CAPÍTULO IV

POR UMA AVALIACÃO DE QUALIDADE POSSÍVEL DE
SERVICOS DE SAÚDE MENTAL

CAPÍTULO IV

4.1 - De uma questão preliminar a toda a avaliação de qualidade possível
de serviços de saúde mental1:

Chegamos ao último capítulo de nossa tese. Até aqui vínhamos trabalhando a
questão - o que é tratar dos doentes mentais? -. Percorremos algumas trilhas,
elaboramos alguns pressupostos. Uma de nossas metas era chegar a esta discussão final
a respeito da avaliação de qualidade de serviços de saúde mental, mas pareceu-nos que,
sem realizar o percurso que fizemos, correríamos o imenso risco de desembocar na
prescrição de regras, normas, do que deve ser feito e como deve ser feito. Ora, nada
mais contrário a tudo o que pensamos a respeito da saúde mental e de sua assistência
do que esta generalização prescritiva. Se justamente tentamos construir uma idéia de
tratamento que fugisse, se não totalmente, pelo menos em grande parte da pedagogia,
nada mais incoerente do que fechar nossa tese listando uma série de itens compatíveis
com "bons" e "maus" serviços de saúde mental. No mínimo teríamos que nos
perguntar: "bom para quem?", "mau para quem?" Além disso, se queremos avaliar
serviços de tratamento, temos que discutir o que é tratar destes doentes, o que, neste
campo, está longe de ser consensual. Há que se fazer escolhas e justificá-las.

1
Esta questão da avaliação de qualidade de serviços de saúde mental comparece em nossa tese como um
desdobramento das questões levantadas até aqui. Ela reflete de fato um compromisso que assumimos
com o Laboratório de Pesquisa em Avaliação de Qualidade de Serviços de Saúde Mental do
IPUB/UFRJ, coordenado pelo prof. João Ferreira da Silva Filho e por mim mesma, e que caminha par e
passo com o Laboratório de Investigação em Saúde Mental do Departamento de Medicina Preventiva da
USP coordenado pela Prof. Ana Maria Pitta, que é de fato quem vem teorizando as questões relativas à
avaliação de qualidade em nosso meio. (Cf. Pitta A. M. F. Cuidados com o cuidar em saúde mental:
estratégias de avaliação. Cadernos do IPUB, suplemento do n.3, 1996) Este capítulo é uma modesta
contribuição que reflete alguns questionamentos, muitas preocupações, e uma pequena experiência de
campo, sobretudo no município de Niterói. Assim sendo agradeço a toda a equipe do Laboratório que
vem partilhando comigo esta experiência e em particular, para a confecção deste capítulo, a Maria
Cecília Carvalho, Nancy Lamenza Scholl, Jorge Luis Carvalho, Adriana Costa Machado e Luciana
Scapin Teixeira.
De fato nós fomos introduzidos neste campo de estudo através de um convite da prof. Ana Maria Pitta e
do Prof. João Ferreira da Silva Filho para coordenarmos o trabalho de campo no município de Niterói
em um estudo multicêntrico da OMS, que buscava validar a aplicação de um questionário de satisfação
dos usuários, familiares e técnicos - Initiative of support to people disabled by mental illness -
Division of mental health - WHO - em nosso país. Participaram deste estudo os municípios de São
Paulo, Campinas, Santos e Niterói. Cf. Pitta A.M.F. & cols. Determinantes da qualidade de serviços de
saúde mental em municípios brasileiros - estudo da satisfação com resultados das atividades
desenvolvidas por pacientes, familiares e trabalhadores dos serviços. J bras Psiq 44(9): 441-452, 1995.
Apresentamos alguns resultados qualitativos deste estudo no terceiro capítulo desta tese, parte 3.4.1. Cf.
também as notas 29, 31 e 32 deste mesmo capítulo.

Assim sendo, gostaríamos de levantar alguns pontos que nos parecem
preliminares a qualquer possibilidade de avaliação de serviços de saúde mental e que
também irão demonstrar qual é a avaliação que nos interessa . Em primeiro lugar, a
avaliação que nos interessa diz respeito às conseqüências de nossos atos. Não se trata
de comparações entre pessoas e/ou serviços, entre formas distintas do fazer,
julgamentos do tipo "este é melhor do que aquele", mesmo porque cairíamos
novamente no problema de melhor para quê e para quem. É claro que isto também
pode ser feito e há muitas avaliações que se constróem assim. Mas esta não é a
avaliação que nos interessa. A pergunta que nos fazemos e fazemos juntamente com
aqueles com quem trabalhamos em processos de avaliação é: qual é a consequência
deste meu ato para mim mesmo, para o outro e para todos os que nos cercam?
Este tipo de questionamento sempre esteve em nossas preocupações, atender de
um determinado jeito ou de outro faz diferença? Em uma reunião da AP2 sul2
verificamos, certa vez, que um determinado hospital psiquiátrico do Rio de Janeiro
começou a receber uma série de doentes encaminhados de um outro ambulatório que,
até então, raramente encaminhara os seus doentes. Ao investigarmos mais de perto o
que estava acontecendo descobrimos que uma das psiquiatras que trabalhava no
ambulatório entrara de licença maternidade, e que, desde então, os casos que em geral
eram acolhidos e tratados por ela passaram a ser encaminhados para outros hospitais,
apesar de haver outros profissionais da área no posto. Assim, a resposta estava dada, a
ausência daquela profissional tivera uma grande repercussão na rede de assistência
psiquiátrica de uma determinada área programática do município do Rio de Janeiro, ela
repercutiu no trabalho de outros profisionais, na vida de vários pacientes, enfim..., os
nossos atos têm consequências que ultrapassam em muito o nosso âmbito
aparentemente restrito de ação. Mas como comprovar isto?
Um segundo ponto que nos parece fundamental é que para conhecermos as
consequências dos nossos atos temos que acompanhar o que se passa após a nossa
intervenção. Isto vale para os profissionais individualmente e também para os serviços.
Uma das taxas que logo cresce quando um serviço começa a funcionar melhor é a taxa
de suicídios.3 Isto pode parecer incoerente, mas reflete apenas o fato de que

2
O município do Rio de Janeiro divide-se para fins administrativos no que tange à saúde em várias áreas
programáticas. O bairro de Botafogo, onde localiza-se o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, faz parte da
AP2 sul.
3
Este raciocínio é semelhante ao raciocínio levantado pelo então secretário de saúde de Angra dos Reis -
RJ, Dr. Valcler Rangel Fernandes, em uma palestra no IPUB em 1996, na qual ele apontava que em
relação as doenças de notificação compulsória Angra dos Reis sempre aparecia com a terceira posição

anteriormente as pessoas nem chegavam a saber que tal paciente havia se suicidado.
No momento em que os pacientes passam a ser acompanhados mais de perto, ou seja,
saem do anonimato, e se procura saber o porquê de uma falta à consulta ambulatorial,
por exemplo, começa-se a ser informado também de suas mortes, e até mesmo os
familiares, percebendo o interesse dos profissionais, os procuram para discutir o que se
passou, buscar consolo, explicações, desabafos e até brigar, por que não?
Um terceiro ponto também fundamental, mas de difícil resolução a nosso ver, é
como fazer da clínica parâmetro da avaliação. Nós sabemos medir grandes coisas,
coisas objetivas, número de atendimentos, número de internações, tempo médio de
internações, reinternações, continuidade de tratamento etc, mas e o encontro entre o
cliente e o terapeuta? E aquilo que se passa no singular, no pequeno, no micro, aquilo
que é o fundamental do tratar e que é de fato o que nos interessa?
Para resolver este impasse pareceu-nos desde o início ser fundamental ouvir a
voz dos clientes, dos técnicos e de seus familiares. Para sair do geral para o particular,
ponto no qual se equilibra a nossa prática - e lembremos que uma das definições de
4
clínica é exatamente prática junto aos doentes - temos que estar atentos às
particularidades de cada um, de cada situação, de cada contexto, e, em última análise,
de cada indivíduo. Para isto, e é a própria clínica quem nos ensinou esta máxima, é
preciso escutar e perscrutar o particular, o cada um. É claro que no encontro com o
doente, levamos em conta toda uma tradição, toda uma informação, toda uma teoria de
que dispomos para traçar condutas, fazer previsões e proposições. Mas o que é
extremamente rico, gratificante e angustiante em nossa prática, é que, por mais
informados que estivermos, - e é necessário dispor do máximo de informações
possíveis para basearmos as nossas condutas -, nunca poderemos ter cem por cento de
certeza das conseqüências de um determinado ato nosso, há sempre que se esperar para
num só depois apreendermos tais consequências. A clínica psiquiátrica se faz destas
surpresas, mas nós só teremos como recolhê-las se estivermos atentos a elas. Podemos
passar por um campo cheio de plantas comestíveis e morrer de fome, caso estejamos

nas estatísticas da secretaria estadual de saúde, atrás apenas do Rio de Janeiro e de Niterói. Por que?
Porque os índices sanitários do município eram piores? Muito pelo contrário, simplesmente porque com
um sistema de saúde público bem funcionante detectava-se e notificava-se mais os casos, que muitas
vezes passavam despercebidos ou não eram notificados em outros municípios.
4
Em sua bela dissertação de mestrado, Serpa Jr. procura precisar o conceito de clínica, demonstrando
que é ele que unifica a experiência dos diversos psiquiatras, independentemente dos saberes em relação
aos quais cada um media a sua experiência, não podendo no entanto ser tomado fora do contexto
histórico em que se situa. Uma das definições de clínica proposta por ele é exatamente prática junto aos

tão apressados e aflitos que, além de não nos darmos tempo para separar entre o
alimento e o veneno, saiamos pisando e esmagando tudo o que estiver sob nossos pés.
Pode ocorrer também que não disponhamos de informação suficiente para reconhecer
aquilo que poderia nos ser útil. O mesmo se passa no campo psiquiátrico. Mas como
avaliar isto tudo? E por que avaliar isto tudo?
Deixemos a questão do porquê para mais adiante e detenhamo-nos ainda em
mais alguns aspectos que nos parecem importantes para estas questões preliminares a
toda avaliação de qualidade possível de serviços de saúde mental. Pensemos em como
tomamos determinadas decisões no nosso cotidiano que implicam em algum grau de
avaliação de contexto, de análise de variáveis, pensemos, por exemplo, no que levamos
em conta quando decidimos comprar um carro. Provavelmente a nossa resposta será
que tentaremos encontrar aquele que preencha as nossas expectativas e que seja o mais
barato, tendo em vista a quantia de que dispusermos. Pensemos agora em uma outra
situação. Imaginemos que tivéssemos que escolher um serviço de saúde ou um
profissional para cuidar de alguém que nos é muito querido, um filho por exemplo,
que se encontrasse em risco de vida. O que faríamos? A nossa primeira resposta seria,
indubitavelmente, que "buscaríamos o melhor". Provavelmente a questão do mais
barato seria deixada de lado ou nos ocorreria apenas em um segundo momento. Por
quê? Porque, em princípio, um ser humano é diferente de um carro. Quando, no
entanto, estamos diante de decisões que implicam a vida de vários seres humanos,
como fazer? Ou seja, se ao optarmos por ministrar um determinado tratamento a
alguém, e em virtude dos gastos com este tratamento tivermos que deixar de tratar
outros tantos, o que fazer?
A discussão a respeito da avaliação de qualidade dos cuidados em saúde nasce
nos anos setenta nos EUA juntamente com a preocupação com os gastos crescentes em
saúde5. Em geral, nós clínicos, não nos preocupamos muito com os gastos em saúde.
Quando estamos diante de um paciente acreditamos que o nosso dever, não sem razão,
é fornecer o melhor e o mais moderno tratamento àquele cliente que se apresenta a nós,
custe o que custar. A preocupação com os gasto é para os "burocratas da saúde", nunca
para os clínicos. Uma discussão séria e interessante a respeito da avaliação de
qualidade em saúde deve, a nosso ver, levantar este tipo de questão, não para opor

doentes. Cf. Serpa Jr. O. D. A constituição de um olhar: a experiência clínica na medicina e na
psiquiatria. Dissertação (mestrado em psiquiatria). Instituto de Psiquiatria da UFRJ, 1992, mimeo.
5
Donabedian A. Quality, cost, and health: an integrative model. Medical care. Vol.XX, n.10, pp.975-
992, october, 1982.

No entanto. neurocirurgia.etc.. Como montar um programa de avaliação de qualidade que seja móvel o suficiente para dar conta de todas estas variáveis e nuanças?6 6 É claro que nesta tese deixamos bem claro qual é a nossa concepção de tratamento. que tratamento para nós é equivalente a um doente deixar de apresentar alucinações auditivas. retornamos a nossa defesa do particular do caso a caso. aqueles que efetivamente tratam dos doentes. que se ligue na Internet com a associação dos "hearing voices network" etc.. neste caso. O que queremos apontar com estes exemplos é que qualquer que seja a nossa opção.e o processo avaliativo pode nos ser muito útil no estudo das conseqüências destas escolhas. não teremos como avaliar o que é um bom serviço. associações medicamentosas. não influencie os pacientes e seus familiares. ela implica em uma opção e não necessariamente na assunção de uma verdade que faria com que a opção de outros colegas. eletroconvulsoterapia. Há que se saber justificar as escolhas feitas . as vozes lhe servem de companhia. dos clientes e/ou de seus familiares teria que ser necessariamente igual a nossa. E o que é mais complicado e enriquecedor é que. mas quer entendê-las etc . para integrar os participantes diretos da prática nesta discussão. Um outro ponto. diz respeito à definição de qualidade. ainda mais delicado. pelo contrário. por exemplo. mas. sobretudo no terceiro capítulo quando discutimos a função terapêutica em psiquiatria e analisamos a questão da loucura enquanto criação. as vozes lhe causam tal sofrimento que o que ele mais deseja é se livrar delas. Se pensarmos que um tratamento interessante pode ser fornecer um espaço para que os pacientes falem das vozes que ouvem. pessoas afastadas do dia a dia da prática com os doentes. uma oficina de vozes. Na maioria ."burocratas da saúde". Assim.e de certa forma esta tese é uma defesa acalorada de um determinado ponto de vista do que seja doença mental e seu tratamento . provavelmente daremos nota máxima a um serviço que se utiliza de todos os meios para suprimir as alucinações auditivas de seus clientes. o segundo serviço seria o mais indicado. por exemplo. Não somos ingênuos a ponto de pensar que a forma como os profissionais conduzem os tratamentos. discutam a seu respeito etc. já para um outro cliente. ele sofre com elas. "planificadores". medicações em altas doses.para este. mesmo estas afirmativas a respeito do que os doentes desejam enquanto parâmetro de ação podem ser problematizadas a partir da questão levantada também no capítulo III por um dos técnicos do PAM Engenhoca que nos falava da criação de uma demanda resignada por parte dos antigos serviços de saúde mental e que cabia aos novos serviços produzir novos tipos de demandas. a nossa nota máxima se deslocará para um serviço que ofereça aos seus clientes. talvez ele estivesse mais satisfeito com o primeiro serviço. aos clínicos. e qual a opção que faremos em relação a esta questão. Esta é também a avaliação de qualidade que nos interessa. a visão que os profissionais têm dos problemas e das soluções. pois pode ser que para um cliente seja essencial parar de ouvir vozes. Se decidirmos. O que é bom em saúde mental? Quem define o que é bom? Voltamos a nossa pergunta - o que é tratar um doente mental? O que é fornecer um tratamento de qualidade a alguém? Se não discutirmos o que é tratamento para nós. bem como nos indicar caminhos futuros. mesmo isso tem que ser relativizado.

ao observarmos mais de perto o problema. O que é rico na psiquiatria é exatamente este aspecto. descobríssemos que as cinco pessoas para manterem-se vivas necessitassem de transplantes de órgãos da pessoa saudável. para nós. Pensemos em um valor universal . um sujeito suposto saber. do descritivo. Mas isto implicaria descartar a possibilidade de estabelecermos determinados critérios que nos pareceriam a princípio interessantes e necessários em serviços de saúde mental e que representariam. Guide pour le développement d'un système d'amélioration continue de la qualité des services de réadaptation en toxicomanie. a potência de ação que as nossas opções geram permanece. e não de fatos indubitáveis. Mesmo um critério aparentemente tão absoluto como este está sujeito à variações. Agradecemos a prof. por exemplo. Imaginemos a seguinte situação: temos que decidir entre manter cinco pessoas vivas e uma morta ou cinco pessoas mortas e uma viva. 1996. verificamos que sempre que estivermos diante de princípios morais e éticos. 1997. poder contratual etc. sob pena de penetrarmos no campo da discussão filosófica sem competência para fazê-lo. M. a fim de que possamos penetrar neste campo de uma forma um pouco menos ingênua. entretanto. 8 Mercier C. isto para não entrarmos no espinhoso e interessantíssimo terreno das diferenças de classe social. São Paulo: Martins Fontes editora. a nosso ver. critérios de qualidade? O importante é que não há processo de avaliação de qualidade neutro. Hare. Infelizmente não poderemos nos aprofundar nesta discussão. Ainda um outro ponto fundamental a respeito da avaliação. ela será necessariamente informada pelas teorias que adotarmos a este respeito. Montreal: RISQ e centre de recherche de l'hôpital Douglas. Anamaria Ribeiro Coutinho ter nos apresentado a este autor em seu curso que seguimos no programa de pós-graduação do departamento de psicologia da PUC-RJ no segundo semestre de 1993. & cols. Assim sendo. mas recomendamos vivamente a sua leitura a todos aqueles que se interessam por estas questões relativas a avaliação de qualidade de serviços de saúde mental. dificilmente teremos regras fixas pré-estabelecidas e universais independentes da situação que se apresente7. do avaliativo etc encontram-se no livro A linguagem da moral de R. do que é bom. A palavra dos pacientes. sobretudo se houver uma relação transferencial em jogo. Todo processo de avaliação é informado por alguma teoria e pelos interesses daqueles que participam do processo avaliativo. como vimos. Isto é fundamental e deve ser um dos primeiros pontos a serem abordados em qualquer estudo avaliativo. dos familiares e dos técnicos. Mas se. o que nós queremos chamar atenção é para o fato de que qualquer avaliação implica numa tomada de posição em relação ao que seja tratar. Qualquer avaliação. mimeo. A princípio não teríamos dificuldade em afirmar que optaríamos pela primeira situação. como um bom parâmetro de "acerto" em nossas opções e decisões. 7 Este exemplo e muitos outros extremamente interessantes a respeito deste problema da "relatividade da ética e da moral". . depende da construção de critérios que fazem parte de escolhas e decisões. Quem solicitou a avaliação . dificilmente optaríamos por matar o indivíduo saudável para manter os outros cinco vivos. Céline Mercier8 nos aponta que um dos aspectos chave nos processos de avaliação de qualidade é exatamente a detecção dos grupos de interesse em jogo.a vida.os profissionais das vezes os pacientes e sobretudo os familiares vêm em busca de uma resposta da parte dos técnicos e tenderão a concordar com ele. De toda forma.

os próximos. antes de prosseguirmos: existe pelo menos um princípio que nos parece fundamental para a qualidade de um atendimento e. nem partilham das mesmas preocupações quanto aos diferentes aspectos dos serviços. os familiares. embora ela seja fundamental. Creio que é disto que estamos falando. Poderíamos concluir então que a primeira questão e aquela que abarca todas as outras em relação à avaliação de qualidade de serviços de saúde metal é o compromisso ético daqueles que se dispõem a cuidar dos doentes. os clientes. nos diria Oury. os administradores e o conjunto da população. .o que é tratar de um doente mental? - poderia ser primeiramente . por uma atitude ética e desejante diante do trabalho. Não esqueçamos que a nossa prática se faz da possibilidade de encontros e não há encontros se não houver disponibilidade e abertura para o outro.cit. p. 9 Neste mesmo guia Mercier aponta: Vários grupos de atores são susceptíveis de portar um julgamento sobre a qualidade dos serviços: os dispensadores. este teremos todo o tempo do mundo para discutir e decidir. do processo ou dos resultados vai diferir.o como. Este não é um princípio tão difícil de avaliar assim e vimos no terceiro capítulo que os clientes sabem perfeitamente distinguí-lo. Consequentemente. Mercier C. a direção do hospital. a coordenação de saúde mental do município. conseqüentemente.. Uma estratégia de melhora da qualidade deve se dar conta das posições e dos julgamentos mais ou menos divergentes destes diferentes grupos sobre os serviços. Todo o resto. op. como veremos mais adiante. a nosso ver. sua apreciação da qualidade da estrutura. Gostaríamos de reforçar um último aspecto dentro das questões preliminares. assiduidade. De fato. & cols.. tudo o que viermos a decidir em relação aos critérios de uma boa assistência em saúde mental é secundário a este ponto. a qualidade da equipe do serviço em questão. enfim. mas também pela pontualidade. O princípio e o fim.a qualidade das pessoas que fazem este atendimento. Este é. ou seja. é o Acolhimento. a resposta a nossa pergunta . A nossa caixa de ferramentas. aquela que contém todas as outras. o ovo de colombo..ter vontade de fazê-lo e achar que isto importa . Estes grupos não têm todos os mesmos interesses.que trabalham. para a qualidade de um serviço de saúde mental . vontade de resolver as situações que lhe aparecem sem deixar para amanhã. o ministério da saúde?9 Tudo isto faz uma enorme diferença e tem que ser levado em conta na construção deste processo. os clientes.4. Esta qualidade não se mede apenas pela capacitação técnica dos profissionais. desde que este princípio esteja presente.

o micro. coordenado pela Prof. . o poético.2. se procuram os serviços para onde foram encaminhados. Ana Pitta. referentes ao macro. o pequeno.1 . 1996.Algumas questões conceituais e metodológicas referentes ao campo da avaliação de qualidade de serviços de saúde mental: 4. estudos quantitativos e com questionários estruturados podem nos ser úteis para a localização dos problemas maiores. o encontro entre o terapeuta e o cliente. 11 Pitta também aborda esta problemática das relações entre a qualidade de serviços de saúde mental e a epidemiologia em um artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria. se retornam. a fim de podermos prosseguir com a nossa exposição de forma um pouco mais coerente. que é. se se reinternam. J bras Psiq. como se esta leitura da movimentação dos pacientes na rede representasse de fato a avaliação do que se passa no dia a dia da assistência. Qualidade de serviços de saúde mental: desafios para a epidemiologia. que a nosso ver é um estudo epidemiológico11 que deveria ser mandatório em qualquer serviço e em qualquer rede de assistência à saúde mental. nunca é demais repetir. 45(6):313-321. bem como demonstrar como os pacientes estão se movimentando dentro da rede de assistência à saúde mental.Questões de método: Há quatro anos vimos fazendo parte de um grupo de pesquisa que participa de projetos dentro deste campo chamado de "avaliação de qualidade de serviços de saúde mental". como tentamos expor em nossa tese. dos "epi-info" etc.10 Há quatro anos um enorme desconforto nos acompanha.2 . A nosso ver. temos muitas vezes a impressão de estarmos passando ao largo do que realmente nos interessa e daquilo que realmente interessa quando falamos em assistência psiquiátrica. ao nos determos na literatura que trata deste tema. que é. dos questionários. a condição mínima para que comecemos a pensar e a efetivamente trabalhar naquilo que nos interessa e que pensamos ser o mais rico e o mais específico da psiquiatria.4. Mas o risco é nos contentarmos com isto. que como vimos trabalha em conjunto com o Laboratório de Investigação em Saúde Mental da USP. aquilo justamente que escapa das cifras. se são atendidos assim que procuram os serviços. Cremos que este desconforto advém do fato de que.M. Refere-se ela que os estudos de avaliação dos efeitos da atenção colocam questões para a epidemiologia agudizando a crise do sujeito/objeto da epidemiologia. Tentaremos expor minimamente as causas deste desconforto. Isto é no máximo a porta de entrada. É bem verdade que alguns grupos de 10 Trata-se do Laboratório de Pesquisa em Avaliação de Qualidade de Serviços de Saúde Mental do IPUB/UFRJ.F. se morrem etc. Pitta A. dos computadores. citado na nota 29 do capítulo 3 e na primeira nota deste capítulo. nas metodologias de pesquisa propostas para os estudos de avaliação de qualidade. se permanecem em tratamento. Eles podem nos auxiliar na proposição de programas e políticas de saúde mental.

ao estudarmos este campo com o imperialismo da metodologia quantitativa. nas transferências. No nível médio. da tele-objetiva. Para cada nível é necessário pensarmos numa metodologia de estudo. No nível macro.pesquisa. ou de que pelo menos devemos tentar pensar formas de estudar as conseqüências de nossos atos dentro do campo da saúde mental. ou seja. Tentaremos expor algumas idéias de como isto talvez possa se fazer ao longo deste capítulo. os questionários estruturados. a continuidade ou não de tratamento. processo e resultado. é a nosso ver o mais difícil. aquela que se mede. acompanhando o processo. as metodologias propostas para os estudos de avaliação de qualidade dos serviços de saúde mental. que focaliza o serviço. voltamos a reforçar o nosso ponto de vista de que o que é o mais específico da psiquiatria e aquilo que faz sua riqueza e dá sentido aos outros dois níveis é o nível micro. mais uma vez. da qual podemos começar a pensar e a problematizar o estudo dos serviços. seus acertos etc. sem ele tudo o mais se esvazia. O nível micro. podem perfeitamente nos fornecer uma fotografia da rede assistencial. Temos que tomar muito cuidado. têm tentado se debruçar nesta espinhosa questão de como trazer a clínica para dentro destes estudos de avaliação. mas da qual a pintura foi roubada. que estudam o movimento da população na rede. e o nível micro. Ana Maria Pitta. a porta de entrada. pois para nos aprofundarmos nas relações. as relações da equipe entre si e com os clientes. aquela que entra nos computadores. De certa forma. como se . aquela que se conta. sobretudo na Porta de Entrada e na recepção da rede assistencial à saúde mental do município de Niterói. todo o nosso esforço e a nossa insistência em participar de projetos de pesquisa neste campo reflete a nossa aposta de que talvez isto seja possível.o nível macro. aquele que focaliza a rede de saúde mental de um município ou de uma área programática como um todo. seus problemas. presentes. como uma bela moldura. estudos de satisfação e qualidade de vida. aquele que então vai focalizar o encontro entre terapeuta e cliente. os encaminhamentos. da lente comum. De toda forma. o nível médio. com os familiares e com a própria rede de assistência. a partir de nossa experiência de pesquisa. podem representar ao menos uma base. da grande angular. e entre eles destacamos o grupo de Céline Mercier em Montréal no Canadá e o grupo brasileiro liderado pela prof. eventos sentinela. portanto. é este o nível que dá tecitura ao tear. com seus estudos de estrutura. Talvez um dos problemas decorra do fato de estarmos sobrepondo três níveis de problemas . naquilo que a nosso ver dá vida a todo o resto. os estudos epidemiológicos clássicos. temos que estar lá. o perfil da população que procura os serviços etc.

fujamos do imperialismo dos métodos quantitativos. que tenha o que dizer a respeito do campo.WHO . para os encontros. como se todo o resto fosse mero dilentantismo e romantismo e não pudesse. Ela pode ser importante.temos que tomar cuidado também com o preconceito inverso -. ser considerado como um estudo "sério". a aplicação do questionário de satisfação -Initiative of support to people disabled by mental illness . realizamos em conjunto com outros municípios brasileiros. da riqueza dos fenômenos que temos a nossa disposição. frente à multiplicidade de questões que a assistência à saúde mental nos coloca. de possibilidade de reprodutibilidade.Division of mental health . O que a nossa experiência tem nos demonstrado é que. fujamos do imperialismo desta forma de fazer ciência. pelo contrário. temos que nos utilizar de todos os instrumentos de que dispusermos e sobretudo temos que nos utilizar da nossa presença no campo de pesquisa. pois é a partir dela que as melhores idéias e as melhores observações se dão. seja conversando com eles. Se os resultados quantitativos são significativos ou não. sob a coordenação da Prof. como o nome já diz. trazendo tudo isso para a análise. nunca. para o mergulho nos serviços. Se tivéssemos permanecido apenas no nível dos questionários na pesquisa com os SDF em Paris. conseguimos problematizá-los. O mesmo poderíamos dizer do estudo que realizamos em Niterói com questionários que buscavam medir a satisfação dos profissionais e usuários com os serviços de saúde mental. mas ela não dará conta sozinha.a pacientes e técnicos dos serviços extra-hospitalares de saúde mental do município de Niterói. toda a riqueza de nosso estudo teria se perdido. confiabilidade etc. como vimos. pensamos que o valor deste estudo está justamente no fato dele ter trazido a fala de quem 12 Em 1994/1995. Portanto. Ana Maria Pitta. acabamos por dar-lhes importância.12A dissertação de mestrado de Graça Regina Lima Cadilhe que trata exatamente deste estudo procura relevar este aspecto. ouvindo suas opiniões e angústias. tem nos demonstrado que os questionários são um pretexto para uma aproximação com o campo. A nossa experiência.estes fossem por si só garantia da "cientificidade" do estudo. a nosso ver. meros instrumentos e não um fim em si mesmo. de fato. para além da "opinião" e dos "sentimentos" do pesquisador. Eles são. seja entrevistando funcionários e pacientes. complementar em estudos que necessariamente serão sempre complexos. e de fato muitas vezes o é . . Diz ela em suas conclusões: Na realidade acreditamos que o valor positivo deste estudo reside no fato de que durante todo o tempo em que estivemos nos serviços. Ela é. articulando vários intrumentos e metodologias distintas.

14 Este tipo de estudo epidemiológico com grandes amostras são em geral muito trabalhosos. depois de um esforço hercúleo.14 Qual poderia ser a nossa interpretação deste dado? Que bom. os clientes estão satisfeitos. período no qual se deu exatamente a maior parte do trabalho de campo. o que escapa às padronizações. inclusive a aplicação dos questionários aos pacientes e profissionais dos seis serviços estudados. Avaliação da qualidade de serviços de saúde mental em um município do estado do Rio de Janeiro. Mas será? Por que os índices de 13 Cadilhe G. Se estão satisfeitos ou não com as respostas recebidas às suas necessidades. A fala dos pacientes esteve presente em todos os momentos da análise. No mais. o que não significa que os pesquisadores não tenham que "correr atrás" dos órgãos financiadores.126. chegamos a conclusão que 89. por exemplo.R. contamos com a boa vontade de todos e o trabalho voluntário de alguns. Instituto de Psiquiatria da UFRJ. pude perceber uma enorme diferença . estamos indo na direção certa. a minha bolsa de doutorado fornecida pela CAPES. A nossa insistência com relação a este aspecto é porque tememos que o exclusivismo deste tipo de metodologia quantitativa.72% dos clientes que se tratam nos serviços extra- hospitalares de saúde mental deste município estão satisfeitos com o seu atendimento. com questionários estruturados. principalmente nas condições em que. Aproveito para fazer uma homenagem e um agradecimento a todos aqueles que participaram deste processo. Rio de Janeiro. a não ser as bolsas de iniciação científica fornecidas pela UFRJ e CNPq a duas alunas da faculdade de medicina. como vimos no terceiro capítulo. Na verdade os instrumentos serviram para introduzir as conversas dos pacientes com os pesquisadores. Obtivemos um número. Mais uma vez podemos perceber a importância da paixão para a realização dos projetos que nos interessam.primeiro consegue-se o financiamento. 1997. Este estudo de Niterói. que é exatamente o que desconcerta. Dissertação (Mestrado em ciências da saúde na área de concentração em saúde mental). executa o tratamento e de quem o recebe. 209 usuários em seis serviços. foi realizado praticamente sem nenhum tipo de financiamento. . o realizamos aqui no Brasil. se a qualidade de sua vida melhora ou piora a partir da ajuda que recebe. num verdadeiro exercício de cidadania. p.L. Ela se pergunta. em geral. possa nos fazer perder o que de mais rico existe em nosso campo. em especial a Graça Regina Lima Cadilhe que assumiu a coordenação da pesquisa quando de minha estadia na França. uma bolsa de aperfeiçoamento do CNPq e o apoio logístico da secretaria municipal de saúde e da coordenação de saúde mental do município de Niterói que nos facilitaram o acesso aos documentos e aos serviços e nos cederam duas funcionárias para trabalhar conosco. uma cifra. embora fizesse parte de um estudo multicêntrico promovido pala OMS e pela OPAS. 13 Pitta compartilha destas mesmas preocupações. No estudo que realizamos com o questionário que buscava avaliar a satisfação dos usuários com os serviços de saúde mental ambulatoriais públicos de Niterói. no qual entrevistamos. a surpresa. se as pessoas que o atendem entendem ou não o seu problema. mas só depois inicia-se o processo de pesquisa. Quando da pesquisa com os SDF na França. como trazer para dentro dos estudos epidemiológicos a opinião dos sujeitos e como tornar esta opinião critério ajuizador de um sistema de atenção. continuemos o nosso trabalho.

e para isto é preciso que aprendamos a língua que melhor possa traduzir o estudo que estejamos fazendo. acontecimentos do acaso. Continuemos em Niterói. diz um outro. podem nos falar extraordinariamente bem da qualidade de um determinado serviço ou de uma determinada rede de assistência à saúde mental. por exemplo? Por seleção de demanda? "Eu quero é que o médico dê a receita que eu compro o remédio e ele me controla. desde que estejamos atentos para recolhê-los. os atendimentos se fazem muitas vezes sem prontuário etc e o PAM Engenhoca. sem ter como interpretá-los. é verdade. teríamos seguramente nas mãos um estudo com alta confiabilidade e representatividade epidemiológica. nos parece com a história de um sujeito que. mas teríamos perdido o essencial. que tem um tempo médio de consulta de três minutos. Os números falam a língua de quem os ler. por vezes. os questionários são sempre a entrada e nunca o prato principal. acaba com um enorme e árido deserto. meus problemas não interessam ao médico".satisfação são tão uniformes. com uma amostra amplamente representativa. mas também sem nenhuma vida . o Centro Previdenciário de Niterói (CPN). e sobretudo certificar-se de que efetivamente a aprendemos. publicável certamente nas revistas internacionais de maior prestígio graças ao seu rigor metodológico. questionários internacionais validados para a população em estudo. permanecer nele. Como aprender uma língua. sem nenhuma "impureza". O chamado "rigor metodológico". a nosso ver. no qual muitos psiquiatras não souberam fornecer informações a respeito dos clientes. estaríamos diante de um monte de números. sem conhecer o país e as pessoas que a falam? Sem mergulhar no campo. conhecer as suas sutilezas. tão semelhantes em um gigantesco posto de atendimento do antigo INAMPS... pois não se lembravam nem mesmo de que eram seus clientes. de tanto retirar ervas daninhas de seu terreno. dar tempo para que os encontros possam se fazer? Vejamos um outro exemplo do quanto experiências aparentemente sem nenhuma metodologia e até mesmo sem nenhuma preparação. Há cerca de alguns sábados fomos convidados a participar . Portanto. "Eu gosto porque eles me atendem rapidinho e dá tempo de ir trabalhar". embora a cena tenha se passado no Rio de Janeiro. Se tivéssemos contratado entrevistadores profissionais para realizar uma grande enquete de satisfação entre usuários dos serviços da rede de assistência à saúde mental do município de Niterói. o que queremos frisar é que. sem ter como retirar deles toda a riqueza que eles poderiam nos dar. cuja dedicação dos profissionais pudemos constatar no terceiro capítulo. diz um paciente do CPN ou ainda.

conversar com os familiares dos pacientes dos CAPS a respeito do que seja a doença mental. a mãe da Eloá. teria como apreender toda a riqueza e sutileza de acontecimentos como este. Voltamos no tempo. não podia ser recusado. quem sabe assim passemos à psiquiatria 415 e ganhemos mais dinheiro! Uma associação desta não se cria no papel.. o mesmo que citamos ao final do capítulo 3. Para chegar a psiquiatria 4.de um encontro de familiares dos usuários dos CAPS do Rio de Janeiro. discutem por melhores condições de vida para todos os deficientes e não apenas para os doentes mentais. e outros que não tiveramos ainda a oportunidade de conhecer pois não estavam em Jurujuba no tempo em que trabalhávamos no NAPS. vamos criá-la. os pais do Cacá. a Márcia. Uma das mães acolhe um outro paciente em sua casa. e elas lá. Mas. se encontram. Sábado de sol de manhã. Lembramos das primeiras reuniões da associação com a psicóloga Sônia. mais precisamente da Associação Cabeça Firme. desesperados. Eles possuem uma cadeira no conselho municipal de saúde. a mãe da Fátima. a nossa tendência era de recusarmos todos os convites que vínhamos recebendo. uma das pacientes esquizofrênicas mais graves que já conheci. Fizemos bem. Era. cliente já falecida. pessoas que continuam até hoje no NAPS. para nós. mais importante que uma audiência com o presidente da república. vivem. organizam shows. Lembramos quando iniciamos um grupo de familiares em Jurujuba com o psicólogo Roberto.. mas consideramos que um convite desta natureza. Percebam o risco: o administrador poderia pensar -Ah! Então para termos qualidade é preciso criarmos uma associação de familiares e pacientes. Esta é para nós uma das maiores provas de qualidade de uma rede de assistência. Agora são os familiares e os clientes que gerem a associação. que também estava lá. Em plena confecção desta tese. Por mais bem elaborados que fossem os questionários. a Mariana. Como. envergonhados de seus filhos. a terapeuta ocupacional Tânia. enfim. um encontro que duraria o dia todo. estruturada a partir de questionários padronizados. dois pacientes se casaram. Elas estavam todas lá. os hospitais deveriam . sem saber muito que destino dar às suas existências e a de seus filhos. na qualidade das relações 15 Referência aos critérios de qualificação dos hospitais psiquiátricos pelo Ministério da Saúde. das primeiras reuniões. passeiam. daqueles pais assustados. uma verdadeira rede de solidariedade se instituiu. Ao chegar nos deparamos com vários rostos familiares. se não trabalhamos em nenhum dos CAPS da prefeitura do Rio? Era o pessoal de Niterói. São fatos singulares. saem. revoltados com a peça que o destino lhes pregara. dificilmente uma metodologia estritamente quantitativa. e efetivamente ter o preço de sua diária aumentado. ela se faz no dia a dia.

ajudá-los em suas leituras.G. Sage. Esta participação pode se dar a nível imediato . mas não há modelo.é freqüente quando falta um médico vermos o coordenador atuando diretamente junto aos pacientes. resultados escolares etc). poderia ser isto. Lincoln Y. a fim de que o processo avaliativo se ancore na realidade cotidiana da organização. Cuidados com o cuidar em saúde mental: estratégias de avaliação. Por quê? Porque um dos aspectos que nos parece mais interessante na assistência à saúde mental em Niterói. Esta abordagem favorece também que os interessados possam mais facilmente se apropriar do processo e se utilizar melhor dos resultados.. O grande problema e mal-estar em relação a todas as metodologias. de satisfação. Fourth generation evaluation. Guba E. as pessoas vão passar a se ajudar. mas como pensar em concebedores distintos dos dispensadores de serviços diretos? É verdade que em Niterói nós temos uma coordenação de saúde mental que programa uma política de saúde mental e dá suas diretrizes. nos aponta para a necessidade de que todos os atores concernidos participem do processo avaliativo..S. uma segunda que propõe como avaliação a capacidade de identificar e descrever como os programas alcançam os seus resultados. op. Céline Mercier. e nunca por alguém de fora. p. como dispor de uma equipe multidisciplinar.17Concordamos com ela que todos os atores concernidos devem participar do processo avaliativo. podemos acompanhar os processos que porventura estejam acontecendo. monta ou desmonta serviços de acordo com a política adotada etc. por exemplo. não há como instituirmos que. de avaliação.F.. contrata pessoas.cit. favorecendo a participação e a troca de idéias entre os concebedores. e uma quarta que desenvolve a idéia de processo de negociação entre avaliadores e avaliados.II/III. 16 Nestas duas décadas de história da avaliação Guba e Lincoln identificaram quatro gerações: uma primeira centrada na idéia do avaliador como aquele que constrói instrumentos com a finalidade de medir fenômenos (testes de inteligência. Newbury Park.. e até mesmo de qualidade de vida. a nosso ver. uma terceira que tem por objetivo estabelecer critérios para julgar uma intervenção. como poderia ser outra coisa. Isto nos autoriza a pensarmos que há concebedores distintos dos dispensadores de serviços diretos? Nós ousaríamos dizer que não. que se farão necessariamente por aqueles que participam do processo. a partir de hoje. médico clínico etc. os dispensadores de serviços diretos e os usuários.e poderíamos mais a frente tentar justificar o que chamamos de interessante. o que ela chama de avaliação de quarta geração16. não temos em psiquiatria como prescrever qualidade.M. e nós temos visto isto se repetir nos municípios e nos serviços que a nosso ver são interessantes . . Isto se faz ou não se faz. muito embora toda esta tese seja um esforço neste sentido . a brigar pelo seu próprio destino etc. é que.que vão se estabelecendo. 1990. Apud Pitta A. e isto ocorreu também no preencher uma série de critérios.é a participação direta do coordenador nos serviços que são prestados. quaisquer que sejam elas.

por trás de qualquer critério de avaliação. Um dos grandes mitos da modernidade. Isto é romantismo. que. Até porque não funciona. diga-se de passagem. em assistência. um chefe. . menos capaz. mas desconhece a realidade da prática etc. alguém tem que ajudá-lo a: a) Fazer o trabalho doméstico ou arrumar o seu quarto? 17 Mercier C.a sessão Resultados dos Auxílios na Vida Diária . 4. Afinal de contas estamos lidando com seres humanos e não com números.. e eu diria. no qual por vários meses o médico do CAPS Irajá era o Dr.cit. Hugo Fagundes. quando das questões preliminares a toda avaliação de qualidade possível de serviços de saúde mental. um pouco de romantismo talvez não faça mal a ninguém.é esta separação entre concebedores e executores. Leila Percemanis e Haroldo José de Oliveira Machado.. Uma das maiores pragas da saúde pública a nosso ver .. subjaz uma teoria. coordenador da saúde mental do município -.2. Pode ser. mas sem vida. a quem agradecemos vivamente. não é ciência. é a questão da autonomia.e talvez estejamos comprando inúmeras brigas com esta afirmação .tendo em vista correlacionar o grau de autonomia com a gravidade da doença: quanto menos autônomo.. op. 1997.2 . p. alguém que só sabe mandar.3. Levantamos brevemente esta questão no capítulo 3. De nada adianta alguém planejar e mandar um outro executar se ele não estiver suficientemente envolvido. Dissemos. estes textos secos. Mas para falar em qualidade. Psiquiatria não se faz sem paixão. na inserção desejante naquilo que é proposto ou concebido. a tal ponto que o outro sinta nele um parceiro e não um burocrata. apaixonado por aquilo que ele propõe. em nosso questionário de satisfação dos usuários com os serviços de saúde mental havia uma sessão que buscava avaliar a autonomia dos pacientes . mesmo correndo o risco de ser taxada de exagero. mais grave. ou seja. um dos quais os pacientes psicóticos mais se ressentem. Por isso. e. convencido da justeza de suas concepções. em cuidado e em tratamento. ou ainda. passam ao largo da questão.A autonomia enquanto critério avaliador:18 Continuando a nossa linha de raciocínio gostaríamos de levantar agora uma outra ordem de problematização. Ela se compunha de dois grupos de questões: 1) Em sua vida diária.município do Rio de Janeiro. Ana Teresa Vieira Villaça. & cols. Pois bem. 18 Para este estudo com relação à autonomia contamos com a participação dos alunos da faculdade de medicina da UFRJ. a um nível aparentemente menos direto mas igualmente fundamental. metodologicamente exatos.

sob coordenação da prof. 20 Abrimos um parêntese para contar uma história relatada por Cooper que nunca nos saiu da memória.20Portanto. remendar. eram bagunceiros. a teoria subjacente à construção deste tipo de critério parecia-nos clara. desleixados. project on the assessment of satisfaction with mental health services. WHO. que não retomaremos aqui. mas sempre permanecem determinadas idéias subjacentes àqueles que construiram o questionário. Ana Pitta. provavelmente terá dificuldade em executar este tipo de tarefa e poderemos concluir que ele está atingido em sua autonomia. limpar a casa e preocupar-se com a arrumação e a organização da comunidade. quase nos fizeram pensar nas comunidades de Laing e Cooper na Inglaterra. passar a ferro e remendar as suas roupas? c) Preparar as refeições ou fazer as compras? d) Cumprir os seus compromissos? e) Administrar o seu dinheiro? Portanto. Lembramo-nos quando fazíamos o grupo com os familiares no NAPS de Jurujuba e as mães invariavelmente queixavam-se de que os filhos não arrumavam o quarto. Não é possível. não ligavam para nada etc. você acha difícil: a) Fazer o trabalho doméstico ou arrumar o seu quarto? b) Lavar. em alguma hora eles vão ter que se . um bom critério avaliador. prevenir qualquer acidente)? -. mas muitas das questões nitidamente não se adaptavam ao nosso meio. como esta de que a gravidade de uma doença mental possa ser verificada pela capacidade de realização das tarefas domésticas. este não nos parecia. a princípio. b) Lavar.19 Ora. também sempre achamos muito suspeita a idéia de que pudéssemos avaliar a capacidade e a autonomia dos sujeitos através deste tipo de critério. Ele foi traduzido e adaptado pelo Laboratório de Investigação em Saúde Mental da USP. cuidar de suas plantas ou animais de estimação. 19 Lembremos que este questionário .fora produzido pela OMS para um estudo multicêntrico. os membros não psicóticos da comunidade cansados de serem sempre os mesmos a lavar louça. questionnaire for patients.Initiative ol support to people disabled by mental illness. Teríamos também nós um "pezinho" na psicose? Um ano na França sem empregada e o estado da nossa casa. Como um dos exemplos mais gritantes poderíamos citar o item -Há alguém com quem você poderia contar para tomar conta de seus negócios se você estiver ausente (pegar a sua correspondência. além de termos sérias questões em relação a esta história de autonomia. pensávamos em como havíamos deixado o nosso quarto e a nossa casa ao sairmos de manhã. Division of mental health . Certa vez. Se o paciente é um doente mental grave. decidiram não mais fazer este serviço para ver até onde a coisa ia. passar a ferro as suas roupas? c) Preparar as refeições ou fazer as compras? d) Cumprir os seus compromissos? e) Administrar o seu dinheiro? 2) Quer você faça ou não. Nestas ocasiões.

2) muito utilizador não grave. de tal forma que pudemos caracterizar o perfil de demanda dos serviços em quatro categorias: 1) muito utilizador e grave. No entanto. elas seriam consideradas mais autônomas se considerássemos estas perguntas como indicadores de autonomia. verificamos que há relação entre o comprometimento do desempenho das tarefas domésticas e gravidade entre as mulheres. op. podemos considerar que nesta população há uma divisão bastante marcada entre o trabalho feminino e masculino. uma vez que este não é o seu "papel". Ou seja. não só em relação a número de atendimentos. Foram considerados muito utilizadores os pacientes que exerciam mais de uma atividade no serviço e/ou freqüentavam o serviço mais de uma vez por semana. as mulheres apresentaram índice de respostas negativas muito superior. 21 Para construir a amostra de pacientes a serem entrevistados nos seis serviços de Niterói. bem como o número de atendimentos realizados em cada serviço. demonstrou que há relação entre respostas positivas e gravidade. J bras Psiq 45(7):393-402. Poucas semanas depois.. ou seja. 4) pouco utilizador não grave.Silva Filho & cols. frente a montanha de louça acumulada na pia. que referiu-se exclusivamente a este estudo. Os homens. não costumam realizar estas tarefas e. os não psicóticos cederam. 3) pouco utilizador grave. 1989. Portanto. a única conclusão cabível. de tal forma que as tarefas domésticas são delegadas à mulher. mas também em relação ao perfil de utilização dos serviços e gravidade. A demanda foi caracterizada em relação a gênero. Psiquiatria e Antipsiquiatria. é que. . Foram considerados graves os pacientes que já haviam sido internados em instituição psiquiátrica mais de uma vez e/ou haviam sido internados nos três meses anteriores e/ou haviam procurado o serviço sem consulta marcada nos três meses anteriores (excetuando os casos que foram apenas solicitar medicação). os restos de comida pela casa e as baratas que começavam a reinar. tivemos que realizar em uma semana típica (14 a 18 de março de 1994) a caracterização da demanda dos serviços. as mulheres. tocar e incomodados tomar alguma providência.cit. R. são afetadas quando gravemente doentes. Deixemo-nos surpreender pelos resultados da aplicação dos questionários com os pacientes. Cadilhe G. na maioria das vezes. Estes procedimentos e os resultados obtidos estão melhor e mais extensamente descritos na dissertação de mestrado de Graça Regina Lima Cadilhe. a nosso ver. quando analisamos este cruzamento separadamente entre homens e mulheres. No entanto. sendo a população de pacientes de serviços de saúde mental da rede ambulatorial pública de Niterói uma população de baixa renda. de forma que ela fosse uma amostra representativa dos pacientes atendidos nos serviços extra hospitalares do município. Logo percebemos que nas três primeiras questões. 1996. O cruzamento das respostas por perfil de demanda21. houve discrepância entre as respostas dos pacientes homens e mulheres. percebendo que isto não fazia a menor diferença para os membros psicóticos. Avaliação de Qualidade de serviços de saúde mental no municipio de Niterói -RJ. No geral. não sabem realizá-las. e no artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria . portanto. que normalmente executam este tipo de tarefa. enquanto que entre os homens o cruzamento por perfil não evidenciou relação entre a realização de tais atividades e a gravidade. São Paulo: Editora Perspectiva. Todos os pacientes atendidos nos seis serviços durante esta semana preencheram a ficha de caracterização de demanda. Cf. L. aquelas referentes às atividades domésticas. gravidade e utilização do serviço. Cooper D. tanto quando questionadas se necessitavam de ajuda quanto se achavam difícil a realização das tarefas.a satisfação dos usuários como critério avaliador.

foi superior ao índice de respostas positivas dos pacientes. No entanto. está desempregada. a primeira resposta era invariavelmente: -"Que dinheiro?" Frente a estes resultados resolvemos tentar comprovar a nossa hipótese. quando fazíamos esta pergunta. ao aplicar o questionário.enquanto que para os homens. . Vemos. pois. passar a ferro e remendar suas roupas. Além disso. qual seja. Foi por isto que dissemos que se o utilizarmos como um instrumento de aproximação do campo e nunca como algo que vai nos fornecer "a verdade" dos fatos. Na maior parte das vezes. Com relação às duas últimas perguntas houve uma diferença bem menor no padrão de resposta entre homens e mulheres. Para tal fizemos as mesmas perguntas a 200 alunos da faculdade de medicina da UFRJ. que as respostas a estas perguntas relativas a atividades domésticas relacionavam- se muito mais com os papéis destinados a homens e mulheres nas camadas de baixa renda da população. e seguramente produzirmos uma série de interpretações interessantes para os fatos colhidos. não tem como gerar qualquer tipo de interferência. nesta população o índice de respostas positivas foi elevado tanto em homens quanto em mulheres. mora com os pais ou não possui renda. homens e mulheres jovens da classe média e alta. Houve muita dificuldade na compreensão do que seria "cumprir compromissos" e quanto a administração do dinheiro. sobretudo na questão referente a lavar. podemos nos servir dele da forma que quisermos. o índice de respostas positivas entre os estudantes de medicina ( a princípio considerados saudáveis e autônomos). uma vez que de toda forma são tarefas que eles não executam. ele pode nos ser muito útil e nos auxiliar no raciocínio de certas questões. O resultado não se fez por esperar. observamos. do que propriamente qualquer questão relativa à autonomia e à doença mental. não se adequavam à população entrevistada. eles afirmaram encontrar dificuldade nas tarefas domésticas. que quando nos deixamos surpreender pelos resultados aparentemente contraditórios do questionário. ou seja. em sua maioria moradores da zona sul do Rio de Janeiro. trata-se de uma população de baixa renda que em grande parte não trabalha. o fato de estar mais ou menos doente. não se evidenciando a marcada diferença entre os gêneros apresentada nas camadas populares. que estas questões relativas a cumprir os compromissos e administrar o dinheiro.

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responsável por 5% da demanda ambulatorial do município. Se voltássemos a aplicar a ficha de caracterização de . muito utilizadores e pouco utilizadores. como também a caracterização dos serviços. a questão da satisfação enquanto critério avaliador da qualidade de um serviço de saúde mental. um enorme ambulatório. após a caracterização da demanda para a composição da amostra (nota acima) se deu em seis serviços ambulatoriais do município . . É porque estamos sempre insatisfeitos. tanto em relação à composição das equipes. o ambulatório psiquiátrico do CPN. com uma equipe de 12 profissionais. momento da aplicação do questionário tratava-se basicamente de um ambulatório que atendia pacientes pouco utilizadores. no qual entrevistamos 82 pacientes. no qual entrevistamos 20 pacientes a maioria pouco utilizador. mas sobretudo. que é um ambulatório de saúde mental com a característica específica de trabalhar com oficinas terapêuticas.perfil 4 . responsável por 20% da demanda ambulatorial do minicípio e com 10 técnicos (3 psiquiatras. 1 muito utilizador não grave. 5 psicólogos e 1 assistente social). vivemos. 4 psicólogos e 2 terapeutas ocupacionais). cujas características na época de aplicação do questionário diferem muito das características que apontamos no capítulo 3. Conforme já explicitamos no capítulo 3. cinco muito utilizadores e graves. no qual entrevistamos 12 pacientes.n=13. o Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva. no qual entrevistamos 63 pacientes. a maioria pouco utilizadores graves (n=31) e não graves (n=30). Apenas para darmos um exemplo. o ambulatório do hospital de Jurujuba. grande parte destes dados não são condizentes com o que temos agora em 1997. o Centro de Saúde Santa Rosa. correndo atrás de um objeto de desejo para sempre perdido. como vimos na primeira nota deste capítulo e em algumas outras notas acima.o Centro Previdenciário de Niterói. com o perfil exclusivo de muito utilizador e grave.4. perfil 2 -MU/NG - n=16. o Pam Engenhoca. em última análise. com demanda de medicação e psicoterapia. e apenas 1 paciente muito utilizador e grave. 7 pouco utilizadores graves e 10 pouco utilizadores não graves. Ora. hoje praticamente inexiste. mas a insatisfação. o estudo multicêntrico do qual fizemos parte com o estudo do município de Niterói caracterizou-se. 8 psicólogos e 1 assistente social). demonstrando uma equivalência entre os vários tipos de pacientes. Nada mais complexo e contraditório no ser humano do que a satisfação.3 . caracterizado no capítulo 3.2.n=12. 2 psicólogos e 2 assistentes sociais). 9 com perfil 2. perfil 3 -PU/G . entre outros aspectos. quando abordamos as entrevistas realizadas com grupos de pacientes e de técnicos já em fevereiro de 1997. responsável por 8% da demanda ambulatorial do município. depois de Freud fica difícil não nos questionarmos a respeito desta idéia de "satisfação".em 1995. portanto ao ano de 1995. reponsável por 25% da demanda ambulatorial psiquiátrica do município e com 11 técnicos (7 psiquiatras. pela aplicação do questionário de satisfação com pacientes e técnicos dos serviços extra-hospitalares do município. alguns psiquiatras faleceram. com praticamente todas as especialidades médicas. 8 psicólogos.e. outros deixaram o serviço ou foram tranferidos. enfim. Priorizaremos o aprofundamento na questão da satisfação porque. a emergência psiquiátrica que funcionava no centro foi transferida para o Hospital de Jurujuba. e o restante distribuindo-se nos outros três perfis. a maioria pouco utilizador e não grave (n=45) e o restante distribuído nos três outros perfis (perfil 1 -MU/G . o NAPS de Jurujuba.A questão da satisfação:22 Vamos entrar agora numa questão das mais delicadas. responsável por 25% da demanda na época. a aplicação dos questionários. possibilitando que os pacientes psicóticos graves possam passar o dia no serviço. responsável por 33% da demanda ambulatorial do município e com 12 técnicos (3 psiquiatras. não graves.n=9). Gostaríamos de ressaltar que todos estes dados referem-se ao momento da aplicação dos questionários. o que condiz com o que se espera de um núcleo de atenção psicossocial. 10 com perfil 3 e 14 com perfil 4. por fim. Como a rede de assistência à saúde mental de Niterói é muito móvel. responsável por 9% da demanda ambulatorial do município e com 9 técnicos (3 psiquiatras. não grave . 17 com perfil 1. graves e não graves. 1 assistente social). e que contava com 7 técnicos (1 psiquiatra. Poderíamos mesmo dizer que o que move o ser humano não é a satisfação. a satisfação é o 22 O campo da avaliação de qualidade de serviços de saúde mental é um campo amplo que abrange uma série de conceitos e estratégias de avaliação. Além disso. que nos mexemos e. no qual entrevistamos 50 pacientes. no qual entrevistamos 23 pacientes.

"se eu venho aqui é porque eu gosto daqui.24 Talvez este mesmo tipo de reflexão sirva para a tão em moda "qualidade de vida". talvez a construção da "demanda não resignada". por exemplo. Sem dúvida nenhuma. No entanto.72% . como bem nos disse uma paciente. não penetrarmos neste terreno de forma ingênua.que há de menos uniforme no homem. tudo vale. 24 Um exemplo dos paradoxos desta questão da satisfação é a observação que fizemos. aliás nada é simples neste campo. No terreno da satisfação dos desejos. senão não vinha".ou talvez fosse mais preciso dizermos da insatisfação dos desejos. Nós diríamos que sim. Em princípio tendemos a interpretar este fato como um problema com o questionário. em ser abandonado. Talvez porque eles soubessem. de que quanto maior a participação dos clientes nos serviços. poderíamos nos perguntar se este tipo de reflexão nos é útil dentro deste campo de avaliação de qualidade de serviços de saúde mental. O contraste mais marcante entre o que observávamos na prática . atendimentos sem prontuário. Não seria porque. com a média geral de 89. todos os serviços. mas para. nas reuniões. muito pelo contrário. como apontamos mais acima. Talvez para apreendermos os problemas e as críticas tivéssemos que entrevistar exatamente aqueles que não vêm ou que não permanecem no serviço. Qualidade de vida para quem? demanda da população atendida ambulatorialmente nos serviços extra-hospitalares do município de Niterói hoje. Observamos. já descrevemos acima o quanto eles diferiam entre si. de que nos falou o nosso colega do PAM Engenhoca quando da entrevista com o grupo de técnicos deste serviço. uma das características destes serviços é exatamente a conscientização dos doentes de seus direitos e deveres. Não é raro este tipo de satisfação e não se trata de julgamento moral. em princípio ele é tão possível quanto se satisfazer por ser amado. tudo pode. nas discussões a respeito de seu tratamento etc.filas de espera. podemos dizer que ele não é um critério discriminador de diferenças. Não podemos construir uma equação simples: satisfação = serviço de qualidade e considerarmos que resolvemos o problema. mais uma vez. obtiveram índices de satisfação bastante semelhantes e altos. 23 Os seis serviços estudados em Niterói obtiveram um índice de satisfação de seus usuários acima de 85%. em sofrer. talvez os pacientes ao responderem de forma objetiva as questões. não para nos paralisarmos a ponto de abandonarmos a satisfação enquanto um critério avaliador que talvez possa ser interessante e tem o grande mérito de trazer à cena a palavra de seus participantes. e o estudo de Niterói nos evidenciou isto de forma incontestável ao equalizar todos os serviços em nível de satisfação. Vemos. por exemplo. Pensamos também na possibilidade de seleção de demanda. Mesmo a satisfação.e o alto índice de satisfação descrito pelos pacientes quando da aplicação do questionário. e realmente algumas vezes percebíamos que na conversa com o entrevistador apareciam queixas e críticas que depois não eram confirmadas no questionário. seguramente encontraríamos dados bastantes distintos destes. não dissessem realmente o que pensavam. por experiência prática. se deu no CPN. No entanto. muito pelo contrário. Quem é que vai reclamar para as paredes? Além disso. que um maior grau de insatisfação . quando na prática observávamos diferenças gritantes de qualidade entre eles23. do que os clientes do CPN. Mas talvez haja uma questão em relação ao próprio critério de satisfação enquanto avaliador da qualidade de serviços de saúde mental. maior o grau de insatisfação com o serviço quando da aplicação do questionário. tudo é permitido. consultas de alguns minutos. que os clientes do NAPS de Jurujuba expressavam muito mais suas insatisfações e demandas. e que foi compartilhada pelos pesquisadores do município de Santos. Alguém pode se satisfazer. que tinham mais chance de serem ouvidos e atendidos. portanto. tem que ser relativizada e contextualizada. em ser maltratado. apesar de bastante distintos entre si. atendentes e profissionais muitas vezes impacientes etc .

livros de opiniões etc. os indivíduos podem responder simplesmente de forma reativa àquilo que lhes é perguntado. perguntas diretas e respostas também diretas. mas 2. Retomaremos os aspectos de sua revisão que nos parecem mais interessantes e mais úteis para a nossa reflexão.V. Não é de estranhar que os autores se eximam da definição. . Apud KovessV. recolhendo praticamente tudo o que fora publicado sobre a satisfação como critério de avaliação de tratamento em saúde mental até então. Tignol e Martin nos apontam que este domínio da satisfação em psiquiatria é tão rico em pontos de interesse. 1984 já se foi. pois de fato. 1982. 28 Lebow J. 260:1743-1748. Lembremos do mundo de George Orwell . 26 Vuori H. No entanto.cit.Em que contexto? Com que fim? Temos que nos precaver sempre contra as generalizações. 1994pp. tem o grande incoveniente de que muitas vezes as pessoas que escrevem são exatamente aquelas mais "opiniáticas" e que. os serviços estão aí e as metodologias de avaliação também. com o qual todos se colocam facilmente de acordo. têm pode muito bem representar uma maior qualidade do serviço. Voltamos a necessidade de contextualizarmos sempre os dados obtidos. & Corin M.O84 vem aí.298-302. e esta talvez seja a única contribuição que gostaríamos de deixar com esta tese.. 91:(2): 244-259. op. 1984. 1988. as globalizações. The quality of care.. OMS. Psychological bulletin. ou seja. listas de reclamações e sugestões. 25 Tignol J. as uniformalizações. Évaluation de la satisfaction du patient en psychiatrie. satisfação está longe de ser um termo simples. Lebow28 realizou uma excelente revisão do assunto até o ano de 1982. O problema começa com a definição do que seja satisfação. Elas podem ser mortais. partindo do princípio que trata-se de um termo de uso comum. que a lógica que nos guia é a lógica poética. Apud Tignol. Consumer satisfaction with mental health tratment. L'assurance de la qualité des prestations de santé. Não esqueçamos nunca.25De fato.Paris: Economica. mas que tem o inconveniente da "reatividade". How can it be assessed? JAMA. sem que de fato estejam expressando aquilo que realmente pensam. (Dir) Évaluation de la qualité en psychiatrie. Copenhague. 27 Donabedian A. quanto de interrogações. método cuja maior vantagem é a diretividade.. A maioria dos autores foge da definição. em geral. O método indireto. autores maiores do campo da avaliação de qualidade como Vuori26 e Donabedian27 colocam a satisfação do paciente como um dos critérios importantes na avaliação de qualidade dos serviços.. como vimos. Ele inicia a sua revisão apontando para o fato de que a grande maioria dos estudos de satisfação com o tratamento se faz através de estudos de opinião. Voltemos pois a nossa questão da satisfação ou da insatisfação com os serviços de saúde mental.

venha a ser mal atendido posteriormente ou perca o atendimento que recebe. No nosso campo de pesquisa em Niterói. Esta distorção é tanto maior. insatisfeito. Segundo ele. não refletindo muitas vezes a opinião mais geral a respeito do serviço ou do tratamento. a preferências. pois embora seja esperado que o indivíduo satisfeito permaneça em tratamento e o insatisfeito não volte. Qual a variação entre muito satisfeito e satisfeito.. muito insatisfeito. por exemplo? Satisfeito significa condições mínimas de atendimento ou que o atendimento encontra-se próximo da perfeição? São problemas de difícil solução. pois o paciente "não quer ir contra o doutor ou a doutora". Em primeiro lugar ele chama a atenção para a social desirability e a reactivity. acreditamos que a distância de classe social entre os entrevistadores e os entrevistados acentuou este problema.um cliente pode estar satisfeito com o serviço. como já havíamos apontado. E nós diríamos que graças a Deus. Entre os principais problemas metodológicos apontados por ele nos estudos de satisfação dos consumidores com os serviços de saúde mental. Mesmo a idéia de que a melhor prova de satisfação é a continuidade do cliente no serviço pode ser questionada. satisfeito. Dos 26 . os estudos de satisfação apresentam em sua grande maioria índices altamente positivos. o critério da continuidade não deve ser tomado de forma absoluta. de subjetividade. este foi apenas um estudo. Com relação aos resultados. Não há pois. ou pode temer que. afinal de contas. pois seria terrível um mundo onde não houvesse imprecisões. Para Lebow.algo a reclamar. estamos tratando de questões referentes a sentimentos. mas interromper o seu tratamento por outras razões. um método ideal de avaliação da satisfação. Na revisão de Lebow o menor índice de satisfação encontrado ficou entre 51% e 60% e mesmo assim. ou estar insatisfeito e continuar por falta de opção. a sensações. Um segundo problema é o significado impreciso dos termos usados - muito satisfeito. e seguramente temia que suas críticas pudessem se voltar contra ele e lhe fazer perder o atendimento que tinha conseguido.. dois deles nos chamaram particularmente a atenção por reconhecermos neles problemas que tivemos com a população estudada em Niterói. o cliente pode alterar as suas respostas de acordo com aquilo que ele imagina que o entrevistador queira ouvir. caso faça alguma crítica. pois não existe um termo absolutamente preciso. há inúmeras exceções . quanto mais vinculada ao staff do serviço estiver a pesquisa. fontes de distorção que podem "inflar" os índices de satisfação. pois. sempre haverá algum grau de variação. devendo ser utilizado apenas conjuntamente com outros métodos de avaliação da satisfação.

30 "Although methodological problems forestall the conclusion that the high degree of reported satisfaction precisely reflects the satisfaction of consumers.cit..251). Quando havia desconforto. dias e dias de trabalho.29(Confesso que muitas vezes nos fizemos este mesmo tipo de questionamento). segundo Lebow.72% encontra-se dentro da faixa da maior parte dos estudos.. portanto. Um delineamento mais exato do nível de satisfação requererá uma pesquisa melhor controlada. Ele observa que os maiores índices de satisfação correspondem exatamente aos estudos realizados com clientes do serviço público que não têm muita possibilidade de escolha. op. idas e vindas a São Paulo. Será mesmo? E mesmo que seja. 8 entre 71 e 80%.. (Lebow. 10 entre 81 e 90%. it does appear safe conclude from these findings that the majority of consumers are satisfied with service received.30 Ufa! Que bom! Por pouco achamos que teríamos que jogar tudo fora.250). ele parece otimista: os resultados.. quando havia problemas. op. será que é isto que importa? Ao analisarmos o estudo de satisfação dos usuários de serviços de saúde mental de Niterói verificamos que a sua riqueza ultrapassa em muito esta questão da satisfação ou não dos clientes com a assistência recebida.. 3 tiveram um índice de satisfação entre 91 e 100%. em princípio isto nos basta. no entanto. . através do trabalho de campo. O nosso estudo de Niterói. travessias e mais travessias da ponte. da permanência nos serviços. however. Mas não.. (Lebow. No entanto. parece ser seguro concluir destes achados que a maioria dos consumidores estão satisfeitos com os serviços recebidos.cit. noites insones etc. More exact delineation of the level of satisfaction will require better controlled research". do not suggest that consumer satisfaction data are worthless because all responses are positive". podemos concluir que os consumidores estão de fato satisfeitos com os serviços recebidos. 4 entre 61 e 70% e 1 entre 51 e 60%. De toda forma. Eles se dizem satisfeitos. questionários e mais questionários. da aplicação 29 "The results. p. pudemos perceber isto por outras vias.estudos analisados por ele. p. com o seu índice de satisfação geral de 89. visitas a serviços. é o próprio Lebow quem nos diz que a correspondência entre os níveis de satisfação encontrados e a satisfação real (actual satisfaction) é um problema espinhoso. não sugerem que os dados de satisfação dos consumidores não tenham valor porque todas as respostas são positivas. Não buscamos nenhuma correspondência com uma satisfação real. Mas ele continua: Embora os problemas metodológicos impeçam a conclusão de que o alto grau de satisfação relatado reflita precisamente a satisfação dos consumidores.

alegrias e surpresas. entrevistamos mais de duzentos pacientes e todos os técnicos que trabalhavam nos serviços extra hospitalares do município. perplexidades. das modificações que vão se dando. nas discussões com o coordenador de saúde mental do município. o mais importante. ainda mais em um município pequeno. estudando outros municípios e outros serviços. nas reuniões e conversas com as equipes dos serviços. nas quais discutíamos cada detalhe do trabalho de campo e de nossos questionamentos.cuidadosa dos questionários.cit.A satisfação dos usuários como critério avaliador. op.estivemos em seis serviços. tivemos que permanecer primeiramente durante uma semana cobrindo todos os serviços e entrevistando todos os pacientes que compareciam à rede. Por enquanto estamos nos utilizando destes exemplos dentro das questões conceituais e metodológicas referentes à avaliação de qualidade dos serviços de saúde mental em geral. . a pesquisa de satisfação foi um dos tijolos na construção desta avaliação. quando introduzirmos a questão da avaliação de qualidade possível através de um outro estudo mais recente que realizamos na porta de entrada da rede assistencial à saúde mental do município de Niterói. Se hoje podemos afirmar que a assistência à saúde mental do município de Niterói é uma assistência de qualidade. dos pacientes que nela se tratam. remetemos o leitor ao belo estudo apresentado por Cadilhe. nos é útil e fundamental para esta avaliação. tudo o que pudermos apreender a respeito de seu funcionamento. 32 Na quarta parte deste capítulo. trataremos com mais detalhes desta rede assistencial e tentaremos precisar os elementos que nos levam a qualificá-la positivamente. Talvez a grande vantagem deste estudo de satisfação tenha sido a sua magnitude. sobretudo a parte inicial do capítulo IV . como é o município de Niterói. nem mesmo. diríamos. com 550. Não há o mais importante quando se trata de pensar e avaliar uma rede de assistência. das reuniões da equipe de pesquisa.000 habitantes. pp. que não se restringiu de forma alguma ao preenchimento de cruzinhas31. 33 A outra grande vantagem deste estudo foi o fato de estarmos participando de um estudo multicêntrico com outras equipes de pesquisa. Depois disto tudo não há como não termos o que dizer de uma rede de assistência à saúde mental.. dúvidas. a fim de estabelecermos o perfil de demanda e em seguida permanecemos pelo menos um mês na rede aplicando os questionários. das pessoas que nela trabalham. de tal forma que a troca de informações e experiências foi extremamente rica. e de forma alguma o único e.76-87.3233 31 Sobre esta questão da aplicação cuidadosa dos questionários e das diferenças entre a fala livre dos entrevistados e as respostas às questões estruturadas.

isto torna qualquer serviço mais importante. principalmente quando nos voltamos para a literatura referente ao tema que.o meu serviço tem um "sistema de melhoria contínua de qualidade"-. Pitta se faz esta pergunta: para que avaliar? Diz ela: Em tempos sombrios de crise de compromissos éticos entre os homens. não é mesmo? Por que os ministérios solicitam estas avaliações? Como justificativa para a redução dos gastos com a saúde? Em nosso laboratório de pesquisa em avaliação de qualidade de serviços de saúde mental no Instituto de Psiquiatria da UFRJ. soa moderno . talvez seja uma alquimia possível entre fazedores. a denegação fala por si mesma) que estamos há um ano tentando concluir um artigo de revisão de literatura a respeito da avaliação de qualidade de serviços em saúde mental. Não é por acaso. pensadores e receptores de cuidados.(. particularmente após a segunda guerra mundial e que pode ser útil nas iniciativas de verdadeiramente melhorar a qualidade das práticas. formador de uma mentalidade eqüitativa e cidadã. quer na produção de conhecimento (pesquisas avaliativas). estamos continuamente nos fazendo estas questões.3 . diga-se de passagem. 4. quer na gestão (avaliação normativa). é bastante árida. criar cenários onde se possa dar visibilidade ao que se faz. talvez seja o uso mais econômico e inteligente que se possa fazer de um conjunto de iniciativas que se avolumam.. Freqüentemente temos que nos convencer e convencer as pessoas mais interessantes que trabalham conosco a "não abandonarem o barco". preguiça ou incompetência ( ou talvez seja pelos três..Por que uma avaliação de qualidade de serviços de saúde mental? Em seu artigo sobre Cuidados com o cuidar em saúde mental: estratégias de avaliação. aumentando o conhecimento e autonomia dos diferentes implicados nas práticas de cuidados.) Despir a avaliação do seu viés policialesco de controle contábil/estatístico de usuários e cuidadores para investí-la de um caráter sublime. . 34 Nós também nos fazemos esta questão: para que avaliar? Por que uma avaliação de qualidade de serviços de saúde mental? Por que é "politicamente correto" falar em avaliação.

. é se expor a destruir. elementos fundamentais da qualidade da atenção psiquiátrica se esvai quando começamos a tentar encaixar isto em elementos tão duros como estrutura. a lógica que queremos descrever.M. São Paulo. a impressão que fica é que toda a riqueza da prática psiquiátrica.35 No entanto. 468. .M. Bourdieu P. resultado36 etc. Saraceno B. & cols Guide pour le développement d'un système d'amélioration continue de la qualité des services de réadaptation en toxicomanie. 198-204.I/II. cost and clinical decisions. Evaluation of psychiatric services: hard and soft indicators. Bolongaro G. dos encontros.37 Saraceno tenta suavizar um pouco o campo ao introduzir o conceito de variáveis soft38. Mercier. XX (10): 975-992.. não aceita que possa haver fenômenos que escapem. Geneva. uma lógica que apesar de reconhecer que existem características inefáveis. AAPSS. and which were previously neglegect. A estrutura refere-se aos aspectos organisacionais e técnicos do estabelecimento. p.sur la théorie de l'action. WHO. La qualité des soins et services: un cadre conceptuel. Medical care. FratturaL. p. op. Saraceno B. 1993.. Brunelle A. p. but because they are usually less measured by numerical scales and are based on sometimes ineffable characteristics.3.F. Québec. Os resultados designam os ganhos tangíveis devido as modificações no estado de saúde ou de bem estar que podemos imputar aos cuidados e aos serviços recebidos. Saraceno e Bertolote (OMS). Mercier C. appliquer aux logiques pratiques la logique logique. 1994. Cf. Donabedian A. Quality. cost and health: an integrative model. c'est s'exposer à détruire. pois. seus elementos relativamente estáveis.sem sucesso.(Dir) Evaluation de la qualité en psychiatrie. 1994. processo. & cols. Geneva. nor because of poor descriptiveness. mas isto permanece a nosso ver dentro da mesma lógica. The quality of care .44. mapeamos alguns dos principais autores que trabalham neste campo. através do instrumento que se emprega para descrevê-la. WHO.. sua estrutura física.Paris: Economica. quer encontrar um meio de medi-las. Evaluation of psychiatric services: hard and soft indicators. que fujam de qualquer possibilidade de introdução dentro de regularidades que se reproduzam. 37 "La pratique a une logique qui n'est pas celle de la logique et. 47: 7-15. Temos também Brunelle e Mercier (Canadá). july 1983. conseqüentemente. Temas. aplicar às lógicas práticas a lógica lógica.cit. Paris: Seuil. These are soft variables. de colocá-las dentro do mesmo sistema contábil de avaliação. 1988. De toda forma. 1994. Talvez seja porque: A prática tem uma lógica que não é a da lógica e. ANNALS. No Brasil. op. la logique que l'on veut décrire". à travers l'instrument qu'on emploie pour la décrire. Division of mental health. . Bertolote J. no fundo." Saraceno B. Questioni di valuazione nei servizi di salute mentale.M. 35 O autor que sistematizou o referencial teórico mais utilizado neste campo de conhecimento é Donabedian.cit. Donabedian A. Raisons pratiques . O processo reenvia às atividades que se desenvolvem entre prestadores de serviços e clientes. par conséquent.cit. Garantia de qualidade em cuidados de saúde mental. Division of mental health. 38 "During the last 15 years psychiatric epidemiology has revealed the importance of some internal variables referring to interaction and integration of services with the community. Bertolote J. Cf. Donabedian A. op.. nor beacause they do not fit in the quantitative variables traditionally considered as hard variables. a beleza do acaso. 36 Donabedian concebeu a tríade "estrutura-processo-resultado" para a avaliação de sistemas de saúde. fenômenos 34 Pitta A.. MSSS. Kovess V.how can it be assessed? JAMA 260:1743-1748. & cols. Kovess (França). Quality. Pitta destaca-se com as produções mais recentes neste campo do conhecimento. (Grifo nosso).

le mode d'existence.117). Os critérios que os experts poderiam construir. um pequenino detalhe que. dividissem as preocupações com a equipe. une vraie rencontre".) Le contact.. os experts. Talvez. e que só poderão se inscrever se houver lá alguém para recolhê-los. escutassem muito e falassem pouco. 40 "Dans l'existence quotidienne. freqüentassem o serviço em questão durante algum tempo. elemento essencial em psiquiatria.40 É também Saraceno quem vai propor uma reunião de experts para a construção de critérios de qualidade. (Ed.. Quem já não teve esta experiência? Ela não é válida apenas em psiquiatria.) B. e servirão apenas para começarmos a introduzir as verdadeiras questões.41 Talvez seja por demais radical. no entanto.a. um encontro inesperado.cit. vai se tornar um "aberto" de uma hora para a outra. In Schotte J.. por vezes.únicos. então. op. p. mas nós não temos como deixar de pensar que estes critérios só podem ser construídos por aqueles que estão no dia a dia da prática. quelquefois. Le processus thérapeutique.reunir um comitê de experts e estabelecer a norma derivada da síntese de sua experiência. Bolongaro G. mergulhassem no terreno.cit. mas em princípio esta é a avaliação de qualidade que nos parece 39 Oury J. O processo terapêutico.111-125. 41 "Que tipo de critério usar? (. va devenir un "ouvert" d'un seul coup. uma situação é diferente da outra. Eles poderiam ser úteis.. que talvez ocorram por uma única vez. poderia-se contra- argumentar. a nosso ver. o modo de existência.. se em vez de reunirem-se entre si. Pode ser. aquilo que se sente. il y a des quantités de choses qui passent inaperçues pour les gens bien établis dans leur statut. imagine se os "ocupadíssimos experts" teriam tempo para participar dos serviços. vai transformar uma existência. Mas isto é impossível. há uma infinidade de coisas que passam despercebidas para as pessoas bem estabelecidas em seu estatuto. a experiência prática acumulada por eles ao longo dos anos. Não sabemos o que fazer? Não temos como decidir o que é bom em psiquiatria? Convoquemos os experts. (Oury. pp. 1990. une rencontre.. Bruxelles: De Boeck-Wesmael s. Um serviço é diferente do outro. ela vale para qualquer dimensão humana: Na existência cotidiana....47). une rencontre inattendue. une réflexion. Pathique et fonction d'accueil en psychothérapie institutionnelle. e é. va changer l'existence. estes provavelmente podemos encontrar nos livros." (Saraceno B. a cada dia. pudesse ser verdadeiramente útil e partilhada. um encontro. op. uma reflexão. et c'est pourtant un tout petit détail qui. por exemplo ao entrarmos em um serviço onde há vida e que também se sente ao entrar em um serviço onde reina a morte. O soft de Sarraceno permanece muito distante do pático de Oury39. p. . resultando em encontros frutíferos para a qualidade do serviço. um verdadeiro encontro.

Ao que eles devem responder se estão totalmente de acordo. tempos da eficiência. de partirmos a campo. em um questionário que procura avaliar junto aos técnicos que dimensões eles acham que deveriam ser priorizadas em uma avaliação de qualidade do serviço coloca questões do tipo: o grau de sensibilidade manifestado pelo cuidador em relação ao usuário. no entanto. pois "a prática tem uma lógica que não é a da lógica". conferência que ela efetivamente organizou e realizou no período que estivemos na França. em desacordo. a capacidade do cuidador de aceitar o usário tal qual ele é. temos trabalhado junto aos serviços de saúde mental do município de Niterói. queremos crer que há formas muito diferentes destas que julgam interessante que uma reunião de experts dite normas. Nos últimos quatro anos. ao longo deste tempo. é que há uma lógica subjacente a esta literatura referente à avaliação de qualidade de serviços de saúde mental que corre o risco de cair no que Bourdieu nos apontou . tempos de "reabilitação". e este trabalho render bons frutos para todos. embora desde o início tenha ficado bastante claro que a nossa forma de pensar a psiquiatria era bastante divergente. Muitas vezes. nos perguntamos porque insistíamos em fazer pesquisa avaliativa se tínhamos tantos questionamentos em relação as metodologias empregadas neste terreno. seja através do estudo de casos. totalmente em desacordo. descrito no capítulo 2. pois. como vimos. a destruição da lógica daquilo que estamos tentando descrever.cit. muito importantes. mesmo com formas de pensar o mundo tão distintas. (Mercier. como veremos. levem em conta as particularidades da psicose que andam tão esquecidas nestes tempos performáticos. Por que não partir logo para um estudo que avançasse nas questões referentes à clínica da psicose. Mercier. Mas. não sabem ou não se aplica. podemos experimentar e construir novos sentidos para esta questão da avaliação de qualidade. de acordo. e de certa forma. 43 É possível que eu estivesse muito assustada frente à perspectiva de trabalharcom Vivianne Kovess em projetos do tipo "Conferência de Consenso para estabelecer se existe ou não depressão nas crianças e como tratá-las". mas sim o conjunto de sua pessoa etc.. o contato com Vivianne Kovess foi sempre extremamente agradável e frutífero. Talvez seja um mal necessário para não cairmos na impossibilidade total de avaliarmos qualquer coisa. por exemplo. sobretudo.42 Todo este mal-estar. Formas que passam pelo mergulho nos serviços e pela captação da singularidade das situações que se apresentam e. há itens como: você é tratado com respeito. . Mesmo os questionários propostos muitas vezes tentam dar conta das dimensões subjetivas da prática psiquiátrica. op. O campo da avaliação de qualidade em saúde mental é um campo muito vasto e que obviamente não se reduz a variáveis soft e hard e a reuniões de experts. suas escolhas são respeitadas e você não é forçado a executar certas atividades. no campo. Foi a prova maior de que podemos trabalhar juntos. O que estamos tentando argumentar. o respeito do usuário como pessoa responsável etc. assim que desembarquei na França:43 42 Talvez nós possamos ser acusados de estarmos sendo maniqueístas. e neste momento as coisas se tornam bem mais interessantes. não nos impede. anexo 1 e 2). De fato. felizmente. transformar a avaliação de qualidade em um exercício clínico. no entanto.interessante. ela me proporcionou o "verdadeiro encontro" com Caroline Mangin Lazarus e os SDF. Itens a que os cuidadores devem responder se consideram extremamente importantes. não é apenas o seu problema imediato que é levado em conta. No questionário a ser respondido pelos usuários sobre a qualidade dos serviços e a satisfação. pode ser. Mas queremos crer que não. portanto. a aliança estabelecida entre cuidador e usuário. aquela na qual a equipe é o ator principal e todos os outros são coadjuvantes ou contra-regras. ou que considerem que qualquer internação de mais de seis meses é necessariamente ruim etc.. um daqueles encontros que transformam uma existência.. importantes ou pouco importantes. seja através da nossa própria experiência em instituições psiquiátricas? Preparando esta tese encontrei um pequeno texto escrito por mim em 1994.

pelo menos em parte. mas e no terrenos das intervenções mais sutis. das oficinas. a visão ou a idéia do ser humano que se tem na cabeça e conseqüentemente uma ética de intervenção sobre este mesmo ser humano que nos interessa diretamente. do funcionamento dos serviços de uma maneira geral? Devemos nos fixar numa metodologia baseada apenas no singular. os questionários estruturados etc? No entanto. a famosa desinstitucionalização.a nossa questão permanece: como avaliar o trabalho que fazemos? Como sair do terreno da suposição e do preconceito e realmente passar a poder afirmar que tal tipo de intervenção é melhor ou mais adequado do que tal outro? No terreno dos medicamentos podemos utilizar metodologias do tipo duplo cego. tendo em vista que a resposta a elas implica. por exemplo. dos encontros. nós fazemos afirmações e mesmo intervenções que são globalizantes. uma vez que o nosso trabalho de cuidar dos doentes mentais nos obriga constantemente a nos perguntarmos se devemos ou não intervir em um determinado momento e qual a melhor forma de intervir . no estudo de casos clínicos.que me parecem fundamentais.A despeito de todas estas questões de metodologia . como se não houvesse a menor dúvida de que os hospitais psiquiátricos são um mal terrível e que para qualquer um é melhor se tratar o mais longe possível deles. e deixar de lado qualquer outro tipo de metodologia mais generalizante como as enquetes. Mas será mesmo? Não seria preciso investigarmos mais de perto estas e outras afirmações que de tão repetidas e aparentemente consensuais acabam passando muitas vezes despercebidas e sem maiores reflexões? A minha questão tem ainda uma outra particularidade: interessa-me saber sobretudo a respeito de uma clientela . por exemplo. Nós costumamos pregar. da palavra.

das leituras que fizemos. pois é a experiência de trabalho junto a municípios que de fato implementaram o SUS e as 44 Cavalcanti M. muitas vezes entra no bolo das discussões e das resoluções administrativas e mesmo terapêuticas sem que se leve em conta as suas particularidades e muito menos se pense em pedir a sua opinião: a chamada população psicótica e dentre esta refiro-me particularmente aos esquizofrênicos. Avaliação de qualidade em psiquiatria: problemas metodológicos e outros. Nunca é demais lembrar que este convencimento não se dá através de palavras vazias. Que instrumentos empregar para descrever e analisar o nosso dia a dia de trabalho sem destruir a lógica presente neste trabalho. os chamados "normopatas". que é justamente o que queremos apreender? 44 Percebemos portanto que a questão já estava lá . que por seu funcionamento algo diferente do funcionamento do comum dos mortais.T. Tentaremos seguir estas duas vias.foi sendo construído ao longo destes quatro anos de trabalho neste campo. quem sabe. Paris. dos encontros com o nosso grupo de pesquisa do Rio de Janeiro e com o grupo de trabalho de São Paulo. das experiências que tivemos. mas através de uma prática e é neste momento que estratégias de avaliação bem conduzidas podem nos ser extremamente úteis. sensibilizar algumas pessoas a fim de que efetivamente esta assistência possa ser favorecida pelos "órgãos competentes". De fato são duas vias que se encontram.por que uma avaliação de qualidade de serviços de saúde mental? Podemos trilhar pelo menos dois caminhos na resposta a esta questão. temos que justificar para nós mesmos e para aqueles que desejarem nos ouvir. talvez possamos convencer também aqueles que quiserem se deixar convencer e assim. Ana Pitta. O primeiro diz respeito a questões de estratégia política. coordenado pela prof. Se formos demasiadamente covincentes. novembro de 1994. mimeo. .Por que uma avaliação de qualidade de serviços de saúde mental? . porque defendemos um determinado tipo de assistência em saúde mental. em primeiro lugar para nós mesmos. O segundo caminho de resposta à questão .

Dentre estes municípios destacamos Angra dos Reis. O objetivo dessa comissão é definir os rumos e as diretrizes da política nacional de saúde mental. com o CONASP e o "Programa de Reorientação da Assistência Psiquiátrica".46 Foram.. através da coordenação de saúde mental .3. Política de saúde mental no Brasil. Nos anos noventa. pp. sem shows pirotécnicos e estratégias de marketing. degladiando-nos com 45 Desde 1972. 1-3. a nossa própria prática assistencial em saúde mental e as pesquisas que desenvolvemos em Niterói nos últimos quatro anos que nos demonstraram.diretrizes da Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde45. a participação efetiva das organizações de familiares e de usuários dos serviços de saúde mental.instaura um processo de reestruturação da assistência. UERJ. aliados a uma péssima assistência. Na década de oitenta inicia-se então uma reflexão sobre o papel das instituições públicas na formulação de um novo modelos assistencial no Brasil. no que se convencionou chamar a "indústria da loucura". Cadernos IPUB n. o quanto uma assistência voltada para o atendimento extra-hospitalar. a nosso ver. direcionada para as necessidades de cada doente em particular e executada por uma equipe motivada.S. Rio de Janeiro. segundo suplemento. através da criação de serviços destinados à população egressa dos hospitais. o "Primeiro Encontro Nacional de trabalhadores em saúde mental" em 1979. No entanto. 1993.4. A "crise na previdência" apontava para os gastos muito altos com as internações psiquiátricas nas clínicas conveniadas.C. estabelecendo como principais estratégias o financiamento de uma rede assistencial extra-hospitalar. conselhos profissionais da área de saúde mental. passo a passo. que nos demonstra o acerto de tais proposições. Tenório F. . e um embasamento teórico a respeito da doença mental e de seu tratamento que leve em conta o sujeito do doente e não apenas a sua "normatização". Cf. sendo que. portanto.3. eticamente responsável. 1996 e Cerqueira M.. em função das diretrizes da 2° Conferência Nacional de Saúde Mental constitui-se a Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica composta por: familiar. 1996. era capaz de pouco a pouco ir revolucionando a assistência à saúde mental de um município. 1996. P. Cadernos IPUB n. prestadores de serviços públicos e privados e gestores de saúde. Em 1994. Rio de Janeiro.destacamos aqui a figura de Domingos Sávio . Se estamos convencidos que tal estratégia é a mais acertada por que ficar brandindo isto em alto e bom som. apontando a necessidade de desenvolvimento de alternativas à hospitalização integral. composta por uma rede de serviços diversificada e complexa. apenas no final da década de setenta e início da década de oitenta começam a surgir discussões e iniciativas mais efetivas a este respeito. na comprovação de que devemos falar menos e fazer mais. As políticas públicas no Município de Angra dos Reis. por ser ele o objeto de nossa pesquisa. A emergência psiquiátrica em Angra dos Reis: um estudo de caso. Rio de Janeiro e Niterói. a instituição de regras mais rígidas para o funcionamento dos serviços hospitalares psiquiátricos. muito simplesmente no trabalho do dia a dia ao longo dos anos. tudo isto dentro de uma continuidade de programa e de política de saúde mental. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Schechtman A. Alves D. Cadernos IPUB n. Sobre o município do Rio de Janeiro Cf. Conhecer para cuidar: o primeiro censo da população de internos nos hospitais psiquiátricos no Rio de Janeiro. Silva R. nos deteremos neste último.N. o Ministério da Saúde vem condenando o "macro-hospital". usuários. 46 Sobre o município de Angra dos Reis Cf. entre outros. teorica e tecnicamente competente. o Ministério da Saúde. A importância deste trabalho em Niterói reside. Instituto de Medicina Social.

nos demonstrou também. A importância da pesquisa avaliativa reside no fato de que se nós hoje podemos ter esta certeza é porque temos uma história da assistência à saúde mental registrada e documentada. Temos vários exemplos deste tipo em Niterói .para que perder o tempo precioso e já tão escasso de estar com os clientes com discussões a respeito de avaliação.-" No entanto. não temos como realizar qualquer estudo avaliativo. no nosso caso a equipe de pesquisa. O trabalho de campo. por exemplo. burocracia. como veremos. escrita. pois. preenchimento de fichas e formulários. familiares e profissionais. as pessoas estão contentes e nós também? . bem como as interligações entre os diversos serviços da mesma rede de assistência e os custos de tudo isto. reuniões etc? -" O que importa é que eu faça bem o meu trabalho. para mim é perda de tempo. a fazer uma leitura do serviço. na hora de justificar a contratação de mais um profissional para um determinado setor frente ao secretário de saúde ou mesmo para conseguir a renovação de contrato deste mesmo profissional que não vê sentido em "preencher formulários". atenda bem o meu cliente. mas ao fim dos anos talvez possamos realmente nos certificar ou não de nossa razão e.o vento? Passemos à prática. vêm participando da equipe de pesquisa que tem como objeto de estudo este município. que um dos aspectos importantes de se montar estratégias de avaliação de qualidade de serviços de saúde mental é podermos analisar como está se dando a assistência. sairemos seguramente muito mais enriquecidos de nossas batalhas cotidianas do que se tivéssemos permanecido tentando convencer os outros anos a fio dos acertos de nossas idéias apenas por sua beleza estética. por mais simples que seja. O estudo que fizemos junto ao serviço de Porta de Entrada da rede de assistência à saúde mental de Niterói. se não tivermos a adesão da equipe. é verdade. o quanto era importante alguém que se dispusesse. o que de fato está se passando. pelos atores deste processo e por aqueles que.. e muitas vezes nos deparamos com este tipo de argumentação - para que avaliar se afinal de contas estamos realizando bem o nosso trabalho. Vemos. De toda forma. as conseqüências desta assistência para os clientes. o estudo avaliativo pode ser fundamental. no entanto. pois. o resto eu não quero nem saber.. em primeiro lugar. Nós poderíamos nos perguntar. mesmo com os desvios de percurso e os acertos de rota. localizado no Hospital de Jurujuba. acompanhando as questões levantadas pelos seus próprios profissionais. caminhou o tempo todo desta forma e . de fato. ao longo dos anos. teremos muito trabalho. é a própria equipe quem executa o processo avaliativo.

Ao final de poucos meses de trabalho era a própria equipe quem nos procurava espontaneamente com questões a serem pensadas e trabalhadas conjuntamente. Um dos maiores ganhos deste trabalho de pesquisa foi.. não somos nós que propomos. o desenvolvimento de uma mentalidade avaliativa . sobretudo. a partir de sua análise. enfim. as opções tomadas. enfim. escuta muito. mas que aos poucos foi se tornando foro privilegiado do serviço e dos profissionais se pensarem em sua prática. pois de fato. Não somos nós que fazemos. nunca é demais repetir. visto a princípio. quem faz o trabalho de análise é o analisando -. a equipe de pesquisa apenas os acompanha e os auxilia ao longo do processo .. o serviço vai construindo a sua história. como uma "intromissão" no serviço. as informações e teorias que embasam tais opções. não somos nós que decidimos. e algumas vezes certas repetições não percebidas anteriormente podem.a metáfora de que nos utilizávamos com frequência era a metáfora do processo analítico. Cláudia Corbisier nos propõe uma ética da humildade na assistência. como detalharemos adiante. uma teoria vai sendo construída a respeito do trabalho realizado. e esta tem sido uma das preocupações da Prof. Ana Pitta quando advoga a importância da avaliação de qualidade. a forma de trabalhar de cada um. a nosso ver. o perfil do serviço vai aparecendo. Muito . deixar de se dar.por parte da equipe do serviço. Um outro elemento importante é que. Qual o seu local nesta rede? Como se dão as interligações.no sentido de repensar a sua prática . quem faz todo o processo é a equipe do serviço. Nós diríamos que o que é mais difícil para a equipe de pesquisa em avaliação de serviços é que este é um trabalho que demanda uma extrema humildade. ao se pensar em sua prática e. o serviço começa a se perceber enquanto fazendo parte de uma rede maior de assistência. vai se repensando. espera muito tempo até que uma interpretação possa se dar. as relações entre os membros da equipe. A partir das reflexões feitas pela própria equipe.aprendemos muitíssimo a respeito da riqueza do processo avaliativo. Por que estes pacientes permanecem mais tempo internados? Por que estes pacientes se reinternam com freqüência? Entre perguntas e contruções de respostas. discutir esta prática de forma mais ampla. as relações e as disputas entre os diversos elementos desta rede? Como a sua forma de trabalhar interfere no trabalho dos outros? Tudo isto nos leva a pensar que um dos aspectos mais interessantes da avaliação de qualidade dos serviços de saúde mental é a oportunidade que o processo avaliativo gera de construção de uma teoria para a prática daquele serviço. o analista acompanha o processo.

mais interessante nos parece o seu trabalho. pois. a fim de apresentarmos na prática como chegamos a este tipo de concepção do que seja uma pesquisa de avaliação de qualidade de serviços de saúde mental. Nada mais distante de um "grupo de experts" que dita as normas de uma "boa assistência". localizado no Hospital de Jurujuba. Não que ele se construa do nada. . nosso percurso de trabalho junto ao serviço de Porta de Entrada. Quanto menos a equipe de pesquisa em avaliação se fizer notar. afinal de contas. o caminho da assistência não é um caminho já traçado. mas o importante é que possamos nos surpreender e reinventar este caminho. suspender as nossas certezas acumuladas ao longo dos anos. quando eles assim nos solicitarem. Vejamos. para nos refazer as mesmas e novas questões. . ele é um caminho que se constrói a cada novo sujeito.pelo contrário. Este nos parece ser o caminho da "boa assistência". a cada nova situação. ele se contrói a partir dos referenciais teóricos e da experiência acumulada pelo profissional e pela equipe em questão. nós apenas acompanhamos os processos desenvolvidos pela equipe em questão e nos colocamos disponíveis para auxiliá-los na reflexão e na coleta de material e dados.não vamos reinventar a roda a cada vez -.

C.. distribuídos em duas casas de saúde conveniadas .Sobre a avaliação de qualidade de serviços de saúde mental possível: o estudo da porta de entrada do sistema assistencial à saúde mental de Niterói.4.4 . Santos M. Teoria e prática: uma aproximação. Niterói. e Santos M.C. Silva Filho & cols Avaliação de qualidade da "porta de entrada" do sistema assistencial em saúde metal de Niterói. Reorientação da atenção à saúde mental no município de Niterói. Rocha E. Entre eles destacamos: O'Dwyer G.Breve histórico da assistência à saúde mental em Niterói:47 Para localizarmos em que contexto se insere o serviço de Porta de Entrada que estudamos. . com a proposta da Secretaria Municipal de Saúde de implantação de unidades primárias de saúde.L.J. em dezembro de 1995 e também de uma série de documentos produzidos pela equipe que trabalha na assistência à saúde mental do município.a Casa de Saúde Niterói (Instituição Nosocomial Frederico Leomil) e a Casa de Saúde Alfredo Neves.. 38 (2): 69-73. o Dr. mimeo. com agentes de saúde supervisionados. faz-se necessário traçar um breve histórico dos caminhos percorridos pela reorientação da assistência psiquiátrica no município de Niterói.V..V. 47 Grande parte dos dados apresentados a respeito das transformações da assistência psiquiátrica no município de Niterói foram retirados de uma entrevista que fizemos com o coordenador de saúde mental do município. pessoas recrutadas na comunidade pelos profissionais.o Centro de Saúde Santa Rosa e o Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva -.C. No início dos anos 80 o projeto chega ao fim em virtude da mudança das forças políticas dentro do município. treinadas e supervisionadas por eles. 1993. mimeo. Figueira I. 1997.C. ou seja. Equipe multidisciplinar na emergência psiquiátrica. mimeo. cabendo à psiquiatria no âmbito municipal a tarefa de consultoria. e os agentes de saúde tornam-se atendentes dos médicos. Carvalho M. J bras Psiq. mais conhecido como Hospital de Jurujuba e 450 leitos psiquiátricos privados contratados pelo INAMPS. ambulatórios médicos. Reorientação da assistência psiquiátrica em Niterói: princípios de sua ação e alguns resultados sobre as internações. um Hospital Estadual Psiquiátrico. A reestruturação do sistema de saúde mental do município iniciou-se em 1977. Este projeto de 1977 priorizava a atenção primária e com este fim foram abertos centros de saúde na periferia e formadas equipes para trabalhar nestas unidades. 1997. Santos J. Santos J. 1989. mimeo. compostas por poucos profissionais de nível superior e agentes de saúde. agosto 1992.J. (no prelo). J bras Psiq. Fechamento de uma enfermaria de 72 horas em uma emergência psiquiátrica do INAMPS: análise das possíveis causas do insucesso e sugestões preventivas.4.1 . As unidades de saúde transformam-se em postos de saúde. 4. & cols Evolução do sistema de saúde de Niterói . Zuccaro N. 1996. mimeo. Rocha E. Eduardo Rocha.A.contribuição aos debates no II Encontro da sub-rede silos. Nesta época a municipalização advinda com o SUS ainda não ocorrera e a rede assistencial psiquiátrica de Niterói compunha-se de dois centros de saúde estaduais com ambulatórios de psiquiatria .

cujo objetivo era planejar.o Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva. o Centro Previdenciário de Niterói. regionalização e hierarquização de serviços de saúde para áreas metropolitanas. estaduais e municipais.. Proposta de Reorientação da atenção à saúde mental no município de Niterói. Este grupo elaborou um "Projeto de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica de Niterói" que tinha como principal objetivo trabalhar a questão da internação psiquiátrica. Em 1982 foi implantado um Programa de Hierarquização e Regionalização dos Serviços de Saúde .dando início a uma experiência de articulação interinstitucional envolvendo órgãos federais. O Hospital Estadual Psiquiátrico tinha na época 700 pacientes internados. o Pam 48 Ministério da Previdência e Assistência Social/Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social/Secretaria Municipal de Saúde. que contava com a participação de todos os níveis de prestação de serviços em saúde: municipal. federal. Inicia-se então um estudo destes pacientes. a transformação do Hospital Estadual Psiquiátrico em um hospital para pacientes agudos e a intensificação da supervisão técnica da rede conveniada com o INAMPS. para tal. Em 1989 começa o processo de municipalização da rede de saúde de Niterói. a transformação do Hospital Estadual Psiquiátrico e a priorização da formação de equipes multiprofissionais nos ambulatórios dos centros de saúde. o número de leitos do hospital reduz-se para 120. e o plano trienal para a saúde mental (1988-1990) estabelece como metas a ampliação da rede ambulatorial.49 Considerava-se fundamental o descentramento da assistência à saúde mental do modelo nosocomial e. estadual.o Projeto Niterói . incluindo a Universidade Federal Fluminense (UFF). Estabeleceu-se uma tripla estratégia de intervenção: a implantação de uma porta de entrada única para a avaliação das autorizações de internações psiquiátricas . Projeto de integração.48Concomitante ao Projeto Niterói criou-se um grupo de trabalho para a elaboração de um plano de reorientação à saúde mental.o que se fez com a introdução de psiquiatras nas equipes de emergência geral do CPN . o Centro de Saúde Santa Rosa. Em 1990 o panorama da rede assistencial da saúde mental de Niterói era de cinco ambulatórios com atendimento psiquiátrico . - efetivamente municipalizada em 1991 (com exceção de poucas unidades) -. a construção e articulação de uma rede de serviços que pudesse intervir no descaso e abandono a que os pacientes estavam relegados. . Projeto Niterói. 49 Prefeitura de Niterói/Grupo de trabalho de Saúde Mental. acompanhar e avaliar as ações de saúde locais. tendo em vista seu reencaminhamento para os familiares quando possível e/ou a sua transferência para outras instituições. 1983. Com este trabalho.

independente das consultas médicas e psicológicas. seus familiares e a comunidade. levaram a proposição de novas metas para o Programa de Saúde Mental do município de Niterói: . utilizando-se como critério para esta avaliação a não redução do número de internações psiquiátricas do município. A porta de entrada para as internações era a emergência do CPN. comida e uma rede afetiva. A primeira avaliação do programa de saúde mental realizada em 1991 não foi muito favorável. inclusive social. a julgar pela fala de seus clientes. juntamente com a constatação de que dois serviços existentes na rede de Niterói. com uma redução efetiva do número de reinternações de sua clientela e. muito desigual. não houve mudanças significativas na qualidade da assistência aos doentes mentais.o NAPS de Jurujuba inaugurado em 1989 e as oficinas terapêuticas do Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva . uma vez que os recursos de atendimento distribuem-se de forma muito irregular no Estado. grupos e a possibilidade de permanência por um tempo maior nos centros. eles necessitavam de um suporte mais amplo. revelou que 50% destes pacientes não eram oriundos do município de Niterói e que muitos deles estariam em condições de alta. como casa. uma melhoria de suas vidas.e três locais de internação . de nada adiantava reduzir o tempo das internações sem um suporte assistencial para os pacientes. a proposta de ampliação dos NAPS foi então considerada e de fato o ambulatório de PAM Engenhoca e do Centro de Saúde Santa Rosa transformaram-se em centros de atenção a pacientes psiquiátricos de forma geral e para clientes psicóticos em particular.apresentavam resultados diferenciados. pois verificou-se que. Um estudo mais criterioso.Engenhoca e o ambulatório de Hospital Estadual Psiquiátrico (HEPq) . Estas observações. no qual foram entrevistados todos os doentes internados nas clínicas privadas contratadas. caso houvesse uma rede alternativa de assistência efetiva. com várias unidades distintas. concentrando-se nos grandes centros. que tinham entre as suas prioridades a adscrição de sua clientela . o PAM Engenhoca recebeu um .os cuidados ampliados aos clientes foram considerados essenciais.as duas casas de saúde contratadas e o HEPq. infelizmente. e a qualidade dos serviços é. no entanto. que passou a ser mais criteriosa com a questão da regionalização. apesar do investimento feito em recursos humanos através da contratação por concurso público e da rede de Niterói ser bastante bem equipada. muito embora este problema da regionalização fosse bastante difícil. Não adiantava encaminhá-los a um ambulatório. com a realização de oficinas terapêuticas.

. . Ao modelo exclusivamente de consultas médicas e psicoterápicas que reinava até então. grupos de convivência. grupo de familiares etc. os profissionais também deambulam em sua direção. . recepção. principalmente dos pacientes mais graves. Os clientes se reuniram e fizeram um vídeo a respeito do projeto trabalho. um NAPS. oficinas. como visitas domiciliares. aprovada pela câmara de vereadores.estímulo à diversificação dos dispositivos assistenciais tanto hospitalares quanto extra-hospitalares (oficinas terapêuticas. .grupo de psicólogos concursados e que foram nele lotados exatamente para favorecer esta transformação. e uma futura enfermaria de crises. demonstrando a sua forma de funcionamento. fundamental no cuidado. O doente passa a fazer parte de uma rede e por sua vez esta rede se responsabiliza por ele. bem como a definição de seu perfil assistencial: serviços múltiplos contemplando um ambulatório regionalizado. inclusive com reativação dos leitos de observação (que estavam ociosos por falta de pessoal). para a realização de projetos de trabalho assistido com os clientes do hospital.definição dos territórios de abrangência das equipes dos Centros de Saúde em relação aos Distritos Sanitários criados pela secretaria de saúde. .criação de grupos de recepção e triagem para usuários dos ambulatórios.as reformas do Hospital de Jurujuba deveriam se intensificar. O resultado foi a concessão mensal de 10 salários mínimos. vários outros surgiram: arquivo. com ênfase sobretudo na transformação do modelo de assistência. a forma de se fazer assistência à saúde mental em Niterói.investimento no serviço de emergência do CPN. Com o fim desta verba. estabelecendo-se uma via de mão dupla. solicitando que ele não se encerrasse. somou-se o empenho e o desafio de se prestar uma assistência mais integral. Inicia-se assim um projeto trabalho que durante alguns meses foi pago pela própria direção do hospital com uma verba que havia restado de antes da municipalização. O diretor do HJ solicitou então a coordenação do NAPS se alguns clientes poderiam se responsabilizar pela abertura e fechamento do portão de entrada do hospital. agenciamento de grupos de trabalho assistido50. um albergue. enfermarias de agudos de curta permanência. procedimentos tipo NAPS). . associação de usuários e familiares. biblioteca. Do projeto incial da portaria. cozinha. o projeto ficou ameaçado. Ela se incia quando a secretaria municipal de saúde deixou de pagar a segurança aos órgãos de saúde que era feita por uma firma contratada. entre outros. grupos de convivência. em vez de apenas ele vir ao ambulatório. O período que se estende de 1991 a 1994 foi um período de consolidação destas propostas. os seus benefícios e marcaram uma audiência com o secretário municipal de saúde. ao HJ. a nosso ver. 50 A história das bolsas de trabalho concedidas aos pacientes que se tratam no Hospital de Jurujuba (HJ) pela fundação municipal de saúde é bastante interessante e reflete. privilegiando a introdução de outros dispositivos. a quem apresentaram o vídeo.

que reponderam a este fato com o aumento do tempo médio de permanência nestes leitos. A manutenção de duas portas de entrada não fazia mais sentido. Entre o final de 1994 e o início de 1995 chegou-se a ter cerca de 500 leitos psiquiátricos ocupados no município. esvaziada ao longo dos anos.2 . Com o aumento do tempo médio de permanência . em 1984. a rede assistencial psiquiátrica de Niterói prescinde atualmente dos leitos das casas de saúde contratadas. em Jurujuba. foi ficando cada vez mais evidente. a partir do seu ponto de 51 É interessante notar que. mas também como uma enfermaria de 72 hs encarregada de avaliar a situação do doente e montar uma estratégia terapêutica desde o momento inicial do doente na rede de cuidados. Mesmo com o Hospital de Jurujuba recebendo pacientes do município de Niterói de forma direta e podendo emitir guias de internação (AIH) . Assim. Fechamento de uma enfermaria de 72 hs em uma emergência psiquiátrica do INAPS: análise das possíveis causas do insucesso e sugestões preventivas. não tendo como encaminhar os doentes e não tendo estrutura para manejar a nova clientela. J bras Psiq. A falência da porta de entrada única para as internações psiquiátricas do município na emergência do CPN. como veremos. O serviço de Porta de Entrada no HJ funcionaria não apenas recebendo os pacientes e encaminhando-os para a internação psiquiátrica. quando da implantação da enfermaria de 72 horas na emergência do INAMPS no CPN. bem como há todo um sistema extra-hospitalar público de assistência implantado e funcionando.4. apesar de toda esta transformação. 4. 38(2): 69-73. Figueira I. A decisão foi aprovada pelo conselho e em outubro de 1995 foi unificada a Porta de Entrada no município. reunindo a equipe de plantonistas médicos do CPN às do próprio hospital. Cf. o coordenador da Porta de Entrada nos traça. acrescida da contratação de novos profissionais.L. Foi criada uma equipe de assistência e desde seu início já implantado um embrião de um futuro serviço de tratamento a alcoólatras. pois o HEPq tem agora capacidade de absorver toda a clientela do município de Niterói que necessita de internação piquiátrica. Em 1995. acabou por fechar. estrangulando a enfermaria de 72 hs que. houve inicialmente uma redução significativa do número de internações psiquiátricas nas clínicas contratadas. Esta é a maior prova de que a melhor forma de contrapor-se a uma rede assistencial contratada ruim é a construção de alternativas de qualidade dentro do serviço público.51 Em 9 de outubro de 1995. No entanto. as internações psiquiátricas não diminuíram significativamente ao longo do tempo.V. a situação é bastante diferente. a Porta de Entrada é inaugurada no Hospital Estadual Psiquiátrico. 1989.as vagas diminuíram. A Superintendência de Atenção Hospitalar e a Coordenação de Saúde Mental encaminharam ao Conselho Municipal de Saúde a decisão de estruturar um serviço no Hospital de Jurujuba por ser este o local que apresentava maior disponibilidade tanto física quanto de pessoal para sua viabilização. .A Porta de Entrada: Em um artigo intitulado A Equipe Multidisciplinar na Emergência Psiquiátrica. o problema não se resolveu. portanto.

O seu trabalho inicial foi conversar individualmente com cada médico plantonista lotado no HPJ . fato que ficou mais claramente evidenciado quando do estudo avaliativo. após os quais seriam selecionados aqueles que participariam da equipe. quando de sua implantação. muito pelo contrário. relegando os médicos a um "papel secundário".52 Neste artigo podemos antever o quanto as características do coordenador imprimiram em grande parte o ritmo e as feições do serviço. formular o convite para a participação no novo projeto e saber um pouco como estava a relação do profissional com a instituição. 1996. que poderia ser resumida na sensação que os plantonistas médicos tinham de que a psicologia havia "tomado o poder" no hospital. .vista. Destas conversas surgiram cinco aspectos principais: a) a grande insatisfação da equipe médica com a instituição. sob o risco de inviabilizar qualquer trabalho. temiam por sua saúde e apontavam a idade como um fator limitante. ele não fazia parte até então do corpo assistencial do Hospital Psiquiátrico de Jurujuba. Além das conversas com os médicos. Nas reuniões com a enfermagem surgiu o fantasma da "violência do doente mental na emergência" e a conseqüente solicitação de condições de segurança 52 Santos J. Equipe Multidisciplinar na Emergência Psiquiátrica. e) o temor de alguns plantonistas de não serem capazes de assumir um trabalho de emergência.J. um histórico de como se deu a implantação deste serviço. tendo sido convidado pelo coordenador de saúde mental e diretor do HPJ para coordenar o serviço Porta de Entrada. c) a questão salarial. a fim de "apresentar a proposta de trabalho e discutir uma forma democrática de selecionar alguns para o serviço". b) a boa recepção ao coordenador. atribuída por este ao fato de ser médico. Os critérios de seleção seriam: o relacionamento com o paciente. d) a impossibilidade de um dos plantonistas em participar do trabalho. De fato. Esta forma de se iniciar um trabalho já nos pareceu muito interessante: conversando. sua ampla experiência de trabalho sempre se dera nas clínicas contratadas do município. mimeo. nas quais exercia a função de plantonista há muitos anos. o coordenador fez reuniões com a enfermagem. que exigia uma solução imediata. a fim de se apresentar. Houve consenso de que seriam abertas inscrições e todos os inscritos fariam plantões por 40 dias. dada a carga de negatividade que o indispunha com a instituição. a destreza nos procedimentos de emergência e a disponibilidade de tempo para os plantões. especialmente dos médicos do Estado. Niterói.

Era um local escuro e não havia grandes espaços de circulação para os pacientes. tais como: grades no posto de enfermagem. que fazia às vezes de sala de reunião e sala da equipe. o trabalho inciou-se e manteve-se durante os seus dois anos de funcionamento em instalações físicas bastante precárias53 (a nota no quesito estrutura da avaliação de qualidade seria sem dúvida muito baixa). Em setembro de 1997. as lâmpadas eram desprotegidas. mesmo nos finais de semana. e inexistência de suportes de soro de ferro. cada espaço com seis leitos. que era dividido em dois espaços. Dois deles acabaram não permanecendo por "inadequação às exigências do serviço". e uma sala pequena que servia de refeitório aos pacientes. último mês de funcionamento da Porta de Entrada do HPJ nestes moldes. Tratava-se de fato de uma instalação provisória.aqueles que já pertenciam ao quadro de plantonistas do HPJ. A média de atendimentos que era de quatro por dia. um consultório. grades nas lâmpadas fluorescentes do teto. Ele reflete algumas das características que reencontramos 53 O serviço compunha-se de uma sala logo na entrada. mas pelo menos no lugar das grades havia janelas de alumínio e acrílico. como vimos. uma assistente social. onde ficavam os homens e as mulheres. Logo no segundo mês de funcionamento (novembro de 1995) a emergência do CPN foi fechada. mesas e cadeiras na enfermaria. Nos detivemos neste momento de implantação do serviço Porta de Entrada porque parece-nos significativo termos um texto escrito pelo próprio coordenador sobre este período inicial. De fato. bem como 18 auxiliares de enfermagem. Além dos plantonistas.extremas. duas psicólogas. tiveram que ser absorvidos na Porta de Entrada do HPJ. Os oito leitos passaram a dez e em seguida a doze (seis masculinos e seis femininos). havia uma equipe assistencial composta pelo próprio coordenador. por iniciativa da Fundação Municipal de Saúde aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde. os que vieram do CPN e alguns jovens médicos residentes contratados. um médico clínico e um neurologista. dois médicos psiquiatras. O coordenador encontrava-se sempre "alcançável" para a resolução das situações mais difíceis e durante os dois anos de funcionamento do serviço sua presença era constante. passando a quinze. um amplo salão com o posto de enfermagem ao fundo. Os seis médicos que lá trabalhavam. cadeiras e mesas nunca serviram de arma a ninguém. seguranças. praticamente quadruplicou. enquanto realizavam-se as obras das . Este foi para o coordenador um momento de "grande tensão. o serviço contava com quatorze plantonistas . não havia seguranças e os suportes de soro. pois alguns dos colegas não queriam a sua inclusão em nosso serviço e nós tínhamos que acolhê-los mesmo assim". dois enfermeiros.

a sua disposição para conversar com todos da equipe e mediar os impasses.. do seu ponto de vista. em princípio tão indispostos com qualquer proposta vinda da direção. coordenador de saúde mental do município. se integrassem no trabalho. o CPN "não tinha jeito". relacionamento nem sempre muito fácil. o que agravava o relacionamnto com as unidades de referência". no entanto. A segunda parte de seu texto talvez possa nos fazer levantar algumas hipóteses de por que o serviço de Porta de Entrada acabou se constituindo em um serviço transitório. no próprio HPJ. O texto de Eduardo Rocha. 55 Santos J. provavelmente bastante revoltados com o fechamento da "sua emergência" e com as críticas que o seu trabalho vinha sofrendo por parte da coordenação de saúde mental do município. foi o serviço que deixou de existir nos moldes que tinha até então.55 instalações definitivas. .3. mimeo. e que já se tinha tentado de tudo sem resultados".J. durou dois anos. de fato. Rocha E. ouvimos inúmeras críticas. Niterói. não garantiam a continuidade do serviço. op. Hoje a equipe médica apresenta uma satisfação que não constatávamos nas entrevistas iniciais. o que se consolidou com o fechamento da emergência psiquiátrica do centro. Santos não deixa margem para dúvida de que a recepção da Porta de Entrada caracterizou-se a princípio por um trabalho eminentemente médico . de passagem entre a emergência psiquiátrica tradicional do CPN e o setor de recepção. mas constatamos na ocasião que havia uma rachadura entre os dois blocos e não sabíamos se seria possível colá-la. "era uma estrutura grande demais.quando fomos estudar o serviço. Ao entrevistarmos os psiquiatras que trabalhavam no Centro. na nossa instituição. "não tinha como consertar". os serviços do CPN mantinham-se à margem das prioridades programáticas. 1997. 54 Estas questões entre a coordenação de saúde mental do município e a equipe de profissionais de saúde mental do CPN foram levantadas por nós quando da pesquisa de satisfação que relatamos acima. Isto foi fundamental para que os plantonistas do HPJ. que acabou se constituindo a partir de outubro de 1997. Foi ainda mais fundamental quando vieram os médicos do CPN.3.54E foi muito importante também no relacionamento com os outros setores do HPJ. deixava claro que.recuperamos o orgulho médico. sobretudo a presença marcante dele. confirma a nossa impressão: "Enquanto todas as outras unidades se articulavam. por parte destes profissionais em relação à rede assistencial do município e à coordenação de saúde mental. A coordenação. queixas e ressentimentos. p. e pior. Reorientação da assistência psiquiátrica em Niterói:princípios de sua ação e alguns resultados sobre as internações. acabar de esvaziar o ambulatório do CPN. p. O tempo demonstrou que a solução encontrada foi. por sua vez. a sua disponibilidade.cit. não cabia a nós tomarmos nenhum partido. viciada demais. Como pesquisadores. Pouco sabiam da rede ambulatorial. Este provisório. & cols. diz ele e acrescenta: Isto é perigoso? Nós podemos dizer que naquele momento. Sintomaticamente passamos a contar com a participação maciça dos médicos nas sessões clínicas das quintas-feiras. este serviço tratou do médico. . e quando as novas instalações ficaram prontas.

com advogados. embora reconhecendo que a recepção feita apenas por médicos denuncia uma visão parcial no atendimento às situações de crise. nos hospícios. ao inciar a coordenação da Porta de Entrada. 58 Ibid. especialmente com a enfermagem que hoje assiste na sua maioria. com policiais. e ainda está. Sim. Mas Santos se sai com uma pequena pérola: acusam os psiquiatras pelo hospitalismo."56 Assim.. p. Mas temos visto colegas que levam 20. p. Porém. o que se tornou inviável rapidamente e entenderemos o porquê quando explicarmos os . porque pode-se pensar que os médicos tenham recuperado o "poder" que tinham no seu imaginário "perdido para a psicologia". ele ainda era plantonista na Casa de Saúde Niterói. a sua pergunta. 59 Uma das críticas mais contantes sofridas por Santos era a sua participação e trabalho nas clínicas contratadas. Temos que reconhecer este trabalho.57 Tudo indica que as críticas sofridas pela forma como os pacientes eram recepcionados não eram pequenas.5. com candidatos a vereadores.5. p. Isto é perigoso? Repete. Sim e não. Santos aponta para o salto de qualidade na recepção dos pacientes representado pela implantação do serviço de Porta de Entrada: Não é verdade dizer que o psiquiatra se ocupa apenas do sintoma. 40 minutos trabalhando com uma família.e o louco estava. Ele se ocupa com tudo isto sim.5859 56 Ibid. Já estamos trabalhando contra o hospitalismo. mas poderíamos parodiar Milton Nascimento -"Todo psiquiatra tem que ir aonde o louco está!". com o medicar ou com o usar ou não o leito da emergência. esta poderá ser compartilhada com qualquer profissional de saúde mental. De fato. sob o risco de cometermos uma injustiça. antes mesmo da entrada de outros profissionais. necessitamos sim de outros profissionais para somarmos esforços. 57 Ibid.4. passivamente.. ele. decidindo a cada novo caso o que fazer: Se a questão "poder" puder ceder lugar para a questão responsabilidade. Posteriormente falam ao coordenador: "Eu quis falar. cujas demandas são apenas a ocupação do leito. porque a equipe médica está trabalhando exaustivamente. responde. ao "ato médico". mas fiquei na minha. Não. com os próprios pacientes.

Foi neste caldeirão. acabaram por se impor e calar a voz daqueles que ironicamente se perguntavam o que elas iriam fazer numa emergência psiquiátrica. e que no Hospital Psiquiátrico de Jurujuba eles pareciam estar bastante agudos. e se demitiram de quaisquer objetivos e o funcionamento da Porta de Entrada. Para nós. Se a recepção ainda é eminentemente médica. quando aparentemente a julgar pelo nosso estudo ele parecia estar cumprindo os seus objetivo. pelo menos os objetivos que eram explicitados. a equipe de assistência aos pacientes internados na enfermaria de 72 horas é. como vimos. foi a sua enorme experiência com os pacientes psicóticos mais graves. seus familiares. assistentes sociais. ele ia aonde o louco está.. procurando fazer uma leitura do serviço. ninguém permanece trabalhando bem e de forma dedicada em locais tão difíceis quanto as clínicas contratadas por tantos anos. literalmente. fomos procurados pelo coordenador de saúde mental do município de Niterói no início de 1997. psicólogos. Além disso. ao mesmo tempo abriu-se uma crise de financiamento e de recursos humanos. inclusive o conhecimento particular e pessoal que ele tinha desses pacientes que costumavam ser deixados em longas internações pelos familiares nas clínicas contratadas.60 4. preocupação. As instâncias estaduais e federais deixaram de investir em suas unidades. uma das causas do sucesso do trabalho da Porta de Entrada. que começamos a nos indagar o porquê destas novas ." -. no entanto. e mesmo durante os meses em que permanecemos trabalhando junto à Porta de Entrada não tínhamos muito acesso ao relacionamento do serviço com os outros setores do hospital. Estávamos numa etapa inicial do projeto de avaliação. Tanto as psicólogas. Foi apenas quando fomos surpreendidos com o fim do serviço. de seu funcionamento e trabalhando juntamente com a equipe as questões que nos eram trazidas. Na verdade.O estudo de avaliação do serviço de Porta de Entrada do HPJ: Talvez fosse interessante relatar como e por que iniciamos este estudo de avaliação. -"O que uma psicóloga pode fazer numa emergência psiquiátrica? Vai fazer análise? Vai ficar 24 hs de plantão?. aliás. se não tiver uma vocação e um amor muito grande por esses pacientes psicóticos mais graves. o que também nem sempre é muito simples. quanto a assistente social. que os preconceitos existem de ambos os lados. Vemos. pois. enfermeiros -. De fato. A sua preocupação era outra. 60 Na verdade. que iniciamos o nosso estudo de avaliação de qualidade do serviço de Porta de Entrada. pelo trabalho.4. o conhecimento que ele tinha das situações de abandono dos pacientes por parte dos familiares. nós não sabíamos de nada disto quando iniciamos o trabalho..3 . multidisciplinar - médicos. não com uma solicitação de avaliação de qualidade dos serviços prestados pelo HPJ ou de qualquer outro serviço da rede municipal de assistência à saúde mental. que ele já compartilhara conosco na entrevista que nos concedera em dezembro de 1995 e que reitera em seu texto de 1997: Apesar da municipalização ter favorecido a gestão.

em projetos de pesquisa na rede desde 1993. diretor do IPUB. A hipótese aventada por ele na época era de que a FMS repassasse uma verba para a Fundação José Bonifácio da UFRJ. Este texto do coordenador do serviço nos fornece. em busca de uma solução. Este. ainda que remota. Esta idéia lhe surgiu por haver na rede municipal de saúde precedentes deste tipo. inclusive com a FJB. algumas pistas. será importante resolver a gestão dos recursos humanos. o problema agudizara-se. que um órgão da universidade contratasse profissionais para trabalharem em uma rede municipal de assistência. Com isso o município aumentou a sua participação. seria através de um projeto de pesquisa. como vimos. pois não fazia sentido. a nosso ver. inclusive com leitos. de tentar solucionar o problema.61 No início de 1997. João Ferreira da Silva Filho. O problema do coordenador de saúde mental acabou sendo contornado de outras formas. então. pois grande parte dos plantonistas que trabalhavam na Porta de Entrada eram contratados por serviços prestados pela Fundação Municipal de Saúde e este tipo de contratação não poderia mais ser renovado. a princípio. tendo o coordenador de saúde mental sido advertido por duas vezes pelas instâncias competentes do município. responsabilidades quanto à reposição de pessoal afastado. estudarmos as duas enfermarias psiquiátricas do hospital. e não havia justificativa possível.a reposição de técnicos não correspondeu às necessidades criadas pela ampliação dos serviços. sem a participação da universidade. de tal forma que a FJB contratasse pesquisadores. A nossa idéia era. para fazer avançar os ambulatórios para serviços territoriais e de atenção diária. mesmo com a admissão de novos profissionais concursados nos últimos anos. Foi assim que nasceu o Projeto de Avaliação de Qualidade de Serviços de Saúde Mental do Município de Niterói. O prof. por ser irregular. sobretudo com o aporte de mais pessoal. . Assim é que. mas frente a não receptividade destes dois serviços em acolher o projeto de transformações na recepção do HPJ. No entanto. que então surgiria como a instância contratante dos profissionais da rede em situação irregular. com quem de fato vinha trabalhando. considerou que a única possibilidade. mas o projeto de pesquisa se manteve . em busca de uma solução que não o obrigasse a interromper o trabalho. procurou o IPUB/UFRJ.

Estes podem parecer detalhes sem importância. o fato de que a pesquisa serviria para resolver o problema de contratação dos profissionais no serviço. . quando de sua vinda ao Brasil. O nosso cartão de visita junto à equipe da Porta de Entrada foi. de tal forma que a equipe possa ter um retorno periódico do trabalho que está sendo realizado pela equipe de pesquisa. concordando com o fato de que a introdução de um elemento novo no serviço certamente ocasionaria algumas alterações. op. com a equipe do serviço. Tomamos também uma medida prática. interferiria na reunião. que eles seriam os condutores do processo. mas a criação de possibilidades para que o estudo pudesse se dar.. Tratava-se. Hoje entendemos que esta foi a forma encontrada por ele para que tivéssemos a nossa presença aceita no serviço. e nós não teríamos acesso "ao que de fato se passava no serviço". de criar um ambiente 61 Rocha & cols. iniciamos o nosso trabalho neste serviço. muito embora tivéssemos deixado claro desde o início que não sabíamos se isto seria possível e que a pesquisa se faria independentemente desta cirscuntância se concretizar. nós estaríamos ali apenas para acompanhá-los e auxiliá-los no estudo das questões que eles desejassem.pesquisa e a disponibilidade do coordenador da Porta de Entrada em nos acolher. mas são fundamentais para que possamos entender como foram se dando as inter-relações entre a equipe da porta de entrada e a equipe de pesquisa.estabelecer. . estratégia adotada por nós para começarmos o mergulho no campo. Uma consultoria com Céline Mercier. que foi a manutenção de um membro fixo da equipe de pesquisa nas reuniões. até então. sendo fundamental ganhar a confiança da equipe do serviço e demonstrar. entre elas o que ela chamou de "política dos pequenos passos" . p. a cada semana compareciam dois pesquisadores diferentes à reunião.3. de fato. questões a serem estudadas e repondidas em prazos curtos. pois a equipe da porta de entrada considerou que a nossa presença durante as reuniões do serviço. Frente a estas observações reiteramos o convite para que a equipe da porta participasse das reuniões da equipe de pesquisa e reforçamos que quem daria o direcionamento da pesquisa seria a própria equipe do serviço. não tínhamos como fugir disto. nos deu dicas preciosas.cit. mas que com o tempo talvez este fator pudesse ser minimizado. que nos pareciam pertinentes. O início não foi muito fácil. de tal forma que a "reunião não seria mais a mesma". Neste primeiro momento percebemos que o mais importante não era o estudo de avaliação em si. na prática. 1997. Acolhemos também estas observações. no dizer do coordenador.

A fala de um dos membros da equipe. Em relação aos dois períodos estudados fica evidente que no segundo período. Maria Cecíla Carvalho. as AIHs das casas de saúde . as clínicas contratadas suspenderam a sua consessão de vagas para a rede. a ameaça do fim do serviço e sua transformação em um outro projeto. de uma hora para outra. Este fato acelerou um processo de mudanças que vinha em discussão e precipitou a abertura da Porta de Entrada no HPJ.janeiro a agosto de 1995 .tranferencial positivo para a pesquisa.e um que se inicia com esta implantação e levanta um ano de seu funcionamento - setembro de 1995 a setembro de 1996. dos mais reticentes à pesquisa em seu início. Quanto menos a nossa presença se fizesse notar. Eduardo Rocha. nos dá bem esta dimensão: - "Nunca esta pesquisa foi tão bem-vinda!" Antes mesmo do início de nosso estudo em maio de 1997. melhor. pois o hospital teve que se organizar para receber. condição sine qua non para que ela pudesse efetivamente se dar. grandes aliados. estávamos entrando em um campo que desconhecíamos. e precisávamos ouvir muito para começar a conhecer a língua daquele lugar. fez de nós. em uma das reuniões em que se discutia exatamente estas mudanças na recepção do hospital. Eles estudaram dois períodos distintos. Com o tempo. neste mês. em virtude da secretaria municipal de saúde não ter efetuado o pagamento das AIHs sob o novo patamar "Psiquiatria 4" que havia sido instituído nestas casas de saúde desde julho de 1995. que estávamos ali para auxiliá-los na leitura de seu trabalho na Porta de Entrada. José Jacinto dos Santos e Maritelma Vieira dos Santos62. toda a demanda de internações psiquiátricas do município e se verificou capaz de fazê-lo. Além disso. um primeiro anterior à implantação da Porta de Entrada . o patamar das indicações de internação cai de cerca de 700 AIHs/mês para 500 AIHS/ mês. começamos a fazer parte dos móveis e utensílios. e a equipe deixou de se preocupar excessivamente com a nossa presença. após a instituição da Porta de Entrada. realizaram um estudo que demonstrou que a abertura do setor "Porta de Entrada" havia contribuído para a redução do número de indicações de internação na rede contratada e o aumento do número de internações no HPJ. Hoje percebemos que a nossa aceitação foi em grande parte facilitada pelo acontecimentos que começaram a se suceder no hospital. Como dissemos. A escolha de setembro de 1995 como divisor de águas se deveu ao fato de que. este momento inicial era um momento de muita escuta e quase nenhuma fala por parte dos pesquisadores.

por exemplo.F. que entre abril de 1996 e junho de 1997.5% nas clínicas contratadas.320. passando de 95 para 174 AIHs/mês. Hoje. 63 "O desafio metodológico de não se dispor de caminhos já confortavelmente trilhados reforça a opinião de que tais estudos não devem ficar circunscritos a centros especializados. fins de 1997. Pitta A. 62 Respectivamente coordenadora do arquivo e do setor de epidemiologia do HPJ. favorecer o desenvolvimento nas equipes locais (desde que assessoradas por especialistas que se disponham a acompanhá-las nas múltiplas dificuldades de viabilizar a investigação) de uma mentalidade onde o fazer e o avaliar o que se faz sejam meros componentes de uma equação humana do cuidado à saúde".. por sua vez. foi fundamental para que pudéssemos fazer o levantamento do perfil de atendimento do setor. ela sobrevive dos pacientes moradores da clínica. Além disso. 1996. com reuniões semanais com a coordenação de saúde mental. Em abril de 1996.3% das altas ocorridas no HPJ desde a abertura do setor PE não necessitaram de encaminhamento para as enfermarias de admissão64.M. coordenador do setor Porta de Entrada e coordenadora do ambulatório do HPJ. passando de 620 a 341/mês no segundo período. que a Porta de Entrada cumprira o seu objetivo de reduzir o número de internações psiquiátricas do município e. portanto.. enfim. o que demonstra a importância de um estudo como este para. 57. Por sua vez. 73. mas sim.5% se deram no serviço público e apenas 26. a fim de se estudar qual a forma mais interessante de se fazer esta integração. e a coordenação de saúde mental já está estudando um meio de transformar a casa de saúde em um albergue.contratadas também decresceram. b) ser atendido e permanecer na enfermaria de 72 hs da . 45(6): 313-321. priorizar as internações no HPJ. a Casa de Saúde Niterói não oferece mais vagas para a rede e ameaça fechar as suas portas. quatro caminhos: a) ser atendido e ser encaminhado para tratamento ambulatorial. foi instituída uma ficha de atendimento para o setor "Porta de Entrada". que perfil de pacientes ela deve receber. Ana Pitta.3% dos casos.7% dos atendimentos feitos pela equipe de plantão resultaram em encaminhamentos para tratamento ambulatorial. o HPJ aumentou as suas AIHs no segundo período. Das indicações feitas para a internação. Hoje. p. 69. Ficou comprovado. após o estudo avaliativo e suas repercussões. talvez um hospital aberto para pacientes sem uma rede social adequada. o desenvolvimento de uma "mentalidade avaliativa" nas equipes. A Casa de Saúde Alfredo Neves. sendo a internação indicada em apenas 30. J bras Psiq. apesar da reclamação dos técnicos de que representava aumento do "trabalho burocrático". a princípio. todos estão de acordo a respeito da utilidade da ficha. apontando o alto grau de resolutividade do serviço Porta de Entrada. como enfatiza a profa.63 Esta ficha permitiu que soubéssemos. coordenador da saúde mental do município de Niterói e diretor do HPJ. ficha esta que. tem se integrado mais na rede. 64 O paciente ao chegar a Porta de Entrada poderia seguir. mais do que isso. De fato.

9 dias.3%) do município de Niterói. O tempo médio de permanência de pacientes alcoolistas foi de 2. O nosso interesse em participar das reuniões era podermos acompanhar o desenvolvimento das questões relativas ao trabalho clínico e institucional por parte da equipe.1% destes pacientes permaneceram cinco ou menos dias no setor. É claro. iniciado em maio de 1997. Além disso.9% destes tiveram alta num período menor ou igual a 5 dias. O tempo médio de permanência dos pacientes psicóticos foi de 3. a equipe de pesquisa reunia-se também semanalmente. que a nossa simples presença já constituía algum grau de interferência. através da participação nas reuniões semanais da equipe da PE. reunião aberta aos membros da PE que quisessem participar.1%). porém destacamos que encontramos neste grupo pacientes que necessitaram de um tempo maior de internação no setor. procedente em sua maioria (76. as tarefas da semana. sendo que 90. a fim de discutir o andamento da pesquisa. Foi alta a freqüência de pacientes alcoolistas (40. o que explica a maior incidência de homens internados no setor. que deveria ser preenchida ao término de cada reunião pelos pesquisadores presentes.6%). sem uma interferência direta de nossa parte. Nesta ficha anotavam-se os casos que haviam passado pelo serviço e as principais situações vividas pela equipe ao longo daquela semana.7 dias. com até 54 dias de permanência. 87. A partir de nossa participação nas reuniões da equipe da PE. . também elaborada por nós. de onde poderia receber alta ou ser encaminhado posteriormente para uma internação psiquiátrica prolongada nas enfermarias de admissão masculina e feminina do HPJ. d) ser encaminhado para as clínicas contratadas. A população internada no setor PE constituiu-se predominantemente de adultos jovens (60%). duas situações se destacaram: a permanência de alguns pacientes na enfermaria da PE por um tempo muito superior ao própria porta de entrada. Eles independeram do trabalho de campo propriamente dito da equipe de pesquisa. estudar alguns textos que nos auxiliassem no projeto etc. do sexo masculino (66. bem como do levantamento estatístico referente ao setor. Faziam-se observações também a respeito da dinâmica da reunião e de tudo o que chamasse a atenção dos pesquisadores. mas procuramos sempre tornar-nos o mais discretos possível. c) ser encaminhado diretamente para as enfermarias de admissão do HPJ. tendo sido de 18 dias o tempo máximo de permanência de pacientes alcoolistas. como consideramos acima. Todos estes dados puderam ser obtidos através da ficha de atendimento e de estudos de prontuário. A observação das reuniões era sistematizada em uma ficha. um pouco mais elevado se comparado ao do grupo anterior.

As equipes ( do porta e da pesquisa) fizeram-se então as seguintes perguntas: a) o que justificaria. Hoje ele está solto e permanece em acompanhamento ambulatorial com o coordenador da PE. e se havia suporte familiar. sobretudo os alcoolistas (das 556 internações de alcoolistas no HPJ durante o período de funcionamento da PE. O segundo grupo foi constituído por quarenta-e-dois pacientes que estiveram internados três ou mais vezes no setor porta de entrada. e também os casos mais graves de pacientes psicóticos. do qual a equipe permaneceu se ocupando mesmo quando da transferência para o manicômio. . a justificativa para a internação prolongada e dados do tratamento posterior à internação na PE .tempo médio de permanência no serviço e a reinternação freqüente de alguns deles na Porta de Entrada. 542 foram tratados com êxito na PE. Trinta pacientes permaneceram no setor por um tempo superior a sete dias. e constituem o grupo que passamos a chamar de "permanência prolongada". foram os casos que apresentavam intercorrência judicial. As anotações do conteúdo dos prontuários foram sistematizadas em dois formulários. Verificamos que a enfermaria da Porta de Entrada absorvia. se reinternou-se após a alta e se tem suporte familiar. como pacientes com risco de suicídio e síndromes catatônicas. para pacientes com três ou mais reinternações. que foram mantidos até que a situação judicial se resolvesse. Da sistematização destes dados obtivemos algumas conclusões interessantes. não encaminhava. O formulário n. também solicitava o diagnóstico na alta.1.2. o tempo das internações. b) que determinantes poderiam estar relacionados às sucessivas reinternações? Para responder a estas perguntas optamos por realizar o estudo dos prontuários dos clientes incluídos nestes dois grupos. para pacientes com tempo de internação superior a sete dias. um deles inclusive com transferência para o manicômio judiciário. sem necessitarem de internação nas enfermarias de admissão). o tempo de internação na PE. caso a caso. a permanência prolongada de pacientes naquele setor?. Uma outra situação de permanência no setor. O formulário n. ou seja. a participação ou não em tratamento ambulatorial após a alta. também elaborados pela equipe de pesquisa.se procurou tratamento ambulatorial. Também permaneciam na PE os pacientes psicóticos em primeiro surto e aqueles que necessitavam de esclarecimento diagnóstico. continha o diagnóstico do paciente na alta. os pacientes graves com intercorrências clínicas.

Foi possível obtermos informações a respeito do seguimento ambulatorial em apenas vinte dos casos pesquisados. e a justificativa que eles tinham para a permanência do paciente no setor.8% eram pacientes dependentes químicos. Uma grande dificuldade surgiu quando constatamos que os técnicos eram razoavelmente cuidadosos com anotações nos prontuários durante a internação dos pacientes. apenas três dentre os onze pacientes com diagnóstico de dependência química procuraram tratamento ambulatorial após a alta. dificultando o nosso trabalho de busca. colhida do prontuário.6% eram psicóticos e 16. Eles ficaram impressionados também. É claro que estes dados são muito precários. ao tratamento ambulatorial. Esta foi sem dúvida nenhuma uma reunião clínica. os elementos que nos pareciam justificar o porquê da permanência na PE destes pacientes por mais de sete dias. por vezes situações ocorridas vários meses antes. em sua grande maioria alcoolistas. O processo de sistematização dos dados também foi muito interessante. e acreditamos que nesta reunião acabamos de ganhar os últimos membros da equipe que ainda resistiam ao estudo do serviço. não se especificou o ambulatório ou qualquer outro tratamento para o qual o paciente teria sido encaminhado. com a coincidência entre a nossa avaliação. Constatamos que dos 42 pacientes que se enquadravam nesta situação. sendo que um destes três não voltou a ser internado após ter iniciado o tratamento ambulatorial. 28. mas displicentes em relação às anotações de encaminhamento para tratamento após a alta. o conhecimento das situações em seus mínimos detalhes. Inicialmente estudamos os prontuários e levantamos.6% tinham outros diagnósticos. pois nos possibilitou perceber o enorme envolvimento da equipe com cada caso. onze dependentes químicos e nove psicóticos. De posse destes dados fizemos uma reunião conjunta com a equipe da PE. Assim. 54. ouvindo-os em suas justificativas etc. Em contraste a isto. ou não. Esta reunião foi muito rica. na qual discutimos a clínica dos pacientes e a forma de trabalhar da equipe. Na busca de determinantes que poderiam estar envolvidos nas sucessivas reinternações buscamos relacionar este fato à adesão. em muitos casos. os resultados de nossa pesquisa foram igualmente interessantes. referente aos pacientes com três ou mais internações na PE. Em relação à segunda questão. mas nós nos perguntamos se eles não falariam a favor de uma diferença de padrão de adesão ao tratamento . Oito dentre os nove pacientes psicóticos iniciaram (e efetivamente mantiveram) tratamento ambulatorial após a alta hospitalar. a fim de discutirmos cada caso em separado. a partir dos mesmos.

São hipóteses a serem testadas e trabalhadas. Em agosto de 1997. Travou-se então uma acalorada discussão a respeito dos limites e possibilidades do trabalho na Porta de Entrada. e que deverá funcionar baseada no sistema minesota de tratamento para dependentes químicos. se a Porta de Entrada estava cumprindo tão bem os seus objetivos. como pacientes psiquiátricos com intercorrências clínicas e com problemas judiciais haviam sido tão bem atendidos na PE? Se a equipe era tão dedicada ao trabalho e aos pacientes? Por que mexer em time que está ganhando? Aos poucos fomos reencontrando a nossa posição de pesquisadores e nos deixando guiar menos pela emoção e mais pelos fatos. com vinte leitos. destes primeiros resultados de nosso estudo. coordenada pelo antigo coordenador da Porta de Entrada. fizemos uma primeira devolução ao corpo clínico do HPJ. que permaneceu com a sua equipe de trabalho. Jacinto dos Santos. a ponto de as casas de saúde contratadas estarem quase fechando as suas portas? Se os pacientes graves e sobretudo aqueles para os quais não há muitos locais de tratamento. a necessidade de uma enfermaria específica para alcoolistas sobressai de forma clara em . foi de perplexidade. com uma equipe multidisciplinar. Para que mudar.. fiel a política dos pequenos passos.ambulatorial entre estes dois grupos. Lembremos das entrevistas que o coordenador da PE fez com os plantonistas no início do trabalho. dois plantonistas psicólogos e auxiliares de enfermagem. os alcoolistas tendo uma dificuldade muito maior em aderir a este tipo de tratamento. uma enfermaria para alcoolistas com quatorze leitos coordenada pelo médico psiquiatra Luis Carlos Marques. absorvendo os plantonistas que lá já estavam e acolhendo novos. incluindo todas as coordenações e a direção. acompanhando a reação da equipe da Porta de Entrada. e uma enfermaria mista. neste momento já estava em pleno curso o processo de mudanças que resultou na extinção da Porta de Entrada enquanto tal e seu desmembramento em três setores: uma recepção multidisciplinar composta por dois plantonistas médicos. Além disso. inclusive vindos do próprio CPN. que passou a acumular esta coordenação com a do ambulatório. Talvez a Porta de Entrada nos moldes em que se contituiu tenha sido necessária neste primeiro momento de transição entre a emergência psiquiátrica no CPN e uma emergência no HPJ. o que poderia justificar também o maior número de reinternações neste grupo. A nossa primeira reação. De fato.. Neste primeiro momento seria quase impossível a proposição de uma recepção integrada. com dois leitos de observação e coordenada pela enfermeira e psicanalista Maritelma dos Santos.

Levamos muitos anos para aprender que.nosso estudo. Atualmente passamos a trabalhar nas três frentes: a recepção integrada. uma palavra muito fora de moda nos tempos que correm. de disponibilidade e de serviço. ajudá-las a sistematizar as questões que forem surgindo. de trabalho com oficinas terapêuticas dentro da internação de crise? Isto tudo o prosseguir do nosso trabalho avaliativo vai nos mostrar. . para tratar. a enfermaria de alcoolistas e a enfermaria mista. ouví-las. É um trabalho difícil. era preciso estar à disposição dos doentes. atualmente estamos começando a aprender que para avaliar é preciso estar à disposição das equipes. Os desafios continuam. Como dissemos acima demanda uma enorme dose de humildade. Estar à disposição das equipes. É por isso que dissemos que o trabalho avaliativo pode se transformar em um trabalho clínico. aprender as suas línguas. mas fascinante. acompanhar as equipes. quando formos solicitados a fazê-lo.. E a enfermaria mista não poderá continuar o excelente trabalho que a enfermaria de Porta de Entrada vinha fazendo. inclusive com novas propostas que já estão surgindo..