ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Amriati Mutmainna, S.Kep.

Nim : 13 3145 901 125

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 20 Tahun

Diagnosa Medis : Sepsis

Tanggal Masuk : 14-09-2014

Tanggal Pengkajian : 15-09-2014

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas, terpasang endotracheatube,
terpasang ventilator, saturasi oksigen 100%.
2. Breathing : RR 33 x/i, nafas teratur, retraksi iga (+), cuping hidung (+).
3. Circulation : TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, tidak ada perdarahan, S : 35,7°C
4. Dissability : GCS 5 ( E1 M2 V2 ), keadaan umum lemah.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Warna rambut hitam, rambut lebat dan panjang, tidak terdapat luka
verband.
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, reaksi cahaya (+), konjungtiva
tidak anemis.

3. Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada luka, terpasang NGT.
4. Mulut
Kebersihan mulut kurang baik, klien tidak pernah berbicara, tidak ada
sianosis, tidak ada perdarahan lewat mulut, tidak terdapat caries.
5. Telinga
Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan daun
telinga bersih, tidak terdapat kelainan.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
7. Dada
Bentuk simetris kiri dan kanan, RR 33 x/menit, tidak ada massa/ tumor,
ada suara nafas tambahan, ada bekas luka tusuk bagian sinistra, terpasang
elektroda.
8. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, ada bekas luka operasi
laparatomi, simetris kiri dan kanan, peristaltik usus 6x/i, terdapat WSD.
9. Genitalia
Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas
Terpasang infus di ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien
mengatakan klien selama di rawat belum pernah mandi. Klien nampak kotor

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM
1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
RR 33 x/menit, tidak ada suara napas tambahan, terpasang
ventilator dengan mode VCV.

urin ± 1500 cc/hari 5. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 ) Urine ( + ) perkateter.0 E. 2. IVFD Asering 1000 : Futrolit 1000/HR . Kekuatan otot 2 2 2 2 D. Sistem Syaraf/Brain ( B3 ) GCS 5 ( E1 M2 V2 ).7°C.6 mmol/l 70-110 Kalium 4.4 mmol/l 0. peristaltik usus 6 x/i 6. SP/Vascon 4 cc/jam Cairan 1. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 ) Terpasang infus pada ekstremitas kiri dan kanan atas.5-5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 ) Terpasang NGT.37 mmol/l 10-50 Klorida 104. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menggerakkan anggota tubuhnya.4 mmol/l 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Natrium 138.3 Albumin 3. SP/ Miloz 2 mg/jam 3. SP/Fentanyl 30 mg/jam 2. S : 35. Capillary Refill Time (CRT) <3 detik. 4. TERAPI Obat-obatan 1. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 ) TD: 110/52 mmHg. N: 159 x/i. 3.6-1.

Terpasang keteter. . Terpasang ventilator dengan mode VCV. Terpasang syringe pump. 2.Terapi lain 1. 3.

Keluarga klien mengatakan cemas 3. DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF 1. Keluarga klien mengatakan gelisah 5. Keluarga klien nampak cemas 3. 2. Suhu tubuh klien 380C 2. Klien teraba hangat. Keluarga klien nampak gelisah dengan keadaan klien . dengan keadaan klien 4. Klien nampak lemah. demam. Keluarga klien mengatakan klien 1.

Suhu tubuh klien 380C temperature 3. ↓ DO: Kurang terpajangnya 1. Klien nampak lemah. ↓ 2. Keluarga klien nampak ↓ gelisah Kecemasan . Keluarga klien Perubahan status mengatakan gelisah kesehatan dengan keadaan klien. Keluarga klien ↓ mengatakan klien Peningkatan tingkat demam. ↓ Suhu tubuh meningkat ↓ Hipertermi DS: Sepsis Kecemasan 1. Keluarga klien ↓ mengatakan cemas Hospitalisasi dengan keadaan klien. metabolism penyakit DO: ↓ 1. ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH DS: Sepsis Hipertermi 1. Klien teraba hangat Perubahan pada regulasi 2. Keluarga klien nampak informasi tentang cemas penyakit 2.

Faktor resiko tinggi Sepsis Resiko infeksi terhadap terjadinya infeksi ↓ Penurunan system imun ↓ Kegagalan untuk mengatasi infeksi ↓ Resiko infeksi .

infeksi nosokomial. 3. perubahan pada regulasi temperature 2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. . Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. dehidrasi. kegagalan untuk mengatasi infeksi. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun. efek langsung dari endotoksin pada hipotalamus.

Monitor penurunan tingkat endotoksin pada kriteria hasil : kesadaran hipotalamus. Kompres pasien pada lipat paha. menenangkan kesehatan. Suhu tubuh dalam 6. Gunakan pendekatan yang perubahan status selama 2 X 24 jam. Hb. Monitor TD.9 C – 37. Tidak ada 11. Kecemasan Setelah dilakukan NIC : berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Nadi dan RR 9. Berikan cairan intra vena DS: dalam rentang 10. keluarga pasien tidak 2. Monitor intake dan output regulasi temperature 35. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien : Tn. a. perubahan warna mengatasi penyebab demam DO: kulit 1. Monitor warna dan suhu kulit efek langsung dari termoregulasi dengan 5.5 C 8. dan RR penyakit. DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 1. 2. Hipertermia Setelah dilakukan NIC: berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Mengontrol panas peningkatan tingkat selama 2 X 24 jam. Berikan pengobatan untuk klien demam. H Dx Medis : Sepsis NO. 1. Selimuti pasien Ditandai dengan: b. Tidak ada pusing hangat 2. S: 38ºC 2. keseimbangan 4. dehidrasi. Monitor suhu minimal tiap 2 jam metabolisme pasien mengalami 3. Nyatakan dengan jelas harapan . Nadi. Hct perubahan pada rentang normal 7. Monitor WBC. Keluarga klien normal aksila dan leher mengatakan c. Klien teraba d.

ketakutan. 10. Mengidentifikasi. Identifikasi tingkat kecemasan bahasa tubuh dan 11. Pahami prespektif keluarga pasien keadaan klien. Instruksikan pada pengunjung . persepsi 13. tindakan prognosis 1. Postur tubuh. mengidentifikasi terhadap situasi stres 2. dipakai pasien lain imun. Dorong keluarga pasien untuk kecemasan mengungkapkan perasaan. Keluarga klien prosedur cemas dengan mampu 4. Bersihkan lingkungan setelah penurunan sistem selama 2 X 24 jam. Temani keluarga pasien untuk mengatakan mengungkapkan memberikan keamanan dan gelisah dengan gejala cemas mengurangi takut keadaan klien. Keluarga klien dan 5. b. Batasi pengunjung bila perlu infeksi. 6. Berikan informasi faktual mengenai DO: mengungkapkan diagnosis. Bantu keluarga pasien mengenal tingkat aktivitas situasi yang menimbulkan menunjukkan kecemasan berkurangnya 12. kegagalan resiko infeksi 2. Keluarga klien dan menunjukkan 7. Ditandai dengan: mengalami terhadap keluarga pasien DS: kecemasan dengan 3. Pertahankan teknik isolasi untuk mengatasi terkontrol dengan 3. Keluarga klien mengontol cemas 8. Jelaskan semua prosedur dan apa 1. Instruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi 3. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi wajah. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC : berhubungan dengan tindakan perawatan 1. infeksi kriteria hasil : 4. 9. Dorong keluarga untuk menemani nampak cemas tehnik untuk klien 2. Keluarga klien kriteria hasil : yang akan dilakukan selama mengatakan a. Lakukan back / neck rub nampak gelisah c.

Menunjukkan 12. Cuci tangan setiap sebelum dan yang sesudah tindakan keperawatan mempengaruhi 7. a. Gunakan baju. Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung infeksi meninggalkan pasien b.nosokomial. Mendeskripsikan 5. Ganti letak IV perifer dan line kemampuan central dan dressing sesuai dengan untuk mencegah petunjuk umum timbulnya infeksi 10. Gunakan kateter intermiten untuk d. sarung tangan penularan serta sebagai alat pelindung penatalaksanaann 8. Jumlah leukosit menurunkan infeksi kandung dalam batas kencing normal 11. Pertahankan lingkungan aseptik ya. selama pemasangan alat c. factor 6. Berikan terapi antibiotik bila perlu perilaku hidup sehat . Tingkatkan intake nutrisi e. Menunjukkan 9. Gunakan sabun antimikrobia untuk proses penularan cuci tangan penyakit.

Monitor TD. 6. 5. Memonitor TD. 4. Monitor intake dan H/: Klien menggunakan selimut. Menyelimuti pasien 6. Memonitor WBC. Monitor penurunan H/: Intake 2000 cc/hari.10 2. P: Lanjutkan intervensi 1. 2. 15-09-2014 (Pukul September jam 14:00) 2014 H/: S: 38°C S: Keluarga klien 09.30 4. Nadi. dan 09. O: Klien teraba hangat. 8 dan 9: kesadaran 1. Hct 10.50 6. Hct RR H/: WBC : 19. Memonitor suhu minimal tiap 2 Senin.00 7. N: 84 x/i. 15 09. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 38°C. RR: 30 x/i. Monitor warna dan suhu HCT : 11.40 5. 09. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL DX Senin. 2. H Dx Medis : Sepsis HARI I HARI/ NO.0 x 10^3/uL 3. dan RR mengatakan klien masih H/: TD: 100/90 mmHg. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.20 3. Selimuti pasien 8. Monitor intake dan output 4.00 I 1. Memonitor penurunan tingkat 3. Berikan cairan intra vena . Monitor suhu minimal H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam kesadaran. output 7. 7 x 10^3/uL kulit 09. H/: Warna kulit pucat dan A: Masalah belum teratasi. demam. Monitor WBC. 7. Nadi. S: 38°C. suhu 09. output tingkat kesadaran 1500 cc/hari 5.

10 5. Jelaskan semua prosedur 11.30 II 1. prosedur.00 4. 10. 10. 8. Memahami prespektif keluarga 2. 10. Memberikan cairan intra vena 9. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan H/: Harapan sangat kecil untuk klien. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan memberikan keamanan dan dilakukan selama mengurangi takut prosedur H/ : Keluarga pasien merasa aman. Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi. 7. apa yang akan dilakukan selama P: Lanjutkan intervensi 1. 3.20 9. 3. 5. S: Keluarga klien 10.10 8. Gunakan pendekatan dilakukan. yang menenangkan 11. Berikan pengobatan H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam 10. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam H/ Farmadol 1 gr Senin. 15-09-2014 (Pukul September menenangkan 14:00) 2014 H/: Terjalin hubungan saling percaya terhadap keluarga klien. . dan H/: Keluarga klien kooperatif 12: dalam prosedur yang akan 1. 11. Menggunakan pendekatan yang Senin.50 3. sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih keluarga klien. 15 10. 4. nampak cemas dan gelisah. 9. Nyatakan dengan jelas pasien terhadap situasi stres harapan terhadap H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien situasi stres yang cukup berat. 6.40 2. 2.

Identifikasi tingkat kecemasan kecemasan H/: Tingkat kecemasan sedang. klien secara bergantian. tindakan keluarga pasien terhadap prognosis situasi stres H/ Keluarga klien mengetahui 5. persepsi pasien menggunakan H/: Keluarga klien teknik relaksasi mengungkapkan kegelisahan dan kecemasannya. Memberikan informasi faktual 4. perhatian 11. 12. Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menimbulkan kecemasan 11. 12. Mengidentifikasi tingkat 9. Bantu keluarga pasien 12.11.10 11.50 9. Temani keluarga pasien tentang penyakit yang diderita untuk memberikan klien. . Mendorong keluarga pasien untuk persepsi mengungkapkan perasaan. Dorong keluarga untuk perhatian menemani klien H/ : Perhatian penuh diberikan 8.00 10. Instruksikan keluarga ketakutan. tindakan prognosis 11. perasaan.30 7.40 8. Pahami prespektif mengenai diagnosis. Mendorong keluarga untuk mengurangi takut menemani klien 6. Mendengarkan dengan penuh 7. 10. keamanan dan 11. ketakutan. Dengarkan dengan penuh kepada keluarga klien.20 6. Dorong keluarga pasien H/: Keluarga klien cemas dengan untuk mengungkapkan keadaan klien. Berikan informasi faktual H/ : Keluarga klien menemani mengenai diagnosis.

Mencuci tangan setiap sebelum berkunjung dan setelah dan sesudah tindakan keperawatan berkunjung H/ : Mencuci tangan sebelum dan meninggalkan pasien sesudah kontak dengan klien. Menginstruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi H/: Keluarga klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam. 4. infeksi. 12. dan 8: berkunjung meninggalkan pasien. mencuci tangan saat 13. saat berkunjung dan setelah 2. Menggunakan baju. Cuci tangan setiap handscoen. 15-09-2014 (Pukul September dipakai pasien lain 14:00) 2014 H/ : Lingkungan dibersihkan setelah dipakai pasien lain. Batasi pengunjung bila 13. 5. sebelum dan sesudah . Senin. Bersihkan lingkungan H/ : Keluarga klien mencuci setelah dipakai pasien tangan sebelum dan sesudah lain bertemu dengan klien. Gunakan sabun 13.20 6.40 2. pengunjung untuk mencuci tangan P: Pertahankan intervensi 1. dan masker.00 4. Membatasi pengunjung bila perlu O: Tidak nampak adanya H/ : Pasien ditemani 1 orang tanda-tanda terjadinya pengunjung. Instruksikan pada H/ : Sabun yang digunakan sabun pengunjung untuk antimikrobia. sarung tangan antimikrobia untuk cuci sebagai alat pelindung tangan H/ : Menggunakan baju ICU. Menggunakan sabun antimikrobia perlu untuk cuci tangan 3.50 3. Membersihkan lingkungan setelah Senin. Menginstruksikan pada A: Masalah teratasi. 3. 12. 5.30 III 1. 7. 6.20 12. 4.10 5. 1. 2. 15 12. S: - 12.

6. Memberikan terapi antibiotik tangan sebagai alat H/ : Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV pelindung 7. Meningkatkan intake nutrisi tindakan keperawatan H/ : Klien menggunakan NGT.30 7.40 8. Berikan terapi antibiotik bila perlu . Gunakan baju. Tingkatkan intake nutrisi 8.13. sarung 13.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. Monitor warna dan suhu HCT : 11. Nadi. O: Klien teraba dingin. Hct RR H/: WBC : 27. Menyelimuti pasien 6.6 x 10^3/uL kulit 07. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 37°C. Monitor intake dan H/: Klien menggunakan selimut.00 I 1. tidak demam lagi. S: 37°C. Monitor TD. dan 07. suhu 07.6 x 10^3/uL 3. 2. 16-09-2014 (Pukul September jam 14:00) 2014 H/: S: 37°C S: Keluarga klien 07. 6. Monitor suhu minimal H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam kesadaran. 4. RR: 10 x/i. Memonitor penurunan tingkat 3.06 4. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL DX Selasa. 16 07.08 5. H/: Warna kulit sawo matang dan A: Masalah teratasi. Hct 07. Monitor intake dan output 4. N: 44 x/i. Memonitor TD. Memonitor suhu minimal tiap 2 Selasa. Memonitor WBC.12 7. output tingkat kesadaran 1800 cc/hari 5. P: Hentikan intervensi 1. output 7. Selimuti pasien 8. H Dx Medis : Sepsis HARI II HARI/ NO. dan RR mengatakan klien sudah H/: TD: 40/20 mmHg.04 3.10 6. 8 dan 9: kesadaran 1. Monitor penurunan H/: Intake 2000 cc/hari. Nadi. 5. 07. 2. Monitor WBC. 7.02 2. Berikan cairan intra vena .

Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi. Nyatakan dengan jelas pasien terhadap situasi stres harapan terhadap H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien situasi stres yang cukup berat. 16-09-2014 (Pukul September menenangkan 14:00) 2014 H/: Terjalin hubungan saling percaya terhadap keluarga klien. Gunakan pendekatan dilakukan. 9. yang menenangkan 08. 7. Menggunakan pendekatan yang Selasa.08 4. apa yang akan dilakukan selama P: Hentikan intervensi 1. nampak cemas dan gelisah.04 2. . Memahami prespektif keluarga 2. 2. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan memberikan keamanan dan dilakukan selama mengurangi takut prosedur H/ : Keluarga pasien merasa aman.06 3. 3.14 8. Jelaskan semua prosedur 08. prosedur. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam H/ Farmadol 1 gr Selasa. Berikan pengobatan H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam 07. 07. 3.16 9. 6. 4. 10. S: Keluarga klien 08. 5. dan H/: Keluarga klien kooperatif 12: dalam prosedur yang akan 1. sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih keluarga klien. 16 08.10 5. Memberikan cairan intra vena 9. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan H/: Harapan sangat kecil untuk klien.02 II 1. 8. 11. 08.

Instruksikan keluarga ketakutan.18 9. . Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menimbulkan kecemasan 11. Temani keluarga pasien tentang penyakit yang diderita untuk memberikan klien. tindakan prognosis 08. Mengidentifikasi tingkat 9. 10.08.20 10. Mendorong keluarga pasien untuk persepsi mengungkapkan perasaan. Identifikasi tingkat kecemasan kecemasan H/: Tingkat kecemasan sedang. keamanan dan 08.12 6. 08. perasaan. ketakutan. Memberikan informasi faktual 4. klien secara bergantian. 12. Pahami prespektif mengenai diagnosis. tindakan keluarga pasien terhadap prognosis situasi stres H/ Keluarga klien mengetahui 5.14 7. Bantu keluarga pasien 08. Mendorong keluarga untuk mengurangi takut menemani klien 6. Berikan informasi faktual H/ : Keluarga klien menemani mengenai diagnosis. persepsi pasien menggunakan H/: Keluarga klien teknik relaksasi mengungkapkan kegelisahan dan kecemasannya. perhatian 08.22 11. Mendengarkan dengan penuh 7.16 8. Dorong keluarga pasien H/: Keluarga klien cemas dengan untuk mengungkapkan keadaan klien. Dengarkan dengan penuh kepada keluarga klien. Dorong keluarga untuk perhatian menemani klien H/ : Perhatian penuh diberikan 8.

08.24 12. Keterangan: Klien Tn “H” telah meninggal dunia pada hari selasa tgl 16 September 2014 pada pukul 08. Menginstruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi H/: Keluarga klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam. .30 WITA di ruangan ICU RS Bhayangkara Makassar.