Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS
Anggota Baru PDGI Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor KTA (NPA)*
4 Nomor STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT RW
Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
13 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1
Alamat praktik 1 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
16 Pendidikan Akademik 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

17 Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi
20 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

22 Universitas Tempat Adaptasi
23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI (BPn182 Sekretariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Caban
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta K
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang ………………………………….
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

……………...,Tanggal…………………………
Yang membuat pernyataan

( drg…………………………..........…………
tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis
DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

a 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
ariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang

k BNI cabang ………………………………………………

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
ntuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

k BRI cabang ………………………………………………

an Anggota Ke Cabang ………………………………….

ya, berkas persyaratan terlampir

……………...,Tanggal……………………………

( drg…………………………..........………….)
tulis nama lengkap dan gelar
Format 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB UNTUK DOKTER GIGI
1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 Nomor KTA (NPA)

3 Nomor STR

I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori / Publikasi Karya Tulis (MINIMAL 12 SKP)

Penyelenggara /
Peran Serta Publikasi
Tgl Kegiatan Nama Kegiatan / Jumlah
No (Peserta/ Narasumber / (Buku / Majalah / Media
Tgl/ Bln/ Thn Judul Artikel SKP
Anggota Tim / Editor) Cetak / Media
Elektronik)

Jumlah SKP

B. Kegiatan Ketrampilan (Hands-on / Table Clinic / Pengabdian Masyarakat / Workshop / Pelatihan /
Logbook untuk DTPK, dll)* (MINIMAL 9 SKP)
Tgl Kegiatan Peran (Pembimbing TC / Jumlah
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl / Bln / Thn Pelaksana / Peserta ) SKP

Jumlah SKP
*Sesuai dengan kompetensi Dokter Gigi

C. Peran Dalam Struktur Organisasi Profesi Kedokteran Gigi / Jabatan Dalam Organisasi PDGI / Jabatan
Struktural (Direktur RS, Dekan/Kaprodi IPDG, Kepala Puskesmas, Kepala Dinkes, TNI, Polri, KKI)
Jumlah
No Periode Nama Organisasi Jabatan No. SK Organisasi
SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
* Jumlah 2 SKP/tahun/SK

II. KEGIATAN PENUNJANG (MINIMAL 1 SKP & MAKSIMAL 9 SKP)

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Non Kedokteran Gigi / Panitia Seminar / Moderator Seminar

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta / Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP

B. Pengabdian Masyarakat Non Kompetensi Dokter Gigi

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Panitia Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn

Jumlah SKP

…………. , …………………………….20…
Mengetahui
Ketua PDGI Cab. NTT Yang Mengajukan

(drg. Manginar Sidabutar, MHID) (drg. ................................................)

Disetujui oleh
Ketua Kolegium Dokter Gigi Indonesia
(drg. ………….............................................)

NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak / ditambah barisnya
R GIGI

Jumlah
SKP

Pelatihan /

Jumlah
SKP

i PDGI / Jabatan
, Polri, KKI)
Jumlah
SKP

SKP)

Jumlah SKP

Jumlah SKP

……………….20…

ngajukan

............................)
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB CABANG NTT
Sekretariat : Perumahan Dosen Undana IV No. 11 Jl. Ade Irma - Taman Nostalgia
Walikota - Kupang - NTT 85228, Telp. 0881353100257

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB DOKTER GIGI

……………... , ……………….……….

Lampiran : 1 (satu) berkas.
( …. Lembar FC Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( …. Lembar FC SK / Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
E-Mail :
Tahun Berlaku Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI
KETUA PDGI CABANG NTT KETUA Unit/TIM P3KGB CABANG NTT

( drg. Manginar Sidabutar, MHID) ( drg. Maria Krisidea Setyawati)

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
DONESIA
NTT
ma - Taman Nostalgia
100257

DOKTER GIGI

……………... , ……………….………..20….

/TIM P3KGB CABANG NTT

aria Krisidea Setyawati)

jut untuk memperoleh

roses lebih lanjut
Format 4

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kab/Kota : Provinsi:
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya
pernah mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan
Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

……………………….., ……………………………………..
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas matrai

……………………………………….*)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)
*) Ditandatangani melintasi di atas Materai
Berdasarkan Perkonsil No. 13 Tahun 2013
KAN
N

ahwa saya
ngamalkan

kan terbukti
.

…………………..
t pernyataan dibuat)

an,

……….*)
nyataan)
Format 5

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________
1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________
2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________
4 ALAMAT
5 KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______
6 PROVINSI: __________________________
7 NOMOR TELEPON/HP : _____________________________
8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________
9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:
10. TANGGAL PENGISIAN 2 0
TGL BULAN TAHUN
Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :
(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________
3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________
B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)
2. KLINIK/RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya
2. Kadang-kadang/Tidak teratur
3. Tidak
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:
TIDA

2.1.
YA

K

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDA
2.2

YA,
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

K
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

TIDA
2.3

YA

K
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
anda pada baris di bawah ini :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua
keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata
diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai
ketentuan yang berlaku

___________________, tanggal __________________

(Nama jelas)

________________________________

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI Cabang …………………
Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :
● Nama :
● Umur :
● Alamat :
● Spesialisasi :
● Hasil Pemeriksaan* :
− Dapat melakukan praktik
− Dapat melakukan praktik bersyarat
− Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

Tanda tangan
di atas matrai

………………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI……………….../ No. SIP………………………………

* Coret Yang tidak perlu
RAN
…………………

…………………

……………………
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB CABANG NTT
Sekretariat : Perumahan Dosen Undana IV No. 11 Jl. Ade Irma - Taman Nostalgia
Walikota - Kupang - NTT 85228, Telp. 0881353100257

Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
……………... , ………………………...20….

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat Lengkap :
HP / Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Berakhir Sertifikat Kompetensi :

Hasil check list kelengkapan dokumen :
DOKUMEN untuk ADMINISTRASI KOMISI P3KGB
a. Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening
0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.-(Untuk Dokter Gigi)
b. Form 6 (Surat Tanda Terima Berkas (STTB)) rangkap 2 (Asli dan FC)
c. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KOLEGIUM (SERTIFIKAT KOMPETENSI)
a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
b. FC Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
c. FC Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
d. Form 4 (Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi )
e. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
f. Form 2 ( Borang Penilaian Kegiatan P3KGB )
g. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB ( bukti kegiatan yang telah dilegalisir
oleh Unit/Tim P3KGB )
h. Form 3 ( Hasil Verifikasi Dokumen )
i. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KKI (REGISTRASI STR ULANG)
a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
b. Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.-
c. Form 5 ( Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang ditandatangani
oleh Dokter yang memiliki SIP )
d. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan
bahwa Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.

Unit/Tim P3KGB Cabang NTT Pengurus PDGI Cabang NTT
Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua Cabang

( drg. Maria Krisidea Setyawati) ( drg. Manginar Sidabutar, MHID)
IA

ostalgia

…………………...20….
Cabang

suai aslinya.

ng menyatakan
kan.

n Dinas.

Cabang NTT
bang

idabutar, MHID)