N° de

Clínica
Historia
MBPN
Peso al nacer
BPN

Menor de 19 años

Entre 19 a 35 años

Mayor a 35 años Edad de la madre

Bajo peso

Adecuado
la madre

Primípara
Estado nutricional de

Multípara

Gran multípara
Talla
materna

De 150 cm a más

Baja (< 8 kg)

Normal (8-15 kg)
embarazo
Ganancia de

Excesiva (> 15 kg)
peso al final de

Controlada

Control incompleto
Control
prenatal

No controlada

Primípara
ANEXO N° 01

Multípara
Paridad

Gran multípara



Largo
Corto

Primer
Normal
Periodo

embarazo
intergenésico
FORMULARIO DE RECOLECCION DE INFORMACION

Suceso
patológico

Sin instrucción

Primaria

Secundaria

Superior
Grado de instrucción

civil
Estado

Ama de casa

Estudiante
Ocupación
de la madre

Profesional

Zona urbana

Zona rural
de la madre
Procedencia