You are on page 1of 2

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwewenang yang memberi perintah Hj. Yenispa Kadir, SE.MM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan dr. M. Rais Akbar
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No. a. .
6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Dokter umum Puskesmas Bone
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -
4. Maksud perjalanan dinas Evaluasi Program kegiatan Prolanis Puskesmas Bone
5. Alat angkut yang digunakan Kenderaan darat
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bone
b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Gorontalo
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Januari 2016
c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2016
8. Pengikut Nama

9. Pembebanan Anggaran : Tanggal Lahir Keterangan
a. Instansi a. .
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bone
Pada Tanggal : 07 Januari 2016
Kepala Puskesmas Bone

Hj. Yenispa Kadir, SE.MM
NIP. 19760606 199512 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Bone
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Januari 2016

......... Tiba kembali di Puskesmas Bone Telah diperiksa......... V........................ -------------------------------- II............. PERHATIAN Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD.MM NIP..296/MK/I/1974 ... : .................................................................... SE.........................................MM Hj................. : .......... IV..... lampiran surat edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 No.. dengan keterangan bahwa perjalanan (Tempat keududukan) tersebut adalah benar dilakukan atas perintahnya dan Pada Tanggal 07 Januari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam dalam waktu yang sesingkat singkatnya......... -------------------------------.... kelalaian dan kealpaannya (angka 8...... Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan....... SE............ 19760606 199512 2 001 X........ Berangkat dari : Kantor BPJS Gorontalo Tiba di : Kantor BPJS Gorontalo Ke : Puskesmas Bone Pada Tanggal : 07 Januari 2016 Pada Tanggal : 07 Januari 2016 : . B. : .............. III.... Berangkat dari Tiba di : Ke Pada Tanggal : Pada Tanggal : ....... CATATAN LAIN-LAIN XI. Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bone Kepala Puskemas Bone Hj.... Yenispa Kadir................ 19760606n199512 2 001 I........................MM NIP............................. 19760606 199512 2 001 NIP.. Berangkat dari Tiba di : Ke Pada Tanggal : Pada Tanggal : ................ Ke : Kantor BPJS Gorontalo Kepala Puskesmas Bone Hj...................... : ............. Yenispa Kadir... Berangkat dari Tiba di : Ke Pada Tanggal : Pada Tanggal : ....... SE.. Yenispa Kadir....