FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal :

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ______________________________________________________
2. Jenis Kelamin : ______________________________________________________
3. NISN : ______________________________________________________
4. NIK : ______________________________________________________
5. Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________________________
6. No. Registrasi Akta lahir : ______________________________________________________
7. Agama : ______________________________________________________
8. Kewarganegaraan : ______________________________________________________
9. Alamat Jalan : ______________________________________________________
10. RT / RW : ______________________________________________________
11. Nama Dusun : ______________________________________________________
12. Nama Kelurahan/Desa : ______________________________________________________
13. Kecamatan : ______________________________________________________
14. Kode POS : ______________________________________________________
15. Tempat Tinggal : 1. Bersama Ortu 2. Wali 3. Kos 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Pesantren 9. Lain-lain

16. Mode Transportasi : ______________________________________________________
17. Nomor KKS : ______________________________________________________
18. Anak Ke berapa : ______________________________________________________
19. Penerima KPS/PKH : ______________________________________________________
20. Nomor KPS/PKH : ______________________________________________________
21. Usulan Dari Sekolah : Ya Tidak
22. Penerima KIP : Ya Tidak
23. Nomor KIP : ______________________________________________________
24. Nama Tertera di KIP : ______________________________________________________
25. Terima Fisik Kartu(KIP) : Ya Tidak
26. Alasan Layak PIP : ______________________________________________________

DATA AYAH KANDUNG :

27. Nama Ayah Kandung : ______________________________________________________
28. NIK Ayah : ______________________________________________________
29. Tahun Lahir : ______________________________________________________
30. Pendidikan : ______________________________________________________
31. Pekerjaan : ______________________________________________________
32. Penghasilan Bulanan : ______________________________________________________

DATA IBU KANDUNG

33. Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________
34. NIK Ibu : ______________________________________________________
35. Tahun Lahir : ______________________________________________________

KKS = Kartu Keluarga Sejahtra KPS = Kartu Perlindungan Sosial PKH = Program Keluarga Harapan
KIP = Kartu Indonesia Pintar PIP = Program Indonesia Pintar

Tinggi Badan : ______________________________________________________ 49. Tahun Lahir : ______________________________________________________ 42. Email : ______________________________________________________ 47. Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________ 40. Pendidikan : ______________________________________________________ 37.36. Nasional 6. Jurusan : ______________________________________________________ 64. Nama Kegiatan/Prestasi : ______________________________________________________ 56. Jarak Tempat Tinggal : ______________________________________________________ 51. Tahun Prestasi : ______________________________________________________ 57. Siswa Baru 2. Nomor Telepon/HP : ______________________________________________________ 46. Lainnya 54. Anak Berprestasi 2. Peringkat : ______________________________________________________ BEA SISWA 59. Internasional 55. Tanggal Masuk Sekolah : ______________________________________________________ 66. Jenis Pendaftaran : 1. Tahun Selesai : ______________________________________________________ REGISTRASI PESERTA DIDIK 63. Asal Sekolah : ______________________________________________________ . Pendidikan 4. Pendidikan : ______________________________________________________ 43. Lain-lain 60. Anak Miskin 3. Sains 2. Jenis EksKul : ______________________________________________________ DATA RINCIAN PESERTA DIDIK DATA PRIODIK 48. Kembali Bersekolah 65. Jenis Beasiswa : 1. Olahraga 4. Kecamatan 3. Seni 3. Tingkat : 1. Tahun Mulai : ______________________________________________________ 62. Kabupaten 4. Pekerjaan : ______________________________________________________ 44. Nama Beasiswa : ______________________________________________________ 61. Jenis Prestasi : 1. Jumlah Saudara : ______________________________________________________ PRESTASI 53. NIK Ibu : ______________________________________________________ 41. Penghasilan Bulanan : ______________________________________________________ KONTAK 45. Penghasilan Bulanan : ______________________________________________________ DATA WALI 39. Berat Badan : ______________________________________________________ 50. Sekolah 2. Pindahan 3. Pekerjaan : ______________________________________________________ 38. Provinsi 5. Waktu Tempuh ke Sekolah : ______________________________________________________ 52. Penyelenggara : ______________________________________________________ 58.

.. No... . Seri SKHUS : ______________________________________________________ …………………. Nomor Peserta Ujian : ______________________________________________________ 68.67... No. Seri Ijazah : ______________________________________________________ 69.2017 Orang Tua / Wali Siswa …………………………………………………..…………………..