И.о. ректора ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессору А.Г.

Камкину от
Фамилия Гражданство
Имя Паспорт серия__________ номер___________________
Отчество Когда и кем выдан:
Дата рождения
Проживающего (ей) по адресу:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны (с кодом города):____________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на: (проставить цифрами в зависимости от приоритета)
Факультет Специальность Форма обучения Основы обучения
Очная
Лечебное дело Бюджет Договор
(дневная)
Лечебный
Очно-заочная
Лечебное дело Бюджет Договор
(вечерняя)
Очная
Педиатрия Бюджет Договор
(дневная)
Педиатрический
Очно-заочная
Педиатрия Бюджет Договор
(вечерняя)
Очная
Медицинская биохимия Бюджет Договор
(дневная)
Медико- Очная
Медицинская биофизика Бюджет Договор
биологический (дневная)
Очная
Медицинская кибернетика Бюджет Договор
(дневная)
Очная
Стоматологический Стоматология Бюджет Договор
(дневная)
Очная
Фармацевтический Фармация Бюджет Договор
(дневная)
Очная
Клиническая психология Бюджет Договор
Психолого- (дневная)
социальный Очная
Социальная работа Договор
(дневная)

Единый Государственный Экзамен: не сдавал(а), сдавал(а) (нужное подчеркнуть) в 20____ г, в 20____ г.
С информацией о месте регистрации для сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки ознакомлен(а).
Подал(а) заявление на сдачу ЕГЭ в июле текущего года в________________________________________.
1. Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты ЕГЭ:

Наименование предмета Результат (балл) Номер и дата выдачи свидетельства о результатах ЕГЭ

2. Прошу допустить к участию в конкурсе на основании результатов вступительных испытаний,
проводимых РНИМУ им. Н.И. Пирогова самостоятельно, в связи с отсутствием результатов ЕГЭ 2013 года.
(подчеркнуть п. 1 или 2).
Окончил(а) в ___________ году ___________________________________________________________________
Аттестат серия _____________ № _________________________________________________________________
Окончил(а) в ___________ году ___________________________________________________________________
Диплом серия ______________№ _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
«___» ____________ 201__ г. ______________________
подпись поступающего

ознакомлен(а). Н. зачислен(а) ГБОУ ВПО РНИМУ им. подтверждающие право на льготу______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ К заявлению о приѐме прилагаю/не прилагаю оригинал документа об образовании. Правилами внутреннего распорядка. При подаче оригинала использую предоставленную льготу на специальность __________________________________ факультета _____________________________________________ ______________________________ подпись поступающего Особые права при поступлении: не имею/имею. ________________________________ подпись поступающего «___» ____________ 201__ г. свидетельством о государственной аккредитации с приложениями. При подаче оригинала использую предоставленную льготу на специальность __________________________________ факультета _____________________________________________ ______________________________ подпись поступающего В общежитии: нуждаюсь/ не нуждаюсь (подчеркнуть) ______________________________ подпись поступающего Высшее профессиональное образование данного уровня получаю впервые ________________________ подпись поступающего Подтверждаю. Н. _______________________________ подпись поступающего Подтверждаю. Претензий к приемной комиссии не имею. Положениями и решениями приемной комиссии. Предупрежден(а). Уставом ГБОУ ВПО РНИМУ им. то к участию в конкурсе допущен(а) не буду.Победителем/призѐром Олимпиады школьников не являюсь/являюсь __________________________________ реквизиты диплома_____________________________________________________________________________ К заявлению о приѐме прилагаю/не прилагаю оригинал документа об образовании. Правилами приема в РНИМУ на 2013 год. с правилами подачи апелляции при приеме на первый курс по результатам проведения вступительных испытаний. чем в пять вузов подпись поступающего С лицензией на право осуществления образовательной деятельности с приложениями.И. Пирогова Минздрава России. Пирогова Минздрава России не буду. что подал(а) заявление не более.И. что если данные мной сведения не будут соответствовать действительности или предоставленным документам. что вся представленная мной в заявлении и анкете абитуриента информация достоверна. проводимых РНИМУ самостоятельно. датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании. __________________________ подпись поступающего . льгота______________________________________________ документы.