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A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re) visão

REVISÃO REVIEW
The psychiatric reform in Brazil: a (re)view

Alice Hirdes 1

Abstract This paper aims at contextualizing the Resumo Este artigo tem por objetivo contextuali-
Brazilian Psychiatric Reform by reviewing theoret- zar a reforma psiquiátrica brasileira, a partir da re-
ical and practical milestones in the country’s poli- visão dos marcos políticos, teóricos e práticos. Fo-
cies. Theses, dissertations, papers published in a da- ram pesquisadas dissertações, teses, artigos em bases
tabase (Scielo), books on the theme, and official doc- de dados (Scielo), livros sobre a temática e documen-
uments (conference reports, laws, bills) published tos oficiais (relatórios de conferências, leis, portari-
between 1990 and 2007 were studied. The results show as) de 1990 a 2007. Os resultados evidenciam os avan-
the advances and challenges of the Psychiatric Re- ços e desafios da reforma psiquiátrica, apontam para
form and point to the immediate need of a program a necessidade urgente da capacitação dos operadores,
for qualifying personnel; the need to use primary care, a utilização da atenção básica, particularmente a
mainly the Family Health Program; the need to fi- estratégia do Programa de Saúde da Família; o fi-
nance primary care; the adoption of the principles of nanciamento da atenção básica; a adoção dos prin-
the psychiatric reform; the need to individualize cípios da reforma psiquiátrica; a articulação trata-
treatment, psychosocial rehabilitation; integrated mento, reabilitação psicossocial; clínica ampliada;
care; and therapeutic project constructed collectively projetos terapêuticos individualizados, construídos
through the use of interdisciplinary and trans-disci- coletivamente, mediante abordagens inter/transdis-
plinary approaches, as well as constant assessment of ciplinares; e a avaliação das práticas em curso. Fina-
the current practices. It is also pointed out that Re- liza apontando que os projetos de reforma não são
form projects are not homogeneous, i. e., practices homogêneos, as práticas são executadas conforme a
happen according to the professionals’ theoretical concepção teórica dos trabalhadores de saúde men-
conception. This means that there are general guide- tal, ou seja, existem princípios orientadores gerais,
lines, but that they are subordinated to the specific mas que, em última análise, estão subordinados aos
settings where the practices are carried out. settings específicos onde ocorrem as práticas.
Key words Mental health, Primary care, Mental Palavras-chave Saúde mental, Atenção primária à
health services, Rehabilitation, Rehabilitation cen- saúde, Serviços de saúde mental, Reabilitação, Cen-
1
ters, Health services evaluation tros de reabilitação, Avaliação de serviços de saúde
Universidade Luterana do
Brasil, Unidade
Universitária de Gravataí.
Av. Itacolomi 3.600, São
Vicente. 94170-240
Gravataí RS.
alicehirdes@gmail.com

tal. aparato manicomial no Brasil. a Carta O Ministério da Saúde igualmente iniciava. que trata da reforma cas” sob a forma de um documento intitulado psiquiátrica em âmbito nacional. em todo o país e. teóricos e práticos de Saúde Anchieta. enquanto a Lei nº 10. dez anos. em Santos. Neste documento. polí. objetivando o deslocamento dos recursos para sive o Brasil. passados mais de atenção psiquiátrica. pioneiro na aprovação de uma legislação específi- tornos mentais e a necessidade da construção de ca na área. conhecido como “Nossa Casa”. e o Centro Comu- ressonância nas políticas de saúde do Brasil que nitário de Saúde Mental de São Lourenço do Sul. a Lei Estadual nº 9. nas dora. foi retomada a “Declaração de Cara. tratar adequadamente as pessoas acometidas de ram nos últimos quinze anos na reestruturação da doenças mentais. Esta . leitos psiquiátricos em hospitais gerais. do. Enquanto a dade psicossocial e das diferentes modalidades de metade sul protagonizou experiências inéditas de violência. legal num asilo. e de construção de reu uma lentificação do processo. em 1989. Rio Grande do Sul. apresenta diferenças regionais impor- átricos. foi sancionada “Princípios Orientadores para o Desenvolvimento no dia 06 de abril de 2001. por se tratar de uma experiência inova- Observa-se. Reafirmam lidação. brasileira. hospital psiquiátrico. podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como A partir destes marcos. de Caracas” em relação à proteção dos direitos Entretanto. mental. que viria a nortear todas as ações no sentido de zadores reconhecem os avanços que se produzi. a emissão de uma vasta legislação obtidos desde 1990. a dignidade pessoal. em que pese a von- o Brasil foi representado e signatário. na 2ª Conferên. Nele. na dé- de Brasília. de saúde mental nos serviços gerais de saúde. Advertem para o aumento da vulnerabili. com o objetivo de avaliar os resultados cada de 1990. um marco político im- vis. que comunitário1. constatam que existem expe. estruturas substitutivas. zada em Caracas. Esta pode ser considerada a pri- sificação das discussões e de surgimento de novos meira experiência concreta de desconstrução do serviços e programas. no qual As iniciativas dos municípios. quais sejam: redes de atenção à saúde Um marco histórico para o setor de saúde men. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).216. intervenção na Casa de Saúde Anchieta. da Atenção em Saúde Mental nas Américas”. modalidades alternativas à internação psiquiátri- truturação da assistência psiquiátrica. tantes na estruturação de serviços8. em San- cia Nacional de Saúde Mental (1992). respeitando- Reestruturação da Assistência Psiquiátrica. No Rio Grande do Sul. a criação de serviços substitutivos ao hospital psi- turação da assistência psiquiátrica no país. foi a Conferência Regional para a terapêuticas.716. am- A superação do modelo manicomial encontra bos localizados em São Paulo. e detentor do maior número de CAPS redes de serviços alternativos aos hospitais psiqui.298 Hirdes A Introdução Como marcos práticos de reversão do modelo manicomial. um estado humanos e de cidadania dos portadores de trans. tiveram um marco teórico e político na 8ª Confe. o processo de implantação da reforma riências exitosas desenvolvidas em vários países. o Centro de Aten- ção Psicossocial Dr. se as particularidades e necessidades de cada local. Historicamente. por estado. culminando tos. tade política dos gestores municipais. salvaguardar os direitos ci. um marco na história da psiquiatria na 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental (2001). Convocam todos os atores envolvidos desinstitucionalização. os países da América Latina. os organi. foi promul. oficinas tério da Saúde. em que ocorreu uma intervenção médico- últimas décadas. Deste modo. trata da reforma psiquiátrica em âmbito do esta- Em 2005. com períodos em que ocor. na reforma psiquiátrica brasileira. psiquiátrica deveria encontrar-se em plena conso- assim como obstáculos e dificuldades. o norte apresenta carência para a implementação dos princípios éticos. rever criti. comprometem-se a promover a rees. quiátrico. em 1990. passaram a gado o documento final intitulado “Declaração de ser ressarcidas através das portarias ministeriais. intercalação de períodos de inten. quase dez anos depois6. Neste encontro. Bezerra Júnior4 e Aguiar5 consideram a Nacional de Saúde Mental (1987). na 1ª Conferência Nicácio3. rência Nacional de Saúde (1986). Luís da Rocha Cerqueira. Caracas”. na estruturação de serviços e na inserção das ações ticos e técnicos da “Declaração de Caracas”2. em 1992. inclu. residências terapêuticas. ca e compatibilizando os procedimentos das ações camente o papel hegemônico e centralizador do de saúde mental com o modelo assistencial. possibilitador de mudanças ao nível do Minis. no Rio Gran- a validade dos princípios contidos na “Declaração de do Sul7. passou-se a privilegiar marcos significativos nas discussões pela reestru. o Rio Grande do Sul. em especial. reali. os direitos humanos dos portante foi a aprovação da Lei da Reforma Psi- usuários e propiciar a sua permanência em seu meio quiátrica. podemos citar a intervenção na Casa Marcos políticos.

a desinstitu. do manicômio. ain- científicos. o mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictí. torna-se um conjunto de medidas Estados Unidos. resistentes a qualquer idéia sobre o centro da atenção do hospício. de “redes alternativas à psiquiatria”e. A compreensão e distinção é funda. de sentido. nalização prático-teórica desenvolvida por Franco tes de desinstitucionalização. Enquanto este existir como po que tem interesses econômicos em jogo e opõe- realidade concreta. quiatria preventiva e comunitária. a criação da “psiquiatria democrática” e telli e outros9. há uma críti. que pro- desmontar (desinstitucionalizar) para o contato põe a substituição progressiva dos hospitais psi- efetivo com o paciente na sua “existência” doente. de uma como desospitalização perspectiva inicial de crítica quanto à natureza do A noção de desinstitucionalização surge nos saber médico. Nesta modalidade. é o conjunto que é necessário o Projeto de Lei Paulo Delgado . identifica-se com a trajetória de desinstitucio- Amarante10 traça três formulações importan. E este movimento. mente. 14(1):297-305. É nesta tendên- produção de vida. Para Amaran- te10.. na cultura ca ao sistema psiquiátrico. O autor considera que neste rol estão A desinstitucionalização tem uma conotação incluídos determinados segmentos atavicamente muito mais ampla do que simplesmente deslocar conservadores. fres públicos) e menos para uma real transforma- car o centro da atenção da instituição para a comu. A desinstitucionalização cio. Este termo tem sua ori. que o hospital psiquiátrico não é questio- gem no movimento italiano de reforma psiquiátri. da. conhe- do com Amarante. mas não constituídos. legisladores. mas seus de cunho administrativo. por último. também. direitos de grupos minoritários. Rotelli e colaboradores9 nos fazem ver que con- cretamente se transformam os modos nos quais as A desinstitucionalização pessoas são tratadas (ou não tratadas) para trans. ção da natureza da assistência”. nas ponderações de Ro. a saber: a desinstitu. se à desinstitucionalização em virtude dos interesses riamente. abordada acima. a uti. como desassistência – abandonar os doentes à te a “instituição”). todos referidos à “doença”. por sua vência dispersa. vamente em sintomas. irá determinar a forma de lidar cida como Lei Basaglia. ou. as ações perpassarão. como desconstrução formar o seu sofrimento. alguns setores entendem a de- ração artificial se constrói um conjunto de aparatos sinstitucionalização como desospitalização. porque busca trans- . Amarante compara o movimento pela refor- ma sanitária com o movimento pela reforma psi- A desinstitucionalização quiátrica. mas não é questiona. na centralização da aten. vez. a “doença”. Basaglia. Considera que o movimento pela re- do o saber que o legitima. terapêutico.3. Para Amarante. no especialismo. prático e teórico com a desinstitucionalização.657/89. “a desinstitucionalização nesta tradição está Aspectos conceituais voltada principalmente para objetivos administrati- vos (redução dos custos da assistência para os co- O termo desinstitucionalização significa deslo. um gru- para a comunidade. de acor. Coloca que a tendência contra-des- acabam aí. Gorizia. cia que o movimento pela reforma psiquiátrica lização das formas (dos espaços coletivos) de convi. Esta configuração está forma psiquiátrica foi além. Sobre esta sepa. própria sorte. sobretudo em cionalização como desassistência e. ainda. medicalizante e no intervencionismo diagnóstico e ção na assistência hospitalar. sem o questionamento princípios e as medidas adotadas são basicamente das abordagens técnicas centradas quase exclusi- de desospitalização. administrativos (precisamen. como desassistência creta” dos pacientes e do corpo social. a promulgação da Lei 180 na Itália. na Itália. Para o autor acima referido e também institucionalizante assume maior magnitude após ator do processo. esta tendência está entendida como a perseguição da solução – cura [. idéias de Basaglia chegam ao Brasil. da “existência global complexa e con. porque a terapia não é mais De acordo com Amarante. nidade.. Este autor coloca. 2009 realidade descortina-se em outros estados e regiões baseada e construída a partir dos projetos de psi- brasileiras. posterior- mental para a compreensão do processo e. 299 Ciência & Saúde Coletiva. no governo Kennedy. de sociabilidade. mas a médico constituinte da psiquiatria. nado nesta formulação de desinstitucionalização. No final da década de 1970. Esta italiano que englobou a desativação do hospital de última. a virtude da repercussão internacional do processo desinstitucionalização como desconstrução. quiátricos por outras modalidades de assistência. as cionalização como desospitalização. necessa. distrito. brasileira se inspira.] caracterizada pela crítica epistemológica ao saber o problema não é a cura (a vida produtiva). Há. por desmontar este aparato. Observa que a reforma sanitária. território. ca. Para Rotelli e colaboradores9.

inventada9. exclusivamente. o dependentes de álcool e drogas.13.). deles voltados. existência – sofrimento: esta é a base da instituição ção da possibilidade – probabilidade. para voltar. Os projetos de atendimento surgidos nos últi- venção de saúde”. o investimento menor dos recursos em o de falar de saúde. como elemento-chave para transformar os modos de viver e sentir o sofrimento do “paciente” em sua Os Centros de Atenção Psicossocial concretude. ção). diano dos trabalhadores de saúde mental que se espelham nos pressupostos da reforma psiquiá- Princípios para a organização dos serviços trica. Igualmente. Pen. ingredientes fundamentais para a mudança das existem no país 918 CAPS em funcionamento. Isto um trabalho efetivo de desinstitucionalização.300 Hirdes A formações qualitativas no modelo de saúde e não serviços de saúde mental. isto irá produzir comunicação. a valoriza. de projetos de vida11. na classificação dos diferentes mas dinâmico e em transformação. ao atendimento de de de auto-ajuda e de autonomia das pessoas. ao lado dos 36 Centros de Convivência e da compartimentalização das terapias (médica. o atendimento figuras não profissionais no campo. em suma. deveria ser con. para corroborar a prática executada com que o modelo tradicional reduziu e simplificou a teoria e ver se há congruência e pertinência entre o (causalidade linear doença/cura – problema/solu- desenvolvido e o anunciado. técnicos e não-técnicos. traz a necessidade do meramente de reorganização administrativa. a demolição tórios. social e o deslocamento de uma ação individual ção em psiquiatria. periodicamente. tos. conceitos deverão sempre estar presentes no coti- cesso histórico”10. social. citamos os princípios de Rotelli9 para todos os profissionais. ra possam ocorrer. na medicaliza- ção das relações de poder entre a instituição e os ção da loucura. de hospitalar que substitui. que é sujeitos. solidariedade e confli. ideal de positividade absoluta da ciência moderna Pela inquestionável importância que assume a em sua racionalidade de causa e efeito. as ações antes centradas nos não-fixação dos serviços em um modelo estável. os 475 enriquecimento das competências profissionais e serviços residenciais terapêuticos e os 350 ambula- dos espaços de autonomia e decisão. compõem a rede extra- ção da dimensão afetiva na relação terapêutica. De acordo com dados do Ministério da Saúde. a promoção da capacida. de. Cultura e do Programa de Volta para Casa e Inclu- psicológica. no Brasil12. são Social pelo Trabalho. que deveria estar presente na prática dos serviços O projeto de desinstitucionalização busca a re- de saúde mental e. o desloca. O maior número de CAPS por 100 mil habi- Dentre os princípios para a organização dos tantes localiza-se na Região Sul – Rio Grande do . etc. de projetos terapêuticos. evitaria as “derrapagens” eventuais que porventu- samos que estes indicam um caminho norteador. mente substitutivas à internação no manicômio. a liberdade é terapêutica9. acessível a A seguir. cidadania. 120 estruturas e dos sujeitos. construção do objeto (enquanto sujeito histórico) sultado. esforços sociais e. Coloca que “o projeto de de. aos poucos. a transforma. deslocando o processo do tra- global. a construção de estruturas externas total. passam a ter outro enfoque. Os CAPS. tamento da figura da doença para a pessoa doente. produção prático-teórica basagliana. quadros nosográficos. a mobilização de todos e demais serviços substitutivos os atores envolvidos – técnicos e pacientes –. a centralização do trabalho mático em benefício da criação de uma clínica psi- terapêutico no objetivo de enriquecer a existência quiátrica renovada. pensamos que estes conceitos devem ser uma linguagem universal. de reabilitação e reinserção social e. Mas para alcançar este objetivo. a Nestes novos espaços. no cotidiano. de aparatos e maior nas pessoas. o deslocamento do centro do interesse somente cia para os projetos de reforma psiquiátrica e para da doença para a pessoa e para a sua desabilidade o redimensionamento atual da desinstitucionaliza. deslocamento essencial da perspectiva da interven- Para Amarante10. utilização de prestado pelos hospitais psiquiátricos. mos anos têm de saída a recusa do modelo sinto- tica de saúde mental. so- Além destes aspectos. para uma ação coletiva nos confrontos dos pa- sinstitucionalização volta-se para a superação do cientes com seus contextos9. mento da ênfase no processo de “cura” para a “in. o autor refere o cuidado bretudo. objeto que está em constante reconstrução na sua pla: a ruptura do paradigma clínico e a reconstru. estas idéias e se para a invenção da realidade enquanto um pro. a construção de uma nova polí. farmacológica. faz-se neces- Rotelli9 vê a desinstitucionalização como um sário que as novas instituições estejam à altura do trabalho prático de transformação que contem. a produção de Basaglia foi e ção dos hospitais psiquiátricos para a comunida- continua sendo um marco importante de referên. sinais e sintomas.

A autora o ano 2004 fossem extintos todos os leitos em hos. trabalho. Santa Catarina e Paraná. analisando as relações de poder nos brasileiro sem nenhuma referência de rede12. em saúde mental é construída no cotidiano. aponta que a cida. as experiênci- pria prática e do senso comum. necessitam de profissionais capacitados para ope- ções coerentes com o modelo hegemônico. As regiões Sudeste e Nordeste de. mento histórico-político do processo. porária para pessoas portadoras de sofrimento vés da estruturação de uma rede substitutiva de psíquico que precede a aprovação da Lei no 9. alienação dos mesmos em relação ao seu traba- Sudeste – São Paulo. dania é dissociada da vivência e organização do uma vez que estas variáveis – os serviços – têm um trabalho de profissionais e usuários. De acordo com Saraceno19. seguidos pela Região al. sobre o processo da reforma está centrada princi- rem 88% dos recursos orçamentários do SUS des. Minas Gerais lho. Oliveira17. e do relatório da III Con. 14(1):297-305. Os resultados apon. a realidade nacional que se descorti. atra. sendo as ques- tinados à saúde mental. por concep. entre outros. O autor ressalta que um servi- balho foi a cidadania tutelada. sendo a medicalização o mecanismo estrutu- e Espírito Santo. o maior número de hospitais psiquiá. A autora conclui que as ações que es. encontra a história natural dos serviços. O estado do Amazonas é o único estado Arejano18. entende que a discussão Apesar de os hospitais psiquiátricos consumi. Conclui que a instrumentalização do fazer destacar que os investimentos nos serviços substi. forma psiquiátrica no Brasil. as ações para a mudança do paradigma. 2009 Sul. A de mudanças em nível de reformulação do modelo análise evidencia também que as relações entre o de assistência não se dará somente através de me- saber e o fazer resultam em práticas e intervenções didas de cunho legislativo. rencial. as variáveis clínicas. tões técnicas. obje. a emancipação12-15. constata uma lacuna en- Bichaff16 investigou o processo de trabalho nos tre um referencialteórico arcaico e um novo refe- CAPS. uma moradia tem- jeto “Por uma Sociedade sem Manicômios”. técnicos. através da desconstrução do modelo manicomial ses usuários. O processamento objeto de trabalho é o indivíduo e sua doença. habitação e habilitação profissional. Rio de Janeiro. com uma alta integração interna e externa. além de pouco representativas. te pelas rupturas realizadas nos microespaços e tariam dirigidas ao contexto concreto de vida des. O estudo mostra a as de transformação da assistência psiquiátrica no necessidade de revisão dos processos de trabalho que chama de sul do mundo (entendemos que es- da equipe. termos de acesso da demanda. rante de todas as práticas analisadas e os instru- têm. recursos da comunidade. e obtidas da conjugação da pobreza de recursos volvimento dos trabalhadores enquanto atores institucionais associada à capacidade de identificar sociais da reforma. do que propriamente de conheci- ros e éticos. financei. Saraceno19 enfatiza que “a organização (seja em mente restrição de liberdade e atenção psicossoci. “Nova Vida”. tricos. as transformações efetivas na vida dos pacientes. são “inventadas” saberes. a história natural das doenças mesma temática. mentos mais evidentes na abordagem terapêutica. bem como o en. ainda incipiente na sua ação prática. Outra pesquisadora. cujo rar dentro de novas estratégias. fundamentalmente. importância da revisão e crítica dos serviços para res de atenção à saúde mental. com o processo de reforma deriva de uma questão manda investimentos políticos. Cabe do Sul. comum. serviços de saúde mental. para possibilitar a construção de novos tamos situados neste contexto). O estudo ção com outras instâncias – educação. consolidando o pro. instrumentos e práticas. o processo de trabalho das equi. práticas que os profissionais operam: simultanea. estão fortemente arraigado nos profissionais e no senso fundamentadas no conhecimento advindo da pró. palmente no caráter administrativo. ob- tutivos vêm aumentando desde 2004. tomando por base o atual momento da re. A reorienta. realizou o seu estudo na Pensão Pública Protegida pitais psiquiátricos no Brasil. Os estudos anteriormente citados trazem à tona tam que os trabalhadores apresentam uma traje. Os novos serviços sendo norteadas. Assinala a pes de saúde mental nos serviços extra-hospitala. A referência peso significativamente mais importante do que de cidadania predominante nos processos de tra. mais pessoal. aponta para a necessidade urgente da criação de cultura. princípios da legislação. assim como a articula. éticas e políticas contempladas por ferência Nacional de Saúde Mental prever que até uma pequena parcela dos trabalhadores. 301 Ciência & Saúde Coletiva. estratégias de cuidado em saúde mental aliadas aos tivando a cidadania.716 saúde mental. seja em termos da . da reforma psiquiátrica do estado do Rio Grande na ainda contempla o hospital psiquiátrico. mas fundamentalmen- tradicionais. O estudo destaca ço de alta qualidade deverá ser permeável e dinâ- ainda que não são exploradas as contradições das mico. ainda. serva que o comprometimento dos trabalhadores ção do modelo assistencial em saúde mental de. de Porto Alegre. investigando a Para Saraceno19. a questão da instrumentalização dos operadores tória de formação profissional tradicional.

Dentre as características de um serviço de alta onalização reside na ruptura da causalidade linear qualidade. o deslocamento das práticas para a comu. decisão (prioridades. Os resultados encontrados apontam para a adversas. A integração nos cuidados em saúde mental têm se mostrado interna dos serviços não pode estar voltada para a indispensáveis. centrada às especificidades dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) fren- de cada pessoa. remetendo ao processo da cons- sendo excluídos do processo. balho. não são os campos disci. perspectiva transdisciplinar permitem uma multi. para construir outros modos de operar. nal do médico. Para Souza25. com a in- Uma das problemáticas daí decorrentes diz respeito clusão da família. Tanaka e Lauridsen-Ribeiro32.27-32. de saúde da família. de produção de subjetividade e constituição onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos de sujeitos. os menos dotados. O autor defende a ampliação da projeção cedimentos. ao fato de que as relações transdisciplinares em prin. as abordagens a partir de uma (escuta e circulação de informações sobre desejos. pelo estigma. Os profissionais que operam neste campo blemas de saúde mental identificados por meio da deverão ser capazes de ultrapassar limites impostos aplicação de um questionário padronizado aos pela doença. mas a sua concreta ativação. Saraceno ressalta que um serviço de alta Para que isto ocorra. a base da institui- podem garantir programas reabilitativos confiá. interesses e aspectos da realidade). balho em saúde”20 . ção inventada a partir dos projetos de desinstituci- veis. de reproduzir as técnicas tão questionadas do Os serviços constituem-se. ra da complexidade da tarefa de intervir na sua exis- quias de intervenção e. reforma substitutiva. problema-solução e na reconstrução dos os pacientes e a todos oferecem possibilidades do objeto enquanto sujeito histórico.21. Assinala que somente serviços de alta qualidade Para Rotelli e colaboradores9. através atuam como agentes institucionais representativos. para agenciar o processo de inova- O autor entende que os muros a serem demolidos ção das práticas. com mação de espaços coletivos. ou clínica ampliada21 e o tra- balho vivo em saúde22. de lugares de reflexão uma alta integração interna e externa: “um serviço crítica. otimizando sua capacidade de di- . tos (de lugar e tempo) destinados à comunicação Neste sentido. doença-cura. salta que as novas instituições deverão estar à altu- recem estas possibilidades acabam gerando hierar. mental feitos pelos pediatras e os prováveis pro- venção. acabam tência – sofrimento. a criatividade e individualização dades do paciente e não às do serviço”. necessidade de mudanças na formação profissio- mediante as situações específicas que se apresentam. realizaram um estudo comparati- aportes transdisciplinares que retornam através de vo entre os diagnósticos de problemas de saúde conhecimento renovado e novas formas de inter. a permeabilidade do serviço a saberes e recursos através da articulação e integração com as equipes existentes que circundam estes saberes e recursos. através da solidificação de princí- são aqueles que impedem a utilização de outros pios fundamentais. pelas condições de vida pais. para a construção cotidiana Esta permeabilidade não se restringe somente aos de novos espaços. mas antes. da reorientação do modelo assistencial.25. Pontua que os serviços que não ofe. identifica aquelas que se ocupam de to. e a Estratégia (Programa) Saúde da Família nidade. com o objetivo cípio tendem mais para o conflito do que para o de avaliar a atenção em saúde mental na atenção diálogo.23. O enriquecimento disciplinar depende de básica de saúde. Além desta caracte. comunidades. que caracterizam por ser todo plinares que interagem entre si. projetos e contratos)26. à elaboração plicidade de intervenções no processo de trabalho (análise da escuta e das informações) e à tomada de que favorecem a “reformulação ampliada do tra. questiona as técnicas de tra- burocratização estandardizada dos próprios pro.302 Hirdes A não-estereotipia da resposta) orientada às necessi. O paradigma da saúde Saúde Mental mental. zem um novo conceito de reforma intitulada de Para Almeida Filho24. para que não se incorra no erro saberes e recursos. tante reconstrução deste sujeito. mas através a reforma psiquiátrica7. Espaços coletivos são espaços concre- prevalece sobre a separação dos mesmos”. sendo construídos tipo de ação que visa a apresentar novas formas de na prática científica cotidiana através dos sujeitos que cuidado da pessoa no seu processo de vida. porém. Traz a necessidade de ter clareza recursos disponíveis. O autor res- de reabilitação. A integração externa é referida como te às políticas sociais de uma forma mais ampla. modelo hospitalocêntrico ao se aproximar das como a variável que influi no processo reabilitati. Scóz e Fenili29 tra- de uma redefinição da transdisciplinaridade. para Saraceno19. vo. há a necessidade da confor- qualidade deverá ser permeável e dinâmico. do referencial. rística. o campo psicossocial remetem ao entre- cruzamento de saberes e práticas que não pode se Diversos autores têm estudado a questão PSF e dar pela soma de disciplinas conexas.

Hirdes e Costa7 investigaram as ca. No âmbito hospitalar. O desafio Saúde da Família. a centralização dos atendimen. cional. levando em conta as diretri. tro entre sujeitos em um dado contexto organiza- racterísticas dos cuidados em saúde mental na re. em razão de os sujeitos do estudo operarem com a a acessibilidade política traduz-se pela capacidade lógica da exclusão e com conceitos psiquiátricos de planejar e decidir de modo participativo. uma construção recíproca e responsável de uma . Neste sentido. socioeconômicos) exer- zes do SUS e da reforma psiquiátrica. como na articulação entre as dife. volve as pessoas e as relações. o vínculo e a continuida- técnica dos profissionais e da real inserção das ações de exigem lidar com o sofrimento humano. 2009 agnósticos precoces e encaminhamentos adequa. Requer. exigindo dos profissionais um tra- com o objetivo de mostrar os limites e possibilida. para o tes serviços de saúde mental do município de São inusitado. defende o méto- determinação social. A acessibilidade nica tradicional hospitalocêntrica e medicalizada. produzindo tecnologias diversas que propiciam um dos. descrevem as concep. que introduziu a saúde men- tos no modelo do dano. ça. gular é o contexto situacional. 303 Ciência & Saúde Coletiva. singular no processo saúde-doença. de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos dimento da concepção do processo saúde-doença sujeitos. de São Paulo. Então. o indivíduo doente e o sintoma da doença. apesar do en- região norte do Rio Grande do Sul é ainda incipi. ambulatorial e da Campos20. para a relação25. da doença. psicológicos. de solidarizar-se com de serviços de saúde mental. de relações compartilhadas. Essa é uma preocupação que en- to do processo de trabalho. mas o conjunto de víncu- ações em saúde mental concentram-se em uma clí. pro- de saúde mental no PSF. A diferença está no grau com que cada fator dade dos municípios disponham de Programas de atua em uma dada situação específica. conceitos de clínica e saúde coletiva compartilha- enquanto no Centro de Atenção Psicossocial das dentro de uma perspectiva de reformulação (CAPS). O cuidado requer dimento em si. no que tange ao aten. A co-produção do singular de- preensão de que a saúde mental também tem suas corre da interação entre fatores universais e parti- raízes no âmbito da reprodução social e não so. de compreender e interferir na ampliação. a utilização da jetos singulares adequados a cada situação. isso requer disponibilidade para o outro. co-responsabilizar-se pelo outro. Os au. balho psíquico e uma capacitação continuada. ceria PSF e saúde mental não quer dizer treinamen- Tanto a Saúde Mental como a Estratégia de to das equipes de saúde da família em procedimen- Saúde da Família têm apresentado novas modali. Os resultados apontam que as pecificidade individual. ao relatar a experiência no Projeto agudos e crônicos. o objeto recortado foi predominantemente táveis. resultando em sínteses específicas. 14(1):297-305. está ligado à idéia de rentes instâncias da rede. político e social. PFS. cesso para o qual a maioria dos técnicos ainda não Machado e Mocinho31 realizaram um estudo está preparada. cem influência na constituição dos modos de vida dos apontam a inserção marginal dos profissio. geográfica traduz-se pela facilidade de ser atendido. Concluem que tal no Programa Saúde da Família. a partir dos doença é multifatorial e centrada no indivíduo. em um município de pequeno porte do Rio inverte-se o paradigma asilar. produto do encon- Consoli. as mudanças são inevi- balho. des da atuação dos profissionais das equipes de As ações precisam estar onde as pessoas estão. a concepção aproximou-se da teoria da ampliada do trabalho em saúde. e na formulação de processos de trabalho pauta. da capacitação no mesmo bairro. sobretu- dades de cuidado do processo de adoecimento. do. O sin- mente nos resultados do processo saúde-doença. dos sujeitos e nos seus estados de saúde e de doen- nais na questão da saúde mental. o sujeito não é a es- Grande do Sul. tos simplificados de psiquiatria. pressupõe vincular-se a alguém e ções de saúde mental de trabalhadores de diferen. envolvimento com o outro. na co-responsabilidade pela constituição de con- dos no âmbito dos determinantes. Os resulta. culares. a concepção de saúde. assim como a necessidade do aperfeiçoamen. Qualis. de envolver-se Campos e Soares30. ambulancioterapia como solução para os casos Lancetti28. em razão de esses pacientes morarem da vontade política dos gestores. Paulo. embora a totali. através da com. (biológicos. Quanto ao processo de tra. o outro. melhor cuidado. los. investigando a produção com o sofrimento do outro. as consultas clínicas como base consiste em captar esta variabilidade e propor pro- da intervenção em saúde mental. contextualizando a co-produção do unidade básica de saúde. cultural. caminhamento de pessoas para tratamentos mais ente e sua concretização depende fundamentalmente complexos. o método Paidéia tem a finalidade tores concluem que o desafio é avançar no enten. A par- reducionistas e organicistas. textos singulares. do Paidéia: neste conceito. reforça que no a questão da municipalização da saúde mental na PSF não é possível passar os casos. Diferentes fatores gião do Alto Uruguai. mesmo quando em resistência ao novo. assim.

também. reabilitação psi- a despeito de muitos serviços que trabalham sob a cossocial. pensamos que. Para que sim como através da inserção das ações de saúde isto não ocorra. . A ênfase das ações de saúde mental no trabalhadores de saúde mental. com vistas à reversão do mode- quiátrica italiana. Concluímos. em situação de sofrimento psíquico. que lo assistencial. Há que lembrar. mental na saúde pública. a sensibilização dos gestores de saúde e a per. através da cri- lham no contexto da reforma psiquiátrica poderá ação dos novos dispositivos em saúde mental. estas ações devem transpor a centralização das ações no mo- Muitos avanços ocorreram com as experiências de delo biomédico. há a individualizados. através de uma abor- desinstitucionalização. Entretanto. no seu âmbito familiar. dagem que articule tratamento. A reforma psiquiátrica brasileira. valores e olhares às pessoas tal.304 Hirdes A teoria. Entretanto. do formas mais adequadas de cuidado à loucura ços oferecidos. tizando que existem princípios orientadores gerais. torna-se crucial a instrumentali. possibilita novas aborda- zação dos trabalhadores de saúde e de saúde men. ma Único de Saúde. a partir da produção de uma nova cultura de saúde/doença mental e das relações es- Considerações finais tabelecidas neste campo. a vontade estabelecimento de um acordo político. de uma prática e de uma ética. ção e apropriação de conceitos de clínica ampliada res de passagem. as- encaminhar-se para a institucionalização. as práticas constitui-se em estratégia adotada pelo Ministério são executadas conforme a concepção teórica dos da Saúde. na doença. clínica ampliada e projetos terapêuticos égide da reforma psiquiátrica em nosso país. mediante o mental para um contexto comunitário. necessidade de constantemente redimensionarmos Cabe destacar a necessidade de investimento na o olhar para as práticas em curso. enfa- território constitui-se na própria essência da de. novos princípios. em todos os seus níveis27. práticas do Estado. no nosso caso. política para a implantação de estruturas substi- tal e PSF implicam transformações profundas nas tutivas à internação será crucial e. do contrário. o referencial da reforma psi. Os proje- A inserção das ações de saúde mental no PSF tos de reforma não são homogêneos. sem esta revisão e dos profissionais para a mudança do paradigma. irá redimensionar novos espaços para o sofrimen- to psíquico. estão subordinados vamente haja o deslocamento das ações de saúde aos settings específicos onde ocorrem as práticas. Para que efeti. mas que. car a inclusão do cuidado à saúde mental no Siste- tas. em última análise. a tendência dos novos serviços que traba. impulsionan- manente preocupação com a qualidade dos servi. A inserção das ações de saúde men- os dispositivos como os Centros de Atenção Psi. crítica. para que aos instrumentalização dos profissionais para alavan- novos serviços correspondam as balizas propos. gens. tal no PSF perpassa fundamentalmente a capacita- cossocial (CAPS) deverão se constituir como luga. Saúde men. social e cultural. concretamente. sinstitucionalização da psiquiatria.

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