1130-0108/2015/107/5/316-321

Revista Española de Enfermedades Digestivas Rev Esp Enferm Dig (Madrid
Copyright © 2015 Arán Ediciones, S. L. Vol. 107, N.º 5, pp. 316-321, 2015

Divertículos epifrénicos y medio esofágicos: una causa poco frecuente de disfagia
esofágica. Hallazgos en la manometría esofágica de alta resolución
Constanza Ciriza de los Ríos, Fernando Canga Rodríguez-Valcárcel, José Modesto Dutari Valdés e Isabel Castel de Lucas
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

RESUMEN 3 meses de evolución. Dos años antes había presenta-
do un episodio de impactación alimentaria. El estudio
Los divertículos esofágicos (DE) constituyen una patología radiológico gastroduodenal baritado (EGD) detectó en
poco frecuente siendo en su mayoría asintomáticos. Cuando tercio esofágico inferior una imagen sacular con nivel
ocasionan síntomas, la disfagia suele ser el más frecuente como
consecuencia del tamaño del divertículo y de las alteraciones de la hidroaéreo, bien delimitada de 9 cm de diámetro (Fig.
motilidad concomitantes. La manometría de alta resolución (MAR) 1A). La tomografía computarizada (TC) tóraco-abdomi-
permite diagnosticar con mayor precisión los trastornos motores nal corroboró los hallazgos descritos en el EGD (Fig.
subyacentes que se asocian con los DE y comprender su mecanismo 1B). La gastroscopia mostró una imagen de doble luz de
fisiopatogénico. Se presentan seis pacientes con disfagia que fueron
diagnosticados de DE asociado a un trastorno motor esofágico en
gran tamaño con contenido alimentario semisólido en su
la MAR. interior (Fig. 1C).

Palabras clave: Divertículos esofágicos. Disfagia. Manometría
esofágica de alta resolución. Caso clínico 2

Varón de 78 años de edad, sin antecedentes reseña-
INTRODUCCIÓN bles, remitido desde otorrinolaringología por sensación
de cuerpo extraño faringo-laríngeo para descartar reflujo
Los divertículos esofágicos (DE) constituyen una pato- gastroesofágico. El EGD reveló la presencia de una imagen
logía poco frecuente, con una prevalencia que oscila entre sacular en región epifrénica (Fig. 1D), que se confirmó
0,06 y 4% (1,2). Según su localización anatómica se cla- endoscópicamente.
sifican en faringo-esofágicos, medio esofágicos y epifré-
nicos (3). En relación a su mecanismo fisiopatológico, se
diferencian en dos diferentes tipos: divertículos por trac- Caso clínico 3
ción, debido a un proceso inflamatorio que involucra al
esófago, o por pulsión, asociados a un trastorno de motili- Varón de 77 años, con antecedentes de hepatitis cróni-
dad concomitante (4-6). ca por virus de hepatitis C y hernia de hiato, con clínica
de disfagia esofágica progresiva de 6 meses de evolución
asociada a pirosis y episodios ocasionales de regurgita-
CASOS CLÍNICOS ción alimentaria. El EGD identificó una formación sacular
anterior de boca ancha de 3 cm de diámetro, situado en los
Caso clínico 1 10 cm distales del esófago y una hernia hiatal por desliza-
miento (Fig. 2A). La endoscopia confirmó la presencia de
Varón de 58 años, sin antecedentes patológicos rele- un divertículo, con contenido alimentario en su interior, a
vantes, con clínica de disfagia esofágica progresiva de 30 cm de la arcada dentaria (Fig. 2B).

Recibido: 03-09-2014
Aceptado: 29-09-2014
Ciriza de los Ríos C, Canga Rodríguez-Valcárcel F, Modesto Dutari Valdés J,
Correspondencia: Constanza Ciriza de los Ríos. Servicio de Gastroenterolo- Castel de Lucas I. Divertículos epifrénicos y medio esofágicos: una causa poco
gía. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avenida de Córdoba, s/n. 28041 frecuente de disfagia esofágica. Hallazgos en la manometría esofágica de alta
Madrid resolución. Rev Esp Enferm Dig 2015;107:316-321.
e-mail: constanzacarpa@gmail.com

esofagitis denudati- mentarios en su interior. El EGD sugería la presencia de contracciones de 10 kg. así como un divertículo esofágica a la altura de la carina. con restos ali. predominio a líquidos lo que motivó ingresos hospitalarios REV ESP ENFERM DIG 2015.2 x 3. por bocio multinodular endotorácico. D. El estudio endoscópico identifi có un gran divertículo Mujer de 86 años con antecedentes de tiroidectomía total esofágico a 25 cm de la arcada dentaria. Caso clínico 4 Caso clínico 5 Mujer de 68 años de edad.8 cm diámetro 5. Presentaba disfagia de amiloidosis tipo AA. que comprimía la luz esofági. 1. con clínica de disfagia esofágica renal crónica. Las biopsias esofágicas fueron compatibles con una (Fig. divertículo esofágico ca. con clínica de disfagia progresiva a sólidos y progresiva de dos meses de evolución y episodios fre. Imagen de doble luz con restos alimentarios en su interior. Gran divertículo dependiente del tercio esofágico distal. B. 2015 DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS Y MEDIO ESOFÁGICOS: UNA CAUSA POCO FRECUENTE DE DISFAGIA ESOFÁGICA. líquidos de dos años de evolución y episodios de broncoas- cuentes de regurgitación alimentaria y pérdida ponderal piración.1 cm y con contenido (sólido) en su interior. 107. con leve dilatación proximal al mismo. Imagen sacular adyacente a pared del esófago distal que se rellena de contraste. N. Caso 1. Caso 2. el EGD se detectó una imagen sacular de 4. 107 (5): 316-321 . Formación sacular de 9 cm con nivel hidroaéreo en región epifrénica. con un diámetro de en cara posterior derecha inferior de 2. diagnosticada de lupus Mujer de 68 años con antecedentes de insuficiencia eritematoso sistémico. A. 317 HALLAZGOS EN LA MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN A B C D Fig.º 5. Caso 1.Vol. va en 2011 secundaria a amoxicilina. C.9x2.7 cm de diámetro en tercio medio esofágico y disminución del calibre intraluminal con enlentecimiento del paso Caso clínico 6 del contraste baritado en esta localización (Fig. 3A) que se confirmó en el estudio endoscópico.5 x 3. Caso 1. 2C). La TC torácica mostró dilatación de la luz terciarias en tercio medio inferior. En (Fig. 3B) y pequeña hernia de hiato.

La paciente del caso 4 presentaba una los pacientes se muestran en la tabla I. Caso 6. El paciente del primer tipo III (espástica) de probable origen secundario (Fig. siendo compatible con el diagnóstico manomé. C. C. Imagen de divertículo esofágico en tercio inferior en 32 cm de la arcada dentaria. Caso 6. Caso 4. Caso 5. situado a Fig. cara posterior derecha. REV ESP ENFERM DIG (MADRID) A C A B B C Fig. 6 A caso presentaba ondas hipercontráctiles en los segmentos y B). 4). Los hallazgos obtenidos con MAR en cada uno de to S3 (Fig. la MAR reveló se confirmó el divertículo ya conocido situado a unos 28 cm un TME de tipo peristalsis débil por defecto peristáltico de arcada dentaria en la endoscopia (Fig. En el tercer caso. 7). Divertículo en tercio medio esofági- tículo de tercio medio esofágico en cara posterolateral izquierda. (UGE) y simultáneamente un TME con rasgos de acalasia sificación de Chicago vigente (7). Divertículo de boca ancha en tercio inferior esofágico. A. con ondas de duración metría de alta resolución (MAR). en el segmento S2 (a unos 30 cm del orificio nasal). Restos alimentarios alojados en divertículo de boca ancha.318 C. 3C). (en el 50% de las degluciones). 5B). CIRIZA DE LOS RÍOS ET AL. Se co. dentaria. de pequeño tamaño en el contorno isobárico de 20 mmHg A los seis pacientes descritos se les realizó una mano. En el último ingreso segmento S3 (Fig. con afectación a nivel del segmentos S2 y sobre todo en S3 (Fig. A. 107 (5): 316-321 . observándose gran duración de las ondas peristálticas S2 y S3. La paciente 5 presentó también un TME de tipo hipercon- MAR del segundo paciente puso de manifiesto un TME de tráctil (“jackhammer”) con ondas de gran tamaño en los tipo espasmo esofágico distal. Distalmente se observa una hernia de hiato por deslizamiento. y 11% de las degluciones respectivamente en el segmen- tante. Imagen compatible con diver. por broncoaspiración en 3 ocasiones. La trico de TME hipercontráctil (“jackhammer”) (Fig. En la paciente REV ESP ENFERM DIG 2015. 3. B. Caso 3. 2. B. Imagen endoscópica del divertículo a 28 cm de arcada observa otro pequeño divertículo milimétrico caudal al primero. identificándose en todos prolongada y morfología de doble y triple pico en un 56% los casos un trastorno motor esofágico (TME) concomi. Se utilizaron como obstrucción al tracto de salida de la unión gastroesofágica valores de referencia los parámetros descritos en la cla. 5A). Caso 3.

8 3. 2015 DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS Y MEDIO ESOFÁGICOS: UNA CAUSA POCO FRECUENTE DE DISFAGIA ESOFÁGICA.4 4.000 7.770. tras desestimar la opción de cirugía debido al riesgo de morbi-mortalidad asociado al mismo. Imagen topográfica de MAR en la que se muestran rúrgico del DE.8 5 3. 107 (5): 316-321 .9 Latencia distal (s) > 4.2 (mmHg) IRP-4s (s) < 15 12 14 11. Hallazgos manométricos de pacientes con divertículos esofágicos Caso 1 (♂ 58 a) Caso 2 (♂78 a) Caso 3 (♂ 77 a) Caso 4 (♂ 68 a) Caso 5 (♂ 68 a) Caso 6 (♂ 86) Valor Parámetro (divertículo (divertículo (divertículo (divertículo medio (divertículo (divertículo normala epifrénico) epifrénico) epifrénico) esofágico) epifrénico) medio esofágico) Presión reposo UGE 10-32 27. to hemorrágico.9 6 5 5.8 Presión intrabolo < 17 20.4 21. coincidió con la localización del DE objetivada en los estudios radiológicos y endoscópicos.8 8.059.4 16.3 40.9 18.º 5.9 28.3 1. la paciente desarrolló un cuadro séptico REV ESP ENFERM DIG 2015. N. 4. Caso 1. 107. una vez superado el episodio de sangrado ondas hipercontráctiles (DCI > 8. Detalle de una de las degluciones observándose el patrón hipercontráctil en los segmentos S2 y S3. En todos los casos el segmento predominantemente afectado en la MAR.6 17.s) VFC (cm/s) <9 5. La paciente del cuarto caso presentó un episodio de hemorragia digestiva alta. No obstante.993. IRP-4s: presión residual integrada a los 4 segundos.5 47. en los días posteriores al even- hipercontráctil (“jackhammer”).8 906.5 (mmHg) % ondas peristálticas 90-100% 100 80 90 80 100 90 % ondas fallidas 0-10% 0 0 0 0 0 0 % ondas fallidas con 0-10% 0 0 10 20 0 0 panpresurización % prematuras 0-10% 0 20 0 20 0 0 % defecto < 30 0 0 50 0 0 0 peristáltico pequeño Obstrucción Peristalsis débil Esófago funcional al flujo Esófago Obstrucción Diagnóstico por defecto hipercontráctil Espasmo distal de la UGE con hipercontráctil funcional al flujo manométrico peristáltico (“jackhammer”) TME esofágico tipo (“jackhammer”) de la UGE pequeño acalasia III (espástica) a Basado en la clasificación de Chicago 2012. Cinco de los pacientes fueron remitidos para valoración de tratamiento quirúrgico.4 14.1 ICD media (mmHg. < 5. identificándose en el estudio endoscópico urgente un gran coágulo adherido a la pared del divertículo.103.000 mmHg) diagnósticas de esófago digestivo.8 cm. 319 HALLAZGOS EN LA MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN Tabla I. Los pacientes del segundo y tercer caso decidieron continuar un manejo conservador.2 4. 6 C y D).5 6 4. ICD: integral contráctil distal.7 24 19. Ello aceleró la decisión de tratamiento qui- Fig.9 6.103 2.5 15 8. así como alteración en la secuencia contráctil en la zona del divertículo esofágico consistente en ensanchamiento de la onda de contracción (entre segmentos S2-S3) (Fig. B. El paciente del primer caso fue B tratado mediante diverticulectomía que se complicó con fístula esófago-pleural y que fue tratada mediante la colo- cación de una prótesis esofágica metálica cubierta (Wall- flex®). UGE: unión gastroesofágica.Vol. VFC: velocidad del frente contráctil. A.5 8. A del caso 6 se observó un TME consistente en obstrucción al flujo de salida de la UGE.9 5.

además de UGE de tipo III (hernia de hiato). Caso 6. A. Caso 3. 5. D. B. CIRIZA DE LOS RÍOS ET AL. Detalle de dos degluciones observán- dose el patrón hipercontráctil en el segmento S2 y sobre todo en el S3 Fig. Imagen topográfica en la que se observa alteración en la relajación de la UGE diagnóstico de obstrucción al flujo de salida. ondas con latencia distal de corta duración (< 4. Imagen topográfica de MAR en la que se muestran ondas simultáneas de latencia acortada (< 4. A. REV ESP ENFERM DIG (MADRID) A A B B Fig. B. Caso 2. Imagen topográfica de MAR en la que se observan ondas hipercontráctiles (DCI > 8. C.000 mmHg) compatibles con esófago hipercontráctil (“jackhammer”). Caso 4. A. Imagen topográfica de MAR en la que se muestran ondas con defecto peristáltico y duración más prolongada con morfología de doble pico en segmento S3. B. Caso 6. con rasgos de acalasia tipo III (espástica) con alteración en la relajación de la UGE (IRP > 15 mmHg).5 s). 6. A C B D Fig. REV ESP ENFERM DIG 2015.5 segundos) compatible con espasmo distal en segmentos S2 y S3. 7. Imagen topográfica de MAR en la que se observan con morfología de doble pico.320 C. Caso 5. Detalle de una de las degluciones observándose la alteración en el contorno isobárico con gran duración en segmento S2 en la zona correspondiente al divertículo (flecha). en la zona anatómica del divertículo. Detalle de dos degluciones en las que se observa alteración en el segmento S2 (flecha) similar al caso 4. 107 (5): 316-321 .

fagia una de las manifestaciones preponderantes (8) debido Endoscopy 1996. Epiphrenic diverticulum: Results of surgical treatment. presentan una elevada prevalencia findings in patients with esophageal epiphrenic diverticula. esophageal diverticula. Stacher G. pacientes de nuestra serie. 321 HALLAZGOS EN LA MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN secundario a neumonía de origen espirativo. Acta Radiol vida del paciente (15%) (9). como ocurrió en dos de las 1997. En este rúrgicamente realizándose diverticulectomía y miotomía sentido.13). How useful is esophageal high resolution manometry in diagnosing gastroesophageal tales trastornos motores. Costantini M. Kahrilas PJ.24(Supl. Nichols FC 3rd. et al. 8. 11. presivas en la zona anatómica del divertículo.º 5. miento de la función esofágica y su aplicación clínica. Vicentine F. para el diagnóstico de los TME asociados a los DE (3). Rev Esp técnica diagnóstica. la implementación Enferm Dig 2014. Am Surg de aspiración (45%). 13. Watanabe S.38:108-14. Herbella F. et al.397:29-35. La mayoría de los divertículos son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente durante la investigación de BIBLIOGRAFÍA molestias poco relacionadas con esta patología. High resolution manometry en el esófago medio. 6. siendo la dis. Association of midoesopha- de complicaciones pulmonares que pueden amenazar la geal diverticula with oesophageal motor disorders. Surg Clin North Am 2005. Oesophageal pouches and diverti- Los divertículos epifrénicos y medio esofágicos pueden cula: A pictorial review.18:3-17. empleada. et al. Deschamps C. sión intraesofágica secundaria a un trastorno motor (8). 1. principalmen- trató la misma mediante la colocación de prótesis esofágica te de tipo espástico o hipercontráctil. fago mediante múltiples puntos de registro (4. Oesophageal diverticula. el estudio manométrico de perfu. son poco frecuentes en la 3. los DE pueden ser sintomáticos. 5.77:1661-4.106:22-9. sin embargo. medical rarity. Ello tratada mediante inyección de toxina botulínica a nivel de permite. 107. 107 (5): 316-321 . Ann Thorac Surg 1993. así como la extensión de la misma según el tipo de TME y los segmentos afectados como en la paciente del caso 5. Canga F. Cassivi S. Herbella F.62:931-4. falleciendo perfusión. Las complicaciones de los DE. además de ayudar a esclarecer la fisiopatología de la UGE para resolver el cuadro de obstrucción funcional. Arima K. en nuestra serie de casos. Ciriza de los Ríos C. La evolución fue tórpida al pre. Paszt A.Vol.28:295-8. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004. Dubecz A. Schober E. Rev Esp Enferm frecuentemente inadvertidos en el estudio convencional de Dig 2009. Diverticula of the Durante muchos años. Detection of subclinical disor- ders of the hypopharynx and larynx by gastrointestinal endoscopy. divertículos epifrénicos se postuló que la protrusión de la 1):57-65. Schima W. En el 25% de los casos. mucosa y submucosa era debida a un aumento de la pre. Neurogastroenterol Motil 2012. S Afr J Surg 2012. En el caso de los geal pressure topography.55:1109-14. Se identificar el trastorno motor subyacente. Lazar G. Bredenoord AJ. Benacci JC. sión constituyó la herramienta disponible para diagnosticar 12. Rev Esp Enferm Dig 2015. Arch Surg 2012. Ismail F. 7.25:153-8. actualidad (3). Zaninotto G. como ulceraciones y sangrado. además de sentar mediastinitis secundaria a fístula esófago-pleural. Manometría de alta resolución e impe- de la MAR permite evaluar de forma más detallada la dancia/manometría-pH: Nuevas técnicas para el avance en el conoci- UGE (12) y detectar defectos peristálticos segmentarios. Patty MG. Trastek VF. detectamos alteraciones mediante toracoscopia. respectivamente. mejorando la sintomatología.A report of a cuerpo esofágico o de la UGE en todos los casos. 2015 DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS Y MEDIO ESOFÁGICOS: UNA CAUSA POCO FRECUENTE DE DISFAGIA ESOFÁGICA. et al. En la actualidad. Matsuda K. et al. La paciente del quinto caso fue tratada qui. respaldar la necesidad de realizar Se consideró el mejor tratamiento debido a la edad de la una miotomía asociada a la técnica quirúrgica reparadora paciente. la formación de los DE. Rizzetto. se detectó algún tipo de trastorno motor del developing giant mid-esophageal pulsion diverticulum . y en particular los localizados 4. Deschamps C. Esophageal diverticula and cancer. van der Werke I. No obstante. en la que se realizó una diverticulectomía asociada DISCUSIÓN a miotomía quirúrgica. Med Hypotheses 2004. En 9. Canga F. al realizar una visión topográfica de todo el esó- finalmente. Castel de Lucas I. Fox M. Alkali ingestion predisposes to nuestra serie. así como un considerable potencial 2011.85:495-503. Palotas A. Patti MG.101:861-9. N. así como alteración metálica cubierta (Wallflex®). Khan N. et al. Chicago classification crite- asociarse a un TME concomitante en el 35-100% (10) y ria of esophageal motility disorders defined in high resolution esopha- 90% (11) de los casos. a las dimensiones del divertículo y las alteraciones de la 2. La manometría esofágica constituye el estándar de oro Dis Esophagus 2012. et al. et al. Modern pathophysiology and treatment of motilidad concomitantes. 10.50:71-5. aproximadamente junction disruption: Causes affecting this disruption and its relations- 25% de los casos podían pasar desapercibidos con dicha hip with manometric alterations and gastroesophageal reflux. esophagus. La paciente número seis fue a nivel de la relajación de la unión gastroesofágica. Herbella F. Silva L. Ciriza de los Ríos C. et al.