las instrucciones proporcionadas por el 2005). Se pueden cometer errores como incremen. Adherencia Terapéutica 15 enfermedad haciendo imposible estimar los enfermedades mentales tienen un impacto efectos o el valor de un determinado trata. El gran número de innecesarios). finición. En la bibliografía suelen emplearse diver- El impacto económico global de la no ad.. Eaddy et al. Los datos Uno de los primeros problemas que uno también muestran que. es su definición. insatisfacción en este último (Gili y Roca. por si mismos. adherencia. 2007). 2007). generar proble- mas en la relación entre el profesional de la CONCEPTO y DEFINICIÓN salud y el enfermo e. 2005). Pero la adherencia no solo concierne a las tar las dosis (pensando que la prescrita es in. recaídas de la enfermedad. 2005). El cumplimiento de la medicación médico o personal sanitario”. en relación con la toma de dios sobre el incumplimiento terapéutico. se incrementa la proba. Se ha estimado en meno. in. los pacientes a tomar los distintos fármacos bilidad de cometer errores en el diagnóstico y que les son prescritos. der por adherencia terapéutica?. 2003. to o no (Velligan et al. revisiones u hospitalizaciones. nicos e investigadores. madamente. incluso. algunos generales y En la práctica médica este concepto suele otros específicos de los psicofármacos. 2007. Se ha estimado que las hospitali- zaciones por no adherencia a antipsicóticos Con respecto el término “cumplimiento” fueron de 1. incluso mayores que a la psicofarmaco- logía (Colom & Vieta. pia.

2005). “obediencia” del paciente a seguir las instruc- ciones y recomendaciones del profesional de No obstante. De este modo la conducta de adherencia debe enten- Algún autor (Trostle. Se ha definido adherencia como “el grado En cualquier caso. como las ciona estrechamente con la conducta del creencias y motivaciones del paciente. Es una definición centrada en el profesional de la salud y en un modelo de salud básica. por cación activa y voluntaria del paciente en un una lado por su tono restringido para definir curso de comportamiento aceptado de mutuo un problema muy complejo y. al menos en la medida en que este ofrezca verbalmente las instrucciones con la Con el fin de superar estas limitaciones se claridad requerida.Francisco Javier Acosta Artiles . No menos importante es el hecho de que mente autoritario. 1995). media- cusión entre “cumplimiento” y adherencia” dos por elementos cognitivos. blos “cumplimiento”. sin incluir aspec. manera continuada sus indicaciones. en rela.José Pereira Miragaia fármacos de una forma determinada por parte “la autoridad de los profesionales médi- del paciente (Basterra. doras o no cumplidoras. el segui. la adherencia terapéu- en que la conducta de un paciente. activo del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. no fumar. ello el tiempo necesario. existe una dura controversia la salud. “abandono”. Es reduccionista pues solo la adherencia al tratamiento depende de la toma en cuenta el aspecto relacional e ignora conducta del paciente. 1982) definen adherencia como “una impli- Este término ha suscitado polémica. prensión por parte de su paciente y dedique a rencia” o “alianza terapéutica”. aceptadas de mutuo acuerdo” comportamientos de riesgo e incorporar al (NCCSDO. desde perspectiva antropológica señala que la dis. 1993). cia” para designar el éxito o fracaso en la viabi- lidad de un tratamiento (Kingdon et al. Se ha sugerido que. realizar ejercicio o evitar el estrés. Otros Autores (Di Matteo y DiNicola. sino a un conjunto de conductas entre las que miento de una dieta o la modificación de há. evitar nitario. cos”. motivaciona- al tratamiento es el equivalente a discutir les y volitivos. “colaboración”. y “adheren- cisiones propias al respecto (Ferrer. 1999). por otro lado acuerdo. poner en práctica de proporcionadas por el médico o personal sa. estilo de vida conductas saludables. sería un término categorial. 2007). siendo incapaz de tomar de. médico. tica no hace referencia a una sola conducta ción con la toma de medicamentos. pero también se rela- aspectos subjetivos de otra índole. cuyo fin es producir un resultado porque suele usarse haciendo referencia a la terapéutico deseado”. unidos a cuestiones relacio- . con lo que el paciente asume un rol sobre la pertinencia o no de emplear los voca- pasivo y sumiso. se incluyen aceptar formar parte de un pro- bitos de vida. se asegure de la com- han introducido otros términos como “adhe. aspectos propiamente conductuales. definido así. 2000) desde una derse a partir de diversas dimensiones. “Alianza terapéutica”. tos higiénico-sanitarios como seguir una dieta. las personas son cumpli.16 José Luis Hernández Fleta . coincide con las instrucciones grama de tratamiento. pese a las múltiples “cooperación” y “adherencia” implicarían posibilidades que puede haber en relación al una mayor participación y un papel más cumplimiento (Karoly.

enormemente. el papel de la organización de los ser. respecto de su cumplimiento era el método más empleado para evaluarlo aunque existían Velligan et al. las definiciones de más se consideraban cumplidores parciales. (2009) han publicado recien- otros como los dispositivos electrónicos. . (2003) en. se ha considerado como el “gold standard” para Velligan et al (2006) revisaron 161 publi. Tasas del 50% o metodologías similares. para definir nada”. de nuevo. sitivo electrónico que registra la fecha y la y la definición operativa de ‘no adherencia’: hora en que se abre el envase del fármaco. La ma- variación entre las muestras menor del 30%). ni. al menos. Si se analizaban los niveles un intervalo de tiempo determinado. la yoría consideraron el 80% como el punto de adherencia era únicamente del 23%. 2004). periodos o intervalos de tiempo paciente era “adherente” o “no adherente”. es decir. Esto es consistente con la mayo- Incluso cuando los estudios han usado ría de las investigaciones. rencia en los distintos estudios. tiempo variaban ampliamente de unos estu- como una dimensión que iría desde pacientes dios a otros. se pidió la contraron que cuando la adherencia se definía opinión de los expertos sobre que métodos como la toma de. de forma dicotómica. sobre adherencia en pacientes con Trastornos Todos los métodos tienen sus inconvenientes. así que es difícil establecer ciente con el entorno social y familiar e. la relación del pa. Hasta no hace mucho la adherencia se conceptualizaba en términos de “todo o Otros estudios han empleado. el 80% de las serían los más útiles para definir la adherencia tomas prescritas. Velligan et al. sería la sanguíneos (definiendo adherencia como una mejor forma de definir la adherencia. temente una guía de consenso de expertos veles de los fármacos en sangre o en orina. En ella. tenía una buena adherencia si el método emple- ado era el recuento de pastillas. solo el 40% de los pacientes en esquizofrenia y trastorno bipolar. sin embargo. los periodos de templan la adherencia como un espectro. La monitorización electrónica mediante dispositivo MEMS (Medication Event Las tasas halladas de no adherencia varían Monitoring System). pero. monitorizar la adherencia. conclusiones. corte válido para diferenciar adherencia / no adherencia. (2006) encontraron métodos empleados en medir/definir la adhe. donde interviene la comunicación con adherencia a la medicación han variado el profesional de la salud. dada la variabilidad en la forma de medir la adhe- En otro estudio. Sin embargo en el caciones desde 1970 a 2006 para identificar estudio de Velligan et al. así un el problema. En el estudio referido de cluso. (2006) el rango de porcentajes vicios de salud (Martin. con. in. resultados difíciles de medir a causa de las contraron que lo que referían los pacientes altas tasas de pérdida de datos. Velligan et al. en los cuales el paciente no tomaba el trata- Estudios más recientes. en la que usa un dispo- según los métodos utilizados para su evaluación. no relacionado con por los pacientes. mientras que Las conclusiones fueron que el porcentaje era del 55% si se tomaba en cuenta lo referido de medicación tomado. que no toman el tratamiento a aquellos que lo hacen parcialmente (Julius 2009). que incluso el dispositivo MEMS producía rencia en pacientes con esquizofrenia y en. que se tomaban para definir adherencia osci- laba del 50 al 90%. mentales graves y persistentes. miento. Adherencia Terapéutica 17 nales.

Concluyen que tasas et al. sino varios fármacos. se consideró que nas que las padecen. vías de desarrollo.18 José Luis Hernández Fleta . cumplimiento incluso cuando un paciente se muestra dispuesto a tomar la medicación tal En lo que respecta a las enfermedades como se le prescribe (Velligan et al. 2003). vos electrónicos arrojan tasas de incumpli- cumplimiento en tratamientos prolongados miento mayores. la investigación epidemiológica Cuando en los tratamientos se incluían no sugiere que entre el 50 al 66% de las perso- uno. 1995). 1982. Matteo. En este caso se afirmaba mientras que los datos son más favorables que de 4 días a una semana sin medicación (20-30%) en tratamientos a corto plazo (Di (mediana una semana) sería el tiempo consi. 1999. Se estima que las tasas de incumplimien- No hubo consenso en considerar la inte. Reggier. miento parcial es mucho más frecuente. dejar de fumar).Francisco Javier Acosta Artiles .José Pereira Miragaia Como alternativa. to pueden ser aún mayores en los países en rrupción completa del tratamiento como defi. Se han hallado cifras miento y los métodos que emplean dispositi- mucho más elevadas (70-80%) para el in. probablemente porque muchos depresivos o antipsicóticos) y trastornos físi- factores ambientales pueden influir en el cos (Cramer et al. acceso a la atención a la salud (WHO. se han estimado datos similares. los estudios basados en el “recuento” de Australia. 1978. considera como un problema de salud públi- ca. Struk enfermedades físicas. mentales que podrían beneficiarse de un tra- tamiento. posiblemente como sos sanitarios y la falta de equidad en el reflejo de la realidad clínica donde el cumpli. de manifiesto diferencias en el grado de finición de adherencia la actitud del paciente cumplimiento entre pacientes con trastornos o su buena disposición hacia la toma del tra. Van Wanghe y y del 60 al 92% en tratamientos crónicos por Dequeker. 2001. los intervalos de tiempo que pueden incluir cambios en el estilo de entre tomas podrían ser un método válido... . cumplidor. como en Estados Unidos. 1998). tan dispares pueden deberse a la disparidad adas en estos estudios han sido diferentes y se de criterios en las definiciones sobre incum- han desarrollado tanto en países europeos plimiento y a los métodos de su evaluación. Cramer y Rosenheck (1998) en un análisis PREVALENCIA de los estudios publicados sobre incumpli- miento hasta 1998 encuentran cifras de no Existen múltiples estudios que han puesto adherencia. pero no el principal. 1993). vida (dietas. mentales (que tomaban fármacos como anti- tamiento. que van del 24 al 90% para per- de manifiesto que la falta de cumplimiento es sonas que toman antipsicóticos. Canadá y Así. 2006). 2002). tanto el caso de esquizofrenia La falta de cumplimiento terapéutico se como de trastorno bipolar. del 40 al un hecho global e inherente a la naturaleza 90% para personas que toman antidepresivos humana (Sackett et al. Aunque las metodologías emple.. ejercicio físico. o no lo buscan adecua- la toma de todos y no de la de uno sólo era damente o si lo hacen no lo cumplen necesaria para calificar a tal paciente como (Kessler. en pastillas tienden a sobreestimar el cumpli- torno al 40 -50%. Existen también estudios que han puesto Sólo se apoyó de forma limitada en la de. derado a partir del cual el paciente sería in- cumplidor. dada la escasez de recur- nición de no adherencia. Shobana et al.

pueden psicóticos eran igualmente problemáticas tomar una y no las demás. médico. 1989). cación pueden incluir omisión de tomas. vios a la revisión suelen ser adecuadas. 2006). hasta no hace muchos años. aunque las dosis del día o días pre- sólo del 52% a tres años (Thiruchelvam. Así. toma de dosis superiores a las prescritas. toma de la medicación a deman- . 1984). 2001). acudan a la consultas y no tomen la medica- donde se estima un incumplimiento en torno ción prescrita. con mayor seve. se estima que uno de cada que el incumplimiento se comprende mejor tres pacientes no logra completar el tratamiento. como una variable conductual que como un rasgo. tanto informar a su terapeuta. 2009). las tasas de no adhe. 2002). en tamiento y discontinuarlo posteriormente sin estudios a 12 meses. Se han descrito patrones de incumpli- En los Trastornos de ansiedad las cifras de miento que variaban de una semana a otra no adherencia publicadas alcanzan el 57% (Rudd et al. así que el cumplimiento de las al 50% en un rango que iría del 20 al 72% citas no asegura la adherencia al tratamiento. Hay pacientes a los que se les prescribe más cado que las tasas de adherencia en pacientes de una medicación y. Los fallos en el cumplimiento de la medi- ridad del trastorno pero sin síntomas oposi. Adherencia Terapéutica 19 En el trastorno bipolar. Además. rencia y el cumplimiento en estas patologías. cionista/desafiantes. la monitorización electrónica En el Trastorno por déficit de atención e ha mostrado una tendencia a la omisión de hiperactividad (TDAH) se han comunicado dosis. Un tercio de los pacientes actual se recomienda la investigación sobre muestra un cumplimiento inferior al 30% y los distintos factores relacionados y es un ob- más de la mitad interrumpen su tratamiento jetivo de los profesionales promover la adhe- sin indicación de su psiquiatra. En el momento Cochran. dono de la medicación la causa más común de recaída y multiplicándose por cuatro el riesgo PATRONES DE INCUMPLIMIENTO de ingreso. No es infrecuente que los pacientes Otro tanto sucede en la esquizofrenia. antidiabéticos o fármacos para No es inhabitual una correcta adherencia en las dislipemias. Hay muchos patrones de incumplimiento to de riesgo de conducta suicida en estos pa. con tasas de incumplimiento. con intervalos de tiempo muy variables tasas de adherencia del 81% a un año. equivocada. del tratamiento. pueden comenzar adecuadamente el tra- sicóticas. los datos indican una re- lación entre la falta de adherencia y el aumen. medicación es una conducta compleja y di- námica. siendo el aban. Los niños que fueron mejores cumpli- dores eran los más jóvenes. errores en la posología (frecuencia prescrita Así pues. la falta de adherencia en los tras. Piette et a (2007) también los días precedentes a la cita de revisión con el han documentado hallazgos similares. (Stein. pero esto no refleja el cumplimiento a largo plazo. para los antipsicóticos como para los antihi- pertensivos. toma del tratamiento de forma tornos psiquiátricos es muy alta y sin embar. dado que la no toma de la cientes (López Castromán. 2002. En otras ocasio- para medicaciones antipsicóticas y no antip. go no ha recibido una atención adecuada rencia oscilan entre el 20 al 50% (Scott. de las tomas). (Lacro et al. del 52% al 64%. Dolder et al han publi. sin embargo. pero entre tomas. nes. Los estudios empíricos demuestran En la depresión.

1993). Muchos estudios han intentado cia como un problema dicotómico.Psicológicas. la tengan peor en un futuro. pueden ser mejor clasificados de acuerdo a si 4.Relacionadas con la medicación. Las razones más habituales para dis- cumplimiento absoluto muy infrecuente. pueden experimentar efectos adversos por teratura. hay que identificar perdidas son importantes. 2. Si el incumplimiento es errores más frecuentes (Riolo. eficacia del mismo. De hecho.Relacionadas con el paciente. el patrón y la cantidad de tomas das a mejorar la adherencia. suelen tomarse estas “vacaciones” cada mes ras y las omisiones de alguna toma son los o cada trimestre. Aunque algunos es. no fueron intencionados (olvidar o no com- prender la frecuencia de las dosis) o si lo Factores relacionados con el pa- fueron (decisión consciente de modificar la ciente dosis/frecuencia del tratamiento por cual- quier razón). Hay una diferencia sustancial Variables sociodemográficas tales como entre olvidar tomar una “pastilla” a pesar de edad. Los errores en la toma del tratamiento 3. la mayor identificar predictores de no adherencia. raza y nivel de conocer sus propiedades que creer que dos educación han demostrado tener una mayor pastillas son mejor que tres y “ajustar” la consistencia en la relación con la no adhe- dosis sin consultar al médico (Rudd.. la baja necesidad percibida del Bachmann et al (1999) sugieren estudiar tratamiento. efectos indeseables pueden contribuir a que 2.El cumplimiento del tratamiento al reinstaurar el tratamiento.. más que siguiendo una pauta regular y el tratamiento”. 1997). 1995. Las demo. los pacientes Al revisar los datos documentados en la li.. plimiento más que un cumplimiento perfec- to. parte de la evidencia apoya que el incumpli- miento es un continuo con muchas pautas dis. continuar un tratamiento incluyen los efectos secundarios. además. Dos tercios de los pacientes abandono prematuro de la misma. no solo se producirá la ineficacia del tratamiento sino que.. por ejemplo.Aquellos pacientes que han tenido una adherencia escasa en el pasado son los que. FACTORES DE RIESGO probablemente.20 José Luis Hernández Fleta . 1. Apoyan la idea de utilizar fármacos que En cualquier caso. estado civil.José Pereira Miragaia da.Francisco Javier Acosta Artiles . género..El cumplimiento basal es el predictor persista un peor incumplimiento (Urquhart. Para diseñar intervenciones efectivas dirigi- Ambos. fluoxetina. S. más potente del cumplimiento a largo plazo. 3. . los distintos factores por sus propiedades farmacocinéticas tengan relacionados con la adherencia al tratamien- menos “problemas” si se omite alguna dosis. mayor. siendo el ples. 2002). estos tiende a disminuir con el paso del tiempo. (Lacro. están descritas las siguientes pautas: efecto rebote y/o efectos de “primera dosis” 1. rencia en pacientes con trastornos afectivos Los fallos de cumplimiento de dos o más que entre pacientes con otros trastornos psi- días sucesivos son llamados “vacaciones del quiátricos (Sajatovic.Sociales o relacionadas con el entorno. to pueden agruparse en cuatro áreas: como. 2008). primero qué factores contribuyen a causarla tudios han tratado este tema de la no adheren. 2007). sentirse mejor y no percibir la métodos para conseguir altas tasas de cum. Las causas de incumplimiento son múlti- tintas de incumplimiento parcial..

a su vez. orientación minación (p. • Miedo a los efectos secundarios (p. mientras las instrucciones dadas al paciente son un componente importante del trata- • Efectos secundarios (p. especialmente la psiquiátrica.ej: “solo los locos toman medica- futura y confianza. La capacidad del paciente definida por su • Influencia negativa de familia y amigos. mental. es otro aspecto importante. miento y pueden mejorar el cumplimiento a disfunción sexual). • Experiencias previas con la medicación. no resultan igual de eficaces a largo plazo. “me siento mejor. “la medica- al “dominio” de la medicación no garantiza ción me convertirá en un zombie”. aspectos joven y no adherencia en los trastornos psi. Estas variables no han mostrado co. cóticos. corto plazo. aceptación de la en- cativo. • Medicarse no es “bueno para la salud”. 2008). accesibilidad y dispo- sidad de medicación (p. funcionamiento motor y conocimientos sobre el tratamiento.ej: “no 1979) que incluso un aprendizaje que lleve seré capaz de tener emociones”. • Pautas farmacológicas complejas. Byerly. • Indefensión aprendida. psiquiátricos aunque Gilmer et al (2004) han necesidad percibida de la medicación. o “los medicamentos provocaran un cambio en mi personalidad”. • Objetivos del tratamiento. fermedad. Se ha demostrado (Sackett. los pacientes con Trastorno • Antecedentes personales de enfermedad Bipolar que tienen mayor riesgo de no adhe. 2007).ej: aumento de peso. sulta del profesional) pueden influir en una mejor adherencia (Riolo. Adherencia Terapéutica 21 En general. solteros. comprensión de la enfermedad. ej: “sólo la gente real- nibilidad de los servicios de salud mental mente enferma se medica”. influyen en el funciona- • Preocupación por la estigmatización/discri- miento cognitivo. la salud/enfermedad. significativo en la adherencia en todos los grupos diagnósticos (Lacro. servicio telefónico. rencia son los más jóvenes. aspectos como in- gresos económicos. (por ejemplo. Gilmer Tabla 1 2004. 2002. insight. mentos psiquiátricos”). efi- publicado una asociación entre edad más cacia percibida de la medicación. “no soy yo una mejor adherencia. La mayoría de los estudios (Morris. mismo”. El abuso comórbido o la dependen. FACTORES ASOCIADOS A LA NO ADhERENCIA En un orden práctico. hogar estable. funcionamiento cognitivo. Modificado de Riolo et al (2008) . del • Creencias personales – creencias sobre género masculino y/o con menor nivel edu. rrelación significativa con otros diagnósticos aspectos relacionados con la medicación. sobre el estigma. cia de sustancias parecen tener un impacto • Personalidad. • Severidad de los síntomas psiquiátricos que. transpor- • Bajo nivel de estrés/baja percepción de nece- te. tiempo de espera para la con- así que no necesito medicación”). 1979) concluyen que. La motivación del paciente se ha relacio- nado con: • Evitar la dependencia.

da generación frente a antipsicóticos clásicos o lacionados con peores resultados. 2007). mente la mitad de las personas que la sufren no Robinson. nificativo en la adherencia del paciente. Factores relacionados con la miento prevendrá las recaídas también ha medicación sido citado como factor de riesgo (Byerly.José Pereira Miragaia Factores psicológicos Los hallazgos relativos a la importancia de la severidad de los síntomas en la adhe- Los factores psicológicos más consisten. que los pacientes esquizofrénicos prefieren ción” de la enfermedad por parte del paciente. En un destacado articulo. pautas y la adherencia. además. La falta mejor adherencia (Buchanan. llazgo en pacientes con trastornos psicóticos y (Amador. Pyne. (Sajatovic. 2006). 2005). más complejas son las pautas más se reduce la adherencia (Osterberg & Blaschke. de insight puede conducir a un escaso cumpli- miento debido a que las personas no son cons. El motivo más común rios. no significati- está asociado con bajo cumplimiento de la me. cóticos. rencia no son concluyentes. los estudios (Lacro. 2007. ser correctamente tratado.22 José Luis Hernández Fleta . la ne. comparado antipsicóticos atípicos o de segun- sonas con esquizofrenia. de tal manera que cuanto 2002). creencias familiares acerca de la enfermedad Buchanan. hacia los atípicos en lo que respecta a una dicación y adherencia al tratamiento. sugieren una correlación negativa entre las tanto. 2009) entendida más como un sínto. Un parece correlacionar con la adherencia pobre insight y una baja adherencia al trata. Lacro et al (2002) no encontraron este ha- es la escasa conciencia de enfermedad. Lacro. 2005. 1992. 2001). 2000. 1992). En la enfermedad bipolar el ver al psiquiatra como acudir al psicólogo por tipo de estabilizador del humor empleado no esta falta de insight (Colom y Vieta. Estudios de especialidades médicas distintas cientes de su propio estado y de que éste de la psiquiatría.Francisco Javier Acosta Artiles . para su incumplimiento (Soyka. Day. Frank (1973). 2002). Por ca. describe la estrecha relación entre creencias y . Sher et al (2005) han documentado que en aunque esto no se ha demostrado de forma clara los pacientes con trastornos afectivos. El no estar convencido de que la toma del trata. que además están re. 1999). 2002). sin embargo. Aún así. sos del tratamiento como causa importante ría de los estudios indican que aproximada. Piette et al (2007) documentan ma del propio trastorno que como una “nega. 2006. Olfson. Aquellos estudios que han miento son características comunes a las per. interrumpen el tratamiento (Rüsch. Existe una de primera generación han mostrado datos si- evidencia consistente en que el pobre insight milares con una leve tendencia. 2002). va. las en los trastornos psicóticos (Lacro. la gravedad de la clínica sólo estuvo gación de la enfermedad y las actitudes ne. 2002. En una amplia tes relacionados con la no adherencia a la revisión sobre pacientes con trastornos psi- medicación son la ausencia de insight. tomar fármacos para enfermedades somáticas En muchas ocasiones el paciente rechaza tanto que antipsicóticos. relacionada con la adherencia en la mitad de gativas hacia la medicación (Lacro. 2002. Los estudios en este campo son más limita- dos. del paciente y/o sus creencias acerca del rol de la medicación pueden jugar un papel sig. así como la experiencia clíni- podría. la mayoría de ellos han demos- En el caso de la enfermedad mental grave trado que los pacientes refieren efectos adver- (fundamentalmente la esquizofrenia) la mayo. Pero hay datos contradicto- toman su medicación. Grunebaum.

gias para el manejo de la adherencia en el pa- 2005. dedicar tiempo del tra- comunicación e incluye información. no es infrecuente que pacientes que contemplarse como un fracaso de la relación han experimentado algún beneficio con el tra. Williams y Hollis (1998). Scott (1992) encuentra que el nalizar la entrevista con el paciente con ame- 58% de adolescentes enfermos (diagnostica. 2005). 2007. Tacchi y Scott (2005) subrayan la necesidad de “normalizar” los problemas de la adhe- En otro estudio. afecto y tamiento específicamente dirigido a la adhe- . probablemente se sentirá ciente es “resistente” o que “no quiere mejo- defraudado. Estas respuestas son contraproducentes y asumen que si un tratamiento reduce los sín.ej. todo lo cual. 2007). trabajar para ayudar al paciente a compren- zofrenia) estaban en desacuerdo con la nece. así tratransferencia negativa en los profesionales si un paciente piensa que la eficacia de un tra. de la efectividad del tratamiento puede ser frecuentemente. nazas sobre el incumplimiento sino en dos de depresión unipolar o bipolar y esqui. hacer una dieta. producir efectos a largo plazo. sólo sirven para erosionar la alianza terapéuti- tomas del paciente es que es necesario. sido prescrita. evidentemente. gumentando “me siento mejor. Day. respeto. subrayado por literatura recomiendan las siguientes estrate- numerosos investigadores (Byerly. sinceri- ejemplo. expectativas aprendizaje social. provocan respuestas de con- distinta en el paciente y en el profesional. el incumplimiento podría embargo. Por confianza mutua. sin ca. tividad física). así que no ne- cesito tomar la medicación más tiempo”. rencia. La percepción lleva tiempo. Para que sea óptima debe basarse en la tente relacionada con el cumplimiento. determinada conducta (p. Weiden (2009) ha enfatizado la importan- cia de usar opciones terapéuticas de forma También se han documentado las resisten. La alianza terapéutica es de cambio y resultados en la enfermedad importante para el éxito tanto en los tratamien- actual. Terapeutas y pacientes ciente psiquiátrico: focalizarse en fortalecer desarrollan una relación que está basada en la la alianza terapéutica. más que como un fracaso del paciente tamiento lo interrumpan prematuramente ar. individualizada en el contexto de una rela- cias de los adolescentes hacia la medicación ción terapéutica positiva. perder peso o aumentar la ac- ausencia de expectativas positivas hacia ella. pueden llegar a argumentar que el pa- semana de tomarlo. Adherencia Terapéutica 23 actitudes acerca del tratamiento. Pacientes con baja adherencia. puede creerse que la medicación es dad y sentirse cómodos con la relación por adictiva y se acumula en el cuerpo pudiendo parte de ambos. honestidad. y provocar rechazo o actitudes defensivas en tamiento antidepresivo es “ser feliz” a la estos. Él aconseja no fi- psiquiátrica. cos. haciendo notar que no se puede espe- documentan la cifra del 61% de adolescentes rar el 100% de éxito al intentar mantener una con trastornos psiquiátricos diversos que esta. En este sentido. tos psicofármacológicos como psicoterapéuti- te sobre la medicación son la variable más po. Los médicos frecuentemente rar”. ban en contra de tomar la medicación por una dejar de fumar. (Weiden. haciendo una extensa revisión de la factor básico en la adherencia. Concluye que las creencias del pacien. Alverson. Julius et al La calidad de la alianza terapéutica es una (2009). Apoyan la importancia de crear una atmosfera en la cual el paciente Factores sociales y del entorno pueda admitir que no está tomando su medi- cación como le fue prescrita. der la importancia de la adherencia a la me- sidad de tomar la medicación que les había dicación como parte de la recuperación.

y sólo el 14% podía enumerar los efectos se- cundarios asociados con el tratamiento pres. 2004). parecen tener una actitud ambivalente. sólo el 42% conocía el diagnóstico estilo de vida del paciente.. 2005). vante para la disparidad de cifras de preva- lencia y en los factores de riesgo asociados al Una inadecuada planificación del alta incumplimiento. La no adherencia es un fenómeno comple- crito al alta del hospital. enfatizando la importancia del trata- de los pacientes era capaz de recordar su me. entendido como la discriminación negativa car y valorar barreras potenciales para lograr debida a los estereotipos sobre las personas un correcto cumplimiento. finiciones conceptuales y operativas del in- llas familiares que piensan que la enfermedad cumplimiento. que no debe ser considera- . los pacientes que tienen dificultades en cientes psiquiátricos son uno de los grupos so- mantener una adecuada adherencia necesitan ciales más estigmatizados (Link et al. Los pa- caso. Esta hetero- mico refuerzan el uso de la medicación en el geneidad se ha señalado como un factor rele- paciente (Chesla. jo y multifactoral. Rose. hallazgos. 1989. Sin embargo.24 José Luis Hernández Fleta . aquellas personas que supervisan la toma del Tomar medicación psiquiátrica supone acep- tratamiento son también muy importantes en tar la enfermedad mental. tanto en lo referente a las diversas de- en la adherencia. sanitarios. estrategias más intensivas que aquellos que Se ha afirmado que el estigma es un obstácu- no las tienen (Osterberg & Blaschke. en estudios centrados en estudios sobre la de- La estabilidad en las condiciones de vida presión se ha comprobado que puede llegar a del paciente. el incumplimiento y fomentar la adhe- Makaryus (2005) encuentra que sólo el 28% rencia.José Pereira Miragaia rencia. la calidad de su apoyo social y predecir el incumplimiento (Sirey et al. Los pacientes que viven puede reflejar la negación de la enfermedad o solos. riesgo de muerte e incrementando los costes portante para predecir la adherencia a los an.. lo poderoso para la adherencia al tratamiento. como en lo relativo a los mental está causada por un desequilibrio quí. 2007). Los profesionales debemos vigilar. valorar la motivación del paciente Por otro lado está la influencia del estigma. para tomar el tratamiento prescrito e identifi. de forma independiente. no es por si mismo factor suficiente para mejorar el cumplimiento La falta de adherencia a los tratamientos (Velligan et al. métodos de medida del mismo. pre. es algo común. tidepresivos (Sher et al. una menor adherencia (Gilmer 2004. los estudios entre sí y dar mayor solidez a los pacto negativo en la adherencia (Lacro. Es deseable la homogenei- hospitalaria y la mala coordinación con los dad en estos aspectos para poder comparar servicios comunitarios también tienen un im. 2001). 2005). Se ha comprobado que aque. siem- da el diagnóstico y el tratamiento prescrito.Francisco Javier Acosta Artiles . 2005). haciéndolo simple y adecuándolo al dicación. En cualquier “etiquetadas” de enfermos mentales. 1983). Existe una alta heterogeneidad en la lite- Las creencias familiares también influyen ratura. miento. contribuyendo al empeora- miento de la enfermedad. 2003). aumentando el Vivir con el cónyuge es una variable im. la no adherencia el cumplimiento. Una mala comunicación con el pa- ciente puede derivar en que este no compren. Sajatovic. vivir en un CONCLUSIONES entorno protegido.

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sus consecuencias clínicas y económicas. com- cumplimiento. Keywords: adherence. N. schizophrenia. Weiden & Olfson. pliance. 2004. los factores aso. Kane. 29 . 2009 La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis Adherence in Schizophrenia and other psychoses Francisco Javier Acosta Artiles Psiquiatra. review the prevalence. In this article we este artículo se revisa la prevalencia. 2007). pliance. and involves consecuencias son potencialmente graves. ciados al incumplimiento. Sus renia and other psychotic disorders. 2002).. Psiquiatr. La in these patients. 1995). pp. producido un progreso notable en el tratamien- to de la esquizofrenia. tanto de los factores de riesgo Las tasas de incumplimiento señaladas en como de la efectividad de las intervenciones la esquizofrenia se estiman alrededor de un para reducirlo. assessment. Servicio Canario de la Salud José Pereira Miragaia Psicólogo. 2007). factors associated with noncompliance. En potential serious consequences. consecuen. y se ha estimado que sólo un tercio de los pacientes son com- A pesar de que en las últimas décadas se ha pletamente cumplidores (Oehl et al.46. 2003. Dirección General de Programas Asistenciales. poten. determi- altos costes sanitarios (Gilmer et al. y las intervenciones para and the interventions aimed to improve adherence la mejora de la adherencia en estos pacientes. escasamente estudiada. Servicio de Salud Mental. José Luis Hernández Fleta Psiquiatra. la evaluación. consequences of noncom- cias del incumplimiento. Servicio Canario de la Salud. Comunitaria. esquizofrenia. 1985. las altas tasas de incumplimien- siendo un fenómeno frecuente. methodology difficulties and des y limitaciones metodológicas. incumplimiento. esquizofrenia sea un objetivo prioritario en psiquiatría. Servicio Canario de la Salud RESUMEN ABSTRACT El incumplimiento es un fenómeno frecuente en Noncompliance is a major problem in schizoph- la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 2000). limitations. noncompliance. INTRODUCCIÓN 50% (Lacro et al. psychotic disorders.. Jefe del Servicio de Salud Mental Dirección General de Programas Asistenciales. que habitual.º 1. nan que el estudio del incumplimiento en la Thieda et al. el incumplimiento sigue Por tanto. Servicio de Salud Mental Dirección General de Programas Asistenciales. to. Palabras Clave: adherencia. trastornos psicóticos.Cuad. . 9. Adherence in other psychotic di- adherencia en otros trastornos psicóticos ha sido sorders is poorly studied... mente implica consecuencias clínicas. y cialmente prevenible (Kane. las dificulta. y el hecho de que se trata de un factor poten- cialmente graves (Kane. Vol.

En un estudio prospectivo sobre pacientes nes proporcionadas por el médico o personal que ingresaban tras su primer episodio psicó- sanitario’ (Haynes. Además. 2006). violencia. El cumplimiento puede nitarios (Gilmer et al. de los problemas metodológicos para su in. 2005).José Pereira Miragaia El cumplimiento se ha definido como ‘el te. 2001. más urgencias psiquiátri- son. Heres. tamiento (Linden et al. En un estudio 2005). . el incumplimiento se 72% (Lacro et al. 2005)... consumo pueden haber influido en este amplio rango de drogas y alcohol. 2002. Robinson et al. Weiden & Olfson. el 53. en bueno tras un alta hospitalaria. trastorno esquizofreni- adherencia. ción de éste y el periodo de observación Además. 2003.. el se. guimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida.. NCCSDO.. 2006 b). coincide 2 años en pacientes esquizofrénicos ambula- con las recomendaciones proporcionadas por torios: el 33. ingresos hospitalarios vestigación (Velligan et al. 1995). sobre varones con un primer episodio psicó- mente ambos términos de cumplimiento y tico de esquizofrenia. Los factores que asoció también a arrestos. con un 2005). meses un tercio de los pacientes eran incum- ta de un paciente. Por último.José Luis Hernández Fleta .. mayor tiempo hasta conseguir la remisión (Leutch & Las tasa de incumplimiento en la esquizo. 2001). coincide con las instruccio.. (Díaz et al. Cifras simila- medicamentos. grado de autoridad del médico (Riolo & Weston. 1979).. los métodos de evalua. o trastorno esquizoafectivo. en relación con la toma de plidores (Kamali et al. se halló que a los 6 ha definido como ‘el grado en que la conduc. con la vida (Ascher-Svanum et al.4% abandonaron las citas de se- el médico o personal sanitario.30 Francisco Javier Acosta Artiles .. 1985). Mientras que el cumplimiento suele ser grado en que la conducta de un paciente. 2004. pérdida de trabajo y peligrosidad para rango que oscila entre un 4% hallado en un sí mismo y otros (Burton. Thieda et al. la definición y criterios para cas. peor pronóstico (Tacchi & Scott. 2007). supuesto ninguna ayuda para la resolución recaídas psicóticas (Lacro et al. En este texto en se usarán indistinta. mayor riesgo PREVALENCIA de suicidio (Hawton et al.. para reducir las tasas de recaída y rehospitali- como ya han señalado previamente otros au. 2006). aunque su concepto CONSECUENCIAS DEL INCUM- implica diversos tipos de recomendaciones PLIMIENTO terapéuticas. 2007). peor función mental y menor satisfacción el incumplimiento. En un estu- estudio con neurolépticos depot.. las recaídas implican altos costes sa- (Lacro et al. entre otros. 2002). crecer con el tiempo (Kane. 2002). aceptadas de guimiento o rehusaron seguir tomando el tra- mutuo acuerdo’ (Barofsky. la in. el incumpli- tores (Haynes et al. y no como un juicio de valor. hasta un dio prospectivo a 3 años. 2008). ya que la diferencia entre los forme. 2004. Weiden & Olfson. zación (Kane. Por su parte. miento es una causa frecuente de empeora- troducción del término ‘adherencia’ no ha miento en la psicopatología (Kane. el seguimiento de una dieta o res se hallaron en otro estudio prospectivo de la modificación de hábitos de vida. Rittmannsberger et al. 1999)... 1995). 2006). frenia se ha estimado en un 50%. en este texto se empleará el tér- mino como un hecho referido a la toma de la Los antipsicóticos se han mostrado eficaces medicación. 1978.. variar a lo largo de la evolución en el pacien. 2002). 2008). La adherencia se tico de la esquizofrenia. tiende a de- relación con la toma de medicamentos.6% conceptos es mínima e implica básicamente abandonaron el tratamiento durante el primer una diferencia en la consideración sobre el año (Novak-Grubic & Tavcar.

1999). 2010).. Velligan et al. la revisión de los registros de las que diversos estudios recientes han hallado farmacias.. y en el caso de (Perkins. el recuento miento se ha mostrado como no válida. con el fármaco (o con el placebo). La entrevista direc- LA EVALUACIÓN DE LA ADhE.. 2007. 2005 a.. evaluación pero no ofrece información sobre el patrón de cumplimiento. farmacias (nuevas dispensaciones periódicas) tección del fármaco o su metabolito en el or. Acosta et al. 1999).. y alcanza el terminaciones de niveles en sangre y orina 81. ta es fácil de realizar pero depende de la des- RENCIA treza del entrevistador. requieren ser completos. 2007 b.. incluyendo todas las ganismo (generalmente sangre u orina). revisión de los re.. nitorización electrónica y la detección del fárma- co en el organismo. pero una deficiente ha- ción por un entrevistador (Sajatovic et al. 2006. Remington et al. Acosta et al.9% a los 5 años (Robinson et al. de. y se considera que un 40% los nuevos antidepresivos y los antipsicóticos. y la obser- vación directa del paciente. e influi- ponen casi 400 millones £ en el Reino Unido dos por las variaciones farmacocinéticas entre y más de 10 billones $ en los EEUU los pacientes (Farmer. 2009). Los registros de medicación en las que el paciente ha tomado la medicación: de. observación directa es difícilmente realizable en pacientes ambulatorios. 2006. La impresión subjetiva del psi- quiatra y referencia del paciente Los métodos ‘indirectos’ incluyen la refe. El recuento de Clasificación de los métodos de pastillas es fácil de realizar y no implica coste.. pa- dos ‘objetivos’ a los métodos cuantitativos. tencionadamente la porción remanente de me- rectos’ a aquellos que ofrecen pruebas de dicación. 1999). de los costes que genera el tratamiento de las no son útiles para determinar cuánta medica- personas con esquizofrenia es atribuible al ción se ha tomado (Sajatovic et al. tajas e inconvenientes. 2007 a). La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 31 El riesgo de recaída psicótica en pacientes Todos los métodos disponibles tienen ven- esquizofrénicos y esquizoafectivos incumpli.. y del familiar rencia del propio paciente (que puede ser evaluada mediante el interrogatorio directo o La impresión subjetiva sobre el incumpli- mediante escalas psicométricas). (Velligan et al. y el uso de dispositivos de moni. 2010).. Byerly et al.. 2009). y el paciente puede alterar in- Se consideran métodos de evaluación ‘di. pero Los costes anuales de la esquizofrenia su... La incumplimiento (Byerly et al. prescripciones y a todas las farmacias a las que tección de un marcador biológico que se da el paciente pueda acceder (Farmer. están limitados a esta toma reciente. Desde otra perspectiva. Velligan et al. Las detecciones y de- dores se multiplica casi por cinco. se consideran méto. la forma de la pregun- ta. 1999). ofrecen la seguridad de que el paciente ha tomado recientemente la medicación. sensibilidad para la identificación de los pa- rido por el paciente en una entrevista o la puntua. como el recuento de pastillas. 2006. mientras que son métodos Concretamente.. parte del psiquiatra (Byerly et al. 2007 b. ya de pastillas. bilidad para identificar a los incumplidores . los dispositivos de mo. cientes (Byerly et al. Acosta et al. 2009) y familiares gistros de las farmacias. cientes cumplidores. una sobreestimación del cumplimiento por torización electrónica (Farmer. 2002). y la fiabilidad del paciente. se ha hallado una alta ‘subjetivos’ aquellos que se obtienen de lo refe.

2007). Aunque la versión ini- quiátricas o de patologías somáticas. insight.. y se divide en dos subescalas que eva. basada en el modelo de creencias sobre la salud. mientras que otras administrada. 2005 a. Consta de 20 ítems. Entre éstas plimiento destacan las siguientes: Rating of Medication Influences (ROMI). La escala BARS (Byerly et al. 2000) se coexistir simultáneamente actitudes contra. e influencias sobre Escalas de evaluación del cum- la adherencia a la medicación. 2006 b. cial. Tiene una estructura de tres tiempo. Tiene Las escalas que evalúan las actitudes 8 ítems y es autoadministrada. Drug Las escalas que evalúan el cumplimiento Attitude Inventory (DAI). 2007).. 1994) está Morisky Adherence Scale. Tiene 10 ítems y es autoadministrada. factores. frecuentemente utilizada.32 Francisco Javier Acosta Artiles .. 2010). los pacientes con esquizofrenia. Las actitudes son multidimensionales (pudiendo La escala MARS (Thompson et al. tes con esquizofrenia y psicosis. abarcan tres dominios: la respuesta subjetiva a la medicación. o específicamente. del paciente esquizofrénico. Las Beliefs (BEMIB). ampliamente utilizada. toma de medicación. Medication pueden abarcar dos constructos diferentes: Adherence Rating Scale (MARS). tudes. y es administrada por el clínico. Incluye actitudes. y ha sido to del paciente psicótico... y la Brief uno es el referido a la actualidad. Las escalas psicométricas La escala DAI (Hogan et al.. analizar los factores psicosociales y ambien- Acosta et al. Por último. Se ha suge. 2004) miento (Bobes et al. 1983) evalúa Se han desarrollado múltiples escalas psico. Existen cial consta de 30 ítems. Ambos tipos de escalas son comple. Evalúa tres factores: conciencia de enferme- des frente a la medicación dad y de los beneficios del tratamiento. La escala BEMIB (Dolder et al. tales (Bobes et al. y el otro es Evaluation of Medication Influences and una valoración general de la adherencia.José Luis Hernández Fleta . obs- táculos externos y obstáculos internos. puede predecir el grado de cumpli. Escalas de evaluación de actitu. 2009).José Pereira Miragaia (Byerly et al. el efecto subjetivo de los antipsicóticos en métricas para la evaluación del incumplimien. uno de ellos evalúa el comportamien- mentarias (Sajatovic et al. la conciencia de la necesidad de trata- miento. Está basada en el modelo de creencias sobre la salud. Algunas de las creencias y sentimientos en relación a la escalas son válidas para otras poblaciones psi. 10 ítems.. desarrolló para un uso en pacientes con esqui- dictorias) y pueden variar a lo largo del zofrenia y psicosis. Es auto- plimiento en sí mismo. escalas más utilizadas son la Brief Adherence Rating Scale (BARS) y la La escala ROMI (Weiden et al. 2008) es la lúan los motivos para el cumplimiento y los única que se ha desarrollado evaluando su motivos para el incumplimiento. por lo que pueden también se desarrolló para un uso en pacien- ofrecer una valoración indirecta del mismo.. Hui et al. to sobre el cumplimiento y los otros dos. existe una versión de escalas diseñadas para el estudio del incum.. y en espe. evalúan las actitudes ante la medicación.. acti- las escalas que evalúan el insight. validez en comparación con el dispositivo rido especialmente su uso cuando se quieran MEMS (Medication Event Monitoring ..

Byerly et al. Se ha considera. (2002) System ([MEMS®]. cumplimiento. Nakonezny et al. Así. 2002). 2006. un al. median- La definición del incumplimiento te un porcentaje. Además. varían. La monitorización electrónica: el dispositivo MEMS Desgraciadamente. o a ingresar en un hos- utilizado posteriormente en otras patologías. 2008). definieron la adherencia ción. ción. 2005. 2001. los pacientes como no adherentes al trata- dos de ausencia de señal (Byerly et al.. 1999). Es el método más preciso (Farmer. El Medication Event Monitoring tudios (Lacro et al. más dosis. Nakonezny & tratamiento durante este tiempo. 2006. o cuándo debe ser considerado clínica- zación electrónica con dispositivo MEMS mente relevante (Velligan et al. contraste con algunas definiciones abiertas. el dispositivo es caro (Farmer.. Kikkert et al.. 2007 a.. Remington et al. Farmer. el 91% de los pacientes que abandonaron el plimiento (Byerly et al. co. 1985). hasta la actualidad no existe unanimidad en la definición del in- Sólo unos pocos estudios recientes han estu. La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 33 System). 2005 a. 2007b.. Los patrones de incumplimiento da por el clínico. negarse a uso en pacientes con hipertensión.. de corte. el paciente puede tomar menos dosis.. Consta de 4 ítems y es administra... pero se ha acudir a las consultas. frente a lo indicado. no la vol- Byerly.. los factores incluyendo diversos trastornos mentales. con un microprocesador en la tapa que re. 2002. 2004. como ‘la toma de la medicación tal cual fue gistra cada apertura y la hora. 2005a. 1986) se desarrolló inicialmente para su abandono total (Kane. Sin embargo. plejo. 2008. o la dosis correcta (Remington et al. 2002). tomar el tratamiento con La Morisky Adherence Scale (Morisky et un patrón diario no indicado. Hui et al. te 1 semana. Acosta et al. cumplimiento varían entre los diferentes es- 2009). pital (Perkins. en posterior análisis informático. ya que según un estudio previo 1999) y puede haber sobreestimación del cum. los criterios para su evalua- diado el incumplimiento mediante la monitori.. 2006) ya que la apertura del dispositivo vieron a tomar hasta la recaída psicótica no asegura que haya habido la toma del fárma. al detectarse los perio. Los criterios y puntos de corte para el in- 2007. 2005b. al. Aprex Corp.... Frangou et al. Nakonezny & Byerly.. asociados al mismo pueden cambiar a lo Consta de 4 ítems y es autoadministrada. largo de las diferentes fases de la enfermedad (Robinson et al.. 1999). en lugar de la habitual con- sideración dicotómica basada en unos puntos El incumplimiento es un fenómeno com. do como el método ‘estándar de referencia’ como ‘el alejamiento significativo respecto a para la evaluación del cumplimiento (Byerly et la pauta prescrita de medicación’.. (Zygmunt et al. Lacro et al. miento oral cuando dejan de tomarlo duran- Sin embargo. Fremont. Otros autores han propuesto clasificar a tectar la no adherencia.. permitiendo su prescrita al menos el 75% del tiempo’. 2005 a). y estrictos. y muy eficaz para de. propusieron el uso de criterios más definidos Calif. (Díaz et al.) es un bote donde se deposita la medica. 2006 a). Como motivos argumentan por una . en los últimos años diferen- DIFICULTADES y LIMITACIONES tes autores han coincidido en recomendar la METODOLÓGICAS consideración y cuantificación del cumpli- miento como una variable continua. 2002). 2007).

2006).José Pereira Miragaia parte.. se ha señalado un esto se suman las deficiencias metodológicas mayor incumplimiento en pacientes jóvenes de muchos estudios. El vivir solo ha sido señala- (Ascher-Svanum et al..34 Francisco Javier Acosta Artiles . Acosta et al.. 2007. 1985). o los criterios para la defi. 2000... 2003). o la revisión de historias clínicas (Byerly et al. 2004). y nición de la adherencia (Awad. los estudios han hallado esta asociación como la información del propio paciente o fa. el médico y el trata- numerosas y difieren considerablemente miento (Oehl et al. 2009). 2008). 2002). A En cuanto a la edad. diagnóstico y la necesidad de tratamiento. 2002).. 2002).. factor de riesgo (Fleischhacker et al. los pacien- FACTORES DE RIESGO tes ancianos pueden tener peor cumplimien- to debido a déficit cognitivos.. 2003. si bien no todos han basado en medidas indirectas y subjetivas. 2006). ción y altas hospitalarias sin un plan de se. do como factor de riesgo (Gilmer et al. y que proporcionaría un método fácil- mente comparable entre los diferentes Los factores de riesgo se han clasificado estudios. si bien algunos estudios las han señalado como res de riesgo señalados para el incumpli.. ya que hasta la actualidad. actitud negativa o En recientes estudios que han usado el MEMS. deficiente incumplimiento las variables edad y sexo alianza terapéutica. Velligan et al. la prin.. miento han sido el incumplimiento previo Rodríguez. 2007). respuesta subjetiva al tratamiento. 2002). con el entorno. guimiento y/o un entorno adecuados (Lacro miento necesario para una eficacia antipsicó. suelen paso lógico para el diseño de estrategias de tener múltiples tratamientos.. 2005 a.. 2007. El estado civil no se ha hallado como factor tifactorial (Kane. miliar. 2009). et al. que no está claro el umbral de cumpli. deficiente insight. Remington et al.José Luis Hernández Fleta . intervención para reducirlo (Lacro et al. 2006. estado civil . menor tiempo de evolu. que incluyen La identificación de los factores de riesgo peor memoria de trabajo y peor función eje- asociados al incumplimiento es un primer cutiva (Insel et al. Fleischhacker et (Velligan et al. Es probable que al inicio grupo control. Además. No existe unani- midad en cuanto a las dificultades económicas. Remington et al.. los principales facto. de riesgo (Lacro et al. Hasta la actualidad. las defi. (Fleischhacker et al. La causa del incumplimiento es mul. Factores sociodemográficos cipal dificultad y limitación de los estudios dis- ponibles ha sido la ausencia de un método de Se ha señalado que los varones incumplen evaluación válido (Byerly et al. al. 2002). dependen.. et al.. habitualmente como relacionados con el pa- niciones utilizadas en los estudios son muy ciente.... Byerly más que las mujeres.. 2006 b). (Nakonezny & Byerly. como la ausencia de un (Hui et al. 2004). (Lacro et al. no se han hallado como factores asociados al cia a tóxicos actual o pasada. 2007). se toleren peor los efectos adversos (Rodríguez. Por su parte.. 2006 a. 2007 a). tica.. la deficiente descripción de la de la enfermedad se ponga más en duda el muestra de estudio. La mayoría de los estudios se 2003. 2007 a.. Lacro et al. Kikkert et al. Factores relacionados con el El método de evaluación paciente En la evaluación del cumplimiento. 2006. Velligan et al..

2006) o capacidad de tomar medicación... En cualquier caso.. 2002. Fleischhacker et al. También se ha a la adherencia (Velligan et al. 2009). (Nakonezny & Byerly.. 2002). 2006). Además. 2003). 2007).. el hallado esta asociación en estudios que han nivel educativo tampoco se halló asociado en utilizado el dispositivo MEMS (Byerly et al. vos han sido controvertidos.. 2009). atender sus cuidados básicos. joven y positivas hacia la toma de antipsicóticos bajo nivel socioeconómico (Velligan et al. Acosta et al. 2003. la mayor intensidad de Ascher-Svanum et al. 2007).. La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 35 (Remington et al. 2007.. 2003).. Los pacientes con delirios (Velligan et al. 2007). 2006. 2002. Byerly.. tivos (Lacro et al. Así.. Acosta et al. En un estudio mo de alcohol y drogas como un importante prospectivo con seguimiento de 2 años. 2009) pero sí en el otro. Los hallazgos sobre los síntomas negati- ción (Remington et al. 2009) pero sí 2005 b. puede afectar al cumplimiento (Rodríguez.. 2009). En cuanto a los síntomas psicóticos. tentes pueden interferir en la capacidad de ría de los estudios basados en métodos subje. 2009)... su primer ingreso. 2006. el clínico debe evaluar el grado de adherencia independien. (Fleischhacker et al. 2002) y la impresión clíni. nuevos incumplimientos (Lacro et al. Remington et al.. afectando la capacidad del paciente para Velligan et al. La sintomatología negativa grave. 2009). Acosta 2000). mientras que los delirios y de la suspicacia en la evalua- en recientes estudios que han usado el MEMS ción basal se asociaron a incumplimiento no se ha hallado tal asociación (Nakonezny & durante el seguimiento (Verdoux et al. los resultados han sido et al. se ha hallado una asocia- En general el perfil identificado de más ción entre el insight y actitudes y expectativas riesgo es el de un paciente varón. contenido de los delirios puede influir en el sente el paciente concreto al que valora incumplimiento. asociándose el in- cumplimiento a un mayor tiempo de evolu. 2009). . Remington et al. con la disposición ca de los psiquiatras (Olfson et al.. el temente del perfil sociodemográfico que pre.. factor de riesgo para el incumplimiento sobre pacientes con trastornos psicóticos en (Lacro et al. Alteraciones psicopatológicas En un reciente consenso de expertos se El insight se ha mostrado como un factor consideró que los síntomas psicóticos persis- relevante para el cumplimiento. y los síntomas negativos. 2006 a). 2006)... y es difícil Factores clínicos generales convencer a los pacientes con delirios de grandeza sobre la necesidad de la misma Los estudios previos ha señalado al consu. Sin embargo. uno de los estudios (Acosta et al. (Kikkert et al. 2009). comprensión de la necesidad de medicación. se han mostrado tanto predictores de un buen cumplimiento El incumplimiento previo se ha hallado como de incumplimiento (Fleischhacker et consistentemente como factor de riesgo para al. de forma señalan al deficiente insight como factor de que ambos tipos de síntomas pueden afectar riesgo para el incumplimiento. (Nakonezny & Byerly.. 2007... pero no en todos en el otro (Nakonezny & Byerly.. 2006. de persecución y envenenamiento son más reacios a tomar la medicación. la mayo. Acosta et al. El tiempo de evolución tampoco heterogéneos en cuanto a la gravedad global resultó asociado dos de estos estudios de la sintomatología psicótica (Lacro et al...

2003). desorganización y déficit cognitivos) y (Remington et al. la medida en que valoren que los beneficios nización necesaria para el mismo. 2003)..José Luis Hernández Fleta .. Se ha relacionado la actitud ne- gativa hacia el tratamiento con un peor cum. Por contra. 2006 a) y el estigma asociado cumplimiento en algunos estudios (Cuffel et (Hudson et al. y propone yan en un peor cumplimiento debido a olvi. .. aspectos subjetivos (como fermedad.. aislamiento social y dificultad para el Los factores psicológicos: acti.. 2002). tenían mayor incumplimiento subjetiva negativa a la medicación también (Perkins et al. La respuesta menor. pudiendo un ingreso o un tratamiento inyectable). por factores del entorno (dificultades econó- micas.. te establecido (Lacro et al. Jeste et al. Robinson et al. efectos adversos. se ha hallado el bienestar sub- cluye déficit en atención y memoria (Sharma jetivo como un factor asociado al mejor & Antonova. Hui et al. y aquellos síntomas psicóticos y/o efectos adversos que consideraban que su beneficio era (Fleischhacker et al. en un estudio pros- plimiento (Lacro et al. los beneficios del tratamiento incluyen aspec- tos subjetivos tos relacionados con el tratamiento en sí mismo (y dependerán de las creencias sobre La actitud y creencias sobre el la salud.. 2002). En cuanto a la concepción de la en. el recuerdo de padecer un trastorno psiquiá- quizofrenia como un trastorno leve son más trico y lo embarazoso de poder ser observado propensos al incumplimiento (Fleischhacker por otras personas) y el coste (Perkins. funciones necesarias cumplimiento (Karow et al. 2003). 2007). que los pacientes seguirán el tratamiento en dos. los síntomas y en la reducción del riesgo de miento (Awad.. Las ‘barreras’ pueden ser motivadas tuación de la PANSS total) como una de las por la propia enfermedad (síntomas psicóti- dos variables asociadas al incumplimiento cos. 2004) se han hallado como al. (Hui et al. siempre que las barreras para un adecuado cumpli- Un reciente estudio realizado con MEMS miento no sobrepasen al paciente (Perkins. Por variar a lo largo de la evolución de la enfer. 2006). 2003.. creencias y otros aspec. y con otros aspectos un amplio rango. de éste superan a los inconvenientes. La actitudes varían en éstos en un futuro). factores de riesgo para el incumplimiento. dificultades de comprensión. 1996. 2003). El déficit cognitivo en la esquizofrenia in. acceso a transportes. evitar vas hasta otras muy negativas. los inconvenientes incluyen los medad. güenza por tener que tomar un tratamiento Se ha hallado como factor asociado al in. Es El modelo de ‘creencias sobre la salud’ in- posible que los déficit neurocognitivos influ... 2007).36 Francisco Javier Acosta Artiles . 2002). otra parte. la la enfermedad. 2002. para un cumplimiento con continuidad (Keith & Kane. 2006 pectivo se halló que los pacientes que menos b) y ésta se ha asociado con la existencia de creían necesitar el tratamiento. (complacer a un familiar o a su médico. Las creencias sobre tudes. los pacientes que consideran la es. las creencias sobre el impacto enfermedad y el tratamiento son un factor que el tratamiento tendrá en la gravedad de asociado consistentemente con el cumpli. et al. halló la gravedad de la psicopatología (pun. etc). desde actitudes muy positi. 2002).. La ver- plejo y poco estudiado (Lacro et al.José Pereira Miragaia El papel de la afectación neurocognitiva ha sido otro factor de riesgo consistentemen- en el incumplimiento es un fenómeno com.. En base a este modelo. 2004). o la orga. 2002).. tegra estos aspectos subjetivos.

Es importante tanto el interés que mues- (Acosta et al. Sin embargo. Se ha relacionado la mala relación del Se ha relacionado el vivir solo (Perkins. pecto relacionado es la adscripción del médico a las guías terapéuticas. Acosta et dores (Giner et al. relacionado con incluyendo su tratamiento (Fleischhacker et déficit neurocognitivos. tras la eficacia Sin embargo. mientras ciente relación terapéutica como una factor de que en el grupo de incumplimiento no intencio. 2003). Mientras que el in. en una evaluación sobre res relevantes para el incumplimiento en pa. Factores relacionados con 2002). La relación terapéutica es un factor funda- ferente para cada subtipo.. 2009).. al. larios son acontecimientos que condicionan el nado con un deficiente insight. es conveniente que todos muestren la personales son estresantes (Fleischhacker et misma actitud respecto a la medicación al. tre el médico en el paciente... Algunos autores han propuesto una distin. 2003).. 2002). lo que debe facilitar Factores relacionados con el en. 2009). 2002). mayor estigma social.. 2006 a. Cuando la percepción social de la enferme- ción de dos grupos de pacientes incumplidores: dad es negativa. nal. 2003). como la psicoedu- puesto la distinción entre los que rechazan la cación e información al paciente y familiares medicación y los que tienen un cumplimiento sobre la enfermedad y el tratamiento. Así. incumplimiento intencional el abordaje tera. sight como predictores de una mala actitud En un estudio reciente se ha hallado que el hacia la medicación e incumplimiento (Day et deficiente apoyo social y familiar son facto. al. 2007). riesgo para el incumplimiento (Lacro et al. el paciente puede tender a el intencional. la buena relación con el médico fue el segundo factor en importancia. los ingresos hospita- cumplimiento intencional estaría más relacio. al.. incluyendo a los que rechazan la evitar todo lo relacionado con la enfermedad. 2003). en el grupo de mental para el cumplimiento del tratamiento. el incumpli.. La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 37 ¿Existen subtipos de pacientes in.. personas generalmente tiene efectos protec- tores. nales. Por contra. 2009). sería el abordaje de los déficits cognitivos 2002). Se ha hallado de forma consistente a la defi- péutico sería la mejora del insight.. . 2006)... la experiencia de coer- 2002) y un entorno con deficientes cuidados ción durante el ingreso hospitalario y el bajo in- con el incumplimiento (Lacro et al. servicios sanitarios también son otro factor cumplidores en la esquizofrenia? de riesgo descrito (Perkins. puede ser un factor de riesgo para el En los equipos terapéuticos multiprofesio- incumplimiento cuando las relaciones inter. aunque el vivir con otras percibida del tratamiento (Löffler et al. también la comprensión del mismo sobre las torno decisiones terapéuticas (Fleischhacker et al. de irse afianzando en un futuro.. los aspectos subjetivos asociados al cumpli- cientes con un primer episodio psicótico miento en una muestra de pacientes esquizofré- (Rabinovitch et al. 2003). 2005). nicos. y no intencional. Otro as- irregular (Velligan et al. Las dificultades de acceso a los (Fleischhacker et al. medicación.. La importancia de estas hipótesis radica médico en que. por lo que la estigmati- miento no intencional estaría relacionado con zación será mayor en los pacientes incumpli- déficits cognitivos (Hui et al. que determinan olvidos y una fun- ción ejecutiva deficiente (Robinson et al. Otros autores han pro. deter- minarían un estudio y abordaje terapéutico di. paciente con el médico.

. Byerly et al. El tipo de tratamiento según la vía de ad- les o en el pasado. la mayoría de ellos sí han (Yamada et al. 2009). 2009) para el incumplimiento (Velligan et al. existen pocos peor adherencia (Lambert et al. la di- tivos puede constituir un factor de riesgo ferencia ha sido mínima (Velligan et al. 2007a). 2006... 2007 a). para los tratamientos a corto .. y menores tasas de recaídas y Otro problema relacionado con el trata. 2007) pero en riodo post alta hospitalaria se han relacionado otros no (Nakonezny & Byerly. Remington et al. Remington et al. Acosta et al. Así. En mejorar el cumplimiento en los pacientes recientes estudios con MEMS como método con enfermedades médicas no ofrece buenos de evaluación. duración (Lacro et al. 2005). adversos que pueden tener un impacto negati- vo en la adherencia.. 2003). Kane.. 2006). et al. pos. 2002).. En la Tabla 1 se exponen los principales terior a la aparición de efectos adversos... Olivares (Fleischhacker et al. esta variable con el incumplimiento (Díaz et ciente y la inadecuada planificación para el pe. con el incumplimiento (Lacro et al.José Luis Hernández Fleta .. miento es que los antipsicóticos tienen un inicio del efecto terapéutico demorado.. actua. respecto al hallado para el tra- tamiento oral. con un mayor incumplimiento... 2004.José Pereira Miragaia El menor contacto terapéutico con el pa. 2009. no ha existido Se ha señalado que la falta de eficacia homogeneidad en el conjunto de los estudios frente a síntomas psicóticos y síntomas nega. 2005). La presencia de efectos adversos con el tratamiento. TAR LA ADhERENCIA La complejidad de la pauta de medicación Hasta la actualidad. rehospitalizaciones (Burton. que muchos pacientes en remisión no rela- cionan su estado con el efecto de la medica... (Lacro et al. 2007). se asoció a una peor acti. 2003). dios realizados sobre intervenciones para 2003. sino semanas o meses después. se ha hallado asociación de resultados.. Byerly et al.38 Francisco Javier Acosta Artiles . Aunque no todos han mostrado los to fue la aflicción por efectos adversos mismos hallazgos.. como los metabólicos y Los efectos adversos se han relacionado el aumento de peso (Velligan et al. Factores relacionados con el Aunque algunos estudios han señalado un tratamiento mayor cumplimiento con los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos.. que factores de riesgo más consistentemente aso- las recaídas tras abandonos no ocurren inme. el conjunto de estu- podría ser un factor (Fleischhacker et al. 2004). 2005.. 2009). y psicóticos. 2007) o inyectables de de decisiones respecto al tratamiento a seguir larga duración (Acosta et al. Sorprendentemente. al. los tratamientos depot e inyectables de larga frénicos ambulatorios la razón principal ale. ciados al incumplimiento en los trastornos diatamente. El clínico debe evaluar señalado un mayor cumplimiento en pacien- regularmente la presencia de efectos adversos tes con tratamiento intramuscular. depot y otorgarles importancia a la hora de la toma (Burton.. Lacro et al. ESTRATEGIAS PARA AUMEN- ción (Fleischhacker et al. gada por los pacientes para el incumplimien. Burton. y los atípicos pueden tener también efectos 2009). ministración es probablemente un factor im- tud frente al tratamiento antipsicótico y a portante. En un estudios que evalúen el cumplimiento con estudio prospectivo sobre pacientes esquizo. 2002. 2007. 2002. 2002.

2007 a). consistentes para la mejora de la adherencia tervención dirigidas a la modificación de éstos (Byerly et al. La ‘terapia del cumplimiento’ (inter- cación de los factores de riesgo para el incum. estarán indi. sobre todo aquellas más prolongadas en Existen varios factores de riesgo relacionados el tiempo y las que usaron combinaciones de con la esquizofrenia que pueden ser abordados estrategias (Dolder et al.. La identifi. al. Acosta et al. tratamientos cognitivos. todos los pacientes (NICE. vención cognitiva breve con técnicas de entre- plimiento en el paciente concreto será el vista motivacional) ha mostrado resultados in- primer paso para establecer estrategias de in. 2003. nes de las mismas (Byerly et al. Acosta et al.... La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 39 plazo las intervenciones sencillas han mos. La mayoría de las intervenciones plimiento no intencionado. Byerly et al. Intervenciones relacionadas 2007 a).. tivas. o cuando no incluyen aspectos acti- con el paciente tudinales y conductuales (Zygmunt et al.. Velligan et trado eficacia. Las intervenciones psicosociales se han clasificado como intervenciones psicoeduca- A continuación se describen las interven. 2009) y el abordaje del con. En un meta-análisis se concluyó que cier- 2002). 2003. 2007 a. 2007 a). la evidencia actual sugiere o nula conciencia de enfermedad (Velligan et al. cadas las intervenciones encaminadas a la mejora del insight en aquellos pacientes con baja En resumen. Kane. Incluyó Dada la implicación de los déficit cogniti. del cumplimiento. tas intervenciones podían aumentar la adhe- rencia al tratamiento farmacológico. que las intervenciones psicosociales carecen 2006. estudios sobre pacientes con trastornos psi- vos propios de la esquizofrenia en el incum. para su mejora o desaparición. El tratamiento de los síntomas miento cuando se aplican sólo a los pacien- psicóticos es otro aspecto básico para la mejora tes (Byerly et al. Así. neralmente ineficaces. técnicas para la esquizofrenia.. 2007 a). 2007). 2007 a). Intervenciones psicosociales tervenciones deben ser complejas y no han sido muy eficaces (Haynes et al. mientras que para los tratamientos a largo plazo las in.. pero con resultados no consis. especialmente cuando se aplican sólo a los pacientes (Byerly et al. Cuando se trate de estudios sobre inter- venciones en pacientes con otros trastornos Las intervenciones psicoeducativas son ge- psicóticos se hará mención a ello. bles. venciones familiares se han mostrado efica- ces. cumplimiento (Jeste et al. tentes entre los diferentes estudios. 2009). pero mejora de la función cognitiva para mejorar el también se incluyeron estudios con otros .. En uno de dos estudios en los que se No existe ninguna intervención para la extendió la intervención a familiares. de efectividad para la mejora del cumpli- sumo de tóxicos. Las inter- y reducción del riesgo de incumplimiento.. cóticos. 2002). 2008). 2006. 2009). entrenamiento en habilidades. ya que es una de las barreras importantes para el cumplimiento (Perkins.. se ha sugerido la fueron programas psicoeducativos (algunos conveniencia de intervenciones dirigidas a la dirigidos específicamente a familiares).. se halló mejora de la adherencia que sea válida para una mejora de la adherencia (Byerly et al... dado que es el trastorno de modificación de conducta y combinacio- psicótico con más investigaciones disponi. terapia ciones específicas estudiadas principalmente de grupo.

En un estudio reciente para eva- luar la eficacia a largo plazo (2 años) de las Otras recomendaciones generales estable- intervenciones psicoeducativas en familiares cidas por la NICE recientemente (NICE. señalan la ciente para la toma de medicación y tratar de escasez de estudios que evalúen el manteni.Reconocer que la no adherencia es fre- El primer paso para poder mejorar la ad. trastornos psiquiátricos en general también son aplicables a la esquizofrenia: estableci.Ofrecer información relevante sobre el el médico trastorno y los posibles tratamientos. sobre la adherencia. tamiento. Sin el paciente tenga la capacidad de ello y se embargo. a no tomar una medicación. cer la información adecuada y repetida si es necesario. 2007). 2003). con enfoque de apoyo y resolución de pro. evaluar los facto. siempre que vo) parecen mejorar el cumplimiento.40 Francisco Javier Acosta Artiles . especialmente en los pacientes sin largo del tiempo. Deben ser evaluadas periódica- ción puede convertirse en un elemento de mente. 2007 a). y no a una minoría (Kane.Adaptarse a las necesidades del paciente do con el grupo control. con mantenimiento y permitir que el paciente se implique en de este efecto hasta los dos años (Pitschel. de que el incumplimiento es un Realizar de rutina evaluaciones no críticas problema que afecta a la mayoría de los pa. . . Intervenciones relacionadas con miento de alianza terapéutica. cientes.ej. y pacientes con esquizofrenia o trastorno es. los recursos necesarios limitan su le haya proporcionado la información su- aplicabilidad general (Byerly et al. se halló un mejor cumpli- miento en el grupo de intervención compara. uti- lizando los medios necesarios para que el Las intervenciones complejas e intensivas paciente entienda la información.. mismo. los clínicos. Walz et al. al. no existe una re- Las intervenciones recomendadas en ge. Por último. . mejorarla si es deficiente. valorar la motivación del pa- y llamadas telefónicas.Aceptar que el paciente tiene el derecho blemas (p. dedicar tiempo el tratamiento farmacológico durante las entrevistas para valorar específi- camente el cumplimiento.Ser consciente de que aunque la adhe- rencia se puede mejorar.. influyen en la adherencia al miento. Intervenciones relacionadas con . intervenciones psicoterapéuticas modificarlos. 2006). las decisiones relativas a su tratamiento. tratamiento comunitario aserti. El uso de antipsicóticos atípicos está jus- res de riesgo de incumplimiento y tratar de tificado en la actualidad como fármacos de . comendación concreta aplicable a todos neral para la mejora del cumplimiento en los los pacientes. Sin embargo. ya que éstas pueden cambiar a lo tensión. .Realizar una comunicación efectiva..José Luis Hernández Fleta . 2007). . 2009). e implicar a la fa- miento a largo plazo de este efecto (Nosé et milia cuando sea posible (Julius et al.. ficiente. 2009) son: quizoafectivo.Ser consciente de que las creencias y El papel de la familia puede ser crucial preocupaciones del paciente sobre el tra- para la detección temprana del incumpli. cuente y que la mayoría de los pacientes herencia es el reconocimiento por parte de son no-adherentes al menos alguna vez.José Pereira Miragaia programas. se debe ofre- conciencia de enfermedad (Kane. la toma de la medica. . Para ello..

(Kane. hepático (Kane. riesgo de recaídas. quiatra realizar la entrevista sin indagar ble. 2006). factor asociado a una peor evolución. ya que el déficit actualmente se infrautilizan (Valenstein et cognitivo de los pacientes esquizofrénicos al. hasta cillas posibles (Kane. la actualidad no hay hallazgos consistentes de mayor cumplimiento frente a los antipsi. o incluso mayor eficacia entre las cuales una muy importante es el (Keith & Kane. el clínico puede tener la cer- (Awad. cumplimiento (Burton. Los probables moti- podría dificultar la asimilación. 2007). 2004). 2001. mendable que las instrucciones sobre la me- por su mejor perfil de efectos adversos. el clínico no debe considerar que una ble una intervención temprana buena tolerancia equivale a un buen cumpli. y la creencia a priori de que el paciente se mos- Es importante aclarar al paciente lo que trará reacio al tratamiento. como que permite obtener un mayor metodológicas de los estudios previos cumplimiento. A pesar de que cabría cumplimiento de la medicación. se sicótico atípico disponible en esta formula- recomienda el uso de pautas de tratamiento ción (Kane. con lo que es posi- tanto. farmacológicas. 2006). Si el clínico puede conseguir la medicación y lo que no emplea el suficiente tiempo en hablar sobre está a su alcance. A pesar de sus ventajas. y se ha señalado similar efica. que el recuerdo a diario del tratamiento oral ni en pacientes ambulatorios en seguimiento (Burton. 2007). Por diata del incumplimiento. sobre la medicación... del antipsicótico por supuesta ineficacia ante recaídas motivadas por realmente por un in- Se recomienda la monoterapia farmacológi. El paciente debe entender y estar de tos adversos. . miento del incumplimiento como importante plejas (Burton. La Adherencia en la Esquizofrenia y otras psicosis 41 primera línea. me. lar del paciente con el equipo terapéutico ticos atípicos frente a los clásicos.. tendrá riesgo cientes aceptan el inicio del mismo (Kane. ya que si el paciente tiene ción en el tratamiento. menor riesgo de interacciones que lo viven como una vigilancia (Burton. ya que producen menos efec. 2005). vos incluyen el aún inadecuado reconoci- ción y ejecución correcta de las pautas com. 2005). 2006). y evita el fenómeno del primer paso luar la respuesta al tratamiento (Burton. 2007). permite la detección inme- habitual (Nakonezny & Byerly. de abandono al no verlas cumplidas (Kane. Es reco- esperar que el uso de antipsicóticos atípicos. acuerdo con los objetivos específicos y las cia que los clásicos para la reducción del estrategias terapéuticas para conseguirlos. menores efec. 2005). 2003). 2007 tratamiento depot e inyectable de larga dura- a). 2003). dada su mayor simplicidad. evita el cambio miento. y mayor facilidad para eva. Se han señalado múltiples ventajas del cóticos clásicos orales (Byerly et al.. permite al psi- ca frente a la politerapia siempre que sea posi. (Fleischhacker et al. 2007). en aquellos pacientes tos adversos. la mayoría de los pa- unas expectativas no realistas. lo más sencillas posibles. proporciona un contacto regu- diferencias en el cumplimiento de antipsicó. dicación y la pauta indicada sean lo más sen- jorara el cumplimiento del tratamiento. si bien se han señalado las limitaciones ción. Kane. 2005). su recuerdo es más sencillo tes tras el alta hospitalaria (Díaz et al. 2006). y la importancia de una los beneficios potenciales y muestra convic- respuesta parcial. memoriza. en pacien. En recientes estudios en que teza del cumplimiento del tratamiento se ha utilizado el MEMS no se han hallado (Kane. La Risperidona in- yectable de larga duración es el único antip- Si bien ha sido escasamente estudiado. 2007). 2005). 2004).

. hasta la actua. in- trastornos psicóticos tramuscular . envenenamiento y gran- TRASTORNOS PSICÓTICOS deza Síntomas psicóticos La literatura científica disponible sobre Síntomas negativos el incumplimiento en otros trastornos psicó- ticos es marcadamente escasa. Byerly et al. hospitalaria lidad no existen estudios que hayan evalua- FACTORES RELACIONADOS CON EL do específicamente el cumplimiento en una TRATAMIENTO muestra homogénea de pacientes con este Falta de eficacia frente a síntomas persistentes diagnóstico. 2009). (síntomas psicóticos y síntomas negativos) Aflicción asociada a efectos adversos Tabla 1.José Luis Hernández Fleta . 2003). Una conside.. Factores sociodemográficos 1998) y del 97% en pacientes tratados con Pacientes jóvenes y ancianos depot o con risperidona inyectable de larga Género masculino duración (Acosta et al. de hasta el 96% en CIENTE pacientes tratados con depot (Heyscue et al. 2007). cuando se evaluaron sólo los Deficiente psicoeducación e información al pa- estudios con muestras con diagnóstico ho.. esta miento y la enfermedad metodología cuenta con el problema de la probable heterogeneidad en cuanto a su na. FACTORES RELACIONADOS CON EL EN- TORNO turaleza. Una menor proporción de beneficio menor con el tratamiento estudios incluye muestras de pacientes con Vergüenza y estigma asociada a la toma de trata- cualquier tipo de trastorno psicótico. los pacientes con diagnóstico de trastorno Estigma esquizoafectivo respecto a aquellos con Dificultades de acceso a los servicios sanitarios diagnóstico de esquizofrenia. la magnitud del Menor contacto terapéutico efecto fue mayor (Nosé et al. En un recien- Factores clínicos generales te y amplio estudio naturalístico realizado en Consumo de alcohol y drogas España se halló un cumplimiento alrededor Incumplimiento previo del 80% para la Risperidona inyectable de larga duración (Olivares et al.42 Francisco Javier Acosta Artiles . Alteraciones psicopatológicas Deficiente insight LA ADhERENCIA EN OTROS Déficit cognitivos Delirios de persecución. En Inadecuada planificación para el periodo post alta cuanto al trastorno delirante. Deficiente apoyo social y familiar (2005 b) hallaron un peor cumplimiento en Percepción social negativa de la enfermedad. creencias y rable proporción de los estudios realizados otros aspectos subjetivos Actitud negativa frente al tratamiento incluyen en sus muestras pacientes con Respuesta subjetiva negativa frente al tratamiento diagnóstico de esquizofrenia y trastornos Consideración de la enfermedad como leve y/o esquizoafectivos. En el mencio- nado estudio prospectivo de Nosé et al FACTORES RELACIONADOS CON EL (2003) con intervenciones para aumentar el MÉDICO Deficiente relación terapéutica cumplimiento. ciente y familiares mogéneo de esquizofrenia.José Pereira Miragaia Algunos estudios han hallado tasas de FACTORES RELACIONADOS CON EL PA- cumplimiento muy altas. Factores de riesgo señalados Complejidad de la pauta de medicación para el incumplimiento en pacientes con Menor cumplimiento en tratamiento oral vs. En este sentido.. Factores psicológicos: actitudes.

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rrapidez apidez y p potencia otencia on d sson decisivas ecisivas XX 00-000 10/15/20 1 mg 0/15/20 mg Gotas 2 Gotas 20 0mmg/ml g/ml . nsiedad. EEn nDDepresión epresión y A Ansiedad.

sudoración.V. € 10. <<1/1. m confusión.moclobemida) m m o el inhibidor de la MAO M O no selectivo reversible. comprimidos comprimidos recubiertos recubiertos con con película. m conlleva síntomas m de retirada. incluido en un estuche. mgg. según la respuesta individual del paciente. m Se debe tener precaución en pacientes de riesgo.Después D de la resolución de los síntomas. m Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los hipoglucemiantes m orales. m Rara:Reacciones anafilácticas.2006. fluvoxamina. D La administración m conjunta de escitalopram m con omeprazol m 30 m mg una vez al día (inhibidor de la CYP2C19) m m produjo un incremento m m 50%) moderado (aproximadamente % de las concentraciones plasmáticas m de escitalopram.11. m El uso de ISRS/IRSN N se ha asociado con la aparición de acatisia.Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo potencial de que su capacidad de conducir o utilizar m medicamento maquinaria se vea afectada.2003 / 07. OM A A ÓN Comprimidos: m m Cipralex 10mg. Comprimidos:Cipralex UANTITATIVA. m antes de aumentar m la dosis a 10 mg m (o 10 gotas) al día.).Las frecuencias se han obtenido de estudios clínicos.Un U seguimientom cercano de los pacientes y en particular en aquellos con alto riesgo.m los pacientes deben ser estrechamente m monitorizados m hasta que se produzca esta mejoría. Embarazo m y m lactancia. m N Ninguna U A DE especial. m pero no se observó un incremento m en la incidencia de m m malformaciones.4.m m predominante- mmente en pacientes con enfermedad m cardíaca previa.Niños N y adolescentes (< 18 años). dióxido de titanio (E-171). somnolencia m Estos síntomas y dificultad para dormir. se recomienda sin embargo. mmialgia. m trastornos m de la eyaculación. película. 14.Interacciones farmacodinámicas. comprimidos comprimidos recubiertos recubiertos con con película. m Ancianos (> 65 años de edad). m en pacientes que han dejado de tomar m un ISRS y han iniciado tratamiento m con estos M O (ver apartado 4.).Los comportamientos m m agresión. DATOS A MA U O 5.234.Trastornos hepatobiliares. Síntomas m de retirada observados durante la suspensión del tratamiento. película.La administración medicamentos m m de ISRS con remedios concomitante m herbales que contienen H Hierba de San Juan (Hyperi H cum mperforatum) m puede aumentar m la incidencia de reacciones adversas (ver apartado 4.V.Se ha m de casos de potenciación de efectos. m agi- tación.Alcohol. € Cipralex 20 mg. La dosis diaria puede aumentarse m m m de 20 mg hasta un máximo m (o 20 gotas). m se recomienda m una dosis inicial de 5 mg m (o 5 gotas) diarios durante las 2 primeras m semanas m de tratamiento. 4.2.).agitación o ansiedad. social). 10.230.náuseas y/o vómitos. 4.particularmente H cum Hierba de San Juan (Hyperi m si la suspensión del tratamiento mperforatum) m se realiza de forma m puede aumentarm la incidencia de reacciones adversas (ver apartado 4.como m equimosis m y púrpura. irritabilidad y alteraciones visuales. m Terapia electroconvulsiva (TEC).15 y 20 20 mgmg pueden pueden dividirse dividirse en en mitades mitades iguales.Rara:Síndrome m serotoninérgico.El tratamiento con IMAOs m con escitalopram m se puede iniciar 14 días después de interrumpir m el tratamiento m con M O irreversible.M m quedism Medicamentos minuyenelumbral m convulsivo. Poco frecuente: M Mujeres:mmetrorragia. Síndrome m serotoninérgico. 28.HHierbadeSanJuan.caracterizada por una sensación subjetiva de inquietud molesta m y desagradable y por la necesidad de moverse.Metabolizadores M lentos de la CYP2C19.Período de validez.01 €. Los Los comprimidos comprimidos de de 10. prurito. m Efecto de escitalopram m sobre la farmacocinética m de otros m m medicamentos.Precauciones especiales de eliminación.Poco frecuente:Tinnitus.Además. Cipralex Cipralex 15 15 mg: mg: Cada Cada comprimido comprimido contiene contiene 15 15 mg mg de de escitalopram escitalopram (como (como oxalato). NOMBRE DEL MEDICAMENTO.se ha notificado el síndrome u otros triptanes. El tra- m farmacológico tamiento m es parte de una estrategia terapéutica general.1. scitalopram.alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensaciones de shock eléctrico).está contraindicado debido al riesgo de aparición de síndrome m serotoninérgico (ver apartado 4.Diagonal. m m Dosis D única 49x1. EExcipientes: xcipientes: CCada ada ggota ota ccontiene ontiene 44. xalato). FARMACÉUTICA. estos efectos son de leves a m m moderados y autolimitados. m Tratamiento.02.El riesgo de síntomas m de retirada puede depender de varios factores entre los que se encuentran la duración del tratamiento. Frecuente: Insomnio.5. sin embargo. .(1Se han comunicado m casos de ideas suicidas y conductas suicidas durante el tratamiento m con escitalopram m o poco después de la discontinua- m VVer apartado 4. frecuente (≥1/100.ej. m ). Midriasis. Escitalopram m es un inhibidor de la enzima m CYP2D6. ranurado. cuando los ISRS se han administrado informado m m con litio o triptófano. m Poco frecuente: Bruxismo. m se conoce que poseen un mayor m riesgo de pensamientos m suicidas o intentos de suicidio.m mefloquina. m comprimidos m m recubiertos con película:13.debería iniciarse con la dosis m mínima m recomendadam y la m monitorización clínica debería reforzarse.Trastornos renales y urinarios. En la m m mayoría de los casos. oxalato).convulsiones. se debe tener precaución cuando se utiliza concomitantemente m m con inhibidores de la CYP2C19 (p.V. recubierto recubierto y marcado marcado con con“E “E y N” N” enen cada cada lado lado de de lala ranura.Cipralex Cipralex 1515 mg: mg:comprimido comprimido oval.CONDICIONES OND ON DE D DISPENSACIÓN D N A ÓN POR O LAA SEGURIDAD GU DA O A Con receta m DAD SOCIAL. inestabilidad emocional. m En estudios de toxicología de la reproducción en ratas realizados con escitalopram. X O Julio de 2008. m temblor m y agitación a casos raros de síndrome m serotoninérgico. ranurado.Escitalopram m puede ser excretado por la leche humana.Puede producirse alteración de los efectos anticoagulantes cuando escitalopram m se combina m con anticoagulantes orales.100 (5. tioxantenos y butirofenonas).tramadol 10/ 10/15/ 0/ 0/15 15/ 5/2 5 20 m //2 /20 mg g m serotoninérgico en pacientes que tomaban m ISRS concomitantemente m m con m m serotoninérgicos. DDesconocida: Pruebas de función hepática alteradas. m m recubiertos con película:P. 50. m La suspensión del tratamiento m con ISRS/IRSN N (particularmente m si se realiza de forma m brusca).DDesconocida:H Hepatitis.en en una una cara cara del del comprimido.sudoración. hiperreflexia.ranurado. m que se debería reducir la dosis gradualmente m al suspender el tratamiento m con escitalopramm (ver apartados 4. irritabilidad y alteraciones visuales. ranurado.FECHA HADE D LAAPRIMERA M AAUTORIZACIÓN AU O A ÓN/RENOVACIÓN NOVA ÓN DED LAAAUTORIZACIÓN.).convulsiones y coma). m m con medicamentos mente m m que se conoce que causan hiponatremia. m una a dos semanas. m m Lactancia. blanco. Cipralex Cipralex 20 20 mg: mg: comprimido comprimido oval. m Trastornos m músculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo. m 5. el S-DCT D (desmetilescitalopram). metabolismom de su m metabolito principal. Naturaleza N y contenido del envase.Cipralex no deberá utilizarse en el m de niños y adolescentes menores tratamiento m m m suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio).12.no son controladas con placebo. m La dosis inicial es de 10 mg m (o 10 gotas) una vez al día. m Trastornos psiquiátricos.Posología Posología y forma forma de administración.zumo m de d naranjaj o zumom de d manzana. m comprimidos m m recubiertosconpelícula:65.A.2003 / 07.Precauciones especiales de conservación.ej.46.diarrea. los pacientes deben ser tratados durante un período suficiente como m para asegurar la ausencia de síntomas. m con objeto de disminuir m el riesgo de que aparezcan síntomas m de retirada (ver apartados 4.DDesconocida:M Manía.Poco frecuente:Edema.2006.7.ideas suicidas.m Trastornos vasculares. m En los casos de sobredosis registrados con escitalo- m los síntomas pram.Solución solución.).Cipralex15mg.dificultad en m hipoglucemia.Trastornos respirato- rios.. sobre la base de las pruebas médicas. m m tembleques. CIPRALEX 1100 m mg.Se ha evaluado durante 6 m m a largo plazo en pa- meses el tratamiento cientes respondedores y el tratamiento m puede considerarse de forma m individualizada para la prevención de recaídas. m nación de escitalopram m con un inhibidor de la M O como MAO-A. m m para la clase terapéutica de los ISRS: inquietud psicomotora/acatisia (ver apartado 4. G G de propilo.6.son necesarias 2-4 semanas m para obtener una respuesta antidepresiva.000. Cipralex no debería usarse durante el embarazo m m necesario y sólo bajo una cuidadosa evaluación del riesgo/beneficio. rash..). m m mioclonía e hipertermia m pueden indicar el desarrollo de este síndrome. irreversible de la m m monoaminooxidasa M O y también (IMAO). Poco frecuente:Taquicardia.Síntomas Gotas Gotas 2 200mmg/m g//m g //ml ml m de retirada observados durante la suspen- m brusca (ver apartado 4.La administración m Cuando se suspende el tratamiento sión del tratamiento.. m en el paciente la aparición de síntomas m de suicidio. m bidas con un trastorno depresivo mayor. m comprimidos m m recubiertos con película:13.V.alteraciones visuales.8.la combi.Cipralex Cipralex 20 20 mmg:g:CCada ada comprimido comprimido ccontiene ontiene 20 20 mg mg de de eescitalopram scitalopram (como (como oxalato). € Cipralex 20 mg/ml m m GotasG orales en solución. se puede au- m la dosis hasta 10 mg mentar m (o 10 gotas) al día. m m m Poco frecuente: mareos. m médica. m N No existe un antídoto específico. m irritabilidad.trastornos del sueño. Otras mento O enfermedadesm psiquiátricas para las que se prescribe Cipralex.4. antidepresivos. Reacciones adversas. Solución transparente. Según la respuesta individual del paciente. oxalato). TITULAR D LAAAUTORIZACIÓN AU O A ÓN DE D COMERCIALIZACIÓN.Se recomienda m iniciar el trata- m con una dosis diaria de 5 mg miento m (o 5 gotas) durante la primera m semana.Gotas: G Cipralex20mg/ml m m GotasG oralesensolución:68. ranura. impotencia. m m esomeprazol. m Si la combinación m m ser necesaria.3.Trastornos endocrinos. m D Diabetes. m Según la respuesta individual del paciente. m confusión.N No es necesario el ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve o m moderada. Ansiedad paradójica. ggootas).).12. Hm m pertenecientes al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina se han descrito alteraciones hemorrágicas Con fármacos m cutáneas. Establecer y m m mantener la permeabilidad de las vías aéreas. m el sistema m gastrointestinal (náuseas/vómitos) m y el sistema m cardiovascular (hipotensión. medicamentos m sumatriptán m y otros triptanes) puede provocar un síndrome m serotoninérgico. talco.la m m mayoría de los casos han implicado m sobredosis con medicaciones m concomitantes. m Trastorno de ansiedad social. bupropión y tramadol]. m lansoprazol.P.alteraciones sensoriales (incluyendo parestesias y sensaciones de shock eléctrico). C IIPRALEX PRALEX 2200 m mg/ml g/ml Gotas Gotas oorales rales eenn ssolución. m Blíster de PVC/PE/PVdC/Aluminio V V m (blanco).Advertencias A y precauciones especiales de empleo.taquicardia. en en una una cara cara del del comprimido. m al inicio del tratamiento especialmente. m m Gotas: G 1 y 5 frascos de vidrio topacio conteniendo 15 ml.Tratamiento Tratamiento deldel trastorno trastorno obsesivo-compulsivo. GGeneralmentem estos síntomas m son de leves a m m en algunos pacientes pueden ser graves. m Trastorno obsesivo-compulsivo. vver er aapartado partado 55.4. Como m la mejoría m puede no producirse durante las primeras m semanas m o más m de tratamiento.recubierto recubierto y marcado marcado concon“E “E y M” M” en en cada cada lado lado de de lala ranura.3. un tratamiento m H m Hierba de San Juan. propafenona y m metoprolol (cuando se utiliza en insuficiencia cardíaca). m La administración m conjunta de escitalopram m con cimetidina m 400 m mg dos veces al día (inhibidor enzimático m general m moderadamentem potente) produjo un incremento m m moderado (aproxi- m m 70%) madamente % de las concentraciones plasmáticas m de escitalopram.En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada.Trastorno de angustia con o sin agorafobia.. <<1/100). En los pacientes que reciben trata- mmiento anticoagulante oral la coagulación se debe m monitorizar estrechamente m cuando se inicia o interrumpe m la administración m de escitalopram m (ver apartado 4.Frecuente:Ansiedad.).4. agua purificada.cefalea.2. HHemorragi m a. Algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento m de los síntomas m de ansiedad al inicio del tratamiento m con an- tidepresivos. m El posible incre- m del riesgo de suicidio en las fases precoces de la recuperación.5. 56. m en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. m el médico m puede continuar disminuyendo m la dosis de forma m másm gradual. Una U vez abierto el envase.Cipralex 20 mg. blanco.Por lo m tanto.01 €.5.4. CIPRALEX CIPRALEX 15 15 mmg.1. m HHombres m ym m mujeres:disminución de la libido.Las reacciones m m m notificadas son m más comúnmente mareos. debería darse a m demuestra m dosis y bajo estrecha m mínimas monitorización clínica (ver apartado 4. Uso U en niños y adolescentes menores m de 18 años. CLÍNICOSS.En general. m clomipramina m m y nortriptilina o antipsicóticos como m risperidona. Las reacciones m m m notificadas son m más comúnmente mareo. m dura varios meses.Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar m la lactancia durante el tratamiento.Frecuente:DDiarrea.palpitaciones. antidepresivos (tricíclicos. € P. Frecuente:Fatiga.La experiencia clínica sobre la administración m m de ISRS yTEC es limitada.torácicos y m mediastínicos. incluido en un estuche. m Se deben considerar las siguientes advertencias y precauciones relacionadas con el grupo terapéutico de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina). HHombres: m priapismo.IVA V 26. m comprimidos m m recubiertosconpelícula:65. 4. 1 ggota ota eequivale quivale a 1 m mgg ddee eescitalopram. comprimidos comprimidos recubiertos recubiertos con con ppelícula. m 28 comprimidos € P.Los datos clínicos en sobredosis de escitalopram m son limitados m y en muchos m casos están implicadasm m sobredosis concomitantes m En la m de otros fármacos. m Frasco de m m de polipropileno.Frecuente:DDisminución m m del apetito.y deberían ser monitorizados m cuidadosamente m durante el tratamiento. m m deberá supervisarse cuidadosamente de efectuar el tratamiento.Se recomienda m precaución en pacien- tes tratados con ISRS. principalmente D p. m m 3 años. Se han ingerido dosis entre 400 y 800 m mg de escitalopram m solo sin ningún síntoma m grave. 33. parestesia. m < 000) o desconocida (no puede estimarse muy rara (<1/10. m 28 com. m Por lo tanto.9. Suicidio/Pensamientos m m m clínico. m la dosis utilizada y el ritmo m de la reducción de dosis. ggeeneralizada. Lista de excipientes.irreversible.P. ranura. DDebido a la limitada m experiencia clínica.linezolida. iguales. Se recomienda m precaución en la utilización concomitante m de m m que son m medicamentos metabolizados por la CYP2C19.Poco frecuente:Epistaxis.). m m de dosis puede ser perjudicial.el paciente desarrolló un síndrome IMAO m serotoninérgico (ver apartado 4. 20.2.comportamiento m m de confrontación e irritación) fueron constatados con más m frecuencia en ensayos clínicos con niños y ado- lescentes tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo.M Los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía. CComprimidos: Comprimido recubierto omprimidos:Comprimido recubierto con con película. Gotas:Galato % hidróxido de sodio.7 m mgg ddee eetanol. m la madurez m y el desarrollo cognitivo y conductual. antipsicóticos atípicos y fenotiacinas.Sobredosis.4. m Debe D evitarse la suspensión m Cuando se suspende el tratamiento brusca del tratamiento.34. 100. m L dosis La d i habitual h bi l es de d 10 10 mg m (o ( 10 10 gotas)) una vez all día.23.Poco frecuente:M movimiento. Como m elTOC O es una enfermedadm crónica.Poco frecuente:H m Hemorragias gastrointestinales (incluida hemorragia m rectal).ej.Cícero de aportación reducida.8.m Influencia de otros m m en la farmacocinética medicamentos m de escitalopram. m inestabilidad emocional.síncope. neurolépticos (fenotiazinas. Gotas: G En ausencia de estudios de compatibilidad. primidos € P.) y anorexia. xcipientes. m así como m después de un cambio m de dosis.la dosis diaria puede reducirse a 5 m mg (o m 5 gotas) o aumentarse m m de 20 mg hasta un máximo m (o 20 gotas).02.conducta o pensamiento la aparición de cualquier empeoramiento m suicida y cambios m inusuales en la conducta. Cipralex Cipralex se se administrará administrará en en dosis dosis única única diaria diaria y podrá podrá tomarse tomarse con con o sin sin aliali- m Cipralex mentos.cefalea. DDesconocida: GGalactorrea. m provistos de un gotero (polietileno) y un tapón de rosca a prueba de niños (polipropileno).temperatura m inestable. € Cipralex 15 mg. la combinación medicamentos m con alcohol no es aconsejable. m m La administración m de ISRS se debe interrumpirm en cualquier paciente que desarrolle una fase maníaca. por lo que la administración m de ISRS con estos m concomitante m debe realizarse con precaución.9. m de ISRS y remedios concomitante m es frecuente que aparezcan síntomas m herbales que contengan H m de retirada.P.Trata- Trata- miento del miento del trastorno trastorno dede ansiedad ansiedad generalizada. Esta reacción paradójica normalmente m m desaparece en el plazo de 2 semanas. Su aparición es más m semanas m de tratamiento.4. 10. m angioedemas.V. m comprimidos m m recubiertos con película:13. i lal dosisd i diaria di i puede d aumentarse m h un máximo hasta má im de d 2020 mg m (o 20 gotas).DDe todas formas m al igual que con otros m m psicotrópicos.España. m temblor. se puede incrementar m la dosis hasta 10 m mg (o 10 gotas) al día. Comprimidos: con otros medicamentos. Manía.5. tercer trimestre. 500x1 comprimidos m m (5. m Si esto sucede. En el caso de que aparezcan síntomasm que el paciente no pueda tolerar después de una disminución m de dosis o durante la retirada del tratamiento.Escitalopram m está contraindicado en combinación m M O no selectivos. la mayoría m de los antidepresivos tricíclicos. etanol 96%.P. Se recomienda m precaución y cuidado especial de ajuste de dosis en pacientes con función hepática gravemente m reducida.ej.El trastorno de ansiedad social es una enfermedad m de curso crónico y se recomienda m que el tratamiento m se mantenga m durante 12 semanas m para consolidar la respuesta. Si se adoptase no obstante la decisión. N durante las etapas finales del embarazo: m dificultad respiratoria.DDosis de selegilina de hasta 10 m m mg al día. m la dosis debe reducirse paulatinamente m durante un período de.Las frecuencias se definen como: m m muy frecuente (≥1/10). Interacciones farmacocinéticas. En general.Raramente m se han observado casos fatales de sobredosis con escitalopram m solo.alteraciones del sueño (incluyendo insomnio m y sueños intensos). Se aconseja precaución en pacientes con función m disminuida renal gravemente m (CLcr m menor a 30 m ml/min. tioridacina y haloperidol.El lavado gástrico se debe realizar lo antes posible tras la ingestión oral del m m Se recomienda medicamento.6.Si la combinación m fuera necesaria.Aunque m se ha demostrado que escitalopram m no altera la función intelectual o el rendimiento m psicomotor. UUna combinación medicamentos m de síntomas m tales como m agitación. con medicamentos m m que se conoce que afectan la función plaquetaria (p. m Las mismas m m precauciones observadas al tratar pacientes con trastorno depresivo mayor.4.IVAV 35. comprimido. DDesconocida: Retención urinaria. el tratamiento m con un ISRS puede alterar el control glucémico m (hipoglucemia m o hiperglucemia). 4. amargo.7. N No se ha establecido relación causal.trastornos del m m convulsiones. La dosis inicial es de 10 mg m (o 10 gotas) una vez al día. m temblor.2. Exploraciones complementarias. prolongación del Q QT y arritmia)m y estados del equilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia. mm moclobemidam está contraindicada (ver apartado 4. sueños anormales.). InhibidorselectivoreversibledelaM O (moclobemi MAO-A m mda). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. m aunque en algunos pacientes su duración se puede prolongar (2-3 m meses o m más). El tratamiento m se debe inte- rrumpirm en cualquier paciente que desarrolle convulsiones.La eficacia de Cipralex en el trastorno de ansiedad social no se ha estudiado en pacientes ancianos.En los ensayos clínicos las reacciones adversas observadas durante la suspensión del tratamiento m se m m el 25% presentaron en aproximadamente % de los pacientes tratados con escitalopram m y en el 15% % de los pacientes que utilizaron placebo. 28. se re- m una dosis inicial de 5 mg comienda m (o 5 gotas) diarios durante las 2 primeras m semanas. El tratamiento m a largo plazo en pacientes respondedores se ha estudiado durante al menos m 6m meses en pacientes que recibieron 20 mg m (o 20 gotas) al día. 14. tales como m desipramina. m m No N se requieren precauciones especiales de conservación. m En los pacientes en los que aparece esta sintomatología. Las reacciones adversas conocidas de los ISRS y también m comunicadas m para escitalopram m en estudios clínicos controlados con placebo o como m reacciones espontáneas postcomercialización m m m se enumeran más abajo por sistemas m orgánicos y frecuencia.y buscar asesoramiento m médico m inmediatamente m m si se presentan estos síntomas. ácido cítrico anhidro. vómitos.Convulsiones. Se recomienda m administrar m una dosis inicial baja para reducir la probabilidad de un efecto ansiogénico paradójico (ver apartado 4.3.5. m menorragia. El tratamiento confundirse con la timidez m farmacológico m sólo está indicado en el caso de que el trastorno interfiera significativamente m con las actividades profesionales y sociales.Se han notificado casos de reacciones graves en pacientes que recibían un ISRS en combinación IMAOs m con un inhibidor no selectivo. m somnolencia. autolesiones y suicidio (hechos relacionados con el suicidio).DATOS DATOS CLÍNICOS.La depresión se asocia a un incremento suicidas o empeoramiento m del riesgo de pensamientos m suicidas.IVA V 47.El tratamiento m concomitante m con inhibidores no selectivos. m Trastornos del sistema m nervioso.gg.Cipralex 15 mg. m m parece ser parcialmente m catalizado por la CYP2D6.Hipersensibilidad a escitalopram m o a alguno de los excipientes.ej.N m No se esperan interacciones farmacodinámicas m o farmacocinéticas m entre escitalopram m y alcohol.Síntomas. macrogol 400. En pacientes con diabetes. Recubrimiento:m H m m Hipromelosa. En pacientes conocidos como m metabolizadores m lentos con respecto a la CYP2C19.debería acompañar m al tratamiento m m farmacológico. Puede ser necesario un ajuste de la dosificación. m m recubiertos con película:P.Gotas: G Una U vez abierto el envase no debe conservarse a una temperatura m superior a 25ºC.Los pacientes (y cuidadores de pacientes) deben ser alertados sobre la necesidad de monitorizar m m m clínico.P. 100x1. Frecuente: Incremento m de la sudoración. D A O FARMACÉUTICOS. G otas: CCada Gotas: ada m mll ddee ssolución olución ccontiene: ontiene: 2200 m mgg ddee eescitalopram scitalopram ((como como 225. Se recomienda minuir el umbral m precaución cuando se usan concomitantemente m m otros m m capaces de disminuir medicamentos m este umbral m [p. tanol. las complicaciones m m o poco tiempo aparecen inmediatamente m (<24h)< después del alumbramiento.93 €. m se requiere un período de tratamiento m de al menos m 6 meses m para consolidar la respuesta.Además. m deben realizarse cuando se traten pacientes con otros trastornos psiquiátricos. m estas patologías pueden ser comór.alteraciones del sueño (incluyendo insomnio m y sueños intensos).4. 98 comprimidos. se recomienda m precaución en pacientes con enfermedad m coronaria. El riesgo persiste hasta que se produce una remisión m significativa. m con ISRS se debe interrumpir m si se observa un aumento m de la frecuencia de convulsiones. aggoorafobia.6.pirexia. oval. m m recubiertos con película:P. m suelen presentarse durante los primeros m días de suspensión del tratamiento.oval.es importante tener en cuenta que cuando se suspende el tratamiento m con escitalopram m debe reducirse gradualmente m la dosis durante un período de varias semanas m om meses según las necesidades de cada paciente (ver“Síntomas m de retirada observados durante la suspensión del tratamiento” m en el apartado 4. m Trastornos del sistema m inmunológico.1. la dosis diaria puede aumentarse m m m de 20 mg hasta un máximo m (o 20 gotas). obsesivo-compulsivo. el aumento H m Con el uso de ISRS se ha notificado m hiponatremia raramente m probablemente m debida a una secreción inadecuada de la hormona m antidiurética (SIADH) DH y generalmente m se resuelve con la interrupción del tratamiento.P. m así como m en pacientes con tendencia a sufrir hemorragias.MMujeres:anorgasmia. Los ISRS no se deben administrar m a pacientes con epilepsia inestable y los pacientes con epilepsia controlada deben ser monitorizados m m El tratamiento estrechamente. ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios m no esteroideos (AINEs). ISRS). Trastorno de ansiedad generalizada.blanco. AU O A ÓN Comprimidos: m m Cipralex 10 mg. Hiponatremia. <<1/10). ranurado. Las CYP3A4 y CYP2D6 D m contribuir en m pueden también menor grado a su m m El m metabolismo. estearato de m magnesio. la dosis puede aumentarse m m m de 20 mg hasta un máximo m (o 20 gotas) al día.N m m estos síntomas Normalmente m son autolimitados m y se resuelven en 2 semanas. CIPRALEX CIPRALEX 20 20 mg.Tratamiento Tratamiento del del trastorno trastorno dede angustia angustia concon o sinsin agorafobia. No de administración.85 €.5. D Se recomiendam precaución cuando escitalopram m se administre m conjunta- mmente con otros m m que son m medicamentos metabolizados principalmente m por esta enzima. m m N Comprimidos: Núcleo: Celulosa m microcristalina.8.conducta suicida1.ej. 200 comprimidos m m (5.15 y 20 mg).). Trastornos cardíacos.DDesconocida:H del apetito. m vómitos. 4.V.2. m cualquier m m psicoactivo puede alterar el juicio o las habilidades. Se han notificado casos de prolongación del QT Q durante el período de postcomercialización.son necesarias 2-4 semanas m para obtener un alivio de los síntomas.no está recomendada m m 4.Tratamiento episodios depresivos de episodios depresivos mayores. 4.Cipralex Cipralex 10 10 mg: mgg: comprimido comprimido oval. alopecia. 98x1. m se observaron efectos embriofetotóxicos.5. 22. La administración Medicamentos m conjunta con m m serotoninérgicos (p.1. m m m Combinaciones contraindicadas: M O noselectivosirreversibles. m m No Comprimidos: N se han descrito.Está contraindicada la combinación m de escitalopram m con inhibidores de la MAO–A M O reversibles (p. m Acatisia/inquietud psicomotora.4.IVA V 23. FFORMA ORMA FARMACÉUTICA. Insuficiencia hepática.). m durante el tratamiento m continuado.S. m sequedad de boca. m a m menudo m acompañadas m de dificultad para sentarse o permanecer m probable durante las primeras de pie. Frecuente:Artralgia.). Se re- m precaución si escitalopram comienda m se usa concomitantemente m m con m m que tengan efectos serotoninérgicos tales como medicamentos m sumatriptán m m y triptófano.Trastornos gastrointestinales.233. Gotas: Gotas orales Gotas: Gotas orales en en solución. es una experiencia clínica general.estado de confusión. m hiponatremia).alucinaciones.M Muy frecuente:N Náuseas. transparente.g. 56x1.Cipralex no debe utilizarse en el tratamiento m de niños y adolescentes menores m de 18 años (ver apartado 4.ej. especialmente m en aquellos tratados concomitantemente m m con anticoagulantes orales.).2006. Enfermedadm coronaria.4. se ha No se ha demostrado demostrado lala seguridad seguridad dede dosis dosis diarias diarias superiores superiores a 20 20 mg mg (o(o 20 20 gotas).apnea. m Los siguientes síntomasm pueden aparecer en el recién nacido de m madres que han utilizado ISRS/IRSN. DH Trastornos del m metabolismo m y de la nutrición. PPara ara llaa llista ista ccompleta ompleta ddee eexcipientes. 4. m y que tienen un m margen terapéutico estrecho. m m Frecuente:Aumentom de peso. Embarazo. m carecemos m de datos sobre la seguridad a largo plazo en niños y adolescentes por lo que se refiere al crecimiento.DDesconocida:Trombocitopenia. al menos. m hipertonía.Especialidad reembolsable por el mN Sistema Nacional de Salud.ranurado.estreñimiento.). comprimido. mayoría de los casos no se han observado síntomas m o han sido leves. Las siguientes reacciones adversas se han comunicado ción del tratamiento.5. m etc..12.000.m crisis de angustia.NÚMERO(S) NÚM O DE D AUTORIZACIÓN AU O A ÓN DE D COMERCIALIZACIÓN. m sin embargo m en raras m ocasiones se han comunicado casos de pacientes en los que han aparecido estos síntomas m tras olvidar una dosis de forma m inadvertida.3.02.P.08028 Barcelona.Trastornos del oído y del laberinto. La máxima m m eficacia se alcanza al cabo de 3 meses m m m El tratamiento aproximadamente. m m m no debe mezclarse este medicamento m m m 5. temblores. m con escitalopram. la succión.náuseas y/o vómitos. m observados incluyen principalmente m los relacionados con el sistema m nervioso central (desde mareos. lloro constante. CCOMPOSICIÓN OMPOSICIÓN CCUALITATIVAUALITATIVA Y CCUANTITATIVA.2.y 4.blanco. Los beneficios del tratamiento m y la dosis deben reevaluarse regularmente.Cipralex20mg. pacientes cirróticos o pacientes tratados concomitante.Trastornos oculares. 10.Av. m hipertermia.El antibiótico linezolida es un inhibidor no selectivo reversible de la M MAO O y no debería administrarse m a pacientes tratados con escitalopram.16 €. m Según la respuesta individual del paciente. m En consecuencia.recubierto recubierto y marcado marcado con con“E “E y L”L”en en cada cada lado lado de de lala ranura. Los beneficios del tratamiento m deben reevaluarse regularmente. croscarmelosam de sodio. D 605. 4.triptófano. m Puede ser necesario reducir la dosis de escitalopramm según la m monitorización de efectos adversos durante el tratamiento m concomitante.m Según la respuesta individual del paciente. m Un U metanálisis m de ensayos clínicos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos demostró m un aumento m del riesgo de conductas suicidas con antidepresivos comparados m m con placebo en pacientes menores de 25 años. No N se ha evaluado el lugar que ocupa este tratamiento m en comparación m con la terapia cognitivo-conductual.Comprimidos: Cipralex 1010 mg: mg:Cada Cada comprimido comprimido contiene contiene 1010 mg mg dede escitalopram escitalopram (como(como oxalato).51 €.Toxicidad. m El trastorno de ansiedad social es una terminología m diagnóstica bien definida de una patología específica que no debe m excesiva. DDesconocida: Equimosis.1.agitación o ansiedad.PPara ara llaa lista lista ccompleta ompleta ddee eexcipientes xcipientes (ver (ver aapartado partado 5.Rara:Agresión. Estos síntomas moderados.m debe valorarse la necesidad de restablecer la dosis prescrita previamente. m Combinaciones m que requieren precauciones de uso: M m serotoninérgicos.oval. La administración m conjunta con desipramina m om metoprolol duplicó en ambos m casos las m de estos dos substratos de la CYP2D6. máquinas.irreversibles de la monoaminooxidasam m M O está contraindicado debido al riesgo de síndrome (inhibidores de la MAO) m serotoninérgico con agitación.temblor.2003 / 07. m 28 comprimidos € P. comprimido. m El mmetabolismo m de escitalopram m está m mediado principalmente m por la CYP2C19. inquietud. 15 y 20 mg). m pueden ser debidos a efectos serotoninérgicos o síntomas m de retirada. rara (≥1/10.16 €.Puede que solamente m estén comercializados m m de algunos tamaños envases.25. las gotas se pueden utilizar durante 8 m 5.PRESENTACIÓN N A ÓNY PRECIO O PVP V (IVA).diarrea. Ci l gotas orales l en solución l ió puede d mezclarse m l con agua. el tratamiento m con el ISRS y el m m serotoninérgico debe interrumpirse medicamento m inmediatamente m m y debe iniciarse m sintomático.3. enen una una cara cara del del comprimido. La dosis habitual es de 10 mg m (o 10 gotas) una vez al día.).V.DDebido al riesgo de síndrome m serotoninérgico.Tratamiento Tratamiento del del trastorno trastorno dede ansiedad ansiedad social social (fobia (fobia social).55511 m mgg ddee eescitalopram scitalopram ooxalato). o algunos m m que actúan sobre el SNC medicamentos N que son m metabolizados m por la CYP2D6.DDebe respetarse un descanso m un IMAO m de 7 días entre la retirada del tratamiento mínimo m con escitalopram m y el inicio de un tratamiento m con un IMAO M O no selectivo.DDesconocida:H Hipotensión ortostática. omeprazol.En general. ticlopidina) o cimetidina.y la hostilidad (predominantemente de 18 años.Pacientes con historial de hechos relacionados con el suicidio o aquellos que muestran m un grado significativo de ideas suicidas previo al inicio del tratamiento.DDesconocida:Secreción inadecuada deADH.Interacción con otros m m medicamentos y otras formasm de interacción. mayyoores.bostezos.Frecuente:Sinusitis. Se debe considerar el lavado gástrico y el uso de carbón activo. sílice coloidal anhidra.nerviosismo.). m Hemorragia. m Litio.En casos raros.Trastornos generales y m alteraciones en el lugar de la administración.Indicaciones Indicaciones terapéuticas.Gotas: G Cipralex m m Gotas 20 mg/ml G orales en solución:11/12/2006.811.incremento Hiponatremia.000).FECHA HA DE D LAA REVISIÓN V ÓN DEL D TEXTO. Inhibidorselectivoirreversibledela M O (selegilina). hipotonía.Los ISRS pueden dis- m m convulsivo.Comprimidos: semanas. oxalato). olución. temblor. y 4. m Posteriormente. comprimidos m 200 (5 y 10 mg) m comprimidos. Alteraciones del gusto. VA Cipralex 10 mg. Contraindica- H ciones. OM A A ÓN Lundbeck España.4.8.4. In- m compatibilidades. p. flecainida.de de incolora incolora a amarillenta amarillenta con con sabor sabor amargo. m palpitaciones. m comprimidos m m recubiertosconpelícula:65.Insuficiencia renal.(ver apartado 4.En algunos casos. frecuentemente.Las reacciones adversas son m más frecuentes durante la primera m o segunda semana m del tratamiento m y habitualmente m disminuyen m en intensidad y frecuencia con el tratamiento m continuado. Gotas: G 3 años. como m ancianos. Poco frecuente: UUrticaria. poco frecuente (≥1/1. m E i di depresivos Episodios d i mayores. m Los beneficios del tratamiento m y las dosis deben reevaluarse regularmente. Tratamiento de terappééuticas. elícula. letargo.Comprimidos: m m Blíster de PVC/PE/ V V PVdC/Aluminio m (transparente). Poco frecuente: DDisminución m de peso. m a partir de datos disponibles). Según la respuesta individual del paciente.despersonalización.se han administrado m con seguridad con citalopram conjuntamente m racémico. Con escitalopram m se dispone sólo de datos clínicos limitados m respecto a la exposición en embarazos. dí Según S ú lal respuesta individual i di id l del d l paciente.8.5. asegurar la oxigenación adecuada y la función respiratoria. tramadol.V.10. CIPRALEX DEL MEDICAMENTO. 15 y 20 mg). Síntomas m de retirada durante la suspensión del tratamiento.Trastornos del aparato reproductor y de la m m Frecuente:HHombres: mama. Rara: Bradicardia. concentraciones plasmáticas D Estudios invitro han demostrado m que escitalopram m puede inhibir discretamente m la CYP2C19.En combinación MAO-B m con selegilina (inhibidor irreversible de la M O se requiere precaución debido al riesgo de desarrollar síndrome MAO-B). 5. Se debe vigilar a los recién nacidos si la m a no ser que sea estrictamente madre continua tomando m Cipralex durante las últimas m etapas del embarazo. m serotoninérgico. pueden también m asociarse con un incremento m de hechos relacionados con el suicidio.P.DDesconocida:DDiscinesia.Se deben considerar tanto el inicio del tratamiento m con la mitad m de la dosis recomendada m como m una dosis máxima m m inferior. m la m monitorización de los signos vitales y cardíacos además m de establecer las m medidas de apoyo sintomático.89 €.1.InhibidornoselectivoreversibledelaM MAO O(linezolida). blanco.cianosis. Por tanto. temblor. Trastornos de la sangre y del sistema m linfático. concomitante m por lo que se recomienda m precaución. película. N ticlopidina y dipiridamol). blanco.irreversibles.envase conteniendo 15 ml: m P. m en particular en el m Se debe evitar la suspensión brusca durante el embarazo. ranura. NOMBRE 1.

strategies aimed to improve adherence are considerando factores relacionados con el pacien. those related to the patient. disorder. la sucesión de episodios depresivos. drug. Por ve collaboration of the patient in the process. La mayoría El trastorno bipolar es una enfermedad mental de los pacientes diagnosticados de depresión grave. y en el 66% in bipolar disorder. currently effective drugs for the treatment and pre- tivos para su tratamiento y prevención. destacando la importancia de esta- blecer una fuerte alianza terapéutica consiguiendo la colaboración del paciente en su tratamiento. RESUMEN ABSTRACT Los trastornos afectivos son una de las formas Affective disorders are one of the most prevalent más prevalentes de enfermedad mental. Psiquiatr. la prevalencia anual de depresión decido dos o más episodios en cinco años. Comunitaria. siendo el mal cumplimiento del trata- Los trastornos afectivos son una de las formas miento uno de los factores más importantes de más prevalentes de enfermedad mental. adherencia. Centros de Día de Rehabilitación Psicosocial Servicio Canario de la Salud. los síntomas.Cuad. family and society) are reviewed. Palabras Clave: cumplimiento. Se caracteriza por son atendidos en atención primaria. el médico y la tic alliance is an essential element in order to achie- asistencia sanitaria. 49 . El incumpli. doctor. vention of these disorders. Constituyen una de las causas principales de discapacidad y suponen un gran coste económi. manía- cos. mayor es del 3. El curso crónico y recidivan- muchas veces de evolución crónica. adherence. se discuten las estrategias para mejorar el cumplimiento. N. La prevalencia de no adherencia al tratamiento ranges between 30 to 60% in depression. la medicación. Keywords: compliance. pp. expounded. A pesar types of mental disorders. los resulta. The prevalence of non adherence to. crónica y recurrente. y la prevalencia a lo largo de la vida es del 10. Las recaí. noncompliance causes dos empeoran por el incumplimiento del tratamien.9%. El tratamiento antidepresivo debe prolongarse co y social.º 1. 9. la enfermedad. trastorno bipolar sion. Noncompliance involves trastorno bipolar entre el 20 y 66 %. de. riesgo que pueden conducir al incumplimiento. fases de eutímia. worse outcomes and increases suicidal risk. hipomaníacos y mixtos. dio. En este artículo se revisan los factores de health system. La depresión es el principal diagnós. The establishment of a good therapeu- te. Se aconseja un tratamiento anti- depresivo prolongado en aquellos que han pa- En España. depres- presión. 2009 La Adherencia en los trastornos afectivos The Adherence in affective disorders Rafael Touriño González Psiquiatra. riesgo de recaída. Finally. and 20 to en la depresión varía entre el 30 y 60 %. alternando con Las depresiones son enfermedades recurrentes. y la familia y sociedad. Vol. Even though we have de que disponemos actualmente de fármacos efec.5% (1).63. worse outcomes. último. miento del tratamiento lleva a una peor evolución Factors associated to noncompliance (comprising de la enfermedad aumentando el riesgo de suici. te del trastorno bipolar implica que el trata- . durante al menos 6 meses tras la remisión de tico en los pacientes que consuman el suicidio. bipolar disorder INTRODUCCIÓN das a largo plazo ocurren en un 75-80 % de los casos.

b. adherencia. Olfson et al. entre los estudios. (9). (7) en pacientes diagnosticados de depresión y en tratamiento antidepresivo. Factores de Riesgo. e. c. (6) observaron que un 33. presivos tricíclicos en atención primaria indi- caron que hasta dos tercios de los pacientes Una tercera parte de los pacientes abandonan dejaron de tomar el tratamiento durante el el tratamiento. En un estudio de seguimiento a 6 meses. en contra de que hasta el 40% de los pacientes inter.50 Rafael Touriño González miento de mantenimiento o profiláctico es un 42. que nos cientes en tratamiento antidepresivo siguie.4 % discontinuaron la medicación en fundamental para una buena evolución.6 % d. Según datos de un estudio llevado a cabo por a. tras encontrarse mejor. Factores relacionados con el paciente. a los 3 primer mes (3). amplio estudio retrospectivo llevado a cabo depresivo se sitúa entre el 30 y el 60 % (2). . las recomendaciones de mantenerlo al menos rumpían el tratamiento con tricíclicos en las durante 6 meses. pueden servir de orientación para diseñar in- ron la medicación exactamente tal como tervenciones que mejoren la adherencia al estaba prescrita. un 31 % tuvieron una baja tratamiento. antidepresivo no renovaron sus recetas du.7 % Prevalencia discontinuaron el tratamiento antidepresivo a lo largo de 6 meses tras el inicio. (4) hallaron meses del inicio del mismo (10). el 33 % pasaron 3 o más días sin tomar el tratamiento y el 81 % tomaron al a. (8) examinaron retrospectiva- LA ADhERENCIA EN LA mente la adherencia al tratamiento antidepre- DEPRESIÓN sivo en 367 pacientes diagnosticados de de- presión mayor.1%) dejaron el tratamiento en los si- cia al tratamiento y la diferente naturaleza de guientes 60 días. Sólo alrededor de una las muestras de pacientes estudiados hacen cuarta parte de los pacientes (27. conti- difícil generalizar los resultados. Brook et Podemos agrupar los factores de riesgo de no al. Factores relacionados con la medicación. (52. Factores sociodemográficos. primeras 12 semanas tras la prescripción. los autores observaron Los primeros estudios realizados con pa. los primeros 30 días. adherencia en varias categorías. Factores relacionados con la familia y la rante los 6 primeros meses de tratamiento sociedad. menos una pastilla de más. a. y explican nuaron con el fármaco antidepresivo durante las discrepancias en cuanto a prevalencia más de 90 días. eva- luando la adherencia con el MEMS. (5) encontraron que sólo un 3% de los pa. En otro La tasa de no adherencia al tratamiento anti. Hansen et al. entre aquellos que continuaron la terapia antidepresiva la mitad Los diversos métodos de evaluar la adheren. una tasa de no adherencia a ISRS a los 6 cientes deprimidos en tratamiento con antide. por Cantrell et al. Preveler et al. encontrando que el 55. Sawada et al.1. Factores relacionados con la enfermedad. Factores relacionados con el paciente. meses de alrededor del 57 %. Factores relacionados con el médico y la de los pacientes que iniciaron tratamiento asistencia sanitaria.6 %).

b. La no adherencia a largo plazo aumenta blemas que les pueda causar. 20). laciona con los efectos secundarios y la per- • Indiferencia: no consideran necesaria la cepción de que la medicación no es efectiva. medicación. Los pacientes sin dan relación con su depresión (15). problemas. medicación es un factor predictivo de adhe- rencia. o . Peor adherencia. Basándose en el resultado plimiento (21). según otros au. en búsqueda de sensaciones tienen un peor torios y no tienen claro los factores que guar. te de no adherencia al tratamiento (por la apatía. por parte del paciente. Los factores socioeconómicos suelen tener menos impacto en el cumplimiento tras La depresión en sí misma es un factor importan- las primeras fases del tratamiento (7). El olvido de la medicación también es un im- La percepción de la necesidad de tomar la portante factor de incumplimiento (18). Así. aunque les preocupen los estudios (6). por • Aceptación: consideran necesaria la medi- debajo de los 30 años y por encima de los 65. dividuos extrovertidos. Son diferentes los factores que influyen en la • Escepticismo: máxima preocupación por no adherencia al inicio del tratamiento y a los problemas causados por la medicación. la frecuencia de sín- ción. cación y no les preocupan los potenciales Demyttenaere (12) también encuentra rela. y que los días en que se encuentra mejor rencias por género (6). Factores relacionados con las creencias ranza características de ésta enfermedad) (17). y largo plazo. problemas que les pueda causar. tores (11). Sin embargo Sirey (13) observa una mayor Entre las creencias erróneas sobre la medica- adherencia por encima de los 60 años. pero no les preocupan los pro. Se produ- cen más abandonos del tratamiento en suje. La Adherencia en los trastornos afectivos 51 No se encuentra relación con la edad en varios como necesaria. ción está el pensar que los antidepresivos son adictivos. las dificultades de concentración y la desespe- a. ción entre edad más joven y mala adherencia. La no adherencia temprana se re- mínima percepción de su necesidad. que pueden alterar la personalidad La mayoría de estudios no encuentran dife. cuando el paciente encuentra mejoría y consi- • Ambivalencia: consideran la medicación dera que ya no es necesaria la medicación.2. en los dos extremos de edad. Hay una relación entre la adherencia y deter- presivos es mayor en los pacientes más jó. que nunca han tomado antidepresivos. La adherencia está determinada por el balan- ce entre la necesidad percibida de medica. El escepticismo frente a los antide. Aikens et al. (6). factor de buena adherencia (14). con alta puntuación consideran sus síntomas como leves y transi. Factores relacionados con la enfer- tos con menor nivel educativo y económico medad. minados rasgos de personalidad. tomas somatomorfos y la comorbilidad ción por los potenciales problemas que médica también se asocian con un peor cum- puede provocar. y actitudes del paciente. trastorno de personalidad comórbido tienen una mejor adherencia. la percepción de éste balance. los in- venes. y la preocupa. cumplimiento (19. Estar casado es un puede reducir el tratamiento (16). (15) consideran de una mayor severidad de la depresión es un 4 grupos de pacientes según sus creencias factor de adherencia al tratamiento (10. 13) sobre la medicación. El abuso de sustancias. Sin embargo.

en fase de mantenimiento también influyen los temores de adicción. la adherencia a la vos (disfunción sexual. cuencia cuando mejora su funcionamiento ocupacional. que el escitalopran y la to irá incrementando la dosis. un miento. social o familiar. La actitud y creencias de la familia con res- en las mujeres sólo la mejoría en funciona. e. puede llevar reciente metaanálisis de 117 ensayos clínicos al médico a la conclusión de que no es efec- aleatorizados. El abandono de la medicación antidepresiva tos tricíclicos y heterocíclicos (24. cuando los familiares atribuyen la depresión a problemas cognitivos y de comportamiento. con alrededor de 26. o realizando sertralina eran los que mejor se toleraban y cambios o combinaciones de antidepresivos con menos discontinuaciones (27). Factores relacionados con la medicación. pero no en comparación con los nuevos compues. Así. tal como está prescrito. nante de la no adherencia (10. cambios de persona. y si no se apercibe del mal cumplimien- cientes. que aumentarán el riesgo de que aparezcan efectos secundarios y aumen- d. aumento de peso. La aparición de síntomas de discontinuación Una relación de confianza con el paciente es una posible consecuencia del incumpli- buscando su colaboración y proporcionándo. que la mayoría de la gente va a minusvalorar no de la medicación. La mejoría de la sintomatología depresiva es El estigma percibido. miento del tratamiento. tivo. Según otros estudios de o discriminar a las personas que utilizan los Demytenaere et al. asistencia sanitaria. encontró.13). la adherencia es menor que si la atribución es a causas biológicas (14). En los casos en que Los efectos secundarios de los antidepresi. pecto a la medicación y la enfermedad reper- miento familiar se relaciona con el mayor cute en la adherencia al tratamiento. sin embargo. 30).52 Rafael Touriño González porque ya no tolera algunos efectos secunda. va a ser un factor condicio- dejan de tomar la medicación con más fre. Factores relacionados con la familia y la lidad o de posible toxicidad del fármaco (22) sociedad. La no adherencia al trata- diferencias entre los distintos ISRS (26). la creencia de una de las causas más frecuentes de abando. la ejerce otro familiar o amigo (14). supone un mayor riesgo de recaídas y recur- Aunque algunos estudios no han mostrado rencias (29. es- tamiento (28) pecialmente con los de vida media más . c. innecesarias. riesgo de no adherencia. es el conyugue el cuidador. Factores relacionados con el médico y la ten los motivos de incumplimiento (19).: disfunción sexual). 25). En la no adherencia rar el incumplimiento. medicación es mayor que cuando ésa función mareos) son un factor de no adherencia (10). amitriptilina).000 pa. utilizando la escala servicios de salud mental o tienen una enfer- de discapacidad de Sheehan. El coste económico del tratamiento es otro rios que anteriormente eran aceptables (por factor que debemos tener en cuenta al valo- ej. Estos síntomas se le información aumenta la adherencia al tra. (23). los varones medad mental. es decir. La mayoría de los estudios encuentran una tasa ligeramente inferior de discontinuación Consecuencias del incumpli- con los ISRS al compararlos con los antiguos miento tricíclicos (imipramina. han descrito con todos los antidepresivos.

antes de realizar la dades de no adhesión a los fármacos prescri. minimizando los efec- pectativas. explorando sus preocupa. mejor reduciendo los problemas causados transmitiendo seguridad sin crear falsas ex. el determinante para la adherencia al tratamien. Desde el momento en tación para diseñar las estrategias de inter- que se prescribe un antidepresivo hay que vención: tener en cuenta el riesgo de no cumplimiento por parte del paciente. ciones y expectativas. prescripción. a menudo. manera de manejar los síntomas depresivos. Sin embargo. asocia a mayor adherencia a la medicación prescrita para las enfermedades comórbidas Una revisión de Demyttenaere (34) concluye (17. que apoyo de su red social. modelo médico de tratamiento. informando sobre los • Los ambivalentes pueden motivarse beneficios y tolerancia del tratamiento. permitiendo que el paciente tome tos secundarios. (28) entrevistaron a 1000 pa.33). por la medicación. y paciente se centra en las creencias perso- siva aumenta los costes del tratamiento nales de éste último acerca de la mejor (9. de los spondiendo con claridad a las dudas y . cuáles. un 70 % comunicaban que hubiesen dono de tan solo una dosis (31). preferido discutir todas las opciones del tra- tamiento y decidir conjuntamente con su Los pacientes depresivos padecen con médico el mejor plan terapéutico. Se benefician de que el parte activa en la planificación de su trata. como una buena relación médico paciente y el Una adecuada relación médico paciente. Pueden beneficiar- permita compartir las decisiones. y pueden ocurrir incluso tras el aban. la mayoría de los efectos secundarios. erróneas acerca de la medicación y enfati- ce la naturaleza transitoria y reversible de Schwenk et al. tidepresivos. • Los indiferentes con respecto a los anti- cos no suelen preguntar directamente por el depresivos pueden verse influidos por fac- cumplimiento y lo estiman a la baja. La disposición a tolerar algunos efectos secun- adherencia al tratamiento antidepresivo se darios. cientes (15) según sus creencias acerca de rencia es aquella que contempla la prevención los antidepresivos. Más de la mucha frecuencia otras enfermedades médi.32. puede servirnos de orien- y la detección precoz. o por factores sociales. La Adherencia en los trastornos afectivos 53 corta. acerca de sus preferencias o tos para esas otras enfermedades. los médi. herencia La diferenciación de varios grupos de pa- La mejor intervención para mejorar la adhe. médico no preguntaba. mitad de los pacientes referían que su cas crónicas y tienen 3 veces más posibili. creencias que.32). como la facilidad de mayoría de los pacientes que abandonan la administración y el escaso coste del fár- medicación no informan a sus médicos (10). la necesidad de manteni- za del paciente. maco. La tores pragmáticos. miento del tratamiento. re- cientes con depresión recurrente. puede ser se de educación sobre los síntomas. El médico debe conseguir la confian. tiempo que tardan en hacer efecto los an- to (28). difieren del Estrategias para mejorar la ad. que la adherencia a los antidepresivos mejora cuando la comunicación entre clínico La no adherencia a la medicación antidepre. médico identifique y corrija sus creencias miento.

tado. Prestar especial atención a los pacientes con un inicio reciente de la depresión. Lin et al. Explorar las actitudes hacia los fárma. sobre los antidepresivos. Movilizar la red social de apoyo. las ideas sobre un origen no biológi. 2. (15). No abandone la medicación sin consul- lleva tiempo convencerles. también en ancianos que pueden olvidarse cando la colaboración de familiares y con mayor frecuencia de tomar todas las dosis amigos en la toma de la medicación. Prescribir antidepresivos con una vida ayuda. 1. dosis que se han tomado. que se les recordaba lo siguiente: • En los escépticos se debe explorar si consideran que su diagnóstico no es acer. bus. específicas para resolver preguntas y dudas ción o empeoran sus síntomas. las creencias cultu. un tratamiento anterior. media más larga. disminuyen Además se les proporcionaban instrucciones sus preocupaciones acerca de la medica. llevar registros donde se anoten las tidepresivos. sobre todo al inicio del tratamiento. consigue cuando aumentan la percepción de necesitar el tratamiento. 2. rales sobre la medicación y si tienen 3. es importante interve- nir sobre el medio sociofamiliar disminuyen- La educación sobre la enfermedad y el trata. sibles. (35) recomiendan las siguientes estrategias para disminuir la no adherencia al Para minimizar que el paciente se olvide la tratamiento en atención primaria: toma de alguna dosis son adecuadas las es- trategias recordatorias: notas en lugares vi- 1. viamente y se sienten subjetivamente des- concertados por sus síntomas. Habitualmente 4. te al menos 2-4 semanas para su mejoría. Implicar a enfermería en breves pacientes que: minimizan la severidad de sus intervenciones psicoeducativas también es síntomas y creen que son transitorios y fruto una buena estrategia para incrementar la ad- del azar. no han tomado antidepresivos pre. Continúe tomando la medicación antecedentes de una mala experiencia con aunque se encuentre mejor. las intervenciones Es conveniente realizar revisiones frecuentes para mejorar la adherencia centradas en las en aquellos pacientes con mayor riesgo de no creencias son más efectivas si se orientan a adherencia. Tome la medicación todos los días. cultar el cumplimiento correcto del tratamien- 4. cuando los síntomas depresivos pueden difi- vienen los síntomas de discontinuación. La psicoterapia añadida al tratamiento far- macológico aumenta la adherencia (37) Brook et al. Según Aikens et al. Los antidepresivos deben tomarse duran- co de su depresión. to. herencia (4). do el estigma y aclarando creencias erróneas. que al mismo tiempo pre. Así mismo. La colaboración familiar puede ser de gran 3. por ejemplo). lo que se tar con su médico. tomas. (36) demostraron la ministración de los fármacos ayuda al cum- . miento puede ser realizada en atención prima- ria de forma efectiva mediante el empleo de La utilización de pautas más sencillas de ad- mensajes claros.54 Rafael Touriño González preocupaciones del paciente con respecto mejoría de la adherencia en los pacientes a los a la medicación. almacenar la medicación en pastille- cos y tratar de corregir las creencias falsas ros o recipientes que separen las distintas (como las propiedades adictivas de los an. prescritas.

Factores relacionados con el paciente. a. presivo. En otro estudio. el 53. con a largo plazo es del 41% (40). y las distintas poblaciones estudiadas. riesgo de no adherencia al tratamiento.39). la actitud negativa hacia el tratamiento acción prolongada. Datos más Hasta ahora. Así. Es frecuente el uso de la medicación TORNO BIPOLAR profiláctica de forma intermitente. La Adherencia en los trastornos afectivos 55 plimiento.9 % discontinuó el trata. realizada por cientes incumplidores (46). de incumplimiento de un determinado sujeto. troducción de las nuevas medicaciones. y un 30 % al menos dos veces (44). Factores sociodemográficos. el trastorno bipolar varían mucho en los dis- tintos estudios. y un 50 % mostró algún contradictorios. rencia al tratamiento implica la necesidad de Sin embargo.2 % Aunque. La prevalencia de no adherencia no mejores predictores de no adherencia en el ha cambiado de forma significativa con la in. son ción eutimizante. miento con Litio en algún momento. los métodos Factores de riesgo empleados para su evaluación. a. en un estudio de seguimiento a dos años. futuro. ha demostrado ser eficaz para mejorar la adherencia (41). tos estudios. del trastorno bipolar que supone la no adhe- dios maníacos o ingresados en el hospital. La prescripción de fármacos de meses. cifras del 50 % (45). media de la adherencia continua al Litio. es uno de los guimiento. rencia a un tratamiento previo. profiláctico fue el motivo principal para la no nal. Jamison en 1984. antes En la Tabla 1 se resumen las estrategias para de que el sujeto decidiese dejar la medicación mejorar la adherencia al tratamiento antide. La realidad es que a los psiquiatras Una de las primeras revisiones de los estudios les pasan inadvertidos la mayoría de los pa- sobre adherencia al Litio. un 50 % Prevalencia de los pacientes bipolares suspendían y reini- ciaban el tratamiento con Litio al menos una Las tasas de no adherencia al tratamiento en vez. La tasa media de no adheren. la adherencia al tratamiento en que el clínico pueda contar con predictores pacientes bipolares debería evaluarse en que le adviertan precozmente sobre el riesgo períodos de eutimia. la duración adherencia (38. Estas diferen. en general. los datos recogidos en los distin- recientes (42) indican que uno de cada tres pa. el 43. cias se deben a los diversos criterios utiliza- dos para definir la adherencia. En un grupo de pacientes en seguimiento du- rante 6 años. La adherencia no es un fenómeno de todo o LA ADhERENCIA EN EL TRAS.1. con cifras que oscilan entre La tasa de no adherencia parcial o total para el 20 y el 66%. el incumplimiento se ha de los abandonos ocurrieron en los 6 primeros asociado a una serie de variables demográficas . el tratamiento de mantenimiento con carba- cia al tratamiento farmacológico profiláctico macepina o valproato también es alta. Muchas veces la La negativa repercusión sobre la evolución evaluación se realiza en pacientes con episo. encontraba tasas de incum- plimiento entre el 18 y el 74 % (41). como la fluoxetina sema. por primera vez. nada. con respecto a los factores de cientes no toma un 30 % o más de la medica. fue de 70 días (43). El antecedente de no adhe- grado de no adherencia durante dos años de se.

nan los depresivos (50. aunque en el caso del trastorno bi. (especialmente el aumento de peso y el sentir- se “controlados” por la medicación. mente el histriónico son los que se asocian a miento de su severidad y sus consecuencias una peor adherencia (50. hasta aceptar la necesidad del tratamiento. lescentes y ancianos (50). caso del Litio (46). tados en cuanto al nivel económico también durante y en la recuperación de los episodios son dispares (47.56 Rafael Touriño González (varón. la preocupación por posibles efectos secundarios c. parece ser el . 53). Al contrario. Otros. La falta de miento. estudios (50. sin embargo otros no (48). La adherencia varía en diferentes momentos polar los datos también son contradictorios. (46. Factores relacionados con las creencias adherencia al tratamiento.12) monio puede ser un factor de mayor adhe. La mayoría de los autores no encuentran di- ferencias por género (46. la falta de adherencia b. Las creencias del paciente sobre la enferme. La necesidad pecto al trastorno bipolar no son concluyentes. encuentran un peor cumplimiento en los pa- rencia en las mujeres (49). verse limi. Los efectos secundarios se han considerado un tados en su productividad y creatividad) o el factor para el incumplimiento. pero no por otros (50.48). 52) y lo mismo ocurre con maníacos.2. 51). cia en sujetos con menor nivel educativo (47. con alguna excepción (48. El mayor riesgo de no adherencia parece en. consideran que ya no necesitan el Algunos estudios encuentran peor adheren. no casado). de medicación percibida por el paciente será un predictor importante de adherencia (54). Los pacientes con pre- respecto al hecho de estar casado: se ha dominio de episodios maníacos son más in- considerado por algunos autores el no estar cumplidores que aquellos en los que predomi- casado como factor de riesgo de incumpli. Los resul. Los trastorno del grupo B. El incumplimiento es mayor en los pródromos. sobre todo en el temor a la dependencia a los medicamentos. eutimizante porque echan en falta los perio- rones. cientes con síntomas psicóticos. 50. (46. 53). El consumo de sustancias tóxicas es un claro factor de no a. sonalidad también puede afectar al cumpli- cia para la adherencia (40). los resultados con res. La comorbilidad con un trastorno de la per- dad y el tratamiento son de crucial importan. 53). se ha asociado generalmente a los pacientes jóvenes.52). Los déficits llevarán al incumplimiento (42. Algunos Algunos pacientes abandonan el tratamiento estudios observan peor cumplimiento en va. después de varios años de estabilidad clínica. especial- conciencia de enfermedad o el no reconoci. de la evolución del trastorno bipolar. 51. 52). Algunos pacientes pasan por varias recaídas contrarse en los dos extremos de edad: ado. neuropsicológicos pueden relacionarse con el incumplimiento no intencional. 50. El matri. Sin embargo. 52). La mayoría de los miento. Una escasa confianza en la medicación. y actitudes del paciente.47. Factores relacionados con la medicación. pueden llevar al incumplimiento. joven. 52). Factores relacionados con la enfermedad. el temor a los con abuso de sustancias y mayor frecuencia episodios depresivos es una razón fundamen- de episodios maníacos (49) tal para la adherencia al tratamiento (44). quizás por una mayor comorbilidad dos de euforia. tratamiento eutimizante y lo abandonan. Con respecto a la edad.

(55). Una relación negativa con el clínico es La adherencia es similar entre los eutimi. Se han relacionado con una peor adherencia las barreras para el acceso al tratamiento Se ha asociado la combinación de varios me. los cuidadores se ha relacionado con una cos prescriben un tratamiento más complejo a peor adherencia y una peor evolución de la aquellos pacientes que consideran tendrán enfermedad (63). de adherencia en los trastornos psicóticos (59). La Adherencia en los trastornos afectivos 57 temor a los efectos secundarios más que su Una forma habitual de incumplimiento tera- aparición lo que condiciona la adherencia (42). de Sajatovic et al. valproato. Factores relacionados con el médico y la de los pacientes bipolares (50). la no adherencia a los Consecuencias del incumpli- atípicos también es alta. más frecuente en los pacientes no adherentes zantes más utilizados (Litio. y porque los clíni. lamotrigina) (55). El estigma social asociado mayor adherencia. 57). miento caba que casi la mitad de los pacientes en tratamiento con atípicos eran parcialmente La no adherencia al tratamiento supone adherentes o no adherentes a su medicación consecuencias clínicas y económicas. Sólo fueron señalados como primera causa de abandono del tratamiento por un 5 % d. peso y los posibles efectos secundarios cogni- tivos son los que en mayor medida pueden La alianza terapéutica es un potente predictor afectar al cumplimiento (47). herencia (60). en comparación con los que tienen buena ad- bamacepina. a la enfermedad contribuye a la no adheren- cia al tratamiento (50) Hay pocos estudios sobre adherencia a an- tipsicóticos en pacientes con trastorno bipo. Discrepa con éste resultado el estudio sociedad. Un estudio comuni. principalmente el abuso de lugar en una lista de las razones más impor. antidepresivos o antip- tantes que daban los pacientes para la no adhe. El aumento de asistencia sanitaria. (61). Puede expli. Esperable. quienes observaron mejor adherencia entre los pacientes que El apoyo social y familiar puede ser un tenían una prescripción de dos eutimizantes factor determinante de la adherencia a la me- frente a los que tenían uno sólo. De todas formas. a una peor adherencia e. benzodiacepinas. algo habitual en el tratamiento del trastorno bipolar. También es importante la acti- tud del psiquiatra hacia el tratamiento prescri- Los pacientes manifiestan mayor adherencia to y su confianza en la medicación. Una mayor carga de tratamiento más intensivo. péutico es el consumo de más medicación Los efectos secundarios ocupaban el séptimo de la prescrita. sicóticos. El in- (58). a los medicamentos que reduzcan la severi- dad de los episodios depresivos (47). dicamentos. dicación. desde el inicio del tratamiento de carse por la mejoría clínica alcanzada con un un primer episodio (62). car. por su mejor tolerabilidad. es de no adherencia al tratamiento en pacientes el resultado de una mayor adherencia a los con Trastorno Bipolar antipsicóticos atípicos que a los típicos (56. cumplimiento se considera el principal factor . rencia. Factores relacionados con la familia y la (50). En la tabla 2 se resumen principales factores lar.

7%). riesgo de recaídas y hospitalizaciones y visi- tados en pacientes bipolares (52). se produce in. ya que se ha encontrado una mayor mortalidad entre Las intervenciones para mejorar la adheren- los no cumplidores. tas al servicio de urgencias (69). nal: la decisión de tomar el tratamiento se ve dificultada por la falta de recursos y capaci- De particular importancia es el incumpli. tintos factores que pueden contribuir a la no ciones. Scott y Pope (66) hallaron tasas de ingreso Debemos empezar por considerar la no adhe- hospitalario significativamente más altas rencia como cualquier otra complicación del (81%) en pacientes con adherencia parcial a tratamiento (50) y atender a su complejidad. por la frecuencia con que adecuadamente el tratamiento con estabiliza. valproato) y niveles plasmáticos infratera. en los no adherentes. dad para entender o recordar la prescripción. miento del tratamiento con Litio. y la posi- . cados en cada caso. los fármacos los antipsicóticos también supone un mayor prescritos. El riesgo de forma individualizada. vista que permita discutir la adherencia al tra- tamiento de forma abierta (50). vestigaciones que aporten evidencias sobre menta la gravedad de los episodios (65). La discontinuación del tratamiento con establecer una relación de confianza y diálogo Litio se asocia a un mayor riesgo de recaídas con el paciente. Es una tarea compleja por los dis- hacen (40). las intervenciones eficaces (52). las posibles alternativas. frente a aquellos que sí lo conlleva. hospitalizaciones y malos resul. (64). el clínico debe ce. y la escasez de in- que parece indicar que la no adherencia au. sión deliberada del paciente. cientes con trastorno bipolar. conociendo y abordando los factores impli- na. Conviene saber en que péuticos. que en aquellos pacientes adherentes medida la adherencia es intencional: deci- al tratamiento y con niveles plasmáticos tera. ocurre y por las negativas consecuencias que dores del ánimo. teniendo en cuenta suicidio es entre 4 y 16 veces más alto en los las necesidades de cada paciente y los distin- sujetos con falta de adherencia (67). la carencia de claridad a la hora cluso sin un mayor número de recaídas. creando un clima en la entre- maníacas (68). lo de definirla y evaluarla. 70) gencias. Varios estudios han encontrado una relación El incumplimiento terapéutico incrementa el entre la no adherencia y un mayor numero de coste económico del tratamiento de los pa- hospitalizaciones y visitas al servicio de ur. o no intencio- péuticos (9. El riesgo de ingreso hospitalario Aumentar la adherencia al tratamiento en los es 4 veces mayor (en un seguimiento de un pacientes con trastorno bipolar es una tarea año) en aquellos pacientes que no cumplen imprescindible. (50. carbamacepi. posiblemente por los cia serán más eficaces si se planifican de efectos antisuicidas del Litio. relacionado el cese brusco del Litio con una posterior refractariedad cuando se reintrodu.58 Rafael Touriño González de recaídas. Se ha tos factores que la motivan. Para mejorar el cumplimiento. El mayor número de hospitaliza. Es necesario La no adherencia de los pacientes bipolares a informar sobre la enfermedad. adherencia. Entre el 60 y el 80 % de los pa- cientes ingresados por un episodio de manía Estrategias para mejorar la ad- no habían tenido una buena adherencia al herencia tratamiento en el mes previo a la hospitaliza- ción (54). estabilizadores del ánimo (Litio.

Elegir el fármaco más eficaz. te. se. La colaboración de familiares y cuidadores tos cognitivos (enlentecimiento del pensa. La psicoeduca- motivaron (42). Tabla 1: Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antidepresivo 1. alguna medida para mejorar la adherencia podemos mencionar: terapias grupales inter. terapia cognitivo conductual. Conseguir una relación de confianza y colaboración con el paciente 3. Informar sobre la depresión. Tener en cuenta el riesgo de no adherencia desde el inicio del tratamiento 2. psicoeducación del pa. La interven- niendo en cuenta sus creencias sobre la enfer. cos de Litio (72). El tratamiento de mantenimiento con antipsi- personales. rapéutica. La ayuda la entrega de información escrita. Ante un posible incumplimiento por “olvidos” utilizar estrategias recordatorias e incidir en el apoyo sociofamiliar . miento es minimizar los efectos secundarios. Hay psicoeducación es una técnica y una actitud que examinar las razones que puede tener el dirigidas a que el paciente sea correspon- paciente para la no adherencia terapéutica. tolerable y con la pauta de dosificación más sencilla posible 6. En los que también pueden ser de ayuda medidas La psicoeducación es la forma más sis. cóticos atípicos de efecto prolongado puede siones grupales para las parejas de pacientes ser útil para mejorar la adherencia al trata- con trastorno bipolar. La intervención psicoeducativa con los familiares de los pacientes con tras- Entre las intervenciones psicosociales regla. es un factor importante para la adherencia te- miento) y el aplanamiento emocional. riesgos de la discontinuación 5. que les ayuden a recordar la toma de la medi- temática y global de afrontar todos los fac. los efec. Movilizar el apoyo sociofamiliar. Es necesario asegurar que el ción también ha demostrado su eficacia en paciente entiende y acepta el tratamiento. También se debe eficaz para reducir el número de recaídas y indagar sobre su historia de no adhesión a me. Conocer y abordar las creencias erróneas del paciente sobre la depresión y el tratamiento 4. cación. especialmente el aumento de peso. necesidad de mantener el tratamiento. ción psicoeducativa ha demostrado ser medad y el tratamiento (71). sobre todo en aquellos pacientes con ciente y su familia (52). incumplimiento no intencional (74). Intervenir sobre las creencias erróneas y estigma en el medio sociofami- liar 7. evitar las repetidas rehospitalizaciones de dicamentos en el pasado y las razones que lo los pacientes más graves. sobre todo al inicio del tratamiento y particularmente en pacientes ancianos. La Adherencia en los trastornos afectivos 59 bilidad de efectos secundarios. miento. implicando al personal de enfermería 8. mejorar la adhesión al tratamiento farma- cológico y estabilizar los niveles plasmáti- Una de las estrategias para mejorar el cumpli. Puede ser de tores potenciales de la no adherencia. efectos secundarios. torno bipolar ha demostrado ser eficaz para das que han demostrado ser efectivas en aumentar la adherencia (73). Mantener un seguimiento adaptado a las necesidades individuales. sable de su tratamiento (50).

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Dirección Postal:
Rafael Touriño González
C/ Real del Castillo, 152
Hospital Juan Carlos I - 3.ª Planta
Centros de Día de Rehabilitación Psicosocial
35004 - Las Palmas de Gran Canaria
correo electrónico: rtougon@gobiernodecanarias.org

908531 REX-JUL-10

blanco. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Rexer Flas 15 mg comprimidos bucodispersables. marcado con “TZ/2” en una cara. DATOS CLÍNICOS: 4. 2. con borde biselado estándar. Rexer Flas 30 mg comprimidos bucodispersables. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido bucodispersable de Rexer Flas 15 mg contiene 15 mg de mirtazapina.4).1 Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de episodios de depresión mayor. Comprimido bucodispersable de 15 mg: Redondo.1. mirtazapina empieza a actuar después de 1-2 semanas de tratamiento. . Para consultar la lista completa de excipientes. Pacientes de edad avanzada:/DGRVLVUHFRPHQGDGDHVODPLVPDTXHSDUDORVDGXOWRV(QSDFLHQWHVDQFLDQRVHODXPHQWRGHGRVLVGHEH UHDOL]DUVHEDMRHVWUHFKDVXSHUYLVLyQSDUDFRQVHJXLUXQDUHVSXHVWDVDWLVIDFWRULD\VHJXUD Niños y adolescentes menores de 18 años: No debe utilizarse Rexer en niños y adolescentes menores de 18 años (ver sección 4. En general.2 Posología y forma de administración: Adultos/DGRVLVHÀFD]GLDULDTXHVHXWLOL]DJHQHUDOPHQWHHVGHHQWUH\PJOD dosis de inicio es de 15 ó 30 mg.QVXÀFLHQFLDKHSiWLFD El aclaramiento de PLUWD]DSLQDSXHGHGLVPLQXLUHQSDFLHQWHVFRQLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFD(VWRGHEHWHQHUVHHQFXHQWDFXDQGRVHSUHVFULEH5H[HUDHVWRVSDFLHQWHVSDUWLFXODUPHQWHFRQLQVXÀFLHQFLD KHSiWLFDJUDYH\DTXHQRVHKDLQYHVWLJDGRHQHVWHJUXSRGHSDFLHQWHV YHUVHFFLyQ. con borde biselado estándar. marcado con “TZ/1” en una cara. 3. Cada comprimido bucodispersable de Rexer Flas 30 mg contiene 30 mg de mirtazapina. 4.65 mg de aspartamo y 28 mg de sacarosa. Excipientes: Cada comprimido bucodispersable de Rexer Flas 15 mg contiene 4. blanco. . El tratamiento con una dosis adecuada debe proporcionar XQDUHVSXHVWDSRVLWLYDHQVHPDQDV6LODUHVSXHVWDHVLQVXÀFLHQWHODGRVLVSXHGHDXPHQWDUVHKDVWDODGRVLVPi[LPDSHURVLQRVHSURGXFHUHVSXHVWDHQVHPDQDVPiV debe suspenderse el tratamiento. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido bucodispersable.QVXÀFLHQFLDUHQDO(ODFODUDPLHQWRGHPLUWD]DSLQDSXHGHGLVPLQXLUHQSDFLHQWHVFRQLQVXÀFLHQFLDUHQDOGHPRGHUDGDDJUDYH (aclaramiento de creatinina < 40 ml/min). Cada comprimido bucodispersable de Rexer Flas 30 mg contiene 9.1. 4.4).30 mg de aspartamo y 56 mg de sacarosa. ver sección 6. Comprimido bucodispersable de 30 mg: Redondo. Esto debe tenerse en cuenta cuando se prescribe Rexer a estos pacientes (ver sección 4.

0LUWD]DSLQDWLHQHXQDVHPLYLGDGHHOLPLQDFLyQGHKRUDVSRUORTXH5H[HUSXHGH DGPLQLVWUDUVHXQDYH]DOGtD'HEHWRPDUVHSUHIHULEOHPHQWHXQDGRVLV~QLFDSRUODQRFKHDQWHVGHDFRVWDUVH5H[HUWDPELpQSXHGHDGPLQLVWUDUVHUHSDUWLGRHQGRVGRVLV XQD SRUODPDxDQD\RWUDSRUODQRFKHODGRVLVPD\RUGHEHWRPDUVHSRUODQRFKH.

/RVFRPSULPLGRVGHEHQWRPDUVHSRUYtDRUDO(OFRPSULPLGRVHGLVJUHJDUiUiSLGDPHQWH\SXHGH WUDJDUVHVLQDJXD$ORVSDFLHQWHVFRQGHSUHVLyQVHOHVGHEHWUDWDUGXUDQWHXQSHULRGRVXÀFLHQWHGHDOPHQRVPHVHVSDUDDVHJXUDUVHGHTXHQRWLHQHQVtQWRPDV6HUHFRPLHQGD abandonar el tratamiento con mirtazapina gradualmente para evitar un síndrome de abstinencia (ver sección 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo RDDOJXQRGHORVH[FLSLHQWHV8VRFRQFRPLWDQWHGHPLUWD]DSLQDFRQLQKLELGRUHVGHODPRQRDPLQRR[LGDVD 0$2.4). 4.

 YHUVHFFLyQ.

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Uso en niños y adolescentes menores de 18 años: Rexer no debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. Se observaron FRPSRUWDPLHQWRVVXLFLGDV LQWHQWRVGHVXLFLGLRHLGHDFLyQVXLFLGD.

\KRVWLOLGDG SUHGRPLQDQWHPHQWHDJUHVLyQFRPSRUWDPLHQWRGHFRQIURQWDFLyQHLUULWDFLyQ.

la madurez y el desarrollo cognitivo y conductual. Suicidio/ ideación suicida o empeoramiento clínico: La depresión está asociada a un incremento del ULHVJRGHLGHDFLyQVXLFLGDDXWROHVLRQHV\VXLFLGLR HSLVRGLRVVXLFLGDV.HQORVHQVD\RV FOtQLFRVFRQPiVIUHFXHQFLDHQQLxRV\DGROHVFHQWHVWUDWDGRVFRQDQWLGHSUHVLYRVIUHQWHDDTXHOORVWUDWDGRVFRQSODFHER6LHQEDVHDODVQHFHVLGDGHVFOtQLFDVVHWRPDODGHFLVLyQ GHWUDWDUGHEHVXSHUYLVDUVHFXLGDGRVDPHQWHODDSDULFLyQGHVtQWRPDVGHVXLFLGLRHQHOSDFLHQWH$GHPiVQRKD\GDWRVGHVHJXULGDGDODUJRSOD]RHQQLxRV\DGROHVFHQWHVHQ cuanto al crecimiento.

El médico debe vigilar la aparición de VtQWRPDVFRPRÀHEUHGRORUGHJDUJDQWDHVWRPDWLWLVXRWURVVLJQRVGHLQIHFFLyQVLVHSUHVHQWDQWDOHVVtQWRPDVGHEHVXVSHQGHUVHHOWUDWDPLHQWR\UHDOL]DUVHXQKHPRJUDPD Ictericia: El tratamiento debe suspenderse si se presenta ictericia.(VWHULHVJRSHUVLVWHKDVWDTXHVHSURGXFHXQDUHPLVLyQVLJQLÀFDWLYD&RPRODPHMRUtDSXHGHQRDSDUHFHU KDVWDSDVDGDVODVSULPHUDVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWRORVSDFLHQWHVGHEHQVHUFRQWURODGRVUHJXODUPHQWHKDVWDTXHVHHYLGHQFLHHVWDPHMRUtD6HJ~QODH[SHULHQFLDFOtQLFD JHQHUDOHOULHVJRGHVXLFLGLRSXHGHDXPHQWDUHQODVSULPHUDVIDVHVGHODUHFXSHUDFLyQ/RVSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGHHSLVRGLRVVXLFLGDVRDTXHOORVTXHSUHVHQWDQXQJUDGR VLJQLÀFDWLYRGHLGHDFLyQVXLFLGDDQWHVGHFRPHQ]DUFRQHOWUDWDPLHQWRWLHQHQXQPD\RUULHVJRGHWHQHULGHDFLyQHLQWHQWRVVXLFLGDV\GHEHQVHUFXLGDGRVDPHQWHFRQWURODGRV GXUDQWHHOWUDWDPLHQWR8QPHWDDQiOLVLVGHHQVD\RVFOtQLFRVFRQWURODGRVFRQSODFHERGHIiUPDFRVDQWLGHSUHVLYRVHQDGXOWRVFRQWUDVWRUQRVSVLTXLiWULFRVPRVWUyXQULHVJR LQFUHPHQWDGRGHFDVRVGHFRPSRUWDPLHQWRVXLFLGDFRQDQWLGHSUHVLYRVIUHQWHDSODFHERHQSDFLHQWHVPHQRUHVGHDxRV(OWUDWDPLHQWRFRQDQWLGHSUHVLYRVGHEHDFRPSDxDUVH GHXQDVXSHUYLVLyQFXLGDGRVDGHORVSDFLHQWHVHQSDUWLFXODUDTXHOORVGHDOWRULHVJRHVSHFLDOPHQWHDOSULQFLSLRGHOWUDWDPLHQWR\FXDQGRVHPRGLÀFDODGRVLV'HEHDOHUWDUVHD los pacientes (y a sus cuidadores) sobre la necesidad de controlar la aparición de un empeoramiento clínico. así como UHDOL]DU XQ VHJXLPLHQWR UHJXODU HQ SDFLHQWHV FRQ‡ HSLOHSVLD \ VtQGURPH RUJiQLFR FHUHEUDO DXQTXH OD H[SHULHQFLD FOtQLFD LQGLFD TXH UDUDPHQWH VH SURGXFHQ FRQYXOVLRQHV HSLOpSWLFDVHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQPLUWD]DSLQDDOLJXDOTXHFRQRWURVDQWLGHSUHVLYRVGHEHLQWURGXFLUVH5H[HUFRQSUHFDXFLyQHQSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGHFRQYXOVLRQHV (OWUDWDPLHQWRGHEHLQWHUUXPSLUVHHQWRGRSDFLHQWHTXHGHVDUUROOHFRQYXOVLRQHVRFXDQGRKD\DXQLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHODVFRQYXOVLRQHV‡LQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDWUDV XQDGRVLVRUDO~QLFDGHPJGHPLUWD]DSLQDHODFODUDPLHQWRGHPLUWD]DSLQDGLVPLQX\yDSUR[LPDGDPHQWHXQHQSDFLHQWHVFRQLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDGHOHYHDPRGHUDGD IUHQWHDVXMHWRVFRQODIXQFLyQKHSiWLFDQRUPDO/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDSURPHGLRGHPLUWD]DSLQDDXPHQWyDSUR[LPDGDPHQWHXQ‡LQVXÀFLHQFLDUHQDOWUDVXQDGRVLV RUDO~QLFDGHPJGHPLUWD]DSLQDHQSDFLHQWHVFRQLQVXÀFLHQFLDUHQDOPRGHUDGD DFODUDPLHQWRGHFUHDWLQLQDPOPLQ. La mayoría de estos casos mortales están relacionados con pacientes mayores de 65 años. Depresión de la médula ósea: 'XUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HUVHKDQQRWLÀFDGRFDVRVGH GHSUHVLyQGHODPpGXODyVHDTXHQRUPDOPHQWHVHSUHVHQWDQFRPRJUDQXORFLWRSHQLDRDJUDQXORFLWRVLV6HKDQQRWLÀFDGRFDVRVGHDJUDQXORFLWRVLVUHYHUVLEOHFRPRDFRQWHFLPLHQWR DGYHUVRUDURHQHQVD\RVFOtQLFRVFRQ5H[HU'HVSXpVGHODFRPHUFLDOL]DFLyQGH5H[HUVHKDQQRWLÀFDGRDJUDQXORFLWRVLVHQFDVRVPX\UDURVODPD\RUtDUHYHUVLEOHVSHURHQ algunos casos con resultado de muerte. 6LWXDFLRQHVTXHQHFHVLWDQVXSHUYLVLyQ Es necesario establecer la pauta posológica cuidadosamente. pensamientos o comportamiento suicida y cambios inusuales en el FRPSRUWDPLHQWR\TXHFRQVXOWHQFRQVXPpGLFRLQPHGLDWDPHQWHVLVHSUHVHQWDQHVWRVVtQWRPDV5HVSHFWRDODSRVLELOLGDGGHVXLFLGLRHQSDUWLFXODUDOLQLFLRGHOWUDWDPLHQWRGHEH proporcionarse al paciente sólo una cantidad limitada de comprimidos de Rexer.

\JUDYH DFODUDPLHQWRGHFUHDWLQLQD”POPLQ.

HO DFODUDPLHQWRGHPLUWD]DSLQDGLVPLQX\yDSUR[LPDGDPHQWHXQ\UHVSHFWLYDPHQWHIUHQWHDVXMHWRVQRUPDOHV/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDSURPHGLRGHPLUWD]DSLQD DXPHQWyXQ\XQUHVSHFWLYDPHQWH1RVHHQFRQWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQLÀFDWLYDVHQSDFLHQWHVFRQLQVXÀFLHQFLDUHQDOOHYH DFODUDPLHQWRGHFUHDWLQLQDPOPLQ.

La mayoría de las reacciones del síndrome de abstinencia son leves y autolimitadas. Entre los GLIHUHQWHVVtQWRPDVGHOVtQGURPHGHDEVWLQHQFLDFLWDGRVORVPiVIUHFXHQWHVVRQPDUHRVDJLWDFLyQDQVLHGDGFHIDOHD\QiXVHDV$XQTXHHVWRVVtQWRPDVKDQVLGRFRPXQLFDGRV FRPRGHVtQGURPHGHDEVWLQHQFLDGHEHUtDWHQHUVHHQFXHQWDTXHSXHGHQHVWDUUHODFLRQDGRVFRQODHQIHUPHGDGVXE\DFHQWH7DO\FRPRVHDFRQVHMDHQODVHFFLyQVH UHFRPLHQGDGHMDUHOWUDWDPLHQWRFRQPLUWD]DSLQDJUDGXDOPHQWH‡GHEHWHQHUVHFXLGDGRHQSDFLHQWHVFRQDOWHUDFLRQHVGHODPLFFLyQFRPRKLSHUWURÀDSURVWiWLFD\HQSDFLHQWHV FRQJODXFRPDDJXGRGHiQJXORHVWUHFKR\SUHVLyQLQWUDRFXODUHOHYDGD DXQTXHKD\DSRFDVSUREDELOLGDGHVGHSUREOHPDVFRQ5H[HU\DTXHWLHQHXQDDFWLYLGDGDQWLFROLQpUJLFD PX\GpELO.HQ FRPSDUDFLyQFRQHOJUXSRFRQWURO‡HQIHUPHGDGHVFDUGtDFDVFRPRDOWHUDFLRQHVGHODFRQGXFFLyQDQJLQDGHSHFKRHLQIDUWRGHPLRFDUGLRUHFLHQWHHQHVWDVVLWXDFLRQHVVHGHEHQ WRPDUODVSUHFDXFLRQHVKDELWXDOHV\DGPLQLVWUDUFRQSUHFDXFLyQORVPHGLFDPHQWRVFRQFRPLWDQWHV‡KLSRWHQVLyQ‡GLDEHWHVPHOOLWXVORVDQWLGHSUHVLYRVSXHGHQDOWHUDUHOFRQWURO GHODJOLFHPLDHQSDFLHQWHVGLDEpWLFRV3XHGHVHUQHFHVDULRDMXVWDUODVGRVLVGHLQVXOLQD\RKLSRJOXFHPLDQWHRUDO\VHUHFRPLHQGDXQULJXURVRFRQWURO$OLJXDOTXHFRQRWURV DQWLGHSUHVLYRV GHEH WHQHUVH HQ FXHQWD OR VLJXLHQWH ‡ SXHGH GDUVH XQ HPSHRUDPLHQWR GH ORV VtQWRPDV SVLFyWLFRV FXDQGR VH DGPLQLVWUDQ DQWLGHSUHVLYRV D SDFLHQWHV FRQ HVTXL]RIUHQLDXRWUDVDOWHUDFLRQHVSVLFyWLFDVSXHGHQLQWHQVLÀFDUVHORVSHQVDPLHQWRVSDUDQRLFRV‡VLVHWUDWDODIDVHGHSUHVLYDGHOWUDVWRUQRELSRODUSXHGHWUDQVIRUPDUVHHQIDVH PDQtDFD/RVSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGHPDQtDKLSRPDQtDGHEHQVHUFRQWURODGRVFXLGDGRVDPHQWH'HEHDEDQGRQDUVHHOWUDWDPLHQWRFRQPLUWD]DSLQDHQFDVRGHTXHHO SDFLHQWHHQWUDVHHQXQDIDVHPDQtDFD‡DXQTXH5H[HUQRSURGXFHDGLFFLyQODH[SHULHQFLDWUDVODFRPHUFLDOL]DFLyQPXHVWUDTXHODVXVSHQVLyQEUXVFDGHOWUDWDPLHQWRGHVSXpV de la administración a largo plazo a veces puede causar síndrome de abstinencia.

656V.‡DFDWLVLDLQTXLHWXGSVLFRPRWRUDVHKDDVRFLDGRHOXVRGHDQWLGHSUHVLYRVFRQHOGHVDUUROORGHDFDWLVLDFDUDFWHUL]DGDSRUXQDLQTXLHWXGVXEMHWLYDPHQWHGHVDJUDGDEOH RDQJXVWLDQWH\ODQHFHVLGDGGHPRYHUVHDPHQXGRIUHFXHQWHPHQWHDFRPSDxDGDGHODLQFDSDFLGDGGHVHQWDUVHRHVWDUVHTXLHWR(VWRSRGUtDRFXUULUFRQPiVIUHFXHQFLDHQODV SULPHUDVVHPDQDVGHWUDWDPLHQWR(QSDFLHQWHVTXHGHVDUUROODQHVWRVVtQWRPDVHODXPHQWRGHGRVLVSRGUtDVHUSHUMXGLFLDOHiponatremia:6HKDQRWLÀFDGRPX\UDUDPHQWH KLSRQDWUHPLDFRQHOXVRGHPLUWD]DSLQDSUREDEOHPHQWHGHELGDDXQDVHFUHFLyQLQDGHFXDGDGHKRUPRQDDQWLGLXUpWLFD'HEHWHQHUVHSUHFDXFLyQHQSDFLHQWHVGHULHVJRFRPR SDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGDRSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQFRPLWDQWHPHQWHFRQPHGLFDPHQWRVTXHVHVDEHTXHSURYRFDQKLSRQDWUHPLDSíndrome serotoninérgico: Interacción con IiUPDFRVVHURWRQLQpUJLFRVSXHGHDSDUHFHUXQVtQGURPHVHURWRQLQpUJLFRFXDQGRVHGDQLQKLELGRUHVVHOHFWLYRVGHODUHFDSWDFLyQGHVHURWRQLQD .

HQDVRFLDFLyQFRQRWURV IiUPDFRV VHURWRQLQpUJLFRV YHU VHFFLyQ .

5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: . /RV VtQWRPDV GHO VtQGURPH VHURWRQLQpUJLFR SXHGHQ VHU KLSHUWHUPLD ULJLGH] PLRFORQR LQHVWDELOLGDG GHO VLVWHPD QHUYLRVR FRQ SRVLEOHVÁXFWXDFLRQHVUiSLGDVGHODVFRQVWDQWHVYLWDOHVFDPELRVHQHOHVWDGRPHQWDOFRPRFRQIXVLyQLUULWDELOLGDG\DJLWDFLyQH[WUHPDTXHHYROXFLRQDDGHOLULR\FRPD$SDUWLU GHODH[SHULHQFLDWUDVODFRPHUFLDOL]DFLyQVHKDREVHUYDGRTXHHOVtQGURPHVHURWRQLQpUJLFRVHSURGXFHPX\UDUDPHQWHHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQ5H[HUFRPRPRQRWHUDSLD YHU sección 4. Pacientes de edad avanzada:/RVSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGDVRQIUHFXHQWHPHQWHPiVVHQVLEOHVHVSHFLDOPHQWHDORVHIHFWRVDGYHUVRVGHORVDQWLGHSUHVLYRV(Q ODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDFRQ5H[HUQRVHKDQQRWLÀFDGRHIHFWRVDGYHUVRVFRQPiVIUHFXHQFLDHQORVSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGDTXHHQRWURVJUXSRVGHHGDGSacarosa: Rexer )ODVFRQWLHQHD]~FDUHQHVIHUDVTXHFRQWLHQHQVDFDURVD/RVSDFLHQWHVFRQLQWROHUDQFLDKHUHGLWDULDDODIUXFWRVDSUREOHPDVGHDEVRUFLyQDODJOXFRVDRJDODFWRVDRLQVXÀFLHQFLD de sacarasa-isomaltasa. no deben tomar este medicamento.8).QWHUDFFLRQHVIDUPDFRGLQiPLFDV‡0LUWD]DSLQDQRGHEHDGPLQLVWUDUVHVLPXOWiQHDPHQWHFRQLQKLELGRUHVGHOD0$2QLHQODVGRVVHPDQDV SRVWHULRUHVDODVXVSHQVLyQGHOWUDWDPLHQWRFRQHOLQKLELGRUGHOD0$23RUHOFRQWUDULRGHEHQSDVDUDSUR[LPDGDPHQWHGRVVHPDQDVDQWHVGHTXHORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQ PLUWD]DSLQDVHDQWUDWDGRVFRQLQKLELGRUHVGHOD0$2 YHUVHFFLyQ. Aspartamo:5H[HU)ODVFRQWLHQHDVSDUWDPRTXHRULJLQDIHQLODODQLQD&DGDFRPSULPLGRFRQPJ\PJGH PLUWD]DSLQDFRUUHVSRQGHDPJ\PJGHIHQLODODQLQDUHVSHFWLYDPHQWH3XHGHVHUGDxLQRSDUDORVSDFLHQWHVIHQLOFHWRQ~ULFRV4.

656VODDGPLQLVWUDFLyQHQFRPELQDFLyQFRQRWURVSULQFLSLRVDFWLYRV VHURWRQLQpUJLFRV /WULSWyIDQRWULSWDQRVWUDPDGROOLQH]ROLG.$VLPLVPRDOLJXDOTXHFRQORV.656VYHQODID[LQDOLWLR\ORVSUHSDUDGRVDEDVHGH+LHUEDGH6DQ-XDQ²+\SHULFXPSHUIRUDWXP.

SXHGHFRQGXFLUD HIHFWRVDVRFLDGRVDVHURWRQLQD VtQGURPHVHUWRQLQpUJLFRYHUVHFFLyQ.

6HUHFRPLHQGDSUHFDXFLyQ\VHUHTXLHUHXQDVXSHUYLVLyQFOtQLFDFXLGDGRVDVLVHFRPELQDQHVWRV SULQFLSLRVDFWLYRVFRQPLUWD]DSLQD‡0LUWD]DSLQDSXHGHDXPHQWDUODVSURSLHGDGHVVHGDQWHVGHODVEHQ]RGLD]HSLQDV\RWURVVHGDQWHV SULQFLSDOPHQWHODPD\RUtDGHDQWLSVLFyWLFRV DJRQLVWDVDQWLKLVWDPtQLFRV+RSLRLGHV.

15.'HEHQWRPDUVHSUHFDXFLRQHVFXDQGRVHSUHVFULEHQHVWRVPHGLFDPHQWRVMXQWRFRQPLUWD]DSLQD‡0LUWD]DSLQDSXHGHDXPHQWDUODDFFLyQ GHSUHVRUDGHODOFRKROVREUHHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO3RUWDQWRGHEHDGYHUWLUVHDORVSDFLHQWHVTXHHYLWHQODVEHELGDVDOFRKyOLFDVPLHQWUDVWRPDQPLUWD]DSLQD‡0LUWD]DSLQD DGRVLVGHPJDOGtDFDXVyXQUHGXFLGRSHURHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYRLQFUHPHQWRHQHOUDWLRLQWHUQDFLRQDOQRUPDOL]DGR .

15HQFDVRGHWUDWDPLHQWRFRQFRPLWDQWHGH ZDUIDULQDFRQPLUWD]DSLQDInteracciones farmacocinéticas: /DFDUEDPD]HSLQD\ODIHQLWRtQDLQGXFWRUHVGHOD&<3$DXPHQWDURQDSUR[LPDGDPHQWHGRVYHFHVHODFODUDPLHQWR GHPLUWD]DSLQDORTXHUHVXOWyHQXQDGLVPLQXFLyQGHODVFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVSURPHGLRGHPLUWD]DSLQDGH\UHVSHFWLYDPHQWH6LVHDxDGHFDUEDPD]HSLQDX RWURLQGXFWRUGHOPHWDEROLVPRKHSiWLFR FRPRULIDPSLFLQD.HQVXMHWRVWUDWDGRVFRQZDUIDULQD&RPRD XQDGRVLVPiVHOHYDGDGHPLUWD]DSLQDQRSXHGHH[FOXLUVHTXHHOHIHFWRVHDPiVSURQXQFLDGRVHUHFRPLHQGDPRQLWRUL]DUHO.

DODWHUDSLDFRQPLUWD]DSLQDSXHGHVHUQHFHVDULRDXPHQWDUODGRVLVGHPLUWD]DSLQD6LHOWUDWDPLHQWRFRQXQRGHHVWRV PHGLFDPHQWRVVHVXVSHQGHSXHGHVHUQHFHVDULRGLVPLQXLUODGRVLVGHPLUWD]DSLQD‡/DDGPLQLVWUDFLyQFRQFRPLWDQWHGHNHWRFRQD]ROSRWHQWHLQKLELGRUGHOD&<3$DXPHQWy ORVQLYHOHVSODVPiWLFRVPi[LPRV\OD$8&GHPLUWD]DSLQDDSUR[LPDGDPHQWHHQXQ\UHVSHFWLYDPHQWH‡6LVHDGPLQLVWUDFLPHWLGLQD LQKLELGRUGpELOGHOD&<3$ .

&<3'\&<3$

FRQPLUWD]DSLQDODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDPHGLDGHPLUWD]DSLQDSRGUtDDXPHQWDUPiVGHO'HEHWHQHUVHSUHFDXFLyQ\SRGUtDWHQHUVHTXHGLVPLQXLU
ODGRVLVVLVHDGPLQLVWUDPLUWD]DSLQDFRQLQKLELGRUHVSRWHQWHVGHOD&<3$LQKLELGRUHVGHODSURWHDVDGHO+,9DQWLI~QJLFRVD]yOLFRVHULWURPLFLQDFLPHWLGLQDRQHID]RGRQD‡
(VWXGLRVGHLQWHUDFFLyQQRKDQLQGLFDGRQLQJ~QHIHFWRIDUPDFRFLQpWLFRUHOHYDQWHHQWUDWDPLHQWRVFRQFRPLWDQWHVGHPLUWD]DSLQDFRQSDUR[HWLQDDPLWULSWLOLQDULVSHULGRQDROLWLR
4.6 Embarazo y lactancia:/RVGDWRVOLPLWDGRVVREUHODXWLOL]DFLyQGHPLUWD]DSLQDHQPXMHUHVHPEDUD]DGDVQRPXHVWUDQXQULHVJRLQFUHPHQWDGRGHPDOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV
/RVHVWXGLRVHQDQLPDOHVQRKDQPRVWUDGRQLQJ~QHIHFWRWHUDWRJpQLFRGHUHOHYDQFLDFOtQLFDVLQHPEDUJRVHKDREVHUYDGRWR[LFLGDGGHOGHVDUUROOR YHUVHFFLyQ

'HEHWHQHUVH
SUHFDXFLyQFXDQGRVHSUHVFULEDDPXMHUHVHPEDUD]DGDV6L5H[HUVHXWLOL]DKDVWDHOSDUWRRSRFRDQWHVVHUHFRPLHQGDODPRQLWRUL]DFLyQSRVWQDWDOGHOUHFLpQQDFLGRSDUD
FRQVLGHUDUORVSRVLEOHVHIHFWRVGHODDEVWLQHQFLD/RVHVWXGLRVHQDQLPDOHV\GDWRVOLPLWDGRVHQKXPDQRVKDQPRVWUDGRTXHPLUWD]DSLQDVyORVHH[FUHWDSRUODOHFKHHQPX\
SHTXHxDVFDQWLGDGHV/DGHFLVLyQGHFRQWLQXDULQWHUUXPSLUHOSHULRGRGHODFWDQFLDRFRQWLQXDULQWHUUXPSLUHOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HUGHEHWRPDUVHWHQLHQGRHQFXHQWDHOEHQHÀFLR
GHOSHULRGRGHODFWDQFLDSDUDHOQLxR\HOEHQHÀFLRGHOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HUSDUDODPXMHU4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas/DLQÁXHQFLD
GH5H[HUVREUHODFDSDFLGDGSDUDFRQGXFLU\XWLOL]DUPiTXLQDVHVGHOHYHDPRGHUDGD5H[HUSXHGHGLVPLQXLUODFRQFHQWUDFLyQ\HOHVWDGRGHDOHUWD HVSHFLDOPHQWHHQODIDVH
LQLFLDOGHOWUDWDPLHQWR

8 Reacciones adversas: Los pacientes con depresión presentan varios síntomas relacionados FRQODHQIHUPHGDGPLVPD3RUWDQWRDYHFHVHVGLItFLOGLIHUHQFLDUORVVtQWRPDVTXHVRQUHVXOWDGRGHODSURSLDHQIHUPHGDGRGHELGRVDOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HU/DVUHDFFLRQHV DGYHUVDVQRWLÀFDGDVFRQPD\RUIUHFXHQFLDTXHVHGDQHQPiVGHOGHSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQ5H[HUHQHQVD\RVFOtQLFRVFRQWURODGRVFRQSODFHER YHUPiVDGHODQWH./RVSDFLHQWHVGHEHQHYLWDUUHDOL]DUDFWLYLGDGHVSRWHQFLDOPHQWHSHOLJURVDVTXHUHTXLHUDQXQHVWDGRGHDOHUWD\FRQFHQWUDFLyQFRPRFRQGXFLUXQYHKtFXOR DPRWRURPDQHMDUPDTXLQDULDHQFXDOTXLHUPRPHQWRFXDQGRVHYHDQDIHFWDGRV4.

VRQ VRPQROHQFLDVHGDFLyQERFDVHFDDXPHQWRGHSHVRDXPHQWRGHODSHWLWRPDUHRV\IDWLJD6HKDQHYDOXDGRWRGRVORVHQVD\RVFOtQLFRVDOHDWRUL]DGRV\FRQWURODGRVFRQSODFHER LQFOX\HQGRLQGLFDFLRQHVGLIHUHQWHVGHODGHHSLVRGLRVGHGHSUHVLyQPD\RU.

HQFXDQWRDODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVGH5H[HU(OPHWDDQiOLVLVKDFHUHIHUHQFLDDHQVD\RVFOtQLFRV FRQXQDGXUDFLyQSURJUDPDGDGHWUDWDPLHQWRGHKDVWDVHPDQDVFRQSDFLHQWHV SHUVRQDVDxRV.

TXHUHFLELHURQGRVLVGHPLUWD]DSLQDGHKDVWDPJ\SDFLHQWHV SHUVRQDVDxRV.

TXHUHFLELHURQSODFHER6HKDQH[FOXLGRODVIDVHVGHDPSOLDFLyQGHHVWRVHQVD\RVFOtQLFRVSDUDPDQWHQHUODSRVLELOLGDGGHFRPSDUDFLyQFRQHOSODFHER/D 7DEODPXHVWUDODFODVLÀFDFLyQGHODLQFLGHQFLDGHODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVTXHVHSURGXMHURQGHIRUPDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDFRQPiVIUHFXHQFLDGXUDQWHHOWUDWDPLHQWR FRQ5H[HUTXHFRQHOSODFHERHQORVHQVD\RVFOtQLFRVDVtFRPRODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVGHQRWLÀFDFLRQHVHVSRQWiQHDV/DIUHFXHQFLDGHODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVGHQRWLÀFDFLRQHV HVSRQWiQHDVVHEDVDHQHOtQGLFHGHQRWLÀFDFLyQGHHVWRVHYHQWRVHQORVHQVD\RVFOtQLFRV/DIUHFXHQFLDGHODVUHDFFLRQHVDGYHUVDVGHQRWLÀFDFLRQHVHVSRQWiQHDVSDUDODVTXH QRVHREVHUYDURQFDVRVHQORVHQVD\RVFOtQLFRVFRQPLUWD]DSLQDDOHDWRUL]DGRVFRQWURODGRVFRQSODFHERVHKDFODVLÀFDGRFRPR´GHVFRQRFLGDµ En las pruebas de laboratorio realizadas en ensa- Tabla 1. Reacciones adversas de Rexer \RVFOtQLFRVVHKDQREVHUYDGRDXPHQWRVSDVDMHURV GH WUDQVDPLQDVDV \ JDPPDJOXWDPLOWUDQVIHUDVD VLQ Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuencia desconocida HPEDUJR QR VH KDQ QRWLÀFDGR UHDFFLRQHV DGYHUVDV Sistema orgánico •.

•D.

•D •D DVRFLDGDV GH IRUPD HVWDGtVPLFDPHQWH VLJQLÀFDWLYD .

) FRQPiVIUHFXHQFLDFRQ5H[HUTXHFRQHOSODFHER.

 Exploraciones ‡$XPHQWRGH 4.9 Sobredosis /D H[SHULHQFLD KDVWD HO PRPHQWR complementarias peso1 UHVSHFWRDODVREUHGRVLVFRQ5H[HUVRORLQGLFDTXH ORVVtQWRPDVVRQHQJHQHUDOOHYHV6HKDQQRWLÀFDGR Trastornos de la ‡'HSUHVLyQGHODPpGXOD casos de depresión del sistema nervioso central con sangre y del sistema ósea (granulocitopenia. anemia TXLFDUGLD H KLSHU R KLSRWHQVLyQ OHYHV 6LQ HPEDUJR aplásica y trombocitopenia) H[LVWHODSRVLELOLGDGGHTXHVHSUHVHQWHQHIHFWRVPiV ‡(RVLQRÀOLD graves (incluso mortales) a dosis muy por encima de ODGRVLVWHUDSpXWLFDVREUHWRGRFRQVREUHGRVLÀFDFLR- Trastornos del sistema ‡6RPQROHQFLD1. desorientación y sedación prolongada. junto con ta- linfático agranulocitosis.4 ‡/HWDUJLD1 ‡3DUHVWHVLD2 ‡0LRFORQR ‡&RQYXOVLRQHV DWDTXHV.

7.9$½ ‡. Debe considerarse el uso de carbón ‡6tQFRSH activado o el lavado gástrico. Están disponibles las espalda1 siguientes presentaciones para cada dosis: 6 (1x6). selladas a otro laminado de papel y lámina de aluminio recubierta con una laca resistente al calor. CON APORTACIÓN REDUCIDA. NÚMERO(S) DE AUTORIZA- de administración ‡)DWLJD CIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Rexer Flas 15 mg Trastornos ‡$XPHQWRHQODV comprimidos bucodispersables: 64. PRE- ‡&RQIXVLyQ ‡$JLWDFLyQ2 CIOS AUTORIZADOS: 5(. nes mixtas.2 Incompatibilidades: No procede. nutrición 3XHGHTXHVRODPHQWHHVWpQFRPHUFLDOL]DGRVDOJXQRV tamaños de envase. 6FKHULQJ3ORXJK KLSHUFLQHVLD. 6.(5)/$6PJ²FRPSULPLGRVEXFRGLVSHUVD- psicomotora EOHV393. Trastornos del ‡$XPHQWRGHO ‡+LSRQDWUHPLD 18 (3x6).GHDFLyQVXLFLGD6 de la autorización: 30 octubre 2006. Los casos de sobredosis deben recibir nervioso ‡6HGDFLyQ1.(5 )/$6  PJ ²  ‡$QVLHGDG2. Cada blister contiene 6 del tejido conjuntivo ‡'RORUGH comprimidos bucodispersables. poliamida y poliéster.5 ‡. 30 (5x6). 10. 6. 90 (15x6) y 96 (16x6) metabolismo y de la apetito1 y 180 (10x18 (3x6)) comprimidos bucodispersables. Trastornos ‡$UWUDOJLD /DVSHOtFXODVSOiVWLFDVFRQWLHQHQ39& FORUXURGHSR- músculoesqueléticos y ‡0LDOJLD livinilo).6 Precauciones especiales Trastornos vasculares ‡+LSRWHQVLyQ ‡+LSRWHQVLyQ2 de eliminación y otras manipulaciones: Ningu- ortostática na especial.QVRPQLR3. 48 (8x6). 6.5 ‡$OXFLQDFLRQHV FRPSULPLGRVEXFRGLVSHUVDEOHV393. 9. transaminasas FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENO- séricas VACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN)HFKDGHODSULPH- UDDXWRUL]DFLyQMXQLR)HFKDGHODUHQRYDFLyQ Trastornos ‡6XHxRV ‡ Pesadillas2 ‡. FECHA DE psiquiátricos anormales ‡0DQtD ‡&RPSRUWDPLHQWRVXLFLGD6 LA REVISIÓN DEL TEXTO. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 6FKHULQJ3ORXJK 6$ Trastornos generales y ‡(GHPD &DUUHWHUD 1DFLRQDO .QTXLHWXG 5(. (incluyendo INCLUIDO EN LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA acatisia.4 ‡0DUHR ‡6tQGURPHGHODV ‡6tQGURPHVHURWRQLQpUJLFR WHUDSLDVLQWRPiWLFDDSURSLDGD\GHDSR\RGHODVIXQ- ‡&HIDOHD2 ‡7HPEORU SLHUQDVLQTXLHWDV ‡3DUHVWHVLDRUDO ciones vitales.819 Rexer Flas hepatobiliares actividades de las 30 mg comprimidos bucodispersables: 64.817. ‡9yPLWRV2 DSUXHEDGHQLxRVSHUIRUDGRVSDUDXQLGRVLVGHOWLSR TXHGHEHVHSDUDUVHODOiPLQDSDUDDEULUORVIRUPDGRV Trastornos de la piel y ‡([DQWHPD2 por un laminado de lámina de aluminio y películas tejido subcutáneo plásticas. Septiembre 2009. DATOS FARMACÉU- Trastornos ‡ %RFDVHFD ‡1iXVHDV3 ‡+LSRHVWHVLDRUDO ‡(GHPDEXFDO TICOS: 6.9$½CON RECETA MÉDICA. NP   6DQ$JXVWtQ GH alteraciones en el lugar SHULIpULFR1 *XDGDOL[ 0DGULG 8.5 gastrointestinales ‡'LDUUHD2 Naturaleza y contenido del envase: Blisters rígidos.

6$&&DQWDEULD(GLÀFLR$PXUD3ODQWD $OFREHQGDV 0DGULG.

7IQRRA 1065 EU Trastornos endocrinos ‡6HFUHFLyQLQDGHFXDGDGH 6 5HI.

Y KRUPRQDDQWLGLXUpWLFD Rexer Flas/FT/Septiembre09/2 1 (QHQVD\RVFOtQLFRVHVWRVHYHQWRVRFXUULHURQHVWDGtVWLFDPHQWHFRQPiVIUHFXHQFLDGXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HUTXHFRQSODFHER 2 En ensayos FOtQLFRV HVWRV HYHQWRV RFXUULHURQ FRQ PiV IUHFXHQFLD GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR FRQ SODFHER TXH FRQ 5H[HU VLQ HPEDUJR QR FRQ PD\RU IUHFXHQFLD estadística. 3 (QHQVD\RVFOtQLFRVHVWRVHYHQWRVRFXUULHURQHVWDGtVWLFDPHQWHFRQPiVIUHFXHQFLDGXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFRQSODFHER TXHFRQ5H[HU 4 1RWD(QJHQHUDOODUHGXFFLyQGHGRVLVQRSURGXFHPHQRUVRPQROHQFLDVHGDFLyQVLQRTXHDGHPiVSXHGHFRPSURPHWHUODHÀFDFLDDQWLGHSUHVLYD 5 (QHOWUDWDPLHQWRFRQDQWLGHSUHVLYRVHQJHQHUDOVHSXHGHGHVDUUROODURDJUDYDUODDQVLHGDGRHOLQVRPQLR TXHSXHGHQVHUVtQWRPDVGHGHSUHVLyQ.


(QHOWUDWDPLHQWRFRQ5H[HUVHKDQRWLÀFDGRGHVDUUROORRDJUDYDPLHQWRGHODDQVLHGDG\HOLQVRPQLR 66HKDQQRWLÀFDGRFDVRVGHLGHDFLyQVXLFLGD\
comportamiento suicida durante la terapia con mirtazapina o inmediatamente después de interrumpir el tratamiento (ver sección 4.4).

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol. 9, N.º 1, pp. 67 - 78, 2009

La Adherencia en psicoterapia
The Adherence in psychotherapy

José Pereira Miragaia
Psicólogo. Servicio de Salud Mental.
Dirección General de Programas Asistenciales.
Servicio Canario de la Salud.

Francisco Javier Acosta Artiles
Psiquiatra. Servicio de Salud Mental.
Dirección General de Programas Asistenciales.
Servicio Canario de la Salud.

José Luis Hernández Fleta
Psiquiatra. Servicio de Salud Mental.
Dirección General de Programas Asistenciales.
Servicio Canario de la Salud.

RESUMEN ABSTRACT
La psicoterapia es un abordaje terapéutico cada The psychotherapy is a therapeutic approach
vez más utilizado en el sistema sanitario. Al igual more and more used in the health system. As well
que en medicina, la no adherencia al proceso psi- as in medicine, non adherence to the psychothera-
coterapéutico es un fenómeno frecuente, asociado peutic process is a frequent phenomenon, associa-
a peor evolución clínica. Por tanto, el estudio de los ted to worse clinical outcomes. Therefore, the study
factores asociados a la no adherencia, y las es- of variables associated to non adherence, and the
trategias para la mejora de la adherencia a la psi- intervention strategies to improve adherence to
coterapia son aspectos prioritarios en psicología. psychotherapy, are priority concerns in psychology.
En este artículo realizamos una revisión sobre In this article we review some basic issues, such
aspectos como la definición conceptual, la impor- as the conceptual definition, importance of non ad-
tancia de la adherencia, los variables relacionadas herence, variables associated to non adherence,
con la no adherencia, y las estrategias de interven- and intervention strategies aimed to improve adhe-
ción para mejorarla. rence.
Independientemente del tipo de psicoterapia re- Regardless of the type of psychotherapy, a good
alizada, un elemento básico para conseguir una therapeutic alliance is a basic element for achieving
mejor adherencia es una buena alianza terapéutica. a better adherence.

Palabras clave: adherencia, psicoterapia, Keywords: adherence, psychotherapy, thera-
alianza terapéutica, incumplimiento, estrategias de peutic alliance, noncompliance, intervention strate-
intervención. gies.

INTRODUCCIÓN A continuación se expondrán los hallazgos
publicados en la literatura a raíz de la investi-
La adherencia en psicoterapia es un área gación empírica, así como aspectos derivados
fundamental para la psicología. Al igual que en de la observación e impresión clínica.
el área biomédica, juega un papel crucial en la
efectividad de la terapia utilizada. Por tanto, el Los trabajos de Eysenck (1952) posible-
estudio de los factores asociados a la no adhe- mente han marcado el camino de la prolifera-
rencia es un aspecto prioritario en la actualidad. ción nada desdeñable, aunque insuficiente, de

68 José Pereira Miragaia - Francisco Javier Acosta Artiles - José Luis Hernández Fleta

la investigación en psicoterapia. Si el inicio de medicinas. Hipócrates dice textualmente: “el
la investigación en la psicoterapia estuvo mar- médico debe ser consciente de que los pa-
cada por su justificación científica, la investi- cientes mienten a menudo cuando dicen haber
gación en las últimas décadas está marcada en tomado las medicinas”. En Platón (Las Leyes,
saber “cómo funciona la psicoterapia” y “qué siglo IV-III a.C.) ya se hace referencia a cómo
funciona y con quién”. La tarea de la investi- debe ser la relación médico-paciente: “El
gación con todos sus instrumentos aplicada a médico de esclavos nunca da a su paciente in-
la psicoterapia es compleja, entre muchas ra- formación alguna sobre su enfermedad…dicta
zones, porque la psicoterapia trabaja con el órdenes basadas en su experiencia con un aire
sufrimiento, el dolor humano y lo subjetivo. de conocimiento infalible, en la manera
Además su multidimensionalidad, relaciona- brusca de un dictador… El médico libre, que
da con el tipo de terapia, la técnica, formato generalmente asiste a hombres libres, trata
de terapia, tipos de paciente, tipo de enferme- sus enfermedades discutiendo primero minu-
dad y sus fases, etc., hacen de la psicoterapia ciosamente con el paciente y sus amigos su
un campo apasionante aunque difícil de cuan- dolencia. De esta forma aprende algo del que
tificar. Hoy día nadie duda (o muy pocos), que sufre y simultáneamente lo instruye. El médico
el desarrollo y los interrogantes de la psicote- no da sus medicinas hasta que no ha persua-
rapia tienen que caminar de la mano de una dido al paciente: el médico persigue la com-
investigación “honesta” con el fin de validar pleja restauración de la salud persuadiendo al
los distintos tratamientos psicoterapéuticos y paciente para que cumpla la terapia”.
que tengan aplicación clínica.
Los estudios apuntan a que la no adheren-
El propósito básico de este artículo es cia es universal, se da en todos los trastornos,
proporcionar la evidencia disponible que dé programas de tratamiento, tipos y formatos
respuesta a una serie de preguntas básicas: de terapia (Roberts, 1985), aunque parece
¿Es la adherencia relevante en la psicotera- que las consecuencias no son las mismas en
pia y tiene consecuencias para los pacientes, todos los grupos demográficos y socioeconó-
para sus familias, a nivel social y para el sis- micos (Freire, 1986).
tema sanitario? ¿Qué factores se asocian a
una deficiente adherencia y a una adheren- Por lo tanto, la preocupación por la no ad-
cia adecuada? ¿Qué estrategias se pueden herencia al tratamiento facultativo, la forma de
seguir para mejorar la adherencia?. relacionarse médico-paciente ha estado pre-
sente en el pasado y es ampliamente conocida
Sin embargo, debido a la naturaleza multi- por los profesionales sanitarios en un sentido
dimensional, subjetiva e interpersonal de la amplio, y también por los profesionales de la
psicoterapia, en los que intervienen aspectos Salud Mental, tanto en la vertiente psicofarma-
difícilmente mesurables mediante el método cológica cómo en la psicoterapéutica.
científico, hemos estimado conveniente com-
plementar el presente texto con algunas obser- Los estudios sobre la adherencia en un sen-
vaciones y reflexiones basadas en nuestra ex- tido general señalan tasas de abandono que
periencia clínica personal. varían desde el 20% hasta 60% de los pa-
cientes que acuden a recibir un tratamiento a
Desde la antigüedad podemos encontrar re- centros de salud mental (Altamura y Malhi,
ferencias a que los pacientes no siempre 2000) pudiendo sobrepasar el 60% cuando se
acatan, mienten ó se resisten a la toma de las evalúa la no asistencia a la primera cita de

Los estudios de los años 80 han demostrado que el seguimiento de un trata- miento psicoterapéutico es más eficaz que la no psicoterapia o los tratamientos placebo (Lambert et al. Sistema de evaluación. de salud. el previo consentimiento de los pa. (1979) como “el ter general. están en función de los distintos paradigmas viduo – enfermedad – entorno – contexto sani. fidelidad. grado en que la conducta de un paciente. Actualmente el término más utilizado es el de adherencia que confiere al paciente una posición activa. La Adherencia en psicoterapia 69 toma de contacto (Bachman. los enfoques terapéuticos que se tario” como un todo interrelacionado. Esta diferencia de Una visión más integradora y sistémica. y al tario”. Sin embargo. 1994).1. sería términos implica matices diferentes. 2) y “Todo profesional relación con la toma de medicamentos. ran que el término tiene connotaciones de una luntariamente por el paciente. Fig. cum- miento dependerá exclusivamente del paciente. 1998). plimiento y adherencia. cómo se ejemplifica en te-terapeuta. 1993. . Existe una aceptación más o menos unáni- me de que la adherencia al tratamiento se re- laciona con un mejor pronóstico y evolución del trastorno. En la literatura no existe todavía un acuer- Una visión reduccionista. usado hasta recientemente. la Fig. simplista y pesi.”(Art. Se han usado términos cómo única de prescribir un tratamiento y su acata. puesta por Haynes y cols. do sobre qué definición usar cuando habla- mista sería la que considera al médico o al te. 1981. igualitaria y decisiva a la hora de acercarse.1. 1986).. el se- que interviene en la actividad asistencial está guimiento de una dieta o la modificación de obligado no sólo a la correcta prestación de sus hábitos de vida. algunos autores conside- respeto de las decisiones adoptadas libre y vo. Altice y Friedland. 6) relación terapeuta-paciente autoritaria y atri- buye un rol pasivo al paciente. mantenimiento. con carác. siendo derivan y que determinan la relación pacien- el eje de la evaluación. que la de considerar el marco de “terapeuta – indi. En otros términos la Ley 41/2002. de la autonomía del paciente y de derechos y obli. coincide con las instrucciones técnicas. seguir. en cientes o usuarios” (Art. La definición de mentación clínica señala que “Toda actuación cumplimiento de mayor aceptación es la pro- en el ámbito de la sanidad. sino al cumplimiento de los deberes proporcionadas por el médico o personal sani- de información y documentación clínica. mantener ó suspender li- bremente el plan de tratamiento. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Nicholson. El término cumplimiento ha sido el más gaciones en materia de información y docu. abandono. El papel del terapeuta sería de permitir y facilitar el acer- camiento del paciente (Masur. mos del seguimiento de un tratamiento por rapeuta como la fuente del saber con función un paciente. requiere.

que es obliga- y rechaza todo tipo de indicación o ayuda por toria. ya que ni siquiera se ha coterapia ha escalado peldaños. que ha ido creciendo progresivamente desde ción prematura: El paciente interrumpe el el año 1986 (Ley general de Sanidad) contan- tratamiento sin previo acuerdo con el tera. Se considera abandono cuando a das atrás. do con un mayor número de profesionales que peuta. cialmente y en el otro extremo estarían los pa- cientes no adherentes. vista y el 50% atribuían la mejoría al contac- to mínimo (Presley.. está actualmente instaurada en los trata- miento farmacológico la toma de medicación mientos sanitarios públicos y con costes es irregular y la toma se debe más bien a cómo económicos muy relevantes. en el medio aquellos que cumplen par. y los seguros (Olfson y Pincus. 1985). tareas. pacientes que no cumplen con los acuerdos. el 3% de la población americana recibe psico- parar el abandono de la terapia al fracaso tera. Lo más habitual es que el paciente no la realizan. La respuesta es clara a favor de que la psi- péutico (Freire.Irregularidades en el tratamiento: En esta terapeutas y para los sistemas sanitarios. Según esa encuesta Sin embargo hay que ser cautos y no equi. rentes. se halló que el 8% de las vi- considera el dintel de 6 meses (Sparr et al.Discontinuidad de la terapia o termina. En el caso del trata. sean categoría estarían incluidos los pacientes que públicos ó privados. Gaebel (1997) diferencia tres PSICOTERAPIA tipos de no adherencia: Antes de abordar la adherencia en psicote- . a pesar de los comenzado la terapia. el 72% de los que cuatro billones de dólares. sufragados al 50% abandonaron la terapia afirmaban que había por los usuarios y el otro 50% por el gobierno habido mejoría después de la primera entre. sitas ambulatorias dispensadas por profesio- 1993). hay una pregunta previa. que es un modelo de tratamiento relevante en nuestro sistema sanitario público.Francisco Javier Acosta Artiles . se siente en un día o momento particular.Rechazo al tratamiento: el paciente niega rapia. aunque habitualmente se Estados Unidos. partir de la última cita no hay contacto por parte del paciente tras un mínimo de 2 meses En una encuesta comunitaria realizada en (Roberts. 1987) Estos datos ilustran que todo lo relaciona- do con la psicoterapia es importante para los . exclusivamente privado cómo ocurría déca- 1989). no cumplen en la totalidad con la prescripción independientemente del tipo y formato que tal como fue prescrita. terapia a lo largo de un año y gasta en ello péutico. Algunos autores no consideran el rechazo al tratamiento como abandono tera. porque la psicoterapia. detractores. En un estudio. 1990). 1994). en un contexto casi o profesional que le trataba (Sweet y Nones. que se han determinado en la terapia. ¿es la psicoterapia relevante en nuestro parte del profesional y no llega a iniciar un sistema de salud? tratamiento.José Luis Hernández Fleta La adherencia y no adherencia a la psicote. . La psicoterapia ya no es exclusiva acuda a las citas y no contacte con el centro de la clase media y alta. nales de la salud mental incluyeron una inter- vención psicoterapéutica. En lo rapia podemos entenderla como un continuo: referente a la psicoterapia podrían ser aquellos en un extremo estarían los pacientes adhe. sea. IMPORTANCIA y DIMENSIONES DE LA ADhERENCIA EN LA En esta línea.70 José Pereira Miragaia . .

VARIABLES RELACIONADAS CON LA ADhERENCIA La enfermedad La adherencia es un fenómeno complejo Tampoco existe unanimidad en la biblio- determinado por múltiples factores. beneficios jorar ulteriormente. 1996). que grafía aunque la mayor parte de los autores pueden ser incluidos en diferentes áreas: el coinciden en señalar que el diagnóstico.Expectativas que se generan en torno al tratamiento (15%) Edlund et al.Variables relacionadas con el cliente y los efectos secundarios (Keck et al. (1997). relacionados con cada área señalada: rapia es altamente prevalente. 2002).. Duncan y de personalidad (Bueno et al. 1999). Miller et al.. factores que dificultan la adherencia. aunque la investiga- estudio. nivel educativo. La Adherencia en psicoterapia 71 Al igual que ocurre con los tratamientos A continuación se expondrán los factores farmacológicos. 1999): al. la no adherencia en psicote. percibidos del tratamiento y la percepción de las dificultades para seguir el tratamiento. 2000). García et al. Sin embargo.. como la siones. trastornos rapéutico (Lambert et al. 1996. (1995) hallaron que el 63% de los pacientes El paciente no acudieron a la segunda sesión y un 82% no llega a cumplir más de 3 meses en terapia. un 88% la bibliografía.. Posiblemente los variables sociodemográfi- En un estudio de Mosher-Ashley (1994) sólo cas han sido las más estudiadas y presentes en el 11% completó el tratamiento. la persona del terapeuta. (tipo de turaleza de la enfermedad. el tipo de terapia ridad de los síntomas son buenos indicadores a proporcionada.La técnica utilizada (15%) cientes tratados con terapia combinada (tera- .. apuntan que la mayor parte de los cambios en cualquier te. altos grados de hostilidad (Hamberger et al. 1996). la percepción de sí mismos y un peso específico en el cambio y el éxito te. 1992). El tipo de terapia proporcioada rapéutica y variables contextuales (30%) por el terapeuta . . los resultados obtenidos no abandonaba la psicoterapia antes de la son nada concluyentes y no se pueden genera- décima sesión (Hanna Levenson et al. Se han señalado como en el que se desarrolla. edad. la enfermedad. 1990. comportamiento violento. la hora de predecir el abandono terapéutico teracción terapéutica y el contexto terapéutico (Kemp y David. severidad percibida y conse- primeras tienen pocas probabilidades de me. (2002) señalaron que los pa- . la duración y seve- enfermedad y sus fases). y que aquellos pacientes que no ex. nadas con los aspectos subjetivos. amenaza percibida. llegó a una terminación prematura y sólo un estado civil. a los pro- blemas psicológicos que alteren la capacidad Se han señalado una serie de variables con de cooperación. nivel socioeconó- 59% realizó al menos 10 sesiones. la na- paciente (individuo).Variables relacionadas con la relación te. en relación con el género. cuencias de la pérdida de salud. Matas et Miller. la ideación paranoide. de los demás. En otro mico y etnia. se halló que el 90% de los pacientes ción es abundante. lizar (Freire. la in. 2001. percepción subjetiva de perimentan mejoría alguna en las tres vulnerabilidad. (40% ) . Morlino et al... Otras variables importantes son las relacio- rapia se produce en las diez primeras se.

. en su trabajo de 1912 “La dinámica de Sin embargo.. la pro. juegan una especial relevancia nales y afectivas (Freire. habilidades para inspirar alianza terapéutica en las primeras fases del confianza y atender a las necesidades emocio. titud comprensiva hacia el paciente para per- rencia. za terapéutica (Horvath y Symonds. Independientemente de los aspectos pre- vios. . existe acuerdo en que determinadas ca. 1994). como predictores del resultado final del trata- . el aban- dono fue aproximadamente la mitad que en la De todas las variables estudiadas del proce- modalidad de ausencia de duración específica so terapéutico que puedan predecir la adhe- (psicoterapia de final abierto) (Sledge et al. la experiencia profesional . Sin embargo. como básicas para conseguir una mejor adherencia grupal y en la terapia familiar (Pinsof. 1990). Galperin. Otros aspec. Freud. Miller. los distintos modelos de psicoterapia”. sultados no han sido concluyentes en qué va.Creación de un vínculo afectivo entre te- riables fomentan más la adherencia. cabe resaltar que según el National mitir que lo más saludable de este establecie- Institute of Mental Heath (2004).Acuerdo sobre las tareas necesarias para (Burlingame et al.. una buena relación terapéutica. características fundamentales: “ser empático.Acuerdo entre terapeuta y paciente sobre fesión de facultativo (psicólogos o psiquiatras) las metas de la terapia. rencia y el resultado la más eficaz es la alian- 1990. conseguir esas metas. Carl psicoterapia aisladamente es capaz de ofre. planteó “la importancia de este aspecto. hallaron mentarla de forma competente (Duncan y que en aquellas terapias en las cuales el pa. rapeuta y paciente para sobrellevar el cambio. 1991). (Bueno et al. los re. nas con problemas de salud mental..José Luis Hernández Fleta pia psicológica y farmacológica) mostraron tos básicos son la habilidad para establecer una mayor adherencia. 1994). 2000). y no congruente y aceptar incondicionalmente al existen diferencias muy significativas entre cliente”. comparando la adherencia acierto al elegir una buena técnica e imple- en diferentes formas de psicoterapia. la capacidad para generar expectativas de cambio. La alianza terapéutica es un factor signifi- racterísticas relacionadas con el terapeuta son cativo tanto en la terapia individual.. ciente sabe en el inicio el número de sesiones y la fecha en la que va terminar el tratamien.Francisco Javier Acosta Artiles . y el Otros autores. 2001). terapéutica.72 José Pereira Miragaia . Las percepciones de los pacientes sobre la una actitud flexible. La alianza terapéutica to (psicoterapia de tiempo limitado). 1990). Bordin (1979) definió la alianza como La persona del terapeuta amoldamiento y colaboración entre cliente y terapeuta y propuso tres componentes esen- Se han investigado variables como el estatus ciales: del terapeuta (terapeutas de plantilla y terapeu- tas en formación) (Sledge et al. como la capacidad para escuchar. Considerando la efectividad que el analista mantuviera un interés y una ac- como una aproximación indirecta de la adhe. Rogers postulaba que el terapeuta para esta- cer tratamiento efectivo para todo el rango blecer una relación afectiva debería tener tres de dificultades que experimentan las perso. 1989). no existe unanimidad en la transferencia”. tratamiento. “ninguna ra una relación positiva con el analista”.

4.. que “sería importante para los terapeutas aten. ser flexible. es necesario estar a la defensiva”. con listas de espera largas. estar abierto a su calidad” (Horvath y Symonds. Conexión Emocional con el Terapeuta: turación y bloqueo de los servicios conlleva una ”El cliente ve al terapeuta como una perso. de que valoran el tiempo que com- tación y el seguimiento del trabajo terapéutico parten en la terapia. co: “El cliente ve la terapia como un lugar lan con sus pacientes y evaluar regularmente en el que puede arriesgarse. Sensación de confort y expectación hacia las nuevas ex- Cuando se trabaja con un formato de tera. transmite la sensación de estar involucrado son muy contradictorios. Aunque es significativa la relación terés y sentido de pertenencia. Sentido de Compartir el Propósito de la tiples y unos pueden aliarse más intensamente terapia en la familia: Los miembros de la que otros con el terapeuta. se ha visto que dichos el cliente. los objetivos y las tareas miendo la responsabilidad total de que estemos en terapia pueden discutirse y negociarse sanos y como gestora de la enfermedad. periencias y aprendizajes que pueden pia familiar se puede dar una alianza “parti. familia se ven a sí mismos como trabajan- do en colaboración para mejorar la relación A pesar de la importancia atribuida a la re. dad a los propios enfermos. Por un lado. que la sabiduría y expe- etapa inicial de la terapia y para corregirla. lia debe establecer y mantener alianzas múl. 1991). afecto. ejemplo que tienen perspectivas vitales o peuta-paciente positiva. inter- miembro de la familia. nuevas cosas. esto es. . tiempos relación se basa en la confianza. postura defensiva sea del sistema. de que el cliente y el terapeuta cambios son más pequeños. La Adherencia en psicoterapia 73 miento. restan- con el terapeuta. el terapeuta de pareja o de fami. sea de los na importante en su vida. Los mensajes del sistema. adopta en la terapia y trabajando coordinadamente una postura muy protectora y paternalista asu- con el terapeuta. do responsabilidad de la gestión de la enferme- so es importante. Por otro lado la sa- 2. relación con la terapia (“estamos juntos en sino un ingrediente que hace posible la acep. puede ser crítica en la valores similares). cortos de atención y costes sanitarios muy altos. 3. 2005). Seguridad dentro del sistema terapéuti- der desde muy cerca la relación que desarrol. la alianza entre los vienen de estar en terapia. esto”). Sentido de solidaridad en alianza positiva no es curativa por sí misma. in. tomarse en serio el proce. el cambio es posible”. de que hay cosas buenas que pro- da” o “dividida”. casi como a un profesionales. Esencialmente un sen- (Bordin. se cia. es decir. 1979). riencia del terapeuta son relevantes”. puede manejarse sin hacerse daño. muchas veces. El sistema sanitario es una variable relevan- 1. familiar y conseguir objetivos comunes lación terapéutica. que el conflicto miembros de la familia puede no ser homogé. que no nea. Sensación de que la valos muy largos entre cita y cita. ocurrir. Al terapeuta entre la alianza medida en etapas tardías y el le importa de verdad y que “está ahí” para cambio del cliente. timiento de unidad dentro de la familia en relación con la terapia Se han señalado una serie de aspectos bási- cos que intervienen en la relación terapéutica El sistema sanitario (Friedlander et al. hay que considerar que una para la familia. Enganche en el Proceso Terapéutico: te que puede facilitar o entorpecer la adheren- ”El cliente le ve sentido al tratamiento. Estos resultados comparten una visión del mundo (por revelan que el desarrollo de una relación tera.

ma. ella (De las Cuevas et al.. ya que cada caso concreto requerirá estrate. 1993).José Luis Hernández Fleta Se ha señalado la relación entre el tiempo nen a continuación son aquellas relacionadas de espera para la cita inicial y el no acudir a con la interacción paciente-terapeuta.Mostrarse respetuoso con la vida de los Dada la importancia nuclear de la relación pacientes. se resumen en la Fig. rente al diagnóstico.. igual que la terapia. terapéutica. la identificación de los fac. . con consecuencias negativas para la . . El terapeuta debe ser una persona muy entrenada en las habilidades Por otra parte. gias y acciones específicas. . presente. Una espera corta (inferior a 14 días) no afecta a la tasa de . no adherencia es un problema altamente pre- valente.3.Cooperar desde la “complementariedad”. . con resultados presumi. y los factores relacio.El porqué un problema es un problema. refe. ¿QUE hACER PARA MEJORAR Existen otras variables no menos impor- LA ADhERENCIA? tantes como las variables socio-culturales.Qué hay que hacer para que el problema adherencia. que han sido fases y cada fase implica unos contenidos. mientras que periodos de espera antes de iniciar la terapia parten de una más largos incrementan la tasa de no asisten. concreta. y técnicas de entrevista. Esta identificación permitirá el abor- daje de tales factores.Elogiar en vez de criticar y juzgar. atento a los “prejuicios” de la teoría y a sus nocimiento por parte del terapeuta de que la propios “prejuicios”.74 José Pereira Miragaia . La información debe ser precisa.Escuchar antes de hablar. deje de ser un problema. los objetivos.Cuando el problema ya no es un proble- paciente. y adaptada al nivel cultural del .Aceptar los puntos de vista de los pa- una valoración individualizada del paciente. propia enfermedad. de la institución. evolución del paciente. como aspecto común al conjunto .Lo que es un problema. con altas expectativas de solución de riesgo para una no adherencia potencial. serie de presupuestos relacionados con la cia (Hillis et al. Por último. las estrategias que se expo. que expuestos previamente. cientes. sucede dentro de un proceso. clara.Francisco Javier Acosta Artiles . .La interacción con los pacientes debería blemente positivos en cuanto a la adherencia. o de problemas con el fin último de potenciar los los factores causales de la no adherencia ya recursos de aquellos que consultan. 1996). conocimiento de su . tener como principios: . El terapeuta debe estar gias para la mejora de la adherencia es el co.Tanto el terapeuta como el paciente no acudir. los valores y creencias individuales y la tradición Un pilar básico donde asentar las estrate. riesgos y ventajas de la . “escuela o modelo teórico” que les lleva a definir: Otra variable que influye en la adherencia es la información que se da al paciente. . un experto en el tores asociados a la no adherencia permite a manejo de técnicas de cambio y relación tera- los clínicos la identificación de los factores de péutica.La entrevista.La interacción debe estar al servicio de de los pacientes. que tiene sus nados con una baja adherencia. el clínico debe realizar siempre .

la de mente el problema. El terapeuta debe redefinir fluencia de las barreras al tratamiento. . le será difícil planificar un cambio de conducta.Estrategias posibles para aumentar la peuta debe ayudar al paciente a aumentar motivación: las razones del cambio frente al status quo. como la distancia hasta el centro.Los objetivos los deciden los pacientes y . La Adherencia en psicoterapia 75 Fig. las difi- ciente son imposibles de conseguir. paciente. Una tarea moti- . .3 . no son cultades económicas y otros aspectos legítimos. tivos para persistir en la conducta presente.Disminuyendo la deseabilidad: El tera- . cuando los expuestos por el pa. “minar” la deseabilidad de la conducta dis- . debe estar interesado de forma activa y tad (responsabilidad) de una elección per. etc).Ofreciendo consejo: Identificando clara. explicar porqué el proporcionar un feedback sobre la situa- cambio es importante y recomendar un ción actual y sobre sus consecuencias o cambio específico. funcional y ayudarle a identificar los incen- co que implique comprender y escuchar re. . concretos (cuidados de los niños. afirmativa por el proceso de cambio de su sonal entre enfoques diferentes.Practicando la empatía: Un estilo empáti.Ofreciendo ayuda activa: El terapeuta debe ayudar a las personas a sentir su liber. claros y que medios disponibles para minimizar la in- se puedan lograr. concretos. vacional importante del terapeuta es.Ofreciendo Alternativas: El terapeuta . cómo llegar a algún lugar. riesgos. .Ofreciendo un Feedback: Si uno no sabe veles de resistencia de los pacientes y con dónde se encuentra.Eliminando Obstáculos: Procurar los deben ser precisos. o resultan confusos. flexivamente está asociado con bajos ni. los objetivos.

la reflexión y la investigación. En competente. y la adherencia. Seguridad dentro del siste.Que perciba el síntoma de otra forma. Sentido de Compartir el una buena adherencia? Las respuestas sólo Propósito de la terapia en la familia pueden obtenerse desde la impresión clínica.76 José Pereira Miragaia . al igual . bieran logrado de haber mostrado el paciente ma terapéutico. con visiones distintas de los problemas la entrevista y proceso terapéutico. 2005). A modo de conclusión. ¿qué factores han in- mensiones de análisis: Enganche en el fluido?. Conexión Emocional y debieron realizarse?. Además de procurarla. (Friedlander et al. ¿qué resultados se hu- con el Terapeuta. la adherencia a la . psicoterapia es un tema muy relevante. ciente el tratamiento?.José Luis Hernández Fleta . Cualquier paciente con una metodología de evaluación de la misma a abandono de la terapia debe hacernos reflexio- lo largo de la entrevista y durante todo el pro. La psicoterapia es propio cambio..Francisco Javier Acosta Artiles . Sin embargo.Que el cliente se vea como agente de su que en las ciencias médicas. indepen- la importancia de la alianza terapéutica en la dientemente de la orientación. es objetivos básicos y comunes de todo tipo de importante su evaluación durante el proceso. un modelo de tratamiento cada vez más gene- . el campo de la psicoterapia “conviven” distin- tos enfoques teóricos.Cambiar el síntoma y el tipo de interac- ción con el contexto. humanos y formas de abordarlos psicológica- mente y muchas veces con dificultades de co- A lo largo de este artículo hemos expuesto municación entre ellos.Que el cliente se vea como un recurso y ralizado en los sistemas sanitarios públicos. Se han propuesto cuatro di. . ¿qué intervenciones no se efectuaron Proceso Terapéutico. nar y cuestionarnos: ¿Por qué no siguió el pa- ceso terapéutico. epistemologías dife- . psicoterapia se incluyen el logro de la efectivi- Se han realizado trabajos en los que se ofrece dad.Las técnicas deben tener como objetivo: CONCLUSIONES . entre los literatura científica.Evaluación de la relación terapéutica en rentes.

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not be used in clinical settings as a routine method. 9. noncompliance. compli- cumplimiento. (Julius et al. lizados. Aunque éstas El incumplimiento es un fenómeno muy varían entre los diferentes estudios. José Pereira Miragaia Psicólogo. and the development of strategies aimed tratamiento.93.. Dirección General de Programas Asistenciales. Dirección General de Programas Asistenciales. Los métodos basados en lo referido por el relates and/or estimation by the clinician are the paciente y en la impresión clínica son los más uti. and it is métodos de evaluación puede ser útil para mejorar specially recommended in research. identificado correctamente. Servicio Canario de la Salud. 2009). Jefe del Servicio de Salud Mental. RESUMEN ABSTRACT El incumplimiento es un problema altamente Noncompliance is a highly prevalent phenome- prevalente. pp. La elección del the objective. Methods that rely on what the patient rectos. ance. Palabras clave: adherencia. pero también los de validez más cuestio. escalas psi. cometricas. Sin embargo. 2009 Métodos de evaluación de la Adherencia Methods of assessing Adherence Francisco Javier Acosta Artiles Psiquiatra.º 1. The combi- método dependerá del objetivo. to improve adherence. psychometric scales. Servicio de Salud Mental.. However. as MEMS nable. electronic monitoring. pero debido a su alto coste no pueden ser usados Election of the most suitable method depends on en la práctica clínica habitual. incumplimiento. La combinación de prove the validity of the global estimation.. Comunitaria. its validity and availability. Vol. most widely used. Los métodos de monitorización electrónica (Medication Event Monitoring System) are the ref- mediante dispositivo MEMS (Medication Event erence standard. En la esquizofrenia las . Servicio de Salud Mental. Se han señalado altas tipos de enfermedades oscila entre el 20-70% tasas en las diferentes enfermedades somáti. métodos de evaluación. con frecuencia no es non. rect methods. There exist direct and indi- rar la adherencia. Una evaluación correc. Keywords: adherence. Psiquiatr. en ambos frecuente en Medicina. 79 . but they are expensive and can Monitoring System) son el estándar de referencia. Electronic monitoring methods. 2007) y en los trastornos mentales (Julius et al. but their validity is doubtful.. INTRODUCCIÓN cas (Kripalani et al. monitorización electrónica. Existen métodos directos e indi. 2009). frequently it is poorly identified.Cuad. la validez del nation of assessment methods can be useful to im- método y su disponibilidad. assessment methods. la validez de la estimación global y está especial- mente recomendada en investigación. Servicio Canario de la Salud. José Luis Hernández Fleta Psiquiatra. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. N. y la adopción de estrategias para mejo. An adequate assessment of adherence is a basic ta de la adherencia es un paso fundamental para la step previous to the evaluation of the efficacy of any adecuada evaluación de la efectividad del treatment.

2007).. (Velligan et al. et al. 2006. En el caso de la esquizofre- mejorarlo. ciente parcialmente adherente. en estudios recientes se tiende ingresos hospitalarios (Rittmannsberger et al. 2002). que éste umbral podría ser diferente para los Además. diferentes psicofármacos. 2005).80 Francisco Javier Acosta Artiles . riesgo suicida (Hawton et al. mogeneidad en los criterios de los estudios. a considerar el cumplimiento como un espectro 2004). de hecho. 2005) de conducta que va desde el paciente que no y mayores costes sociosanitarios (Gilmer et toma ninguna medicación. 1999). 1999).José Pereira Miragaia tasas se sitúan entre el 40-50%. cumplimiento. miento se evalúe como una variable continua.. 2005). Kane. ofreciendo datos porcentuales del mismo Aunque se han estudiado múltiples méto. 2009.. Según primer factor a considerar ante una ausencia qué tipo de enfermedad y tratamiento se esté de respuesta terapéutica (Salvador & evaluando. considerado clínicamente relevante (Velligan cuencias de tipo psicopatológico (Lacro et al.. Otro aspecto de controversia es la pecto fundamental para la práctica clínica y la definición del umbral porcentual de tiempo que investigación.. está claramente establecida terios para su evaluación. para considerar a un paciente cumplidor puede cumplimiento evita al clínico el error de atri. los resultados de los ensayos clíni. Osterberg & la necesidad de búsqueda de estrategias para Blaschke. el paciente sigue el tratamiento. y en el trastor.. 2008). 2006. criterios más estrictos estableciéndolo en el La identificación del incumplimiento implica 95% (Julius et al. Mientras que algunos estudios han uti- buir el empeoramiento clínico con una falta lizado umbrales del 75-80%. para conside- la evaluación del cumplimiento debe ser el rarlo como cumplidor o incumplidor.. cumplimiento y adherencia es mínima. dos para evaluar el incumplimiento. 2008).. y que impide la ho- cos no pueden ser interpretados correctamen. peor pronóstico (Tacchi & Scott. clasificaciones dicotómicas de ‘adherencia’ vs. nia. una homoge- neidad en los métodos de medida utilizados. Otro aspecto fundamental para la investiga- no bipolar hasta el 65% (Osterberg & ción además del método es la definición del in- Blaschke. el criterio del porcentaje necesario Melgarejo. tras evaluar de forma individuali. Kikkert et al... si bien en un reciente consenso de métodos de evaluación del incumplimiento expertos se ha recomendado un punto de corte válidos. Desgraciadamente no existe unanimidad en este sentido. en cuanto a los cri- Por otra parte. dicación tal cual fue prescrita al menos el 75% En investigación. 2009). y Sin embargo. variar. y llegando hasta el paciente completamente cumplidor (Julius et La evaluación de la adherencia es un as. o cuándo debe ser la relación entre el incumplimiento y conse. El conocimiento de un in. 1999). al. dado que estos porcentajes disponer de un método de referencia frente al han sido establecidos de una forma arbitraria. in- .José Luis Hernández Fleta . 2005). pasando por el pa- al. Frente a las 2002. otros han usado de eficacia del medicamento (Farmer. conductual (Burton. En la práctica clínica. te sin una información sobre el cumplimiento algunos autores han propuesto que el cumpli- (Farmer. resulta necesario el uso de del tiempo’. de los hallazgos y conclusiones. ‘no adherencia’. Lacro et al. no existe ninguno que pueda ser considerado como el Dado que la diferencia conceptual entre ‘gold standard’ (Farmer. (2002) recomendaron la defini- zada los factores de riesgo asociados al ción del cumplimiento como ‘la toma de la me- mismo y los motivos aludidos por el paciente.. 2005). 2009). que permitan una adecuada fiabilidad del 80% (Velligan et al. Kikkert et al. cual comparar la validez de otros métodos. 2004).

de lo referido por el paciente en una entrevis- ciente. fármaco o su metabolito en el organismo (ge- neralmente sangre u orina). habitual. Así. 1999). 2006). no hay que equiparar necesa- riamente el que un método sea directo y/o ob- Clasificación de los métodos de jetivo con una mayor precisión y/o validez del evaluación método. cuando actualmente electrónica y la detección del fármaco en el se sabe que su nivel de exactitud no es superior organismo. herencia. el recuento de pastillas. y mediante este procedimiento tiene también sus el uso de dispositivos de monitorización elec. el recuento de pastillas fue previamente cias. los dispositivos de monitorización este estándar de referencia. e incluyen la re. revisión de los registros de las farma. dencias sobre los diferentes métodos de eva- luación sin hacer juicios de valor sobre la ac. inconvenientes. . da. ya que se describirán las evi.. 1999). la validez de los mé- dos cuantitativos. ciente como incumplidor. 2010). todos estándar de referencia no está garantiza- tillas. En la Tabla 1 figuran los principales méto- titud de los pacientes respecto a sus dos de evaluación según la clasificación más tratamientos. Osterberg & Blaschke. ración con un método ‘estándar de referen- cia’. 1999. MÉTODOS DE EVALUACIÓN Sin embargo. mediante el interrogatorio directo o mediante escalas psicométricas). 1999).. ya que todos los métodos cuentan con ventajas e inconvenientes (Farmer. sos disponibles. La determinación de la validez de un método la revisión de los registros de las farmacias.. en este texto se usarán indistintamente ta o la puntuación por un entrevistador ambos términos. Además de la controversia en trónica (Farmer. miento habitualmente se han clasificado como ‘directos’ e ‘indirectos’. 2005). utilizados son indirectos (Farmer. También se La elección del método de evaluación de- han clasificado como ‘objetivos’ y ‘subjeti. ferencia del paciente (que puede ser evaluada respectivamente (Farmer. Es recomendable que los estudios de investiga- Los métodos de evaluación directos son ción incluyan al menos dos medidas de la ad- aquellos que ofrecen pruebas de que el pa. cumplidores que son identificados como tales. La sensibilidad y especificidad son los Los métodos indirectos son aquellos que no porcentajes de pacientes cumplidores e in- ofrecen pruebas concluyentes. 2010) y como ‘cuantita. Los métodos subjetivos son los obtenidos tación de mutuo acuerdo entre médico y pa. siendo una de ellas un método direc- ciente ha tomado la medicación: detección del to u objetivo (Velligan et al. como el recuento de pas. Los métodos de evaluación del cumpli. (Sajatovic et al. 1999). y la observación directa bilidad y especificidad del método en compa- del paciente. NICE. detección de un La exactitud de un método de evaluación marcador biológico que se da con el fármaco se determina mediante el cálculo de la sensi- (o con el placebo). al de otros métodos (Farmer. 2009). Métodos de evaluación de la Adherencia 81 cluyendo en ésta última el aspecto de la acep. penderá del objetivo específico y de los recur- vos’ (Sajatovic et al. 1999. La mayoría de los métodos tivos’ y ‘cualitativos’ (Farmer. cuanto a la definición del incumplimiento y el punto de corte utilizado para definir a un pa- Los métodos objetivos son aquellos méto.

método gold standard. y antidepresivos tricíclicos. tamientos en los que está recomendado en la Además. 1999. las interac- cumplimiento: en esta categoría se incluye la ciones medicamentosas o errores de laborato- exploración de los efectos adversos. algunos antico- confianza y autonomía del paciente (Bobes et miciales. 1999). además de contribuir a reforzar la alianza terapéutica y la Para algunos medicamentos es posible rea.. las actitudes y aspectos subjetivos del pa. como la conciencia de enfermedad y general los niveles no pueden ofrecer una las actitudes frente a la medicación orientación fiable sobre lo adecuado de las (Sajatovic et al. Aunque la observación directa sería el Por último. sea por el recuerdo del tratamiento a ciente. idea del cumplimiento global del paciente maco (Osterberg & Blaschke. sino las conse... personal especializado en Unidades de inter- namiento hospitalarias. este sentido. pero esta observación continua durante las 24 no asegura que exista cumplimiento. resulta un método de alto coste. sencia el incumplimiento (Farmer. saliva. al dar cuenta de las tomas más re- cientes. lizar determinaciones de sus niveles o de sus metabolitos a partir de las muestras de sangre. su realización continua dificultad de ejecución. 2002). más que cuánto se ha tomado (Sajatovic et al. 2002). los pacientes pueden En general estos métodos se reservan para fingir tragar la medicación y expulsarla el medio hospitalario. cuencias derivadas del cumplimiento o in. 2010) y no está demora entre la petición clínica y la obtención exento de limitaciones. en al. las determinaciones periódicas pueden dar una Determinación de niveles del fár. Existen diferentes marcadores biológicos orina. el caso de la psiquiatría).José Luis Hernández Fleta . 2005).. piel o pelo del paciente no tóxicos y fácilmente detectables que (Salvador & Melgarejo. litio. y con tiempo de no es factible (Sajatovic et al. o de forma intencionada para rectamente relacionados con el incumpli.. puede sobreestimarse el cumplimiento Además de la evaluación del incumpli. si el paciente cumple más con las tomas pre- miento en sí mismo. adherencia (Salvador & Melgarejo. Observación directa 2010). En control del efecto clínico y de la asistencia a estos casos sólo son válidos para saber si un las citas (Salvador & Melgarejo. encubrir un incumplimiento. el rio (Farmer. salvo en el caso de tra- cuando no son observados (Farmer. En 2010). Por último. determinado medicamento se ha tomado.José Pereira Miragaia Aunque el método gold standard sería la La detección del fármaco ofrece la seguri- observación directa y continua del paciente. 2010). como la metabolización hepática. través de éstas. ya cumplimiento en sí mismo. interfiere en la deseable relación de práctica clínica (por ejemplo. 2002). 2002. y . 2010). 1999). 2010). En estos casos. ya que incluso frente a de resultados (Salvador & Melgarejo. Habitualmente se usan en ensayos clínicos.. Sajatovic et al. 2002). otros métodos evalúan vias a las visitas (Salvador & Melgarejo. Habitualmente evalúan aspectos di. 2007).. Sajatovic et al. existen tomas (como en el caso de los antipsicóticos y otros métodos indirectos que no evalúan el los antidepresivos de segunda generación).82 Francisco Javier Acosta Artiles . pueden ser añadidos a fármacos o al placebo. en miento. Por otra parte. que se ven influidos por múltiples factores. dad sobre la toma reciente del fármaco. ni su au- horas del día no es realizable (Sajatovic et al.

(NICE. Es recomendable cambiar la vista y referencia del paciente. 1999). conciencia de enfermedad. como la métodos efectivos. Sin embargo. rápido y tante. y el impersonal y que excluya la culpa al paciente diario del cumplimiento por parte del pacien- podría ser: “Sé que debe ser difícil tomar toda te. tiene varios inconvenientes.. fármaco (Farmer. 1999). desarrollando forma de preguntar al paciente sobre el incum. Un ejemplo de una pregunta En una revisión se concluyó que éstos. 2009). 1999). plimiento deben especificar un marco temporal determinado para aumentar la precisión de la La pregunta al familiar respuesta (NICE. y forma impersonal (Salvador & Melgarejo. Una de las técnicas es for. preguntas estandarizadas en cuestionarios plimiento. 2004).. de evaluación. la sintomatología 2007 b. 2009). el dad coronaria.. ciente en general no resulta un método fiable zado en la clínica. ¿Con qué fre. También se firieron tomarlo adecuadamente. eran más concordantes con otros métodos su medicación con regularidad. Los pacientes sobreestiman su cumplimiento Las preguntas pueden ser directas o indirec. especialmente en ciertos trastornos sin coste. frente al 55% hallado con MEMS. Las preguntas indirectas pueden ser fiabilidad que se pueda obtener. 2002). social (Sajatovic et al. (1997) hallaron 95% de los pacientes que admitieron tomar que la media de cumplimiento del tratamiento menos del 80% del tratamiento dijeron la según los diarios de los pacientes fue del 71%.. 1999). Los motivos para esta baja sensibilidad dos de esquizofrenia. y permite identificar información más fiable. La pregunta directa es el método más utili. Así. Conviene elegir al identifica al incumplimiento como tal en los familiar o persona allegada que pueda dar la pacientes que lo refieren. las preguntas estandarizadas se mentales en los que el paciente no tiene pueden usar fácilmente en el ámbito clínico. Acosta et al. factores relacionados con el incumplimiento. Las preguntas sobre el cum. la forma en que se realiza la pregunta. crito para la determinación de niveles de un así como los patrones del mismo (NICE.. las preguntas que in- cluyen un componente de culpabilidad tienden Algunos autores han tratado de superar los a sesgar las respuestas de los pacientes defectos de los métodos basados en la entre- (Farmer. Por el contrario. En un estudio sobre enferme- sensibilidad pero alta especificidad. Straka et al. y hacerlo de una forma empática para evaluar el cumplimiento (Farmer. 2009). alianza terapéutica. la destreza del entrevista- mular la pregunta sobre el incumplimiento de dor. de deseabilidad lizado el mismo dispositivo (Byerly et al. verdad. La información proporcionada por el fami- Las ventajas de la pregunta al paciente son liar o persona allegada puede ser muy impor- que resulta el método más sencillo. efectivamente ha hallado una sobreestimación del cumpli- tenían un buen cumplimiento (Sackett et al. Métodos de evaluación de la Adherencia 83 tienen las mismas características que lo des. 2010). clínica (Garber et al. 1999). La pregunta al paciente Sin embargo. en estudios que han uti- pueden ser los sesgos recuerdo. (Farmer. la fiabilidad del paciente (Farmer. 2005). con lo que la pregunta al pa- tas. Ha mostrado tener una baja (Farmer. miento por parte de los pacientes diagnostica- 1994). En estudios sobre pa- .. di- psicótica (Bobes et al. que las preguntas sobre el cuencia se olvida de tomarlas?” (Osterberg & cumplimento en el contexto de la entrevista Blaschke. mientras que sólo el 37% de los que re. 1999). 2007) o simplemente el versos factores pueden influir en el grado de engaño. 2009).

. posición. para por el paciente suele estar influida por diver. como primer paso esen. y datos globales sobre 2009). 2009). ción de los pacientes cumplidores. que los datos de éstas sean fiables. como por ejemplo. 1999).. tos.. 2006.. los motivos del mismo (Farmer. Byerly et al.. su discontinuación. deben exis- sos factores y no es exacta globalmente consi.. la referencia de incumplimiento sí pueda acudir a la farmacia. que es fácilmente el paciente (Osterberg & Blaschke. pero (Byerly et al. 2007)... 2005. Se ha hallado que existe una so. y que no aporta infor- concepción del médico sobre el fenómeno del mación sobre el patrón del incumplimiento ni incumplimiento. 1999). Recuento de comprimidos La monitorización electrónica El recuento de comprimidos consiste en Los dispositivos de monitorización electró- contar el número de comprimidos que restan nica son en botes donde se deposita la medi- . Sin embargo. Estos registros pueden ser especialmente útiles En estudios recientes sobre pacientes con además para la administración y la industria esquizofrenia. el clínico debe ser consciente de que el in.. la mayoría de los pacientes son incumplidores en alguna ocasión al menos (NICE. podría extraerse tal información (Nogués et 2007 b. 2006.José Pereira Miragaia cientes con esquizofrenia también se ha halla. pero también con la valora el cumplimiento. Acosta no sobre el cumplimiento (Nogués et al. Registros de las farmacias El cumplimiento auto-comunicado por el Las farmacias pueden ser un elemento de paciente es el más utilizado pero también el recuerdo y registro del cumplimiento del trata- menos válido (Sajatovic et al.José Luis Hernández Fleta . y que no programadas (Sajatovic et al. farmacéutica... parte de los familiares (Velligan et al.84 Francisco Javier Acosta Artiles . En España el registro existente permite ciente para identificar a los incumplidores conocer las prescripciones de fármacos. pauta indicada y fecha de la prescripción o re- Acosta et al. pero defi. 2005.. 2010). 2005) y la manipulable por el paciente. 2007) a menos que el paciente preste su al. 2009). y calcular el cumplimiento a do una sobreestimación del cumplimiento por partir de los datos de comprimidos del envase. la impresión subjetiva del psi. miento a través de las nuevas dispensaciones Mientras que la referencia de cumplimiento periódicas a los pacientes. ser útil en el contexto de visitas domiciliarias cumplimiento es un fenómeno frecuente. Remington et al. cluir todas las prescripciones (Farmer. Hui et al. en un envase. En cualquier caso. 2010). al proporcionar datos numéricos quiatra ha mostrado una validez superior que sobre las prescripciones de nuevos tratamien- lo comunicado por el paciente (Acosta et al. 2007. Acosta et al. consentimiento expreso. una alta capacidad para la identifica. 2006... 2005).. 2007). 2009). Puede cial. el curso evolutivo. Velligan et al. 2009). tir en todo el territorio en el que el paciente derada. la adherencia a la medicación (Nogués et al. en base a la ley de breestimación del cumplimiento por parte del protección de datos y confidencialidad no psiquiatra (Byerly et al. no es un buen método (Osterberg & La impresión clínica del cumplimiento está Blaschke. et al. Aunque este método se usa con fre- cuencia en estudios de investigación y en la El juicio clínico práctica clínica debido a su simplicidad y bajo coste. 2010). por lo que sobre- familia.. ser completos. Tiene numerosos inconve- influenciada principalmente por lo referido por nientes. e in- suele serlo (Sajatovic et al.. Así.

actitudes no siempre son concordantes. es caro (Farmer. 2007) Como inconvenientes.. ta (Remington et al. Por ejemplo. calas incluyen la valoración de ambas esferas. objeto de su evaluación: las conductas y las cientes con incumplimiento encubierto. ción psicométrica desarrollados para la eva- mente muy pocos estudios han utilizado esta luación del cumplimiento. pondiente en pequeños pastilleros.. pondrán en diferentes apartados. puede haber mala actitud frente a la medica- existe el riesgo de que el paciente saque la ción pero no tomarla. y buena actitud ante la medicación y la ponga en otro lugar. Sin embargo. 2005... o que misma pero tomarla (por ejemplo. 2010). 2010). y son complementarias con las del primer 1999) y puede haber sobreestimación del grupo (Sajatovic et al. en aquellos tome al mismo tiempo la medicación a partir pacientes con incumplimiento involuntario de otros envases (Osterberg & Blaschke. los pacientes con esquizofrenia. ya que ción del cumplimiento (Byerly et al.. grupo de escalas ofrecen una valoración indi- recta del incumplimiento (Bobes et al. Esto es. y se ciñen ha. como la para encubrir un incumplimiento previo conciencia de enfermedad. Así. por déficit cognitivos).. 2010). . Si el pa- vo MEMS (Medication Event Monitoring ciente es hospitalizado deben excluirse los System ([MEMS®].. plo... 2008).. desgraciada. Este segundo (Rand et al. Es el método considerado en la actualidad La monitorización electrónica es muy como el estándar de referencia para la evalua- eficaz para detectar el incumplimiento. algunas es- Nakonezny & Byerly. miento (Sajatovic et al. 1992). campo de la salud mental. 1999). como por ejem- ciones en la evolución clínica. Así. datos de tales días (Sajatovic et al. los pacientes que trabajan ambas esferas en los estudios sobre incumpli- pueden preferir llevarse la medicación corres. en determinadas poblaciones. Este aspecto está veces en las 3 horas previas a la visita médica influenciado por otros factores. plimiento (Sajatovic et al. 2005). que tienen en su tapa un microproce. ra del dispositivo no asegura que se haya pro. 2007 a.). Hay que tener en cuenta que las conductas y ducido la toma del fármaco o la dosis correc. o bien las acti- cientes utilizaron el dispositivo más de 100 tudes hacia la medicación. Métodos de evaluación de la Adherencia 85 cación. bitualmente a la valoración del cumplimiento vs. cumplimiento en sí mismo. detecta periodos de ausencia de señal corres. producien- sador que registra la fecha y hora exacta de do en este caso una infraestimación del cum- cada apertura. Aunque se ex- cumplimiento (Byerly et al. que se han relacionado con implica. Conviene estudiar 2005). incumplimiento (Sajatovic et al. Sin embargo hasta la actuali- pondientes al mismo (Byerly et al.. Por otra parte. 2007). Fremont. 2010). 1999).. Es Las escalas psicométricas el método más preciso. Aprex Corp. El más utilizado es el dispositi. Farmer. permitiendo la evalua- ción de los patrones de incumplimiento Existen múltiples instrumentos de evalua- (Farmer. dad se ha utilizado en pocos estudios en el Los datos del dispositivo MEMS han mostra. 2006) ya que la apertu. Algunas escalas se posibilidad de estudiar y reflejar los diferentes han desarrollado específicamente para su uso patrones.. el en un estudio se halló que el 14% de los pa. Las escalas de evaluación del cumplimien- to pueden clasificarse básicamente según el Además permite la identificación de pa. 2010). Calif. actitudes (Sajatovic et al. do tener una buena consistencia interna y fia- bilidad test-retest (Nakonezny et al.. 2010).

de forma que pueden existir actitudes en el último mes?” (Rodríguez et al. pastillas?”. Escalas de evaluación del cum. lo que puede expli. y evi. Ha mostrado me es prescrita” con respuestas que abarquen buena validez y fiabilidad. 2010). Las preguntas son: “¿Se olvida usted alguna vez tomar los medicamentos para Estas escalas pueden evaluar dos construc. buscando un ambiente una escala recientemente desarrollada para su distendido. 2010). como la depresión. Tiene el inconveniente “completamente de acuerdo”) (Sajatovic et de no tener definido un marco temporal para al. (BARS) tando la culpabilización del paciente.. Esta escala (Morisky et al. 1986) inicial- luación del cumplimiento. tratar su enfermedad?”. En una primera fase se evita el interrogatorio sobre la La escala BARS (Byerly et al.. ¿Tiene alguna dificultad para tomar las 2010). Estas actitudes son multidimensio. no distinguir entre los dos constructos previa- nicado o test de haynes-Sackett mente descritos. “¿es descuidado con el tos: el cumplimiento en la actualidad (p. “cuando se en- “¿cuántas veces olvidó usted la medicación en cuentra bien. aplicación en pacientes con esquizofrenia y tas. (Kikkert et al.. Es el cuestionario de tipo auto-re- ferido más utilizado. y la valoración general “si alguna vez le sientan mal. forma de cuestionarios auto-administrados.José Pereira Miragaia La actitud ante la medicación puede ser de... Este cuestionario sigue los principios des. y la única de las de- . ej. como cam. midos. Questionnaire (MAQ) o Morisky Adherence Scale Recientemente se ha señalado una escasa correlación entre diversas escalas para la eva. Requiere 5 minutos desde “completamente en desacuerdo” hasta para su administración. contradictorias en el paciente en un mismo momento (Sajatovic et al.. 2010).86 Francisco Javier Acosta Artiles . incluyendo diversos trastornos mentales. y “¿cuántas pastillas ha olvidado nales. una referida a la dificultad para el cumpli. 2008). miento. “tomo la medicación como tomarlas?” (Val et al.. las preguntas. y ha sido validado en su Las escalas de evaluación del cumplimiento versión española (Val et al. lo que dificulta las evaluaciones repetidas (Sajatovic et al. o que deben realizarse entremezcladas con el bien tomar como referencia lo referido por el resto de la entrevista clínica en un ambiente paciente pero administrarse por el clínico. mente se desarrolló para evaluar el cumpli- car la heterogeneidad de los hallazgos miento en pacientes con hipertensión arterial. 2008) es toma de medicación.. trastorno bipolar y la es- plimiento quizofrenia. ¿deja de tomar la medicación?” y la última semana?”).. 2008). pero se ha aplicado a diversas enfermedades. Medication Adherence biar a lo largo del tiempo. 1992). Brief Adherence Rating Scale critos de utilizar una pregunta indirecta. y otra a los comprimidos olvidados en finida a través de una afirmación explícita del el último mes: “La mayoría de pacientes paciente que lo sitúe en un gusto o disgusto tienen dificultades en tomar todos sus compri- por la toma de la medicación (Sajatovic et al. ¿deja usted de del mismo (p. trastorno esquizoafectivo. 1992). horario de la medicación?”. distendido.. El test se compone de dos pregun.. Consta de 4 pueden basarse en lo referido por el paciente en preguntas con respuesta dicotómica Sí/No. además de Test de cumplimiento autocomu. ej.José Luis Hernández Fleta .

que el paciente no hizo las de los factores modificables asociados al tomas prescritas (2). Tiene 10 ítems.. “Es antinatural para mi Existen diversos factores que pueden afec. Ha mostrado tores: experiencia subjetiva positiva (p. 2010). Concretamente. experiencia subjetiva negativa (p. mientos en relación a la toma de medicación. mendado la utilización de entrevistas simplifi- lidez se ha evaluado tomando como referencia cadas.ej. locus de control en el médico (p. la conciencia “Tomo medicación por decisión mía”). la deseabilidad social y el estigma. Salvo el último ítem. se ha reco. Evalúa actitudes. buena fiabilidad. 2010). 2010). 2010). ticos y conciencia de enfermedad (Sajatovic ción del cumplimiento con la de las barreras o et al. Ha sido ampliamente evaluación del cumplimiento en pacientes con utilizada. una de 4 ítems.ej. “Me siento raro/a. modelo de salud y enfermedad tudes frente a la medicación (p. creencias y senti- trastorno bipolar. mente y mi cuerpo estar controlado/a por me- tar a la validez de las actitudes referidas por el dicaciones”) (Gottlieb et al. maco que ha tomado en el último mes (0- 100%).. es para este fin (Sajatovic et al. con respuestas dicotó- noides). vs. como un zombi con la me- Escalas de evaluación de acti. 2010). y una alta correlación con “La medicación hace que me sienta más rela- los niveles de litio (Sajatovic et al.. 2010). y número de días en el mismo. abarca 7 fac- dificultades para el mismo.. si bien se ha utiliza- do en diversos trastornos psiquiátricos Este instrumento fue desarrollado para la (Sajatovic et al. y requiere 10-15 minutos así como el efecto subjetivo de los antipsicó- para su administración. la evaluación en estabilidad o con sín- el dispositivo MEMS.. es adminis. Drug Attitude Inventory (DAI) 2010). La escala DAI (Hogan et al. la evaluación de las actitudes frente a último mes que el paciente hizo menos tomas la medicación resulta de importante ayuda de las prescritas (3).ej. Es autoadministrada. tomas mínimos. vención (p. administrada por el clínico.. como de- terminados síntomas (como los delirios para.. número de días.. cuya va. siendo tres de ellas preguntas.ej. Combina la evalua. e influencias sobre la adheren. dicación”). paciente marca la proporción de dosis del fár.... trado por el clínico. 2008). puesta subjetiva a la medicación. puedo prevenir caer enfermo”) y preocupa- ción por el daño (p. pre- de enfermedad.. consta de 30 ítems.ej. paciente respecto a la medicación. Métodos de evaluación de la Adherencia 87 sarrolladas para un trastorno mental. 2010). “Tomo medicación sólo cuando estoy enfermo/a”). Ha mostrado buena va. y la escala de evaluación de síntomas) cuando se última una escala analógica visual en la que el evalúe el cumplimiento (Sajatovic et al.. La versión inicial Para reducir la influencia de éstos. y evitar administrar evalua- lidez y fiabilidad (Byerly et al.. “Por estar con medicación cia (Sajatovic et al. Las tres preguntas son relativas al Dado que un objetivo básico de la evalua- número de tomas al día (1). micas Verdadero / Falso.. ción del incumplimiento es la identificación en el último mes.ej. locus de control en el paciente Estas escalas abarcan tres dominios: la res. jado/a”). Consta ciones estigmatizantes (por ejemplo. pero se desarrolló poste- . 1983) es una Tablets Routine Questionnaire escala desarrollada para su aplicación en pa- (TRQ) cientes con esquizofrenia.. Requiere 5 minu- tos para su administración (Sajatovic et al.

Ambas versiones (Rodríguez et al. 2010).. 2010). revisión de la literatura. 2007). pastilleros. 2010).. Existe una versión vali. Se desarrolló para dos de la escala y la adherencia actual o futura un uso en pacientes con esquizofrenia y psico- (Sajatovic et al.. da. trada por el clínico. 2007). darios. Su resultado es categórico.. Se ha recomendado tienen el inconveniente de que requieren un especialmente su uso cuando se quieran anali- buen nivel sociocultural para su comprensión zar los factores psicosociales y ambientales y que no evalúa las motivaciones para tomar o relacionados con el cumplimiento o incumpli- rechazar la medicación (Rodríguez et al. A diferencia del resto de las escalas. 2008).. calen- nión de expertos.. Consta de 20 ítems. cultural para su comprensión (Rodríguez et sión de 30 ítems es excesivamente larga al. de 1 ó 2 indica incumplimiento (Pomykacz et plimiento. barreras al tratamiento (recordar tomarlo. dificul- con esquizofrenia (Sajatovic et al.. 2004).José Luis Hernández Fleta . Existe una versión española (Rodríguez et al. más utiliza. miento (Bobes et al. 2008). Se divide en la DAI. una puntuación Brief Evaluation of Medication positiva se interpreta como ‘adherencia’. ... de medicación (por ejemplo.. opi. así. 1994) tración (Sajatovic et al. 2010). esta (Gottlieb et al. riesgos de la enfermedad (conciencia de desarrollada para los pacientes con trastornos la necesidad de tratamiento). falta de apoyo familiar o de Está basada en el modelo de creencias cuidador) y estrategias de recuerdo de la toma sobre la salud.. especialmente para aquellos del tratamiento (efectos secundarios. está basada en el modelo clara la correlación adecuada entre los resulta. No está igual que la ROMI. Ha mostrado buena validez y fiabili.. 2004). buena validez y dad. su resultado es categórico: la presencia dos subescalas que evalúan los motivos para de al menos una respuesta con una puntuación el cumplimiento y los motivos para el incum. y la Influences and Beliefs (BEMIB) negativa como ‘no adherencia’.. 2004).88 Francisco Javier Acosta Artiles . Fue ción). al. 2007). tades para conseguirla). 2010). 2007).. que identificar y abordar aspectos concretos de la evalúan el cumplimiento de los fármacos psi- actitud frente a la medicación del paciente cotrópicos de una forma más general. Evalúa 5 domi- evalúa los aspectos de la motivación para la nios: beneficios del tratamiento (mejoría de toma o rechazo de la medicación. Esta versión requiere 5-10 minutos para su resulta larga y requiere un buen nivel socio- administración (Sajatovic et al. de creencias sobre la salud.. etc) (Dolder et al. Su validez se estableció comparando sus resultados con el La escala BEMIB (Dolder et al. Requiere 10-15 minutos para su administración (Sajatovic et al. Puede ser útil para sis. 2008). no evalua. 2010). al juicio clínico (Pomykacz et al. 2008).. Requiere 5-10 minutos para su adminis- La escala ROMI (Weiden et al. 2008).. (Sajatovic et al. escala evalúa de forma específica el cumpli- dada en español (Robles et al. Como inconvenientes. miento de los antipsicóticos (Pomykacz et al.José Pereira Miragaia riormente una versión de 10 ítems... dad (Pomykacz et al. La ver. Al igual que cientes (Sajatovic et al. Ha mostrado alta sensibilidad y especifici- 2010). y una correlación moderada con la DAI fiabilidad (Sajatovic et al.. 2007). inconvenientes psiquiátricos.. 2010). síntomas y reducción de riesgo de hospitaliza- dos por la DAI (Rodríguez et al. 2010). Los ítems puntúan como +1 ó −1.. y es adminis. Tiene 8 ítems que puntúan según una Rating of Medication Influences escala de Likert de cinco puntos según el grado (ROMI) de acuerdo con la sentencia. y es autoadminis- trada.. y el feedback de los pa.

.. ción (Sajatovic et al. ‘frecuentemente’.. sensible a los cambios a lo largo de la evolu- miento sobre el cumplimiento (un factor). CONCLUSIONES cientes con esquizofrenia. tolerabilidad y el mente desarrollada para un uso en pacientes impacto del tratamiento en la calidad de vida con esquizofrenia y psicosis. Se ha nistrada. Tiene 30 ítems con como las actitudes frente a la medicación (dos sentencias que pueden ser respondidos como factores). de forma que una puntuación mayor indica mejor adherencia. ción. La evaluación del . ministración (Sajatovic et al. conveniente contrastar la validez de la misma con otros métodos de evaluación más objeti- Personal Evaluation of vos (Hahn et al. la pun- en la DAI.. miento (Pomykacz et al. 2008). con Sí / No. tipsicóticos.. Requiere 10-15 minutos para su ad- usado también en otras enfermedades no psi.. Es autoadmi- global de la escala (Fialko et al. las respuestas afirmativas no tuación total oscila entre 0 (la menor adheren- siempre son indicativas de un buen cumpli. señalan que sería (Rodríguez et al. 2007).. 2002) fue desarrollada para su administración a pa. 2010). Evalúa aquellos re- sultados de evolución que teóricamente son El incumplimiento es frecuentemente un mediadores entre los resultados de evolución problema no identificado. y evalúa tanto comporta.. y las puntuaciones la interpretación de los resultados (Pomykacz bajas se han correlacionado con el incumpli- et al. por lo que es necesaria una excelente fiabilidad. pero su validez ha depresión. la adherencia. También está por di- Transitions in Treatment (PETiT) lucidar su validez en otras poblaciones psi- quiátricas (Sajatovic et al. 2008). Esta escala (Voruganti & Awad. y fue inicial.. Los resultados se interpretan como negativos.. Se Adherence Barrier Survey (ASK- desconoce el punto de corte a partir del cual 20) discrimine mejor entre los cumplidores e in- cumplidores (Pomykacz et al.1 ó 2 puntos respectivamente. mejoría en funciona- lidad social y ocupacional) (Pomykacz et al. efectos Scale (MARS) adversos) y lejanos (p. También requiere un pero dado que el método de referencia fue el buen nivel sociocultural para su comprensión cumplimiento auto-referido. diabetes o asma que respondieron sido moderada-débil. y escala DAI. 2000) 2007). Al igual que la neutrales o positivos para la adherencia. La escala ASK-20 fue desarrollada a partir de la evaluación de más de 600 pacientes con Tiene buena fiabilidad. 2010). Consta de 20 mismo) podría ser preferible a la puntuación ítems con respuesta dicotómica.. Su resultado es continuo. en este caso. Como El resultado ofrece un valor continuo. 2007).ej.ej. Tiene 10 ítems y es autoadministra.. obstructiva crónica. Métodos de evaluación de la Adherencia 89 Medication Adherence Rating cercanos (p. Fue diseñada para ser tura de tres factores. Requiere 5-10 minutos para su administra. 2010).. las respuestas a las sentencias son puntúan como 0. Evalúa la respuesta subjetiva a los an- deriva de las escalas DAI y MAQ. La puntuación oscila entre 0 y 10. Es autoadministrada. mejoría sintomática. 2008). 2007). como la enfermedad pulmonar tores hallaron una buena fiabilidad y validez. 2007). (Bobes et al. Los au- quiátricas. Tiene una estruc. cia) y 60 (la mayor adherencia).. y se ha señalado que la sobre los factores que representan barreras puntuación del factor 1 (cumplimiento en sí para la toma de la medicación. La escala MARS (Thompson et al. Ha mostrado miento o buena actitud. ‘en ocasiones’ o ‘nunca’. da. dicotómicas.

Pregunta al familiar . Aunque en la nientes. Su tra y la disponibilidad de los mismos. tanto en la de la práctica clínica o de un estudio).Escalas psicométricas . Dado que identificación implica la adopción de estrate.Niveles del fármaco o metabolitos Objetivos . la mues- práctica clínica como en investigación. La elección del método de evaluación del plimiento Directos Indirectos .90 Francisco Javier Acosta Artiles . el dispo- sitivo MEMS es el método estándar de referen.José Pereira Miragaia cumplimiento es fundamental para poder cumplimiento dependerá de los objetivos (sean juzgar los efectos del tratamiento.Registros de farmacias Subjetivos . la combinación de métodos comple- actualidad ningún método puede ser considera.José Luis Hernández Fleta .Juicio clínico . Métodos de evaluación del cum- cia. Tabla 1. todos los métodos tienen ventajas e inconve- gias encaminadas a su mejora.Observación directa .Recuento de comprimidos .Monitorización electrónica . incumplimiento en todos los entornos. mentarios es recomendable y puede maximizar do como el gold standard para la evaluación del la precisión de la evaluación.Pregunta al paciente .

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Servicio de Salud Mental. which prevalente. N. Intervention strate- el incumplimiento. compliance. Psiquiatr. INTRODUCCION relación con la toma de medicamentos.105. Francisco Javier Acosta Artiles Psiquiatra. treatment. Jefe del Servicio de Salud Mental. Servicio Canario de la Salud. Esta evidencia disponible es important for the clinician for the election of inter- importante a la hora de la implementación de inter. José Luis Hernández Fleta Psiquiatra. Palabras clave: adherencia. 95 . Dentro de patient. vention strategies. Dirección General de Programas Asistenciales. el seguimiento de una dieta o la modificación de El cumplimiento se ha definido como ‘el hábitos de vida. to noncompliance. In this article we review the artículo se revisan las principales estrategias de in. La identificación de los factores asociados al in. The identification of risk factors associated ciente. adherence. Servicio Canario de la Salud. pp. but the individual clinical profile venciones. his/her environment. Palabras clave: adherence. 2009 Estrategias de intervención para mejorar la Adherencia Intervention strategies to improve Adherence Enrique Hernández Reina Psiquiatra. cumplimiento. and the more el grado de adherencia. nician. y las estrategias de intervención gies can be population or individual based. Servicio Canario de la Salud. importantes en la evolución. pilares básicos para las intervenciones de mejora de la adherencia. and its effectiveness. que potencialmente implica problemas usually involves important outcome problems. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las estrategias de intervención Individual strategies comprise those focused on the pueden ser poblacionales o individuales. coincide con las instrucciones grado en que la conducta de un paciente.Cuad. existen estrategias dirigidas al pa. but not on adher- cos. noncompliance. risk factors for noncompliance. and a good therapeutic alliance. and the cli- las individuales. los factores de riesgo para suitable intervention strategies). incumplimiento. Comunitaria. son success. principal intervention strategies aimed at improve tervención para mejorar la adherencia. el tratamiento. su entorno. más adecuadas. are essential to develop intervention strategies with cumplimiento. Dirección General de Programas Asistenciales. Vol. en proporcionadas por el médico o personal sani- . y al propio clínico. pero no en la mejora de la adherencia. 9. RESUMEN RESUMEN La no adherencia es un fenómeno altamente Non adherence is a high prevalent issue. y una buena relación terapéutica. estrategias de intervención. Jefe de Servicio de Psiquiatría. This evidence is dad que han mostrado.º 1. chopharmacological treatment. En este ence to treatments. pero el clínico siempre debe realizar una must also be taken into account (level of adher- evaluación individualizada del paciente que incluya ence. Ha habido un avance There has been a marked improvement on psy- considerable en los tratamientos psicofarmacológi. intervention strategies. y la efectivi.

2007).96 Enrique Hernández Reina . puesta a esta problemática. el tratamiento voluntario.. cas. Thieda et al. y por tanto. especialmente en los trastornos cuente en la actualidad. NCCSDO. Otras repercusiones incluyen el deterioro de cia incluye además en su definición el aspecto las relaciones sociales y familiares. nuestras prescripciones. las recaídas la mejora de la funcionalidad y calidad de agudas con ensombrecimiento del pronóstico. cos. aspectos como la reducción de la mortali- otras consecuencias incluyen el empeo. Por otra parte. tales consecuencias (Kane. las estrategias de intervención dirigidas a la mejora de la adherencia desde una perspecti.Francisco Javier Acosta Artiles . cientes afectos de trastornos mentales. dad.. el paciente. implica unos altos costes va general. mientras que la adheren. Por su parte. En el caso de adherencia en los pacientes es uno de los los trastornos mentales. Los grandes avances psicóticos. implica problemas médico – El incumplimiento es un fenómeno fre. mejorar la adherencia. Desgraciadamente. mentación de estrategias adecuadas podría dos. haciendo mención a ello. riesgo su salud y la de los demás. 2002). La imple- trastornos mentales globalmente considera. ción obligatoria de fármacos. como se ha pacientes graves que pongan en grave postulado (Amador.José Luis Hernández Fleta tario’ (Haynes. esto es. . médicas en su conjunto. se estima que se produce en un 20 – 50% existe un grupo no despreciable que son re- de los pacientes (Kripalani et al. debido a la alta prevalencia de de. dad. fractarios a todo tipo de abordajes.. para aquellos gación. del del mutuo acuerdo entre paciente y médico o rendimiento laboral y disminución de la cali- personal sanitario (Barofsky. 2008. si bien se aportarán también datos rela. legales. 1995). David. ne. como de los 2003. 2007). dentro de los pa- alizados sobre diversas enfermedades médi. El incumplimiento implica consecuencias Por tanto. 1978. o incluso anosognosia. vida. el aumento de las remisiones clínicas. tanto de las enfermedades sanitarios (Gilmer et al. para conseguir una mejora en diversos cida (Kane. 1990). En la prácti- 2005). fermedad. y que por la gravedad de su enfermedad y ausen- Existen múltiples factores asociados al in. llevar acabo el seguimiento y la prescrip- ficiente conciencia de enfermedad. Kane. también existe un grandes retos de la medicina en la actuali- riesgo de trastornos conductuales y riesgo sui. su entorno. 2004. Aunque las conveniencia de incorporar al paciente a cifras han sido variables según los estudios re. Sería conveniente medico y la relación médico – paciente. 1979). prevenir tivos a algunos trastornos mentales específi. En disponer de instrumentos legales tutelados el caso de los trastornos mentales la propia por los estamentos jurídicos. 1985. es evidente que la mejora de la clínicas potencialmente graves. 2007). ca clínica se observa una mayor dificultad para la consecución de la remisión clínica tras En el presente texto se hará una revisión de las discontinuaciones del tratamiento.. Por último. sido secundados por mejoras significativas en el derecho del paciente a no medicarse y la el cumplimiento de los pacientes. que permita portante. para dar res- enfermedad puede representar un papel im. cia marcada y crónica de conciencia de en- cumplimiento: relacionados con el fármaco. y ramiento de la psicopatología. Weiden & Olfson. dad de vida (Lacro et al. aunque ad- en los tratamientos farmacológicos no han mitamos la voluntariedad del tratamiento. no son susceptibles de aceptar un la enfermedad.

recientemente se ha señalado el autores que las intervenciones a largo plazo beneficio en la adherencia tras la intervención que requieren intervenciones complejas no sobre la población a partir de programas pobla- han sido muy eficaces. Estrategias de intervención para mejorar la Adherencia 97 ESTRATEGIAS DE En un meta análisis sobre la efectividad de INTERVENCIÓN las intervenciones clínicas en los servicios psiquiátricos comunitarios para reducir el in- Las estrategias de intervención pueden ser cumplimiento en pacientes con trastornos de tipo poblacional o de tipo individual. la efectividad de las intervenciones en los trastornos médicos crónicos se ha estableci. los resultados hasta la actual.. si objetivo son los grupos poblacionales de menor bien de magnitud muy variable y no consis. Estrategias poblacionales do que en 20 de los 37 ensayos evaluados se produjo una mejoría significativa en al Estas estrategias son las realizadas desde la menos una medida de adherencia. tal es el idad no han sido negativos pero sí decepcio. En otros países no se han desarrollado al. llamadas tele- En una reciente revisión sistemática sobre fónicas y otros programas (Nosé et al. Dado que las intervenciones más estos programas mediados por las farmacias. bien este tipo de intervenciones puede producir cierto beneficio inicial. sin consistencia entre los estudios (Haynes et 2009). mejoras en la adherencia. 2003). o mayor dimensión. de intervención estarán directamente rela- . 2006). 2008). Las es. resultan útiles. población estudiada.. 1985) es preciso problemas médicos (incluyendo los identificar los factores de riesgo asociados al trastornos mentales). medidas de la adheren- cia. Ha habido heterogenei. se concluyó estas intervenciones según el objeto de su intervención. concluyendo los poblacionales. 2008). psicóticos. la 2002). pero macéuticos en Australia (Aslani & Krass. profesional o docente) cuyo hubo mejorías de las medidas de resultado. dad en los diseños de los estudios. Las intervenciones cionales con intervención mediada por los far- sencillas a corto plazo mostraron eficacia. oría. 2001).. 2007). proyectos a realizar de cara al futuro. caso de Suecia (Södergård. Si la adherencia (Kripalani et al. dirigidos a pacientes y/o familiares. medidas clínicas de resultado y En la práctica clínica diaria. in- tervenciones psicoterapéuticas.. Sus objetivos pueden in- tentemente relacionados con los cambios en cluir a los pacientes o al personal sanitario. 36 de las 81 in. las estrategias seguimiento (Kripalani et al.. nantes en cierto modo (Sluijs et al. Estrategias individuales Desgraciadamente la calidad del conjunto de la literatura es baja en torno al estudio de Dado que las causas incumplimiento son la efectividad de estas intervenciones en multifactoriales (Kane. complejas han producido mejorías moderadas pero se entiende como una necesidad y como en la adherencia. y en 11 autoridad (sanitaria. con otras estrategias de refuerzo de tipo individ- tervenciones a largo plazo se asociaron con ual (Roca-Cusachs. debe complementarse En otra revisión sistemática. mismo para poder prevenirlo (Lacro et al. pero sólo 25 causaron una mejora en al menos una medida En la línea de este tipo de intervenciones de resultado de tratamiento.. 2007). Las intervenciones realizadas trategias individuales son las que tienen más fueron programas psicoeducativos en su may- interés para el clínico.

ejemplo.. péutico y no desde un campo restringido a lo .. se debe ofrecer la infor- mación adecuada y de forma repetida si es Estrategias dirigidas al paciente necesario (NICE. 2000. ta el paciente. el médico y el cionado con déficits cognitivos que incluyan tratamiento. ación del tipo de incumplimiento que presen- Fleischhacker et al. (Salvador & Melgarejo. se recomienda valo- ciones de intervenciones conductuales.. La psicoeducación individual o grupal es una de las interven- Las estrategias dirigidas al paciente deben ciones más realizadas en los trastornos men- ser individualizadas. en la esquizofrenia será conve- mas relacionados con éste. 2003). psicoedu. hecho. y realizar intervenciones dirigidas a mod. una estrategia básica al. 2009). rela- con el paciente. 2002). De económicos o accesibilidad al tratamiento. En líneas generales. en el contexto adherencia (Zygmunt el al. 2007). En este sentido. para la mejora de la adherencia consistirá en cial. Por una parte.. el entorno. si es intencional.Francisco Javier Acosta Artiles . resultado eficaz para mejorar la adherencia 2009). y dificultades de comprensión. 2003). o los factores asociados a un incumplim. asociados al incumplimiento está la evalu- tores de riesgo (Oehl et al. rar siempre y de forma periódica las creen- fuerzos. lo va. podemos clasi. 2009). Aunque se describirán de alteraciones en la memoria. y felicitar y relación a este aspecto psicopatológico animar a continuar en la misma línea (Acosta et al. aumento de cuidados. 2009). pueden variar según el trastorno mental. debido a las ficar las estrategias de intervención para la creencias del paciente sobre su enfermedad o mejora de la adherencia como relacionadas sobre el tratamiento..98 Enrique Hernández Reina . y ante una niente la mejora del insight en aquellos pa- adherencia adecuada. Dolder et de la individualización. o bien por ideal es utilizar diversas tipos de estrategia problemas como carencia de medios de forma combinada (Orueta. y no existe ninguna tales (Julius et al. uno de los pasos básicos tores de riesgo para un incumplimiento poten.. Sin embargo. por sí sola no parece aumentar la (NICE. Para combatir las creencias erróneas (Van Dulmen et al.. función ejecuti- forma separada por motivos de claridad. Tales factores de riesgo so diagnóstico y terapéutico. el abordaje de aquellos factores de riesgo iento sospechado o constatado.José Luis Hernández Fleta cionadas con la evaluación previa de los fac. 2005). El abordaje terapéutico del médico de- to. Este proceso para el incumplimiento que tengan que ver debe ser continuo a lo largo de todo el proce. será conveniente rea. En los trastornos universal aplicable a todos los pacientes psicóticos. la mayoría de las estrategias que han mostrado eficacia. es la identificación de los factores de riesgo para el incumplimiento del paciente concre. o no intencional.. Por cumplimiento habrá que evaluar los proble. con la enfermedad. re. sobre el tratamiento. así como su moti- Blaschke.. 2005). bería realizarse desde un marco psicotera- ificarlos (Julius et al. Ante un in. 2009). 2009). la técnica de vación para la toma de medicación y tratar simplificación del tratamiento por sí sola ha de mejorarla si es deficiente (Julius et al. han utilizado combina. cias y preocupaciones del paciente sobre el cación y supervisión (Osterberg & tratamiento (NICE. 2002. cientes con deficiente insight y abandonos lizar un refuerzo positivo. 2009). En la línea de la evaluación de los factores Al igual que la clasificación de los fac. asociando el estado del tratamiento o negativa al mismo en o datos clínicos a su esfuerzo.

trastorno mental de su familiar. Estrategias dirigidas al entorno je psicoterapéutico. 2009). toma de lo prescrito con las actividades técnicas de modificación de conducta y com- propias de los hábitos diarios (Salvador & binaciones de las mismas) en general se han Melgarejo. SMS y las visitas con trastornos de la personalidad. 2007). enfatizarlos. Será ser un elemento clave en para la mejora de la en el momento de una ‘crisis’. el vínculo domiciliarias (NICE. pueden repre- 2007). Por otra parte. debido a la alta prevalencia de al- pensamientos automáticos distorsionados rela... 2007).. pre. y ayudar al pa. estando al corriente de que podrá. Además. 2009). a menudo de. dosis. 2009. tratamientos cognitivos. y hacer coincidir la terapia de grupo. iniciar una relación tera.. medicación del día o la semana pueden ser mientras que cuando han sido complejas e . de recuerdo externas. tal vez. trategias de recuerdo. como las llamadas de cientes. y la transferencia se ve dificultado. en que el paciente quiera vincularse éstos a implicarse en los tratamientos de sus con otra persona. así como péutica. 2009) y la terapia del cumplimiento (Kane. Otras aproximaciones tudes negativas hacia los tratamientos y/o incluyen la entrevista motivacional (Julius et concepciones erróneas sobre la naturaleza del al. tanto familiares como poner en primer lugar los aspectos más im. 2009). y salud global con la adherencia al tratamien. Este aspecto parece especialmente La terapia cognitivo – conductual puede necesario en los pacientes con trastornos men- utilizarse para identificar y modificar aquellos tales. (Kane. una detección temprana del incumplimiento sentar la información de forma esquemática. como aquellos teléfono. efectos adversos (Julius et al. 2005). la apatía y la desesperanza. 2002). 1992). y pedirle que lo repita. cuidadores pueden ser fundamentales para portantes del tratamiento. del paciente ficultad viene dada por una ausencia de de- manda clara o actitudes de pasividad y Se ha hallado que las personas que viven resistencia al cambio. 2009). Existen diferentes es- es un aspecto básico para todos los pa. los dé- ciente a establecer la relación entre la mejoría ficit cognitivos. En otros pacientes la di. momento fecundo en el familiares enfermos. como el deficiente insight. preguntar al paciente si ha comprendido su En los trastornos psicóticos las interven- tratamiento. envío de emails... con lo que es especialmente necesario este aborda. Sin embargo. sentar una barrera para la adherencia (Sher et al. La familia y cuidadores pueden en que una demanda pueda articularse. entrenamiento en habilidades. en ciertos pacientes. Trabajar con los que solas presentan un peor cumplimiento que “no quieren trabajar” es tarea ardua y para aquéllas que viven acompañadas (Sherbourne ello habrá que estar atentos a los momentos et al. adherencia. teraciones psicopatológicas que dificultan la cionados con la medicación. Los dispositivos con mostrado ineficaces cuando se han centrado múltiples compartimentos para depositar la sólo en los pacientes (Byerly et al. NICE. Se ha recomendado animar a presiva. ciones psicosociales (intervenciones psi- es importante enseñar a utilizar estrategias coeducativas. Aunque útiles (NICE. En los pacientes con déficit de memoria u otros déficit cognitivos el médico debería ex. adherencia. usar enunciados concretos y no excesivos. los nombres de los fármacos. Estrategias de intervención para mejorar la Adherencia 99 psicofarmacológico e impersonal. aquellos familiares con acti- to (Julius et al.

y no a una minoría clínico y el paciente difícilmente existirá una (Kane. 2003. hasta 2 años más tarde (Pitschel-Walz et al. .Dedicar tiempo durante las entrevistas asertivo). mación suficiente... Estrategias dirigidas al médico Esta ha sido definida como la capacidad Desde la perspectiva de que un problema de un paciente de colaborar productivamente no se puede solucionar si no se concibe con el terapeuta. 2002). . 2005). las publicaciones sobre el abordaje del in- cumplimiento.José Luis Hernández Fleta intensivas (p. La alianza terapéutica es probablemente mentos que favorecen la adherencia (Salvador el factor que más unánimemente se señala en & Melgarejo. atención alianza terapéutica no sólo debe incluir al primaria. sin de ello y se le haya proporcionado la infor- barreras que dificulten la asistencia (sin satu. reconocimiento por parte del médico de que es un problema importante que afecta a la Si no hay alianza terapéutica entre el mayoría de los pacientes. con buenas para poder reducir el incumplimiento es el intenciones (Gabbard. ciplinar entre los diversos colectivos implica. siempre que tenga la capacidad fluir. lizando los medios necesarios para que el pa- Byerly et al. Como se ha señalado. se ha señalado que el primer paso un profesional que presta ayuda. conviene péutica. y un médico empático y accesible.Realizar una comunicación efectiva. son ele.Establecimiento de buena alianza tera. se han para valorar específicamente la adherencia. El paciente es víctima ca (NICE. recordar que frecuentemente los clínicos . prolongadas en el tiempo y usaron combina. tante para conseguir la adherencia (Gabbard.100 Enrique Hernández Reina .No culpabilizar. es probable que sea el elemento más impor- Es recomendable la cooperación multidis. 2009. 2009). la investigación (Julius et al. cercanía. terapéutico de un programa multidisciplinar (Salvador & Melgarejo. Sin embargo. hallado beneficios. 2007). manifestación . psicólogos. ración. sino que es conveniente trenados para ello (por ejemplo. Julius et al. y aceptar que tiene derecho a no tomar una El entorno asistencial también puede in. o síntoma de ésta. deben participar en el consenso a la familia y/o cuidadores. medicación. o han incluido a familiares. uti- ciones de estrategias (Dolder et al. tratamiento comunitario . 2007). Además. Asimismo se ha hallado ciente entienda la información sobre el un mantenimiento del efecto beneficioso trastorno y los posibles tratamientos. 2009): de su enfermedad. etc).Permitir que el paciente se implique en 2006).Francisco Javier Acosta Artiles . Esta Psiquiatras. de modo que un entorno agradable.. poco tiempo de espera.ej. ha sido infravalorada en dos en el abordaje terapéutico del paciente. enfermería. sobre todo si han sido de una forma no crítica. clínico y al paciente. Algunos aspectos básicos para conseguir una buena alianza terapéutica son: Se han establecido una serie de recomen- daciones generales de cara a la práctica clíni.. porque es percibido como como tal. .. e incluso personal no sanitario en. adecuada adherencia. las decisiones relativas a su tratamiento. y el incumplimiento puede ser en muchos casos. cuidadores y que abarque también al equipo terapéutico y educadores). 2005).. 2002).

tratamiento farmacológico. cional de otros (Salvador & Melgarejo. hace que esta sea aceptada la entrevista para aumentar la fiabilidad de sus como propia por el paciente y disminuye respuestas y favorecer que reconozca un in- las tasas de abandono (Gabbard. 2009. de reconocer los problemas que tienen para seguir el tratamiento. por ejemplo: “¿En . Cuando los pacientes son capaces no tomarla (NICE. incluyendo los factores asocia. Se requiere objetiva y con lenguaje en términos sencillos además una capacidad intrínseca y moti. La hacemos las preguntas y recordar los benefi- transferencia sigue siendo “el motor de la cios de la medicación y los inconvenientes de cura”. Estrategias de intervención para mejorar la Adherencia 101 no nos adherimos a los protocolos diag.. la remisión. tomar el tratamiento?” (NICE. y comprensibles para cualquier persona sin vación para atender a la experiencia emo. Conviene explicar por qué Julius et al. 2005). siendo necesario el vendría reevaluar el abordaje terapéutico cumplimiento con continuidad para lograr la (Frank & Gunderson. la alianza terapéutica y la ad- nal. El estableci. no el tratamiento’. sino derivado de un trastorno que tablecido una buena alianza terapéutica. culo terapéutico. de modo orientativo se ha señal. 2009). La alianza ter. nósticos o terapéuticos establecidos por 2002). Aunque cada relación terapeuta – paciente Debe aclararse y recordar al paciente que es diferente. y tender al aban- apéutica. Lacro et al. . es recomendable no tengan en cuenta éstas particularidades. Se debe vidualizada en la que el paciente sea procurar que el paciente se sienta cómodo en partícipe. Deberá estar adap- . 2007). el mantenimiento de apéutica puede requerir más tiempo en el la misma y la prevención de recaídas (NICE. tacto visual.. con. requiere un tratamiento. caso de los pacientes con esquizofrenia 2009). postura y ausencia de interrup- ciones verbales) y la buena habilidad para La información aportada al paciente sobre hacer preguntas son elementos básicos para su pauta de tratamiento debe ser clara. su historia perso. Cada El tiempo dedicado en las entrevistas al paciente tiene sus particularidades indi. responden En cuanto a la comunicación efectiva. La escucha activa (asociada a con. 1990). procurar la medicación y qué está fuera de su alcance. lograr una buena empatía. 2005). la ultima semana se ha olvidado alguna vez de miento de una estrategia terapéutica indi. Por su parte. Es mejor referirse a un pe- 2005). y marcha para solucionarlos (Orueta. respuesta. cumplimiento terapéutico. aspectos psicológicos y rasgos de hesión al tratamiento. la mejor a las medidas que se pongan en información debe ser oral y escrita u oral. dono al no producirse (Kane. cumplimiento. veraz. tomático. favorablemente en el establecimiento del vín- dos al incumplimiento. ya que muchos pacientes pueden La empatía es un aspecto muy importante tener expectativas no realistas respecto al en para conseguir una adecuada alianza ter.El acuerdo con el paciente. 2009). riodo de tiempo especifico. por lo que las estrategias que posible incumplimiento. conocimientos médicos. 2002). evitar preguntas concretas como ‘si se toma o tendrán alto riesgo de fracaso (Orueta. 2005. expertos o instituciones (Orueta.Individualizar cada intervención. la medicación no tiene un fin solamente sin- ado que si después de 6 meses no se ha es. puede repercutir viduales.. debe aclararse qué puede (Julius et al. recordándola con frecuencia. 2009). Al indagar sobre el personalidad.

ya necesario tomarlo. 2009).Francisco Javier Acosta Artiles . 2009). destacando los lo más sencillos posible (Kane. convendría que ofrecieran la infor. 2009). Olivares et al. En cuanto a la actitud del médico que per- mita la implicación del paciente. dialogando con el paciente comendación de cambios en ciertos hábitos y sobre los beneficios y riesgos a largo plazo. madas de recuerdo. .Posponer el tratamiento hasta conseguir efectos adversos. deberá realizarse un abordaje de La prescripción de medicamentos y re. dosis y pauta con el paciente. o telefónica- mente).Confirmar que el paciente ha compren. 2009. La prescripción de medicamentos siempre pecto básico para una mejora de la adherencia. con letra fácilmente legible. dinámico. Es recomendable la elec- un consenso y compromiso del paciente. Es conveniente que los tratamientos sean indicando qué es el fármaco. Algunas estrategias para conseguir la adversos. producirlos. los posibles efectos 2009). no sólo facilita el cundarios en orden de gravedad y frecuen.José Luis Hernández Fleta tada a la capacidad de cada paciente. 2002): tiempo de mantenimiento para evitar recaí- das y/o recurrencias (NICE. a sus estilo de vida. que frente a la politerapia. cumplimiento sino que ofrece las ventajas a cia. los mismos. especialmente en los trastornos mentales. que debe ser revisado con periodi- En este sentido. sería recomendable que cidad y continuidad (NICE. De constatarse como efectos adversos. trate de efectos adversos y no síntomas de la miento enfermedad.Tratar la comorbilidad y los problemas conveniente establecer mecanismos de re- sociales. motivo de la indicación. mostrando los efectos se. NICE. 2005). Para éstos.. 1998). debe evaluarse que realmente se Estrategias dirigidas al trata. Si se producen quejas de efectos adversos. incluyendo el favorecen más los abandonos (Julius et al.102 Enrique Hernández Reina . el tiempo de latencia hasta el inicio implicación del paciente en su tratamiento son del efecto terapéutico. 2007) y paciente.. 2007. La vía de administración puede modifi- . tipsicóticos inyectables de larga duración . implica un proceso largo y deseos y reacciones emocionales. efectos terapéuticos deseados y por qué es 2009).. Se dido las instrucciones relativas a su ha señalado un alto cumplimiento con los an- tratamiento.Adaptar el tratamiento a las rutinas del (Acosta et al. La monoterapia debe ser preferida. y mayor facilidad para evaluar la respuesta al tratamiento (Burton. ción de fármacos con menor potencial de si la enfermedad lo permite. tos adversos (en la consulta. mediante lla- dudas o problemas relacionados con efec. depot (Heyscue et al. mación en varios idiomas (NICE 2009). Otro aspecto básico es el control de los . los prospectos de los medicamentos fueran más sencillos. nivel de farmacocinética. es . disminución de in- Además. cuerdo periódicos en el paciente o por parte .Mostrar disponibilidad para consulta de de los profesionales sanitarios. resulta un as. de forma rigurosa pero sin alarmismos. debe ir acompañada de una adecuada infor- ya que las posturas autoritarias o coercitivas mación sobre los mismos. carse para una mejora del cumplimiento. .Consensuar los fármacos.. teracciones medicamentosas (NICE. y la previsión de (Salvador & Melgarejo.

CONCLUSIONES técnica ni estrategia que sea eficaz para todos los pacientes. y con consecuencias clínicas incluyen la identificación de los factores de potencialmente importantes y graves. .Cooperación multidisciplinar entre profesionales implicados. . Estrategias de intervención para mejorar la Adherencia 103 ajustando la dosis. 2009). En la tabla 1 se exponen las principales cos.Comunicación efectiva: procurar que el paciente comprenda su tratamiento y comprobarlo. Estrategias de intervención individuales para mejorar la adherencia ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL PACIENTE . con tratamientos específi. no crítica ni culpabilizadora.Recomendar estrategias de recuerdo y adscripción de las tomas a hábitos.Entorno de tratamiento agradable. establecimiento de una buena relación ter- je del incumplimiento terapéutico constatado. técnicas de recuerdo y ad- diversos grados de efectividad.Permitir implicación del paciente en las decisiones relativas a su tratamiento. scripción de las tomas a hábitos. . y/o que incluyan a familiares.Intervenciones psicosociales: prolongadas en el tiempo.Plantear cambio a tratamiento intramuscular en caso de incumplimiento repetido en pacientes con trastornos psicóticos. empático y sin barreras.Dedicar tiempo para valorar específicamente el cumplimiento. Existen riesgo o asociados al mismo y su abordaje. .Evaluar y abordar los efectos adversos. . o bien cambiando el fármaco estrategias de intervención individuales de- (Fleischhacker et al.Establecimiento de buena alianza terapéutica.Información adecuada sobre el tratamiento y el trastorno. . .Actitud empática. el diferentes estrategias preventivas y de aborda. . comuni- poblacionales e individuales. NICE. Tabla 1. . . . que han mostrado cación efectiva. . generales para la mejora del cumplimiento mente prevalente. apéutica. la información adecuada.Implicar a familiares y cuidadores en la detección temprana del incumplimiento. . scritas para mejorar el cumplimiento. . elección de fármacos con El abordaje del incumplimiento debe ser menor potencial de efectos adversos y el individualizado.Disponibilidad para consultas relacionados con efectos adversos. con combinaciones de estrategias. . .Elección de fármacos con menor potencial de efectos adversos. Las medidas básicas y El incumplimiento es un problema alta. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL MÉDICO .Individualización de las estrategias.Pauta de tratamiento lo más sencilla posible.Motivar a familiares y cuidadores a implicarse en el tratamiento del paciente.Reconocimiento del problema del incumplimiento como mayoritario.Ofrecer información del tratamiento de forma clara y sencilla.Identificación y abordaje de los factores de riesgo asociados al incumplimiento. . ya que no existe ninguna abordaje de los mismos. 1994. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL ENTORNO . . implicación de los familiares. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL TRATAMIENTO ..

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celebra- do en Washington del 28 de septiembre al 2 de octubre de 2009. revisar y ejecutar el plan nacional de salud mental. f ) Revisar la organización de los servicios de salud mental y ejecutar los cambios requeridos. mediano y largo plazo. c) Evaluar el financiamiento actual dedicado a la salud mental. g) Llevar a la práctica un conjunto de intervenciones esenciales dirigidas a enfermedades o trastornos mentales considerados como prioritarios en el contexto nacional. además de estudiar las oportunidades de movilización de recursos. como mínimo. 107 InFORMES Estrategia y plan de acción sobre salud mental El 49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). j) Fortalecer el sistema nacional de información sanitaria para mejorar la recopilación y análisis regular de un grupo básico de datos de salud mental. dirigido a trabajadores de salud (en especial los que trabajan en atención primaria de salud). con un seguimiento de su evolución que se hará cada cinco años. e) Definición y ejecución de actividades concretas —en el marco del Plan Nacional de Salud Mental— para la promoción y prevención centradas en la niñez y la adolescencia. Del documento extractamos las 10 recomendaciones claves a los países: a) Formular. h) Formular un programa de capacitación en salud mental basado en competencias para el manejo de las necesidades. definiendo metas de corto. haciendo hincapié en la descentralización y el fortalecimiento del componente de salud mental en la atención primaria de salud. i) Evaluar el sistema de salud mental aplicando la metodología de la OMS. aprobó esta “Estrategia y plan de acción sobre salud mental”. d) Disponer de una instancia o mecanismo de coordinación intersectorial en materia de salud mental. b) Promover la revisión y actualización del marco legislativo en materia de salud mental. .

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que lo sobrevive. Carola Eisenberg.incluso recientemente por parte de la Asociacion Psiquiátrica Mundial du- rante el congreso realizado en Praga al cual se trasladara para recibir la distinción (que le fuera . Como resultado. la Dra. La lectura de su larga y rica biografía en Wikipedia es obli- gada.no obstante que también le hiciera objeto de dis- criminación por ser judío. que incluyó la importancia del en- torno social y la centralidad de los derechos humanos (ver al pie). por cuanto documenta el gigantesco lugar que Leon Eisenberg llenara en el escenario profesional. Estos últimos lo llevaron a escribir pero también a actuar . 113 In MEMORIAn Leon Eisenberg (1922-2009) Con su reciente desaparición se ha perdido una figura tan descollante como inusual de la psi- quiatría estadounidense y mundial. cerebro (ver referencia). la actividad científica que comenzara casi 6 décadas atrás con Leo Kanner (ver estudios sobre autismo precoz infantil) con una compleja matriz de valores. Para los más expertos. nativa de Argentina. Norman Sartorius y la actual del Dr. detallado en Wikipedia. Pero para que su legado no se pierda y la historia no retroceda. miembro de comités editoriales de revistas científicas y conferencista reclamado frecuentemente. profesor titular (o catedrático) de las universidades Johns Hopkins y Harvard.incluso en épocas adversas dado el clima hostil profesional y social predominante en EEUU. También durante décadas fue leal colaborador de la Organización Panamericana de la Salud.por el cual tenía especial afecto. Quienes hoy empiezan en la profesión con- viene conozcan esas tensiones por medio de un agudo observador a fin de orientarse en el pre- sente y guiar los pasos futuros. porque tal era su dimensión. ya que cubre épocas distintas del desarrollo de la psiquiatría como ciencia y práctica. La lectura en Wikipedia no deja de abrumar. Las tensiones dentro de ese desarrollo. Cabe notar que su activismo no se limitóo a su país natal. los escritos de Leon Eisenberg les provee de los instrumentos necesarios para momentos de sesuda reflexión sobre el curso histórico de la psiquiatría en las últimas décadas. por el cual se sentía totalmente comprometido . a los responsables por llenar el vacío les cabrá continuar la lucha por una psiquiatría científica e impregnada de valores que Leon Eisenberg promoviera y que dista aún de haberse completado. En efecto. están recogidas en sus múltiples artículos y capítulos. Leon Eisenberg combinó como pocos. por ejemplo entre mente vs. o quizás. Cabe tambien notar que fue promotor y co-autor de un estudio sobre la situación de la salud mental en el mundo (libro traducido al castellano por la Organizacion Panamericana de la Salud) que diera pie a políticas de cambio de la OMS y que elevara a la salud mental en la agenda de los países. como ningún otro. Fue pre- miado varias veces . actividad que le daba el mayor placer por cuanto lo unía aún más a su esposa. Benedetto Saraceno . Fue autor prolífico. Así fue que apoyó a lo largo de varias decadas las políticas y progra- mas de la Organizacion Mundial de la Salud durante la larga direccion del Departamento de Salud Mental por parte del Dr. les cabrá a varios líderes ocuparlo. El curriculum de Leon Eisenberg llena páginas.

1995. Reprinted in Epidemiologia E Psichiatria Sociale 1999. 1998. Eisenberg L. 340: 471-475. “Does Social Medicine Still Matter in an Era of Molecular Medicine?” Journal of Urban Health 1999.114 negada. 1999. “Is Psychiatry More Mindful or Brainier Than it Was a Decade Ago?” British Journal of Psychiatry. L. Eisenberg L. L. 1999. Psychiatria Publica 1999. American Journal of Psychiatry 152: 1563-1575. Niche and Nurture: the Role of Social Experience in Transforming Genotype into Phenotype. 8:190-7. también eso conoció. No hay otra manera de celebrar su vida y honrar su memoria que seguir transitando su camino Itzhak Levav Psiquiatra Israel . 2000.176. Eisenberg. durante el congreso anterior en el Cairo. “Would Cloned Human Beings be Like Sheep?” New England Journal of Medicine.” Academic Psychiatry.1-5. 22:213-222. 1996. A continuación se listan algunas referencias relativamente recientes que no se pueden des- conocer: “The Social Construction of the Human Brain”. Translated into Italian as: “La Costruzione Sociale Del Cervello Umano’’ Sapere 62(5):46-58. 11:139-46 . El Papel de la Experiencia Social en la Transformacion del Genotipo en Fenotipo. Translated as: Naturaleza. “Nature. probablemente por ra- zones no cristalinas). Eisenberg.125:251-6. 76: 164-175. Entorno y Crianza.

La Organización Panamericana de la salud presenta este libro como parte de los esfuerzos que se realizan en pos de la divulgación de la información científico-técnica. Este libro es el producto del trabajo de un grupo de investigadores y profesionales de gran valía y reconocimiento en el campo de la salud mental en el Continente Americano. el suicidio y la discapacidad intelectual. 115 RESEñAS La epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe Editores: Jorge J. 2009 En América Latina y el Caribe. la utilización de los servicios de salud mental. Florencia Di Masi Psicóloga Washington (EEUU) Surcar el mar sin que el cielo lo sepa. publicadora.: OPS. Giorgio Nardone y Elisa Balbi Barcelona: Herder. teórica. En otras obras ha expuesto sus planteamientos y protocolos para distintos trastornos. Giorgio Nardone ha desarrollado una amplia trayectoria investigadora. Sin embargo. lo cual causa una paradójica situación de carga abultada y capacidad resolutiva in- suficiente que se hace evidente en las actuales brechas de tratamiento de los trastornos mentales. entre otros. 2009. Este es sin duda un libro singular en ese recorrido. Rodríguez. la carga que representan los trastornos mentales se torna cada vez más significativa en términos de morbilidad. Robert Kohn y Sergio Aguilar Gaxiola Organización Panamericana de la Salud. la respuesta de los servicios de salud es por lo general limi- tada o inadecuada. Se espera que re- sulte de interés tanto para los profesionales e investigadores como para los miembros activos de la sociedad que defienden y trabajan por la causa de millones de personas que padecen tras- tornos mentales. mortalidad y discapacidad. o diversas reflexiones sobre el lugar y modo teórico y epis- . Lecciones sobre el cambio terapéutico y las lógicas no ordinarias. 632. formativa e institucional en el ámbito de la psicoterapia a lo largo de las últimas décadas. la epidemiología de los trastornos mentales en grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad. constituyendo un problema sanitario de gran magnitud. Publicación Científica y Técnica No. Washington D.C. En él se revisan los resultados de importantes estudios de epidemiología realizados en países de América Latina y el Caribe y se tratan algunos problemas específicos de especial importancia como son. el uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas.

y también la lógica conforme a la cual se diseñan las estrategias te- rapéuticas. Esta es. se man- tengan o empeoren. Erickson. Denomina entonces a su modelo Terapia Estratégica Evolucionada. parte de la terapia estraté- gica del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto. Nardone las amplia y define a través de nuevas categorías que obtiene de la lógica no ordinaria. En el último capítulo. distinta. desarrolla una tipología del cambio y el aprendizaje en psicoterapia. al ser aplicados de un modo rígido y reiterado. Pero vayamos un poco más atrás. los ejes del libro. lo cual posibilita diseñar protocolos de tratamiento para trastor- nos específicos. uno de los modelos de referencia en te- rapia sistémica. como comentábamos. Este libro des- cribe la lógica conforme a la cual se diseñan las intervenciones en su modelo de terapia breve estratégica evolucionada. como psicoterapeuta. de un modo escueto. cuestiones que ha abordado en textos previos. Lo hace al menos en 2 aspectos esenciales. de ejemplos clínicos. hacen que los problemas surjan. en ese sentido. Esta lógica de diseño de las intervenciones parte de la lógica no ordinaria. Esta obra no trata por tanto de trastornos específicos ni de sus protocolos de tratamiento. Nardone. o como también la ha denominado. poco partidaria de protocolos de tratamiento. que califica como “la intuición operativa más inteligente del pasado siglo”. la lógica conforme a la cual se describen los problemas de los clientes. algo diferente. Expone también su concepto de sistema perceptivo-reactivo como mapa de los modos de persistencia de un problema. Sin embargo esto le alejó de la postura tradicional sistémica. una aportación de referen- . Un segundo aspecto que desarrolla es la búsqueda de las soluciones intentadas características que definen distintas patologías. El autor. Nardone mantiene este concepto central de la psicoterapia como trabajo sobre las soluciones intentadas. La posibilidad de protocolizar y manualizar los tratamientos le permite lidiar en el campo de la validación empírica de los resultados de la psicoterapia. terapia estratégico-constructivista. y no cabía llegar a ella con esquemas prefijados. Lo que hace aquí es. Lo que hace aquí es describir y explicitar la lógica de construcción de los problemas psicológicos conforme a la cual se construyen los pro- tocolos y se diseñan las intervenciones. según la cual cada sesión de psicoterapia debía ser única. que remite a la lógica de la paradoja. El MRI trabaja en psicoterapia identificando cuales son los intentos de solución que. del que bebió la terapia estratégica. descubierto a través del desarrollo de soluciones eficaces para ese mismo pro- blema. Una idea que cabe retrotraer al menos a la postura de la psicoterapia e hipnoterapia de Milton H. Identifican así 5 soluciones intentadas típicas. Un primer aspecto que desarrolla es la profundización y estudio de las soluciones intentadas y su tipología. sin embargo. además de concretar y extender estos conceptos. realiza un apreciable esfuerzo por mostrar la aplicación de cada una de las lógicas en términos de diversas estratagemas terapéuticas. y en particular de la postura del MRI. cuya modificación es el ins- trumento de esta psicoterapia para posibilitar la mejoría clínica. la contradicción y la creencia. Constituye.116 temológico de la psicoterapia. en la medida en que desarrolla en nuevas direcciones los planteamientos del MRI. Estos son. Esta profundización permite una conceptualización más rica y flexible de los pro- blemas y un diseño más versátil y variado de las estrategias terapéuticas.

117 cia para la terapia estratégica. y la guerra. Albert Einstein se refirió a la conducta humana en múltiples oportunidades al abordar el tema. se apoyo en ella para proponer la “liberación de las cadenas de los enfermos mentales” en Paris. dos médicos salubristas y otros de profesiones afines a la salud mental. nunca ha estado sola. de las crisis. han escrito este libro sobre la historia de la psiquiatría y la salud mental en El Salvador. Los clásicos de la psiquiatría del siglo XIX y XX. rama de la medicina.ROMPAN EL SILENCIO. la filosofía y lo divino para apoyar a los feligreses que les buscan. etc. es un pecado imperdonable. Edition Julio 2009. Siempre se ha acompañado de di- versas ciencias. Talleres Graficos UCA San Salvador 1a. Javier Manjón González Psicólogo Clínico Gijón (Asturias-España) La Psiquiatría y la Salud Mental en El Salvador Una revisión histórica y académica COMPAÑEROS PSIQUIATRAS.Al revisar la historia sobre esta especialidad. para demostrar que se trata de un verdadero campo de ciencias humanas. Carlos Alberto Escalante (coordinador) Editorial Profitexto. psiquiatra francés cuya formación básica era la salud publica. En los países del tercer mundo. Por ejemplo. Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud. El estudio de la psiquiatría. el profesor P. ética. los estudiosos están recordando los modelos de concepciones y tratamientos a través de la historia de todo lo que la psiquiatría ha ido ofreciendo. Freud y su obra. Y constituye también una obra de notable interés para todas las per- sonas interesadas en la conceptualización y ejercicio de la psicoterapia. que sin renunciar a la complejidad de su temática. Algunos psiquiatras de El Salvador. han recurrido a los mode- los europeos y aun a los de los países orientales para conseguir respuestas satisfactorias a las curaciones de sus pacientes. la paz. El prologo de este Iibro ha sido formulado amablemente por el Dr. En cualquier país del globo terrestre. Pinel. se han auxiliado de la antropología. Benedetto Saraceno. conscientes o inconscientes. Los aportes de algunos de los miembros de las diversas iglesias con los exorcismos y no se deben olvidar. en uno de los párrafos leemos lo siguiente: “No creo que . Ignorar a S. los profesionales además de sus propias iniciativas que les ha dado su formación local para aliviar el dolor moral y/o psíquico. Y hasta los brujos han recurrido a la psiquiatría para complementar los des- encantamientos de sus clientes ya desahuciados por otros profesionales y aun por ellos mismos. quienes aun hoy día combinan la fe. ESCRIBAN. siempre ha apasionado a científicos sociales y hasta aquellos de las ciencias matemáticas. se articula en un texto claro y explícito. cada vez se acompaña mas de otras disciplinas. La psiquiatría.

pues recomienda dejar en manos de psicólogos y trabajadores sociales a la salud mental en su nivel preventivo. pero que fue suspendido por las mismas autoridades de salud de la época. uno de ellos rememora una expe- riencia sobre salud mental que se desarrollo en El Salvador en la década de los setenta en el sector del ministerio de salud. Se añade un capitulo del coautor ecuatoriano.1. la encuesta realizada con el propósito antes men- cionado detecta insatisfacción en los miembros. 28 No. el cual muestra grandes avances a la fecha. las cuales se han ido deshumani- zando en los últimos tiempos. enseguida se muestran los problemas y necesidades que presenta el siglo XXI en el orden psicosocial y la manera como los organismos y los comités de expertos consideran podrían re- solverse. en cual se señala también lo sucedido desde el tiempo de la con- quista de America a la fecha. todos los autores esperan que la transición hacia un nuevo gobierno traiga nuevas políticas en este campo y que estas sean más efectivas y proporcionen mayor cobertura de la salud mental y además que las acciones sean de mejor calidad. esperando mas apoyo para su actualización y educación continua Además. los salubris- tas también han criticado lo que han observado en los organismos asesores de orden interna- cional. finalmente el ultimo capitulo que se presenta a manera de ensayo sobre el tema de “ la psicoterapia que necesitan los países del tercer mundo”. es decir. explora actitudes de los profesionales de la salud sobre prescripción y conceptos de los psicofármacos. Y. y en este mismo capítulo ultimo termina con una exploración de psiquiatras salvadoreños con opiniones sobre el ejercicio privado de la psiquiatría y su percepción de cómo este ente científico-gremial funciona. pues.) Finalmente. la Asociación Salvadoreña de Psiquiatría que re- presenta a los psiquiatras del pais. Carlos León Andrade. Este Iibro es un instrumento que nos ayuda en ese esfuerzo. En dos capítulos. se describe lo acontecido en el campo de la salud y particularmente de la salud publica en El Salvador desde el tiempo de la colonia hasta nuestros días. (ver la Revista Salud Mental Vol. Por cierto se mencionan algunas soluciones que no satisfacen porque parece que se retrocedería a una psiquiatría casi tradicional. El libro.” En mas de un capitulo. se menciona un estudio latinoamericano que se debería consul- tar. febrero 2005 México. Por cierto. los autores se han atrevido a incorporar análisis críticos de la reali- dad nacional salvadoreña desde el punto de vista sociopolítico y jurídico.118 se pueda comprender el pasado y planificar el futuro de manera inteligente si no se conoce el pasado. y en otro.En esta ultima parte del Iibro se hace un breve análisis de las diversas opciones que tiene el psicoterapeuta para tratar a sus pacien- tes. Argumentan algunos autores con- sultados que la implementación de” la salud mental” ha resultado muy cara y no ha rendido lo suficiente. su aporte es un desarrollo en cierta manera critico del futuro de la psiquiatría y la salud mental. y aquellos que financian a los países de estas regiones (Bancos y otros). El otro relata lo que se ha hecho en materia de psiquiatría y salud mental en el sector del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. sobre la psiquiatría y la salud mental. Carlos Alberto Escalante Psiquiatra Coordinador del libro El Salvador . Además. En los siguientes dos capítulos.

para los cuales los servicios son más escasos. En el 2004 esa carga había ascendido a más del doble (21%). no obstante la magni- tud del sufrimiento que los trastornos producen. sino también mostrar una amplia experiencia práctica. la discapacidad que generan y el impacto emocional y económico que tienen en la familia y la comunidad. Los trastornos mentales constituyen un creciente problema sanitario en el mundo y en la región de las Américas. completamente re- novada a la luz de los conocimientos y experiencias actuales. Sin embargo solo una minoría de las personas con trastor- nos mentales reciben atención y tratamiento en los servicios de salud. se lanza una segunda edición del manual. es- timada según los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Después de 15 años. el Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción (PALTEX) de la OPS publicó el libro “Temas de salud mental en la comunidad” el cual se difundió am- pliamente en Latinoamérica. La obra aunque dirigida fundamentalmente al medio académico. 2009 En 1992. Hay evidencia científica que nos permite trabajar en la promoción de la salud mental y la preven- ción de muchos trastornos psíquicos. Mirta Roses. OPS. . Directora de OPS en el prologo – que “el futuro es promisorio. El libro a lo largo de su contenido lleva el mensaje – como destaca la Dra. La obra es una contribución más a este propósito. En 1990 se le imputó a los trastornos psiquiátricos y a las enfermeda- des neurológicas el 8. todos profesionales de reconocido prestigio en diferentes áreas del conocimiento y con una sólida experiencia en la práctica de la salud mental comunitaria. Es importante destacar que un colectivo de autores contribuyó a la elaboración del libro. especialmente en universidades y escuelas de formación de técni- cos en salud. resulta también un valioso material de consulta para todos aquellos relacionados o interesados en el campo de la salud mental. 119 Salud Mental en la Comunidad Jorge Rodriguez (ed. Es importante destacar que hoy en día en Latinoamérica y el Caribe podemos hablar no sólo de formulaciones conceptua- les y programáticas.) Washington DC. A lo largo de estos años la OPS/OMS ha trabajado de manera sostenida con los Estados Miembros en el desarrollo de planes nacionales de salud mental y en el fortalecimiento de un modelo de servicios de base comunitaria. La sección final del libro se dedica a la descripción de algunas experiencias innovadoras en el campo de la salud mental comunitaria en América Latina y el Caribe. Los gobiernos muestran su voluntad política para avanzar en este campo y hay experiencias sólidas”.8% de la carga total de enfermedades en América Latina y el Caribe. A esta situación debe agre- garse el hecho que las enfermedades mentales afectan en mayor grado a los grupos poblacio- nales pertenecientes a los estratos socioeconómicos más bajos. logros y lecciones apren- didas. existen los medios y los cono- cimientos necesarios para tratar y rehabilitar a las personas con enfermedades mentales.

La Sección 4 aborda la salud mental en grupos poblacionales específicos como niñez. Jorge Rodriguez Psiquiatra Coordinador del Proyecto de Salud Mental. violencia. Un valor adicional de la obra es que reúne temas que posiblemente el lector encuentra dispersos o no cubiertos específicamente en otros sitios. se ha procurado ofrecer una síntesis de los principales temas de interés. Discapacidad y Rehabilitación de OPS/OMS Washington DC. La primera sección consta de cuatro capítulos y ofrece un marco general de referencia. La Sección 3 constituye el elemento central de la obra y cubre diferentes elementos y conocimien- tos básicos para entender mejor el modelo comunitario en salud mental. suicidio y ambiente laboral. Los contenidos se han organizado de forma coherente de manera que su secuencia facilite la lectura y comprensión de los asuntos tratados. también trata problemas específicos como los relacionados con de- sastres. Los editores y autores esperamos que la obra resulte de utilidad real y sirva de guía práctica para el público de habla hispana que trabaja en áreas relacionadas con el campo de la salud mental y para quienes se encuentran en período de formación en estas disciplinas.120 Estructura y contenidos del libro Los temas fueron seleccionados por los editores de acuerdo a la experiencia de la primera edición y las peticiones recibidas durante estos años por parte de docentes y de quienes son ac- tores de primera línea en el campo de la salud mental. La Sección 2 es una introducción al campo del diagnóstico comunitario de salud mental. En general. EEUU . ado- lescencia y adulto mayor. Finalmente se describen de manera muy breve algunas experiencias exitosas ocurridas en nuestro continente.

(España) del 30 de octubre al 01 de noviembre de 2010.psiquibarcelona.sepg. (AEN) • XVIII Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental “Eficacia y limitaciones de las intervenciones en psicosis”. Amsterdam. 28 y 29 de Octubre de 2010.com/ . Madrid. México http://apal2010.ecnp. 121 REUnIOnES CIEnTIFICAS • III Jornadas Pitiusas “Organización de la personalidad y sus desviaciones hacia la psicopatología” 7 al 9 de octubre del 2010. http://www. World Association for Social Psychiatry 23 al 27 de octubre de 2010.eu/emc. Marrakech (Marruecos).wasp2010. International psychogeriatric association Santiago de Compostela 26 – 29 Septiembre 2010 http://www. Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría: “Migración. • XXVI Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina 29 de Octubre al 2 de Noviembre del 2010.es • 23rd ECNP Congress. “International meeting 2010”.com • XXI”. Salud mental y Transculturalidad en el Siglo Barcelona. Barcelona del 18 a 22 de Octubre de 2010 http://www. Ibiza. www.esssb13. “No hay investigación sin clínica”. Hospital Universitario “La Princesa”. European College of neuropsychopharmacology 28 August . 1 – 4th of September Rome Italy. Puerto Vallarta.amsm. The Netherlands.asp?pageId=332 • 13 Th European Symposium On Suicide And Suicidal Behaviour “Integrating Knowledge For An Interdisciplinary Approach To Suicidology And Suicide Prevention”.org/ • XVIII Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría.1 September 2010. www.es/index. Organizado por ADISAMEF. http://www.server272.org/ • 20th World Congress of Social Psychiatry.htm • XIV Congreso Nacional de Psiquiatría. Espacio Cultural “Can Ventosa”.

Aperturas. de Deusto Bilbao www. 2010-06-22 www. Fronteras”.html • “Early Psychoses: A lifetime Perspective”. Madrid 25 – 27 de Noviembre 2010 http://www. 12 y 13 de Noviembre de 2010.au/2010/ www.ifmad. W.congresfrancaispsychiatrie. “Genes y ambiente: desde la etiopatogenia al tratamiento en las psicosis” Santander 18 a 20 de Noviembre http://www. the Netherlands http://www.com/esp/cursos.122 • IX Jornadas Internacionales Dr.org/ • “10th international forum on Mood and anxiety disorders”.org • 8ª Reunión Internacional sobre las Fases Tempranas de las Enfermedades Mentales.iepa.com/genesyambiente/ • XV curso anual de esquizofrenia “Crisis. Congrès Français de Psychiatrie Lyon 17-20 novembre 2010 http://www. Winnicott y la psicoterapia psicoanalítica hoy.fasestempranas.iasp.org.info . “Expòraciones. Auditorio de la U. Viena 17 – 19 November. 29th November to 1st December 2010 in Amsterdam.org • 2ème Édition.cursoesquizofreniamadrid.gpab. Amsterdam 2010 and the 7th biennial conference of the International Early Psychosis Association. emociones y psicosis”.

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. . . . . . . . . . . . . . . . José Luís Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . Álvarez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Abordaje Clínico de los Trastornos de la Alimentación José Eduardo Rodríguez Otero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arias Palomo . . . . . . . . . . . . . . . 207 INFORMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tizón . . . . . . . . . . . . . . . 239 NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Pasos para construir una Base Relacional Segura: En el contexto del Desarrollo y en el Contexto Terapéutico Purificación Rípodas Erro. . .Núm. 167 TDAh: Reflexiones y desafíos Aurelio J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2008 PRESENTACIÓN . . 139 ARTÍCULOS ORIGINALES Clínica y Promoción de la Salud Mental en la Infancia: Otra integración ne- cesaria Jorge L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Rodríguez Santamarta . . . . . . . 195 Escaleras y Torreones Terapéuticos: Directrices y Técnicas Básicas para el Trabajo con niños en Terapia Familiar Valentín Escudero. . . . . . . . . . . . . . . . .Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria SUMARIO Vol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Abascal y Nuria Varela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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cada una de las cuales se iniciará en una página independiente: 1. resultados y conclu- siones). que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente en aparta- dos según el siguiente esquema: 3. complementada por tablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicaciones breves. Texto. Tanto el resumen como las palabras clave se presentarán en catellano e inglés. material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde se ha realizado el estudio. teléfono. fax y cualquier otra indicación adicional que se estime ne- cesaria. 4. 4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entida- des que hayan colaborado en la realización del trabajo. criterios de inclusión y exclu- sión. 2. 3. las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y los mé- todos estadísticos empleados. REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos constarán de las siguientes partes. de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. 3. los siguientes datos: título del artículo (en español e inglés). Primera página. métodos. 2. 3. desta- cando la validez de los resultados. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa- ción imprescindible para comprender el texto que sigue. 3. En los trabajos origina- les se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado. 4. que incluirá por orden. Resumen. di- rección para correspondencia. Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las que figuran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. etc. centro de trabajo. indicando el título profesional. 1. nombre y apellido(s) de los autores. su aplicación prác- tica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones. . Sujetos (pacientes. su relación con publicaciones similares.). 127 nORMAS DE PUBLICACIÓn Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas de psi- quiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración de reconoci- dos profesionales en dichas materias. descritos con detalle. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas. las características del diseño (duración.

En caso de ser varios autores. 1993. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte. Se incluirá una sola tabla o figura por hoja. se añadirá et al. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre- lativa según su primera aparición en el texto. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicación personal». poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto final. Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en prensa) » tras el nombre de la publicación.. figura x). PROCESO DE EDICIÓN El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación. numeradas consecutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x. antes de pasar al título. Barcelona: Doyma. Arch Neurobiol (Madr) 1998. debiendo aparecer el número de la cita entre parénte- sis o en carácter volado. consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicaciones en revistas bio-médicas».128 5. 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este número. . con el título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Para una información más detallada. 6.

La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. • Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octubre de cada año.es . • Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje “Carmen Fernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mental na- cionales y extranjeros. 129 ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Profesionales de Salud Mental (Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría) La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está forma- da por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias. • Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de per- iodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la Asociación Asturiana.E. • Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratuita- mente a los miembros de la Asociación Asturiana. • Premio “Julia Menendez de LLano” al mejor poster presentado en las Jornadas Asturianas de Salud Mental.com www. Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica. Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental aenasturias@hotmail.” (Delegación de Asturias).N. Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y Salud Mental”. Entre sus ac- tividades destacan: • Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de la A. • Foros.aen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dirección . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nombre . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . La suscripción de la Revista de la A. . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Firma de los dos miembros) Firma: Fecha . . . . . . D. . . . Muy Sres. . . . míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros el importe de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIÓN ESPAñOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental) Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación. . . . . . . . . . profesional de la Salud Mental. . . . . . / . . . . . . . . . P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N y de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria está incluida en la cuota de asociado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . 2º Apellido . .E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . para lo cual es propuesto por los miembros: D. . . . . . . . Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que desempeña en (centro de trabajo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITA: Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . con título de . . . . . . . . . . . . . . . . . .