I.

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

 Presión arterial: 135/90
 Frecuencia de pulso: 87 pulsos por minuto
 Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
 Temperatura: 36.4°C

APRECIACION GENERAL:

 Estado general: Moderado
 Estado de nutrición: Regular
 Estado de hidratación: Regular, hay resequedad de labios.
 Actitud posicional: decúbito dorsal, activa
 Tipo morfológico: Normolínio.
 Estado de conciencia: Despierta
 Grado de cooperación: Muy Bueno
 Dispositivos:
o Vía intravenosa en brazo derecho a la altura de la muñeca
o Cateter tenckhoff

PIEL Y FANERAS:

 Color: Hiperpigmentación difusa, piel terrosa
 Brillo: Disminuido
 Temperatura: Tibia
 Hidratación: Baja hidratación
 Consistencia: Elasticidad y turgencia disminuida.
 Tejido subcutáneo: Cantidad y distribución de tejido adiposo ligeramente
disminuido a la estructura morfológica del paciente
 Lesiones: Ninguna
 Edemas: no

UÑAS:

 Aspecto: Convexas, simétricas
 Color: Palidas
 Grosor: Simétricas engrosadas
 Llenado capilar: mayor de 2 segundos

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

Boca:  Labios: Pálidos. Nariz:  Posición y forma: Normorrinea. de buena implantación. Oídos:  Pabellones: Normonitios. móvil. con distribución pilosa normal E. rítmicos. Cara  Forma: Ovalada. Cráneo:  Forma: Normocefálico  Tamaño: Mesaticéfalo  Consistencia: Duro.CABEZA: A. Los conductos auditivos internos tienen la presencia de pelos y glándulas sebáceas con normal secreción de cerumen D.. cushinoide  Ojos: De color marrón oscuro. central. permeable. de color negro. sin presencia de eminencias ni depresiones  Cuero cabelludo: Cabello ligeramente largo. con pigmentación adecuada del iris  Globos Oculares: Normales  Conjuntivas: Pálidas  Parpados: Normales con movimientos adecuados de cierre y apertura  Cejas y pestañas: De color negro. simétricos y de correcta implantación. ligeramente saburral  Mucosas: Mucosas orales poco hidratadas. sin presencia de lesiones  Dentadura: Ligeramente conservada  Paladar: Rosado sin presencia de lesiones 2. sin presencia de aleteo nasal  Fosas nasales: Sin congestión. simétrica. con cantidad regular de distribución pilosa C. simétricos  Lengua: sin ictericia. con buena movilidad y simétricos  Pupilas: Isocóricas.1. con ligera implantación y pérdida de su distribución.CUELLO: .  Cefalea: Presenta cefalea al despertar y acostarse B.. sin presencia de lesión en conductos auditivos externos. con grado de hidratación disminuido. con tabique central de superficie lisa y sin presencia de lesiones  Movimientos respiratorios: Normales. fotoreactivas.

no se evidencia la presencia de soplos ni choque de punta  Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto  Presión arterial: 135/90 mmHg 4. simétrico y cilíndrico  Tipo de respiración: Torácica  Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto  Ritmo respiratorio: Respiración rítmica  Índice respiratorio: 1/2  Piel: Sin presencia de lesiones PALPACIÓN:  Amplexación: Normal en ápices y bases pulmonares  Vibraciones vocales: Normales.  Tamaño: Simétrico  Forma: Cilíndrico y de volumen conservado  Yugulares: Sin presencia de ingurgitación yugular  Pulso carotideo: El pulso a la auscultación es normal. con tono de tipo melódico.. sin presencia de soplos ni ingurgitaciones  Movimientos: Normales movimientos de flexión.ABDOMEN: . tanto en ápices como en bases pulmonares AUSCULTACIÓN:  Murmullo vesicular: Pasa en ambos hemitórax  Ruidos anormales: Ninguno  Auscultación de la tos: No hay movilización de secreciones  Auscultación de la voz: No se evidencia presencia de broncofonía ni pectoriloquia APARATO CARDIOVASCULAR:  Ruidos cardiacos: Ruidos cardiacos rítmicos. laterales y de rotación  Linfáticos: No se palpan adenopatías APARATO RESPIRATORIO: INSPECCION:  Tipo de tórax: Normotórax. extensión. sin presencia de hiperresonancia PERCUSIÓN: Presencia de timpanismo en ambos hemitórax.

ni depresiones anormales Palpación: No hay dolor Percusión: Sin evaluar 5.APARATO GASTROINTESTINAL: INSPECCION: Abdomen globoso. ni masas anormales. presencia de borborigmos o HIGADO: Inspección: Sin presencia de lesiones.GENITOURINARIO: APARATO GENITOURINARIO: INSPECCIÓN:  Cara anterior del abdomen: no examinado  Región lumbar: no examinado  Región inguinal: no examinado  Distribución del vello pubiano: no examinado PALPACIÓN:  Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon: ( ) no examinado  Puntos reno Ureterales: no examinado  Superior derecho( )  Superior izquierdo( )  Medio derecho( )  Medio izquierdo( ) . ni depresiones anormales Palpación: No hay dolor Percusión: Sin evaluar o BAZO: Inspección: Sin presencia de lesiones. PALPACIÓN: A la palpación superficial no hay presencia de masas anormales presencia de tensión muscular normal. con presencia de catéter tenckhoff.. ligera presencia de dolor en la zona de catéter tenckhoff. ni masas anormales. PERCUSIÓN: Sin evaluar AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos normales en cantidad de 5. No se realiza palpación profunda.

La movilidad de los miembros superiores es normal y la sensibilidad esta conservada. La movilidad de los miembros inferiores es normal. Presenta ligera parestesia en ambas plantas de pies. sin presencia de edemas.. con ejes y rangos articulares normales  Inferiores: Simétricos.COLUMNA: cervical y lumbar normal. Fascie Cushinoide  Actitud: decúbito dorsal  Marcha: Simétrica  Conciencia: Despierta Escala de Glasgow: Apertura de los Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6 A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5 Al dolor 2 Palabras Inapropiadas 3 Retira dolor 4 Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3 Ninguna 1 Extiende el dolor 2 Ninguna 1 .No se realizó )  Inferior izquierdo( . no se evidencia presencia de escoliosis ni de cifosis 7. EXAMEN NEUROLOGICO:  Facies: No presenta una facie neurológica característica.EXTREMIDADES:  Superiores: Simétricas..No se realizó )  Puntos costo vertebral: ( )  Puntos costo lumbar: ( ) PERCUSIÓN: Puño percusión Lumbar (Murphy):  Derecha: no evaluado  Izquierda: no evaluado AUSCULTACIÓN: No se ausculta la presencia de soplos 6. sin presencia de edemas.  Inferior derecho( .

pupila fotoreactiva de manera normal IV: PATETICO: Movimiento oculares se realizan de manera adecuada V: TRIGEMINO: Sensibilidad conservada en el maxilar inferior y movimientos masticatorios normales VI: OCULO MOTOR: Normal movimiento del ojo hacia afuera VII: FACIAL: Presencia normal de surcos nasogenianos y frontales. no hay presencia de espasmos faciales VIII: AUDITIVO: Escucha de manera adecuada las palabras que se le dicen IX: GLOSOFARINGEO: Normal percepción de todos los sabores X: NEUMOGASTRICO: Reflejo nauseoso conservado XI: ESPINAL: Normal movimiento del cuello XII: HIPOGLOSO MAYOR: Movimientos normales de la lengua . sin alteraciones  FUERZA MOTORA: Hay conservación de la fuerza motora del cuerpo  SENSIBILIDAD: Normal apreciación de la sensibilidad tanto en miembros superiores como inferiores  TONO Y TROFISMO: Tono conservado y trofismo disminuido PARES CRANEALES: I: OLFATORIO: Normal apreciación de los olores II: OFTALMICO: Agudeza y campo visuales normales III: OCULO MOTOR COMUN: Normal elevación del parpado.NIVELES V 14-15 Normal IV 11-13 III 8-10 II 5-7 I 3-4  FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: Normal funcionamiento de todas las funciones cerebrales superiores  MOVILIDAD: Realiza los movimientos de manera adecuada.

Líquidos: Generalmente. Colesterol: en este caso se debe restringir su consumo ya que tiene mayor prevalencia de hiperlipidemias. MANEJO 1. menos las aportadas en el dializado. Sodio: de 2. de 2.7 gramos por día. lo que nos indica también que el riñón de nuestra paciente esta esclerosado indicando una fase VI de nefritis lupica y esta esclerosis ya no puede progresar mas 3. después que el Renal Transplant Registry publicara que 56 pacientes con LES habían tolerado el injerto renal durante 2 años. además que mejoraría la calidad de vida de nuestra paciente ya que como sabemos el mismo echo de dializarse es un proceso traumático y el hecho de hacer un trasplante renal mejoraría muchos aspectos psicológicos y biológicos de nuestra paciente. 2. se dice que se beba 500 ml más de lo que se orine. este concepto cambió hace unos 30 años. terapia inmunosupresora y la diálisis hace que nuestra paciente sea susceptible a infecciones lo cual puede ser letal e incluso pudiendo llevar a la muerte.2 a 1. 5. una ingesta adecuada de calorías y una restricción de sodio. ¿y por qué no una más específica para evitar progresión de nefritis lupica? Otra terapia más específica NO en ese caso porque la paciente se encuentra en diálisis lo que nos indica que nuestra paciente tiene enfermedad renal grado V . Grasa Saturada: Procurar consumir mejor grasa insaturada. Esta dieta.5 gramos/Kg de peso. las consideraciones deben ser: Proteínas: de 1. Continuar con diálisis peritoneal siendo esta una de las pocas formas de terapia de sustitución renal ya que nuestra paciente se encontraba en un estadio terminal de enfermedad renal. igual que los pacientes sin lupus. Hidratos de Carbono: en caso de sobrepeso. sin presentar recurrencia de la nefritis lúpica.1 a 2. tiene como base fundamental. 4. Continuar con la terapia inmunosupresora extra renal. una elevada ingesta proteica para poder contrarrestar la pérdida proteica con el dializado.4 a 2.8 gramos por día. . no se limitan. Lista de espera para trasplante renal: si bien el trasplante renal en pacientes con LES fue muy discutida e inclusos fue considerada una contraindicación absoluta. Kilocalorías: las necesidades calóricas del individuo. se deben limitar los simples. Potasio: se debe moderar y como mucho. aunque como regla. Fósforo: Se debe limitar su ingesta. Medidas higiénicas estrictas: tanto el propio LES perse. Con ello. sobre todo cuando exista hipercolesterolemia.

hiperlipidemia. en este caso el uso de IECAS Y ARAII para disminuir como objetivo la presión por debajo de 120/80 y para la hiperlipidemia el uso de estatinas que son la mejor opción. primero porque estos pacientes tienen mayor prevalencia de hipertensión y segundo retardan el deterioro de función renal. ayudan a mejorar la actividad del LES gracias a sus propiedades inmunomoduladoras. Dentro del tratamiento no inmunosupresor de nuestra paciente también debe tenerse en cuenta la anti agregación y la anticoagulación. además de su capacidad para reducir las concentraciones de lípidos en suero. Aunque hasta el momento no hay evidencia. se debe recomendar el tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico . dada la prevalencia aumentada de trombosis arteriales. ya que. Uno de nuestros objetivos principales en nuestra paciente es el control estricto de la presión arterial. 7.6.

COMENTARIO Para el diagnóstico de LES se necesitan múltiples criterios desde los epidemiológicos. porque hay diferentes estadios de presentación de nefritis lupica que necesitamos conocer y ¿para qué? Para dar un tratamiento específico según a cada estadio y así poder retrasar la esclerosis final del riñón y de esta manera darle una mejor calidad de vida En relación a la nefritis lupica perse ¿se pudo evitar? No. a pesar de la terapia inmunosupresora especifica que existe de acuerdo a cada estadio de la nefritis lupica del grado I al Vi que no se cumplió estrictamente en nuestra paciente aproximadamente del 5-20% de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal y esta sigue siendo una cifra importante. clínicos hasta los laboratoriales de igual forma para que desarrolle una nefritis lupica y ¿qué criterios tubo que cumplir nuestra paciente para que sea diagnosticada con esta entidad? Primero el epidemiológico ya que es mujer y tiene 13 años . Todo paciente con LES diagnosticado necesita una biopsia renal porque uno de los principales órganos de afección es este. leucopenia y anticuerpo antinucleares positivos se hizo un diagnóstico correcto y definitivo de LES. teniendo afección hematológica con anemia. dentro de los criterios clínicos tenemos: entonces nuestra paciente teniendo una afección renal con creatinina elevada mayor a 3m. .