GENERALIDADES TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Fractura

Qu es una Fractura?

1. Fractura, es la rotura completa o incompleta del hueso o del cartlago,

causada por una fuerza externa ya sea directa o indirecta.

2. Alteracin en la forma, longitud o alineacin normal del eje de un hueso.

3. Prdida de la continuidad de un hueso.

El mecanismo de produccin se repite tanto en las fuerzas actuantes como en el

tipo de lesin originada, por ello es muy til conocerlo y clasificarlo.

Puede haber influencias externas como la edad; as por ejemplo en la infancia la

zona ms dbil y sensible a la rotura es el cartlago de crecimiento, en la
adolescencia y juventud las reas dbiles son las uniones del hueso con tendones
o ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular la estructura con ms
riesgo de fractura.

CLASIFICACIONES:

1.-SEGN FUERZA INCIDENTE

Cada tipo de fractura representa una progresin del grado de complejidad, con
mayor posibilidad de complicaciones.

1.a.-Fractura transversa: Cuando la fuerza es perpendicular al hueso.

1.b.-Fractura oblicua: Si la fuerza es oblicua al eje seo.

1.c.-Fractura espirodea: Cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Son

lesiones extensas en cuanto a longitud y caractersticamente muestran una
imagen en S alargada

1.d.-Fractura longitudinal: Causada por fuerzas paralelas al eje mayor del

hueso. Generalmente se asocia a otros de trazos de fractura. Cuando es
aislada es difcil de diagnosticar, necesitando de otras exploraciones como la
TAC.
 1.e.-Fractura conminuta: Por combinacin de fuerzas diferentes. Se define
como aquella fractura que muestra ms de 2 fragmentos. Son ejemplos la
fractura en mariposa con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura
segmentaria con un segmento diafisario aislado de los otros 2 y las
fracturas en T o en Y en los extremos de algunos huesos.

2.-SEGN LOCALIZACIN

2.a.-Citar el hueso concreto que ha sido afectado

2.b.-Describir la zona del hueso afectada. Si es un hueso largo citar si est

lesionada la epfisis, la metfisis o la difisis.
Si la fractura es diafisaria, localizarla en el tercio proximal, medio o distal.
3.-SEGN LA DISPOSICIN DE LOS FRAGMENTOS

3.a.- Teniendo en cuenta que aposicin es el trmino que indica la relacin

entre los extremos de la fractura, se habla de aposicin completa cuando
muestran un contacto completo, conservndose la morfologa previa a la
fractura (posicin anatmica).

3.b.- La aposicin parcial implica un contacto mayor o menor entre los

fragmentos, que se puede completar calculndolo en tanto por ciento o en
particiones (tercio, mitad, etc...).

3.c.- La distraccin consiste en la separacin de los fragmentos por la

misma fractura, ya sea por traccin muscular, interposicin de partes
blandas, prdida de sustancia sea o reabsorcin de los extremos. Ante esto
existe el peligro de no unin, especialmente si la distancia de separacin es
superior a 1cm. Por convenio, ante cualquier tipo de desplazamiento, se
describe la situacin del fragmento distal respecto al proximal.

3.d.- Acabalgamiento es la ausencia de contacto de los extremos seos

con desplazamiento lateral de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento.
Si este acortamiento se produce sin angulacin se habla de deformidad en
bayoneta.

3.e.-Angulacin es la prdida de alineacin del eje seo y se describe

segn la direccin que toma el fragmento distal respecto al proximal. De
forma genrica se habla de desviacin medial o lateral (sinnimo: varo-valgo)
en el plano coronal y desviacin anterior o posterior (sinnimo: antecurvatum-
recurvatum) en el plano sagital.

3.f.- La Impactacin implica que un fragmento seo se ha introducido en el

otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a consolidacin, tambin puede
conllevar problemas de angulacin y acortamiento. Un signo radiogrfico de
impactacin es el aumento de densidad a lo largo de la lnea de fractura, lo
cual puede confundirse con fractura consolidada sino se conoce el tiempo de
evolucin.

3.g.- La depresin es el hundimiento de una superficie o de un volumen

seo sobre si mismo, siendo un ejemplo tpico la fractura del calcneo.

3h.- Compresin implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado

entre otros dos, por ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral.

3.i.- Componente articular: es la extensin articular de una fractura, lo que

conlleva muchas complicaciones.
Para minimizarlas se busca la restitucin ntegra del hueso subcondral y se
evita la angulacin del eje seo, por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre
preferible una pequea deformidad en valgo. La relacin de las estructuras
 seas que definen una articulacin se conoce como congruencia articular. Su
alteracin puede manifestarse como fractura subcondral, luxacin (prdida
completa de continuidad entre los extremos seos), subluxacin (prdida
parcial) o distasis (en articulaciones fijas o semimviles y consiste en la
separacin de extremos seos conservndose su alineacin). La anquilosis
es la fusin de los extremos articulares por puentes seos o de las partes
blandas adyacentes; puede ser una complicacin tarda de un traumatismo o
de una inmovilizacin inadecuada. La incongruencia articular justifica la
realizacin de TAC o RMN, para valorar cartlago, fibrocartlago, tendones,
ligamentos, cpsula sinovial y msculo o para mejorar la visualizacin de las
lesiones seas con vistas al tratamiento.

3.j.- Rotacin es el componente ms difcil de valorar en una fractura ,

pues se trata de definir en dos planos una alteracin tridimensional.
Podemos apreciar signos indirectos como la imagen en S o la
incongruencia anatmica entre el extremo proximal y distal de una fractura.
Ante la duda o la posibilidad de este tipo de fractura, nos podrn ayudar otras
exploraciones como la TC con reconstruccin multiplanar.

3.k.-Avulsinse refiere a aquella fractura producida en la unin de una

estructura muscular, cpsulo-ligamentosa o tendinosa al hueso, con
arrancamiento de parte del mismo. Tpica de infancia y adolescencia, debido
a la mayor debilidad anatmica en ese perodo.

4.-FRACTURAS SINGULARES

Son grupos de fracturas con caractersticas clnicas o radiolgicas especiales.

Cabe citar las siguientes:

4.a.-Fracturas de la superficie articular: Trmino introducido tras su deteccin

por RMN. Se dividen en subcondrales (entre ellas est la contusin sea o
bone bruise que representa el sangrado y edema de una fractura
trabecular), osteocondrales y condrales.

4.b.-Fracturas de stress, fatiga o sobrecarga: Producidas en un hueso

normal, por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona.
Aparecen como una fina lnea radiotransparente, con o sin esclerosis
marginal, de trazado transverso y sin desplazamiento de fragmentos. Pueden
diagnosticarse errneamente como otra lesin o tardar semanas en
detectarse. Afectan especialmente zonas de carga como metatarsianos, tibia,
peron, fmur, pubis o pars interarticularis del arco vertebral
(espondilolisis).

4.c.-Fracturas por insuficiencia: Producidas por fuerzas normales sobre un

hueso con masa y/o elasticidad disminuidas. Pueden ser completas,
incompletas o trabeculares. Se localizan en cuello de fmur, vrtebras, sacro
y ramas isquiopubianas. Tambin pueden ser de difcil diagnstico al inicio,
al no haber historia de traumatismo y ser normal la primera imagen. En estos
casos se plantea el diagnstico diferencial con infecciones y tumores.

4.d.-Fractura patolgica: Aquella que se produce en un hueso ya debilitado

por una lesin focal subyacente, congnita o adquirida (tumor, pseudotumor,
infeccin, etc...). La mayora de las lesiones son benignas y la fractura es la
primera manifestacin clnica. Un ejemplo tpico es la fractura patolgica del
quiste seo esencial del adolescente. En ciertas localizaciones (por ejemplo
cuello femoral) la mala definicin de los extremos de una fractura pueden
producir imgenes muy difciles de diferenciar de una fractura patolgica,
llevando incluso a la biopsia.

4.e.-Fracturas en la infancia: Son la

fractura en tallo verde, la fractura por
incurvacin o abombamiento
(bowing), la fractura en rodete
(torus) y las epifisiolisis. Estas
ltimas son las fracturas a travs del
dbil cartlago de crecimiento o
placa fisaria; se dividen en grados
segn gravedad, desde I a V
(clasificacin de Salter y Harris).
Localizaciones frecuentes son el radio y la tibia distales.

La fractura en tallo verde, producida por fuerzas de angulacin, es una

fractura transversa incompleta en un lado y completa en la otra mitad. La
fractura en rodete es en una impactacin circular de la cortical por
compresin.

La fractura por incurvacin o es causada por la interaccin de compresin y

angulacin sobre un hueso largo, que queda deformado en toda su longitud.

4.f.-Fracturas estables-inestables: Se produce inestabilidad cuando como

consecuencia de un traumatismo se pierde la capacidad de huesos y
ligamentos para mantener la posicin anatmica, soportar la carga habitual y
proteger estructuras vitales, como ocurre en columna o pelvis. Es un tema en
discusin permanente, por ser un diagnstico difcil de establecer
radiolgicamente y de correlacionar con la clnica. Tambin se aplica el
concepto de estabilidad a aquellas fracturas que no tienden a desplazarse
una vez conseguida la reduccin.
5.-TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

El tratamiento de las fracturas tiene como objetivo conseguir la curacin y la

recuperacin funcional lo ms rpido posible. Para ello no se precisa una
colocacin perfecta de fragmentos, aceptndose una mnima deformidad que no
tenga repercusiones estticas ni funcionales. Las fracturas no precisan un
tratamiento inmediato sino existe riesgo de complicaciones. As pues el
tratamiento se puede planificar y adecuar a cada caso. Una fractura puede tratarse
correctamente de diferentes formas.

El primer paso es la reduccin, que son aquellas maniobras utilizadas para

recomponer la anatoma previa a la lesin. Es cerrada cuando se manipula el foco
sin abrirlo; si no ha sido satisfactoria o estable, se recurre a la reduccin abierta
del foco. Con ella se intenta la aposicin completa y curacin primaria, a la vez
que se tratan las lesiones de partes blandas. Se suele proceder a fijar la fractura
con algn tipo de osteosntesis.

La reduccin se mantiene mediante la inmovilizacin ya sea con sistemas

cerrados de contencin (yeso, ortesis, etc.) o con sistemas de fijacin
(osteosntesis).

Fijacin, es todo mtodo que sujeta los fragmentos una vez reducidos; para ello se
usan los implantes que son aleaciones de metal en variadas formas (agujas,
clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, placas anguladas, clavo-placas,
cerclajes, grapas, anillos, etc.).

Fijacin externa, es aquella que es visible por fuera de la piel (osteotaxis); utiliza
barras o anillos y normalmente no precisa grandes incisiones en piel o tejidos para
sus elementos de sujecin al hueso (agujas transfixiantes percutneas); se utiliza
especialmente en el manejo de fracturas abiertas o deformidades.

La fijacin interna, es aquella que no se ve desde el exterior (osteosntesis) y

puede colocarse de forma abierta por fuera del hueso o introducirse de forma
cerrada por su interior a distancia del foco de fractura, constituyendo la fijacin
endomedular o intramedular.

La fijacin endomedular, a su vez puede ser de tipo enclavado (clavos con

fresado) y enclavijado (clavos sin fresado). Estos clavos tambin permiten el
bloqueo colocndoles tornillos perpendiculares (encerrojado) que evitan el
movimiento axial y rotacional de la fractura. Estas tcnicas de fijacin son las ms
utilizadas actualmente en el tratamiento de las fracturas, pues reducen el tiempo
de consolidacin y las complicaciones.
Si el tratamiento de la fractura no resulta en una buena reduccin, si se ha perdido
tejido o si aparecen complicaciones tales como la isquemia, entonces se utilizan
los mtodos de substitucin como los injertos y las artroplastias.

Los injertos seos se clasifican segn su origen, estructura o funcin.

Los ms utilizados son los autlogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los
heterlogos (aloinjerto, de la misma especie, con diferente carga gentica).

El autoinjerto es el injerto ideal, pues no desencadena reaccin inmunitaria,

provoca osteoinduccin mxima y evita contagio de enfermedades infecciosas;
tiene como inconvenientes la morbilidad que provoca en el paciente y la limitada
cantidad a disponer.

Los aloinjertos a pesar de ser tejido muerto inducen osteognesis.

Los injertos tambin se pueden dividir en no-vascularizados (de cortical y de

esponjosa o chips) y vascularizados (incluye un pedculo vascular y/o un
fragmento de msculo o partes blandas). La eleccin entre cortical y trabecular
depende de que se requiera ms estabilidad o ms osteognesis respectivamente.

Artroplastia, es toda tcnica quirrgica que restaura o reforma las superficies

articulares mediante injerto seo o prtesis de materiales sintticos como metal,
cermica y plsticos. Las prtesis articulares pueden ser totales o parciales
(hemiartroplastia).

En aquellos casos con gran atricin de tejidos o graves lesiones de troncos

neurovasculares no es viable un tratamiento de recuperacin y se procede a la
reseccin o amputacin.
6.-ASPECTOS GENERALES DE LA EVOLUCIN DE LAS FRACTURAS

La curacin de las fracturas o formacin del callo seo es un proceso complejo

que finaliza con la regeneracin del tejido seo, sin proceso de cicatrizacin.

Depende principalmente de factores locales: localizacin, magnitud de la necrosis

de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de la vascularizacin,
infeccin y estado previo del hueso. Tambin influyen factores generales (edad,
estado del paciente, medicamentos).

La reparacin puede ser por unin primaria, secundaria o membranosa.

La unin primaria es la fusin directa entre extremos, resorcin y aposicin de

nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase peristica y es excepcional en la
prctica clnica.

Lo ms habitual es la fusin secundaria, con formacin de un callo seo, proceso

en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y seo (osificacin endocondral).

La osificacin membranosa ocurre cuando los bordes seos no estn en contacto

y prolifera un tejido de granulacin que es capaz de osificar; en este caso la
reaccin peristica es escasa o inexistente.

La evolucin del callo seo implica una serie de fases histolgicas, que tienen su
correspondiente traduccin en las imgenes radiogrficas:

1.-Fase inflamatoria: En el foco hay hematoma con tejido daado y

necrosado que induce una respuesta inflamatoria aguda. Transcurridas 18-
20 horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa
endstica proliferan para iniciar el proceso reparativo. Esto no tiene
traduccin radiogrfica, aunque a partir del 10 da los rebordes seos bien
definidos se van reabsorbiendo, mostrando una mejor visualizacin de la
fractura.

2.-Fase reparativa (callo peristico): El hematoma se va organizando por su

periferia, con gran proliferacin de clulas de la capa peristica y endstica,
precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Los osteoblastos van
formando y depositando osteoide. Hay resorcin del hueso necrtico y la
invasin del centro del hematoma por estructuras vasculares peristicas y
fibroblastos, que van transformndolo en tejido de granulacin.

Posteriormente los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en

condroblastos que a su vez, segn el grado de vascularizacin de la zona,
pueden llegar a constituir hueso. Todo el proceso forma un hueso primario,
sin orden ni orientacin precisos (callo primitivo primario) y por tanto
 insuficiente para soportar fuerzas o cargas. Pero suficiente para inmovilizar la
fractura perse (unin clnica) y establecer puentes para el callo definitivo.

Radiolgicamente el callo peristico muestra un aumento de densidad

progresivo alrededor de la fractura que acaba en puentes peristicos
continuos entre los fragmentos y que se van reforzando y confundiendo con
el hueso cortico-medular. Esta fase de curacin no ocurre en reas sin
periostio como el cuello femoral, la vrtebra o la rtula.

3.-Fase de remodelacin (callo medular): El hueso inmaduro del callo

peristico que ha formado un collar alrededor de la fractura, se va alargando,
engrosando y sustituyendo por hueso maduro denso. Se forman as tiras de
hueso medular y cortical segn las lneas de fuerza. Esto puede durar meses
o aos y radiolgicamente estamos ante los signos de consolidacin
completa (continuidad de corticales y paso de trabculas en la medular). El
proceso finaliza con la reabsorcin del callo peristico y restitucin de la
continuidad medular.

A veces el callo definitivo muestra zonas esclerosas o lticas, sugestivas de

no unin, lo que hace dudar si hay consolidacin. El estudio con ms
proyecciones o TAC, ayudar a confirmar si existen zonas de fusin
completa que, de forma emprica, debern superar el 50% del anillo seo
afectado fracturado, para asegurar la progresin hacia la definitiva fusin.

El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unin ocurre
por puente osteoblstico (creeping substitution), precisando para ello un estrecho
contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una duracin variable, que depende de
mltiples factores. Como regla general podemos decir que el callo definitivo, que
indica curacin de una fractura, se establece entre las 8 y 16 semanas.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las complicaciones relacionadas con los traumatismos pueden ser generales

(extrnsecas) y locales (intrnsecas).

Entre las primeras, destacan el shock traumtico, las lesiones viscerales y de

grandes vasos, la coagulopata intravascular diseminada (CID), el sndrome del
distress respiratorio agudo (SDRA), la embolia grasa, el tromboembolismo
pulmonar (TEP), la gangrena gaseosa, la contractura de Volkman y los transtornos
psicgenos.

Las complicaciones locales o intrnsecas son aquellas relacionadas directamente

con la fractura, en cualquier fase de su evolucin:

1.-Retraso de consolidacin: Es un trastorno leve, pues normalmente se llega

a conseguir la consolidacin de la fractura si se sigue manteniendo un
correcto tratamiento durante el tiempo suficiente, tan slo que ste es
superior a la media.

2.-No unin: Cuando los signos que indican que el proceso de curacin ha
finalizado sin que haya ocurrido la fusin sea. Clnicamente hay dolor y
radiolgicamente destaca la separacin o reabsorcin de los extremos
seos, la esclerosis de los mismos, la persistencia de rebordes fracturarios
redondos y suaves y la deformidad progresiva del hueso afectado. La no
unin puede ser de 2 tipos: unin fibrosa (estable pero dbil por tejido no
osificado que une los fragmentos) y pseudoartrosis (aparece una
pseudoarticulacin con lquido y movilidad). Puede ser hipertrfica o atrfica
segn se forme o no hueso reactivo en los extremos. La hipertrfica puede
llegar a consolidar slo con inmovilizacin, mientras que la atrfica necesita
ciruga (osteosntesis e injerto seo).

3.-Mala unin (Tambin llamada callo vicioso): Fusin completa pero de

forma anmala (con angulacin, rotacin, acortamiento o incongruencia
articular)

4.-Callo Hipertrfico: Excesiva formacin de callo peristico que puede dar

problemas de compresin o dificultar la movilidad de las partes blandas y
articulaciones adyacentes

5.-Necrosis asptica u osteonecrosis: Debida a isquemia por lesin vascular.

Aunque es evidente en las primeras horas, los signos clnicos y radiolgicos
tardan semanas o meses en aparecer, cuando el hueso ya sufre colapso. Es
una complicacin frecuente en fracturas epifisarias o con pocos vasos
medulares y peristicos (cabeza femoral, escafoides, semilunar, astrgalo,
tibia distal, etc.).

6.-Infeccin: Frecuente en fracturas abiertas. El germen ms comn es el

estafilococo aureus. La respuesta inflamatoria altera la formacin de las
clulas del callo, se reduce la vascularizacin y aparece fibrosis con
fragmentos seos avasculares (secuestros)

7.-Acortamiento: Debido a prdida de sustancia sea, acabalgamiento de

fragmentos o alteraciones del crecimiento fisario. Es especialmente grave
cuando afecta a la extremidad inferior y supera los 2 cm. De longitud.

8.-Complicaciones articulares: Incongruencia articular, lesin del cartlago

articular y rigidez por adherencias intra o extrarticulares. El proceso puede
finalizar en enfermedad articular degenerativa (artrosis post-traumtica).

9.-Otras complicaciones: Cabe citar la osteolisis postraumtica, las roturas

msculotendinosas asociadas a fracturas, la miositis osificante, los
hematomas crnicos no reabsorbidos, el quiste leptomenngeo (fractura que
crece progresivamente, protrusin de la aracnoides por desgarros de la
duramadre).

Otras complicaciones asociadas son las cutneas, las vasculares y las de

nervios perifricos. La algodistrofia o atrofia de Sudeck, que es un proceso
de origen incierto y que causa dolor, hiperestesia, inestabilidad vasomotora,
atrofia de partes blandas, rigidez articular y osteoporosis.

El sndrome compartimental es un aumento de presin en un compartimento

aponeurtico secundario edema y hemorragia.

La obstruccin arterial, producida por un desgarro de la ntima asociada a

cogulo y/o vasoespasmo.

Tambin pueden aparecer pseudoaneurismas, muchos relacionados con

tratamientos quirrgicos.

Finalmente cabe citar aquellas relacionadas con los implantes: roturas,

aflojamientos, proceso inflamatorio reactivo al implante (granulomatosis
agresiva) y osteomielitis.