Consentimiento Informado Para Tratamiento Dental

(Restauraciones)

Yo…………………………………………………………………………………………………………. con DNI ….…………………., mayor
de edad, domiciliado en:……………………………………………………………………………………………………
O en calidad de padre , madre o apoderado del menor…………………………………………………………………………..
Declaro lo siguiente:
Que el estudiante de Odontología………………………………………………………………………………………………………….
Me ha explicado correctamente acerca del tratamiento como una restauración que se me realizara,
dándome la siguiente información:
1. Es de mi conocimiento que el diente a diferencia a otros tejidos del cuerpo humano no tiene la
habilidad de regenerarse; Comprendo que la restauración que me realicen puede reactivar
procesos infecciosos, que hagan necesario la realización de la endodoncia y si la caries es profunda
y extensa, el diente/molar quedara frágil y podrá ser necesario cambiar de tratamiento o colocar
una corona protésica. .siempre hay riesgo de posible sensibilidad, la necesidad de tratamiento del
conducto radicular o inclusive la extracción.
2. Me informaron sobre el diagnóstico, la descripción y los objetivos del tratamiento propuesto.
3. Es de mi conocimiento que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o adicionar
tratamientos debido al hallazgo de nuevas condiciones en el diente que no se observaron en el
momento del examen por ejemplo, terapia del conducto radicular (Endodoncia) subsiguiente a
procedimientos restauradores de rutina, y restauraciones adicionales por caries que no fueron
visible clínicamente.
4. Se me explicó que en algunos tratamientos será necesaria la administración de anestesia local,
mediante una inyección, sustancia que provocan un bloque reversible de los nervios que inhibe
transitoriamente la sensibilidad dentaria con la finalidad de realizar el tratamiento sin dolor.
5. Se me ha advertido que con frecuencia se produce sensibilidad dentaria al frío, posterior al
tratamiento, que desparece espontáneamente con el pasar de los días
6. Yo entiendo que algunas veces no es posible conseguir el color exacto del diente natural a través
del reemplazo con el material de restauración.
7. Se me ha recomendado que vuelva a consulta lo más pronto posible, si advierto signos de dolor
intenso, alteraciones de la oclusión (mordida), para realizar el ajuste o lo que sea necesario para
aliviar el dolor o alteraciones de oclusión.
8. Me comprometo a acudir a mis citas y controles cuando se me lo indique, así como, a mantener
una higiene adecuada y cumplir con las instrucciones dadas.
He tenido la información suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas
satisfactorias, comprendo en qué consiste la atención odontológica ofrecida por el estudiante, me
siento libre para decidir de acuerdo con mis valores e intereses y me declaro competente para tomar las
decisiones que correspondan.
En tal sentido DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el tratamiento de restauración.
En Puno, ……………….. de ………………………………….. del …………………….

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Paciente Estudiante

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Docente