Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2016
Tanggal klien masuk RS: 21 Oktober 2016 No. RM : 169817 16

DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi : By. A BB / PB : 2200 gr / 42 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki Apgar Score : 7/8
TTL / Usia : 18-10-2016/ 4 hari Anak Ke- : 4 (empat)
Nama Ibu : Ny. I Nama Ayah : Tn. M
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Alamat : Tampot Durian RT.04
RW.03
Dx Medis : Hipoglikemi + Sepsis
Neonatorum

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (x) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( x ) Mengenggam ( x ) Mengisap ( x )
2. Tonos / Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( x ) Kejang
( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( x ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( x )
b. Sutura sagitalis Tepat ( x ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( x ) Asimetris ( )
d. Molding Caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( x )
5. THT
a. Telinga Normal ( x ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( x ) Abnormal ( )

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

6. Abdomen
a. Lunak ( x ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ( )
b. Lingkar perut 26 cm
c. Liver Kurang 2 cm ( x ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Toraks Simetris ( x ) Asimetris ( )
b. Klavikula Normal (x ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( x ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
Terdengar ( x ) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( x ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( ) alat bantu : NCPAP
9. Jantung
a. Bunyi normal ( x ) Frekuensi :
b. Murmur ( )
c. Waktu pegisian kapiler : > 2detik
10. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( x ) Tidak terkaji ( )
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( x )
Inflamasi ( x ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah :

Ekstremitas atas Normal ( x ) Abnormal ( ) Sebutkan :

Ekstremitas bawah Normal ( x ) Abnormal ( ) Sebutkan :
Panggul Normal ( x ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( x ) Abnormal ( )
13. Anus Paten ( x ) Imperforata ( )
14. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jauundice ( x
)
Sianosis pada kuku ( x ) Sirkumoral ( )
Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : Tidak ada
15. Suhu
a. Lingkungan
Inkubator ( x ) Boks terbuka ( ) Pengaturan suhu ( )
b. Suhu kulit : 36 0C
RIWAYAT PRENATAL ( ANC )

1. Jumlah kunjungan : 4 kali

2. Bidan / dokter : Bidan

3. Pend-kes yang didapat : Rajin periksa, banyak istirahat, makan bergizi

4. HPHT : 05 - 01 - 2016

5. Kenaikan BB selama hamil : awal hamil 55

6. Komplikasi hamil :

7. Komplikasi obat :

8. Obat-obatan yang didapat :

9. Pengobatan yang didapat : Sulfat Ferosus, Kalck, B1

10. Riwayat hospitalisasi :

11. Golongan darah ibu :O

12. Kehamilan direncanakan / tidak : tidak

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

1. Rubella : Tidak ada

2. Hepatitis : Tidak ada

3. GO : Tidak ada

4. Herpes : Tidak ada

5. HIV : Tidak ada

6. Sebutkan :

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL )

1. Awal persalinan :

2. Lama persalinan :

3. Komplikasi persalinan :

4. Terapi yang diberikan :

* Jenis dan jumlah :

* Lama pemberian :

1. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :

2. Jumlah cairan ketuban:
3. Anestesi yang diberikan :
4. Ada / tidak mekonium:

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring :

2. Monitoring internal / eksternal :

3. Pola FHR (Fetal Heart Rate ) :

4. Analisa gas darah :

RIWAYAT KELAHIRAN

1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum ( )

Caesar ( )

3. Tempat melahirkan RS/ Rumah bersalin ( )

Rumah ( )

Tempat lain ( )
Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

4. Anestesi yang didapat :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR kala II :
7. Presentasi : distosia bahu ( ) compound ( )

RIWAYAT POSNATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( x )

2. Apgar score 5 menit pertama ( 7 ) 5 menit kedua ( 8 )

3. Kebutuhan resusitasi

I. Jenis :

II. Lama:

4. Adanya trauma lahir ( )

5. Adanya narkosis ( )

6. Keluarnya urine ( )

7. Prosedur yang dilakukan :

* Aspirasi gaster ( )

* Suction ( )

* Lain-lain ( )

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi)

Keterangan

: Ibu

: Ayah

: Pasien

2. Budaya : Suku Agama Islam Bahasa utama Minang

3. Perencanaan makanan bayi :
4. Problem sosial yang penting :
*Perbedaan bahasa ( )

*Kurangnya sistem pendukung sosial ( )

*Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )

*Lingkungan rumah kurang memadai ( )

*Keuangan ( )

*Lain-lain ( )

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

5. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memanggil nama

Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( x ) tidak ( )

Respon: Cemas

c. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( x ) tidak ( )

Respon: Cemas

d. Anak yang lain :

No. Nama anak Jenis Riwayat Jenis imunisasi

kelamin persalinan

1 Bambang ( 14 th) Laki laki normal lengkap

2 Mauli Andini (10 th) Perempuan normal lengkap

3 Irsyad ( 3,5 th ) Laki - laki normal lengkap

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

e. Data tambahan :
Reflek- reflek pada bayi :

- Rooting : Tidak Ada

- Suching : Tidak Ada
- Ekstrusion:
- Kremastrik :
- Babinski :
- Glabellar :
- Moro, dll : Ada

DATA LABORATORIUM

Tanggal 21-10-2016

HB : 17,6 g % ( normal : 13 16 gr% )

Lekosit : 10.200/mm3 ( 5.000 10..000/mm3 )
Trombosit : 96.000/mm3 ( 150.000 450.000/mm3 )
Hematokrit : 52 % ( 40 50 vol% )
Trigliserida : 52 mg/dl ( 60 -150 mg/dl )
GDS jam 11.00 WIB : 36 mg/dl ( 140 mg/dl
GDS jam 15.00 WIB : 56 mg/dl
GD 2 jam PP : 53 mg/dl

TERAPI

- Viccilin sx : 3 x 150 mg
Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

- Gentamicin : 2 x 5,5 mg
- Sibital : 2 x 4,5 mg
- IVFD Nacl 0,9 % : 10 cc / kgBB / 15 menit
- IVFD Kaen MG3 + Ca. Glukonas : 190 cc/ 20 jam = 9,5 cc /jam (tgl 22 -10
2016)
- Aminoinfant 6% < 2 gr / kg BB : 18 cc/ jam

PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

Pengkajian Dubowizt Score

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang
abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

Alasan Masuk :

pasien masuk ke IGD kiriman dari puskesmas kuranji dengan keluhan ekstremitas
atas dan bawah sianosis, ibu mengatakan anaknya tidak mau menyusu 1 hari yang lalu dan
pasien tidak meringis sejak pagi, tali pusat tampak basah dan bau. Akral dingin, Dypsnoe,
nafas cepat dan dangkal, napas cuping hidung, Ku lemah tidak aktif, mata ikterik
Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah

Anwar S.Kep

1641314018
Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

Anwar S.Kep

1641314018
Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

..
..
..

..
..
..
..
..
..

..
..

..

Anwar S.Kep

1641314018
 Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2016

..
..
..
..
..

..
..

..
..
..
..
..
..

..
..

..
..
..
..
..
..

..
......................................................................................................................................................

Anwar S.Kep

1641314018