DAFTAR TILIK

PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU
MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

A Data Sasaran Tahun 2012
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah ibu hamil
3. Jumlah Desa

B Data Sarana dan Tenaga
1. Jumlah Poskesdes
2. Jumlah Pustu
3. jumlah Posyandu
4. Jumlah Bidan
5. Jumlah Bidan desa
6. Jumlah Dokter
7. Jumlah Tenaga laboratorium

C Data Capaian Program
1. K1
2. K4
3. Pn
6. Jumlah Kematian Ibu
7. Jumlah Kematian Neonatal
8. Jumlah kasus BBLR
9. Data integrasi dengan Gizi
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia
c. Fe3
d. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK
e. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil
10. Data integrasi dengan Imunisasi
a. TT2+
b. Jumlah ibu degan kasus tetanus
11. Data integrasi dengan Malaria
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria
d. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT
12. Data integrasi dengan HIV
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV
13. Data integrasi dengan IMS
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS
14. Data integrasi dengan Tuberkulosis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT
15. Data integrasi dengan Hepatitis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis

NO. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK

I SARANA DAN PRASARANA
a Ruang Pelayanan Antenatal
Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)
Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster, Leaflet, Lembar Balik)

b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu
Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik)

Tentukan Presentasi Janin g. Tinggi Fundus f. Tekanan Darah c. ACT Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu d Terpadu dengan Program PMTCT Tenaga terlatih PPIA (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal) Tenaga laboratorium terlatih HIV Melakukan penawaran tes HIV dan konseling Menjadi jejaring dengan RS Rujukan HIV Ibu Hamil. Proteinuri. Fisik. Tatalaksana Kasus j. Alat penyimpanan vaksin Pencatatan dan Pelaporan Terpadu c Terpadu dengan Program Malaria Tenaga terlatih ANC Terpadu dengan Malaria (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal) Melakukan skrining Malaria dengan RDT/ mikroskopis pada semua ibu hamil Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1 Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum iii Trimester II diterapi dengan ACT Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke RS Ketersediaan logistik : a. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA) h. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. TT d. Mikroskop b. Pita LiLA c. RDT Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV/ AIDS pasca rujukan . Bumil Anemia/KEK c. Tablet Fe e. Bumil dengan komplikasi kebidanan d. Bumil dengan Penyakit Menular e. Alat pegukur tinggi fundus Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler) Spekulum II KETENAGAAN Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ? a DOKTER Melaksanakan tatalaksana kasus komplikasi pada ibu hamil a. Terlalu Muda. Kina + Klindamicin e. Temu wicara Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis. Bumil Risti (Terlalu Tua. Bumil dengan Gangguan Jiwa g. Tablet Fe Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu b Terpadu dengan Program Imunisasi Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya Ketersediaan logistik : a. Vaksin imunisasi TT b. Terlalu Sering. Lab atas indikasi) III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN a Terpadu dengan Program Gizi Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan Memberikan konseling Gizi Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan Ketersediaan logistik : a. Kelambu Berinsektisida d. RDT c. Glukosuri) i. Alat pemeriksaan Hb b. Golongann Darah. dan nifas yang HIV dirujuk ke RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan Ketersediaan logistik : a. Temu wicara b BIDAN Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T a. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan b. Terlalu Dekat Jarak) b. Bumil dengan Penyakit Tidak Menular f. Pem. bersalin.

Pemeriksaan Golongan Darah c. Menggunakan format yang terpadu b. dan nifas yang diterapi Ketersediaan alat pemeriksaan (Mikroskopis) Ketersediaan OAT Pencatatan dan Pelaporan Terpadu f Terpadu dengan Program Hepatitis Bidan/ tenaga laboratorium melakukan pemeriksaan HbsAg Ibu Hamil hepatitis yang diterapi Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis Ketersediaan alat pemeriksaan HbsAg Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu IV LABORATORIUM Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil a. Pencatatan dan Pelaporan Terpadu d Terpadu dengan Program IMS Tenaga laboratorium terlatih melakukan pemeriksaan IMS Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil Ibu Hamil yang IMS untuk mendapatkan terapi Ketersediaan logistik : a. Menggunakan format yang terpadu b. Solusi pemecahan masalah F. Menggunakan format yang terpadu b. Catatan lengkap Kohort Antenatal : a. Obat IMS Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu e Terpadu dengan Program Tuberkulosis Tenaga laboratorium yang terlatih pemeriksaan BTA Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis Ibu Hamil. bersalin. Catatan lengkap PWS KIA F1-8 dengan catatan lengkap Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap Surat Rujukan Balik D. Pemeriksaan Glukosuri 5 PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku KIA dengan catatan lengkap Kartu Ibu : a. Catatan lengkap Register Kohort Antenatal : a. Pemeriksaan Proteinuri d. Saran 1 Untuk Puskesmas 2 Untuk Kabupaten 3 Untuk Provinsi . Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu E. Pemeriksaan Hb b.

4 Untuk Pusat .

KETERANGAN .

.

.

Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV 13. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg b. Jumlah Kematian Neonatal 8. dan hazard) Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK I SARANA DAN PRASARANA a Ruang Pelayanan Antenatal Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin Kebersihan (tidak ada debu. atau sarang laba-laba) Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan Kasur/ tempat tidur untuk periksa Bangku untuk Pijakan Meja dengan laci (penyimpanan catatan) Lemari Instrumen dari kaca Laci Lemari untuk penyimpanan obat Tempat sampah (sampah infeksius. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK e. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT b. Data integrasi dengan HIV a. TT2+ b. Data integrasi dengan Tuberkulosis a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS c. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS b. K4 3. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT 12. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis c. Leaflet. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS 14. sampah. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia c. DAFTAR TILIK PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU PROVINSI : TANGGAL : KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : POSKESDES : A Data Sasaran Tahun 2012 1. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil 10. Jumlah Kematian Ibu 7. Jumlah Penduduk 2. Jumlah kasus BBLR 9. Data integrasi dengan Malaria a. jumlah Posyandu C Data Capaian Program 1. Fe3 d. Jumlah ibu hamil B Data Sarana dan Tenaga 1. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb b. Jumlah ibu degan kasus tetanus 11. Lembar Balik) b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu Alat pengukur berat badan Alat pengukur tinggi badan Alat pengukur Lingkar Lengan Atas Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik) Alat pegukur tinggi fundus Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler) Spekulum II KETENAGAAN . Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV b. Data integrasi dengan IMS a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV c. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA b. Data integrasi dengan Imunisasi a. Data integrasi dengan Hepatitis a. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria d. tajam. non infeksius. Pn 6. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida c. K1 2. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis NO. Data integrasi dengan Gizi a. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT 15. kotoran.

RDT c. Tatalaksana Kasus j. Fisik. Tekanan Darah c. Tentukan Presentasi Janin g. Proteinuri. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA) h. Temu wicara Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis. Pem. Pita LiLA c. Pemeriksaan IMS b. Tablet Fe e. Tablet Fe Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik b Terpadu dengan Program Imunisasi Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya Ketersediaan logistik : a. Golongann Darah. ACT Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik d Terpadu dengan Program PMTCT Bidan terlatih PPIA Melakukan penawaran tes HIV dan konseling Ibu Hamil yang HIV dirujuk ke puskesma / RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik d Terpadu dengan Program IMS Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil Ibu Hamil IMS dirujuk untuk : a. Alat pemeriksaan Hb b. Mendapatkan terapi Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan IMS Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik e Terpadu dengan Program Tuberkulosis Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis Ibu Hamil dites BTA Ibu Hamil tuberkulosis dirujuk untuk : . TT d. Tinggi Fundus f. Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ? a BIDAN Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T a. Glukosuri) i. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. Lab atas indikasi) III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN a Terpadu dengan Program Gizi Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan Memberikan konseling Gizi Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan Ketersediaan logistik : a. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan b. Vaksin imunisasi TT Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik c Terpadu dengan Program Malaria Bidan terlatih ANC terpadu dengan Malaria Melakukan skrining Malaria dengan RDT pada semua ibu hamil Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1 Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum iii Trimester II diterapi dengan ACT Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke puskesmas Ketersediaan logistik : b. Kina + Klindamicin e. Kelambu Berinsektisida d.

Menggunakan format yang terpadu b. Menggunakan format yang terpadu b. Catatan lengkap Kohort Antenatal : a. Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik IV LABORATORIUM Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil a. Mendapatkan terapi c. Pemeriksaan Hb b. Pemeriksaan Golongan Darah c. Catatan lengkap Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap Surat Rujukan Balik D. Pemeriksaan Proteinuri d. Solusi pemecahan masalah F. Catatan lengkap Register Kohort Antenatal : a. Pemeriksaan HbsAg b. a. Saran 1 Untuk Puskesmas 2 Untuk Kabupaten 3 Untuk Provinsi 4 Untuk Pusat . Menggunakan format yang terpadu b. Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu E. Mendapatkan terapi Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Sumberdana pengadaan logistik f Terpadu dengan Program Hepatitis Bidan melakukan deteksi dini Hepatitis Ibu Hamil Hepatitis dirujuk untuk : a. Pemeriksaan Glukosuri 5 PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku KIA dengan catatan lengkap Kartu Ibu : a. Pemeriksaan dahak b.

KETERANGAN .