C APÍTULO 42

Manuel Antón Jiménez
Raquel Esteban Sáiz
INFECCIÓN URINARIA
Raquel Ortés Gómez

Introducción de la mujer. En hombres las otras vías de infección
adquieren más importancia, siendo muy frecuente que
Las infecciones urinarias son las infecciones bacteria-
exista un mecanismo múltiple. Por este motivo, en
nas más frecuentes en la población anciana. Su preva-
general, las ITU en varones son consideradas compli-
lencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimien-
cadas, al estar implicadas en su origen alteraciones
to produce una alteración de los mecanismos defensivos
estructurales del tracto urinario.
frente a la infección. A esto tenemos que unir el hecho de
que este grupo de población tiene una elevada comorbi-
lidad, siendo frecuente la instrumentación y la hospitaliza- Factores predisponentes
ción, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifesta-
ciones clínicas son a menudo menos específicas, de 1. ITU recurrente en mujeres:
presentación más grave y de peor pronóstico. Su mane-
jo es más complicado, puesto que el envejecimiento lleva — Postmenopausia:
consigo una disminución del aclaramiento de los antimi- • Ausencia de estrógenos.
crobianos, lo que produce un aumento de efectos secun- • ITU en periodo premenopáusico.
darios. Además, hay que destacar el creciente aumento • Estado no secretor.
de resistencias bacterianas a los antibióticos. • Aumento de factores de riesgo de ITU
asociados a incontinencia, cistocele y au-
mento del residuo postmiccional.
Epidemiología y etiología — Edad avanzada:
Vías de infección • Sondaje.
• Incontinencia urinaria.
— Ascendente. Es la vía más frecuente. La coloni- • Uso de antibióticos.
zación periuretral y del vestíbulo vaginal es la
• Incapacidad funcional.
fuente de donde proceden los gérmenes. La
existencia de sondas, traumatismos o éstasis 2. Ancianos:
urinario produce una migración de las bacterias — Disminución de la respuesta inmunológica
por la uretra, lo que conduce a una colonización relacionada con la edad.
y multiplicación vesical pudiendo alcanzar el — Alteración de las defensas naturales: dismi-
riñón. Esto es particularmente frecuente en el nución del grosor de la piel, aclorhidria gás-
caso de existir un reflujo vesicoureteral. El trica, disminución del aclarado mucociliar,
hecho de que la uretra en la mujer sea más atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertro-
corta que en varones y exista menor distancia fia prostática, disfunción esfinteriana.
entre meato uretral y ano, explica que las infec- — Comorbilidad: como diabetes o demencia
ciones urinarias sean más frecuentes en el sexo avanzada (riesgo de aspiración).
femenino, apoyando la importancia de esta vía. — Instrumentación y nosocomialidad.
— Hematógena. Generalmente como consecuen- — Fármacos: como antibióticos o esteroides
cia de una sepsis, siendo poco común en las que favorecen la infección.
infecciones urinarias en ancianos.
3. ITU complicada:
— Por contigüidad. A través de las manos del per-
— Obstrucción: HBP (hipertrofia benigna de
sonal y de equipos instrumentales contaminados.
próstata), estenosis ureteral, tumores, litia-
En varones la vía ascendente (1) no explica la sis, estenosis pielocalicial, divertículos,
mayoría de las ITU (infecciones del tracto urinario), quistes renales.
puesto que el meato uretral está lejos del periné y del — Cuerpos extraños: sondaje urinario, tubo de
ano y la uretra masculina es mucho más larga que la nefrostomía, estenosis ureteral.

429

producidas por gérme. coli es el germen más frecuentemente aislado y nosocomiales. Reinfección y recidiva — Piuria estéril: piuria que no se acompaña de 1. Enterococcus parece que las cepas obtenidas de pacientes con bac- spp. Sin embargo. coli continúa siendo la especie más frecuente. — Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa — Tratamientos antibióticos inadecuados. suprapúbica. polimicrobianas y. ciones funcionales. reflujo vesi.000 UFC/ml. UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas.000 UFC/ml. aeruginosa. Providencia. Indica respuesta inflamatoria del tracto urinario. El tratamiento de la bacte- de bacterias que indique que existe una ITU y riuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollar no sólo la pequeña contaminación que puede una infección sintomática en el futuro. común en mujeres. Streptococcus del grupo B. el 90% de los pacientes con bacteriuria asin- edad. incluidos los ancianos. en varones. el espectro de — Patologías obstructivas como HBP en el varón. Serratia. coureteral. Pseudo- — Diabetes mellitus. Staphylococcus coagulasa negativo. teriuria asintomática tendrían menos factores de virulen- En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones cia que las aisladas de pacientes con ITU sintomática. — Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10 — Otros: instrumentación.000 un aumento de las resistencias a antimicrobianos. La bacteriuria asintomática sólo habría que tratarla en nes resistentes a los antibióticos convencionales. Por ejemplo. — Incontinencia esfinteriana. No se recomienda su tratamiento al realizar un sondaje urinario. aunque E. en estos tomática tienen piuria. obstrucción. y es más común en ancianos con limita- ha de descartar litiasis). Proteus — IMC (índice de masa corporal) bajo. no predice la aparición de ITU sintomática ni — Bacteriuria significativa: hallazgo de un número un aumento de mortalidad. y un 30% de los que no tienen últimos aumenta la frecuencia de ITU producida por bacteriuria asintomática también la tienen. dos muestras consecutivas con — Anomalía renal subyacente (litiasis. cualquier recuento obtenido de punción — Funcional: vejiga neurógena. Candida spp y enterobacterias no E. >1000 en varones sintomáticos). a menudo. Enterococcus. en pacientes institucionaliza- mente aislada en las infecciones urinarias a cualquier dos. Aparece en un 20-50% de ancia- nos institucionalizados no portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados. aeruginosa. pneumoniae. riñón esponjoso medular. más frecuentes en instituciones que en la comunidad. mediante las técnicas habituales o en procesos Causas: inflamatorios no infecciosos del tracto urinario. La presencia Bacteriuria asintomática de bacteriuria asintomática en ancianos. conducto ileal. ausencia de síntomas urinarios. En pacientes procedentes de — Cambios hormonales en la mujer. coli y Staphylococcus coagulasa — Macroalbuminuria. más de 100. infección. como P.TRATADO de GERIATRÍA para residentes — Metabólicos: diabetes mellitus. No requieren estudio urológico. (en mujeres. trasplante renal. negativo son más frecuentemente aislados. Reinfección: infección urinaria recurrente por un con más de 100 UFC/ml) con o sin piuria en microorganismo diferente o el mismo con una separa.) muestra con más de 100. — Estancia prolongada en residencia. K. Microbiología La presencia de piuria no siempre es indicativo de E. 430 . la comunidad E. mirabilis. Mor. En unidades hospitalarias agudas son más frecuentemente identificados patógenos E. K. — Tratamientos cortos. excepto mujeres La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta que presenten pielonefritis o infección por Proteus (se con la edad. especies aisladas varía. gérmenes distintos. una sola muestra 2. fracaso renal. coli continúa siendo el organismo más — Instrumentación del tracto urinario. stuartii son — Historia de ITU en el año anterior. Citrobacter. una sola prostatitis crónica. pacientes que van a ser sometidos a procedimientos instrumentales genitourinarios. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por bacteriuria. monas aeruginosa o Candida. incluidos los — Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. en por- tadores de sonda urinaria. Factores de riesgo de bacteriuria asintomática: ganella morganii. ción superior a seis semanas. Aparece en ITU producida por el mismo microorganismo con una separación en el microorganismos no detectados en el urocultivo tiempo inferior a seis semanas. Klebsiella pneumoniae. como Proteus mirabilis. P. leucocitos/mm3 en el examen microscópico o más de un leuc/campo en el sedimento). Según la procedencia del paciente. diabéticos. y sí contribuye a producirse al obtener la muestra: 100. — Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas. coli.

Obstrucción urinaria. Pauta de actuación: realización de siendo frecuente la aparición de alteración del urocultivo unos días antes del cambio de sonda nivel de conciencia. shock séptico. — Diseminadas (diseminación hematógena a postmenopáusicas endocardio. diabetes mellitus y pacientes fosa renal y decaimiento. La profilaxis empírica sólo podría taquicardia y taquipnea. mantenerse secas. daje transitorio a uno permanente. más frecuente en muje. ITU e incluso parece relacionarse con la apari- co. empeoran también las condiciones postmenopáusicas. y Los pacientes con pielonefritis aguda están en se administraría una monodosis de 3 g de fos- riesgo de sufrir complicaciones a diferentes fomicina trometamol o bien monodosis de ami- niveles: noglicósido. puede aparecer dolor suprapúbi. — Intrarrenales (PN enfisematosa. del adulto—). Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atro- 431 . 2. 4. Presencia de enfermedades de base (diabetes). lactobacillus a favor de especies de E. midos y neutropénicos. drenaje cerrado en los sondajes cortos. Sexo femenino. manipulación. En caso de La administración local de estradiol tópico ha que éste fuera necesario. reducción del flujo urinario. es preferible que dure demostrado reducir las infecciones urinarias recurren- menos de 30 días. nos. 2. jóvenes con un incremento de la frecuencia entre las aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca. meninges). Cistitis y pielonefritis 4. Como consecuencia del déficit estrogénico puede Factores de riesgo de ITU: aumentar el pH vaginal y reducirse la concentración de 1. a. mujeres postmenopáusicas. Sólo se recomienda en pacientes inmunodepri- b. con factores de riesgo para el desarrollo de den estar alterados o ausentes en ancianos. ya que a partir del mes tes. incontinencia y cistocele. mucosa vaginal que se manifiesta clínicamente como res. Además. — Sistémicas (bacteriemia. absceso ITU recurrente en mujeres renal. Se manifiesta por fiebre. 5. prurito. En pacientes que van a ser sometidos a técni- SDRA —síndrome del distrés respiratorio cas invasivas en tracto genitourinario. Clásicamente producen disuria. dolor en cirrosis hepática. incontinencia urinaria. microorganismo aislado unas horas antes de la zado por alteración del estado mental. Control de diuresis cuando el paciente no cola. Duración del sondaje. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (des- conexión del circuito cerrado). Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil ITU asociada a sonda vesical de riesgo que refleja una transición entre la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana debilita- Hay generalmente varias razones para el sondaje da e institucionalizada. usarse en caso de no disponer de urocultivo. En ancia- nos estos síntomas tradicionales pueden no 1. Cistitis. escalofríos. volumen residual. Incontinencia urinaria. evitando bacteriuria asintomática prácticamente el 100% sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de de los pacientes. coli y otras Siempre que sea posible es preferible usar son. Úlceras por presión grado IV que no pueden cirugía urológica previa. disminución del volumen de diuresis o ción de microorganismos multirresistentes (2). fiebre. Tras la menopausia se produce una atrofia de la 3. administrando el antibiótico adecuado según el Puede aparecer un síndrome séptico caracteri. médula. endocarditis. sequedad vaginal. pionefrosis. demostrado que sea eficaz en la prevención de Sin embargo. urgencia mic- Profilaxis: cional. vesical en ancianos: Factores de riesgo para ITU: ausencia de estróge- 1. Pielonefritis (PN). Estos síntomas pue. las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria bore en la recogida de la orina. 3. trasplantados renales. tenesmo vesical y polaquiuria. Previa a la colocación de la sonda: no se ha estar presentes o ser debidos a otras causas. absceso perirrenal). enterobacterias. Las infecciones urinarias son las infecciones bacte- rianas más frecuentes en la mujer y ocurren con La PN aguda es la causa más frecuente de bacte- mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las riemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical. más frecuente en varones. ausencia de fiebre o letargia. Colonización ureteral. Infección urinaria La prevención se realiza corrigiendo los factores aumenta la tasa de ITU y además presentan predisponentes: anomalías genitourinarias. irritación y dispareunia. Síndromes geriátricos. 2.

— Es poco frecuente. Por ello. en esta po- — Previene ITU. ITU en ancianos institucionalizados infecciones por Proteus sp y en pacientes ambu- Las enfermedades infecciosas constituyen una de latorios con infección reciente (en el último mes) las principales causas de mortalidad en las residencias el tratamiento se ha de prolongar hasta siete días. incontinencia biesfinteriana) son significativamente trial. las infecciones urinarias son muy fre- cuentes en instituciones. El uso de estrógenos tópicos parece prometedor. — Temblor. un fármaco por vía oral. urocultivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo prevención de ITU recurrente (3). promover las resistencias a antimicrobianos. cin®): 1 sobre de 3 gramos monodosis. — Si la sintomatología tuviera una duración superior a siete días. Tratamiento empírico en hombres: Concretamente. medicación con efecto anticolinérgico. adquisición nosocomial. — Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres días. pacientes diagnosti- cados de insuficiencia renal. sino también para la positivo. si es nes físicas posible. Cistitis. y b) Contraindicaciones: en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento — Absolutas: para infecciones urinarias asintomáticas. comorbilidad. Las ITU sintomáticas en las instituciones son sobre- THS (Terapia hormonal sustitutiva). • Colelitiasis. retención urinaria o residuo producido por HBP. y muchos de estos atrófica. pacientes tienen urocultivos positivos. En las recidivas hay que descartar prostatitis sequedad vaginal en la mujer. — Fosfomicina trometamol (Monurol® o Monofos- — Educación o cultura. el precio y la c) Vía vaginal puede estar dificultada por limitacio. pero son necesarios más estudios. Dentro de los factores cau. cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. local (crema o pesario). — Se ha de realizar urocultivo postratamiento. que puede darse por vía oral o más propensos a tener bacteriuria. lo que puede • Carcinoma endometrial. das. Las ITU en ancianos son consideradas complica- • Enfermedad tromboembólica. ya que muchos efectiva no sólo en el tratamiento de los síntomas uro. En la cistitis aguda no es necesario hacer — Obesidad. crónica. Parece que es diagnosticadas y sobretratadas. producen incontinencia o retención urinaria. prolongado. Algunos estudios de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen de resistencias.TRATADO de GERIATRÍA para residentes fia del epitelio uretral y del área del trígono. cuente la bacteriuria asintomática. por vía vaginal. en diabéticos. así como Las infecciones son habitualmente asintomáticas. excepto en homosexuales sales cabe mencionar: trastornos neurológicos que activos y pacientes sondados recientemente. Tratamiento Indicaciones y contraindicaciones para el uso de THS Las infecciones urinarias son una de las indicacio- nes más frecuentes para la prescripción de antibióti- a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 años cos en ancianos. por lo que suelen requerir tratamiento antibiótico • Hepatopatías. normalmente son recurrentes y a menudo producidas por microorganismos resistentes en rela- — Relativas: ción al uso de ciclos antibióticos de repetición y a la • HTA (hipertensión arterial). Se ha de intentar. el antibiograma valorando la toxicidad. siendo muy fre- — Evita la incontinencia de urgencia. pacientes tienen en algún momento un urocultivo ginecológicos de la menopausia. uso de — Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 días. 432 . Tratamiento empírico en mujeres: — Demencia. como el estriol. Los síntomas genitourinarios crónicos son frecuentes — Evita síntomas relacionados con la vaginitis en personas de edad avanzada. Es con alta prevalencia de bacteriuria asintomática. la incidencia de ITU en mujeres postmenopáusicas. — Ictus previo. comodidad de administración. — Problemas psicológicos. La elección del fármaco (5) se ha de realizar según • Diabetes. • Carcinoma de mama. necesario usar estrógenos que tengan actividad uro. inmunodeprimidos. y uno de los principales motivos de hospitalización (4). blación es difícil hacer un diagnóstico correcto de ITU. Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e genital específica sin producir proliferación endome.

Drugs Aging 2001. Cea-Calvo L. 168 (6): 2351-58. Muñoz-Delgado G. (2 tomos). 2005. Tratamiento: Fluconazol: 100 mg/día durante cinco- siete días. home patients with or without chronic catheterization. Urinary tract infections: what’s new? J Urol parenteral. Si hay una com. etc. 18 (4): 247-54. 3. 5ª ed. Effective treatment in the long- microorganismos multirresistentes term care setting. profilaxis. Amoxicilina-ácido clavulánico: 1 g/8 h i. Se ha de sospechar infección por microorganismos 5. 2. 2002. JF. 55 (9): 48-61. Geriatrics 2002. J Infec Dis 2001. Infección urinaria Cistitis por candida spp Si es por anomalías urológicas subyacentes realizar una valoración urológica y tratamiento según el anti- Suele observarse en pacientes sondados. Raul Raz. (No se han de En mujeres se debe actuar igual que en las recidivas. 2003. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.v o ceftazidima 1 g/8 h Blanco-Echevarría A. Barcelona: Masson. — Higiene postevacuación intestinal.v. Krieger JN. Urinary tract infections. Bibliografía El tratamiento se ha de iniciar siempre por vía 1. Madrid: semFYC. administrar quinolonas a los pacientes que han recibi- do quinolonas previamente.v o ceftazidima 1 g/8 h i. cols de malaties infeccoses. management of complicated urinary tract infection. Moreno-Cuerda VJ.) es fun. 1986. Jack. Proto- durante 14 días. Hospital 12 Recidiva de Octubre. sición previa a antibióticos. Duración del tratamiento: 10-14 días. bre se puede comenzar con vía oral. Nicolle. Guillén Llera F. García-Rodríguez JA. Sepsis urinaria intrahospitalaria o por 4. grama. 183 (Suppl 1): 574-6. El tratamiento se ha de iniciar de forma empírica. Complicated UTI. manipulación urológica reciente y/o portadores de sonda vesical. Judith A. D. Picazzo JJ. 2. Ciprofloxacino: 200 mg/12 h i. Tiene criterios de ingreso todo paciente de — > 3 al año: se ha de considerar la práctica de más de 60 años con sospecha de pielonefritis aguda. obstrucción. Olalla J. Barcelona: Editorial Mosby-Doyma.v) + amikacina 15 mg/kg/24 horas i. Reinfección En hombres el tratamiento se ha de basar en el Pielonefritis aguda número de infecciones anuales.ª edición. Philadelphia: WB Saunders. Madrid: COE SA. Hormone replacement therapy or prophylasis in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. Ruipérez I. Manual de — Aztreonam: 1 g/8 h i. 3. damental resolverla. — (Aztreonam: 2 g/8 h i. How to manage nursing plicación urológica (absceso. Microbiología médica Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibióti. A las 48-72 horas si ha desaparecido la fie- 2002. Geriatrics 2000. Varona i. Manual de enfermedades infecciosas en Atención obstrucción: Primaria. b) Tratamiento del paciente con shock séptico y Arranz I.v. cos y/o tras antibioterapia prolongada.ª ed. 433 .) Ceftazidima. — < 3 al año: se ha de tratar cada infección en par- antes de saber el resultado del urocultivo y el antibio. a) Tratamiento del paciente sin shock séptico ni Lectura recomendada obstrucción: Salgado Alba A. 57 (5): 45-58. Lindsay E. A practical guide to antimicrobial multirresistentes en pacientes ambulatorios con expo. Síndromes geriátricos. Geriatría. 1996. Menassa A.v. ticular. García-Gil ME.v. Servei de Malaties Infeccioses. diabéti- biograma. cos inadecuados: tratamiento según el antibiograma Hospitals Vall d’Hebron.