CASO CLINICO MED 3

I. DATOS DE FILIACIÓN:
1. Nombres y apellidos: H.P.S.V.
2. Edad: 58 años.
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Soltero
5. Grado de instrucción: Secundaria Completa
6. Ocupación: Taxista
7. Procedencia: Comas
8. Domicilio: Los viñedos 1770 – comas
II. ANTECEDENTES:
1. Enfermedades anteriores: Cirrosis hepática : dx 2014 por biopsia hepática en
Hospital Sergio Bernales
2. Hospitalizaciones Anteriores: 2014 : cirrosis hepática descompensada ,
hospitalizado 4 meses.
3. Hábitos nocivos: Niega uso y abuso de sustancias tóxicas
4. Consumo de Medicamentos: Metronidazol 500mg 1tab c/8h, lactulosa 30ml
3 v/d, rifaximina 200 2 tab x d hace 6 meses

III. ENFERMEDAD ACTUAL;
TE: 1 día FI: brusco C: progresivo
Familiar refiere que paciente 1 día antes de ingreso se presentaba hipoactivo y
no realizaba deposiciones, luego se agregaron náuseas y vómitos en 4
oportunidades.
El día de ingreso paciente presenta dificultad respiratoria la cual aumentaba
progresivamente y es traído por ambulancia donde se encontraba somnoliento,
presentando 3 vómitos, amarillentos sin contenido alimentario. Al ingresar a
emergencia presentó una EG: 10/15, PA: 120/30, FR: 20, T : 37C, Sat O2: 98%,
hgt: 133,g/dl, luego Glasgow cae a 8/15 por lo que se decide intubación
orotraqueal servicio de shock trauma y es pasado a UCE en VM, con tto
antibiótico con ceftriaxona+ clindamicina el 03/07/17. Luego paciente es
trasladado a UCIM el 10/07/17 con tratamiento antibiótico culminado; donde
ingresa aún con TOT y persistencia de transtorno del sensorio.

IV. EXAMEN FÍSICO:

PA: 83/60 FC:113 /MIN FR: 20/MIN Tº: 36,5 Sat O2: 98% Fio2: 0.21
P: 47KG T: 1.65

EXAMEN GENERAL: PACIENTE EN AREG, AREH, AREN
PIEL Y MUCOSAS: No cianosis, hidratadas, llenado capilar < 2 seg
TCSC: Edemas +/+++ en miembros inferiores
AP RESPIRATORIO: Tórax simétrico. Teleangiectasias en 1/3 superior de
cara anterior de tórax,frémito conservado en ambos campos
pulmonares,BPMV en ACP. No ruidos agregados

6 g/dl Hematológico: TGO: 82 U/l 02/07/17 09/07/17 TGP: 43 U/l Leucocitos: 6.7 Fosfatasa alcalina: 163 Segmentados: 80 Cl: 115 U/l Eosinofilos: 0 Glucosa:90.78 Leuc: 01 mm3 Hematies: 01 mm3 .98 Seg TTP: 54.5 PH : 1.47 LCR: 12/07/17 Fibrinogeno:236. Tgp: 29 U/L HCO3: 12 .1 Basofilos: 0 mg/dl Seg TT: 19.1 mmol/L hematíes: 10-12 xc. ACV: RCR taquicardicos.2 % gérmenes: escasos Fosfatasa Lactato : 2.9 mg/dl seg TP: 52. 5xc.9 G/dl AGA: 02/07/17 Aspecto: Amarillo.5 ligeramente turbio g/dl pCo2: 14.26 Hematocrito: 37% INR : 1. pupilas isocoricas.45 07/07/17 Examen de Orina: Proteinas 06/07/17 Totales: 5. RV: 1+ TOT .5 Proteinas: 31. Ggt: 108 sO2: 99. Albumina: 2. Glasgow: AO: 2 .4 g/dl Cl: 120 Albumina: 2.38 Monocitos: 9 Urea: 18mg/dl Seg TTP: 40. glucosa (-) Alcalina: 131 U/L pO2/FiO2: 557 mmHg cetona(-) Seg TT: 22. NEUROLÓGICO: Sopor. ADA: 7 U/L 39 Aspecto: transparente Seg TP: 20.88 Linfocitos: 11 Creatinina: 0.7 mmHg Segmento urinario: Tgo: 48 U/L pO2: 122 mmHg Leucocitos 2. signos meníngeos (+).1 mg/dl Na: 148 Proteinas Totales: 6.4 mg/dl K: 3.7 mmol/L nitritos: (-). EG: 7+TOT /15 V. RM: 4.45 Fribrinogeno: 240.58 Hb:12. no signos de focalización.13 Color: cristal de roca Inr : 1. EXÁMENES AUXILIARES: 05/07/17 10/07/17 Gluc: 62. fotorreactivas. no soplos.460 Na: 141 GGT: 121 Abastonados: 0 K: 3.