DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________________________________

debidamente identificado (a) con Documentos Nacional de identidad N°

____________________ domiciliado en _________________________________

__________________________________________, Distrito de ______________

________________, Provincia __________________________ y Departamento

____________________________ declaro que al momento de ingresar a

Concretos Supermix S.A. no he percibido otras rentas de 5ta. Categoría en el

transcurso del Ejercicio Gravable 2017, asumiendo las consecuencias y

responsabilidades penales y tributarias que esta pueda originar.

Arequipa, _______________________________ del 2017.

Atentamente,

_________________________________
FIRMA
DNI: __________________ Huella ID.

MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS . 27444. ESTUDIOS. donde tengo vivencia real. la dirección que señalo líneas arriba. cumplo con firmar al pie del presente documento para los fines legales correspondientes. VIAJE. ________________ Domiciliado en: ___________________________________________ ______________________________________________________________en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley No. _________ del mes _______________ del 20 ___ _______________ Firma ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON. Yo. efectivo y verdadero. LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS. es mi domicilio real. Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA SIMPLIFICADA como requisito para efecto de trámite para TRABAJO. 427° del Código Penal. LEY No. física y permanente. 28882 LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA DECLARACION JURADA DE DOMICILIO LEY No 28882. la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art. Ley de Procedimiento Administrativo General. DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL. al que brindo mayor fuerza legal. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que. _____________________________________________________ Nacionalidad Peruana con DNI No. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Conste por el presente documento. en caso de comprobarse falsedad alguna. actual. Arequipa. ENMIENDA O DETERIORO. Para mayor constancia y validez. LEY No 27444.