DAFTAR TILIK

PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU
MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

A Data Sasaran Tahun 2012
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah ibu hamil
3. Jumlah Desa

B Data Sarana dan Tenaga
1. Jumlah Poskesdes
2. Jumlah Pustu
3. jumlah Posyandu
4. Jumlah Bidan
5. Jumlah Bidan desa
6. Jumlah Dokter
7. Jumlah Tenaga laboratorium

C Data Capaian Program
1. K1
2. K4
3. Pn
6. Jumlah Kematian Ibu
7. Jumlah Kematian Neonatal
8. Jumlah kasus BBLR
9. Data integrasi dengan Gizi
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia
c. Fe3
d. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK
e. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil
10. Data integrasi dengan Imunisasi
a. TT2+
b. Jumlah ibu degan kasus tetanus
11. Data integrasi dengan Malaria
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria
d. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT
12. Data integrasi dengan HIV
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV
13. Data integrasi dengan IMS
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS
14. Data integrasi dengan Tuberkulosis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT
15. Data integrasi dengan Hepatitis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis

NO. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK

I SARANA DAN PRASARANA
a Ruang Pelayanan Antenatal
Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)
Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster, Leaflet, Lembar Balik)

b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu
Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik)

Vaksin imunisasi TT b. Terlalu Dekat Jarak) b. bersalin. Temu wicara Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis. Tablet Fe e. Bumil dengan Gangguan Jiwa g. Temu wicara b BIDAN Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T a. Bumil Risti (Terlalu Tua. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. Alat pegukur tinggi fundus Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler) Spekulum II KETENAGAAN Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ? a DOKTER Melaksanakan tatalaksana kasus komplikasi pada ibu hamil a. ACT Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu d Terpadu dengan Program PMTCT Tenaga terlatih PPIA (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal) Tenaga laboratorium terlatih HIV Melakukan penawaran tes HIV dan konseling Menjadi jejaring dengan RS Rujukan HIV Ibu Hamil. RDT c. Bumil dengan Penyakit Menular e. Tinggi Fundus f. Alat pemeriksaan Hb b. TT d. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan b. Kina + Klindamicin e. Tentukan Presentasi Janin g. Golongann Darah. Alat penyimpanan vaksin Pencatatan dan Pelaporan Terpadu c Terpadu dengan Program Malaria Tenaga terlatih ANC Terpadu dengan Malaria (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal) Melakukan skrining Malaria dengan RDT/ mikroskopis pada semua ibu hamil Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1 Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum iii Trimester II diterapi dengan ACT Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke RS Ketersediaan logistik : a. Pem. dan nifas yang HIV dirujuk ke RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan Ketersediaan logistik : a. Bumil dengan Penyakit Tidak Menular f. Bumil dengan komplikasi kebidanan d. Terlalu Muda. Kelambu Berinsektisida d. Bumil Anemia/KEK c. Mikroskop b. Lab atas indikasi) III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN a Terpadu dengan Program Gizi Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan Memberikan konseling Gizi Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan Ketersediaan logistik : a. Glukosuri) i. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA) h. Tatalaksana Kasus j. RDT Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV/ AIDS pasca rujukan . Tablet Fe Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu b Terpadu dengan Program Imunisasi Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya Ketersediaan logistik : a. Tekanan Darah c. Proteinuri. Fisik. Terlalu Sering. Pita LiLA c.

Solusi pemecahan masalah F. Menggunakan format yang terpadu b. bersalin. Catatan lengkap Kohort Antenatal : a. Menggunakan format yang terpadu b. Pemeriksaan Golongan Darah c. Pemeriksaan Glukosuri 5 PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku KIA dengan catatan lengkap Kartu Ibu : a. Catatan lengkap Register Kohort Antenatal : a. Obat IMS Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu e Terpadu dengan Program Tuberkulosis Tenaga laboratorium yang terlatih pemeriksaan BTA Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis Ibu Hamil. Pemeriksaan Proteinuri d. Menggunakan format yang terpadu b. Pemeriksaan Hb b. Saran 1 Untuk Puskesmas 2 Untuk Kabupaten 3 Untuk Provinsi . Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu E. dan nifas yang diterapi Ketersediaan alat pemeriksaan (Mikroskopis) Ketersediaan OAT Pencatatan dan Pelaporan Terpadu f Terpadu dengan Program Hepatitis Bidan/ tenaga laboratorium melakukan pemeriksaan HbsAg Ibu Hamil hepatitis yang diterapi Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis Ketersediaan alat pemeriksaan HbsAg Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu IV LABORATORIUM Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil a. Pencatatan dan Pelaporan Terpadu d Terpadu dengan Program IMS Tenaga laboratorium terlatih melakukan pemeriksaan IMS Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil Ibu Hamil yang IMS untuk mendapatkan terapi Ketersediaan logistik : a. Catatan lengkap PWS KIA F1-8 dengan catatan lengkap Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap Surat Rujukan Balik D.

4 Untuk Pusat .

KETERANGAN .

.

.

Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV b. Jumlah ibu hamil B Data Sarana dan Tenaga 1. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida c. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT 15. Data integrasi dengan Malaria a. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT 12. Data integrasi dengan HIV a. Jumlah Kematian Ibu 7. dan hazard) Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria d. non infeksius. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS 14. Jumlah kasus BBLR 9. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV c. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS b. kotoran. tajam. Data integrasi dengan Gizi a. K4 3. Fe3 d. DAFTAR TILIK PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU PROVINSI : TANGGAL : KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : POSKESDES : A Data Sasaran Tahun 2012 1. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb b. K1 2. atau sarang laba-laba) Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan Kasur/ tempat tidur untuk periksa Bangku untuk Pijakan Meja dengan laci (penyimpanan catatan) Lemari Instrumen dari kaca Laci Lemari untuk penyimpanan obat Tempat sampah (sampah infeksius. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK e. Jumlah Kematian Neonatal 8. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis NO. Data integrasi dengan Tuberkulosis a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA b. Leaflet. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil 10. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis c. Jumlah Penduduk 2. Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV 13. sampah. Jumlah ibu degan kasus tetanus 11. Data integrasi dengan Imunisasi a. Lembar Balik) b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu Alat pengukur berat badan Alat pengukur tinggi badan Alat pengukur Lingkar Lengan Atas Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik) Alat pegukur tinggi fundus Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler) Spekulum II KETENAGAAN . Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS c. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK I SARANA DAN PRASARANA a Ruang Pelayanan Antenatal Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin Kebersihan (tidak ada debu. jumlah Posyandu C Data Capaian Program 1. Pn 6. Data integrasi dengan Hepatitis a. Data integrasi dengan IMS a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT b. TT2+ b.

Glukosuri) i. Tatalaksana Kasus j. Kina + Klindamicin e. Fisik. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. Temu wicara Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis. Alat pemeriksaan Hb b. Lab atas indikasi) III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN a Terpadu dengan Program Gizi Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan Memberikan konseling Gizi Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan Ketersediaan logistik : a. Pita LiLA c. RDT c. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan b. Vaksin imunisasi TT Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik c Terpadu dengan Program Malaria Bidan terlatih ANC terpadu dengan Malaria Melakukan skrining Malaria dengan RDT pada semua ibu hamil Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1 Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum iii Trimester II diterapi dengan ACT Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke puskesmas Ketersediaan logistik : b. Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ? a BIDAN Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T a. Tinggi Fundus f. ACT Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik d Terpadu dengan Program PMTCT Bidan terlatih PPIA Melakukan penawaran tes HIV dan konseling Ibu Hamil yang HIV dirujuk ke puskesma / RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik d Terpadu dengan Program IMS Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil Ibu Hamil IMS dirujuk untuk : a. Tablet Fe Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik b Terpadu dengan Program Imunisasi Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya Ketersediaan logistik : a. Pemeriksaan IMS b. Tekanan Darah c. TT d. Tablet Fe e. Proteinuri. Tentukan Presentasi Janin g. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA) h. Mendapatkan terapi Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan IMS Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik e Terpadu dengan Program Tuberkulosis Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis Ibu Hamil dites BTA Ibu Hamil tuberkulosis dirujuk untuk : . Kelambu Berinsektisida d. Golongann Darah. Pem.

Pemeriksaan Proteinuri d. a. Saran 1 Untuk Puskesmas 2 Untuk Kabupaten 3 Untuk Provinsi 4 Untuk Pusat . Pemeriksaan Glukosuri 5 PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku KIA dengan catatan lengkap Kartu Ibu : a. Solusi pemecahan masalah F. Catatan lengkap Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap Surat Rujukan Balik D. Mendapatkan terapi c. Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik IV LABORATORIUM Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil a. Pemeriksaan HbsAg b. Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu E. Menggunakan format yang terpadu b. Mendapatkan terapi Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik f Terpadu dengan Program Hepatitis Bidan melakukan deteksi dini Hepatitis Ibu Hamil Hepatitis dirujuk untuk : a. Menggunakan format yang terpadu b. Catatan lengkap Kohort Antenatal : a. Pemeriksaan Hb b. Pemeriksaan dahak b. Pemeriksaan Golongan Darah c. Catatan lengkap Register Kohort Antenatal : a. Menggunakan format yang terpadu b.

KETERANGAN .