KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 009/VER/VII/2016 /08/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 30
September 2016, Nomor : 029/VER/IX/2016 yang ditandatangani oleh Agus, S.H, pangkat
Inspektur Polisi Satu NRP:81032416 ,dan diterima tanggal 30 September 2016, pukul 11.00
WIB, maka dengan ini saya dr. Natasya NIP: 199009092015092009 sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 30 September 2016,
pukul 11.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat
tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Mulyani, berumur tiga
puluh lima tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat jalan nusa
indah nomor 3 RT 003 / RW 001 Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut
diduga telah mengalami peristiwa kekerasan fisik.--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
Tanggal : tiga puluh september tahun dua ribu enam belas------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus lima puluh delapan sentimeter--------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh kilogram--------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, bergelombang, ukuran terpanjang empat puluh sentimeter---------------
g. Keadaan gizi : , Indeks Massa Tubuh dua puluh----------------------------------------------------

2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
1

berwarna biru tua. berwarna merah kebiruan. Memar pertama tiga sentimeter di kanan garis tengah tubuh. bermerk “Lepis”. berwarna putih biru . batas tegas. Celana panjang warna hitam berbahan katun. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------- a.------------------------------------------ C. berbentuk bulan sabit. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------ g. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------- d. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh milimeter air raksa-------------------------------------- e. ukuran dua puluh delapan. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------- 1. Ciri – ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------ B. Denyut nadi : seratus kali per menit------------------------------------------------------------------ c. tepi tidak tegas. c. garis batas luka tidak rata. Tepi tidak tegas. bahan katun. ukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu sentimeter. Berwarna merah kebiruan. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- . batas kiri dua sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan batas bawah sembilan sentimeter dibawah garis yang melewati kedua mata. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------- a. berwarna kemerahan. bentuk tidak teratur. bentuk tidak teratur. permukaannya ditutupi oleh serum yang telah 2 . batas atas terletak sejajar dengan garis yang melewati kedua mata. Memar kedua terletak di tiga sentimeter di kiri garis tengah tubuh.----------------------------------------------------- b. ukuran tiga puluh tujuh--------- f. Sepasang sandal jepit berbahan karet. dengan gambar micky mouse pada dada kanan . Leher : -Terdapat dua buah luka memar pada leher.. Pakaian : kaos oblong lengan pendek. bermerek “Swalow” .Daerah berambut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- . Kesadaran : kesadaran penuh-------------------------------------------------------------------------- b. ---------------------------------------------- -Terdapat empat buah luka lecet di leher. merek tidak ada. Bentuk lonjong Ukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar lima sentimeter. yang terpanjang berukuran dua sentimeter. empat sentimeter dibawah garis melintang yang sejajar dagu. ukuran M. yang terpendek berukuran satu sentimeter. delapan sentimeter di bawah garis sejajar yang melewati kedua lubang telinga. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma satu derajat celsius. dasar luka tidak rata. batas kanan tujuh sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh. Pernafasan : dua puluh delapan kali per menit------------------------------------------------------ d. ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Batas luka tidak tegas.Wajah : didapatkan sebuah luka memar pada pipi kanan.

Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ f. tidak terdapat 3 . Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- . Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------- a. Ukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter. Bentuk tidak teratur. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- 2. Dubur : . Anggota gerak : . Anggota gerak atas : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- . Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------- o Alis mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------- o Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------- o Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------- o Selaput biji mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- o Selaput bening mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- o Manik mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- o Pelangi mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- b. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------ g. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------- o Bibir atas : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------- o Bibir bawah : terdapat sebuah luka tertuka di sudut bibir kanan. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------ d. mengering warna merah kecoklatan dengan perabaan kasar------------------------------------ c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------- o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------- o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- d. Bokong : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------- h. Batas tidak tegas. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------- o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------- o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- c. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------ e. sejajar dengan garis yang melewati kedua sudut bibir. dua sentieter. Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ i.

Luka tersebut merupakan luka ringan karena tidak menghambat korban dalam menjalankan pekerjaannya sebagai karyawan swasta----------------------------------------------------- PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya. Tulang . sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri Gigi rahang bawah : lengkap. umur antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun. kesan gizi normal. Alat kelamin : perempuan----------------------------------------------------------------------------- o Rambut kelamin : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ o Bibir besar : tidak ada kelainan. sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------------------------------------- e. disekitar luka tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------ o Bibir kecil : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ o Selaput dara : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- o Dinding liang senggama : tidak ada kelainan-------------------------------------------------- f. warna kulit sawo matang. ---------------- o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- o Langit – langit mulut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------- o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : lengkap. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------- 4 . .Tulang : o Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- o Tulang Belakang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------- o Tulang Dada : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- o Tulang Punggung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- o Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------- o Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------- KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------- Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin perempuan. Terdapat luka akibat benda tumpul yaitu sebuah luka cekik pada leher. jembatan jaringan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa satu buah luka memar di pipi kanan dan satu buah luka robek di bibir kanan bawah. warna kemerahan.

30 September 2016 Dokter yang Memeriksa. Natasya 5 . dr.Semarang.