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TRASTORNOS MICCIONALES

Y ENURESIS EN LA INFANCIA
Marta Fernndez Fernndez(1), Jos Eugenio Cabrera Sevilla(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len
(1)

(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena

Fernndez Fernndez M, Cabrera Sevilla JE. Trastornos miccionales y enuresis en la infancia.


Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:119-34

RESUMEN

Trastornos miccionales
El control voluntario de la miccin se lleva a cabo mediante mecanismos complejos.
Los motivos de consulta no son siempre especficos de algn tipo de disfuncin.
Resulta ms prctico describir de manera exhaustiva los sntomas que su clasificacin en
cuadros clnicos especficos, pudiendo la sintomatologa ser evolutiva.
La DTUI tiene implicaciones emocionales y sociales, constituyendo un factor de recurrencia
de infeccin urinaria y perpetuacin del RVU.
Se deben derivar a Atencin especializada a los pacientes con VHA que no responden tras
tratamiento adecuado con uroterapia estndar y anticolinrgicos y ante la sospecha de
disfuncin de vaciado, si bien en los cuadros leves puede realizarse un intento teraputico
con uroterapia estndar.
Con tratamiento adecuado y en ausencia de patologa neurolgica y/o trastornos urolgi-
cos asociados el pronstico suele ser favorable.

Enuresis
La enuresis es una condicin comn que puede causar importante alteracin en la autoes-
tima del nio y en la dinmica familiar.
Los tres mecanismos patognicos implicados son la existencia de poliuria nocturna, hipe-
ractividad del detrusor vesical y elevacin del umbral de despertar.
La evaluacin inicial del nio enurtico solo precisa de una historia clnica detallada, ex-
ploracin fsica y un sistemtico-sedimento de orina valoracin de la calciuria.
La primera accin teraputica ser informar a la familia sobre el normal funcionamiento
del tracto urinario y establecer unos adecuados hbitos miccionales y de ingesta lquida.

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Protocolos Trastornos miccionales y enuresis en la infancia

La alarma de enuresis y la desmopresina son los dos tratamientos de primera lnea. La
eleccin de uno u otro depende del mecanismo patognico predominante y del grado de
motivacin familiar.
En caso de resistencia teraputica, descartar enuresis no monosintomtica/comorbilida-
des y asegurar la adherencia al tratamiento y la realizacin correcta del mismo, incluyendo
las medidas de uroterapia estndar.
En caso de existir estreimiento o sntomas miccionales diurnos, estos deben ser tratados
antes de iniciar el tratamiento de la enuresis nocturna.
En caso de enuresis no monosintomtica o sospecha de patologa orgnica urolgica sus-
ceptible de precisar estudios ms amplios, el paciente debe ser derivado a un centro espe-
cializado.

1. TRASTORNOS MICCIONALES etapas en la dinmica miccional: a) fase de lle-


nado, en la que la vejiga se llena de orina sin
1.1. Introduccin aumentar la presin, acomodndose a su con-
tenido, y b) fase de vaciado, en la que se relaja
Los trastornos miccionales son un motivo de con- el esfnter externo y se contrae el msculo de-
sulta frecuente en Pediatra y constituyen hasta trusor de la vejiga.
un 40% de las consultas en Nefrourologa infantil.
Segn la ICCS, los sntomas que pueden acom-
Analizaremos las alteraciones funcionales del paar a DTUI los clasificaremos en:
tracto urinario inferior (DTUI) no asociadas a
patologa neurolgica. En primer lugar habla- Sntomas de almacenamiento (tienen rele-
remos de la terminologa que debe utilizarse vancia en mayores de cinco aos):
de acuerdo con la Sociedad Internacional de
Continencia para Nios (ICCS), cuya tercera ac- Frecuencia miccional: aumentada cuan-
tualizacin est en proceso de publicacin, do el nio realiza ocho o ms micciones
posteriormente describiremos brevemente al da de forma reiterada, y disminuida
cmo deben ser estudiados y finalmente pre- cuando ocurre en menos de tres ocasio-
sentaremos los cuadros clnicos ms frecuen- nes al da.
tes y las opciones de tratamiento.
Urgencia: es la experiencia repentina e
1.2. Terminologa y definiciones inesperada de una necesidad inmediata
de orinar.
La miccin y la continencia son el resultado de
la perfecta funcin y coordinacin de la vejiga Incontinencia: se refiere a la fuga no
y de la uretra, lo cual obliga a diferenciar dos controlada de orina, que puede ser con-

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tinua o intermitente. Si es continua sue- Sensacin de vaciado incompleto: rele-


le asociarse a malformaciones congni- vante en adolescentes que pueden reco-
tas o a dao iatrognico del esfnter nocer estos sntomas.
uretral externo.
Goteo postmiccional: los nios refieren
Enuresis: equivale a incontinencia urina- escapes involuntarios de orina inmedia-
ria intermitente durante el sueo. tamente despus de acabar la miccin.
Puede estar asociado a reflujo vaginal en
Nicturia: se aplica a situaciones en las nias y siringocele en el varn. Relevante
que el nio se despierta por la noche por en nios con control vesical.
la necesidad de orinar. Es frecuente en
escolares y no indica alteracin funcio- Dolor genital y en tracto urinario infe-
nal per se. rior: inespecfico en nios.

Sntomas de vaciamiento: Otra manifestacin frecuente de la DTUI


son las infecciones urinarias de repeti-
Hesitacin-retardo miccional: dificultad cin (IU) con o sin reflujo vesicoureteral
para iniciar la miccin o si el nio tiene (RVU) asociado.
que esperar un tiempo considerable an-
tes del inicio de la misma. 1.3. Diagnstico

Esfuerzo: aplicacin de presin abdomi- El diagnstico y la clasificacin de las DTUI se


nal (maniobra de Valsalva) por el nio basa en tres puntos:
para iniciar y mantener la miccin.
Anamnesis
Chorro miccional dbil: sera la expulsin
observada de orina con una fuerza dbil. Hay que realizar una historia clnica completa
y detallada, prestando especial atencin a las
Flujo intermitente: evacuacin de la orina caractersticas del hbito miccional. En esta
en varias rfagas discretas en lugar de un valoracin inicial deben participar tanto los
chorro continuo. Es un patrn fisiolgico padres como el nio, y este debe ser pregunta-
normal en nios menores de tres aos. do especficamente respecto a los sntomas.

Otros sntomas: Antecedentes personales: presencia de


malformaciones congnitas, trastornos
Maniobra de retencin: estrategias que neurolgicos; desarrollo psicomotor; se-
utilizan los nios de forma consciente o cuencia del control de esfnteres anal y uri-
no para posponer la miccin o suprimir la nario, diurno y nocturno.
urgencia. Incluyen cruzar las piernas, po-
nerse de puntillas o en cuclillas con una Diario miccional: es la herramienta ms
mano o el taln presionando el perin. eficaz de la que disponemos. Se recogern

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detalladamente la ingesta de lquidos y el Se realizar una exploracin neurolgica com-


volumen de orina por miccin durante va- pleta incluyendo marcha, sensibilidad peri-
rios das o semanas (incluyendo los vol- neal y reflejos lumbosacros (tono y reflejo
menes nocturnos). Se deben anotar el n- anal, reflejo bulbocavernoso), cuyos centros
mero de micciones, las horas a las que se medulares coinciden con reas en las que se
realizan y el volumen miccional. Tambin ubican los centros miccionales, especialmente
se anotarn los episodios de urgencia e in- ante la presencia de sintomatologa miccional
continencia. Cuando la edad del nio lo sugestiva de neuropata (dificultad para la
permita, el diario debe ser responsabilidad miccin, retencin urinaria y/o sensacin vesi-
suya, con el apoyo necesario de sus pa- cal dbil).
dres.
Finalmente, hay que observar cmo realiza el
Caractersticas de la miccin: existe disuria, nio la miccin y sus caractersticas, sobre
cmo se inicia la miccin, realiza esfuerzo, todo cuando refieren chorro miccional anor-
el chorro es continuo o interrumpido... mal.

Cuantificacin de la incontinencia: es difcil Pruebas diagnsticas


de valorar por el distinto significado que le
da cada progenitor o cuidador al volumen Su objetivo principal es descartar la existencia
de la prdida. de patologa orgnica subyacente y en el caso
del estudio urodinmico ver las caractersticas
Relacin con las micciones normales: siem- de la miccin.
pre tiene prdidas o algunas micciones son
normales; las prdidas se producen en Pruebas de laboratorio: como mnimo hay
cualquier momento, entre las micciones o que realizar un estudio de orina bsico (sis-
inmediatamente tras las mismas. temtico y sedimento) con urocultivo, as
como la valoracin de la eliminacin urina-
Otros sntomas: el estreimiento es un sn- ria de calcio mediante determinacin del
toma muy frecuente en estas alteraciones cociente calcio:creatinina cuando asocien
y suele pasar inadvertido. La encopresis sntomas irritativos o aumento de la fre-
puede orientar hacia otras alteraciones. cuencia miccional. En caso de sospecha de
Episodios de risa franca coincidiendo con afectacin renal, se ampliar el estudio con
las prdidas. una bioqumica sangunea y urinaria y una
prueba de concentracin renal.
Exploracin fsica
Pruebas de imagen: valorarlas en funcin
Debe ser minuciosa, centrndose en la morfo- de la sospecha clnica.
loga de los genitales externos y la localizacin
meatal. Hay que buscar asimetras o datos Ecografa: prueba accesible e indolora,
que sugieran disrafismo espinal oculto. por lo que se aconseja su realizacin por
la informacin que aporta, siendo im-

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portante para descartar alteraciones del Flujometra: tcnica de gran utilidad por
tracto urinario superior, valorar la mor- su fcil realizacin, reproductibilidad y
fologa vesical, cuantificar residuo de datos que aporta tanto en pacientes con
una forma exacta (patolgico >20 ml) y disfuncin miccional como en pacientes
tambin ante fracaso de tratamiento que han sido sometidos a intervencio-
inicial o ante la sospecha de miccin dis- nes de uretra o cuello vesical. Consiste
funcional. en la medicin del volumen de orina
evacuado por unidad de tiempo, expre-
Cistouretrografa miccional seriada sado en ml/seg. Constituye un excelente
(CUMS): debemos valorarla cuando exis- test de screening de la fase de vaciado.
tan IU de repeticin y/o alteraciones Sus parmetros ms representativos
ecogrficas sugestivas. Aporta informa- son el flujo mximo (Qmax) y la morfo-
cin sobre la presencia de RVU y la mor- loga de la curva de eliminacin, debien-
fologa vesical, as como, del residuo do repetirse varias veces antes de su in-
posmiccional. terpretacin. Realizada conjuntamente
con electromiografa (EMG) del suelo
Gammagrafa renal DMSA Tc-99; infor- plvico y medicin de la orina residual
ma sobre la posibilidad de dao renal aumenta su utilidad diagnostica.
cuando los trastornos miccionales se
acompaan de IU febriles. Cistomanometra y otros estudios invasi-
vos (estudio presin/flujo y perfil uretral).
RMN se reserva para aquellos casos con En general, los resultados de la flujome-
sintomatologa neurolgica asociada o tra, junto a la anamnesis, exploracin y
cuadros de difcil resolucin. evolucin clnica, orientan sobre la necesi-
dad de realizarlos. Valoran, entre otros
Estudios urodinmicos: tiles como herra- muchos aspectos, la actividad y la presin
mientas diagnsticas, permitiendo clasificar del msculo detrusor durante la fase de
la mayora de los trastornos, proporcionan llenado y vaciado, y la competencia del
una referencia objetiva para el seguimiento. esfnter urinario. En caso de realizacin,
sera deseable su realizacin con sedacin
Observacin miccional durante cuatro consciente que no interfiere la colabora-
horas: evala la funcin vesical en lac- cin del paciente ni los resultados pero
tantes. Es una tcnica validada, pues se facilita la realizacin de la exploracin.
ha evidenciado que en ese tiempo vacan
al menos una vez la vejiga. Se puede rea- Videourodinamia: integracin de la ima-
lizar bajo control ecogrfico midiendo gen cistogrfica durante el estudio uro-
llenado vesical y orina residual despus dinmico, no estando disponible en la
de cada miccin o midiendo paales. mayora de los centros.

Diario miccional: comentado previa- Urodinamia ambulatoria: pretende la


mente. obtencin de registros ms fisiolgicos

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utilizando el llenado vesical natural, no El tratamiento inicial, como en cualquier otra


existiendo en la actualidad parmetros DTUI, es la uroterapia estndar, reservando el
de referencia bien estandarizados en ni- tratamiento farmacolgico (anticolinrgicos)
os. para los casos refractarios. Se ha utilizado
tambin la electroestimulacin con resulta-
1.4. Cuadros clnicos dos prometedores en algunos casos.

Vejiga hiperactiva Miccin obstructiva funcional o disfuncin


de vaciado
Es la segunda causa ms frecuente de disfun-
cin funcional vesical tras la enuresis y su La disfuncin de vaciado se define como la hi-
diagnstico es clnico. Se trata de una entidad peractividad de la musculatura del suelo plvi-
caracterizada por urgencia miccional, acom- co durante la miccin. Cuando durante la mic-
paada habitualmente de aumento de fre- cin se produce un aumento de la actividad
cuencia miccional. La incontinencia puede es- del tracto de salida, la contraccin del detrusor
tar presente o no. Estos sntomas tienen su se inhibe, lo que da lugar a un vaciamiento in-
origen en contracciones involuntarias del de- termitente e incompleto, asociado a residuo
trusor, durante la fase de llenado, que el nio posmiccional y elevacin importante de la
no puede inhibir. Con frecuencia, el nio inten- presin vesical durante los episodios de con-
ta suprimir la urgencia miccional mediante las traccin del suelo plvico, por lo que presen-
maniobras de retencin, ya comentadas. tan con frecuencia estreimiento y encopresis,
IU y RVU. Del mismo modo, su persistencia en
Puede tambin manifestarse con dolor hipo- el tiempo puede favorecer la aparicin de una
gstrico intermitente e infecciones urinarias vejiga hipoactiva.
de repeticin. Por definicin, la miccin es nor-
mal con relajacin completa del suelo plvico, La caracterstica clnica fundamental en estos
un flujo urinario normal y ausencia de residuo nios es precisamente un flujo urinario entre-
posmiccional, siendo frecuente que los snto- cortado que puede ser demostrado mediante
mas urinarios se asocien a un cuadro de cons- la inspeccin de la miccin. Pueden asociar
tipacin intestinal como resultado de la con- esfuerzo miccional. La flujometra con registro
traccin voluntaria del suelo plvico para EMG confirma el diagnstico clnico.
inhibir las contracciones involuntarias del de-
trusor, lo que tambin puede favorecer en el Incontinencia por aplazamiento de la miccin
tiempo la aparicin de una disfuncin de va-
ciado (miccin obstructiva funcional). Se produce en nios que retrasan voluntaria-
mente la miccin (ignoran el deseo miccional)
Su diagnstico es, por tanto, clnico, reservando durante su actividad diaria hasta que aparece
los estudios urodinmicos para los casos refrac- el escape de orina. La funcin vesical y uretral
tarios o cuando asocien sntomas de vaciado en estos pacientes es rigurosamente normal.
vesical disfuncional, anomalas tracto urinario Puede asociarse a comorbilidad psicolgica o
inferior, IU de repeticin o ciruga previa. trastornos del comportamiento.

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Vejiga hipoactiva pleado anticolinrgicos para tratar la inestabi-


lidad del detrusor y metilfenidato.
Se trata de nios con baja frecuencia miccio-
nal con necesidad de aumentar la presin ab- 1.5. Opciones de tratamiento
dominal para iniciar, mantener o completar la
miccin. Puede ser la evolucin de una disfun- Uroterapia estndar
cin de vaciado o de una miccin retardada.
Habitualmente tienen curvas de flujometra Puede ser un proceso largo, puesto que se tra-
interrumpidas y pueden presentar incontinen- ta, ante todo, de crear unos hbitos micciona-
cia por rebosamiento. les correctos, modificando una conducta en la
mayora de los casos.
Incontinencia de la risa
Establecimiento de un horario miccional
Aunque su etiologa no es del todo conocida, regular, realizando micciones pautadas
se cree que se debe a contracciones involunta- cada 3-4 horas, evitando las maniobras de
rias del detrusor asociadas a relajacin uretral retencin y adoptando una postura correc-
durante la fase de llenado. El mecanismo pro- ta durante la miccin.
puesto es similar al que se produce en la cata-
pleja, en el cual los eventos emocionales pro- Aportar consejos sobre el estilo de vida,
ducen hipotona muscular. Aparece entre los aporte frecuente de lquidos y prevencin
cinco y los siete aos de edad y en la mayora del estreimiento, evitando irritantes vesi-
de los casos desaparece de manera espont- cales como la cafena y algunos edulcoran-
nea al inicio de la pubertad. Es ms frecuente tes artificiales.
en el sexo femenino y con frecuencia se detec-
ta una historia familiar. Documentar los sntomas y el hbito mic-
cional utilizando diarios miciconales.
Debe ser diferenciada de la incontinencia de
esfuerzo en la que el aumento de presin ab- Uroterapia especfica
dominal, provocado por la risa, sera el cau-
sante del escape de orina. No obstante, am- El Biofeedback (BFB) es una forma de reeduca-
bas entidades son raras en la infancia, cin en la que el paciente se hace consciente
debiendo distinguirse de otras situaciones de un proceso fisiolgico, generalmente in-
ms frecuentes como la vejiga hiperactiva consciente y de tipo neuromuscular. Para ha-
(VHA), la miccin retardada y la vejiga hipoac- cerlo consciente, existen sistemas informati-
tiva, que pueden tener prdidas durante un zados que transforman la contraccin
fallo de concentracin, por ejemplo, cuando muscular en seales visuales que se presentan
se ren. al paciente en un monitor. A partir de esta per-
cepcin, el paciente aprende a modificar su
Su tratamiento no est bien definido, en algu- respuesta fisiolgica y posteriormente con la
na serie de casos se ha realizado biofeedback repeticin se refuerza ese aprendizaje, permi-
con buenos resultados. En otros se han em- tiendo modular la funcin vesicoesfinteriana.

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El paciente realizara una serie de sesiones, en- se encuentran el estreimiento, seque-


tre seis y diez, de aproximadamente 30 minu- dad de mucosas, cefalea, trastornos vi-
tos, debiendo repetir los ejercicios aprendidos suales, cambios de humor, prdida de
en su domicilio 1-2 veces al da. No es posible apetito y aumento de riesgo de IU por
realizarlo en el nio pequeo, pues requiere aumento del residuo.
cierta capacidad de entendimiento, concen-
tracin y motivacin. Contraindicados en caso de obstruccin
urinaria, ya que favorecen la retencin
El BFB se considera el tratamiento de primera de orina.
eleccin en la miccin obstructiva funcional y la
incontinencia de la risa, reservndose en otras Alfa-bloqueantes (Tabla 2):
entidades clnicas, como la VHA, para los casos
con mala respuesta a los tratamientos habitua- Indicados en casos de disfuncin de vacia-
les (uroterapia estandar + anticolinrgicos). do cuando fracasan las medidas de urote-
rapia estndar y el BFB y como alternativa
En la uroterapia especfica tambin se incluye al cateterismo vesical, habindose tam-
la cateterizacin vesical intermitente y las tc- bin realizado ensayos con baclofeno en
nicas de neuroestimulacin. mujeres adultas con buenos resultados.

Tratamiento farmacolgico Su eficacia aumenta cuando hay presio-


nes uretrales elevadas, no hay hiperacti-
Anticolinrgicos (Tabla 1): vidad del detrusor y no existe elevada
actividad del esfnter externo.
Indicados en los casos de VHA cuando
fracasa la uroterapia estndar. La oxibu- Reacciones adversas: Hipotensin, ab-
tinina es la primera eleccin, reservando dominalgia, cefalea e hiporexia.
el resto para pacientes con mala toleran-
cia de esta. Otros:

Entre los efectos adversos, que se mini- Toxina botulnica: inyeccin intravesical
mizan o evitan con la instilacin vesical, mediante cistoscopia utilizada en la

Tabla 1. Dosificacin frmacos anticolingicos para las DTUI


Frmaco Dosis
Cloruro de oxibutinina* 0,1-0,2 mg/kg/dosis 2-3 veces al da
Tolterodina* 0,1 mg/kg/da cada 12 horas
En >5 aos 1 mg/12 horas
Cloruro de trospio 20 mg/12 horas (adultos)
Solifenacina 5 mg/da (adultos)
*Existe formulacin de liberacin retardada, que se administra una vez al da.

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Tabla 2. Dosificacin de frmacos alfa-bloqueantes Enuresis primaria: enuresis en un nio que


Frmaco Dosis previamente nunca ha permanecido seco
Tamsulosina 0,2 mg/noche en <12 aos durante el sueo por un periodo de al me-
Terazosina Comenzar 1 mg/noche nos seis meses.
Alfuzosina 2-5-7 mg/da
Enuresis secundaria: enuresis en un nio que
ha permanecido seco durante el sueo por un
VHA y en la disfuncin de vaciado refrac- periodo continuado de al menos seis meses.
tarias a los tratamientos clsicos.
2.2. Epidemiologa y patogenia
Profilaxis antibitica: en casos de RVU o
IU de repeticin. La prevalencia de la enuresis guarda relacin
Metilfenidato: TDAH, incontinencia de con los criterios utilizados, no estando estos
la risa. claramente definidos en cuanto a la edad y la
frecuencia de noches mojadas necesarios para
Laxantes. su diagnstico. Clsicamente se aceptan los
cinco aos como la edad en la que es esperable
que el nio haya alcanzado la continencia noc-
2. ENURESIS turna. La enuresis es una condicin frecuente,
de tal forma que un 10% de los nios de siete
2.1. Definicin aos mojan regularmente (ms de tres veces/
semana) la cama. Hasta en un 30-50% de los
Nos ajustaremos en el texto a la terminologa casos la enuresis ser no monosintomtica.
del Comit de Estandarizacin de la Sociedad
Internacional de la Continencia en Nios Patognicamente, de forma simplificada, po-
(ICCS), de la que en breve se publicar una demos distinguir dos tipos de pacientes:
nueva actualizacin:
Pacientes que presentan poliuria nocturna:
Enuresis: incontinencia urinaria intermi- asociada a niveles nocturnos bajos de vaso-
tente durante el sueo. presina.

Enuresis monosintomtica (MNE): enuresis Pacientes con hiperactividad del detrusor


en un nio que no presenta otros sntomas vesical: presentan volmenes urinarios
relacionados con el tracto urinario inferior menores de los esperados para la edad.
(excluyendo la nicturia) y sin historia de Este grupo se solapa con aquellos que pre-
disfuncin vesical. sentan enuresis no monosintomtica.

Enuresis no monosintomtica (NMNE): Un hecho comn a ambos grupos es la altera-


enuresis en un nio que presenta adems cin del umbral del despertar frente al estmu-
sntomas relacionados con el tracto urina- lo que suponen tanto la distensin vesical
rio inferior. como las contracciones del detrusor.

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2.3. Evaluacin inicial cin, caractersticas del chorro miccional,


antecedentes de infeccin urinaria.
Encaminada a:
Dentro de los nios que presentan sntomas
Identificar pacientes que sufren enuresis urinarios de vas bajas, es importante diferen-
secundaria a patologa mdica/orgnica. ciar a aquellos que presentan solamente un
aumento o disminucin de la frecuencia uri-
Identificar pacientes que necesitan evalua- naria con/sin urgencia miccional o discreta
ciones ms extensas. incontinencia urinaria intermitente diurna, de
aquellos que presentan alteraciones del cho-
Identificar comorbilidades que puedan ju- rro miccional, incontinencia urinaria continua
gar un papel importante en la patogenia y necesidad de prensa abdominal. Estos lti-
y/o respuesta al tratamiento de la enuresis. mos precisan ser remitidos a un centro espe-
cializado sin retraso.
Iniciar una primera lnea de tratamiento
cuando se excluyan los tres puntos anterio- Hbitos de ingesta lquida: cantidad, tipo,
res. horario. Necesidad de beber durante la no-
che.
Historia clnica
Hbito intestinal: estreimiento, encopresis.
La realizacin de una detallada historia clnica
es la pieza clave de la evaluacin inicial del pa- Factores psicolgicos: evidencia de altera-
ciente enurtico. En ella debemos preguntar ciones psicolgicas, del comportamiento,
acerca de: psiquitricas. Factores desencadenantes de
la enuresis. Nivel de motivacin de la fami-
Historia peditrica general: incluyendo an- lia y el nio.
tecedentes familiares de enuresis.
Ronquidos nocturnos/pausas de apnea du-
Caractersticas de la enuresis: periodos pre- rante el sueo.
vios de continencia nocturna, nmero de
noches mojadas, nmero de escapes por Obesidad.
noche, existencia de nicturia, hora en la
que se producen los escapes, actitud gene- Exploracin fsica
ral de la familia ante los escapes, trata-
mientos previos recibidos. La exploracin fsica de los nios con enuresis
es habitualmente normal. Sin embargo, debe
Hbitos miccionales: frecuencia urinaria realizarse detalladamente para descartar la
diurna habitual, urgencia miccional, incon- presencia de alteraciones anatmicas o neuro-
tinencia urinaria diurna, maniobras de re- lgicas responsables de la enuresis. Para ello,
tencin, hesitacin, necesidad de prensa la obtencin de la talla, el peso y la presin
abdominal para iniciar o mantener la mic- arterial, y la exploracin de los genitales y la

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regin lumbosacra, as como una exploracin volumen de orina superior al 130% de la CVE
neurolgica bsica, deben ser practicadas. para la edad. Tambin deben incluirse datos
sobre hbito intestinal.
Diario miccional
Exmenes complementarios
Recomendado por ser til para:
La nica prueba obligada en la evaluacin inicial
Obtencin de datos objetivos que refren- del nio con MNE es la realizacin de un sistem-
den los obtenidos en la entrevista clnica. tico-sedimento de orina. Aunque no obligatoria,
la realizacin de una ecografa abdominal con
Ayuda a detectar nios con enuresis no mo- valoracin del grosor de la pared vesical y residuo
nosintomtica. miccional es una prueba til como indicador pro-
nstico. Tambin puede ser til la determinacin
Ayuda a detectar nios con polidipsia. de la calciuria en una muestra aislada. La realiza-
cin de analtica en sangre o estudios urodinmi-
Ayuda a detectar familias con baja adheren- cos/cistoscpicos no est indicada en pacientes
cia a las instrucciones dadas en consulta. con enuresis monosintomtica. Si la entrevista
clnica o la exploracin fsica sugieren la necesi-
Ayuda en la toma de decisiones terapeticas. dad de ms estudios, el paciente necesitar ser
remitido a un centro especializado.
Deben realizarse:
2.4. Tratamiento
Diario frecuencia-volumen diurno: incluyen-
do un mnimo de dos das, idealmente fines Debe realizarse un tratamiento activo de la
de semana o vacaciones escolares. El par- enuresis debido, entre otras razones, a la alte-
metro ms importante es el volumen urina- racin de la vida social del nio, la alteracin
rio mximo (MVV), que es el mayor volumen de la dinmica familiar, la baja autoestima del
orinado por el nio en una miccin exclu- nio y ms an porque los casos no tratados
yendo la primera de la maana. Este debe (sobre todo los graves) pueden persistir indefi-
encontrarse entre el 65 y el 150% de la capa- nidamente, con una prevalencia de enuresis
cidad vesical esperada (CVE), que puede de- en adultos de un 2-3%.
terminarse en nios menores de 12 aos por
la frmula 30 + (30 x edad en aos). Expondremos a continuacin las medidas tera-
puticas disponibles y posteriormente propondre-
Diario de enuresis: debe completarse duran- mos una estrategia de tratamiento escalonado.
te siete das consecutivos con datos sobre
hora de acostarse y levantarse, nicturia, Uroterapia estndar
peso del paal, volumen de la primera mic-
cin de la maana y nmero de noches se- Informar a la familia y al nio sobre el fun-
cas y mojadas, considerndose poliuria noc- cionamiento general del tracto urinario in-
turna la emisin durante la noche de un ferior y la patogenia de la enuresis.

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Informar a la familia y al nio de que la Es el tratamiento indicado para aquellas


enuresis es una condicin frecuente de la familias con baja motivacin.
que ni ellos ni el nio son culpables.
La presentacin recomendada son los liofi-
Realizacin de un calendario de noches se- lizados bucodispersables. La dosis habitual
cas/mojadas (efecto teraputico indepen- es entre 120-240 g administrados una
diente). hora antes de acostarse. Puede elegirse co-
menzar con la dosis ms alta y disminuirla
Realizacin de horario regular de micciones si hay buena respuesta, o la opcin contra-
durante el da, adems de orinar siempre al ria.
levantarse y antes de acostarse. Est con-
traindicado recomendar interrumpir el Es un frmaco seguro, pero debido al riesgo
chorro miccional durante las micciones de hiponatremia, la ingesta lquida debe
diurnas, as como alargar en tiempo entre limitarse a 200 ml desde una hora antes
micciones. hasta ocho horas despus de su adminis-
tracin.
Si los padres tienen el hbito de levantar al
nio para ir al bao durante la noche, infor- El efecto es inmediato, de tal forma que si
marles de que es una prctica que pueden no hay respuesta en dos semanas, el trata-
realizar pero que no es necesaria y carece miento debe suspenderse. En caso de bue-
de efecto teraputico, por lo que debe aso- na respuesta, el tratamiento puede conti-
ciarse con otras medidas. nuarse durante tres meses.

Disminuir el aporte de lquidos a partir de Existe evidencia de que la retirada estruc-


ltima hora de la tarde. Aporte libre de l- turada del frmaco, espaciando el intervalo
quidos durante el da. de administracin pero manteniendo la do-
sis que ha sido eficaz en el control de los
Si existe estreimiento, este debe ser trata- sntomas, reduce la tasa de recadas frente
do primero, ya que su presencia se asocia a a la suspensin brusca del mismo.
resistencia teraputica.
Alarma de enuresis
Desmopresina
Dispositivos que emiten una seal (habi-
Anlogo sinttico de la vasopresina. Su me- tualmente acstica) cuando el sensor colo-
canismo principal es disminuir el volumen cado en la ropa interior o en las sbanas se
de orina durante la noche a lmites norma- humedece.
les.
Los padres deben ayudar al nio a despertar-
Un 30% de los nios responden completa- se cuando la alarma suena. Tras ello, el nio
mente y otro 40% lo hacen de forma parcial finalizar la miccin en el bao, asear la
mientras dura el tratamiento. cama si es necesario y recolocar la alarma.

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Puede interferir con el descanso nocturno, Solo deben utilizarse en aquellos nios en
aunque no favorece la aparicin de trastor- los que haya fallado el tratamiento estndar.
nos del sueo, por lo que su uso se reco-
mienda en pacientes con alta motivacin, Los ms usados en nuestro medio son oxi-
buena adherencia al tratamiento y bien in- butinina y tolterodina (aprobada en ficha
formados. tcnica para nios mayores de 12 aos).

El dispositivo debe utilizarse todas las no- Antidepresivos tricclicos


ches. La respuesta no es inmediata. El trata-
miento debe continuarse durante 2-3 me- La imipramina ha sido utilizada en el trata-
ses a partir del momento en el que el nio miento de la enuresis.
permanece seco durante 14 noches conse-
cutivas. Debido a sus posibles efectos secundarios,
no debe prescribirse en nios con episodios
Tasa de respuesta entre 50-80%. El xito es no explicados de sncope/palpitaciones,
mayor si, una vez alcanzada una buena res- antecedentes familiares de muerte sbita y
puesta, se realiza un sobreentrenamiento debe descartarse la presencia de un sndro-
(instruir al nio para que beba una canti- me de QT largo. Los padres deben guardar
dad extra de lquidos en las dos horas pre- el frmaco en un lugar seguro fuera del al-
vias a acostarse). Si permanece seco des- cance del nio.
pus de un mes de sobreentrenamiento, la
alarma puede retirarse. Se administrar una hora antes de acostar-
se. La eficacia del tratamiento debe eva-
Anticolinrgicos (Tabla 1) luarse al mes de iniciado. Deben progra-
marse periodos de descanso en su uso para
Actan suprimiendo la hiperactividad del evitar el desarrollo de tolerancia.
detrusor vesical, hecho presente en mu-
chos nios con enuresis, incluso en algunos Estrategia de tratamiento
con enuresis monosintomtica.
Aunque deben darse recomendaciones ge-
Deben tenerse en cuenta algunas conside- nerales a todo nio enurtico, un trata-
raciones en su uso: tratar previamente el miento activo no debe comenzarse habi-
estreimiento y excluir la presencia de resi- tualmente antes de los 6-7 aos de edad.
duo posmiccional, frecuencia urinaria baja Para los casos de MNE, las dos opciones
y disfuncin de vaciado. Instruir a la familia como primera lnea de tratamiento son la
en la deteccin de sntomas precoces de in- alarma de enuresis y la desmopresina. Los
feccin urinaria. factores que apoyan una u otra opcin, se
muestran en la Tabla 3.
El efecto antienurtico suele aparecer en
los dos primeros meses de tratamiento. Cuando la primera opcin elegida falle,
debe ofrecerse el tratamiento con la otra.

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Tabla 3. Eleccin de primera lnea de tratamiento (desmopresina o alarma), segn el mecanismo


patognico principal
Capacidad vesical (MVV) Poliuria nocturna Tratamiento recomendado
Normal No Alarma o desmopresina
Disminuida No Alarma
Normal S Desmopresina
Disminuida S Alarma + desmopresina

La asociacin desmopresina-alarma de Si lo anterior no es eficaz, la imipramina


enuresis consigue mayores tasas de res- puede ser prescrita teniendo en cuenta las
puesta y, sobre todo, menor tasa de recada precauciones pertinentes. Si la respuesta al
a largo plazo que la desmopresina en mo- tratamiento es parcial puede usarse la aso-
noterapia. ciacin imipramina-desmopresina.

En los nios resistentes a la terapia de pri- Es importante recordar que los nios resis-
mera lnea, debemos: tentes a terapia se benefician de nuevos
intentos de tratamiento con desmopresina
Descartar la presencia de enuresis no o alarma de enuresis (que no haya respon-
monosintomtica: para lo cual ser ne- dido a una opcin teraputica en el pasado
no significa que no pueda responder a ella
cesaria la realizacin de un diario mic-
en el momento actual).
cional si no se ha realizado previamente.

El tratamiento de la enuresis no monosinto-


Asegurar una buena adherencia al trata-
mtica debe seguir tanto las pautas de trata-
miento y realizacin correcta del mismo.
miento de los trastornos miccionales del trac-
to urinario inferior como las de la enuresis.
Descartar y tratar el estreimiento si es
preciso.
Mencin especial al Dr. Rafael Bedoya Prez,
Descartar y tratar desrdenes psicolgi- que ha realizado la revisin externa
cos/psiquitricos si es preciso. de este captulo.

Una vez excluidas las causas de resistencia Los criterios y opiniones que aparecen en este
al tratamiento, el siguiente escaln podra captulo son una ayuda a la toma de decisiones
ser la asociacin de anticolinrgicos-des- en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
mopresina, til sobre todo en nios con hi- cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
peractividad del detrusor vesical. del personal sanitario.

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