FORMACIÓN CONTINUADA

Renau J, Pérez-Salinas I Pápeles Médicos 2001;10(1):32-40

Evaluación de la calidad de las historias clínicas
J. Renau, I. Pérez-Salinas
Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General de Castellón

Correspondencia
Jorge Renau Tomás
C/ Rvdo. José Mª Pinazo, 3 - 13-B
46020 Valencia
E-mail: jprenau@comcas.es

La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el Sin embargo, la historia clínica lejos de ser un producto
sistema de información hospitalario1, es un tema esencial y el individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en
papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Docu- la confección de la misma intervienen diferentes y diversos
mentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes profesionales (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacéu-
áreas: ticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta do-
– El establecimiento de manuales de procedimiento para cumentación constituye una actividad derivada de la atención
la cumplimentación de los documentos clínicos y la or- al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias
ganización de la historia clínica en forma de guías de poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentación
uso. presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle
– La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la tan completa como sería deseable.
historia clínica y de los documentos clínicos. Normali- Para garantizar que la historia clínica sea un medio de
zación y diseño de formatos. comunicación de la información acerca de la atención prestada
al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pa-
– La realización de revisiones de historias para determi- cientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales,
nar su calidad y proponer medidas de mejora. financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y
En este artículo abordaremos los estudios sobre la historia por fin, proporcione datos clínicos para actividades administra-
clínica que se llevan a cabo de forma habitual para conocer su tivas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad
calidad y que se basan en la revisión de los documentos de la de la historia clínica.
misma. Los planteamientos que a continuación se exponen se
circunscriben al ámbito de la historia clínica en su formato
habitual, no informatizada, en centros hospitalarios. Se exclu- Enfoques en la evaluación de las historias clínicas
yen de este trabajo los estudios sobre disponibilidad o utiliza-
La evaluación de la calidad de las historias clínicas, en la
ción de la historia clínica.
práctica, se plantea desde dos enfoques diferentes que a su vez
implican planteamientos y resultados distintos.
Necesidad de controlar la calidad 1.Un primer tipo de evaluación cuyo objetivo es lograr his-
de las historias clínicas torias completas o de “calidad”. En este contexto, cali-
dad, no es más que el grado en que la historia cumple
La historia clínica es un documento esencial para la asis- una serie de requisitos establecidos previamente. Para
tencia, con implicaciones legales y que además desempeña ello, se revisan las historias y las deficiencias detectadas
otras funciones: docencia, investigación, evaluación de calidad en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determi-
y gestión de recursos2. Para ello la historia clínica ha de reunir nado y pactado previamente con el autor de la historia
una serie de características en cuánto a: contenido informativo, (servicio clínico)7. Este planteamiento, resulta habitual
ordenación lógica, normalización documental y legibilidad, que en EE.UU. y su realización se halla favorecida dentro de
se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y lo que se denominan risk management programs.
legislación al respecto3-6. A su vez dentro de este enfoque podemos distinguir dos
A modo de síntesis, se puede afirmar que la historia clíni- tipos de análisis o revisión de la historia clínica: la revi-
ca debe contener suficiente información para identificar al pa- sión cuantitativa y la cualitativa.
ciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los – La revisión cuantitativa, en la que se revisa la presen-
resultados de la asistencia7. cia de los diferentes documentos que integran la his-

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Corresponde su realización a los facultativos de los servicios clínicos. las evaluacio- cuantitativa y cualitativa da como resultado una mayor nes se realizan durante el período de residencia de los pacien- cumplimentación o exhaustividad de las historias clínicas y con- tes. en la futura elaboración de las historias8. Las evaluaciones o revisiones de calidad de la asistencia. Se tales como: valoración de la calidad de la historia clínica11. permanentemente su cumplimiento10.13. Como hemos indicado anteriormente.10(1):32-40 33 . Se ha com- No se debe confundir. pues su implantación puede requerir personal Las revisiones cuantitativa y cualitativa son análisis de la adicional así como un espacio extra en el control de enferme- documentación de las historias clínicas diseñados para ayudar ría. siendo procesos de evaluación con objetivos muy mayor carga de subjetividad y en la que se analiza el definidos y limitados en el tiempo9. Estudios puntuales por tanto. informe de alta. revisar la documentación clínica lo que estamos evaluando es cómo se documenta la asistencia y no la calidad de ésta. por tratarse de cuestiones distintas. de los datos que en los mismos se registran. no en la un resumen del resto. no conocemos ningún estudio que haya establecido la relación entre el grado Revisión de todos los documentos de la historia clínica de cumplimentación de las historias y la calidad de la asisten- Pápeles Médicos 2001. son realizadas por grupos de clínicos para asegu- Revisión únicamente de determinados documentos rar que la atención prestada sea de calidad. coste es mayor. en los estudios de calidad de la historia. Ámbito o cobertura del análisis por otra parte. si pro. con una mayor calidad del proceso asistencial. Evaluación de la calidad de las historias clínicas toria. Aun- Revisión por muestreos seleccionados que con frecuencia se afirma que la presencia de historias clíni- Se realiza la revisión de una muestra del total de las histo. probado que mejora el porcentaje de historias completas lo la evaluación de la calidad de la historia clínica con la evalua- que facilita el uso de la información de las historias.12 o realiza en el archivo de historias clínicas o en el seno de la estudios de calidad formal de la historia clínica8. da de determinados parámetros establecidos a priori. Es de. Monitorización 2. En las Ta- comisión de historias clínicas y tiene la ventaja de que se revisa blas 1 y 2 se propone un protocolo para el estudio de los aspec- la historia completa. se realiza en nuestro entorno por el servicio de Documentación Clínica o por la Comi. así como. Utilizan las histo- A determinados documentos de la historia clínica se le rias clínicas como documentación de la atención prestada. cas completas y realizadas de forma adecuada se suele asociar rias. tribuye a una mejora práctica en el uso de la historia clínica7. gir o completar la documentación. habitualmente. al intervención. informe de la Por tanto. Periodicidad otros aspectos tales como su ordenación. de forma rutinaria. realización de una evaluación sistemática. para los que se establecen niveles óptimos y donde se vigila cede. de forma quincenal. Por tanto. revisión puede ser el establecimiento de un procedimiento que. se realizan estudios – La revisión cualitativa. o por la trascendencia forma en cómo ésta se documentó. Se realiza en la unidad de enfermería. Se trata. contenido informativo de la historia.Un segundo planteamiento consiste en la realización de La monitorización es un caso especial en donde la revisión una revisión (que puede ser cuantiativa o cualitativa) de de historias se transforma en vigilancia sistemática y continua- las historias y de cuyos resultados se informa a los auto. de una evaluación objetiva que es realizada En determinadas situaciones o cuando no es posible la por personal formado en Documentación Médica. es una evaluación con una de calidad. si bien el ción de la calidad de la asistencia. res (servicios clínicos) para que conozcan los posibles consiste en una revisión permanente de determinados indicadores déficits y se adopten las medidas de corrección. Evaluación concurrente Diferencias entre evaluación de la calidad La revisión se realiza mientras el paciente está siendo de las historias clínicas y audit médico atendido. cir. Este tipo de planteamiento Objetivos de la revisión es el que. tos formales de las historias clínicas. La revisión En hospitales o centros de larga estancia. la cumplimentación de los mismos. el objetivo de la sión de Historias Clínicas del centro. aunque se produce una demora en corre. mensual o trimestral. pero otorga una mayor importancia bien por constituir en sí mismos su objetivo básico se centra en la atención realizada. pueden clasificar en función de las siguientes características: Otro objetivo puede consistir en la evaluación de la calidad de la documentación de las historias para detectar los déficits y Momento de la revisión proponer medidas correctoras para futuras situaciones. torias clínicas realizadas en nuestro país con denominaciones mente de forma retrospectiva tras finalizar la asistencia. informe histopatológico. permita que se detecten y se corrijan los Los estudios acerca de la calidad de la historia clínica se déficits en las historias revisadas. no se completan las historias en las que se han detectado las deficiencias. al personal sanitario a mejorar su documentación. A este Evaluación retrospectiva tipo de estudio pertenecen la mayoría de las revisiones de his- En los hospitales la revisión se ha realizado tradicional.

........................ asegure que la muestra de historias incluida represente ade- en principio.. las evaluaciones retros- retrospectiva.. SERVICIO: ..... la cuadamente a la totalidad de las historias o población a estu- 34 Pápeles Médicos 2001......... Otra cuestión diferente es que si la comunicación de sus resultados y conclusiones a los usuarios asistencia no se documenta difícilmente puede ser evaluada................ SERVICIO: ....................... de las historias supone ya de por sí........ Identificación del médico en los documentos 4................... MÉDICO: ..10(1):32-40 .......... función de cada caso La técnica de muestreo deberá diseñarse de forma que De todas maneras....... No obstante................ Las evaluaciones concurrentes utilizan métodos de mues- nicas suelen plantearse mediante diseño transversal y revisión treos no probabilísticos mientras que......... SERVICIO: ... Informe de cirujano sobre intervención practicada 14....... En general.... Protocolo preoperatorio 12.... sobre todo.. Grado de cumplimentación del Informe de Alta Valoración de cada item: Puntuación de 0 a 3 Bien: 3 Regular: 2 Mal: 1 No cumplimentado: 0 No aplicable: Na Suma de valores Número de historias Observaciones: cia recibida por el paciente.. Hoja de anestesia 13....... Estudios aspectos formales historias clínicas HISTORIA Nº .. Hojas de constantes de enfermería 10.. HISTORIA Nº . MÉDICO: ........... el tipo de diseño puede variar en pectivas emplean métodos probabilísticos14................ Identificación del paciente en los documentos 3.. Informes de radiodiagnóstico 11.. los estudios sobre calidad de las historias clí.. una labor indispensable...... Hoja anamnesis con enfermedad actual y antecedentes 5....... Hojas de observación de enfermería 9..... su realización de forma habitual y............... Pérez-Salinas I Tabla 1........... MÉDICO: .Renau J. en este tipo de estudios creemos que.. Ordenación general de la HC 2.. gra- cias a la cual se acaba implicando y concienciando a todos los Diseño del estudio usuarios de la historia clínica de la importancia de este tema.. Órdenes de tratamiento médicas 8.... Existencia de Informe de Alta (Si/No = 3/0) 16... 1... Informe de Anatomía Patológica sobre muestras 15.... al margen de la mayor o menor rigurosidad metodológica..... Comentarios y evaluación diaria médica 7...... Exploración física básica 6.. HISTORIA Nº .........

Identificación del paciente: ros aleatorios o de un proceso informatizado. la amplitud deseada del intervalo de confianza. y el punto 14 sólo si se ha remitido muestra a Anatomía Patológica. La fórmula para el cálculo del número de historias necesa- rias es la siguiente: – N = [Z2α/2 π (1. . . – Z2α/2 = Valor de Z correspondiente al riesgo α fijado ( El torias son las siguientes: valor de Zα/2 es 1.10(1):32-40 35 .C. que la muestra sea representativa de la población. según las variables por las que se 8. Si . Estas divergen- Si está cumplimentada o no. Si existe una exploración física. – N = Número de historias necesarias. posteriormente se extrae una muestra al 7.. Así se logra que la distribución Si existen diariamente. Hoja de anestesia: res desaconsejan el empleo de las mismas16.G. 12 y 13 sólo se valorarán si ha habido intervención que tanto la precisión como el nivel de confianza lo quirúrgica. Ordenación general de la HC: dades de muestreo (historias).Antecedentes no se conoce. Tamaño de la muestra 10. Hojas de constantes de enfermería: Si existen diariamente con la toma de datos clínicos.Si está identificado el paciente y el médico responsable – La variabilidad del parámetro que se desea evaluar. tras. Comentarios y evolución diaria médica: Muestreo estratificado Si todos los días hay comentarios médicos.Exploración clínica y complementarias .Anamnesis de enfermedad actual la literatura. Informes de radiodiagnóstico: Si existen o solo hay radiografías. siempre que se hayan remitido dichas mues. Se selecciona la muestra según un proceso periódico eli- giendo uno cada k individuos. Normas para la valoración de la historia clínica Muestreo aleatorio simple El primer paso es preparar una lista completa de las uni- 1. se utilizan las técnicas de muestreo probabi. Identificación del médico: Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. Informes de Anatomía Patológica sobre muestras: vidad de la muestra no se halla garantizada por el aumento del Si existen o no. conviene recordar que la representati- 14. reflejo de un pase La población se divide en subgrupos (estratos) según cier- de visita. Evaluación de la calidad de las historias clínicas Tabla 2. Informe del cirujano: metodológico y económico que supone la revisión de las histo- Si está cumplimentado o no sobre intervención practicada. tamaño sino por el método de muestreo17. datos propios o estudio piloto. en nuestro caso historias (K = 4. de los sujetos de la muestra. mientras que. fijaremos nosotros. Órdenes de tratamiento médico: azar de cada uno de los estratos. Hojas de observación de enfermería: estratifica. Existencia de Informe de Alta: realizadas en estudios puntuales se debe calcular el tamaño de Hay: 3 puntos la muestra.05. A continuación. otros auto- 12. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con constante de muestreo). tal como se comenta a continuación. que corresponde a un valor α = 0.Estado al alta esto es. Protocolo preoperatorio: han sugerido que es suficiente la revisión de lo que denominan Si existe E. ya Los puntos 11. Habitualmente se fija en . Para ello. Pápeles Médicos 2001. micromuestras (30 o 40 historias)15 mientras que. dado su objetivo y procedimiento (revisión 16. sólo uno debe ser conocido. lístico. 9. 6. tas características. De ellas las que se suelen aplicar en la revisión de his. Si consta el nombre y apellidos y número de historia en todos los documentos. Debe constar: Para calcular el tamaño de la muestra debe conocerse: . tamaño de la población por el de la muestra necesaria. . No hay: 0 puntos en la monitorización.Consejos y medicación – De estos tres elementos.Diagnóstico principal – El nivel de confianza deseado. rias clínicas. Si existen diariamente con anotaciones de la atención. se obtiene una aproximación a partir de . Grado de cumplimentación del Alta: permanente) el tamaño de la muestra es menos relevante16.π)] / (i2 ) dio. sea similar a la de la población. se calcula el Según el esquema designado por la Comisión de historias y tamaño de la muestra necesario y se seleccionan las unidades vigente necesarias mediante un sistema como el de la tabla de núme- 2. Exploración física básica: constante se le denomina fracción de muestreo.Tratamiento y evolución – La precisión con que se desea obtener la estimación. En todo caso. radiografía de tórax y analítica preoperatoria.Procedimientos realizados el 95%. cias vienen en parte motivadas por los problemas de orden 13.96 para un riesgo á del 5%). A esta 5. La constante se calcula dividiendo el diagnóstico o diagnósticos diferenciales. . En otras palabras. En líneas generales se puede afirmar que en la revisiones 15. Con respecto al tamaño de la muestra algunos autores 11. Muestreo sistemático 3.

es decir. 6. no se dispone de la historia. Aplicando la fórmula descrita se obtiene que el número de informes de alta que necesitare- mos revisar es de 683.10(1):32-40 . Si las ausencias de los informes o 1. 3. Ahora Es la revisión de la historia clínica para garantizar que bien.19. Requiere En el ejemplo anterior el tamaño de la muestra que obte. Pero nos encontramos con Supongamos que deseamos conocer cuál es. hay níamos era de n = 683. Si de entre hospital. radica no tanto en su número o en el porcentaje que suponen respecto a la muestra.Ordenación de la historia. el población del parámetro que deseamos evaluar. – n* = n / 1+(n/N) La revisión de las historias clínicas tiene lugar mediante – n* = tamaño corregido de la muestra un procedimiento por escrito desarrollado de forma consensuada – n = tamaño de la muestra entre el departamento de documentación médica y los servicios – N = tamaño de la población clínicos de acuerdo con las normas de la institución.000 altas anuales. 36 Pápeles Médicos 2001. Si la 5. y por ello. estándares y normas de procedimiento previos.20). y la corrección ausencias. sino en los motivos de la misma. El problema de la ausencia de historias de la muestra 4. de omi- do en función del porcentaje de ausencias que pueda esperarse. en nuestro que. Estudios de otros elevado número de casos de éxitus como motivo de alta. no revisadas se da un cumplimentación de alguno de sus ítems.05. que se de forma que se asegure que se revisarán el número necesario puedan corregir de forma fácil en el normal desarrollo de la de informes. si la revisión se quiere realizar en un que establecer un protocolo de análisis de los distintos docu- hospital con un volumen de 15. Concepto ría para su aplicación a cualquier población de historias. Objetivo El número obtenido en el cálculo anterior debe ser amplia. Por tanto. del 95% (α = 0. Si en el ejemplo anterior. servi. con el hecho que se pretende evaluar. resultado obtenido no se corresponderá con el verdadero valor – i = Precisión con que se desea estimar el parámetro (2i en el total de las historias.05) = 687 informes. debe- autores que hemos conocido revisando la literatura cifran este remos ser prudentes pues podemos cometer un sesgo de selec- dato alrededor del 20% (p = 0. por ejemplo.Presencia de todos los documentos necesarios y grado de la población y puede aparecer un sesgo de selección de la de cumplimentación. en la práctica el muestreo se realiza sobre una población está completa y reúne los estándares establecidos para ella finita que puede ser: el número de altas anuales de un hospital. ya que. en ciertos casos. actividad hospitalaria. en suponer que el porcentaje se sitúa alrededor del 50%. – Na = N x (1/1-R) Donde Na representa el número de informes ajustado. de forma rutinaria. (establecidos de forma institucional o normativa)2. los informes revisados no son representativos 2. fórmula y obtenemos: – n* = 683 / 1+(683/15000) = 653 informes. no se van a poder revisar por no hallarse disponibles las historias clínicas (R = 0.Prácticas o uso de anotaciones correctas. muestra que comprometa la validez interna del estudio. La realiza- o de un servicio.Renau J. el éxitus suele asociarse con una peor cumplimenta- sultado con una precisión de ± 3% (i = 0.03) y una confianza ción de los informes18. Revisión cuantitativa Esta fórmula que hemos utilizado es la adecuada para lo que en muestreo se denomina población infinita.05). Veamos un ejemplo: Pretendemos evaluar cuál es el grado de cumplimentación del informe de alta en las historias clínicas Si no se conoce el valor aproximado del parámetro puede de un determinado Servicio. Zα/2 = 1.Autentificación: anotaciones fechadas y firmadas. tencia en un breve plazo de tiempo pactado. Lo que se persigue es que las historias mula: se hallen más completas. Se seleccionan las mismas. Aplicamos la mentos de forma muy precisa. siones evidentes en la cumplimentación de la historia. El propósito es la detección. Deseamos estimar el re- ción. y se prevé que un 5% de los infor. es la amplitud del intervalo de confianza). se precisaba de un total de (completar la historia) por parte del médico que prestó la asis- 653 informes (N = 653). Pérez-Salinas I – π = Valor de la proporción que se supone existe en la de alguna forma. Una forma de ajustarlo es utilizar la siguiente fór. etc. el número de Componentes de la revisión o análisis cuantitativo informes que deberían revisarse sería: – Na = 653 x (1/1-0. el porcentaje de informes de alta con déficits en la estas historias no disponibles. N Resultados el número de informes teórico y R la proporción esperada de La detección de deficiencias específicas. mes.Correcta identificación del paciente en todos los docu- historias no hallados para su revisión no se han producido mentos. El análisis cuantitativo comprende la revisión de los si- La utilización de estas técnicas asegura que la estimación guientes aspectos de la historia clínica: tenga la precisión deseada.96). ausencia de las historias está asociada o se halla relacionada. En estos casos se utiliza la siguiente ción de este análisis es responsabilidad del servicio de docu- corrección: mentación médica. aleatoriamente. mediante muestreo probabilístico. Se calcula el número de historias adoptarse la postura de máxima indeterminación.Normalización de documentos. que consiste clínicas que se requiere revisar.

y 3. en la titulación de los mismos. Objetivo Existen diversas propuestas sobre qué documentos revisar Esta revisión se realiza para hacer la historia clínica más y de qué ítems debemos evaluar su cumplimentación8. informe completa. 4. se revisa la misma al objeto de determinar si pertenece norteamericano fácilmente dan lugar a demandas legales. anesté- sico y postoperatorio. Las modificaciones historia clínica. Ordenación de la historia 2. La responsabilidad de este tipo de revisión recae en histopatológico cuando el informe quirúrgico indique que los facultativos y el comité de historias clínicas. inex- pectos de las anotaciones que se realizan en la historia clínica. informes preanestésico. la existencia de otros documentos dependerá del curso que haya seguido el paciente. diagnósticos secundarios y pro. completa. Si al paciente se le realizaron pruebas Revisión cualitativa diagnósticas. la existencia de espacios en blanco entre los documentos de la historia que deben ser rayados com- Habitualmente. notas de evolución. en el episodio del ingreso de un inicial. el tejido fue extirpado.20. de patrones de mala Normalización documental documentación (no corregibles) y de sucesos potencialmente evitables. como la forma de corregir los errores cometidos en la 6. plicables omisiones de tiempo. de cuando el médico ha escrito en la historia clínica de un pa- Presencia de todos los documentos necesarios y grado de ciente equivocado). 1.UU. uso de abre- Bajo esta denominación nos referimos a una serie de as. Por tanto.Coherencia en las anotaciones de todos los que intervie- nen en el cuidado del paciente. al igual que el cuantitativo. informe de alta. la La historia clínica se halla integrada en parte por documen. Así tras la realización del Resultados análisis cuantitativo se notificarán las ausencias al respecto. nes se hallan apoyadas en hallazgos. y posteriormente se inserta la anotación correcta en orden paciente en el hospital debe existir la hoja de anamnesis. (tal como “historia clínica de paciente equivocada”). en el espa- Componentes del análisis cualitativo cio dedicado la identificación del paciente. La corrección de los ción de la correcta identificación del paciente (al menos nombre errores en la historia clínica es un aspecto particularmente im- del paciente y número de historia) en cada una de las hojas de la portante de la documentación en los EE. ello. Evaluación de la calidad de las historias clínicas Revisión de la identificación elaboración de la historia. ción adoptado o vigente en el centro. el – la existencia de informe de alta con la cumplimentación tratamiento y el resultado de la asistencia. tanto si se realiza de forma concurrente o pletamente para evitar la interpolación posterior.10(1):32-40 37 . 3. viaturas. no existen discrepan- cedimientos. la de cronológico indicando a que anotación reemplaza ésta. y además. existen guías en las que se indica cómo se ha de proceder en rrente permite la corrección con mayor facilidad de las ausencias estos casos. la revisión cuantitativa se inicia con la comproba- en las notas de evolución y órdenes médicas. las anotaciones realizadas en la historia y los informes de la misma se hallen fechados y firmados. Detección de deficiencias corregibles. proporciona información para las actividades de gestión de calidad y risk Autentificación: anotaciones fechadas y firmadas management.Descripción y justificación de la evolución.Completa y coherente anotación de diagnósticos. Prácticas de buena documentación en las historias 5. evitar observaciones o comentarios ajenos. tales. La práctica de este tipo de revisión favorece una mayor especificidad en la codificación de diagnósticos y proce- La revisión cuantiativa también debe comprobar que todas dimientos y la adecuada selección del diagnóstico principal7. Pápeles Médicos 2001. interconsultas o intervención quirúrgica. trazar una línea fina a través de las líneas o párrafo erróneo. Así. Ante la ausencia de datos identificativos en algu- o alteraciones de los datos en las historias en entornos como el na hoja. Así cuando es necesario corregir un error (esto suce- o errores en la identificación de los documentos. y en qué momento.Prácticas de documentación: legibilidad. fecha y su quier historia del centro. 2. informes de interconsultas cuando significar que la historia clínica no es adecuada o se halla in- aparezca una petición de interconsulta. se revisa el contenido de la historia – La presencia y grado de cumplimentación de: anamnesis clínica para detectar inconsistencias y omisiones que pudieran y exploración física.Presencia de sucesos potencialmente evitables. etc. Resulta habitual verificar: contiene suficiente información para justificar el diagnóstico. Por otra parte. Por al paciente cuya historia está siendo revisada. Se comprueba el grado de ordenación de los documentos que integran la historia clínica. cias o errores. todas las opinio- del diagnóstico principal. El análisis concu. según el protocolo de ordena. especialmente retrospectiva. examen físico. Se comprueba el grado de normalización en los formatos de los documentos. Es la revisión de la historia clínica para garantizar2 que: 1.Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias. básicos y que deben ser habituales en cual. frase “anotación errónea” se añade una nota que explica el error tos de uso común. existirán documentos que informen de estas actividades. En todo caso se Concepto debe especificar qué documentos se revisan. el facultativo o persona que escriba suele cumplimentación de los mismos.

En momento o si se producen lapsos de tiempo. en las notas tación. largo de la asistencia o como resultado de ella y que pueden versos diagnósticos que se van describiendo desde el ingreso derivar en reclamación o demanda judicial. Esto es especialmente importante cuando Cuando ingresa el paciente en el hospital se produce un se produce un cambio en los planes de tratamiento. cuando se haya realizado. se revisa la historia para determinar un tercer tipo de revisión de la historia clínica. El infor- me quirúrgico deberá contener ambos diagnósticos: pre y postopera. déficits para la adopción de futuras medidas de mejora. timiento informado o su negativa al mismo. Al finalizar el episodio. En el informe mación proporcionada al paciente para que éste de su consen- de la intervención figurará el diagnóstico postoperatorio que des.10(1):32-40 . fundamentalmente norteamericano. los 38 Pápeles Médicos 2001. que reflejan el grado de comprensión del denomina sucesos potencialmente evitables. habitualmente. se comprueba: la legibilidad de las anotaciones. se encontrará en la historia clínica el diagnóstico preoperatorio. se ajenos. “sospecha de”. Se ha evidenciado que las demandas y pleitos por por diferentes miembros del equipo asistencial. tratamiento. Pérez-Salinas I Completa y coherente anotación de diagnósticos nes que conducen a cada decisión. Prácticas de documentación: legibilidad. mentar los resultados de las pruebas diagnósticas. las órdenes de responsabilidad médica se asocian con la existencia de una docu- tratamiento y el registro de la medicación suministrada. procedimiento principal y otros procedimientos. para la identificación de estos sucesos dentro de los risk management programs. Coherencia en la información registrada Otro aspecto en el que se realiza especial hincapié es en Revisión legal la coherencia de las anotaciones hechas en la historia por los distintos miembros del equipo asistencial participantes en la Algún autor22. Ésta consiste en realidad en hacer hincapié en la coherencia. torio. diagnóstico de ingreso que es la razón de la admisión. cribe los hallazgos clínicos producidos en la intervención. se denomina a aquellos sucesos adversos que se producen a lo dos. De lo que se trata es de la detección de inconsistencias o incoherencias obvias en la documentación en lo que se refiere a Presencia de sucesos potencialmente evitables los diagnósticos. al que denomina si la documentación escrita por el personal sanitario muestra revisión legal. que los informes escritos por residentes o personal en forma- Descripción y justificación de la evolución ción estén firmados con el visto bueno del médico responsable. Las áreas en la que. Existen criterios hasta el alta. La historia clínica debe mostrar los argumentos o razo. Un mentación incompleta e inadecuada en la historia clínica23. Con este término estado del paciente en el momento en el que fueron registra. Para ello se realiza una revisión de las diversas expresiones diagnósticas que se hallan descritos a lo largo de Por último. hecho se refleja en la historia clínica como diagnóstico diferen- cial entre las distintas enfermedades o con expresiones del tipo: Registro de todas las autorizaciones de consentimiento “a descartar”. mientras que. la ausencia de documentos mal archivados (de otras personas) Además de la coherencia. En el caso de que se realice una informado necesarias intervención quirúrgica. si las anotaciones están firmadas por la persona que ha de evolución el médico indica que el paciente se halla apirético. inexplicables omisiones de tiempo documentan los diagnósticos y procedimientos en el informe de La evaluación de aspectos como la legibilidad y el uso de alta. Expresiones habituales del tipo: “El resultado de la prueba es Resultados de las revisiones de historias clínicas normal”. pueden existir revisión de aquellos aspectos de la historia con mayor repercu- inconsistencias son las notas de evolución del paciente escritas sión legal. la impresión diagnóstica inicial no puede con- fermería en las que se indica cuándo deja el paciente la unidad cretarse a un único diagnóstico provisional. Las notas de en- muchas ocasiones. la historia clínica debe docu- y la presencia de todos los consentimientos informados. Tras la Se incluye en este apartado la revisión cronológica de las anamnesis y exploración física se documenta una impresión hojas de la historia clínica del paciente ingresado para determi- diagnóstica o diagnóstico provisional que habitualmente debe ser nar si se refleja la localización general del paciente en todo confirmado mediante estudios o pruebas complementarias. El diagnóstico anatomopatológico. que traduce la indicación de la cirugía El médico debe dejar constancia en la historia de la infor- y lo que se espera encontrar en el acto quirúrgico. Este ción de este tipo de datos. adopción de criterios con el que medir el grado de legibilidad21. puede tra- y cuándo retorna se pueden usar como referencia para la obten- tarse de diferentes patologías con manifestaciones similares. En todo caso debe existir cierta coherencia entre los di. ejemplo de esta falta de consistencia o coherencia se daría si Para ello. Así. en la gráfica o en las observaciones de enfermería se indica que la forma de realizar la corrección de los errores en la documen- el paciente ha tenido un pico febril. “el paciente sigue bien” o “se le dan instrucciones al paciente” son ejemplos de generalizaciones que no describen En aquellas revisiones cuyo objetivo es la detección de nada. aunque la decisión sea no tomar ninguna medida. sino que.Renau J. En el que deben figurar el diagnóstico principal. instrucciones dadas al paciente y la localización del paciente. hecho la observación o quién realizó las pruebas o tratamiento. evitar observaciones o comentarios completa el diagnóstico postoperatorio. diagnósticos abreviaturas y acrónimos no normalizados en las historias clínicas secundarios ( complicaciones y comorbilidades relacionadas con entraña dificultad por la subjetividad del tema y la dificultad en la el ingreso). la revisión cualitativa puede detectar lo que se la historia clínica. habla de atención del paciente. uso de abreviaturas.

12.11:54-9. DOGV 817. Argimón Pallas JM. 1988. Ferreras ción. ¿Cuántas historias a la ausencia de anamnesis y exploración física excede hay que revisar en un centro de salud al realizar una auditoría? del 2% de la media de altas. Galobart A.11(3):113-7. mejorar la calidad de las mismas historias que se revisan. Designing the Integrated Multidisciplinary del número de altas de un mes. se habla de histo. Valencia: Conselleria de Sanitat i Consum. de 17 de marzo. Barcelona: Doyma. del Consell de la Generalitat Valenciana. por la que se regula las obligatoriedad del informe de 22.11. de Historia de la Ciencia y Documentación. ria clínica punible.20. Servei Valencià de Salut. Decreto 45/1988. Valoración de la calidad punibles puede suceder que el hospital reciba lo que se denomi. Madrid: Olalla. Management of Medical Record Content. plir el estandar IM. Terrada ML. 11. En: López que las complete en un periodo de tiempo especificado. 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