Código: YCO-SST-F-10

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REPORTE DE ACCIDENTES E Fecha: Noviembre de 2015
INCIDENTES

A. TIPO DE B. CONSECUENCIAS CONTAMINACION AMBIENTAL
INCIDENTE
Accidente ___ Fatalidad ___ Incendio ___ Agua __
Lesión ___ Enfermedad profesional ___ Aire __
Casi Accidente ___ Daños a Propiedad __ Vehicular ___ Suelo __ Bbls Aprox.
__________
C. Sitio Especifico:

D. Descripción del Incidente

Fecha: Reportado por: Cargo:
Descripción:

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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Acciones inmediatas tomadas:

1. _ ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________________________

E. Posibles Causas:
1. _____________________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________________

F. En caso de lesionado:
Nombre: c.c edad: cargo:
Tipo de Lesión:

G. Anexos.
Dibujos/Diagramas ___ Fotos ___ Informe Médico ___ Otro ___________________________________________

H. Acciones a Tomar
Acción Responsable Fecha Cumplimiento Verificación
1

2

3

4

Fecha y Hora del reporte Recibido por Firma Cargo

I. Se debe investigar este evento? Representante Legal Firma Fecha
Si ___ no ____