edição

H489 Hemograma [recurso eletrônico]/ Renato Failace (org.) ; Flavo
Beno Fernandes ... [et al.]. - 5. ed. - Dados eletrônicos. -
Porto Alegre : Artmed, 2009.

Editado também como livro impresso em 2009.
ISBN 978-85-363-2081-6

1. Medicina - Sangue. 1. Fernandes, Flavo Beno. li. Título.

CDU 616.15

Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922


edicão
I

manual de
interpretação

Reimpressão 2010

2009

© Artmed Editora S.A., 2009

Capa
Tatiana Sperhacke
Imagem de capa
© iStockphoto.com/ChristianAnthony
Leitura final
Sandra da Câmara Godoy
Supervisão
, editorial
Laura Avila de Souza
Projeto e editoração
Armazém Digital® Editoração Eletrônica - Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à
ARTMED® EDITORA S.A.
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90040-340 Porto Alegre RS
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sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

RENATO FAILACE
Especialista em Hematologia e Patologia Clínica pela Associação Mé-
dica Brasileira
Professor Titular (inativo) de Hematologia da Fundação Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Professor Adjunto (inativo) de Medicina Interna da Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Sul

Colaboradores
FLAVO BENO FERNANDES
Especialista em Hematologia e Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
pela Associação Médica Brasileira
Gerente técnico do Laboratório Weinmann (Porto Alegre)
Médico do Serviço de Patologia Clínica do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre

RAFAEL FAILACE
Pós-graduado em Análises Clínicas
Farmacêutico bioquímico do Laboratório Weinmann (Porto Alegre)

Hemograma: manual de interpretação originou-se de monografia
que escrevi para o concurso ao cargo de Professor Titular de Hema-
tologia na Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre, agora Universidade. A Editora Artmed (então Artes Médicas)
publicou a 1ª edição em 1991.
Tendo completado 50 anos de atividade em Hematologia, na
clínica, no laboratório e no ensino, acho que é chegado o momento
de apresentar esta 5ª edição, 18 anos após a primeira, como a última
sob minha autoria.
Se esta edição tiver o sucesso das anteriores (que foi, para mim,
inesperado), a Artmed poderá optar por prolongar a vida do Hemo-
grama, com futuras edições sob autoria ou supervisão de outro colega
do ramo. Prevendo isso, convidei o Dr. Flavo Beno Fernandes, um dos
raros médicos das novas gerações que, como eu, cultiva a ambivalên-
cia Hematologia clínica/Hematologia laboratorial, para auxiliar-me
na atualização e no acréscimo de alguns títulos já nesta edição, e
mantive a colaboração prestada por meu filho, farmacêutico-bioquí-
mico, Rafael Failace.
Esta 5ª edição foi virtualmente reescrita. E a Artmed acrescen-
tou-lhe um toque decorativo, com ícones pictóricos dos glóbulos san-
guíneos, algumas ilustrações de técnicas, microfotografias de sangue
e fotografias reais dos principais contadores eletrônicos em bancadas
de trabalho de laboratórios.
Ao contrário do livro e do meu estilo de escrever, este prefácio
é escrito em primeira pessoa. A gratidão aos colegas e amigos da lista
que segue não poderia ser escrita de modo impessoal. Deles recebi
textos sobre técnicas (nesses casos a autoria consta em notas de ro-

•••
VIII Prefácio à quinta edição

dapé), casos clínicos, fotografias, resultados de exames, bibliografia
e sugestões.
Meus agradecimentos aos médicos Giorgio Adriano Paskulin,
Carlos Roberto Bailon, Hiram de Azambuja Schuh, Pedro Weiss (todos
de Porto Alegre), Barbara Bain (St Mary's Hospital, Londres), Richard
Silver (Weill Cornell Medical College, New York), Santiago Pavlovsky
(Fundaleu, Buenos Aires), e aos farmacêuticos bioquímicos Vlademir
Vicente Cantarelli, Eurico Camargo Neto, Carlos Franco Voegeli, He-
lenice Orosco Werlang e Olivir Schenkel. E, é claro, à Artmed, este
enclave de cultura criado pela tenacidade e distinção de Henrique
Kiperman, a seus filhos e às minhas ,queridas editoras, Letícia Bispo de
Lima (edições anteriores) e Laura Avila de Souza (edição atual).
Last but not least, expresso meu agradecimento e amor a Helena
Failace, a quem devo filhos, netos, companhia, estímulo e carinho
durante meio século.
Renato Failace
renatofailace@bol.com.br

marcadores celulares identificados por anticorpos monoclonais CDC Center of Disease Control. relacionada ao câncer ATRA Acido transretinoico AVC Acidente vascular cerebral AZT Zidovudina BRDU Bromodeoxiuridina CBC+diff Complete blood count + differential. oncovin. agência norte-americana de controle de doenças C. metoxi-polietilenoglicol epoetina f3 CGH Hibridização genômica comparativa CHCM Concentração hemoglobínica corpuscular média CHCM Cellular Hemoglobin Concentration Mean.R. adriamicina.E.AA Anemia aplástica ADC Anemia de(as) doença(s) crônica(s) AF Anemia ferropênica AHAI Anemia hemolítica autoimune ARC Anemia .1 da unidade DBPOC Doença broncopulmonar obstrutiva crônica DEB Diepoxibutano DHL Desidrogenase láctica . hemograma completo CD Cluster designations. média das concentrações hemoglobínicas corpusculares (em contadores da linha Advia) CHOP Protocolo de quimioterapia (ciclofosfamida. prednisona) CIVD Coagulação intravascular disseminada CMV Citomegalovírus CV Coeficiente de variação d Deci = 10.A Continous Erythropoietin Receptor Activator.

leucemia de células cabeludas HCM Hemoglobina corpuscular média Hct Hematócrito HCV Vírus da hepatite C HELLP Hemolytic anemia.X Símbolos e abreviaturas DHRN Doença hemolítica do recém-nascido DP Desvio padrão EBV Vírus . elevated liver enzymes. de Epstein-Barr EDTA Acido etilenodiamino-tetracético. fonte luminosa usada nos contadores eletrônicos LES Lúpus eritematoso sistêmico LGG Linfócitos grandes e granulados . técnica de biologia molecular G-CSF Fator estimulante de colônias granulocíticas GM-CSF Fator estimulante de colônias granulocíticas e monocíticas G6FD Glicose-6-fosfato desidrogenase HC Concentração de hemoglobina (em contadores da linha Advia) HCL Hairy cell leukemia. Instabilidade cromossômica e Anomalias faciais IgGIV Imunoglobulina G humana intravenosa IL Interleuquinas IPF Fração plaquetária imatura IRC Insuficiência renal crônica IRF Fração reticulocítica imatura LA Leucemia aguda Laser Light amplification by stimulated emission of radiation. agência norte-americana de controle de alimentos e drogas FISH Fluorescent in situ hybridization. dosagem de hemoglobina HIV Vírus da imunodeficiência humana adquirida HLA Antígenos leucocitários (de histocompatibilidade) humanos HPLC High performance liquid chromatography. síndrome própria da gravidez Hgb Hemoglobina. técnica de separação das hemoglobinas HPN Hemoglobinúria paroxística noturna HPV Papilomavírus humano HTLV-1 Vírus T-linfotrópico humano tipo 1 ICF Síndrome com Imunodeficiência. contagem de eritrócitos Epo Eritropoetina f Fento = 10-15 da unidade FAB Comitê Franco-Americano-Britânico FDA Food and Drug Administration. low platelet count. anticoagulante para hematologia E Eritrócitos.

amplitude de distribuição dos eritrócitos (índice de anisocitose) Retics Reticulócitos RETY Volume corpuscular dos reticulócitos (em contadores da linha Sysmex) rHu-Epo Eritropoetina recombinante humana RN Recém-nascido . linfócitos citotóxicos NMP N eoplasia ( s) mielopro liferativa (s) NRBC Nucleated red blood cells. Símbolos e abreviaturas • XI LLA Leucemia linfoblástica aguda LLC Leucemia linfocítica crônica LMA Leucemia mieloide (mieloblástica) aguda LMC Leucemia mieloide crônica LMMoC Leucemia mielomonocítica crônica LPL Leucemia prolinfocítica M Milhão(ões) = 10 6 m Mili = 1 o-3 da unidade MCH Mean corpuscular hemoglobin (HCM) MCHC Mean corpuscular hemoglobin concentration (CHCM) MCV Mean corpuscular volume (VCM) MFP Mielofibrose primária MGUS Monoclonal gamapathy of unknown significance. contagem de plaquetas PRP Plasma rico em plaquetas PTI Púrpura trombocitopênica imunológica PTT Púrpura trombocitopênica trombótica PV Policitemia vera RBC Red blood cells. RNA Acido ribonucleico RT Radioterapia SARS Severe Acute Respiratory Syndrome . eritroblastos p 12 Pico = 10.da unidade PAS Periodic acid-Schiff. coloração citoquímica PCR Polymerase chain reaction.da unidade 6 MM Mieloma múltiplo MPV Mean platelet volume (VPM) n Nano = 1o-9 da unidade NES Não Especificado Separadamente (no Apêndice 2) NK Natural killer. reação em cadeia da polimerase PDGFR Receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas PK Piruvatoquinase PLT Platelets. contagem de eritrócitos RDW Red cells dispertion width. gamopatia monoclonal de significação obscura µ Micro = 1 o.

rubéola. síndrome genética com trombocitopenia e ausência dos rádios TCT Transplante de células-tronco TdT Deoxinucleotidiltransferase terminal TE Trombocitemia essencial TMO Transplante de medula óssea TNF-a Fator de necrose tumoral a TORCH Toxoplasmose. •• XII Símbolos e abreviaturas SMD Síndrome mielodisplásica SUH Síndrome urêmico-hemolítica TAR Trombocitopenia et absentii radii. herpes TRAP Fosfatase ácida tartarato-resistente VCM Volume corpuscular médio VPM Volume plaquetário médio VSG Velocidade de sedimentação globular WBC White blood cells. contagem de leucócitos # Número . citomegalovirose.

............................................. 9 6 ....................................................................................................................................... 58 Contagem de eritrócitos (E) ..................... 86 1nterpretação geral e alterações eritroides ........................................................... 6 2 Correlação entre E..................................... 48 Erros mais comuns .................................................... 21 Registro e p recessa menta de da dos ............................. 64 Histograma e RDW .......... 88 Policromatocitose .................................. 83 Observação ao microscópio e conferência ..... 58 Dosagem de hemoglobina (Hgb) ...................................... 7 5 Contagem ..... 60 Hem a tóc ri to (H ct) .................... 28 Contadores eletrônicos ........ 57 Determinações diretas e parâmetros derivados ....1 Hemograma .......................................... 2 6 Coleta de material ............................................................................................................................ 21 Introdução e filosofia de trabalho ......................................................................................... 63 Volume corpuscular médio \VCM) .................................. 43 Critérios para a indicação de microscopia ........................................................................................................................................................................ 79 lndices reticulocíticos .................. 51 Expressão dos resultados ...................... 44 Técnica e cuidados para a microscopia .................................................................... Hgb.................................. Hct e volemia . 7 4 Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) ......... 91 Microcitose e h i pocrom ia ....................................................... 32 Hemograma em contadores eletrônicos de grande porte .................. 9 4 An isocitose ................................................................................................................................ 88 Macrocitose . de reticulócitos ................................................................... 57 Introdução ............................... 67 Hemoglobina corpuscular média (HCM) ....................... 55 2 Eritrograma ..................................... 31 Hemograma em contadores eletrônicos de pequeno porte ................................................................. 34 Microscopia ..........................................................................................

.............................. 98 Formas a norma is de significação diagnóstica ............................................... 13 7 Outras anemias hemolíticos infecciosas .............................. 105 3 Anemia: generalidades ......... 112 Hemograma no d ia gnóstico diferencia 1 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1 15 4 Anemia pós-hemorrágica ............................. 143 Anemia hemolítico das queimaduras ..................................................................................................................................... 138 Crioaglutininas .................. 145 ........ • 1 3 6 Anemias hemolíticos infecciosas e parasitárias ............................................................... 135 • • O utras def 1c1enc1as enz1mat1cas ...... 106 Anemia mínima ...................... 142 Anemia hemolítico das próteses valvulares ....................................................................................................................................... 103 Eritroblastos ........ 134 Deficiência de pirimidina-5-nucleotidase e saturnismo ................................................................. 111 Classificação pela biometria do eritrócito ................... 142 Anemia hemolítico da marcha ou corrida ......................................... 128 Síndromes falcêmicas ..... 143 Anemias hemolíticos microa ng iopáticas ............................ ........... 1 21 Defeitos na membra na d o eritrócito ................................ 117 5 Anemias hemolíticos ........... 107 Sintomas e sinais ..............................14 Sumário An isocrom ia ............................................................................................. 133 Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6FD) .......... 99 1ncl usões nos eritrócitos .............................................. A • • ............................................................................ 1 24 Eliptocitose (ou ovalocitose) ........................... 138 Anemias hemolíticos imunológicas ............... 13 7 Malária .................... 110 Classificação ........................................................................................... 112 Classificação pela patogênese .............. 1 2 3 Esferocitose ............................................................... 139 Anemia autoi mune Coombs-positiva ............................................................................ 121 1nt rod u çã o ..................................................................................................... 133 Deficiência de piruvatoquinase (PK) ........................................................................................................................................................................................................... 132 Deficiências enzimáticas do eritrócito ......................................................................... 129 Outras hemoglobinopatias ....... 9 7 Pecilocitose ............................................................ 140 Anemias hemolíticos por fragmentação eritrocitária ....................................................... 106 Conceito e prevalência .. 126 Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) .................................................... 143 Anemias por agressão oxidante ..................................... 127 Hemoglobinopatias ...............................................

........ 160 Hemograma na ADC ....................................................... 202 Anemia das endocrinopatias ................ 166 Talassemias ........................................................................... 159 Patogênese da ADC ...................................................... Sumário 15 6 Anemias por interferência na síntese de hemoglobina •••• 146 Anemia ferropên ica ..... 19 7 9 Anemias por síntese deficiente de eritropoetina ••....................................................... 14 6 Hemograma na anemia ferropênica ............................................................................................................................. 19 9 0 A • Hemograma na insuficiência rena 1 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 200 Tratamento com eritropoetina humana recombinante (rHu-Epo) ................ 158 Proteínas de fase aguda ................................................... 197 Anemias d iseritropoéti cas ...................... 148 Trata menta .......................................................................... 163 Diagnóstico diferencial entre ADC e anemia ferropênica (AF) .. 194 Necrose da medula óssea ........................ 1 6 8 ~ -Talassemia ............................................... 154 Anemia das doenças crônicas (ADC) ................................ 194 Aplasia eritroide pura .............................................................. 206 Anemia e hemograma nas hepatopati as ............. 181 Hemograma na deficiência de vitamina 8 12 .................................................. 185 Deficiência d e ácido fól ico ............••••••••••• 191 Anemia a plástica (M) ..... .................... 1 77 7 Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas ••••••••• 180 Deficiência de vitamina 812 .............................................••••••••••• 199 • da •1nsuf •1c1enc1a Anem1a • A rena 1cronica ...................... 213 Hemograma no transplante de células-tronco autólogas ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1 70 Anemia sideroblástica congênita .. 167 a -Ta 1assem ia ....................... 15 7 Citoquinas inflamatórias .......... 1 77 Acúmulo de ferro no organismo ....................................... 203 Anemia da desnutrição proteica e calórica ...................... 191 Anemia de Fanconi ................ 204 1O Anemias de patogênese múltipla ou variada •••••••••••••••••• 206 Anemia e hemograma no alcoolismo ........................................................... 20 7 Hemograma na hepatite C crônica e na cirrose ......................................... 18 9 8 Anemias por falta de tecido hematopoético ••••••••...... 208 Anemia e hemograma nas neoplasias ................................... 196 Outras causas de insuficiência da medula óssea .................... 217 ................................. 209 Hemograma na quimioterapia antiblástica ...................... 164 Tratamento ....................................................................................................................................

....................................................................................... 2 72 ...... 2 64 Infecções faríngeas e amigdalianas ............................................................................................................. 250 Causas de neutrofilia ............................................................................................................................................................................................................................................... 239 Fórmula leucocitária ............................................. 248 Desvio à esquerda ............... 237 Poliglobulias notadas na infância . 267 15 Alterações qualitativas dos neutrófilos ................................................................................ 242 1nterpreta ção ............................................ 227 Anemia e hemograma na gravidez ................................................... 231 Outras causas de pseudoanemia ................................................................. 230 Hiperesplenismo ......................................... 231 Hipofunção esplênica e asplenia ..................................................................... 258 Abdômen agudo cirúrgico ........... 233 Poliglobulias moderadas ..... 259 Pneumonias ....... 236 Pseudopoliglobulias súbitas e transitórias ..... 269 Defeitos genéticos nota d os à microscopia ............................... 238 13 Leucograma .................................................................. 223 11 Pseudoanemias ........... 236 Poliglobulia provocada pelo uso de eritropoetina humana recombinante .................. 239 Contagem de leucócitos ....................................................... 2 54 Agranulocitose ....... 264 Artrites ........................................................................................ 2 6 3 Endocardites ..................................................... 269 Alterações reacionais .......................................................................................................................... 2 6 6 Dengue ....................... 256 Neutrofilia e neutropenia nas doenças infecciosas .......................... 245 14 Neutrofilia e neutropenia ............................. 234 Poliglobulias acentuadas ............................................ 2 64 Doenças próprias da infância .................................................................................................................................................................................16 Sumário Hemograma na radioterapia ...................................................................................................................................................... 255 Neutropenias crônicas severas .............................................. 220 Anemia e hemograma nas doenças do trato digestivo .................................. 262 Meningites ........................... 254 Neutro pen ias ''menores'' .................... 220 Anemia e hemograma na aids ..................................................................... 264 Toxi nfecções a 1i menta res .................................................................................. 232 12 Poliglobulias ............................. 252 Neutro pen ia ......................................... 227 Pseudoa nem ia dos atletas .................................................................................................. 266 Vi rases d as vias respiratórias superiores .................................................................................................................. 248 N eutrofi 1ia .

...................................................................................................................................................................... 2 7 4 Ativação e exagero funciona 1dos neutrófilos .......... 324 Anemia macrocíti ca da i nfâ nci a ......................................................................... 27 6 Li nfocitose ...................... 2 80 Linfocitose sem atipias ...................................................................................................................................................... Sumário 17 Defeitos genéticos sem a Iteração morfológica ................................................................. 32 6 Hemograma e anemia em idosos ......................................................................................... basófilos e monócitos ........................................................... 294 Tecnologia e componentes ................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2 7 4 16 Linfocitose e linfocitopenia ................................................... 305 Trombocitopatias genéticas .................... 286 Eosinofilia nas parasitoses ...................................... 327 ................... 31 O Leucograma .............................. 286 Eosinofilia ........................................................ 320 Plaq uetog rama ................................................................................................................................ 298 V PM e h isto g ra m a .................................................. 2 7 7 Linfocitopenia (linfopenia) ............................................ 322 Hemograma até os dois anos ............................................ 3 2 5 Anemias por defeito genético ............................................ 294 Valores de referência ..................... 2 9 9 Fração plaquetária imatura {IPF) ............................................................. 281 Li nfonodites sem hemograma característico ..................... 291 Monocitose .......................... 302 Trombocitopenia ............................................ 3 2 2 Teste do pezinho .......... 293 18 Plaquetograma ...................................... 292 Monocitopenia ................ 284 Plasmocitose ............ 300 Observação ao microscópio ...................... 294 Contagem de plaquetas ........................................... 304 Púrpura trombocitopênica imunológica {PTI) ......... 327 Hematopoese em idosos .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 278 Li nfocitoses i nfecci os as ...... 303 Tro m bocitopen ia na gravidez ......................................................... 301 Trombocitose ...... 288 Eosi nopenia .... 309 Hemograma no recém-nascido .... 309 Eritrograma ...................................................................... 280 Linfocitose com linfócitos atípicos ...................................... 290 Basofilia ..................... 324 Anemia ferropênica do lactente ......... 284 17 Alterações dos eosinófilos........................................................................ 287 Demais causas de eosinofilia .... 306 19 Hemograma nos extremos etários ..........................................

..... 370 Síndrome de Sézary ....................................•••................................................. 373 Linfoma difuso de grandes células B ................. 360 Anemia sideroblástica . 343 22 Neoplasias mieloproliferativas leucêmicas •••••••••••••••••••••• 347 Leucemia mieloide crônica BCR-ABL 1 positiva (LMC) ... 363 Leucemia m ielomonocítica crônica (LMMoC) . 352 23 Neoplasias mieloproliferativas não-leucêmicas ••••••••••••••• 353 Policitemia vera (PV) ................................. 362 Síndrome da del(5q) ............................................................................................18 Sumário Anemia em idosos ..................................................... 373 ....... 370 Linfocitose ou leucemia de linfócitos grandes e granulados (LGG) ...... 357 24 Síndromes mielodisplásicas e neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas •••••••••••••••••••••••••••••••• 359 Síndromes mielodisplásicas (SMD) .......................................................................................................... 364 Leucemia m ielo ide crônica i nfa nti 1........... 347 Leucemia neutrofílica crônica ................................................................. 351 Leucemia mastocítica ......................................................................... 328 Leucograma ........... 371 Li nfomas com frequente expressão leucêmica ................................................................................................................................. 369 Leucemia prolinfocítica B (LPL) .............................................................................................. 359 Anemia refratá ria ... 336 20 Neoplasias da hematopoese: generalidades •••••••••••....................................................................... 369 Leucemia prolinfocítica T ........................................................................... 335 Plaquetograma ............................................... 365 25 Neoplasias linfoides de células maduras ••••••••••••••••••••••••• 366 Leucemia linfocítica crônica (LLC) ....... 350 Leucemias eosinofílicas ............................................••• 337 21 Leucemias agudas ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 341 Generalidades e classificação ....................................... 3 71 Li nfoma fo 1icu1 a r ...... 341 Hemograma nas leucemias agudas ............................................................... 3 72 Linfoma de células do manto .................................................................... 366 Demais neoplasias linfoides predominantemente leucêmicas .............................................................................. 369 Hairy cell leukemia (HCL) ........................................ 370 Leucemia de células T do adulto ........................................................................................... 363 N eop las ias miel op rol iferativas/mi elod isplási cas ......................................................................................................................................................... 356 Mielofibrose primária (MFP) . 354 Trom bocitem ia essencia 1{TE) ...................

................................................................................................................................................ 373 Linfoma de Burkitt ..... 393 Citog enética ........ 37 4 Expressão hematológica de alguns linfomas não-leucêmicos ........................................... 407 Apêndice 1 Hemograma: valores de referência ...................... lndice ....................................................................................... 376 26 Gamopatias monoclonais •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 377 Mi e 1o ma m ú1tip1 o (MM) ....1munoc1ºtoqu1m1ca 1oqu1m1ca ......... 390 Exame da medula óssea ........... ......................................................................................................................................... 383 Citometria em fluxo e i munofenoti pagem ............................. 37 4 Linfoma de células T maduras (periféricas) não-especificado ...... 388 Tempo de sangria ......................................... 409 Apêndice 2 Classificação dos Tumores dos Tecidos Hematopoético e Linfoide (OMS..... 374 Linfoma anaplásico T de células grandes .................100 Ana lyzer ............................... 381 Doença de cadeias pesadas ............................... 403 Exames de biologia molecular em doenças hematológicas não-neoplásicas . ................................. 373 Micose fungoide ...... .................................................................... 389 PFA........................................................... 388 Indicações ......... 403 Exames de biologia molecular em neoplasias da hematopoese ...... 3 9 8 Biologia molecular .....41 7 ................... 37 4 Linfoma (ou doença) de Hodgkin .................................. Sumário 19 Linfoma esplênico da zona marginal (de células vilosas) ... 385 Testes de função plaquetária ........ e ............................................................................. 403 Hibridização fluorescente in situ (FISH) ............................................ 381 Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Wa ldenstrõm) ......................................................................................................................................................... 382 27 Exames complementares ao hemograma •••••••••••••••••••••••• 383 C •t ............................................................. 390 Testes de agregação plaquetária .. 2008) ............... 3 7 7 Demais gamopatias monoclona is ...................................................... 411 ....................................... 375 Linfoma linfoangioblástico de células T maduras ........................... ......................................................

.

cirúrgicas e traumatológicas. No caso de tratar-se de uma . são escolhidos dentre os exatamente apropriados ao caso e geralmente feitos com o sangue já coletado. e no acompanhamento de qui- mio e radioterapia. Dispondo-se de facilidades para esse procedimento. o hemograma é a Hematologia. fez o diagnóstico pelo resultado do hemo- grama antes de questionar e examinar o paciente. já da primeira consulta. das emergências médicas. tornam-se rápidos e eficientes. O autor. sempre fez o hemo- grama contemporaneamente às consultas. e qualitativa- mente os elementos celulares do sangue. relacionando-se com toda a Patologia. complementado ou não por um minuto de microscopia. é co- adjuvante indispensável no diagnóstico e no controle evolutivo das doenças infecciosas. Levantamentos feitos pelo autor evidenciaram repetidamente sua presença na lista de exames em cerca de 480/o dos pacientes que coletaram sangue no laboratório. se necessários. - INTRODUÇAO E FILOSOFIA DE TRABALHO O hemograma é o exame que avalia quantitativa . com consul- tório de hematologia clínica anexo ao laboratório. Outros exames. em minutos. A história e o exame físico. fazendo parte de todas as revisões de saúde. direcionados pela hipótese fundamentada. uma longa elaboração diagnós- tica é abortada por um relance ao monitor do contador eletrônico. não há perda de tempo nem despesas inúteis. O paciente passa uma hora no consultório e. retorna para casa com o diagnóstico e o tratamento. Inúmeras vezes. E o exame complementar mais requerido nas consultas. Essa preferência universal denota que o hemograma. das doenças crônicas em geral. além de fundamental na triagem de saúde. com a tecnologia atual. e tendo gasto apenas com exames específicos para o caso. Além disso.

Os contadores eletrônicos fornecem um hemograma com todas (ou várias dentre) as determinações feitas diretamente (Tabela 1. O termo consagrou-se pelo uso. dos parâmetros* fornecidos. foram inapropriadamente denominados parâmetros pelos fabricantes desse equipamento. o colorímetro para hemoglobina.22 Renato Fa i lace & cols. da filosofia de trabalho do laboratório e das tradições locais. pelo computador (Tabela 1.. pois em nenhuma a biópsia é tão pouco invasiva e o exame tão rápido. como os calculados a partir destes pelo computador da máquina (p. há necessidade do conhe- cimento da tecnologia empregada. O hemograma atual é feito em contadores eletrônicos. pois o hemograma depende da qualidade do equipamento. ainda há sig- nificativa variação interlaboratorial. já que o hemograma varia com a hora e com as condições da coleta.1. quando as alterações hematológicas causais da consulta confirmarem-se decorrentes de doença de outra especialidade.. apenas o laudo original da máquina eletrônica) e outro para pacientes e médicos de fora da instituição. Algumas determinações só são fornecidas por equi- *Os dados numéricos. da maneira de expressar os resultados e da correlação com a Patologia . 28. deve ser feita com especial atenção. Apesar da generalização da tecnologia eletrônica. com pedido de internação no hospital escolhido. . VCM.1. tão gratificante. tanto os gerados pelo contador eletrônico (p. conta- gens de glóbulos. As câmaras para contagem de glóbulos ao micros- cópio. econômica e difícil de se igualar em outras especialidades. dosagem de hemoglobina). que aspi- ram o sangue e fazem automaticamente todas as determinações em múltiplos canais.so- bre isso versa o presente livro. de acordo com a procedência das requisições: em uma instituição fechada. do grau de especialização do pessoal téc- nico.. pode haver um hemograma para o corpo clínico (p. a centrífuga de hematócrito. Pode variar até por decisões político-econômicas. ex. mesmo os contadores eletrônicos com um só canal de contagem e diluição externa do sangue a examinar são peças históricas. sai. é de- volvido com um laudo ao colega que o enviou ou aos especialistas apropriados. ex. Essa prática simplista de hemograma no ato. discutidas na p. hematócrito. histogramas). B). hemopatia séria. HCM. A) e os parâmetros delas derivados por cálculo. ex. no ato. relegadas ao museu do laboratório. Para interpretar o hemograma.

concen- tração hemoglobínica (idem) Contagem de eritroblastos /1 00 leucócitos e /µL (idem) Leucograma Contagem de leucócitos /µL Fórmula leucocitária % e /µL Por volumetria (3 tipos celulares. Hemograma 23 A) Determinações feitas diretamente pelos contadores eletrônicos Eritrograma Contagem de eritrócitos (E) em milhões (M)/µL Dosagem de hemoglobina (Hgb) em g/dl Medida do volume dos eritrócitos em fl {média = VCM) Medida da concentração hemoglobínica individual dos eritrócitos (linha Advia) Contagem .) /µL Medida do volume plaquetário {média = VPM) em fl Contagem imunofenotípica das plaquetas (top of line da linha Cell-Dyn) Contagem de plaquetas reticuladas (top of line da linha Sysmex) B) Parâmetros derivados pelo computador Hematócrito (Hct): VCM x E Hemoglobina corpuscular média (HCM): Hgb + E Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM): HCM + VCM {ou Hgb + Hct) Média (CHCM) e desvio-padrão (HDW) das concentrações hemoglobínicas corpusculares individuais (linha Advia) Conteúdo hemoglobínico dos reticulócitos (HCr) (linha Advia) Histogramas: curvas de frequência do volume corpuscular (dos eritrócitos) e de diversos outros parâmetros (Continua) . em contadores de grande porte) Determinação da fração leucocitária viável (WVF) (top of line da linha Cell-Dyn) lmunofenotipagem restrita (software especial em alguns modelos top of line) Plaquetograma Contagem de plaquetas (Plaq. de reticulócitos (Retics) em % e /µL {vários modelos top of line) lndices reticulocíticos: maturidade (pela carga de RNA). em contadores de pequeno porte) Por volumetria e citometria em fluxo (5-9 tipos celulares e flags ou estimativas para células anormais. volume.

adiciona um toque de especialista à numerologia de alta precisão das máquinas eletrônicas: uma sequência de hemogramas transforma-se em uma poderosa lista que suscita hipóteses clínicas e complementações diagnósticas. apresen- tados como fiags. Déca- das de prática diária e amplo conhecimento de Patologia são requisi- tos indispensáveis para o hematologista-laboratorista desincumbir- se a contento dessa tarefa. a microscopia persiste necessária em signifi- cativa fração de casos. e todas devem ser esclarecidas. A visão abrangente de um médico-hematologista. Apesar da excelência da tecnologia. Amplitude de distribuição do volume corpuscular (RDW) Scatterplots da distribuição dos leucócitos Amplitude de distribuição do volume plaquetário (PDW) Plaquetócrito (Pct): VPM x Plaq (geralmente deletado) Alarmes ou avisos (f/ags) relativos às três séries pamento de uma procedência ou só pelos modelos mais sofisticados (top of line) de uma ou várias linhas. as máquinas apontam suas próprias dúvidas (flags = avisos). ao mesmo tempo. . a microscopia é restrita a hemogramas alterados. e as máquinas não veem tudo. Contadores eletrônicos de grande porte (e alto preço) fazem uma fórmula leuco- citária completa. que fazem. Nos Esta- dos Unidos e Europa. outras exigem software especial. Médi- cos com essa ambivalência estão se tornando raros. a pós-graduação em Hematologia não contempla a Patologia Clínica respectiva.24 Renato Fa i lace & cols. e algo do que não veem pode ser clinicamente relevante. a um tempo. há hemopatologistas. que inclui eritrograma completo e contagens de leucóci- tos e plaquetas. com vida pro- fissional dividida entre a clínica e o laboratório. Quase todos os modelos de pequeno porte fazem. uma fórmula leucocitária simplificada (de três tipos celulares). Todos os contadores atuais fazem um conjunto de determina- ções básicas. Algumas são eletivas (feitas sob comando do operador). tanto na exatidão das cifras como na identificação das células. com cinco ou seis tipos celulares e outros. dedi- cando-se quase que exclusivamente à oncologia hospitalar. que deve ser completada pela microscopia. usando-se esses contadores.

Hemograma 25
anatomia patológica e patologia clínica do sangue e dos órgãos hema-
topoéticos; essa especialidade até hoje não se desenvolveu no Brasil.
No laboratório, a presença desse hematologista em extinção
gera umafilosofia de trabalho: o fornecimento sistemático de resulta-
dos elucidativos, não apenas de listas de números a interpretar. He-
mogramas anormais só são fornecidos após elaborada tentativa de
esclarecimento ou com sugestões de como esclarecê-los. Para tal fim,
esse workaholic não se importa de ultrapassar os limites da requi-
sição do médico e dos horários de trabalho. Na falta de dados que
permitam interpretação total, telefonemas aos médicos requisitantes,
para discussão, são largamente utilizados. Telefonemas aos pacientes,
entretanto, devem ser usados com muita parcimônia e somente se o
médico não for encontrado. Por exigirem diplomacia e autoridade,
na opinião do autor, somente devem ser feitos pelo próprio médico-
hematologista; como regra, geram gratidão e confiança, porém, nos
casos em que são malconduzidos ou envolvem pacientes emocional-
mente instáveis, podem gerar apreensão e desconfiança.
A otimização dos serviços prestados nos termos dessa filosofia
de trabalho não é subjetiva nem teórica; o autor a viu comprovada
diariamente em seus 50 anos de atividade profissional. As horas e os
insumos gastos com exames feitos a mais, com repetições para confir-
mação, com telefonemas e informações, com discussões internas com
o pessoal da hematologia, não elevam o preço cobrado pelos exames,
elevam só o custo. O ganho de qualidade é obtido às expensas da
rentabilidade financeira. Gastar-se o mesmo em marketing, ou no es-
tabelecimento de relações participativas com médicos ou instituições,
talvez fosse mais lucrativo, mas, na opinião do autor, a prática não se
coaduna com uma patologia clínica ética e produtiva: a rentabilidade
financeira na prestação de serviços médicos não deve ser visada como
um fim, mas como um efeito colateral do inevitável sucesso dessa
filosofia.
Do lado do médico requisitante, por sua vez, cria-se o dever da
escolha consciente do(s) laboratório(s) que indicará aos pacientes.
Sabendo que a referida filosofia, sustentada por uma tecnologia de
ponta, é tradicional em um laboratório e que não custa mais, é racio-
nal e ético indicá-lo, preterindo outros. Afinal, é seu dever escolher o
que há de melhor para os pacientes!
A comunicação frequente, escrita, fanada ou pela internet, gera
um bom relacionamento recíproco, com compreensão e receptivida-
de do médico aos resultados do laboratório. Resultados considerados

26 Renato Fa i lace & cols.

pelo médico requisitante como duvidosos, improváveis ou incompatí-
veis com os previstos, serão reconferidos após diálogo telefônico com
o patologista-clínico, fora da presença do paciente. Correções deverão
ser aceitas com tolerância pelos médicos requisitantes se decorrerem
de má transcrição das cifras originais; em um laboratório, onde tran-
sitam milhões de dígitos por dia, inevitavelmente algum terá emissão
errônea não notada. Repetições serão combinadas quando se concluir
pela improbabilidade de resultados; todas as reconferências deverão
ser gratuitas. Ampliações de requisições médicas, com acréscimo de
exames não pedidos, mas percebidos necessários pelo patologista-clí-
nico, são éticas e recomendáveis, mas só serão cobradas do paciente
com aquiescência do médico e por interferência deste.

REGISTRO E PROCESSAMENTO DE DADOS

A manutenção da qualidade total nos laboratórios de patologia
clínica exige permanente controle, do cuidado nos registros iniciais e
na identificação das amostras à conferência final e entrega dos resul-
tados. O registro de ingresso dos pacientes deve incluir nome comple-
to e data de nascimento, telefone para contato, médico requisitante
(digitado pelo número do Conselho Regional de Medicina), lista dos
exames pedidos, observações ou comentários do médico (se houver),
e os dados contábeis pertinentes. A identificação por código de barras
é sempre recomendável e indispensável em laboratórios grandes. O
computador abre um registro numerado para o paciente, distribui os
registros contábeis pelas contas das respectivas instituições requisi-
tantes e mantém a lista dos exames pedidos acessível no sistema a
todas as seções técnicas. Exames anteriores do paciente, buscados no
computador pelo nome e conferindo-se a data de nascimento para
evitar erros de homonímia, devem ser mantidos acessíveis por 3 a 5
anos para permitirem comparações quando pertinentes.
A transferência de resultados do contador eletrônico para o
computador do laboratório, que emite os laudos finais, no caso de he-
mogramas integralmente dentro dos limites de referência arbitrados
e sem fiags, deve ser feita por interfaciamento direto com as máqui-
nas, sem interferência humana. Com limites precisos e sensatamente
definidos para hemogramas cujos resultados automatizados dispensem
melhor esclarecimento, esse procedimento zera os erros humanos de

Hemograma 27
transcrição e impede a manipulação perigosa dos dados por pessoal
menos qualificado.
No caso de hemogramas com interfaciamento rejeitado pela pre-
sença de fiags ou por cifras fora dos limites arbitrados, o autor sugere
que o programa faça imprimir pela máquina um resultado completo
(algumas fornecem uma laboratory worksheet detalhada), a ser en-
viado para conferência por técnico sênior; este define a necessidade
de microscopia e responsabiliza-se por todas as manipulações com-
plementares que lhe parecerem necessárias, até o fornecimento do
resultado final. Alguns laboratórios preferem incluir as correções e/
ou observações diretamente no resultado no sistema, outros, na cópia
impressa, com digitação para o sistema do novo resultado final. Em
qualquer caso, há possibilidade de erro humano. Para minimizá-lo, o
autor faz algumas sugestões:

Acrescentar observações nos resultados por meio de códigos que
geram legendas. Exemplos: código POLI faz imprimir ''policroma-
tose'', GTOX, ''granulações tóxicas nos neutrófilos'', etc., com a
respectiva semiquantificação, descrita adiante neste capítulo. Isso
evita erros da digitação de frases longas ou palavras complexas,
como anomalia de Pelger-Huet. Códigos numéricos são mais fáceis
de usar, mas também mais fáceis de serem trocados por engano.
Incluir no programa do computador uma série de limites e correla-
ções numéricas lógicas entre os parâmetros do hemograma. Exce-
ções a essa regra arbitrária passam a ser aceitas no programa, por
digitação ou modificação de resultados no sistema, somente quando
acompanhadas de dígitos de controle preestabelecidos, anotados pelo
técnico sênior. Isto é, pela inclusão do dígito de controle, o técnico
confirma a veracidade do dado alterado; na falta do dígito, o pro-
grama rejeita-o. Exemplos: o programa ''sabe'' que VCM = Hct +
E; se o VCM for maior que 110 (número arbitrado), é exigido um
dígito de controle significando macrocitose; se o VCM alto dever-
se a erro de digitação ou modificação involuntária na contagem
de eritrócitos ou hematócrito, o resultado é rejeitado por falta do
dígito.
Delimitar extremos para o possível de cada parâmetro ou de suas
correlações. Exemplos: o resultado absurdo causado pela presença
de crioaglutininas, como o da Figura 5.4 (p. 139), não é aceito pelo
sistema nem que o técnico deseje fornecê-lo. Um Hct = 240/o é in-

28 Renato Fa i lace & cols.

compatível com uma Hgb = 14,0 g/dL; a rejeição é automática e
irreversível. Se Hct, HCM, CHCM não corresponderem às respectivas
fórmulas de cálculo, nunca serão aceitos.
Digitação feita em duplicata é um método de segurança muito usa-
do, mas insatisfatório: erros feitos pelo técnico no boletim original
são digitados igualmente nas duas versões. Salvaguardas incluídas
no sistema são sempre mais fáceis e seguras, portanto preferíveis a
controles por tarefa humana.

COLETA DE MATERIAL

Apesar de haver diminuição do volume plasmático ao passar-se do
repouso, na horizontal, à posição vertical, por acúmulo gravitacional
e transudação nos membros inferiores, o que aumenta as cifras eri-
troides do amanhecer ao entardecer em 2-30/o (pode chegar a 5-100/o
em obesos e cardiopatas), e de haver uma elevação circadiana, da ma-
nhã para a tarde, na contagem de leucócitos, as diferenças costumam
ser clinicamente irrelevantes, de modo que a coleta de sangue para
hemograma pode ser feita a qualquer hora. Evita-se apenas coletá-lo
após exercício físico, que causa considerável leucocitose (neutrofilia),
e nas duas horas que sucedem refeições lautas ou ricas em gordu-
ra. Neutropenia em hemograma coletado em condições basais exige
confirmação com coleta no fim da manhã ou na segunda metade da
tarde. Poliglobulia em hemograma coletado no fim do dia exige con-
firmação em coleta de manhã cedo.
Para hemograma, usa-se sangue coletado de veia superficial da
dobra do cotovelo, com agulha de calibre compatível com o volume a
coletar. O autor recomenda os calibres (0) seguintes:

0 0,6 mm para coletas até 2 mL (berçário e veias afetadas por qui-
mioterapia)
0 O, 7 nun para coletas até 5 mL (dorso da mão e pulso, pediatria)
0 0,8 mm (é o usual) para coletas até 20 mL (para 20 mL comple-
tos, melhor 0 0,9 mm). Volumes maiores, que não costumam ser
necessários para patologia clínica, exigem butterfiy.

A jugular externa é segura e útil para crianças pequenas e pa-
cientes com veias difíceis ou esclerosadas. O risco de punção arterial

Hemograma 29
ou de veia profunda é dificilmente justificável para exames rotineiros
de patologia clínica. Só se faz hemograma de sangue capilar em uni-
dades de oncopediatria, com coletador e tecnologia especializados.
A dor da picada da agulha diminui com o aumento do ângulo
de penetração, mas o risco de ultrapassar a veia aumenta na mesma
proporção. Reação vasovagal por coleta de sangue é infrequente, mas
ocorre. O coletador deve estar atento; se notar palidez, ou o paciente
queixar-se de tontura, imediatamente fazer com que se deite. A rea-
ção é fugaz e inócua; o risco é a queda. Contenção do paciente só
se faz com autorização do responsável, sendo, assim, só aplicável a
crianças ou pessoas mentalmente inválidas; pacientes anestesiados ou
comatosos fazem exceção óbvia.
O sangue é recebido em um tubo contendo 1 a 2 mg de EDTA
sódico ou potássico por mL coletado. O volume recomendado para o
tubo deve ser respeitado; desproporção sangue/EDTA causa erro pré-
analítico. Se houver preferência por tubo contendo EDTA em solução,
a gota deve ser insignificante para o volume de sangue coletado; vo-
lume de sangue inferior ao recomendado torna significativa a diluição
pelo anticoagulante, com diminuição das cifras hematimétricas. Ma-
terial insuficiente exige nova coleta. Como há tubos pediátricos para
hemograma, com minidose de EDTA, compatíveis com a coleta de
0,5 a 1 mL de sangue, convém tê-los à mão para uma eventual coleta
escassa. Coleta lenta e difícil, por falta de fluxo na veia punciona-
da,
, favorece a agregação plaquetária e a coagulação: nunca aceitá-la!
E necessário trocar o material e puncionar outro local. A heparina
não se presta como anticoagulante para leucograma e contagem de
plaquetas; ela destrói os leucócitos e causa uma coloração de fundo
violeta nas lâminas, mas é tolerável para o eritrograma, desde que
em mínima quantidade para evitar diluição. A diferença entre o he-
mograma do sangue de veias e de artérias periféricas é insignificante;
o eritrograma pode ser feito com o sangue coletado para gasometria
arterial desde que não seja diluído com excesso de heparina.
A coleta de sangue de cateteres profundos é necessária em mui-
tos pacientes, especialmente nos que estão recebendo
, quimioterapia.
Necessária, mas tecnicamente indesejável. E preciso aspirar inicial-
mente um volume significativo de sangue e desprezá-lo, porque esta-
va em estase e com heparina no cateter. Com esse cuidado, o sangue
obtido é satisfatório para eritrograma e leucograma; a contagem de
plaquetas, entretanto, sempre será insegura pela perda inevitável no

30 Renato Fa i lace & cols.

trajeto. Em pacientes internados, é recomendável que a coleta seja
feita por pessoal próprio da unidade. A coleta no recém-nascido é
discutida no Capítulo 19.
A coleta com seringas e agulhas descartáveis é mais fácil para
o coletador e causa menos hematomas nos pacientes do que a coleta
com tubos a vácuo e agulhas bipolares, mas implica em maior risco
de ferimento acidental com a agulha. O uso de luvas de borracha é
recomendado, mas é certo que o prejuízo ao tato interfere no traba-
lho e que as luvas não protegem contra o risco citado, de modo que
a recomendação não é universalmente seguida. O uso de luvas é re-
gulamentar e obrigatório para todo o pessoal que manipula materiais
biológicos nas seções técnicas do laboratório.
Como o coletador trabalha só e tem as mãos ocupadas, cabe ao
próprio paciente ou a um acompanhante comprimir o local da punção
para o estancamento. Mesmo instados com insistência (nas salas de
coleta do laboratório do autor havia um pôster mostrando a maneira
correta de pressionar), geralmente não o fazem com a pressão e o
tempo adequados. A consequência é um hematoma local, pois o es-
paradrapo, sem firme compressão prévia por 3-4 minutos, é ineficaz
para evitá-lo.
Mesmo com pessoal de coleta capacitado e experiente, a coa-
gulação incipiente ou total de uma amostra de sangue a cada 500 a
1.000 costuma ocorrer em todos os laboratórios, tornando-se neces-
sária nova coleta.
A distensão sistemática de lâminas com gotas de sangue nativo,
da ponta da agulha, era recomendada por alguns patologistas-clínicos
para que as células sempre fossem vistas ao microscópio sem alte-
rações causadas pelo anticoagulante. O risco de trocas, o atraso na
sequência da coleta, o desvio da atenção dos coletadores do paciente
para esse trabalho, o aumento do risco de acidentes e a lenta secagem
das lâminas pela dificuldade de se usar um secador na sala de coleta
fazem preferir-se, hoje, a distensão de lâminas a partir do sangue já
anticoagulado. Deve ser feita, sempre que possível, antes de quatro
horas, no máximo em seis; se o transporte para um laboratório central
demandar maior prazo, é necessário distendê-las na origem.
Amostras de sangue enviadas devem ser transportadas a = SºC e
com um mínimo de agitação. Lâminas já distendidas não devem ficar
no ambiente refrigerado junto com as amostras, pois podem hemoli-
sar pela umidade. Deve-se embrulhá-las separadamente e transportá-
las, evitando exposição a temperaturas >32°C. O sangue transporta-

Hemograma 31
do deve ter recepção preferencial no laboratório de destino de modo
a passar imediatamente à seção técnica para processamento.

A.

CONTADORES ELETRONICOS

A contagem eletrônica de glóbulos começou com a patente por
Wallace Coulter e seu irmão, nos anos 1950, de um dispositivo capaz
de contar e medir os pulsos de condutividade (impedância) causados
pela passagem de partículas através de um orifício pelo qual flui uma
corrente elétrica. O contador primitivo tinha uma haste oca, com o
interior comunicado com o exterior por um orifício de pequeno diâ-
metro, com um eletrodo metálico interno e outro externo, e uma fon-
te geradora de corrente contínua. Uma bomba pneumática aspirava
o sangue, apropriadamente diluído em solução eletrolítica, de fora
para dentro pelo estreito orifício, até um volume exato predetermina-
do. Ao cruzarem individualmente o orifício, os glóbulos, pela menor
condutividade, desencadeavam pulsos de impedância, sentidos pelo
galvanômetro do instrumento. Os pulsos eram contados e medidos, e
a calculadora, levando em conta a diluição e o volume aspirado, con-
vertia o resultado em número de glóbulos por µL de sangue.
O método mostrou-se adequado à finalidade a que se propu-
nha: contagem e medida dos glóbulos sanguíneos. Os instrumentos
primitivos, que exigiam um diluidor manual externo para as amostras
de sangue a examinar, evoluíram nos anos 1960 e começo dos anos
1970 para instrumentos capazes de aspirar o sangue, distribuí-lo em
alíquotas apropriadamente diluídas para canais separados, um para
contar e medir plaquetas e eritrócitos, outro para contar e medir leu-
cócitos e dosar hemoglobina por espectrofotometria, após hemólise
pelo líquido diluidor. Aperfeiçoados na mecânica, na eletrônica e,
principalmente, no software do computador de apoio, os contadores
eletrônicos por impedância, isto é, com tecnologia baseada no princípio
Coulter, tornaram-se reprodutíveis e seguros, fornecendo cifras hema-
timétricas fidedignas; são fabricados e muito utilizados até hoje, com
a designação usual de contadores eletrônicos de pequeno porte.
No fim dos anos 1970, a tecnologia de impedância foi acrescida
de citometria em fluxo, maravilha tecnológica com inúmeras perspec-
tivas e variantes para identificação celular, dando origem aos atuais
contadores eletrônicos de grande porte. As novas máquinas são capazes
de fornecer a multiplicidade de parâmetros listados na Tabela 1.1, e

32 Renato Fa i lace & cols.

são utilizadas na generalidade dos grandes laboratórios. A mecânica
dos instrumentos, nos anos 1980, foi automatizada pela técnica de
perfuração sequencial, com uma agulha aspiradora (probe), da tampa
dos frascos de sangue, dispostos em raques móveis, identificados por
código de barras. Essa automação elimina o risco da manipulação do
sangue pelos operadores e diminui a perspectiva de troca de material
por erro humano. No fim dos anos 1990, foram criados sistemas ro-
botizados, com a anexação aos modelos top of line de algumas linhas,
de equipamento automático capaz de distender e corar lâminas ele-
tivamente, sob comando de critérios incluídos no software de uma
central inteligente. Essa melhoria torna o equipamento muito caro,
sendo, por isso, pouco difundida no Brasil até hoje. Nos países desen-
volvidos, com o elevado custo da mão-de-obra, está se generalizando
rapidamente. A robotização acrescenta rapidez e certo aumento de
segurança contra erro humano ao procedimento, mas não interfere na
qualidade do produto final: o resultado do hemograma. O hemograma
feito em contadores de grande porte é o que terá resultados transcritos,
discutidos e interpretados neste livro.

Hemograma em contadores eletrônicos de pequeno porte

Todos os fabricantes fornecem aparelhos de pequeno porte e
de baixo custo de aquisição, manutenção e insumos, com tecnolo-
gia restrita à contagem e medida de pulsos de impedância (princípio
Coulter). No Brasil são usados na virtual totalidade dos laboratórios
pequenos, com até 100 hemogramas por dia. Como não performam
automaticamente uma fórmula leucocitária completa, laboratórios
com essas máquinas precisam sempre completar o hemograma com
uma fórmula feita ao microscópio (fórmula visual, ou ''manual'').
Nesses contadores, o resultado fornecido é uno e indivisível.
Pedidos parcelados de leucograma, hematócrito ou contagem de leu-
cócitos pertencem à tecnologia extinta. Há uma exceção aceitável.
Havendo interesse só na série vermelha - como na seleção de doa-
dores em banco de sangue, em exames periódicos da gravidez ou de
pacientes renais crônicos em diálise - e sabendo-se que o laboratório
do serviço eou contratado) trabalha com contador eletrônico de pe-
queno porte, isto é, sem fórmula leucocitária automatizada, justifica-se
o pedido isolado de eritrograma. Nessa eventualidade, o laboratório
economiza o trabalho de distender lâmina e fazer a tediosa fórmula

ainda se mantém uma ridícula disputa entre entidades (públicas e privadas) tomadoras de serviços médicos e laboratórios de patologia clínica.9 MPV 7. Hemograma 33 ao microscópio. fornecendo só o eritrograma desejado com econo- mia de custo ou preço. pois a máquina não se presta a fazê-la sem as demais contagens. Os laboratórios. outro. A SAMPLE ANALYSIS 05/25/90 128 ID 89217783742 REL NORMAL DISTRIBUTION LAB 120 NO.98 HGB 12. e pagam de acordo. e vice-versa. l EO # .9 HCT 37. em contrapartida igual- mente ridícula e antiética.7 BA# .3 LY 56. a contagem de plaquetas é sempre parte do hemograma.0 RDW 15. especificando um.1 Resultado de hemograma no Coulter T/MD. quando não pedidos ambos especificamente. exigem requisição médica. Também não tem sentido o pedido isolado de contagem de plaquetas*. WBC 4.0 PLT 418.2 GR 54.1.0 ) 50 100 200 PLT 2 10 20 FIGURA 1.0 MCV 93.7 MO 9. Um resultado típico de contador de pequeno porte (Coulter TI MD) é visto na Figura 1. Aquelas mantêm a contagem de plaquetas e o hemograma separados nas tabelas de preços. sonegam do resultado do hemograma a contagem de plaquetas.4 MCHC 34. *Em algumas localidades do Brasil. MCH 32.2 WBC 50 100 200 300 400 " RBC 3. ou ambos. .

s1stenc1a tecn1ca. Hemograma em contadores eletrônicos de grande porte Os contadores eletrônicos de grande porte atuais. . mas permite distinguir neutrofilias de linfocitoses. essa trabalhosa necessidade. . que corresponde aos granulócitos. a medida das células. São as linhas de instrumentos de maior expressão internacional. com pagamento por exame. são variados. A fórmula numérica. as empresas fabricantes e/ou distribuidoras locais oferecem contratos de leasing e comodato. também. O 2° histograma é o do volume corpuscular eritroide. pequenos desvios à es- querda. . que será discutido adiante. granulócitos imaturos e linfócitos ativados. O 3° histograma é o do volume plaquetário. a curva é semilo- garítmica. A contagem de plaquetas. eliptocitose sem anemia e outros).34 Renato Fa i lace & cols. Entre ambas. faz com que esses hemogramas de ''tecnologia pobre'' mante- nham a característica histórica de evidenciar dados citológicos não mais notados pela eletrônica (por exemplo. .. . O histograma superior é o do leucograma. simultânea à contagem. . com eosinófilos e basófilos. Os resultados numéricos relativos ao eritrograma são vistos na coluna à direita. quando presentes. . aos 90- 160 fL. definidamente inferior em fide- dignidade à oriunda de contadores maiores. São satisfatoriamente reprodutíveis e exatos. vista na coluna à direita. com um numero min1mo preestabelecido e preços variando favoravelmente de acordo com o número mensal atingido. agora Siemens). e todas estão representadas no Brasil. A fórmula ao microscópio é indispensável para um resultado completo. E similar ao obtido nos contadores de grande porte.. alguns granulócitos não-segmentados e eosinófilos e. teve. e uma elevação rasa entre 160 e 400 fL.1. e o VPM estão anotados à direita. oportunida- de de familiarizar-se com a tecnologia e os resultados do Advia 120 (na ocasião Bayer. de múltiplas proce- dências e com extensa gama tecnológica. . . que corres- ponde aos linfócitos (inclui os basófilos). mostra um pico entre 35 e 95 fL. por outro lado. O autor teve ampla experi- ência pessoal com os instrumentos MAX'M e STKS (Coulter). situam-se monócitos. é incomple- ta e imprecisa. capazes de fa- zer as determinações da Tabela 1. Cell-Dyn 3500 e 4000 (Abbott) e Sysmex XE 2100. que incluem o fornecimento de insumos e as- .

Hemograma 35
Segue-se uma lista simplificada, mas abrangente, da tecnologia
dessas quatro linhas de instrumentos:

1. Medida e contagem dos pulsos de impedância, causados pelos gló-
bulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui uma corrente contínua
(princípio Coulter): contagem e medida do volume de eritrócitos
e plaquetas em todos os instrumentos; contagem de leucócitos na
• •
ma1or1a.
2. Medida da condutividade elétrica dos glóbulos, em radiofrequência,
no orifício de impedância: sensível à estrutura interna das células,
usada para diferenciação dos tipos de leucócitos na fórmula das
linhas Beckman Coulter e Sysmex.
3. Análise, em vários ângulos, da dispersão* da luz (foco luminoso
de tungstênio ou laser) focalizada nos glóbulos em citometria em
fluxo: identificação (em alguns, contagem) dos tipos celulares em
todas as linhas de instrumentos.
4. Dispersão e absorvância da luz (laser) após reação da mielope-
roxidase: identificação dos granulócitos (peroxidase +) na linha
Advia.
5. Idem, após efeito lítico preferencial do solvente sobre o citoplasma
dos leucócitos: identificação dos basófilos, resistentes à lise, em
várias linhas de instrumentos; identificação de células imaturas
(resistentes por falta de lipídios na membrana) na linha Sysmex.
6. Idem, após coloração supravital do ácido ribonucleico (RNA):
identificação dos reticulócitos na linha Beckman Coulter.
7. Dispersão de luz polarizada: identificação dos eosinófilos pelo efeito
despolarizante, em várias linhas de instrumentos.
8. Avaliação da fluorescência após marcação do RNA citoplasmático
com derivados da fluoresceína: identificação dos reticulócitos nas
linhas Cell-Dyn, Sysmex e Advia.
9. Avaliação da fluorescência do DNA nuclear após marcação com io-
deto de propidium: identificação de leucócitos inviáveis (membrana
permeável ao marcador) e eritroblastos na linha Cell-Dyn.
10. Avaliação da fluorescência em leucócitos após permeabilização da
membrana por solvente e marcação com um corante fluorescente de

*Dispersão da luz (light scatter ou laser scatter) tem aqui o sentido de ''dispersão
por reflexão e refração'', não de abertura do espectro cromático.

36 Renato Fa i lace & cols.

polimetina: identificação dos leucócitos e de plaquetas reticuladas
na linha Sysmex.
11. Avaliação da fluorescência após marcação das células com anticor-
pos monoclonais fluorescentes (imunofenotipagem limitada), feita
com software especial por alguns modelos top of line: contagem de
plaquetas (com anti-CD61) e de linfócitos CD3, CD4 e CDS na linha
Cell-Dyn. Outras aplicações ainda em estágio experimental.
12. Espectrofotometria: é usada de modo universal para a dosagem de
hemoglobina; as diversas linhas de instrumentos diferem quanto
à conversão da Hgb antes da colorimetria: cianometemoglobina
(Beckman Coulter), hemoglobina-lauril-sulfato de sódio (Advia e
Sysmex), metemoglo bina-imidazol (Cell-Dyn).

Todos as linhas de contadores utilizam-se do princípio Coul-
ter (item 1, acima) como método básico das contagens; eritrócitos e
plaquetas, distinguidos por limiares de volume, geralmente compar-
tilham um mesmo canal de impedância. Da mesma forma, o hemoli-
sado destinado à dosagem espectrofotométrica da hemoglobina (item
12, acima) também é usado para a contagem de leucócitos. As linhas
Coulter e Sysmex usam o trajeto de impedância para a medida de
condutividade dos leucócitos (ver item 2, na página anterior).
Os demais princípios para identificação celular (itens 3 a 11, aci-
ma) dependem da técnica de citometria em fluxo (fiow cytometry); os
glóbulos são direcionados para uma tubuladura delgada, onde fluem
um atrás do outro, envoltos em uma bainha de solvente e focados
por técnica hidrodinâmica. Ao entrarem nos múltiplos canais do siste-
ma, alíquotas são diluídas, e as células, suspensas em uma variedade
de fluidos, com características específicas de tonicidade, de atividade
como solvente, com ou sem corantes, sejam de impregnação, enzimá-
ticos ou imunológicos, alguns fluorescentes. Finalmente passam por
um ponto do trajeto (fiow cell) onde são contados e submetidos aos
diversos processos de identificação.
Nafiow cell, os glóbulos em coluna são alvejados individualmen-
te por raios luminosos em diversos ângulos para analisar a difração da
luz e por lasers para estimular fluorescência nos que tomaram os co-
rantes marcados com fluoresceínas. Múltiplos fotodetectores recebem
a luz difratada, outros identificam a fluorescência em um ou vários
comprimentos de onda. A energia é convertida em pulsos elétricos,
que são digitalizados e enviados ao computador. O software recebe as
informações dessas dezenas de milhares de células que passam pelo

Hemograma 37
trajeto em segundos e distribui a imensa quantidade de dados em
clusters de identificação predeterminados, permitindo uma avaliação
qualitativa e quantitativa integral das populações em teste. O termo
''fantástico'' é extrapolado por essa tecnologia.
Os instrumentos das quatro linhas discutidas fornecem, de modo
idêntico, embora por tecnologia variada, contagens e volumetria de
eritrócitos e plaquetas, contagem e fórmula diferencial de leucócitos,
dosagem de hemoglobina, índices hematimétricos, histogramas do
volume corpuscular (eritroide e plaquetário), scatterplots leucocitá-
rios usados para a diferenciação celular, fiags e comentários codifica-
dos ou escritos sobre anormalidades.
A tecnologia empregada nas contagens de glóbulos em cada linha
é resumida na Tabela 1.2. A da fórmula leucocitária, pela grande dis-
paridade entre os instrumentos, é descrita individualmente no texto
correspondente, junto com inovações, características e parâmetros
únicos de cada linha.
Para uma discussão técnica detalhada, o leitor deve consultar,
na internet, os sites das empresas fabricantes e os manuais de instru-
ção de cada instrumento em particular, obtidos com os distribuidores
locais.

Beckman Cell-Dyn Sysmex Advia
Coulter Abbott Roche Siemens

Eritrócitos Impedância Impedância Impedância Impedância
, .
e opt1ca
, ,
Leucócitos Impedância Optica e Impedância Optica
fluorescência e óptica
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Plaquetas Impedância Optica e Impedância; Optica
impedância; óptica/fluo-
imunofluo- "' .
rescenc1a
"' .
rescenc1a (alternativa)
(opcional)
Reticulócitos Coloração Fluorescência Fluorescência Fluorescência

(opcional) com novo- com CD4K530® com poli meti na com oxaz1na
azul-de- 750
metileno

38 Renato Failace & cols.

Linha Beckman Coulter (Coulter STKS, GEN*S e LH750)

No eritrograma, destaca-se a alta qualidade do histograma,
alongado na abcissa, baixo na ordenada e com traçado firme, porque
o software edita pulsos aberrantes. Na opinião do autor, é mais fácil
de interpretar do que os histogramas das demais linhas e, por isso,
predomina nas ilustrações deste manual.
O leucograma é feito com a tecnologia que a Coulter denomina
''VCS'':

Volume (medido por impedância);
Condutividade (em frequência de ondas de rádio);
Laser Scatter.

A figura plana do scatterplot do leucograma é o plano frontal de
uma imagem tridimensional, um cubo, elaborada pelo computador
do aparelho, com as medidas VCS distribuídas pelas três arestas que
partem da origem. Os resultados obtidos para cada célula são plo-
tados e geram conglomerados espaciais, que a máquina separa por
planos móveis, vistos em frontal como linhas. Há um conglomerado
de linfócitos (LY), de neutrófilos (NE), de monócitos (MO) e de eosi-
nófilos (EO); os basófilos (BA), atrás dos linfócitos, só são vistos em
outra incidência. No display do instrumento, o scatterplot é colorido
com um código de cores correspondente ao número de eventos em
cada ponto (Figura 1.2, A). São listadas as porcentagens de cada tipo
celular (fórmula relativa) bem como sua conversão em números por
µL (fórmula absoluta).
Há fiags na série leucocitária para desvio à esquerda e granu-
lócitos imaturos, linfócitos atípicos e blastos, e um mais amplo slide
review; na plaquetária, há fiags para excesso de pulsos junto aos ex-
tremos do intervalo volumétrico e presença de agregados. A máquina
fornece uma interpretação de fábrica, que imprime macrocitose ou
microcitose, hipo ou hipercromia, etc., de acordo com os limites de
referência que atribui às cifras; identifica e aponta até população di-
mórfica pela análise do histograma.
O canal de reticulócitos (determinação opcional) fornece a conta-
gem, o volume médio dos reticulócitos e a fração reticulocítica imatura.
O mais avançado e recente modelo (top of line) da série, o Coul-
ter LH750, pode ser fornecido anexado a equipamento capaz de dis-
tender e corar lâminas (Figura 1.3) em obediência a critérios de uma
central inteligente.

Hemograma 39

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Eosinophils
A B

FIGURA 1.2
Scatterplots vistos no monitor, de leucogramas do Coulter STKS (A) e do Cell-
Dyn 4000 (B). O pontilhado verde excessivo em (B) indica eosinofilia.

FIGURA 1.3
Contador Coulter LH750, acoplado a equipamento automatizado para dis-
tender e corar lâminas.
(Cortesia do Laboratório do Hosp. St. Louis, Paris, 2007.)

40 Renato Fa i lace & cols.

Linha Cell-Dyn Abbott (Cell-Dyn 4000 e Sapphire)

A linha tem as seguintes características, algumas inovadoras:
,
Optica com laser de argônio, com potência capaz de excitar fluores-
cência nas células marcadas com iodeto de propidium para o DNA,
e com uma fluoresceína própria (CD4K530®) para o RNA, o que
permite identificar a fração de leucócitos inviáveis, os eritroblastos,
e fazer a contagem de reticulócitos.
Leitura simultânea de todos os dados nafiow cell, com laser scatter
em quatro ângulos e fluorescência. Impedância aperfeiçoada por
fluxo forçado. As células são marcadas com códigos de cor. Um
exemplo do scatterplot no monitor é visto na Figura 1.2 (B); o pon-
tilhado verde excessivo ilustra presença de eosinofilia. Um exemplo
completo da worksheet em cores, fornecida como opção para uso no
laboratório, de hemograma muito alterado de um recém-nascido,
pode ser visto na Figura 19.1, p. 312.
Contagem de leucócitos reprodutível até 250.000/µL.
Contagem de plaquetas por dupla tecnologia, automaticamente es-
tendida em casos com trombocitopenia; mantém satisfatória precisão
entre 5.000 e 2 milhões/µL. Há, ainda, uma contagem imunofeno-
típica opcional, com marcação fluorescente do CD61, considerada
como método de referência para contagem de plaquetas.
A mesma coloração imunofluorescente permite, de modo opcional,
a contagem de linfócitos CD4 e CDB.

O modelo Cell-Dyn 4000 saiu de linha, substituído pelo novo
modelo Cell-Dyn Saphire visto na Figura 1.4. A Abbott fornece outros
dois modelos de contadores de grande porte, mais simples e econômi-
cos: Cell-Dyn 3500 e 3700.

Linha Sysmex Roche (Sysmex XE 2100)

O uso de tecnologia de impedância com corrente elétrica de
dupla frequência assemelha-se ao da linha Coulter. O sistema é ali-
nhado em foco hidrodinâmico, com bainha de solvente, impedindo
falsos pulsos. Os leucócitos são contados no sistema de impedância e,
novamente, na citometria em fluxo. A identificação é feita por light
scatter frontal (mede o tamanho) e lateral (avalia o conteúdo, princi-
palmente as características nucleares). A fluorescência é avaliada em
fotodetector lateral.

Hemograma 41

'

.. •

FIGURA 1.4
Cell-Dyn Saphire.
(Cortesia do Laboratório Richet, Rio de Janeiro, 2008).

O canal de reticulócitos, com um software apropriado fornecido
com o instrumento, permite uma avaliação em unidades arbitrárias
(RET Y e RBC Y) do volume dos reticulócitos e dos eritrócitos e uma
contagem de plaquetas reticuladas (ver Cap. 18, p. 301).
A linha Sysmex é bem aceita no Brasil na competição por qua-
lidade/preço. A Sysmex-Roche também oferece um modelo com tec-
nologia de preparo automático de lâminas em casos selecionados por
uma central inteligente (ver Figura 1.5) e um modelo, também de
grande porte, mas mais simples e econômico (XS-1000).

Linha Advia Siemens (Advia 120)

Desde os primeiros modelos nos anos 1970, essa linha original-
mente japonesa de contadores eletrônicos utiliza duas técnicas únicas:

Coloração citoquímica de mieloperoxidase para identificação de
granulócitos no leucograma; o canal de peroxidase é eficaz na dife-
renciação e permite o diagnóstico imediato da deficiência genética,
não-rara, de mieloperoxidase.

42 Renato Fa i lace & cols.

FIGURA 1.5
Dois conjuntos SysmexXED-SP 1000 com dispositivos automáticos para distensão
e coloração de lâminas.
(Cortesia do Laboratório Weinmann, Porto Alegre, 2008.)

FIGURA 1.6
Instrumento Advia 120 na bancada de trabalho.
(Cortesia do Laboratório da Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, 2008.)

Apesar da maravilhosa tecnolo- gia eletrônica. A técnica é extensiva ao canal de reticulócitos: obtém-se o volume (VCMr) e o conteúdo hemoglobínico (HCr) reticulocíticos médios. O preço e a di- ficuldade de manutenção da linha Advia no Brasil tornam-na menos competitiva do que a Sysmex. ainda compete com hemogramas feitos à moda antiga. Com exceção do hemograma de instituições fechadas (como hospitais universitários). capazes de examinar centenas ou milhares de lâminas por dia. venceu a resistência e os escrúpulos dos mais ferrenhos adeptos da microscopia universal. A Figura 1. mas limitado à visão das máquinas na identificação celular. a impossibilidade de manter um staff. ao menos. A máquina fornece a média (CHCM = cell hemoglobin concentration mean) e uma curva de frequência dos valores individuais. agora geral. cabendo inclusive ao médico requisitante solicitar exame microscópico complementar quando julgar necessário. quantifi- cando hipocromia e hipercromia com números estatísticos. e o que não veem pode ser clinicamente significativo ou. em que o corpo clínico está formalmente informado dos novos tempos. os médicos recebem o resultado direta- mente do contador. MICROSCOPIA Embora a observação tradicional ao microscópio persista in- substituível em casos particulares.6 mostra o instrumento Advia 120. as máquinas não veem tudo. o índice de refração correlaciona-se com a densidade celular e permite a deter- minação da concentração hemoglobínica individual dos eritrócitos. biologicamente relevante. com técnicos experientes. em laboratórios abertos ao público e aos médicos em geral. Hemograma 43 A contagem e a medida de eritrócitos (após esferação isovolumétrica) e de plaquetas é feita por laser scatter em dois ângulos. com o sistema de computadores da enti- dade. com contadores de pequeno porte e fórmula visual (manual). Em todos os grandes laboratórios que usam contadores com fórmula leucocitá- ria completa. Mas. Em locais onde essa política. O requisitante sabe o que vai receber ao solicitar o hemograma. daí ser menos difundida. tem sido difícil difundir o conhecimento de que receberão um hemograma inacreditavelmente exato quanto aos números. Em muitos hospitais. on-line. o exame ao microscópio atualmente só é feito em ca- sos selecionados. essa orientação deve ser anotada no resultado. .

só é feita microsco- pia mediante solicitação escrita do médico requisitante. 5. Pedidos médicos específicos: pesquisa de linfócitos atípicos. Flags emitidos pelo aparelho: não costumam diferir muito entre os diversos contadores eletrônicos. Blasts. neutrófilos hipersegmentados. Critérios para indicação de microscopia A consulta a vários laboratórios de grande porte em Porto Alegre mostrou certa homogeneidade de critérios. Review slide. rouleaux. 4. Motivo: a grande prevalência de doenças crônicas subclínicas. 2. pedido de monoteste. Todos • • • exigem microscopia. O laboratório do Hospital Saint Louis (Paris) opta por uma políti- ca simplista: os médicos recebem apenas uma transcrição interfaciada dos dados numéricos fornecidos pelas máquinas. etc. todos os pacientes internados ou apenas os da UTI. Mary's Hospital (Londres) e do New York-Presbiterian (Cornell Medical Center.44 Renato Fa i lace & cols. Limites de referência dos parâmetros numéricos: variam pouco en- tre os laboratórios consultados. NRBC. New York) carac- . os laboratórios do St.Clumps. Motivo: a frequência de desvio à esquerda por diarreia ou viroses e a dificuldade de definir valores de referência . Seguem-se exemplos ilustrativos. 6. Idade: > 75 anos. Em laboratório de hospital ou clínica em que a informática permita delta-check: fazê-lo. 7. ou de outros setores em que predominem pacientes graves. Geralmente são: ImmGrans/ bands. limitando-o a 30 dias e tolerando ± 100/o de • rv variaçao. salvo no controle de qualidade. etc. Procedência: hemogramas vindos de clínicas onco-hematológicas. Por outro lado. costumam ir à microsco- pia lâminas dos hemogramas que se enquadram em certos critérios de identificação e procedência. sem qualquer parti- cipação humana. todos discutidos • a seguir: 1. de esferócitos. nesse grupo etario. . que tenham fiags das máquinas ou resultados numéricos fora dos limites de referência. Os números do quadro apresentado na página seguinte são os recomendados pelo autor: A concordância de critérios entre os laboratórios locais não impli- ca em concordância internacional. Idade: <5 anos. Plt. Variant lymphs. mesmo com números normais poderá haver policro- matocitose (anoxemia?). 3.

basofilia. examina a amostra para coagulação). Tem autoridade para aceitar ou mandar repetir as contagens da máquina. Cabe-lhe decidir pela validade das contagens. leucó- citos < 3. o procedimento começa pelo exame do resultado na tela por técnico do laboratório (Registered Biomedical Scientist).5 [9J /dL. Barbara Bain (St. Mary's. No NewYork Presbiterian. Hemograma 45 Eritrócitos < 3~8 >6 M/µL 'Hemoglobina < 11 > 17 g/d~ VGM < 78 > 100 fL. . índices hematimétricos improváveis. critérios obrigatórios de microscopia: requisição do médico. Hgb < 12. diminuição desta (em relação a anteriores). Também são examinadas lâminas em casos com anotação clínica de linfonodomegalias.500/µL]. O técnico. dados numéricos alterados em casos novos (plaquetas < 60. Mary's Hospital) e ao Dr. se houver. o procedimento-padrão inclui as ações que devem ser tomadas em relação a cada fiag da extensa lista do *Com agradecimentos à Dra.5 [ô'J e < 10. idem para VCM. pedidos de contagem de bastonadas e pré-eclâmpsia. valores inesperados ou inexplicados para Hgb alta ou baixa. contagens de leucócitos e plaquetas (nesse caso.* No St. Há. ou dispensá-la. Richard Silver (New York Hospital). dispõe dos resultados anteriores do paciente. "@MCM < 31 > 36 o/o RDW > 15 o/o Leucócitos < 3500 > 12000 /µL Neutrófilos < 1500 > 7000 /µL < 30 > 75 o/o ílTiíinfócitos < 1000 > 4000 /µL Monócitos > 1500 /µL 'Eosinófilos > 1500 /µL ~Basófilos >2 o/o p laquetas < 120000 > 400000 /µL terizam-se por detalhar extensos procedimentos operacionais-padrão para essa escolha. nessa etapa. linfocitoses inexplicadas e fiags. mas há critérios recomen- dados: alterações da CHCM. tem autoridade para indicar e fazer proceder a microscopia de lâmina. suspeita de linfoma.000/µL. entretanto.

com observação micros- cópica complementar feita em todos os hemogramas.000 ou > 20. leucócitos < 2. por outro lado. linfócitos > 600/o. Da Tabela 1. mas justifica-se fazer hemograma num laboratório de alto conceito .000 /µL. e receber um resultado sem a percepção dessas anomalias? E o que ocorre agora.3. Exige-se microscopia em todas as anemias com micro ou macrocitose ou RDW > 20. na verdade. após uma década (anos 1990) de uso contínuo dos contadores eletrônicos descritos. A ovalocitose sem anemia e a anomalia de Pelger-Huet são estigmas curiosos. ex. .. 3. embora biologicamente relevantes. monócitos > 150/o. essas porcentagens são coerentes com o número de hemogramas efetivamente anormais.000 /µL. porque o laboratório atendia a clínica de vários hematologistas e serviços de oncologia. Algumas. com esses cr1ter1os. não têm significação clínica. O fato de fazer-se observação microscópica complementar como rotina não significa. sem consequências para os portadores. Com os critérios descritos. A porcentagem era alta. em de- trimento de alguns anormais não examinados. anemia). há que se re- conhecer que: 1. Se levar-se em conta que. massa. 2. Embora a lista de ''dados perdidos'' seja extensa. eosinófilos > 300/o. no laboratório do autor eram feitas e examinadas lâminas em 20 a 300/o dos hemogramas dos pacientes de ambulatório. No leucograma. Na experiência do autor. que as alterações citadas serão notadas. Em labo- ratórios para pacientes oriundos de ambulatórios de atendimento de . as medidas tomadas parecem estatisticamente corretas. com a vitória da automação sobre o artesanato.46 Renato Fa i lace & cols. costuma estar entre 1 O e 200/o. . algumas são quase sempre notadas (ovalo- .3 costumam passar despercebidas pela tecnologia.. eritroblastos > So/o e plaquetas < 20. que indicariam necessidade de microscopia complementar. O problema é que os 200/o (por hipótese) anormais não são exatamente os mesmos 20% examinados: há falso-positivos e falso-negativos em ambos os grupos! Sempre são examinados desnecessariamente alguns normais. Laboratórios consultados em Buenos Aires optam por critérios similares aos usados em Porto Alegre. a porcentagem a examinar. basófilos > So/o. A maioria das alterações listadas costuma acompanhar-se de alte- rações numéricas (p. as alterações da Ta- bela 1. Beckmann-Coulter e à igualmente extensa lista de achados anormais nas contagens.

' explicaria litíase. granulações tóxicas. Esferocitose. Hemograma 47 No eritrograma Policromatocitose Pecilocitose (de um modo geral) Pecilócitos específicos Inclusões (Jolly. menos vezes. a anomalia de Pelger-Huet nunca é notada Granulações tóxicas e corpos de Dõhle Plasmócitos Linfócitos atípicos {há f/ag Variant lymphs em 80% dos casos com linfocitose. a máquina nota-a pela elevação da CHCM. é sinal de anoxemia. é um diagnóstico relevante. outras. os dados perdidos teriam grande importância se fossem notados: 1. As vezes. em menos de 30%. pontilhado basófilo. sem linfocitose. subicterícia. mas. Por outro lado. mesmo sem anemia. outras) Eritroblastos < 5% (salvo alguns modelos top of line) Rouleaux No leucograma Desvio à esquerda {há flag /mm Grans/Bands em 80% dos casos com neutrofilia. Policromatocitose sem anemia: com hemoglobina próxima ao limite superior da normalidade. linfócitos atípicos e plasmocitose). rouleaux. quando discreta (agregação acentuada sempre causa Flag Plt aggregation) Satelitismo plaquetário {há trombocitopenia sem f/ag) citose. . sugere perda sanguínea recente. mas em menos de 40% dos casos sem neutrofilia). identificam muitos como monócitos) Linfócitos linfomatosos ou leucêmicos em pequeno número {há F/ag Blasts quando mais de 5-10%) Linfócitos com granulação ou vacuolização anormais Hairy cells geralmente aparecem como monócitos No plaquetograma Agregação. nos exemplos a seguir. desvio à esquerda e Pelger. etc. 2. próxima ao limite inferior.

com centenas de hemogramas/dia. pois sugere doença inflamatória crônica do trato digestivo. Leptocitose indica doença hepatobiliar. Havendo uma central inteligente e equipamento automa- tizado. entretanto. fundamentais para o diagnóstico de viroses. o resultado é impresso para avaliação pelo técnico sênior. 7. Técnica e cuidados para a microscopia São distendidas lâminas para exame das amostras incluídas nos critérios anteriores. 5. 6. Naqueles que não passarem no crivo. A coloração é feita em equipamento automa- tizado ou manualmente. E fá- cil compreender que o ganho geral na precisão dos números acompa- nhou-se de certo retrocesso na citologia de casos pontuais. sem interferência humana. mas é rara sem anemia. A procedência . Laboratórios menores imprimem todos os resultados para apreciá-los e julgá-los um a um. Não é raro vê-las em pequeno número. A presença de eritroblastos e de mielócitos pode ser sinal de me- tástases ósseas de tumor. as lâminas são distendidas e coradas automaticamente a man- do do sistema. escrito na extremidade fosca da lâmina. 4. se o número de lâminas for pequeno. em paciente não-esplenectomizado. O autor recomenda identificar as lâminas com o número do registro do paciente. Se forem notados em paciente esplenectomizado. Acantocitose e corpos de Howell-Jolly indicam hipofunção esplê- nica. 3. E desnecessário comentar a importância do achado de células linfomatosas e leucêmicas. ainda sem linfocitose significativa nem alterações numéricas das demais séries.48 Renato Fa i lace & cols. as granulações tóxicas e os corpos de Dõhle são discutidos no leucograma. O desvio à esquerda. A lista de exemplos poderia ser infindavelmente alongada. com corantes Wright-Giemsa ou May-Grünewald-Giemsa. o achado é irrelevante (porque já sabido). geralmente de difícil diagnóstico. rouleaux indica eritrossedi- mentação elevada. os parâmetros de referência para esse fim costu- mam estar incluídos no sistema: resultados que dispensarem micros- copia são liberados por interfaciamento com o computador central. a lápis ou com tinta indelével. é altamente relevante. e lâminas são requisitadas. Nos laboratórios de grande porte. A plasmocitose e os linfócitos atípicos são . .

devem ser focados campos onde os eritrócitos tocam-se quase sem superposição. plasmócitos) ou células anormais. estima-se o número de plaquetas e compara-se com a cifra contada. analisam-se da mesma maneira a série vermelha e as plaquetas e. A seguir. A seguir. são con- dizentes com o que é visto. como a fórmula é visual. Ha- vendo fórmula automatizada completa. O exame microscópico exige rigorosa disciplina. Passa-se à série branca. Hemograma 49 e a qualidade dos microscópios depende da disponibilidade financei- ra do laboratório. perdem em nitidez o que se ganha em ampliação. o RDW e examinando o histograma). O alto preço dessas objetivas é amplamen- te compensado pelos resultados. Essa combinação gera um campo microscópico no- tavelmente amplo e nítido. comparando a contagem fornecida com o número de leucócitos vistos por campo. O autor utiliza-as raramente. Objetivas a seco não permitem igual qualidade de visão. ou fornecer só fórmula simplificada (de três elementos). objetivas de imersão de 100 aumentos. se for o caso. A experiência do observador não deve ser invocada para justificar um encurtamento aquém de 90 segundos do tempo de observação. se a fórmula for normal e o scatterplot mostrar boa separação dos tipos celulares. a fórmula é feita. Deve-se atentar para atipias linfocitárias (especialmente se houver linfocitose ou neutropenia). porcentagem elevada de células de baixa frequência (basófilos. e só para ver células especiais ou inclusões celulares. revisa-se a mor- . que devem estar sempre disponíveis ao observador. para iniciar. a coloração (com especial atenção para policromatocitose) e o empilhamento. identificando-se e anotando-se 100 leucócitos. mas o exarne é prorrogado a 200 se houver leucoci- tose. observam-se a forma. mesmo em microscópios de ótima qualidade. Se o equi- pamento não fornecer a fórmula. deve-se julgar se os dados nu- méricos. Anotam-se os neutrófilos bastonadas em separado dos segmentados. as dimensões e a anisocitose (comparando com o VCM. Começa-se pela inspeção da série vermelha. mas o autor recomenda que todos sejam equipa- dos com objetivas de imersão de 50 aumentos e oculares Wide Field de 10 aumentos. para isso. se houver. cabe registrar desvio à esquerda. observa-se (sem contar) ao menos 20 neutrófilos para excluir desvio à esquerda Gá que a máquina não distingue bastonadas e segmentados). Observa-se se a fórmula é compatível com o grupo etário do paciente e com a fórmula de três elementos fornecida pela máquina. limitam a extensão do campo examinado e aumentam o tempo gasto para observar um número significativo de células.

Termos como (para grau da alteração) (para frequência do elemento) . de linfócitos atípicos dentre os linfócitos normais .50 Renato Failace & cols. Dentre as usuais. entretanto. raramente uma pós-hemorrágica. Anotação idêntica em ambos os casos é um desserviço: há que anotar a policromatocitose quantificada. mielócitos ou células mais raras. As alterações notadas à microscopia devem ser transcritas nos resultados.. blastos) ou inconstantes (plasmócitos) transcrevem-se incluindo-os nos 100 leucócitos da fórmula leucocitária. E não basta anotar. O problema não é só brasileiro ou da língua portuguesa. é subjetiva: depende demais dos olhos e da imagina- ção dos que veem a lâmina e dos que leem os resultados.pois há formas de transição . A grandeza expressa por esses adjeti- vos. se for normal. Outras. etc. que não se relacionam com os dados fornecidos pelas máquinas. o tempo gasto com essa microscopia sem fórmula cai a cerca de 30 segundos. Há alterações. de modo simplista.:>" moderada considerável alguns p umerosos(as) são amplamente empregados. sem plasmócitos. entretanto. libera-se a fórmula fornecida pela máquina para o computador do laboratório. anisoci- tose pelo RDW. e que é impossível ou inviavelmente tra- balhoso converter em números ou porcentagens. presença de policromato- citose: identificar um eritrócito policromático a cada 10 campos mi- croscópicos não é o mesmo que notar 10 eritrócitos policromáticos a cada campo! Até a gravidez pode causar o primeiro achado. só uma anemia hemolítica. causa o segun- do. algumas são objeto de quantificação pelo próprio contador eletrônico: macro e microcitose pelo VCM.. Em inglês são usados os seguintes termos: . A adjetivação da magnitude de uma alteração ou da frequên- cia de um elemento anormal é prática corrente e tradicional. como a presença de leucócitos imaturos (mielócitos..e várias outras. como a policromato- citose. fologia dos linfócitos. a frequência dos vários tipos de pecilócitos entre os milhões de eritrócitos. leve nítida raros varias • • discreta acentuada ocas1ona1s muitos(as) --~.

pre- feriram. granulações tóxicas em paciente recebendo filgrastima) 4+ = alteração máxima. eritrócitos em alvo na hemoglobinopatia e homozigótica) (Na preferência por apenas l + a 3 +. Publicações internacionais e uma recomendação antiga da OMS preconizam semiquantificação de 1 + a 4+ como critério mais repro- dutível e uniforme.. Hemograma 51 slight modera te rare afew mild marked occasional many Além deles. 1+ = alteração notada só com especial atenção (p.4. policromatocitose em grávida) 2+ = alteração notada no exame de rotina. acantócitos em esplenectomizados) 3+ = alteração óbvia. ex. Sangue coagulado: a demora na aspiração do sangue à coleta permite ativação das plaquetas e da coagulação antes da ação do EDTA. ex.) ERROS MAIS COMUNS Há erros. Quando a coagulação no tubo é completa.. entretanto. simplificá-la para 1 + a 3 +. São numerosos e comuns: 1. para obtenção de um valor percentual para os neu- trófilos bastonadas. é facilmente .e os demais serão idênticos. até a indesejável observação high band (ou low band) é usada para dispensar a numeração de 100 leucócitos na fórmula visual (manual). ditos pré-analíticos. os conceitos l + e 2 + acima corresponderão a l +. Os fabricantes das principais linhas de contadores eletrônicos já a adotaram nos comentários sobre os resultados. O autor recomenda esse procedimento nos termos da Tabela 1. ex.. não de mau processamento. que decorrem de imperfeição da amostra de sangue levada à máquina. imediatamente notada (p. policromatocitose em anemia hemolítico autoimune. presente em grande número de células (p. ex. só que para 2+ e 3+. mas não chamativa (p..

só parcialmente corrigida pelo solvente usado no contador eletrônico. . e a contagem de eritrócitos. mas enganoso. a máquina aspira soro. o resultado é totalmente errado. e há diminuição do volume corpuscular e dos parâmetros dele derivados. no sangue sedimentado ou centrifugado. expressa essa diluição. O julgamento caso a caso pode permitir que resultados de amostras com hemólise leve. 3. com CHCM ainda normal. Algumas vezes. . com resultados aberrantes. . geralmente por volume de sangue inferior ao apropriado ao tubo. a fibrina impede a aspiração ou entope a agulha aspiradora do instrumento. Plasma derramado: a perda de plasma. causa desidratação dos eritrócitos. o sangue é desprezado e nova coleta solici- tada. . formação de filamentos dispersos de fibrina. com aumento impossível da concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM). Outras vezes. feito do sangue coletado em tubo para testes de coagulabilidade (nove partes para uma de solução de citrato de sódio). porem a anemia tem índices eritroides coerentes. Quando há hemólise significativa. os estromas interferem na contagem de plaquetas. notada pelo operador. e o resultado é rejeitado com o fiag apropriado. geralmente comfiag. 2. com mais ou menos glóbulos. Qualquer citopenia sem causa óbvia exige cuidadosa inspeção da amostra de sangue. com baixa paralela das contagens e da hemoglobina. pois mostra pancitopenia. porque o citrato não impede a agregação. O operador deve atentar para tubos sujos por fora. e o técnico sênior deve estranhar valores hematimétricos elevados sem razões óbvias. Quando o tubo contém EDTA em solução. Material hemolisado in vitro: causa desproporção entre a dosa- gem de hemoglobina. sejam aceitos. Quando a coagulação é parcial. Deve-se observar a cor do plasma. a contagem de plaquetas baixa desproporcionalmente. causa um aumento harmônico das contagens e da hemoglobina que facilmente passa despercebido. variavelmente retidos na fibrina. por derramamento ao abrir-se a rolha ou por vazamento. Anticoagulante (EDTA) em excesso.52 Renato Failace & cols. sempre que CHCM > 350/o. quando os glóbulos estão sedimentados. às vezes pequeno coágulo junto à rolha. que permanece correta. o sangue dilui-se excessivamente. . e pode não ser notada. O hemograma. há consumo progressivo das plaquetas. . 4. erroneamente diminuída.

nos sangues recentemente coletados. antes da entrada na máquina. Crioaglutinação: é um defeito intrínseco do sangue em exame. p. Há necessidade de alto grau de des- confiança para estranhar eritrocitoses ou anemias sem justificativa aparente ou contagens de leucócitos incompatíveis com o aspecto à microscopia. A temperatura alta e a trepidação no transporte aceleram a deterioração: há hemólise. O contador Cell-Dyn 4000 identifica no canal de fluorescência e conta os leucócitos em necro- biose. 8 a 25ºC = 12 horas. cariólise. 139. Os prazos usuais de conservação adequada para contagens eletrônicas em sangue coletado em tubo es- téril.980. Falta de homogeneização do sangue ao entrar na máquina: causa aspiração incorreta. que marca os núcleos. cariorrexe e citólise dos leucó- citos e agregação e lise das plaquetas. Nos aparelhos atuais. e o VCM para mais. Um resultado do Coulter STKS é visto na Figura 5. pois a permeabilidade alterada das membranas permite-lhes absorver fluoresceína. 7. faltando espaço aéreo para a agitação apropriada. a contagem é grosseiramente falseada para menos. o erro facilmente passa despercebido. como há compatibilidade entre as cifras e os índices hematimétricos são coerentes. à temperatura ambiente) e conserva-se o sangue em refrigerador até o transporte e o processamento na manhã seguinte. com transporte automático das amostras e agitação incluída no sistema. geralmente basta aquecer o sangue . Hemograma 53 5. Sangue velho ou malconservado: o sangue. Conservado a mais de 20ºC. O resultado é totalmente errado. mas pode ser dito pré-analítico. distendem-se duas lâminas (identificadas e guardadas em caixa fechada. A aglutinação dos eritrócitos faz contar dou- blets ou triplets como um só glóbulo. in vitro.4. o erro por falta de homogeneização geralmente decorre de um excesso de sangue no tubo. A fração leucocitária viável (WVF) aparece no resultado como decimal da unidade. mas. 1 a 7ºC = 24 a 48 horas. são: 26 a 35ºC = 4 horas. Para corrigir o problema. começa a putrefação após 48 horas. 6. a coleta tardia (após a passagem do transporte diário) é possível: coleta-se o sangue. com excesso de plasma ou de glóbulos. tem durabilidade limitada. Em postos de coleta afastados. O laboratório deve ser informado da hora de coleta e das condições de transporte de materiais enviados. WVF > 0. gerando uma CHCM impossível. mantido sem agitação. porque o fenômeno ocorre pelo resfriamento à temperatura da sala (ou do refrigerador).

Os pedidos de reconferência devem ser recebidos no laboratório com o maior respeito e. por fax ou internet dos resultados. O autor recomen- da uma linha telefônica de ligação gratuita com esta frase impressa nos resultados: dúvidas na interpretação ou inconformidades. podem ocorrer trocas de material. Mes- mo porque há erros inexplicáveis: a máquina fornece uma série de hemogramas impecáveis e. após con- tato direto entre o médico requisitante e o patologista-clínico.. deve ser repetido no mesmo. Crioglobulinas em concentrações altas podem causar gelificação do plasma e interferir na aspiração da amostra. para esclarecimentos. Nova coleta torna-se indispensável. alguns instrumentos geramfiag nessa eventualidade. no meio deles. sempre haverá uma previsão de erros e consequente tolerância das partes envolvidas. até a liberação dos resultados.000). consulte- nos pelo fone 0800 . Em todos os casos em que o problema pré-analítico gera defeito irreversível na amostra (itens 1 a 5. no fornecimento verbal. a repetição do exa- me repetirá o erro. na transcrição. a preço zero. as contagens podem ser impossíveis. naturalmente. Não há uma solução geral para esse problema. Os erros analíticos serão discutidos com as determina- ções hematimétricas especificamente afetadas. Em salas frias. com a série vermelha erroneamente elevada e/ou leucocitopenia espúria. persiste a necessidade do alto grau de desconfiança. Quando um resultado duvidoso for proveniente de um labora- tório que mereça confiança. Para notá-los.54 Renato Failace & cols. Assim. pode haver necessidade de aquecer os solventes com estufas sob as mesas. em banho-maria a 37ºC e processá-lo imediatamente. um.. Além desses erros. erros na iden- tificação. qualquer resultado que suscite dúvidas na interpretação exige reconferência e/ou repetição do(s) exame(s). no processamento de dados. Em casos extremos (crioaglutininas com título> 1. etc. decorrentes de mau funcionamento ou ma- nipulação inadequada dos contadores eletrônicos e de interpretação incorreta dos resultados da máquina e dos achados da microscopia. repete-se. A diplomática função de pedir o retorno do(a) paciente para esse fim é uma tarefa diária em laboratório que coleta mais de mil hemogramas por dia. . dos operadores aos técnicos seniores. Há erros analíticos. telefônico. quando ocorrerem. e tudo está normal. anteriores). raramente na de leucócitos. Podem também interferir na contagem de plaquetas.

Glóbulo vermelho é uma tradução popular de eritrócito. se houver) Com (ou sem) observação microscópica complementar (anotar a opção havida no caso) AQUI: observações sobre a série branca (se pertinentes) PLAQUETAS /µL VPM fL (se o laboratório tiver comprovação da estabilidade do VPM e valores de referência próprios) AQUI: observações sobre as plaquetas (se pertinentes) FIGURA 1. eritrocitose. *Eritrócitos. eritrocitopenia. aqui ou no fim) ERITROGRAMA Eritrócitos* milhões/µL Hemoglobina g/dL Hematócrito 0 /o VCM fL HCM pg CHCM 0 /o (ou g/dL) RDW 0 /o AQUI: observações (se houver) sobre a série vermelha. blastos e outros. e pelo uso consagrado de derivados. HEMOGRAMA Linha e modelo do contador eletrônico usado (informar.7 Layout recomendado para resultado de hemograma. Hemograma 55 - EXPRESSAO DOS RESULTADOS A Figura 1. hemácias e glóbulos vermelhos são sinônimos perfeitos.7 mostra o layout recomendado pelo autor. . impossíveis de derivar de hemácias. reticulócitos 0/o e /µL (se foram contados) LEUCOGRAMA Leucócitos /µL Neutrófilos 0 /o /µL (distinguir bastonadas e segmentados. eritropoese e outros. O autor prefere eritrócitos pela derivação grega coerente com leucócitos e demais nomes de células. se for notado desvio à microscopia) Linfócitos 0 /o /µL Monócitos 0/o /µL Eosinófilos 0/o /µL Basófilos 0 /o /µL (mielócitos. interpretação do histograma (se alterado).

daí a necessidade de substituí-las por frases esclarecedoras. A entrega do resultado original. curioso costume de alguns laboratórios bra- sileiros que usam contadores de pequeno porte. Mesmo o aprendizado da interpretação dos resultados de um tipo de máquina não implica na compreensão dos resultados de outras. em português. são todas diferentes. trabalho perdido. Causa confusão ou a preferência pela transcrição com desprezo da original. os laboratórios não fornecem aos pacientes e/ou médicos requisitantes os resultados originais. não deve ser feita. os gráficos e fiags são ininteligíveis para os não-iniciados nessa tecnologia. O interfaciamento entre os contadores e os computadores do la- boratório permite a transmissão automática de todos os valores numéricos originais para um layout próprio. geraria um resultado duplo e ambíguo com risco de decisões médicas errôneas por interpretação afoita de resultados incompreendidos. gerados nas impressoras dos contadores eletrônicos. por outro lado. . em inglês. junto com uma transcrição para a forma convencional.56 Renato Fa i lace & cols. Salvo em instituições fechadas. mas notadas à microscopia. com terminologia por extenso. mantém-se difícil ou impossível. As valiosas curvas são sone- gadas nos resultados. A inserção de células não descritas pela máquina na fórmula. As razões são várias: As abreviações e siglas. com médicos iniciados na tecno- logia do hemograma automatizado. A transmissão dos histogramas.

transporte de oxigênio pulmão =::} tecidos . O termo policitemia era usado como sinônimo de poliglobulia.denomina-se poliglobulia. mas não necessariamente. Assim. ór- gão difuso que engloba os 25 a 30 trilhões de eritrócitos circulantes e o tecido eritroblástico da medula óssea que lhes dá origem. a sua patologia é essencialmente quantitativa. corrige a hipoxemia. costuma ser decorrente de aumento da eritropoese mediado por produção excessiva. ou seja. . A expansão da massa eritroide/hemoglobínica .anemia . pode haver insuficiência funcional do eritrô- nio sem baixa da hemoglobina: a intoxicação pelo monóxido de car- bono torna a hemoglobina incapaz de carrear oxigênio. - INTRODUÇAO Eritrograma é a seção do hemograma que avalia o eritrônio. mas esta tem a afinidade ao oxigênio afetada pela falta de 2-3-difosfoglicerato no sangue esto- cado e. O termo anemia não se aplica a esses casos. Excepcionalmente. Eritro- citose refere-se a aumento da contagem de eritrócitos.alteração para mais do eritrônio . nem sempre acompanhado de aumento da massa eritroide/hemoglobínica.é definida como diminuição da he- moglobina sanguínea. neoplasia mieloproliferativa crônica em que há proliferação autônoma do tecido eritroide. a tendência atual é utilizá-lo apenas para designar a policitemia vera. somente horas depois. apro- priada ou inapropriada. de eritropoetina. A diminuição da hemoglobina costuma acom- panhar-se. Como a função do eritrônio . a insuficiência funcional do eritrônio . baixa da contagem de eritrócitos.é exercida pelo conteúdo hemoglobínico da massa eritroide. a transfusão após uma hemorragia repõe a hemoglobina. nem de modo paralelo. de eri- trocitopenia.

causa um aumento não-significativo da ordem de O. Em parte dos anos 1970 e. quantificar e ajudar no diagnóstico causal das anemias e poliglobulias. No caso de leucocitoses leucêmicas. de milhares para milhões. como se fossem eritrócitos. a contagem é feita pelo princípio Coulter (contagem de pulsos de impedância). Em quase todas as linhas de contadores eletrônicos. em contadores eletrônicos com um canal de impedância e diluição externa do sangue. nos anos 1950 e 1960. . na experiência diária. Em instrumentos com dupla contagem (impedância e óptica). o aumento torna-se significativo. Leucocitose acentuada: os leucócitos são também contados no canal de impedância.58 Renato Failace & cols. A diferença usual. Outras causas de erro incluem: 1. especialmente se o paciente for anêmico. O eritrograma. passou a ser feita em contadores de múltiplos canais. defi- nitivamente. não era acurada nem reprodutível. serão discutidos a seguir. o coeficiente de variação de uma sequência de contagens numa mesma amostra é inferior a 1o/o. a . com acurada diluição interna do sangue e com medida simultânea e individual dos eritrócitos contados. e assumiu sua posição no eritrograma. falseando-a para menos e gerando um eritrograma incoerente. há modelos que também con- tam por método óptico. sujeita a todos os erros pré-analíticos descritos no Capí- tulo 1. alijando o hematócrito. portanto. o mais comum é a crioaglutinação. em canal comum à contagem de plaquetas. Alterações notadas no eritrograma fornecido pelo contador eletrônico exigem microscopia complementar. derivados por cálculo ou diagramação (ver Tabela 1. ou só por método óptico. A contagem é.1). Com equipamento adequadamente aferido. " DETERMINAÇOES DIRETAS E PARAMETROS DERIVADOS Contagem de eritrócitos (E) Feita originalmente em câmara de contagem ao microscópio e. Todas as de- terminações feitas diretamente pelo contador eletrônico e os parâme- tros indiretos. naturalmente. de 1980 em diante. mas. tornou-se exata e confiável. daí a valorização e o amplo emprego do hematócrito para confirmá-la e/ou substituí-la. 1o/o. destina-se a fazer notar.

6 M/µL* . 3. não foi adotada no Brasil e está caindo em desuso internacional. Nos hemogramas deste livro. pessoas com eritrócitos peque- nos têm contagem mais alta que pessoas com eritrócitos grandes (ver VCM.E (d') = 5. que as contagens de glóbulos fossem ex- pressas por litro de sangue (p. com grande trombocitose. que é virtual- mente a mesma. p. que nada acrescentou em simplicidade ou clareza e dificultou a transcrição escrita. ex. há uma progressiva. paralelamente ao indesejável uso de resultados bioquímicos em milimoVL em vez de miligramas/dL. essas últimas têm hemoglobina e hematócrito um pouco inferiores. Valores de referência para a contagem de eritrócitos.3 x 10 12/L). 2. A diferença da contagem para menos pode ser significativa. o erro não é significativo. 66). E = 5. isto é. diminuição da contagem de eritrócitos em ambos os sexos. têm elevação da ordem de 0. Residentes em áreas muito acima do nível do mar. Eritrograma 59 diferença é notada e o software escolhe a óptica. para simplificar. A contagem de eritrócitos guarda uma correlação inversa com o volume corpuscular médio. Plaquetas gigantes: podem ultrapassar o limiar volumétrico de diferenciação e serem contadas como eritrócitos. há elevação da contagem a níveis mas- culinos. A partir dos 65 anos. E difícil precisar.8 M/µL* e E C9) = 4. após a menopausa. . A diferença entre os sexos é de causa hormonal. Os estrógenos desestimulam a eri- tropoese. em diversos grupos etários.refe- rem-se tanto a populações brancas como a populações negras.3 ± 0. Os valores aceitos para adultos . pelo estímulo eritropoetínico causado pela baixa tensão de oxigênio. estão nas tabelas do Apêndice 1. Essa inovação.25 M/µL por km de altitude.. Salvo em sín- dromes mieloproliferativas. M ( = milhões) substitui x 106• . mas a diferença não se expressa na contagem de eritrócitos.15 a 0. não per- *A OMS preconizou. em casos particulares. Microcitose extrema: micrócitos abaixo de 35-40 fL e fragmentos eritrocitários podem ficar aquém do limiar e serem identificados como plaquetas. mas muito variável. Os andrógenos aumentam a sensibilidade do tecido eritroblástico à eritropoetina.7 ± 0. se uma leve eritropenia em idoso(a) é puramente dependente da velhice ou se tem causas orgânicas. a castração masculina causa anemia. Resultados de instrumentos mais simples devem ser corrigidos por subtração. há alguns anos.

. com coeficiente de variação inferior a 20/o.1 Eritrocitose com anemia (~-talassemia minar) (E) e eritrocitopenia sem anemia (policitemia vera em tratamento com hidroxicarbamida) (D). 11.4 FIGURA 2.5 fL HCM 19. diminuindo-o até que se . Lipemia: o aumento da densidade óptica do plasma altera para mais a dosagem de hemoglobina. A correção pode ser feita substituindo-se o plasma opalescente por igual volume de solução isotônica e repetindo-se a dosagem.1. confirmado pela observação do plasma do sangue sedimentado ou centrifugado. A contagem de eritrócitos deve ser interpretada no contexto do eritrograma completo. justifica-se considerar desnecessário esse trabalho extra. l º/o RDW 13. pode ser esclarecedora.8 º/o HEMATOCRITO 42. ERITROCITOS 5. .77 M/µL HEMOGLOBINA . Dosagem de hemoglobina (Hgb) A dosagem é feita por espectrofotometria após conversão da Hgb em cianometa-hemoglobina ou laurilsulfato de hemoglobina. e ''corrigir-se'' o resultado da Hgb. há anemias com eritrocitose (E) e eritrocitopenias sem anemia (D). O erro é significativo: opalescência in- tensa pode aumentar o resultado em mais de 1 g/dL. cebidas. isso pode acontecer quando há microcitose (E) ou macrocitose (D).5 pg HCM 35.8 º/o VCM 60. Nunca usá-la como parâmetro de anemia. 13.60 Renato Fa i lace & cols.78 M/µL ERITROCITOS 3. só a avaliação prospectiva. com sequência de exames e busca de sinais de alguma doença crônica causal. Essa elevação espúria aumenta a níveis improváveis a concentração hemoglobí- nica corpuscular média.3 fL VCM 113. A exatidão é excelente.3 g/dL HEMOGLOBINA . Como pode ser visto na Figura 2. o que faz notar o erro.3 pg CHCM 32. As causas de erro mais comuns são: 1. num canal do contador eletrônico que compartilha com os leucócitos.5 º/o CHCM 31.3 g/dL HEMATOCRITO 34. ambas de cor estável.l RDW 17. Em eritrogramas normais (exceto por essa alteração e com lipemia confirmada).

Beutler e C.8 g/dL) inferiores em mulheres e 30/o C= 0. Ernest. parcialmente. Blood. corrige o problema. A curva deve ser checada com sangues de outros hemogramas do dia. WEST. Sujeira na parede da câmara de leitura do contador: nesse caso. Carol. Valores para diversos grupos etários estão no Apêndice 1. 2.34 g/dL. a amostra é diluída do modo apropriado à técnica. p. equivalentes aos recém-trans- critos para a contagem de eritrócitos.6 ± 2. estatísticas feitas em populações negras costumam mostrar valores até 5-60/o C= 0. 3. isso se deve. A dosagem de Hgb é o dado básico do eritrograma: diz-se haver anemia quando o resultado mostrar-se abaixo dos limites de referên- cia para o sexo e o grupo etário do(a) paciente. que há realmente uma diferença racial. E. Contagens> 100.000/µL. principalmente quando às expensas de células mieloides.3 ± 2. são Hgb (ô') = 15. No caso particular de paciente de quem se dispõe de resultados de hemogramas anteriores. Esses valores referem-se a populações brancas.20/o C9) e 2.5 g/dL e Hgb C9) = 13. deve ser feita uma interpretação pontual: considerar como anemia uma Hgb que se mostre * BEUTLER. Com expurgo cuidadoso dessas duas causas. o que corresponde a= 0. Valores de referência para a Hgb. 4. uma correção apropriada é necessária. July 2005. para isso. à alta pre- valência de a-talassemia (em ambos os sexos) e à maior incidência de carência em ferro (em mulheres). centrifugada (os leucócitos depositam-se) e a Hgb dosada no sobrenadante. em um espectrofotômetro. 740-745. Hematologic differences between African-Amer- icans and whites: the roles of iron deficiency and a-thalassemia on hemoglobin levels and mean corpuscular volume. mas bem menos significativa. Como.4 g/dL. podem aumentar a Hgb em mais de 1 g/dL. nota-se a Hgb aumentada nos controles do dia e uma elevação da CHCM no controle de qualidade. 106. West* demonstraram que a diferença cai para 2. isto é. v. a 540 µm de comprimento de onda. o laboratório deve manter uma curva de calibração para Hgb.48 g/dL) inferiores em homens. . feitos no mesmo dia e na mesma máquina. Eritrograma 61 obtenha uma CHCM igual à dos demais hemogramas. A limpeza com detergente. Alta contagem de leucócitos: também aumenta a densidade óptica do hemolisado. Hiperbilirrubinemia: quando acima de 25 mg/dL pode causar pe- queno aumento na dosagem de Hgb. A diferença racial tam- bém deve ser considerada. a avaliação exata da série eritroide é sempre relevante.0o/o (ô'). nesses casos. como recomendada pelos fabricantes.

para a restri- ção ao uso é o risco de contágio de vírus patogênicos pela quebra de tubos com corte nos dedos do técnico. nos cacos de vidro. integrando o número e o volume dos eritrócitos. Na épo- ca em que a contagem de eritrócitos era uma aproximação grosseira do valor real. ex- presso em porcentagem (ou fração decimal) do volume desta. O Hct convencional sempre foi muito reprodutível. obtido centrifugando-se o sangue a 11. só as das deter- minações que lhe deram origem (E e VCM). mes- mo que ainda esteja dentro dos limites de referência populacionais. Outro motivo. talvez o principal. Com a contagem exata e a medida do volume dos eritrócitos nos contadores atuais. em casos espo- rádicos de dificuldade na contagem de eritrócitos. quando menores. como já mostrado na Figura 2. não tem causas de erro próprias. por crioaglutininas muito ativas ou leucocitose excessiva. Esse Hct calculado é 1 ou 2 pontos percentuais inferior ao que se obteria por centrifugação da mesma amostra. Fornecê-lo no resultado é uma decisão política: satisfaz os médicos (habituados a vê-lo) e os fabricantes do equipamento (um parâmetro a mais fornecido pela má- quina).1. hemoglobinas anormais com eritrócitos rígidos e deformados e poliglobulia. e como parâmetro externo na aferição das máquinas. por hipótese similares. e na caçapa da centrífuga. o Hct. sempre fica plasma retido na coluna de eri- trócitos. Ainda é usado nos laboratórios. ou pela difusão na atmosfera circundante. simulta- neamente determinados (Hct = E x VCM). mas sistematicamente inexato. E o volume da massa eritroide de uma amostra de sangue. Hematócrito (Hct) . O hematócrito fornecido pelos contadores eletrônicos é apenas um valor calculado. . por melhor que seja a centrifugação do sangue. Hgb e E não são necessariamente paralelos: quando os eritrócitos são maiores que o normal. no caso (frequente) de quebra de tubos na rotação. era usado como um substituto prático e econômi- co. A retenção de plasma é ainda maior quando há microcitose.62 Renato Fa i lace & cols. significativamente inferior às precedentes. falseando o resultado para cima. Os contadores eletrônicos calculam-no. como um parâmetro derivado. ocorre o inverso.000 rpm em tubos capilares e lendo-se a altura da coluna de eritrócitos em régua apropriada. a Hgb costuma ser desproporcionalmente alta em relação à contagem. a centrifugação do Hct tornou-se uma redundância inútil e saiu da rotina.

embora tec- nicamente exatos. en- tretanto. o Hct varia de modo paralelo à Hgb.0 *Adultos brancos.5 13. usa-se o Hct fornecido pelo contador eletrônico. para avaliar alterações volêmicas. Havendo.0 42. por tradição. só nas anemias causadas por defei- to duradouro na síntese de Hgb. Essa correlação voltará a ser discutida adian- te com a concentração hemoglobínica corpuscular média. são: Hct Cd') = 47 ± 70/o e Hct (Ç>) = 42 ± 60/o. costuma haver uma correlação linear entre essas cifras relativas. isto é.0 ± 6. e suas contrapartidas absolutas. não expressam necessariamente os números e as quantidades totais no sistema vascular do paciente de quem foi coletada. Há exceções. antes citadas como referência.4 Hematócrito (%) 47. Hct e volemia As três cifras hematimétricas discutidas. motivo pelo qual persiste seu uso em hemoterapia. Correlação entre E. Ao contrário da contagem de eritrócitos.7 ± 0. cujos valores de refe- rência estão repetidos na Tabela 2. dentro do intervalo de referência ou próximo a este.3 ± 0. in vitro. Eritrograma 63 O Hct correlaciona-se melhor que a contagem de eritrócitos com a viscosidade sanguínea e é a cifra mais usada. .6±2. mecanismos homeostásicos rápidos e eficientes para a ma- nutenção estável da volemia. Hgb e Hct. no pressuposto de VCM normal. O Hct equivalente às contagens de eritrócitos e dosagens de Hgb. esta se torna desproporcionalmente baixa em relação ao Hct.1.8 4. medem a concentração e a pro- porção dos componentes eritroides contidos na amostra examinada. • • ln VlVO. hemoglobina e hematócrito =2% inferiores em negros.6 Hemoglobina {g/dl) 15. não representam com fidelidade a massa eritro/ hemoglobínica circulante: TABELA 2"~ •1 Valores de ràf~rência* (média ± 2 DP) do eritrograma em adultos Homens Mulheres Eritrócitos {M/µL) 5. situações em que E.0 ± 7.3 ± 2. Hgb.

contagens de eritrócitos ao microscópio em quadruplicata para diminuir o erro sistemático. mas essa é uma falsa anemia. queimaduras. Isso acontece nas primeiras horas após hemorragia (ver Capítulo 4. da volemia total. como falta plasma na mesma proporção. o paciente tem falta de eritrócitos e hemoglobina. que há mesmo anemias caracterizadas por eritrócitos maiores ou menores que o normal. 309). norma e macrocí- ticas. e permitiu- lhe mostrar. nos obesos estressados. não uma diminuição da massa eritro/hemoglobínica. na esplenomegalia volumosa e logo após infusão intravenosa excessiva de líquidos oncoticamente ativos (ver Capítulo 11. como a observação microscópica sugeria. ocorre. A generalização do cálculo do VCM. pois o que há é uma hemodiluição. não é representativo da massa eritroide in vivo (ver Capítulo 19. fez-se sem atentar para a total falta de reprodutibi- . mas. expressando-se no eritro- grama como uma falsa poliglobulia ou mascarando uma anemia já existente. porque ainda não houve hemodiluição por restauração do volume plasmático. e de seu uso para classificar as anemias em micro.hemoconcentração -. também. Ocorre na desidratação por qualquer causa. numericamente. o eritrograma per- siste inalterado. ainda não compensada. por motivos não esclarecidos. 117). fazendo.64 Renato Fa i lace & cols. Quando há aumento isolado da volemia plasmática. perdas líquidas por diarreia. ocorre o fenômeno inverso . p. Volume corpuscular médio (VCM) A medida do volume médio dos eritrócitos foi ideada e difun- dida por Maxwell Wintrobe. como uso de diuréticos. entretanto. na retenção de líquidos por insuficiência cardíaca ou renal. in vivo. Isso foi possível pelo desempenho técnico do pessoal altamente qualificado do seu laboratório. e o eritrograma. sudorese ou edema nos membros inferiores e. há uma insuficiente resposta home- ostásica na preservação da volemia. Quando há diminuição harmônica. p. as cifras do eritrograma diminuem paralelamente. p. 227). Quando há diminuição isolada da volemia plasmática. nos casos de anemia. Nas primeiras semanas de vida extrauterina dos prematuros. pela divisão do hema- tócrito pela contagem de eritrócitos (VCM = Hct + E). nesse grupo etário. E fisiológica na gravidez e nos atletas em treinamento intensivo. nos anos 1930.

os valores de referência estão no Apêndice 1. é discutível: Como não há lei física que converta pulsos de impedância em fentolitros. pelo princípio Coulter (alguns por laser scat- ter). A exatidão do VCM é maior em contadores eletrônicos que utili- zam métodos ópticos e nos que usam solventes que provocam esferi- cidade isovolumétrica dos eritrócitos antes da medida. a hemoglobina. e os números não seriam exata- mente os mesmos se fossem escolhidos outros parâmetros de conversão. Os contadores atuais. a ser discutida adiante. nos eritrócitos hipocrômicos ocorre o inverso. a conversão é necessariamente arbitrária. A aceleração do solvente no orifício causa um alongamento dos eritrócitos no sentido do fluxo. a diferença torna-se não-significativa. As causas de erro mais comuns são: 1. Eritrócitos hipercrômicos têm viscosidade aumentada e alongam-se menos: o volume é medido acima do real. ao cruzarem o orifício. 2. o VCM elevou-se em todos os . O VCM é igual em homens e mulheres: VCM = 89 ± 9 fL. função direta da concentração de seu principal com- ponente. gerando um VCM. por técnicos comuns. uma vez corrigidas. mas. mas desvirtua a CHCM. ambas de alta prevalência. os eritrócitos. A exatidão (correspondência com a realidade) do VCM determinado por medidas de impedância. feitas sem expurgar a a-talassemia e a carência de ferro. Crioaglutinação: a medida de doublets e triplets causa resultados absurdos. quando feitas em série. em adultos. Eritrograma 65 lidade e exatidão das contagens. entretanto. Na infância há ampla variação. depende mais da área de suas secções transversais do que do volume de cada um. no Cell-Dyn 4000. simultaneamente. os volumes cor- pusculares individuais são integrados. A magnitude dos pulsos causados pelos eritrócitos. Conservação do sangue in vitro: em 40 amostras de sangue conservadas a 23ºC e examinadas duas vezes com seis horas de intervalo no labora- tório do autor (2002). como há uniformidade. notavelmente reprodutível. Essa inexatidão interfere pouco na interpretação do VCM. em laboratórios comuns. isso não prejudica a interpretação. contam e medem. a rapidez e o grau dessa deformação dependem da viscosidade do meio interno das células. Estatísticas que mostram VCM 3-4 fL menores em po- pulações negras são incorretas.

Excesso de EDTA em relação ao volume coletado: causa desidratação dos eritrócitos e baixa significativa do VCM. tomados de exa- mes de 500 homens normais: => ·E := 4. causa uma macrocitose hipocrômica tão óbvia que a causa é imediatamente suspeitada. 4. diminuindo o erro na determinação. mesmo em situações extremas. a média subiu de 88. os aumentos comprovados e+0. nas condições usuais do laboratório.9 e + 2. O VCM correlaciona-se inversamente com a contagem de eri- trócitos.5 fL) não são clinica mente significativos.4 fL. com o Sysmex XE2100. Ambos os experimentos demonstram elevação do VCM com a conservação do sangue em tubo com EDTA. com variações do VCM que podem superar ± 5 fL.66 Renato Fa i lace & cols. 3. Com dados tomados de observações esporádicas. e a contagem . Já a hiperglicemia espúria. Os solventes usados nos contadores atuais reidratam os eritrócitos. mas justificam pequenas variações notadas em exa rnes subsequentes do mesmo paciente. causam respectivamente macrocitose e microcitose espúrias. oriunda da coleta de sangue durante infusão intravenosa de gli- cose. quan- do acentuadas. ambas sugestivas desta causa de erro. em 101de102 arnostras.9 para 91. Como a CHCM é influenciada no sentido inverso. e a média subiu de 89.3 fL. que faz o Hct e a Hgb serem aproximadamente os mesmos nos três níveis exemplificados. Pessoas com VCM mais baixo costumam ter contagens mais altas. interfere pouco no VCM. o autor crê que a conser- vação mais longa à temperatura arnbiente aumenta-o ainda mais e que a conservação a SºC retarda a elevação. nas mesmas 6 horas de intervalo.0 M/µL VCM:= 84 fL => E:= 5. A hiperglicemia diabética. e vice-versa. Em repetição do experimento no laboratório Weinmann (2008). o VCM elevou-se.8 M/µL VCM := 89 fL => E:= 5. casos. surge uma macrocitose- hipocrômica ou uma microcitose-hipercrômica.4 a 90. Hiperosmolaridade do sangue: hipernatremia e hiponatremia. ao menos parcialmente. como se vê nos números a seguir.5 M/µL Essa ''gangorra''. sugere teleologicamente ser o VCM uma característica própria de cada pessoa.

macrocitose. diz-se haver . os limites de referência idade-dependentes dificultam essa praxe. o VCM renasceu com a eletrônica. ou um de 83. Os contadores da linha Advia introduziram um conceito diferente e original. é apro- ximadamente gaussiana e de abertura estreita. E claro que. microcitose e ma- crocitose assumiram. a posição de parâmetros mais importantes para o diagnóstico diferencial laboratorial das anemias. o que tem definida utilidade clínica. deverão ser interpretados respectivamente como macro ou microcitose nesse caso particular. de macro e microcitose. denominada histograma (do volume eritroide). A hemoglobina seria o parâmetro homeostásico central. agora de verdade. Tornaram-se indis- pensáveis na avaliação da heterogeneidade volumétrica das popula- ções eritroides. um a um. Apesar de suas limi- tações técnicas. O computador do instrumento recebe as medidas individuais dos eritrócitos e plota-as em eixos cartesianos. O VCM é a média arit- mética dos valores (que nas curvas gaussianas é igual à moda e à mediana) e pode ser obtido da curva. regulada pela eritropoetina para manter a hemoglobina em nível ótimo à oxigenação tecidual. se um paciente tiver um VCM =89 fL em hemogramas anteriores. é de boa praxe fazer o com- putador imprimir automaticamente macrocitose ou microcitose após o valor do VCM. se estiver acima ou abaixo dos limites de referência. que nem sempre atenta para todas as cifras do resultado. A curva. será discutido. Com a medida sistemática dos eritrócitos. com o RDW. uma variável. em Pediatria. é elucidativa das ca- racterísticas da população examinada. quando abaixo de 80 fL (em adultos). nos sangues normais. Eritrograma 67 de eritrócitos. Para chamar a atenção do médico requisitante. baixando-se uma . com o volume em fen- tolitros na abscissa e a frequência respectiva na ordenada. tornou-se a média de uma distri- buição de valores que pode gerar uma curva de frequência (histogra- ma). o VCM dei- xou de ser um quociente (Hct + E). um valor atual de 97. com seu coeficiente de variação . se desejado. Histograma e RDW Esses subprodutos da medida eletrônica individual do volume dos eritrócitos entraram no eritrograma para ficar. a seguir.uma medida da dispersão - designado RDW. microcitose. Quando o VCM está acima de 100 fL.

4 o 41 82 123 164 205 o 41 82 123 164 205 20. nas figuras de histogramas da linha Cell-Dyn neste livro.5 20.5 143. RBC 4.5 61.5 l 02.5 61.5 MCHC 27. Talvez por essa razão.12 RBC 2.5 143. l RDW 16.69 HCT 19. O autor obteve da Abbott o intervalo em fentolitros dos canais de medição do volume corpuscular e o acrescentou na abscissa. nesse caso. com a denominação de RDW (Red blood cell Distribution Width = arnplitude de distribuição dos eritrócitos). a perpendicular do pico mede a moda (volume corpuscular mais frequente na população).5 184. ou à direita. Quando o histo- grama é assimétrico (não-gaussiano). l MCH 44. a abertura excessiva dos ramos exprime exagero na variação de volume dos eritró- citos em torno da média. Quando as curvas têm base mais ampla que a usual.68 Renato Failace & cols.38 HGB 9. vá- rias linhas de contadores eletrônicos nem anotam os valores em fentoli- tros na abscissa.5 RDW 23.4 MCV 122. como nos casos de severa anemia ferropênica (com VCM = 47. Esse posicionamento de curvas representativas de populações homogêneas.5 184. não tem particular importância na interpretação: o simples VCM é sufi- ciente para mostrar a micro e a macrocitose.2. em vermelho. denota micro ou macrocitose respectivamente.6 MCHC 36. 18 HGB 5. . perpendicular do pico e lendo-se o valor na abscissa.6 MCV 47.0 MCH 13.5 HCT 26. na abscis- sa. como as da figura.5 FIGURA 2.2 Histogramas (Cell-Dyn 4000) com microcitose em anemia ferropênica (E) e macrocitose em anemia perniciosa (D).3). O computador da máquina mede o coeficiente de variação (CV) da curva e fornece-o nos resultados (Figura 2. diferente da média (VCM).5 l 02. Quando a curva situa-se mais à esquerda.4 fL) e de anemia pernicio- sa (com VCM = 122 fL) vistos na Figura 2.

facilitando-lhe a interpretação. agora.3 Histogramas (ilustrativos) com RDW normal e RDW muito aumentado. Dizer que populações normais de eritrócitos têm volume corpus- cular homogêneo. O desvio-padrão da curva de frequência pode ser calculado pela fórmula DP = CV x VCM + 100 = 12 x 90 + 100 = 10.••••• VCM •• •• . nos aparelhos mais usados. um excesso de normali- dade. matemática e estatisticamente correto. Como o intervalo de referência (média ± 2DP) inclui 95. ao microscópio. a anisocitose visual. muitos laboratórios fazem o computador imprimir automaticamente anisocitose após o valor do RDW.5 e 14. com RDW aumentado. Valores mais altos indicam excessiva heterogeneidade volumé- trica da população. não propriamente do volume. isto é. O RDW supera amplamente o olho humano.50/o . • • • • •• •••• •• • • • •• • t 50 100 150 150 FIGURA 2. com VCM = 90 tL e RDW (CV) = 12. é uma população patológica. é subjetiva e sempre foi de duvidosa valo- rização. Uma população eri- troide excessivamente heterogênea. se estiver aumentado. O RDW normal. são a expressão numérica do que os hematolo- gistas chamam anisocitose. está entre 11. é uma afirmativa simplista e matematicamente criticável. isto é. que varia pouco em torno da média. Eritrograma 69 • t• •• ••• •• •• ••• DP do Histograma • • ••• -----=RDW ••• • :• ••• ·. ou seja. Para chamar a atenção do médico requi- sitante. notam-na pela variação do diâmetro dos eritrócitos. ao notá-la ao microscópio.5.. é um parâmetro objetivo de utilidade clínica.6 fL). Tomemos como exemplo um ''eritrograma normal''. Valores mais baixos não costumam ser vistos.8 fL (2DP = 21. indicariam popu- lação eritroide mais homogênea que a usual. como RDW.

sendo expresso na unidade dos dados (fento- litros). mas que não é expresso em unidades (JL).70 Renato Failace & cols.4 fL e macrócitos >111. no entanto. extremamente baixo no eritro- grama da esquerda (VCM = 47. a curva da esquerda é muito mais fechada que a da direita. Para compreender essa aparente incongruência. me- dida em fentolitros. corresponderia a 240/o de 64.2DP) e 111. e a média é o VCM.50/o entre micrócitos <68. a mesma variação no diâmetro de bolas de futebol (0 =22 cm) pode nem ser notada. seria maior na curva da direita.2. a abertura do histograma. por exemplo.6 fL! E o olho humano ao microscópio não vê anisocitose nessa população que. tem RDW maior (23. A designação ''SD'' é imprópria. da amostragem. a maneira alternativa de medida estatística da variação. contém micrócitos abaixo e macrócitos acima desses limites.4 fL) e muito alto no da direita (VCM = 122. ± 15 fL. A preferência pelo uso do CV em vez do DP é sensata: uma mesma variação em torno da média. O desvio-padrão (DP). basta lembrar que o RDW é o coeficiente de variação.5 dos eritrócitos estarão entre 68. Uma variação de ± 1 cm no diâmetro de bolas de tênis (0 =6 cm) torna-as inadequadas ao uso.6 fL (VCM + 2DP). tão di- fíceis de admitir quanto absolutamente verdadeiros. isso significa que 95. e sim como porcen- tagem da média. é um dado arbitrário.0 fL). pois o dado fornecido não é o desvio-padrão (Stan- dard Deviation). a linha Advia de contadores eletrôni- cos optou por definir microcitose e macrocitose não pela média (VCM). A linha Sysmex fornece também um ''RDW SD''. 1 > 16. e haverá 4.3 fL. . Baseando-se em cálculos como o exemplificado. 7 fL e a 150/o de 100.4 (VCM . embora normal.4). a 200/o da altura do pico. A matemática do computador é indispensável. dado estatístico que mede a variação. Vejam-se nova- mente os histogramas da Figura 2. mas pelo aumento da porcentagem de eritrócitos fora dos seguintes extremos: ~ Macrocitose: mais de 40/o dos eritrócitos com volume corpuscular > 120 fL l MicEobitosê~ mais de 40/o dos eritrócitos com volume corpuscular < 60 tL A observação visual do histograma é enganosa na estimativa do RDW.

na ~-talassemia minar. que geram eritrócitos maiores e melhor hemoglobinizados. Com falta de conteúdo.4 RDW correlacionado com o nível de hemoglobina em pacientes ferropênicas.5 12 11. que originam micrócitos descorados.5 1o 9. Na anemia das . Quando não há reservas de ferro. com falta de reservas de ferro (ferritina < 20 ng/mL). Eritrogramas feitos no Sysmex XE2 l 00.5 11 1o. com baixo RDW.4 mostra o aumento do RDW correlacionado com o nível de hemoglobina em 100 eritrogramas (Laboratório Wein- mann. oriundo apenas da variável absorção intestinal. Em anemias ferropênicas mais severas. de 20 a 50 anos. a síntese de hemoglobina nos eritroblastos depende do ferro plasmático. Por outro lado.2 (E). os eritrócitos tornam-se microcíticos. RDW 20 >13 12. de modo que há uma população microcítica homogênea. A anisocito- se é precoce: a Figura 2. o defeito genético da sín- tese da globina é igual em todos os eritrócitos. está muito aumentado. e momentos de falta. 2008) de pacientes femininas. Eritrograma 71 O RDW é útil no diagnóstico diferencial das anemias por defi- ciente síntese da hemoglobina.5 9 Hemoglobina g/dl FIGURA 2. como na Figura 2. Há momentos de suficiência fugaz.

----------------------1 18 .. O histograma de volume dos eritrócitos... e na anemia da insuficiência renal crônica. Normalmente há uma população eritroide.... o RDW não costuma estar aumentado.5 i .....5 apresenta comparação. cada uma com uma curva de frequência própria. que podem estar claramente separadas em picos no histograma....... e o volume dos eritrócitos varia de modo simétrico em torno da média. RENAL " " FERROPENICA MINOR CRONICA FIGURA 2... doenças crônicas (ADC).- ! •• ! ! 16 1---------' 14 ~ •• 14.. ou mescladas em um conjunto que dificulta a individualização.. raramente múltiplas populações. o RDW é extremamente elevado.. mas há pacien- tes com duas populações. A Figura 2.. 362).TALASSEMIA INSUF.... a curva é gaussiana na zona de micro- . -------- 10 -------------------------------------------- ANEMIA ~ ... e o histograma é virtualmente patognomônico (ver Figura 24. .72 Renato Failace & cols... A Figura 2........ expressou graficamente um fato já notado pelo olho humano ao mi- croscópio.......... p.... RDW ..- \~ 20 t . além de gerar o RDW... Nas anemias sideroblásticas.6 mostra histogramas de um caso de anemia ferropê- nica: antes do tratamento (E)... . em que pode haver microcitose.. 20 de ~-talas­ semia minar e 9 de anemia da insuficiência renal crônica..... feita no laboratório do autor (2002)...5 RDW (Cell-Dyn 4000) em 61 casos de anemia.. em que há um defeito na síntese do heme que varia de glóbulo a glóbulo... do RDW em 32 casos de anemia ferropênica...........2..........

normocíticos. a curva em corcovas de camelo. o direito. aos novos. pois anotam dimorphic red cell population.31 HGB 9. a curva torna-se assimétrica. com a impecável reprodutibilidade dos histogramas Coulter.4 MCV 68. Cabe ao laboratorista anotar no re- sultado: dupla população: norma e microcítica.0 HGB 11. Os instrumentos.6 MCH 27. A Figura 2. com separação clara entre a população microcítica remanescente e a nova. além da notável semelhança dos resultados. Baixando-se perpendiculares dos picos. a deformação do ramo esquerdo corresponde aos eritrócitos microcíticos remanescentes.16 RBC 4.6 [D]) mostra.1 MCHC 31. Ambos os instrumentos.3 50 100 50 100 50 100 FIGURA 2. deveriam fornecer VCM e RDW . entretan- to. citose. pela aparição da nova população normocítica. havendo duas. Note-se.0 RDW 15.4 HCT 34. São núme- ros sem significação: média e coeficiente de variação são medidas de tendência central de uma curva gaussiana.6 MCHC 34.7 HCT 28.3 MCV 79. pode-se estimar o VCM de cada população: aproximadamente 60 tL (pico da esquerda) e 90 tL (pico da direita). a composição dupla da curva atual. fornecem um só VCM C= 74 fL) e um só RDW C= 33).9 MCH 21. após 2 meses de tratamento (D). de uma mesma amostra de sangue de paciente com anemia ferropênica. em tratamento há 35 dias. é praxe citar antes a população predominante.7 mostra eritrogramas. cujos computadores identificam a existência de duas populações. Eritrograma 73 RBC 4. normocítica. A superposição pelo computador das duas curvas (Figura 2. feitos no Coulter STKS (E) e no Cell-Dyn 3000 (D).7 RDW 19. os mesmos histogramas superpostos pelo computador (D). medidas conjuntas carecem de representatividade e sentido.6 Histogramas (Coulter STKS) de anemia ferropênica antes (E) e após (Centro) tratamento.

e anotar a conclusão no resultado: uma população heterogênea (ou anisocítica) ou dupla população. é fun- damental diferenciar entre uma população muito anisocítica (como a da anemia sideroblástica) e duas populações distintas (como a da anemia ferropênica em tratamento).6 50 100 200 RBC FIGURA 2. Califórnia. não do conjunto! O software dos modelos mais no- vos do Cell-Dyn mantém essa monstruosidade matemática.8 RDW 32.8 HCT 36. com um RDW > 20.0 MCV 74. com a apropriada correção de unidades: .96 HGB 12.0 MCV 74. RBC 4. exemplificadas acima.7 Histogramas de anemia ferropênica em tratamento (mesma amostra no Coulter STKS e no Cell-Dyn 3000).5 RDW 33. Como os laboratórios não fornecem os histogramas nos resul- tados. em 2002. Hemoglobina corpuscular média (HCM) A quantidade média de hemoglobina por eritrócito é um parâ- metro calculado pelo computador da máquina. de cada uma delas. em Santa Clara.93 RBC 4.4 MCH 23.5 HCT 37.5 MCH 24. dividindo a quantida- de de hemoglobina pelo número de eritrócitos presentes num mesmo volume de sangue.74 Renato Failace & cols. é absolutamente indispensável que todos os hemogramas com RDW aumentado tenham o histograma examinado por técnico sênior e a interpretação anotada no resultado.0 HGB 11.7 MCHC 33. apesar do autor ter expressado pessoalmente sua inconformidade à consultoria médica da Abbott.0 MCHC 31.

com cifras . Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) A concentração média (massa/volume) da hemoglobina nos eri- trócitos é calculada pelo quociente da média da quantidade de hemo- globina (HCM) pelo volume médio dos componentes da população (VCM): significando que a CHCM é. é quase paralela ao VCM. a seguir). os valores médios de referência do eritrograma masculino.So/o. é um erro: hipocro- mia e hipercromia devem ser definidas como baixa ou aumento da concentração de Hgb nos eritrócitos. Eritrograma 75 Tomando-se. o quociente da hemoglobina da amostra dividido pelo volume eritroide da amostra (obtido pelo Hct). A linha Advia opta por essa última opção. na opinião do autor. glóbulos pequenos.9 pg -· A HCM é uma cifra exata. Se considerarmos uma amostra de 1 dL de sangue. similar ao que utiliza para macro e microcitose. não da quantidade de Hgb.3 5.3 M/µL :~ 28. introduzindo um conceito de aumento dos extremos (ver CHCM. pois é derivada da dosagem de he- moglobina e da contagem de eritrócitos. já descrito com o RDW. pouca. igualmente. glóbulos grandes têm muita Hgb. Cell-Dyn e Sysmex usa a HCM como parâmetro de definição para hipocromia (HCM < 24 pg) e hipercro- mia (HCM > 33 pg). O software das linhas Coulter. tem-se: • • ~:B!CM = g/dJJ-~ ~ 1 15. ambas com coeficiente de variação abaixo de l. como exemplo. o que. pois esta depende principalmente do volume dos eritrócitos. Em ampla faixa. isto é.

por desidratação dos eritrócitos e. entre 31 e 36 g/dL (a expressão em porcentagem é mais usada: 31a360/o). a CHCM diminui lentamente. quando baixa. mas de modo linear e pro- porcional à queda da hemoglobina (ver Figura 6. a CHCM será ~M§M = :Hgb 15. torna-a singularmente constante. As causas mais comuns de resultado espúrio são: presença de crioaglutininas. com anemização progressiva. no sentido da normalida- de. sua própria determinação. há aumento da viscosidade do meio interno dos eritrócitos. que é seu denominador. Ela própria causa um erro significativo em sua determinação: quando alta. fora dessas eventualidades. CHCM > 360/o deve ser reconferida.3 g/d~ T volume eritroide 0. Só em anemias ferropênicas muito severas diminui abaixo de 250/o. Hgb. Cai a cerca de 31-320/o com a Hgb em 1O g/dL e a menos de 300/o com Hgb abaixo de 9 g/ dL. VCM). costu- ma ocorrer na esferocitose. O aumento real da CHCM. entre 36 e 390/o (hipercromia). às vezes. em hemoglobinopatias. iguais aos valores médios de referência para o eritrograma (homens adultos). Quando há deficiência de ferro à eritropoese. Nos contadores Coulter. porque esse é o limite da saturação média dos eritrócitos fora dos exemplos acima. mostra que há grande variação individual. feita por laser scatter nos contadores Advia e discutida adian- te. .6 g/dn. com uma pequena porcentagem de eritrócitos com concentrações extremas mesmo em populações normais. 149).47 qIJ ~= 32. está sempre entre 32 e 340/o.1. O fato de biolo- gicamente variar pouco. mas a média obtida da concentração individual de hemoglobina dos eritrócitos é virtualmente idêntica à CHCM (quo- ciente) das demais linhas de contadores. p. Essa constância é usada no laboratório como controle das máquinas: CHCM fora da faixa exige confirmação das ci- fras que lhe deram origem (E. o que eleva de modo espúrio a leitura do VCM. no Cell-Dyn 4000. e assim mascara a elevação.76 Renato Failace & cols. A medida individual da concentração hemoglobínica dos eri- trócitos. - A CHCM obtida em contadores de impedância e assim calcula- da é um índice hematimétrico de interpretação limitada. entre 32 e 360/o. e ainda tendenciar. erros descritos na dosagem de Hgb e na determinação do VMC e hemólise do material. pode ocorrer no coma hiperosmolar. ocorre o contrário.

.2 120 fl • 1 HCT 21.5 1 RBC 4. • • "'- . e já esteve diminuído por semanas ou meses. .5 41°/o RBC RBC V/HC FIGURA 2. . o autor recomenda fazer o computador imprimir automaticamente hipocromia ou hipercromia nos resultados após o valor da CHCM.0 MCV 54. RBC 3.. ~ • 1 • • 1 MCH 11.7 CHCM 24.8 Hipocromias extremas: (E) Cell-Dyn 3000. entretanto. a insaturação hemoglobínica dos eritrócitos. Para chamar a atenção do médico requisitante e facilitar-lhe a interpretação.8 • •• 1 MCHC 24. Eritrograma 77 Resultados extremos de CHCM podem ser vistos na Figura 2.6 • ••• •• 1 MCV 48. se ela estiver abaixo de 31 o/o ou acima de 360/o respectivamente. vista no laboratório do autor. é o que deve ser denominado hipocromia.7 1 -~-· • • • •••• . A diminuição abaixo de 31 o/o. mas só em 200/o dos casos de anemia ferropênica há baixa da CHCM aquém dos limites de referência. que interpretar a anemia como microcitzca e sempre mais precoce e vantajoso do que interpretá-la como hipocrômica.44 1 HGB 5. . . A essa altura da evolução da anemia ferropênica.50 HGB 4. Noventa e cinco por cento dos hemogramas com baixa CHCM são de anemia ferropênica.8. .3 MCHC 22. (D) Advia 120 {Cortesia do laboratório da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre).3 HCT 19.. o VCM já estará muito diminuído. isto é. .2 60 fl 1 RBC HC 0 /o Hipo = 87.2 MCH 12.3 1 RDW 22. de modo . .

O histograma da concentração hemoglobínica *O uso de siglas complica-se na tradução do inglês usado nas máquinas. ao contá-los e medi-los. por laser scatter.9piia: ~mais de 4°/o dos eritrócitos coaj concentração hemoglobínica < 280/o Populações com concentração hemoglobínica anormalmente heterogênea (HDW aumentado) são vistas nas hemoglobinopatias. além de fornecerem a CHCM convencional (Hgb + Hct). é MCHC (mean cell hemoglobin concentration). na população normal. . Embora a média obtida seja obviamente mui- to próxima à CHCM convencional. A CHCM usual é apenas um quociente (massa hemoglobínica média+ volume médio). fazem uma medida direta. para definir hiper e hipocromia pelo aumento da por- centagem de eritrócitos nos extremos da curva de frequência: - I=lipercromia: mais de 40/o dos eritrócitos com •• concentração hemoglobínica > 41 o/o ~iR:. inclusive. Nossa CHCM (concentração hemoglobínica corpuscular média). a medida individual demonstrou inesperada heterogeneidade da concentração hemoglobínica (HC = hemoglobin concentration) na população eritroide: há.Qê"t. da concentração hemoglobínica dos eritrócitos. ao passo que essa medida direta da Advia é designada cellular hemoglobin concentration mean = CHCM. sigla igual à nossa para a convencional. mas a média das con- centrações hemoglobínicas dos eritrócitos (CHCM Advia) origina-se de uma distribuição de valores. um a um. uma porcentagem pequena mas significativa de eritrócitos com HC acima de 41 o/o e abaixo de 280/o. Essa variação foi aproveita- da. que a máquina apresenta como uma curva de frequência (histograma).78 Renato Failace & cols. Os contadores da linha Advia (Siemens). e da qual fornece um desvio-pa- drão (hemoglobin distribution width = HDW). Os instrumentos Advia tratam estatisticamente a concentração hemoglobínica dos eritrócitos exatamente como todas as máquinas tratam estatisticamente o vo- lume dos eritrócitos. nas máquinas. A integração permite a determinação da mé- dia das concentrações hemoglobínicas dos eritrócitos (cellular haemo- globin concentration mean*). nas síndromes falcêmicas esse parâmetro identifica com fidelidade os eritrócitos irreversivelmente afoiçados. que têm concentração he- moglobínica muito alta.

permitindo perfeita identificação de ambos a um tempo na população eritroide. mas carecem de dados numéricos. não é mais sintetizado e sofre progressivo catabolismo nesse período. mesmo quando o número de esferócitos é baixo e não chega a aumentar significativamente a CHCM. pelo autor. indiferenciadas. A desaparição catabólica do RNA corresponde cronolo- gicamente à perda dos receptores celulares de transferrina. Esse RNA residual. 9 mostra um exemplo do conjunto num hemograma Advia. da mesma forma que o histogra- ma do volume eritroide distingue picos populacionais normocíticos e microcíticos. os dados de cada área são quantificados e transcri- tos numa tabela numérica auxiliar (RBC Matrix). Eritrograma 79 identifica a população normocrômica que substitui a hipocrômica no tratamento da anemia ferropênica: mostra os dois picos populacio- nais. O RNA ribossômico. A coloração com azure-B (também dito azure II). o software da máquina emite um notável e único scattergram (RBC V/HC) com o volume corpuscular na ordenada e a concentração hemoglobínica na abscissa. que se enca- deiam e formam um retículo de fácil observação. com os corantes usuais. entretanto. precipita os ribossomos com RNA em grânulos. Contagem de reticulócitos A eritropoese é um processo finamente regulado pela influência de interleuquinas e de fatores de crescimento. a síntese de proteínas nas organelas persiste por mais 40 horas de maturação intramedular. também. excluírem o núcleo e passarem ao sangue periférico como eritrócitos. cujas colunas são so- madas e expressas em porcentagem na tabela RBC. uma cauda hipercrômica na esfero- citose. A Figura 2.nem sempre fácil de ser notada ao microscópio. destinados a uma sobrevida aproximada de 120 dias. ou azul-brilhante- de-cresil. em vermelho. e por mais um prazo similar no sangue periférico. sob influência da eritropoetina (Epo). comprometerem-se no sentido eritroblásti- co e. são ditos reticulócitos. Tanto o histograma de volume eritroide como o de concentração hemoglobínica do Advia 120 são ní- tidos. entre 20 e 300/o da hemo- globina são sintetizados nesse espaço de tempo. Após a perda do núcleo. legendas e números esclarecedores foram acrescentados. até o esgotamento. . normocrômico e hipocrômico. atribui aos eritrócitos recém-saídos da medula uma coloração acinzentada ou arroxeada - policromatocitose . Os eritrócitos novos. Identifica. sofrerem ao menos quatro mitoses. assim corados. que permite às células primitivas. Em compensação.

< 60fl ...•.... ..r• ' \• ·.. Mesmo conta- gens feitas em condições ideais...4 º/o RDW: 13.. ..9 fL RBC Matrix Routine CBC FIGURA 2.-·· _.1 º/o O. com cálculo de um valor abso- luto (por microlitro de sangue) pela aplicação da porcentagem à con- tagem de eritrócitos. •• _.3 0 /o Hipo 3.6 º/o 0.~ : .04 {DP) g/dl 0.. l º/o PLT: H 557 xl03 células/µL MPV: 6.. . \ ...._...5 fL º/o 9. RBC: L 2.1 º/o 1. .. consumindo um tempo precioso de técnico experiente. ~ ..0 {CV) º/o V< 60 35 305 22 HDW: 2. . - ~ ~. '' • • .80 Renato Failace & cols.. Micro Hipo Normo Hiper 28°/o 41°/o RBC V/HC RBCV RBC HC WBC: 19.41 HC> 41 RBC: 5. .9 Histogramas e tabelas no eritrograma do Advia 120: scattergram RBC Y/HC e respectiva quantificação na tabela Matrix e na tabela RBC.... ...8 MCV: 91."·-.. à microscopia do sangue corado com os corantes supracitados.... ... .. acompanhavam-se de um coeficiente de variação ... .. 0 /o Hiper: 1. O método sempre foi tão requisitado quanto inexato e estatisticamente inválido.36 Normo < - RBC .......120 746 23812 397 CH: 31. ..6 º/o 84...l CHCM x MCV pg 2.. .4 Macro 0 /o Micro 1...2 HGB + RBC CHCM: 34.0 º/o MCH: pg 32. ~ ( ..91 0 /o Macro: 10... .28 xl03 células/µL HC < 28 HC= 28 .· ···. . O número de reticulócitos era obtido pela determinação da por- centagem destes em relação aos eritrócitos.. .5 > 120 fl <·«·-..-..•. -"'.....3 g/dl V> 120 212 2717 o HCT: 49..-..5 . . -· : · . ~· ..-·~-. . ... " ' 0 /o Micro/0/o Macro: 0..... ·/•.. feita simultaneamente. . . <· -:- .....3 º/o 1..... .......0 g/dl V= 60 .. . . ._ ·..6 RBC xMCV º/o 0..38 xl06células/µL HGB: 17..

O aparelho lê a fluorescência em aproximadamente 60. O instrumento fornece a contagem de reticulócitos em porcenta- gem relativa aos eritrócitos e em número absoluto. Média :Yliimites (± 2 DP) -' ~ Reticulócitos o/o . foram feitas contagens em duplicata em 40 amostras de sangue conservadas a= 20ºC. l.. Essas contagens tradicionais serviam apenas para dar uma imprecisa idéia numérica a casos de reticulocitoses ou reticulocitopenias óbvias à simples observação qualitativa. obtidos no laboratório do autor a partir do exame de 172 amostras de sangue de referência (101 9. que não mostraram diferença entre os sexos. houve mínima diminuição da contagem em 700/o das amostras e leve aumento nas restantes. Acionado por um comando no teclado. leucócitos e eritroblastos. A média decaiu de 69. mas o software não elimina a interferência de hematozoários e corpos de Howell-Jolly. digitalizados e editados. Essa última tecnologia é uma inovação cara. O autor instituiu a contagem de reticulócitos e definiu valores de referência para seu laboratório no Cell-Dyn 4000. foram os seguintes: . em uma alíquota retirada da suspensão destinada à contagem de eritrócitos.000 (25. o procedimento é automático e prolonga em apenas 30 segundos a sequência de operações do hemograma. Valores de referência arredondados.000 a 100. mas que veio para ficar: os resultados são números reprodutíveis e exatos para utilização clínica. filtrados. Eritrograma 81 tão elevado a ponto de impossibilitar conclusões numéricas válidas. Os pulsos são ampli- ficados. As diferenças não são relevantes. falseiam a contagem para mais.3) Reticulócitos /µL ~ 65. tratada com uma fluoresceína patenteada pela Abbott. por µL de sangue.5 a 2. inicialmente corando-se os reticulócitos por método manual e contando-os por laser scatter no contador e.100 para 66. que. atualmente.. com intervalo de 6 horas. para excluir interferências de plaquetas. marcando o RNA com fluoresceína e con- tando as células fluorescentes. 71 éJ).000 células. foi um progresso notável.. mas justificam a recomendação de fazer- se a contagem sem grande retardo em relação à coleta ou manter-se o sangue refrigerado até o processamento.000) . . O advento das contagens eletrônicas. quando presentes.600/µL. No laboratório do autor.43o/o (0.

com 1. em 10 voluntárias sem história de hipermenorréia. isto é. A sensibilidade da contagem de reticulócitos a pequenas perdas sanguíneas foi testada duas vezes: Contagens feitas no primeiro dia da menstruação e dez dias depois.000. é a que deve ser considerada e interpretada. não haverá reticulocitose apesar da alta porcentagem. Por parecer razoável que o número absoluto de reticulócitos guarde relação com o número de eritrócitos. entretanto.82 Renato Fa i lace & cols. a elevação só pode ser notada se o número prévio for conhecido. Os valores de referência obtidos são muito aproximados aos da literatura. Contagens feitas no ato da doação e oito dias após. em 8 doadores de sangue. 50/o numa contagem de eritróci- tos de 1 milhão/µL. deve-se fazê-lo sempre que houver suspeita de perda sanguínea recente. a contagem de eritrócitos.538/µL para reticulócitos = 82. não mostrou correlação com as médias respecti- vas da contagem de reticulócitos. mostrou elevação da contagem em 7 e pequena baixa em um. Por outro lado. dada a simplicidade de contar-se reticulócitos junto com o hemograma. reticuló- citos por µL de sangue. com 2 contagens acima de 100. isto é.2 horas (1.430/o (média de referência) de reticulócitos. o que limita a sensibili- dade do método. o RNA dura 41. O valor percentual. nesse caso. por exemplo. presta- se.000/µL. foi feita uma comparação nos 172 casos da estatística. o número absoluto. quanto mais eri- trócitos a renovar. estratificada de 500.60/o.73 dias). não mostraram variação significativa. da entrada do reticulócito no sangue ao esgotamento do RNA . será 50. Pensar em reticulócitos como porcentagem induz ao óbvio erro de in- terpretar como reticulocitose ( = aumento do número de reticulócitos) um caso em que forem. A contagem de reticulócitos em valor absoluto. inapropriado para a interpretação. mas o número de casos foi pequeno para essa apreciação ter valor estatístico.Conclui-se que a perda de cerca de 450 mL de sangue causa aumento significativo do número de reticulócitos. estimando-se uma sobrevida eritrocitária de 120 dias.000/µL).150/µL (aumento de 50.000 em 500. mesmo quando advindos de outras linhas de contadores eletrônicos. dados os amplos limites de referência. mas. mais reticulócitos. A média elevou-se de reticulócitos = 54. para calcular a duração do RNA notado pela máqui- na. isto é.

Uma contagem de reticulócitos = 650. em outros contadores. A reticulocitose mede esse aumento.000 reticulócitos/µL). não signi- fica que a eritropoese esteja 10 vezes mais ativa que a usual (65. os reticulócitos são liberados prematura- mente. o número de horas de maturação intramedular encurta-se. Eritrograma 83 pelo catabolismo. de eritrócitos nessas primeiras horas de circulação. consequentemente. O Cell-Dyn 4000 assim considera os reticulócitos que fluorescem acima de 30 canais do limiar de identificação. que pode ser vista numa anemia hemolítica. um pouco maior ou menor. preten- samente capaz de transformar a porcentagem de reticulócitos. por . O número absoluto de reticulócitos. Esse desvio medula ==> sangue da cronologia da maturação superpõe um aumento não-representativo ao aumento real da eritropoese. e a contagem aumenta também por esse fa- tor. em coeficiente de aumento da eritropoese. Como essa superestimação guarda certa proporção com o aumento do nível de Epo e. costumava-se calcular um índice reticulocítico. estimulando a síntese de Epo. Quando há anemia ou hipoxemia. é uma medida da eritropoese. a medida simultânea da eritropoese pelo turnover do ferro radioativo. da contagem de reticulócitos/µL (em vez da porcentagem). a disponibilidade da dosagem de Epo e a apreciação dafração reticulocítica imatura fizeram-no cair em desuso. O dado só é válido para o contador (Cell-Dyn 4000) utilizado. mostrou que o au- mento sugerido pela contagem de reticulócitos é 1. agora sistemático. e a duração. relacio- nando-a com o hematócrito. com a severidade da anemia causal. esta acelera a proliferação e a maturação eritroblásticas e há maior liberação de reticulócitos para a periferia. o reti- culo notado pela máquina nos reticulócitos periféricos dura mais do que as 41. isto é. não só pelo aumento da produção. esse nível foi arbitrado na fabricação. maiores e mais carregados de RNA. lndices reticulocíticos Fração reticulocítica imatura: as máquinas que contam reticuló- citos além de fornecerem o número total distinguem e contam sepa- radamente os reticulócitos de maior fluorescência.000/µL. .5 a 3 vezes maior que o real. o uso. em trabalhos dos anos 1970. Nessas condições de eritropoese estimulada (stress erythropoiesis). mas costuma fazê-lo de modo exagerado. a sensibilidade de identificação pode ser diferente. isto é.2 horas usuais. O catabolismo na periferia desses stress reticulocytes alonga-se proporcionalmente.

oriundos de eritropoese estimulada. Se a contagem de reticulócitos for muito baixa. ficou definido que a fração reticulocítica imatura. feita com a máquina a ser usada. para introduzi-la com valores de referência próprios. é um parâmetro útil na clínica. estes últimos normalmente predo- minantes (> 800/o do total). é impossível de padronizar pela diferença de tecnologia das máquinas. mas baixo rendimento (saem . O autor. em estatística feita com 100 amostras de sangues normais. não foram exatamente iguais. quando interpretada junto com a contagem. r= 0. entretanto. Outras linhas de contadores eletrônicos expressam a maturida- de dos reticulócitos dividindo-os arbitrariamente em reticulócitos de alta. ainda com alto conteúdo de RNA. e os reticulócitos grandes e imaturos (stress reticulocytes). também. sejam alguns dentre os que saíram há poucas horas da medula. média e baixa fluorescência. tomando-se a unidade como total. foram: IRF.84 Renato Fa i lace & cols. A máquina. como foi feito pela linha Cell-Dyn. corresponder aos 200/o do topo da leitura. A tendência atual. é de somar a porcentagem de reticulócitos arbitrados como de alta e média fluorescência e expressar a soma como fração reticulo- cítica imatura.340) A média foi mais alta que 0. Presume-se que os reticulócitos de alta fluorescência. uma IRF normal. já seguida pela linha Sysmex. vistos nas colorações de rotina do sangue como macró- citos policromáticos (shift cells). Sugeriu. Em workshop da Sociedade Internacional de Hematolo- gia (1997). Essa fração reticulocítica imatura (IRF.200. manter a expressão em fração decimal da unidade. das iniciais /mature Reticulocyte Fraction) é fornecida com três casas decimais. incluídos na fração. obtidos no laborató- rio do autor a partir das mesmas 172 amostras usadas para a referên- cia da contagem de reticulócitos. cifra pela qual teria sido regula- da na fabricação. ou a população de referência.140 a 0.240 (0. por isso. pode indicar alto estímulo à produção (todos saem com alta carga). Laboratórios que pretendam fornecer a IRF nos resultados da contagem de reticulócitos não podem prescindir de uma estatística prévia. crê que essa maneira de expressar reticuló- citos imaturos merece crítica. até o momento. Os valores (média ± 2 DP) arredondados. pode representar um número absoluto baixo de reticulócitos imaturos. ou até elevada. mas que.

O uso de fração com três casas decimais não tem vantagem prática sobre a expressão em porcentagem. incluir o número absoluto de reticulócitos imaturos no resultado seria racional. pois a reprodutibilidade do método não atinge a terceira casa.000 e 19. Em dois casos de anemia aplástica da clínica do autor. normal e baixa.355 (ambas significati- vamente elevadas). com IRF = 0.lócitos: 1. . os modelos Coulter atuais. O software seleciona os dados e fornece separadamente índices hematimétricos para a generalidade dos eritrócitos e para os reticulócitos em particular. O autor sugere expressar os reticulócitos ima- turos como porcentagem do total.43 o/o (dos eritrócitos) ~ 65. os instrumentos Advia contam. em uma só passagem pela fiow cell. seguida do valor absoluto.510 e 6. ilustrado com as médias de referência próprias para reticulócitos (65. o número absoluto de reticulócitos imaturos = 8.S . o número total é baixo. ao mesmo tempo.240). porque o solvente usado no Advia causa esferação isovolumétrica das células. Um exem- plo desse modo alternativo de expressar Reticulócitos + IRF. Indices hematimétricos reticulocíticos da linha Advia: no canal de reticulócitos. tanto dos eritrócitos em geral como o dos reticulócitos.. . também traba- lhando com eritrócitos esferados. seria: Reti@. é passível de medição por laser scatter. independentemente da resposta obtida.B.600 /µL A contagem absoluta de reticulócitos mede a resposta eritropo- ética à Epo.370 e IRF 0.000 /µL) e IRF (0... disponibilizam volumetria similar. como se usa na contagem de reticulócitos e na fórmula leucocitária.745/µL foi baixo em ambos. mas com contagens de reticulócitos = 23. medem o volume e a concentração hemoglobínica dos eritrócitos por laser scatter e. identificam por fluo- rescência aqueles que são reticulócitos. Eritrograma 85 poucos). Reti- culocitose e reticulocitopenia designam respectivamente aumento ou diminuição do número absoluto de reticulócitos em relação aos va- lores de referência. por isso depende da capacidade proliferativa do tecido eritroblástico e da extensão da medula eritropoética. O VCM. A IRF reflete apenas o nível de Epo. Não há termos similares para variações da IRF: é adjetivada como alta (ou aumentada).000/µL (ambas muito baixas).000 /µL J:lmaturos: 240/o (dos reticulócitos) =\-l ..

o Advia for- nece índices hematimétricos reticulocíticos em tudo idênticos aos dos eritrócitos em geral (Tabela 2. apesar da supremacia das máquinas quanto aos dados numéricos. é inviável a conversão fidedigna da light scatter em volume celular. Quando examinar uma amostra com contagens eletrônicas nor- mais (por trabalhar sem máquina com fórmula leucocitária completa . cabendo-lhe julgar a coerên- cia dos dados. acrescentar as observações morfológicas pertinentes e fazer a conferência final.86 Renato Fa i lace & cols.2). o software é incapaz de correla- cionar os dados e fornecer um VCM reticulocítico. por esse motivo o VCM nas linhas Sysmex e Cell-Dyn é medido apenas no canal de impedância. A medida por laser scatter da concentração hemoglobínica in- dividual dos eritrócitos. Em eritrócitos que passam pela fiow cell na forma bicôncava nativa. independente. Como a identificação dos reticulócitos é feita no canal de fluorescência. tecnologia do Advia consagrada por mais de uma década de uso e até hoje (curiosamente) não adotada pelas de- mais linhas de contadores. aplicada ao canal de fluorescência fornece a concentração hemoglobínica específica dos reticulócitos. O técnico sênior que faz a microscopia nos casos indicados pela triagem arbitrária deve ser o responsável pela emissão do resultado. Tendo o volume e a concentração hemoglobínica dos reticulócitos. MCVr = volume corpuscular médio dos reticulócitos (medida direta) CHCMr = média das concentrações hemoglobínicas corpusculares dos reticulócitos (medida direta) CHr = conteúdo hemoglobínico {médio) dos reticulócitos {cálculo: MCVr X CHCMr) RDWr = amplitude de distribuição {volumétrica) dos reticulócitos (derivado estatístico) CHDWr = amplitude de distribuição da concentração hemoglobínica dos reticulócitos(derivado estatístico) HDWr = amplitude de distribuição do conteúdo hemoglobínico dos reticulócitos (derivado estatístico) Observação ao microscópio e conferência A microscopia persiste indispensável.

esferócitos. tentar esclarecê-la. sem policromatocitose.. requer diplomacia e autoridade. atentar para as demais séries do hemograma (hemopatia pouco aparente?). Se examinar uma amostra rejeitada pelo programa de interfa- ciamento direto por anormalidade das contagens eletrônicas da série vermelha. tentar comunicação pessoal. creatinina elevada. repetir as contagens após reconferir a identifica- ção da amostra. o caso já fica esclarecido nesta etapa. Distender nova lâmina do frasco original. Este último passo. No caso de bioquímicos/biomédicos. . idade e procedência do(a) paciente. Eritrograma 87 ou por tratar-se de caso em que a indicação de microscopia se fez por procedência da amostra ou pedido médico). se houver. preferir contador alternativo. talvez seja preferível promover contato apenas com médicos requisitantes muito ligados ao laboratório. quanto aos demais. e torna-se patente que o médico requisitante já está a par da interpretação. em relação à série verme- lha. com sexo. Em caso de anemia que persista sem esclarecimento óbvio (p. se disponível) mesmo sem requisição médica. ovalócitos. ex. microcitose. Se os aspectos à microscopia suscitarem dúvidas em relação aos dados numéricos. se impossível. acantó- citos. 2. melhor esperar por eventual contato no sentido oposto. corpos de Jolly e outras. pela hipótese de ter havido troca. 4. basta-lhe uma observação rápida da forma hemática. Se surgir novo dado útil. para esclarecer a patogênese das anormalidades. procedência de serviço de quimioterapia ou outra causa). Exa- minar o histograma. Confirmar visualmente as alterações numéricas e julgar a compatibili- dade com o que vê. se houver. corar reticulócitos (ou contá-los na máquina. deverá: 1. 5. Consultar resultados dos demais exames feitos na presente requisi- ção e resultados anteriores do paciente. para excluir possíveis alterações de significação diagnóstica que não se expressem nos números. Pesquisar cuidadosamente os dados morfológicos discutidos na seção seguinte. Na maioria das vezes. com o médico requisitante. contato telefônico . E feito com mais facilidade quando o setor de hematologia do laboratório dispõe de um médico titu- lar ou consultor. dar um jeito de inseri-lo no resultado para que chegue ao médico requisitante. Anotar os que forem pertinentes para fornecer ao requisitante um máximo de subsídios à interpretação. 6. 3. Nesse caso. liberar o resultado. como policromatocitose.

esta provocou aumento da síntese renal de eritropoetina. A cauda da distensão. Cada nova partida de corante deve ser testada para confirmar que cora dis- tintamente os eritrócitos policromáticos. mesmo quando feitas em número limitado de casos diários. porque gratuitas. por outro lado. pois são trabalhosas e caras. rapidamente elevam o conceito do laboratório no meio médico local. no caso particular da policromatocitose. e a medula está respondendo a seu estímulo fisiológico com aumento de eritropoese. denota hiper-regeneração eritroide. O autor prefere policromatocitose por analogia a aniso e pecilocitose. Em labora- tórios externos. são notavelmente produtivas e. há necessidade de observação e de interpretação corretas dos dados numéricos e gráficos. às vezes é mais demonstrativa. E o dado mais importante a pesquisar na microscopia do sangue anêmico. identificáveis pela cor acinzentada ou arroxeada oriunda da presença residual de RNA. no sentido interpretativo. como hospitais. policlínicas. quanti- ficar e contribuir ao diagnóstico causal das anemias e poliglobulias -. exigindo lâminas bem distendidas e impecável coloração. * Sinônimos: policromasia. Policromatocitose * . policromatofilia. . rotinas como essa são quase im- possíveis de manter. abertos ao público em geral. . - INTERPRETAÇAO GERAL E ALTERAÇOES ERITROIDES Para que o eritrograma atinja suas finalidades . Demonstram que o laboratório adota afilosofia de trabalho discutida no primeiro capítulo. Presença de número chamativo de eritrócitos recém-saídos da medula. etc. que não deve ser usada para avaliação da morfologia eritroide.88 Renato Failace & cols. Os procedimentos referidos são exaustivos e sobrecarregam o trabalho da seção. a seguir. A policromatocitose não é notada pela tecnologia eletrônica e nem sempre é de fácil observação ao micros- cópio. Serão discutidos. mas devem fazer parte da rotina de todos os labo- ratórios de instituições.fazer notar. e de grande movimento (mais de 500 hemogramas por dia). isto é. há ou houve hipoxemia. e dos dados morfoló- gicos da observação microscópica complementar. fornecidos pela máquina.

e as lâminas de todos os casos de anemia a esclarecer ou que deram a impressão. durante décadas. fez notar imediata- mente que a cor digitalizada realçava a diferença entre os eritrócitos policromáticos e os normais. FIGURA 2. A observação simultânea. A nova norma foi retrospectivamen- te deprimente. Lamentavelmente esse método simples e barato não teve divulgação e difusão.10). aumentou a diferença (Figura 2. mesmo mínima. permitindo. O método entrou na rotina do laboratório. Ou por um notável método. a observação da imagem no monitor. para finalidades didáticas. passa- ram a ser observadas no monitor. uma câmara Sony a um microscópio Olym- pus. . fazendo notar que. Eritrograma 89 Em caso de anemia sem causa óbvia. na tela e ao microscópio. se desejada. com um software próprio. a policromatoci- tose foi mal pesquisada! Mas não poderia ter sido prospectivamente mais gratificante. centenas de casos de anemia foram esclarecidos e inúmeros casos de policromatocitose. inventado por acaso: o autor acoplou. deve ser comprovada ou excluída pela colo- ração de reticulócitos (seguida de simples observação ao microscópio. foram evidencia- dos pelo método.10 Policromatocitose na tela do computador. mostrando perdas hemorrágicas menores ou anoxemia não-suspeitada. não de contagem visual) ou pela contagem eletrônica. no software. de policromatocitose. se disponível. a projeção por data-show e a impressão. um ajuste no matiz (hue). .. em imagem digitalizada com acen- tuação do matiz (hue). sem anemia. se a policromatocitose for inaparente ou duvidosa.

isto é. oriunda de focos dispersos de eritropoese com libera- ção prematura e anárquica de reticulócitos. pode haver poli- cromatocitose. pertencentes à IRF.2 HCT 34.5 HCT 27.84 HGB 12.2 HGB 9. recomenda-se fazê-la. tumores. após alguns dias do tratamento apropriado na regeneração das anemias carenciais e na regeneração da medula óssea após qui- mioterapia.4 MCHC 33.5 RDW 27.11 [E]). anotá-los como tal. de modo constante nas anemias he- molíticas.60 RBC 2. quando obviamente maiores que os demais ( = macrócitos policromáticos). 51.2 RETC 294 IRF 368 Volume (fl) 50 100 FIGURA 2. a macrocítica causada por 4 semanas de AZT (D). Quando a medula óssea está com o estroma alterado por proliferações anormais (fibrose. lmpedance RBC RBC 3.11 Histograma (Cell-Dyn 4000) deformado (seta) por macrócitos policromáticos (E) e histograma (Coulter STKS) com dupla população. Atentar para as dimensões dos eritrócitos policromáticos. podem até deformar o histograma eritroide (Figura 2. o técnico deverá: Quantificá-la de 1 + a 4+ ou adjetivá-la como recomendado no Capítulo 1. sem que isso represente regeneração eficaz.2 RDW 20.0 MCH 32. . que são reticulócitos grandes. Havendo policromatocitose.90 Renato Fa i lace & cols. com alta carga de RNA. Macrócitos policromáticos. indicam alta atividade eritropoetínica.7 MCV 96. p. A policromatocitose está presente do quarto dia em diante nas regenerações pós-hemorrágicas.5 MCH 34.4 MCHC 35.0 MCV 97. Dispondo de contagem eletrônica de reticulócitos. leucemia). Quando em porcentagem elevada.

6 fL.125 2 x1T x 2. espessura (como se supõe suceder). mas o observador notará ao microscópio o contraste entre as duas modas e os inúmeros macrócitos ~ 120 fL. evite-se denominar as anemias macrocíticas de hi- percrômicas. podem aparentar hipercromia ao microscópio. A linha Advia.75 µm) no diâmetro. Considere-se uma popula- ção eritrocítica normal. Isto é. ou nota disparidades de tamanho na população. O VCM obtido pelos contadores atuais é uma medida tecnica- mente confiável: quando mostrar macrocitose. é uma demonstração convincente. Por outro lado. muito anisocítica.5 µm e espessura média (h) de 2 µm. O VCM será 3. Essa é uma macrocitose. dentre as citadas adiante. que passam de 140 fL.2 µm. um aumento de 100/o (= 0. atue sobre essa população e aumente o diâmetro (que é o que o ob- servador vê ao microscópio) e a espessura dos eritrócitos em 100/o. aumenta o volume em 33. Diante de macrocitose é indispensável. como na esferocitose. têm aumento da HCM. com VCM = 120 fL. com diâmetro médio (0) de 7. mas visível à microscopia. como é erroneamente feito por quase todas as linhas de contadores eletrônicos.20/o! E óbvio que o olho humano ao microscópio não pode notar que o diâmetro médio de uma população eritrocítica é O. Isto é. Hipercrômicas são populações de eritrócitos com CHCM elevada. O inexpressivo VCM global ( = 97. eficaz. e a microscopia. 75 (raio ) x 1T x 2 (h) = 88. de modo que não há hipercromia real.11 (D). na Figura 2. o VCM é enganoso. que anotam fiag hyperchromia quando a HCM é superior a 33 pg. esta deve ser sempre considerada e avaliada. pela maior espessura.3 fL. Há uma população normocítica com VCM =90 fL e outra. O VCM passará a 4. a seguir.5 fL) é o menos encontrado (a população é bimodal).6 fL. A geometria elementar. como os megalócitos da anemia perniciosa. acompanhado de idêntico aumento na. A população passará a ter 0 = 8. com o conceito de hipercromia baseada na CHCM (p. ini- . Eritrograma 91 Macrocitose Mesmo o mais experiente dos observadores só nota macrocitose ao microscópio. não vê uma macrocitose homogênea tão alta quanto VCM = 117. 78). Só nota variações extremas. é mais lógica nesse contexto. se esta tiver um VCM consideravelmente aumentado. pela maior espessura do trajeto denso a ser atravessado pelo foco luminoso. não notada pelo VCM. 2 2 Considere-se que uma causa de macrocitose.2 = 117. em uma população eritrocítica homogênea.25 µm e h = 2. apenas aumento da densidade óptica ao microscópio. 75 µm maior que o diâmetro médio das populações usuais. Macrócitos. mas não da CHCM.

a macrocitose. Anotar no resul- tado dupla população se for o caso. ácido valproico. e a macrocitose não é mais tão significativa. os eritrócitos são redondos e de aspecto normal. causam aumento do VCM em pacien- tes pediátricos. tratamento recente causa dupla população no histograma (Figura 2 . trabalho que não cabe ao laboratório. Depois. Alcoolismo: o VCM não excede 106 tL. quando se usa no tratamento da policitemia vera. fenitoína. é um achado da tecnologia. o aumento do VCM praticamente não é notado. e cria-se um eritrograma paradoxal. A macrocitose alcoólica não se nota ao microscópio. com RDW aumentado e alguns macrócitos ovais. Anticonvulsivantes: carbamazepina. o AZT liderava a estatística de drogas causais de ma- crocitose. cialmente.12 [E]). O coquetel atual quase não causa anemia.11 [D]). Antiblásticos: fludarabina. gera- se um histograma muito alterado (Figura 2. AZT (zidovudina): ao ser usado como droga principal no trata- mento da aids. clara mbucil. sem eritrocitose (Figura 2. percorrer a lista de causas a seguir. A etiologia só pode ser confirmada por informação. O metotrexato e o raltitrexato causa111 anemia megaloblástica pelo efeito antifálico (item 6. como a da Figura 2. atentando para os dados pertinentes a cada uma: 1. caso em que a macrocitose de uma delas será bem maior do que a expressa pelo VCM. 2. faz reverter a microcitose própria da doença. todos causam macrocitose com eritrócitos redondos. VCM < 11 O tL e RDW normal.92 Renato Fa i lace & cols. o autor acrescen- tou os valores em tL (não fornecidos no resultado nem no manual de instruções) sob a abscissa do histograma do Cell-Dyn 4000 para instruir outros usuários do instrumento. cladribina. Uso de fármacos (iatrogênica): muito comum em laboratórios que atendem clínicas de hematologia/oncologia e de atendimento a aidéticos. a citara- . Em adultos. adiante). ciclofosfamida. melfalano.12 [D]). azatioprina. da ordem de VCM = 95 ± 4 tL. é re- lativa ao VCM infantil. o que é um efeito colateral benéfico. A hidroxicarbamida (antes dita hidroxiureia) causa considerável macrocitose dose-dependente. Os eritrócitos são redondos. apreciar o histograma (no monitor ou em cópia impressa) para distinguir uma macrocitose generalizada de uma população bi- modal. a população é homogênea. Quando se usa hidroxicarbamida no tratamento da drepanocitose. talvez fenobarbital e primidona.11 (D). com Hgb e Hct elevados.

Hiper-regeneração eritroide: macrócitos policromáticos.12 Eritrogramas no tratamento com hidroxicarbamida: scatterplot RBC V/HC (Advia 120) em caso de policitemia vera (E). 4. Esplenectomia: causa leve macrocitose (VCM 95 a 102 fL). o VCM. histograma (Cell-Dyn 4000) em caso de drepanocitose (D). frequentemente com leptocitose e estomatocitose.5 l 02. Histogramas e demais dados podem ser vistos no Capítulo 7. quando nume- rosos. Hepatopatias: há macrocitose com eritrócitos redondos. no intervalo entre as séries. hiper-regeneração recente pode causar histograma com curva assimétrica. bina causa macrocitose com alterações megaloides. sempre há acantocitose e corpos de Howell-Jolly. porque há acentuada pecilocitose. VCM < 112 fL. com eritrócitos pequenos e fragmentados. . entretanto.9 (E). 3.5 FIGURA 2. Anemias megaloblásticas: nas anemias decorrentes da falta de vita- mina B12 e/ou ácido fálico.5 143. com volume > 140 fL.5 61. como se vê na Figura 2. a macrocitose secundária aos fármacos é au- mentada pela macrocitose da hiper-regeneração. alguns enormes. os macrócitos são ovais (macro-ovalóci- tos). Todos os protocolos de poliquimioterapia causam macrocitose que pode durar meses.5 184. 6. que diminuem a média. é mais baixo (entre 110 e 140 fL).6 RBC V/HC o 41 82 123 164 205 20. causam macrocitose. 5. Eritrograma 93 60 120 RBC Volume ºlo Macro = 17.

o grande número de lin- fócitos. . A dificuldade de notar-se microcitose numa população eritrocítica homogênea pode ser geometricamente equacionada como foi feito para a macrocitose (ver seção anterior). persiste mesmo após a recuperação. notada às vezes anos após uma quimioterapia. Idiopática: a medida sistemática do VCM mostrou que há pessoas com VCM mais alto que o usual (entre 98 e 104 fL). O diagnóstico diferencial com as anemias megaloblásticas. Artefatual: a presença de crioaglutininas causa macrocitose. há anos. pancitopênico. Anemia aplástica: a macrocitose.5 µm? A baixa do VCM na microcitose. se houver. mesmo porque. a anemia sideroblástica geralmente é normocítica. baixa-o para VCM = 64. macrocitose (95 a 106 fL) é usual. geralmente idosos. aparente e sem progresso para anemias macroc1t1cas. 75 µm) e espessura (h 2 ==> 1. Diversos: a anemia do hipotireoidismo e a do mieloma múltiplo podem ser discretamente macrocíticas.8 µm) dos eritrócitos de uma população com VCM = 88. os eritrócitos di- minuem de volume: o estroma elástico retrai-se por falta de conteú- do. Na síndrome de Down. o autor acom- panha dezenas de casos. resultados de hemogramas antigos. Na leucemia linfocítica crônica. com VCM que não ultrapassa 110 fL. aumenta o VCM. é parte (irrelevante) do quadro . . é difícil (ver Capítulo 24). O VCM aumenta 3-4 fL na gravidez. que é espúria. deva-se a uma hipoplasia medular residual.5 ==> 6.3. E quem nota ao microscópio uma diminuição de 0. mostram que o aumento atual é adquirido. 7. é mais facilmente notada se houver uma população contrastante (norma ou macrocítica). se houver uma população concomitante de VCM bem mais alto. só longa observação poderá excluir uma síndrome mielodisplásica de lenta instalação.com ambas as vitaminas. Em alguns.sem sucesso .94 Renato Fa i lace & cols. a população micro- . Uma diminuição de apenas 100/o no diâmetro (0 7. sem causa . só pelo hemograma.4.75 µm num diâmetro de 7. 9. Síndromes mielodisplásicas: a anemia refratária costuma ser ma- crocítica. vários. 8. Microcitose e hipocromia Quando há deficiente síntese de hemoglobina. 10. todos fizeram dosagem de vitamina B12 e ácido fálico e receberam tratamento de prova . no limiar dimensional dos eritrócitos e assim identificados pelos instrumentos de impedância. 12. E lícito supor-se que a macrocitose leve. mas pode ser macrocítica. 11. como o aumen- to na macrocitose.

o RDW é baixo.12). A hipocromia visível não é apenas uma decorrência da microcitose. há extensa discussão da sensibilidade do VCM e dos demais índices hemati- métricos à falta de ferro. o observador deverá atentar para os de- mais dados que possam apontar a causa mais provável. atribua-lhes cor acinzentada mais contrastante. As anemias eram mais vistas e designadas como hipocrômicas do que como microcíticas. com RDW extremamente elevado (ver Figura 6.e eritrócitos grandes e hi- percorados na anemia perniciosa.5 g/dL). Há microcitose numa população polimorfa. que é o da combinação de ambas. pecilócitos e eritroblastos. O exagero de translucidez central. na lista a seguir.2 µm na espessura média do eritrócito do exemplo acima faz com que os eritrócitos bicôncavos fiquem extremamente delgados e virtualmente desprovidos de hemo- globina na depressão central. mas geralmente são notados alguns eritrócitos policromáticos. e há policromatocitose. pois a IRF está sempre elevada. Naa-talassemia. Eritrograma 95 cítica terá. e décadas antes do VCM confiável dos contadores contemporâneos. um VCM bem menor do que o VCM mostrado pela máquina. A microcitose própria da infância deve ser inicialmente considerada. O RDW está precocemente aumentado. Diante de microcitose. Na anemia severa. na verdade. ao contrário da diminuição de diâmetro ou de volume. 1. . diminui não só a quantidade total sintetizada por eritrócito. há desproporção entre o VCM muito baixo (entre 55 e 65 fL) e o grau de anemia (Hgb entre 10. Anemia sideroblástica congênita: é muito rara. os hematologistas dos pri- mórdios do século XX descreviam eritrócitos pequenos e descorados na mais comum das anemias . Anemiaferropênica: nesta seção específica. quando há insuficiente sínte- se de hemoglobina.5 e 13. microc1t1cas. a contagem de eritrócitos está aumentada (eri- trocitose). 3.a ferropênica . salvo após tratamento. há pecilocitose. já antes do VCM de Wintrobe. a microcitose é acentuada. mas também a concentração máxima que atinge. Mas. é facilmente no- tado ao microscópio. provavelmente a alta carga de RNA em micrócitos hipocrômicos. Talassemia minar: na B-talassemia minar. Micrócitos são mais delgados que eritrócitos normais: a diminuição de 0. mas a população é entremeada por macrócitos policromáticos. 2. As anemias sideroblásticas adquiridas raramente são . . no Capítulo 6. . a microcitose e a intensidade da anemia dependem do número de genes deletados. Na B-talassemia maior. Não há reticulocitose.

o VCM não costuma estar abaixo de 75 fL. piorada pelo tratamento com sangrias. 8. com a pecilocitose e dacriocitose características. 7. A microscopia. o he- mograma respectivo está na Figura 24.96 Renato Fa i lace & cols. O RDW é baixo. com pre- sença. pode haver microcitose. Hemoglobinopatias: em todas pode haver microcitose ou normocitose. 6. Como simples observação. Anisocitose A variabilidade excessiva das dimensões dos eritrócitos. Na mielofibrose avançada. Na anemia da artrite reumatoide.13 Microfotografia de distensão sanguínea de caso de anemia sideroblástica. 5. salvo se houver ferro- penia associada. a microcitose é a regra. Anisocitose e anisocromia são facilmente notadas.13 mostra um caso de anisocitose extrema. . Síndromes mieloproliferativas: há microcitose progressiva na policite- mia vera. o RDW é normal ou pouco aumentado. Ovalocitose: há microcitose em número significativo de casos. denomina-se anisoci- tose. principalmente nos que têm pecilocitose acentuada. mas melhorada pelo tratamento com hidroxicarba mida. Anemia das doenças crônicas: pode ser normocítica ou microcítica. concomitante de macrócitos e micrócitos. a microcitose é exceção. a Figura 2. sempre há outros aspectos morfológicos sugestivos do defeito. 361 (D). 4. o observador menciona anisocitose quando nota variação excessiva do diâmetro dos eritrócitos. Esferocitose: é geralmente normocítica. é um dado FIGURA 2.1. p.

1 = anisocitose) e HDW (6. Nos casos congênitos. e transcrever as alterações presentes. devem ser transcritos no resultado como ''dupla população: microcítica-hipo- crômica e normocítica-normocrômica''. O olho humano ao microscópio nota com facilidade a variação cromá- tica (Figura 2. . Salvo no caso de contadores Advia. Assim. Em anemias por defeito na síntese do heme. claramente ilustrativos de RDW (22. denomina-se anisocromia. mas não consegue distinguir se as disparidades entre translucidez e opacidade devem-se a aumento do trajeto da luz pela hemoglobina do glóbulo (espessura aumentada) ou a excessiva concentração hemoglobínica no trajeto. Anisocromia A variabilidade excessiva na intensidade da coloração hemo- globínica dos eritrócitos. podem coexistir duas populações. a anisocromia ao mi- croscópio tanto pode ser apenas uma expressão visual do RDW (dis- paridade de volume) como uma disparidade real da concentração he- moglobínica da população .14 mostra histogramas do Advia.anisocromia verdadeira -.59 = anisocromia) elevados. excluir dupla população no histograma de volume. Eritrograma 97 subjetivo e de duvidoso valor. anotar anisocromia e quantificá-la de 1+a4+ ou adjetivá-la. com presença concomitante de eritrócitos de aspecto hipercrômico e hipocrômico. que varia de célula a célula . mas que o histograma mostra decorrerem de duas populações. essa anisocromia (que quase sempre se acom- panha de anisocitose) pode ser notada ao microscópio.anemias sideroblásticas . cabe ao laboratorista apreciar o histo- grama. que fornecem HDW. principalmente distinguir se o aumento deve-se a uma popu- lação muito anisocítica ou a presença de mais de uma população. em caso de anemia ferropênica em tratamento.costuma haver uma anisocromia 4+. já que não é fornecido no resultado. A variação do volume é quantificada pelo RDW Diante de RDW elevado.13). quando for notada anisocromia ao microscópio. ou vice-versa. é a expres- são visual da dupla população microcítico-hipocrômica e normocíti- co-normocrômica. A Figura 2. como no decurso do tratamento de anemia ferropênica. só medida nos contadores eletrônicos da linha Advia com o índice HDW Quando há uma população hipocrômica dispersa numa popu- lação normocrômica.

RBC 3..98 Renato Fa i lace & cols.6 MCV 70.93 HGB 7. l 0 /o Hiper: 1.9 HCT 27.___ •• • 28°/o 41°/o RBC Volume RBC V/HC FIGURA 2..8 CHCM 28. l • • • •• • .. O melhor é mencionar pela designação própria cada um dos aspectos celulares notados.2 MCHC 28.• RBC HDW 6.. (D) Cifras rotineiras do eritrograma. ... a porcentagem de eritrócitos microcíticos e hipocrômicos (centro) é fornecida pela máquina. e não há critério definindo se estas de- vem estar incluídas no tem10 genérico pecilocitose. (Centro) Histograma convencional RBC/volume não distingue duas populações.59 120 fl ". mas RBC HC (hemoglobin concentration) distingue picos de populações hipo e normocrômica.7 60fl . de caso de anemia ferropênica em tratamento: (E) Histograma RBC V/HC (Eritrócitos Volume na ordenada/Concentração Hemoglobínica na abscissa) mostra duas populações distintas por volume e por concentração he- moglobínica. l PLT 424 0 /o Micro: 28.14 Eritrograma Advia.0 MPV 8.7 • RDW 22.9 0 /o Hipo: 54. e referir pecilocitose quando as formas anormais fo- . • ••·• •• • • 0 /o Macro: O.. quanti- ficando de 1 + a 4+. Pecilocitose Diz respeito à presença de formas anorn1ais dos eritrócitos. a maio- ria tem denominações específicas..8 RBC HC CH 20.3 MCH 20.

Em todas. não só notá-los por acaso. com ou sem leve anemia normocítica. A pecilocitose. 2. costumam estar presentes aspectos morfológicos específicos. Eritrograma 99 rem tão variadas a ponto de resistir a uma sistematização. a pecilocitose do RN superajunta-se ao defeito. Retira-se e despreza-se parte do plasma. O acidente pode ocorrer quando as lâminas são secas sob um ventilador aquecido.15). nas anemias megaloblásticas e na mielofibrose. assim considerada. de- masiado próximo. O aquecimento acidental do sangue in vitro. elevando-se o Hct para aproximadamente 450/o. acantócitos e eritrócitos fragmenta- dos costumam fazer parte do quadro. e a morfologia é mais necessária. Cuidado na escolha dos campos a examinar: devem ser preferidas áreas da distensão onde os eritrócitos tocam-se sem se empilhar. cujo hemograma mostra nítida e persistente pecilocitose. é comum na anemia ferropênica severa. depositam-se os glóbulos. A qualidade melhora notavelmente. leucócitos são perdidos com o plasma (Figura 2. Experiência do técnico e conhecimento da patologia eritroide. inclusive com numerosas farmas fragmentadas. além da pecilocitose inclas- sificável. Há um número significativo de idosos. à temperatura > 42°C. A pecilocitose é fisiológica no recém-nascido (RN). quando há herança de genes eliptocíticos. e a morfologia torna-se bizarra. o excesso de plasma dá origem a lâminas de má qualidade. a fórmula leucocitária não pode ser feita nessa nova lâmina. causa uma pecilocitose artefatual extrema. 3. . Formas anormais de significação diagnóstica A exata e difícil caracterização das formas anormais tem pré-re- quisitos: 1.000 rpm x 10 min. Há uma rotina corretiva: centrifuga-se o sangue a 2. e o plasma sobrenada. Deve olhar em busca dos defeitos prováveis. Ressuspen- de-se os glóbulos com várias inversões do tubo e distende-se nova lâmina. Lâminas impecavelmente distendidas e coradas. Justamente quan- do há anemia. que resiste a um esclarecimento.

a elastici- dade é insuficiente para a passagem pela circulação esplênica. diminuem o diâmetro. perdem a zona clara central. e a redução do diâmetro é nota- da em relação aos demais eritrócitos. o trânsito de cátions pela membrana é anormal. que desestabilizam o citoesqueleto. Os esferócitos têm menor superfície em relação ao volume que os discócitos bicôncavos normais.15 Lâminas de caso de anemia ferropênica. distendidas antes (E) e depois (D) da retirada do excesso de plasma. Originam-se de defeitos genéticos nas proteínas da membrana. como ocorre nas anemias hemolíticas imunológicas. causa uma esferocitose adquirida pré-hemolítica. onde ficam retidos muito tempo. são mais densos. Segue-se uma descrição comentada das principais formas anor- • mais: Esferócitos: são eritrócitos de biconcavidade reduzida mas de contorno circular regular. daí a denominação imprópria de microesferócitos. como mantêm o volume. A agressão por anticorpos à membrana dos eritrócitos. mas são esferoides. FIGURA 2.100 Renato Failace & cols. Ao microscópio. . perdem porções da membrana e hemo- lisam prematuramente.

mas pode ser real: há estomatócitos no sangue do RN. praticamente só obtidas in vitro. geralmente não há anemia. O sangue do RN é particularmente suscetível. quando há menos de SOO/o. Muitas vezes. Quando há mais de SOO/o de Hgb S nos eritrócitos. a concavidade unilateral é vista como uma fenda. ao menos com uma extremidade em ponta afilada. Decorrem de uma ampla variedade de defeitos genéticos que afetam as proteínas do citoesqueleto. Drepanócitos (eritrócitos falciformes): têm a forma de foicinha ou banana. Equinócitos: a difusão de substâncias alcalinas do vidro pode provocar na superfície dos eritrócitos a formação reversível de 1O a 30 espículas regularmente distribuídas. ocasionando a deformação falciforme dos eritrócitos. alguns são realmente ovoides. só há cristalização em tensões muito baixas. nas doen- ças hepáticas. Distendidos na lâmina. essa simples troca de um aminoácido altera a solubilidade da Hgb. Pequeno número ( < 100/o) de eliptócitos pode ser visto nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas. para quantificar as variantes e classificar apropriada- mente a síndrome falcêmica. é um artefato de preparação das zonas delgadas da distensão de san- gue. com uma extremidade mais arredondada. decor- rentes da presença de Hgb S (de sickle = foicinha). deve ser feito exame da hemoglobina por cromatografia líquida de alta resolução ou eletroforese. Quando positivo. outros têm forma de charuto. Estomatócitos: são eritrócitos com a membrana retraída em cúpula (forma de xícara sem asa). Como os eliptócitos têm sobrevi- da próxima à normal. salvo quando há homozigose ou dupla heterozi- gose (herança de dois genes eliptocíticos). Eritrograma 101 Eliptócitos ou ovalócitos: a distinção preconizada entre eri- trócitos elípticos (relação entre o maior e o menor diâmetro > 2) e ovais (idem. variante genética que difere da Hgb A pela presença de valina em lugar de ácido glutâ- mico na posição 6 da cadeia B da globina. com anemia hemolítica congênita. a cristalização ocorre com tensões de 0 2 possí- veis in vivo. que cristaliza em longos tac- toides quando submetida a baixas tensões de oxigênio. mes- . < 2) é irrelevante. A conservação do sangue in vitro. e caracterizam as síndromes falcêmicas. O teste de afoiçamento é feito selando-se uma gota do sangue entre lâmina e lamínula e con- servando-a por 24 a 48 horas nessa câmara hermética: o consumo de 0 2 provoca a deformação falciforme. no tratamento com asparaginase e há uma raríssima estomatocitose familiar.

algu- mas espículas têm ponta alargada (aspecto de baqueta de tambor). com espículas de dimensões e distribuição irregulares. na f3-talassemia e quando há alterações da composição li- pídica do plasma. costumam ser ovalados) e durante algumas horas após transfusões. Eritrócitos fragmentados. O excesso de membrana ocorre nas hemoglobino- patias C e S. . Deformam-se principalmente no baço por sofrerem estiramento além dos limites da elasticidade ao passarem pelas fe- nestrações entre cordões e sinus medulares. Equinócitos podem ser vistos in vivo: na uremia (quando se designam burr cells). . causa o mesmo fenômeno. causa acantocitose e anemia hemolítica. com excesso de membrana. Trata-se de uma deformação irreversível. . Ao distender-se na lân1ina. nos primeiros meses de vida. donde a designação consagrada target cells e= eritrócitos em alvo). mo nas bolsas de plástico da hemoterapia. Dacriócitos: são eritrócitos em forma de gota ou lágrima (tear drop cells). cujas moléculas de colesterol e lecitina estão em con- tínua troca com as da membrana do eritrócito. no hipotireoidis- mo (nesse caso. e predominantes na rara abetalipoproteinemia congênita. daí a frequência de dacrió- citos nas doenças com diseritropoese. Há leptócitos na asplenia. que ocorre in vivo. tomando o aspecto de sino (codócitos). São tênues e defom1áveis. Acantóci- tos são comuns nas hepatopatias. Crê-se que isso ocorra durante a remoção de inclusões anormais. A deficiência de tocoferol. no tratamento com heparina intravenosa. em pequeno número. São numerosos (quase patog- nomônicos) na mielofibrose com metaplasia mieloide. Leptócitos: são eritrócitos delgados.102 Renato Failace & cols. coram-se mais no centro e na periferia. Trauma por colisão em zonas de fluxo turbulento com superfícies mal-endotelizadas ou artificiais (próteses). São vistos. irregularmente contraídos e mordidos: . como parte do quadro de pecilocitose em diversas • anemias. originam-se por varios mecanismos. esse último fenômeno é responsável pela leptocitose das icterícias obstrutivas e do tratamento com asparaginase. esferoides. ondulam-se na circulação. constantes na hipofunção esplênica e pós-esplenectomia. . . Acantócitos: são eritrócitos contraídos (densos). 1.

A identificação de eritrócitos fragmentados por trauma. ori- ginando pedaços em triângulo. 143-145). O histograma pode mostrar uma cauda microcítica (fragmentos). O trauma exógeno pode fissurar o eritrócito (esquizócitos). outras. algumas com designa- ções próprias. 3. Inclusões nos eritrócitos Algumas são vistas com a coloração de rotina. pecilocitose intensa e esferócitos. outras vezes ocasiona invaginação da membrana. Trauma ao ultrapassar depósitos intravasculares de fibrina ou agregados plaquetários. esfe- roides e densos (degmócitos ou bite cells). Agressão térmica nas queimaduras. São vistos. o paciente apresen- tará sinais e sintomas de anemia hemolítica. das ane- mias hemolíticas microangiopáticas (ver p. Trauma mecânico sobre eritrócitos na circulação cutânea por cho- que corporal. Na agressão térmica formam-se protrusões citoplasmáticas (ble- bs) nos eritrócitos. também. Na agressão por fármacos oxidantes. cujo rompimento deixa-o com duas projeções queratiformes simé- tricas. 5. Eritrograma 103 2. A intermação do sangue in vitro causa artefatos similares. que se desprendem e circulam como esférulas de tamanho variado. Se a fragmentação for significativa. depois um vacúo- lo. O trauma e a agressão fragmentam os eritrócitos (eritrócitos frag- mentados). que lhe dão um aspecto de capacete (queratócitos ou helmet cells). remanescen- tes de mitoses anômalas. em doenças com diseritropoese (anemias megaloblásticas. mielodis- . pela falta da função filtrante do baço. podem ser vistos os demais aspectos de fragmenta- ção. Agressão química pelo uso de fármacos oxidantes. é crucial no diagnóstico. 4. como descritos acima. sempre urgente. a hemólise intravascular pode provocar hemoglobinemia livre e hemoglobinúria. meia-lua ou esférulas. a remoção dos corpos de Heinz deixa os eritrócitos mordidos e irregularmente contraídos. vistos quando há hipofunção esplênica (ou asplenia). somente com colorações especiais. As principais são: Corpos de Howell-Jolly: são cromossomos aberrantes. gerando formas características.

nas crises hemolíticas em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e na agressão aos eri- trócitos por fármacos oxidantes. com azul-brilhante-de- crésil e azure B (azure II). A coloração de Perls. também. não existe in vivo). Corpos de Heinz: são corpúsculos de hemoglobina desnaturada. Pontilhado basófilo: é um artefato da coloração (isto é. Há corpos de Heinz nas variantes genéticas instáveis da hemoglobina. procure-se pontilhado basófilo sempre em lâminas de sangue nativo. em pessoas não-esplenectomizadas. mas podem ser vistos. eritrócitos com 1 a 4 pequenos grânulos de ferro. na grande maioria das vezes. precipitados por corantes supravitais. principalmente da anemia perniciosa e das síndromes mielodisplásicas. mas facilmente evidenciados pela coloração de Perls (para o ferro).104 Renato Failace & cols. um pontilhado grosseiro é característico da intoxicação pelo chumbo (saturnismo). só são numero- sos no sangue em pessoas esplenectomizadas. São pouco visíveis na coloração pan- crômica usual. dado relevante para diferenciá-la da anemia fer- ropênica. presentes no sangue em pequeno numero. nas eventualidades citadas. Um pontilhado nítido é usualmente visto em número significativo dos micrócitos da f3-talassemia minar. nesses casos. de modo que. A referência à presença de corpos de Howell-Jolly. nota-se acantocitose simultânea.). A conservação do sangue em EDTA dificulta a formação. é patognomônico da rara anemia hemolítica por defi- ciência genética de pirimidina-5-nucleotidase. . é de notável importância diagnósti- ca. é irrelevante anotá-lo. etc. evidencia também os siderócitos. Siderossomos (corpúsculos de Pappenheimer): são grânulos de ferro dispersos de modo irregular. pela precipitação dos ribossomos quando muito ricos em RNA. Os corpos de Heinz são removidos pelo baço. normalmente . Um pontilhado basófilo tênue. na periferia do eritrócito. na maioria dos eritrócitos. pois sugere hipofunção esplênica com sua restrita lista de causas. em alguns eritrócitos. vistos nas síndromes mielodisplásicas. Anéis de Cabot: são restos do fuso mitótico. verde de metila é o melhor para evidenciá-los. geralmente centrais. Um ponti- lhado tênue. plasias. vistos raramente em casos de diseritropoese. que não costuma ser feita no sangue periférico. pode ser notado nas grandes poli- cromatocitoses. mas.

em 22 casos em que fo- ram notados no hemograma). Eritroblastos Eritrócitos nucleados existem no sangue do recém-nascido e apa- recem no decurso de hiper-regenerações eritroides extremas. Quando os eritroblastos ultrapassam 5/100 leucócitos. na maioria agônicos. Um aspecto leucoeritroblástico similar. Quando a medula está estrutural- mente alterada por fibrose. Inclusões parasitárias: os eritrócitos podem conter hematozoários da malária ou da babesiose. e bactérias. eritroblastos/µL de sangue. como na bartonelose. principalmente quando em cho- que prolongado. mas com trombocitopenia.200 + 120) x 100 = 6. durante a observação de 100 leucócitos foram anotados 20 eritroblastos. neutropenia e neutrófilos e monócitos em apoptose é visto em pacientes com insuficiência múltipla de órgãos. acom- panhando a policromatocitose/reticulocitose. faz-se a fórmula anotando- os em separado (sem incluí-los nos 100 leucócitos). nas últimas 1-2 semanas. A presença de eritroblastos seria uma característica mais segura de mau prognóstico do que a presença de granulócitos imaturos (em publicação recente. a contagem de leucócitos corrigida será (7. Outros contadores notam a presença e emitemfiag NRBC (nucleated red blood cells). Crê-se que muitos se originam de metaplasia mieloide no baço e no fígado. O Cell-Dyn 4000 identifica-os pelo canal de fluorescência e conta-os separadamente. A anoxemia severa pode causar eritroblastemia. . 21 óbitos. A presença de eritroblas- tos à microscopia é anotada no resultado como um valor percentual relativo a 100 leucócitos e/ou em valor absoluto. disseminação tumoral ou necrose. surgem eritroblastos no sangue. con- vém descontá-los da contagem.000/µL. Na raríssima protoporfiria eritropoé- tica foram recentemente descritos eritrócitos com cristais de porfirina. é autoelucidativo: Em paciente com leucócitos = 7. a seguir. O quadro denomina-se reação leucoeritroblástica.200/µL. acompanhados de mielócitos e células ain- da mais jovens da linhagem mieloide. Os eritroblastos são contados como leucócitos na maioria dos contadores eletrônicos. deformando os eritrócitos. densos. para isso. Os modelos top of line da Beckman Coulter e da Sysmex também já os identificam e deduzem da contagem de leucócitos. Eritrograma 105 Cristais: na hemoglobinopatia C não são raros cristais trapezoides. O cálculo correti- vo.

apesar da excreção fisioló- gica do ferro ser insignificante: nos homens= 1 mg/dia. afinal. Crê-se que 200/o da população mundial não tenha reservas de ferro extra-hemoglobínico no organismo. superado pelas pílulas de Blaud (1832). só conseguida de modo reprodutível no sé- culo XX.C. Leeuwenhoek. A história é rica em anacronismos: o primeiro tratamento eficaz da anemia.) mostra que." A frase de Hipócrates C= 400 a. " CONCEITO E PREVALENCIA ''Palidez e fraqueza devem-se à corrupção do sangue. há cerca de 30 anos: anemia é a diminuição da taxa de hemoglobina sanguínea abaixo de 13 g/dL para homens adultos. além de pai. liderada pela anemia ferropênica. antecipando- se dois milênios à descoberta dos eritrócitos (''o sangue é composto de pequenos glóbulos redondos. 12 g/dL para mulheres adultas e 11 g/dL para gestantes e crianças de seis meses a seis anos. Tan- to quanto se pode presumir. = 1675 d. o elixir ferroso de Sydenham (1700).C. Sua prevalência. precedeu em 200 anos a contagem dos eritrócitos. Como pode decorrer de múltiplas causas. A Organização Mundial de Saúde definiu-a.). é tão elevada que se constitui em problema mundial de saúde pública. a anemia é uma síndro- me. As razões da atual carência de ferro antecedem a história. o homem primitivo alimentava-se como seus assemelhados do topo da escala zoológica: frutas silvestres. ervas . pois estabeleceu a correlação causa ==> efeito do que hoje deno- minamos anemia com seus principais sintomas e sinais. foi profeta da Medi- cina. nas mulheres (pela perda menstrual) = 3 mg/dia. suspensos numa umidade cristalina''.

que diferenciou o homem primitivo dos antropoides. como tal. O sobrenome sapiens. A mulher primitiva. Estatísticas atuais mostram que mais de 100/o dos pacientes internados em hospitais gerais são anêmicos. Fornecendo calorias previsíveis. pouco notada. hoje mais de seis bilhões. . ovos e presas animais. crianças . das talassemias e hemoglobinopatias C= 100 milhões). uma peste branca. muito menos à clínica. é óbvio que limites numéri- cos estanques não são aplicáveis à biologia. o homem primitivo poderia estar desnutrido. Em épo- cas de escassez. Esse novo contexto fez a anemia ferropênica tornar-se. literalmente. e deve-se con- siderar que a longevidade triplicada do século XX deu origem a mi- lhões de idosos com as anemias e perdas sanguíneas próprias desse grupo etário emergente. Dentre os habitantes do atual terceiro mundo. a principal razão de ser do eritrograma. evoluiu para a lon- geva mulher atual. Anemia: generalidades 107 palatáveis. o trato digestivo humano não evoluiu para os novos tempos: absorve mal o ferro dos grãos. a colheita fixou-o ao solo e deu origem à expansão demo- gráfica: milhares tornaram-se milhões. que passava grávida ou lactando a curta vida adulta. em geral. E há a anemia da malária (>300 milhões de novos casos anuais). pouco valo- rizada. muitas vezes faminto. ANEMIA MINIMA A definição da OMS estabelece valores numéricos que visam uma padronização internacional do termo. em particular. infelizmente. Essa dieta natural aportava-lhe ferro ligado a proteínas animais e ácido ascórbico das frutas. o canibalismo não deveria ser um evento incomum. A anemia tornou-se a síndrome crônica de maior prevalência em Medicina e. combinação ideal à absorção duodenal do nutriente. Há a con- siderar-se que a abrangência dos intervalos de referência é interna- .na maioria. Os amplos limites de referência transcritos pelo autor (ver p. levou-o à invenção da agricultura. dos tubérculos e das folhas verdes. há aproxima- damente 800 milhões .que são espoliados de ferro por verminoses. 63) já extrapolam os da definição da OMS. Não há proteínas animais para tantos e. mas de espantosa prevalência. de larvas a mamíferos de porte. mas raramente ferropênico. que perde sangue (e ferro) mensalmente durante décadas.

p. Queixas * O número estatisticamente exato é média ± 1. Steven.1 [D]). acima de 11 g/dL. Em pacientes abaixo desses níveis de hemoglobina. Na jovem (Figura 3. no caso da hemoglobina. O autor tem a impressão empírica. muitas vezes soluciona o problema na origem: 1. com ''minianemia''. pois nunca fez um levantamen- to estatístico válido. A dirty dozen: twelve P-Value misconceptions. de que a maioria desses =40/o situados no limbo da anemia. iniciar com questionário sobre o fluxo menstrual (ver ''Anemia ferropênica''.1. mesmo. Seminars in hematology. encontra-se uma causa razoável para a anemia.5 g/dL. A pergunta é ainda mais pertinente no caso de hemograma em idosos (ver Capítulo 19). 45n. emagrecimento. mais de 40/o da população de referência . anemia?'' mas. A escolha desse intervalo de referência (950/o) correlaciona-se com o valor arbitrado para limite de significação estatística.96 DP. desencadeiam uma receita intempestiva de ferro ou o encami- nhamento a um hematologista. geral- mente.108 Renato Failace & cols. que baixa a hemoglobina sem outras alterações do hemograma. p < 0.05. tem sido objeto de críticas (GOODMAN. quando femininos.por definição. . com abandono do ra- ciocínio estatístico de Bayes.4 o/o da amostragem. O intervalo média ± 2 DP inclui 95. em ambos aceita-se como válida a exclusão aleatória de 1 dado em 20. em ambos os casos. a resposta ''não'' transforma o eritrograma em um achado de laboratório a esclarecer. em qualquer estatística feita nos termos assim preconizados. etc. ainda assim têm hemoglobina acima de 12. July 2008).situa-se abaixo do limite de referência inferior. brancos e sem sinais de doença. a grande maioria dos 50/o valores restantes (fora do intervalo) distribui-se para uma cauda esquerda (para menos) da curva assimétrica de frequência (na ordenada) contra hemoglobina (na abscissa). deveriam gerar a questão ''há. fazer cuidadosa história e exame para evidenciar/excluir doença crônica ou recente. A rotina. 146). cionalmente arbitrada em 950/o da amostragem (média ± 2 DP*). como achados insuspeitados de consulta ou revisão médica com generalista ou espe- cialista. anorexia. a seguir. A resposta ''sim'' à pergunta ''sente-se ou está doente?'' favorece a inclusão de anemia no raciocínio clínico. e que não tem sinais clínicos. Lembrar-se da alta in- cidência de a-talassemia em pacientes de origem africana. p. saudável . quando se trata de pacientes masculinos. anemia já diagnosticada no passado. perguntar sobre perdas sanguíneas. é um diagnóstico de exclusão (ver Capítulo 6). As minianemias dos eritrogramas da Figura 3. 3. v. isto é. na maioria das vezes. O uso matematicamente desvirtuado do valor p. que assim se confim1a. 135-140. isto é.

Não só exames re- centes. de cansaço ou desânimo. Se. Em pacientes de meia-idade ou idosos. 2. ao contrário. Anemia: generalidades 109 .5 º/o RDW 13. se houver. nesse período. VSG é sempre útil. O retrospecto dos hemogramas desses casos inúmeras vezes mostra níveis de hemoglobina similares ao atual.1 [E]) traz meia dúzia de resultados com hemoglobina sempre entre 12. como regra. se pertinentes.32 M/µI ERITROCITOS 3. Nenhum dos dois. principalmente em mulheres jovens. Os resultados podem ser esclarecedores. creatinina e testes para doenças infecciosas e inflamatórias. 12. distribuídos nos 3-4 anos precedentes.4 pg HCM 28. também exames antigos. mesmo que para isso deva solicitar cópias aos laboratórios onde se lembra de terem sido feitos. com diminuição. O adendo essencial.7 fL HCM 29. são tão expressivas de somatização de problemas emocionais que se tornam difíceis de valorizar. não fogem da rotina de um clínico experiente.1 Eritrogramas vistos em revisão médica: homem de 56 anos (E). .5 fL VCM 88. l º/o HEMATOCRITO 35. a paciente (Figura 3. 11. que pode ter sido lenta ou abrupta. que nem sempre é lembrado. ERITROCITOS 4.iguais aos anteriores . com hemoglobina entre 11.devem representar ''o normal'' de cada um deles.99 M/µL HEMOGLOBINA . de anos e anos atrás. é a solicitação ao paciente de procurar. mulher de 23 anos (D). Os níveis de hemoglobina atuais . até a atual. .4 º/o VCM 90. eri- trogramas anteriores mostrarem hemoglobina significativamente mais alta.5 º/o CHCM 32. Os itens acima. manter o(a) paciente em observação com hemogra- mas repetidos a cada 3-4 meses. TSH. os mesmos exames mais proteinograma e do- sagem de vitamina B12 . aprofundar a investigação em busca de uma causa. não encontrada. 4. apresentou doença relevante ou durável. 3.8 pg CHCM 32.2 e 12 g/dL.9 FIGURA 3.1 [D]). Revisar os demais exames trazidos ou pedidos. O paciente (Figura 3.4 e 13 g/dL. juntar e trazer resultados de exames anteriores. O mesmo programa prospectivo deve ser instituído para pacientes assintomáticos que não tenham resultados de exames anteriores.7 g/dL HEMOGLOBINA .5 g/dL HEMATOCRITO 39. São indispensá- veis: ferritina. l RDW 12.

da febre e da recente exposição ao sol. que exige 0 2 . isto é. 117). inversamente à eficácia dos mecanismos adaptativos e intensifica-se exponencialmente com a atividade física. . este favorecido pela baixa da viscosidade sanguínea. Os órgãos e os tecidos com maior gradiente entre o p02 arterial e o venoso. A sintomatologia é diretamente proporcional à seve- ridade da anemia. os si- nais são apenas de hipovolemia. Os rins são resistentes à anemia crônica e muito sensíveis à aguda. Nas anemias leves. cefaleia. à palma das mãos e aos leitos ungueais. Dessas alterações e das reações homeostásicas compensadoras decorrem os sinais e os sintomas de anemia. parte glabra dos lábios. sopro anorgânico. bem abai- xo. a palidez é fácil de notar. SINTOMAS E SINAIS Na anemia aguda da perda súbita de sangue (ver p. porque a fonte energética da função filtrante é a pressão arterial. fatigabilidade e dispneia a esforços físicos continuados. são os que mais sentem a anemia. Pobre em hemoglobina e em eritrócitos. há tonturas e lipotimias. Com Hgb entre 6 e 9 g/dL.5 g/dL. taquicardia. com baixa viscosidade e inca- paz de carrear oxigênio com a devida eficácia. ávidas por oxigênio. a insu- ficiência cardíaca é iminente. cujas funções .11 O Renato Failace & cols. do miocárdio e da musculatura esquelética. e dor nos membros inferiores a caminhadas longas. e. palpitações e fadiga surgem aos menores esforços. A palidez só é notada com especial atenção às mucosas. consomem mais oxigênio. A hipercinese circulatória aumenta o volume/minuto oferecido à perfusão periférica. e toda atividade. mas sobrecarrega o miocárdio. pode surgir dor anginosa se houver insuficiência coronária. as vísceras abdominais. E o caso. O organismo reage à anemia por múltiplos mecanismos: 1. em favor das áreas nobres. Com Hgb < 6 g/dL. E facilmente disfarçada pela congestão tegumentar do choro. 2. à. dispneia. Redistribuição circulatória: há vasoconstrição na área esplâncnica e nos tegumentos. há o cortejo sintomá- tico próprio da síndrome. com Hgb > 9 g/dL. Na anemia crônica. como subir escadas ou acelerar o passo. a sintomatologia está presente mesmo no desempenho de atividades sedentárias. em ordem decrescente. Aumento do débito cardíaco: há taquicardia e maior enchimento diastólico. do sistema nervoso central. em que a volemia é normal por expansão do volume plasmático. o sangue anêmico mostra-se descorado. impossível. há apenas irritabilidade. antes assinto- mática. quando < 3.

cuidando a turgência venosa. é cada vez mais difícil. ex. os pacien- tes. deve-se fazer o hemograma antes de qualquer intervenção terapêutica. Só se dão conta do próprio procedimento quando são interrogados com um componente quantitativo (p. com o paciente semissentado. ou meses atrás. A admi- nistração de preparados ditos hematínicos deve ser evitada antes do esclarecimento da patogênese da anemia pelo hemograma e demais exames complementares. quanto tempo ou que distância caminhava ou corria? Com que velocidade subia escadas? E agora?). História e exames físicos são necessários à elucidação da pato- gênese e da etiologia da anemia. Aumento do 2-3-difosfoglicerato nos eritrócitos: causa baixa da afinidade da Hgb ao oxigênio. diminuem progressivamente a atividade física para evitar a aparição dos sintomas. A adaptação. 5.. 4. Nas anemias agudas. e os jovens. faça-se mínima e lenta transfusão de glóbulos concentrados. sem perceberem. melhor que os velhos. impede seu diag- nóstico conclusivo. no caso de haver anóxia cerebral ou coronária. Para a obtenção de resultados conclu- dentes. Uma injeção intempestiva de vitamina B12. ou insuficiência circulatória pe- riférica. - CLASSIFICAÇAO A maneira usual de se esclarecer a patogênese e a etiologia da anemia consiste em classificar os casos sob várias ópticas (daí a mui- . há se- manas. As crianças toleram muito melhor a anemia que os adultos. O aumento de Epo no plasma já é notado 24 horas após uma anemização súbita. e negam-nos quando questionados. A anoxemia estimula as células peritubulares renais que sintetizam Epo. embora cure transitoriamente a anemia perniciosa. restaure-se a volemia com urgência e sem cuidados especiais. pois o aumento súbito da volemia pode desencadear insuficiência cardíaca e edema pulmonar agudo. com o avançar da idade. mas é inegável que o hemograma é fundamental nessa tarefa. com exceção de transfusão de emergência. favorecendo a liberação tecidual. mas a resposta reticulocítica só é notada entre o 3º e o 4º dias. a IRF eleva-se antes. Mudança de conduta: nas anemias de instalação lenta. Aumento da síntese de eritropoetina (Epo): é a adaptação corretiva. nas anemias crônicas. Anemia: generalidades 111 3.

Classificação pela patogênese As anemias dizem-se hiper-regenerativas quando têm uma causa periférica.~-~ Microcíticas. pem1ite uma classificação em seis categorias. agora. a biometria do eritrócito. Na Tabela 3. e o hemograma mostra sinais de resposta eritropoética me- dular apropriada no sentido compensador.1.!ri\l€M -.<1 < 80 tL Not m ócíticas: VCM entre 80 e 100 tL Macrocíticas: VCM > (. que criou na época (Hct + E). A chave da distinção entre hiper e hiporregenerativas é a presen- ça ou ausência de policromatocitose/reticulocitose. As anemias.-. interpreta-se de acordo com o VCM próprio da idade. D. Dizem-se hiporregenerati- vas quando são decorrentes de insuficiência da proliferação eritroide ou da síntese hemoglobínica. podem ser: -. tiplicidade de classificações) e selecionar o conjunto que mais se apli- que aos dados. 92 e 95). es- tão alocadas as principais anemias vistas na clínica. ·. nem sempre feita. Bessman (1979) a incluir o RDW na classificação.00 fL - De acordo com o VCM. com VCM na ordenada e RDW na abscissa. O volume corpuscular médio (VCM). Nos casos pediátricos.112 Renato Failace & cols.. A detecção de poli- cromatocitose exige cuidadosa observação microscópica.. nessas não há sinais de regeneração compensadora. Classificação pela biometria do eritrócito Data dos trabalhos de Maxwel Wintrobe C= 1935). . A inexatidão da tediosa contagem de reticulócitos ao microscópio . com a exatidão da medida eletrônica. O uso generalizado do histograma do volume eritroide estimulou J. definida por VCM + RDW. consultam-se as listas de causas de macro e microcitose (p.. valorizou-se a classificação. escolhendo a(s) mais condizente(s) com o caso. a prevalência relativa dos casos em mais de uma categoria é semiquantificada de 1 + a 3 +. era uma aproximação grosseira do valor real. quanto ao VCM (no adulto).

Atualmente. solicite-se hemograma e reticulócitos. tornaram-na fundamental nessa função. principalmente se forem assimilados e lembrados os mecanismos de anemização sob cada ramo da dicotomia hiper/ hiporregenerativas. da insuficiência renal A. por fármacos que interferem A. encurtamento da sobrevida eritroide (hemólise). Anemia: generalidades 113 TABELA 3"~ •1 Classificaçã~~a anemia (A. a plástica + + + Falta de ácido fólico A. por fármacos oxidativos VCM > 100 fl A. das mielodisplasias + + A. aplástico + A. recomenda-se de modo irrestrito que. das hepatopatias Falta de vitamina 8 12 A. . das mielodisplasias + Ovalocitose + + A. ferropênica recente < 100 fl A. do hipotireoidismo + + A. A anemia pós-hemorrágica é cronologicamente limitada: a reticulocitose é máxima no sétimo ou oitavo dia e vai diminuindo até a normalização das cifras. das doenças crônicas + Talassemia maior Ovalocitose + VCM > 80 e A. ferropênica + + + A. no diag- nóstico diferencial de anemia. no pressuposto de dispor-se da tecnologia.). segundo VCM e RDW RDW normal RDW aumentado VCM < 80 fl Talassemia minor A. A classificação de anemia pela patogênese é apropriada a um raciocínio clínico. por fármacos que inter- na síntese do DNA + ferem na síntese do DNA ++ A. do hipotireoidismo + A. sideroblásticas + A. hemolítico autoimune Drepanocitose + não lhe dava credibilidade para centrar o diagnóstico diferencial das anemias. São hiper-regenerativas as anemias decorrentes de: hemorragia recente. das doenças crônicas + + Drepanocitose + + A. sideroblásticas + + + Esferocitose A. feita na sequência do hemograma nos contadores de grande porte. a facilidade e a precisão da contagem eletrônica de reticulóci- tos.

síntese insuficiente de eritropoetina.. elevada em todos os casos. falta de tecido eritropoético. As contagens de reticulócitos em 16 casos de anemia hemolítica (esferocitose. . eritropoese ineficaz por neoplasia/displasia. São hiporregenerativas as anemias decorrentes de: síntese hemoglobínica insuficiente. Há sinais clínicos e bioquímicos de hemólise.3. anemia autoimune. combinações dos mecanismos acima..___________________________________________ ~ ANEMIA ANEMIA ANEMIAS INSUF. em hiperplasia eritroide. hiper-rege- nerativas e hiporregenerativas. As anemias hemolíticas geralmente são crônicas: crises hemolí- ticas limitadas são infrequentes (salvo as da malária e da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase). RENAL ~-TALASSEMIA ANEMIA FERROPÊNICA PERNICIOSA HEMOLÍTICAS CRÔNICA MINOR PÓS-HEMORRÁGICA NO 8º DIA FIGURA 3. e a IRF. drepanocitose.2. hemoglobinúria pa- roxística noturna) e em quatro casos de anemia pós-hemorrágica no ápice da regeneração podem ser vistas na Figura 3. na Figura 3. 3 RETICs x l 0 /µL • º. expande-se no esqueleto.114 Renato Failace & cols. síntese inapropriada de DNA. a medula.2 Contagem de reticulócitos (Cell-Dyn 4000) em seis tipos de anemias. A reticulocitose das anemias he- molíticas é constante e acentuada.

- 0.:...t 0. Há uma ra- ríssima anemia microcítica por bloqueio genético na síntese do heme.- º---------------------------------------------- ANEMIA ANEMIA ANEMIAS INSUF.. dá origem a eritrócitos com falta de conteúdo.. Anemia: generalidades 115 IRF 0... tanto por falta de oferta de ferro eeritropoese como por defeito genético da síntese da globina..___----1 1 ... .3 IRF em seis tipos de anemia (mesmos casos da Figura 3. A síntese inapropriada de DNA.. há microcitose.200 ..600 ....2).. Há raríssimas anemias diseritro- poéticas congênitas com anemia por eritropoese ineficaz........ RENAL ~-TALASSEMIA ANEMIA " ..... A proliferação ineficaz e o exagero apoptótico..____ _ _ _ _ ______i.. FERROPENICA PERNICIOSA HEMOLITICAS CRONICA MINOR POS-HEMORRAGICA NO 8º DIA FIGURA 3.. A síntese deficiente de hemoglobina. .. ..... .. HEMOGRAMA NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cada um dos mecanismos propostos origina uma anemia com alterações características no hemograma.... mon1cas.. inclusive algumas patogno- . Neoplasias e mielodisplasias serão discutidas em capítulo próprios..... ....r .. na leucemia eri- troide aguda e nas mielodisplasias... tanto por falta de vitamina B12 ou ácido fálico como pelo uso de fármacos antiblásticos e antivirais.. . . causa macrocitose. acompanham-se de alterações morfológicas da série eritroide do sangue (que podem incluir macro- citose) e da medula.100 . " ... por isso... geralmente compartilhadas por alterações nas séries granulocítica e megacariocítica......

há reticulocitose. E há pseudoanemias. . daí haver pancitopenia. ainda. O hemograma detalhado e a descrição clínica sumária de cada uma das anemias. na f3-talassemia minar e na anemia aplástica.). Note-se que as anemias hiporregenerativas não se caracterizam propriamente por reticulocitopenia. sob os títulos da classificação pela patogênese. infiltração tumoral. a falta seletiva da série eritroide expressa-se por extrema reticulocitopenia. Os resultados confirmam que a IRF expressa o nível de eritropoetina.3) está aumentada na anemia ferropênica.116 Renato Failace & cols. Há. hiporregenerativa quanto à produção de hemoglobina. A síntese deficiente de eritropoetina dá origem a uma anemia nor- mocítica. anemias de patogênese mista ou variável passíveis de enquadramento simultâneo em mais de um desses mecanismos. que podem ser norma ou microcíticas. A IRF (Figura 3. anemia per- niciosa = 10. alto em todas. A Figura 3.2 mostra a contagem de reticulócitos em 77 casos de anemias hiporregenerativas (anemia ferropênica = 32. insuficiência renal crônica = 15. salvo pela falta persisten- te de sinais regenerativos. decorrentes de variações volêmicas. A falta de tecido eritropoético costuma fazer parte dos quadros de insuficiência global da medula óssea (aplasia. mas por falta de reticulocitose. A aplasia eritroide pura (ou eritroblastopenia pura) é a única anemia em que há reticulocitopenia real e constante. f3-talassemia minar = 20). na anemia perniciosa. com as demais séries normais. com hemograma não esclarecedor. a eri- tropoese megaloblástica responde tão irregularmente ao estímulo fi- siológico que mesmo a IRF é impossível de ser interpretada. não está aumentada na anemia da insuficiência renal e é irregular na anemia perniciosa. é o caso da anemia da maioria das doenças crônicas. mas insuficiente para compen- sar o defeito genético da síntese da hemoglobina: é hiper-regenerativa quanto à proliferação eritroide. Na rara aplasia eritroide pura (ou eri- troblastopenia pura). se- rão discutidos nos capítulos subsequentes. menos na insuficiência renal. etc. Na f3-talassemia minar.

reflete a desproporção plasma/glóbulos. Perdas sanguíneas superiores a 200/o da volemia. bra- dicardia.1. ex. o choque torna-se irreversível. pulso filiforme. com sinais de hipovolemia: palidez. em pessoas emocionalmente sensíveis. geralmente causadas pelas hemorragias da Tabela 4. depois arterial e choque. se não tratadas imediatamente. Nas perdas entre 1 O e 200/o da volemia. volu- mosamente até. e . O paciente está perdendo sangue. Hemorragias inferiores a 100/o da volemia (p. sudorese. extremidades frias. TABELA 4·~ 1 Hemorragia~~apazes de causar anemia aguda ' Hemorragias por trauma acidental Hemorragias por ferimentos provocados Hemorragias trans e pós-operatórias Hemorragias no trato digestivo (com hematêmese e/ou melena) Metrorrag ias Hemorragias pélvicas (com ou sem metrorragia) Hemorragias retroperitoneais Hemoptises e epistaxes (raramente) Em casos de hemorragia súbita. o hemograma feito minutos após o evento é inexpressivo. causam ane- mia aguda. podem causar reação vasovagal.. náuseas. e a mortalidade. mas o sangue remanescente é normal. O eritrograma não reflete a hipovolemia. taquicardia. de rápida recuperação: palidez. doações de sangue) são bem toleradas. elevada. hipotensão inicialmente venosa. lipotimia. a reação vasovagal é a regra e há hipo- tensão ortostática. Nas perdas acima de 300/o.

Deve-se perguntar insistentemente sobre . inicialmente por circulação do pool marginal (sem desvio à esquerda). depois por liberação da reserva medular (com desvio à esquerda). O hemograma a quatro horas da perda já mostra certa baixa da série eritroide. Estabilização tensional após três unidades de glóbulos. o volume plasmático vai sendo progressivamente restaurado a partir do líquido extracelular e dos líquidos recebidos por via oral ou intravenosa com o tratamento. 9 L (70/o do peso corporal). O hemograma 48 horas após (Figura 4. tem neutrofilia com desvio à esquerda e trombocitose reacional. Cálculo da perda sanguínea: a baixa de 450/o (Hct presumido. os pacientes procuram o consultório com uma história de fraque- za recente. antes da hemorragia) para 300/o corresponde a uma perda de 330/o. com abundância de fluidos N e hemoterapia imediata. a hemorragia foi de quase três litros. Cessan- do. há neutrofilia quase imediata. também.35 L de sangue (3 x 450 mL). O leucograma normalizou-se. Cessando a hemorragia. Eritrogramas como o da Figura 4. fluidos intravenosos e estancamento da hemorragia. Na falta de hemorragia aparente. l [E]) mostra Hct = 300/o. a cifra usada para cálculos volêmicos. nessa altura. que duram alguns dias.63 L. com hemorragia traumática. a volemia restaura-se em 48 horas. De interesse. como recebeu glóbulos correspondentes a 1. facilmente calculada de acordo com o exemplo a seguir. Em oposição à inexpressividade inicial da série vermelha. deve ter recebido tratamento em pronto-socorro de alta eficiência. 330/o equivalem a 1.1 [D]). Paciente mascà1ino de 70 kg. macrócitos poli- cromáticos à microscopia e reticulocitose à contagem. é o resultado de hemograma + reticu- lócitos uma semana depois (Figura 4. sede e mal-estar. podem ter tido lipotimia ou tontura ao levantarem-se bruscamente. quando o volume da perda ainda permi- te. o eritrograma passa a ser representativo da magnitude da perda havida. ou mesmo prosseguindo a hemorragia. Para sobreviver a tal perda.1 (E) são facilmente interpre- tados como pós-hemorrágicos quando sucedem hemorragia óbvia. por tradição. Há pequena elevação das cifras hematimétricas e sinais de regeneração. Hgb e Hct) baixarão paralelamente pela diluição. mas persiste leve trombocitose. O hematócrito é. plasma e glóbulos estão sendo perdidos na mesma proporção. com boa hidratação. Es- timando-se a volemia em 4. As cifras hematimétricas (E.118 Renato Failace & cols.

Hemorragias agudas no trato digestivo: são as mais frequentemen- te vistas no setor de emergência de hospitais gerais como causa de ane- mia aguda. fezes escuras e com cheiro pútrido notadas dos últimos dias até duas semanas antes. ERITROCITOS 3. mas apenas para ver se estão obviamente aumentados. esse contexto é típico de hemorragia no trato digesti- vo. a possibilidade de hematoma retroperito- neal por trauma recente não valorizado.52 M/µL HEMOGLOBINA . mas há estimativa . uma coloração de reticulócitos.6 Macrócitos . por sua conta.7 g/dL HEMOGLOBINA .5 203 Basófilos 0. sem outros sinais esclarecedores ou doença causal óbvia.0 ºlo HEMATOCRITO 32. 9. não para contá-los (o que é tedioso e inviável). O autor desconhece estatísticas locais.1 também pode corresponder a gravidez ectópica rota. l 1782 Linfócitos 24. nesse caso anotando o estado hiper-regene- rativo com a observação: reticulocitose (de 1 + a 4+ ). policromáticos 2+ RETICULOCITOS 5.3 g/dL HEMATOCRITO 30.3 24 PLAQUETAS 467000 /µL PLAQUETAS 383000 /µL FIGURA 4.5 pg HCM 29.31 M/µL ERITROCITOS 3.9 fL HCM 28. .3 ºlo CHCM 32. o laboratorista deve atentar para policromatocitose.3 267 Eosinófilos 2. Anemia pós-hemorrágica 119 . ºlo /µL LEUCOCITOS 13600 LEUCOCITOS 8100 Neutrófilos 80.40 ºlo 180080 /µL .6 fL VCM 90.4 1976 Monócitos 4. No caso de mulheres jovens.0 272 Eosinófilos 2.3 RDW 14. Na falta. Deve ser lembrada. que é simples.3 pg CHCM 32.2 ºlo RDW 14. ainda. Todo o hemograma com anemia normocítica.3 585 Monócitos 3. 10.1 Hemograma pós-hemorrágico: 48 h após (E) e no 7º dia (D).2 27 Basófilos 0. rápida e barata.0 ºlo VCM 90.4 10934 Neutrófilos 69. com hemorragia pélvica. o autor recomenda que o laboratorista faça. na dúvida sobre esta. ºlo /µL . deve acompanhar-se de con- tagem de reticulócitos em máquina eletrônica apropriada. o eritrograma da Figura 4.5 5629 Linfócitos 13.

A anemia aguda pós-hemorrágica constitui-se na mais clara in- dicação transfusional. O hemograma. digerido. é inútil para avaliação da magnitude da perda. Hemorragias me- nores apresentam-se como hematoquezia e/ou melena. a indicação depende da situação hemodinâmica do paciente ao ser atendido e já recebendo fluidos in- travenosos. Pequenas hemorragias altas costumam passar despercebi- das. com 7-100/o de mortalidade. Perdas hemorrágicas pequenas. Hemorragias volumosas na parte distal do trato digestivo são infrequentes. como as das doenças inflamatórias crônicas de delgado. na emergência. mas constantes. As causas comuns de hemorragia alta volumosa são úlcera péptica e varizes esofágicas. e com a hemorragia definida- mente estancada. raramente causam hipotensão severa e exigem reposição transfusional.120 Renato Failace & cols. estômago e duodeno) a hematêmese é usual. e as perdas hemorroidá- rias. quando presentes em uma evacuação. cos- tumam esgotar as reservas de ferro e causar a anemia microcítica e hipocrômica característica. A mele- na que a segue é sempre óbvia. de cor parda. não causam quadro de anemia aguda.000 hospitalizações anuais por essa causa. a frequên- cia é superada pelas hemorragias por trauma acidental ou provocado. sangue vivo nas fezes (hematoquezia) só é visto em hemorragias altas quando mais de um litro de sangue ultrapassa o duodeno em minutos ou poucas horas. geralmente chamativas mas insignificantes. perdas de até 50 mL de sangue. . Mesmo assim. Em hospitais de pronto-socorro. a hemoterapia geralmente pode ser evitada. com tensão arterial sistólica estável e acima de 100 mmHg. por transformação da hemoglobina pelo ácido clorídrico em cloridrato de hematina. apresentam-se como hematoquezia. não alteram grandemente o aspecto da massa fecal. Nas hemorragias volumosas na parte alta do trato digestivo (esô- fago. Quando persistentes (sangramento crônico). publicada nos EUA de 250. em condições de locomoção sem tontura. com sangue vivo ou com aspecto de borra de café.

diz-se haver hemólise. A icterícia não se acompanha de colúria e acolia. - INTRODUÇAO Quando há diminuição da sobrevida eritroide. além dos sinais e sintomas gerais de anemia. ocasionando o aspecto descrito como fascies de roedor. Na hemólise intravascular. alargamento do díploe. Se a sobrevida diminuir aquém da capacida- de máxima de reposição. mantiver as cifras hematimé- tricas dentro do normal. Nas anemias hemolíticas. e da desidroge- nase láctica. A esplenomegalia é persistente nas anemias hemolíticas crônicas e passageira quando houver apenas surtos de hemólise. que mostra aos raios X estrias semelhantes a cerdas de uma escova. que se eleva muito. a bilirrubina não-conjugada não é filtrada nos glomérulos renais. . Há outros exames também utilizados para caracteri- zar hemólise: dosagem da haptoglobina. com expansão das áreas ósseas com medula vermelha du- rante a época do crescimento. há hemoglobinúria. que diminui. deve-se a aumento da bilirrubina in- direta. haverá anemia hemolítica. que consegue multiplicar a eritropoese até 6 a 8 vezes. A hemólise será compen- sada enquanto a hiper-regeneração medular reacional. costuma haver icterícia e esplenomegalia. que normalmente é de 110 a 120 dias. Como circula ligada à albumina. a constante hiperplasia eritroide. por exagero do catabolismo hemoglobínico. superando a ca- pacidade hepática de conjugação. pode desapare- cer se a doença causar atrofia do baço. causa deformidades ósseas como alon- gamento (em torre) do crânio. Nas anemias hemolíticas congênitas. o tur- nover pigmentar exagerado favorece a formação de cálculos biliares. proeminência dos malares e maxilares.

122 Renato Failace & cols. Originam-se da hiperplasia eritroide medular sempre presente. 114 e 115).8 RDW 17.482 RETICULOCITOS 14.2 º/o VCM 82. 10.1 mostra os hemogramas de dois casos de anemia hemolítica.506 FIGURA 5.3. O diagnóstico diferencial entre as diversas anemias hemolíticas exige cuidadoso exame microscópico no hemograma. essas crises aplásticas costumam decorrer da aplasia eritroide fugaz que acompanha a maioria das viroses. A Figura 5. como o cresci- mento (entre um e três anos e na puberdade) e a gestação.53 M/µL ERITROCITOS 2.1 Eritrogramas em anemias hemolíticos: esferocitose em paciente de 4 anos (E) e drepanocitose em paciente de 12 anos (D).2 º/o HEMATOCRITO 21. grande número de esferócitos no da esquerda e de drepanócitos no da direita permitem diagnóstico conclusivo em am- bos. . 11/l 00 leucócitos IRF 0. em paciente com anemia hemolítica.2 g/dL HEMATOCRITO 29.2 º/o 320920 /µL IRF 0. cujas necessidades são muito aumentadas pela eritropoese exa- gerada. . Ambas são normocíticas (considerar o VCM infantil. ERITROCITOS 3. necessar1os. isso ocorre em épocas de consumo excessivo de folatos.2 e 3. A contagem de reticulócitos e a IRF em 16 casos de anemias hemolíticas podem ser vistas nas Figuras 3. Nos exemplos da Figura 5.26 M/µL HEMOGLOBINA . O esgotamento das reservas de folatos. . 7. . Uma diminuição súbita da eritropoese. l (anisocitose} Policromatocitose 2+ Policromatocitose 3+ Esferócitos .7 pg HCM 31.55 º/o Leptócitos (target cells} l + 266515 /µL ERITROBLASTOS . reticulocitose e IRF elevada. constantes e per- sistentes nas anemias hemolíticas: policromatocitose.8 g/dL HEMOGLOBINA . Nem sempre é assim: exames complementares são usualmente .8 fL HCM 30. pode levar a uma anemia megaloblástica de rápida instalação. p. que torna inútil o exame da medula óssea.9 º/o RDW 14. 3+ Drepanócitos 3+ RETICULOCITOS 7.8 pg CHCM 37. causa grave intensificação da anemia. é constante e extrema na parvovirose e significativa na dengue. l 0 /o (hipercromia} CHCM 33. pela curta sobrevida eritroide. na da esquerda) e têm os sinais de hiper-regeneração.1.7 fL VCM 93.

Mesmo tomadas em conjunto. Anemias hemolíticos 123 Anemias hemolíticas decorrem de defeitos intrínsecos aos eri- trócitos . circulatórios e deformar-se de modo reversível na microcirculação. as anemias hemolíticas são relativamente raras e justificam a consulta com um hematologista. Defeitos genéticos. quase todas genéti- cas. DEFEITOS NA MEMBRANA DO ERITROCITO A membrana. à diminuição da superfície da membrana em relação ao volume do glóbulo e à deformação esferoide ou eliptoide. E composta de lipídios. são subclassificadas pela natureza do defeito causal (Tabela 5. por biologia molecular.anemias hemolíticas intracorpusculares . e de proteínas com múltiplas funções. não é utilizada na clínica.anemias hemolíticas extracorpusculares. continuamente renovados a partir do plasma. que lhe permite manter a in- tegridade em traumas . confere ao eritrócito flexibilidade e resistência. levam à instabilidade estrutural. à perda de vesículas lipopro- teicas. A Tabela 5. o diagnóstico de esferocitose e ovalocitose costuma ser pura- mente hematológico.ou a fatores he- molíticos extrínsecos . qualitativos ou quantitativos. como parte superficial do citoesqueleto. .1). excetuando-se a malária nas zonas endêmicas e a drepanocitose nas populações negras.:TI~líticas intracorpusculares Defeitos na membrana Esferocitose Ova locitose Hemoglobinúria paroxística noturna (adquirida) Hemoglobinopatias Síndromes falcêmicas Outras hemoglobinopatias Deficiências enzimáticas Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Deficiência de piruvatocinase Deficiência de pirimidina-5-nucleotidase (rara) Outras {muito raras) . TABELA s·~ •1 Anemias he. na síntese das principais pro- teínas. A análise das proteínas ou dos genes.2 mostra os principais defeitos genéticos e suas consequências. As anemias hemolíticas intracorpusculares.

= 50% dos casos f3-espectrina Esferocitose dominante (com esferoacantócitos). sendo imprópria a denominação microesferócitos. Para identificá-los ao microscópio. = 80% dos casos Esferocitose dominante e recessiva. e o diagnóstico não é feito.000) e ainda menor em negros e orientais.1. de acordo com a Tabela 5. = 5% dos casos a-espectrina Eliptocitose. raras. é autossômico dominante. Os esferócitos têm sobrevida reduzida. [E]) mostra policromatocitose/reticulocitose constante.2.000).2 Esferocitose dominante e recessiva. sem anemia. muito rara Eliptocitose. até anemia severa. mas a severidade é variável. = 20% dos casos (com esferócitos pinçados) Esferocitose recessiva {dupla heterozigose). desde hemólise compensada. entretanto. com Hgb < 8 g/dL. = 30 dos casos Esferocitose recessiva.raéticos das proteínas da membrana que causam\ esferocitose e eliptocitose (ovalocitose) "" Proteínas alteradas Defeitos decorrentes Anquirina Esferocitose dominante. Em 750/o dos casos. prevalentes quase só no Japão Proteína 4. Nos casos leves. mais em árabes Glicoforina C Eliptocitose. não costuma estar dimi- nuído. rara Esferocitose . = 15% dos casos. A prevalência é elevada nas populações do norte da Europa C= 50/100.1 Eliptocitose. Nos ca- sos com anemia severa. geralmente passam des- percebidos na rotina do hemograma. /. pela falta do centro claro por perda da biconcavidade e pelo diâmetro menor. há necessidade de lâminas bem disten- . são retidos e destruí- dos precocemente no baço. raras Banda-3 Esferocitose dominante. E um defeito poligênico das proteínas da membrana. Na esferocitose.124 Renato Failace & cols. o VCM. os esferócitos são numerosos e fáceis de notar à microscopia. de novo nos demais. menor nas popula- ções brancas latinas (20 a 30/100. os esferócitos são pouco numerosos. O hemograma (Figura 5. há todos os sinais clínicos e laboratoriais de he- mólise.2 Defeitos ge. re- cessivo em= 100/o. TABELA 5. rara Ovalocitose do sudeste asiático Proteína 4.

de 0..... como se tivessem sido pinçados no centro. a determinação da resistência globular à hipotonia osmótica.. prin- cipalmente..74 o~ 40. no defeito da proteína banda-3.. conhecimento e suspeita do defeito por parte do técnico..49 20.99 -·- V\ 'º E Q) :e 60. Devem ser procurados com atenção em todos os casos com policro- matocitose/reticulocitose..48 . que é difícil de se obter e de se manter.. por sua vez.65 0..80 0. O resultado pode ser expresso em tabela ou gráfico.. vários esferócitos são espiculados (esferoacantócitos). poucas vezes solicitado e geralmente malfeito.40 0...60 0.... é manual..- 1o1.45 0.00 0.) O pediatra...55 0..20 O.30 0..35 0.::==~=:.iiiiiiiill Q) 80...50 0... _ _ __ _ 0. Curva de fragilidade osmótica eritrocitária 121. As ve- zes.75 0.25 . Anemias hemolíticos 125 <lidas e coradas. O teste diagnóstico para os casos duvidosos de esferocitose.70 0... Exige cui- dadosa pesagem de NaCl não-hidratado. Exemplo de curva de resistência globular cuidadosamente feita é visto na Figura 5.. trabalhoso. com anemia e icterícia...: 1 .. corre- lacionando a porcentagem de hemólise a concentrações decrescentes de NaCl...:::.9 a O g/dL. uso das objetivas de imersão recomendadas e. l O ºlo NaCI --"'4• ºlo Hemólise do controle -• ºlo Hemólise do paciente FIGURA 5. há hemólise perinatal.24 -+--------------~ ::::::::::::=:.2 Resultado de teste de resistência globular em paciente com esferocitose.t . a ser distinguida .2. (Cortesia do Laboratório da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.. com icterícia ' leve (bilirrubina indireta entre 1 e 4 mg/dL) e baço palpável..... deve considerar a hipótese de esferoci- tose em todos os pacientes com anemia de longa data. Nas famílias com defeito da B-espectrina... há esferócitos em forma de ampulheta.

Eliptocitose (ou ovalocitose) A designação eliptocitose está predominando na literatura so- bre ovalocitose. são os que estão mais de 30 canais acima do limiar de identificação. Os pacientes anêmicos são minoria. entretanto. na falta deste mantêm um mínimo de RNA. de modo que seu número absoluto independe dessa suposta situação. notado pela máquina.000X0. mas exame microscópico sem policromatocitose nem reticulocito- se à coloração própria e com IRF notavelmente diminuída. A sobrevida dos eliptócitos é próxima à normal. tere- mos: 330.000/µL (extremos 263. mas não à microscopia.084 (extremos 0.720/µL. em seis casos do autor. Como os contadores eletrônicos não notam a eliptocitose e. dando verossimi- lhança à interpretação sugerida.000 e 574. Ou o Cell-Dyn nota e lê como reticulo- citose uma fluorescência inespecífica (?). os reticulócitos incluídos na IRF. O aumento espúrio do número total faz cair afração imatura a um número impossível. A con- tagem de reticulócitos no Cell-Dyn 4000. Deve ser feita entre os cinco e os sete anos de idade. mas a escolha é irrelevante.500/µL.000. que ama- durecem no baço. da doença hemolítica do recém-nascido. Como a maioria dos portadores é assintomática. Se tomarmos as médias de Retics e IRF desses casos e calcularmos o número absoluto de reticulócitos imaturos. além dos usuais corpos de Howell-Jolly. em média 0. Considerando-se o número acima como correspondente a essa porcentagem.113).000/ µL). O hemograma pós-esplenectomia costuma mostrar grande núme- ro de esferoacantócitos. Ao experimentar o Cell-Dyn 4000. ou os reticulócitos. com contagens de reticulócitos em média 330. a hemólise mínima é facilmente compensada. A anemia da esferocitose cura-se com a esplenectomia.126 Renato Failace & cols.064 e 0. geralrnen- . Dada a usual herança domi- nante. o autor encontrou 240/o como valor de referência para os reticulócitos imaturos (da IRF) dentre os totais. o exame dos pais. na incompatibilidade ABO. não havendo anemia.084 = 27. a prevalência não pode ser definida com precisão. embora per- sistam os esferócitos. teremos um número total de reticulócitos = 115. muitas vezes. mos- trou um resultado discordante difícil de se interpretar. é esclarecedor. um número coerente. os esferócitos também são numerosos. o defeito só ocasionalmente é notado nos hemogramas de rotina. provavelmente da ordem de 50/100. O defeito poligênico é sempre dominante. não se faz mais microscopia.

as combinações gené- ticas que incluem defeitos da a-espectrina. A tendência é a melhora em alguns meses. o quadro denomina-se piropeciloci- tose por assemelhar-se ao da hemólise ocasionada por queimaduras extensas ou por aquecimento acidental do sangue no laboratório. crê-se que a homozigose cause morte fetal. Paradoxalmente. E uma rara doença dependente de um defeito clonal adquirido das células primitivas da hematopoese. CDSS e outras). he- mólise. geralmente compensada ou com mínima anemia.1 causam eliptocitose assintomática nos heterozigotos e anemia hemolítica significativa. A falta ocasiona uma suscetibilidade à lise . temperatura inferior à necessária para fragmentar eritrócitos normais. causam severa anemia hemolítica. a eliptocitose não é notada. com presença no hemograma de extrema pecilo- citose. não eliptoides) com estomatocitose. O gene responsável pela sín- tese das moléculas de fosfatidil-inositol-glican (gene PIG-A). fragmentando-se in vitro a 46°C. No recém-nascido. os eritrócitos mostram uma combinação única de ovalocitose (são mesmo ovoides. Os heterozigotos são assintomáticos. com eliptócitos. no braço curto do cromossomo X. necessárias à regulação das moléculas do complemento (CD59. que altera a proteína banda-3. às vezes. O defeito é chamado ovalocitose do sudeste da Asia. eritrócitos fragmentados e nume- rosos macrócitos policromáticos. sofre mutação. Esse glicolipídio serve de âncora para várias proteínas da membrana do eritrócito. Os defeitos da a-espectrina e da proteína 4. Há descrição de casos com as- pectos morfológicos semelhantes e anemia hemolítica duradoura. os eliptócitos surgem após o quarto mês. em que a piropecilocitose decorre de combinação de genes eliptocíticos com raros genes que retardam a síntese de a-espectrina. com lenta transformação para um quadro usual de eliptocitose. e os homozigotos. os heterozigotos têm eliptocitose assintomática. nos homozigotos. são preva- lentes apenas em populações africanas. Anemias hemolíticos 127 te são homozigotos ou duplamente heterozigotos para genes eliptocíti- cos. Há um gene. há inúmeras variantes. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) . e sul da Malásia. esferócitos. com icterícia e esplenomegalia. ilhas do Pacífico a leste da Aus- trália . a designação piropecilocitose familiar é particularmente apropriada. Os eritrócitos desses pacientes são particularmente frágeis ao calor. nos defeitos da glicoforina e. com prevalência de 20 a 300/o nos indígenas da Melanésia.

no grupo das anemias hemolíticas. A hemólise é intravascular. de contagem mais baixa (reticulócitos =180. Nas contagens de reticulócitos mostradas na Figura 3. Alguns pacientes desenvolvem anemia ferropênica. com anticorpos monoclonais anti-CD59 ou anti-CDSS. com a microcitose usual. simples e sensível. p. só quando especificamente questionado. Há um teste de gel-centrifugação para HPN. o tratamento com ferro melhora esse componente da anemia. mas a evolução costuma ser lenta e geralmente benigna. na HPN. HEMOGLOBINOPATIAS São defeitos genéticos em que há trocas de aminoácidos na se- quência das cadeias globínicas da hemoglobina. O diagnóstico. acentua-se nas horas de sono. dão a hemoglobinúria como hematúria. mas intensifica a hemólise pelo defeito basal. A identificação das . pela perda crônica de ferro. pode ser notada pela coloração de Perls do sedimento. O tratamento com anticorpo anti- complemento CS.2. Pacientes em recuperação parcial ou total de anemia aplástica muitas vezes apresentam uma população clonal do tipo HPN. A hemólise. A filtração renal continua- da de hemoglobina causa depósito de hemossiderina nas células tubu- lares e hemossiderinúria.000/µL). A HPN não tem tratamento curativo.128 Renato Failace & cols. eculizumab. são de HPN. não se acompanha de uma hiper-regenera- ção no nível usual das demais anemias hemolíticas. com quantificação da população acometida pode ser feito por citometria em fluxo. principalmente em meio acidulado. daí haver uma curiosa combinação de anemia hemolítica crônica com insuficiente regeneração. os dois casos quase idênticos. a maioria dos pacientes não refere espontaneamente a passagem de urina escura. de que a positividade do tes- te para hemoglobina não se acompanha de eritrócitos no sedimento. A mutação pode estender-se também à granulocitopoese e à trombo- citopoese. no exame de urina. acidificado com HCl. 114. e o paciente tem hemoglobinúria ao despertar. reduz significativamente a hemólise. neutrocitopenia e trombocito- penia. Na experiência do autor. A comprovação do diagnóstico se faz pelo teste de Ham: pes- quisa de hemólise dos eritrócitos do paciente em soro fresco (para conter complemento) compatível. mediada pelo complemento. Outra tendên- cia que dificulta o diagnóstico dessa rara doença é a dos laboratoristas não se darem conta.

na Arábia Saudita. . As síndromes falcêmicas mais comuns estão resumidas na Tabela 5. A Hgb S tem prevalência entre 5 e 100/o nas populações negras da Africa Equatorial. As demais hemoglobinopatias são mais raras no Brasil. as eventualidades em que há teste de afoiçamento positivo. é comum. pura ou associada a outras hemoglobinas anormais. A Hgb S veio para o Brasil com a escravatura. na Grécia e no sul da Itália e da Asia. a prevalência africana original diluiu- se pela miscigenação racial. as síndromes falcê- micas merecem discussão detalhada.5 a 1O (hemog lobi nopatia + Hgb A2 e F S/f3-talassemia) S f3 + -Thal Hgb S = 80-90% 7 a 11 Hgb A= 5-20% + Hgb A2 e F Hemoglobinopatia SC SC Hgb S := 50% 9 a 13 Hgb C := 50% . passou a ser encontrada mesmo em pessoas aparentemente brancas. sob essa denominação.5 falciformes) + Hgb A2 e F Microd repa nocitose S f3º-Thal Hgb S > 95% 6. .3. pela presença de hemoglobina S (de sickle = foicinha). Anemias hemolíticos 129 hemoglobinas anormais por eletroforese está sendo substituída pela técnica de cromatografia líquida de alta resolução (HPLC = high per- formance liquid chromatography). também. Síndrome Genótipo Hemoglobinas Hgb (g/dl) Traço drepanocítico AS Hgb A = 55-60% Normal Hgb S = 40-45% Drepa nocitose (anemia de células ss Hgb S := 95% 6 a 9. Pela elevada prevalência e signifi- cativa morbidade de suas combinações genéticas. por outro lado. Crê-se que a considerável prevalência africana deva-se a séculos de seleção natural. Síndromes falcêmicas Incluem-se. pela maior resistência dos eritró- citos com Hgb S à infecção pelo Plasmodiumfalciparum.

O melhor é substituir definitivamente o teste de afoi- çamento pela HPLC (Figura 5.1 (D). o autor recomenda que o laboratório. salvo em raras eventualidades de extrema anoxemia. apesar da diferença óbvia entre os hemogramas das duas anemias. quando tiver teste de afoiçamento positivo e hemogra- ma simultâneo que não mostre anemia drepanocítica. é uma grave anemia hemolítica. Essa confusão do traço heterozi- gótico com a doença homozigótica tem sido feita por médicos até em pacientes negros não-anêmicos. causando glomerulite focal e hematúria. A Hgb S.130 Renato Failace & cols. Anemia. O teste em si já mostra uma diferença: é rapidamente positivo em todas as células no homozigoto e tardiamente positivo (> 24 horas). etc. costuma faltar nos pacientes em tratamento com hi- droxicarbamida. há neutrofilia. anote no resul- tado: teste positivo (traço drepanocítico). em concentrações inferiores a SOO/o nos eritrócitos. Drepanocitose (ou anemia de células falciformes): a hemoglobi- nopatia S homozigótica. são sadios. Eritroblastemia é usual. A reticulocitose é algo inferior a esperada para a intensidade da hemólise e gravidade da anemia. mas não constante.3. a Hgb S tem baixa afinidade ao 0 2 de modo que a oxigenação periférica não esti- mula a síntese apropriada de eritropoetina para o grau de anemia. ou alterações do hemograma. Para evitá-la. o teste do pezinho atualmente inclui essa última técnica. sobrevivência a afogamentos. o pediatra recebe o hemograma com anemia (ferropênica) e o teste de afoiçamento positivo (pedido por tratar-se de paciente negro) e interpreta o conjunto como drepanoci- tose (anemia de células falciformes). A anemia ferropênica. tais como subi- da a grandes altitudes. causar afoiçamento local: os drepanócitos obliteram glo- mérulos. A presença dos drepanócitos patognomônicos é usual. embora persistente. [E]). às vezes acentuada. salvo a presença de raras células falciformes e target cells na cauda da distensão. no heterozigoto. falta de 0 2 durante anestesia. nunca devem ser atribuídas ao traço falciforme. tem causado um erro embaraçante. Traço drepanocítico (ou falciforme): os portadores heterozigóti- cos de Hgb S (com Hgb A e S). de modo que hemoglobinas patológicas são identificadas já no recém-nascido (ver Capítulo 19). pela dupla herança (pai e mãe heterozigóti- cos). e trombocitose. embora tenham teste de afoiçamento positivo. O eritrograma está na Figura 5. As variações osmóticas no córtex renal podem. não é progressivo. grande aumento . Há icterícia com bilirrubina indireta entre 2 e 6 mg/dL. entretanto. não cristaliza nas tensões de oxigênio existentes in vivo. o defeito. e só numa fração de células. em crianças com traço drepanocítico.

p. têm outras complicações: crises de sequestração esplênica (nos primeiros meses de vida). suscetibilidade aumentada a infecções e signi- ficativa diminuição da sobrevida.8 P2 4.5 F 0.1 Ao 61.9 30°10 30°10 20°10 20°10 10°10 10°10 o 1 2 3 4 5 6 o 1 2 3 4 5 6 FIGURA 5.6 Ao 48. o transplante de células- tronco deve ser considerado. a asplenia funcional faz surgirem no hemograma corpos de Howell-Jolly. além da anemia. raros acantócitos. se houver doador compatível. Os pacientes com drepanocitose. primeiros dois anos de vida.3 P3 2. sucede-se atrofia do baço pela sequência de pequenos infartos.6 P2 5.2 P3 4.8 s 0. crises dolorosas por microinfartos múltiplos.5 A2 4.3 s 33. Nos casos mais graves. . 'A esplenomegalia dos da DHL e baixa da haptoglobina. decorrentes do afoiçamento in vivo.12 [D]. Só há tratamento paliativo.8 A2 3. causa macrocitose e deforma ainda mais o histograma eritroide (ver Figura 2.3 Cromatografia líquida de alta resolução (HPLC Bio-Rad Variant) em traço drepanocítico (E) e portador heterozigótico de hemoglobina C (D). 93). leptocitose.8 e 25. A hi- droxicarbamida (Hydrea®) aumenta a síntese de Hgb F e diminui a frequência das crises dolorosas. aumento do número de eritroblastos e linfocitose. Anemias hemolíticos 131 Analyte ºlo Analyte ºlo F 4.

haverá virtual ausência de Hgb A. a predominância de Hgb S causa afoiçamento in vivo.3 (D). A herança da Hgb C com um gene f3-talassêmico causa um quadro clínico semelhante ao da talassemia intermédia. mais de 800/o dos eritrócitos têm aspecto de target cells. contudo há anemia. Um gene faz sintetizar Hgb S. O hemograma difere do da drepanocitose por haver anemia menos intensa. O hemograma mostra considerável leptocitose. porém menos severa. Nesses pacientes. microci- tose e número chamativo de leptócitos (target cells). os pacientes têm suscetibilidade aumentada a fenômenos tromboembólicos. mantém-se a esplenomegalia. e a anemia será menos severa. F e Az. com suas consequências. mas com prevalência 1O vezes infe- rior. Essa aparente incongruência deve-se à baixa afinidade da Hgb C pelo oxigênio. mesmo com anemia. A homozigótica (CC) causa hemólise moderada que deveria ser facilmente compensada por hi- perplasia eritroide. Hemoglobinopatia SC: a troca de ácido glutâmico por lisina na posição 6 da cadeia f3 dá origem à Hgb C. ou seja. Crises dolorosas são raras. não há atrofia precoce do baço. Não há crises dolorosas. o resultado de HPLC está na Figura 5. haverá 5 a 200/o de Hgb A. A micro- drepanocitose é comum no Rio Grande do Sul e nas demais áreas ge- ográficas onde coexistem populações negra e italiana.132 Renato Failace & cols.3. pois. a procura cuidadosa pode evidenciar a presença de cristais de Hgb Cem alguns eritrócitos. o hemograma mostra numerosos leptócitos. com Hgb entre 9 e 12 g/dL. há satisfatória oxigenação teci- dual. se for S f3 +Thal.. A anemia hemolítica é moderada. Microdrepanocitose: a herança concomitante de um gene S com um gene f3-talassêmico causa anemia hemolítica semelhante à drepa- nocitose. daí não haver estímulo à síntese de eritropoetina e correção da anemia. O exame da he- moglobina mostra os valores da Tabela 5. Outras hemoglobinopatias Hemoglobinopatia C: a heterozigótica (AC) é assintomática. A dupla heterozigoticidade SC não chega a ser rara. a CHCM costuma estar diminuída (hipocromia sem micro- citose). o outro causa déficit na síntese de Hgb A. ditos pecilócitos se. decorrentes da dupla cristalização das hemoglobinas anormais. . só S. se a combinação genética for S f3º-Thal. há esplenomegalia. O defeito acomete os mes- mos grupos raciais que a Hgb S. raros drepanócitos e alguns eritrócitos com uma forma peculiar.

al- guns casos de DPunjab têm sido notados no Brasil pelo teste do pezinho. os pacientes afetados costumam ser duplamente heterozigotos para o defeito. originando hemoglobinas instá- veis. o eri- trograma mostrava anemia com curiosa combinação de hipocromia. elui com a Hgb A2. O autor só viu um caso. por isso. esferocitose e policromatocitose. todas muito raras. A carência de enzimas necessárias ao metabolismo de nucleotídios tam- bém pode causar anemia hemolítica. inclusive pelo autor. A coloração apropriada pode mostrar corpos de Heinz. causando anemia hemolítica crônica ou crises hemolíticas quando há exposição a drogas oxidantes. A r r DEFICIENCIAS ENZIMATICAS DO ERITROCITO Os eritrócitos obtêm a energia necessária para a manutenção do gradiente catiônico em relação ao plasma e para manter o glutatião em estado reduzido (para a defesa da hemoglobina e das enzimas contra agentes oxidantes) por meio da glicólise anaeróbica. a HPLC distingue-a com facilidade. Pesquisam-se pelo teste da desnaturação da hemoglobina pelo calor (SOºC) ou pela solução de isopropanol a 170/o. Hemoglobinopatia E: só é prevalente na Tailândia e Laos. usual nas doenças recessivas raras. que desnaturam e precipitam nos eritrócitos. A Hgb E. daí não depender de consanguinidade nos pais. suscetibilidade a hemólise por agentes oxidantes. As de- ficiências enzimáticas genéticas na via Embden-Meyerhoff causam esgotamento energético prematuro e hemólise. A sín- tese de cadeias f3 da Hgb E é inapropriadamente lenta. Deficiência de piruvatoquinase (PK) . A eletroforese é enganadora. Há mais de 130 variantes genéticas com atividade defeituosa em lócus poligênico. E infrequente. Hemoglobinas instáveis: há dezenas de variantes genéticas das cadeias globínicas. as deficiências na via hexase-fosfato. mas tem sido vista no Brasil. a Hgb D migra com a Sem pH alcalino e com a Hgb A em pH ácido. Anemias hemolíticos 133 Hemoglobinopatia D: a heterozigótica (AD) é assintomática. em HPLC. como ocorre em mutações talassêmicas. A homozigótica é raríssima no Brasil. . a herança simultânea de um f3-gene talas- sêmico causa quadro de talassemia maior ou intermédia.

126). na Asia menor e no sul da Asia. ácido nalidíxico e. . em conjunto. deve-se pensar em deficiência de PK diante de qual- quer caso de anemia hemolítica congênita não-esferocítica. Duas têm relevância clínica e alta prevalência: Variante . e sobre o qual emitiu hipótese esclarecedora (ver p. da Itália. E um lócus poligênico. Os portadores são assintomáticos. em doses muito ele- vadas (intoxicações). Crê-se que os portadores têm resistência aumentada ao Plasmodium falciparum. salvo pequena porcentagem ne- gativamente afetada pela lyonização. As mulheres (portadoras hete- rozigóticas) são geralmente indenes. A esplenectomia é indicada nos ca- sos severos. acometendo. anilinas. mais de 400 milhões de pessoas. . sulfonamidas. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6FD) O gene que codifica a sequência de aminoácidos da enzima lo- caliza-se no cromossomo X. o fenômeno parece o mesmo que o autor observou em casos esplenectomizados de esferocitose. elevando a hemoglobina em 1 ou 2 g/dL. Não há tratamento curativo. há presença no sangue de numero- sos acantócitos. outras de ati- vidade deficiente. Após a esplenectomia. e as raras homozigotas. filhas de mãe portadora e pai afetado. a enzi- ma mutante tem atividade virtualmente zero. antimaláricos. O fa- . com extrema anemização. sem características clínicas e hemato- lógicas próprias. A enzima mutante tem atividade entre 5 e 150/o da normal. A deficiência é mais grave que a variante africana. há mais de 250 variantes conhecidas de G6FD. MS. com aumento da prevalência por séculos de seleção natural. diluiu-se como a Hgb S. E rara em populações brancas. . E uma anemia hemolítica de severidade dependente da combi- nação de mutantes herdadas. mas também por substâncias oxidantes existentes na fava. de modo que só há defeito clinicamente relevante nos homens (hemizigotos). na Grécia (há áreas com . algumas instáveis. há crise hemolítica grave. alimento tradicional naquelas áreas geográficas. e a contagem eletrônica mostra absurda reticulocito- se entre 30 e 400/o (dado da literatura). Nesse caso.134 Renato Failace & cols. Há crises hemolíticas pelos mesmos agentes supracitados. no norte da Africa. causa melhora marginal. africana (ou A-): tem prevalência superior a 100/o nos ne- gros da Africa Equatorial. Variante mediterrânea: muito comum no sul . . prevalência >300/o). no Brasil. a menos que haja agressão aos eritrócitos por agentes oxidantes: naftalina. nitrofurantoína. acetaminofen e vitamina K sintética.

grave. vistos como fino pontilhado basófilo na maioria dos eritrócitos. que decai progressivamente durante a sobrevida na circulação. pois a conservação do sangue in vitro. a IRF eleva-se já no 2º dia. O hemograma mostra eritrócitos irregularmente contraídos e fragmentados e eritrócitos com a hemoglobina concentrada numa calo- ta da célula. São falsamente negativos na convalescença das crises. Durante a crise. sem sinais de perda sanguínea. e o estroma vazio no restante (hemiestromas). A icterícia surge em 24 horas. com EDTA. há resistência à repetição da crise no caso de nova exposição ao agente oxidante. geralmente com hemoglobinúria. a coloração própria pode mostrar corpos de Heinz. é rara. Pelo mesmo motivo. da regeneração. Há variantes genéticas de G6FD. O teste do pezinho pode inclur dosagem de G6FD (ver Capítulo 19). As crises hemolíticas por deficiência de G6FD são fáceis de diagnos- ticar: anemia súbita. tanto aguda como crô- nica. que causam ane- mia hemolítica congênita não-esferocítica crônica. havia consanguinidade nos pais. nesse período. são mais ricos em enzima. causa inibição da atividade da pirimidina-5-nucleotidase e ane- . Anemias hemolíticos 135 vismo foi importado para o Rio Grande do Sul com a colonização italiana. a falta da enzima causa um bloqueio no catabolismo do RNA. A intoxicação pelo chumbo (saturnismo). No único caso visto pelo autor. O diagnóstico é fácil. E necessário que as lâminas sejam feitas a partir de sangue nativo. Não há sinais óbvios de hemólise. A anemia hemolítica é moderada (Hgb =8-9 g/dL) e melhora marginalmente com a esplenectomia. decorrentes da ingestão de drogas oxidantes pela gestante. A reticuloci- tose começa entre o 3º e o 4º dias. com história de ingestão ou uso do agente oxidante 24 a 48 horas antes. cujos metabólitos acumulam-se nos ribossomos e são. em paciente das etnias conhecidas. Há casos descritos de anemia neonatal severa e mesmo de hidropisia fetal. inibe a precipitação dos ribossomos pelo corante. muito raras. Deficiência de pirimidina-5-nucleotidase e saturnismo A deficiência genética. o autor acompanhou várias crises hemolíticas dessa etiologia. por- que os eritrócitos novos. a patogênese é imprecisa. Há testes bioquímicos qualitativos fáceis para detectar a falta da enzima. autossômica recessiva. nem agen- te oxidante causal. Os recém-nascidos com deficiência de G6FD frequentemente têm icterícia neonatal.

todas muito raras. visto em muitos eritrócitos. pode manifestar-se na velhice pela liberação. na Tabela 5. E uma anemia extracorpuscular. de neuropatias com retardo mental e de miopatias. tem Hgb entre 8 e 11 g/dL. é uma causa pediátrica.4. por crianças com pica por anemia fer- ropênica. A ingestão de tinta de parede. tendo sido descritas apenas algumas deze- nas de casos de cada. Estão listadas. nesses casos. o autor acompanhou um caso com trombocitopenia irresponsiva aos corticoides. ocorrida há décadas. substância que dis- solve os projéteis de chumbo. O saturnismo crônico costuma ser doença pro- fissional. causada pela osteoporose. O leucograma não é afetado. a dosagem de chumbo no sangue pode não estar aumentada. em ordem alfabética. TABELA 5·~ 4 \ Deficiências 'e~zimáticas raras que causam anemia hemolítico Aldolase Glutatião peroxidase 2-3-difosfo-gliceratomutase Glutatião redutase Enol ase Glutatião sintetase Fosfo-frutoq ui nas e Hexocinase Fosfo-gliceratoquinase La ctatod es i d rog en ase Glicose-fosfatoisomerase Triose-fosfatoisomerase y-glutamil-cisteína sintetase . acometendo operários que trabalham com baterias. O tratamento prolongado com EDTA cálcico intraveno- so elimina lentamente o excesso de chumbo. examinando-se lâminas com os cuidados mencionados. não era raro no Rio Grande do Sul: o autor viu vários casos. descrita aqui por sua similitude com a deficiência genética da enzima.136 Renato Failace & cols. linotipia (com a tecnologia antiga).000/µL. Na maioria. O diagnóstico é feito pelo pontilhado basófilo grosseiro. além do quadro de doença sistêmica. causado pela ingestão de aves de caça conservadas em vinagre. mia hemolítica. Outras deficiências enzimáticas Há outras deficiências enzimáticas genéticas no mecanismo gli- colítico. tintas contendo chumbo. . O saturnismo agudo. do chumbo armazenado nos ossos. a anemia hemolítica acompanha-se de malformações. mas nenhum nas últimas duas décadas. A intoxicação. A anemia hemolítica do saturnismo não é severa. reticulócitos =200.

. . a malá- ria deve ser a primeira suspeita a ser considerada no diagnóstico de doença febril. há sinais precoces de hemólise. Todas exigem a especial atenção diag- nóstica de um hematologista. causa- das por agentes hemolíticos alheios ao eritrócito (Tabela 5. Eritro- gramas. e bilirrubina indireta normal são contrários à suposição de malária como causa de febre obscura. pode haver até hemoglobinúria. ou viajantes vindos de zona endêmica. é . mas inconstante. O paroxismo. caracter1st1co. calafrio e extrema prostração. Em mais de SOO/o dos casos. repetido com periodicidade dependente da espécie de Plasmodium. TABELA 5· ~ 5 ' Anemias he~líticas extracorpusculares Infecciosas e parasitárias Malária Outras (raras) Imunológicas Por crioaglutininas Anemia autoimune Coombs-positiva Por fragmentação eritrocitária Fragmentação traumática Síndromes microangiopáticas Dependente de fármacos oxidantes . sem anemização nem policromato- citose/reticulocitose. . repetidamente normais. Anemias hemolíticos 137 Dentre as anemias hemolíticas extracorpusculares. na infecção por P. com febre.5). falciparum. a única de grande prevalência é a malária. pela ativação imunológica e resposta anemizante às citoquinas (mecanismo de ane- mia de doença crônica). porque o número no sangue varia com o estágio do ciclo: é máximo nas horas . estimada pela OMS em 300 mi- lhões de casos novos por ano. A reticulocitose na malária é inferior à das demais crises hemolíticas. isto é. A pesquisa de hematozoários deve ser feita várias vezes. ANEMIAS HEMOLITICAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS Malária Nos residentes.

A anemia hemolítica da incompatibilidade materno-fetal será discutida no capítulo sobre hemograma do recém- nascido (Capítulo 19). Streptococcus e Staphilococcus (ra- ramente) podem acompanhar-se de anemia hemolítica. também. identificar os eritrócitos parasitados como eritroblastos. neutrofilia é incomum. Para a descrição e a diferenciação das espécies. A parasitemia interfere na contagem automatizada de reticuló- citos do Cell-Dyn 4000: o hematozoário fluoresce. os eritrócitos são parasitados como na malária. Outras anemias hemolíticas infecciosas Na infecção pelos hematozoários do gênero Babesia. Na infecção por P. A contagem ele- trônica de eosinófilos pode ser afetada pela polarização da luz do pigmento malárico. não dos glóbulos do receptor. O leucograma geralmente mostra desvio à esquerda com neutro- citopenia ou número normal de neutrófilos. causando esferocitose e anemia hemolítica. . quando poucos. 2007. prevalente nos países andinos do norte e nas Guianas. Nas isoimunes (ou aloimunes). costuma haver trombocitopenia. mas as áreas geográficas endêmicas não correspondem. .138 Renato Failace & cols. 4. Há eosinofilia na convalescença dos casos tratados. Porto Alegre: Artmed. ed. o leitor deve procurar um atlas de hematologia*. falciparum. que precedem as crises. A máquina pode. a Bartonella bacilliformis infecta os eritrócitos. os anticorpos formam-se em ou- tra pessoa e têm acesso à circulação do(a) paciente por via transpla- centária ou transfusional. . Barbara J. há que prevê-las pelo retrospecto. a babesiose tem sido descrita algumas vezes nos EUA e não foi descrita no Brasil. daí *Obra recomendada: BAIN. A hemólise por incompatibilidade transfusio- nal é dos glóbulos transfundidos. Células sangüíneas: um guia prático. Na bartonelose (febre de Oroya). O técnico precisa ter enorme experiência e paciência para encontrá-los. transmiti- dos por carrapatos. As infecções por Clostridium. ANEMIAS HEMOLITICAS IMUNOLOGICAS São causadas por anticorpos antieritrocitários.

0 RDW 13. O aquecimento do sangue a 37°C. neoplasias e infecções crônicas. As crioaglutininas são notadas no laboratório ao manipular-se o sangue conservado à temperatura ambiente em dias frios ou em refrigerador. anemia hemolítica.3 MCV 139. são muito mais comuns e em títulos mais altos em pessoas com doenças do colágeno.5 MCH 96. com aumento im- possível da CHCM. . gerando resultados incoerentes (Figura 5.4 Hemograma (Coulter STKS) em paciente com alto título de crioaglutininas. com ótimo tér- mico entre 5 e 25°C. propriamente.4).6 50 100 200 300 fl FIGURA 5. Distinguem-se e são classificadas pela natureza do autoan- ticorpo: Crioaglutininas São anticorpos IgM. Nas autoimunes. A presença de crioaglutininas deve ser anotada no resultado do hemograma. Embora ocorram em pessoas idosas sadias (até título 1/4). Anemias hemolíticos 139 não haver.3 REL# MCHC 69. os anticorpos são formados no organismo do(a) paciente. porque: 1. distintos do rouleau.0 HCT 17. fixadores de complemento.24 RBC HGB 12. As crioaglutininas interferem na contagem de eritrócitos e na medida do VCM. salvo no caso incomum de infusão de grande volume de plasma incompatível. A aglutinação pode ser vista a olho nu ou ao microscópio: há conglomerados de eritrócitos. com passagem imediata no contador. RBC 1. costuma gerar resultados corretos.

em que um título acima de 1/256 (às vezes > 1/2. é impossível de ser feito nos contadores eletrônicos (Figura 5. Podem surgir crioaglutininas também na mononucleose infecciosa.140 Renato Failace & cols. Crioaglutinação em paciente jovem. 90). aumenta o VCM. de um linfoma indolente. isto é. . os linfomas e a aids. p. é preciso basear-se na dosagem da hemoglobina e no micro-hematócrito por cen- trifugação. sem organomegalias. às vezes. 3. Em alguns pacientes com AHAI crônica de longa duração. mas. Aceita-se que a doença seja decorrente de uma proliferação clonai de linfócitos B. pela elevada atividade eritropoetínica. sín- drome de Raynaud e anemia hemolítica. mesmo com o sangue reaquecido. rara. A agressão imunológica causa perda de componentes da membrana e esferocitose pré-hemolítica. A população macrocítica. Há uma doença de crioaglutininas. A autoimunidade causal pode ser iatrogênica. Aparecem transitoriamente no decurso da pneumonia por Myco- plasma. O grande número de macrócitos policromáticos. e o hemograma pode lembrar mielofibrose.5 (E) mostra um eritrograma de anemia hemolítica autoimune (AHAI). a IgM é monoclonal. a leucemia linfocítica crônica. parte do quadro de do- enças imunológicas mais amplas. ou anemia perniciosa se a macrocitose for significativa.000) e uma atividade até acima de 30°C provocam distúrbios da circulação periférica. mostra títulos 1/4 a 1/256. A sintomatologia aparece com a exposição ao frio e ameniza-se com o calor. Anemia autoimune Coombs-positiva Autoanticorpos IgG ligam-se aos eritrócitos e causam seques- tração no tecido macrofágico do baço. como o lúpus eritematoso sistêmico (LES). com febre e tosse. deve ser coletado e mantido a 37ºC até o exame. deve sugerir esse diagnóstico. do fígado e da medula óssea.11 [E]. pode ser notada no histograma (ver Figura 2 . A Figura 5. se nem assim for possível. Em nenhuma das duas infecções a amplitude térmica das crioaglutininas é suficiente para causar hemólise significativa in vivo. feita por titulação do soro. na maioria das vezes. às vezes.4). com púrpura. O eritrograma. 2. A dosagem de crioaglutininas. O aumento da bilirrubina in- direta e da DHL e a baixa da haptoglobina são constantes. é idiopática. anotando-se a diluição máxima ainda aglutinante. a atividade esplênica desencadeia a formação de dacriócitos.

. que mostra a presença de anticorpos ligados aos eritrócitos.000/ano. é patognomônico. a positividade depende da distância entre as moléculas do anticorpo na membrana. há melhora lenta. . com cessação da hemólise e negativação do tes- te de Coombs em seis meses. a proliferação neoplásica cau- sa positividade do teste de Coombs em 10 a 150/o dos pacientes e AHAI sintomática em uma fração desses. 100/o dos pacientes desenvolvem AHAI. em 20 a 300/o dos pacientes. mais conhecido no Brasil como teste de Coombs direto. er1troc1tos. colagenoses e aids são indispensáveis em todos os pacientes com AHAI. está se tornando mais frequente com o aumento da sobrevida média decorrente da eficácia do trata- mento antivira!. é rara nas demais colagenoses. não é indicado. acompanhar ou suceder a doença linfoproliferativa. formam-se autoan- ticorpos e positiva-se o teste de Coombs. o tratamento com fludarabi- na torna essa complicação mais frequente. O tratamento com doses intravenosas elevadas de penicilinas e cefalosporinas também pode desencadear AHAI limitada. O fármaco anti-hipertensivo a-metildopa (Aldomet®). A leucemia linfocítica crônica origina-se de linfócitos B CDS+. mas porque é crônica e tratável. parando-se o tratamen- to. com ou sem AHAI. atual- mente menos usado. correlacionados com a autoimunidade. durante anos. O tratamento com corticoides causa remissões rápidas. mas as recaídas são a regra ao suspendê-lo. per- mitindo longa sobrevida. O teste de Coombs indireto. Os mesmos pacientes retornam periodica- mente à consulta. Os linfomas B indolentes e a doença de Hodgkin também se correlacionam com a AHAI. esta pode preceder (até por 2 a 3 anos). de modo que pode ser transitoriamente negativo e positivar em exames ulteriores. Anemias hemolíticos 141 O teste direto antiglobulina humana. ou vice-versa. notada desde o início da endemia. a AHAl idiopática é a de maior prevalência. A despeito desse amplo espectro etiológico. causa AHAI de modo previsível. pois se esgotam nos receptores dos . A positividade do teste de Coombs na aids. o que ocor- re em aproximadamente 900/o dos casos. Tomado por mais de três meses. quando positivo. A AHAI pode ser uma complicação do LES. Exames pertinentes para as proliferações linfoides. A es- . Persistindo-se o uso do fár- maco. Não porque tenha grande incidência: esta não passa de 1 caso/100. que pesquisa anticorpos livres no plasma.

l fL HCM 37. ciclofosfamida. ERITROCITOS 2. anticorpos monoclonais e corticoides como manutenção são necessários se a esplenectomia não for curativa. causa fragmentação dos eritrócitos e anemia hemolítica.1 e 100/o de formas fragmenta- das (queratócitos e esquizócitos). a fragmentação é tão in- tensa que a hemólise é instantânea.395 TETE DE COOMBS DIRETO: Positivo 3+ PLAQUETAS 16000 /µL FIGURA 5. Tratamento com azatioprina. torna fácil o diagnóstico. ANEMIAS HEMOLITICAS POR FRAGMENTAÇAO ERITROCITARIA Os eritrócitos fragmentam-se quando sofrem trauma mecânico ou agressão física ou química.48 M/µL HEMOGLOBINA .6 º/o VCM 103. se a fragmentação for significativa. A história da cirurgia. . . O diagnóstico pelo hemogra rna exige cuidadosa observação ao microscópio. a hemólise intravascular causa hemoglobinúria.2 (an isocitose} RDW 15. . ce//s) 4+ 488840 /µL RETI CU LOCITOS 8{Jl º/o IRF O{Jl5 211048 /µL PLAQUETAS 225000 /µL IRF 0. nesses casos. ha- verá anemia hemolítica.7 º/o CHCM 34. 2+ Esferócitos Eritrócitos fragmentados (esquizócitos RETICULOCITOS 24. Rararnente.142 Renato Failace & cols. plenectomia cura alguns pacientes e melhora outros. .9 fL (macrocitose} VCM 91. o tratamento é a reoperação.2 º/o ehelmet . 7!J g/dL HEMOGLOBINA .5 Eritrograma e exames pertinentes em anemia hemolítico autoimune (E) e púr- pura trombocitopênica trombótica (D). .0 º/o RDW 19. ou a passagem por pertuitos justavalvulares (leaking). Anemia hemolítico das próteses valvulares O trauma da colisão com próteses deslocadas. .7 g/dL HEMATOCRITO 21 º/o HEMATOCRITO 22. há entre 0.0 pg CHCM 35.02 M/µL ERITROCITOS 2.0 Macrócitos policromáticos 4+ Macrócitos policromáticos 3+ . e os fragmentos praticamente não circulam e não são vistos. l pg HCM 31. associada aos sinais de anemia hemolítica. 7.

A generalização do uso de calçados para corrida com solas amortecedoras diminuiu a incidência. os raros casos de coagulação intravascular disseminada que chegam a causar fragmentação e a síndrome HELLP (descrita nas trombocitopenias da gestação. costumam acompanhar-se de distúrbios neuroló- gicos flutuantes (> 700/o) e febre (30-400/o). no Capítulo 18) são de- nominadas anemias microangiopáticas. Tem sido descrita hemoglobinúria similar. Anemia hemolítico das queimaduras A exposição a altas temperaturas causa lesão irreversível dos eri- trócitos. Na SUH. Na PTT. prin- . A hemólise pós-queimaduras extensas ocorre nas primeiras 48 horas. Anemias hemolíticos microangiopáticas A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). a insuficiência renal é constante. poten- cialmente reversível. raramente insuficiência renal. A anemia hemolítica é autolimitada. Na PTT. a síndrome urê- mico-hemolítica (SUH). A ane- mia hemolítica não gera uma resposta eritropoetínica apropriada de- vido ao estado de doença crítica do paciente. pode haver hemoglobinúria. raros. Anemias hemolíticos 143 Anemia hemolítico da marcha ou corrida O trauma aos eritrócitos na circulação plantar em marchas ou corridas de longa duração causa hemólise intravascular e hemoglobi- núria. Caracterizam-se por anemia hemolítica com eritrócitos fragmentados (AHEF) e trombo- citopenia. potencialmente fatais. formas fragmentadas de todos os tipos e esferócitos. porque em todas há anemia hemolítica com fragmentação eritrocitária e algum tipo de lesão na microvasculatura. Notam-se eritrócitos com pro- trusões citoplasmáticas (blebs). em to- cadores de bongô. na microcirculação de múltiplos órgãos. Púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome urêmico-hemo- lítica: são doenças graves. a febre e os sintomas neurológicos. reposição transfusional é indispensável. por trauma palmar. que se desprendem e circulam como esférulas. o processo decorre da agregação plaquetária.

O tratamento. que predominam no plasma normal. responsável pela clivagem do fator vWF. independente de gestação.144 Renato Failace & cols. sujeito à ação de citoquinas e sensível a atrito circulatório excessivo em áreas localizadas. correlaciona-se com a gravi- dez. Todo o hemograma com anemia e trombocitopenia deve ter microscopia cuidadosa. surge no primeiro semestre. síndrome seme- lhante. Casos esporádicos de SUH só costumam ser vistos em crianças abaixo de dois anos de idade. com pla- quetas e reticulócitos. A PTT é uma urgência médica. com plasmaferese intensiva.5 [D]). à inativação por um autoanticorpo IgG da metaloprotease ADAMST13. A baixa atividade da protease do vWF não é um fator único na patogênese da PTT. costuma reaparecer em gestações ulteriores. mas não há indicação para esse método invasivo. há raríssimos casos de PTT recidivante por deficiência congênita de ADAMST13. é grave. mas limitada. em casos suspeitos. que inclua a pesquisa de eritrócitos fragmentados. com macrócitos policro- máticos. mas geralmente reversível. enquanto a HELLP. Atribui-se o desencadear da síndrome. além dos demais achados próprios às hemopatias. Os microtrombos contêm alta concentração de fator von Wil- lebrand (vWF). Em 10 a 200/o dos casos. de menor peso molecular. feita por técnico experiente. A DHL é mui- to elevada. No caso de suspeita clínica. Quando a PTT surge em até seis semanas da concepção. Microtrombos hia- linos podem ser evidenciados em pequenas artérias em biópsias da gengiva ou da medula óssea. eritrócitos fragmentados e trombocitopenia. Há pacientes com PTT recidivante. predominan- temente jovens. em detrimento dos fragmentos de clivagem. o médico deve solicitar hemograma com pesquisa de eritrócitos fragmentados. mais ainda se houver febre. cipalmente no sistema nervoso central e nos rins. O hemograma é típico (Figura 5. costuma ocorrer no terceiro trimestre. o hemograma. baixou a mortalidade de > 900/o para < 1Oo/o. algumas pela deficiência congênita da metaloprotease. A doença. no plasma. Esses achados podem faltar nas primeiras 48 horas do início dos sintomas. A insuficiência renal predomina no quadro. quando idiopática. inclusive surgindo em pequenos . deve ser repetido diariamente. o desencadea- mento depende também de condições do microambiente endotelial. sintomas neurológicos são fugazes ou ausentes. reticulocitose (inferior à da AHAI). evidenciam-se multímeros exageradamen- te grandes do fator. pela presença de sintomas neurológicos e púrpura. de início imediato. A PTT é quatro vezes mais frequente em mulheres.

uma rara complicação do transplante alogênico de medula óssea. O prognóstico desses casos é sombrio. Anemias hemolíticos 145 surtos epidêmicos. o piridium e o acetaminofen. pode ser causada por uma toxina Shiga-like produzida pela Escherichia coli. também. deixando os eritrócitos irregularmente contraídos e mordidos. . quando indispen- sável. es- pecialmente a cepa O 15 7: H7. A suspensão da droga causa rápida melhora do quadro. A SUH surge alguns dias após a disenteria. Formam-se corpos de Heinz. o aspecto é patognomônico. de paciente a paciente. A síntese de eritropoetina persiste algumas semanas apesar da insuficiência renal com elevação da creatinina. é. Síndrome semelhante à PTT (ou a própria) tem sido descrita em pacientes com aids em estágio avançado. talvez. o tratamento com antibióticos não a previne e pode ser prejudicial. A sulfassalazina e a dapsona pro- vocam-na nas doses terapêuticas usuais. também em crianças maiores e adultos. mas a policromatocitose costuma ser óbvia. que são ra- pidamente removidos pelo baço. O contágio faz-se por alimentos conta- minados e. só em doses muito elevadas. A bilirrubina não ultrapassa 3 mg/dL. Anemias por agressão oxidante Certos fármacos oxidantes provocam desnaturação da hemoglo- bina mesmo em eritrócitos normais. pode ser tentada com doses menores e cuidadoso controle do hemogra 1na. A hemólise só ex- cepcionalmente causa anemia com hemoglobina abaixo de 9 g/dL. com reticulocitose proporcional à anemização. mas a trombo- citopenia é menos severa. daí a manutenção da reticulocitose. O hemograma da SUH é indistinguível do da PTT. a retomada.

inicialmente normocítica. decorrente tanto de deficiência nutri- cional ou absortiva. são hemopatias clonais incluídas nas síndromes mielodisplásicas. Capítulo S) causam anemia hemolítica. por sua considerável prevalência. Essaferropeniafuncional é parte da patogênese múltipla da anemia das doenças crônicas. é uma doença que acomete apenas o tecido eritroide. A rara anemia sideroblástica congênita é microcítica. Falta de oferta de ferro à eritropoese. por retenção preferencial nas células reticulares e macrofágicas. arbitrariamente incluído no fim deste capítulo. Defeitos genéticos quantitativos na síntese das cadeias globínicas: originam a anemia microcítica das talassemias. As anemias sideroblásticas adquiridas. será discutido em título próprio. O descompasso entre a síntese de hemoglobina e a proliferação eritroide causa microcitose por falta de conteúdo no estroma elástico dos eritrócitos. como (usualmente) de perda crônica de sangue: anemiaferropênica. Pode haver insuficiência de síntese hemoglobínica pe- las causas que seguem: Falta de ferro no organismo. geralmente são normocíticas ou algo macrocíticas. Defeitos na síntese do heme: causam as anemias sideroblásticas. que acometem as três séries mieloides. sempre progressivamente microcítica e hipocrô- mica. anemiafer- . O acúmulo de ferro no organismo também é deletério. depois microcítica. Defeitos qualitativos (ver Hemoglobinopatias. A ANEMIA FERROPENICA Diante de paciente com sintomatologia de anemia crônica e sem outros sinais de doença. discutidas no Capítulo 24.

números que. com cerca de 190 milhões apenas na China. 2004. Infestações por Ascaris lumbricoides e Strongyloides Crianças Prematuridade {ver Capítulo 19) latrogênese no berçário {ver Capítulo 19) Dieta láctea sem complementação apropriada {ver Capítulo 19) Dieta carente de causa socioeconômica + crescimento Verminose Adultos Hipermenorreia Sangramento crônico no trato digestivo {ver Capítulo 1O) Sangramento de outras origens Gestações repetidas sem complementação Verminose Doações de sangue Dieta vegetariana restrita (rara) Dieta carente. 277: 973-976. Uma lista de causas de carência de ferro. havendo elevação até 20/o a partir dos 70 anos.c1rurg1a gastr1ca * JAMA.1. a prevalência da falta de ferro é inferior a 1o/o. correspon- dem a 7. tropicais e subtropicais. 1997. a infestação por Ancilostoma duodenale é menos difundida. extrapolados à população. O autor desconhece estatísticas brasileiras abrangentes. com AF em 2-So/o. concentrando-se em áreas rurais pobres. constatou falta de reservas de ferro em cerca de 1 Oo/o das mulheres entre a adolescência e a menopausa. a questionar e/ou pesqui- sar diante de hemograma sugestivo de AF. . onde a areia úmida favorece a preservação de larvas em forma infestante por via transcutânea. . No Brasil. de causa socioeconômica (rara) Defeitos de absorção . é apresentada na Tabela 6. Em homens.8 e 3. exa- minando perto de 25.ferropenia gastropática .000 pessoas. verminose por Necator america- nus é a causa predominante. Estima-se haver atualmente no mundo** mais de 740 milhões de pessoas infestadas por ancilostomídios. . em crianças de áreas rurais sem saneamento e de áreas litorâneas. . . Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 147 ropênica (AF) é o primeiro diagnóstico a ser considerado.3 milhões respectivamente. Um levan- tamento feito pelo National Center for Health Statistics* nos EUA. ** N Engl J Med 351: 799-807.

O hematócrito (pela hipocromia) também é discretamente mais alto. "). pode cau- sar anemia em crianças e em adolescentes em épocas de máximo crescimento. e as pessoas dificilmente atentam para o aspecto das fezes. infestações por Trichu- ris trichiura e Enterobius vermicularis não costumam causar.. não notando nem melenas óbvias. ou não sabem porque estão anêmicos. foi até criado o termo sideropenia gastropática para a falta de absorção de ferro nas gastrites crônicas com acloridria. e custam a crer que a anemia quase nunca é por falta de aporte alimentar. passaram a não ser mais encarados como irrelevantes. Hemograma na anemia ferropênica Eritrograma A contagem de eritrócitos não é representativa da severidade da anemia. após constatar-se a alta frequência de AF após cirurgias bariátricas. mas pode ser causa coadjuvante. é incomum no Brasil.. a causa de AF é a perda crônica de sangue. . microcitose e hipocromia tornam a contagem proporcional- mente mais alta do que a dosagem de hemoglobina. Como a AF é vista na clínica de todos os dias. tratá-las com sulfato ferroso mesmo sem confirmar o diagnóstico com um hemograma. não valorizada ou não notada: hipermenorreia ou perda de sangue no trato digestivo. stercoralis também causam anemia ferropênica.148 Renato Failace & cols. justifica-se ampla discussão do hemograma. Dieta carente em ferro. em populações desassistidas. como na gravidez. e que quase sempre é por perda sanguínea crônica. na avassaladora maioria das vezes. em clínicas de atendimento primário a populações carentes e com difícil acesso a exames complementares. ligadas ou não à presença de Helicobacter pylori (ver Capítulo 7). as mulhe- res não se dão conta da hipermenorreia (''minha menstruação é nor- mal porque sempre foi assim . quando se associa ao excesso de demanda de ferro. Dificilmente é causa principal em adultos. E todos os pacientes (ou responsáveis) atribuem a anemia à má alimentação. A AF das mulheres com hipermenorreia é prevalente a ponto de justificar-se. pois se alimentam bem. Em adultos. Deve-se lembrar que a história clínica é enganadora. Defeitos de absorção. A anemia ferropênica em crianças abaixo de dois anos é discutida no Capítulo 19. anterior- mente desacreditados como causa de falta de ferro.

.- 32 . tem queda inicial insig- nificante.. por outro lado.------------------- 55 .5 9 Hemoglobina g/dl Hemoglobina g/dl FIGURA 6. E) diminui lentamente._____________________ 22 +-------------------- 20 . Vê-se que a CHCM (Figura 6.. -- 28 .... 75 ...5 lo 9. todos de mulheres entre 20 e 50 anos. CHCM% VCMfL 36 -------------------. os autores coligiram do arquivo do laboratório Weinmann (Porto Alegre.. contra os valores de hemoglobina em ordem decrescente na abcissa (de Hgb ~ 13 g/dL a Hgb = 9 g/dL)...------------------- 45. 50 .1. e plotaram na ordenada os índices hematimétricos dos res- pectivos eritrogramas.. os eritrócitos vão se tornando cada vez mais insaturados de Hgb... HCM e CHCM..______.. ..5 12 11. D).... nessa altura.5 12 11... em 132 pacientes ferropênicas.___________________ 26 ..__ _ __ 80 +----------~-------- 30 +--------------. isto é.___________________ 60 ..5 11 lo..___________________ 65 ......... mas de modo constante e quase linear..5 11 l o . iii:= ....5 lo 9. 90 -------------------- 34 .. 2008) 132 resultados consecutivos deferritina < 20 ng/mL...------------------... O VCM (Figura 6.___________________ 24 . Para avaliar a sensibilidade de cada um dos índices à carência em ferro.... Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 149 Microcitose e hipocromia são notadas e quantificadas pelos três índices hematimétricos clássicos: VCM.5 9 ~ 13 12..._____________________ 18+----------------------- ~ 13 12. com suas unidades próprias. depois mantém-se estável até Hgb = 11 g/dL.___________________ 70 ...____________ .. 85 .. dado escolhido como comprovante de carência de ferro._ ------------------.1 CHCM (E) e VCM (D) correlacionados à hemoglobina... do momento da instalação de uma eritropoese ferropênica..1....

.. no intervalo esco- lhido (de Hgb ~13 a Hgb = 9 g/dL)......... o VCM passa a denotar claramente a falta de ferro só ao haver diminui- ção da Hgb de 11 para 1O g/dL.. ... expressos em porcentagens dos valores mais altos. HCMpg o/o 32 .5 9 Hemoglobina g/dl Hemoglobina g/dl FIGURA 6. Na Figura 6..5 12 11... diminui o conteúdo..- 95 ~-__....5 12 11...-+. .5 lo 9.. CHCM. os gráficos obtidos mostram que tanto VCM como HCM só denotam uma patogênese ferropênica quando há ane- mização com Hgb já abaixo de 11 g/dL.... e. sofre queda súbita e significativa. nova estabilização. do VCM. inclusive com a queda brusca entre Hgb 11 e 10 g/dL..5 11 l o.2 HCM correlacionada à hemoglobina (E). por último......5 11 l o.... depois. da CHCM (de 100 para 860/o)...- 70 22 65 º/o VCM 20 0 /o HCM 60 0 /o CHCM 18 55 50+------------------------- >13 12. as unidades próprias dos três índices foram convertidas em porcentagens dos valores mais altos para permitir comparação direta entre o declive das curvas. 100 ~ .5 9 >13 12.- 75 + .. Em conjunto..2 (D).. Vê-se que o índice he- matimétrico mais sensível à ferropenia incipiente.5 l o 9. - 80 + ....- 85 + . Isto é. é a HCM que cai de 100 para 720/o... 90 + . E óbvio que.150 Renato Failace & cols. seguida do VCM (de 100 para 820/o).2 (E) mostra que a HCM acompanha quase exata- mente a variação a menos . VCM e HCM. correlacionados à hemoglobina (D).. diminuindo o volume... A Figura 6.....

4 22. o autor elaborou a Tabela 6.. Apesar da comprovação de que os índices hematimétricos. há au- mento precoce do RDW.4 32.7 10-11 78. Mais ainda na identificação precoce de hipocromia pelo dado %Hipo (au- mento do contingente de eritrócitos hipocrômicos). como se vê na Figura 6. / TABELA .3.9 34.. 71). em que os índices hematimétricos médios previstos na deficiência de ferro estão correlacionados ao nível de hemoglobina..0 32. de um modo geral. 6. mas existem. microcitoses desproporcionais à hipocromia são comuns.4. Um exemplo de AF acentuada- mente hipocrômica sem microcitose significativa está na Figura 6. mas o aumento é lento (ver Figura 2. lndices hematimétricos médios de 132 pacientes com ferritina < 20 ng/ml~orrelacionados com as respectivas faixas de hemoglobina "\.4 Valores discordantes entre hipocromia e microcitose na AF em adultos são exceções. deve-se julgar a coerência dos índices com os valores ali representados. Ao interpretar um eritrograma suspeito de anemia ferropênica incipiente.5 11-12 83. carecem de sensibilidade à carência de ferro quando .6 27.0 9-1 o 74.2 . com os dados expressos graficamente nas Figuras 6.1 e 6. regulada pela concentração de heme.6 30. Pela variabilidade diária do aporte de ferro à eritropoese.3 33. com o VCM baixo próprio da idade.2 25. Em crianças abaixo de um ano. 1 12-13 87. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 151 Para uso de clínicos e laboratoristas. que se eleva antes que a concentração hemoglobínica média (CHCM) seja afetada.7 29. p. O mecanismo responsável pela microcitose e a hipocromia dos eritrócitos deficientes em ferro é dependente da eIF2a-quinase (HRI).2. Os histogramas da linha Advia são particularmente cla- ros na demonstração simultânea de microcitose e hipocromia.4.2.3 29. HGB VCM HCM CHCM > 13 87.

8 MCV 61... - • •• 1 1 • 1 ••• 28°/o 41°/o RBC HC RBC V/HC FIGURA 6..4 0 /o Micro: 1.4 1.

• 0/o Hipo: 3... •• \ .. RBC 4.152 Renato Failace & cols. 1 ..1 MCV 83.28 0/o Hiper: O.. 1 ~ • ..68 HGB 9.2 • 1 MCH 24. • 0 /o Hiper: 0.6 RBC Volume MCHC 29.3 HCT 28.2 RDW 13..3 Anemia ferropênica (mulher adulta) acentuadamente hipocrômica.6 HCT 28...6 RBC CH 22.4 HDW 3.4 MCH 20.... •• 0 /o Hipo: 54.0 0 /o Micro: 46.28 . -.6 120 fl CHCM 27.9 0 /o Macro: 0...... RBC Volume CHCM 33. . mas sem microcitose (Advia 120).2 120 fl • • CH 20. 1 1 . .6 HDW 3.3 RBC RDW 16. mas sem hipocromia (Advia 120).37 HGB 8.. RBC 3.5 MCHC 33. ..9 60 fl • .7 0/o Macro: 0..4 Anemia ferropênica (paciente de 1 ano de idade) acentuadamente microcítica.9 60 fl 28°/o 41°/o RBC HC RBC V/HC FIGURA 6. 1 ' • .

1 g/dL.5 mostra dois eritrogramas. A esquerda. sempre deve ser dosada ao notar-se. O eritrograma 6. o segundo (6. se não fosse tratado.40 M/µL HEMOGLOBINA . 1o/o. D).4 pg e a CHCM.75 M/µL ERITROCITOS 4.6 (E) poderia representar a evolução natural do caso da Figura 6. daí representar segura- mente o normal da paciente.0 g/dL. coletado 11 meses (e 12 menstruações abundantes) depois.6 º/o CHCM 32.5 Eritrogramas e dosagens de ferritina.3 º/o HEMATOCRITO 37.5 g/dL. 2. mostra que novamente se esgotaram as reservas de ferro.5.5 (D) ainda é normal para a população.5. HCM < 28 pg e/ou RDW aumentado. Já a anemia ferropênica estabelecida mostra eritrogramas como ' os da Figura 6. 14. que a Hgb caiu 2. com máquinas e padrões diferentes.6. o eritrograma 6.8 FERRITINA 37 ng/mL FERRITINA <5 ng/mL FIGURA 6.l g/dL HEMATOCRITO 42. p. A Figura 6.5 fL. Veja- se o exemplo a seguir. em casos pontuais podem ser elucidativos. O da direita é de uma criança de oito meses com história de dieta restrita a leite bovino. a HCM. Hgb < 13. . AF moderada. AF severa. E) foi coletado 40 dias após ter recebido um tratamento adequado com sulfato ferroso. l RDW 14.2 g/dL HEMOGLOBINA . o RDW elevou-se 1. em homens. de paciente com hipermenorreia.2 º/o VCM 89.0 fL VCM 84. Considerados os valores de referência. acompanhados de do- sagem de ferritina.5. . A dosagem de ferritina confirmou o diagnóstico. por comparação com o eritrograma 6. à direita.5 pg CHCM 33. O primeiro (6. mas não para a paciente. 333). 1. de uma pa- ciente com história de anos de constante hipermenorreia e AF reci- divante. Hgb < 12. feitos no mesmo contador eletrônico. o VCM diminuiu 4.5 (E). . essas diferenças seriam menos signifi- cativas se os resultados fossem provenientes de laboratórios distintos. com 11 meses de intervalo. 7.5 º/o RDW 13. se acompanhadas de VCM < 86 fL. Vê-se. em mulheres. 12. o diagnósti- co de AF incipiente teria passado despercebido (ver exemplo similar no Capítulo 19.9 pg HCM 27. Sem o exame anterior.5 fL HCM 29. ERITROCITOS 4. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 153 ainda não há anemia.

D). mas mais caros e menos usados.2 0 /o (hipocromia} RDW 20.6.8 fL (microcitose} VCM 54. entretanto. fumara- to ferroso e ferro carbonila também são eficazes. complexos com ferro .07 M/µL ERITROCITOS 2. adiante.2 º/o HEMATOCRITO 13.2 °/o PLAQUETAS 345. Plaquetas A AF causa trombocitose.55 °/o Policromatocitose . Ambos serão discutidos em títulos próprios. Tratamento A AF deve ser tratada sempre com sulfato ferroso oral.154 Renato Failace & cols. entre 1. l+ 63085 /µL RETICULOCITOS 2. E). principalmente em idosos. .6 Eritrogramas de anemia ferropênica: adulto (E) e criança de oito meses (D).7 º/o VCM 76. neste capítulo.7 fL (microcitose} HCM 25.6. o diagnóstico diferencial com anemia de doença crônica (ADC) é sempre difícil: a ADC também é hiporregenerativa e pode ser microcítica. para uso oral. é constante e acentuada na infância (Figura 6.000/µL. Eosi- nofilia.4 g/dL HEMOGLOBINA . pode haver discreta trombocitopenia.2 (an isocitose} . l+ Pecilocitose Pecilocitose 3+ RETICULOCITOS 1. Em níveis hemoglobínicos mais altos. Em anemias fer- ropênicas extremas.6 pg HCM 15.000 /µL FIGURA 6. sugere verminose como causa da AR O diagnóstico de AF com hemoglobina já abaixo de 9.9 g/dL HEMATOCRITO 31. O diagnóstico diferencial só pelo eritrograma com a talassemia minar costuma ser fácil. discreta no adulto (Figura 6.50 M/µL HEMOGLOBINA . Leucograma Frequentemente há neutropenia. quando presente. Nunca prescrever.5 g/dL é facilmente feito só pelo hemograma.200 e 2.8 (an isocitose} RDW 35.4 º/o CHCM 28.000 /µL 678. ERITROCITOS 4. .000 /µL PLAQUETAS 55. 10. 3.4 pg CHCM 33.

possivel- mente também a tolerância. rator10 Indicação como coadjuvante necessário ao tratamento com eritro- poetina humana recombinante (ver Capítulo 9) Pré-requisitos Abstenção do uso de ferro oral por mais de uma semana Comprovação do estado sideropênico por ferritina < 30 ng/mL. nem fórmulas manipuladas. doses maiores aumentam a intolerância. mas diminui a adesão ao tratamento. Uma dose de sulfato ferroso (para adultos) de 400-600 mg/dia é suficiente. há décadas. impossível de contrabalançar com a limitada absorção oral Resposta comprovadamente insatisfatória ao uso oral. ferro sérico < 70 µg/dL e saturação da transferrina < 160/o Em casos com ferritina > 30 ng/mL. o sacarato de hidróxido de ferro III (Noripurum®). a toxicidade é aceitável. só há dois anos a FDA apro- . A divisão da dose diária em duas tomadas melhora a tolerância digestiva.sideropenia gastropática ou cirurgia gástrica . A alegação de que teriam melhor tole- rância digestiva não contrabalança a absorção insatisfatória e a baixa eficácia terapêutica.ADC muito ativa (aumento de hepcidina) (ver próxima seção) Necessidade de rápido suprimento das reservas. Preparações próprias para uso intravenoso são altamente efica- zes. outros). comprovação da falta de reservas de ferro por exame da medula óssea O autor utiliza com sucesso. O autor recomenda as seguintes diretrizes para o uso de ferro intravenoso: Indicações Intolerância oral comprovada Perda sanguínea continuada. A ingestão das drágeas com sucos cítricos favorece a absorção. com causas reconhecidas de limitação da absorção duodenal: . hidróxido de ferro III polimaltosado. Curiosamente. não a eficácia. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 155 (ferro quelato glicinato. geralmente por concomitância de doença crônica. A via intramuscular é inapropriada para injeção de ferro. nunca usá-la. como em pré-ope- . .

normaliza-se só mais tarde. por hipótese continuadas.1 MCHC 32. Esse aspecto de dupla população. com ferro intravenoso.5 RDW 12. O RDW ( = 36. 7 (D) mostra um pico microcítico (VCM RBC RBC 4.7 # MCH 27. A injeção intravenosa lenta (5 minutos) da ampola de 5 mL. é inicialmente mais rápida. 7. mesmo se o tratamento tiver sido insuficiente para melhorar significativamente a Hgb. comprova a etiologia ferropênica da anemia. as duas populações são óbvias. mas. a partir do sexto dia de tratamento. até então. com a desaparição da população microcítica. por não sobrepujar as perdas sanguíneas. O histograma 6.0 REL# MCHC 31. . com VCM bem acima de 90 fL.6 HGB 12. mas o tratamento oral deve ser mantido por três meses. O histograma 6. reconheci- damente tóxico. e a emergente.28 RBC RBC 4.1 50 100 50 100 FIGURA 6. para suprir as reservas de ferro do organismo após a norma- lização da hemoglobina.0 RDW 36. 7 (E) é de eritro- grama após 45 dias de tratamento. A emergência de uma população normocítica com o tratamento pode ser monitorada com o histograma do hemograma de controle. é bem tolerada e eficaz. por medir inapropriadamente a abertura das duas curvas ao mesmo tempo. com uma população normocítica emergente no meio da anterior microcítica. Com ferro oral.4 MCV 79.7 Histogramas (Coulter STKS) com dupla população eritroide (anemias ferropê- nicas em tratamento).5).156 Renato Failace & cols. Dois exemplos estão na Figura 6.0 HCT 40. vou-o nos EUA (Venofer®) para substituir o ferro-dextran. O autor não tem experiência com o ferro quelato glicinato intravenoso (Neutrofer®). a elevação da Hgb é da ordem de 1 a 20/o por dia. aumenta de modo desmesurado com o tra- tamento.79 HGB 10.4 MCV 84.9 HCT 34. a prévia. preferido. recentemente comercializado no Brasil.3 MCH 24. com VCM um pouco acima de 50 fL. diluída em seringa de 20 mL com 15 mL de soro fisiológico. Cabe fazer um hemograma de controle aos 60 dias. no mínimo.

o que denota que esse eritrograma. E a anemia de maior prevalência. confirmando falta de ferro. A. termo criado por H. aos quais se somarão os de ADC. neste capítulo). pode ser indicativa do uso de ferro intravenoso. As doenças desencadeantes de resposta imune podem ter. confirmá-la com história cuidadosa e autoritária. supe- rando-a em pacientes hospitalizados. pesquisá-las. na verdade é de um caso de AF tratado recentemente com ferro. reavaliar com os exames descritos no diagnóstico diferencial com a anemia de doença crônica (adiante. virtualmente constante. próprios são predominan- tes na patogênese de anemia. Selye para a resposta fisiopatológica ao estresse. de qualquer ativação imuno- lógica de magnitude sistêmica . erro de diagnóstico (a anemia não é ferropênica). E a anemia que emerge como efeito colateral. em algumas doenças. o diagnóstico seria impossível. ANEMIA DAS DOENÇAS CRONICAS (ADC) . Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 157 =50 fL) tão pequeno que nem foi alcançado pelo RDW. o autor acha justificável criar-se a expressão síndrome geral de ADC* para designá-la. virtualmente normal para uma paciente femini- na. Cumpridas as recomendações supracitadas. persistência de perdas hemorrágicas superiores à capacidade ab- sortiva de ferro. outros mecanismos de anemia. Uma lista abrangente de causas de ativação imunológica e con- sequente ADC é vista na Tabela 6. a situação reava- liada. em que o *Em analogia à síndrome geral de adaptação.. Como não se trata de uma doença. Falta de resposta a tratamento com ferro oral nunca deve indu- zir ao inútil e mal tolerado aumento de dose. ou à passagem intem- pestiva ao tratamento injetável. sem observar o histograma. mas de uma resposta fisiopatológica previsível e universal às citoquinas inflama- tórias.daí designar-se também anemia das doenças inflamatórias. os mecanismos . elas próprias.3. E o caso das nefropatias. . Interpretar inicialmente como: falta de adesão ao tratamento (non-compliance). depois da ferropênica.

em que a anemização preponderante deve-se à mielotoxi- cidade do tratamento e outras complicações. induzem ou inibem a expressão e a síntese de várias pro- teínas (proteínas de fase aguda). pela perda crônica de sangue. Citoquinas inflamatórias Interleuquina-1 (IL-1): é secretada por monócitos ativados e células endoteliais. As citoquinas. 1O) Hepatopatias {ver Cap. Essas anemias secundárias . também discutidas na sequência. serão discutidas em títulos próprios.158 Renato Failace & cols. das iniciais em inglês). 5) Rejeição crônica após transplantes Serosites . 1O) Infecções {Tabela 6. além de ação ativadora ou inibidora sobre as células da imunidade.de patogê- nese múltipla e variável-.3) Nefropatias {ver Cap. em que o mecanismo de ADC é apenas um dentre vários outros. das neoplasias. que. A síndrome geral de ADC decorre da ação sistêmica das citoqui- nas geradas nos sítios de inflamação. 9) Neoplasias {ver Cap. Induz a proliferação de linfócitos T e a produção dos fatores estimulantes de colônias granulocíticas e granulocítico- monocíticas (G-CSF e GM-CSF. Colagenoses e doenças reumáticas Convalescença de trauma. inclusive cirúrgico Dano tecidual isquêmico Dermatites bolhosas Diabete (com complicações) Doenças inflamatórias do trato digestivo {ver Cap. por sua . das inflamações crônicas do trato digestivo. 1O) Parasitoses teciduais Queimaduras {ver Cap. necrose e regeneração teciduais. mas a anemia decorre primordialmente da falta de síntese de eritropoetina inerente à insuficiência renal. em que a anemia predominante é a ferropênica. Ulceras de decúbito Vasculites processo local provoca ADC.

variável com a técnica escolhida. principalmente o reconhecimento de patóge- nos e componentes de células alteradas e a ativação do complemento. tanto por inibir a produção renal de Epo como por aumentar o limiar de sensibilidade à sua ação. Proteínas de fase aguda Proteína e-reativa: é o principal e mais precoce marcador labo- ratorial do estado inflamatório. central na fisiopatologia da ADC Interleuquina-1 O (IL-1 O): age em sentido inverso. estimulam a mielopoese. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 159 vez. inibindo a síntese de interleuquinas. especialmente a ferritina. do inglês): produzido por monócitos ativados. A IL-6 é indutora da síntese hepática de hepcidina. A dosagem laboratorial é fácil. em inflamações crônicas. fazem liberar a reserva granulocítica para o sangue e ativam os neutrófilos na periferia. O acúmulo. O TNF-a e os interferons inter- ferem na proliferação e na diferenciação do tecido eritroide. A proteína C-reativa influencia vários estágios da inflamação. desencadeia a amiloidose. fibroblastos e células endoteliais. favorecendo a fagocitose. no fígado e na medula óssea. anti-inflamató- rio. e o resultado. esti- mula a atividade citotóxica dos linfócitos T. Aumenta a atividade macrofágica e. estimula a proliferação de linfócitos B maduros e sua evolução para plasmócitos e a proliferação de linfó- citos T-citotóxicos. A IL-1 é indutora ou ini- bidora da síntese de várias proteínas inflamatórias (proteínas de fase aguda). mas também estimula a ex- pressão de receptores de transferrina e a síntese de ferritina. causam febre e os demais sintomas sistêmicos de inflamação. Interleuquina-6 (IL-6): produzida por monócitos. discutidas adiante. a retenção e destruição de eritrócitos senescentes (eritrocaterese) no baço. macrófagos. Interferon y: sintetizado por linfócitos e células mieloides. mas a dosagem é difícil e nunca entrou na rotina laborato- rial. com esta. . mas é inexata. Fibrinogênio: aumenta precoce e duradouramente em estados inflamatórios. modula a síntese de imu- noglobulinas e inibe a síntese de proteínas associadas à proliferação celular. principalmente mieloide. Proteína amiloide A: é constituinte importante da resposta de fase aguda. Fator-a de necrose tumoral (TNF-a. o aumento é a principal causa de aceleração da eri- trossedimentação.

A dosagem dita da ferritina sérica na verdade é da apoferritina. diminuem significativamente (resposta negativa) em todos os estados inflamatórios de longa duração. Hepcidina: a hepcidina extrapola a condição de proteína de fase aguda. inibição da eri- tropoese e aumento da eritrocaterese. como decorrência. Sua posição central na regulação do trânsito transcelular e das reservas de ferro no organismo define-a como o hormônio do meta- bolismo do ferro. A expressão he- pática de hepcidina é intensamente estimulada pela IL-6: o aumento da hepcidina é o principal mecanismo fisiopatogênico da ADC. o aumento da hepcidina quando há sobrecarga de ferro. diminui nos . Essa resposta é primária e predominante sobre o estímulo oposto. E mais frequente dosá-la como capaci- dade ferropéxica. Falta de ferro oferecido à eritropoese: a ADC é uma síndrome hipossiderêmica apesar da presença de reservas de ferro no organis- mo.160 Renato Failace & cols. com boas reservas de ferro. Patogênese da ADC . Transferrina (siderofilina): é uma proteína de fase aguda de resposta negativa. A síntese au- menta marcadamente na síndrome geral de ADC por influência das interleuquinas IL-1. se a falta de ferro for ape- nas funcional. mesmo em situações de carência de ferro. mas não cos- tuma ser dosada para demonstrá-los. IL-6 e IL-10. Diminuição da síntese de hepcidina é resposta fisio- lógica à insuficiência de ferro oferecido à eritropoese. o que contribui para a hipoferremia da ADC. culminando em acentuada bai- xa do ferro plasmático (no laboratório: ferro sérico). o que esclarece a aparente incompatibilidade entre alta ferritina sérica e ausência de reservas de ferro na medula óssea. Apoferritina: é o invólucro proteico da ferritina. Haptoglobina: aumenta nos estados inflamatórios. ainda assim diminui a síntese de hepcidina. usa-se como indicação indireta de hemólise. A ação central é o estímulo à síntese hepática de hepcidina pela . quando se mostra diminuída.estados inflamatórios. como ocorre na hiperplasia eritroide continuada ou na eritropoese ineficaz das anemias diseritro- poéticas. a concentra- ção sanguínea. E múltipla. caso em que circula carente em conteúdo férrico. Albumina: a síntese hepática e. As interleuquinas inflamatórias desenvolvem uma constelação orquestrada de respostas.

sepse. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 161 IL-6. sem liberação para a transferrina plasmática. Na parede intestinal. os níveis de Epo são proporcionalmente mais baixos do que na anemia ferropênica. sem resposta reticulocítica apropriada. a sobrevida eritrocítica média cai a 80-90 dias. Na ADC. não volta à transferrina plasmática. A constelação anemizante fecha o círculo. isto é. A consequência é a hipoferremia (ou hipossideremia). Tanto essas citoquinas como a própria falta de ferro disponível diminuem a responsividade à Epo. No caso das doenças infecciosas. Os mecanismos da síndrome geral de ADC atuam igualmente em situações agudas. eventualmente. como pneumonia lobar. Há uma deficiência de Epo relativamente à intensidade da anemia. a falta de disponibilidade de ferro seria útil por inibir o crescimento de micro-organismos. proteína exportadora do ferro celular. Falta aporte de ferro à eritropoese (ferropenia funcio- nal) sem haver carência de ferro no organismo. o ferro é per- dido nas fezes. Diminuição da eritropoese: a proliferação eritroblástica é afetada por ação direta de interferon y. A elevação da hepcidina é crucial para o desenvolvimento e ma- nutenção do estado de ADC: agindo localmente e à distância. a hipoferremia parece teleologi- camente sensata. dada a longa sobrevida eritrocítica. infarto do miocárdio e outras. como um hormônio. cirurgia maior ou outro trauma severo. ao invés de passar ao plasma. da medula óssea e do baço. a inativação da ferroportina faz o ferro ab- sorvido do duodeno ficar retido nos enterócitos como ferritina. para níveis similares de hemoglobina. mas de resposta positiva) nos macrófagos. O ferro libe- rado do heme fica retido nos macrófagos. . Aumenta a ferritina sérica de modo desproporcional às reservas. diminuem o ferro sérico e a capaci- dade ferropéxica. com a descamação. a inativação da ferroportina faz com que o ferro seja igualmente retido. Aumento da eritrocaterese: o TNF-a estimula a atividade macro- fágica. Diminuição da síntese de eritropoetina: a IL-1 e o TNF-a inibem a síntese renal de Epo. Nos macrófagos do próprio fígado. ainda intensificada pela diminuição da síntese hepática de transferrina (proteína de fase aguda de resposta negativa) e por grande aumento da síntese de apoferritina (proteína de fase aguda. pode desencadear-se uma ADC aguda. favorecendo o armazenamento inacessível do ferro. inibe a ação da ferroportina. A ADC é sempre uma ane- mia hiporregenerativa. Em respostas imunológicas de menor gravidade. TNF-a e IL-1. Já em situações agudas graves. a ADC só começa a ser notada se a evolução ultrapassar 3-4 semanas. por sua vez já com produção deficiente.

A anemia de doença crítica evolui ulteriormente como ADC. febre. 6. da ordem de 2-3 g/dL de Hgb em 48-72 horas do início dos sintomas.4. 2. Disseminação granulomatosa. é comum a ADC complicar-se por carência de ferro devido à gastrite pelo tratamento com anti-inflamatórios. fígado e medula óssea. Nas colagenoses. diabete) como causa adjuvante. Grande extensão ou gravidade local. ex. Lesões com áreas necróticas ou caseosas. Nas demais cola- TABELA 6·~ 4' Infecções (erii~ rdem alfabética) que causam ADC Abscessos Lepra lepromatosa Aids Malária Bronquiectasias infectadas Meningites Brucelose Micoses profundas Doença cavitário pulmonar Osteomielite Em piemos Pielonefrite crônica Endocardites Pneumonias Febre tifoide Rickettsioses Granulomatoses Salmoneloses {não-tifoides) Infecções oportunísticas em na infância estados de imunodeficiência Viroses em geral (na infância) Leptospi rose Viroses graves em adultos .. suores notur- nos. A anemização súbita. por hiperesplenismo (como na síndrome de Felty). a ADC é máxima na artrite reumatoide. listadas em ordem alfabética na Tabela 6. 4. além de ADC. pode haver anemia hemolítica autoimune. quan- do a Hgb pode ser < 8 g/dL e haver baixa extrema do ferro sérico e acentuada microcitose. 5. Supuração crônica. por toxicidade farmacológica (uso de metotrexato). são incapazes de resistir ao ambiente inflamatório no baço. Comprometimento sistêmico: emagrecimento. No lúpus eritematoso sistêmico. possivelmente é devida à rá- pida destruição dos eritrócitos já próximos ao fim da sobrevida: fra- gilizados pelo esgotamento enzimático. 3. Doença sistêmica (p.162 Renato Failace & cols. costumam ter uma ou mais das características a seguir: 1. o antagonismo impróprio dos adjetivos justifica denominá-la anemia de doença crítica. As infecções que causam ADC.

isto é. na maioria das vezes. torna- se microcítica. emagrecimento. VCM muito baixo sugere concomitante falta de ferro. polimialgia reumática e arterite temporal. a suspeita de ADC ge- ralmente decorre da presença de sintomas e sinais da doença bási- ca: febre. A VSG não tem especificidade nem valor preditivo. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 163 genoses e nas dermatites bolhosas. são comparadas eletroforeses dos plasmas (não dos soros) de dois pacientes: o que tem eritrossedi- mentação elevada mostra picos de a2. a ADC é proporcional à gravidade do evento causal e à duração evolutiva até a recuperação.5 g/dL. não há resposta reticulocítica à anemia (anemia hiporregenerativa).8. no máxi- mo. A contagem de reticulócitos é normal ou baixa. merece ser pedida junto com o hemograma. costuma haver certo paralelismo entre a anemia. do resultado do leucograma (neutrofilia). fibrinogênio (F) e aumento de y. Em todas. de trombocitose reacional. aceitável. podendo faltar. Nas convalescenças. pela simplicidade e pelo baixo custo. costuma estar acelerada na maioria das doenças que causam ADC. Como o eritrograma é incaracterístico. O RDW é normal ou pouco aumentado. E particularmente útil (quase sempre associada à trombocitose) para desencadear suspeita de do- ença inflamatória crônica do trato digestivo. artrite. O método de Westergren foi substituído por diversas técnicas em equipamento com leitura automatizada. A correlação com o método original é. a hemoglobina mantém-se entre 9 e 12 g/dL. Os mesmos fatores causam excessivo empilhamento dos eritrócitos (rouleaux). mas o VCM só raramente é inferior a 70 fL. feitos para fim de- monstrativo no laboratório do autor. a atividade inflamatória e os sintomas sistêmicos. Deve-se fazer constar a presença de rouleaux no resul- tado do hemograma. resultados discordantes não são raros. ou dos demais exames de laboratório. mas. Um deles é a velocidade de sedimentação glo- bular (VSG). Outras vezes. a ADC é menos intensa. raramente desce aquém de 8. Hemograma na ADC A ADC não costuma ser uma anemia severa. Por falta de disponibilidade de ferro à eritropoese. etc. tireoidite. O aumento dos fatores que aceleram a eritrossedimentação pode ser visto nos proteinogramas da Figura 6. por descarregarem a carga elétrica da superfície. notado à microscopia. feita em tempo mais curto. é um bom marcador das alterações proteicas in- .

A dosagem de proteína e-reativa é mais sensível aos estados inflamatórios do que a VSG. Dosagem do ferro sérico e da capacidade ferropéxica: o ferro sérico na AF cai a níveis extremos (sempre < 30 µg/dL).2. a seguir.000 vezes. ao passo que a VSG tarda dias e tem um aumento limitado. ou a comprovação da presença simultânea de uma e outra.8 Proteinogramas do plasma de pacientes com eritrossedimentação normal (E) e acelerada (D). A capacidade ferropéxica. A dosagem de outras proteínas de fase aguda não faz parte da rotina laboratorial. Várias vezes deve-se recorrer ao último exame da lista a seguir (pesquisa de ferro na medula óssea). entretanto. flamatórias da ADC. p. prestam-se à confirmação diagnóstica de ADC e AE Em casos típicos e isolados (só ADC ou só AF). aumenta em horas. aumenta (até > . e até 1. o diagnóstico diferencial. 380). O proteinograma é indispensável para distinguir hiperglobulinemias inflamatórias (policlonais) de monoclonais (ver Figura 26. entretanto.164 Renato Failace & cols. é sempre problemático. mas diminui tam- bém na ADC. Em casos de ADC + AF. Diagnóstico diferencial entre ADC e anemia ferropênica (AF) Os exames complementares. indesejável porque invasivo. a distinção é categórica. mas aceito como padrão-ouro. Eletroforese do plasma Eletroforese do plasma Paciente #1 Paciente #2 VSG = 12 mm/l hora VSG = 122 mm/l hora F FIGURA 6.

Não havendo reticulocitose. Na AF pura. usando-se de preferência o logaritmo da ferritina (sTfR / log F). Em casos de ADC. a ferriti- na (na verdade. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 165 400 µg/dL) na AF e diminui ( < 250 µg/dL) na ADC. seu núme- ro é proporcional às necessidades de ferro da célula. e valores até 70 ng/mL certamente não a excluem. O cut off de exclusão tem sido variavelmente arbitrado entre 70 e 150 ng/mL. Dosagem dos receptores de transferrina livres no soro/plasma (sTfR): os receptores de transferrina da membrana dos eritroblastos (na medula) captam o ferro da transferrina plasmática. Na ADC. valores abaixo de 40-50 ng/mL devem ser interpretados como ferropenia concomitante. a dosagem de sTfR. o quociente entre os valores. o índice não tem tido . é uma proteí- na de fase aguda. dão resultados dispa- ratados se o paciente tiver recebido ferro oral na última semana. Dosagem da ferritina sérica: reflete as reservas de ferro. até o momento não entrou na rotina laboratorial no Brasil. seja por hiperplasia eritroide. São liberados proteoliticamente dos eritroblastos e dos reticulócitos para o plasma. Indices hematimétricos dos reticulócitos: o conteúdo hemoglobí- nico dos reticulócitos (fornecido pelos contadores Advia com a desig- nação CHr) e o volume dos reticulócitos (fornecido pelos contadores Sysmex com a designação RET Y) são notáveis para identificar pre- . embora disponível. tem sido considerado mais apropriado à distinção AF ~ ADC do que cada uma das dosagens usadas separa- damente. porque o ferro sérico sofre elevação circadiana. a apoferritina dosável) eleva-se muito. o que faz a satu- ração ser muito baixa (3 a 150/o) na AF e normal. Embora o cálculo seja feito automaticamente pelo software no laboratório. carece de uma padronização internacional apropriada. não é unânime. Como o nível de sTfR relaciona-se com o pool funcional do ferro e a ferritina sérica com o ferro das reservas. o aumento de sTfR reflete aumento da demanda celular por ferro. essa opinião. seja por deficiência de ferro no com- partimento funcional. O autor já viu casos com ferritina sérica extremamente elevada e ausência de ferro na me- dula óssea. O método imunoturbidimétrico de dosagem é automatizado. a dosagem é útil para diferenciar AF (resultado elevado) de ADC (resultado normal ou baixo). está sempre abaixo de 20 ng/mL. Essas dosagens devem ser feitas pela manhã. a matemáti- ca envolvida não é atraente para a mentalidade médica. mas é relativamente caro. não tratada. ou pouco diminuída (10 a 250/o) na ADC. no entanto. e os valores de referência variam com os kits comerciais. aceitação no Brasil.

de anemia ferropênica. Além disso. o ferro é abundante nos macrófagos. provavelmente serão cruciais para o diagnóstico de ADC e sua diferenciação com anemia ferropênica. Na anemia ferropênica. ferro corável está ausente dos macrócitos e os sideroblastos são muito raros. forem comercializados kits de dosagens de preço aceitável e padronização internacional.é o padrão-ouro. com falta de ferro acessível aos eritroblastos (ferro funcional). cocemente o desenvolvimento de uma eritropoese ferropênica. até o momento. Quando. ver Capítulo 9. Aumento de IL-6 e de hepcidina seriam típicos de ADC. em futuro próximo. Mielograma com coloração de Perls: a pesquisa ao microscópio de depósitos de ferro em material obtido por aspiração da medula óssea . O método ELISA é caro e. virtual ausência de ambas. eleva a hemoglobina a níveis toleráveis e melhora a qualidade de vida. Sempre que se examina medula corada com Perls deve-se atentar para o aspecto dos sideroblastos: sideroblastos em anel caracterizam as anemias sideroblásticas (mielo- displásicas). no Capítulo 9. A hepcidina atualmente só é dosável na urina. Esses índices reticulocíticos serão discutidos no tratamento com eri- tropoetina humana. não são numerosos. o que é comum em idosos. Para uma discussão sobre o hemograma. pode ser usado o esterno. Tratamento Se a anemia de doença crônica for significativa a ponto de cau- sar sintomas relevantes. Por ser um método mais invasivo. Dosagens de IL-6 e hepcidina: a tecnologia é difícil. é o último a ser indica- do. O uso se restringe a centros de pes- quisa. fora da rotina laboratorial. resiste à automatização. o tratamento com rHu-Epo e o uso concomitante de ferro injetável. de modo que em ambas o CHr assemelha-se ao conteúdo hemoglobínico dos demais eritrócitos. não são especialmente úteis para distinguir a anemia ferropênica da ADC: em ambas falta ferro no compartimento funcional. ainda assim. Há que reconhecer-se que a punção aspirativa é feita com agulha fina. e o trauma e o desconforto da coleta são insignificantes. isto é.166 Renato Failace & cols. o tratamento com rHu-Epo pode ser indicado. . mas os sideroblas- tos. tanto a AF como a ADC são situações crônicas. Na ADC e na talas- semia minar.para esse fim a biópsia com trocarte não é necessária . que sempre devem entrar no diagnóstico diferencial.

5. a primeira. As síndromes talassêmicas são classificadas segundo as cadeias globínicas acometidas. Considerando-se os cromossomos homólogos. que definem. as hemo- globinas A. formado quando faltam cadeias a para a síntese de Hgb A Hgb de Bart y4 Tetrâmero de y. por sua vez. vê-se que a síntese de cadeias a e y dependem de quatro genes cada. e a síntese de cadeias f3 e 8. paralelamente ao catabolismo terminal do RNA. < 2% no recém-nascido normal Nota: há hemoglobinas embrionárias (Gower e Portland) com cadeias E e Ç. de um clus- ter. formado quando faltam cadeias a para a síntese de Hgb F no feto. quais as hemoglo- binas com síntese comprometida. São importantes as talassemias a e f3 por comprometerem a Hgb A. no cromossomo 11. de dois genes cada. por comprometer só a Hgb fetal. onde há um f3-gene. as demais cadeias. As talassemias 8 e y puras são irre- levantes. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 167 TALASSEMIAS O termo engloba uma série de defeitos genéticos em que há re- dução da síntese de uma ou mais cadeias globínicas da(s) hemoglo- bina(s). a primeira compromete também as hemoglobinas Az e E Também são importantes as combinações talas- sêmicas: a 8f3 compromete as hemoglobinas A e A2. caracterizadas na Tabela 6. 60 a 90% no recém-nascido. . A síntese de cadeias a depende de dois genes (ale a2) loca- lizados em cluster no cromossomo 16. e a y8f3. a segunda. A síntese de cadeias a e f3 ocorre nos ribossomos dos eritroblas- tos e cessa nos reticulócitos. Az e E TABELA 6"~ 5 Característi~'as das hemoglobinas humanas ' Hgb Cadeias Características A a2 f32 Principal Hgb: 95 a 98% no adulto A2 a2 a2 Componente menor: 1 a 3% no adulto F (fetal) a2 y2 Predominante no feto. < 1% após 1 ano H Tetrâmero de f3. por comprometer uma Hgb menor. irrelevantes na vida extrauterino. dois y-genes e um 8-gene.

A a+ talassemia heterozigótica é silente: o hemograma é virtualmente normal e o diag- nóstico só pode ser feito por biologia molecular. O levantamento de Beutler e Weiss. ou seja. na India.0 g/dL e VCM = 15 fL. condi- ção incompatível com a vida (deleção dos quatro genes). mostra que a deficiência de um gene a causa uma diminuição da hemoglobina da ordem de= 0. não há pontilhado basófilo. ou suspeitado. dá origem a um fenótipo com leve anemia microcítica. desde que o laboratório aceite assumir essa de- ficitária tarefa. ou de mutações no processamento e na translação do RNA. entretanto. Em popu- lações negras > 950/o dos casos decorrem da deleção -a3. mas ainda dentro dos limites de referência. várias dezenas já foram descritas. (a-/a-). em afro-americanos com idade média de 50 anos (ver p. . A prevalência também é alta na área do Mediterrâneo. A diferença a menos estimada entre os portadores e a população não acometida é de Hgb pouco mais de 1. facilmente evidenciada por PCR.168 Renato Failace & cols. Como a síntese de cadeias a depende de quatro genes. deve ser anotado na ficha médica do paciente e conservado para conhecimento futuro. 61). pelo nascimento de filho homozigótico. à hidropisia fetal. o defeito é notado. as consequências hematopoéticas e clínicas da a-talassemia variam de condição assintomática (deleção de um gene).5 g/dL em relação aos não-portadores. Estatísticas brasileiras que dependam de dados raciais são inviáveis pela miscigenação maciça e geograficamente heterogênea. se esse dado estiver presente. costuma mostrar Hgb de Bart com valor acima do usual. o eritrogra- ma tem valores médios inferiores aos da população não acometida. A cromatografia líquida de alta resolu- ção (HPLC) do sangue de recém-nascido com a+ -talassemia. a+ -talassemia homozigótica: a herança simultânea de dois genes de a+-talassemia. na Indonésia e na Polinésia. A HPLC atualmente é feita no teste do pezinho. e que o VCM é = 5 fL mais baixo. onde dá origem a 1-20/o de homozigotos . a+ -talassemia heterozigótica: a deleção restrita ao gene a 1 (aa/a-) é o defeito genético pontual de maior prevalência no mundo. aco- metendo 20 a 300/o da população negra africana. A pesquisa.7. a-Talassem ia Origina-se de deleções totais ou parciais dos a-genes e/ou dos elementos reguladores no cluster. A contagem de eritrócitos é normal ou há leve eritrocitose. um de cada cromossomo homólogo (genótipo a-/a-). passando por anemia microcítica discreta (deleção de dois genes) e por anemia microcítica e hemolítica grave (deleção de três genes).

ou nasce hidrópico e não sobrevive. causando anemia microcítica e hipocrômica severa. . consequentemente. no Brasil. se não houver resposta ao trata- mento com ferro ou houver ferritina sérica normal ou elevada. a coloração apropriada mostra eritrócitos em bola de golfe. a anisocitose é chamativa (RDW > 20). A baixa na síntese de Hgb A é acentuada.ou de a e Hgb Constant Spring. Hgb de Bart =So/o. com dacriócitos e eritrócitos fragmentados. com alta prevalência na Tailândia. pode mostrar raríssimos eritrócitos com as- pecto de bolas de golfe. tem alta prevalência no sul da China e em todo o sudeste da Asia. Como. . mostra o comprometimento similar de um deles ou de ambos. e Hgb A. A HPLC identifica Hgb H = 1Oo/o. não se sintetiza nem a Hgb fetal. Hgb Constant Spring. com- binações comuns no Sul da Asia e só vistas no Brasil em imigrantes dessa origem. o exame dos pais. traços de Hgb Az e F. a 0 -talassemia: a deleção mais ampla de um cromossomo no clus- ter a. nessas mesmas populações asiáticas. em paciente com esse eritrograma levemente microcítico e origem racial compatível. é muito rara nos povos africanos e rara nos mediter- râneos. os duplamente heterozigotos (a-/--) não são muito raros: têm doença da Hgb H. sem cadeias a. descritos anteriormente) não é esclarecedor. e morre no útero. A homozigoticidade causa uma anemia microcítica de moderada a severa. Justifica-se aceitar o diagnóstico presuntivo de a+ ta- lassemia homozigótica. pela presença de Hgb de Bart e traços de Hgb H. azul-brilhante- -de-crésil ou metil-violeta. a pecilocitose é considerável. A baixa da CHCM ( < 300/o) deve-se em parte à hidratação excessiva dos eritrócitos. o gene da a+ talassemia também é comum. A herança homozigótica (--/--) é incompatível com a vida. o feto vive alguns me- ses pela persistência das hemoglobinas embrionárias. O diagnóstico definitivo só pode ser feito por biologia molecular. o exame hematológico dos pais (a+ heterozigotos. O fenótipo apresenta uma ane- mia microcítica igual à da a+ -talassemia homozigótica. Os portadores heterozigóticos têm leve anemia microcítica. A Hgb Constant Spring pode ser identificada pela HPLC. Doença da hemoglobina H: decorre da herança simultânea de 0 0 genes talassêmicos a+ e a . pela precipitação de inclusões de Hgb H. a-talassemia não-delecional: decorrente de mutação no gene a2. entretanto. por dano à membrana. comprometendo simultaneamente os genes a 1 e a2 e causando o genótipo aa/--. é muito mais rara. com pontilhado basófilo nos eritrócitos. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 169 em lâmina corada a fresco com novo-azul-de-metileno. Há uma mutante de cadeias a. Há óbvio componente hemolítico e eritropoese ineficaz. .

6 resume dados hematológicos e prevalência geográ- fica das quatro eventualidades a-talassêmicas. duplamente heterozigotos. Há defeitos. comum rara comum presente . e entre 1 e 30/o no sul da Asia. italianos. válidos.6 12. aa/. na Espanha.1-1% rara rar1ss1ma Sul da Asia . 1-0. árabes. Na Itália. 1 12. . • Oriente. Normal a. . • Africa negra .. Africa.+ homozig.5 74 74 55-74 Prevalência . turcos). e defeitos que ocasionam apenas variável redução da síntese (ge- nes f3 +).0 5-1 o VCM {fl) 89. comum rara rar1ss1ma - Ji-Talassemia Origina-se de um grupo de mais de 200 variantes do f3-gene. a. portanto. a prevalência é maior no sul. 1 a 20/o. Nas populações negras do norte e leste da . < 0.3 13. 1-20% < 0.40/o.5 84. principalmente na Sicília.170 Renato Failace & cols. a-la. Médio .- Eritrograma (valores médios) Hgb {g/dl) <J 14. há uma prevalên- . a-/. para afro-americanos de meia-idade. a prevalência está entre 2 e 100/o. Os valores médios para Hgb e VCM são os descritos na estatística citada em a+ -talassemia. aº Hgb H aa/aa aa/a.2% rara rar1ss1ma .6 13. e da concomitân- cia com defeitos a e combinações. Da existência de heterozigotos. geralmente falta de expressão do gene ou deleção. • Brasil . cuja presença homozigótica causa falta total da síntese de cadeias f3 (genes f3º). a prevalência é baixa: em Portugal. • Mediterrâneo . TABELA 6'~ 6 Dados sinóp'ti-E_OS sobre a-talassemia . Genes f3-talassêmicos têm prevalência entre 5 e 200/o nos povos do Mediterrâneo oriental (gregos.+ heteroz. Na Península Ibérica. 3-10% < O. e homozigotos para os numerosos genes f3º e f3 +.0 12.6 5-1 o 9 13. A Tabela 6.8 14. 5-35% 1-3% rar1ss1ma - . originam-se fenótipos variados de f3-talassemia.

há discreta esplenomegalia. Em 20 casos.4. A hipocromia vista ao microscópio decorre da maior translucidez dos micrócitos. A medula responde com hiperplasia eritroide. o VCM é proporcionalmente baixo e há anemia. pela pouca espessura. consegue elevar a . 99) de origem italiana. são raríssimos. sempre acima da média.67 a 7. é particularmente elevada na província de Buenos Aires. nos da Austrália. amplamente compensada e virtualmente assintomática. em regiões de alta prevalência.14 (éJ) e 5. eia muito elevada em grupos populacionais restritos da India e da Tailândia. os valores médios (Cell-Dyn 4000) foram usados para elaborar um eritrograma típico da B-talassemia minar desse grupo populacional (Figura 6.5 a 13. apesar da anemia. ou quase normal. O eritrograma é característico.8 (9).26 a 6. A contagem de reticulócitos. da ordem de 20 fL.000/µL). Na Argenti- na. A CHCM está nos limites mínimos da normalidade. Há importante eritrocitose. é a essência do defeito genético: por não sintetizarem mais Hgb A (pela falta de cadeias f3) é que os eritrócitos são microcíticos. em pacientes adul- tos (l ld. 1.6 a 65. bretões e nórdicos. é significativa pela colonização italiana. ~-talassemia minor (traço ~-talassêmico): a presença heterozigó- tica de um gene Bº ou B+ causa uma leve anemia. na maioria muito elevada (extremos: 70. Os genes são raríssimos nos povos anglo-saxões.1a11. compatível com vida assintomática. muito microcítica. 6. 4.4 (éJ) e 10. Segue de- talhada interpretação. não há hipo- cromia real. 2.9). mostram não causar morbidade significativa nem interferência na sobrevida. O RDW é normal. com os valores extremos de cada parâmetro. São poucos os pacientes com queixas de fatigabilidade crônica ou esporádica.800 e 219. 5. Levantamentos amplos. A HCM. O VCM é muito baixo. Intervalo: E (M/µL) = 5. A anemia é moderada. A prevalência no Brasil depende da composição étnica regional: no Rio Grande do Sul e em São Paulo. Intervalo: VCM (fL) = 56. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 171 .5 e 15. Extremos: RDW = 13. em raros.9. e raros nos eslavos. desproporcional à anemia. da clínica do autor. 3.44 (9). Não há estatísticas nos aborígenes da América do Sul. Inter- valo: Hgb (g/dL) = 10. também pela colonização italiana. mostra que a B-talassemia minar mereceria a qualificação de anemia hiper-re- generativa frustrada ou de anemia hiporregenerativa relativa.

O pontilhado basófilo é importante no diagnóstico diferencial: não se observa na anemia ferropênica. e a anemia.456 pecilocitose l + policromatocitose l + leptocitose (target ce//s) l + eritrócitos com pontilhado basófilo 2+ FIGURA 6. .4 RETICU LOCITOS 138500 /µL IRF 0. contagem de eritrócitos muito acima da usual.0 (igual em ambos os sexos) VCM 61. totalmente compensada.3 ºlo 1ndice de Mentzer 9.2 ºlo . 12.8 lndice de Mentzer 11. a confirmar. como essa. na suspeita. que exige definir-se anemia pela taxa de hemoglobina. E lícito supor-se que.9 g/dL . . 8.3 g/dL HEMOGLOBINA .HEMATOCRITO 38. HCM = 20 fL. mesmo em número excessivo.HEMATOCRITO 32. seria ainda maior.l fL HCM 19. 9 ERITROCITOS 6. de f3-talassemia minar. a eritrocitose . A conservação do sangue com EDTA inibe a precipitação dos ribossomos causando pontilhado. mas nem assim consegue atingir uma Hgb normal. O . 14. Há várias fórmulas e índices utilizados para distinguir f3-talas- semia minar de AF a partir dos dados numéricos do eritrograma. como todos os eritrócitos são micrócitos com.7 pg CHCM 32. E a exis- tência de anemias com eritrocitose. 10. com gota de sangue da ponta da agulha. deve-se distender lâ- minas na hora da coleta. se não houvesse certa eritro- poese ineficaz e leve diminuição da sobrevida eritroide pelo efeito deletério da precipitação do excesso de cadeias a.3 ºlo RDW . eliptócitos em charuto podem ser chamativos.172 Renato Failace & cols. A policromatocitose (1 a 2+) é constante. são insuficientes. Leptócitos são frequentes (são raros na anemia ferropênica).9 Eritrogramas típicos de ~-talassemia minar (éJ e 9).24 M/µL ERITROCITOS 5.53 M/µL HEMOGLOBINA . 7. A pecilocitose depende do gene mutante: há casos sem pecilocitose e casos com pecilocitose até 3+.

Na B-talassemia minar o índice costuma estar abaixo do cut off = 13. na anemia ferropênica. o índice é 76.9.6 (E).0 no feminino.10 lndice de Mentzer em 20 casos de ~-talassemia minar e 30 casos de anemia ferropên ice. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 173 índice mais usado é o de Mentzer: VCM + E. nos pacien- tes masculinos. e de 30 casos de AF (idade > 2 anos): vê-se que todos os casos de talassemia estão abaixo do cut off 13. da mesma figura.11 mostra os mesmos 20 casos de B-talassemia minar. acima.TALASSEMIA ANEMIA/\ MINOR FERROPENICA 11.53 = 11.FIGURA 6. 154. Na Figura 6.6) . No eritrograma de AF da Figura 6. e a contagem de eritrócitos mais alta no masculino. p. com 70 casos de AF.1 + 5. .____________________________ 15 ---------------------------- 13 10 +----- 5 -------------------------------------------- ~.10 mostra o índice de Mentzer dos 20 casos de B-talassemia minar.8 + 4. no eritrograma da direita. o índice de Mentzer costuma ser menor (mais talassê- mico) do que nos femininos.6(8-12) 15.9-22. com Hgb = 3. pois a anemia é incompatível com talassemia minar.07 = 18..87.1 + 6.. Nota-se que todos os casos talassêmicos ocupam o qua- 1. recém-descritos. é óbvio que.9 g/dL.8 no eritrograma masculino e 61.9 {10. mas que há 5 casos de AF também nessa faixa. A Figura 6. correlacionados com a dosagem de hemoglobina na abscissa. A Figura 6.24 = 9. o índice é 61. não há sentido no diagnóstico diferencial. MENTZER 25---------------------------------------- 20 . porque o VCM é igual em ambos os sexos.

se houver. Os casos de AF ocupam os três outros quadrantes.. há mínima anemia microcítica com ou ... às vezes mais) que nos 13+ (A2 = 3. MENTZER 24  22 20  .6 a So/o). O mais prático.. . o índice é fidedigno para o diagnóstico diferencial em adultos..: :-*  -  A  ÃA  8 • 9. atualmente. as novas máquinas dosam ambas simultaneamente e revelam hemoglobinopatias coincidentes. Nos quase silentes. l 1 14 a .. aumento da Hgb F (a2 y2) para 2 a 70/o. exigi- riam um cut off variável. e ascendentes com a idade. A síntese de Hgb A2 (a2 82) é estimulada pela deficiência de cadeias f3. Em 20 a 300/o dos casos há. 13 li  12 10  ••    .5 g/dL. drante inferior D. porque a microcitose e a taxa de hemoglobina mais baixas. . também. o aumento é mais significativo nos casos f3º (A2 = 4 a 60/o. arbitrado pelo autor em Hgb > 9. Mentzer < 13 e um cut off.5 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 o 2 4 6 8 10 12 14 16 FIGURA 6. ... 16     . com apenas duas exceções (casos pediátricos. Correlação entre lndice de Mentzer e dosagem de hemoglobina nos mesmos casos de ~-talassemia e em 70 casos de anemia ferropênica.. ou quase silentes. por não haver f3-talassemia minar não complicada com anemia mais severa. Incluindo-se a correlação com a Hgb e esse segundo cut off.. A eletroforese não se presta à dosagem da Hgb Az. ! Anemia ferropênica ! ~-talassemia minor 1. é fazer cromatografia da hemo- globina (HPLC).174 Renato Failace & cols. limitado por 1.. nos hetero- zigotos.  18  i     .. Há f3-genes talassêmicos silentes. para crianças é menos fidedigno.. A dosagem de Hgb A2 é fundamental na confirmação do diagnóstico de f3-talassemia minar.11 . com cinco e sete anos).

no segundo. há 250/o de chance de nas- cer um homozigoto ou duplamente heterozigoto. A anemia da talassemia maior decorre de uma combinação de eritropoese hiperativa. mas há macrócitos policromáticos e descorados. pois os eritrócitos defeituosos têm sobrevida muito encurtada. A necessidade transfusional acrescenta um componente normocítico a essa heterogênea população. Predominam micrócitos com VCM < 60 fL. no primeiro caso. enorme esplenomegalia. e a falta de cadeias B impede a hemoglobinização. Tratados com reposi- ção transfusional apropriada. ~-talassemia maior e intermédia: da união de dois portadores de f3-genes talassêmicos. mas não a ponto de uma função vicariante. retardo de crescimento e retardo mental. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 175 sem aumento da Hgb A2. Os casos sem aumento da A2 são indistinguí- veis da a 0 -talassemia e da a+ talassemia homozigótica. morrem na infância. há uma porcentagem mínima de Hgb A. há somente Hgb A2 e F.com Hgb entre 3 e 6. A herança B+ B+ dá origem a uma anemia mais tolerável . mas o hiperesplenismo pode causar leucopenia e trombocitopenia ulteriores. incompatível com a sobrevida sem reposição transfusional permanente. Só o estudo dos genes por biologia molecular permite esses diagnósticos. Os casos silen- tes são notados apenas quando geram filhos homozigóticos ou dupla- mente heterozigóticos para f3-genes talassêmicos. O resultado é trágico. iguais ou diferentes. Há neutrofi- lia e trombocitose. A herança concomi- tante de a-genes talassêmicos diminui as alterações hematológicas da B-talassemia minar.B-talassemia maior . Nas popu- lações subdesenvolvidas. pois o recém-nascido (RN) nasce normal (pois nele predomina a Hgb F). a Hgb F mantém-se um pouco elevada. mantendo-se a Hgb elevada na época . pode gerar casos silentes ou quase silentes. Pacientes não tratados desenvolvem fascies de roedor. além de suas alterações usuais. grande eritroblastose e lepto- citose. dacriócitos e formas fragmentadas. mas anemiza progressivamente nos primeiros meses de vida por falta de síntese de Hgb A. eritroblastos com sinais de diseritropoese. mas ineficaz.12. A dupla herança Bº e a herança 0 B B+ causam anemia extrema . pois a precipitação do superávit de cadeias a nos eritroblastos causa irremediável diseritropoese. com hemólise perifé- rica. E). em que as transfusões são apenas ocasionalmente necessárias.5 g/dL. só é constante a extrema anemia. O eritrograma decorrente dessa patologia eritroide múltipla é pro- teiforme: o histograma pode estar muito alterado (Figura 6.com Hgb entre 6 e 9 g/dL. pecilocitose com leptócitos. A esplenectomia causa agravamento dos aspectos sanguíneos de diseritropoese.B-talassemia inter·média .

O eritrogra rna dos heterozigotos ôf3 é semelhante ao da f3-talassemia minar.176 Renato Failace & cols. Chipre e sul . Nos países com legislação. Tem prevalên- . de crescimento. a Hgb Lepore. também. prevalentes principalmente na Grécia. ~ e r~-talassemias: há pelo menos 8 mutações que resultam na dele- ção ampla no cluster f3. Se houver doador com- patível. Há combinações de genes de ôf3-talassemia e de Hgb E com ge- nes f3º e f3 + capazes. O autor já viu casos locais em uma fan1í- lia de origem grega. mentalidade e recursos compatíveis com a cultura do terceiro milênio. com fusão dos genes ôf3. O crossover desigual durante a meiose. desenvolvem-se satisfatoriamente. e 11 que comprometem o ô e os y-genes. dá origem a uma cadeia f3 de síntese lenta e uma hemoglobina com cromatografia e migração distinta da A. porque têm mais Hgb F que os homozigotos de f3-talassemia (com talassemia maior). comprometendo também o ô-gene. só prevalentes na India e na China. na presença de gestante e parceiro com f3-genes talassêmicos. o transplante de medula óssea é indicado e deve ser precoce. da Itália. deve ser feito um tratamento paralelo com desferroxiamina (Desferal®) ou deferiprona (Ferriprox®) para diminuir a hemossiderose. a gestação é interrompida se o resul- tado for conclusivo para talassemia maior.12 Eritrogramas (Coulter STKS) de paciente com ~-talassemia maior sob tratamento transfusional (E) e de anemia sideroblástica congênita (D). mas o VCM é um pouco mais alto. próximo aos 70 fL. Os homozigotos e os duplamente heterozigotos ôf3 e f3 apresentam quadro de talassemia intermédia. é feita coleta de material fetal para diagnóstico genético por biologia molecular. de dar origem a casos de talassemia maior ou intermédia. 50 100 200 50 100 FIGURA 6. não há aumento de Hgb Az e há aumento de Hgb F (de 5 a 200/o).

A confirmação diagnóstica de anemia sideroblástica faz-se pelo mielograma. os homozigotos. Discreto aumento das células Feda Hgb Fé achado frequente em muitas etnias: é assintomá- tico e irrelevante. mas há melho- ra marginal com o uso diário de doses farmacológicas de piridoxina. . diferente do da anemia ferropênica e da talassemia. Na mãe (heterozigota). Os heterozigotos (Hgb Lepore =1Oo/o. Há casos pu- blicados no Brasil de persistência não-delecional em brancos e negros.12. A anemia sideroblástica congênita é um defeito incurável. que cora o ferro em azul-da-Prús- sia. mostra uma coroa de grânulos de ferro mitocôndrico em torno do núcleo da maioria dos eritroblastos (sideroblastos em anel). alguns sideroblastos em anel podem ser encontrados. de talassemia intermédia ou maior. no sul da Itália. já foi descrita no Brasil. A. E uma raríssima doença genética. recessiva ligada ao sexo. As mutações delecionais ou não-delecionais no cluster f3. é significativa apenas em popu- lações africanas. ditos ce1ulas F. o que causa aumento significativo da síntese de Hgb F (S a 300/o). Persistência hereditária da hemoglobina fetal: a Hgb F está presente no sangue do adulto em baixa porcentagem ( < 1o/o) e em reduzido número de eritrócitos ( < 40/o). A persistência hereditária delecional da Hgb Fé rara. o histograma é exageradamente aberto (Figura 6. em que mutação na enzima ácido 8-aminolevulínico-sintetase causa insu- ficiente produção de heme nos eritroblastos. . como de aporte iatrogênico de ferro medicamentoso ou transfusional. Há microcitose acentua- da e significativa hipocromia. mas a população eritroide mostra con- siderável heterogeneidade. a coloração de Perls. que são os diagnósticos diferenciais a considerar. ACUMULO DE FERRO NO ORGANISMO Pode decorrer tanto de absorção excessiva de ferro por interferên- cia fisiopatológica ou por defeito genético na ação da hepcidina. sem aumento de Hgb A2) mostram quadro de talassemia minar. D). podem fazer com que os y-genes do cro- mossomo homólogo assumam posição de alelos. na India e na Tailândia. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 177 eia significativa nas redondezas de Nápoles e na Macedônia. ANEMIA SIDEROBLASTICA CONGENITA . que incluam os 8f3-genes. . Não há anemia nem nos hetero nem nos homozigotos (estes com Hgb F = 1OOo/o). .

com eritropoese ineficaz. A resposta é apropriada na real deficiência de ferro. permitindo uma interferência terapêutica no ciclo. um aumento do aporte de ferro à eritropoese. difundiu-se até a considerável prevalência de 1para10 em populações do norte da Europa. lento e progressivo de fer- ro nas células parenquimatosas. a expressão da hepcidina no fígado. desenvolve-se anemia ferropênica. E o caso das anemias hemolíticas crônicas e das anemias diseritropoéticas. haver reservas e suficiente ferro reciclado pelos macró- fagos. mas à hiperatividade eritroide continuada. Quando o aumento de absorção intestinal é insuficiente para contrabalançar a causa de falta de ferro. Defeito genético: a expressão de hepcidina nas células hepáticas é regulada pelo gene HFE. Há excessiva absorção e excessiva liberação de ferro para a transferrina e um acúmulo . E a hemossiderose. que se crê originada em um antepassado celta há cerca de 2 mil anos. A síntese hepática de hepcidina é regulada para menos. A ação estimulante (positiva) do excesso de ferro sobre a expressão de hepcidina é sempre fisiologicamente inferior à ação inibidora (negativa) da avidez insatisfeita da eritropoese por ferro. sensores da falta de fer- ro fazem aumentar os receptores de transferrina nos eritroblastos e diminuir. A resposta é inapropriada quando a insuficiente oferta de ferro não se deve à carência no organismo. com insuficiência de ferro apenas no pool funcional. com fa- vorecimento da ação da ferroportina e ampla liberação do ferro dos enterócitos e dos macrófagos para a transferrina plasmática. talvez por favorecer o armazenamento de ferro nas mulheres em idade reprodutiva em épocas de escassez histórica.178 Renato Failace & cols. com falta de reservas expressa por baixa ferritina sérica. C282Y. tendo como evento final. que se acelera de modo catastrófico no caso de haver necessidade de reposição transfusional. seria notavelmente bem-vinda. Uma variante na sequência do gene. A única medida terapêutica eficaz é a administração de ferro. A herança homozigótica da variante C282Y causa redução significativa . apesar de . como a talassemia e as mielodisplasias. nas seguintes situações: Resposta fisiológica: quando as necessidades da eritropoese superam a oferta de ferro no compartimento funcional. até virtual supressão. A produção em laboratório de agonistas da hepcidina ou de hepcidina exógena.

.000 ng/mL seja indicativo da necessidade de tratamento com san- grias periódicas até diminuí-la a 50-100 ng/mL. Dentre outras variantes descritas de HFE. ou a duplamente heterozigótica. A penetrância do gene é baixa. Segue exemplo de exames relativos ao balanço de ferro típicos de hemocromatose: - Ferro sérico > 150 µg/mL ~Capacidade ferropéxica =: 300 µg/mL Saturação da transferrina > SOo/o Ferritina > 600 ng/mL Geralmente se aceita que um resultado de ferritina acima de 1. a diferença não se mostrou significativa. Anemias por interferência na síntese de hemoglobina 179 na expressão da hepcidina nas células hepáticas. apenas uma fração dentre os homozigotos C282Y desenvolve hemocromatose clínica: 20-300/o (d) e 1-20/o (9). C282Y/H63D. Diferença hemoglobínica em homens é difí- cil de confirmar. . ou duplamente heterozigótico C282Y/H63D.4 g/dL) em mulheres portadoras heterozigóticas da va- riante C282Y. O estado homozigótico para C282Y. apenas a herança homozigótica da varian- te H63D. O ferro sérico e a saturação da transferrina são 10-200/o mais altos em portadores de variantes do que na população com HFE usual (wild type). também se- riam predisponentes à hemocromatose. com consequente exagero na absorção duodenal e acúmulo de ferro no organismo: é a hemocromatose hereditária. Eritrograma em portadores de variantes HFE: trabalhos na Austria e nos EUA demonstraram hemoglobina significativamente mais alta (13.9/13. confere proteção à anemia ferropênica em mulheres. A avassaladora predominância da hemocromatose clínica em homens explica-se pela proteção trazida às mulheres por mais de 30 anos de perda mensal de ferro nas menstruações. Em levantamento feito na Austrália.

onde se ins- tala progressivamente uma anemia macrocítica. Em ambos os casos. retardo mitótico e eventual inviabilidade celular. proliferam de modo anárquico e morrem na medula. ou interferência no metabolismo. a eritropoese é ineficaz. Proeritroblastos e eritroblastos basófilos agigantados (megaloblastos) acumulam-se. . Na granulocitopoese. A zidovudina interfere na síntese do DNA como um paraefeito. ou a pancitopenia. que agem por comprometimento direto da síntese do DNA. a anemia. O presente capítulo restringe-se à anemia das carências vitamínicas. é uma inevitável extensão do efeito farmacológico visado. são especialmen- te sensíveis a interferências na biossíntese dos ácidos nucleicos. A hipercelularidade medular destoa da periferia. dos folatos A anemia decorrente do uso de drogas antiblásticas. não são casos de anemia a esclarecer. causam bloqueio na síntese de timidi- lato e. são efeitos colaterais previstos. por extensão. discutidos nas seções Hemograma nas neoplasias e Hemograma na aids (Capítulo 10). A falta de vitamina B12 e/ou de ácido fálico. ou a interferência farmacológica na função deste. As células da hematopoese respondem com crescimento e maturação assincrônicos entre núcleo e citoplas- ma. As células da hematopoese. necessitando de duplicação repetida da massa cromossômica pela contínua proliferação. São causas usuais de síntese inapropriada de DNA: Interferência de fármacos Deficiência de vitamina B12 Deficiência. de DNA.

e virtualmente ausente dos ali- mentos vegetais. é muito rara. incluindo ovos e leite. ou por interferência em seu metabolismo.tem mostra- do prevalência de 2-30/o aos 60 anos. A hematopoese clonai das síndromes mielodisplásicas e da eri- troleucemia mostra alterações megaloblastoides. a trombocitopenia não é constante. Em adultos jovens. a incidência aumenta a partir da meia-idade. Deficiência de vitamina B12 na infância praticamente só ocorre por raríssimos defeitos genéticos. A vitamina B12 é abundante e difundida nos alimentos de ori- gem animal. desempenha funções vitais no organismo. Dosagem das vitaminas. Como nesse conjunto de alterações hematológicas predomina a anemia. como uma cianocobalamina cristalizada. sem maturação apropriada. não ocorre . difíceis de distinguir morfologicamente da hematopoese nas carências citadas. A me- gacariocitopoese é irregularmente comprometida. A anemia por falta de ácido fálico. até tornar-se considerá- vel na velhice. diz-se haver anemia megaloblástica. exames citogenéticos e de biologia molecular e. A DEFICIENCIA DE VITAMINA 8 12 A vitamina B12. Como o organismo armazena reservas hepáticas de 3 a 5. princi- palmente. em 1948. de modo que a falta de aporte alimentar só ocorre em pessoas adeptas de alimentação vegetariana restrita. são necessários de 3 a 5 anos de absoluta carência dietária ou absortiva até o esgotamento.000 µg e há uma recirculação êntero-hepática da vitamina. mas nenhuma de prevalência elevada. Sua surpreendente potência limita as ne- cessidades a 2 a 5 µg por dia.agora componente indispensável na revisão médica de idosos . A generalização da dosagem de vitamina B12 . pode decorrer de múltiplas causas eventualmentes vis- tas na clínica. Outros teci- dos são também afetados: a vitamina B12 é indispensável ao trofismo das mucosas e à síntese de mielina nas células nervosas sensitivas. isolada de extratos de fígado e identificada qua- se simultaneamente nos laboratórios Merck (New York) e Glaxo (Lon- dres). Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas 181 predominam na medula mielócitos e metamielócitos gigantes. e aumento significativo com o avançar da idade. a imediata resposta ao tratamento de reposição nas deficiên- cias vitamínicas fazem o diagnóstico diferencial. e pode haver neutropenia no sangue.

com análise . a hipovitaminose B12 por carência alimentar é rara.uma patogênese distinta da clássica .1 apresenta uma lista abrangente de causas de defi- ciência de vitamina B12 . na avassaladora maioria das vezes.182 Renato Failace & cols. A falta de digestão da vitamina B12. ambos em pacientes psiquiátricos. glico- proteína secretada pela mucosa fúndica. passa ao sangue e é difundida como holotranscobalamina II à ge- neralidade dos tecidos.só nesses últimos anos foi bem caracterizada. depen- dente da presença de ácido clorídrico) ligação às haptocorrinas (proteínas de transporte. a vitamina B12 liga-se à transcobalamina II. apesar da inconstância da presença de anticorpos anticélulas parietais e antifator intríseco. indispensável à absorção da vitamina B12. com a divulgação popular da cultura médica. As causas gástricas de deficiência de vitamina B12 são as únicas comuns. listadas a seguir. liberação das proteínas dos alimentos animais ( = digestão. decorre de deficiência na absorção. Mesmo em agrupamentos de fa- náticos adeptos do vegetarianismo restrito (ditos vegans nos EUA). O termo anemia perniciosa foi usado até recentemente para designar a anemia megaloblástica por falta de fator intrínseco. isto é. a incapacidade gas- troduodenal de dissociá-la das proteínas animais dos alimentos e/ou das proteínas intestinais de transporte. presentes nas secreções salivar e gástrica) digestão duodenal das haptocorrinas (secreções biliar e pancreática necessárias) e ligação ao fator intrínseco (secretado pela mucosa gástrica) ligação do complexo B12 . aceitava-se etiologia autoimune para a gastrite causal. em lactovegetarianos. Nos enterócitos ileais. A complexidade das interações bioquímicas necessárias à absor- ção da vitamina B12 no trato digestivo. mesmo porque.fator intrínseco à cubulina (no íleo ter- minal) absorção por endocitose nos enterócitos do íleo explica por que a carência de vitamina B12. muitos deles estão cien- tes dessa necessidade vital e complementam a ''dieta natural'' com vitamina B12 industrializada. e consequente falta de absor- ção mesmo havendo fator intrínseco . A Tabela 7. O autor lembra-se de ter visto só dois casos.

do Serviço de Medicina Interna da Universidade de Strasbourg. infecção crônica por Helicobacter pylori Falta de fator intrínseco (gastrite atrófica autoimune = anemia perniciosa clássica) Gastrectomia e by-pass gástrico Diversos: insuficiência pancreática. 2007. de uma série de 300 casos de deficiência comprovada de vitamina B12.So/o = 240 a 900 pg/mL) permitiu definir-se um cut off seguro para a deficiência: < 200 pg/mL. doença celíaca.2) precedem • a anemia. . e só 180/o à gastrite atrófica autoimune (anemia perniciosa clássica). Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas 183 TABELA 1·1•1 Causas de d'e~ciência de vitamina 8 12 Falta de aporte alimentar Má absorção por causas gástricas: Má digestão de 812 : gastrite atrófica. 20/o à falta de aporte alimentar e 140/o não tiveram causa esclarecida. A entrada na rotina clínica da dosagem sérica da vitamina B12 mudou os parâmetros clínicos da deficiência: O estabelecimento de um intervalo de referência (limites de con- fiança 95. sinais clínicos (Tabela 7.*. não mais a partir da avaliação de pacientes com a anemia clássica. Há longo período de carência. Andres et al. 600/o deviam-se à síndrome de má digestão. síndrome de lmerslund-Grasbeck. mas. A grande maioria dos diagnósticos passou a ser feito a partir de resultados de dosagens rotineiras. exposição ao óxido nitroso Defeitos genéticos (raríssimos): de transcobalamina e de certas enzimas celulares de ampla casuística divulgada por E. virtualmente assintomático. infestação por Diphyllobothrium latum. ligada à gastrite crô- nica. doença de Crohn. ressecção ileal. * Am J Med 118: 154-9. se especificamente pesquisados. Demonstraram que. doença de Whipple. crescimento bacteriano intestinal e alça cega. provocada ou não por Helicobacter pylori. 2005 e Hématologie 13: 186-192. 60/o dos casos foram atribuídos a síndromes de má absorção intestinal.

184 Renato Failace & cols. acloridria. distinguindo-se entre má digestão e falta de fator intrínseco. falta de sensibilidade à vibração de alta frequência (notada com diapasão na área tibial ou maleolar) Tardios: sinais de esclerose combinada dos cordões sensitivos da medula. hipo- tireoidismo e outras doenças autoimunes.nesta etapa. embora persistam anticorpos séricos. infecções geniturinárias Psiquiátricos Precoces: depressão. Gastrite atrófica com falta de fator intrínseco: B12 sérica média = 75 pg/mL. que a evolução da gastrite causal proceda-se num continuum: inicialmente gastrite causada por Helicobacter pylori. síndromes cerebelares. a seguir. dispepsia. vitiligo (associação) Digestivos: glossite (ardência com bebidas ácidas). e a pesquisa local torna-se negativa. anemia macrocítica clássica usual. mas não comprovado. o ambiente não é mais propício ao helicobacter. finalmente. Essa recente contribuição à patogênese gástrica da carência de B12. mal-estar geral Tardio: demência . insônia. pou- . causando falta de dissociação da B12 de suas proteínas portadoras (má digestão). anemia macrocítica incomum. dormências simétricas nas extremidades. gas- trite atrófica e falta de secreção de fator intrínseco. E possível. anorexia Ginecológicos: atrofia da mucosa vaginal. Esse crescendo parece ter sentido ao comparar-se o nível de B12 e as manifestações hematológicas da sequência: Gastrite com acloridria: B12 sérica média = 150 pg/mL. Em pacientes com gastrite autoimune há significativa correlação com vitiligo. subicterícia) Dermatológicos: encanecimento precoce. síndrome de Parkinson. com componente autoimune em pacientes geneticamente predispostos . convulsões Hematológicos (tardios): anemia megaloblástica (=? palidez amarelo-limão. pode ser causa coadjuvante de anemia fer- ropênica por comprometer a absorção de ferro. TABELA 7·~ 2 Sinais e sint6mas de deficiência de vitamina 8 12 ' Neurológicos Precoces: parestesias.

Treze dentre os casos eram de mulheres desnutridas. seriajusto se: a descrição original de Addison se fizesse acompanhar de um mínimo de dados hematológicos. grávidas ou em pós-parto. citada anteriormente. obviamente (para o conhecimento atual) com carência de ácido fálico (anemia macrocítica da gravidez). quando especificamente identificada. muito mais ainda. 1855) de um paciente com anemia progressi- va. somen- te = SOO/o dos pacientes tinham anemia e/ou macrocitose ao exame . Hemograma na deficiência de vitamina 8 12 Numerosos pacientes são referidos à clínica do autor por apre- sentarem anemia e/ou macrocitose. Anemia perniciosa é um termo consagrado. poucos por baixa dosagem de vitamina B12 sérica. Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas 185 co modifica a posição do clínico em relação ao paciente. 1928) e. mesmo porque a distinção entre os dois me- canismos patogênicos é elaborada e virtualmente inútil. os casos de Biermer fossem de falta de vitamina B12 . que criou o termo progres- siver pernicioser Ana. passando a ser múltipla.mie (Zürich. ainda usado. e do relato de 15 pacientes anê- micos (com 14 óbitos) por Anton Biermer. exceto pela perspectiva de que o tratamento precoce da infecção por helicobacter faça abortar a evolução. após a descoberta da vitami- na B12 . e a patogênese deixou de ser unitária. mas que faleceu sem caquetizar. já disponíveis à época. Mas. seguida da causa. Na casuística do grupo da Universidade de Strasbourg. O autor considera que a denominação apropriada é anemia me- galoblástica por deficiência de vitamina B 12. mas a anemia deixou de ser ''perniciosa'' desde a eficácia do tratamento com fígado oral (Mi- not e Murphy. passado o sesquicentenário da pictórica descrição por Tho- mas Addison (Londres. esse bias estatístico faz com que a quase tota- lidade de casos de deficiência de B12 recebidos apresente-se já com alterações hematológicas. cabe um comentário sobre a denominação apropriada dessa anemia carencial: O nome anemia deAddison-Biermer. menta e o mesmo. 1872).não eram. pois o trata- . com pacientes recebidos em senti- do inverso (baixa dosagem de B 12 =::}avaliação hematológica).

Como o VCM rapidamente ultrapassa 100 fL ( = macrocitose). são de enorme abertura. ainda com hemoglobina dentro dos limites de referência (embora diminuída em relação à dosagem basal dopa- ciente). no eritrograma da esquerda. mostra um predomínio de macrócitos com volume corpuscular= 150 fL (ver pico da curva). Exem- plos de hemogramas de anemia megaloblástica incipiente e avançada estão na Figura 7.0 RDW 37.46 HGB 11. o do eritrograma (D). desviados para o lado macrocítico. o aumento do VCM e a baixa da hemoglobi- na ocorrem simultaneamente. que diminui a média. mas a diminuição da hemoglobina ainda não é. isso faz com que.5 50 100 200 50 100 200 FIGURA 7.7 MCV 124.7 MCHC 35. ao contrário da anemia ferropênica. A con- . a anemia seja mais notada pela baixa da contagem de eritrócitos do que pela baixa da hemoglobina.8 MCH 38. que a macrocitose é óbvia. RBC 2. A microscopia mostra que os macrócitos são ovalados (macro- -ovalócitos) e que a cauda decorre de grande número de pequenos pecilócitos e eritrócitos fragmentados. severamente anêmico.0 MCH 43. costuma dizer-se que a macrocitose precede a anemia.5 g/dL.2 RDW 24.7 HCT 33. Os histogramas. inicial.1 Eritrogramas (Coulter STKS) de anemia megaloblástica incipiente (E) e avançada (D). é certo que. Nota-se. embora o VCM seja bem mais baixo pela cauda microcítica. Nos pacientes que anemizam.5 MCV 128. deve reconhecer-se que o critério adotado para anemia (Hgb <12. independentemente de sexo) merece reparos.0 HCT 18.186 Renato Failace & cols. de volume ainda menor.6 HGB 5. Mais correto seria dizer-se é notada antes de anemia significativa.1.65 RBC 1. não havendo falta concomitante de ferro.2 MCHC 30.

uma a cada 5 dias) é rapidamente ''cura- tivo''.2 e 3. ditos ple- ocariócitos. há normalização com o tratamento específico da(s) deficiência(s). p. 114 e 115).000 a 2. estes podem preceder a anemia. Nas anemias megaloblásticas. também é comum a presença de neutrófilos hipersegmentados e~ 6 lóbulos nucleares) e de grande talhe. eufórico e com apetite. O diagnóstico diferencial. O tratamento com injeção de vitamina B12 a cada dois . resultados de hemogramas. mostraram resultados absolutamente nulos quanto à preven- ção dos eventos preestabelecidos como marcadores: AVC. infarto do miocárdio. todos com grande número de pacientes e longa obser- vação. e a IRF. Como níveis séricos elevados de homocisteína têm correlação estatística com estados trombofílicos. O hemograma da falta de vitamina B12 é idêntico ao da carência de ácido fálico. aumentada (ver Figuras 3. próprias à falta de qualquer das duas vitaminas. O resultado laboratorial do tratamento é notável: há acentuada diminuição da homocisteinemia em poucas semanas de tratamento.2. Nota-se a virtual duplicação da contagem de eritrócitos e a emergência de população normocítica no histograma. antes e depois do iní- cio do tratamento. sente-se disposto. No leucograma. a hiper-homocisteinemia tem sido trata- da com doses farmacológicas de B12 e folato mesmo em pacientes sem deficiência das vitaminas.000 µg. há reticulocitose durante 1-2 semanas e rápida normalização do quadro sanguíneo. O paciente.000/µL). ' . a desidrogenase láctica está muito aumentada e há hiperbilirrubinemia indireta (até 3 mg/dL) pela he- mólise intramedular. en- tretanto. deficiências causam acen- tuada hiper-homocisteinemia (limite de referência: <12 µmol/L). pertinentes as causas respectivas. mostra-se desanimador: quatro trabalhos prospectivos (um internacional). Tanto a vitamina B12 como o ácido fálico são ne- cessários à metabolização da homocisteína. neutropenia discreta é comum (neutrófilos = 1. O número de plaquetas é normal ou pouco diminuído. dois ou três dias após a primeira injeção.3. deve ser feito pela dosagem das vitaminas. Em mulheres. O tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de vita- mina B12 com cianocobalamina ou hidroxocobalamina (3 injeções in- tramusculares de 5. recorrência de tromboembolismo venoso e morte. a partir do terceiro para o quarto dia. há excesso de drumsticks. é um hemograma de anemia megaloblástica. O resultado antitromboft'lico almejado. pelos dados clínicos e pelos exames . decorren- te das alterações medulares já descritas. estão na Figura 7. Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas 187 tagem de reticulócitos é baixa. nesse caso.

2 Hemogramas (Cell-Dyn 4000) de caso de anemia perniciosa antes do trata- mento (E) e 17 dias após injeção de cianocobalamina (D).63 g/dl HGB 12.4s ºlo MCV 144. cerca de 1o/o da vitamina é absorvida na parede do trato digestivo apenas por osmose.4s ºlo HCT 38. indepen- dentemente dos processos fisiológicos digestivos e absorptivos. 17/06/99 16:26 05/07/99 15:31 RBC l . nessa dose.0 g/dl HCT 23. o tratamento com cianocobalamina oral tem sido progressivamente preferido nos últimos anos. l s pg MCH 37.0s ºlo RDW 24.000 µg/dia. e ao administrar-se B12 oral em alta dose.63s l Oe6/ µL RBCo 1.2s g/dl RDW 25.188 Renato Failace & cols. meses deverá ser mantido por toda a vida. Está comprovada a eficácia de dose oral de 1. o que não interfere na absorção da cianocobalamina pura da medicação. Sabendo-se agora que a maioria dos casos de falta de B12 decorre de falta de dissociação da vitamina das proteínas alimentares (digestão).s fl MCH 53.25 HGB 8. mas não corrige a causa. l 6s l Oe6/µL RBCo 3.67 RBC 3. torna-se 20 a 40 vezes mais caro que o tratamento por injeção.s fl MCV 121. O autor é de opinião que seja feito tratamento .7s ºlo lmpedance RBC lmpedance RBC rstRBC ASYM ASYM IR Volume {fl) Volume {fl) FIGURA 7. porque o tratamento corri- ge a deficiência.9s pg MCHC 36.Bs g/dl MCHC 31.

Ver Capítulo 19) Gestação e lactação (=anemia macrocítica da gravidez) Eritropoese hiper-regenerativa (anemias hemolíticos crônicas) Dermatites exfoliativas e psoríase Síndromes de má absorção intestinal Fármacos que inibem o ciclo metabólico do ácido fólico Metotrexato e raltitrexato (efeito visado. ou interferência no metabolismo. mas esta es- taciona em taxa subnormal.se desejado . A r r DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO Apesar da extensa lista de causas (Tabela 7. emergindo uma população microcítica no histograma do hemograma de controle. pentamidina. triantereno (extensão indesejada do efeito) Drogas/fármacos que interferem na absorção/excreção de folatos . dos folatos "· Dieta carente Baixas condições socioeconômicas (geralmente associada a consumo excessivo) Alcoolismo Alimentação parenteral não-complementada Consumo . a deficiência de ácido fálico no Brasil só é comum em clínicas pediátrica e pré-natal de atendimento primário a populações carentes.3). são drogas antifólicas) Pirimetamina. fenobarbital . Nos EUA. a deficiência foi vir- TABELA 7 ~ Causas de deficiência. neles o tratamento com B12 eleva inicialmente a hemoglobina. primidona. Anemias por síntese deficiente de nucleoproteínas 189 inicial injetável. trimetoprima. e reserve-se o tratamento oral . para efeito pronto e seguro. Dosagens periódicas de ferritina indicarão a necessidade futura de novos tratamentos com ferro. excessivo de folatos (sempre associado à dieta carente) Epocas de máximo crescimento (=anemia macrocítica da infância. Adição de sulfato ferroso ao tratamento causa novo surto de regeneração e cura da dupla carência. mal-absorvido devido à acloridria gástrica. Alcool Anticonvulsivantes: fenitoína.para a manutenção. Alguns pacientes com falta de vitamina B12 têm deficiência con- comitante de ferro. e em alcoolistas de precárias condições socioeconômicas.

o tratamento intempestivo com ácido fálico de paciente com deficiência de vitamina B12 pode desencadear ou piorar o dano neurológico da falta desta. Crê-se que a deficiência de ácido fálico. As reservas de ácido fálico do organismo não são abundantes. emagrecimento rápido e anemização. que inibem as enzimas de conversão à forma ativa. com extrema perda de apetite. Viu também casos na Inglaterra. e examinava pacientes de nível socioeconômi- co muito baixo. predisponha a defeitos do tubo neural fetal. o tratamento deve ser feito com ácido folínico (Leucovorin®).190 Renato Failace & cols. A discordância entre os grupos etários. A expansão do atendimento pré-natal pelas Secreta- rias de Saúde deve ter reduzido consideravelmente o número atual de casos. abre um apetite voraz. época em que era chamado como consultor de hematologia na Maternidade da Santa Casa de Miseri- córdia de Porto Alegre. ou a alternativa. eram decorrentes da preferência local por alimentos submetidos à cacção prolongada. com 5 mg diários de ácido fálico (Folin®). tualmente erradicada pela adição de folatos a inúmeros alimentos in- dustrializados. apesar do hemograma exatamente igual. que inativa o ácido fálico. é sempre recomendável. ao iniciar-se gestação. O nível sérico de ácido fálico não se correlaciona exatamente com a forma ativa intracelular. ficam exauridas em 60 dias do início de uma dieta carente. Nunca se trata um paciente com carência presuntiva de ácido fálico sem antes dosar a vitamina B12 (ou administrá-la simultaneamente). O tratamento oral. oral ou injetável. em 1965. faz com o que o diagnóstico diferencial com a anemia perniciosa costume ser fácil. A defici- ência é uma doença grave. No caso de intoxicação por dro- gas antifálicas. entretanto. e a obviedade da maioria das causas listadas. e há melhora clínica e hematológica imediatas. 15 mg/dia. A dosagem de ambas as vi- taminas. tentativa de substituir a dosagem no soro (limites de referência: 3 a 16 ng/mL) pela dosagem em concentrado de eritrócitos não teve aceitação. salvo nos alcoolistas ido- sos e nos pacientes com diarreia crônica por síndrome de má absorção intestinal. . O autor diagnosticou e tratou vários casos de anemia macrocítica da gravidez nos anos 1950-1960. deve ser sempre receitado em clínicas de fertilidade e na primeira consulta em clínicas pré-natais. o que piora a dieta. para excluir a carência du- pla.

A pancitopenia sem causa óbvia. Além disso. biópsia ou ambas. etc. E sempre mais prático e produti- vo enviar o paciente à consulta com um hematologista que acumule funções laboratoriais do que pedir diretamente o exame a um labo- ratório. causando insuficiente produção nas três séries mieloides e con- sequente pancitopenia periférica. A insuficiência medular por invasão ou proliferação tumoral. com substituição do parênquima por gordura (anemia aplástica). o material medular será examinado com conhecimento do caso clínico. . As doenças da medula óssea costuma nl comprometê-la como um todo. de granulomatose. isto é. que se tornam insuficientes para a própria repli- . é discutida na seção Anemia e hemograma nas neoplasias (Capítulo 10) e nos Capítulos 20 a 26. citogenética. de proliferação neoplásica. ANEMIA APLASTICA (AA) Decorre de lesão bioquímica ou imunológica das células primiti- vas da hematopoese. A falta de tecido hematopoético pode de- correr de atrofia. é a principal indicação de exame da medula óssea (ver Capítulo 27). como a agranulocitose. permitindo encaminhamento a outros exames que forem jul- gados pertinentes. ou decorrente do tratamento. sobre Neopla- sias da hematopoese. e/ou raras. como a eritroblastopenia pura e a trombocitopenia na síndrome tromboci- topenia et absentii radii (TAR). de defeitos metabólicos ou de necrose da medula óssea. de fibrose. só de uma série. o hemograma e a indicação serão reavaliados pela óptica do especialista. As aplasias medulares seletivas. são fugazes. que escolherá entre mielograma. como imunofenotipagem.

Não está comprovada a correlação de M com outras viroses. os antimaláricos. o cloranfenicol sempre liderou a lista de fármacos causais. A prevenção consiste em não usá-lo. início é insi- dioso e não há sinais clínicos senão os da pancitopenia. nos demais. cação e para a manutenção das cifras hematimétricas periféricas. e com viroses. . Os linfócitos mantêm-se dentro dos limites de referência apesar de haver diminuição do número prévio à instalação da doença. Em 60-700/o dos casos.2 e 0. os antitireoideos. isto é. Nos casos com mais de dois meses de evolução. ainda restrita à medula e sem blastos óbvios no sangue pe- riférico. O único tóxico industrial definidamente correlacionado com M é o ben- zeno. exposição a tóxicos industriais e radiação ionizante. costuma haver macrocitose. a seguir os sais de ouro. A hepatite virai pode causar M irreversível como uma raríssima e trágica complicação tardia. trombocitopenia < 50. com incidência entre 0. a acetazolamida. as fenotiazinas. E claro que o . definida por neutropenia < 500/µL.000 por ano.192 Renato Failace & cols. A aplasia por radiação foi comum na época em que a radiologia não se cercava dos cuidados apropriados.1. A neutropenia da M não se acom- panha de monocitose vicariante. Atualmente ocorre apenas em acidentes em plantas nucleares ou pelo descaso e ignorância no manuseio de material radiativo. O hemograma é semelhante ao da leucemia aguda aleucêmica. O caso presente corresponde à M severa. Espera-se que não haja repetição dos holocaustos nucleares da Segunda Guerra Mundial.000/µL e reticulocitopenia. O hemograma de M (Figura 8. E uma doença rara no hemisfério ocidental. à procura de blastos leucêmicos para o diagnóstico alternativo. O. A aplasia do cloranfenicol surge 1 a 3 meses depois do emprego. é idiopática e parece decorrer de me- canismos autoimunes oriundos dos linfócitos T no microambiente me- dular. como o da figura. o laboratorista deve dedicar alguns minutos à microscopia. Seguiam-no os pirazolônicos (agora em desuso).000 pessoas. entre outros. estima-se que haja uma susceti- bilidade idiossincrática ao efeito aplasiante em 1/25-30. E) mostra pancitopenia e re- ticulocitopenia com IRF alta. há ocupação progressiva da medula por tecido gorduroso. correlaciona-se com o uso de fármacos. plantas industriais que produzem ou utilizam-no têm de moni- torar as taxas no ambiente. a pirimeta- mina. diante de hemograma pancitopênico. Na época em que era liberalmente usado. de modo que é inútil fazer controle hematológico durante o uso.6/100.

6 229 Basófilos 1.1 Hemogramas (Cell-Dyn 4000) de anemia aplástico severa (E) e de aplasia eritroide pura.95 /µL ERITROCITOS l.06 *º/o 678 */µL PLAQUETAS 22000 /µL IRF *** PLAQUETAS 232000 /µL FIGURA 8.866 Linfócitos 75. ERITROCITOS 1. Predomínio de linfócitos grandes e granulados RETICULOCITOS 1. na AA.6 fL VCM 93.6 RDW 13.6 26 Basófilos 0.6 53 .4 º/o HEMATOCRITO 10.4 1206 Linfócitos 64.8 fL HCM 34. exame da medula é que fará um diagnóstico diferencial seguro. indispensável no caso de aspirações hipocelulares.5 pg CHCM 32. 3. IRF 0. imunoglobulina antilinfocítica ou antitimocítica e corticoides.6 º/o 31200 /µL .4 54 Eosinófilos 2. nos casos menos severos e em pacientes acima de 50 anos.79 g/dL HEMATOCRITO 20. se o paciente tiver doador aparentado HLA-compatível deve ser imediatamente encami- nhado a centro de transplante de medula óssea (TMO).411 RETICULOCITOS 0. as perspec- tivas de sucesso do transplante diminuem com o tempo de evolução e (principalmente) com o número de transfusões prévias. A biópsia.13 /µL HEMOGLOBINA . obtém-se por aspiração um material gorduroso.6 º/o VCM 104. sem grumos ce- lulares. Como a mortalidade inicial da AA severa é significativa e a necessidade de suporte hemoterápico é precoce. com um platô de sobrevida após esse período.65 g/dL HEMOGLOBINA . 6.2 195 Neutrófilos 21. l 977 Eosinófilos 3. a mortalidade é da ordem de 30-400/o nos dois primeiros anos.2 1.4 118 Monócitos 11. Anemias por falta de tecido hematopoético 193 . Em pacientes tratados em centros es- pecializados. .7 º/o RDW 14.7 .6 º/o CHCM 35. secundária a linfocitose/leucemia de linfócitos T grandes e granulados (D). . o tratamento é feito com ciclosporina A. l pg HCM 33. preenchi- dos por células gordurosas. Na falta de doador. LEUCOCITOS 1600 /µL LEUCOCITOS 8800 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos 12. confirma a pobreza hematopoética dos espaços medulares. .5 5676 Monócitos 7.

há lenta repopu- . deformidades esqueléticas. Em pacientes com aids. essa crise aplástica frequentemente exige reposi- ção transfusional. Nos pacientes que respondem ao tratamento. mas duradoura. na parvovirose (vírus HPV Bl9). há virtual desaparição do tecido eritroide por 1 a 2 semanas.000/µL. sal- vo pela doença causal (Figura 8. APLASIA ERITROIDE PURA (ERITROBLASTOPENIA PURA) Na vigência da maioria das viroses. há uma hipoplasia eritroide passageira. Casos com expressão completa apresentam severa pancitopenia já nos primeiros anos de vida. a parada da eritropoese associada ao encurtamento da sobrevida eritroide causará severa anemização. E co- mum a estabilização das cifras eritroides um pouco abaixo dos níveis prévios à doença e a manutenção de uma discreta. O leucograma normaliza-se. em todas. macrocitose. Anemia de Fanconi . lação da medula e melhora progressiva das cifras periféricas. E uma rara anemia aplástica constitucional. a leve anemização decorrente só será notada se houver comparação com hemograma prévio. com virtual ausência de reticulócitos ( < O. Se a parvovirose acometer paciente com anemia hemolítica. significativa mas clinicamente irrelevante.1. há anemia normocítica extrema. indicando dúvida da máquina (Cell-Dyn 4000) sobre a validade da cifra. etc. As aplasias eritroides puras duradouras são raras (Tabela 8. geralmente responsiva à imunoglobulina humana intravenosa.000 e 140. anomalias variadas (pigmentação café- -com-leite. Havendo doador compatível. alterações renais. o TMO é indicado.) e fragilidade cromossômica. pode haver severa anemização. D). 1o/o). A citogenética é necessária ao diagnóstico.194 Renato Failace & cols. e sem . O resultado do hemograma ilustrado veio com asteriscos na contagem de reticulócitos.1). falta de crescimento. a má resposta imunitária prolonga o período de estado da virose e a aplasia decorrente. Persiste por muitos anos uma trombocitopenia entre 70. sem alterações nos leucócitos e plaquetas. com fragmentação e rear- ranjos. autossômica reces- siva.

E rara. Crê-se que as eritroblastopenias puras adquiridas sejam autoimu- nes. Em casos refratários.2. Anemias por falta de tecido hematopoético 195 Congênita Anemia de Blackfan-Diamond Adquirida Idiopática (raríssima) Eritroblastopenia transitória da infância Associada à gravidez (raríssima) Associada ao timoma Associada à leucemia linfocítica crônica (rara) Associada à linfocitose/leucemia de linfócitos grandes e granulados IRE A observação ao microscópio após coloração com novo-azul-de- -metileno comprovou a virtual ausência de reticulócitos. a manutenção é indispensável. Na anemia de Blackfan-Diamond. ocorre entre 1 e 6 anos de idade e dura geralmente de 1 a 3 meses. Estrabismo e defeitos ósseos do rádio. o TMO é indicado. A doença é recessiva e rara. Em adultos. um terço dos casos decorre de mutação de um gene correla- cionado à proteína ribossomal. o autor acompa- nhou dois casos com evolução espontânea para a cura. dos dedos e das costelas são anomalias associadas. localizado em 19ql3. Casos de eritroblastopenia associa- . havendo doador compatível. Costuma curar-se com a extirpação do tumor. O diagnóstico imediato é importante. o paciente nasce com cifras hematimétricas normais e anemiza a níveis extremos entre o sexto e o décimo mês. a mais frequente é a associada ao timoma. que. a relação leuco/ eritroblástica é >50/1. ou eritroblastopenia pura con- gênita. A reticulocitopenia periférica e a eritroblastopenia medulares são similares aos demais casos de aplasia eritroide pura. A eritropoese na medula é representada apenas por proeritroblastos agigantados e raríssimos eritroblastos basófilos e policromatófilos. salvo por discreta macrocitose notada já ao fim do primeiro ano. por agressão aos precursores eritroides por anticorpos IgG ou lin- fócitos T-citotóxicos. Há uma eritroblastopenia transitória. porque o tratamento precoce com corticoides pode melhorar a anemia.

A aspiração da medula obtém-se um material descorado e sem grumos. NECROSE DA MEDULA OSSEA A morte das células da hematopoese e do estroma resulta da súbita falta de aporte sanguíneo.1 (D) é do segundo caso visto pelo autor. inclusive das células gordurosas. Infecções graves. com muita dor óssea. A aplasia eritroide associada à LLC standard é muito rara. mostraram marcadores T-citotóxicos. Drepanocitose: é a causa mais frequente. em múltiplas áreas. substituídas por um tecido necrótico rosado. As áreas necróticas podem repopular-se. pon- tilhado de restos nucleares. Se a necrose for extensa. dos à gravidez são raros. à microscopia vê-se uma coloração de fundo rosa ou violeta e restos nucleares das células necróticas. decorrente de imunização antieritropoetina. A biópsia é indispensável. é incomum ' na experiência do autor. restando só pequenas cicatrizes fibróticas. Os dois casos res- ponderam favoravelmente ao tratamento com ciclofosfamida e cor- ticoides. Foram recentemente descritos casos de eritroblastopenia pura.196 Renato Failace & cols. geralmente ocorre ao mesmo tem- po. os linfócitos grandes e granulados. Reação leucoeritroblástica. Doenças mieloproliferativas: rara complicação da policitemia vera e da mielofibrose. E mais frequente como complicação da linfocitose/leucemia de linfócitos gran- des e granulados: o hemograma da Figura 8. o autor acompanhou um caso complicado por hemólise severa intravascular. responsáveis pela linfocitose. o hemograma mostrará panci- topenia. em medulas hipercelulares.. às vezes com aspecto granulado. com rápida melhora com corticoide. mostra desaparição da estrutura celular. A necrose da medula é complicação das seguintes eventualidades: Quimioterapia de leucemias agudas. Dor óssea e febre são usuais. A necrose pode ser extensa. principalmente septicemias. Metástases medulares de carcinoma. em pacientes renais crô- nicos recebendo rHu-Epo. . . descrita na literatura. ou podem ser substituídas por ampla e perma- nente fibrose.

com significativa mortalidade inicial. mas a cura. a medula é infiltrada por macrófagos cheios de glicocerebrosídio. nos pacientes imunossupressos. A medula mostra eritroblastos bi ou multinucleados. ANEMIAS DISERITROPOETICAS Há raríssimas anemias diseritropoéticas congênitas. Na rara síndrome hemofagocítica. As granulomatoses infecciosas da medula ressur- giram com a aids. Os agentes etiológicos mais implicados são o EBV. Anemias por falta de tecido hematopoético 197 A r OUTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA DA MEDULA OSSEA Na desnutrição extrema. desencadeava reação leucemoide. o hemograma mostrava reação leucoeritroblástica. com considerável pecilocitose e sinais de hemólise. Na doença de Gaucher. Pode haver pancitopenia. hepatoesplenomegalia e coagulopatia. é reversível. . A evolução é grave. é a regra. O hemograma é pancitopênico. Em casos de doenças graves rapidamente progressivas. em algumas semanas. o teste de Ham costuma ser positivo. o TMO pode ser curativo. com substituição do pa- rênquima e das células gordurosas pela substância serosa matriz do estroma. A tuber- culose. relacionada a viroses. há grande número de macró- fagos em fagocitose de eritrócitos e núcleos celulares. No tipo II. inclusive na anorexia nervosa. e as- pectos megaloides. no passado. macro ou normocítica. a biópsia da medula tornou-se auxílio diagnóstico aos infectologistas. é mais frequente e particularmente grave. mas esta é mais dependente do hiperesplenismo do que da falta de tecido hemato- poético. era uma causa comum. com pontes internucleares. há febre. o vírus varicela-zóster e os adenovírus. a me- dula pode sofrer transformação gelatinosa. ou enclausurada. linfonodomegalias. II e III. com múltipla falência de órgãos. subclassifica- das em tipos 1. nos dois únicos casos vistos pelo autor. a medula é comprimida. A medula mostra-se hipercelular. A granulomatose na medula pode causar pancitopenia. . com anemia refratária. mas insuficiente. uma atrofia serosa similar pode ocorrer em poucos dias. às vezes. Na anorexia nervosa. Na osteopetrose. reação leucoeritroblástica não é comum. o CMV. o hemograma mostra pancitopenia apenas moderada e presença de acantócitos no eritro- grama. pela osteogênese excessiva.

Há uma igualmente rara diseritropoese adquirida. em que a anemia é mediada por um anticorpo IgG. . a sinartese eritro- blástica.198 Renato Failace & cols. cujo alvo é o CD36. que interfere no contato entre os eritroblastos na medula e causa eritropoese ineficaz. costuma ser dependente de síndromes linfoproliferativas e responde ao tratamento com corticotides.

usa-se a designação conjunta de anemias secundárias. discutida nos Capítulos 6 e 1O. ANEMIA DA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA A insuficiência renal crônica (IRC) é causa frequente de ane- mia de início insidioso. . Deficiência da produção de eritropoetina (Epo) por lesão das cé- lulas peritubulares é a patogênese da anemia das doenças renais. há diminuição da síntese de Epo e anemia decorrente. nelas. no hipopituitarismo. há diminuição do metabolismo básico e redu- ção do consumo tecidual de oxigênio. . a falta de Epo não é primária. não suscita queixas espontâneas esclarecedoras. pois. não depende de falta de células produtoras ou de estímulo anóxico. Para o conjunto de anemias decorrentes de patologia não-hema- tológica. notado pelas células sensoras renais. mas não são chamativos.. na insuficiência suprarrenal e na desnutrição proteica. Os pacientes não notam a poliúria e não valorizam a noctúria. No hipotireoidismo. também há uma insuficiente resposta eritropoetínica. Na anemia das doenças crônicas (ADC).. quando incipiente. como a ADC e as anemias discutidas neste capítulo. há necessidade de perguntas específicas para confirmá- las. mas esta é apenas um dos componentes de uma patogênese múltipla e varia- da. edema e náuseas matinais são precoces. isto é.. que inclui falta de aporte de ferro à eritropoese e é secundária à hiperatividade de citoquinas inflamatórias. Anorexia. é notada a partir da avaliação de anemia.. Muitas vezes. A anemização é constante quando a filtração glomerular .

antes de começarem tratamento com eritropoetina humana. Vê-se que a anemia é normocítica e normocrômica.200 Renato Failace & cols. mas a dispersão de valores é alta.41 g/dl (6.7} CHCM 33.5-3 mg/dL.5 a 13.8} RDW . lOa 3. a anemia é mais precoce e severa que na IRC por outras causas.1. com creatini- na entre 3.0} HCM 29.5 a l 02. de 20-25 mL/minuto e a creatinina eleva-se acima de 2. na doença policística renal. as células peritubulares são poupadas.9 e 7.2 e 3.257 (0. a anemia guarda certo paralelismo com a taxa de creatinina. 13. l (11.21a9.2 a 29. l a 30. Na síndrome urêmico-hemolítica. de modo que há certa resposta reticulocítica à hemólise apesar da insuficiência renal. pode ser tardia.4 mg/dL. também.5 pg (28. p. Na nefropatia diabética. O resultado do eritrograma médio de 23 pacientes com insuficiên- cia renal crônica em hemodiálise. 149 a 0. E indispensável dosá-la em todos os casos de anemia crônica a esclarecer. Na IRC. o VCM ex- tremo (102 fL) é de um paciente em tratamento com azatioprina (Imuran®).3.345} FIGURA 9. pode ser visto na Figura 9. 114 e 115. que causa macrocitose. A contagem de reticulóci- tos e a IRF (feitas em apenas 13 dos pacientes) fazem parte. ERITROCITOS 2. antes de começarem tratamento com rHu-Epo. l fL (80.43} HEMOGLOBINA .8 º/o (31.7 a 34.9} RETICULOCITOS 52500 /µL (20800 a 93800} IRF 0. e a hemoglobina costuma estacionar entre 7 e 9 g/dL. a anemia surge em poucos dias. 7. . das Figuras 3.6} VCM 87. Vê-se também que o conceito de .2 º/o (19.51 M/µL (2.56} HEMATOCRITO 21. diminui aquém. Hemograma na insuficiência renal Na insuficiência renal aguda.1 Eritrograma {média e extremos) de 23 pacientes em hemodiálise.

10 mg/semana) é recomendável para pacientes em diálise. O esgotamento das reservas de ferro é uma complicação fre- quente da hemodiálise. o número absoluto médio de reticulóci- tos está pouco abaixo do normal. A ferritina deve ser dosada periodicamente para fazer notar a necessi- dade de tratamento com ferro oral. Com efeito. A dosagem de ácido fálico sérico está diminuída na maioria dos casos. mas não em todos. e (3) há pequenas. tem outros componentes. em que a falta de Epo é extrema (baixa IRF). além da falta de eritropoetina. O uso pro- filático de ácido fálico (Folin®. A deficiência funcional das plaquetas nota-se por alongamento do tempo de sangria quando feito pelo método de Ivy. salvo pela presença de neutrófilos hipersegmentados. As alterações plasmáticas da IRC favorecem a formação de equi- nócitos. nem sempre se alimenta de modo adequado e há perda de ácido fálico na diálise. não tendo que haver necessa- riamente reticulocitopenia. Anemias por síntese deficiente de eritropoetina 201 anemia hiporregenerativa deve aplicar-se a anemias em que não há reticulocitose regenerativa apropriada. . perdas de sangue na hemodiálise e nos exames periódicos. (1) a retenção azotada causa signi- ficativo encurtamento da sobrevida eritroide. há hipervolemia plasmática com hemodiluição. Justifica-se mielograma para identificar a megaloblastose. com template adequado. e por suscetibilidade aumentada a equimoses A cutaneas e sangramento ao trauma. O renal crônico é inapetente. pois já são vistos na insuficiência renal. Deve-se concluir que a patogênese da anemia da insuficiência renal. Há diminuição da contagem de plaquetas. pois. O leucograma costuma ser inexpressivo. mais de 100 mg de ferro por mês. mas raramente a níveis trombocitopênicos. de significação imprecisa. Pesquisa de neutrófilos hipersegmentados é en- ganosa. por essa via e pelas flebotomias repetidas para exames de controle. (2) no renal crônico. Qualquer diminuição do VCM ou aumento do RDW deve suscitar suspeita de ferropenia secundária. Há piora rápida da anemia com aumento do VCM. A instalação súbita de anemia megaloblástica por esgotamento de folatos é uma complica- ção algumas vezes vista pelo autor. Estima-se que um paciente em diálise perca. mesmo na IRC. Alguns eritrócitos fragmentados e acantócitos também po- dem ser vistos. mas repetidas e não compensadas. costumam ser descritos no hemograma com a designação de burr cells.

isso pode ocorrer mesmo havendo reservas de ferro expres- sas na dosagem de ferritina.Continuous Erythropoietin Receptor Activator (Mircera®. a Food and Drug Administration liberou. Note-se que a atividade da doença renal acrescenta à anemia da IRC um componente expressivo da patogêne- se da síndrome geral de ADC. dispneia aos esfor- ços. angina em idosos. reti- culocitose a partir do 5º dia e elevação progressiva das cifras eritroi- des.5 e 9. a metoxi-polietile- noglicol epoetina beta.E. Para excluir falta de ofer- ta de ferro compatível com o novo ritmo eritropoético desencadeado pela rHuEpo. complicações cardiovasculares e piora da insuficiência renal.202 Renato Failace & cols. A tecnologia de algumas linhas de contadores eletrônicos forne- ce parâmetros que facilitam o diagnóstico dessa insuficiênciafuncional de ferro. mesmo com reservas expressas por esse nível. forma hiperglicosilada de meia-vida mais longa. Tratamento com eritropoetina humana recombinante (rHu-Epo) A anemia da IRC responde notavelmente à rHu-Epo (epoetina alfa). Geralmente começam a manifestar-se com Hgb entre 10. ainda assim pode faltar ferro funcional. mas na presença de queixas decorrentes da ane- mia: astenia física e mental (expressa como ''desânimo''). Em 2007.5 g/ dL. Hoffmann-La Rache) . A rHu-Epo deve ser usada em doses necessárias à elevação da Hgb a 11-11. fatigabilida- de. dividida em 2-3 injeções subcutâneas.0 g/dL e são virtualmente constantes com Hgb < 8. mas. a hipoferremia. geralmente designada C. atingindo o nível-alvo em 4 a 8 semanas. que possibilitará manutenção com doses mensais. designada por CHr.A. Conteúdo hemoglobínico dos reticulócitos (CHr): os contadores da linha Advia determinam por laser scatter a medida do volume e da con- centração hemoglobínica individual dos reticulócitos. . A dose usual para manter esse nível é da ordem de 6 a 8. A integração for- nece a quantidade média de Hgb dos reticulócitos. tem sido sugerido um cut off para a dosagem de ferritina da ordem de 100 ng/mL.de longa ação.000 unidades por semana. é igual- mente eficaz e permite maior espaçamento entre as doses. . nos EUA. A darbe- poetina alfa. A indicação do tratamento não deve basear-se na dosagem da hemoglobina (Hgb).5 g/dL. dores nos membros inferiores ao deambular. Falta de ferro imediatamente disponível à eritropoese inibe a resposta. Nunca elevá-la acima de 12 g/dL: aumenta o risco de hipertensão.R. O tratamento com Epo causa elevação da IRF já no 3º dia.

solicitar T4 e TSH não só nos casos suspeitos. Uma queda do RET Y indicaria eritropoese ferro- pênica com sensibilidade próxima à da CHr Advia.também seria passível de interpretação. ANEMIA DAS ENDOCRINOPATIAS O hipotireoidismo é mais uma causa frequente de anemia crônica que passa despercebida no consultório do generalista. Deve-se atentar e perguntar por desânimo. mostra-se notavel- mente sensível e seguro na identificação precoce de eritropoese carente em ferro. RET Y: os contadores Sysmex XE 2100. mas em todo(a)s o(a)s pacientes com possível anemia de doença crônica. a Hgb dos reti- culócitos contra a Hgb dos demais eritrócitos do paciente . avalia o volume dos reticulócitos (RET Y) e dos eritrócitos (RBC Y). pesquisar edema maleolar e bradicar- dia. cabe ao ser- viço de Nefrologia. A comparação da CHr com a HCM . ao indicar tratamento com Epo. Anemias por síntese deficiente de eritropoetina 203 Um valor baixo. Dispondo de um desses parâmetros reticulocíticos. são os indicadores mais precoces do sucesso do transplante. seguida de reticulocitose. a comprovação de que os reticulócitos (eritróci- tos novos) estão saindo da medula com pouca Hgb. formados e hemoglobinizados há semanas ou meses. sensibilidade ao frio. isto é. . do quarto dia em diante. por meio de avaliação do sinal frontal de laser scatter no canal de reticulócitos. foi sugerido um cut off entre 28 e 29 pg de Hgb/reticulócito. mudança do tom de voz. principalmente em mulheres. em oposição à notada pela HCM e CHCM que a identificam na população de eritrócitos em circulação. elevação da IRF. Uma taxa elevada de colesterol total é outro dado suspeito. edema periorbitário. Outro dado fornecido no ''hemograma Advia'' de rotina é a porcentagem de eritrócitos hipocrômicos (eritrócitos com concentração hemoglobínica < 280/o): súbito aumento de %Hypo (acima de So/o) também caracterizaria precocemente uma eritropoese carente em ferro. com uma versão própria do software. após a primeira injeção. a fascies mixe- dematosa só se vê em casos avançados.isto é. O CHr identifica uma falta de hemoglobinização em tempo atual. Diminuição súbita de CHr ou RET Y seria compro- batória da necessidade do uso concomitante de ferro intravenoso. dia não. fazer determina- ção prévia e repeti-la dia sim. queda de cabelo. O transplante renal melhora rapidamente a anemia.

confirma-se na experiência do autor./\ cronica. Há definida correlação (coincidência de pacientes) entre hipotireoidismo (também hipertireoidismo). o hipotireoidismo causa hipermenorreia. mas só se nota se especificamente procurada. A presença de alguns ovalo-equinócitos à microscopia. prin- cipalmente . - ANEMIA DA DESNUTRIÇAO PROTEICA E . A deficiência primária constitui um problema de saúde pública. em áreas geográficas .204 Renato Failace & cols. por mecanismo não esclarecido. CALORICA A deficiência nutricional expressa-se como duas síndromes ex- tremas. sem sinais de regeneração. o autor notou leve macrocitose em alguns pacientes. O autor não tem experiência com essas endocrinopatias. em crianças. No Sul do Brasil e em países . algumas vezes estabiliza-se 1-2 g/dL abaixo. O hipogonadismo masculino e a castração fazem a Hgb nivelar- se em 2-3 g/dL abaixo dos níveis normais ou prévios do paciente. sendo notada só com o começo do tratamento. entretanto. Res- ponde em 2 a 3 meses ao tratamento hormonal substitutivo. A anemia do hipotireoidismo é dependente da baixa síntese de Epo pela diminuição das necessidades metabólicas de oxigênio. causam anemia similar. Na insuficiência suprarrenal. mas há toda uma gama de casos intermediários entre esses extremos. gastrite atrófica/anemia perniciosa e púrpura trombocitopênica autoimune . mencionada (raramente) na literatura. sempre se deve dosar ferritina. ambos raros. renc1a. por falta de oferta alimentar. com VCM até 105 fL. ou secundária a outras doenças. A microcitose. kwashiorkor (deficiência proteica sem deficiência calórica) e marasmo (deficiência a um tempo proteica e calórica). há leve macrocitose. no limite mínimo do intervalo de refe- /\ . não exclui o diagnóstico em mu- lheres. Nem sempre a Hgb retorna à cifra prévia do(a) paciente. de extrema pobreza da Africa Subequatorial e do Sul da Asia. com hemoglobina entre 9 e 12 g/dL. mas a diminuição é da ordem de 1-2 g/dL. Em alguns pacientes. O tratamento antiandrogênico do carcinoma de próstata causa efeito similar. O hemograma mostra anemia normocítica. a anemia pode ser mascarada por hipovolemia plasmática. Pode ser pri- mária. e é comum a ane- mia tornar-se ferropênica. O hipopituitarismo e a insuficiência suprarrenal crônica.

Anemias por síntese deficiente de eritropoetina 205
industrializados, é vista apenas em casos pontuais; o autor viu-a em
idosos desassistidos, com problemas dentários ou mentalmente invá-
lidos. Já a desnutrição secundária é comum. Expressa como uma sín-
drome mais próxima ao kwashiorkor, ocorre em estados hipermetabó-
licos agudos, como sepse e trauma extenso; como síndrome do tipo
marasmo, em pacientes cron1cos, como na caquet1zaçao por tumores
• " • • f"llJ

disseminados, insuficiência respiratória ou cardíaca crônicas e longas
convalescenças.
Na deficiência do tipo kwashiorkor, o paciente mantém as mas-
sas musculares e as reservas de gordura, mas desenvolve edema, rá-
pida hipoalbuminemia ( < 2,8 g/dL) e anemização. A anemia é hipor-
regenerativa, normocítica e normocrômica. Como é impossível disso-
ciar o quadro de desnutrição de sua causa desencadeante, é também
impossível distinguir o componente de ''anemia de doença crônica''
da hipotética ''anemia nutricional''. Que esta existe demonstra-se pela
melhora da anemia de crianças africanas com kwashiorkor primário
apenas com alimentação proteica adequada; a hipoalbuminemia, em
ratos, causa anemia normocrômica responsiva à eritropoetina; não há
experiência humana similar. No marasmo, há rápido emagrecimento,
com consumo das reservas de gordura e atrofia muscular. A anemiza-
ção é idêntica à do kwashiorkor, igualmente impossível de dissociar
da anemia secundária à causa da desnutrição. A medula óssea mostra
hipocelularidade da eritropoese.
A anorexia nervosa é um caso particular de desnutrição. Nes-
se distúrbio psiquiátrico frequente em mulheres jovens, a restrição
dietária preferencial faz-se quanto a carboidratos. O emagrecimento
é acentuado. Há anemia hiporregenerativa, que tardiamente faz-se
acompanhar de granulocitopenia e trombocitopenia moderadas. Essa
insuficiência hematopoética, com pancitopenia, explica-se por uma
transformação gelatinosa da medula óssea: o parênquima é substituí-
do pela substância serosa matriz do estroma. A hematopoese retorna
rapidamente com a correção nutricional. O eritrograma mostra núme-
ro chamativo de acantócitos, possivelmente decorrrentes de hipobeta-
lipoproteinemia secundária à falta de carboidratos.

ANEMIA E HEMOGRAMA NO ALCOOLISMO

O alcoolista alimenta-se basicamente de álcool, que é uma rica
fonte de calorias vazias, daí haver ingesta inadequada de nutrientes
essenciais. O álcool tem um efeito tóxico sobre a hematopoese e um
efeito hepatotóxico direto, causando esteatose, hepatite e cirrose. Do
conjunto, origina-se a anemia do alcoolismo.
Componente nutricional: a deficiência de folatos na dieta é comum
no alcoolista e torna-se clinicamente significativa, porque o álco-
ol interfere negativamente na atividade metabólica do ácido fálico
(efeito antifálico). A anemia tem as características megaloblásticas
usuais; não se correlaciona com o dano hepático. Não ocorre em
bebedores de cerveja, que é rica em folatos. A parada da ingestão
de álcool e a melhora da dieta são suficientes para provocar uma
reticulocitose regenerativa; 5 mg de ácido fálico por dia melhoram a
anemia mesmo com a ingestão persistente.
Não há carência de ferro no alcoolista, exceto se houver perdas
hemorrágicas por gastrite ou varizes esofágicas; o álcool não aumenta
os depósitos de ferro no organismo, salvo nos portadores genéticos de
hemocromatose. A gastrite alcoólica não causa falta de fator intrínse-
co; só há falta de vitamina B12 em alcoolista se houver uma gastrite
causal ou síndrome de má absorção concomitantes (ver Capítulo 7).
Efeito sobre a hematopoese: a ingestão sistemática de mais de 80
mL de álcool por dia costuma causar macrocitose, com VCM que não

Anemias de patogênese múltipla ou variada 207
ultrapassa 106 fL, lentamente reversível com a abstinência; os eritró-
,
citas são redondos, há alguns estomatócitos, e o RDW é normal. E um
interessante marcador para o alcoolismo.
A ingestão diária de mais de 200 mL de álcool causa, em 1 a 2
semanas, uma vacuolização das células precursoras da hematopoese
e sideroblastose, com formas em anel. As alterações não são duradou-
ras ou relevantes para a eritropoese, mas causam neutropenia, que
dura alguns dias; é um dos motivos da gravidade das pneumonias em
pacientes nessa situação. Há supressão transitória da trombocitopoe-
se e encurtamento da sobrevida plaquetária, mas a trombocitopenia
não é clinicamente relevante; há trombocitose na recuperação.

ANEMIA E HEMOGRAMA NAS HEPATOPATIAS

Nas doenças hepáticas, há ADC com todos os componentes pato-
gênicos usuais, mas há alterações que lhes são próprias.
Leptocitose (target cells) e estomatocitose: os eritrócitos não sinteti-
za1n o colesterol e os fosfolipídios componentes da membrana; captam-
-nos do plasma, com o qual há contínua troca molecular. A obstrução
biliar e a insuficiente esterificação do colesterol da insuficiência hepática
provocam excesso de colesterol na membrana dos eritrócitos e aumento
desproporcionado desta em relação ao volume; originam-se os leptócitos
(eritrócitos delgados e amplos), que, ao se fixarem à lâ1nina de microsco-
pia, tomam o aspecto de target cells. Outros eritrócitos defom1am-se em
cúpula, com concavidade unilateral: são os estomatócitos. Essas deformi-
dades são reversíveis e, sozinhas, não causam anemia.
Macrocitose: é precoce nas hepatopatias crônicas; não ocorre nas
hepatites agudas. O mecanismo não está esclarecido. O VCM dificil-
mente ultrapassa 115 fL. Os macrócitos são redondos.
Acantocitose e anemia hemolítica: surgem no quadro terminal
da doença hepática, com esplenomegalia, ascite e encefalopatia. Há
grande aumento de colesterol na membrana, com formação de eri-
trócitos irregularmente contraídos e com espículas irregulares: são os
acantócitos (spur cells). Pode haver anemia hemolítica.
Síndrome de Zieve: rara combinação de esteatose alcoólica com
hipertrigliceridemia
, e anemia hemolítica; há acantocitose e policroma-
tocitose. E passageira e parece dever-se à hipertensão porta aguda.

208 Renato Failace & cols.

Hemograma na hepatite C crônica e na cirrose

Desde a identificação e o lançamento de testes para pesquisa
(1988-1990), notou-se ser o vírus da hepatite C (HCV) o agente etio-
lógico de uma das endemias infecciosas de maior prevalência mun-
dial, estimada em 170 milhões de pessoas infectadas. Nos EUA, há
cerca de 2, 7 milhões de portadores e mais cerca de 1,3 milhão de pes-
soas que sofreram a infecção, mas cuja imunidade conseguiu eliminar
o vírus. A hepatite C aguda evolui para hepatite crônica em > 800/o
dos pacientes, e 20-250/o destes desenvolvem cirrose após 20 anos;
eventualmente carcinoma hepático. O tratamento da fase crônica com
interferon e drogas antivirais, nas doses e prazos apropriados, dimi-
nui drasticamente o número de casos com essa evolução sombria.
O hemograma típico de hepatite C crônica ativa (Figura 10.1,
E) caracteriza-se por macrocitose leve, com ou sem discreta anemia,
leucopenia global a expensas de neutropenia (moderada) e linfopenia
(nítida), e trombocitopenia. Na gênese da trombocitopenia, há impor-
tante componente autoimune; a contagem de plaquetas eleva-se com

, ,
ERITROCITOS 3,80 M/µL ERITROCITOS 2,36 M/µL
HEMOGLOBINA
, 13,2 g/dL HEMOGLOBINA
, 9,0 g/dL
HEMATOCRITO 39,4 º/o HEMATOCRITO 26,3 º/o
VCM 103,7 fL VCM 111,4 fL
HCM 34,7 pg HCM 38, l pg
CHCM 33,5 º/o CHCM 34,2 º/o
RDW 14,8 RDW 14,l
Leptócitos (target cells) 2+
, Rouleaux
,
LEUCOCITOS 3300 /µL LEUCOCITOS 2600 /µL
fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL
Neutrófilos 51,4 1696 Neutrófilos 48,6 1264
Linfócitos 25,2 832 Linfócitos 35,6 926
Monócitos 15,5 511 Monócitos 9,3 242
Eosinófilos 6,6 218 Eosinófilos 5, l 133
Basófilos 1,3 43 Basófilos 0,4 10
Plasmócitos 1,0 26
PLAQUETAS 87000 /µL PLAQUETAS 44000 /µL

FIGURA 10.1
Hemograma de caso de hepatite C crônica (E) e de cirrose com esplenome-
galia (D).

Anemias de patogênese múltipla ou variada 209
imunoglobulina humana intravenosa (IgGN) e com corticoides (não
indicados).
Na cirrose (Figura 10.1, D), inclusive quando de distinta etio-
logia, há intensificação da anemia, todos os aspectos celulares de
doença hepática crônica (descritos anteriormente) e acentuação pelo
hiperesplenismo das mesmas citopenias. A hipergamaglobulinemia
causa rouleaux que, à microscopia, tem sutil diferença do rouleaux
das doenças inflamatórias crônicas (Figura 10.2).

FIGURA 10.2
Microfotografias de distensões sanguíneas, com rouleaux de hepatopatia (E) e
de artrite reumatoide em atividade (D).

ANEMIA E HEMOGRAMA NAS NEOPLASIAS

A anemia relacionada ao câncer (ARC) tem todos os componen-
tes patogênicos da anemia das doenças crônicas (ADC), mas difere
desta porque a ativação dos mecanismos inflamatórios e imunológi-
cos pelas células tumorais não é idêntica à das doenças inflamatórias
e infecciosas. O balanço das citoquinas não é o mesmo. Na ARC, pre-
domina um efeito sinérgico da elevação simultânea de IL-1, TNF-a e
interferon-y, junto com substâncias indutoras de anemia produzidas
pelas células tumorais, causando principalmente supressão da eritro-
poese e exagero da apoptose eritroblástica; já na ADC, o efeito predo-
minante é o da IL-6, estimulando a expressão hepática de hepcidina,

21 O Renato Failace & cols.

com hipoferremia e falta de ferro funcional à eritropoese. A ARC é
mais hiporregenerativa e menos ''ferropênica'' do que a ADC.
O eritrograma mostra anemia normocítica e normocrômica sem
resposta reticulocítica adequada. Ao contrário da ADC, microcitose
e hipocromia dependentes do processo são tardias ou ausentes da
evolução. Quando precoces decorrem sempre de esgotamento das re-
servas de ferro por perda sanguínea crônica, particularmente comum
em tumores do trato digestivo.
Inúmeros trabalhos e metanálises correlacionam a presença de
anemia com o prognóstico de tumores sólidos. Como o estímulo às
citoquinas (e a anemia decorrente) depende da magnitude e/ou dis-
seminação do tumor, é fácil aceitar que anemia ao diagnóstico im-
plique em pior prognóstico. A anemia, em si, não é determinante; é
apenas um indicador. A correlação anemia/prognóstico está defini-
damente comprovada em tumores de cabeça e pescoço, e carcinomas
de pulmão, ovário, colo uterino, rim, próstata e bexiga. A anemia das
hemopatias malignas é menos dependente dos mecanismos de ARC;
decorre do comprometimento da medula óssea, com o tecido hema-
topoético substituído ou inibido pela proliferação tumoral; as neopla-
sias da hematopoese serão discutidas nos Capítulos 20 a 26.
A ADC das doenças infecciosas pode ser ''teleologicamente sen-
sata'', ao privar os micro-organimos patógenos de 0 2 e ferro neces-
sários à proliferação. Na ARC, ocorre o contrário; a anóxia é benéfica
ao crescimento de neoplasias malignas, favorece novas mutações e
protege as células tumorais contra a ação terapêutica da rádio e da
quimioterapia, que precisam de 0 2 para a liberação de radicais cito-
tóxicos. Tumores hipóxicos têm evolução mais agressiva que tumores
mais oxigenados. Embora a hipóxia intratumoral dependa primordial-
mente da anatomia neovascular do próprio tumor, e a falta de 0 2
hemoglobínico seja um componente menor, aquela é avessa a trata-
mento, e esta é fácil de controlar. Hemoterapia e rHu-Epo são eficazes
e inócuas; a ARC sempre deve ser tratada. Não há comprovação docu-
mentada que o controle da anemia melhore a sobrevida, mas melhora
categoricamente as funções cardíaca e cognitiva (principalmente em
idosos), diminui a necessidade de cuidados pela melhora da atividade
física; em suma, melhora a qualidade de vida.
Discute-se o nível ótimo de hemoglobina a ser mantido com o
tratamento. Indicadores objetivos e subjetivos da qualidade de vida
melhoram de modo não-linear com a elevação da Hgb até 10-11 g/dL,
mas, quando a Hgb passa de 11-12 g/dL, há uma melhora abrupta e

Anemias de patogênese múltipla ou variada 211
significativa que varia pouco com aumento ulterior até 13-15 g/dL. No
caso particular de radioterapia, recomenda-se Hgb ~ 13 g/dL (ô') e ~
12 g/dL (Ç?).
A ARC usualmente se complica por perda crônica de sangue (=::}
anemia ferropênica secundária), deficiências nutricionais, insuficiência
renal, cirurgia e pós-operatório e, principalmente, pela mielotoxicidade
do tratamento. Todas essas causas adjuvantes, ou principais, como é o
caso da quimioterapia, devem ser consideradas em cada caso particular.
Tumores localizados têm menor expressão no hemograma do
que tumores disseminados. A invasão da medula óssea causa altera-
,., , .
çoes tip1cas.
Tumores localizados só têm expressão hematológica quando volu-
mosos. Paralelamente aos sinais clínicos decorrentes do metabolismo
da massa tumoral (emagrecimento, astenia) e dos distúrbios funcionais
(compressão, obstrução, secreção endócrina inapropriada, etc.), sur-
gem alterações no hemograma. A primeira é a ADC, com todos os seus
componentes patogênicos e complicações usuais. A natureza e a locali-
zação dos tumores influenciam as manifestações hematológicas:

1. Carcinomas do trato digestivo: frequentemente causam melena e ane-
mia ferropênica; neutrofilia é precoce e trombocitose é comum.
2. Carcinomas de pulmão: alterações do hemograma são tardias. Há
raros casos, paradoxais, com considerável neutrofilia, de aspecto
leucemoide.
3. Carcinomas do trato genital feminino: quando causam sangra-
mento, este leva logo ao diagnóstico e tratamento; por isso, quase
não causam anemia ferropênica. Os fibromas/miomas, pelo con-
trário, costumam ser mantidos sob observação; a paciente persiste
com metrorragias e anemiza.
4. Carcinomas de mama: só alteram o hemograma quando dissemi-
nados.
5. Carcinomas da próstata: só alteram o hemograma quando disse-
minados.
6. Carcinomas do trato urinário: carcinomas renais com < 1,5 cm
de diâmetro só são notados por acaso, em eco ou tomografia feita
por outra causa. Quando maiores, aceleram a eritrossedimentação,
causam neutrofilia, trombocitose e ADC. Quando secretam eritropo-
etina, causam poliglobulia. Tumores da bexiga causam hematúria
antes de alterar o hemograma.

212 Renato Failace & cols.

7. Carcinomas de pâncreas e vias biliares: neutrofilia e trombocitose
podem preceder a icterícia. O carcinoma acinar causa eosinofilia.
8. Carcinomas de tireoide: só alteram o hemograma quando dissemi-
nados.
9. Tumores intracranianos: os sintomas neurológicos sempre prece-
dem as alterações do hemograma. O hemangioma cerebelar pode
causar poliglobulia.
10. Hepatocarcinomas: causam neutrofilia e aceleração da eritros-
sedimentação. Como geralmente se originam de hepatopatia prévia,
o hemograma pode já estar alterado por causa desta.
11. Sarcomas ósseos, musculares e do tecido gorduroso: só alteram o
hemograma quando disseminados.

Tumores disseminados acompanham-se de anemia em mais de
800/o dos casos. Neutrofilia e trombocitose são a regra; monocitose é
frequente.
Tumores disseminados na medula óssea causam dor óssea, que
pode ser generalizada e intensa, ou só notada à pressão digital no
esterno. Na maioria dos pacientes, o diagnóstico do tumor primitivo
precede a disseminação na medula, mas o autor tem vários casos em
que o exame da medula revelou metástases de tumores insuspeitados.
Os mais frequentes, em adultos, são: carcinomas de mama, próstata
e pulmão; mais raros, de estômago, tireoide e trato genital feminino.
Na infância, neuroblastoma, rabdomiossarcoma, tumor de Ewing e
meduloblastoma.
A disseminação metastática na medula com hemograma normal
é rara; costuma haver, no mínimo, policromatofilia (com ou sem ane-
mia), trombocitose ou trombocitopenia, e neutrofilia. O hemograma
típico, entretanto, é o de reação leucoeritroblástica (Figura 10.3, E):
anemia normocítica, de rápida instalação, policromatocitose pela li-
beração errática de reticulócitos imaturos (não representativa de hi-
per-regeneração eficaz), eritroblastos circulantes, neutrofilia ou neu-
tropenia (esta mais comum), presença de mielócitos e granulócitos
imaturos, blastos (raros), trombocitopenia.
O neuroblastoma da infância dissemina-se na medula e invade o
sangue; o hemograma (Figura 10.3, D) é facilmente confundido com
o da leucemia linfoblástica aguda, pois as células tumorais no sangue
assemelham-se a blastos leucêmicos.
Dor óssea e/ou hemograma leucoeritroblástico tornam imperio-
so o exame da medula óssea. Se houver pontos ósseos dolorosos à

Anemias de patogênese múltipla ou variada 213
, ,
ERITROCITOS 3, 11 M/µL ERITROCITOS 2,70 M/µL
HEMOGLOBINA
, 9,9 g/dL HEMOGLOBINA
, 7,1 g/dL
HEMATOCRITO 29,6 º/o HEMATOCRITO 23, l º/o
VCM 95,2 fL VCM 85,6 fL
HCM 31,2 pg HCM 26,3 pg
CHM 33,4 º/o CHM 30,7 º/o
RDW 14,2 RDW 14,4
Pol icromatocitose 2+ Policromatocitose l +
Eritroblastos 6/100 leucócitos
, ,
LEUCOCITOS 3900 /µL LEUCOCITOS 9300 /µL
fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL
Mielócitos 7,0 273 Blastos 52,0 4836
Neutrófilos Neutrófilos 11,0 1023
bastonadas 5,0 195 Linfócitos 33,0 3069
segmentados 35,0 1365 Monócitos 2,0 186
Linfócitos 34,0 1326 Eosinófilos 2,0 186
Monócitos 17,0 663 Basófilos o o
Eosinófilos 2,0 78 Blastos pequenos, raros com nucléolo
Basófilos o o
PLAQUETAS 63000 /µL PLAQUETAS 55000 /µL

FIGURA 10.3
Hemograma com reação leucoeritroblástica por carcinoma disseminado na
medula óssea (E) e hemograma de criança com neuroblastoma leucêmico.

palpação e acessíveis à punção, deve-se coletar mielograma (aspira-
tivo); à microscopia, procurar conglomerados de células tumorais
especialmente nas bordas das distensões. A identificação de microme-
tástases é fácil, mas o diagnóstico da natureza do carcinoma original
pela citologia é difícil. Se não for obtido material medular (dry tap),
ou a pesquisa for negativa, deve ser feita biópsia do ilíaco com exame
histopatológico. Metástases medulares podem desencadear fibrose
reacional, o que aumenta o número de casos de dry tap. Nunca pun-
cionar locais previamente irradiados; é um erro comum no caso de
punção esternal após tratamento de carcinomas de mama.

Hemograma na quimioterapia antiblástica

O efeito farmacológico visado com o uso de drogas antiblásticas
é a interferência na síntese do DNA, ou outro desarranjo mitótico, nas
células tumorais, com redução ou contenção do crescimento. Quando

214 Renato Failace & cols.

as células neoplásicas mostram-se sensíveis, há redução da massa tu-
moral, remissão ou mesmo cura no caso de tumores particularmente
responsivos. A inibição simultânea da hematopoese, como efeito cola-
teral, é limitante inevitável da quimioterapia. Mesmo aproveitando-se
diferenças de suscetibilidade às drogas entre as células tumorais e as
da hematopoese e usando-se esquemas de administração adaptados à
cinética de regeneração das células sanguíneas, os antiblásticos cau-
sam hipoplasia/aplasia da medula óssea e pancitopenia. A aplasia é
transitória; apresenta-se precocemente como neutropenia, pela curta
vida (horas) dos neutrófilos no sangue, enquanto a série vermelha
diminui lentamente; as plaquetas, com sobrevida de 8-9 dias e rela-
tiva resistência dos megacariócitos aos antiblásticos (especialmente
vincristina e ciclofosfamida), diminuem de modo variável.
Protocolos agressivos de quimioterapia têm o cronograma estan-
dardizado pela duração da neutropenia; nova dose é dada ao ceder
a neutropenia da dose prévia. O nadir da neutropenia dista variavel-
mente da data da última dose, dependendo da(s) droga(s) usada(s);
mas o quadro neutropênico, depois regenerativo, é similar para todas.
Com a repetição das doses, piora a anemia, que é facilmente compen-
sada com transfusão de glóbulos filtrados e não interfere na crono-
logia do tratamento. Dependendo da toxicidade aos megacariócitos,
a trombocitopenia também pode exigir adiamento das doses subse-
quentes; eventualmente, manifestações hemorrágicas com contagens
abaixo de 20.000/µL exigem transfusão de plaquetas.
O número de drogas antiblásticas e de programas de poliquimio-
terapia inviabiliza uma discussão compreensiva neste manual. No texto
e nas figuras subsequentes, serão apresentados, como exemplo, leuco-
gramas de resposta ao protocolo CHOP no tratamento de linfomas.
A Figura 10.4 mostra leucogramas no 13° e 22º dias após a pri-
meira dose CHOP, no tratamento de um linfoma B difuso de grandes
células, sem comprometimento da medula óssea, com hemograma nor-
mal antes do tratamento.
Note-se que a neutropenia extrema é seguida por uma neutro-
filia acentuada, com desvio à esquerda até mielócitos, e monocito-
se. Uma granulocitopoese prévia normal responde, em três semanas,
com um exagero regenerativo. Novas séries são seguidas de respostas
mielopoéticas cada vez menos exuberantes; após a 3ª ou a 4ª, ainda
há neutropenia no 22° dia. A baixa das plaquetas é moderada; a con-
tagem piora a cada série, mas dificilmente cai abaixo de 50.000/µL;
só há recuperação da contagem após a última série. Há lenta, mas
progressiva, anemização (não mostrada nas figuras).
Já uma medula óssea, ainda capaz de manter satisfatória granu-
locitopoese (Figura 10.5, E), mas com infiltração difusa por linfoma B
leucêmico de pequenas e grandes células clivadas, tratado com CHOP

4 185 Monócitos 16. Há resposta significativa (Figura 10. . responde de modo diferente.5. LEUCOCITOS 1600 /µL LEUCOCITOS 16500 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos Mielócitos 6. mas parcial. A neutropenia é extrema no 18º dia. D).0 4455 Linfócitos 65. l 541 Linfócitos 77.0 990 bastonadas 1.0 264 Neutrófilos segmentados 16. Anemias de patogênese múltipla ou variada 215 .138 bastonadas 2. .0 10. por causa de linfonodomegalias retroperitoneais. ainda não há recuperação da contagem de neutrófilos (Figura 10.0 330 Basófilos 1.9 46 bastonadas 27.0 165 PLAQUETAS 131000 /µL PLAQUETAS 102000 /µL FIGURA 10.0 52 Monócitos 4.6. LEUCOCITOS 13200 /µL LEUCOCITOS 5200 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos Mielócitos 2.7 427 Linfócitos 6. .0 6930 Monócitos 26.0 104 bastonadas 2.0 990 Eosinófilos 3. Cautela e hemogramas repetidos são indispensáveis ao se fazer quimioterapia em pacientes com a medula óssea comprometida por tumor ou que tenham recebi- do doses anteriores de quimioterapia.0 104 Linfócitos 76.0 832 Basófilos 0. persistem linfócitos clivados.1 50 Monócitos 16. embora já surjam mielócitos e.0 16 Neutrófilos segmentados 2. . E). da lin- focitose linfomatosa.5 Leucogramas de linfoma centrocítico leucêmico: antes (E) e no 18° dia (D) da dose CHOP inicial. apesar de se tra- tar da primeira série.8 1053 segmentados 42.0 4004 Eosinófilos 1.0 194 Numerosos linfócitos clivados Basófilos o o Vários linfócitos clivados PLAQUETAS 151000 /µL PLAQUETAS 63000 /µL FIGURA 10.3 40 Eosinófilos 2.032 segmentados 1. mesmo no 24º dia.5 8 Eosinófilos 2.2 2.4 Leucogramas no 13° (E) e 22° (D) dias após CHOP.0 2640 Basófilos 0.

. deve-se parar.causa um aumento da contagem após 3 a 7 dias da primeira dose. e granulócitos em número crescente. similar da in- terleuquina-11. simila- res do G-CSF (fatores estimulantes de colônias granulocíticas) fisio- lógico. A aparição de neutrófilos no sangue demora de 4 a 6 dias quando usados em paciente cuja medula está em aplasia (com virtual ausência de células da granulocitopoese). LEUCOCITOS 5900 /µL LEUCOCITOS 6300 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Mielócitos 5. obtidos por engenharia genética. D) é único. A oprelvecina (Neumega®).0 4071 segmentados 36.0 2268 Monócitos 18. . para controle de manifestações hemorrági- cas que ocorram com trombocitopenia abaixo de 20. ou espaçar. encurtam o período de neu- tropenia. O hemograma pós-tratamento (Figura 10.0 630 Basófilos o o Eosinófilos 2. além da transfusão de plaquetas. Filgrastim (Granulokine®) ou lenograstim (Granocyte®).0 59 Monócitos 10.0 882 Eosinófilos 1.0 236 bastonadas 16. cessa 48 a 72 horas após a última injeção. A trombocitopenia decorrente de qualquer quimioterapia é sem- pre mais tardia e durável.0 1071 bastonadas 3.0 177 Neutrófilos segmentados 4.000/µL. Nunca usá-los antes de decorridas 24 horas da última dose de quimioterapia.6 Leucograma no 24° dia pós-CHOP no tratamento de linfoma leucêmico (E). os neutrófilos mostram abundantes granulações tóxicas e numerosos corpos de Dõhle. que estimula a trombocitopoese.216 Renato Failace & cols.0 126 Alguns linfócitos clivados Basófilos o o Neutrófilos com granulações tóxicas 3+ PLAQUETAS 67000 /µL e corpos de Dõhle PLAQUETAS 77000 /µL FIGURA 10.000/µL. . e leucograma 48 horas após filgrastim no tratamento de neutropenia por quimioterapia (D). até blastos. surgem células mieloides imaturas. a sequência de injeções quando a contagem de neutrófilos estiver entre 8 e 10. E indicada. .0 1062 Linfócitos 14.0 295 Blastos 5. A mo- vimentação de granulócitos é passageira.0 1008 Linfócitos 69.0 315 Neutrófilos Mielócitos 23. e de 1 a 2 dias quan- do a medula já está com número significativo de promielócitos.6.

linfomas. macrocitose. visando efeito tu- moricida ou redução máxima de tumores de difícil tratamento. tornou-se tratamento de rotina por ser bem tolerado e alongar a sobrevida. embora paliativo. No mieloma múltiplo. A LMA costuma surgir 3 a 5 anos. carcinomas de ovário e pulmão. é preciso que o(a) paciente tenha sido longamente tratado(a) e viva o suficiente para apresentá-la. os . tumores de células germinais e leucemia linfoblástica aguda é 20 a 50 vezes maior que na população em geral. nitrosoureia e procarbazina também são. principalmente o de Hodgkin. ovário e pulmão. O risco de surgimento de LMA em pacientes tratados com quimioterapia para linfomas. carcinomas de mama. Todas as drogas alquilantes são leucemo- gênicas. Geralmente é precedida de manifestações mielo- displásicas. trombocitopenia. leucemias (incomum). Para que essa complicação aconteça. após a quimioterapia causal. sempre foi limitado pela inevitável aplasia medular consequente. A hidroxicarbamida (antes hidroxiureia) parece isenta desse efeito. Anemias de patogênese múltipla ou variada 217 A quimioterapia pode causar efeitos duradouros (anos) ou perma- nentes no hemograma: linfocitopenia. o oposto vale para a doença de Hodgkin. é refratária a tratamento e rapidamente fatal. São leves ou moderados e sem maiores consequências. hemopatia maligna de difícil tratamento. mas a LMA é infrequente pela baixa perspectiva de sobrevida. Indicações usuais do TCT autólogas: mieloma múltiplo. O tratamento do mieloma múltiplo tem o mesmo risco. epipodofilotoxinas. Consequência trágica e tardia da quimioterapia é o desenvolvi- mento de leucemia mieloide aguda (LMA). Hemograma no transplante de células-tronco autólogas O uso de megadoses de drogas antiblásticas. A compro- vação de que o transplante de células-tronco (TCT) autólogas é eficaz na repopulação da medula óssea após quimioterapia mieloablativa passou a permitir e difundiu esse tipo de procedimento terapêutico radical. menos vezes entre 5 e 10 anos. pancitopenia. onde o risco é alto. o TCT autólogas. Após quimioterapia con- vencional que leve a uma redução máxima da carga mielomatosa.

200/µL em torno do dia zero. com vários dias de número ''incontável'') durou 11 dias em média. com contagens abaixo de 500/µL em 5 dos 6 pacientes no dia +4 e em todos no dia +6.000/µL. após um dia de pausa (dia -1).91 milhões/kg). De virtualmente incontáveis nos dias subsequentes. Eritrograma A hemoglobina foi mantida em nível considerado clinicamente satisfatório com o número necessário de transfusões de glóbulos con- centrados e filtrados.218 Renato Failace & cols. são coletadas e congeladas células-tronco periféricas. Nos demais durou de 10 a 14 dias. A neutropenia severa ( < 500/µL.5 milhões/kg). O número de células-tronco no material preservado e reinfundido. Os autores fizeram um levantamento do hemograma de 6 ca- sos dentre pacientes tratados no Hospital de Clínicas de Porto Ale- gre em 2008. Segue análise dos resultados do hemograma do dia zero ao dia + 20 após o TCT autólogas. de modo que os resultados da dosagem não se prestam a análise. Houve diminuição já notada no dia +3. determinado por citometria de fluxo com marcação de CD34. cuja infusão de células-tronco foi máxima (8. 100 g/ 2 m /dia x 2 dias (dias -3 e -2). Leucograma A contagem de leucócitos foi fracionada em seus componentes principais (neutrófilos. Neutrófilos: os 6 pacientes avaliados tinham contagem acima de 1. é feita com melfalan (Alkeran®) intravenoso. as células-tronco preservadas são reinfundidas edia zero). A megadose de quimioterapia. no auge do chama- mento mieloide ao sangue. A contagem baixou a menos de 200/µL em todos. a neutro- penia severa durou só 8 dias. daí não ser global- mente discutida. Nenhum dos pacientes recebeu filgrastim na evolução.5 milhões/kg (1 caso). já no dia + 2. pacientes recebem filgrastim durante 5 dias e. os . a um tempo tumoricida e mieloblativa.91 milhões/kg (1 caso). No paciente. 5 a 6 milhões/kg (4 casos) e 8. Linfócitos: todos os pacientes já chegaram ao dia zero com linfo- penia < 1. foi de 3. a neutropenia severa manteve-se até além do dia + 24. linfócitos e monócitos). no paciente com infusão mínima (3.

. Todos os pacientes tiveram contagens < 10. entre +6 e +11. e transplante de células-tronco autó- logas no dia zero. Três mantiveram trombocitopenia significativa (21 a 63. linfócitos de todos os casos elevaram-se até > 500/µL entre os dias +14 e +17 e ultrapassaram 1. Três pacientes tiveram mo- nocitose (> 800/µL) entre os dias + 15 e + 19.000/µL do dia + 12 em diante.000/µL) além do dia +20.7 Contagem de plaquetas {média) após tratamento mieloablativo de mieloma múltiplo com melfalan nos dias -3 e -2. um ou mais dias.000/µL nos dias +18 ou +19. Monócitos: a dose ablativa de melfalan reduziu imediatamente o número de monócitos a < 50/µL já no dia -1.000/µL. em 5 dos 6 pa- cientes. O reaparecimento de monócitos precedeu o de neutrófilos: > 200/µL em todos os casos no dia + 12. Anemias de patogênese múltipla ou variada 219 Plaquetas x 103/µL 150 100 50 0-+------------------------------------------- 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Dias pós-TCT FIGURA 10. Plaquetas A evolução da contagem pós-TCT foi independente do número de células-tronco da reinfusão e seguiu a curva mostrada na Figura 10. mas a contagem de todos elevou-se a> 10.7.

contagens de eosinófilos entre 1.1. O risco de desencadeamento tardio de LMA pela quimioterapia aumenta acentuadamente se esta tiver sido acompanhada de radio- terapia. A distribuição anatômi- ca da medula hematopoética no esqueleto. causa eosinofilia. entretanto. o autor elaborou a Tabela 10. Linfocitopenia proporcional à dose ocorre de modo sistemático. Hemograma na radioterapia Como a quimioterapia. do- ses superiores a 3.000 cGy causam dano permanente. Como o número de verbetes é pequeno. pulmão ou mediastino. foi preferida uma ordem anatômica à ordem alfabética. faz supor que clínicos e gastroenterologistas.220 Renato Failace & cols. ANEMIA E HEMOGRAMA NAS DOENÇAS DO TRATO DIGESTIVO A facilidade (e a frequência) com que o hematologista identifica causas gastroenterológicas ao ser consultado por anemia.000 e 3. de fácil consulta. a radioterapia (RT) causa mielossupres- são. A recuperação das áreas irradiadas da medula é inversamente proporcional à dose localmente recebida e pode ser incompleta. é duradoura. por manejar ele próprio o hemograma e ter prática na escolha dos exames comple- mentares apropriados. irradiaram mama. diante dos mesmos casos. podendo ser permanente.000/µL são comuns. Doses amplas sobre o tórax ou o abdômen cau- sam trombocitopenia. com substi- tuição da medula local por gordura e fibrose. com duração de várias semanas. O hematologista deve evitar o esterno para mielograma em pacientes que. no passado. tenham trabalho redobrado. de modo que a mielotoxicidade não costuma ser uma limitante à RT. pois olham- nos pela óptica inversa e não têm a mesma facilidade na interpretação dos dados hematológicos. com detalhes elucidativos da patogênese. Pelo exposto. A RT. é suficiente- mente ampla. principalmente sobre o abdômen. em que uma lista abrangente de doenças do trato digestivo é correla- cionada com as respectivas alterações do hemograma. .

Anemias de patogênese múltipla ou variada 221 TABELA. com a patogênese usual na colunà-. aguda (laceração) Estômago Gastropatia erosiva/hemorrágica Sangr.1 ' Correlação\entre \ doenças do trato digestivo (coluna da esquerda) e alterações d. ferropênica (atrofia gástrica) Má digestão de 8 12 profunda e disseminada Idem + falta de fator intrínseco Má absorção de 812 ==> autoimunidade Idem: A. aguda estresse Gastrite não-erosiva (H. agudo A. crônico A. ferropên ica (S. agudo A. ferropênica na gastropatia do Sangr. aguda (hipertensão porta) Sinais de D. crônico A. acloridria A. de Mallory-Weiss Sangr.do meio. pylori) infecção aguda (raramente (inexpressiva) diagnosticada) crônica superficial (inexpressiva) crônica profunda Atrofia. de Plummer-Vinson) Esofagite eosinófila (rara) Eosinofilia Varizes Sangr. hepática Junção gastroesofágica Doença de refluxo (inexpressiva) Hérnia do hiato Sangr. ferropênica (frequentemente não valorizado) S. Doenças do trato Patogênese Hemograma Esôfago Membrana esofágica {= (consequência) A. 10.p hemograma (coluna da direita). aguda Sangr. agudo (raro) A. perniciosa (Continua) . agudo A.

crônico A.222 Renato Failace & cols. Competição por 8 12 Deficiência de 8 1 2 alça cega Ressecção intestinal Sangr. ferropên ica quando extensa Má absorção de folato se incluir o íleo Má absorção de 8 12 Enteropatias com perda Hipoalbuminemia ADC de proteina por Linfocitopenia obstrução linfática (Continua) . trombocitose . Doenças do trato Patogênese Hemograma Angiodisplasia Sangr. crônico A. íl VSG. de Whipple (rara) Estado inflamatório ADC Sangr. ferropên ica Perfuração Leucograma de abdômen agudo S.U. ferropên ica Sangr. crônico A. de Zollinger-Elison (rara) (inexpressiva) Intestino delgado D. lgA D.aguda Sangr. crônico A. celíaca Sangr. ferropên ica Eosinofilia Gastrite de Ménétrier (rara) Hipoalbuminemia ADC . Ulcera péptica Sangr. crônico A. ferropên ica Envolvimento amplo Má absorção de folatos Envolvimento ileal Má absorção de 8 12 2• Sinais hematológicos de h ipoesplenismo Estado inflamatório ADC. agudo (raro) A. crônico A. ferropên ica Má absorção de 8 12 Má absorção de folatos Crescimento bacteriano. agudo A.aguda Gastrite eosinofílica (rara) Sangr.

procurá-los . De 10 a 30 dias após o contágio. hepática. p. Anemias de patogênese múltipla ou variada 223 Doenças do trato Patogênese Hemograma Cólon e reto Apendicite e diverticulite Leucograma de abdômen agudo D. 259. 157. Abdômen agudo. anem ia. agudo (raro) A. síndrome. p. ANEMIA E HEMOGRAMA NA AIDS A infecção pelo HN afeta a tal ponto as células sanguíneas que se justifica fazer a pesquisa de anticorpos sempre que um hemograma mostrar citopenias sem explicação evidente. Má digestão e absorção de B12. Eosinofilia. ferropênica Angiodisplasia Sangr.. ferropênica Diverticulose Sangr. D. com cura espontânea (ver . p. p. velocidade de sedimentação globular. sangr. p. 189. 248. anemia de doença crônica. Má absorção de folatos. ferropênica S.. p.. crônico A.. agudo A. do cólon irritável (inexpressiva) Hemorroidas Sangr. Neutrofi lia. 286. ferropên ica. crônico A. p.aguda Sangr. 207. aguda. . VSG. 146. com linfócitos atípicos no sangue. ferropênica Colite ulcerativo Sangr. S. agudo (raro) A. p. Trombocitose. p. doença. crônico A. 181. trom bocitose neutrofilia (inconstante) D. ADC. p. nas paginas que seguem: A. crônico A. costuma haver uma doença febril. Linfocitopenia. 11 7. de Crohn Comprometimento Má absorção de folatos de delgado Má absorção de 812 Sangr. ferropênica (rara) * A. A. inflamatórias crônicas Estado inflamatório ADC. 302. ADC. Todos os títulos da 3º coluna são d iscutidos no texto do presente Manual.aguda Sangr. crônico A. 278. sangramento. p. D. íl VSG.aguda Sangr.

CDS). a mais constante alteração é a baixa progressiva de linfócitos CD4 por efeito citopático direto do vírus. Capítulo 16. é macrocítica e progres- siva. Sem CD4. em alguns pacien- tes. fazem essa de- terminação. com software especial. . os linfó- citos natural killer (NK) e os monócitos-macrófagos não desenvolvem respostas antivirais apropriadas. institui-se profilaxia de infecções . Como são os linfócitos predominantes no sangue (SO a 600/o). na maioria cervicais. os demais leucócitos alteram-se secundariamente. Com CD4 < 200/µL. salvo discretas linfonodomegalias. CD4). até 10 anos e= 100/o dos pacientes ultrapassam 20 anos sem sintomas da doença. A identificação/contagem dos subtipos de lin- fócitos é feita por citometria em fluxo. Tem as características hematológicas usuais da ane- mia das doenças crônicas. Como os linfócitos CD4 têm papel central na resposta imunológica. oportun1st1cas. há estabilização durável do número de CD4 e da resposta imunológica. foi arbitrado em 3SO/µL. já há contadores eletrônicos próprios para hemograma que. O número crítico de linfócitos CD4. No hemograma. A anemia pode ser severa a ponto de exigir reposição trans- . mas há intensa proliferação do vírus nos linfócitos T-helper CD4+ (resumidamente. As séries mieloides são também comprometidas: Anemia: está presente em 100/o dos pacientes assintomáticos. 283-284). os linfócitos T-supressor CDB+ (resumidamente.224 Renato Failace & cols. Com o controle da proliferação do vírus pelo coquetel atual. a diminuição causa linfocitopenia global. A progressão a seguir é assintomática. Iatrogenia própria da zidovudina (AZT) ou estavudina: a anemia instala-se a partir do 2º mês de tratamento. há hipergamaglobulinemia policlonal. São mecanismos operantes: Mecanismos usuais de ADC em todos os pacientes. embora seja raro haver aumento. A sintomatologia da in- fecção ( = aids) em = So/o dos pacientes surge nos primeiros três anos. O HN estimula os linfócitos B na for- mação de autoanticorpos e de anticorpos a antígenos já conhecidos. mas a formação de anticorpos contra novos antígenos é deficiente. abaixo do qual costuma ins- tituir-se a terapia antivira!. em= SOO/o. 20/o dos quais estão no sangue circulante e em torno de 980/o nos tecidos e órgãos linfoides. p. em SOO/o dos pacientes com linfonodomegalias e em 80°/o dos pacientes com aids declarada.

Viroses coexistentes. costuma responder ao tratamento com imunoglobulina humana intravenosa. em 5 a 100/o dos casos. Inibição da megacariocitopoese pelo HIV. fusional. São mecanismos operantes: Inibição da mielopoese pelas drogas antivirais ou anti-infecciosas. Anemias de patogênese múltipla ou variada 225 . Carência nutricional em pacientes caquéticos e/ou com diarreia J'\ • cronica. tem-se notado que os pacientes com aids são propensos. Intensificação da anemia acompanhada de neutropenia ou trombocitopenia exige biópsia da medula óssea. Infecção por parvovírus: a parvovirose sempre causa uma aplasia eritroide fugaz. a aplasia toma-se duradoura. Geralmente decorre de anticorpos antiplaquetas oriundos da imunidade alterada e/ou da presença de complexos imunes que se adsorvem às plaquetas e causam sequestração no sistema macrofági- co. Trombocitopenia: está presente em mais de 300/o dos pacientes. a trombocitopenia melhora com o uso de corticoides e com a esplenectomia. Infiltração da medula por linfomas aids-correlatos. especialmente por Mycobacterium avia- rium. E reversível com a cessação do uso da droga e responde a tratamento com rHu-Epo. como em pacientes com aids a infecção é persistente por deficiência da resposta imunitária. com Coombs-positivo. Neutropenia: é notada na evolução da aids em 50 a 700/o dos casos. mas ambos são procedimentos inaceitáveis por piorarem a imunidade já compro- metida. Replicação inadequada das células mieloides infectadas pelo HIV. Alterações das citoquinas e fatores de crescimento. Há reticulocitopenia e anemia extremas. Hemólise autoimune. por outros vírus ou por drogas pode ser coadjuvante. Desde o início dessa tragédia médica do fim do segundo milênio. Infiltração da medula por linfomas aids-correlatos. Leucoaglutininas oriundas de disfunção autoimune dos linfócitos B. Granulomatose na medula. Na experiência do autor. 20 a 100 ve- . tem sido várias vezes o sinal que levou ao diag- nóstico. Quando autoimune.

mas não diretamente com alterações hematológicas. e a mortalidade. os linfomas difu- sos de grandes células e os antes raríssimos linfomas primários do sis- tema nervoso central. todos de elevada malignidade. a sobrevida mediana é de poucos meses. ao desenvolvimento de linfomas B.226 Renato Failace & cols. Predominam os linfomas de Burkitt e Burkitt-like. O sarcoma de Kaposi correlaciona-se com a doença avançada. . zes mais que a população em geral. total. As deficiências imunológica e da hematopoese impedem uma quimioterapia eficaz.

A massa eritroide também aumenta. A contagem de eri- trócitos. em duas eventualida- . des: na gravidez e nos atletas em treinamento intensivo. Um balanço das alterações volêmicas da gravidez em mulher de 55 kg é exemplificado na Tabela 11. . que chega a 30-400/o em torno do 5º mês e esta- ciona no 7º mês. ao menos. . E a pseudoanemia da gravidez. O eritrograma não é representativo da realidade in vivo. A pseudoanemia é fisiológica. Note-se que a Hgb baixa mais de 2 g/dL em relação ao valor prévio à gravidez. só da relação plasma/glóbulos. aproximadamente 100/o inferior. por insuficiência cardíaca ou renal.1. ou pelo uso intravenoso de soluções oncoticamente ativas. E o compo- nente principal da anemia da esplenomegalia. Diz-se haver pseudoanemia quando há diminuição das cifras do eritrograma por aumento da volemia plasmática. daí a diminuição das cifras hematimétricas. não há diminuição da massa eritroide circulante. ANEMIA E HEMOGRAMA NA GRAVIDEZ A partir do 3º mês de gestação há um aumento progressivo da volemia plasmática. pode chegar a 600/o no caso de gravidez gemelar. a aparente inexatidão aritmética deve-se à correção do Hct venoso para Hct so- mático. a hemoglobina e o hematócrito baixam proporcionalmente pela hemodiluição. mas apenas 10 a 200/o. O aumento da volemia plasmática é proporcional ao tamanho do concepto. O uso do hematócrito deve-se à tradi- ção de mantê-lo como parâmetro para cálculos volêmicos. Pode ocorrer na re- tenção de líquidos.

nem injetá-lo! Pesqui- sar outra causa de anemia.5 12.600 3.600 5. pois a paciente pode não ter tomado o sul- fato ferroso. Levando-se em conta a exiguidade das reservas de ferro nas mulheres.2 A hemodiluição da gravidez é teleologicamente sensata: o au- mento da massa hemoglobínica favorece o transporte de oxigênio. favorecendo a perda de calor e o aumento das necessidades excretórias da gravidez. ou preexistente.2 11.400 1.000 4. apesar da complementação. Em compensação. aceitar que se trata de um eventual exagero da hemodi- luição.750 Volemia globular {ml) 1. O mais prático é complementar todas as gestações com sulfato ferroso (300 mg/dia por 3-4 meses).450 1. principal- mente nas populações pobres.150 3. desencadeada pela gravidez. principalmente ADC. há perda de aproximadamente 350 mg para a placenta e o feto. Se nenhuma causa for encontrada e houver boas reservas de ferritina. houver Hgb < 10 g/ dL. O problema do obstetra em relação ao hemograma da gestan- te é a distinção entre o que é hemodiluição e o que é anemia real. cujo consumo aumenta 150/o na gravidez. há mais plasma e circulação aumentada nos tegumentos e nos rins.228 Renato Failace & cols. O balanço do ferro na gestação é negativo: há necessidade tran- sitória de aproximadamente 450 mg para o aumento da massa hemo- globínica. e pode haver perda no parto. Sempre considerar o nível de Hgb usual da paciente antes da . Se.550 Volemia total {ml) 4. há economia de 250 a 400 mg pela amenorreia da gestação e da lactação. compreende-se que a anemia ferropê- nica seja uma complicação frequente da gravidez. e dosar ferritina para excluir deficiência de ferro.300 Hematócrito (%) 40 36 33 Hemoglobina {g/dl) 13. Antes da Aos 4-5 Aos 7-8 gravidez meses meses Volemia plasmática {ml) 2. não se deve aumentar a dose de ferro oral.

A neutrofilia continuada pode causar aparição de granulações tóxicas. presença de esferócitos. de mínima a considerável. o hemograma volta ao normal já uma semana após o parto. Querer diagnosticar complicações infecciosas da gravi- dez pelo leucograma é. é o que sempre ocorre em mulheres com talassemia minar. há neutro- filia. pelo encurtamento do prazo de maturação entre promielócitos e granulócitos maduros na medula. Em gestantes com dieta carente por condições socioeconômicas. com ou sem desvio à esquerda. quando poucos. e que alguns labora- toristas têm o hábito de não anotá-los quando vistos na fórmula ao microscópio. também. Em mulheres que normalmente têm Hgb entre 11e12 g/dL. Ver Capítulo 18 para discussão sobre trombocitopenia na gravidez.1 mostra hemogramas de gestantes sadias. Ele será indispensável se houver queixa de anorexia ou se o hemograma mostrar aspectos megaloides (macrocitose. a complementação com ácido fálico (S mg 2-3 vezes por semana). . O leucograma altera-se muito e de modo variável. súbita e significativa. A carência de folatos no início de gestação causa aumento da frequência de abortamentos e de defeitos congêni- tos da crista neural do embrião.000/µL. durante a gravidez a Hbg pode cair fisiologicamente abaixo de 1O g/ dL.000 e 30. A Figura 11. cabe. ao menos. a dimi- nuição é irrelevante e assintomática. Note-se que os contadores eletrônicos não notam a presença deles. até de corpos de Dõhle. podem até ser ditos leucemoides. A contagem de plaquetas diminui 10 a 300/o na gravidez. O da direi- ta mostra leucocitose fora do usual (leucemoide). com leucogra- . A presença de 1 a So/o de mielócitos e/ou me- tamielócitos é usual e normal. desvio à esquerda e mielocitose. policromatocitose e reticu- locitose leves (responsáveis pelo aumento da massa eritroide). mas vista algumas vezes. a interpretação só é permissível se houver diferença. imprudente. Não são raros casos extremos de neutrofilia com con- tagens de leucócitos entre 20. O da es- querda é o hemograma ''usual'' entre a 25ª e a 30ª semana. neutró- filos hipersegmentados). com mais de 800/o de neutrófilos. ma previa recente. . O eritrograma na gestação mostra outras alterações: aumento de 2-4 fL no VCM. Pseudoanemias 229 gravidez. tudo isso sem significado patológico.

42 /µL ERITROCITOS 3.5 pg HCM 32. Nos atletas profissionais em atividade.0 222 Mielócitos 5. .2 pg CHCM 34.2 2131 Linfócitos 9.7 7293 segmentados 73. l g/dL HEMOGLOBINA .6 º/o HEMATOCRITO 33. l 24 Neutrófilos com granulações tóxicas FIGURA 11. multâneo da massa eritroide. a variação é notada no eritrograma. Foi descrita ''anemia'' na revisão médica por ocasião do retorno de astronautas. como na gravidez.0 555 bastonadas 9. E possível que. causando pseudoanemia transitória. A corrida de longa distância favorece a perda de sangue no trato digestivo. a hemodiluição seja teleologicamente sensata.1 271 Basófilos 0. . .3 566 Eosinófilos 2. l Policromatocitose l + Policromatocitose l + .4 2312 Monócitos 5.1 Hemogramas de duas gestantes sadias. Na volta às condições barométricas terrestres. PSEUDOANEMIA DOS ATLETAS O treinamento atlético intensivo e continuado ocasiona um au- mento do volume plasmático de até 200/o.230 Renato Failace & cols. ERITROCITOS 3.0 fL HCM 32. a hemoglobina é em torno de 1 g/ dL inferior à média da população de referência estratificada.2 fL VCM 94. a baixa da viscosidade favoreceria o transporte de oxigênio.0 1230 Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 5.0 2214 segmentados 65. l 17983 Linfócitos 19. 11. Foi atribuída à baixa do volume plasmático durante a per- manência no espaço. ocasionando diminuição da produção de eritro- poetina e diminuição da massa eritroide proporcional à nova situação. LEUCOCITOS 11100 /µL LEUCOCITOS 24600 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Mielócitos 2. l 566 Monócitos 2.5 º/o VCM 95.7 RDW 13.57 /µL HEMOGLOBINA . Quando feita de modo repetido. a reposição plasmática é mais rápida do que a eritroide.5 g/dL HEMATOCRITO 32. . como não há aumento si-.0 º/o CHCM 34.3 33 Basófilos O. pode causar anemia ferro- A • penica.3 º/o RDW 12. 11. apesar da perda por unidade de volume.7 300 Eosinófilos 1.

a hipofunção esplênica por mecanismos fisio- patológicos (doenças inflamatórias crônicas intestinais. com neutro- penia e trombocitopenia variáveis. a causa mais frequente de esplenome- galia é a hipertensão porta por hepatopatia crônica.T. quando possível ou indicada na doença causal. seguem-na as hemopatias. A malária e a esquistossomose costumam ser as causas dominantes nas regiões endêmicas. Seção inserida arbitrariamente neste capítulo para ser vista em oposição ao hiperesplenismo. e 350/o do peso in vivo corresponde ao sangue em trânsito. O sangue dilui-se: é a pseudoanemia da esplenomegalia. junto à ativi- dade macrofágica. A pancitopenia hiperesplênica acompanha-se de medula óssea rica- mente celular. cruzando as fenestrações da membrana basal do endotélio. Hipofunção esplênica e asplenia* A esplenectomia. em grandes esplenomegalias. . Pseudoanemias 231 O uso de rHu-Epo como doping é discutido no Capítulo 12. O plasma retorna à periferia e há aumento adicional de plasma para reconstituição volêmica. corrige as manifestações hematológicas do hiperesplenismo. Quando há esplenomegalia. No Rio Grande do Sul. po- dendo ultrapassar 20 minutos. pode ultrapassar metade da volemia eritroi- de. Há igualmente retenção de leucócitos e plaquetas. raramente graves a ponto de cau- sar suscetibilidade a infecções ou manifestações hemorrágicas. o fluxo normal faz-se da zona marginal para os seios venosos e dura 30 a 60 segundos. Em esplenomegalias moderadas. lúpus erite- * N. chega a 200 mL. Retidos duradouramente nos cordões esplênicos. HIPERESPLENISMO O baço normal do adulto pesa 120 a 180 g. de R. o aumento do fluxo faz-se pelos cordões esplênicos. A circulação dos eritrócitos por essa via alternativa é lenta. A esplenectomia. o acúmulo e a retenção decorrente são consideráveis. os eritrócitos têm sobrevida encurtada: é o compo- nente hemolítico do hiperesplenismo.

infiltração linfoide na leu- cemia linfocítica crônica ou linfoma e outras) ou a asplenia congênita provocam as seguintes alterações no hemograma: Trombocitose: é considerável (> 600.232 Renato Failace & cols. OUTRAS CAUSAS DE PSEUDOANEMIA A anasarca da insuficiência cardíaca . corpos de Howell-Jolly 2-3+. também. até da ordem de 2 g/dL de hemo- globina. Note-se que acantócitos. Na série vermelha: macrocitose (o VCM eleva-se 5 a 10 fL). matoso sistêmico.000/µL são usuais em adultos. fre- quentemente ultrapassando os limites de referência. 3 a 5 dias após o começo do tratamento com digitalização e diuréticos. diminui lentamente e estaciona em SOO/o acima do número prévio. Há trombocitose.000/µL) nas semanas que sucedem a esplenectomia. leptocitose (target cells) ±. Linfocitose: o aumento do número absoluto de linfócitos. na hipofunção esplênica de causas médicas. A anemia da insuficiência renal crônica tem um componente di- lucional. Se os demais sinais de hipofunção esplênica não forem notados. acima do número prévio à esplenectomia é constante e permanente. valores entre 3. O uso intravenoso de soluções oncoticamente ativas e a infusão de plasma ou frações no tratamento de hemorragias em coagulopatias causam hemodiluição transitória. . leptócitos e corpos de Howell-Jolly só são notados por técnico competente à microscopia. congestiva acompanha-se de aumento da volemia plasmática. atrofia na drepanocitose. Linfócitos grandes e granulados (T CDB +) fazem parte da população aumentada. acan- tocitose 2-3+. a linfocitose pode gerar suspeita de neoplasia linfoproliferativa. E comum notar-se significativa elevação das cifras do eritrograma. em hemo- gramas liberados diretamente da máquina eletrônica nunca serão citados.000 e 6.

Quando a poliglobulia da amostra representa aumento verda- deiro da massa eritroide/hemoglobínica circulante. não há aumento de Hct/ Hgb sem eritrocitose. A diferença. apesar de insubstituível em al- . obviamente. a poliglobulia é relativa ou pseudopoliglobulia. Por outro lado. entretanto. a história e os dados clínicos apontam situações claras de perda plasmática. Algumas vezes. quando há microcitose. os limites de referência são 24 a 36 mL/kg de peso corporal para homens e 20 a 32 mL/kg para mulheres. diminuiu o uso da técnica. O termo policitemia era usado como sinônimo de poliglobulia. a cifra mais usada para expressar e quan- tificar a poliglobulia. o aumento da contagem . talvez seja preferível usá-lo somente nessa designação. há poliglobulia real. Quando se deve à baixa da volemia plasmática. por participar do nome da síndrome mielopro- liferativa policitemia vera. O número de eritrócitos é ina- propriado. está sendo substituído ou acompanhado para esse fim pela taxa de hemoglobina. por tradição. O aumento conjunto das cifras do eritrograma (E. a distinção segura entre poliglobulia real e pseu- dopoliglobulia só pode ser feita pela determinação da volemia glo- 51 bular com Cr. não pode ser deduzida do eritrograma. As dificuldades de se oferecer um exame de medicina nuclear raramente solicitado. mas. como na talassemia minar.pode decorrer tanto de aumento real da massa eritroide/ hemoglobínica circulante como da diminuição da volemia plasmática. O hematócrito. nesse caso. o aumento dos valores he- matimétricos expressa a hemoconcentração. entre- tanto. embora teoricamente possível.eritro- citose .pode não se acompanhar do aumento de Hgb e Hct ou até fazer parte de um quadro de anemia. Na maioria das vezes. Hgb e Hct) - poliglobulia .

ou 2 g/dL na Hgb. O fenômeno só pode ser evidenciado pela medida radioisotópica simultânea das volemias globular e plasmática. têm sido vistas pelo autor com esses cuidados. com Hct > SSo/o.S g/dL (em homens) e Hct > SOO/o. Diferenças tão grandes como 6 pontos percentuais no Hct. Hgb < 18. convém confirmar se os resultados são fidedignos e representativos. Um hemograma coletado em condições basais. sempre são reais. os mesmos valores são incomuns no Norte e Nordeste do Brasil. com alta ingestão de proteínas animais. bem como na Argentina e no Uruguai.sem causa aparente. O eritrograma fornece apenas dados relativos (relação plasma/glóbulos). como no diagnóstico de poliglobulia inaparente.S g/dL (ô') e Hct < SOO/o.(). excluir ação recente de diuréticos. Hgb > 18. geralmente têm causa facilmente identificável ou se trata de policitemia vera. comparado com o hemograma coletado no fim do dia. repetir os exames em laboratório de confiança. com o paciente ain- da na horizontal após noite de sono. Poliglobulias moderadas No caso de poliglobulias moderadas.0 g/dL (em mulheres). mostrará casos em que a hemoconcentração se deve à retenção de líquidos nos membros inferiores por horas de trabalho em pé ou sentado. Que as altas taxas dos sulinos decorram de condições so- cioeconômicas e hábitos alimentares. Uma poli- globulia real torna-se inaparente no eritrograma se estiver disfarçada por aumento simultâneo da volemia plasmática. nunca em poliglobulias secundárias. Poliglobulias acentuadas. é uma hipótese atraente. guns casos. idosas e cardíacas.deve-se procurar as causas que seguem: 1. atentar para o horário de coleta. com Hct < SSo/o. não são raros. mas sem qualquer confirmação. Poliglobulias menores constituem-se em difícil diagnóstico diferencial.(). e a clínica é fun- damental. Certificar-se das boas condições de hi- dratação do paciente.0 g/dL (<. Antes de partir para a elaboração diagnóstica em torno de hemograma com poliglobulia. valores até Hct SOO/o (ô') e 460/o (<. Normal do paciente: no Rio Grande do Sul. Hgb > 17. Hgb < 17. o mielograma é inútil.234 Renato Failace & cols. . essa diferença é particularmente elevada em pessoas obesas. é visto algumas vezes em pacientes com polici- temia vera.

Quando o Hct ultrapassa 520/o. 5. 4. o tratamento preventivo com acetazolamida e/ou corticoides é útil. 6.500 m de altitude. Pode haver . O obeso fumante tem poliglobulia aditiva. des- compensação cardiorrespiratória e caquexia. principalmente em idosos. até certo nível.000 e 3. o paciente com DBPOC pode até beneficiar-se de sangrias terapêuticas. a hiperviscosidade ultrapassa o be- nefício e a poliglobulia torna-se definidamente prejudicial com Hct > 550/o. causadas pela falta de 0 2 . O per- sonagem obeso e sonolento de Charles Dickens originou a deno- minação de síndrome de Pickwick ao conjunto. mas comuns nas populações andinas. 3. A obesidade mórbida. com poliglobulia e policromatocitose no eritrograma. fatigabilidade. a Hgb eleva-se de 1 a 2 g/dL. nesse caso. em alguns. aumento de produção de eritropoetina (Epo) e poliglobulia. porque a viscosidade sanguínea aumenta desproporcionalmente e supera o ganho no transporte de 0 2 . o mecanismo da diminuição da volemia plasmática não está esclarecido. Tumores que secretam eritropoetina: o mais comum é o hipernefro- ma. com hipóxia tecidual. e o efeito é benéfico. nas primeiras horas ou dias. Fumo: a inalação da fumaça de mais de 20 cigarros por dia causa aumento do monóxido de carbono no sangue. Os visitantes. ocasiona restrição à expansão respiratória e anoxemia. Os atuais aparelhos para gasometria arterial podem fornecer a dosagem de carboxiemoglobina no exame rotineiro. inútil para o transporte de 0 2 . Altitudes maiores causam elevação excessiva e ineficaz das cifras hemati- métricas nos residentes. A longo prazo. benéfica. São inexistentes no Brasil. Síndrome de apneia noturna: a anoxemia durante os ciclos de apneia causa poliglobulia.200 m. o diagnóstico pode ser feito pela monitoração do sono em laboratórios especializados. Nos residentes em altitudes entre 2. o enfisema acrescenta mais um componente causal. Doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC): a poliglobulia é proporcional à baixa do p02 arterial e. e cefaléia e náuseas pelo edema cerebral. Poliglobulias 235 2. há hipoxemia. originam a doença de Monge. costumam ter cefaleia. Altitude: a poliglobulia fisiologicamente desencadeada pela baixa tensão do oxigênio da atmosfera rarefeita só é notada em resi- dentes acima de 1. Obesidade e estresse: causam pseudopoliglobulia. palpitações e lipotimias. ecografia e/ou tomografia computadorizada abdominais são indispensáveis em toda a poliglobulia sem causa óbvia. 7. com formação de carboxiemoglobina.

grandes miomas uterinos. há poliglobulia. ainda com poliglobulia discreta. edema de Quincke ou espasmo brônquico.mutação V6 l 7F . pode haver perda súbita de plasma para o tecido extravascular por alteração da permea- bilidade vascular em: Reações alérgicas sistêmicas: a perda de plasma é parte do quadro do choque anafilático. retarda a anemia da insuficiência renal. Pode haver poliglobulia pós-transplante renal.por PCR. hepatomas. que. os sinais da causa estarão evidentes: dispneia. secreção inapropriada de Epo também nos seguintes tumores: he- mangioma cerebelar. p. com aumento das cifras eritroides da ordem de 10 a 200/o em 12 a 24 horas. Pseudopoliglobulias súbitas e transitórias Além da pseudopoliglobulia das desidratações agudas de causas óbvias (diarreia continuada. sudorese intensa. cistos renais. eventualmente. Esses números servem como parâmetros para raciocínio clínico. dis- cutida no capítulo das neoplasias mieloproliferativas (Capítulo 23). o primeiro diagnóstico a considerar é o de policitemia vera. E sempre possível que casos incipientes de policitemia vera sejam notados por hemograma ocasional. tumor palpável ou caquexia no hipernefroma.236 Renato Failace & cols. Hemogramas seriados. é fundamental (ver Capítulo 23. no rim policístico. em pacientes acima de 50 anos. etc. já de uso corrente. e extravasamento considerável de plasma. 354-355). acompanha-se de urticária. cianose e baixo. com petéquias disseminadas e confluentes. só a evolução será esclarecedora.). Quando a poliglobulia decorrer da evolução dos casos dos itens 5 e 7 supracitados. Em muitos casos. com hipotensão e choque. a pesquisa de JAK2 . Há extravasamento de eritrócitos nos tegumentos. Poliglobulias acentuadas Diante de poliglobulias acentuadas. não como limites fixos. com poucas . p0 2 na DBPOC. Síndrome de choque da dengue: a dengue hemorrágica pode evoluir para a síndrome de choque por súbita alteração da permeabilidade vas- cular. nas reações alérgicas graves. etc.

favorecer com isso o transporte de oxigênio e melhorar o desempenho. O doping com rHu-Epo não é desprovido de risco . para cada elevação da hemoblobina de 1 g/dL. quando cronométricas. Po 1ig 1obu1 ias 237 horas de intervalo. a rHu-Epo injetável passou a ser identificada em la- . As diferenças são particularmente importantes em modalidades esportivas que de- pendem mais da resistência do que de uma impulsão momentânea ou de curta duração. obvia- mente contrária ao fair play e proibida por todos os Comitês Olímpi- cos. às vezes. Poliglobulia provocada pelo uso de eritropoetina humana recombinante Relatos esporádicos. mas a previsão dessa necessida- de é difícil. não demorou a estender-se o uso da droga para o doping farmacológico. esses últimos ainda mais. e esportes de inverno. O conhecimento desse dado fisiológico coincidiu com a intro- dução da eritropoetina humana recombinante (rHu-Epo) em Medi- cina para o tratamento da anemia da insuficiência renal crônica. dos anos 1990.crê-se que houve ao menos dois óbitos de ciclistas no Tour de France causados por hiperviscosidade do sangue decorrente da poliglobulia complicada por desidratação. A partir de 2002. há um aumento de 600 mL da capacidade de captar 0 2 . são indispensáveis. porque são geralmente praticados em atmosferas rarefeitas pela altitude. haverá aumento de 1 a 40/o do 0 2 oferecido aos tecidos. entretanto. é fácil de compreender. para cada 100 g de aumento da massa hemoglobínica. referem que atletas de es- portes altamente competitivos usaram autotransfusões de glóbulos para aumentar a hemoglobina. já que é quase idêntica ao hormônio natural. natação ou corrida de longas distâncias. trabalhos de 1989 comprovaram que. A hidratação apropriada é eficaz para evitar o choque. por frações de segundo. Esse modelo antiquado de doping fazia sentido. quando se considera que as provas entre atletas de elite são vencidas por frações de porcentagens. isso significa que. como ciclismo. A vantagem flagrante da rHu-Epo sobre as demais drogas esti- mulantes proibidas decorria da dificuldade de evidenciá-la nos testes antidoping. A eficácia estimulante da poliglobulia induzida pela rHu-Epo.

tem uma cor achocolatada que não clareia com o arejamento. com todos os sinais de pletora e hiperviscosidade. p. recém-aprovada pela FDA. Nos primeiros anos.A. A cirurgia corretiva é eficaz também para a poliglobulia. O defeito é dominante . costuma haver microcitose e hipocromia por falta de ferro para suprir a eritropoese exagerada. Hemoglobinas de alta afinidade ao oxigênio: há variantes raras da Hgb que não liberam adequadamente o 0 2 aos tecidos e causam po- liglobulia. boratório por sutil diferença entre a molécula recombinante e a fisio- lógica. Há casos de genética dominante e casos cuja Hgb variante evidencia-se à HPLC ou à eletroforese. O sangue arterial. de defeitos genéticos da hemoglobina ou deficiências enzimáticas. causas genet1cas: Hemoglobina M: a molécula é defeituosa e há auto-oxidação do heme. diminui a metemoglobina e melhora notavelmente a cianose.R. incluindo cianose e baqueteamento digital. o que se nota com facilidade no laboratório. coletado para a gasometria. Há duas . Poliglobulias notadas na infância Costumam decorrer de cardiopatias congênitas.238 Renato Failace & cols. E intratável. Metemoglobinemia: poliglobulia mínima. Os pacientes toleram bem a poliglobulia. (ver Capítulo 9. e confirma-se pela HPLC ou pela eletroforese da Hgb. um dos quais beneficia-se de sangrias periódicas. mas benigno. O uso oral permanente de 1 g/dia de ácido ascórbico. . 202). Cardiopatias congênitas: quando há passagem de sangue venoso para o lado arterial. a poliglobulia é notada já nos primeiros meses de vida. O Hct pode ultrapas- sar 700/o.E. leva a este raro diagnóstico. . é proporcional à magnitude do shunt D=> E. o autor só viu três casos. raramente. pelo efeito redutor. acompanhada de cianose permanente. com mais consequ- ências estéticas do que sintomas clínicos. Deficiência de NADH-citocromo bS-redutase (ou metemoglobino-re- dutase): é um defeito recessivo. Já há descrição de doping com a C.

mesmo em contadores de grande porte de última geração. em pacientes sob quimioterapia. onde o número absoluto de neutrófilos é crítico. é ainda muito mais raro persistir a agregação ao coletar-se nova amostra em citrato. talvez entre 1/10.000 e 2.000 e 1/30.000/µL. . tem um coeficiente de variação significativo: = 3-50/o para contagens acima de 2. . Aglutinação de neutrófilos: é relativamente rara. Contadores de grande porte fornecem contagens satisfatórias mesmo em grandes leucocitoses (até 450. Nunca aceitar leucopenias sem causas óbvias sem pesquisá-la. além desses. Formam-se grandes conglomerados. 10-500/o para conta- gens < 1. CONTAGEM DE LEUCOCITOS A contagem eletrônica do número global de leucócitos.000/µL.000 amostras. Esse erro sistemático inde- sejável. A contagem de leucócitos está sujeita aos erros pré-analíticos discutidos no Capítulo l.000/µL.000/µL). não é cli- nicamente significativo. facilmente identifica- dos na cauda da distensão à microscopia com pequeno aumento. entretanto. 5-100/o para contagens entre 1. só é relevante para a interpretação em casos de leucopenia extrema. há a considerar: 1. con- tadores de pequeno porte geralmente exigem diluição extra do san- gue para contagens acima de 80. Leucograma é a seção do hemograma que inclui a contagem de leucócitos e a fórmula diferencial com quantificação e avaliação mor- fológica dos diversos tipos. em sangue coleta- do em EDTA.000/µL. Para contagens mais altas. O fenômento é relevante: pode causar acentuada leucopenia espúria.

troca isovolumétrica do plasma pelo solvente do contador. 2. fún- gico no sangue conservado pode causar leucocitose espúria.300 leucócitos/µL. Contadores de grande porte recentes identificam e contam eritroblastos separadamente. são resistentes e contados como leucócitos.600/µL (média ±3 DP). 5. mas o posicionamento no scatter plot da fórmula gera fiag. Eritrócitos resistentes à lise pelo solvente: eritrócitos contendo he- moglobina C. causam elevação espúria da contagem de leucócitos. Presença de agregados plaquetários: Podem ser contados como leucócitos. Estatísticas internacionais mostram resultados um pouco mais altos em populações brancas. mostraram médias quase idênticas. A anormalidade não é notada em contadores de pequeno porte. as máquinas maiores recentes emitem. já em amostras de san- gue coletado após alimentação parenteral. são contados como leucócitos.600 a 11. Há que descontá-los con- tando-os à microscopia.000/ µL (média ±2 DP) e de 3. mesmo heterozigóticos. 4. Presença de eritroblastos: em contadores de pequeno porte e mo- delos antiquados de grande porte. após centrifugação suficiente para depositarem-se os leucócitos.240 Renato Failace & cols. Crioglobulinas. criofibrinogênio e lipídios: crioproteínas. E mais comum causarem trombocitose pelos limiares de tamanho. mais baixos em populações negras e .200 a 12. com droplets lipídicos facilmente visíveis à microscopia. separadamente em três coortes sequenciais de 5 mil pa- cientes adultos. depuradas arbitraria- mente dos extremos. Excesso alimentar oral recente de lipídios raramente interfere tecnicamente com as contagens. geralmente geramfiag. precipi- tando ao resfriamento do sangue. Estatísticas feitas no laboratório do autor. nesses últimos. Algumas notam discrepância entre a contagem de núcleos nus e a contagem global de leucócitos. Precipitados podem ser (ou não) visíveis à microscopia. Aglutinação de linfócitos: é vista em alguns casos de leucemia lin- focítica e linfoma leucêmico. com um Coulter Max'm. Contaminação in vitro da amostra: crescimento bacteriano ou . 7. nos anos 1990. com intervalos de referência de 3. em torno de 6.flag. a contagem pode ser inviável. sem distinção de sexo ou raça (a população atendida no laboratório é predominantemente branca). 3. 6. geral- mente permite resultados fidedignos.

como números isolados. descontando-se as eventualidades fisiológicas que a alteram de modo sistemático (p. Leucocitose e leucocitopenia (ou leucopenia) designam. contagens acima de 10. sempre leucograma. como referência para exames futuros. as contagens acima e abaixo dos limites de referência. etc. pois é influenciada pelo número de horas de sono e pela ativi- dade tardia da noite anterior. A diferença faz-se a expensas do número de neutrófilos. mutuamente aditivo. respecti- vamente. A contagem não varia com o ciclo menstrual. em afro-norte-americanos. há uma neutropenia racial. ou entre 15 (no mínimo duas horas após o almoço) e 18 horas.540/µL (d'). de = 1. o resultado deve ser arquivado. Fumo e obesidade causam aumento. 6. às vezes. causam leucocitose. a conta- gem de leucócitos é notavelmente constante na sequência dos dias e anos. gestação) e avaliando-a sempre na mesma hora e nas mesmas condições. pelo contrário. mesmo que ainda estejam dentro dos parâmetros populacionais. ex. Devem ser sempre preferidas contagens com o sangue coletado no fim da manhã. Na estatística de Beutler e West (ver Capítulo 2. é a menos indicada para a contagem de leucó- citos. há necessidade da fórmula leucocitária. 61).140/µL (9) e 5. exame de ingresso. para isso. paradoxalmente. em jejum. causa leucocitose.760/µL C9) e 6. condição preferida para as dosagens químicas do sangue. e leucopenia. Refeições lautas causam diminuição da contagem. Nunca se solicita ou se faz contagem de leucócitos.. Leucograma 241 valores 3-40/o mais altos em mulheres. Cada pessoa tem seu número normal de leucócitos. não têm interpretação. quando conhecida. sempre que se fizer um hemograma por motivo fortuito (check- -up.740/µL (Q'). Por esse mo- tivo.). . a contagem média em brancos foi de 6. E indispensável saber-se a expensas de que tipo(s) celular(es) há aumento ou diminuição do número global. em doses elevadas. p. talvez pelo afluxo de leucócitos à área esplâncnica.000 leucócitos/µL (neutrófilos) na contagem.000/µL são comuns. com o paciente cumprindo suas ocupações usuais (salvo exercício físico ou trabalho braçal). é= 50/o inferior à contagem vespertina. A coleta matinal. Leucocitose. O café. mas talvez seja mais pertinente usar esses termos para variações significa- tivas da contagem usual do(a) paciente. A grande amplitude do intervalo de referência nas estatísticas populacionais não implica em variabilidade da contagem nos indiví- duos em particular.

agora de uso generalizado. em vez de 100. Há contadores pequenos. com téc- . mas o método persiste até hoje. mas que deve ser feito quando hou- ver leucocitose ou número excessivo de um tipo celular que costuma aparecer em baixa porcentagem (p. O baixo preço do equipamento e a possibilidade de ser manuseado por técnico sem es- pecialização. estão os números. isso significa que o valor percentual dos eosinófilos na lâmina examinada está. os valores extremos que poderiam ser encontrados para limites de confiança de 950/o. Essa intolerável inexatidão da fórmula leucocitária ao micros- cópio foi corrigida pela introdução. Na primeira coluna. por hipótese encontrados. FORMULA LEUCOCITARIA A primeira observação ao microscópio de lâmina corada de san- gue. de 1912. A Tabela 13. basófilos. ex. Segue-se um exemplo de interpretação da tabela: se. mas a prática corrente da fórmula leucocitária entrou na rotina com o livro de Victor Schilling. em 1879. na segunda. plasmócitos). identificando os tipos de leucócitos e definindo sua frequência percentual. E particularmente útil no plantão laboratorial dos hospitais. Obtidos pelo exame ao microscópio de 100 leucócitos e anotação do percentual de cada tipo. 950/o das vezes. seriam mais re- presentativos se fossem examinados 200 (ou mais) leucócitos. . entre 4 e 180/o se o técnico enumerou 100 leucócitos. das fórmulas leucocitárias feitas em contadores eletrônicos. O nome Hemograma de Schilling. constar eosinófilos = 10%. sem considerar o erro decorrente da distribuição desigual dos leucócitos na lâmina. complementam a fórmula com a microscopia em todos os casos. o que é inviável na rotina. enumerando-se 100 leucócitos. de cada tipo celular. na terceira. que identificam os leucócitos apenas pelo volume celular. fazem-no satisfatório para laboratórios pequenos. e entre 6 e 160/o se enu- merou 200 leucócitos. medido pelo princípio Coulter. enumerando-se 200 leucócitos. fornecendo uma fórmula leucocitária de três elementos: granulócitos. que vigorou por décadas. nem os erros técnicos por fadiga ou displicência do observador. numa fór- mula. que. . mononuclea- res grandes (normalmente monócitos) e linfócitos. caiu em desuso.242 Renato Failace & cols.l mostra a variabilidade estatística de uma fórmula leucocitária relativa. é óbvio que os números da fórmula leucocitária representam apenas aproximações dos valores percentuais reais.. foi feita por Paul Ehrlich.

com a interpretação decorrente. feita pelos métodos descritos no Capítulo 1. para acompanhar casos de doença inflama- tória aguda (p. Da fórmula relativa. apendicite). Em laboratórios maiores. a reprodutibilidade e a exati- dão dos números permitem até o uso de hemogramas seriados. antes encobertas pela extensão do erro sistemático.000 a 8. pode ser suficiente para distinguir se uma leucocitose é neutrófila ou linfocítica. A análise de 6. calcula-se afórmula absoluta por uma óbvia regra de três. não em valores percentuais. a máquina até emite fórmula com uma casa decimal nos resultados percentuais. Com esse novo nível tecnológico. com fórmula leucocitária completa distinguindo os tipos leu- cocitários usuais efiagging para células não identificadas. com uma fórmula simplificada. Leucograma 243 i / TABELA 13. seja com a precisão dos números da fórmula eletrônica. ex.1 Variabilidade estatística da fórmula leucocitária relativa convencional ·. o exemplo é autoelucidativo: . (feita por miCr~scopia) Porcentagem Extremos% Extremos% encontrada (enumerando 100) (enumerando 200) o 0-4 0-2 5 1-12 2-1 o 10 4-18 6-16 20 12-30 14-27 50 39-61 42-58 nicas polivalentes que teriam dificuldade no manuseio das máquinas mais sofisticadas. com poucas horas de intervalo. virtualmente extingue o erro estatístico sistemático da fórmula con- vencional.. embora a exatidão certamente não atinja esse nível. ficando a fórmula comple- ta para o horário convencional do laboratório. a microscopia é usada como complemento só para avaliar e enumerar células não identificadas pela máquina. Com essa tecnologia. a interpretação da fór- mula leucocitária deve basear-se em valores absolutos.000 leucócitos. o resultado rápido. Seja com a inexatidão da fórmula feita ao microscópio. número/ µL de cada tipo de leucócito. são indispensáveis contadores de gran- de porte. de acordo com os critérios descritos no Capítulo 1. isto é. pequenas variações. conhecendo-se a contagem de leucócitos. agora são significativas.

2) devem ser encarados com tolerância no caso de fórmulas convencio- nais. alguns eosinófilos e monócitos. Basófilos são raros. mas todas têm mais ou menos a mesma fórmula leucocitá- ria. Neutrófilos bastonadas = O a 6%.11 . a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa para pessoa. Se o laboratório não esclarecer qual a tecnologia empregada.000-3. Em negros o va lor absoluto médio de neutrófilos é 1O a 20% mais baixo. que é muito variável na população.500-6.000/µL Neutrófilos = 600/o Número absoluto de neutrófilos = 60 x 7.600. ~ 11eucócitos = 7. **Neutrófilos tota is. e o = de linfócitos 8% mais alto.800 Monócitos 2-1 o 100-800 Eosinófilos 1-7 50-400 Basófilos 0-3 0-200 *Brancos. 3 . plasmócitos e mielócitos só ocasionalmente vistos.2 Leucograma\ *mites de referência* para adultos % /µL Leucócitos . e a terça ou quarta parte restante de linfócitos. deve-se atentar para a presença (na fórmula eletrônica) ou ausência (na fórmula ao microscópio) de uma casa decimal na fórmula relativa.000 N eutrófi 1os** 40-70 1. mas a interpretação pode ser mais rigorosa (os números têm credibilidade) quando se tratar de uma fór- mula automatizada. .200/µL Os contadores eletrônicos fornecem a fórmula absoluta junto com a fórmula percentual. TABELA 13.244 Renato Failace & cols. com amplo predomínio de neutrófilos (entre metade e dois terços do total). Ao contrário da contagem de leucócitos. Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos.800 Linfócitos 20-50 1. pela inexatidão estatística. Os limites de referência do leucograma em adultos (Tabela 13.000 + 100 ~ 4.

Em ambos. pode-se facilmente . O da direita. São raros os aumentos ou as diminuições globais harmônicos.2 há uma diferença.2 7 FIGURA 13.2 2419 Linfócitos 33. deve ser o normal do paciente. l 9 Basófilos 0. como regra. mas as duas dentro dos limites de referên- cia. dentro dos limites de referência populacionais. quase nunca de todos a um tempo. por outro lado.7 216 Basófilos O. as cifras da E são mais comuns em bran- cos. as da D. Já entre os leucogramas da Figura 13. será a normal do(a) paciente se afórmula relativafor normal. l 232 Eosinófilos 5. Desse resultado. tem a fórmula relativa alterada. a expensas de uns ou de outros tipos de leucócitos. então.l (E) tem uma contagem alta. Atentando-se à fórmula absoluta (que é a que deve ser interpretada). com alta porcentagem de eosinófilos. em negros. fazem-se. Embora tão desparelhos. aplicado sobre algumas premissas fisio- patológicas básicas. inferir que uma contagem de leucócitos. .800 /µL fórmula ºlo /µL fórmula ºlo /µL Neutrófilos 63.1 Leucogramas normais com contagens desparelhas. O leucograma da Figura 13.0 6048 Neutrófilos 54.600 /µL LEUCOCITOS 3. o 13. Seguem-se exemplos esclarecedores. LEUCOCITOS 9. Leucocitose e leucopenia. os dois devem ser normais.000 eosinófilos a mais do que os 200-300 usuais. quando acompanha- da de fórmula relativa alterada.l (D). Pode-se. . a fórmula relativa é normal. vê-se que há cerca de 3. também com contagem dentro dos limites de referência. O da esquerda tem contagem e fórmula normais.7 1280 Monócitos 6.3 2063 Linfócitos 25. Leucograma 245 - INTERPRETAÇAO A interpretação hematológica do leucograma depende de um simples raciocínio aritmético. provavelmente não será a contagem normal daquele(a) paciente. uma contagem baixa.7 643 Monócitos 6.0 480 Eosinófilos 5. Reciprocamente. reacionais ou por patologia própria da hematopoese.

inferir qual seria a contagem de leucócitos normal do(a) paciente não fosse a eosinofilia: (Contagem atual) 9. no entanto ambos têm o mesmo número (normal) de . o leu- cograma (D) é o leucograma (E).7 3213 Basófilos 0.8 1728 Linfócitos 20.2 (E).000/µL . ex.2 108 FIGURA 13. no leucograma D. . vê-se que o leucograma 13.2 Leucograma normal (E) e com eosinofilia (D). .0 40 FIGURA 13.5 210 Eosinófilos 35. No leuco- grama E.0 400 Monócitos 8.3.0 160 Eosinófilos 1. linfocitose relativa (700/o).3 servem para ilustrar o erro de interpretar o leucograma pela fórmula relativa. na verdade.000 (eosinófilos em excesso) ~ 6. verminose). .0 1400 Linfócitos 70.000/µL (contagem11normal do paciente) Retirando da porcentagem os eosinófilos em excesso (baixando 35. LEUCOCITOS 20000 /µL LEUCOCITOS 2000 /µL fórmula ºlo /µL fórmula ºlo /µL Neutrófilos 90.246 Renato Failace & cols.3 1827 Monócitos 6. há linfopenia relativa (70/o). .0 18000 Neutrófilos 20.4 24 Basófilos 1.70/o para em torno de 30/o) e distribuindo os 32.2 378 Eosinófilos 3.0 400 Linfócitos 7.0 200 Eosinófilos 2. l 366 Monócitos 4.0 1400 Monócitos 2.. LEUCOCITOS 6000 /µL LEUCOCITOS 9000 /µL fórmula ºlo /µL fórmula ºlo /µL Neutrófilos 61.6 3474 Linfócitos 28. Os dois leucogramas fictícios da Figura 13. alterado agora por um agente causal de eosinofilia (p.2 (D) virtualmente converte-se no leucograma 13.2 3672 Neutrófilos 38.3 Leucogramas (fictícios) com linfopenia relativa (E) e linfocitose relativa (D).70/o de modo har- mônico entre os demais leucócitos.

A única eventualidade em que o valor percentual tem sentido interpretativo é no número de neutrófi- los bastonadas. os linfócitos nem merecem menção: há neutrofilia acentuada no 13. Citoses e penias relativas nada significam. Ao interpretá-los. Leucograma 247 linfócitos (1. discutido no capítulo seguinte.3 (D). a baixa e a alta por- centagem de linfócitos. em desvio à esquerda.3 (E) e neutropenia acentua- da no 13.400/µL). nos exemplos. . são as contrapartidas óbvias da neutrofilia (E) e da neutropenia (D).

Distribuem-se em dois contingentes em contínua troca: a metade circula livremente na corrente axial dos vasos. já que dominam a fór- mula leucocitária. A contagem de leucócitos só enumera os neutrófilos do pool circulante. costumam ser divididos em umpool mitótico (blastos a mielócitos pré-mitóticos) cuja evolução dura em torno de oito dias. o que sugere haver uma preferência hierárquica na liberação dos segmentados para o sangue. na proporção de 3/2. com vida intramedu- lar de 3 a 7 dias. sem retorno. Nela predominam os neutrófilos bastonadas sobre os segmentados. correspon- dente a um tempo médio no sangue de 11-12 horas.5 x 1010 neu- trófilos no sangue periférico. a outra adere ao endotélio da microcircu- lação. num momento dado. com meia-vida de seis horas. subdivi- dido em maturativo (mielócitos pós-mitóticos e metamielócitos) e de reserva (neutrófilos bastonadas e segmentados). na medula óssea.a contagem real de neu- trófilos periféricos seria o dobro da obtida. Essa reserva granulocítica contém aproximadamente 14 vezes o número de neutrófilos circulantes num momento dado. contra O a 60/o bastonadas. e exercer suas funções defensivas nos tecidos e cavidades naturais. há= 4. 40 a 700/o. Os precursores dos neutrófilos. considerados os seguintes valores de re- . e um pool pós-mitótico. Os neutrófilos bastonadas e segmentados são células de matu- ração e funções idênticas. o pool marginal não é contado . daí poder voltar ao fluxo ou sair dos vasos por diapedese. NEUTROFILIA Neutrofilia (ou neutrocitose) é o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue.

com considerável aumento do aporte celular à reserva granulocítica após 3 a 4 dias. estimula a proliferação e torna durável a neu- trofilia. Os mesmos estímulos provocam encurtamento do estágio intermitóti- co e maturação acelerada dos precursores. oriundos de áreas inflamadas.500 e 7. Neutrofilia e neutropenia 249 ferência. tomados de diversas estatísticas: em populações brancas. por outro lado. p. na estatística de Beutler e West (ver Capítulo 2. elevando-se a meia-vida para 8 a 10 horas. estimulam a margi- nação e causam neutropenia acentuada.370/µL C9) e 3. Os anestésicos voláteis. Crê-se que a neutrofilia provo- cada pelos corticoides decorra em parte por diminuição da diapedese. já que os bastonadas predominam na medula. e oligopeptídios bacterianos desencadeiam liberação da reserva granulocítica medular para o sangue periférico. infectadas. 61). os números são 10 a 200/o inferio- res. que merece um subtítulo próprio. ao coletar sangue. como uma corrida de 100 m. a taquicardia paroxística podem igualmente cau- sar essa neutrofilia fugaz. A mobilização é rápida e fugaz (mi- nutos) após um exercício breve. Com o descanso. Em populações negras. há progressiva marginação dos neutrófilos e volta ao equilíbrio anterior. . com considerações sobre tecnologia e interpretação. nas diarreias com neutrófilos fecais. o que deve ser lembrado ao interpretar-se hemograma coletado em transoperatório. as convulsões.000/µL (ambos os sexos) em bran- cos. Descargas adrenérgicas mobilizam o pool marginal. a média foi neutrófilos = 3.100/µL. é o desvio à esquerda. sempre é mais racional considerar como base de comparação o normal do(a) paciente quando conhecido por hemogramas prévios. A interleuquina-1. trau- matizadas ou necróticas. os fatores estimulantes de colônias granulo- cíticas e monocíticas. O pânico e o choro da criança. em contrapartida. os choques elétricos.000/µL. com retenção de neutrófilos no sangue. na clínica. mas o uso continuado faz liberar a reserva granulocítica.120/µL (d') contra média em torno de 4. Doses farmacológicas de corticoide causam neutrofilia por esse mecanismo. médias descritas entre 3. adiante. e limites (± 2DP) de 1. A neutrofilia derivada da mobilização da reserva caracteriza-se por aumento des- proporcional dos neutrófilos bastonadas em relação aos segmentados. causando uma neutrofilia de distribuição. e durá- vel (1 a 4 horas) após um exercício prolongado.700 e 4. O número de neutrófilos do sangue é a expressão do trânsito medula==> tecidos. em afro- norte--americanos. mas depende também do tempo médio de perma- nência dos neutrófilos na circulação. Em casos pontuais.

ou 1.250 Renato Failace & cols. Lamentavelmente.000/µL. para outros. Nos primeiros dias de vida. no caso particular da distinção neutrófilos . não se acumulam em trânsito e não há neutrofilia. seja percentual ou absoluto. há enorme desvio à esquerda. Não há acordo entre os valores de referência para o número de neutrófilos bastonadas. ligados por filamentos de cromatina. 3. outros. Denominá-lo desvio à direita e tentar interpretá-lo é ridículo. 100 leucócitos). querer interpretar zero por cento como diminuição real do número de neutrófilos bastonadas. mostrando que a reserva medular está se esvaziando para o sangue. Para alguns seria< 50/o. Levantamentos extensos da American Society of Clinica! Pathology demonstraram que o desvio à esquerda foi sempre o parâmetro menos reprodutível e comparável das cifras do hemograma. O autor opta por essa última definição. E óbvio que. até 400 ou 600/µL. Essa interpretação é equivocada. As fórmulas leucocitárias automatizadas mostraram a infidelidade numérica das fórmulas convencionais e trouxeram reproduti- bilidade e exatidão na identificação e contagem dos leucócitos. na presença de número significativo de neutrófilos segmentados. tratando-se de uma célula de baixa porcentagem. 2. os limites de referência para neutrófilos bastonadas são muito mais amplos: até 10 ou 150/o. mas os neutrófilos são rapidamente per- didos para a luz intestinal. na crença de que seja um indicador sensível e específico de infecção.500 a 3. talvez devido aos itens supracitados. é descabido. 4. o valor zero por cento é frequen- temente encontrado numa fórmula com exame de 100 elementos. < 70/o (dentre . A definição do que é um neutrófilo (de núcleo) bastonada em oposição a um neutrófilo (de núcleo) segmentado não é universal. Considere-se a série de dados a seguir: 1. Desvio à esquerda O aumento do número de neutrófilos bastonadas no hemogra- ma. em números absolutos. A própria validade esta- tística do desvio à esquerda é questionável. Alguns consideram segmentados apenas os núcleos com lóbulos distintos. quando o núcleo estreita-se em um ponto a um terço do diâmetro dominante. é tradicionalmente valorizado pelos médicos.

havendo neutrofilia com desvio à esquerda. 5. 7. O desvio à esquerda é a quebra da hierarquia da liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue. quando o fazem. Os médicos norte-americanos e europeus. esse acerto é favorecido pela estatística. erram muitas vezes. 800/o de segmentados e 40/o de bastonadas em 20. A neutrofilia(> 7. a fórmula ao microscópio. Note-se que o desvio à esquerda é a única eventualidade em que o valor percentual pode ser usado como parâmetro na interpretação. como são mais comuns neutrofilias com desvio que sem desvio. os laboratórios (ainda numerosos no Brasil) cuja tecnologia simples exige fórmula ao microscópio em todos os he- mogramas continuarão notando e fornecendo desvios à esquerda mesmo sem neutrofilia. associada à concordância univer- sal no fornecimento dos resultados eletrônicos com microscopia complementar. a favor da tecno- logia menor. . pedem especificamente CBC + diff (complete blood count + differential) para indicar que querem a microscopia além do resultado eletrônico. Por outro lado. com isso. as máquinas anotam bands e acertam 60 a 800/o das vezes. relegou de vez o desvio à esquerda a um plano se- cundário/eventual na fórmula leucocitária. nesse caso particular.000 leucócitos (basto- nadas = 800/µL) não representa desvio à esquerda. note-se que. se hou- ver. No caso parti- cular dos contadores Coulter e Cell-Dyn. para os quais as máquinas também têm baixa sensibilidade. e a hierarquia é a mesma em todos os níveis de contagem. ambos têm as mesmas características para os sensores usados. Neutrofilia e neutropenia 251 bastonadas * segmentados. ao passo que 650/o de segmentados e 100/o de bastonadas em 8. as máquinas raramente anotam bands e. só nos casos selecionados pelos critérios descritos nas p.000/ µL) costuma ser um dos critérios para indicação de microscopia complementar. isso não se concretizou. em doenças infecciosas. Quando há desvio sem neutrofilia.000 leucócitos (bastonadas = 800/µL). Os médicos requisitantes devem estar conscientes da diferença. Sem neutrofilia e/ou outra alteração indicativa de microscopia. representa. 44 e 46. recebem a porcentagem de bastonadas ou o comentário substituto simplificado low ou high bands. 6. Assim. será notado desvio à esquerda. o scatterplot correspondente aos neutrófilos é mais disperso. no caso de doença infecciosa. desvios não serão notados. nesse caso. também é útil por fazer notar a presença de linfócitos atípicos. A incompetência das máquinas.

em algumas. pois a febre. Em grandes desvios à esquerda. nem valoriza porcentagens abaixo de 100/o em hemograma eventual. Não aceita. há volta à hierarquia. adaptadas a maior consumo periférico. numerosas eventualidades médicas em que não se evidenciam focos periféricos de consumo. Causas de neutrofilia O consumo excessivo. Anotar ou não anotar o desvio à esquerda (sem neutrofilia) no começo de doença febril nada acrescenta ao esclarecimento. Com superávit populacional. a neutrofilia é a expressão hematológica dessa fundamental resposta defensiva do organismo. intensifica o trânsito de neutrófilos medula =::} focos de atração. Com novas dimensões. O autor é de opinião que um desvio à esquerda indiscutível (neutrófilos bastonadas > 100/o) confirma como neutrofilia uma contagem de neutrófilos entre 6 e 8. 8. sem esse dado.252 Renato Failace & cols. Quanto à interpretação clínica propriamente dita. Diarreias corriqueiras causam enormes desvios à esquerda. 9. afalta de corre- lação do desvio à esquerda com a presença ou gravidade de infecções é constante em todos os levantamentos. surgem metamielócitos e mielócitos na circulação. a comparação do número de neutrófilos bastonadas em hemogramas seriados. em si. A neutrofilia reacional acompanha. . ainda neste capítulo. a septicemia tem1inal por Gram-negati- vos frequentemente não causa. há neutropenia. além de neutrófilos bastonadas. ocasiona proliferação acelerada do pool mitótico. também. pela duração longa de um foco inflamatório. A persistência do chamamento aos neutrófilos. a reserva poderá manter ou aumentar a neutrofilia com paradoxal diminuição do desvio à esquerda. ou justificaria melhor avaliação de um(a) pa- ciente com queixas inconsistentes. Há neutrofilia na maioria nas doenças infecciosas. Há uma ten- dência à simplificação à qual o autor é favorável: distribuir os metamielócitos de modo arbitrário entre os mielócitos e bastonadas e suprimir essa etapa na fórmula leucocitária.000/µL. já é um comprovante similar e inespecífico de doença. como dado fidedigno. maturação mais rápida no pós-mitótico e expansão da reserva granulocítica medular. por causas locais ou sistêmicas. ela seria duvidosa. O leucograma nas doenças infecciosas é discutido em subtítulo próprio.

No caso particular da esplenectomia.000/µL. são de lenta resolução. A neutrofilia pelo uso de citoquinas está descrita na p. na doença de Hodgkin e nas tromboflebites extensas. mas uma eritrossedimentação muito acelerada é constante e durável (semanas). Os eosinófilos mantêm-se presentes. pode durar até 2 a 3 semanas. a neutrofilia é modesta ou ausente. a anemia de doença crônica está sempre presente. nas doen- ças inflamatórias intestinais crônicas (Crohn. salvo nessa últi- ma. Na tireoidite aguda (Hashimoto). Na febre reumática. há neutrofilia importante (leucócitos entre 13 e 20. dão origem à reação leucemoide agônica. nas quais costuma ser proporcional aos sinais de atividade. pode haver até eosinofilia. A neutrofilia após trauma severo é constante. . como acidose diabética. As intoxicações endógenas. acompanha-se sempre de elevada trombocitose inicial e significativa trombocitose duradoura. a neutrofilia e o desvio à esquerda mostram-se proporcionais às manifestações clínicas do evento. No infarto do miocárdio. . transfusões em pacientes graves e infusão de crioprecipitado causam neutrofilia passageira. Nas primeiras horas. No LES. às vezes severa. eritrossedi- mentação acelerada e trombocitose são a regra. eosino- penia é a regra. sempre de curta duração. 216. pode haver linfocitose do estresse. causando neutropenia. inclusive por doação de sangue. Neutrofilias similares são vistas nas doenças pleurais. Hemorra- gias. Tratamentos com lítio e com desmopressina causam neutrofilia. rouleaux. E imediata no pós-operatório. quando terminais. colite ulcerativa). pode haver trombocitopenia autoimune. com 70 a 850/o de neutrófilos) com desvio à esquerda. 104-105 e 271-272. a anoxemia prolongada e o choque causam grande e persistente neutrofilia com desvio à esquerda. Neutrofilia e neutropenia 253 A neutrofilia é constante nas doenças inflamatórias agudas e usual nas doenças inflamatórias crônicas. a dor anginoide costuma causar neutrofilia sem desvio à esquerda. o leucogra- ma é inexpressivo. descrita nas p. As intoxicações exógenas e os envenenamentos por picadas de artrópodos ou ofídios causam neutrofilia proporcional à gravidade sistêmica ou à magnitude das manifestações locais. é considerável. Infartos viscerais têm a mesma expressão no leucograma. Fenômenos autoimunes no lúpus eritematoso sis- têmico (LES) e hiperesplenismo na artrite reumatoide podem inverter o leucograma. As linfonodites infecciosas localizadas (geralmente cervicais) causam neutrofilia com desvio à esquerda e eritrossedimentação acelerada. em oposição à eosinopenia de muitas doenças infecciosas agudas.

Nunca levar em consideração uma neutropenia isolada (com eritrócitos e plaquetas normais) sem antes confirmá-la em hemogramas repetidos.000/µL. esgota-se. A exaustão da reserva é rara.600/µL são quase sempre anormais em pacientes brancos. com tecnologia automa- tizada confiável. 11 Neutropenias menores'' Sob essa denominação. em 1964. . principalmente em idosos. com queixas de astenia persistente. representam problema hematológico. necroses teciduais extensas por trauma ou queimadu- ras. Deve ser sempre interpretada com cautela. NEUTROPENIA Neutropenia (ou neutrocitopenia) é a diminuição do número ab- soluto de neutrófilos. em pacientes com reserva comprometida por radioterapia ou quimioterapia recentes. de neutropênico a leucemoide.000 e 2. causa neutrofilia com desvio à esquerda persistente. neutropenias entre 1.) O consumo continuado de neutrófilos.000/µL são ditas moderadas. sua experiência relativa a pacientes femininas. Valores inferiores a 1.000/µL. con- siderando-se a contagem global de neutrófilos (bastonadas + segmen- tados). Leu- cogramas sequenciais são necessários para documentá-la.200/ µL representam neutropenia indiscutível.000/µL.254 Renato Failace & cols. severas. peritonites. apenas quando inferiores a 1. mas sem outras al- * Eminente hematologista francês da 2ª metade do século XX. acima de 1. (As neo- plasias da hematopoese são discutidas nos Capítulos 20 a 26. 260-261). mas pode ocorrer. Jean Bernard* publicou. Neutrófilos persistentemente abaixo de 1. sempre coletados no fim da manhã ou no meio da tarde. Neutropenias com contagens de neutrófilos entre 500 e 1. pela incapa- cidade de suficiente expansão da reserva granulocítica medular. mas. um exemplo é apresentado na discussão de abdômen agudo cirúrgico (p. com contagens < 500/µL. apesar da hiperplasia máxima da granulocitopoese. também. pois a medula hema- topoética diminui com a idade. como regra. em negros. geralmente não. como ocorre em empie- mas. As neoplasias (discutidas no Capítulo 10) constituem um grupo tão heterogêneo de doenças e situações clínicas que podem mostrar qualquer tipo de hemograma.

mas geralmente é efeito colateral idiossincrático do uso de fármacos (iatrogênica). deu origem a uma portaria. a neutropenia é parte da panci- topenia esperada e inevitável. a dosagem do benzeno na atmosfe- ra do ambiente de trabalho. grande número de pacientes apenas porque um hemograma. sobre o número absoluto de neutrófilos. evitando que persistam na repetição neurótica de exames desnecessários. nos quais há produção ou uso in- dustrial de benzeno. e correlacionou-as com trabalho e preocupa- ções excessivas (surmenage) ou instabilidade emocional e depressão. comprova tratar-se do normal do(a) paciente. A interpretação intempestiva. Neutrofilia e neutropenia 255 terações hematológicas. mas influente. por pessoal pouco qualificado. A síndrome pode surgir sem causa aparente (idiopática). O autor recebe inúmeros casos similares. e o tratamento faz-se tranquilizando as pacientes e os médicos que as encaminharam. certamente não representa uma doença hematológica. costuma ser suficiente para demons- trá-la não-significativa. que se veem impedidos de trabalhar. com hemograma co- letado nos horários apropriados.000/µL. Não houve considerações sobre a raça dos pacientes. . a revisão de hemogramas anterio- res. mas passa- geira. Em outros. nem mesmo sobre . de hemogramas feitos como rotina periódica em em- pregados de polos petroquímicas. A repetição. O autor recebe. e acha justificável aceitar-se neutropenia e astenia como uma síndrome clínica. sobre o erro sistemáti- co de exames feitos com tecnologia inferior por pessoal de duvidosa competência. igualmente. mostrou contagem de leucócitos inferiores a 4. e não se enquadra nesta definição. com preservação das demais séries do hemograma.000/µL. sobre a hora da co- leta. trazendo intermináveis sé- ries de hemogramas. que exige o afastamento do trabalho dos que têm contagem global de leucócitos inferior a 4. No caso particular das drogas antiblásticas. Agranulocitose Assim se denomina uma neutropenia aguda e severa. com virtual valor de lei trabalhista. feito por motivo fortuito. ou uma sequência de hemogramas prospectivos. com a hipótese (nunca comprovada) de tratar-se de efeito tóxico do solvente. E difícil estimar o prejuízo astronômico que essa inacreditável interferência da legislação na biologia causou à nação e à fração bem intencionada de empregados e candidatos a emprego. com espaçamen- to de 2 a 3 meses.

por isso. Há neutropenias crônicas que se constituem em doenças bem caracterizadas: . A neutropenia é um achado frequente no lúpus eritematoso sistêmico e na artrite reu- matoide com esplenomegalia (síndrome de Felty). ulcerações orofarín- geas e significativa mortalidade mesmo já na época dos antibióticos. de acompanhamento hematológico dos pacientes em tratamento. descrita por Schultz em 1922. geralmente orofaríngeas. com certa dose-dependência. entretanto. causam uma apla- sia global súbita. A neutropenia é extrema. as feno- tiazinas e a clozapina. Com pronto tratamento antibiótico. 'A parada da droga segue-se rápida recuperação da hematopoese. é relativamente benigna.256 Renato Failace & cols. mas dura pou- cos dias e. Neutropenias crônicas severas A neutropenia costuma ser um dos sinais mais chamativos de duas doenças hematológicas. A agranulocitose clássica. com febre e in- fecções. geralmente contendo núcleo benzênico na composição. sempre entre 10 e 90 dias do começo do uso da droga. A relativa fre- quência desse efeito colateral da clozapina gerou a exigência. é grave. a recuperação é rápida. Após algumas doses da droga. correlacionados com a dipirona. favorecendo ativação de citoquinas pró-inflamatórias que causam inibição da neutropoese. a me- dula mostra riqueza eritroide e megacariocítica e virtual ausência de células da granulocitopoese. ou de polimorfismo nos sistemas HLA e do fator de necro- se tumoral. Os fármacos antitireoideos. era de- corrente da destruição periférica dos neutrófilos por mecanismo imu- nológico. discutidas em neoplasias da hemato- poese: a leucemia de células cabeludas (hairy cell leukemia) e a linfo- citose/leucemia de linfócitos grandes e granulados. e a trombocitopenia mantém- se assintomática. desencadeado pela amidopirina. já extin- ta. de modo que não chega a haver anemia. Os casos atuais de agranulocitose decorrem de suscetibilidade idiossincrática da síntese do DNA pelas células da hematopoese a cer- tas drogas. independe de dose e ocorre 2 a 3 dias após o uso do fármaco. antitérmico muito usado na época. Descrições de raros casos similares. complementado com filgrastim. anticorpos destruíam totalmente os neutrófilos circulan- tes e os da reserva medular. não têm sido confirmados. havia febre elevada. ou imediatamente no caso de reexposição. Mais rara é a aplasia idiossincrática seletiva da granulocitopoese por fármacos. A neutropenia.

o produto alterado causa intensificação da apoptose. v. em alguns pacientes. inclusive sepse. E muito rara nos adultos. . mas de fácil tratamento.500/µL a cada 21 ± 5 dias. até neutrófilos bastonadas. listadas em ordem alfabética na Tabela 14. Além das neutropenias discutidas acima. que dura aproximadamente 6 dias. n. A discussão pertinente ultrapassa os limites deste livro*. lo- calizado no cromossomo 19. sem causa aparente. Neutrofilia e neutropenia 257 Neutropenia crônica benigna: pode ser genética. No período de neutropenia severa. é uma doença pediátrica. autossômica domi- nante (o autor já a viu em três gerações de uma família). Apesar da pobreza da reserva. 2002. mas suficiente. 39. * Consultar Seminars in Hematology. de modo que estas não ocorrem com frequência ou gravidade excepcionais. Neutropenia crônica autoimune: clinicamente não difere da neu- tropenia crônica idiopática. As infecções orofaríngeas são frequentes. embora haja ocasionais casos adquiridos. Há rápida resposta neutrófila ao filgrastim. e extrema probreza de neutró- filos segmentados. em que a neutropenia crônica é dado predominante e/ou rele- vante no conjunto de alterações. autossômica dominan- te. faltam igualmente os basto- nadas. inclusive na experiência do autor. Costuma evoluir para a cura espontânea em 1 a 3 anos. Neutropenia cíclica: é uma doença genética. ou adquirida. que deve ser acrescentado aos antibióticos no tratamento de infecções maiores. Os casos genéticos decorrem de mutações em um gene. A medula óssea mostra abundância de precursores mieloides. O filgrastim é eficaz para prevenir e/ou encurtar os dias de neutropenia e suas consequências. há pequeno. O leucograma é mais feio que suas consequências clínicas. A contagem de neutrófilos oscila entre 100 e 1. há febre e ulcerações nas mucosas. Elsevier. Há neutropenia persistente. eventualmente infecções gra- ves. au- mento dos neutrófilos no decurso de infecções.000/µL. há uma série de sín- dromes genéticas muito raras. responsável pela síntese da elastase dos neutrófilos. mas a .1. com neutrófilos entre 200 e 1. 2. geralmente antes dos 4 anos de idade.difícil pesquisa de anticorpos an- tineutrofílicos mostra-se positiva.

que . costuma haver um período inicial de neutropenia com desvio à esquerda. Infecções por cocos Gram-positivos causam neutrofilia com maior constância. em pacientes sem reserva granulocítica por radioterapia ou quimio- terapia prévias e em pacientes com imunodeficiências genéticas ou adquiridas. lactentes desnutridos. o grupo etar10. a magnitude das manifestações sistêmicas. Há neutrofilia em pneumonias. o agente etiológico.. . Agamaglobulinemia de Bruton (predomina a linfopenia) Disqueratose congênita Doença de armazenamento de glicogênio subtipo 1 b Doença de Chediak-Higashi (discutida em defeitos qualitativos dos neutrófilos) Imunodeficiência com aumento de lgM Mielocatexe Síndrome de Barth Síndrome de Griscelli Síndrome de Kostmann Síndrome nanismo e hipoplasia de cartilagens e pelos Síndrome de Schwachman-Diamond NEUTROFILIA E NEUTROPENIA NAS DOENÇAS INFECCIOSAS O leucograma das doenças infecciosas varia com: a localização e a extensão do processo. peritonites. na septicemia e quando há coleções purulentas teciduais. intracavitárias ou sero- sas. mas processos similares por Gram-negativos também cos- tumam fazê-lo. Nas viroses. infecções bacterianas dos tegumentos. Neutrofilia pode faltar quando doenças infecciosas acometem recém-nascidos.1 Síndromes ge.258 Renato Failace & cols. com neutrófilos até abaixo de 1. TABELA 1~ . em alcoolistas após continuada ingestão etílica.néticas raras com neutropenia severa '-.. . pacientes muito idosos. artrites. meningites. as condições imunológicas do paciente.000/µL. debi- litados ou terminais. na osteomielite.

mas aumentam depois. antes sadios. Neutrofilia e neutropenia 259 dura 2 a 5 dias. nas fórmulas ''manuais''. com sintomatologia abdominal aguda. Há sempre eosinopenia. além da inexatidão. O hemograma. geralmente acompanha-se de trombocitopenia. mas não é constante. . por diferença nas facilidades de acesso ao atendimento hospitalar. E possível que a neutrofilia possa ser maior ou menor. todas a expensas de neutrofilia (mé- dia 790/o = 12. feito em contadores eletrônicos de pequeno porte. costuma ser obscurecida por uma curiosa tendência notada pelo autor: após um exame de distensão sanguínea com eosi- nófilos zero em 100 elementos. Em levantamento feito pelo autor no Ser- viço de Cirurgia do Hospital Ernesto Dornelles (Porto Alegre). o técnico costuma procurar eosinófilos e. A eritrossedimentação acelera-se tardiamente. o hemograma foi absolutamente normal. . Leucograma inexpressivo. próxima a zero. Em pacientes com sintomatologia abdominal súbita. foram selecionados 22 casos sequenciais de apendicectomia com diagnósti- co anatomopatológico de apendicite aguda supurativa com periviscerite (Laboratório Geyer). nunca antes de 48 horas. inicialmente apenas relativa. em paciente feminina com sinais sugestivos de apendicite. um leuco- grama mostrando desvio à esquerda com neutropenia é contrário ao diagnóstico de abdômen agudo cirúrgico. nos restantes 4 casos. exige exame de urina para excluir infecção urinária que pode mimetizar apendicite.000/µL) nas horas subsequentes. pela alta porcentagem de neutrófilos. Abdômen agudo cirúrgico A neutrofilia pode ser precoce a ponto de anteceder os sinais clí- nicos. em 18 casos mostrou leu- cocitose (média: 16. os monócitos não se alteram nas primeiras horas.956/µL). encontrando um. mo- derada e assintomática.400/µL). em 9 casos com desvio à esquerda (> 60/o bastonadas). O hemograma das doenças infecciosas mais comuns é discutido a seguir. torna-se real ( < 1. A linfocitopenia. com fórmula ''manual''. é inútil pedi-la na emergência do hospital para pacientes. depen- dendo do tempo decorrido do início dos sintomas. colocá-lo na fórmula como 1o/o. geralmente é prenúncio de diarreia com leucócitos fecais. mas esse dado só é confiável em fórmulas automatizadas.

monocitose incipiente e baixa dos linfócitos.1 mostram evolução incompatível com um caso de abdômen agudo cirúrgico.260 Renato Failace & cols.2 [E]). LEUCOCITOS 9700 /µL LEUCOCITOS 9100 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 8.0 776 bastonadas 7.0 637 segmentados 68.4 39 Eosinófilos 2.3 2029 Monócitos 4. são significativas. . não exclui abdômen agudo cirúrgico.2 18 FIGURA 14.2 foram feitos em contadores com fórmulas eletrônicas completas. hemo- gramas seriados constituem-se em bom método para confirmação diagnóstica.3 5760 Linfócitos 19. mesmo pequenas. levado ao hospital o hemograma foi repe- tido (Figura 14. Notar o considerável aumento da neutrofilia e do desvio à esquerda. l 464 Eosinófilos 0. l 191 Basófilos O.2 [D]). a partir de leucograma ainda pouco alterado. confirmada pela melhora espontâ- nea da dor no dia seguinte. mantém-se virtual ausência de eosinófilos. Como as máquinas não distinguem neutrófilos segmentados de bastonadas. Os leucogramas da Figura 14.2. em pacien- te cujas condições gerais permitam mantê-lo em observação. a porcentagem destes foi obtida por mi- croscopia complementar (por isso a casa decimal de bastonadas é zero). A evolução. O paciente coletou o primeiro hemograma em casa ao começarem os sintomas (Figura 14. . como visto acima. l 1853 Linfócitos 22.1 Dor abdominal súbita: leucograma inicial (E) e seis horas depois (D). .2 6615 segmentados 63. Os he- mogramas da Figura 14. l 10 Basófilos 0. Isso só é possível dispondo-se da exatidão de fórmulas eletrônicas. Já que um hemograma normal em paciente com dor abdominal. onde variações. O procedimento não é recomendável com fórmulas ''manuais'' e mui- to menos devem ser valorizadas variações no desvio à esquerda. quan- do se trata realmente de apendicite. é a que se vê na Figura 14.2 407 Monócitos 5. Cabe comentário aos laboratoristas quanto à tecnologia.

A medula óssea. com queda súbita da neutrofilia. inicialmente há neutrofilia sem desvio à esquerda. o da direita já tem características agônicas.7 13452 Linfócitos 10. choque séptico e óbito.3 são ilustrativos. piora clínica. Esta é a maneira correta: usar a fórmula ''manual'' ape- nas para obter a porcentagem de bastonadas. 70/o no da direita). Ambas as fórmulas foram feitas por microscopia. esta fornecida pela máquina (86. mostraria riqueza em promielócitos e mielócitos. na diverticulite. l 11 Eosinófilos o o Basófilos o o Basófilos o o FIGURA 14. a porcentagem de neutrófilos segmentados foi calculada deduzindo-se a porcentagem de bastonadas da porcentagem global de neutrófilos. l 8096 segmentados 69.0 945 bastonadas 22. Casos como o exposto atualmente são raros em hospi- tais metropolitanos. Em casos de apendicite sem atendimento cirúrgico apropriado. manter e fornecer os números da fórmula eletrônica. LEUCOCITOS 10500 /µL LEUCOCITOS 19300 /µL fórmula ºlo /µL fórmula ºlo /µL Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 9. não ao diferencial. Neutrofilia e neutropenia 261 . . 1o/o no hemograma da esquerda e 91. e a microscopia mostrou odes- vio à esquerda e os mielócitos. surge desvio. persistindo. do segundo para o terceiro dia surgem granulações tóxicas. Persistindo o processo. na colecistite e na pancreatite.2 811 Monócitos 3. se examinada.0 4246 segmentados 77. inviabilizando a fórmula eletrônica. o leucogra- ma mostra neutrofilia crescente com enorme desvio à esquerda. . prestam-se ao diagnóstico sindrômico. pode haver esgotamento da reserva granulocítica medular. para as demais células.5 1102 Linfócitos 4. Os hemogramas são idênticos na apendicite. Na cólica renal.3 346 Monócitos 4.2 Apendicite: leucograma pouco após o começo dos sintomas (E) e oitos horas após (D). com perfuração e evolução para peritonite generalizada. o contador emitiufiags de Immature granulocytes. Os leucogramas da Figura 14. com muitas figuras de mitose e virtual ausência de neutró- filos maduros. como trombocitopenia e presença de eritro- blastos. l 791 Eosinófilos O.

infiuenzae causa broncopneumonia.0 224 Monócitos 5.215 Monócitos 18.3 Leucogramas de peritonite (E) e. muitas vezes. principalmente em pacientes sem função esplênica. Estafilococo: há neutrofilia considerável. Há granulações tóxicas.262 Renato Failace & cols. o hemograma é variável. as principais são discutidas a seguir. Em idosos e alcoolistas. às vezes. 24 horas após. são vistos em fagossomos. LEUCOCITOS 24300 /µL LEUCOCITOS 2800 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Mielócitos 3. Haemophilus infiuenzae: o tipo lobar. dependendo das condições do paciente. o H. com esgotamento da reserva granulocítica medular (D).0 8. . . O pneumococo não costuma ser o agente etioló- gico de pneumonias em pacientes neutropênicos e com AIDS.505 bastonadas 56. mas. Há anemia de doença crítica (baixa súbita da hemoglobina). nos idosos e nos debilitados. causa neutrofilia e desvio.568 segmentados 54. a eosinopenia não é constante.000/µL.0 13.122 segmentados 13.0 504 Eosinófilos o o Eosinófilos o o Basófilos o o Basófilos o o Neutrófilos com granulações tóxicas Neutrófilos com granulações tóxicas PLAQUETAS 112000 /µL e vacúolos citoplasmáticos Raros eritroblastos PLAQUETAS 67000 /µL FIGURA 14. A eritrossedimentação acelera- se precocemente. Ao contrário das doenças abdominais. iguais à pneumocócica. às vezes inexpressivo. a partir do agente etiológico. é o agente nos alcoolistas. A contagem de leucócitos pode ultrapassar 30.0 1.000/µL é comum. com grande desvio à esquerda e granulações tóxicas.0 364 Linfócitos 3. Pneumococo: neutrofilia e desvio à esquerda são acentuados e pre- coces. . leucocitose acima de 20. usual na infância.0 140 Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 35.0 1. pneumococos. Pneumonias de aspiração: há neutrofilia e desvio. Pneumonias O hemograma varia com as condições prévias do paciente.0 729 Mielócitos 5. nos quais pode haver exaustão medular fatal. salvo condição prévia de neutropenia.0 729 Linfócitos 8. vacúolos citoplasmáticos e corpos de Dõhle nos neutrófilos.

seguida de semanas de ADC. o prognóstico varia com o prazo de recuperação dos neutrófilos. Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome: retrospective analysis. O hemograma* mostrou leucopenia ( < 4. desvio à esquerda e eosinopenia. mas poderia ser interpretada. Legionella: há um desvio à esquerda desproporcional à leucocitose.000 leucócitos. mas podem ser vistos alguns linfócitos atípicos. com contágio dos circundantes. Queda na hemoglobina da ordem de 2 g/dL foi interpretada como decorrente do tratamento com ribavirina. et al. v. infiuenzae têm hemogramas iguais.000 µL) na primeira semana em todos os pacientes. similar à das demais viroses. British Medicalloumal. muitas vezes terminal. não há linfocitose.500 µL) em dois terços dos casos. raramente superior a 12. foi notada em SOO/o dos casos. de pacientes caquéticos.000/µL. com significativa mortalidade C= 100/o). a meningite por H. estafilococo. estreptococo e H. A eritrossedimentação é muito acelerada. com neutropenia e linfopenia. imunossupressos e neutropênicos. A SARS não foi descrita no Brasil. a mortalidade é considerável. Como a pneumonia. SARS (severe acute respiratory syndrome): a infecção de pacientes hospitalizados por uma cepa particular de coronavírus. em turistas oriundos das áreas citadas. 2003. Raymond S. pneumococo. 1358-1362. Meningites causadas por meningococo. nunca tão expressiva como nas pneumonias lobares. o coquetel terapêu- tico não inibe a resposta. A crioaglutinação é característica. . Na se- gunda semana. como anemia de doença crítica. Mycoplasma: neutrofilia moderada. também. Quando se instala em pacientes neutropênicos. 326. causou pequenos surtos epidêmicos na China e no Sul da Asia em 2002. com grande neutrofilia. As meningi- * WONG. M. manteve-se a linfopenia ecom baixa proporcional de linfócitos T CD+ e CDB+ ). Meningites O hemograma não sugere a etiologia. Trombocitopenia assintomática. Neutrofilia e neutropenia 263 Outros bacilos Gram-negativos: a pneumonia é uma complicação. . Pneumocystis carinii: A pneumonia típica dos pacientes com aids causa neutrofilia superior a 15. p. infiuenzae causa anemia de doença crítica. o hemograma depende das condições clínicas e de tra- tamentos subjacentes. mas surgiu neutrofilia(> 7. o filgrastim é sempre indicado. alguns casos ocorreram no Canadá e nos EUA.

Na en- docardite aguda. está presente só na metade dos casos. há neutrofilia moderada.000- 2. e podem ser notados corpos de Dõhle. atualmente rara. há neutrofilia proporcional à gravidade dos sinais clínicos. mas pode ser significativa (monócitos até 2.500/µL). o que nunca acontece nas meningites bacterianas. descrita na literatura como característica. com ou sem desvio à esquerda. a neutrofilia é menor (leucócitos 10 a 15.000 leucócitos/µL) com desvio à esquerda. Na difteria. Na angina estrepto- cócica. Artrites Artrites sépticas sempre causam neutrofilia. tes por outros bacilos Gram-negativos e por Lysteria só são comuns em recém-nascidos e imunossupressos: a neutrofilia pode faltar. o hemograma pode ser normal. a monoci- tose. Endocardites O hemograma depende mais da evolução clínica do que da etio- logia. Capítulo 16). Toxinfecções alimentares O hemograma depende da etiologia e das características clínicas do processo: . Na subaguda. artrites serosas não. há neutrofilia e eosinofilia. na escarla- tina (angina com rash cutâneo). As meningites virais são linfocíticas no líquido cerebrospinal.000/µL).264 Renato Failace & cols. há grande neutrofilia com desvio à esquerda. que se apresenta como febre de origem obscura. no sangue. há importante neutrofilia (> 15. nos casos de rápida evolução para a cura. Todas as artrites aceleram a eritrossedimentação e aumentam preco- cemente a proteína e-reativa. Infecções faríngeas e amigdalianas O hemograma é uma solicitação sempre pertinente pela pos- sibilidade de tratar-se de mononucleose (discutida em Linfocitoses. Há sempre ADC e eritrossedimentação acelerada.

7 151 Basófilos 0.3 3096 Linfócitos 23. Neutrofilia e neutropenia 265 Diarreia sem leucócitos fecais: nas diarreias secundárias a entero- toxinas ou a inflamação superficial sem invasão da mucosa.4. como nas infecções por colienterotóxicos. em pacientes pe- diátricos. as doenças não podem ser confundidas. o hemograma é inexpressivo. l 510 Eosinófilos 2. nem depressão aparente da granulocitopoese. A patogênese da neutropenia não está esclarecida. Yersinia-invasivas e Salmonella. . .0 616 segmentados 13.7 39 FIGURA 14. especialmente abaixo de 2 anos.0 1938 bastonadas 11. Um hemograma com neu- trofilia exclui o diagnóstico de febre tifoide. l 497 segmentados 55. mas é claro que. com franca liberação da reserva medular e rápido trânsito pelo sangue.4 Leucograma no segundo dia de disenteria (E) e 48 horas após (D). explicado pela considerável per- da de neutrófilos. Campilobacter. vírus Norwalk e algumas cepas de Yersinia. Septicemia como parte da história natural da doença: nas febres tifoide e paratifoides há sempre neutropenia com desvio à esquerda. o leucograma caracteriza- se por enorme desvio à esquerda. granulações tóxicas e eosinopenia. há neu- tropenia ou contagem normal. nas infecções por coli-invasivos. Note-se que o leucograma é parecido com o da disenteria (neutropenia e desvio). com sangue (disenteria) ou sem sangue: na colite por germes invasivos. rotavírus. mas normalizam-se rapidamente. Costuma haver ADC. no contexto clínico. exceto se acompanhado de sinais clínicos de perfuração intestinal. l 877 Linfócitos 21. como no exemplo da Figura 14.4 395 Monócitos 9. Nas shigeloses.2 1187 Monócitos 10. há neutrofilia. as infecções paratifoides causam rápida anemia de doença crítica. salvo pelas granulações tóxicas.3 11 Basófilos 0. . não há perda relevante nas fezes. l 80 Eosinófilos 2. Os leucogramas causam espanto pela magnitude do desvio à esquerda. Diarreia com leucócitos fecais. LEUCOCITOS 3800 /µL LEUCOCITOS 5600 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 51.

No eritema infeccioso (parvovirose). isto é. durante 4 a 6 dias. raramente abaixo de 100. Doenças próprias da infância A rubéola e a coqueluche têm hemogramas típicos. que não chega a ser notada. A pneumonia primária da gripe. presumivelmente virais. não há granutlações tóxicas. Viroses das vias respiratórias superiores O hemograma. A gripe (influenza) causa significativa neutrope- nia (neutrófilos até < 1. nem é notado por falta de exame microscópico nos casos sem alte- rações numéricas. A hepatite A é discu- tida nas alterações dos linfócitos (Capítulo 16). com desvio à esquerda. Em todas as doenças virais citadas. mostra apenas leve desvio à esquerda. acompanha-se de neutrofilia e desvio à esquerda iguais aos das pneu- monias bacterianas. Febres passageiras. que simula a apendicite. atualmente. há neutrofilia e desvio. mas significativa. que causou trágica mortalidade na pandemia de 1918-19 (espanho- la) e mortalidade menor. independentemente do ví- rus causal.000/µL). substituída por neutrofilia proporcional à extensão do exantema pustular.000/µL. na de 1957-58 (asiática). linfocitose ou hemograma normal. há neutropenia inicial. o leucograma é inexpressivo. com contagem global de leucócitos em torno de 10. geralmente acom- panham-se de neutropenia e desvio à esquerda. mas a contagem de leucócitos não ultrapassa 12. . sempre assintomática. há uma aplasia eritroide de curta duração. no resfriado comum. Na parotidite (caxumba). costuma haver breve trombo- citopenia. decorrente do próprio vírus. Na varicela. O sarampo começa com neutropenia que se mantém até a descamação furfurá- cea. que. pode haver neutrofilia. que serão discutidos com as alterações dos linfócitos.000/µL. com baixa de hemoglobina da ordem de 1-2 g/dL. Na adenite mesentérica por Yersinia.266 Renato Failace & cols. os eosinófilos persistem presentes e o quadro cede rapi- damente. depois costuma haver neutrofilia.000/µL.

são numerosos nas papilas dérmicas em material de biópsia de áreas hemorrágicas. a medula pode mostrar virtual ausência de células da granulocitopoese. a doença poderá manifestar-se como dengue hemorrágica. em *O autor não tem experiência com dengue. felizmente desacompanhada da febre amarela urbana. que tem o mesmo vetor. às vezes. notados no 5° e 6° dias. Os pacientes mantêm por três meses a cinco anos uma taxa significativa de anticorpos antidengue. mas se a reinfecção for com outro subtipo. como ''apresentando-se só com características de infecção em pacientes sem imunidade''. Raros plasmócitos e linfócitos atípicos são. já que não é vista no Rio Grande do Sul. na edição anterior deste manual. inclusive o brasileiro atual. o hemograma não é diferente da maioria das vi- roses: neutropenia e desvio à esquerda já no segundo dia de febre. O texto baseou-se em revisão bibliográfica dos principais surtos epidêmicos. com significativa mortalidade. em novo surto epidêmico. Nestes. não terão a doença. mas serve como marcador. com trombocitopenia. no 4º dia de febre. . foi descrita. o hematócrito eleva-se. durando 4 a 6 dias. A gravidade da reinfecção (dengue hemorrágica) não depende de diferença na patogenicidade entre os subtipos. portadores do vírus. decorre de resposta imunológica secundária inapropriada. A síndrome hemorrágica deve-se à capilarite generalizada. Os monócitos/macrófagos. O flavivírus causa significativa inibição da hematopoese. predominante no Rio de Janeiro. Os anticorpos são insuficien- tes para a inativação e favorecem a entrada do vírus nos monócitos que o difundem para os tecidos linfoides (onde causam linfocitólise). a trombocitopenia é apenas coadjuvante. para a medula óssea e para todas as áreas onde houver macrófagos fixos. Lamentavelmente é o que acontece desde 2006. reticulocitopenia (que não chega a causar anemia) e medula hipocelular nas três séries durante 3 a 6 dias. se forem reinfectados com o mesmo subtipo do vírus. com ex- travasamento de plasma e eritrócitos. A síndrome de choque da den- gue decorre da hipovolemia plasmática. Neutrofilia e neutropenia 267 Dengue* A reaparição epidêmica da doença em vários estados do Bra- sil.

podendo haver até neutrofilia e granulações tóxicas. senão impossível. até 20°/o (não 20 pontos percentuais). Nenhum dos dados mencionados será notado e/ou valorizado em exames laboratoriais de rotina. poucas horas. Um hemograma isolado. entretanto. a con- tagem de linfócitos eleva-se e surgem linfócitos atípicos. imunócitos e plasmócitos em número significativo (5 a 100/o). é difícil. o número de neutrófilos eleva-se no 5° dia de febre. não é seguro na previsão da síndrome. selecionar os casos em que deverão ser feitos. a comunicação diária da equipe de infectologia com o médico-hematologista do laboratório é indis- pensável. (2) na mesma data. . podem ser obtidos do hemograma: (1) na dengue hemor- rágica. lamentavelmente. sugerindo resposta imunológica secundária. sen- do necessários hemogramas sequenciais. Alguns sinais de alerta. e (3) a trombocitopenia persiste além do 5º dia.268 Renato Failace & cols.

muitas vezes não são notadas. diz-se haver granulações tóxicas. há encurtamento do estágio intermitótico e di- minuição dos prazos de maturação das células precursoras. e na identificação de cé- lulas imaturas da linhagem mieloide. estão presentes nos neutrófilos. puntiformes. Ao contrá- rio dos grânulos secundários. que deveria ter sido subs- tituída no processo pela granulação secundária específica. delicados. A microscopia é indispensável para notar as alterações discutidas neste capítulo. pela extensão e pela duração de um foco inflamatório. ou mesmo . os grânulos primários são grandes. - ALTERAÇOES REACIONAIS Granulações tóxicas: quando a granulocitopoese é continua- damente exigida. própria dos promielócitos. E claro que o termo é impróprio. mas ex- primem igualmente o chamamento continuado à reserva granulocítica por situações inócuas. originou-se de uma época em que a elas se . ricos em enzimas e coram- se em roxo-escuro com os corantes básicos. A tecnologia eletrônica é falha na demonstração de alterações citoplasmáticas e nucleares dos neutrófilos. como só é feita em casos que não passam na triagem arbitrária. E verdade que exprimem duração e magnitude de um processo inflamatório. de coloração lilás. os neutrófilos chegam ao sangue periférico com persistência da granu- lação primária. como o tratamento com corticoides. atribuía um injustificado sinal de doença séria e mau prognóstico. O fiag ImmGrans/bands qua- se só aparece quando as células imaturas fazem parte de quadro de leucocitose. Quando .

270 Renato Failace & cols. 'As vezes. supostamente correlacionados com a evolução de doenças infecciosas. O tratamento com filgrastim ou similares causa a aparição de granulações tóxicas abundantes e grosseiras. 2. foi modismo passageiro a tediosa contagem dos lóbulos para expressá-la em índices (de Arneth. 3. São numerosos no tratamento com filgrastim e similares. principalmente a tuberculose. raro. 6. A presença de > So/o de neutrófilos com cinco ou mais lóbulos. . A conservação in vitro do sangue com EDTA causa vacuolização. particularmente notá- veis na pneumonia pneumocócica. daí a impru- dência de valorizá-la como sinal de infecção. são notados na gravidez. Anemia ferropênica. como a gravidez. predomi- nam os neutrófilos com 2 a 4 lóbulos nucleares. O próprio termo desvio à direita está em desuso. Corpos de Dõhle: são áreas. vistas como manchas lilases. Vacuolização citoplasmática: vacúolos nos neutrófilos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteú- do de conglomerados de lisossomos. Insuficiência renal crônica. sem significação patológica. na periferia dos neutrófilos. São difíceis de notar. desconhece-se a patogênese do achado. 4. Corpos de Dõhle são vistos nos estados inflamatórios e infecciosos. Na primeira metade do século passado. mas é comum e sem consequências clínicas. 5. fisiológicas. Tratamento com corticoides. na erisipela e após queimaduras. é um achado inconstante e não-chamativo. ditos neu- trófilos hipersegmentados ou pleocariócitos. Neutrofilias de longa duração. são mais ní- tidas em lâminas de sangue sem EDTA. de Vélez). A presença de neutrófilos hipersegmentados é notada em: 1. Defeito genético autossômico dominante. os neutrófilos vacuolizados podem mostrar-se degranulados. São frequentes em in- fecções. Hipersegmentação nuclear: no sangue normal. Hematopoese megaloblástica . prin- cipalmente nos monócitos. mas também nos neutrófilos. nas quais houve liquefação do retículo endoplásmático.os neutrófilos são de grande talhe e a segmentação tem aspecto bizarro. era denominada desvio à di- reita.

há um excesso. 8. raramente. . neutrófilos grandes. Esse apêndice nuclear não é visto em sangues masculinos.5 mg/ kg) causam neutrofilia com contagens que podem ultrapassar 25. células jovens. com mielocitose e eritroblastemia. Em pacientes graves. com dois conjuntos de lóbulos nucleares. com anoxemia. doses altas de corticoide (prednisona > 1. até mielócitos. neutrófilos botrioides. Síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas. são vistas no hemogra- ma como extensão do desvio à esquerda quando acentuado. os mielócitos costumam estar presentes (1a50/o na fórmula). até com presença de blastos. 213 e 216). é identifi- cação segura do sexo da paciente à microscopia. são comuns neutrofilias consideráveis. 11 Excesso de drumsticks'': o cromossomo X inativo das mu- lheres está normalmente representado em 1 a 30/o dos neu- trófilos como uma projeção densa de cromatina em forma de gota ou extremidade de baqueta de tambor (drumstick). às vezes chamativo. O tratamen- to com antiblásticos aumenta consideravelmente seu número. facilmente identifi- cados como tetraploides. Tratamento com hidroxicarbamida.3 [E] e 10. São denominados polilobócitos. Neutrófilos com hipersegmentação nuclear bizarra. o mesmo ocorre com o uso de filgrastim ou lenograstim (ver Figuras 10. de neutrófilos com drumstick. Nos pacientes agô- nicos. podem ser vistos.6 [D]. Tumores disseminados na medula óssea causam hemogramas igualmente alterados. mesmo sem haver um desvio escalonado. com aspecto de cacho de uvas.000 leucócitos/µL e constante mielocitose*. o quadro acompanha-se de trombocitopenia e evolui nas horas finais para neutropenia. Presença reacional de células mieloides imaturas: afora as doenças próprias da medula óssea (discutidas em capítulos próprios). No sangue normal. com granulações tóxicas e vacuolização cito- plasmática. sugestiva de exaustão da reserva medular. Alterações qualitativas dos neutrófilos 271 7. Em pacientes femi- ninas com hipersegmentação nuclear pelas causas 6 a 8 supracitadas. p. *O termo mielocitose é um neologismo lógico criado pelo autor. costumam ser notados após queimaduras extensas ou intermações graves. Na neutrofilia da gravidez e do uso de corticoides.

formam- se in vitro. como a pesquisa é artesanal. transfusões incompatíveis). Células LE: são neutrófilos (ou monócitos) fagocitando restos nucleares de outras células (geralmente linfócitos). glóbulos de crioglobulina. nos raros casos duvidosos. . também são cha- madas leucemoides. tornou-se in- compatível com um mundo automatizado e foi retirada dos critérios de diagnóstico do LES. Há enorme e constante desvio à es- querda. ' DEFEITOS GENETICOS NOTADOS A MICROSCOPIA Anomalia de Pelger-Huet: é um defeito genético. autos- sômico dominante da segmentação dos neutrófilos. Reações leucoeritroblásticas. com presença apenas de bastonadas e bissegmentados e sem significação patológica. pigmento malárico. lisados por anticorpos antinucleares no lúpus eritematoso sistêmico (LES). Candida. melanina (no mela- noma disseminado). laboriosa e exige manipulação do sangue com risco de contágio de vírus. mesmo por poucas horas. Os mais comuns são: pneumococos. Não são vistas no hemograma. meningococos. A situação clínica e a evolução costumam ser su- ficientes para o diagnóstico diferencial. no sangue coagulado e estocado por algumas horas. síndrome mieloproliferativa (esse aspecto é constante na mielofibro- se) ou displásica. Na opinião do autor.272 Renato Failace & cols. Inclusões fagocíticas raras: eritrócitos (anemias hemolíticas au- toimunes. plaquetas (púrpura tromboci- topênica autoimune). São pesquisadas em concentrados de leucócitos obtidos por trituração do coágulo. como as descritas. Foram consideradas patognomônicas e indispensáveis ao diagnóstico do LES. Ehr- lichia (nas zonas endêmicas). a coloração da fosfatase alcalina nos neutrófilos. a citogenética e o exame da medula óssea podem ser necessários. A contaminação do sangue in vitro deve ser considerada quando são vistos micro-organismos em material con- servado. Inclusões fagocíticas: micro-organismos fagocitados às vezes são vistos no citoplasma de neutrófilos no decurso de infecções graves. outros cocos Gram-positivos. que é normal no caso particular do portador da anomalia. não há teste que a substi- tua como confirmação diagnóstica e critério de atividade do LES. por suscitarem a suspeita de leucemia mieloide. .

O gene defeituoso está em lq42-45 e codifica uma proteína anômala. nos raríssimos homozigotos. Salvo certa suscetibilidade a hemorragias. deficiência imunológica. Os neutrófilos mostram estruturas semelhantes a corpos de Dõhle. decorrentes da coalescência de lisossomos. mas mais abundante e grosseira.000 a 5.000 pessoas. Anomalia de May-Hegglin: é um raro defeito domi- nante. parecido com o do mielócito. Síndrome de Chediak-Higashi: é um grave defeito gené- tico recessivo. pancitopenia progressiva. Só aparecerá no resultado dos hemogramas se a triagem arbitrária exigir microscopia (por anemia. pode estar presente. não identificando a anomalia (o que é comum. mas visto pelo autor várias vezes. alterações neurológicas e morte prematura. O hemo- grama mostra leucócitos com granulações gigantes. pode haver um defeito da segmentação dos neutrófilos que lembra a anomalia genética. coradas em vermelho ou pardo-escuro. a homozigose também não tem expressão clínica. pois muitos nem sabem da sua existência). sem significação pato- . Alterações qualitativas dos neutrófilos 273 Se o laboratorista não notar a falta de neutrófilos com três ou mais lóbulos nucleares. em eosinófilos e monócitos. os neutrófilos acometidos são ditos ''pelgeroides'' (pelger-like). ou fazer parte do quadro das doenças de Tay-Sachs. albinismo oculocutâneo. A anomalia heterozigó- tica não é rara: um caso para 4. leucocitose. não é notada pelos contadores eletrônicos Coulter. A anomalia está fadada ao esquecimento. A anomalia de Pelger-Huet. Cell- -Dyn e Sysmex (experiência do autor). embora facilmente identificada à microscopia. incomum. etc. o falso desvio à esquerda será interpretado como clinicamente significativo. ou das mucopolissacaridoses (sín- drome de Hurler e similares). Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos. Há neutropenia e deficiência funcional dos neu- trófilos. Nas síndromes mielodisplásicas (frequentemente) e mieloproli- ferativas (raramente). Batten-Spielmeyer-Vogt.) ou se houver pedido específico desta. também. . há plaquetas gigantes e trombocitope- nia. o hemograma mostra neutrófilos maduros com núcleo redondo. semelhante às granulações tóxicas. Anomalia de Alder-Reilly: pode ser um defeito recessivo raro da granulação dos neutrófilos. inclusive com formas homozigóticas. lógica. os porta- dores são assintomáticos.

O hemograma não é esclarecedor. Hemogramas feitos em outras máquinas não evidenciam o defeito. muitos pacientes sofrem de micose disseminada. Uma evidência laboratorial do estado de ativação poderia ter significado clínico.274 Renato Failace & cols. foi substituído recen- temente pela citometria em fluxo. Variantes genéticas mais benignas que a doença granulomatosa clássica foram recentemente descritas. ATIVAÇAO E EXAGERO FUNCIONAL DOS NEUTROFILOS A ativação dos neutrófilos por estímulos externos transforma-os em potentes defensores biológicos. cuja prevalência de 1/2. correlacionando-se com uma resposta inflamatória sistêmica ou com infecção bacteriana. que se dissolvem e deixam vacúolos. O teste do nitro-blue-tetrazo- . . em alguns casos. há neutrofilia reacional às infecções. que identificam os neutrófilos pela coloração da mieloperoxidase. e alta mortalidade na infância. DEFEITOS GENETICOS SEM ALTERAÇAO MORFOLOGICA Deficiência de mieloperoxidase: é um defeito genético dominante. o defeito foi notado só na idade adulta. . . capazes de quimiotaxia e fagoci- tose. há grandes inclusões de actina no citoplasma dos granulócitos. Anomalia de Jordan: é um raríssimo defeito recessivo. A lentidão no extermínio das bactérias pelos neutrófilos deficientes não se acompanha de suscetibilidade a infecções bacterianas. devido à de- ficiência genética de carnitina. . os neutrófilos são incapazes de exterminar germes produtores de catalase. Há infecções graves. ainda mais raro.000 na população foi notada com a introdu- ção dos contadores eletrônicos Technicon (agora Advia/Siemmens). repetidas. com marcação dos neutrófilos por di-hidrorrodamina. A mie- loperoxidase. . Os neutrófilos e precursores têm gotas de lipídio no citoplasma. O diagnóstico era feito pelo teste do nitro-blue-tetrazolium. Síndrome de Brandalise: nesse defeito. Doença granulomatosa crônica: nesse defeito recessivo ligado ao sexo (os pacientes são hemizigotos masculinos). entretanto. que fluoresce quando oxidada. é fundamental para o extermínio de certas cepas de Candida e Aspergyllus.

Alterações qualitativas dos neutrófilos 275 lium não se mostrou adequado para evidenciá-la e foi abandonado. pode causar dano. está sendo usada para esse fim. . com algum sucesso inicial. da expressão do CD64 (receptor Fc de alta afinidade). teci- dual pela liberação de agentes ativos e indução de citoquinas. por outro lado. Anti-inflamatórios e drogas que interfiram na função dos neutrófilos (colchicina. A medida nos neutrófilos. corticoides) podem ser úteis para evitá-las ou tratá-las. por citometria em fluxo. febre do Mediterrâneo. A ativação persistente. E pos- sível que faça parte da patogênese das seguintes situações clínicas: dano miocárdico pós-perfusão. síndromes de Behçet e de Sweet.

Os linfócitos vivem longamente. Dentre os linfócitos T. Os linfócitos grandes têm mais citoplasma. são células de cromatina densa que oculta os nucléolos. e linfócitos B. e não há correlação com as características imunoló- gicas e funcionais. ditos auxiliares ou indutores (helper/inducer). fundamentais para a imunidade celular/tecidual. à microscopia. Os LGG nunca são linfócitos B. com positividade para CDl 9 e CD20. com os monócitos. 70 a 900/o dos linfó- citos sanguíneos são T. e o núcleo pode ter pequena chanfradura. e 5 a 200/o são B. são linfócitos T CDS+. Os linfócitos pequenos. morfologicamente iguais. guardam certas propriedades e funções comuns com os macrófagos. Normalmente. e um terço de CDS+. caracterizados pela positividade para CD3 (um comple- xo de cinco proteínas associadas ao receptor de células T) e para CD2. não têm marcadores T nem B. onde podem . responsáveis pela imunidade humo- ral (síntese de imunoglobulinas). Há uma coorte de linfócitos grandes C= 160/o) cujo amplo cito- plasma contém grânulos azurófilos conspícuos. e localizam-se por prazo variável nos órgãos linfoides. A citometria em fluxo permite fácil distinção entre os linfócitos T. que predominam no sangue. os demais LGG. ditos supressores ou citotóxicos (suppressor/ cytotoxic). mas não numerosos. em distensões de má qualidade podem confun- dir-se. Desconhece-se utilidade clínica na distinção entre linfócitos pe- quenos e grandes. Trata-se de uma população heterogênea:= SOO/o têm função citolítica. há dois terços de CD4+. e escasso citoplasma hia- lino. e são ditos células ou linfócitos NK (natu- ral killer). circulam no sangue e na linfa. São designados pela morfologia: linfócitos grandes e granulados (LGG).

a variabilidade do número de linfócitos é tal que o arbítrio de valores de referência é impossível. com um halo claro justanuclear correspondente ao centríolo. sem significação. nucléolos perceptíveis e citoplasma amplo e basófilo. Da proliferação terminal de linfócitos B originam-se os plasmó- citos. a distinção de linfoblastos exige microscopia por pessoal de alta qualificação técnica.000/ µL (geralmente 20 a 400/o na fórmula leucocitária). quando se es- tabelecem os limites de referência próprios do adulto: 1.000/µL. contagens de linfócitos entre 10. são vistos eventualmente no sangue normal. principalmente em crianças. o que faz a fórmula mostrar equivalência percentual entre linfócitos e neutrófilos. o primeiro a descrevê- los). imunoblastos. são ditos linfócitos atípicos ou virócitos (historicamente. surgem no sangue em respostas imunológicas. Linfócitos ativados têm cromatina frouxa. inclusive ultrapassan- . es- pecializadas na síntese de imunoglobulinas. às vezes com nucléolo aparente.000/µL são frequentemente encontradas. de todos os aspectos descritos.000 a 4. células de Downey. células de núcleo denso e excêntrico e citoplasma muito basó- filo. Linfocitose e linfocitopenia 277 ativar-se e proliferar em resposta a estímulos imunológicos. com núcleo jo- vem. Dessa idade em diante os linfócitos diminuem até os 15 a 16 anos. quando têm nucléolos chamativos. principalmente mulhe- res jovens. células de Turk). nos contadores eletrônicos. Nos dois primeiros anos de vida. LINFOCITOSE Linfocitose é o aumento do número absoluto de linfócitos no sangue. parece razoável um limite de referência superior em torno de 8. que mantém por mais tempo um normal alto de linfócitos. Entre 3 e 8 anos de idade. Linfócitos ativados muito grandes e muito basófilos. Linfócitos ativados. Nunca interpretar como linfocitose uma porcentagem alta de linfócitos. próprio da raça. quando vistos no sangue. são designados variant lymphocytes. são ditos imunócitos (historicamente. Equivalência similar é comum em pessoas negras pelo normal baixo de neutrófilos.000 e 18. principalmente a • viroses. Há um número significativo de pessoas. Nesse grupo etário sempre são vistos alguns/vários linfócitos de aspecto mais jovem. e plasmóci- tos.

por hipótese conhecido e estável. Há linfocitose reacional em numerosas infecções virais e raras bacterianas. e em respostas imunológicas. sem atentar para o número absoluto. A esplenectomia causa uma linfocitose duradoura que pode ul- trapassar 8. dos pacientes em emergências cardiológicas e traumáticas. A adrenalina causa linfocitose significativa. Dada essa ambiguidade de sentido. evidenciadas por biologia molecular. O termo síndromes linfoprolife- rativas era usado para designar ambas. Há linfopenia 3 a 4 semanas após a vacinação para a gripe (influenza). do a de neutrófilos. Há uma rara linfocitose B policlonal com alguns linfócitos binu- cleados no hemograma. daí ocorrer no estresse de qualquer origem. geralmente com aumento de LGG. mais tarde seguida de linfopenia. todas discutidas adiante neste capítulo. E há linfocitose clonal nas neoplasias da linfopoese. quase todas fumantes. algumas com leve esplenomegalia e sem evolução maligna.278 Renato Failace & cols. em um(a) paciente em particular. também a linfocitose notada em estados convulsivos. muitas vezes é apenas a expressão recíproca de uma neutropenia. é mais usado. tem sido correlacionada a +i(3q) e condensação cromossô- mica prematura. ou a diminuição significativa em relação ao número prévio. pode ser precedida de uma linfocitose fugaz (horas) de origem adrenérgica. Atentar sempre para os valores da fórmula absoluta. Crê-se que a descarga adrenérgica seja responsável pela linfocitose passagei- ra.000 linfócitos/µL. indistintamente. LINFOCITOPENIA (LINFOPENIA) Linfocitopenia é a diminuição do número de linfócitos abaixo de 1. Nunca interpretar como linfopenia a baixa percentual dos linfócitos quando há leucocitose a expensas de outro tipo celular: é uma linfopenia ape- nas relativa. 25 e 26. Pode haver linfocitose nas convalescenças. O termo simplificado. junto com eosinopenia. mas fugaz.000/µL (em adultos). recomenda-se evitá-lo ou usá-lo sempre se- guido do adjetivo respectivo apropriado. linfopenia. A injeção de endotoxina em voluntários com- . Linfopenia é uma resposta passageira à ativação do eixo hipófi- se/suprarrenal. discutidas nos capítulos 21. mais frequente em mulheres C= 900/o).

superior à prevista para grupo-controle estrati- ficado. proporcional à extensão do tecido linfoide irradiado. p. em que uma linfopenia global. Há uma série de síndromes genéticas raras. são descritas nas eventualidades a seguir: 1. O autor a viu algumas vezes. 4. No tratamento com drogas imunossupressoras: globulina antilinfo- cítica. de significação clínica. mas há elevação progressiva dos linfócitos após seis meses a um ano do tratamento. 2. O tratamento também causa linfopenia duradoura. A discussão pertinente ultrapassa os limites deste manual. como a aids. em casos de sep- se. E constante na histologia de depleção linfocítica. em três anos. Quando se acompanha de neutropenia. consultar compêndios de Imunologia. Em idosos: linfopenia progressiva. Na . prenuncia evolução difícil . corticoides em dose alta. doença de Hodgkin: a linfopenia caracteriza a doença avançada. nas agudas (abdômen agudo. prenunciaria uma perspectiva de mortali- dade. não haveria diferença da causa mortis entre os linfopênicos e os controles. listadas na Tabela 16. pneumo- nia). ou seletiva a uma das popula- ções. 3. 224). é dado predominante e/ou relevante no conjunto de alterações. nota-se após 48 horas de evolução. mas não dispõe de registros estatísticos válidos. e ma resposta ao tratamento. inclusive a medula óssea. Na aids: há um decréscimo progressivo dos linfócitos T CD4+ por ação citopática do HIV (Capítulo 10. Linfopenias duráveis. . também complicada com infecções oportunísticas.1. Linfocitose e linfocitopenia 279 provadamente causa linfopenia. No lúpus eritematoso sistêmico: é um achado tardio. Há uma raríssima linfopenia T CD4 + idiopática (independente de infecção HIV). 6. Linfopenia. parece correlacionar-se negativamente com o prognóstico. Após radioterapia: a linfopenia é constante e duradoura (anos). notada em comparação com hemogramas anteriores. mas importante. A linfopenia é acompanhante da neutrofilia das doenças infla- matórias/infecciosas graves. 5. A quimioterapia causa linfopenia similar. por promover apoptose de linfócitos ativados.

A proporção entre os subtipos B e T de linfócitos mantém-se. . Linfocitose sem atipias A mais constante linfocitose sem atipias da infância é a da coque- luche. e defeito funcional) Hipoplasia tímica congênita Linfócitos T = .lJ.lJ.U.U.lJ. .280 Renato Failace & cols. TABELA 1··6 . LINFOCITOSES INFECCIOSAS Linfocitoses reacionais a infecções são comuns na infância. . sexo (Bruton) Plasmócitos = zero Deficiência dos antígenos HLA classe 1 Linfócitos CD4 + = .lJ. Linfócitos CD8+ = 11 classe li Linfócitos B = .lJ.lJ.lJ. ). .lJ.néticas raras com linfocitopenia global ou seletiva ' Defeito genético (ou congênito) Linfocitopenia* Imunodeficiência combinada severa ligada ao sexo (tipo Suíço) Linfócitos T = zero Linfócitos B = norma is autossômica recessiva (deficiência Linfócitos T e B = .lJ. crê-se que a linfocitose deva-se à retenção de linfócitos no sangue por interferência da toxina pertussis na passagem ao sistema linfático.U. . a 3 . . l Síndromes g'à. .lJ.000 e 25. de adesina deaminase ou purina-nucleosídio fosforilase) Agamaglobulinemia ligada ao Linfócitos B = . Para diferenciá-las do normal alto de algumas crianças. (DiGeorge) (melhora com a idade) Ataxia-telangiectasia Linfócitos T = . são usuais.000/µL. dada a dificuldade de confirmação bacteriológica da doença.lJ. = diminuição (semiquantificada de 1 . e pelos {ou só um deles) *Zero = virtual ausência.lJ. ít = aumento. há necessidade de conhecer-se o hemograma prévio ou de repetições periódicas. com mais de 850/o de linfócitos. O hemograma é útil para o diag- nóstico. contagens de leucócitos entre 12. agora mais rara com a vacinação. Nanismo e hipoplasia de cartilagens Linfócitos T e B = .

que não os notou. Quando oriunda de tecnologia eletrônica. Linfócitos atípicos.2 resume as variadas etiologias de linfocitoses com atipias. Plasmócitos. exige confirmação. com linfócitos sem atipias e contagens tão altas como 40.000 linfócitos/µL e idade < 40 anos. outros enterovírus). Expressá-los em porcentagem é tão inútil quanto inviável. excluí-la com os exames apropriados. Os contadores eletrônicos notam os variant lymphs na maioria das vezes quando há linfocitose. de etiologia viral (coxsackie B2. quando obtida por fórmula convencional. pois entre o linfócito atípico e o normal há toda uma gama de formas intermediárias. O laboratório modesto. . se < 6. mas quase nunca quando não há linfocitose. em hemograma quantitativamente normal. com evolução longa (3-8 semanas) mas muito benigna. com ou sem plasmocitose. sempre ampliar a observação até 200 elementos para maior exatidão. Linfocitose e linfocitopenia 281 Há uma rara linfocitose infecciosa aguda (síndrome de Carl Smith). se houver. Linfocitose sem atipias.000 linfócitos/µL. é uma virose. seguida de semiquantificação em cruzes. na maioria das vezes. não são mais notados. ainda assim. e examine- se nova lâmina. A Tabela 16. às vezes assintomática. Confirmada a linfocitose. E costume incluir os linfócitos atípicos (virócitos) no número total de linfócitos no hemograma e referir a presença como uma ob- servação final. A sífilis pode causar linfocitose. confira-se a identificação. praticamente sempre é LLC ou outra síndrome linfoproliferativa clonal. o hemograma normaliza-se em algumas semanas. passe-se novamente o sangue em máquina alternativa. Em ambos os casos.000 a 80. ou adjetiva- ção de raros a numerosos. em adultos. Após os 55 anos. preste-se especial atenção a atipias. comprovar com imunofenotipagem. com virócitos e plasmócitos semiquantificados de O a 4+. pois podem ter passado despercebidas no primeiro exame. quando notados ao fazer-se fórmula ao microscópio. deve ser refeita a fórmula em nova lâmina. Linfocitose com linfócitos atípicos . com fórmula ao microscópio por falta de tecnologia atual. devem ser incluídos na fórmula percentual. pode estar certo ao notá-los. lin- focitose sem atipias geralmente é leucemia linfocítica crônica (LLC). contando-se 200 leucócitos. pois não se faz mi- croscopia. Em pacientes > 40 anos. em oposição ao laboratório de alta tecnologia.

0 540 bastonadas 7. somente febre irregular por 3 a 6 semanas.0 1323 Eosinófilos 2.1. mostra neutropenia e desvio à esquerda. ++ Rubéola o + . linfonodomegalias e esplenomegalia.0 36 Plasmócitos 2.282 Renato Failace & cols. em crianças menores.0 294 Basófilos 0. E). . em pacientes mais velhos. os virócitos são raros.6 1966 Linfócitos 67.2 79 Eosinófilos 2. pode haver só uns dias de febre e. O leucograma. nos quatro primeiros dias de febre (Figura 16. TABELA 1··6 .0 9849 Monócitos 11. . +++ Viroses eruptivas o + + Infecção HIV (ao contágio) ++ + - Dengue hemorrágica {5° dia) o + + Mononucleose infecciosa Na infecção pelo vírus de Epstein-Barr (EBV). há febre. angina.0 1029 segmentados 14.6 418 Monócitos 9.0 1911 Linfócitos 54. Essa sintomatologia completa é usual em crianças após os três ou qua- tro anos. LEUCOCITOS 3600 /µL LEUCOCITOS 14700 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 15.7 529 segmentados 15.0 294 Linfócitos atípicos raros Linfócitos atípicos 3+ PLAQUETAS 126000 /µL PLAQUETAS 148000 /µL FIGURA 16.1 Leucogramas de mononucleose infecciosa: no 4° dia de febre (E) e 9 dias após (D). . adolescentes e adultos jovens. após incubação de 20 a 40 dias.9 32 Basófilos o o Plasmócitos 1.2 Linfocitose cbm virócitos (linfócitos atípicos) e plasmócitos ' Linfocitose Virócitos Plasmócitos Mononucleose infecciosa (EBV) ++++ ++++ + Citomegalovirose +a++ ++ (LGG+) + Toxoplasmose aguda + + + - Hepatite A o + .

O diagnóstico baseia-se mesmo na presença dos virócitos. causa uma doen- ça febril. que pode ser invalidante. Alguns pacientes que aparentam mononucleose infecciosa. há leve anemização (anemia de doença crônica). O hemograma mostra número menor de virócitos e costuma haver aumento de LGG. febrí- cula (rara) e anorexia. O monoteste é positivo em mais da metade dos casos quando feito várias vezes. a positivida- de sorológica é mais tardia. Mononucleose semanas após trans- fusão geralmente é citomegalovirose.. ativados de modo reacional. o diagnóstico é puramente clínico. sinais de doença crônica: astenia. Há uma raríssima suscetibilidade genética ao EBV (síndrome de Duncan). Anticorpos IgG anti-HBV aparecem na 5ª . Monocitose (no caso =l. Crê-se que seja por desenvolverem imunidade insuficiente ao EBV. desenvolvem hi- pogamaglobulinemia e geralmente vêm a falecer da doença. na ver- dade têm citomegalovirose aguda. a máquina misturou linfócitos com monócitos. durante alguns me- ses.1. O teste para anticorpos IgM anti--EBV é positivo da 2ª à 4ª semana. Na mononucleose há leve aumento das transaminases e hiperbi- lirrubinemia (So/o dos casos) pela hepatite causada pelo EBV. Alguns pacientes de mononucleose mantêm. A mononucleo- se por toxoplasmose aguda é infrequente. Sorologia EBV-negativa e CMV-positiva confirmam o diagnóstico alternativo. sofrem inversão CD4/CD8. e em adultos com febre prolongada. pois a aglutinina heterófila. mas assintomática. semana e sao perenes. com linfócitos atípicos. o leucograma torna-se carac- terístico (Figura 16. os pacientes não fazem resposta imunológica à infecção. Linfocitose e linfocitopenia 283 geralmente não notados. uma vez contaminados. .. Em casos suspeitos. No momento dessa mononucleose da aids. E recomendável lembrar essa etiologia alternativa e pesquisá-la em casos pertinentes. Infecção pelo HIV: após 1 a 4 semanas de incubação. persistem por 3 a 5 semanas.l (D) foi fei- ta ao microscópio. desen- cadeada como fenômeno paraimune. Dias depois. é fugaz. autolimitada. Note-se que a fórmula do hemograma da Figura 16. para ga- rantir que haja exame de lâmina. em crianças pequenas. convém anotar na requisição: Hemograma com pesquisa de linfócitos atípicos. há anticorpos anti-HN. O EBV prolifera nos linfócitos B. mas os virócitos são linfócitos T. Trombocitopenia é usual nas duas primeiras semanas. o risco é sugestionar o laboratorista a ver virócitos inexistentes. ainda não . D).323/µL) é co- mum em mononucleose. mas anotou Variant lymphocytes. O hemograma nessa síndrome de astenia pós-viral não mostra linfócitos atípicos..

são constantemente vistos no sangue na maioria das viroses e nas reações imunológicas. acompa- nhada por nódulos subcutâneos. e com hemograma alterado mas não esclarecedor. cau- sada por Bartonella henselae ou B. A velocidade de se- dimentação globular persiste elevada durante toda a evolução. mas. não havia linfocitose nem linfócitos atípicos. Não se conhece agente causal: crê-se decor- rente de uma hipersecreção de interleuquina-6 com os sinais infla- matórios decorrentes. inclusive . com aspecto de ADC. E benigna e não compromete o estado geral. há linfócitos atípicos. é uma do- ença grave. neutropenia em 20-300/o dos casos e trombocitopenia moderada na maioria. Doença por arranhão de gato: é uma linfonodite granulomatosa su- purativa. Crê-se ser de origem alérgica. potencialmente fatal. Não há linfocitose nem linfócitos atípicos. Plasmocitose Plasmócitos. no Ocidente. crê-se ser autoimune. mas limitada e benigna. Doença de Kimura: é uma linfonodite de cabeça e pescoço. Doença de Castleman: é uma linfonodite rara que acomete pessoas de meia-idade ou idosas. com cura espontânea. Linfonodites sem hemograma característico Há um número elevado de linfonodites infecciosas e prolifera- ções linfoides de etiologia imprecisa. pois o hemograma mostra eosinofilia e há aumento. E autolimitada.284 Renato Failace & cols. E frequente no Japão e rara . em pequeno número. o hemograma de todos mostrou neutrofilia e desvio à esquerda. linfonodite histiocítica necrotizante que acomete adultos jovens. só descrita no Oriente. Quando multicêntrica. não há linfocitose. em 250/o dos casos. O hemograma mostra anemia importante. sem linfocitose ou virócitos. quintana. Doença de Kikuchi: é uma . há referências favoráveis ao trata- mento com rituximabe. Não tem etiologia conhecida. Há hipergamaglobulinemia policlonal. de lenta evolução (3-4 meses). de IgE. Nos poucos casos vistos pelo autor. O hemograma mostra neutropenia. Hiperatividade de interleuquina-5 faz parte da patogênese.

o hemograma sempre mostra plasmocitose. . a linfocitose é só relativa. torna dispensáveis os testes sorológicos. o hemograma do sarampo não é esclarecedor. Na hepatite A. os plasmócitos são poucos ou ausentes. O hemograma da rubéola caracteriza-se por plasmocitose. eventualmente até 100/o. Linfocitose e linfocitopenia 285 vacinações. de 3 a 300/o. quadro clínico sugestivo de rubéola. Em pediatria. No mieloma múltiplo podem ser notados no sangue al- guns plasmócitos malignos. com plasmocitose desse grau. Não há linfocitose. No sarampo. Há neutropenia e desvio à esquerda. no raro linfoma angioblástico de células T há plasmocitose reacional. e linfócitos atípicos são raros. ge- ralmente de 2 a 60/o.

por seu efeito antiparasítico. Eosinófilos. basófilos e monócitos são células mieloides e. como os neutrófilos. deve ser ainda mais prevalente em laboratórios que atendam pessoas de menor nível socioeconômico. derivam de células precursoras comuns. o pigmento despolariza a luz e pode identificar a cé- lula como eosinófilo. Uma rara causa de erro é a presença de pigmento malárico fagocitado por neutrófilos. A diversidade de funções dessas células. 39). p. Pode ser danosa. Diversas doenças e eventualidades clínicas acompanham-se de acúmulo de eosinófilos no sangue e nos tecidos acometidos. A eosinofilia é muito comum. ou benéfica.2. O número no sangue mantém-se baixo. . ultrapassando o limite de referência. Todas as linhas de contadores eletrônicos são notavelmente fidedig- nas na identificação e contagem de eosinófilos (ver Figura 1. e a presença nos tecidos restringe-se à mucosa intestinal. arbitrado em 500/µL. estava presente em 2 a 30/o dos hemogramas feitos no laboratório do autor. expressa-se no hemogra- ma pela diversidade das causas de aumento ou diminuição. EOSINOFILIA Eosinofilia (eosinocitose) é o aumento do número absoluto de eo- sinófilos. pelo efeito pró-inflamatório dos eo- sinófilos. O número de eosinófilos no organismo é estreitamente regula- do. quando maduras.

A infestação pelo Angiostrongylus costaricensis (con- taminação pela ingestão fortuita de moluscos em vegetais crus) e pelo Anisakis sp. com tosse. por imagem e por biópsia. A triquinelose é um diagnós- tico clínico. Enterobius vermicularis e Trichuris trichiura não costumam causar eosinofilia. Os ancilostomídios e o S. geralmente > 2. podem fazer ciclo pulmonar. na infestação pelo Anisakis. alta IgE e considerável eosinofilia. Segue-se discussão sumária das helmintíases que causam eosinofilia. Os linfócitos T.000/µL. A Wu- chereria bancrofti e as filárias africanas e asiáticas causam eosinofilia constante e são responsáveis pela eosinofilia tropical. As infestações por Trichinella spiralis e Toxocara canis/catis (larva migrans visceralis) não são raras. Cestódeos intestinais e teciduais: Taenia saginata e Taenia solium.000/µL. todos de alta prevalência no Brasil. Depois há eosinofilia proporcional à magnitude da infestação intestinal. Alterações dos eosinófilos. que funciona como eosinofilopoetina. Nematódeos teciduais: todos causam eosinofilia. stercoralis causam anemia ferropênica. Todos fazem ciclo pulmonar e podem causar síndrome de Loeffier . O Ancylostoma brasiliense e o caninus. não notada no exame parasitológico convencional de fezes (devem ser pesquisadas as larvas por técnica própria). Na clínica do autor. onde é frequente a consulta por eosinofilia. o diagnóstico é feito por biópsia das lesões gástricas ou por sorologia. Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis. é a causa mais comum. com eosinofilia. desde as de alta pre- valência até as possíveis de encontrar no Brasil. infiltrados pulmonares. basófilos e monócitos 287 Eosinofilia nas parasitoses A eosinofilia faz parte da resposta imunológica às parasitoses. causam eosinofilia moderada (eosinó- . que evolui para a resolução em algumas semanas. a estrongiloidíase. (contaminação pela ingestão de peixes de água salgada. Necator americanus. A toxocaríase é um diagnóstico presuntivo (não aparece nas fezes. crus) provavelmente existe no Brasil. Nematódeos intestinais: a eosinofilia é constante nas infestações por Ascaris lumbricoides. a eosinofilia dura até um ano. síndrome com evolução de semanas ou meses. estimulados pelos antígenos exógenos. e a sorologia é difícil). que causam larva migrans cutâ- nea. secretam inter- leuquina-5. nesse caso.eosino- filia intensa e infiltrados pulmonares intersticiais. grandes infestações podem pro- vocar eosinofilias superiores a 50. quando solitárias no intestino.

Entre as protozooses intestinais. doença hepatobiliar grave. Demais causas de eosinofilia Doenças alérgicas e da pele: na asma são comuns eosinofilias até 1. que causa do- ença pulmonar com grande eosinofilia.000/µL) ou ausen- te.000/µL. E provável que o Paragonimus mexicanus. quando única. mas é fugaz. mas várias vezes descrita no Brasil). com contaminação pela ingestão de peixes de água doce e crustáceos crus (o autor des- conhece diagnóstico comprovado no Brasil. Trematódeos intestinais. causam . As micoses superficiais e ungueais não causam eosinofilia.500/µL. é moderada. a eosinofilia é inconstante. eczema e ictiose. com hiperesplenismo e pancitopenia. visto no Brasil (inclusive pelo autor) em pacientes contaminados no estrangeiro. na urticária. Trematódeos teciduais: a Fasciola hepatica (rara. sempre com eosinofilia > 2. com fluido nasal rico em eo- sinófilos.000/µL. há eosinofilia moderada em 20 a 250/o dos casos. O Schistosoma mansoni. O Schistosoma japonicum. prurigo. A miíase. Artrópodos: a escabiose e a larva migrans de insetos causam leve eosinofilia. filos < 150/o) e inconstante. causa eosinofilia e hematúria. Na cisticercose e no cisto hidático (Echino- coccus granulosus). No edema de Quincke e doença do soro pode ultrapassar 2. prevalentes no Oriente. somente as diarreias causadas por Dientamoebafragilis e Isospora belli acompanham-se de eosinofilia. e os trematódios dos gêneros Clonorchis e Opistorchis. na dermatite herpetiforme é exceção. não foram des- critos no Brasil. causa eosinofilia durante a dermatite da infestação e na sín- drome febril aguda. Há eosinofilia no pênfigo e nas farmacodermias. não causa. adquirida pela ingestão de plantas aquáticas. já na localização tecidual. de considerável prevalência nas regiões central e nordeste do Brasil. a eosinofilia sanguínea é moderada ( < 1. Há duas doenças dermatológicas com considerável eosinofilia: a dermatite granulomatosa com eosino- filia (doença de Well) e a fascite eosinofílica (doença de Schulman).288 Renato Failace & cols. também. Não há na psoríase. exista no Brasil. . mas há descrição de casos suspeitos). Nos surtos de rinite alérgica.

no fim do século XX. a metade dos casos evoluiu cronicamente com neurites. Alterações dos eosinófilos. ane- mia (com características de anemia de doença crônica). geralmente entre 2. mas paliativo. que dura algumas semanas e não tem consequências ou implicações prognósticas. edema e insuficiência respiratória aguda. o tratamento com corticoides e hidroxicarbamida é eficaz. O diagnóstico diferencial com a leucemia eosinoft'lica é difícil. com dano tecidual. Síndrome do óleo tóxico (Espanha.000/µL. que se acreditou ser devida ao consumo de óleo de canola desnaturado com anilina. ou excesso de blastos na medula favorecem o diagnóstico desta. neutrófilos e plaquetas normais. geralmente entre 1. Os pacientes apresen- taram eosinofilia (> 2. L-triptofano. Eosinofilias ''epidêmicas'': houve.000 e 20. linfócitos T. há eosinofilia. em que eosinofilia.000 e 2. escleroderma. fez parte do quadro clínico. de venda livre. 1989-90): o surto com mais de 1. mialgia incapacitante e fadiga durante meses. No hemograma. mialgias.000/µL). eosinófilos hipo e agranulados e com granulações basófilas concomitantes. . fibrose endocárdica e miocardiopatia. mas CD16+. Certamente correlaciona-se com alterações dos linfócitos T e secreção excessiva de interleuquina-5 e outras.500 casos foi associado ao uso da medicação popular. serosites. basófilos e monócitos 289 Radioterapia: causa eosinofilia constante. severa e durável. alopecia e contraturas. a citometria em fluxo mos- tra populações T aberrantes: CD3-/CD4+/CD8-. Em muitos casos. CD3+/CD4-/CD8-. alguns até > 20.500/µL. Há infiltrados pulmonares. cefaleia. sem aspecto LGG. Houve óbitos por paralisia ascendente e envolvimento cardíaco. não se sabe se devido ao ingrediente em dose alta ou a contaminante(s) na fabricação japonesa. algumas vezes rash cutâneo. alterações citogenéti- cas e moleculares (ver Capítulo 22). Síndrome hipereosinofílica: é uma rara síndrome caracterizada por eosinofilia considerável e persistente.000/µL. Os pacientes apresentaram eosi- nofilia com rash cutâneo. dois surtos de intoxicações graves. mas que pode exceder 60. CD56+ (características de linfócitos NK). 1981-82): epidemia com mais de 20 mil casos. A evolução é crônica. Síndrome da eosinofilia/mialgia (EUA.000/µL.

< 50 eosinófilos/µL significa eosinopenia real. Nas fórmulas automatizadas. Como o limite inferior é muito baixo. EOSINOPENIA Eosinopenia é a diminuição do número de eosinófilos do sangue. essa rara combinação nota-se no hemograma inicial. Em pacientes hígidos. cardiopatia e neuropatia). desaparece com a remissão pelo tratamento e reaparece se houver recidiva. mais tarde. a eosinofilia quase nunca se mostra. expressiva de doença grave. Eosinofilias sem causa aparente: são comuns. os eosinófilos estão em baixa porcentagem. . em número absoluto.290 Renato Failace & cols. é de boa técnica prorrogar a observa- ção até 200 leucócitos para tomar o zero mais significativo. às vezes com contagens elevadas. A diminuição da contagem após injeção de ACTH era usada como teste de função suprarrenal (teste de Thorn). A leucemia eosinoft'lica é discutida nas leucemias mieloides (Capítulo 22). Costuma ocorrer na periarterite nodosa e é parte integrante de sua equivalente pulmonar (com asma. A precocidade da desaparição dos eo- sinófilos na apendicite e demais casos de abdômen agudo é útil para o diagnóstico. Há eosinopenia em todos os casos de estímulo do eixo hipófise/ suprarrenal. Um questionário cui- dadoso e exames repetidos não revelam causa para muitos casos de eosinofilia crônica. o valor zero na fóm1ula leucocitária convencional pode ser obtido apenas por chance estatística. Eosinofilia em leucemias: na leucocitose da leucemia mieloide crô- nica. das colagenoses. desde o estresse de eventos cotidianos até o começo de doenças infecciosas em geral. mas. Há casos de leucemia linfoblástica aguda com eosinofilia. Causas variadas: eosinofilia discreta é acompanhante infrequente de neoplasias (carcinomas do trato digestivo e hepatobiliar. das serosites e da tuberculose. não repre- sentando ausência de eosinófilos. O tratamento com doses farmacológicas de corticoides causa eosinopenia. doença de Hodgkin e outras). e que se mantêm hígidos durante 3 a 4 meses de acompanha- mento. há eosinofilia. a sín- drome de Churg-Strauss.

2 a 20/o tornem-se significativas (p < 0.05). deve levar o técnico a prorrogá-la até 200-300 elementos. são impossíveis de transposição a resultados laboratoriais individuais. entretanto. persistindo mesmo na melhora com o tratamento. Trabalhos publicados comprobatórios da presença de basofilia em estados alérgicos (urticária crônica). Nas etapas tardias da doença. também não teria utilidade clínica.000/µL. Nas demais síndromes mieloproliferativas. porque alta porcentagem de basófilos é um dado a mais a favor do diagnóstico . dado o pequeno número presente. há necessidade de estender-se a observação a cerca de 10.difícil em casos incipientes . para maior significân- cia. pacien- tes com acentuada basofilia geralmente queixam-se de prurido. embora atinjam significância estatística pela elevada casuística. obtido em fórmula ao microscópio. pode ser o único achado anormal nesse período. o achado geralmente não se confirma. no decorrer da fórmula leucocitária. Basofilia (sinônimo: basocitose). os basófilos são resistentes à lise. igual ou superior a 30/o na fór- mula fornecida por contador eletrônico. não tem cabimento. exige confirmação ao micros- cópio. não é fidedigna em nenhuma linha de contadores eletrônicos. Alterações dos eosinófilos. Basofilia nas síndromes mieloproliferativas: basofilia é constante na leucemia mieloide crônica. por falta de tecnologia confiável. A contagem de basófilos é um exame que. cabe fazer-se uma fórmula ao microscópio estendida a 500 leucócitos. salvo em síndromes mieloproliferativas (discutidas a seguir). Esse valor. com neutrófilos displásicos (Beckman-Coulter) ou simplesmente não são notados (to- das as linhas). na expectativa de correlação com o nível de histamina. condutividade. na suspeita de síndrome mielopro- liferativa.000 leucócitos. A con- tagem. Querer ''contar'' basófilos no san- gue. A contagem ao microscópio. basófilos e monócitos 291 BASOFILIA Os contadores eletrônicos geralmente identificam e contam ba- sófilos pelos métodos usuais (impedância. tem inaceitável erro estatístico: para que porcentagens tão baixas como 0. Na opinião do autor. pode haver basofilia > 4. ao con- trários dos demais leucócitos. o que é obviamente inviável. São confundidos com plasmócitos (Advia). uma porcentagem de 2 a 40/o é comum. não pode ser solicitado ao laboratório. light scatter) após tratamento da amostra de sangue com solventes ácidos.e justifica pedido .

As fórmulas eletrô- nicas. com fórmulas eletrônicas. deva ser elevado a 1.000/µL. onde se localizam duradouramente como macrófagos fixos. MONOCITOSE Os monócitos circularn brevemente no sangue e exercem suas fun- ções nos tecidos. Desde o advento do tratamento eficaz. como pesquisa da mutação JAK2 por bio- logia molecular. na experiência do autor. Endocardite subaguda:. acompanha-se de neutrofilia e eritrosse- dimentação elevada. com maior porcentagem de monócitos nestas. pois o li- mite de referência inferior é zero. Pre- domina a neutrofilia. são inválidas. em raros casos. a microscopia é indispensável. E verdade que. Monocitose é o aumento dos monócitos do sangue acima de 800 (ou 1. nas duas primeiras é inconstante e de baixo valor preditivo. linfócitos leucêmicos e linfomatosos. a monocitose cos- tuma ser citada na literatura como característica. Crê-se que sejam mais corretas e que a microscopia tome alguns monócitos por linfócitos.000 e 2. de exames mais elaborados. Monocitoses reacionais (passageiras) entre 1. Tem sido descrita certa discrepância entre as fórmulas ao microscópio e as eletrô- nicas. . blastos e hairy cells mesclam-se com o dos monócitos. há monocitose > 2. Nas doenças infecciosas discutidas a seguir. o autor crê que o limite de referência superior do número de monócitos. No sangue normal. os contadores Beckman-Coulter e Cell-Dyn identifica rn monócitos com maior exatidão que a linha Advia. só há monocitose em 30-40°/o dos casos. Os scatterplots de populações de linfócitos atípicos. A basopenia é impossível de confirmar ou interpretar.000)/µL. nesses casos. a monocitose acompanha a neutrofilia nos pro- cessas inflamatórios. Brucelose: a literatura descreve um hemograma com neutrocitopenia. E mais tardia e persiste na convalescença. O autor não tem experiência com brucelose.292 Renato Failace & cols. monocitose e ADC.000/µL são comuns:. que dura semanas e pode até sugerir o diagnóstico de leucemia mielomonocítica crônica. o hemo- grama é de pouca utilidade no acompanhamento da tuberculose.000/µL. Tuberculose: há monocitose nos casos de doença cavitária pulmonar e na tuberculose ganglionar.

há considerável monocitose antes da neutrofilia. há monocitopenia junto com a neutrope- nia. mas não na agranulocitose imunológica clássica. na neutropenia cíclica e na agranulocitose por fármacos. já que o limite de referência inferior é baixo. deve ser con- firmado prorrogando-se a observação até 200 ou 300 leucócitos. basófilos e monócitos 293 Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com monocitose precoce. não há monocitopenia. Na fórmula convencional. No caso de fórmula ele- trônica. há monocitose. convém passar novamente o sangue. Na regeneração pós-aplasia por quimioterapia. MONOCITOPENIA . daí a maior gravidade das infecções. como indicador da necessidade de redução ou adiamento de doses de quimioterapia. . Há monocitose vicariante na neutropenia crônica benigna.500/µL) geralmente é leucemia mielomonocítica crônica. há monocitopenia. na mononucleose infec- ciosa. Na hairy cell leukemia. na forma variante. disfarçada na fórmula eletrônica pelo defeito de iden- tificação descrito no começo do capítulo. A contagem de fagócitos ( = neutrófilos + monócitos) possivelmente é mais significativa que a contagem global de leucócitos. E um achado incomum. Monocitose persistente em idosos (> 1. ou só a de neutrófilos. Há monocitose após 2 a 3 dias do infarto do miocárdio. Alterações dos eosinófilos. além da linfocitose com virócitos. As monocitoses leucêmicas/mielo- displásicas serão discutidas nos Capítulos 21 e 24. Na anemia aplástica. se possível em máquina alternativa. além da neutrofilia. foi des- crita monocitose correlacionada à depressão.

Atualmente utiliza-se a contagem automatizada. eritrócitos > 30 fL. A presença de macroplaquetas. TECNOLOGIA E COMPONENTES Contagem de plaquetas A contagem feita em hemocitômetro. se houver. microscópio de excelente qualidade. Como os contadores eletrônicos contam e medem sistematica- mente as plaquetas no conjunto do hemograma. de preferência com con- traste de fases. salvo em casos excepcionais. Exigia técnico de grande expe- riência. e demandava um tempo de trabalho incompatível com as condições atuais. Oferecem eletivamen- te. A maioria dos contadores eletrônicos conta e mede as plaquetas pelo princípio Coulter. Instrumentos top of line oferecem inovações. no mesmo canal de contagem dos eritrócitos. geralmente plaquetas < 20 fL. ao microscópio. diferenciando-as destes por limiares de volume. mediante comando. justifica-se criar o termo plaquetograma (ou trombocitograma) em analogia a eritrogra- ma e leucograma. tarnbém. Os instrumentos Cell-Dyn (4000 e Sapphire) fazem uma contagem em canal óptico (POC) e referem discordâncias com a contagem por impedância (PIC). uma contagem com identificação das pla- quetas por fluorescência. que é considerada mais segura em casos de trombocitopenia. o método de referência: contagem após marcação imuno- . às vezes exige retorno à tecnologia manual primitiva. que em certas trombocitopatias genéticas podem chegar a 35-40 fL. está aban- donada. O Sysmex XE-2100 fornece.

mas agregados pe- quenos. com emissão do fiag Platelet Clumps.000e20. que talvez passem despercebidas silenciando. Receberá números aceitáveis para a interpretação clínica. é um problema insanável. as plaquetas sofrem agregação. podem passar despercebidos pelas máquinas. Demora na mis- tura com o EDTA do tubo. A agregação plaquetária é geralmente notada pelos contadores de grande porte. não demons- traram vantagem significativa na exatidão das contagens. ainda deixa a desejar. atuais. menos ainda. ainda assim. O EDTA deteriora em tubos conservados em depósitos muito quentes. degra- nulação e lise. Ao pedir contagem de plaquetas. Plaquetograma 295 fluorescente das plaquetas com anticorpo monoclonal anti-CD61. com aspiração lenta do sangue. Qualquer coágulo. A marcação imunofluorescente é particularmente útil quando há restos celulares (p. entretanto. Em laboratórios cuja central técnica re- cebe amostras oriundas de múltiplos pontos de coleta. ainda assim suficientes para falsear a contagem. mesmo porque a contagem de plaquetas é algo flutuante. que foi melhorada em seus detalhes técnicos. com coeficiente de va- riação < 100/o em contagens entre 20.. ou em tubos com prazo vencido. Quando há dificuldade na coleta. ressalvados esses modelos top of line. budding citoplasmático desprendido de células leucêmicas) que possam causar identificação errada em canais de impedância.000/µL. o médico deve saber que não receberá números exatos e. causa o mesmo fenômento e ativa a coagulação. concordantes entre laboratórios diferentes. com variações > 100/o na sequência dos dias. ex.000 e 500.000/µLe=1000/o quando abaixo de 10. por falta ou atraso na agitação apropriada. Esses métodos inovadores. Nenhuma contagem baixa de plaquetas deve ser validada pelo laboratório sem uma observação microscópica . com inúmeros coletadores. Essa indesejável inexatidão analítica é. por menor que seja (mesmo alguns filamentos de fibrina difíceis de notar). A exatidão nos instrumentos.000/µL. de cuja natureza humana não se pode esperar o reconhe- cimento espontâneo de imperfeições no próprio trabalho. E satisfatória. acompanha-se de considerá- vel consumo das plaquetas. apenas a etapa final de um problema maior: a frequência e seriedade dos erros pré-analíticos. A variação de aparelho para aparelho é significativa em todos os níveis de conta- gem e considerável nos extremos. e a contagem é falseada para menos. ou quando a agulha custa a adentrar a veia (e se enche de tromboplastina tecidual). em comparações feitas em mais de um laboratório com a tecnologia de impedância atual oferecida pelo Coul- ter LH750. mas insatis- fatória nas contagens mais baixas: coeficiente de variação= 300/o entre 10.

se não for identificado. Contagens de plaquetas repetidamente erradas. em citrato com piridoxal-5-fosfato. imediatamente. ao resfriar-se o sangue (é mais ativa abai- xo de 25ºC). aderem in vitro aos neu- trófilos. pertinaz em busca de agregados e o exame da amostra. . nesses casos. há problemas gera- dos pelo comportamento anômalo de certos sangues quando conser- vados in vitro: Agregação plaquetária EDTA-dependente: o sangue contém uma aglutinina plaquetária ativa na presença de EDTA. Ainda mais frequente é a agregação espontânea in vitro em qualquer anti- coagulante: é rápida no EDTA. mediado por um fator plasmático (IgG ou IgM). e é progressiva. Solicita-se nova coleta. na coleta) permite geralmente excluir. O exame imediato costuma funcionar bem. o resultado seja emitido com a frase: PLAQUETAS . faz aceitar-se uma trombocitopenia espú- ria como verdadeira. na matriz (ou onde for a central técnica) do laboratório. as plaquetas . sugere telefonema ao médico explicando que a presença de agregados na lâmina examinada denota haver número normal de plaquetas e que a contagem. com hora marcada. ao notar-se que uma baixa contagem de plaquetas deve-se à agrega- ção. A única solução é coletar o sangue em tubo aquecido a 37ºC e. supracitados.296 Renato Failace & cols. que não foi possível. envolvendo-os como uma coroa. raramente a agrega- ção é tão rápida a ponto de impossibilitar a contagem. Satelitismo plaquetário: neste pictórico fenômeno. no sangue coletado em citrato. pois não ocorre in vivo. O autor. é desnecessária. com as consequências citadas.contagem prejudicada por agregação. por agregação in vitro não notada. mas. passá-lo no contador eletrônico. às vezes. O autor sugere que. E um evento relativamente raro C= 1/12. que haja o defeito inverso. há apenas um pequeno coágulo aderente à rolha. aspirando-se o sangue com uma fina pipeta de Pasteur à procura de fibrina. A aglutinação co- meça em poucos minutos. isto é. número aumentado de plaquetas. melhor ainda. Além dos erros pré-analíticos. O exame de lâmina feita com sangue nativo (tomado da ponta da agu- lha. há referência de dois pa- cientes indevidamente esplenectomizados por esse defeito que não 1\ • • • tem consequenc1as in vivo. A contagem é inváli- da em qualquer desses casos: nova coleta é necessária. têm levado ao diagnóstico de púrpura trombo- citopênica e a tratamento com corticoides. nesse último caso. mas ocorre também em citrato e fluo- reto. não há agregação.000) e sem significação clínica.

Conta- gens ''manuais'' podem ser necessárias. Outras causas de erro incluem: Plaquetas gigantes: plaquetas entre 30 e 40 fL são identificadas corretamente só por alguns instrumentos. na agregação por ativação e coa- gulação incipiente. e ser fornecido resultado com uma trom- bocitopenia espúria. o que é difícil. não ser notada. no Cell-Dyn. nessa repetição. e um risco da agregação. estão degranuladas. de cor cinza-azulada e podem ser vistos filamentos de fibrina. . um trabalho extra igualmente inútil para o laboratório. as plaquetas conservam os grânulos distintamente visíveis. A contagem com imunofluorescência. a trombocitose espúria decorrrente pode ser significativa. não são identificadas pela maioria. As contagens com fluorescência do Sysmex e do Cell--Dyn identificam as plaquetas com precisão. é inestimável nesses casos. O problema é relevante em casos de trombocitopatias trom- bocitopênicas. O histograma plaquetário. A contagem não deve ser repetida a toda hora para ver se houve ''cura'' dessa doença inexistente. Presença de fragmentos de leucócitos: sempre considerar essa pos- sibilidade em casos de leucocitose leucêmica e tentar identificá-los à microscopia. como a síndrome de Bernard-Soulier (p. Na agregação fator-dependente. Plaquetograma 297 Um diagnóstico confirmado de agregação plaquetária ou sateli- tismo in vitro (sem trombocitopenia in vivo) deve ser esclarecido ao médico e ao paciente: não se trata de uma ''doença''. 307). a re- petição só causa um gasto inútil para o paciente. mas de um acha- do laboratorial sem importância. especialmente na linha Coulter. Presença de eritrócitos fragmentados ou microcitose extrema: po- dem estar abaixo do limiar inferior e a máquina identificá-los como plaquetas. Geral- mente o histograma mostra um pico anômalo entre 2 e 4 tL. costuma mostrar uma segunda curva não condizente com o traçado semi-lo- garítmico. Contaminação da amostra in vitro: bactérias e fungos podem ser identificados como plaquetas em contagens por impedância. Todas as amostras de sangue com baixa contagem de plaquetas devem ter lâmina examinada ao microscópio para excluir agregação e satelitismo.

Uma explicação razoável. trombocitose.000 para 249. Tempo de conservação do sangue in vitro: para avaliar o efeito sobre a contagem. As variações da contagem em ambos os experimentos são estatisticamente significati- vas. Em 200 amostras de referência. houve diminuição da contagem em 36 (900/o).80/o).000/µL (-2.laquetas: ~média = 223. de modo que. as trom- bocitopenias são assintomáticas. foram: P. Valores de referência Os valores de referência para a contagem de plaquetas são simila- res em ambos os sexos e independentes da idade. . uma contagem baixa inesperada. isto é. 26) antes de ser aceita como válida.:: 140. com resulta- do diametralmente oposto: houve elevação da contagem de plaquetas após 6 horas em 96 de 102 amostras examinadas.000 a 360.000/µL Trombocitopenia (ou plaquetopenia) designa contagens de pla- quetas abaixo dos limites de referência.750/o). mas sem qualquer comprovação. mas excluídos pelos limiares do Cell-Dyn. em 2002. A função hemostática das plaquetas mantém-se com contagens tão baixas como 70. fez contagem de plaquetas (Cell- -Dyn 4000) em 40 amostras de sangue recém-coletado e repetiu a contagem após conservação do sangue por 6 horas a =23ºC. diminuindo a contagem. sem causa óbvia e/ou sintomas e sinais de trombocitopenia (púrpu- ra) . A experiência foi repetida no Laboratório Weinmann em 2008. 1999). uma contagem pré-operatória . mas clinicamente irrelevantes. A média subiu de 240.deve ser reconferida com o laboratório (ver p. utilizando-se um Sysmex XE-2100.000/µL.por exemplo. o autor.000 para 247.000/µL ( +3. O aquecimento da amostra a 37ºC costuma corrigir o problema. Para o médico requisitante. contagens aci- ma.298 Renato Failace & cols. seria de que a conservação in vitro cause certa fragmentação plaquetária e os fragmentos sejam identificados como plaquetas no Sysmex (aumentando a contagem). até esse número. no laboratório do autor (Coulter Max'm. Crioproteínas: podem causar trombocitose espúria.000/µL. A média baixou de 254. extremos (± 2 DP) :.

plotando os valo- res individuais em eixos cartesianos. 102 amostras de sangue foram passadas* no Sysmex 2100 nesse prazo e. os valores de referência (arredondados) para o VPM seriam: média= 10. Além disso. Há concordância na literatura de que. daí a reco- mendação geral de interpretar-se o VPM sempre medido passando-se o sangue no contador ao fim desse prazo a partir da coleta. cabe ao médico aceitar limites amplos. fornecem um volume plaquetário médio (VPM) e. O VPM elevou-se em 101 delas. o VPM varia com a conservação do sangue.7 fL). cabe a cada laboratório determinar valores de referência próprios a seus instrumentos. Sob essa condição arbitrária.05 tL (DP da nova série = 1. Por outro lado. como é impossível exigir do laboratório um registro do tempo coleta ==> execução dos hemogramas e valores de referência do VPM para cada prazo. que levem em conta e ultrapassem a influência da variação. um aumento de 0. novamente. A diferença de resultados do VPM entre modelos diversos de contadores é considerável. Exemplificando. cabe usar como ex- tremos de referência 2 DP abaixo da média menor (duas horas da cole- ta) e 2 DP acima da média maior (8 horas da coleta). Plaquetograma 299 VPM e histograma Os contadores eletrônicos medem as plaquetas. 6 horas após. mas racional. o VPM é *Laboratório Weinmann. Porto Alegre. A determinação sistemática do VPM permitiu notar-se que: Há certa correlação inversa entre o VPM e a contagem de plaque- tas. um histograma do volume pla- . decorridas 8 horas da coleta. a média subiu de 10. .51 tL = 4. isto é. atingindo um platô volumétrico duas horas depois.54 (DP da série = 1. em contagens de plaquetas abaixo de 150. Para confirmar a estabilidade do VPM das duas horas da coleta em diante. o VPM é fornecido de modo sistemático e universal ao fazer-se o hemograma em todas as linhas de contadores eletrônicos. as plaquetas sofrem uma tumefação signifi- cativa.0 a 12.000/µL. .8 fL (limites ± 2 DP = 9. mas clinicamente irrelevante. Essa elevação é estatisticamente significativa. em contato com o EDTA.60/o. quetar10. cabe saber se seria justo desperdiçar todos esses resultados pela óbvia impossibi- lidade de cumprir na prática a recomendação cronológica.63).53) para 11. com os números expressos acima. RS. ao contá-las.

O software dos contadores costuma . O histograma do volume plaquetário é utilizado pelo software dos instrumentos para validar a identificação das plaquetas (todos os eventos sob a curva) e a con- tagem pela área delimitada. o VPM não varia. Não tem interpretação clínica e nunca consta de resultados. e trombocitopenias causadas por falta de produção das plaquetas. Há doenças genéticas raras da trombocitopoese com variações patognomônicas. ainda incluir um último pa- râmetro plaquetário: o plaquetócrito. E inútil e. A contagem. do sangue. Fração plaquetária imatura (IPF) Plaquetas circulantes. O coeficiente de variação do histograma (PDW = platelet distri- bution width) também é calculado e fornecido pelas máquinas. e cabe notá-lo. para mais e para menos. geralmente. 1-3 fL superior ao VPM correspondente a contagens superiores a 350. deletado. o Cell-Dyn 4000 nem o fornece.300 Renato Failace & cols.000/µL. é oferecida de modo eletivo pelo Sysmex XE-2100 com um software especial. E o análogo do hematócrito . Trombocitopenias causadas por destruição periférica das plaquetas costumam ter VPM mais alto que o previsto (são macrotrombo- cíticas). tomado como porcentagem do volume respectivo . Nas trombocitoses reacionais (passageiras). E o volume ocupado pela massa de plaquetas. A representação gráfica com o logaritmo do vo- lume das plaquetas gera uma curva mais harmônica. E calculado pelo produto Plaq x VPM. . feita no canal de reticulócitos. da série eritroide. em analogia aos reticulócitos. ou diminui discretamente. O histograma do volume plaquetário não é gaussiano como o da série eritroide. que pode ser evidenciada com um corante fluorescente. não costuma ser considerado nem forne- cido nos resultados. VPM mais baixo (são microtrombocíticas). A determina- . do VPM. é preferida no software de todas as linhas de contadores. Salvo nas síndromes mieloproliferativas e displásicas. São ditas plaquetas reticuladas. recém-desprendidas dos megacariócitos na medula e ainda imaturas. mantêm quantidade significativa de RNA. em que costuma estar aumentado.

comparando-se o número de plaquetas com o número de leucócitos por campo. E indispensável para validar trombocitopenias e trombocitoses. Carol.90/o (média 17. igualmente. e entre 11. Um aumento da porcentagem de plaquetas reticuladas seria indi- cativo de produção aumentada de plaquetas. A estimativa do VPM.30/o) em casos de púrpura trombocitopênica autoimune (com plaque- tas < 50. ao microscópio.000/µL).2 e 48. Resultados publicados* mostram valores entre 9. Plaquetograma 301 ção é satisfatoriamente reprodutível e exata. neste capítulo). p. geralmente acompanhadas de trombocito- penia e/ou de defeitos funcionais (ver adiante. inclusive pelo uso de áci- do acetilsalicílico. Macropla- quetas (ou plaquetas gigantes) de mais de 4 µm de diâmetro chamam a atenção mesmo quando em pequeno número que não chega a inter- ferir no VPM. Há valores de referência publicados* (50 adultos sadios): média 3. 93-99. v. o autor desconhece laboratório local que ofereça o procedimento. Observação ao microscópio . No sangue anticoagulado com EDTA. 1o/o.40/o. a melhora com o tratamento acompanha-se de diminuição da IPE Em casos de trombocitopenia por quimioterapia. Uma dis- paridade óbvia com a contagem feita pela máquina sugere troca de material ou outro erro a ser esclarecido. 126. Nos defeitos de agregação plaquetária. as plaquetas são vistas como pequenos discos ou ovoides.20/o) em casos de púrpura trombocitopênica trombótica em atividade.2 e 30. apenas uma estimativa. n. . Uma estimativa grosseira da contagem pode ser feita. de 2 a 4 µm de maior diâmetro. British Journal of Haematology. extremos 1. a com- paração com o número de eritrócitos por campo (método de Fônio) é muito trabalhosa e. 1 e 6. Em ambos os casos.30/o (média 22. Apesar da simplicidade. São ainda mais conspícuas quando há trombocitose. 1. * BRIGGS. a IPF mantém-se baixa. plaquetas gigantes e dismórficas. a morfologia plaquetária costuma ser normal. é usual a pre- sença de macroplaquetas de morfologia anormal. não é fidedigna. Assessment of an immature platelet fraction (IPF) in periph- eral thrombocytopenia. July 2004. do baixo custo e da aceitação da linha Sysmex no Brasil. Nas síndromes mieloproliferativas e displásicas. Há várias síndromes genéticas caracterizadas por plaque- tas de morfologia anormal. distinguindo trombocito- penias por destruição periférica de trombocitopenias por falta de produ- ção.

Quando a esplenectomia é curativa para uma anemia hemolítica (p. E um fenômeno reacional. há uma elevação da con- tagem poucas horas após a perda. quando é paliativa. e a contagem volta ao inter- valo de referência. . de acordo com a magnitude do evento.000/µL. Na anemia ferropênica do adulto. a trombocitose é considerável e duradoura. Em um dos tipos de síndrome mielodisplásica [del(5q)].. No período pós-hemorrágico imediato. Nas doenças inflamatórias intestinais crônicas. 3. ocorre o mesmo fenômeno. 2. A carência de ferro. mesmo corriqueiros. Após esplenectomia. mesmo quando ainda não há anemia significativa. mas em cifra= 1. é frequente. há grande trombocitose quando o baço é removido de pessoas normais (p. 7. que dura 2 ou 3 dias. A suscetibilidade à trombocitose reacional diminui progressivamente do 3º ano em diante e se iguala à do adulto entre os 6 e 8 anos. 4. mas inconstante. ex. às vezes é a única alteração do hemograma. não reacional.000/µL não são raras. 5. é causa coadjuvante da suscetibilidade trombótica nesse período. tão comum nesse grupo etário. é constante e imediata. A trombo- citose diminui lentamente. ex. Contagens de plaquetas acima de 700. e o autor viu vários casos com > 1 milhão/µL. após ruptura traumática). No pós-operatório e após trauma relevante. esferocitose). o rouleaux e a elevação da proteína e-reativa. durando até 2 a 3 semanas. constante aos estados inflamatórios. e não representa. a eritrossedimentação acele- rada. como na talassemia maior. já pode causar trombocitose. discutidas no Capítulo 23. E igualmente constante na anemia ferropênica. 6. principalmente na trombocite- mia essencial. pode ser notada mesmo após uma doação de sangue.. Nos dois primeiros anos de vida. em si. e a contagem dificilmente ultrapassa 500.302 Renato Failace & cols. As eventualidades que se acompa- nham de trombocitose são listadas a seguir: 1. Lembrar-se de dosar ferritina. como a leucocitose. infecciosas ou reumáticas. Nas neoplasias mieloproliferativas. contagens próximas a 1 milhão/µL têm sido descritas. a trombocitose é primá- ria. em meses. é uma resposta .5 x a preexistente. Nas doenças inflamatórias crônicas. pode haver trombocitose. uma doença hematológica. TROMBOCITOSE . costuma acompanhar a neutrofilia.

porque as plaquetas do sangue estocado não são viáveis. 2. comprovando-se. pela sempre pre- sente possibilidade de erro técnico ou agregação in vitro. a trombocitopenia. a contagem é estável. na trombose da veia esplênica. Nas grandes hemorragias tratadas com transfusões. com contagens geralmente em torno de 100. Apesar das enormes esplenomegalias. E um achado frequente e sempre relevante no hemograma. não é o único fator desencadeante da síndrome hemorrágica.000/µL. a trombocitopenia tem números similares. independentemente da causa. Em algumas. Na dengue. incluindo as doenças eruptivas da infância e a mononucleose. por retenção de plaquetas no baço aumentado. na fase crônica da mielofibrose com metaplasia mieloide e da leucemia mielocítica crônica costuma haver trombocitose e não trombocitopenia. na dengue hemorrágica. a porcentagem aumenta com o aumento do órgão. Quando há simultaneamente leucopenia e/ou anemia. logo substituída pela trom- bocitose pós-hemorrágica. E passageira. nas doenças de acúmulo lipídico. pela evolução. Consomem-se as plaquetas e não há reposição. E subclínica. Há trombocitopenia na cirrose e demais esplenomegalias por hipertensão portal na esquistossomose. diz-se haver hiperes- plenismo. quase nunca abaixo de 50. Quando há esplenomegalia. diagnosticada ainda no período assintomático. na malária crônica. Normalmente ficam retidas no baço 20 a 300/o das plaquetas periféricas. Plaquetograma 303 TROMBOCITOPENIA . . no calazar. podendo ultrapassar 800/o nas grandes esplenomegalias. Quando não houver causa óbvia ou já conhecida. deve ser confirmada com nova coleta. tratar-se de púrpura trombocitopênica imunológica.. As eventua- lidades em que há trombocitopenia são discutidas a seguir: 1. No período de estado da maioria das viroses febris. . 4. mas é mais precoce pela parada transitória da hematopoese decorrente da mielotoxicidade do flavivírus. 3. noutras. nas leu- cemias/linfomas do baço. ou manifestações purpúricas. A viremia induz sequestração plaquetária no sistema macrofágico. sem explicação. embora presente e mais se- vera. A contagem sistemática das plaquetas no hemograma mostrou que há um número apreciável de pessoas com trombocitopenia subclí- nica.000/µL. há diminuição progressiva. dura 3 a 5 dias.

5. como parte da reação leucoeritroblástica . da necrose da medula. há um exagero da trombocitopenia fisiológica. da infiltração da medula por tumores.000/µL. discutidas em '~emias hemolíticas microangiopáticas'' (Capítulo 5). à hemodiluição. 9. /'\ agon1ca. em si. 6. Nas doenças da medula óssea. ao menos em parte. Trombocitopeniafisiológica: no terceiro trimestre de gravidez nor- mal. Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTD e na síndrome urêmico- hemolítica. A trombocito- penia. quando possível. A gravidez. em SOO/o dos casos. da anemia aplástica. paradoxal- mente. provavelmente devido à excessiva hipervolemia plasmática e um pequeno encurtamento da sobrevida plaquetária. O mecanismo íntimo da destruição plaquetária não está esclarecido. os complexos causam também complicações tromboembó- licas. trombocitopenia é parte do quadro das leucemias. 8. Em alguns pacientes. complexado com a heparina.000 e 140. 3. Como consequência de quimioterapia e radioterapia antiblásticas. Nos pacientes terminais. Pré-eclâmpsia: acompanha-se de significativa trombocitopenia. 10. 7. . • ' • rv • • Trombocitopenia na gravidez 1. devem ser usados derivados da hirudina e a passagem a anticoagulantes orais. há uma baixa da contagem de plaquetas de ~ 1 Oo/o. deve-se. A trombocitopenia no tratamento com heparina não-fracionada decorre da formação de anticorpos contra o fator plaquetário 4. principalmente nas septicemias. quando é sinal de mau prognóstico e pode ser parte de quadro de coagulação intravascular disseminada. a paciente é assintomática e não costuma haver complicações hemorrágicas obstétricas. das síndromes mielodisplásicas. as púrpuras trombocitopênicas imunológicas e as tromboci- topen1as genet1cas merecem seçoes espec1a1s. 2. A substituição da heparina não fracionada por heparinas de baixo peso molecular não faz involuir o processo. A contagem mantém-se entre 70. de patogênese obscura. com múltiplas eventualidades causais de trombocito- penia. não costuma causar complicações hemorrágicas. Trombocitopenia gestacional: em So/o das gestações.304 Renato Failace & cols. Nas doenças infecciosas graves. se a anticoagu- lação for indispensável. por consumo periférico de plaquetas.

Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI) . A síndrome costuma ter cura espontânea alguns dias . e a regra.000/µL. Fazem exceção alguns casos agudos. multíparas e acima de 25 anos. hemor- ragia cerebral ocorre em 1 a 20/o dos casos pediátricos e em até So/o dos casos em adultos. ocorrida uma ou duas semanas antes. e a contagem de plaquetas fica entre 30. A medula costuma ser rica em megacariócitos. pode ser causado por uma droga (quinidina. simultaneamente. outras). de um dia para o outro. podendo haver megacariocitopenia transitória. A anemia é microangiopática. a síndrome é uma variante da pré- eclâmpsia. daí a necessidade de tratamento imediato com doses altas de imunoglobulina humana intravenosa (IgGN) e corticoides. em que há. semanas ou poucos meses. com fragmentação eritrocitária (uma PTT benigna e autolimitada). normais. 1. para elevar as plaquetas durante o período de risco inicial. Low Platelet count. em algumas . sulfonamidas) ou não haver causa aparente. Púrpura trombocitopênica crônica: é discutida a seguir. a cura espontânea. doenças eruptivas.000 e 100. PTI aguda: é comum na infância. 5 a 100/o dos casos de PTT são desencadeados pela gravidez. as transaminases excedem 70 unidades. A destruição plaquetária é súbita. e quase total: contagens abaixo de 10. nos raros casos em adultos. e remoção pelo sistema macrofágico. O mecanismo autoimune costu- ma ser desencadeado por uma virose (viroses respiratórias altas. bolhas hemorrágicas na boca e sangramento das mucosas. apos o parto. costuma piorar na gravidez. A síndro- me hemorrágica é grave. com equimoses e petéquias disseminadas. ocorrendo mais em pacientes brancas. autoanticorpos antieritrocíticos e anemia hemolítica autoimune. O tratamento é paliativo. em que a atividade autoimune é tal que compromete inclusive os megacarióci- tos. dirigidos contra glico- proteínas da membrana (GP Ilb/Illa e Ib/IX). Síndrome HELLP: acrônimo para Hemolytic anemia. E uma síndrome autoimune em que a trombocitopenia deve-se à cobertura das plaquetas por anticorpos IgG. mononucleose. 5. . e as demais séries sanguíneas.000/µL são usuais. Elevated Liver enzymes. quinina. Plaquetograma 305 4. e a síndrome de Evans.

000 e 80. em dois terços dos casos duradouramente. noutros. Melhora com o tratamento supressivo do vírus. se positivo. São indispensáveis os testes para LES em todos os casos de PTI crônica. PTI crônica: o mecanismo autoimune é de lenta instalação. e a sintomatologia hemorrágica. às vezes piora pela retenção de plaquetas no baço pela hipertensão porta. geralmente entre 10. Melhora transitoriamente com corticoides. com hemorragias sérias). PTI idiopática crônica: é mais comum em mulheres jovens. No consultório do autor. . pylori positivos. PTI correlacionada à aids: há alta incidência de trombocitopenia autoimune na aids. mas um número signfi- cativo de casos decorre ou acompanha doenças autoimunes mais amplas ou infecções. PTI correlacionada ao Helicobacter pylori: um número relevante de casos de PTI. a cura espontânea é invulgar. Na grávida. Recomenda-se fazer o teste em todos os casos de PTI e. com flutuações na contagem de plaquetas. tratar. proporcional. há defeitos morfológicos no- tados no hemograma. as plaquetas têm aspecto normal (mas serão incluídos na lista a seguir): . décadas ou toda a vida. é uma das trombocitopenias crônicas mais frequentes em pacientes de meia-idade e idosos. em pacientes H. em alguns. o anticorpo antiplaquetas atravessa a placenta e causa PTI neonatal. na maioria há trombocitopenia. imunoglo- bulina anti-Rh N (em pacientes Rh-positivo) e. autolimitada. com a esplenectomia. Casos idiopáticos são os mais frequentes. PTI secundária ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) : a tendência do LES de manifestar autoimunidade múltipla frequentemente inclui anticorpos antiplaquetas.000/µL. melhoram com a eliminação da bactéria com tratamento antibiótico. 2. mas menos intensa. E também autoimune. PTI correlacionada à hepatite C: a prevalência é elevada. melhora com o tratamento próprio da PTI (geralmente inaplicável) e com o tratamento antivirai. tem início insidioso e cursa durante anos. a trom- bocitopenia é progressiva. IgGIV (usada em exacerbações.306 Renato Failace & cols. Trombocitopatias genéticas Há vários defeitos qualitativos plaquetários hereditários.

Já foi aventada a hipótese de tratar-se de pacientes heterozigóticos para a trombocitopatia de Bernard-Soulier. com frequente consanguinidade dos pais. caracteri- zada por trombocitopenia (contagens entre 30.0s fL MCH 21. Trombocitopatia trombocitopênica dominante: descrita há cerca de 20 anos. l L g/dl MCHC 31. Os portadores masculinos (hemizigóticos) têm grave insuficiência imunológica por defeito no CD43 dos linfócitos B e T. . com plaquetas anormalmente pequenas (Figura 18. Síndrome de Wiscott-Aldrich: é um defeito genético ligado ao sexo. Trombocitopatia de Bernard-Soulier: é uma doença rara. O autor já observou várias famílias.000/µL. a síndrome é mais benigna.0 RL fl MPV 3. procedimentos obstétricos são bem tolerados.9s pg MCHC 31. l s ºlo MCV 67.1 Síndrome de Wiscott-Aldrich: resultados originais dos instrumentos Coulter STKS e Cell-Dyn 4000 no mesmo paciente.l L g/dl HGB 11.1).5 L ºlo HCT 35. plaquetas gigantes (VPM > 18 fL) e herança recessiva.24s 10e6/ul HGB 11. mais baixa do que a real. para protelar a imunização antiplaquetas.27 10 6/ul RBC 5.000/µL). VPM = 12-15 fL e sinto- mas hemorrágicos somente no caso de cirurgias ou traumatismos maiores. Plaquetograma 307 1. deve ser feita com extrema parcimônia.9 10e3/ul MPV 5. A trombocitopenia é acentuada.2s g/dl RDW 25.6s ºlo Abnormal PLT Pop PLT 27 R 10 A3/ul PLT 31.0 L pg MCH 20.9 H ºlo RDW 23. As maiores plaquetas escapa1n aos limiares dos contadores eletrônicos. 2. A maioria dos casos é muito grave e deve Coulter STKS Cell-Dyn 4000 RBC 5.0 g/dl HCT 35.78* fL Trombocytopenia Lower and Upper Region lnterference Small Platelets in PLT Histogram FIGURA 18. Há um defeito de agregação plaquetária pela deficiência de glicoproteínas Ib (CD42b) e IX (CD42a) da membrana.4 L fL MCV 67. só nas eventualidades de grave hemorra- gia. e eczema. e a contagem geralmente é espúria. com plaquetas = 100. o único tratamento eficaz é a transfusão de plaquetas. A síndrome hemorrágica assemelha-se a uma PTI crônica severa. 3.000 e 60.

com trombo- citopenia notada já nas primeiras semanas de vida. 6.308 Renato Failace & cols. As plaquetas. 5. A mortalidade é alta já nos primeiros anos de vida. Em alguns casos. Defeitos de agregação plaquetária: há inúmeros defeitos de agrega- ção plaquetária. sem alterações dos polegares. 8. e extrema megacariocitopenia na medula. exigem testes de agregação plaquetária (ver Capítulo 27). há trombocitopenia com plaquetas grandes e desprovidas do granulômetro central. em número normal e de morfologia normal (nada se nota no hemograma). descritos pelo autor. 4. um faleceu de hemorragia antes dos 30 anos. Para o diagnóstico. . Dois pacientes. A síndrome hemorrágica é de média gravidade. Trombastenia de Glanzmann: é um raríssimo e grave defeito reces- sivo por anormalidade das glicoproteínas Ilb e Ilia (CD41 e CD61). Anomalias de May-Hegglin e de Chediak-Higashi: foram descritas no ca- pítulo sobre alterações qualitativas dos neutrófilos (Capítulo 15). permitindo sobrevida até a idade adulta. não se agregam nem diante de altas concen- trações de ADP e são incapazes de causar retração do coágulo (é a única suspeita clínica que justifica pedido dessa determinação). sem trombocitopenia nem aspectos morfológicos anormais. recentemente foram descritos casos mais benignos. não são notados no hemograma. Trombocitopenia et absentii radii (síndrome TAR) : é um raríssimo defeito genético no qual há falta dos rádios. a contagem de plaquetas melhora nos primeiros anos de vida. 7. imunizararn-se antiplaquetas pelas inúmeras transfu- sões requeridas. ser tratada com transplante de medula se houver doador HLA- compatível. Síndrome das plaquetas cinzentas (Grey platelet syndrome): é rarís- sima. sofreram de severa síndrome hemorrágica.

HEMOGRAMA NO RECEM-NASCIDO O recém-nascido (RN) a termo tem uma volemia média de 83 mL/kg. muitas vezes. por inexistir para essa tarefa.5 a 3 mL de sangue. pela necessidade de desprezar-se um volume significativo de sangue. A punção arterial deve ser reservada à gasometria. quan- do indispensável (e raramente é). que. os coleta- dores sejam os próprios médicos. para evitar diluição da amostra pelo fluido heparinizado do cateter. A dificuldade da coleta de sangue venoso e o trauma decorrente devem ser igualmente considerados. . ou enfermei- ros do berçário. e proibida para coleta rotineira de sangue para exames. Os coletadores dos laboratórios são técnicos de enfermagem. e o prematuro. A coleta de cateteres. em berçário. E de boa praxe. Como exames laboratoriais implicam na coleta de 1. é fácil compreender que. muitas ve- zes graves. Punções de vasos profundos podem causar rupturas. sem habilitação legal. de 94 mL/kg. o que equivale a aproximada- mente 250 mL para um RN de 3 kg e 190 mL para um prematuro de 2 kg. no berçário. O ideal é que. quando ajugular externa é salien- te. . constituem-se em significativa espoliação e causa relevante de anemia nessa população indefesa e exposta no berçário. manter-se junto ao leito uma tabela. a rein- fusão do volume aspirado implica em risco de bacteriemia. enviado ao laboratório para o(s) exame(s). com consequências imprevisíveis. difícil. a responsabilidade por consequências iatrogênicas recai sobre os médicos requisitantes e sobre o responsável técnico pelo laboratório. assistentes ou residentes. com anota- ção diária e totalizada do volume sanguíneo coletado para exames. a coleta é fácil. ou práticos. embora não-traumática. . não é médico. caso contrário. se repetidos de modo pouco crite- rioso. é mais espoliadora. e o sangue.

Os erros pré-analíticos e analíticos nes- sas pequenas amostras têm frequência intolerável. Nas horas subsequentes. o autor recomenda extrema parcimônia na requi- sição de exames em berçário. em relação a neo- natos de tamanho apropriado. Nos prematuros. com transfusão placenta =>feto. a retração volêmica. Essa variação não se expressa nos valores hematimétricos do sangue do cordão.1. Nos casos de clampeamento tardio. causa perda de plasma e he- moconcentração local. as diferenças são ainda maiores. contêm em torno de 100 mL de sangue. evite-se requisitar um exame cujo resul- tado não ocasionará mudança na conduta terapêutica e exames para confirmar dados clínicos óbvios e facilmente tratáveis mesmo sem o resultado (p. A diferença clampeamento precoce x clampeamento tardio faz a volemia ao nasci- mento variar de 70 a 90 mL/kg. na hipotensão e na anemia. na microcirculação do RN. por perda de plasma do compartimento vascular para o extravascular. As artérias umbilicais sofrem contração durante o parto. pode chegar a 4 g/dL. coletado por picada de lanceta. hipocalcemia).31 O Renato Failace & cols. o risco e a espoliação sejam menores. Neonatos pequenos para a idade gestacional. medida no 3° dia. As cifras hematimétricas do sangue capilar. causa elevação das cifras. Valores de referência para o eritrograma do RN estão na Tabela 19. Embora o trauma. o método não é recomendável.2 g/dL mais alta no lº dia e =1 g/dL inferior no 7° dia. se ele estiver acima. . são muito mais altas que as do sangue venoso. mas não a relação plasma/glóbulos. a elevação. e 20 a 30 mL por minu- to podem fluir em sentido inverso. a remora sanguínea.. geralmente da ordem de 2 g/dL de hemoglobina. Prefira-se sangue venoso. entretanto. Diferenças na hemoglobina de até 3 g/dL são usuais. Eritrograma A placenta e o cordão. mas as veias persistem patentes e o sangue flui no sentido da gravidade: 30 a 50 mL vertem para a circulação fetal em um minuto. hipoglicemia. Pelo exposto. se o feto estiver abaixo do nível da placenta. ex. têm Hgb =1. no RN a termo. na acidose. varia a volemia.

A poliglobulia causa no RN a síndrome de hiperviscosidade.8 ± 3. sonolência. com segurança. a mistura de uma gotícula de plasma autólogo com a gota de sangue. mas irritabilidade quando des- perto. mas desaparece em 2 a 4 dias. com cianose. A morfologia torna-se ainda mais difícil de apreciar devido à má qualidade das distensões pelo hematócrito muito alto. equinócitos e formas frag- mentadas. antes da distensão. na ex- tremidade da lâmina.5 ± 3. há uma pecilocitose polimórfica de difícil (inú- til?) sistematização. 1 ± 1. com hiper-regeneração extrema por anóxia pré-natal. com estomatócitos.0 5.2 ± 0.0 5. os eritroblastos. . melhora notavelmente a qualidade. a policromatocitose é nítida.0 Hematócrito (%) 54 ± 10 56 ± 10 51 ± 8 VCM (fl) 106 ± 5 102 ± 6 98 ± 6 Reticulócitos (%) 3a7 <2 < 1 Eritroblastos {/µL) ~ 500 raros o Os eritrócitos do RN são maiores que os do adulto e morfolo- gicamente diferentes. Poliglobulia A variabilidade das cifras eritroides do RN dificulta o arbítrio de um cut-off entre extremo de referência e poliglobulia. taquipneia. A Figura 19.5 ± 1.5 17. sem anemia. hipo- calcemia e trombocitopenia assintomática. O Cell- Dyn 4000 é particularmente apropriado para o exame do sangue do RN: em amostra recém-coletada. com a baixa rápida dos reticulócitos. No sangue do cordão.8 Hemoglobina {g/dl) 16. Há hipoglicemia. uma letargia pletórica. e os reticulócitos podem ser contados na sequência do hemograma. identifica e conta. Hemograma nos extremos etários 311 TABELA 1·9.1 mostra uma eritroblastose considerável (pontilhado vermelho no scatterplot de fluorescência) em RN.1 ' Valores de r~f~rência para o eritrograma do RN (média ± 2 DP) Sangue Sangue venoso Sangue venoso do cordão no JQ dia no 15Q dia Eritrócitos {M/µL) 5.5 17 ± 3. dificuldade de sucção e cardiomegalia.

O fator desenca- deante usual da poliglobulia e da síndrome é a excessiva transfusão placenta-fetal pelo clampeamento tardio do cordão em feto com po- sição gravitacional favorável.._--------~ 7º ..s lOe3/ul 0/oR 5.. O hematócrito (Hct) é a cifra hematimétrica ainda hoje mais usada para a estimativa da viscosidade: no sangue adulto.00 °/oVL 0. * L 1 MPV 12.- MCHC 31. obtido de sangue venoso por contador eletrônico...00 Low-Hi FL RETC ' RBC 14.04 °/ole 27. A transfusão intrauterina materno-fetal é uma causa rara.. na presença da sintomatologia supracitada.Complexity 70 BASO .RNA RDW 25.--------~o.00 V-.. com Hct ~ 650/o.0* lOe3/uL PLTi 128._________ o9 ~ ' .107* 010 Volume (fl) 70 FIGURA 19. acima.-.3* fL R PDW 21.. PCT ..4510e6/ul RBCo 4.4 9 EOS .00 IG 0.1 Resultado (laboratory worksheet) do Cell-Dyn 4000 de recém-nascido que sofreu anóxia pré-natal. No RN. o MONe 1.75 °/oS 60...6 g/dl FL3 .023 °/oB .~ ..00 °/olG 0.- .5* lO{GSD) N • A.00 Q) ·- N BLST 0..673 IR lmpedance RBC RETC • • NRBC 32..21oe3/uL WVF .7 pg .00 °/oBL 0..22 .__ _.27 °/oMe 11. l BANO 0.DNA Fll .137 °/oE 1.2 g/dl Q) • • ' HCT ·- N 54.49 .921 * lnvaliData WBC Differential Optical PLT SEG 6. Aceita-se que o diagnóstico da síndrome seja feito.7 lOe3/ul NR/W 292... a variação é geométrica.. discute-se se o aumento geométrico começa já com Hct entre 50 e 550/o... •• F PLT 87. ' 1 MCV 122.207 LYMe 3. mais comum é a transfusão intrauterina entre gê- . WBC l l . 1 . Hct e visco- sidade correlacionam-se linearmente até Hct =560/o.. l VARL 0..5 ºlo .312 Renato Failace & cols.53s IRF . ' ' HGB 17.4 ºlo RETC 246.00 °/oBD 0. 1 \ .2 fl ' ' MCH 38..

é mais comum quando a gestante é fumante e quando reside em altitudes elevadas.So/o durante algumas semanas. A anemia é normocítica e hiporregenerativa (reticulócitos baixos). é constante em prematuros de < 32 semanas . Anemia da prematuridade: a adaptação dos prematuros ao ambien- te extrauterino é incompleta. o outro com poliglobulia. Anemias Após os primeiros dias de vida extrauterina. dificuldade na sucção. decorrer de hipóxia intrauterina. Ao fim das 6 semanas que definem o período de recém-nascido (ou neonato). vivendo no berçário do hospital. a hemoglobina (Hgb) costuma estar em torno de 13. um nasce anêmico. per- da do aporte de sangue placentário. há uma progressiva baixa das cifras hematimétricas pelos mecanismos a seguir: Diminuição rápida da síntese hepática (fetal) de eritropoetina. a passagem da síntese de Epo do fígado para as células peritubulares renais é lenta e há insuficiente Epo para a demanda. Todos esses fatores contribuem para a anemia da prematuridade. Os sinais clínicos da anemia são: atividade reduzida. e tanto menos pronun- ciada quanto mais próximos ao termo. taquipneia. Sobrevida curta dos eritrócitos (fetais) do RN: meia-vida 51 Cr de 23 dias ( = sobrevida média de 60-80 dias) .5 g/dL. a síntese renal que a substituirá retarda-se pela melhor oxigenação tecidual ao instalar-se a função respiratória. os prematuros estão sujeitos à iatrogênese dos exames de laborató- rio. Pode. Hemograma nos extremos etários 313 meos univitelinos. A dosagem . com isso. substituindo- se o volume de sangue removido por solução eletrolítica. taquicardia e períodos de bradicardia. palidez. contra meia-vida Cr 51 de 29 dias dos eritrócitos pós-natais ( = sobrevida média de 120 dias). E insensível a complementos nutricionais. Nos prematuros. dispneia. aumento de frequência de períodos de apneia. costuma haver rápido clampeamento do cordão pela urgência das manobras de ressuscitação e. O tratamento é feito com sangria normovolêmica. A sobrevida ainda é mais curta em RNs pré-termo. também. Os reticulócitos caem a < O.

apenas um dos fatores que determinam a quantidade de oxigênio oferecida aos tecidos. para bebês assintomáticos e . As doses devem ser superiores. 1-2 mg/kg (de ferro elementar) por dia. proporcionalmente. de Hgb é de enganosa interpretação: o prematuro não tem resposta homeostásica às variações volêmicas. . mas assintomática.7 g/dL·- Transfusões de glóbulos têm sido substituídas ou complementadas pelo tratamento com eritropoetina humana recombinante (rHu-Epo). . O uso de rHu-Epo exige aumento . também. sem suporte respiratorio. se definida como o insuficiente aporte de 0 2 para as necessidades. motivo pelo qual a anemiaferro- pênica do lactente. Todo o prematuro deve receber complementação com sulfato ferroso.314 Renato Failace & cols. Os níveis hemoglobínicos mais aceitos como ''gatilho transfusional''. Hemogramas subsequentes ao uso mostram reticu- locitose entre o 3º e o 4º dias e aumento de Hgb/Hct a partir de 7-8 dias. Alguns trabalhos que sugeriram aumento de risco de retinite da prematuridade com o uso de rHu-Epo não foram confirmados. de considerável incidência entre os três meses e um ano. em alguns. Há medidas hemoterápicas preconizadas para diminuir a exposição a múltiplos doadores: usam- -se doações pequenas de um mesmo doador. a oferta depende.. . de eviden- te sintomatologia de anemia. é precoce nos prematuros. da frequência e do débito cardíacos e da oxigenação arterial. pode acompanhar-se. surge já nas primeiras semanas.. de modo que uma Hgb = 1 O g/ dL. sao: Idade: 1 a 7 dias 8 a 14 dias > 15 dias Hgb: ~1 0. após 2-3 sema- nas. às usadas na insufi- ciência renal do adulto: no mínimo 250 U/kg. suficiente na maioria. Como a passagem transplacentária de ferro é máxima nos últi- mos três meses da gestação.. mas não a substitui.0 g/dL 7. na verdade. A tensão venosa central de 0 2 é a cifra laboratorial de melhor correlação com a dosagem plasmática de Epo e com a anemia. Trabalhos comparativos extensos demostraram que o uso de rHu-Epo diminui significativamente a necessidade transfusional. da afinidade da Hgb ao 0 2 ..5 g/dL~ 9. há neutropenia significativa.. os prematuros nascem com menos reser- vas que os recém-nascidos a termo.. 3x/semana. A anemia da prematuridade deve ser tratada com transfusões de glóbulos deleucotizados por filtração. A taxa de Hgb é.

geralmente óbvios à microscopia. hemorragia subgaleal. hematoma pla- centar. Deficiências de vitamina B12 e ácido fálico não se expressam no período neonatal. Ocorria em prema- turos de baixo peso corporal alimentados apenas com leite ou após longo período de alimentação parenteral sem acréscimo de oligomi- nerais. daí haver deficiência em prema- turos. etc. reticulocitose e numerosos esferó- citos. Deficiência de cobre: atualmente é raríssima. trauma placentar durante cesárea. entretanto. Nas gestantes do grupo O. A doença varia de subclínica (usual) a severa (muito rara). A adição sistemática de toco- feróis às fórmulas alimentares praticamente extinguiu a doença. como o ferro. A pesquisa de anticorpos IgG no soro materno é dificultada pela isoaglu- tinina IgM concomitante. A icterícia é precoce (nas pri- . cruzando a placenta. que. Hemograma nos extremos etários 315 da complementação para 3 a 6 mg/kg (de ferro elementar) oral por dia ou 4 mg/kg intravenoso por semana em casos sob alimentação parenteral. A anemia é microcítica. A deficiência causa moderada anemia hemolítica com presença chamativa de acantócitos no hemograma. Anemia pós-hemorrágica: o RN pode ter sangrado. com alterações sideroblásticas na me- dula. hemorragia intracra- niana (por trauma. in utero. são causas e localizações usuais: placenta prévia e desco- lamento prematuro. Outras carências de nutrientes necessários à hematopoese po- dem decorrer da prematuridade: Deficiência de vitamina E: a vitamina E. que não cruza a placenta.2. trombocitopenia ou coagulopatia). E pode sangrar durante ou logo após as manobras obstétricas. é transferida pela placenta nos últimos três meses. os anticorpos anti-A e anti-B são predominantemente IgM. Anemia hemolítica por incompatibilidade materno-fetal: incom- patibilidade ABO ocorre em 1/6 das gestações. para a circulação materna. cefalo-hematoma. causam hemólise em filhos A ou B. quando há hemólise significativa. o eritro- grama mostra policromatocitose. As duas eventualidades devem ser diferenciadas de acordo com a Tabela 19. o teste de Coombs direto no RN é negativo ou fracamente positivo. responde dramaticamente ao tratamento com cobre. para a circulação de gêmeo univitelino (este nasce pletórico) ou como consequência de amniocentese ou de coleta per- cutânea de sangue. lesão traumática a órgãos abdominais. podem formar-se também isoaglu- tininas IgG.

Os glóbulos fetais que ganham a circulação materna são rapidamente aglutinados e sequestrados. E rara quando o feto Rh-incompatível for também ABO-incom- patível. há sensibilização . A dose pode ser ajustada pelos testes citados no item 2. estado geral sinais de hipovolemia E. A sensibilização por transfusão Rh- -incompatível. . Em gestações ABO-compatíveis (sem profilaxia). A perspectiva de sensibilização de mãe Rh-ne- gativo por feto Rh-positivo é variável: .316 Renato Failace & cols. Hgb. 1 mL e até 220/o para volumes maiores. A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) por incompati- bilidade Rh(D) depende de sensibilização materna prévia. pois não há anticorpos naturais anti-Rh. Anemia Pré-natal Perinatal Sinais clínicos Palidez. microcitose. fototerapia costuma ser suficiente. usando- se anticorpos marcados anti-Rh ou anti-Hgb E O risco aumenta em gestações sucessivas. tornou-se muito rara. pálido. 1o/o a perspectiva de isoimu- nização. em 11 a 160/o. mas esta está superada por técnicas de citometria em fluxo. A profilaxia com imunoglobulina humana anti-Rh na 28ª semana e no pós-parto imediato diminui a= O. < 20/o. E proporcional ao volume da passagem sangue fetal (ABO-compati- vel) =>sangue materno: 30/o para volumes < O. em ABO-incompatíveis. acentuada em 24 horas. transfusão de glóbulos meiras 24 horas). Retics normais policromatocitose e reticulocitose ulteriores Evolução Bem tolerada Tratamento imediato ou choque Tratamento Ferro oral ± rHu-EPO Reposição volêmica imediata. . A quantificação de eritrócitos fetais na circulação materna era feita pela técnica de Kleihauer (teste da eluição ácida). Hct Baixos no sangue do Normais no cordão. baixa Retics cordão. mas a bilirrubina raramente atinge cifras elevadas. comum até a descoberta do fator por Wiener em 1938. não estimulando o sistema imunológico. bom Paciente grave.

propositus A ou B).4 pg Total 5. . raramente merecendo tratamento.3 ºlo BILIRRUBINA VCM 111 fL Direta 0. Lâminas bem preparadas e técnico experiente são necessários à eviden- ciação de esferócitos no sangue de RN.8 mg/dL CHCM 33. o tratamento pela exsanguinotransfusão não pode ser prote- lado.0 ºlo . hidropisia fetal e natimorto. pois nesta ta1nbém há um eritrograma hiper-regenerativo com numerosos esferócitos. Anemias hemolíticas genéticas: a hemólise causada pela esferocitose hereditária já é notada no RN. 3150/µL RETICULOCITOS 17. A Figura 19.2 mostra hemograma e demais dados laboratoriais de um caso típico. ERITROCITOS 3. Hemograma nos extremos etários 317 A DHRN por incompatibilidade Rh(D) é grave. facilita o diagnóstico. Em casos de alta taxa de anticorpos maternos pode haver anemia hemolítica in utero. A presença característica de grande número de eri- troblastos no hemograma deu origem ao sinônimo eritroblastose fetal para a DHRN. esta condição requer tratamento com transfusão intrauterina. a anemia é rapi- damente progressiva. .2 DHRN por incompatibilidade Rh(D): hemograma do sangue do cordão (E) e exames complementares (D). A história ou o exame dos pais.3 g/dL Positivo 3+ HEMATOCRITO 33. a bilirrubina eleva-se a níveis capazes de causar impregnação neuronal (quernícterus) e sequelas neurológicas perma- nentes.02 m/µL TESTE DE COOMBS DIRETO HEMOGLOBINA .9 ºlo TESTE DE COOMBS INDIRETO Policromatocitose 4+ (no soro materno) Eritroblastos 25/100 leucócitos Positivo l /128 . Confunde-se laborato- rialmente com a DHRN por incompatibilidade ABO (se esta for pos- sível pela combinação mãe O. confirmando esferocitose em um deles. O paciente foi tratado com exsanguinotransfusão no dia seguinte.4 mg/dL HCM 37. 11. a anemia e a icterícia costumam ser moderadas. 513400 /µL LEUCOCITOS 12600 /µL (descontados os eritroblastos) PLAQUETAS 141000 /µL FIGURA 19. o que ocorre em aproximadamente 750/o dos casos.

com cadeias globínicas a e y. Em ambas. faz notar a presença de hemoglobinopatias e P-talassemia. Na deficiência de G6FD. O ''tes- te do pezinho''. entretanto. às vezes. rubéola. ambas são defeitos das cadeias p da globina e. às vezes com neutropenia. IgM e IgA por enzima-imunoensaio e antígenos virais por biologia molecular. no RN. dentro de um cortejo sin- tomático de difícil diagnóstico diferencial. . pneumonia e diar- reia. raramente com reações leucemoides. há aumento da bilirrubina indireta e pode haver eritro- blastemia. Agora são raras. a toxoplasmose crônica não se transmite ao feto. A deficiência de G6FD é notada no teste do pezinho amplo. a resposta hiper-regenerativa (policromatocitose/reticulocitose). neste capítulo). embora a contagiosidade materno-fetal aumente em sentido oposto. por exagero de destruição periférica das pla- quetas. hepatoesplenomegalia. que agora inclui exame por cromatografia líquida de alta resolução (HPLC). são pesqui- sados anticorpos IgG. hidrocefalia e calcificações intracranianas. A doença é tanto mais grave quanto mais precoce na gravidez for a transmissão. também a-talassemia (ver seção adiante. predomina a hemoglobina F. neste capítulo). Há uma forma neurológica da doença. A drepanocitose e a P-talassemia não têm expressão clínica no período neonatal. com febre. Crises eram comuns na época em que as roupas do berçário eram guardadas com naftalina. citomegalovirose. O leucograma não é esclarecedor. que tem absorção percutânea. Toxoplasmose: a infecção embrionária ou fetal ocorre pela passagem transplacentária do Toxoplasma gondii no decurso de primoinfec- ção materna. desencadeia-se crise hemolítica se o RN for exposto a agentes químicos oxidantes. Raramente o feto nasce hidrópico. Infecções congênitas: toxoplasmose. para esse fim. porém mais na segunda C= 750/o dos casos).318 Renato Failace & cols. her- pes simples (designadas em conjunto pelo acrônimo TORCH) e sífilis podem causar anemia e trombocitopenia. não no rotineiro (ver seção adiante. e em que se usava vitamina K sintética injetável no RN. pode haver anemia com sinais de hemólise. O tratamento imediato da infecção materna diminui a contagiosidade e a gravidade da doença fetal. é menos significativa que a usual nas anemais hemolíticas (talvez pelo contexto de doença crônica). às vezes microcefalia e convulsões. e uma forma disseminada. com a tríade coriorretinite C= 660/o dos casos). há trombocitopenia. Em 1Oo/o dos casos. às vezes com neutrofilia.

dura meses e pode ser seguida de um período de hipoplasia medular. A trombocitopenia C= 660/o dos casos) decorre de megacariocitopenia na medula. incluem sempre hepatoesplenomegalia e icterícia. linfonodomegalias. convulsões. há febre. Anemia de doença crônica está presente em mais da metade dos casos. Citomegalovirose: a transmissão materno-fetal pode . E a causa virai mais frequente de retardo mental e de surdez congênita. até. é hemolítica. Há coagulação intravascular disse- minada. Há febre. Infecção por herpes simples: a infecção adquirida in utero nos pri- meiros quatro meses de gestação associa-se com alta frequência de abortamento espontâneo e microcefalia. Contagens abaixo de 50. hepatite com células gigantes. Sífilis: o Treponema pallidum cruza a placenta. microcefalia e hidrocefalia. Menos vezes é hiporregenerativa. dura de duas semanas a dois meses. cianose. dermatológicos. que ocorrem em= 100/o dos casos. ocorrer tanto em primoinfecção como em infecção recorrente. surdez. . às vezes coriorretinite. por destruição periférica das plaquetas. O leucograma não é esclarecedor. Há uma erupção vesicular ao nascimento.000/µL são frequentes. Há trombocitopenia em = 400/o dos casos. corrimento nasal. Hepatite fulminante é um evento raro. geralmente calcificações intracranianas. Hemograma nos extremos etários 319 Rubéola: o contágio materno nos três primeiros meses da gestação causa alterações embrionárias graves: catarata. As manifesta- ções clínicas neonatais. O leucograma não é esclarecedor. A infecção ulterior não causa defeitos duradouros. com megacariocitopenia de moderada a extrema. mas sem hiper-regeneração proporcional. A anemia é quase constante. A infecção ocorrida por ocasião do parto causa uma erupção vesicular a partir do 3º dia. Há anemia em = 400/o dos casos. trombocitopenia. defeitos cardíacos. coriorreti- nite e calcificações intracranianas nos neonatos. com suas consequências no hemograma: trombocitopenia (com sangramento) e anemia microangiopática (rara). problemas hematológicos. icterícia. O neonato com sífilis congênita costuma nascer sem sintomas ou lesões: surgem a partir da 3ª semana. flictenas palmares e plantares. geralmente hemolítica e severa a ponto de assemelhar-se à DHRN por incompatibilidade Rh (diferencia-se pela cronologia e pelo teste de Coombs negativo). glaucoma. é vista em = 800/o dos casos. retinite. osteocondrite. microftalmia. pode haver. aplasia eritroide. O leucograma pode mostrar linfócitos atípicos (virócitos). Hepatoesplenomega- lia está presente em= 700/o dos casos. conjuntivite e icterícia.

com distensões de má qualidade pelo alto hematócrito.200 Eosinófilos 1a 6 100 a 1. como no hemograma do adulto. neutrófilos de núcleo em bastão entre 5 e 15% na fórmula. dedicadas especificamente a esse trabalho. Trabalhos da década de 1970.000 Linfócitos 20 a 40 3.500 2a8 200 a 1.200 1a 7 60 a 800 Basófilos Oa2 O a 400 Oa3 O a 300 * Contagem global.000 a 16. há um predomínio de neutrófilos. difícil e pouco reprodutível em sangue de adultos. já há o predo- mínio de linfócitos. entre neutrófilos bastonadas e segmentados. O número de neutrófilos diminui rapidamente.000 Monócitos 2a8 400 a 1. é ainda mais difícil em sangues de RN.000 Neutrófilos * 40 a 70 4.000 a 10. 6.000 a 20.000 a 12. Aplasias medulares congênitas: são raras e sempre notadas após o período neonatal. foram feitos por unidades pediátricas de hematologia. em uma semana.3 ' Valores de rêf~rência para o leucograma do RN (média ± 2 DP) Sangue do cordão No 1Oº dia % /µL % /µL Leucócitos . Não têm sido confirmados em estatísticas de hemograrnas feitos por laboratórios gerais de hospitais com a tecnologia atual. TABELA 1'9 . que persiste por toda a infância. .000 40 a 70 3.320 Renato Failace & cols.000 a 6.000 . No sangue do cordão. A diferenciação em hemo- gramas de rotina. que valorizaram a correlação en- tre desvio à esquerda e infecção.000 20 a 50 2. Leucograma Os limites de referência do leucograma do RN (Tabela 19 .000 a 6. 6.3) são tão amplos que praticamente inviabilizam qualquer interpretação útil: deve-se usá-lo o mínimo possível.

é indispensável avisar ao laboratório dane- cessidade de umafór·mula visual (ao microscópio). agora com a evolução maligna usual. A morfologia dos linfócitos no neonato é tão irregular. se o esforço for continuado. . Neoplasias da hematopoese: leucemias congênitas são muito raras. embora não comprove infecção. Causam neutropenia acentuada. Não devem ser aceitos resultados com essa identificação sem comprovação por hematologista de alta qualificação e presença de sinais/sintomas compatíveis. herdados do pai. Em neonatos com síndrome de Down (trissarnia 21). Aceita-se que neutropenia ou contagem normal de neutrófilos no período neonatal. Hemograma nos extremos etários 321 As fórmulas automatizadas nada acrescentaram. designada como síndrome mieloproliferativa ou mielopoese anormal transitória. As complicações in- fecciosas são infrequentes. com resolução espontânea. como leucemia aguda. Neutropenia isoimune: a sensibilização materna por antígenos leu- cocitários fetais. com desvio à esquerda sig- nificativo (bastonadas > 1/3 do número total de neutrófilos). com cé- lulas de aspecto jovem e nucléolo aparente. que a identificação de virócitos ou linfoblastos no hemograma do RN é geralmente equivo- cada. Trata- se de uma proliferação clonal de blastos com marcadores próprios a um precursor comum de megacariócitos e eritroblastos. pois não distinguem bastonadas de segmentados. Para se obter um hemograma com esse dado. notada já nos primeiros dias de vida. com mutação no gene GATAl evidenciada por biologia molecular e com hemograma indistinguível de uma leucemia aguda usual. A evolução espontânea para a cura é a regra. correlaciona-se com infecção. Neutrofilia sem desvio à esquerda pode ser apenas uma resposta fisiológica ao esforço. As demais neutropenias e as deficiências imunológicas genéticas raramente se manifestam no período neonatal. surge pequeno desvio à esquerda. A neutropenia genética crônica severa (síndrome de Kostmann) pode manifestar-se no RN causando onfalite. entretanto. não é rara. Neutrofilia com des- vio à esquerda também pode ser significativa de infecção. a duração do processo é limitada a 30 a 40 dias. há uma curiosa e não rara leucemia aguda autolimitada. mas em cerca de 200/o dos casos ressurge antes dos 2 anos. atentamente feita por técnico qualificado. da dispneia ao choro.

322 Renato Failace & cols. avisando ao laboratório do dado a confirmar. Os valores de referência são iguais aos do adulto. e quase sempre há. mas é grave. Trata-se como a anterior. No caso de gestante com PTI. Teste do pezinho O teste de triagem neonatal é um notável progresso da medicina preventiva. ocorre em RN de mãe negativa para o antígeno plaque- tário PtA1. exceto a síndrome TAR. Púrpura trombocitopênica isoimune por incompatibilidade ma- terno-fetal:. TORCH e sífilis: discutidas com as anemias do RN. a negatividade PtA1 existe em apenas 20/o da população. Asfixia com coagulação intravascular disseminada (CIVD): a trom- bocitopenia confirma a CIVD no quadro clínico. notada em observação única. as manifestações hemor- rágicas podem ser graves e devem ser imediatamente tratadas com imunoglobulina humana IV e transfusão de plaquetas (no caso de he- morragia cerebral . Nunca se deve aceitar como válida uma trombocitopenia . E importante reconfirmá-la sempre. consomem-se quando há dificuldade na coleta do sangue.que é rara). E rara. sem sinais clínicos. Ver Capítulo 18. Está amplamente difundido no Brasil com a denominação . Plaquetograma A contagem de plaquetas no RN é muito mais sujeita a erro técni- co do que a do adulto. Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) materna: os anticor- pos antiplaquetas são IgG e cruzam a placenta. notada pelo defeito anatô- mico. a baixa da contagem correlaciona-se com o prognóstico. o pediatra do berçário deve estar atento para essa eventualidade. usando-se a mãe como doadora de plaquetas. Causam tromboci- topenia no RN. Trombocitopenia Há trombocitopenia no RN nas seguintes eventualidades: Sepse: trombocitopenia é dado altamente significativo diante de sus- peita clínica. Há cura espontânea pela desaparição progressiva do anticorpo (meia-vida de três semanas). Defeitos plaquetários genéticos: não costumam ser detectados no período neonatal. geralmente óbvio. inesperada.

entretanto. relativamente baixo (R$ 200 =US$ 87.a parte relativa à Hematologia .triagem para hemoglobinopatias. FAS = F > A > S). I ' TABELA 19. na da esquerda) e talassemias (coluna da direita) "' Anormalidade Hgb* Anormalidade Hgb (normal) FA ou AF P-talassemia minor FA Traço drepanocítico FAS p+ talassemia maior FA*** Drepa nocitose FS** Pº talassemia maior F Traço Hgb C FAC Hgb S/p+ talassemia FSA*** Hemoglobinopatia C FC Hgb S/Pº talassemia FS Hemoglobinopatia SC FSC a + talassemia FA Bart**** * Hgb em ordem decrescente de quantidade (p. por exames na evolução. focalização isoelétrica e HPLC são diferentes dos de adultos. Só é óbvia em testes feitos antes de uma semana. dosagem de TSH e . a rara alternativa: Hgb S/persistência hereditária de Hgb F. A Tabela 19. RS. Pesquisa da deficiência de G6FD só é feito em teste mais completo. e o material enviado imediatamente. com a completa conversão de síntese de Hgb F para Hgb A. ex. Recomenda-se que o sangue para o teste do pezinho seja cole- tado entre o terceiro e o sétimo dias pós-parto. com transporte urgente. 320) lista os achados mais comuns na triagem para hemoglobinopatias no teste do pezinho. inclui teste para fenilcetonúria. que não tem cobertura estatal. entretanto. Porto Alegre. em 2009).. os resultados de eletroforese (em desuso).4 Resultados "do teste do pezinho em variantes hemoglobínicas comuns (col~. em prematuros até mais tardiamente. A diferença acentua-se nos prematuros. o preço. *** Hgb A ao nascimento pode estar abaixo do limite de detecção e ser notada após algumas semanas. as amostras são coletadas em média após o sétimo dia. ao laboratório especializado. a falta de Hgb A pode significar nível ainda inferior ao da detecção técnica naquela altura do desenvolvimento e não deve ser aceita como comprobatória de talasse- mia maior sem confirmação após prazo proporcional à prematuridade. ****A Hgb de Bart dim inui rapidamente após o nascimento. entre 6 meses e 1 ano de ida- de. (p. nestes. Hemograma nos extremos etários 323 teste do pezinho.4. *Dados do Centro de Triagem Neonatal (CTN). consagrada pelo uso. O teste ''básico'' tem cobertura fi- nanceira estatal. Pelo predomínio da hemoglobina fetal (Hgb F) no recém-nascido. cromatografia de ami- noácidos. diferenciando B+ de Bº. só se tomam idênticos. Na experiência local*. **Excluir. . junto com vários outros exames. justifica solicitá-lo sempre que possível.

contém = O. A absor- ção do ferro do leite materno é alta. pelo rápido crescimento.324 Renato Failace & cols. . Anne. o leite.000 nos EUA) com deficiência de ferro. entre lactentes amamentados ao seio e lactentes alimentados com leite bovino. Fórmulas fortifi- cadas com ferro são eficazes. de= 106 fL. Os números. acentua-se essa microcitose fisiológica. daí a disparidade de reservas de ferritina e da prevalência de anemia. O hemograma. após os 6 meses. pela desproporção entre a expansão da massa eritroide. C. 75 mg de ferro por litro. . p. em pacientes com óbvia melhora clínica. nesse grupo etário. HEMOGRAMA ATE OS 2 ANOS Após o período neonatal. não deve ser solicitado com liberalidade. até atingir os 89-90 fL do adulto entre 10 e 14 anos. os valores citados são de lactentes com bom suprimento de ferro. O lactente necessita cerca de 1 mg de ferro por dia. et al. aos 6 meses. JAMA: Journal of the American Medical Association. ao nascimento. que já foi considerada como ''fisiológica''. espaçar ainda mais. do leite bovino não ultrapassa 1Oo/o. a coleta é um trauma a ser evitado. aos 3 meses. O VCM também diminui. pois o conteúdo de ferro no * LOOKER. e o conteúdo e disponibilidade biológica do ferro da dieta láctea. Apesar de sua importância. de 15 a SOO/o. tanto humano como bovino. igualam-se à lactação materna. a 82 (± 6) fL. 1997. e ao nadir de 76 (± 6) fL. Se houver carência de ferro. reveste-se de singular impor- tância por ser a época de maior incidência de anemia ferropênica e ocasião usual do diagnóstico da maioria das doenças hematológicas genéticas. devem ser proporcionalmente mui- to mais altos. 277.3 (± 1. superam-na.000) anêmicas. Prevalence of iron deficiency in the United States. 973-976. Em casos de con- trole de evolução de anemia. na infância. até os 6 meses. Há uma estimativa norte-americana* de 90/o de crianças desse grupo etário C= 700. no Brasil. O VCM eleva-se ulteriormen- te. Anemia ferropênica do lactente A carência de ferro tem prevalência tão elevada nesse grupo etá- rio. espaçar em pelo menos três meses os hemogramas subsequentes. aos 6 meses. v. um terço das quais C= 240.5) g/dL entre 4 e 6 meses. a hemoglobina continua diminuindo até um nadir fisiológico de 11.

recomendada em inúmeras publicações de puericultura. tem sido ampla- mente confirmado. O organismo do lactente. que pode chegar a ultrapassar 1 milhão/µL. outros) é mal absorvido no trato digestivo e de baixa eficácia terapêutica por via oral. nunca a viu no consultório.o que piora a dieta -. época de demanda excessiva pelo crescimento rápido. p. sofre menos com a anemia e responde lentamente. 1O mg/ dia dos 6 meses aos 2 anos. O ácido fálico é amplamente difundido no reino vegetal: deficiência na dieta só pode acontecer em crianças grosseiramente desnutridas e em torno. A Figura 6. demorando meses (anos?) até equiparar-se aos valores de referência próprios da idade. mostra hemograma de bebê de 8 meses alimentado exclusivamente com leite bovino. dos 2 anos. são muito eficazes. Os aspectos hematológicos . A prevalência de carência de ferro. não compartilha dessa tolerância.6 (D). O sistema nervoso central. o pre- juízo ao desenvolvimento intelectivo posterior. a anemia por falta de ácido fálico também tem sido descrita no pico de crescimento da ado- lescência. como um todo. nesse grupo etário. até hemoglobina 7-8 g/dL. 154. . Acompanha- se sistematicamente de trombocitose. depois torna-se lenta. Hemograma nos extremos etários 325 leito materno diminui significativamente do sétimo mês em diante. de modo que a resposta eritropoética é inferior à usual em crianças maiores e adultos.anemia megaloblástica . Suplementação universal de ferro. Vê-se que a anemia fer- ropênica chega a extremos de microcitose e hipocromia. é de 20 a 300/o no caso de lactação materna e de < So/o no caso de alimentação com fórmula fortificada. A resposta ao trata1nento com sulfato ferroso é inicialmente rápida. com total perda de apetite . causado pela anoxemia cerebral duradoura decorrente da anemia ferropênica. O lactente com anemia ferropênica deve ser tratado precoce e eficazmente. Em populações muito carentes. Os mecanismos adaptativos à anemia. entretanto. é pertinente. E uma doença grave. A droga de escolha é sempre e apenas o sulfato ferroso.e o tratamento não diferem dos descritos para adultos no Capítulo 7. Anemia macrocítica da infância O autor teve oportunidade de diagnosticar e tratar vários casos quando atuava como consultor hematológico de hospital pediátrico de caridade. hidróxido de ferro III polimaltosado. com atendimento direcionado a populações carentes. emagrecimento e severa anemização. avaliada aos 12 meses. O ferro contido em moléculas orgânicas (ferroquelato glicina- to.

As anemias aplásticas congênitas. cabem aqui consi- derações sobre os dados clínicos e hematológicos que sugerem esses diagnósticos alternativos no grupo etário. A drepanocitose costuma ser lembrada pela prevalência racial. só é diagnosticada cedo quan- do lembrada por haver pai ou mãe acometido (herança dominante). às vezes. Anemias por defeito genético Anemias graves.demora a ser notada. com traço drepanocítico e anemia ferropênica. há o fenômeno inverso. icterícia. As anemias hemolíticas têm dados clínicos comuns: baço palpá- vel. anomalias esqueléticas ou viscerais associadas. falta de resposta ao tratamento com sulfato ferroso.000/µL é típica de anemia hemolítica. bem mais benigna. No caso das anemias hemolíticas (esferocitose e drepanocitose). anemia é ferropênica até prova em contrário. o eritrograma numérico é difícil de interpretar. irresponsiva ao ferro. O pediatra. chegando a níveis hemoglobínicos da ordem de 3-6 g/dL próxima ao fim do primeiro ano. O pediatra deve estranhar a anemização progressiva. história familiar (casos dominantes) ou consanguinidade dos pais (casos re- cessivos). suspeita de drepanocitose em criança negra. mas com o diag- nóstico um tanto retardado por causa da enorme prevalência de ane- mia ferropênica: até os 2-3 anos. dos esferócitos e dos drepanócitos depende da qualidade do pessoal técnico do setor de hematologia do laboratório. senão. quando tiver acesso a laboratórios que dis- põem de contagem automatizada de reticulócitos. A visualização da policromatocitose. As anemias hemolíticas por deficiência enzimática são raras. têm diagnóstico precoce. o diagnós- tico é difícil e sempre tardio. Todas são discutidas em capítulos próprios. quando se acompanham de outras anomalias. sua similar anemia microdrepanocítica e a talassemia maior. nunca confiar nela. A talassemia maior é difícil de diagnosticar no primeiro ano de vida. A esferocitose. e a prova em contrário . Hemograma: como a microcitose etária confunde o diagnóstico diferencial com a microcitose ferropênica. é caso para especialista.326 Renato Failace & cols. uma reticulocitose > 200. Atual- mente. não. como a drepanocitose (anemia de células falci- formes). tanto a drepanocitose como a talassemia maior são notadas no teste do pezinho quando esse incluir HPLC.falta de resposta ao ferro . costumavam ser diagnosticadas neste grupo etário. A origem me- . apenas pelo hemogra- ma. policromatocitose acentuada e constante é o dado fundamental. deve sistematica- mente pedi-la.

a pro- babilidade de atingir a idade de 60 anos era de 1/3 em 1830. pessoas de 60 anos tinham expectativa de vida de mais 16 anos (até 76). Já a expectativa máxima de vida . A anemia em idosos tornou-se um problema de saúde pública.persiste em cerca de 120 anos. A função hematopoética basal. de mais 20 anos (até 80). Hematopoese em idosos A celularidade da medula óssea diminui visivelmente com a idade: células da hematopoese preenchem 40-600/o dos espaços na medula vermelha de jovens. costuma ser característico de ~-talassemia minar. o hemograma destes. Nos países hoje desenvolvidos. em 2001. a difusão de hábitos de higiene. Aumentou fantasticamente o número de pes- soas que atingem a velhice. de modo tão significativo como a puericultura.salvo em áreas infelizmente extensas da Africa . esse extremo deve ser regido por processos intrínsecos à espécie. passou a 1/2 em 1900 e a 2/3 em 1940. mas a duração da velhice aumentou pouco. O hemograma nesse grupo etário crescente merece um capítulo próprio. é preservada. HEMOGRAMA E ANEMIA EM IDOSOS A diminuição da mortalidade infantil. o saneamento e a medicina preventiva. a humanidade envelheceu. A medicina assistencial não progrediu. a curva de sobrevida mediana deslocou-se para a direita. Hemograma nos extremos etários 327 diterrânea dos pais pode estar oculta pelo desconhecimento ou pela troca matrimonial de sobrenomes. a disponibilidade de saneamento básico às populações e o ad- vento de vacinação em massa contra um número crescente de flage- los históricos . pois se mostra singularmente estável. entretanto. em ní- veis populacionais.fizeram com que a expectativa de vida sofresse dramática elevação nos últimos 150 anos. da humanidade .a idade mais elevada que o ser humano pode atingir . Especula-se que seja de> 800/o para os que nasceram nas últimas décadas do século XX. Células comprometidas às linhagens mieloides persistem . Estima-se haver hoje mais de 18 milhões de idosos (> 65 anos) no Brasil e mais de 30 milhões nos EUA. 20-300/o em pes- soas de mais de 65 anos. Em 1920. entretanto. 30-400/o na meia-idade.

usando os critérios de anemia da OMS.5 * GURALNIK. algo retardada e qualitativamente inferior. Idosos. na população adulta. Oct 2004. A neutrofilia reacional à infecção é menor. conforme estatística de 1994 da Mayo Clinic. reconhece uma diminuição da hemoglo- bina média em idosos masculinos. Números tão consideráveis merecem comentário. a diferença só é clinicamente relevante em infecções graves. a incidência é 4 a 6 vezes maior. Em idosos (> 65 anos). chegando a 130/o por ano acima dos 85 anos. no sangue periférico. a maioria de casos é vis- ta em mulheres de 14 a 50 anos e decorre de excesso menstrual. Perdas hemorrágicas são mais lentamente repostas. O envelhecimento da hematopoese nota-se pela diminuição da capacidade de reserva. com os mesmos critérios. Anemia em idosos Estima-se em 1-20/o a incidência anual de novos casos de anemia na população em geral. A capacidade de mobilização de células-tronco da medula de idosos pelo fator estimulante de colônias granulocíti- cas (G-CSF) é definidamente reduzida. o que prejudica a eficácia da coleta para fins de transplante autólogo ou alogênico. Dados do Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES IID*. Blood. Até os 65 anos. ou a ambos os fatores. 2263-2268. há baixa da atividade an- tibacteriana dos neutrófilos de . após os 75 anos. suficientes. E impossível precisar se essas respostas menos ativas devem-se à diminuição de precursores hematopoéticos. dos 65 anos em diante. respondem normalmente ao G-CSF usado como terapêutica de neutropenia. de 15-15. não há variação proporcional à di- minuição da celularidade.328 Renato Failace & cols. Jack M. à diminuição ou retardo na produção de fatores de crescimento. 104. a prevalência é mais alta em mulheres. entre- tanto. mostram uma preva- lência de anemia em idosos de 11 o/o em homens e 10. cinco pontos percentuais mais alta em homens. . p. idosos. v. EUA. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. mesmo cessando essa causa.20/o em mulheres. com distribuição etá- ria de valores de referência. A maioria das tabelas publicadas em tratados de hematologia.

disponham- nos em ordem cronológica e habituem-se a levá-los sempre que forem à consulta médica. Esses três exames servirão de termo de comparação para determinações futuras. a diminuição da hemoglobina deve ser valorizada apenas quando o intervalo for curto (poucos meses) entre os resultados disponíveis. a diminuição costuma ser atribuí- da. mas não é exatamente aplicável. e seria indesejável nova criação arbitrária de limites. após os 75 anos. Das dificuldades expostas surgem algumas recomendações per- tinentes: Clínicos. lamentavelmente não há números estatisticamente válidos pela dificuldade de se ter uma população idosa de referência. discutida no Capítulo 6.5-14. embora sem comprovação documental. é descrita uma elevação pós-meno- páusica da hemoglobina. Em ambos os sexos.5 g/dL aos 75. no ato. a hemoglobina prossegue diminuindo. de considerável prevalência. hemograma com contagem de reticulócitos. Já no sexo feminino. discutida no Capítulo 2. há ainda a considerar-se a hemoglobina. Hemograma nos extremos etários 329 g/dL para 13. casos assintomáticos de hemocromatose. diminuições da hemoglobina devem ser corre- lacionadas à evolução etária com a respectiva ''baixa fisiológica'' (?) aceita atualmente. à queda da produção de andrógenos. . todos (não apenas os últimos). com progressiva diminuição posterior. até níveis masculinos aos 60-65 anos. dosagens de ferritina e vitamina B12 . Se os hemogramas prévios forem distanciados em anos. o conceito de anemia em idosos mereceria revisão. A ferritina tem uma utilidade extra: fazer notar.5 g/dL mais baixa nos portadores de a-talassemia. A rotina preconizada sob o título '~emia mínima'' (ver Capí- tulo 3) é ainda mais pertinente quando se trata de pacientes idosos. além da rotina bioquímica. com o avan- çar da idade. e a pequena diferença racial. Em relação a pacientes negros. O conceito de anemia preferido pelo autor (dimi- nuição da hemoglobina em relação a hemogramas anteriores) merece essa ressalva cronológica. Deve-se recomendar aos pacientes que guardem religiosamente os resultados de exames. Com valores de referência distintos. cardiologistas e geriatras devem insistir na necessidade uni- versal dos pacientes fazerem uma revisão médica extensa em torno dos 60 anos. Assim. o que é importante pela elevada prevalência de genes variantes. em média 0. que inclua.

. câncer... isto é. geraram uma estimativa de cerca de 3 milhões de idosos anê- • micos: ~emias... l... • •1 .... anemias por deficiência de vitamina B12 e de ácido fálico ... 1• • • •• • • • • • • . só encon- trados nesse grupo etário................. 'lli • .tT ... os mecanismos de ADC. • • • • • • • • • • • • • • 340/o (a rotina do NHANES III ~não permire melhor avaliação) O autor.~emias~ secundárias a doenças crônicas ..·.. a partir dessa e de outras fontes... t 'lli • ......... 34°/o t..... O autor reconhece que...... carenciais ~. que... A maioria da população ainda vaga de um posto a outro da assistência médica estatal.. Causas de anemia: a estatística do NHANES III dividiu os casos de anemia em idosos em 3 causas gerais...... assim... no Brasil. doenças inflamatórias/infecciosas. Dentre eles são postulados: Desregulação da resposta inflamatória: a resposta inflamatória em idosos muitas vezes mostra-se inapropriadamente prolongada....... provavelmente múltiplos...~. de prevalência aproximada- mente igual..~ ~ .. com manutenção de níveis elevados de interleuquina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF-a).... outras rkn. elaborou a Tabela 19.....emias~·não esclarecidas ..... sem acesso a atendimento diferenciado...... t n... • • anemia ferropênica..... com mecanismos próprios. t... isso só é possível em clínicas de atendimento à elite socioeconômica e à fração da classe média que dispõe de previdência privada ou paraestatal. A alta porcentagem de casos de etiologia e patogênese resisten- tes à investigação detalhada sugere a existência de uma anemia dos idosos. Avaliação de 60 casos de anemia idiopática em . como nômades em busca de oásis....... extrapoladas da amostragem para a população dos EUA. A todos os tipos/causas de anemia listados há título correspon- dente neste manual......~.330 Renato Failace & cols.-. t..... a anemia se mantém. ·. 320/o insuficiência renal crônica..-1 n..... incluindo perda crônica de sangue.. Persistem ativos.5... .... mesmo após a cessação das causas do es- tímulo inicial.a.

5-10% displasias são particularmente comuns) Anemias hemolíticos (imunológicas. et al. às vezes acompanha-se de lenta. 3. v. seria uma anemia com patogênese única de idosos. 52. é frequente a ocorrência de perda progressiva do apetite. A.t i. n. geralmente próxima aos 90. * ARTZ. etc. Hemograma nos extremos etários 331 TABELA 1·9. mas significativa. (Números do NHANES Ili em itálico. 20-30% endocrinopatias. pela atrofia das massas musculares. .) Hemopatias malignas (LLC. Essa síndrome. 423-427. LLC. S. outras) raras Anemias não esclarecidas 15-25% (apesar de avaliação detalhada) ADC. 2004. p. câncer. anemia de doença crônica.5 Causas e es. inicialmente a partir das reservas de gordura. mielo. Sarcopenia: em idade sempre acima dos 75-80 anos. Mechanisms of unexplained anemia in the nursing home. com diminuição da ingesta calórico/proteica e consequente perda de peso.) residentes de casa geriátrica* mostrou elevação de IL-6 em 26 (45 o/o) e falta de resposta eritropoetínica apropriada.mativa de prevalência de anemia em idosos '· Tipos (causas) de anemia Prevalência Anemias carenciais 34% Anemia ferropênica 20-30% Perda crônica de sangue causa usual Falta de absorção (acloridria. Essa ADC prorrogada. dita sarco- penia do idoso. outras) - nao rara Nutricional muito rara Falta de vitamina 8 12 5-10% Falta de ácido fólico (em alcoolistas) rara Deficiências (acima) mistas comum Desnutrição calórico/proteica com - nao rara perda de peso (sarcopenia) Anemias em doenças crônicas 32% Insuficiência renal crônica 5-10% ADC (inflamação/infecção. ou sem causa. logo após. leucemia li nfocítica crônica. Journal of American Geriatric Society.

ao menos coadjuvante. mas cujo somatório é suficiente para causar ane- mia com ou sem características laboratoriais de ADC. Sistema nervoso central: a sensibilidade do SNC à hipoxemia au- menta muito em idosos. Consequências de anemia: sinais. insuficiência cardíaca. Na experiência do autor. cada uma delas individualmente indiagnosticável. depressão. são geralmente de fácil diagnóstico.332 Renato Failace & cols. alterações da memória e do humor. quando a síndrome instala-se rapidamente e resiste a uma pesquisa etiológica (senilidade terminal?). como insuficiência renal com creatinina elevada. às vezes com resultados laboratoriais sugestivos de ADC. é de prognóstico ominoso. mais difícil ainda é conhecer-se a potencialidade mielotóxica do vasto armamentário terapêutico disponível. mais intensos e mais graves em idosos. . palpitações e taquipneia. anemização. sintomas e consequências de ane- mia são sempre mais precoces. . posteriormente. E possível que a diminuição da he- moglobina seja uma resposta fisiológica à sarcopenia. e desencadeia angina em idosos com in- suficiência coronária latente. de anemização. Deficiência dos sensores responsáveis pela produção de eritropoetina: comprova-se que idosos cuja hemoglobina mantém-se acima de 14 g/dL têm nível sérico de eritropoetina mais alto que pessoas mais jovens. em parte por aumento da volemia plasmática. A anemia causa cefaleia. O aumento a longo prazo do débito cardíaco causa hipertrofia ventricular esquerda sem aumento da massa miocárdica. Doenças estabelecidas. Causas clínicas negligenciadas ou de difícil evidenciação: das muitas drogas comumente usadas por idosos pode decorrer significativa toxicidade à hematopoese. A incapacidade desse reajuste seria uma causa. hipotireoidismo com TSH elevado. E há consequências que (quase) só ocorrem nesse grupo etário: Sistema circulatório: anemia (mesmo leve) causa taquicardia. pode haver uma multiplicidade de entidades mórbidas subclínicas. Por outro lado . em parte por baixa da utilização de oxigênio e da produção de eritropoetina. essa pode ser uma adaptação fisiológica a uma menor responsividade do tecido eritroide. Nem sempre é fácil um levantamento com- pleto. diminuição da atividade cognitiva.e isso ocorre em idosos -. sem alterações esclarecedoras do hemograma. A anemia é similar à da desnutrição proteica sem priva- ção calórica (caracterizada por hipoalbuminemia): normocítica.

4 12.3 99 13. seja paliativo. 60 dias . pesquisar causas de perda sanguínea crônica. fazer avaliação detalhada para excluir doença crônica potencial- mente anemizante. diminui a agilidade motora e. isto é. aumenta o risco de quedas e suas consequências. O raciocínio a seguir parte do pressuposto de um leuco- grama inexpressivo e de um número normal de plaquetas. Hemograma e exames complementares: no caso de anemia prová- vel ou indiscutível. não insistir. Se não houver diferença significativa na hemoglobina (> 1.7 = Há 1 ano 12.7 87 14.7 13.500 mg de sulfato ferroso por dia.3 90 12.3 . considerar no hemograma.5 g/dL). combi- nada à fatigabilidade muscular.6 Exemplos d·e tendência de VCM e RDW notada pelo retrospecto em eritrogramaS~om leve anemização ' Tendência a Tendência a • • • m1croc1tose macroc1tose Eritrograma Hgb VCM RDW Hgb VCM RDW (g/dl) (fl) .0 11. em primeiro lugar. Com ferritina entre 30 e 70 ng/mL. se baixa (ou diminuída em relação a an- terior). é indispensável. O tratamento. como fraturas de fêmur. ou havendo diminuído em relação a eritrogramas anteriores (Tabela 19.7 93 13. Hemograma nos extremos etários 333 Quando severa. Se a ferritina for alta. com a maior suscetibilidade a tonturas e vertigens. cabe uma pro- va terapêutica .3 83 16. pensar em anemia ferropênica e pedir ferritina. A anemia potencializa afragilidade do idoso e interfere grossei- ramente com a qualidade de vida. Apreciar o VCM: abaixo de 84 fL. as demais séries.6). (g/dl) (fl) - = Há 18 meses 13. I TABELA 19. A ação sobre o SNC. seja curativo. pode desencadear sinais passageiros ou duradouros de insuficiência circulatória cerebral.3 90 12.seguida de novo hemograma no mesmo laboratório. só anemia. 1 Atual 11. de que não há uma hemopatia que comprometa a medula óssea.

000/µL. sugere perda sanguínea recente. o hemograma do idoso comporta-se como o dos adultos em geral. tendo feito a microscopia exigida pela reti- culocitose e notado sinais sugestivos desse diagnóstico (macrócitos policromáticos e esferócitos). Lembrar-se que a causa mais frequente de macrocitose é o alcoolismo. Reportar-se aos respectivos capítulos de anemia. que são hemopatias próprias dos ido- sos. No caso de macrocitose ou tendência a macrocitose. o pa- ciente deve ser encaminhado a um hematologista. Na opinião do autor. Sempre que houver laboratório que disponha de contagem au- tomatizada de reticulócitos. o laboratório. Em anemias estabelecidas. ela deve ser solicitada como parte do he- mograma. Reticulocitose acentuada (> 250. hemolíticas. só passíveis de tratamento paliativo com reposição transfusional periódica ou eritropoetina. devem ser consideradas. Mielodisplasias. Havendo leucograma alterado. o tratamento é o descrito nos capítulos respectivos.334 Renato Failace & cols. Se o VCM estiver acima de 100 fL. nunca valorizar contagem de reticulócitos ao microscópio (''manual''). ou normocitose. Apreciar o RDW: pequeno aumento (entre 14. 91-92). com RDW muito alto ( > 18) sugere síndrome mielodisplásica incipiente. deve fazer no ato um teste de Coombs direto e fornecê-lo no resultado. não tem sentido fazer avaliação endoscópica do trato digestivo.000 e 200. Dosagens de vitamina B12 e TSH são in- dispensáveis. Macrocitose moderada. outras).5 e 16) é usual no início de anemia ferropênica. entre 120. Em anemias refratá- rias. Reticulocitose. considerar a suscetibilidade dos idosos à . ou elevando-se em relação a eritrogramas anteriores (Tabela 19. mas que não causa anemia em pacientes bem nutridos. A comparação do VCM atual com o de hemogramas anteriores é mais valiosa se todos se originarem de um mesmo laboratório e. pesquisar na lista de causas de macrocitose (ver Capítulo 2. mas não no de anemia macrocítica. aumento do número absoluto de reticulócitos. a anemia não é por perda sanguínea. e com tratamento eficaz disponível (carenciais. Tratamento: em anemias com diagnóstico e etiologia confirmados.6). ou trombocitopenia. isto é. não é rara em idosos. mais ainda. p.000/µL) pode dever-se a uma anemia hemolítica autoimune. se o laboratório utilizar contadores eletrônicos de grande porte.

o tratarnento foi .5 para 11-12 g/dL mostra-se benéfica na maioria dos casos. sobre suas condições antes e depois. Há idosos sedentários. sempre questionar sobre ra- dioterapia prévia. al- guns casos de mielodisplasia). Diante de linfopenia. 3 vezes por semana em ADC e câncer. caso tenha havido elevação.com suas consequências . E indispensável um cuidadoso ques- tionário. hemoterapia nos irresponsivos.certa mente não é indicada. só se faz tratamento de prova se houver alterações cardiovasculares (angina. Leucograma Interprete-se como no adulto em geral. notada em comparação com hemogramas anteriores.000 un. em três anos. precedida e sucedida por hemograma para ver se houve elevação da hemoglobina. reposição transfu- sional periódica . entre- tanto. em boas condições circulatórias. Justifica-se teste terapêutico: 6-8 semanas de eritropoetina subcutânea (4.eficaz para o eritrograma.5 g/dL é universal. mas não dispõe de registros estatísticos válidos. câncer. Hemograma nos extremos etários 335 hipoxemia e agir com certa liberalidade. e 10. etc. superior à prevista para grupo-controle estratifica- do. mas não em todos. não atinge a mesma magnitude. Se a anemia for de tipo responsivo à eritropoetina (ADC. não haveria diferença da causa mortis entre os linfopênicos e os controles. Linfopenia progressiva em idosos. manter eritropoetina nos casos respon- sivos. para definir o benefício clínico e a utilidade de manutenção. cabe saber se foi eficaz para o(a) paciente. A diferença de qualidade de vida do idoso. considerando-se. sem queixas. Já a elevação de 9. há que ponderar-se o custo-benefício da indicação. uma hemoglobina entre 9 e 10 g/dL. que a neutrofilia. O autor viu-a algumas vezes. elevando-se a hemoglobina de < 8 g/dL para > 9.000 un. como regra. prenunciaria uma perspectiva de mortalida- de. que toleram bem.) que justifiquem a indicação. insuficiência circulatória cerebral. No caso de idosos sem lucidez para sentir a diferença. e que neutropenia súbita (com grande desvio à esquerda) decorrente de exaustão da reserva granulocítica é muito mais comum em idosos. . e só a melhora objetiva dessas alterações com a elevação da hemoglobinajustifica mantê-lo. para melhor. 3 vezes por semana em mielodisplasias).

Plaquetograma As causas de trombocitopenia e trombocitose são as mesmas dos adultos em geral. Trombocitopenia autoimune subclínica.336 Renato Failace & cols. . na opinião empírica do autor. parece particularmente comum em idosos.

parece ter terminado junto com o século XX. As células neoplásicas amadurecem lenta e incompletamente. sabe-se que decorre de predisposição genética. Em conjunto. rearranjos cromossômicos com expressão inadequada de on- cogenes. da interferência de retrovírus. e/ou inibição de mecanismos de controle proliferativo. quando são próprias da medula. ou a invadem. podendo ser apenas um acidente randômico. Muitas têm sobrevida superior à normal. Um Comitê Diretivo de Hemopatologistas assessorado por onco-hemato- logistas clínicos publicou em 2001 o volume relativo a Tumores dos Tecidos Hematopoético e Linfoide. em crescente número de casos. na série Classificação de Tumores da . A multiplicidade de classificações e nomenclaturas. da ação prévia de drogas antiblásticas ou de exposição à radiação ioni- zante. originadas de células que sofreram mutações na sequência de bases do DNA. paradoxalmente. outras têm vantagens proliferativas e. essas proliferações culminam por desenvolver um acúmulo de células neoplásicas que. mostram-se inapropriadas às funções normais e desenvolvem desvios funcionais deletérios ao microambiente. São proliferações clonais. daí se originarem citopenias seletivas ou globais. Neste capítulo e nos subsequentes discutem-se as neoplasias do tecido hematopoético mieloide e linfoide. à proliferação das células normais remanescentes e à imunologia global do organismo. há as que mostram um exagero apoptótico. entretanto. Na maioria das vezes. a etiologia do evento que altera esses pon- tos críticos do genoma persiste desconhecida. subs- tituem parcial ou totalmente a mielopoese normal. que dificul- tou a comunicação e a comparação de dados relativos às neoplasias da hematopoese. mas.

neoplasias histiocíticas/dendríticas e mastocíticas). para as quais seria impróprio o * SWEDLOW. o autor transcreveu-a por extenso (ver Apêndice 2). invadem o sangue periférico. 62 membros no Comitê Diretivo e 130 colaboradores. Mais do que uma classificação. embora possam originar-se igualmente de evento oncogênico em células primitivas. que perdem a capacidade maturativa. Organização Mundial de Saúde (OMS). são ditas leucemias. Lyon: IARC press. defini- das inicialmente pela linhagem. varia com a progênie de origem. tanto linfoides como mieloides. no caso mieloide e linfoide (inclui. a cronologia da evolução espontânea é tradicional- mente usada para a classificação. e os aspectos costumam ser suficientes para caracterizá-la. considerado como a mais alta hierarquia no tema. a citogenética. e segui- das por uma combinação na qual entram. a capacidade maturativa é mantida. 2008. como regra. H. na verdade. serão discutidas em capítulos dis- tintos neoplasias mieloides e linfoides. a morfologia. a insuficiência hematopoética é tardia e a sobrevida me- dida em meses ou anos. a genética molecular e as características clínicas. a proliferação faz-se a partir de células primitivas da mielopoese ou de precursores linfoides. é uma listagem de entidades clínicas.338 Renato Failace & cols. Neoplasias. já está em sua 4ª edição* (2008). independentemente da origem mieloide ou linfoide. com hierarquia variável. não necessariamente a célula que sofreu o evento oncogênico inicial. S. também. a imunofenotipagem. Para facilitar o acesso dos onco-hematologistas à Classificação da OMS (2008). Como há neoplasias mieloides de lenta evolução oriundas dos tecidos eritroide e megacariocítico. é o estágio celular visto no tumor. O livro. Para cada neoplasia é postulada uma cé- lula de origem que. Além da origem celular. de modo sistemá- tico ou usual. .). quando se originam ou precocemente disseminam-se na medula óssea e. tanto ao diagnóstico quanto à evolução. O hemograma. et al. a expansão dos clones é rápida e causa insuficiência hematopoética fatal se não for contida pelo tratamento. As leucemias agudas. têm um denominador comum no hemograma: citopenia das três séries mieloides e presença de blastos leucêmicos em número variável. World Health Organization classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Por esse motivo são dis- cutidas em conjunto neste manual. com 7 editores. Nas leucemias agudas. (Eds. 4th ed. Nas leucemias crônicas. crescente.

a seguir os linfomas. hematopoese ineficaz e citopenias periféricas. foi discutido pela importância histórica. mais ampla. Outras desenvolvem-se como tumores sólidos nodais ou extranodais e só tar- dia ou inconstantemente invadem a medula e o sangue (leucemizam). Algumas neoplasias de células linfoides maduras são ab initio leucêmicas. usado em classificações anteriores. A classificação da OMS considera artificial a dis- tinção entre a fase circulante (leucêmica) e a fase sólida (tumoral) das neoplasias linfoides. mas pela hierar- quia do aspecto leucêmico do hemograma: inicialmente as leucemias linfoides crônicas. T ou NK. do diagnóstico. entretanto. sob o título de gamopatias monoclonais. embora sejam neoplasias de células B maduras. . foi criada uma designação genérica. Há neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas por manifestarem. Por esse motivo. o hemograma é inexpressivo ou mostra alterações inespecíficas. com infiltração medular e linfocitose sanguínea. o linfoma linfoplasmocítico (macroglobuli- nemia de Waldenstrõm) e outras (raras) neoplasias linfoplasmocíticas secretoras de imunoglobulinas clonais. que engloba o conjunto. pela prevalência e pela utilidade do hemograma no diagnóstico diferencial com os de- mais linfomas. O termo disorder C= ''distúrbio''). destes particularmente os que têm história natural que inclua a perspectiva de leucemização e diag- nóstico pelo hemograma. caracterizadas por exagero apoptótico. características de ambas. mas cuja história natural prevê novas mutações e súbita ou paulatina transfor- mação leucêmica. isto é. Olhando do enfoque do hemograma. costumam ser agrupadas em separado. neoplasias mieloproliferativas. no enfoque deste livro. Nos linfomas nodais ou ex- tranodais não-leucêmicos. denominam-se síndromes* mielodisplásicas (SMD). * O termo ''síndrome'' é obviamente inapropriado. são ditas linfomas. muitas vezes conclusiva. a diferença é fundamental: nas leucemias e nos linfomas leucemizados o hemograma é a origem. por serem etapas ou expressões da mesma doença cito e histopatológica. O mieloma múltiplo. ao mesmo tempo. no máximo compatíveis com o diagnóstico. O linfoma (ou doença) de Hodgkin. Proliferações mieloides clonais. o autor discutiu as neoplasias linfoides de células maduras classificadas não pela origem B. nunca leucêmico. foi restrito a raras entidades. mas é consagrado pelo uso e mantido na Classificação da OMS. Neoplasias da hematopoese: generalidades 339 termo ''leucemia''.

como muitas permitem longa sobrevida. e é crescente o número de casos em remissão ou curados com o tratamento. são responsáveis por mais de So/o das mortes por câncer em geral e por aproximadamente SOO/o dos casos de oncologia pediátrica. A incidência global é da or- dem de 10 casos por 100. em conjunto.000 por ano.340 Renato Failace & cols. . a prevalência é muito mais elevada. As hemopatias malignas.

Dada a variabilidade de progênies e estágios de maturação celu- lar donde pode originar-se o clone leucêmico. de modo que a curabilidade é da ordem de 20 a 300/o. são a regra. o transplante de medula óssea é. A quimioterapia com proto- colos de indução. Com quimiote- rapia agressiva de indução. predomina a LLA (850/o dos casos). a LMA (800/o dos casos). que se acumulam compactamente na medula. a distinção puramente morfológica FAB (comitê Franco-Americano-Britânico). é agora utilizada somente para a descrição dos blastos vistos no hemograma e no mielograma. obtém- se remissão em 700/o dos casos de LMA em pacientes abaixo de 60 anos. seguida de doses de consolidação. rapidamente fatal. Há maturação anárquica e alterações cromossômicas e moleculares. a população leucêmica compõe-se de 10 a 200/o de células em ciclo celular ativo. as recidivas. e de células senescentes. leva à remissão duradoura e à cura de 700/o dos casos de LLA. Em pacientes idosos. contudo. geralmente designadas ''blastos''. O diagnóstico clínico final . de células em repouso. o organis- 12 mo contém mais de 10 células leucêmicas. mas capazes de volver ao ciclo mitótico. Havendo doador compatível. indicado e pode ser curativo. em moda no fim do século. A leucemia aguda (LA) pode ter origem linfoide (LLA) ou mieloi- de (LMA). muitas vezes. incapazes de ulterior divisão. nos tecidos linfoides (no caso das leucemias linfoblásticas) e que podem infiltrar virtualmente todos os órgãos. seguidos de longo período de manutenção. - GENERALIDADES E CLASSIFICAÇAO Nas leucemias agudas. no adulto. A LA não tratada causa insuficiência hema- topoética progressiva. as perspectivas de cura são quase nulas. Por ocasião do diagnóstico. Na infância.

CD19+. por decorrer de tratamento pré- vio com antiblásticos. subclassificado por aspectos citomorfológicos e imunofenotípicos (similares aos da classificação FAB). A classificação da OMS lista sete alterações citogenético/mole- culares (ver Apêndice 2) como recorrentes e clinicamente relevantes na LLA de precursores B. por se acompanharem ou derivarem de quadros mielodisplásicos. hipodiploi- . outras. um terceiro grupo. é trabalho para laboratórios especializados de hospitais universitários ou institucionais. para defini-las na rotina clínica. são negativas para TdT e CD23. Hiperdiploidia entre 51 e 65 cromossomos acompanha-se de prognóstico especialmente favorável. HLA-DR+. mas a imunofenotipagem mostra-se suficiente. As células de Burkitt têm todos os marcadores B e mlg (IgM na membrana). a subclassificação é feita por imunofenotipagem. apesar da célula de origem ser um linfócito B maduro. Todas as B são TdT+. pela falta das correlações recém-citadas. Algumas se caracterizam por anormalidades citogenético/moleculares recorrentes. num quinto grupo es- tão as proliferações mieloides relacionadas à síndrome de Down.342 Renato Failace & cols. exige uma base mais ampla: a morfologia e a citoquímica (como auxílio rápido à morfologia) servem para o diagnóstico presuntivo inicial que orienta a escolha econômica dos marcadores imunológicos da imunofenotipagem por citometria em fluxo. a de precursores B mais indiferenciadas (pró-B) é CDlO-. para enquadramento de cada caso de LMA na classificação. A classificação da OMS. Nas leucemias linfoides agudas. seguem-se exames ci- togenéticos e de biologia molecular. O conjunto de exames. A forma leucêmica do linfoma de Burkitt (antiga LLA FAB L3). um quarto grupo. pois CDlO é o cALLA = common ALL antigen) e na pré-B os blastos são clg+ (têm imunoglobulina citoplasmática). clinicamente é uma leucemia aguda como as demais. no Apêndice 2. consulte-se a classificação completa da OMS. CD22+ e CD79a +. Como a discussão e a caracterização dos subtipos ultrapassam os limites deste manual. a LLA de precursores intermediários é CDlO+ (LLA comum. também existem alterações citogenéticas recorrentes que caracterizam muitas das entidades clínicas. que o texto da OMS define como expansões clonais de linfócitos B e T precursores (linfoblastos). distingue en- tre as leucemias mieloides agudas uma variedade de entidades clínicas. elaborada nesses termos. No caso das LLA de precursores B. o grau de diferenciação dos linfoblastos tem correlações clínicas. preferencial até.

ou de resultado inesperado de hemograma. as petéquias e o sangramento das mucosas forem súbitos (de um dia para outro) e notados em paciente com bom estado geral. Febre ou outros sinais de infecção com itens (1) e/ou (2) descritos acima: é a apresentação clássica de LA. 3. o diagnóstico de púpura trombocitopênica aguda é mais provável. anorexia. Dores reumáticas em criança: são associadas a qualquer desses itens. Dor óssea (400/o dos casos): pesquisá-la pela pressão digital no esterno. Outros marcadores T têm expressão variável. com prognóstico pior. sem aspecto doentio. . Não é apanágio da LA: está presente em qualquer dissemi- nação tumoral metastática na medula. Pensar em LA quando forem notados: 1. febrícula e duração de algumas semanas. 5. nesta pode haver. sem perda sanguínea que a justifique. Leucemias agudas 343 dia. caso contrário. 2. e a evolução é mais grave. Empalidecimento ou outros sinais de anemia de rápida instalação. trombocitopenia e neutropenia). todos indicativos da necessidade de um hemograma. com empalidecimento. o diagnós- tico de leucemia aguda (LA) origina-se dos sinais e sintomas discuti- dos a seguir. raras na LMA. 8. 7. 6. Na LLA de precursores T. Acomete principalmente crianças acima de 6 anos e adolescentes. Não foram demonstradas alterações citogenéticas clinica- mente relevantes. Púrpura recente: se as equimoses. 4. HEMOGRAMA NAS LEUCEMIAS AGUDAS Independentemente das classificações mencionadas. pancitopenia. são sinais de pancitopenia (anemia. pensar em LA. Gengivite hipertrófica: caracteriza os tipos monocíticos de LMA. Esplenomegalia: o baço é palpável em 700/o dos casos de LLA e 300/o de LMA. também. 44 cromossomos. Linfonodomegalias: presentes em 600/o dos casos de LLA. os linfoblastos são sempre CD3+ e/ou CD7+ (quase sempre ambos). implica prognóstico desfa- vorável. do que é usual nas LLA de origem B. frequentemente há comprometimento tímico com mas- sa mediastinal. solicitado sem essa suspeita. principalmente :::.

LA com alta contagem de blastos exige tratamento urgente. a ane- mia é moderada. encaminhar o paciente ao plantão do laboratório de um grande hospital.1. Presume-se que o laboratorista não tenha notado células leucêmicas (blastos). cabe ao laboratoris- ta descrevê-los para sugerir a progênie mais provável. Não pedi-lo a laboratórios-satélite de clínicas de atendimento primário. Dois resultados de LA incipiente estão na Figura 21. mas certificar-se de que o he- matologista titular verá pessoalmente o exame. eletrônico (note-se que as porcentagens vêm com decimal). Escolher um laboratório reconhecidamente dedicado à Hematologia. Notando blastos leucêmicos no hemograma. E sempre mais sensato. LA é um diagnóstico difícil. subleucêmico (com blastos. de parte do médico que recebe um desses resultados. mas pouco usados. . a clínica favore- cerá o diagnóstico de LA se houver dor óssea ou organomegalias.344 Renato Failace & cols. cabe ao médico encaminhar imedia- tamente o(a) paciente a um centro de tratamento apropriado.2 são patognomônicos de LA. No hemograma da esquerda os números dos leucócitos normais remanescentes não são fidedignos. cabe-lhe procurá-las com especial atenção em hemogramas como esse. E indistinguível do hemograma de anemia aplástica. mas nessa porcentagem a sensibilidade é baixa. solicitar hemograma e plaquetas. Se a sus- peita ocorrer em fim de semana. mas sem leucocitose). em alguns casos . pelo erro esta- tístico diante da alta contagem de blastos. foram feitas ao microscópio (notem-se as porcenta- gens com decimal zero). in- dicado nos dois casos. Já os hemogramas da Figura 21. o segundo. a trombocitopenia não deve ainda estar causan- do manifestações hemorrágicas. A confirmar-se o diagnóstico de LA aguda pelo mielograma. o laboratorista identificou e anotou no resultado 70/o de blastos. enca- minhar o(a) paciente à consulta com hematologista do que pedir mie- lograma ao laboratório. Em ambos os casos o contador eletrônico foi incapaz de fazer a fór- mula leucocitária. de grande responsabilidade e relativa ur- gência. a neutrocitopenia já é acentuada. deve tê-los descontado da porcentagem de linfócitos e assumido o resto da fórmula feita pelo contador. é pro- vável que a máquina tenha emitido fiag de blasts ou variant lymphs. No caso de suspeita clínica. o primeiro seria (ainda) aleucêmico (sem blas- tos). Já no hemograma da direita. O hemograma da esquerda mostra apenas pancitopenia. nem fora do horário convencional de expediente. os termos são corretos e pertinentes. a fórmula leucocitária do resultado foi a fornecida pelo contador .

l+ LEUCOCITOS 1800 /µL LEUCOCITOS 2900 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos 15. l+ Eritrócitos .2 º/o RDW 15. l Pol icromatocitose .8 º/o CHCM 34.2 220 Monócitos 18. 5.5 º/o VCM 93.3 pg CHCM 32.0 6960 Linfócitos 60.0 1160 Neutrófilos 4.1 Hemogramas de leucemia aguda aleucêmica (E) e subleucêmica (D).4 fL HCM 30.4 g/dL HEMATOCRITO 27.0 2640 Monócitos 1. ERITROCITOS 2. . l º/o HEMATOCRITO 23.0 44 Basófilos o o Basófilos o o Blastos 92.0 440 Eosinófilos o o Eosinófilos 1.6 º/o CHCM 32.9 g/dL HEMOGLOBINA .77 M/µL HEMOGLOBINA .55 M/µL HEMOGLOBINA .8 pg HCM 30.0 36 Eosinófilos 1.0 203 PLAQUETAS 44000 /µL PLAQUETAS 16000 /µL FIGURA 21.2 3 Basófilos 0.2 6 Blastos 7.4 pg HCM 29 pg CHCM 32. .94 M/µL ERITROCITOS 2.3 º/o RDW 13.2 Hemograma de leucemia linfoblástica aguda com alta contagem de biestas (E) e de leucemia promielocítica (D).9 fL VCM 88.8 52 Basófilos 0. . 8.3 fL VCM 90.0 º/o VCM 93. l g/dL HEMOGLOBINA . ERITROCITOS 1. fragmentados l + LEUCOCITOS 116000 /µL LEUCOCITOS 4400 /µL fórmula º/o /µL fórmula º/o /µL Neutrófilos 1. 7.7 º/o HEMATOCRITO 24.0 1160 Monócitos 10.8 RDW 14.0 176 Linfócitos 6.0 1100 Blastos peroxidase-negativos Alguns promielócitos com bastões de Auer PLAQUETAS 11000 /µL PLAQUETAS 7000 /µL FIGURA 21. Leucemias agudas 345 . l 1917 Monócitos 12.5 279 Neutrófilos 6.5 RDW 15.6 191 Linfócitos 70. 9. .0 106720 Pro mielócitos 25.3 531 Eosinófilos 2.9 Pol icromatocitose . l+ Policromatocitose .4 g/dL HEMATOCRITO 18.95 M/µL ERITROCITOS 2.2 fL HCM 30. l 1262 Linfócitos 66.

No hemograma 21. é fei- to somente após os exames complementares citados. uma origem linfoide. mas não confirma.346 Renato Failace & cols. tendo sido negativa. Malden: Blackwell. Descrições morfológicas têm sentido apenas quando acompanhadas de microfotografias ilustrativas. *Texto.* O diagnóstico diferencial definitivo. complementou o hemo- grama com uma coloração de mieloperoxidase. num toque de qualidade.2 (D) as células leucêmicas puderam ser mor- fologicamente identificadas como promielócitos pela presença de gra- nulação citoplasmática abundante e bastões de Auer. justifica-se tratá-la em regime de emergência. Leukaemia diagnosis. sugere. No hemograma 21. com grave síndrome hemorrágica. o laboratório. identificaria os blastos como de origem mieloide. conglomerados de grânulos citoplasmáticos vistos somente em blastos mieloides. Barbara J. se positiva. a morfologia permite uma classificação acurada. Compreenda-se que os aspectos microscópicos no hemograma só às vezes permitem caracterizar a célula de origem. com atlas. 3rd Ed. Esse tipo particular de LMA costuma acompanhar-se de coagulopatia de consumo. 2003. o autor recomenda a consulta a Atlas especializado. . recomendado: BAIN.2 (E). entretanto.

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA BCR-ABL 1 POSITIVA (LMC) A designação leucemia mieloide crônica (LMC) é consagrada pelo uso no Brasil. invade o sangue e expande-se ao baço e ao fígado. A denominação ''doenças mieloproliferativas crônicas''. portanto leucemias na integral concepção do termo. o texto da OMS prefere leucemia mielógena crônica. leucemia granulocítica crônica também é usada.22) (q34. a qual subs- titui progressivamente na medula. denominado cromossomo Ph (Philadelphia). antes usa- da para designar estas entidades. Embora a proliferação dominante seja do setor mie- loide granulocítico. foi trocada na Classificação da OMS (2008) para neoplasias mieloproliferativas. E a neoplasia decorrente da proliferação clonai de célula hematopoética primitiva que sofreu a translocação recíproca t (9. A. . em que regiões da sequência ABL 1 do cromossomo 9 passam a formar um gene de fusão (BCR-ABL 1) com o gene BCR no cromossomo 22 .qll. Neste capítulo são discutidas as mieloproliferações leu- cocitárias. A progênie leucêmica conserva capacidade maturativa e tem predominância proliferativa sobre a mielopoese normal. mas a tirosi- noquinase desenvolvida é similar. envolvendo outros genes. para claramente definir sua origem clonai. e a designação .2). Em raros casos a translocação é mais complexa. O produto do gene BCR-ABL 1 é uma tirosinoquinase anormal que inter- fere de modo leucemogênico na proliferação celular. o gene de fusão é notado também nas demais sé- ries mieloides e em algumas células linfoides e epiteliais.

D). e com isso comprovar o diagnóstico. tomado continuamente. ainda não está definida. Há anemia. é indicado e muitas vezes curativo. é caracteristicamente baixa ou ausente nos neutrófilos da LMC e exagerada nas neutrofilias reacionais. ou testes de biologia molecular para a fusão BCR-ABL 1. basofilia. mesilato de imatinibe (Glivec®). Com a evolução. até que a medula fica tomada de uma proliferação blástica. emagrecimento. quan- do há doador compatível. com subclones de malignidade progressiva. e o interferon. que causa algumas remissões citogenéticas com mode- rado aumento da sobrevida. tromboci- tose. em etapa ainda assinto- mática. que causavam remissão clínica.1. A LMC é rara na infância. pode ser que se confunda com eventual ''cura'' em alguns casos. o diagnóstico é suspeitado ao notar-se esplenomegalia. . a incidência aumenta a partir da ter- ceira década. A sobrevida mediana histórica é inferior a quatro anos. o paciente começa a apresentar sinais de doen- A • • • • ça cronica: astenia. Assemelha-se ao hemograma da gravidez ou de paciente em tratamento com corticoide. mostra só neutrofilia com desvio à esquerda e alguns mieló- citos. Quando o diagnóstico é feito já nessa etapa. refratária a tratamento. às vezes. A quimioterapia com bus- sulfano (Myleran®) ou hidroxicarbamida (Hydrea®). e basofilia. Há necessidade de diag- nóstico diferencial com uma leucocitose reacional ou com outra sín- drome mieloproliferativa. que leva rapidamente ao óbito por insuficiência hematopoética. O transplante de medula óssea (TMO). Diante do hemograma 22. ainda assim faz-se a comprovação citogenética e/ou molecular para justificar o tratamento com Glivec e/ou o TMO. suores noturnos. foram substituídos pelo inibidor seletivo da BCR-ABL tirosinoquinase. A duração do efeito.1. O Gli- vec. causa remissões clínicas e citogenéticas até em casos avançados. grande leucocitose à custa de toda a série mieloide. surgem novas alterações cromos- sômicas. certamente muito lon- ga. Nessa altura. A coloração citoquímica dafosfatase alcali- na dos neutrófilos é um exame útil para esse fim. geralmente acentuada. Com o passar de meses ou anos. O hemograma inicial (Figura 22. E). o hemograma é esclarecedor (Figura 22.348 Renato Failace & cols. é máxima na 5ª e 6ª e diminui nos idosos. mas prolongavam a sobrevida de modo marginal. ambos de preço considerável. com o hemograma patognomônico.1 há indicação do exame citoge- nético para o cromossomo Ph. anorexia.

0 4260 PLAQUETAS 485000 /µL FIGURA 22. curiosamente.2. l ºlo Policromatocitose l + Policromatocitose l + . Mesmo com a notável eficácia da manutenção com Glivec.0 15552 Promielócitos 2.0 2673 Mielócitos 30. 10. . Na maioria dos casos. . Pecilocitose l + LEUCOCITOS 24300 /µL Raros eritroblastos fórmula ºlo /µL .9 g/dL HEMATOCRITO 41.2 D).0 1701 LEUCOCITOS 142000 /µL Neutrófilos fórmula ºlo /µL bastonadas 12.0 486 bastonadas 18. Neoplasias mieloproliferativas leucêmicas 349 .0 729 Metamielócitos 6.0 1420 segmentados 64. após alguns anos. O surto blástico tem prognóstico reservado em curto prazo.0 1420 Basófilos 3.l ºlo HEMATOCRITO 35. trombocitose. surge anemia.0 8520 Eosinófilos 1. Surge anemia progressiva. A transformação blástica. Este estágio caracteriza-se por refratariedade ao tratamento e sobrevida usual de três a seis meses. grande basofilia.74 M/µL HEMOGLOBINA .0 2840 Eosinófilos 1.0 243 Neutrófilos Basófilos 2. Mielócitos 7. podem ter mar- cadores megacariocíticos ou eritroides.0 42600 Monócitos 3. o hemograma converte-se aos poucos em um quadro semelhante ao de leucemia aguda (Figura 22. 13.0 4260 Monócitos 2.0 2916 Blastos 1. é linfoide. l g/dL HEMOGLOBINA . os blastos são mieloides. trombocitopenia e um número crescente de blastos.1 Hemogramas de LMC incipiente (E) e com um ano de evolução clínica (D).52 M/µL ERITROCITOS 3. às vezes.0 48280 PLAQUETAS 373000 /µL Linfócitos 3. E): persiste a basofilia. Há uma mudança no aspecto do hemograma e uma progressiva deterioração clínica. em significativa porcentagem de pacientes a doença tor- na-se refratária e evolui como era a regra antes do advento da dro- ga.0 2840 Linfócitos 11.0 25560 segmentados 34. ERITROCITOS 4. a seguir. Há casos em que o fenótipo dos blastos. nestes pode haver breve remissão com um protocolo de tratarnento para LLA. é súbita e avassaladora (Figura 22.

3 º/o HEMATOCRITO 21. A translocação t(9.0 440 Basófilos 12.7 pg HCM 29. +21.0 1540 Neutrófilos Neutrófilos bastonadas 6. promielócitos e blastos são poucos ou ausentes.0 440 Eosinófilos 5.0 3626 segmentados 9.0 1980 Linfócitos 21. E uma raríssima leucemia com hemograma caracterizado por leucocitose progressiva com presença esc