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Reporte de caso

HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora de admisión: 08/09/14; 23:30
Fecha y hora del examen: 09/09/14; 09:00

I. ANAMNESIS
FILIACION
Nombres y Apellidos: María Norma Chávez Muñoz
Edad: 30 años
Sexo:Femenino.
Estado Civil: Conviviente
Grado de instrucción: Superior (Técnica en secretariado)
Ocupación: Ama de casa y vendedora de cosméticos por catálogo
Domicilio: Av. América 2240. Urb Albújar y Guarniz. Distrito Guadalupe. Provincia
Pacasmayo. Dpto La Libertad
Procedencia:Guadalupe
Lugar de nacimiento: Provincia San Marcos. Departamento Cajamarca.
Fecha de nacimiento: 07/09/84

INFORMANTE:
Nombres y Apellidos: María Norma Chávez Muñoz
Parentesco:Paciente misma informante
Grado de instrucción: Superior (Técnica en secretariado)
Confiabilidad: Alta

PERFIL DEL PACIENTE
Modo de vida actual:
a.Hogar y familia:Paciente refiere vivir con su esposo, su hija de 2 años de edad y un hijo
de mes y medio de edad.Refiere que tiene buena relaciones interpersonales con ellos.
b. Vivienda: Paciente refiere vivir en casa propia. La cual está construida con material de
adobe. Cuenta con un piso y una sola habitación de 10 x 7 metros cuadrados
aproximadamente, en donde está distribuida la cocina, la sala y el dormitorio. Además
cuenta con un corral. No posee ventanas. Cuenta con servicio de luz, agua, desague.
No tiene animales de crianza ni mascotas. Refiere su casa está ubicada en una zona
arenosa.
c. Situación Económica: Paciente depende económicamente de su esposo, el cual es
chofer de maquinaria pesada. Semanalmente cuenta con un ingreso de S/. 200,
aunque los contratos de su esposo no son permanentes. La paciente es vendedora de
cosméticos por catálogo, cuyos ingresos no son fijos y no cuantificados por mes.

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hace dormir a sus hijos y duerme a las 11pm. h. pero dejó de hacerlo hace tres años Tabaco: niega Alcohol: niega consumo durante embarazos.luego regresa a su casa donde hace labores del hogar. Allí vivió hasta los dos años de edad.Sueño: Duerme alrededor de 8 horas diarias. No tiene problemas con conciliar el sueño. Actividades de recreación y sociales: Paciente indica que por las tardes pasea con su menor hija por los alrededores de su casa.cenan. de forma sintomática.Higiene: Paciente se baña todos los días. Actividades religiosas: Católica f. Su esposo regresa de trabajar a las 7pm. consume dosis no registrada desde hace poco más de dos años. A las 9:30 am se va a la casa de su madre donde cocina para sus padres y su familia. Provincia del departamento de Cajamarca.encarga a sus hijas con su madre y sale a realizar cobranzas por ventas de productos cosméticos. n.Hábitos alimenticios: ·Desayuno: 1 taza de avena + 2 panes con mermelada(162+277+114)= 553 Kcal ·Almuerzo: 1 porción de arroz+ 1 presa de pechuga de pollo sancochada + 1 porción de ensalada de lechuga y tomate (358+ 119 + 65)= 542 Kcal ·Cena: 1 taza de té = 1Kcal ·Entre comidas: 1 fruta por general naranja o kiwi = 33 kcal Total: 1129 kcal totales ·Sal: consumo bajo Azúcar: consumo bajo g. i.Medicamentos: Plidan® (Clorhidrato de pargeverina) yTramal® (tramadol). m. se cepilla los dientes después de cada comida y se lava las manos de forma regular.Hábitos sexuales: heterosexual monógama l.Hábitos tóxicos: Café: consumía eventualmente.Actividad física diaria: No realiza actividad física más allá de sus quehaceres domésticos. e. solía beber socialmente Drogas: niega j.Día rutinario:Paciente se despierta a las 8:30 am.regresa y almuerza a la 1pm con su familia. Reporte de caso d. fecha en la que se mudó con sus 2 .desayuna con su esposo e hijos. luego regresa y prepara la cena. Se asea.prepara el desayuno para su familia. Datos biográficos: Paciente nació en San Marcos. Ven televisión. k. Posee sueño continuo salvoalgunos episodios de dolor abdominal que la despertaron por las noches. a las 5 pm sale con sus hijos al parque que queda cerca a su casa.

provincia de Pacasmayo. un cálculo biliar de 1x2 cm. con lo que desaparece el dolor. Niega presencia de fiebre. Refiere que consumió Tramal® (tramadol) vía oral. de duración irregular. Sin embargo no se realizó cirugía correspondiente y le recetan Plidan® (Clorhidrato de pargeverina) cada 8 horas durante 3 días vía oral (no refiere la dosis). Molestia principal: DOLOR ABDOMINAL B. ni sobrenadantes. de intensidad 10/10. localizado en el epigastrio. heces de color marrón de consistencia firme. irradiado en cinturón hacia el cuadrante superior derecho abdominaly hacia la espalda de intensidad 3/10. Refiere que después de dicha operación el dolor abdominal incrementó de intensidad a 5/10 por lo que consumía Tramal® (tramadol). · Deposiciones: 1 vez diaria. náuseas o vómitos. Reporte de caso padres a Guadalupe. Por lo que acude al centro de salud y le diagnostican mediante ecografía abdominal. por lo que recurrió al centro de Salud de Guadalupe (08/09/14) donde por falta resolutiva la enviaron en ambulancia al Hospital Regional Docente de Trujillo. Presentó por primera vez un dolor tipo opresivo. el cual era desencadenado por la ingesta de comidas ricas en grasas. Mes y medio antes del ingreso. Refiere que el dolor abdominal se acompaña con distensión abdominal. el cual resolvía el dolor. realizó todos sus estudios. ya finalizando los 9 meses de gestación. Niega diarreas 3 . Tres horas antes del ingreso presentó el dolor abdominal con las características antes mencionadas. A. que aumentaba con la respiración profunda y con la posición decúbito supino además se atenuaba con la deambulación. de color amarillenta. periodicidad errática. sin embargo el dolor no remitió. la ingesta de Plidan se volvió sintomática. Paciente manifiesta que “el dolor no le dejaba hablar” y tenía disnea. Luego. sin espuma. ·Apetito: conservado ·Sed: conservado ·Sueño: interrumpido debido a los dolores ocasionalmente ·Peso: ha perdido 4kg en el último mes y medio ·Orina: 2-3 veces diarias.Enfermedad actual: TE: 2años y 3 meses FI:Insidiosa C: Progresivo Síntomas: Paciente mujer que no refiere comorbilidades indica que sus síntomas comenzaron 2 años y 3 meses antes del ingreso cuando presentaba 8 meses de embarazo (junio de 2012). ni sedimentaciones. le practicaron una cesárea por su segundo embarazo. conoció a su conviviente y estableció su familia. Allí creció.

Vacunada contra la Influenza. Dolor nasal y paranasal ni Obstrucción. respectivamente). Traumatismos ni Mareos y vértigos. . ·Enfermedades Previas: Niega ·Hospitalizaciones: Fue hospitalizada debido a que le realizaron 2 cesáreas en sus 2 embarazos en el Hospital de Guadalupe ·Alergias y Rx a fármacos: Niega ·Cirugías: 2 cesáreas en Hospital de Guadalupe ·Transfusiones: Niega ·Traumatismos: Niega ANTECEDENTES FAMILIARES Abuela materna y prima hermana fueron diagnosticadas con cálculos biliares. Linfáticos: No refiere adenomegalias. ni Voz bitonal Estridor. Aftas.2kg y 4kg. Piel y anexos:Pápulas de aspecto verrugoso ocasionalmente asociados a prurito. Niega contacto con pacientes con tuberculosis. Cabeza: No refiere Cefalalgia. . . APARATOS Y SISTEMAS . Sistema Nervioso: Refiere alteraciones del sueño. .7 ° C FR: 22 resp/min Pulso: 66 puls/min (radial) PA: 105/65 mmHg en brazo derecho 4 . Oídos: No refiere Otalgia. Disfonía. Boca. Prurito. Glositis. Queilitis. . EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES Temperatura: 36. estomatitis. Acúfenos. Sistema digestivo: Distensión Abdominal. Linfangitis ni Obstrucción linfática. ni superiores. alteraciones en el Olfato. Ambos hijos de la paciente fueron macrosómicos (4. El resto de familiares refiere como sanos. No recuerda inmunizaciones de la infancia. secreciones nasales y retronasales. II. Ojos: No refiere utilizar lentes correctores para leer. REVISIÓN POR ÓRGANOS. . . ni Vértigo. Nariz: No refiere estornudos. Hipoacusia. Aparato Respiratorio y cardiovascular: Disnea asociada a los episodios dolorosos. Traumatismos. Epistaxis. . molestias en Párpados Inferiores. Gingivorragia. faringe y laringe: No refiere odinofagia. Otorrea. . Reporte de caso ANTECEDENTES PATOLOGICOS ·Inmunizaciones: Vacunas completas contra virus de la hepatitis B.

elástica. móvil. expresiva. simétricas. otra en el tercio medio de la columna dorsal y otra en la cadera izquierda. vascularizaciones disminuídas. Ganglios linfáticos: no visiblesni palpables en zona cervical. Tiene vía intravenosa en el dorso de la mano izquierda. ventila espontáneamente sin uso de musculatura accesoria. turgente. No hay dolor a la palpación. Reporte de caso SOMATOMETRIA Peso: 66 kg Talla: 1. regular estado de hidratación. circulares.65 m IMC: 24. campo visual no evaluado. Signo del pliegue negativo. color de cejas castaño. transparentes. regular higiene. signos de tinción artificial. Iris marrones claros. vascularización disminuída. múltiples lesiones papulares de aspecto verrugoso de 1cm de diámetro. submandibular. orientadas de arriba hacia abajo diagonalmente. Cuero cabelludo de humedad adecuada. colaboradora. Pestañas cantidad adecuada. Pupilas simétricas. húmedas.2kg/m2 APRECIACION GENERAL Paciente lúcida. aparente buen estado general. hidratada. atenta. no hay inflamación. sin lesiones. transparentes. axilar supraclaviculares CABEZA –CRÁNEO:normocéfala. con distribución homogénea a predominio abdominal. sin secreciones. PIEL Y ANEXOS Piel:blanca. no es frágil. movimientos faciales normales. y tres en la espalda. No presenta edema palpebral. simétricas. elásticos. algunas del mismo color de la piel y otras hiperpigmentadas ubicadas en la región frontal. Córneas. superficie con lesiones papulares ya descritas. simétricos. Esclerótica blanquecina. Conjuntivas pálidas. base del cuello. de bordes irregulares. normotérmica. Cristalinos transparentes. Tejido celular subcutáneo: De moderada cantidad. Cabello de cantidad regular. aparente buen estado nutricional. Otros datos: Ojos:Cejas normales. Reflejo de acomodación y consensual conservados. redonda. no hay signo de edemas. una en el hombro derecho. simétrica. salvo lechos ungueales pálidos en ambas manos. –CARA:Facies compuesta. Uñas:Normales. Fondo de ojo no realizado. sin opacidades. húmedas. buena implantación. sin lesiones. Otros datos: 5 . mandibular. simétricas. nasogeniana. color castaño claro. Párpados móviles. no tiene postura preferencial. facies compuesta.

sin uso de musculatura accesoria. No se realizó la observación con el otoscopio para evaluar la membrana timpánica ni las pruebas de la audición por falta de equipo. la respiración es espontánea. no ruidosa. con escasos vello. morfológicamente con todas sus partes completas. simétricos. móvil. Conducto laringo-traqueal de posición central. superficie lisa. murmullo vesicular disminuido en los dos tercios 6 .resecos. color rosado. Paladar duro y blando de color rosado. sin masas. línea de implantación que pasa por la línea imaginaria desde el canto externo del ojo al occipucio. simétricos en ambos lados. APARATO RESPIRATORIO A la inspección. de color rojo. sin inflamación ni lesiones. ausencia de masas. bien vascularizados. Se palpa un thrill por encima de la horquilla esternal. simétrico. No dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar) a la palpación. Lengua móvil. orificios nasales permeables. orientados hacia arriba y atrás. A la auscultación. Vestíbulo nasal con vibrisas. sin lesiones ni secreciones. húmeda sin presencia de saburra. NARIZ: Pirámide nasal de forma triangular. con inflamación ni lesiones. no hay masas. Mucosa nasal húmeda. Boca:Labios medianos. móvil.Reporte de caso OIDOS Pabellones auriculares correctamente alineados. no entrecortada. sin dolor a la palpación. no hay dolor a la palpación. ritmo regular. consistencia elástica y firme. ambos sin signos de inflamación ni lesiones. 22 respiraciones por minuto A la palpación. Pieza dentaria completa CUELLO Simétrico. La mucosa bucal rosada pálida. móvil. piel intacta sin lesiones ni secreciones. amplitud adecuada. húmeda. sin tirajes. descamándose. central. Conducto auditivo externo permeable. superficie ventral y dorsal sin lesiones ni secreciones. forma ligeramente curva. sin dolor. no presenta masas ni lesiones. esternón plano. No hay secreciones. Mamas no evaluadas. bien vascularizada. inflamación y dolor a la palpación. PARED TORACICA Simétrica. Pilares anteriores y posteriores visibles sin signos de inflamación. clavículas no prominentes. encías de rosado sin lesiones. móvil. frémito vocal disminuido en el tercio superior del pulmón izquierdo. Glándula tiroides de tamaño conservado. Úvula en posición central.

periumbilicales. No hay clics. A la auscultación. el borde hepático no fue determinado. ABDOMEN A la inspección. no hay masas. no frote. masas. rítmicos. es simétrico. Corazón: Inspección y Palpación: Impulso apical presente. borboteante. RECTO:no evaluado GENITALES:no evaluado · MUSCULO ESQUELÉTICO . ni enrojecimiento. no desplazado. Reporte de caso superiores del campo pulmonar izquierdo. Estrías perladas. Signo de psoas negativo. El timpanismo estuvo conservado. depresibles. Hay un soplo a predominio del foco pulmonar. Auscultación: Ruidos cardíacos presentes en todos los focos pulmonares. sincrónico. longitudinales ubicadas en los flancos abdominales. ni frotes hepáticos ni esplénicos. Es holosistólico de tono grave. el abdomen tiene abundante tejido subcutáneo. de intensidad moderada. ·Arterias periféricas palpables: ·Venas: Signo de Homans ausente. A la palpación profunda hay dolor en el cuadrante superior derecho. APARATO CARDIOVASCULAR ·Arterias: Pulsación de arteria radial 66pul/min. No hay tumoraciones ni herniaciones. no hay defensa muscular. cicatriz umbilical invaginada. sonido broncovesicular normal. amplitud adecuada. Es rítmico. no hay dolor. ni el tamaño del bazo. simétrico. sin deformidades. el cual también se ausculta en el foco aórtico. movimientos intestinales disminuidos.Miembro superior: Hombros y clavículas sin enrojecimiento. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No hay edema. manos simétricas. morfológicamente completas. irradiado hacia la base del cuello. A la palpación superficial. No se apreciaron ruidos vasculares. A la percusión. pectoriloquia en los dos tercios superiores del campo pulmonar izquierdo. no hay chasquidos. El grado del soplo es 4/6 (Freeman y Levine). 7 . La puñopercusión lumbar no fue dolorosa. Brazos. ni masas. no hay ruidos adventicios. Signo de Murphy negativo. frecuencia cardíaca 66 lat/min. antebrazos.

no dolor a la palpación. postura. codo. Nervios craneales: I) agudeza visual no se evaluó. sin desviaciones laterales. . en tiempo y espacio. masas.extensión. muñeca sin enrojecimiento. abducción y aducción. Miembro inferior: Muslos. externa. Articulaciones de la cadera. no característica. ○ Reflejos: no evaluados Superficiales: ausencia de signo de Babinsky y sucedáneos. ○ Tono muscular: Conservado. orientada en persona. Actitud. No dolor a la palpación de apófisis espinosas SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia: despierto.Articulaciones del hombro. ni dolor a la palpación. 8 . campo visual no se evaluó. piernas. Fuerza muscular conservada. articulaciones de los dedos sin dolor a la palpación con facilidad en los movimientos de flexión extensión. rotación interna. masas. tobillo y pie sin enrojecimiento. curvaturas fisiológicas normales. movilidad conservada. Columna vertebral: A la inspección. Función motora: ○ Voluntaria: Conservada. sin deformidades. no se observan asimetrías en ángulos a nivel de hombros y cadera. abducción y aducción y sin dolor. visión de colores conservada. fondo de ojo no se evaluó. con facilidad en los movimientos de flexión. pies y dedos simétricos. ○ Movimientos involuntarios: Ausentes. externa. Facies: simétrica. . Signos meníngeos: Ausentes. bipedestación y marcha: Postura conservada. masas ni dolor a la palpación.Reporte de caso . enrojecimiento ni dolor a la palpación. morfológicamente completos. Sin dolor en la articulación de la rodilla al movimiento. rotación interna.

9 mg/dL 0. ● XII) lengua normoglosa y sin limitación del movimiento normal. músculos maseteros y temporales contráctiles. ● Praxia: responde adecuadamente a las indicaciones. sin alteraciones. Paciente mujer. redondas. reflejo nauseoso presente. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: PACIENTE VALORES NORMALES Leucocitos 10500/uL 6000-10000/uL Hemoglobina 10.3 U/L 9-35 U/L GTP 95. reflejos consensual y de acomodación presentes. ● VII) movimiento de los músculos faciales conservados. Funciones cerebrales superiores ● Lenguaje: de expresión y comprensión. TE: 2 años y 3 meses FI: Insidioso C: Progresivo 4.115 U/L Urea 23.3 U/L 9-35 U/L DATOS BÁSICOS: 1.1 mg/dL Bilirrubina Total 0. Situación Económica baja 3.1 mg/dL 12 – 54 mg/dL Creatinina 0. ● V) reflejo corneal presente. pupilas fotorreactivas. IV y VI movilidad conservada en 6 direcciones cardinales de la mirada.78 mg/dL <1mg/dL GOT 92. ● IX) deglución sin alteraciones. voz sin alteraciones. 2 partos por cesárea en los últimos 2 años 6.3g/dL 12-16 g/dL Amilasa pancreática 1697 UI/L 35. Dolor abdominal irradiado a espalda 5. ● X) velo del paladar con movimientos simétricos.3 – 1.Reporte de caso ● III. 30 años 2. ● XI) músculos trapecio y esternocleidomastoideo con fuerza muscular conservada. Dolor tras ingesta de grasas 9 .

Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho a la palpación profunda. Murmullo Vesicular disminuido en 2/3 superiores de pulmón izquierdo 21. Lechos ungueales pálidos 15.Reporte de caso 7. 14) P5: Pápulas verrucosas (17) 10 . Frémito vocal disminuido en tercio superior pulmón izquierdo 20. Cesárea reciente 10. Ruidos Hidroaéreos disminuídos 24.3 U/L 29. Pectoriloquia en 2/3 superiores de pulmón izquierdo 22. Pápulas verrugosas 18. Hemoglobina 10. GOT 92.3g/dL 27.3 U/L PROBLEMAS DE SALUD: P1: Pancreatitis aguda (27. 8. 25. 15. 18) P4: Anemia leve (26. Palidez de conjuntivas palpebrales 16. Diagnóstico previo de cálculo biliar por Ecografía 8. Distensión Abdominal 13. Consumo de Plidan (pargeverina) 11. Consumo de tramadol 12. Antecedente familiar de cálculos biliares 9. 25. Amilasa Pancreática 1697 UI/L 28. 24. Sequedad labial 17. GTP 95. Leucocitos 10500/uL 26. 13. 6) P2: Colecistitis litiásica (7. Thrill sobre la horquilla esternal 19. 4. Disnea asociada a episodios dolorosos 14. Soplo Holosistólico 23. 12.) P3: Soplo Holosistólico (4/6) (22.

PLAN DIAGNÓSTICO P1: . BUN sérico . CA 19-9 P2: .Ecografía abdominal . H8: Sindrome de Sjogren. Amilasa y Lipasa en sangre . Examen completo de colesterol . Ecografía abdominal 11 . P2: Colecistitis Litiásica H1: Hipomotilidad vesicular H2: Embarazo H3: Dieta hipocalórica P3: Soplo Holosistólico (4/6) H1: Insuficiencia de válvula aurículoventricular H2: Cortocircuito de izquierda a derecha a nivel auriculoventricular P4: Anemia leve H1: Anemia por enfermedad crónica P5: Pápulas verrucosas H1: Quistes epidérmicos.Reporte de caso HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA P1: Pancreatitis Aguda H1: Cálculo biliar (incluída microlitiasis) H2. Hipertrigliceridemia H3: Estado post operatorio (Cesarea reciente) H4: Cáncer de páncreas H5: Hipercalcemia H6: Infecciones por virus Coxsackie H7: Infecciones por Citomegalovirus. Calcio sérico .

12 . P4: . Transaminasas . Ecocardiografía . Hematocrito . Bilirrubina sérica P3: . Hemograma completo P5: . Biopsia de lesiones cutáneas.Reporte de caso . Estudio de cateterismo cardiaco.