Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek : …………………………
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2016
Tanggal klien masuk RS: 21 Oktober 2016 No. RM : 169817 16

DATA BAYI / KELUARGA
Nama Bayi : By. A BB / PB : 2200 gr / 42 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki Apgar Score : 7/8
TTL / Usia : 18-10-2016/ 4 hari Anak Ke- : 4 (empat)
Nama Ibu : Ny. I Nama Ayah : Tn. M
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Alamat : Tampot Durian RT.04
RW.03
Dx Medis : Hipoglikemi + Sepsis
Neonatorum

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (x) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( x ) Mengenggam ( x ) Mengisap ( x )
2. Tonos / Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( x ) Kejang
( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( x ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( x )
b. Sutura sagitalis Tepat ( x ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( x ) Asimetris ( )
d. Molding Caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( x )
5. THT
a. Telinga Normal ( x ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( x ) Abnormal ( )

Anwar S.Kep

1641314018

Lingkar perut 26 cm c. Umbilikus Normal ( ) Abnormal ( x ) Inflamasi ( x ) Drainase ( ) Jumlah pembuluh darah : Ekstremitas atas Normal ( x ) Abnormal ( ) Sebutkan : …………… Ekstremitas bawah Normal ( x ) Abnormal ( ) Sebutkan : …………… Panggul Normal ( x ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( ) 12.Kep 1641314018 . Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 6. Toraks a. Lunak ( x ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ( ) b. Liver Kurang 2 cm ( x ) Lebih 2 cm ( ) 7. Jantung a. Murmur ( ) c. Klavikula Normal (x ) Abnormal ( ) 8. Bunyi nafas di semua lapang paru Terdengar ( x ) Tidak terdengar ( ) Menurun ( ) c. Abdomen a. Anus Paten ( x ) Imperforata ( ) 14. Respirasi spontan ( ) alat bantu : NCPAP 9. Ekstremitas Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( x ) Tidak terkaji ( ) Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada Brakial kanan √ Brakial kiri √ Femoral kanan √ Femoral kiri √ 11. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( x ) Rales ( ) Sekresi ( ) d. Waktu pegisian kapiler : > 2detik 10. Kulit a. Genital Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( x ) Abnormal ( ) 13. Bunyi normal ( x ) Frekuensi : b. Toraks Simetris ( x ) Asimetris ( ) b. Paru-paru a. Suara nafas kanan kiri sama ( x ) Tidak sama ( ) b. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jauundice ( x ) Sianosis pada kuku ( x ) Sirkumoral ( ) Anwar S.

Suhu kulit : 36 0C RIWAYAT PRENATAL ( ANC ) 1. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( ) b. B1 10. Jumlah kunjungan : 4 kali 2. Riwayat hospitalisasi : 11. GO : Tidak ada 4. Herpes : Tidak ada 5. Kenaikan BB selama hamil : awal hamil 55 6.01 . Suhu a. Hepatitis : Tidak ada 3. makan bergizi 4.Kep 1641314018 . Komplikasi obat : 8. Golongan darah ibu :O 12. Obat-obatan yang didapat : 9. Kemerahan (rash) ( ) c. Sebutkan : Anwar S. Lingkungan Inkubator ( x ) Boks terbuka ( ) Pengaturan suhu ( ) b. Tanda lahir : Tidak ada 15. Pend-kes yang didapat : Rajin periksa. banyak istirahat. HPHT : 05 . Bidan / dokter : Bidan 3. Pengobatan yang didapat : Sulfat Ferosus. Kehamilan direncanakan / tidak : tidak PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING ) 1. Rubella : Tidak ada 2. Kalck.2016 5. HIV : Tidak ada 6. Komplikasi hamil : 7.

Jumlah cairan ketuban: 3. Lama kala II : 2. Komplikasi persalinan : 4. Lama antara ruptur vagina dan saat partus : 2. Indikasi dilakukan monitoring : 2. Tempat melahirkan RS/ Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( ) Anwar S. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL ) 1. Lama persalinan : 3. Ada / tidak mekonium: CATATAN MONITORING FETUS 1. Pola FHR (Fetal Heart Rate ) : 4. Monitoring internal / eksternal : 3. Cara melahirkan Pervaginam ( ) Bantuan forceps/ vacum ( ) Caesar ( ) 3. Anestesi yang diberikan : 4. Terapi yang diberikan : * Jenis dan jumlah : * Lama pemberian : 1. Awal persalinan : 2.Kep 1641314018 . Analisa gas darah : RIWAYAT KELAHIRAN 1.

Presentasi : distosia bahu ( ) compound ( ) RIWAYAT POSNATAL 1. Kebutuhan resusitasi I. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( x ) 2. Anestesi yang didapat : 5. Obat-obatan : 6. Lama: 4. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 4.Kep 1641314018 . Adanya trauma lahir ( ) 5. Adanya narkosis ( ) 6. Prosedur yang dilakukan : * Aspirasi gaster ( ) * Suction ( ) * Lain-lain ( ) Anwar S. Pola FHR kala II : 7. Apgar score 5 menit pertama ( 7 ) 5 menit kedua ( 8 ) 3. Jenis : II. Keluarnya urine ( ) 7.

Struktur keluarga (Genogram 3 generasi) Keterangan : Ibu : Ayah : Pasien 2. Budaya : Suku Agama Islam Bahasa utama Minang 3. Problem sosial yang penting : *Perbedaan bahasa ( ) *Kurangnya sistem pendukung sosial ( ) *Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( ) *Lingkungan rumah kurang memadai ( ) *Keuangan ( ) *Lain-lain ( ) Anwar S. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 RIWAYAT SOSIAL 1. Perencanaan makanan bayi : 4.Kep 1641314018 .

laki normal lengkap Anwar S. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu b.5 th ) Laki . Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( x ) tidak ( ) Respon: Cemas c. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 5. Nama anak Jenis Riwayat Jenis imunisasi kelamin persalinan 1 Bambang ( 14 th) Laki – laki normal lengkap 2 Mauli Andini (10 th) Perempuan normal lengkap 3 Irsyad ( 3. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( x ) tidak ( ) Respon: Cemas d. Hubungan orang tua dan bayi: Ibu Tingkah laku Ayah √ Menyentuh √ Memeluk √ Berbicara √ Berkunjung √ Memanggil nama √ Kontak mata a. Anak yang lain : No.Kep 1641314018 .

000/mm3 ) Hematokrit : 52 % ( 40 – 50 vol% ) Trigliserida : 52 mg/dl ( 60 -150 mg/dl ) GDS jam 11.000 – 10.00 WIB : 36 mg/dl ( 140 mg/dl GDS jam 15. Data tambahan : Reflek. Viccilin sx : 3 x 150 mg Anwar S. Moro.reflek pada bayi : .Kep 1641314018 .6 g % ( normal : 13 – 16 gr% ) Lekosit : 10.200/mm3 ( 5.000/mm3 ) Trombosit : 96.000 – 450. Rooting : Tidak Ada . Kremastrik : . dll : Ada DATA LABORATORIUM Tanggal 21-10-2016 HB : 17.000/mm3 ( 150. Ekstrusion: . Suching : Tidak Ada . Babinski : ..00 WIB : 56 mg/dl GD 2 jam PP : 53 mg/dl TERAPI . Glabellar : . Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 e.

9 % : 10 cc / kgBB / 15 menit . semua data/ pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS) Alasan Masuk : pasien masuk ke IGD kiriman dari puskesmas kuranji dengan keluhan ekstremitas atas dan bawah sianosis. Aminoinfant 6% < 2 gr / kg BB : 18 cc/ jam PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA Pengkajian Dubowizt Score RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN ( Berisikan tentang alasan masuk RS. Sibital : 2 x 4. IVFD Nacl 0. Ku lemah tidak aktif. Dypsnoe. mata ikterik Anwar S. TTV. Akral dingin. tali pusat tampak basah dan bau. Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 . Gentamicin : 2 x 5. Glukonas : 190 cc/ 20 jam = 9. nafas cepat dan dangkal. IVFD Kaen MG3 + Ca. BB & PB. napas cuping hidung.5 cc /jam (tgl 22 -10 – 2016) . ibu mengatakan anaknya tidak mau menyusu 1 hari yang lalu dan pasien tidak meringis sejak pagi.5 mg .5 mg . identitas.Kep 1641314018 .

Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 a ANALISIS DATA No.Kep 1641314018 . Data Patofisiologi Masalah Anwar S.

Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 Anwar S.Kep 1641314018 .

Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 Anwar S.Kep 1641314018 .

………………………………………………………………………………………………… …. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ….... …………………………………………………………………………………………………...Kep 1641314018 . Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Anwar S.. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ….

. …………………………………………………………………………………………………. . Praktek Profesi Keperawatan Anak Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016 ………………………………………………………………………………………………..................... ………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………… ….............. ………………………………………………………………………………………………… …........... ……………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………................. ………………………………………………………………………………………………… …. Anwar S........ …………………………………………………………………………………………………........ …………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………… …........... …………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………....................Kep 1641314018 .. ………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………..