DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Sirsak No. 117 Kel.Pasir Putih,Telp. (0717)7020117 Pangkalpinang

S U R A T KETERANGAN IMUNISASI TT CATEN

Nomor : 800 / 1080 / Pusk-PP / XII / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Tarkum

NIP : 19631004 198801 1 001

Jabatan : Korim Puskesmas Pasir Putih

Menerangkan bahwa,

Nama : Linda

Umur : 16 tahun

Alamat : Air Mawar Rt 02/01, Kec,Bukit Intan , Kota Pangkalpinang, Bangka

Belitung

Telah mendapatkan suntikan Tetanus Toksoid bagi calon penganten (TT5) pada tanggal 28–12–
2015.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 28 – 12 – 2015

Korim Puskesmas Pasir Putih

Tarkum

NIP. 19631004 198801 1 001

117 Kel. Sirsak No. Pangkalpinang. DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG PUSKESMAS PASIR PUTIH Jl.Pasir Putih.Telp. 19 April 2016 Dokter UPT Puskesmas Pasir Putih Kota Pangkalpinang Dr Zikanovelia NIP. Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 198601122011012003 . Darah : “A” Jenis Kelamin : Laki – laki TD : 120/90 mmHg Tinggi Badan : 160 cm HB : 12. (0717)7020117 Pangkalpinang S U R A T KETERANGAN SEHAT Nomor : 303 / Pusk-PP / IV / 2016 Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhny sesuai dengan sumpah waktu menerima jabatan bahwa : Nama : Suhardi Umur : 38 Tahun Gol.0 gr%(sahli) Buta warna : Tidak Alamat : Jl Jembatan 12 RT 4/2 Kelurahan Keramat Kecamatan Bukit Intan Kota Pangkalpinang Telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal 19 April 2016 untuk keperluan : Memperpanjang SIM dan kami berpendapat yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT untuk keperluan tersebut.

Nama : Rina Ayu Putri Umur : 19 tahun Alamat : Jalan Air Mawar Rt01 Rw01 Kelurahan Air Mawar Kec. Sirsak No. Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bukit Intan Pangkalpinang Pemeriksaan IMS/ PPIA : Pemeriksaan Kespro : Telah mendapatkan suntikan Tetanus Toksoid bagi calon penganten : TT 5 Caten pada tanggal 9 Januari 2017 . (0717)7020117 Pangkalpinang S U R A T KETERANGAN CALON PENGANTEN (CATEN) Nomor : 1 / Pusk-PP / TT / I / 2017 Yang dibawah ini. Pangkalpinang.Pasir Putih. DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG PUSKESMAS PASIR PUTIH Jl. Dan dinyatakan sehat / tidak sehat. 117 Kel.Telp. 9 Januari 2017 Dokter Puskesmas Pasir Putih .

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG PUSKESMAS PASIR PUTIH Jl. 117 Kel. Sirsak No. Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang. Nama : Umur : tahun Alamat : Pemeriksaan IMS/ PPIA : Pemeriksaan Kespro : Telah mendapatkan suntikan Tetanus Toksoid bagi calon penganten : pada tanggal 3 Januari 2017.Telp. Zikanovelia NIP. 3 Januari 2017 Dokter Puskesmas Pasir Putih dr.Pasir Putih. (0717)7020117 Pangkalpinang S U R A T KETERANGAN CALON PENGANTEN (CATEN) Nomor : / Pusk-PP / TT / I / 2017 Yang dibawah ini. Dan dinyatakan sehat / tidak sehat. 198601122011012003 .