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Código: FOGN00RH015

FICHA DE DATOS Versión: 01 FOTO

Fecha: 20/07/2016

I.DATOS PERSONALES
CODIGO APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES

FECHA NACIMIENTO DEPARTAMENTO DE NAC. PROVINCIA DE NAC. DISTRITO DE NAC.

AFP EMAIL PERSONAL Nº DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO ESTADO CIVIL SU VEHICULO SI SU VIVIENDA SI BANCO:

F M S C V D ES PROPIO? NO ES PROPIA? NO
N° CTA. AHORROS | CORRIENTE | MAESTRA

II. DOMICILIO
CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE

URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO Nº CELULAR Nº

-

III. ESTUDIOS
NIVEL NOMBRE DE LA ESCUELA, COLEGIO, LOCALIDAD DESDE HASTA CALIFICACION SUPERIOR

INSTITUTO, UNIVERIDAD MM AA MM AA TERCIO QUINTO DECIMO

PRIMARIA (E)GRESADO, (B)ACHILLER, (T)ITULADO

SECUNDARIA PROFESION ADQUIRIDA E B T

TECNICA E B T

TECNICA E B T

SUPERIOR E B T

SUPERIOR E B T

MAESTRIA E B T

MAESTRIA E B T

OTROS ESTUDIOS (SEMINARIOS-CURSOS-ETC) COD NOMBRE DE LA INSTITUCON COD DURACION

IV. DATOS FAMILIARES (DATOS DERECHOHABIENTES - CONVIVIENTE, ESPOSA E HIJOS)
4.1 ESPOSO (A)
APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Nº DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD

SEXO ESTADO CIVIL GRADO DE PARENTESCO

F M S C V D Otro:

Clasificación: Interna
1 DE 3

NACIONALIDAD SEXO GRADO DE PARENTESCO F M DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO Nº CELULAR Nº - Clasificación: Interna 2 DE 3 .3 HIJO (A) MENOR A 18 AÑOS APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Nº DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD SEXO GRADO DE PARENTESCO F M DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO Nº CELULAR Nº - 4.4 HIJO (A) MENOR A 18 AÑOS APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Nº DNI /CARNET EXT. NACIONALIDAD SEXO GRADO DE PARENTESCO F M DOMICILIO DEL DERECHOHABIENTE CALLE-JIRON-AVENIDA-PASAJE NUMERO DPTO MZ LOTE URBANIZACION-CIUDAD-PPJJ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TELEFONO Nº CELULAR Nº - 4.4.2 HIJO (A) MENOR A 18 AÑOS APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES FECHA NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Nº DNI /CARNET EXT.

NOMBRE DE LA EMPRESA REFERENCIAS DIRECCION A TELEFONO. FAX B CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE ¿TIENE LIMITACIONES DE LOCALIDADES PARA TRABAJAR? EJ. NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS DIRECCION A TELEFONO. EXPERIENCIA (DETALLE DE TRABAJOS ANTERIORES. CONOCIMIENTOS PROFESION 1 COLEGIO PROFESIONAL PATENTE PROFES. Nº COLEGIATURA Nº IDIOMAS HABLA LEE ESCRIBE CODIGOS CODIGOS BASICO(B). EMPIECE POR EL ULTIMO) 1. AVANZADO(A) B I A B I A B I A 1 4 2 5 3 6 OTROS CONOCIMIENTOS Y HAB ILIDADES ESPECIALIDAD 1 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO ESPECIALIDAD 2 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO ESPECIALIDAD 3 COMO LA ADQUIRIO DESDE CUANDO VI. Nº COLEGIATURA Nº PROFESION 2 COLEGIO PROFESIONAL PATENTE PROFES. FAX B CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE 3. ALTURA EN CASO DE EMERGENCIA TELEFONO 1 - 2 - 3 - FECHA__________________________ FIRMA DEL SOLOCITANTE_____________________________________ Clasificación: Interna 3 DE 3 . NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS DIRECCION A TELEFONO. INTERMEDIO(I).V. FAX B CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE 2. FAX B CARGO SUELDO DESDE HASTA MOTIVO DE SALIDA NOMBRE DEL ULTIMO JEFE 4. NOMBRE DE LA FIRMA REFERENCIAS DIRECCION A TELEFONO.