You are on page 1of 312

ANEMIAS O2 na circulao estimula os RINS a produzir ERITROPOETINA EPO -hormnio produzido pelos rins em reposta a hipxia

tecidual, esses hormnios estimula a MEDULA SSEA a produzir ERITROCITOS ( hemcias), contanto que haja um suprimento
adequado de FEFRRO, AC. FOLICO e B12)... alem do mecanismo de defesa do organismo: DC e desvio para DIREITA da curva de
dissociao da oxiemoglobina causada pelo 2, 3- DPG ( difosfoglicerato) que a afinidade da Hb pelo O2, permitindo sua liberao
para os tecidos.

* Vida media
VCMdo eritrcito:
- volume 100 a 120Mdio
corpuscular dias. ( tamanho da hemcia) : valores normais= 80 a 100
HCM -hemoglobina corpuscular Mdio ( cor da hemcia): valores normais: 28 a 32
RDW - variao do tamanho das hemcias= ANISOCITOSE : valores normais 10 a 14%

1- ANEMIAS MICROCTICAS E HIPOCRMICAS

ANEMIA FEROPRIVA EPIDEMIO e ETIOLOGIA CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


De acordo com a OMS - principal causa de - glossite atrofica ( lngua - fase inicial da doena: * FERRO ORAL
define ANEMIA como anemia no MUNDO- 10% despapilada- atrofia das Anemia normo-normo ( sulfato ferroso: 300 mg
* Hb < 13 g/dl sexo da populao mundial papilas linguais) VCM e HCM normais) de sulfato ferroso ( 60 mg
* Hb < 12 - sexo - + comum sexo ( - queilite Angular de ferro elementar) 3x ao
* Hb < 11 p/ gestantes menstruao e gravidez) - unhas quebradias e ANEMIA FERROPRIVA: dia por 6-12 meses aps
* Hb < 12 g/dl p/ crianas coiloniquia ( unha em * Hb < 9- 12 g/dl- anemia normalizao do
> 6 anos ETIOLOGIA: forma de colher) * VCM < 70- microcitose hemograma ( restabelecer
* Hb < 11cg/dl p/ crianas 1- demanda de Fe - esplenomegalia de GRAVE! os estoques corporais ou
entre 6 meses e < 6 anos - perda sangunea pequena monta * HCM < 28- hipocromia os valores de ferritina
- crescimento - esclera azul * RDW > 14%- ultrapassarem 50 ng/ml.)
* Anemia Ferropriva: do - gravidez - perverso do apetite ( anisocitose
estoque de Fe no - hemlise PICA) ( comer gelo- * RETICULCITOS < 2% ( - Criana: 3-5 mg/kg de
organismo. 2- Suprimento inadequado pagofagia; terra...) uma anemia ferro elementar por dia,
O Fe essencial na - dieta inadequada - SX. De Plummer-vinson hipoproliferativa, dividida em 3 tomadas,1 a
formao da hemoglobina - m absoro ( cirurgia ou Paterson- Kelly ( caracterizada pela sntese 2 horas antes das
e transportar O2 no de bypass gstrico; Crohn; disfagia por membrana prejudicada de hemcias refeies e de preferncia
sangue. acloridria e doena esofagiana- + comum em na medula ssea, porque associada a vitamina C ou
- valor normal de FERRO celaca) mulheres idosas com a anemia ferropriva um suco de laranja ou limo (
SRICO: 50 a 150 mcg/dl 3- Funo anormal da anemia ferropriva na fase tipo de anemia carencial) a absoro), caso no
transferrina mais tardia) * FERRO < 30 mcg/dl tolere se deve administrar

1
- a principal fonte de Fe OBS: acloridria ou - anorexia, irritabilidade * FERRITINA < 15-30 ( junto com as refeies
pra produzir Hb vem da hipocloridria a absoro - sx. Da perna inquieta nl de 40 a 200) (significa
destruio das hemcias de ferro. estoque de ferro baixo e a AVALIAO DA RESPOSTA
velhas ( senescentes) OBS: ferritina o 1 exame a se TERAPEUTICA:
pelos macrfagos do - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEPCIDINA: molcula alterar na dieta pobre em - os reticulcitos
bao. ACORDO COM A IDADE: produzida pelo fgado e ferro) comeam aumentar entre
- O Fe armazenado ( * em ou > 50 anos: funciona com reguladora * saturao da 48-72 hrs e atinge seu pico
reserva de ferro) como sempre que tiver anemia da homeostase de ferro no transferrina 5-7 dias.
forma de FERRITINA ou ferropriva tem que organismo, tem 2 aes: * da capacidade total de - a hemoglobina aumenta
HEMOSIDERINA. investigar CANCER DE a absoro de Fe no ligao ao ferro -( TIBIC) > dentro de 4-30 dias e
CLON, fazer intestino e a liberao de 360 normaliza em 6 semanas.
- O Fe absorvido no COLONOSCOPIA. ferro do sistema * protoporfirina - melhora dos sintomas na
intestino delgado e + reticuloendotelial . As 1 semana ( fadiga..)
facilmente absorvido na * crianas: CRESCIMENTO situaes que estimula a - ESFREGAO DO SANGE
forma de FERRO FERROSO. ( a demanda de ferro). A sntese de Hepcidina e PERIFRICO: OBS: o exame de escolha
- a enzima ferro-redutase principal causa de anemia portanto a * HIPOCROMIA ( HCM) para avaliar a resposta
transforma ferro frrico ferropriva em crianas disponibilidade do Fe, so: * MICROCITOSE ( VCM) PRECOCE ao tratamento
em ferro ferroso. por INGESTO inflamao ( anemia de * ANISOCITOSE ( RDW) CONTAGEM DE
INADEQUADA DE FERRO. doena crnica) e * POIQUILOCITOSE ( RETICULCITOS.
- Molcula responsvel sobrecarga de Fe. hemcias em forma de
por transportar o Fe no charuto, lpis ou alvo) * FERRO PARENTERAL
plasma= transferrina. Indicaes:
QUANDO A REPOSIO - PADRO-OURO: - intolerncia oral
ORAL NO SURTE EFEITO- aspirado da medula ssea - incapacidade de atender
OBS: o contedo de Ferro refratrio ao tratamento = mostra a ausncia de as necessidades de ferro
do leito humano oral: ferro nos macrfagos e oral
absorvido de 2 a 3 vezes - anemia multifatorial eritroblastos. - hemodilise
mais em comparao com - m adeso ao - sangramento GI
o leite de vaca. tratamento persistente
- sangramento crnico Calculo para reposio:
- no absoro de ferro ( Peso corporal (Kg) x 2,3 x
doena celaca; infeco ( 15- hemoglobina srica
por H.PYLORI e gastrite em g/dl) + 500
atrfica.)

2
ANEMIA DE DA CRNICA EPIDEMIOLOGIA LABORATRIO TRATAMENTO
- ANEMIA INFLAMATRIA- - 2 causa + COMUM de A entre anemia - nveis moderados de Hb ( OBS: o MELHOR exame
Secundaria a ativao anemia. ferropriva e anemia de raro < 8 g/dl) para anemia ferropriva
imune aguda ou crnica. - PRINCIPAL causa de doenas crnicas que na - anemia NORMO- da anemia de doena
anemia em pacientes anemia ferropriva o Fe NORMO( em 80% dos crnica FERRITINA.
ETIOLOGIA: HOSPITALIZADOS. srico e a ferritina esto casos) VCM > 80 ou
- Artrite reumatoide e j na anemia crnica a levemente MICRO. TTO: se trata a doena de
- LES Ela causada por distrbio FERRITINA esta normal ou - FERRO NL ou base.
-Sarcoidose na homeostase do ferro, , mas as capacidades de - FERRITINA ou NL
- doena inflamatria caracterizada por estimulo ligao com o ferro e a - RDW NORMAL
intestinal produo de HEPCIDINA, quantidade dos receptores - RETICULOCITOS (
- TBC / empiema/ que leva ao de transferrina esto . anemia hipoproliferativa)
abscesso/ pneumonia aprisionamento do ferro - TIBIC normal ou ( o
- endocardite infecciosa nos macrfagos do OBS: a liberao de que diferencia da anemia
- meningite sistema reticuloendotelial, citocinas inflamatrias ferropriva)
- HIV e como isso, os estoques estimula a produo de - ndice de SATURAO
.... qualquer doena de ferro ( FERRITINA ) e Hepcidina. DA TRANSFERRINA
crnica!!! da disponibilidade de Fe ( - PCR ou VHS
FERRO )
CLINICA:
Evidencia clinica ou
laboratorial de inflamao.

TALASSEMIAS FISIOPATOLOGIA CLINICA LABORATRIO e TTO


Diminuio da sntese da 1- alfatalassemia ( da Betatalassemia: Betatalassemia:
GLOBINA. produo de cadeias ) * TALASSEMIA MAJOR: - anemia HIPO-MICRO ( VCM < 72
- representam os defeitos 2- betatalassemia ( da - os sintomas se tornam evidentes a partir do 6 e CHCM < 32)
hereditrios da produo de cadeias ou ms de vida. OBS: microcitose GRAVE!!!
hemoglobina + comum no produz nada) - anemia grave ( Hb entre 3,0 e 5,0) - FERRO NL ou
- a doena GENTICA + Tipos: - ictercia - FERRITINA NL ou
comum do mundo. - TALASSEMIA MAJOR ( - ICC de debito - RDW ou NL ( obs: na anemia
- so + frequentes na anemia de Cooley) - deformidades sseas por expanso da MO ( ferropriva o RDW esta )
regio do mediterrneo, 0 / 0 ou +/ 0 : no predomnio dos MAXILARES com da arcada - TIBC normal

3
sudoeste da sia e frica produz nada ou produz superior com separao do dentes- fascie - Saturao de transferrina
muito pouco. talassmico ou fascie de esquilo.) normal ou
HEMOGLOBINA: - TALASSEMIA - litase biliar pela hemlise crnica - BI; LDH
globina INTERMEDIA - hepatoesplenomegalia * ESFREGAO DO SANGUE
+/ + : produz pouco - comprometimento do desenvolvimento, PERIFRICO:
globinaHEME globina - TALASSEMIA MINOR fertilidade e disfuno endcrina. - anisopoiquilocitose
0/ ou +/ : produz - RX de crneo HAIR-ON-END - HEMCIAS em ALVO
Globina um pouco abaixo do * TALASSEMIA INTERMEDIA: - HIPOCROMIA ( HCM e CHCM)
* no adulto normal a normal. - geralmente se manifesta na adolescncia. - PONTILHADO BASFILO
molcula de hemoglobina OBS: /= pessoa - crescimento, desenvolvimento, fertilidade - RDW
formada por 4 cadeias NORMAL. preservado.
de globinas: FISIOPATOLOGIA: - clinica + branda * PADRO-OURO:
-97% de hemoglobina A - a quantidade de Hb A * TALASSEMIA MINOR: ELETROFORESE DE Hb
ou A1( a hemoglobina em cada hemcia- que - assintomtica ou anemia leve ( hipo- micro)- Nveis aumentados de Hb A2 e F
possui 2 cadeias e 2 .) leva a hemcia micro/ costuma exacerbar na gravidez. e nveis baixos ou ausentes de
- 2% de hemoglobina A2 ( hipo. - Hb entre 9- 11g/dl Hb A .
2 e 2 delta - hemcias com pouca * Alfatalassemia
- 1% hemoglobina F ( 2 e hemoglobina( da sntese * Alfatalassemia -Hidropsia fetal: eletroforese de
2 )- F de Fetal, a de Hb) so hipocromicas - os sintomas da doena s se manifesta com 3 Hb com 80% de Hb BART e
principal Hb da vida Fetal. e microciticas. delees ( doena da Hb H) ou 4 delees ( ausncia de Hb A
- fica sobrando muita hidropisia fetal) - doena da HbH: eletrofrese de
cadeia leva a destruio 1- HIDROPISIA FETAL Hb com 5 a 40% de Hb H nveis de
dos precursores J pode se manifestar na vida fetal ou ps-natal. HbF e HbA2 normais.
eritropoiticos na medula A ausncia de cadeia incompatvel com a vida TRATAMENTO:
ssea eritropoiese extrauterina que evolui para bito. Betatalassemia:
ineficaz da absoro Sem nenhuma cadeia , as cadeias gama () se - hipertranfuso crnica-
intestinal de Fe e pode juntam, formando tetrmero 4 ou hemoglobina objetivando o Ht 27 a 30%
causar hemocromatose de BART ( tem altssima afinidade pelo O2, sendo - quelante de Ferro com
- hemlise crnica. incapaz de libera-la aos tecidos que leva a deferoxamina ( quando ferritina >
- ativao plaquetria- hipoxia tecidual severa, edema, ICC e morte. 1.000)
estado de 2- DOENA DA Hb H: - acido flico
hipercoagulabilidade. Ausncia de 3 genes permite o nascimento da - esplenectomia
criana sem maiores problemas, mas j com - transplante de MO- o nico
anemia hemoltica. tratamento curativo

4
ANEMIA SIDEROBLSTICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia por sntese da * HEREDITRIA: - sintomas de anemia e - anemia HIPO/MICRO - excluir problemas
poro HEME da Hb. - herana ligada ao X pelo acumulo de ferro ( - FERRO NL ou ( acumulo reversveis
- herana autossmica hemocrormatose) de Fe) - suporte transfusional
OBS: o grupo HEME dominante - pode haver hemcias - quelante de ferro com
formado por - congnita: SX. De normo ou macrociticas- deforaxamina ou com
Protoporfirina IX + on PEARSON RDW deferasorox
Ferroso. - FERRITINA NL ou - suplemento de vitamina
- acumulo excessivo de * ADQUIRIDA - TIBC NL B6 ( piridoxina)
FERRO dentro das - mielodisplasia - saturao de
mitocndrias dos - isoniazida, clorafenicol transferrina
precursores eritroides. - alcoolismo
- deficincia de COBRE * PADRO-OURO:
- intoxicao por aspirado de medula
CHUMBO ssea: mostra os
sideroblastos em ANEL
Intoxicao por chumbo perfazendo + de 15% dos
causa clssica de anemia eritroblastos.
sideroblastica. - hematoscopia (
esfregao de sangue
perifrico)= corpsculos
de Pappenheimer

2- ANEMIAS NORMOCTICAS E NORMOCRMICAS= Se em anemias HIPOPROLIFERATIVAS e HIPERPROLIFERATIVAS:

HIPOPROLIFERATIVAS: a medula ssea NO esta produzindo eritrcitos de forma adequada.

contagem de RETICULCITOS reduzida ( < 40-50.000 ou < 2%)

EX:- fase inicial da anemia ferropriva;


anemia de doena crnica;
anemia de doena Renal Crnica ( EPO)
H
Anemia Aplsica
Anemia das doenas Endcrinas ( Hipopituitarismo; hipotireoidismo; hipertireoidismo; doena de Addison; hipogonadismo; 5
hiperparatireoidismo; DM)
HIPERPROLIFERATIVAS: bom funcionamento da medula, mas esta havendo DESTRUIO aumentada de eritrcitos (hemlise); ou
hemorragia hemorragia aguda que suplantam a capacidade de reao da medula.

Contagem de RETICULCITOS aumentada ( > 100.OOO ou > 2%)


EX: anemia do Sangramento Agudo
Anemias Hemolticas: destruio prematura de hemcias na periferia.

ANEMIAS HEMOLTICAS

ALOGARITIMO DE INVESTIGAO DE ANEMIAS HEMOLTICAS

Clinica: anemia normo normo + Ictercia + esplenomegalia + litase biliar + RETICULOCITOSE > 100.000 ou > 2%
BI
LDH
HAPTOGLOBINA

COOMBS DIRETO (+) COOMBS DIRETO ( - )

ANEMIA HEMOLITICA NO AUTO-IMUNE


ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE- AHAI

CONGNITA:
ANTICORPOS QUENTES (IgG) ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Defeitos de Membrana: ESFEROCITOSE HEREDITRIA
( IgG-75%) - intravascular Defeitos Enzimticos: -DEFICINCIA de GLICOSE 6-FOSFATO
DESIDROGENASE ( G6PD)
- Extravascular -DEFICINCIA de PIRUVATO-QUINASE (PK)
Defeitos da Hemoglobina: ANEMIA FALCIFORME

6
ADQUIRIDAS: - HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
AHAI EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma desordem de - a incidncia com a * IDIOPATICA * CLINICA: sintomas 1- Tratamento de
origem idioptica ou idade > 50 anos e + no * SECUNDARIA relacionados a anemia, a ESCOLHA:
secundaria a doenas sexo Ac quentes: hemlise e a doena de GLICOCORTICOIDES (
autoimunes ou drogas, - AHAI a causa + comum - Doena autoimunes ( base. predinisona)
que ocorre uma formao de anemia hemoltica LES; AR; RCU) - Cursa com
de anticorpos contra a adquirida, com exceo - Drogas: METILDOPA ( ESPLENOMEGALIA de 2- esplenectomia:
membrana das hemcias, dos pases em que a principal); penicilina; GRANDE MONTA. somente para quem no
que leva sua destruio malria endmica. procainamida , quinidina. responde ao
pelo bao ou fgado. - carcinomas; linfomas... * DIAGNOSTICO: glicocorticoide.
- doenas - teste de COOMBS
FISIOPATOLOGIA: OBS: qual anti- linfoproliferativas DIRETO ( + )
* Ac quentes ( IgG): + hipertensivo que leva a - RETICULOCITOS
comum- 75% dos casos. As anemia hemoltica? Ac frios: - HAPTOGLOBINA
hemcias cobertas por Ac Alfametildopa. *doena crioaglutinina - LDH; BI OBS: SX. De ZIEVE: anemia
IgG so retiradas da - idioptica - pesquisa dos ttulos hemoltica autolimitada (
circulao por macrfagos - secundaria: sricos de crioaglutinina com reticulocitose,
do bao, levando a Infeces MYCOPLASMA ( ictercia, hiperlipidemia e
hemlise pneumonia por esplenomegalia) que pode
EXTRAVASCULAR. Mycoplasma ocorrer em etilistas
* Ac frios (IgM): ocorre pneumoniae) crnicos, independente da
lise direta- hemlise presena de hipertenso
INTRAVASCULAR ou pela porta ou cirrose.
clulas de Kuppfer no
fgado.

ESFEROCITOSE FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


HEREDITRIA
Ou MICROESFEROCITOSE Defeitos no citoesqueleto Anemia congnita + - Historia familiar ( + ) TTO de ESCOLHA:
HEREDITRIA da membrana da historia familiar (+) + - COOMBS ( - ) - ESPLENECTOMIA:
um tipo de anemia hemcia. A hemlise reticulocitose + ictercia ( - ESFREGAO DO SANGUE sempre fazer!!!!
hemoltica NO ocorre no bao por FALHA BI) hiperbilirrubinemia PERIFRICO: PREPARO PR-
autoimune do tipo na DEFORMAO das intensa + esplenomegalia * presena de esfercitos ( OPERATORIO:

7
CONGNITA. hemcias, dificultado a + litase biliar hemcias arredondadas - fazer vacinao contra
passagem delas pelo e sem palidez central) pneumococo e H.
cordo de Bilroth, onde * reticulocitose influenza B mnimo 2
so fagocitadas por semanas antes da cirurgia.
macrfagos. - PADRO-OURO: teste de - sempre fazer USG
FRAGILIDADE OSMTICA ( abdominal para avaliar a
utiliza soluo salina que presena de LITIASE BILIAR
leva a lise das hemcias) associada, caso tenha se
deve realizar a
colecistectomia junto com
esplenectomia
laparoscpica.
- profilaxia P.O com
penicilina V oral.

D6PD FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- a desordem do - a deficincia de D6PD - CRISES hemolticas que - dosagem de G6PD - preveno de hemlise:
metabolismo da hemcia + leva a uma incapacidade so causadas pelo de evitar contato com drogas
frequente. de inativao de estresse oxidativo, e tratamento adequado as
- anemia hemoltica NO compostos oxidantes, que precipitadas por infeco, infeces.
imune do tipo CONGNITA se acumulam no eritrcito cetoacidose diabtica e
com consequente uso de drogas oxidativas
hemlise. ( SULFAMETOXAZOL,
- o principal mecanismo de NITROFURANTOINA,
hemlise intravascular- PRIMAQUINA(
hemoglobinemia, antimalrico) e ingesto
hemoglobinria e BI. acidental de BOLINHA DE
NAFTALINA .

8
ANEMIA FALCIFORME CLNICA e COMPLICAES DIAGNSTICO TRATAMENTO
Anemia hemoltica crnica COMPLICAES AGUDAS - ESFREGAO DO SANGUE 1- Profilaxia de infeces:
hereditria por defeito 1- CRISES VASO-OCLUSIVAS PERIFRICO: * Penicilina V oral: iniciar
qualitativo da * SX. MO-P ( Dactilite Falcmica) * hemcias em FOICE aos 3 meses e continuar
hemoglobina. -Isquemia aguda dos ossos das mos e ps que leva a * Policromasia ( indicativo ate os 5 anos ( 125 mg/kg
uma hemoglobinopatia DOR e EDEMA dos digitais. de reticulocitose) ate 3 anos , aps = 250 mg
hereditria marcada pela -Ocorre por volta do 5- 6 meses ( 1 manifestao de * Corpos de Howell-Jolly ( 2 x ao dia)
ocorrncia de fenmenos DOR na criana) hipoesplenismo) * Imunizao:
vaso-oclusivos decorrentes * CRISE LGICA Pneumococo, anti-
do afoiamento das a causa mais comum de admisso hospitalar. hemofilos, hepatite B e
hemcias no interior da - dor ssea; abdominal ( isquemia e infarto mesentrico - PADRO-OURO: influenza.
microcirculao. que pode simular abdome agudo); priaprismo ( ereo eletroforese de
involuntria > 30 min) Hemoglobina. 2- Suplemento com
EPIDEMIOLOGIA: * SX. TORCICA AGUDA FOLATO 1 a 2 mg/dia
- pases da rea equatorial, - principal causa de MORTE na anemia falciforme - LABORATRIO
regio do cinturo da - febre alta, taquipneia, dor torcica, leucocitoses e * Anemia leve a moderada 3- Hemotransfuso: esta
malria. infiltrado pulmonar, que evolui para Insuficincia * RETICULOCITOS contraindicada na anemia
respiratria. * leucocitose neutrofilica assintomtica e deve ser
ETIOLOGIA: - o AGENTE infeccioso + COMUM: S. PENEUMONIAE. * BI evitada ao Maximo, exceto
Uma nica mutao: troca - Tratamento emprico: cefuroxime + azitromicina * LDH em casos graves com SX.
do acido glutmico por * AVE- pode ser isqumico ( + em crianas) ou * Haptoglobina Torcica aguda.
valina- gera produo da hemorrgico ( + em adultos). O AVE hemorrgico ocorre
Hemoglobina S. ao da contagem dos Leuccitos. TTO agudo: 4- HIDROXILUREIA: agente
exanguineotransfuso. mielossupressor que ativa
FISIOPATOLOGIA: a sntese de HbF ( a HbF
Polimerizao da 2- DISFUNO ESPLNICA- PREDISPOSIO A protege a hemcia do
hemoglobina S INFECES afoiamento, por inibir a
desoxigenada, levando a: Aproximadamente aos 6 meses, o bao ir crescer polimerizao da HbS). o
AFOIAMENTO DA devido a hemlise intensa. Mas depois de um perodo numero de crises de
HEMCIA, de comea acumular muitas hemcias afoiadas e causar falcemizao e aumenta a
viscosidade, da mltiplos infartos e assim o bao comea a se atrofiar, sobrevida do paciente.
capacidade de deformao tornar-se duro e com fibrose, processo chamado
que leva a: AUTOESPLENECTOMIA. 5- Transplante de MO-
- destruio prematura OBS: o bao um rgo muito importante para para pacientes jovens e

9
das hemcias anemia resposta imune, e tem bactrias que dependem do bao graves.
hemoltica. para serem destrudas, ex: S. PNEUMONIAE, H.
- ocluso da INFLUENZA B e SALMONELLA. 6- Conduta no manuseio
microvasculatura Portanto pensou em infeco de paciente falcmico, da dor: administrar
isquemia. pensou em PNEUMOCOCO, exceto na situao de combinaes analgsicas,
osteomielite e artrite sptica, ai devo pensar em em doses plenas e
SALMONELLA ( tratar com ceftriaxone). horrios fixos, incluindo
* Expectativa de vida dos OBS: a principal causa de morte em crianas entre 1 e 5 opiceos, ate o alivio da
pacientes de 50-60 anos. anos com anemia falciforme por SEPSE dor.
PENEUMOCCICA.
A profilaxia do pneumococo com penicilina V oral ate
os 5 anos de vida todos os dias e vacina
antipneumococica a partir da 6 semana de vida,
diminui bastante a incidncia.

3- CRISES ANMICAS
Piora aguda da anemia, pode ser de 4 tipos:
* CRISE APLSICA(+ comum): causa ANEMIA
HEMOLTICA com RETICULCITOS MUITO ou
ZERADO! causada pelo PARPOVRUS B-19 ( agente
etiolgico do eritema infeccioso)- geralmente
apresenta febre.

* CRISE DO SEQUESTRO ESPLNICO ( + grave): anemia


grave com reticulocitos e bao subitamente de
tamanho + HIPOVOLEMIA e pancitopenia, costuma
aparecer entre 6 meses e 1 ano de idade, no costuma
aparecer aps 2 anos. TTO: esplenectomia para evitar
recorrncia.

* CRISE MEGALOBLSTICA: deficincia de acido flico.

* CRISE HIPER-HEMOLITICA

10
VARIANTES FALCMICAS: COMPLICAES CRNICAS
1- TRAO FLACMICO- 1- Envolvimento Osteoarticular:
- indivduos assintomticos * Necrose sptica (osteonecrose) da cabea do fmur (
- hemograma normal dor no quadril de evoluo insidiosa)
- expectativa de vida * vrtebra em BOCA DE PEIXE- formato bicncavo.
normal 2- Envolvimento Renal:
* creatinina ( fase inicial do acometimento renal)
2- HEMOGLOBINOPATIA * hematuria ( necrose de papila)
SC- menos intensa que * ISOSTENRIA ( incapacidade de concentrar urina)
anemia falciforme, porem * glomerulopatia ( Glomerulonefrite segmentar e
+ grave que trao focal- GESF)
falcmico. No cursa com * hipoaldosteronismo hiporreninmico ( caracterizada
retinopatia e nem por K, acidose metablica, NA ( aumenta a excreo
osteonecrose da cabea de NA urinrio)
do fmur. 3- Anemia hemoltica crnica
4- Atraso no crescimento e desenvolvimento
3- S/ BETATALASSEMIA 5- Envolvimento Hepatobiliar
* colelitiase/ coledocolitiase ( calculo de bilirrubinato de
4- HEMOGLOBINA S/ clcio) alta incidncia.
PERSISTNCIA * Hepatite viral
HEREDITRIA DA * hepatopatia falcmica crnica
HEMOGLOBINA FETAL: os * sobrecarga de ferro
pacientes em geral no 6- Envolvimento Pulmonar- hipertenso pulmonar
tem anemia e nem 7- Envolvimento Cardiovascular
manifestaes vaso- 8- Envolvimento do SNC
oclusivas. O paciente ira 9- Envolvimento Ocular ( retinopatia no proliferativa (
apresentar HbF ( hemorragias cor de salmo e manchas negras
hemoglobina fetal elevada irradiantes)
entre 15-35%) 10- Envolvimento Cutneo-Subcutneo: devido a
isquemia crnica da pele, localizao + comum regio
maleolar.
11- Gestao: complicaes como pr-eclanpsia, sx.
Torcica aguda, pielonefrite, endocardite, aborto
espontneo, baixo peso ao nascer, natimorto...

11
HEMOGLOBINRIA FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
PAROXSTICA NOTURNA
- a nica anemia - mutao do gene PIG-A - Episdios agudo de LABORATRIO - corticoide
hemoltica em que existe que leva a deficincia da hemlise intravascular - hemcias macro, normo, - reposio de sulfato
um defeitos ADQUIRIDO e GIP. Por conta disso ocorre que leva a ou micro. ferroso
no herdado, da deficincia de 3 principais hemoglobinria, - RETICULCITOS - suplementao de acido
membrana celular do protenas: principalmente a noite. - deficincia de FERRO flico.
eritrcito. * CD 55 - dor abdominal; cefaleia e - hemoglubinuria e
* ocorre em qualquer * CD 59 febre. hemossiderinuria - A principal causa de
idade, mais comum em *C8 - exacerbao da hemlise - leucopenia e morte por TROMBOSE!
adulto jovem. - elas tem funo de nas infeces , cirurgias e plaquetopenia.
inativar o complemento. transfuses. OBS: - todo paciente NO
Pensar em Na ausncia dessa - hemoglobinria e DIAGNSTICO hepatopata que apresenta
Hemoglobinuria, quando: - protena as hemcias se hemossiderinuria que leva - pesquisa das molculas a SX. De BUDD.CHIARI (
ANEMIA HEMOLTICA + tornam sensvel a lise. a deficincia de ferro. CD 55 e CD 59 na trombose aguda das veias
PANCITOPENIAS ( - hipercoagulabilidade que superfcies da hemcias ou supra-hepticas) deve ser
leucopenia, anemia e pode levar a trombose. dos granulcitos, a partir avaliado para a
plaquetopenia) + da citometria de fluxo. possibilidade de
TROMBOSE hemoglobinria
paroxstica noturna.

SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. HEMOLTICO - a principal causa de * ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados - suporte e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em microangioptica ( laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. ESQUIZCITOS- hemcias
vasos glomerulares - 80% dos casos devido a fragmentadas no pensar em criana que - evitar ATB na suspeita de
uma gastroenterite previa esfregao do sangue faz diarreia e depois E. COLI, pois pode agravar
( 5 a 10 dias antes) perifrico) + quadro de IRA oligrica+ o quadro.
causada por E. COLI * TROMBOCITOPENIA ( anemia e ESQUIZCITOS
entero-hemorrgica ( cepa plaquetas) + no esfregao +
O157: H7) e SHIGELLA e * INSUF. RENAL AGUDA plaquetas.
SALMONELLA. oligrica

12
3- ANEMIAS MACROCTICAS ( VCM > 100)

ANEMIA MACROCTICA CAUSAS CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO


- anemia causada por 2 principais causas: * Manifestaes hematolgicas: *Reposio B12 ( IM) via
defeito na sntese do DNA, 1- Def. de COBALAMINA ( vitamina B12) + freq. - fraqueza, dispneia aos esforos.. PARENTERAL a
que leva a do n de em idosos. - petequias, e sangramento- preferencial.
celular dos precursores 2- Def. de CIDO FLICO devido a plaquetas. : 1.000 mg/dia por 1
eritroides, que passam a * Manifestaes digestivas: semana 1.000
apresentar ncleos MAS, tambm pode ser causada por drogas. - glossite atrfica dolorosa, mg/semana por 4 semanas
grandes e imaturos, queilite angular 1.000 mg/ms por toda
porem o citoplasma DEFICINCIA DE C. FLICO: - diarreia e perda ponderal vida ( anemia perniciosa
amadurece normalmente. - fonte: folhas verdes, aveia, cogumelo, algumas ou alguma outra causa
Ocorre uma dissociao frutas e protena animal. * Manifestaes neurolgicas: irreversvel)
ncleo/citoplasma: - causas + comuns: ALCOOLISMO ( causa + Ocorre apenas na deficincia de
MEGALOBLASTOSE. comum).- o etanol interfere no metabolismo do VITAMINA B12 ( COBALAMINA): * Reposio de Ac. Flico
folato. - neuropatia perifrica; alterao 1-5 mg/dia VO
OBS: a manifestao -GRAVIDEZ: a demanda de acido flico ( pode da marcha
clinica da deficincia de levar a defeitos na formao do tubo neural do - demncia COMPLICAO:
folato se desenvolve aps feto na 1 semana de gravidez- predispe a - perda propriocepo - B12 parenteral pode
2 a 3 meses na dieta sem malformao neurolgicas ( espinha bfida, - sensibilidade vibratria levar a reteno de NA e a
acido flico. anencefalia)- reposio de cido flico 400 mg/d - parestesia de extremidades K grave.
3 meses antes da gravidez. - sinal de Romberg + fraqueza e
OBS: o fator intrnseco - LEITE DE CABRA: pobre em cido flico- espasticidade de MMII RESPOSTA AO
fundamental para perfeita leva a anemia megaloblstica por def. de ac. OBS: ANEMIA + alterao TRATAMENTO:
absoro da VIT. B12. Flico. NEUROLGICAS = anemia - Pico reticulocitrio em 7
- FENITONA: a absoro do acido flico no megaloblstica por carncia de a 10 dias
organismo B12. - melhora da anemia com
- ESPRU TROPICAL 2 meses.
- uso de METOTREXATE e trimetropim DIAGNSTICO
- MACROCITOSE ( VCM > 100)
DEFICINCIA DE COBALAMINA ( VIT. B12) - HCM normal
- DIETA VEGETARIANA ESTRITA ( umas das - RDW - anisocitose
causas + comuns) - RETICULOCITOS < 2% ( se trata
- principal fonte de vit. B12: produtos de origem de uma anemia carencial-

13
animal ( ovo, leite, carne) hipoproliferativa)
- estado de ACLORIDRIA a absoro de Vit. - LDH e BI
B12) uso de medicamento IBP. - leuccitos e plaquetas: normais
- PS-GASTRECTOMIA: desenvolve carncia de ou - tendncia a pancitopenia.
B12 por remoo da fonte do fator intrnseco ( - NEUTROFILOS
cel. Gstricas parietais) HIPERSEGMENTADOS (
- distrbio do leo terminal: DOENA DE CROHN caracterstico de anemia
( ileite regional) e Doena celaca. megaloblstica)
- anestsico de inalao de XIDO NITROSO: OBS: neutrfilos
destri a cobalamina endgena. Esta hipossegmentados e
relacionada com a inativao de enzima metiona hipogranulares so caractersticos
sintase. de sx. Mielodisplasica.

- causa + comum de def. de B12: ANEMIA OBS: a anemia megaloblstica a


PERNICIOSA: doena autoimune, gera que mais aumenta o LHD
anticorpos contra as clulas parietais ( oxinticas)
gstricas produtoras de fator intrnseco, e OBS: ANEMIA PERNICIOSA causa
secreo de acido clordrico, levando estado de clssica de PLAQUETOPENIA.
acloridria e ATROFIA GASTRICA GASTRITE
ATRFICA e da absoro de vit. B12. - ESFREGAO DO SANGUE
- anticorpos detectados no soro: anticlula PERIFERICO:
parietal ( 90%) e antifator intrnseco ( 60% dos * NEUTROFILOS
casos) HIPERSEGMENTADOS
- + comum em idosos * macro-ovalcito- eritrcitos
- incidncia em associao com GRAVES, grandes, ovais, cheios de
HASHIMOTO, VITILIGO. hemoglobina
- EDA revela presena de atrofia da mucosa * anisocitose ( hemcias de
gstrica e o teste de Schilling se torna ( + ) na tamanho )
administrao de vit. B12 sendo detectado na * poiquilocitose ( hemcias de
urina. formatos )
- fator de risco para Cncer gstrico.
- DOSAGEM DE VIT. B12:
Normal de 200 a 900
- DOSAGEM DE FOLATO:

14
Normal de 6 a 20
- NA DUVIDA COMO A
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS:
* acido metilmalnico -
somente na def. de VIT. B12 (
COBALAMINA)
* sintomas neurolgicos (
somente na def. de VIT. B12)

OBS: a HEMOCISTENA estar


nas 2 deficincias ( vitamina B12
e cido flico)

15
ARTRITE - ARTRITE GOTOSA
- ARTRITE SPTICA GONOCCICA
MONO/ OLIGOARTICULARES - ARTRITE SPITICA NO GONOCCICA
- SX. DE REITER
OBS: toda quadro de monoartrite deve Ser PUNCIONADO
- ARTRITE PSORIASICA
( ARTROCENTESE) Para analise do liquido sinovial. - ARTRITES CRONICAS: TUBERCULOSA E FUNGICA
GOTA EPIDEMIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
- ARTRITE POR - HOMENS- 30-60 4 FASES DA DOENA: * TRATAMENTO DA CRISE:
DEPOSIO DE CRISTAIS. anos ( 7-9: 1) em 1- HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA: 1 linha: - AINES-
A gota uma doena relao ao sexo . - acido rico > 7 mg/dl- comea a se precipitar no INDOMETACINA-
METABLICA, causada - na mulher a corpo IBUPROFENO- DICLOFENACO
pelo acumulo de acido incidncia ps- - 2/3 dos pacientes hiperuricemicos se mantm 2 linha- COLCHICINA
rico corporal, um menopausa, pela perda assintomticos. 3 linha- CORTICOIDE
produto de degradao do efeito uricosrico do 2- ARTRITE GOTOSA AGUDA:
das PURINAS. estrognio. Crise aguda de gota geralmente inicia a NOITE, CONTRAINDICAO:
extremamente DOLOROSA com sinais flogisticos( * ASS
OBS: a hiperuricemia e CLASSIFICAO: ERITEMA, CALOR, RUBOR) de inicio SBITO- , abre o *ALOPURINOL porque ela faz
gota NO so sinnimos! * PRIMRIA- idioptica, quadro com uma MONOARTRITE ( classicamente no os nveis de acido rico e vai
A GOTA ocorre quando h associada a alteraes 1 pododctilo- ARTRITE PODAGRA- DEDO do P- precipitar ainda mais a crise.
precipitao e depsito ( enzimticas- SX. De HALUX). OBS: a da hiperuricemia no
geralmente crnico) de LESH-NYHAN- - durao de 3 a 10 dias. deve fazer parte do tratamento
acido rico nos tecidos. deficincia de * fatores que predispes a crise ( aps uma variao da crise aguda da gota e sim to
hipoxantina guanina quanto pra mais , quanto pra menos da uricmia): tratamento profiltico.
* Principal rgos fosforibosil transferase. - traumatismo
afetados: rins e pele. * SECUNDRIA- - consumo de lcool ( cerveja e vinho) * TRATAMENTO PROFILTICO:
- neoplasia- tratamento - alguns medicamentos- diurticos, ASS em baixas 1- afastar os fatores de risco:
quimioterpico doses lcool, carne, diurticos
PATOGENIA: - hiperparatireoidismo - ingesto excessiva de carne tiazdicos.
Acido rico > 7 mg/dl - psorase - qualquer remdio que acido rico ( aloperidol) 2- COLCHICINA : ao anti-
hiperuricemia gota- - estresse inflamatria- inibio da
deposito de cristais de - INGESTO DE ALCOOL * DIAGNSTICO: movimentao e fagocitose dos
urato monossdico nas - insuficincia renal - ATROCENTESE- PUNO DO LIQUIDO ARTICULAR ( leuccitos intra-articular. NO
articulaes e em diversos - intoxicao por sempre fazer!) acido rico.

16
tecidos, sob forma de chumbo - ASPECTO do LIQUIDO SINOVIAL: 3- frmacos que acido rico:
TOFOS. Na articulao - leitoso 1- URICOSDICO-
ocorre SINOVITE - de leuccitos PROBENECIDA ( estimula a
decorrente da fagocitose - presena de cristais de acido rico no interior dos excreo renal)
desses cristais destes por leuccitos intra-articular com forte birrefrigncia - droga de escolha para
neutrfilos, negativa . pacientes hipoexcretores de
desencadeando - Luz Polarizada no Microscpio- apresenta cristais cidos ricos.
inflamao. de Birrefrigncia NEGATIVA. - droga de escolha p/ < 60 anos
e rins com funo normal
*2 mecanismos que 3- PERIODO INTERCRTICO - 10% dos pacientes
justificam o do acido Perodo SEM crise desenvolvem clculos renais.
rico: produo de acido Obs: quanto + o tempo passa, mais articulaes so 2-ALOPURINOL ( inibe a sntese
nucleicos e eliminao envolvidas a cada crise, cada vez mais articulaes do acido rico)
pelos rins. proximais, e menos o perodo de intercrise. ( - uma vez iniciado deve se
recorrentes e aditivas!) manter por toda vida.
- as crises posteriores so mais graves e tende a
assumir carter POLIARTICULAR e acompanhada de O LOSARTAN bom pra quem
febre . tem HAS e GOTA ( tem funo
4- GOTA TOFOSA CRNICA uricosrica)
de acido rico por anos no tratado deposito
de GRANDES GOTAS TOFOSAS na pele, tendo, INDICAO de TTO da
cartilagens ( orelha- pavilho auricular externo). hiperuricemia
- Articulaes que RARAMENTE so afetadas: ASSINTOMTICA:
ombro, quadril, coluna, sacroiliaca. - nveis sricos
- muitas vezes os tofos se ulceram e eliminam persistentemente > 13 mg/dl
substancias de aspecto pastoso, rico em cristais de em e > 10 em
urato monossdico- anlise da secreo classifica o - pacientes em tratamento de
ndulo como tofo gotoso. quimioterapia e radioterapia,
para prevenir a SX. Da lise
tumoral que faz acido rico.
- uricosria > 1100 mg/24h
pelo risco de urolitase.

17
ARTRITE SPTICA GONOGCICA ARTRITE SPTICA NO GONOCCICA
AGENTE CAUSADOR Neisseria gonorrhoeae diplococo gran ( - ), sexualmente Staphylococcus Aureus ( cocos gran ( + ) em
transmissvel- relacionado a DST cachos)
DISSEMINAO via hematognica geralmente a porta de entrada cutnea
EPIDEMIOLOGIA JOVEM (< 40 anos) e sexualmente ativos + no sexo CRIANAS e IDOSOS e imunocomprometidos
FATORES DE RISCO - JOVEM sadios e sexualmente ativo - crianas
- menstruao recente - idosos
- gravidez ou puerprio -paciente imunocomprometido
- deficincia congnita ou adquirida do sist. complemento - usurios de drogas EV
- LES - portadores de alteraes articulares de base
( AR; gota; Osteoartrite; prtese articular,
aplicao intra-articular de corticoide.)
CLNICA Quadro BIFSICO: - J inicia com MONOARTRITE PURULENTA,
OBSERVAO 1: 1 FASE: POLIARTICULAR: associada a sinais sistmicos de toxemia-
quando o quadro clinico tiver fase de gonococcemia ou SX. Atrite- Dermatite FEBRE- DOR a movimentao- ERITEMA.
ERITEMA INTENSO ( rubor e jovem + FEBRE + + POLIARTRITE (DOR- EDEMA- ERITEMA
calor articular intenso) )+ DERMATITE + TENOSINOVITE - Tenosinovite RARA
pensar em : * poliartrite ASSIMTRICO de - GRANDES articulaes (
ARTRITE SPITICA ou joelho, cotovelo, tornozelo)
GOTA. *Dermatite: LESES CUTNEAS- pstula indolor, com base - AUSENCIA de LESES CUTNEAS
OBSERVAO 2: eritematosa e centro necrtico ( + nas mos)
JOVEM * HEMOCULTURA ( + ) * HEMOCULTURA ( + ) em + de 50%
+ * CULTURA do liquido sinovial ATROCENTESE ( - ) * CULTURA de liquido SINOVIAL-
MONOARTRITE * CULTURA da orofaringe, reto, uretra, colo uterino ( + ) ARTROCENTESE ( + ) em 90%
de grandes artic. ( joelho ou 2 FASE: MONOARTICULAR:
joelho e cotovelo) - artrite supurativa- o gonococo MIGRA para o interior do
espao articular que leva a uma artrite sptica
Ate que se provo contrario , propriamente dita.
pensar em * HEMOCULTURA ( - )
* CULTURA do liquido sinovial- ARTROCENTESE ( + ) em 30%
SX. De REITER apenas.
ARTRITE GONOCCICA * CULTURA do reto, colo uterino e reto- ( + em 80% )

18
CARACTERISTICA DO LIQUIDO - turvo, purulento, com leuccitos entre 10.000 a 100.000 ( leuccitos ate 200.000, com predomnio de
SINOVIAL inferior a artrite NO gonoccica), predomnio de neutrfilos, glicose e protenas.
NEUTROFILOS, glicose e de protenas. - bacterioscopia do liquido : gran ( + ) 70-
- bacterioscopia:diplococos gran ( - ) 80%
TRATAMENTO * CEFTRIAXONE ( 1g IV ou IM cada 24 hrs) ate melhorar os NO esperar pelo resultado, inicia logo
sinais sistmicos... depois completar 7 DIAS de tratamento ATB EMPRICA: ate sair o resultado da
com hemocultura e cultura do liquido sinovial:
* CIPORFLOXACINO 500 mg 12/12 h * RN: oxacilina + cefotaxima
* 1 MS E 5 ANOS: cefalosporina de 3 G
* > 5 anos: oxacilina
TERAPIA INDIVIDUALIZADA:
* S. AUREUS: oxacilina por 3- 4 semanas
* MRSA: vancomicina por 3- 4 semanas
* GONOCOCO: cefitriaxone por 2 semanas
ARTROSCOPIA * RARAMENTE necessrio esta INDICADA em TODOS casos

ARTRITE REATIVA EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO


- uma condio sistmica, - PS- DISENTRICA ( ps- SX. De REITER: trade SINTOMTICO:
caracterizada pelo gastroenterite) ou EPIDMICA: *ARTRITE monoarticular * AINES: indometacina ou
desenvolvimento de uma + comum em CRIANA ASSIMETRICA de GRANDES naproxeno por 2 semanas
forma de artrite ESTRIL, *causada por: articulaes predomina em MMII (
SORONEGATIVA, deflagrada sighela joelho)- de 1 a 4 semanas aps a * azitromicina ou doxicilina = para
por alguma infeco a salmonella infeco precipitante. tratar clamydia.
distancia. campylobacter + URETRITE
yersina. +CONJUNTIVITE( olho vermelho)
- PS-VENRIA ( ps-uretrite) ou Outros achados associados:
OBS: a Sx. De REITER um ENDMICA: + comum em - Presena de tendinite de Aquiles e
grande exemplo de artrite JOVEM. sacroilite e dactilite ( dedo em
reativa oriunda de infeco * causada por: salsicha)
genital com trade clssica ( clamydia tracomatis - balanite circinada
artrite + uretrite + - ulceras orais
conjuntivite. - parece esta ligada ao HLA- B27 - ceratoderma blenorrgico
em 60% dos casos. - - uvete anterior

19
ARTRITE REUMATOIDE
POLIARTRITES ( 4 ou + articulaes acometidas)
SX. REUMATOIDE ( artrite viral)
ARTRITE GONOCCICA- fase inicial
ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO
DOENA DE WIPPLE- ( esta no resumo de sx. Diarreica)
DOENA DE LYME ( esta na apostila de sx. Febril)

ARTRITE REUMATOIDE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Doena inflamatria Caractersticas: * ENVOLVIMENTO ARTICULAR: 1- SINTOMTICO:
crnica sistmica, - poliartrite inflamatria perifrica e SIMTRICA - 1 grande artic= 0 ponto * AINES:
caracterizada por de inicio insidioso com edema de partes moles e - 2 a 10 grandes artic= 1 ponto - no evita a progresso da
agresses articulares derrame articular e intermitente - 1 a 3 PEQUENAS artic ( MCF; doena
autoimunes. - prefere articulaes pequenas: MO- P- IFP; MTF e polegar)= 2 pontos
- artrite soropositiva! PUNHO pronto! - 4 a 10 PEQUENAS artic= 3 p * GLICOCORTICOIDES:
EPIDEMIOLOGIA: - NO saltatrio e nem migratrio - > 10 artic ( sendo ao menos 1 - suprime sinais e sintomas
- ( 3:1) de 35-55 anos - RIGIDEZ MATINAL (+ de 1 h de durao) pequena)= 5 pontos inflamatrios
- parentes de 1 grau (4:1) * MOS e PS: - usado em BAIXAS doses
- melhora durante a - as artic + afetadas: MCF e IFP * SOROLOGIA: - sempre usado associado
gestao e piora no ps- - artic. POUPADA: IFD - FR e ACPA ( anti-CCP) ( - )= 0 p com outra droga.
parto. - desvio ULNAR dos DEDOS - FR e ACPA 3 x valor de - predinisona: 7,5 a 10
- deformidade em PESCOO DE CISNE- referencia= 2 pontos mg/dia
PATOGENIA: extenso da IFP e flexo da IFD. - FR e ACPA > 3 x = 3 pontos
- Idioptica e tem - deformidade em ABOTOADURA- flexo das 2- DROGAS
participao imunolgica: IFP e extenso IFD. * REAGENTE DA FASE AGUDA: ANTIRREUMTICAS
1) FATOR REUMATIDE- * PUNHO: - PCR e VHS normal= 0 ponto MODIFICADORES DA
WALLER-ROSE: - desvio RADIAL do CARPO - PCR e VHS = 1 ponto DOENA ( DARMD)
- um auto-anticorpo IgM - alterao da MCF- punho em dorso de * NO BIOLGICOS:
que ataca as IgGs do CAMELO. * DURAO DOS SINTOMAS: - MTX ( metotrexate)- de
paciente. - compresso do NERVO MEDIANO leva a SX. - < 6 SEMANAS= O ponto escolha! Dose semanal de
- pouco sensvel e Do TNEL DO CARPO: parestesia do polegar, 2 - > 6 SEMANAS= 1 ponto 7,5 a 25 mg.
especifico (70-80%) 3 e metade radial do 4 dedo. - HIDROXICLOROQUINA (
- FR positivo encontrado - 2 manobras pode precipitar a sx. Do tnel do RESULTADO: antimalrico)- 200-400
em 5% da populao carpo: 6 PONTOS= d o diagnostico mg/dia
NORMAL e em 10-20% dos 1- manobra de Tinel: digito percusso sobre o definitivo de AR. - SULFASSALAZINA

20
idosos . nervo mediano ano nvel do punho ( regio volar- Principais FATORES DE RISCO - sais de outro
2) ANTICORPO palmar do punho). para doena progressiva e PIOR - leflunomida
ANTICITROLINA- CICLICA( 2- manobra de Phalen: mo em flexo forada PROGNSTICO: OBS: melhora sinais e
anti- CCP ou ACPA): por 30-60 seg. - idade avanada ou jovem que sintomas e lentifica o dano
especificidade ( quase * JOELHOS: apresenta doena ativa as estruturas articulares.
100%)- se encontrar esse - Cisto de BAKER: o da presso intra-articular - tabagismo - melhor resposta quando
anticorpo + tem causada pelo acumulo de liquido leva a um - gentipo HLA- DR4 + combina MTX ou outro
praticamente certeza do abaulamento na poro posterior do joelho, este - mltiplas artic. Inflamadas DARMD.
DX. cisto pode se romper e simulando uma TVP. - presena de ndulos - OBS; paciente com uso de
EXCESSO: * PESCOO: reumatoides MTX deve ser monitorados
FISIOPATOLOGIA: - Acometimento da C1 e C2 ( atlanto- axial) - envolvimento extra-articulas com hemograma e
-O LOCAL da articulao + - artic. Cricoaritenoides: o paciente pode - incapacidade funcional transminases cada 4-8 sem.
acometida MEMBRANA apresentar ROUQUIDO , DISFAGIA e dor na - eroso no RX Pois hepatotxico.
SINOVIAL, que leva a uma regio anterior do pescoo que pode levar a - FR e anti-CCP (+) - fazer abstinncia alcolica
SINOVITE CRONICA ( Insuf. Resp. aguda. - VHS e PCR durante o uso de MTX.
edema) e formao de - artrite Temporomandibular: limitao dolorosa Fator de risco ( + )
PANNUS tecido da abertura da boca. * BIOLGICOS:
extremamente corrosivo Inicio precoce de terapia + - inibidores do TNF-:
que destri o osso e * MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES: agressiva infliximab; etanercept
cartilagem, levando a Peguei nojo de vasca - antagonista dos
DEFORMIDADE PE: PERICARDITE ( + comum) MTX ( de escolha) + corticoide receptores IL-1: anakinra
ARTICULAR. NO: NDULOS SUBCUTANOS: + comum na face em baixas doses
OBS: a nica artrite que extensora dos braos. Pode Tb associar 3- IMUNOSSUPRESSORES
deforma! JO: SX. DE SJOGREN (30% dos pacientes) hidroxicloroquina OBS: NO so de 1
OBS: A articulao que DE: DERREME PLEURAL- exudativo: LDH e escolha, so menos
NO acometida protenas; glicose e FR + . Fator de risco ( ) eficazes que o DARMDs.
geralmente a coluna VAS: VASCULITE - ciclosporina
DORSAL e LOMBAR ( CA: SX. DE CAPLAN: AR. Em mineradores de Coxib ou hidroxicloriquina + - azatioprina
mais caracterstico da carvo- pneumoconiose. baixas doses de corticoide - ciclosfosfamida
espondilite anquilosante). OBS: - Artrite reumatoide :Pode apresentar
O que SX. DE FELTY? glicose MUITO BAIXA (< 30) - PROGNSTICO:
AR crnica ( fase tardia) + OBS: 40% tem manifestao extra-articular e 15% a AR a sobrevida do paciente e
esplenomegalia e so graves. a principal causa de bito e a
neutropenia. doena cardiovascular .

21
SNDROME REUMATIDE- artrite VIRAL PRINCIPAIS VRUS RELACIONADOS: CLNICA
Poliartrite AGUDA de pequenas articulaes, - RUBOLA - idntica da AR porem < 6 semanas
diferencia da AR por ser AUTOLIMITADA que - HEPATITE B * DIAGNSTICO:
NO ULTRAPASSA 6 SEMANAS. - PARVOVRUS B 19 - SOROLOGIA: IgM em 15 a 21 dias
- ocorre + em crianas e jovens + do sexo - HIV * TRATAMENTO: sintomtico.

ARTRITE DO LPUS ERITEMATOSO


Caracteriza por originar ITES nos seus focos de leso: nos rins: ARTRITE do LES= ARTTRITE da AR + ARTRITE DA FEBRE REUMATICA
glomerulonefrites; nas articulaes : artrites; nos vasos : vasculites; no Ou seja: acomete pequenas articulaes perifricas das mos, ps e
pulmo: pleurites, pneumonites... punho , MASSS, MIGRATRIA, ASSIMTRICA ( assim como na FR) e a
inflamao costuma durar poucos dias e NO FAZ EROSO SSEA ( a
principio no deforma, exceto na artrite de JACCOUD: causa uma
frouxido ligamentar.

ARTRITE EM PEDIATRIA

FEBRE REUMATICA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Complicao tardia NO CRITRIOS DE JONES: CRITERIOS 1 MEDIDA: erradicar S.
supurativa aps infeco 2 critrios > ou 1 critrio > + 2 <. OBRIGATORIOS: hemoltico grupo A:
pelo S. pyogenes do trato 2 > OU 1 > e 2 < ATB
respiratrio superior ( CRITERIOS MAIORES : + - PENICILINA BENZATINA-
aps uma faringoamidalite * POLIARTRITE MIGRATRIA ( 75%): confirmar infeco dose nica IM:
bacteriana ou escarlatina). - GRANDES artic. estreptoccica prvia: - < 25 Kg: 600.000 U
AGENTE: - MIGRATRIO que persiste 1-3 dias em cada articulao - ANTICORPOS ( + ) : > 25 Jg: 1.200.000 U
STREPTOCOCOS e no aditiva e ASSIMTRICO - ASLO- OU amoxilina ou
PYOGENES- - no deixa sequelas e autolimitada (antiestreptolisina 0) eritromicina x 10 dias
HEMOLITICOS DO GRUPO - dura no Max. 1 ms e manifestao clinica + precoce. - ANTI-DNA ase-B OBS: mesmo com
A OBS: a melhora rpida da artrite com o uso de anti- - anti-HIALURONIDASE tratamento adequado o
inflamatrio oral caracterstica da FR. ASLO pode permanecer (+)
EPIDEMIOLOGIA: - CULTURA da orofaringe por ate 6 meses.
* idade: 5 a 15 anos * CARDITE ( 50-60%): - teste rpido do antgeno * ARTRITE:
* > incidncia em pases - tem potencial de uma pericardite, cardiomegalia, ICC ( Estreptococo. - ASPIRINA (ASS):

22
em desenvolvimento edema) e SOPRO cardacos uma PANCARDITE - EXAMES Ca: 100 mg/Kg/dia VO
COMPLEMENTARES: 6/6 h por 3 a 5 dias e
PATOGENIA: - a vlvula + acometida VALVULA MITRAL, seguida da * ECG: intervalo PR depois 75 mg/Kg/dia x 4
- Historia prvia de artica e tricspide. * VHS e PCR semanas
Faringoamidalite nas - qual o processo + comum AGUDO? * FR: apenas 10 a 20% Adulto: 6-8 g/dia
ultimas semanas ( 2 a 4 INSUFICIENCIA MITRAL- presena de sopro e revelam FR (+). * CARDITE:
semanas antes) em regurgitao. - PREDINISONA em dose
indivduos geneticamente OBS: ela a nica alterao que pode deixa sequelas de imunossupressora: 2mg/
predisposto. toda F.R. Kg/dia VO 6/6 hrs x 2-3
OBS: quando aparece a sem, seguido de reduo
- qual a sequela? leso crnica? coreia voc pode falar para 5 mg a cada 3 dias.
OBS: NO h relao com ESTENOSE MITRAL que F.R. , porque ela - ASPIRINA: 75mg/Kg/dia-
impetigo- piodermite aparece muito iniciada quando reduz a
* COREIA de SYDENHAM: Ou doena de So Vito- tardiamente e ai j no dose do corticoide e
- a principal causa de - leses dos gnglios da base: movimentos tem os outros critrios. E mantida por 6 semanas.
cardiopatia adquirida em involuntrios, no ritmados e sem propsito. tambm pode ser o nico * COREIA:
todas as faixas etrias no - benigna e no deixa sequelas achado clinico. - repouso/ fenobarbital/
mundo. Geralmente - aparece tardiamente de 1 a 8 meses carbamazepina/ valproato
ocorre 10-20 anos depois - pode ser a nica manifestao da febre reumtica.
do ataque original. - desaparece no sono OBS: Paciente alrgico a PROFILAXIA:
penicilina, usar PRIMRIA: 1: - evitar a
ACHADO * ERITEMA MARGINATUM- 3% ERITROMICINA. doena a quem NO teve,
PATOGNOMNICO: - NO pruriginoso, serpentinosa. porem esta sobre risco =
ndulos de ASCHOFF: - mais no tronco e aparece com o calor O que SX. De REYE? ou seja, criana que tem
leses inflamatrias Uso de salicilatos faringoamidalite
perivasculares focais. * NDULOS SUBCUTNEOS ( raros 1-5%) principalmente em bacteriana
So firmes e indolores, SEM sinais flogsticos pacientes com varicela ou * PENICILINA BENZATINA
- Localiza na fascie extensora dos braos ou na infeco por influenza A e dose nica IM
superfcie ssea ou prximos a tendes. B, associada por um erro
- apresenta relao com a gravidade do inato no metabolismo. SECUNDRIA: 2 : - A
comprometimento cardaco!!!!!!!. uma condio paciente j teve F.R-
rapidamente progressiva Prevenir novos surtos:
marcada por - PENICILINA BENZATINA
encefalopatia e disfuno < 20 kg (600.000) e

23
CRITERIOS MENORES heptica. Sendo assim o > 20 kg ( 1.2000.000) IM,
* FEBRE tratamento de FR cada 21 dias ate quando?
* ARTRALGIA associada a presena de * SEM CARDITE: ate os 21
* intervalo PR alargado ( BAV de 1 grau) processo agudo viral deve anos ou 5 anos aps o
* PCR e VHS levar a suspenso do ultimo surto. ( o que durar
salicilato. mais tempo de tto)
* COM CARDITE e SEM
SEQUELAS: ate os 25 anos
ou ate 10 anos do ultimo
surto
*COM CARDITE GRAVE e
COM REPERCUAO
SISTEMICA: para o RESTO
DA VIDA.

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL- AIJ CLASSIFICAO E CLNICA


Inflamao CRNICA ( > 6 1- PAUCIARTICULAR/ OLIGOARTICULAR
SEMANAS) da sinvia das ( + comum- 50% )
articulaes ( SINOVITE CRNICA) - acometimento 4 artic. Nos 1 6 meses da doena
perifricas em crianas e - predomina em MENINAS 4 ANOS
adolescentes < 16 anos. - artic. + acometidas: + MMII: joelhos e tornozelos
- FR ( - ) e VHS NORMAL
CARACTERISTICA: FAN :fator antinuclear ( + ) Esta intimamente ligado ao aparecimento da Uveite anterior.
1- inicio antes dos 16 anos + no - Manifestao extra-articular: associada a UVETE ANTERIOR
sexo OBS: pode evoluir para cegueira em 15% dos casos
2- ARTRITE CRNICA: - TRATAMENTO: AINES intra-articular e corticoide.
-rigidez matinal
- Dor artic. No fim da tarde 2- POLIARTICULAR- 30-40%
- Edema/ Calor - acomete 5 artic
- Limitao de movimento - MENINAS > 10 ANOS
- Dor a mobilizao - acomete tanto MMSS, quanto MMII
3- durao 6 SEMANAS - observa ndulos reumatoides na superfcie extensora dos cotovelos ou tendes de Aquiles.
4- Os subtipos da AIJ: - so + propensas a deformidades sseas ( coluna cervical e quadril)

24
Pauciarticular - 4 artic - FR varivel e VHS
Poliarticular- 5 artic - FAN ( + )
Sistmica- STILL ( artrite + febre - TRATAMENTO: imunomoduladores ( MTX) e drogas anti- TNF .
+ rash salmo + trombocitose)
5- excluir outras causas de artrite. 3- SISTMICA ( DOENA DE STILL)- 10-15%
- 2/3 dos pacientes tem inicio antes do 5 anos
- alem da ARTRITE por + 6 semanas, tem comprometimento visceral com :
* FEBRE 38,5 quase diria por + 2 semanas + hepatomegalia, lifadenomegalia e derrame pericrdico.
* RASH SALMO
* TROMBOCITOSE/ LEUCOCITOSE acentuada
ANEMIA e VHS (> 100 mm/h)
* FR ( - ) e FAN ( - )

ARTRITE SPTICA DO QUADRIL Geralmente ocorre aps infeco das vias areas superiores ou ps-trauma.
+ comum em lactantes e pr- - CLINICA: surgimento AGUDO de FEBRE ALTA + MONOARTRITE : dor no quadril com limitao de
escolar. movimento permanecendo a coxa ftida, em abduo e Rotao Externa.

AGENTE: S. Aureus ( + comum) - DIAGNOSTICO: VHS e PCR + LEUCOCITOSE


RX: NORMAL
US: derrame articular
puno aspirativa do espao cartilaginoso- ANALISE do LIQUIDO ARTICULAR
- TRATAMENTO: no pode esperar resultado de analise laboratoriais. Esta indicado diretamente o
tratamento CIRURGICO o mais RPIDO POSSIVEL, para DRENAGEM articular + ATB venoso ( cefalosporina
de 1 G ou oxacilina) e analgesia.

25
CEFALEIAS PRIMRIAS: a cefaleia constitui a prpria doena ( surge do nada e no tem uma doena que desencadeia)

SECUNDRIAS: geralmente se associam a leso neurolgica ou distrbio sistmico. Vem acompanhada de SINAIS DE ALARME

- Aps 50 anos ( pensar em arterite cerebral ou leso do SNC)


- inicio SUBITO e INTENSA: hemorragia subaracnoide- ruptura de aneurisma ou AVE hemorrgico
intraparenquimatoso.
- Progressiva ( hipertenso intracraniana; tumor, abscesso)
- recente em paciente com neoplasia ou HIV ( metstase cerebral, neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou
meningite)
- historia de queda ou TEC recente ( pode esta havendo instalao de hematoma subdural ou epidural)
- achados sistmicos ( febre, rigidez de nuca; rash)
- sinal neurolgico focal
- edema de papila

CEFALEIAS PRIMRIAS

ENXAQUECA ( MIGRNEA) TENSIONAL ( + comum) EM SALVAS


PREVALNCIA - 10% da populao - 40-70% da populaa ( + comum) - RARA, pertence ao grupo de
- mais comum em JOVEM - mais comum em sexo cefaleias trigmio-autonmicas
- inicio na adolescncia, pico 30-50 anos - pico aos 30-40 anos - mais comum em ( HOMENS)
- pico aos 30-40 anos
HISTORIA FAMILIAR - SIM ( gentica e hereditria em 60-80%) - NO - NO
FATORES - clima, estresse, alimentos, lcool, perodo - estresse - lcool ( em 70%)
PRECIPITANTES menstrual; odores
DOR - PULSTIL/ LATEJANTE de MODERADA a - OPRESSIVA de LEVE a moderada - EM FACADAS- INSUPORTVEL
FORTE intensidade- a DOR se PIORA com - BILATEAL holocraniana- em - PERIORBITAL UNILATERAL
ATIVIDADE FSICA FAIXA
- pode ser incapacitante em alguns casos ( pois - geralmente contnua que afeta
LIMITA AS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA) toda a cabea.
- LOCAL: frontotemporal UNILATERAL
DURAO 4- 72 horas - 30 minutos a 7 dias -15 a 180 minutos

26
PERODO - manha ou final da tarde - final da tarde - noturno
APRESENTAO DO - prefere repouso em ambiente calmo e com - a cefaleia NO impede as - muito agitado, bate a cabea na
PACIENTE pouca luz atividades do paciente parede e ameaa suicdio
AURA - SIM ( em 20% dos casos) - NO - NO
O que AURA?sinais e sintomas neurolgicos OBS: os episdios da dor pode se
focais: dormncia, tontura, escotoma repetir quase diariamente
cintilantes; parestesia que pode durar ate 60 durante at 10 semanas,
min; podendo surgir antes, durante ou depois geralmente no mesmo horrio,
da enxaqueca. sendo seguidos por longo perodo
OBS: a enxaqueca pra ser classificada como assintomticos e o posterior
CLSSICA, tem que ter AURA! Se no tiver retorno das crises.
aura, considerada enxaqueca COMUM!

TIPOS DE - enxaqueca CLSSICA: COM AURA Outro tipo de cefaleias Trigmio-


ENXAQUECA - enxaqueca COMUM: SEM AURA autonmica= HEMICRANIA
- enxaqueca TRANSFORMADA: as crises de PAROXSTICA: igual a em salvas,
mensais, passam a ser semanal ou dirias. porem com menor durao das
- enxaqueca HEMIPLGICA: associada a crises e > frequncia diria ( > 5
hemiplegia ou paresia de membros episdios por dia). Seu
- enxaqueca BASILAR ou de BICKERSTAFF: tratamento : responde bem a
associada a VERTIGEM, ZUMBIDO, DIPLOPIA, INDOMETACINA
DISARTRIA, PARESTESIA BILATERAL.
OUTROS ACHADOS - fotofobia, fonofobia, osmofobia, vmitos - hiperestesia e hipertonia da - hiperemia conjuntival,
COM nuseas. musculatura pericraneana lacrimejamento, congesto nasal,
sudorese facial, miose, ptose,
edema palpebral
TRATAMENTO - de escolha: TRIPTANOS- Sumatriptano 25, 50 - analgsico comum - AINES - TRIPTANO ( sumatriptano (6 mg-
ABORTIVO- durante a ou 100 mg VO ou 6 mg- SC ( agonistas dos SC- Maximo 3 injees por dia) +
CRISE receptores de serotonina- leva a OXIGENIO a 100%
vasoconstrico dos vasos cerebrais e
menngeos) No 1 episdio: fazer TC com e
OBS: os Triptanos NO servem para prevenir sem contraste para diag. . Caso
crises de enxaqueca- seu uso restrito ao seja normal, pedir puno lombar.
perodo de sintomas.

27
+ analgsicos e metoclopramida- 10 mg- VO OBS: na 1 consulta deve abordar
pra vmitos. a crise e j iniciar a profilaxia.
- FALHA TERAPEUTICA: clorpromazina ou
proclorperazina( neurolptico) ou corticoide (
dexametasona)
OBS: tomar remdio por no Maximo 2
semanas ( porque se no transforma em
cefaleia por uso de medicamento crnico)
- NO necessrio pedir nenhum exame
complementar!
INDICAO DE - 3 a 5 crises/ ms - cefaleia 15 dias/ms ( SEMPRE
PROFILAXIA OBS: o tto profiltico mantido por 6 meses. considerada crnica)
TTO PROFILATICO - de escolha: BETA-BLOQUEADOR: - ANTIDEPRESSIVO TRICICLICO: - de escolha: VERAPAMIL ( bloq.
Propranolol ( 80- 320 mg/dia) Amitriptilina 10 a 50 mg/dia ao Do canal de clcio)
Atenolol ( 50-150 mg/dia) deitar. Outras opes:
Outras opes: - acido valproico, ltio.
- ANTI-DEPRESSIVO TRICICLICO: amitriptilina OBS: o antidepressivos tricclicos
- BLOQUEADOR do CANAL DE CALCIO: esta associados a do intervalo
flunarizina QT no ECG que pode levar a
- ANTICONVULSIVANTE: valproato de sdio ou taquicardia ventricular torsades
topiromato ds pointes

SECUNDRIAS

MENINGITE BACTERIANA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- infeco purulenta das * PERODO NEONATAL ( -TRIADE CLASSICA: * PUNAO LOMBAR: DOENA de NOTIFICAAO
meninges e espao ate 28 dias) * CEFALEIA realizada entre L1 e S1 COMPULSORIA.
subaracnoideo. 1 lugar: S. AGALACTIAE * FEBRE Contraindicaes a PL: ATB: EMPIRICA:
- 80% crianas ate 5 anos 2: E.COLI ( gran - ) * NIVEL DE CONSCIENCIA - infeco no local da HARISSON
- > incidncia no inverno 3 :LISTERIA ( bastonete + puno 0-1 ms: AMPICILINA +
gran +): acomete neonato - RIGIDEZ DE NUCA - signos de PIC CEFOTAXIMA
e > 55 anos - inicio sbito - Insf. Respiratria aguda 1-3 meses: ampicilina +
- nuseas, VMITOS - discrasia sangunea cefota ou ceftriaxa

28
* a principal via *1 MS ao 20 ANOS: - choro com carter de OBS: nesses casos de CI da > 3meses ate 55 anos:
transmisso por via 1 lugar: NEISSERIA grito PL, iniciar ATB emprico e cefotaxime OU
RESPIRATRIA e a invaso MENINGITIDIS - convulses colher hemocultura. O CEFTRIAXONE + associado
do SNC se da por via MENINGOCOCO ( GRAN - ) - ptose palpebral objetivo iniciar o ATB em ou no a vancomicina (
hematognica. ( o principal) - reflexo de cushing 60 min da chegada do para cobrir pneumococo
OBS: diplococo gran (-) - rash petequial, prpura paciente. de alta resistncia)
Qual o patgeno mais Negativo= Neiseria > 55 anos:
associado a SURTOS e * MENINGOCEMIA- sepse * NEUROIMAGEM: cefalosp. 3 G +
EPIDEMIAS de meningite? 2 lugar : PNEUMOCOCO por meningococo, as - pedir o exame de vancomicina +
- MENINGOCOCO, principais caractersticas neuroimagem ANTES da AMPICILINA
sorotipo C: fazer profilaxia 2 o MS, o meningococo so alteraes vasculiticas PL, somente nesses
dos contactantes ntimos o + prevalente em todas as cutneas ( petequias, casos: MINISTERIO DA SAUDE:
ou creches, para que idades, sendo a principal rash, prpura), e presena - pcte imnucomprometido < 2 meses: ampi + genta
tiveram 20 horas de bactria causadora de de crise convulsiva que - TCE recente 2 m a 5 anos: ampi +
convivncia com o caso meningite. pode evoluir pra choque - alt. Do nvel de clorafenicol
ndice, nos ltimos 7 dias, rapidamente. conscincia > 5 anos: penicilia G
com RINFAMPICINA 10 * > 20 ANOS: segundo - papiledema cristalina + ampicilina
mg/kg ou 600 mg cada 12 Harisson: * As principais - dficit neurolgico focal. OBS: de acordo com MS o
horas por 2 DIAS VO + 1: S. PNEUMONIAE- complicaes so: choque tratamento de meningite
VACINAAO BLOQUEIO PNEUMOCOCO( GRAN +) ( refratrio e CID bacteriana SEM etiologia
para surtos e epidemias na + grave, leva a morte 20- * a sequela neurolgica + determinada na faixa
populao considerada de 30%) comum a surdez etria 2 anos e 5 anos
risco. OBS:diplicoco gran- neurosensorial CEFTRIAXONE
Positivo= Pneumococo OBS: toda ATB terapia
OBS: profilaxia para Quais os principais IV, por 7-21 dias
HEMFILO: * > 55 anos: critrios de Um MAL
RINFAMPICINA por 4 DIAS. 1 : PNEUMOCOCO prognostico da doena TTO ESPECIFICO DE
2 : LISTERIA : um meningoccica? ACORDO COM AGENTE:
OBS:a meningite por bastonete gran + MENINGOCEMIA: * PSEUDOMONAS:
penumococo pode ocorrer - IDADE > 60 anos ceftazidime ( 3 G) ou
como sequela- PERDA OBSERVAES: - CHOQUE e RASH cefepime ou meropenem (
AUDITIVA em ate 30% OBS: a meningite ps purprico 4 G)
puno lombar tem como - COMA * LISTERIA: adicionar
o principal agente - AUSENCIA de sinais ampicilina no esquema em

29
MORTALIDADE: etiolgico S. AUREUS e menngeos MENINGITE < 3 meses e > 55 anos
3-7% MENINGOCOCO PSEUDOMONAS. - AUSENCIA de leucocitose TUBERCULOSA * S. AGALACTIAE:
15% LISTERIA TTO: ceftazidime + ou leucopenia - umas das formas + penicilina G ou ampicilina
20% PNEUMOCOCO oxacilina - PCR reativo e VHS graves de TBC e * MENINGOCOCO e
mortalidade. PNEUMOCOCO: penicilina
VACINAO: OBS: indivduos com NEONATO E LACTANTE - a vacina BCG reduz o G cristalina
MENINGOCOCO: fratura de crnio e P.O de - febre,irritabilidade, grito risco, mas no impede.
p/ sorotipo C: neurocirurgias mais menngeo, recusa mamar, - CLINICA: quadro crnico * glicocorticoides-
- faz parte do calendrio causada por S. AUREUS e abaulamento da de febre arrastada > 3 DEXAMETASONA: usar
vacinal do MS: < 1 ano (2 GRAN - entricos. fontanela,letargia, semanas e depois evolui somente para
doses- 3-5 ms ) TTO: ceftazidime Ou gemncia, convulses. com vomito, cefaleia... PNEUMOCOCO e
PNEUMOCOCO: Meropenem + OBS :os neonatos e HEMOFILO
-faz parte do calendrio vancomicina + ampicilina lactantes geralmente NO * DIAGNSTICO: Deve ser usada antes com
vacinal do MS: apresenta sinais de -Rx de trax junto com ATB
Crianas: vacina OBS: principal agente de irritao menngea- -TC de crnio com
pneumoccica 10-valente: meningite em paciente rigidez de nuca. contraste: principal a *isolamento respiratrio
3 doses ( 2-4-6 meses) e com DPOC: pneumococo HIDROCEFALIA por 24 hrs aps inicio de
reforo 12 e 15 meses SINAL DE KERNING: - Exame do liquor ATB: somente P/
> 60 anos: pneumoccica OBS: Qual o principal Paciente em decbito - ADA ( acurcia de 90%) MENINGOCO E HEMOFILO
23- valente: dose de 5 em agente causador de dorsal, fletir a coxa sobre o - BAAR raramente + - hidratao com soluo
5 anos meningite em pacientes quadril e o joelho sobre a - PPD geralmente NO isomolar
com SIDA? coxa. Quando o importante, porque - elevar a cabeceira da
HAEMFILOS B: CRIPTOCOCCUS examinador tenta geralmente vai da no cama
Criana < 1 ano: 3 doses ( neoformans ( fungos). estender a perna o reagente. - manitol p/ manuteno
2-4-6 meses) * Clinica: cefaleia, febre, paciente refere dor. - diazepan
rebaixamento de *TRATAMENTO: esquema
conscincia SEM dficit RIPE por 9 meses + PROFILAXIA P/
neurolgico focal. A SINAL DE BRUDZINSKI: CORTICOIDE nas 4-8 CONTACTANTES INTIMOS:
rigidez de nuca nem Flexo involuntria da primeiras semanas. Fazer somente em caso de
sempre esta presente! perna sobre a coxa e dessa MWNINGOCOCO e
* Tratamento: sobre a bacia ao tentar HEMOFILO:
anfotericina B x 2 semanas fletir a cabea. RINFAMPICINA por 2 dias.
+ fluconazol por 8 OBS: pneumococo NO
semanas. precisa de PROFILAXIA.

30
MENINGITE VIRAL ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
- principal via de - ENTEROVIRUS 75% - quadro clinico - PCR ( principal) - SUPORTE
transmisso FECAL- fazem parte: semelhante ao MBA, - cultura do liquor - reposio
ORAL *COXSACKIE porem mais arrastado - sorologias virais. hidroeletrolitica
* ECOVIRUS ou ECHO - geralmente menos grave - o TTO pode ser
- + comum que a MBA. vrus e prognostico melhor. ambulatorial em pacientes
* POLIOVIRUS - sinal de KERNING e imunocompetentes.
* ENTROVIRUS HUMANO BRUDZINKI geralmente - ACICLOVIR: oral ou
68 A 71 esto ausentes. venoso

- HERPES VIRUS TIPO 2-


25% em e 11% em
OBS: a principal causa de
meningite recorrente.
- EBV
TABELA DE RESUMO DAS CARACTERISTICAS DO LIQUOR

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC


CELUERIDADE- leuccitos 4 > 500 ( ) < 500 < 500
PROTENAS 40 > 40 ( protena) 20-80 > 100 ( protena)
GLICOSE > 40 < 40 ( glicose) NORMAL < 40 ( glicose)
CULTURA NORMAL POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA ou POSITIVA
Predomnio de PMN ( Predomnio de Predomnio de LINFCTOS
neutrfilos)- liquido cor LINFCITOS em alguns
TURVA caso pode ter predomnio
de PMN- cor CLARA

31
AVE HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNIDE ( HSA) AVE HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO
TRIADE CLASSICA: - mais comum dos AVEs hemorrgicos.
TRIADE CLASSICA:
- Cefaleia SBITA INTENSA ( diferente de qualquer
- CEFALEIA SBITA INTENSA + AGRAVAMENTO DA PA
episdio) + PERDA DA CONSCINCIA- SNCOPE +
COM DEFICITE NEUROLGICO FOCAL( hemiplegia
RIGIDEZ DE NUCA SEM FEBRE
contralateral) + REBAIXAMENTO DA CONSCINCIA ao
- Principal causa: ruptura de aneurisma sacular ou malformao longo dem3-6 hrs.
arteriovenoso. - Principal causa: etiologia hipertensiva.
- DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE: imagem hiperdensa - DIAGNSTICO: TC de crnio SEM CONTRASTE, se vier sem alterao
branca..... se vier normal... pedir pedir PUNO LOMBAR.
PUNO LOMBAR: liquor com XANTOCROMIA.

ABSCESSO CEREBRAL PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Localizao + comum: Pode se originar de: Sintomas ao efeito de * TC COM CONTRASTE - SEMPRE o abscesso deve
frontal e frontoparietal ( a - foco supurativo: massa * RM: imagem anelar- ser DRENADO
maioria das vezes a partir complicao de mastoidite TRADE CLSSICA: em forma de anel. - iniciar ATB emprica
de sinusite ou infeco ou sinusite CEFALEIA holocranaiana mantido por 6 a 8 sem.
dentria.) - TCE penetrante, ou lateralizada + *diagnostico definitivo= - anticonvulsivante-
BACTRIAS + FREQ: neurocirurgia FEBRE + DRENAGEM DO mnimo 3 meses
- Imunocompetentes: - disseminao DEFICTE NEUROLGICO MATERIAL ( coleta do - dexametasona
Streptococo hematognica FOCAL ( hemiparesia) material pra Gran e
- criptognico Cultura OBS: a principal causa de
- Imunocomprometidos: a OBS: o principal agente morte por abscesso
maioria so de causa no causador de leso com OBS: NO pedir puno causado por : herniao
bacteriana: norcadia, efeito em massaem lombar cerebral
toxoplasma, aspergillus, paciente com SIDA ? LABORATRIO:
cndida, criptococo. TOXOPLASMA GONDII ( - leucocitose neutrofilica;
neurotoxoplasmose) VHS e PCR

32
TUMORES DO SNC CLNICA DIAGNSTICO
Os tumores SECUNDRIOS do SNC ( metastticos) so + Sintomas de Hipertenso Craniana: - TC de crnio COM contraste
comum que os PRIMARIOS; portanto: as neoplasias + comuns - cefaleia continua que piora pela - RNM COM gadolnio: + sensvel que
do SNC so as metastticas. manha e ao deitar ( pois PIC) TC
Qual principal stio de metstase para SNC? PULMO - Vmitos em jato ( no precedido de
Qual tumor PRIMRIO + comum do SNC: GLIOMAS ( das cel. nuseas) NO realizar puno lombar!
Gliais) - irritabilidade e sonolncia
- paralisia de VI par: estrabismo SINAIS DE GRAVIDADE de um PR-
Qual tumor BENIGNO + comum do SNC: MENINGIOMA (80%) convergente Esquerda e ptose ESCOLAR:
palpebral - < 6 anos e inicio recente dos sintomas
Qual tumor MALIGNO + comum do SNC? - reflexo de Cushing: HTA + ( < 6 meses)
GLIOMAS -ASTROCITOMAS: tipos: bradicardia + arritmia respiratria. - piora progressiva
Melhor prognostico: astrocitoma policstico juvenil - rebaixamento do nvel de - acorda o paciente a noite
Pior prognostico: glioblastoma multiforme conscincia. - sinais de hipertenso intracraniana :
- crise convulsiva HTA + bradicardia.
TUMORES do SNC associado a SIDA: pensar sempre em - Edema de papila ( sinal de
LINFOMA 1 DO SNC e esta sempre associada ao vrus gravidade)
Epstein- Barr) - Sx. atxicas

ARTERITE TEMPORAL ou de CLULAS GIGANTES CLNICA- DIAGNSTICO E TRATAMENTO


Vasculite de artrias de GRANDE e MDIO calibre, tem predisposio IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE
pelos ramos extracranianos da cartida ( como artria temporal) MANDIBULA ( dificuldade de mastigao) + alteraes visuais (
CEGUEIRA) + VHS + FEBRE e PERDA DE PESO.
OBS: a polimialgia reumtica esta presente em 40% dos casos de Diag: biopsia da artria temporal
arterite temporal. Tratamento difere da arterite com inicio de TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima
prednisona em DOSES BAIXAS ( 10-20 mg/dia) resposta ao corticoide)
OBS: em caso de associao com alteraes visuais se deve associar a
corticoides e iniciar imediatamente o tratamento.
O controle da doena obsevada pelo VHS

33
COLAGENOSES

LES- LPUS ERITEMATOSO CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


Inflamao dos tecidos por * Perodo de exacerbao e * INESPECFICOS: * MEDIDAS GERAIS:
ataque autoimune. remisso da doena. - anemia de doena crnica, - repouso e evitar estresse
Fatores genticos e ambientais - as manifestaes clinicas + carencial e imuno-hemoltica - uso de protetor solar
relacionados a perda da comuns so :mialgia e fadiga, - plaquetopenia; leucopenia - evitar tetraciclina ( efeito U.V)
autotolerncia do LES: alem de febre e emagrecimento . - VHS e PCR
1- luz ultravioleta: * PELE e MUCOSA: - complemento srico C3 e C4 * MEDICAMENTOS:
comportamento epidmico do - ESPECFICAS: CUTNEAS:
lpus nos perodos de vero. AGUDAS- * ESPECFICOS: - CORTICOIDE TPICO
2- hormnios sexuais: o RASH MALAR- em asa de - ANTICORPOS: - ANTIMALRICOS (
estrognio so imuno borboleta FAN ( + ) 1: 80= hidroxicloriquina; cloriquina)-
estimulantes. Isso explica a Fotossensibilidade- sensibilidade e especificidade droga de ESCOLHA!
predominncia em idade frtil. associado ao ANTI-RO - melhor teste para TRIAGEM do - CORTICOIDE SISTEMICO
3- medicamentos. Lpus bolhoso LES
SUBAGUDAS- - Em ate 10% da populao OSTEOARTICULAR:
EPIDEMIOLOGIA: Eritema em forma de NORMAL apresenta FAN ( + ) e - AINES: ibuprofeno, cetoprofeno,
- + freq. em na idade frtil ( 9:1) anel isso NO significa o diclofenaco...
- + freq. em NEGRAS. Rash no dorso das desenvolvimento futuro da Para casos + intensos e
falanges poupando os ns doena. refratrios:
* OBS: Fator de risco para articulares ( inverso das - NO esta relacionado com a - ANTIMALARICO
doena aterosclertica ( 7 a 10 x > manchas de GOTTRON da atividade da doena. - CORTICOIDE SISTMICO
no LES) polimiosite) - cerca de 5% dos pacientes com - MTX
Associado ao anticorpo LES tem FAN ( - )
OBS: > mortalidade dos pacientes ANTI-RO - Qual anticorpo + SENSVEL para SEROSITE:
com LES por complicao CRNICA- diagnostico de LES? - CORTICOIDE SISTMICO ( dose
cardiovascular. Leso discoide no couro FAN ( + )- fator antinuclear anti- inflamatria- baixas doses
cabeludo- alopecia. 0,25 a 0,5 mg/Kg/dia de
- INESPECFICAS: - Qual os anticorpos + predinisona)
Alopecia no discoide ESPECFICOS do LES?
Fenmeno de Raynaud 1 : anti- SM * FORMA MODERADA E GRAVE:
2 : anti- DNA nativo ( dupla - IMUNOSSUPRESSO:
Livedo reticular
hlice) *CORTICOIDE DOSE
Telancioectasias

34
Ulceras mucosas ( lbios, 3 anti- P IMUNOSSUPRESSORA ( 1 a 2
orais, nasal, vagina) mg/kg/dia de predinisona) OU
* OSTEOARTICULAR - Qual anticorpo relacionado a *CITOTXICOS: ciclofosfamida,
ARTRITE: Poliartralgia de ATIVIDADE DA DOENA? azatioprina, micofenolato.
PEQUENAS articulaes ( anti- DNA nativo e C3 - Glomerulonefrite rapidamente
mo-punho e joelho) progressiva, lpus grave do SNC:
ASSIMETRICO e Quais os MARCADORES pulsoterapia (
MIGRATRIA. relacionados a atividade da metilpredinisolona)
NO cursa com EROSO doena?
articular- Padro VHS , hemoglobina, plaquetas, OBS:
deformante, porem NO creatinina, albumina, EAS. * no usar AINES nos pacientes
erosivo- ARTRITE de com nefrite.
JACCOUD. - Qual anticorpo + relacionado a * fazer avaliao oftalmolgica
LESO RENAL? peridica nos usurios de
* PULMONAR E CARDACO Anti- DNA nativo ( dupla hlice) antimalricos
PLEURITE- dor pleurtica * cuidado com
PERICARDITE ( - Qual anticorpo + relacionado ao ESTRONGILOIDASE disseminada a
manifestao + freq) lpus FARMACOINDUZIDO? usar corticoide em doses
- derrame do tipo exsudado com Anti-Histona imunossupressoras nesses
glicose NORMAL e complemento pacientes, pois pode levar a
reduzido. - Qual anticorpo + relacionado a sepse, se indica tratar antes a
SX. Do PULMO RASH por HIPERSENSIBILIDADE? parasitose ( tiabendazol)
CONTRADO ( raro)- do Anti- RO * usurios crnicos de corticoide:
volume pulmonar, pode repor CLCIO e vitamina D para
levar a atelectasia- ocorre - Qual o + relacionado ao LUPUS prevenir osteoporose.
por miosite do CUTNEO SUBAGUDO?
diafragma. Anti- RO LES NA GRAVIDEZ:
ENDOCARDITE de - O LES no reduz a chance da
LIBMAN-SACKES- tipo de - Qual o + relacionado ao LUPUS mulher engravidar
endocardite verrucosa NEONATAL ( bloqueio - a gestao considerada de alto
NO bacteriana, congnito)? risco
localizao + frequente Anti- RO - a gestao EXACERBA a doena:
a FACE ATRIAL DA VALVA recomendado a gestao aps 6
MITRAL. + frequente nos meses de remisso da doena

35
portadores de LES + SX. - Qual o + relacionado ao LUPUS - risco de complicaes fetais (
Do anticorpo FAN ( - )? parto prematuro, aborto,
antifosfolipdeo. Anti- RO natimorto)
* HEMATOLGICAS - anti-RO ( + ) tem > chance de RN
ANEMIA de doena - Qual possui associao com lpus cutneo e bloqueio
CRONICA: normo-normo NEGATIVA com a NEFRITE lpica? cardaco congnito que tem
( forma + comum do LES, Anti- LA letalidade de 20%
mas NO critrio de - ciclosfosfamida, MTX e
DX) - Qual esta relacionado a PSICOSE talidomida so
ANEMIA IMUNO- lpica? CONTRAINDICADAS na gestao.
HEMOLITICA- Coobs Anti- P - a azatioprina pode ser usada
direto + com cuidado
TROBOCITOPENIA < OBS: o VDRL FALSO positivo pode - o sofrimento fetal relacionado
100.000 ser encontrado em baixos ttulos ao anticorpo antifosfolipidio deve
LEUCOPENIA < 4.000 nos pacientes ( 1: 8), ser tratado com heparina plena.
LINFOPNEIA < 1.500 principalmente nos casos
Distrbio da hemostasia associados SX. do anticorpo LES e CONTRACEPO:
anticorpo antifator VIII antifosfolipideo. Neste caso se - os ACO contendo doses de
( um fator anti- deve fazer os testes treponmicos ESTROGNIO aumenta a chance
hemoflico- na falta dele especficos da doena ( FTA-ABS) de exacerbao do LES.
leva a hemofilia que ser negativo neste caso. - o DIU deve ser evitado pelo >
adquirida) risco de hemorragias e infece .
* RENAL - INDICAO de anticoncepo:
Anticorpo da nefrite DIAGNSTICO: injeo trimestral de acetato de
lupica: anti-DNA- nativo 11 CRITRIOS P/ DX: medroxiprogesterona e
+ ( dupla hlice) e C3 e - Resultado: 4 ou + critrios minipilula.
C4 positivos. OBS: o progesterona NO
Proteinuria > 500mg/24 interfere na atividade do lpus.
h 1- Exantema Malar- asa de
Cilindros Celulares borboleta. LUPUS FARMACOINDUZIDO
2- Exantema Discoide DROGAS:
Leso Renal + COMUM
3- Fotossensibilidade - Hidralazina
no LES: CASSE IV
4- Ulceras Orais e nasais ( ulceras - procainamida
Leso renal + GRAVE:
genitais NO faz parte do dx) - isoniazida
CLASSE IV

36
LES que cursa com sx. 5- Artrite ( no erosiva; que pega - Fenitona
Nefrtica Pura e simples- 2 ou + articulaes) - Clopromazina
proteinria > 3,5 g/24h: 6- Serosite: PLEURITE e - d- penicilamina
CLASSE V ( cursa com PERICARDITE - Metildopa
complemento normal) 7- Distrbios Hematolgicos: - Quinidina
Complicao da CLASSE anemia HEMOLITICA ou - Alfainterferon
V: trombose da veia Leucopenia ( < 4 000) ou
renal Linfopenia ( < 1 500) ou
Peculiaridade da classe Trombocitopenia ( < 100.000) FORMA CLINICA:
V: geralmente anti- DNA 8- Distrbio Renal: - branda
( - ) e complemento PROTEINRIA > 500 g/dia ou 3+ - NO acomete os RINS ou SNC
srico NORMAL. Ou CILINDROS CELULARES - NO consome complemento
* NEUROLGICA: 9- Distrbios Neurolgicos: - ANTI-DNA dupla hlice ( - )
CEFALEIA ( manifestao CONVULSES ou PSICOSE - FAN ( + ) em ALTOS ttulos
neurolgica + frequente) 10- Distrbios Imunolgicos: - anticorpo ANTI-HISTONA ( + )
Convulses ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDIOS em > 95% dos casos.
* PSIQUITRICA: ( anticardiolipinia; anticoagulante
Depresso; demncia lupico e VDRL falso positivo) ou
lpica ANTI-DNA ( + ) ou ANTI- SM ( + )
PSICOSE lpica ( esta 11- FAN ( + )- FATOR
associada ao anticorpo ANTINUCLEAR
ANTI-P ( P de- Psicose)
* OFTALMOLGICA: OBS:
SX. De SJOGREN- LUPUS LEVE: pele, mucosa e
ceratoconjuntivite seca articulaes e serosas
Vasculite retiniana ( LUPUS MODERADO: +
exudatos algodanosos hematolgicos
fundoscopia) LUPUS GRAVE: + renal ou
manifestaes neurolgicas e
psiquitricas.

37
SX. Do ANTICORPO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
ANTIFOSFOLIPIDIO- SAF
caracterizada por eventos - Tromboses arteriais e * CRITRIOS CLINICOS: -- Pacientes Assintomticos:
tromboembolticos ( arteriais ou venosas de repetio- 1- TROMBOSE Vascular: * ASS em doses baixas
venosos), ABORTAMENTO evento mais comum /e TVP Um ou mais episodio confirmado pelo
espontneo de repetio e seguida por AVE isqumico. Doppler ou exame histopatolgico. Pacientes Ssintomticas:
presena no soro dos anticorpos - Tromboflebite superficial * 1 episdio: anticoagulao
antifosfolipidios: - trombocitopenia 2- ABORTAMENTO: Morbidade Gestacional: com Warfarin por 6 meses a 1
*anticardiolipina IgG ou IgM - levedo reticular: A) 1 ou + mortes de feto morfologicamente ano- manter o INR entre 2 e
* anticoagulante lpico espasmos de arterolas NORMAL com + de 10 sem de gestao. 3.
* anti- 2 glicoproteina drmicas, formando uma B) 1 ou + nascimento prematuro de feto * 2 episdio: anticoagulao
malha na pele. morfologicamente NORMAL com 34 sem por toda a vida
EPIDEMIOLOGIA: - abortamento espontneo C) 3 ou + abortos espontneos antes da 10
- SAF PRIMRIO ( 50% dos casos): de repetio por ocluso semana de gestao - Pacientes refratrios:
incidncia igual em e . de vasos uteroplacentrios * imunoglobulina IV ou
- SAF SECUNDRIO ( 50% dos - endocardite de Libman- * CRITRIOS LABORATORIAIS: anticorpo anti- CD20
casos): incidncia bem > em . Sackes. 1- ACA- anticardiolipina IgG ou IgM em
a principal associao com o ttulos moderados ou altos ( 40 unidade) em - Gestante:
lpus. DIAGNSTICO: tem que ter 2 ou + ocasies com intervalo de no mnimo 6 * ASS em baixas doses e
pelo ao menos 1 critrio -1 2 semanas. HEPARINA ( prefervel a
OBS: anticoagulante lpico: clinico e 1 critrio 2- anticoagulante lupico ( + ) o teste HBPM- enoxaparina)
prolongamento do PTTa que NO laboratorial. laboratorial + sensvel para diagnostico- leva
corrige com adio de plasma- a trombose e tem Tempo parcial de OBS: se deve evitar o
nos pacientes com LES a presena tromboplastina alargado! WARFARIN.
de antifator VIII ( hemofilia 3- anticorpos anti- 2 glicoproteina acima O tratamento deve ser
adquirida) leva a um achado do percentil 99 mantido durante 4 a 6
laboratorial semelhante porem semanas aps o puerperio,
com uma diferena clinica: o para reduzir risco de
paciente com LES apresenta trombose materna.
hemorragia e o paciente com SAF
apresenta trombose.

38
ESCLERODERMIA CLASSIFICAO CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Ou ESCLEROSE SISTMICA * FORMA SISTMICA: - NO ocorre fase de remisso e * LABORATORIO:
Esclerodermia significa pele aqui em todas as formas h recidiva, uma vez instalada, progride - anemia
dura. acometimento de rgos lentamente de forma irreversvel. - geralmente NO tem
Caracterizada pela FIBROSE dos internos. Possui 3 etapas: edema (precoce) leucopenia, plaquetopenia e
rgos acometidos, atravs da 1) CUTNEA DIFUSA: fibrose atrofia tecidual ( tardia). nem elevao do VHS.
superproduo de COLGENO. acometimento de rgos - Manifestaes clinicas comuns:
Leva a disfuno vascular de internos + qualquer parte da perda de peso e fadiga. FEBRE NO DIAGNSTICO:
pequenas artrias e microvasos pele comum! 1)CLINICA
de diversos rgos, gerando um - Acometimento pulmonar +
estado de isquemia tecidual comum alveolite com fibrose * MANIFESTAES VASCULARES 2) ANTICORPOS:
crnica. intersticial FENMENO DE RAYNAUD * Anticentromero: 38% dos
- responde pela grande maioria - manifestao + COMUM da pacientes na forma cutnea
PATOGENIA: dos episdios de crise Renal esclerodermia, abrindo o quadro limitada ( CREST)
Ativao anormal do sistema - o fenmeno de raunaud se clinico de quase todos os pacientes. * Antitopoisomerase I ou anti-
imune, leva a mobilizao de inicia junto com o acometimento - Qual a colagenose + associada ao Scl 70: 31% na forma cutnea
clulas inflamatrias e cutneo. fenmeno de Raynaud? - difusa muito especifico e
fibroblastos superproduo - anticorpo + comum na forma Esclerodermia. pouco sensvel.
de COLGENO FIBROSE difusa: ANTITOPOISOMERASE I - precipitada pelo FRIO e estresse e * FAN e FR : pode ser +
geralmente observada nas mos-
EPIDEMIOLOGIA: 2) CUTNEA LIMITADA: ocorre vasoespasmo das arterolas
- + no sexo entre 30 e 50 anos acometimento de rgos digitais que leva a: 3) CAPILAROSCOPIA DO LEITO
- menos frequente que o LES. internos + cutneo limitado as - PALIDEZ CIANOSE RUBOR ( UNGUEAL: 98% de sensibilidade
regies distais aos cotovelos, causado pela vasodilatao de
- apresenta mortalidade > que a joelhos e superiores a clavcula ( rebote - dor e formigamento) TRATAMENTO:
forma cutnea limitada ( a mos e faces- NO atinge o - principal causa de fenmeno de * NO tem cura!
principal causa de morte tronco!!!). Raynaud a DOENA de Raynaud * Geral: d-penicilamina e ASS em
doena pulmonar) SX. De CREST: que acomete de 3 a 20% da baixas doses.
C: Calcinose populao , mais comum em
R: Raynaud jovens com historia familiar positiva * fenmeno de Rayunaud:
E: Esofagopatia para a doena. - evitar tabagismo,
S: Sclerodactyly ( esclerodactilia) - em raros os casos o fenmeno de betabloqueadores, frio e
T: telangioectasias Raynaud pode ocorrer aps uso de simpaticomimticos.
quimioterpicos e

39
O diagnostico firmado por pelo betabloqueadores. - vasodilatadores: nitroglicerina
menos 3 dos 5 critrios. * CUTNEAS: tpica, antagonista de clcio (
- o fenmeno de Raynaud inicia ESCLERODACTILIA- fibrose da nifedipina), simpaticolticos e
isoladamente anos antes do pele das mos, leva ao anlogos da prostaciclina .
aparecimento das leses desaparecimento das pregas
cutneas. cutneas, limitao dos * Alveolite fibrosante:
- o acometimento pulmonar + movimentos dos pedinisona + ciclofosfamida ou
comum vasculopatia com dedosFLEXO DOS azatioprina
hipertenso pulmonar DEDOS, alem da queda dos
- crise renal rara pelos. * Vasculopatia com Hipertenso
- antiCorpo + comum na SX. DE ULCERAS CUTNEAS- nas pulmonar: Oxigenoterapia +
CREST: ANTICENTRMERO. pontas dos dedos e sobre as anticoagulante ( warfarin) +
articulaes IF vasodilatadores.
3) VISCERAL: ( rara < 5%): Fibrose da pele da face, afina
acomete SOMENTE rgos o nariz e desaparecimento * Crise renal: IECA- no
internos- esclerose SEM das pregas cutneas- suspender o IECA mesmo que
esclerodermia. Limitao da abertura e haja deteriorao da funo
fechamento da boca- leva a renal- dialisar
* FORMA LOCALIZADA: microstomia e deixando os
1) MORFEIA ( forma + comum dentes mostra. - evitar diurticos, corticoides e
da localizada): placas de LEUCOMELANODERMIA- imunossupressores pois
esclerose bem limitada na pele Despigmentao cutnea podem agravar o dano renal da
2) ESCLERODERMIA LINEAR: poupando as reas esclerodermia.
bandas fibroticas longitudinal. perifoliculares- aspecto em
Mais comum na infncia e sal e pimenta.
adolescncia. CALCINOSE- deposio de
3) LESO EM GOLPE DE SABRE: clcio subcutneo
em face e couro cabeludo TELANGIECTASIA

* SISTMICAS:
Qual a colagenose + associada a MIALGIA, POLIARTRALGIA (
hipertenso arterial pulmonar? dor nas articulaes, mas sem
ESCLERODERMIA sinais inflamatrios no
cursa com artrite!); ATROFIA

40
E FRAQUEZA MUSCULAR.
* GASTROINTESTINAIS:
ESOFAGOPATIA ( ocorre em
90% dos casos)- acomete o
esfago distal, leva a
incompetncia do EEI que
leva a refluxo e disfagia de
conduo..
ESTASIA VASCULAR ANTRAL (
estomago em melancia) que
pode levar a Hemorragia
digestiva.
HIPOMOTILIDADE
INTESTINAL- constipao
formao de DIVERTICULO
com BOCA LARGA ( luz ampla)
INCONTINENCIA FECAL-
disfuno do esfncter anal
* PULMONARES:
ALVEOLITE COM FIBROSE
INTERSTICIAL: dispneia e
tosse seca- tpica da forma
cutnea difusa.
VASCULOPATIA PULMONAR
com HIPERTENSO
PULMONAR- tpica da forma
cutnea limitada- SX. De
CREST
* RENAIS:
Crise renal da esclerodermia-
quase exclusivo da forma
cutnea difusa. Cursa com:
IRA oligurica; HAS grave;
anemia Hemoltica

41
microangiopatica.
* OUTRAS MANIFESTAES:
NEURALGIA DO TRIGEMIA
SX. DO TUNEL DO CARPO
HIPOTIREOIDISMO ( fibrose
tireoidiana- 20% dos casos)
Risco para Cncer de
Pulmo e esfago.
PERICARDITE

SX. DE SJOGREN CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. SECA- boca e olhos secos! * XEROFTALMIA: olhos secos ( * LABORATORIO: - da ingesto hdrica
ceratoconjuntivite seca), sensao de - anemia de doena crnica - colrio
EPIDEMIOLOGIA: areia nos olhos, queimao ocular - VHS - saliva artificial
- a mais comum das * XEROSTOMIA: boca seca caries, - ANTI- RO ( + ) em 60% - colinrgicos
colagenoses- presente em 1% da halitose e disfagia - ANTI-LA ( + ) em 40% - corticoterapia nos casos
populao. * parotdeo: mais na sx. De sjogren - FAN ( + ) em 80 a 90% graves.
- 50% dos pacientes possui a primaria. - FR ( + ) em 75 a 90%
forma PRIMARIA ( idioptica)- + * Acloridria- gastrite crnica atrofica
no sexo entre 30-50 anos * artralgia e artrite NO erosiva ( 60 * DIAGNSTICO:
- 50% forma SECUNDRIA a a 70%) - Teste de Schirmer: avaliao da
outras doenas: AR ( + comum) e * fenmeno de Raynaud- 30% produo anormal das glndulas
LES. * cirrose biliar 1 hepatomegalia e lacrimais- fita colocada sobre a
ictercia. plpebra por 5 min.
PATOGENESE: *Doena Pulmonar 9 20%): fibrose - Escore de Rosa Bengala:
- infiltrao linfocitria das intersticial substancia que cora as reas de
glndulas excrinas, causando * Doena Renal ( 15%) : nefrite ceratoconjuntivite seca.
disfuno glandular intersticial linfocitria e
- deposio de imunocomplexos glomerulonefrite por
em diversos rgos pode causar imunocomplexo
vasculite e glomerulonefrite. * Vasculite ( 10%)
* Pseudolinfoma e Linfoma NO
Hodgkin ( 10% )

42
DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO CLINICA LABORATRIO
Mistura de doenas reumatologicas: lpus, - Mos edemaciadas + fenmeno de Raynaud - FAN ( + ) em ALTOS TITULOS > 1:1000
esclerodermia, poliomiosite, artrite - artrite no erosiva; miosite e sinovite - anticorpo ANTI-RNP ( + ) > 1: 1600
reumatoide. - hipertenso pulmonar ( principal causa de - FR ( + ) em 50-70%
morte)
TRATAMENTO:
OBS: doena cheia de consoantes= - nefropatia Membranosa
autoanticorpos cheio de consoantes: DMTC= - Neuropatia do trigmeo - antimalrico
anti- RNP - geralmente NO tem acometimento grave - corticoide em baixas doses
dos RINS e SNC.

VASCULITES

ARTERITE TEMPORAL IDOSO (> 50 anos) + CEFALEIA TEMPORAL + CLAUDICAO DE MANDIBULA (


ou ARTERITE DE CLULAS dificuldade de mastigao) + alteraes visuais ( CEGUEIRA) + FEBRE e PERDA
GIGANTES DE PESO + dor na cintura escapular + VHS > 50
Diag: biopsia da artria temporal
* Principal vaso acometido: TTO: prednisona iniciar com doses ALTAS - 60-80 mg/dia ( tima resposta ao
ramos extracranianos da corticoide)
cartida- como a ARTRIA OBS: em caso de associao com alteraes visuais ,iniciar imediatamente o
TEMPORAL. tratamento.
Vasculite de GRANDES VASOS O controle da doena obsevada pelo VHS
ARTERITE DE TAKAYASU JOVEM ( 15 a 30 a) + CLAUDICAO DE MMSS ( de pulso braqueal ) HAS
ou SX. DO ARCO ARTICO + SOPRO subclvios, carotdeos ou abdominais + ASSIMETRIA DE PRESSO
ARTERIAL ( de PA sistlica > 10 mmHg entre o MSD e MSE) + FEBRE
* Principal vaso acometido: ATRALGIA- MIALGIA- ASTENIA E PERDA DE PESO.
Aorta e seus ramos- cartida, Diag: aortografia ( estenose vascular, com ou sem ocluso , dilatao ps-
SUBCLVIA, coronrias, estenticas, aneurismas arteriais e circulao colateral)
pulmonares, mesentrica, * artria + acometida: SUBCLVIA ( 93%)
renais e femorais
POLIARTERITE NODOSA HOMENS ( 2:1) entre 40-60 a + PERDA DE PESO > 4 kg + LIVEDO reticular +
CLASSICA- PAN GANGRENA DIGITAL DOR TESTICULAR + MONONEUROPATIA MULTIPLA (
Vasculite de MDIOS VASOS OBS: no acomete os parestesia) + MIALGIA e FRAQUEZA + HTA de inicio recente + UREIA > 85 e
microvasos, e NO causa CREATININA > 1,5 ( insuf. Renal) + HBsAg ( + )

43
glomerulonefrite e no OBS: ate 30% dos pacientes com PAN so positivos para HBsAg e HbeAG-.
acomete dos pulmes o que *Associao com a HEPATITE B
diferencia da Poliangete OBS: NO acomete os PULMO e nos RINS no causa golemrulonefrite.
Microscpica e tambm NO Diag: arteriografia ( aneurismas ou ocluses de artrias viscerais) e BIOPSIA (
P- ANCA ( + ) biopsia contem neutrfilos)
DOENA DE KAWASAKI CRIANA ( < 5 a) + FEBRE 5 dias + CONJUNTIVITE BILATERAL no exudativa +
ALT. Da CAVIDADE ORAL (lngua em framboesa, fissura labial e descamao
* Principal vaso acometido: labial) + LINFADENOPATIA CERVICAL no supurativa + EXANTEMA
especialmente CORONRIAS. POLIMORFO + MOES E PS EDEMATIZADOS e ENDURECIDOS
Em 20% dos pacientes Diag: febre 5 dias + 4 dos 5 critrios.
apresentam ANEURISMAS TTO: imunoglobulina e ASS
CORONARIANOS. COMPLICAO: Aneurisma coronariano que pode levar ao infarto agudo do
miocrdio.
VASCULITE ISOLADA DO SNC HOMEM ( 30-50 a) + CEFALEIA de inicio recente + ENCEFALOPATIA +
- vasculite restrita ao SNC INFARTOS MULTIFOCAIS + DEMNCIA PROGRESSIVA
* Principal vaso acometido:
artrias CEREBRAIS.
GRANULOMATOSE DE AMBOS OS SEXOS 40 a +SINOSITE de repetio + RINORREIA PURULENTA ou
WEGENER SANGUINOLENTA + RX de trax com infiltrado, ndulos ou cavitaes +
ULCERAS ORAIS + GLOMERULONEFRITE ( GNRP)
* Principal vaso acometido:
artrias e arterolas do trato OBS: acomete principalmente PULMO e RINS
Vasculite de PEQUENOS VASOS RESPIRATRIO superior e - C- ANCA ( + ) 97%- ( anticorpo anticitoplasma de neutrfilo )
GLOMERULARES
POLIANGEITE MICROSCOPICA HOMEM DE 40-60 a + PRPURA PALPVEL + GOLMERULONEFRITE (80%) +
HEMOPTISE + INFILTRADO PULMONAR ( pode haver sx. Pulmo-rim) + P-
* acomete artrias de pequeno ANCA ( + ) em 50-60% e C- ANCA ( + ) em 30%
e mdio calibre e OBS: P- ANCA ( + ) ( P de perinuclear)
principalmente MICROVASOS OBS: acomete RINS e PUMO
capilares, arterolas e vnulas. Diag: BIOPSIA: vasculite granulomatosa ( granulomas dos vasos acometidos)
SX. DE CHURG-STRAUSS MULHER ( 48 a) + ASMA ou RINITE ALRIGICA grave + EOSINOFILIA ( >
Ou granulomatose ALRGICA. 10% ) + infiltrados pulmonares MIGRATRIOS + VASCULITE cutnea +
- tem associao com ATOPIA e MONONEURITE
infiltrao EOSINOFLICA.

44
- LABORATRIO: Eosinofilia > 1.000 ( 80% dos pacientes) ; Ig E
P- ANCA ( + )
PRPURA DE HENOCH- CRIANA + em MENINOS ( 2 a 8 a) + PURPURA PALPAVEL NO
SCHONLEIN TROMBOCITOPNICA ( + em nadegas e MMII) + ARTRITE ( + em joelhos e
a vasculite + comum na tornozelos) + DOR ABDOMINAL ( tipo clico com abdome inocente) +
INFNCIA. DIARREIA SANGUINOLENTA + sx. NEFRITICA ( HEMATRIA)
Tem bom prognostico auto - diag: BIOPSIA: vasculite leucocitoclstica com deposito de IgA e C3
Vasculite de MICROVASOS limitada, mas pode esta OBS: as PLAQUETAS esta NORMAL e IgA.
envolvida com o acometimento - TTO: Corticoide
RENAL
VASCULITE PURPURA palpvel + GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA +
CRIOGLOBULINMICA CONSUME C4 ( nica vasculite que consome complemento C4) + ASSOCIAO
com HEPATITE C
*A crioglobulinemia tipo II tem associao com a HEPATITE C
OBS: a nica vasculite que cursa com Hipocomplementaria ( C4)
DOENA DE BEHET ADULTO JOVEM ( 20- 35 a) + ULCERAS ORAIS AFTOSAS E GENITAIS
recorrentes + LESES OCULARES ( uveite anterior ou posterior + leses
* acomete vasos de qualquer cutneas ( ACNE , PSEUDOFOLICULITE) + TESTE DA PATERGIA ( papula
calibre. eritematosa no local da introduo de uma agulha)
COGAN CERATITE INTERSTICIAL ( alterao ocular) + PERDA AUDITIVA neurossensorial
* acomete AORTA e vasos de + ATAXIA ( alterao vestbulo-auditivo)
OUTRAS VASCULITES mdio e pequeno calibre.
DOENA DE BUERGER HOMEM ADULTO TABAGISTA + DOR e ISQUEMIA de ambas extremidade dos
Ou TROMBOANGETE membros ( com ausncia de pulso) CLAUDICAO INTERMITENTE NA
OBLITERANTE REGIAO PLANTAR + TROMBOFLEBITE MIGRATRIA SUPERFICIAL
* acomete artrias e veia de
MDIO e PEQUENO calibre, * sintomas iniciais pode ser parestesia e dor com exposio ao frio.
especialmente da poro * pode esta associada ao fenmeno de Raynaud.
DISTAL dos membros com - Diag: arteriografia com estreitamento e ocluso vascular. Pode observar
comprometimento associados presena de colaterais ao redor da ocluso com aspecto de saca rolhas.
a veias e nervos das - TTO: interronper o tabagismo
extremidades.

45
DISPNEIA

ESPIROMETRIA- PROVA DE FUNO PULMONAR noes bsicas:


DISTRBIO OBSTRUTIVO DISTRBIO MISTO DISTRBIO RESTRITIVO
* encontrado em: ASMA e DPOC, FIBROSE * encontrado em: SARCOIDOSE; * encontrado em: PNEUMOPATIAS
CISTICA, BRONQUIECTASIA PARACOCODIODOMICOSE; TBC; INTERSTICIAIS DIFUSAS, acomete o pulmo
* REDUO dos volumes Dinmicos e fluxos BRONQUIECTASIA, ICC; bilateralmente e de forma difusa que leva a
expiratrios: LINFANGIOLEIMIOMATOSE. fibrose. Ex: Fibrose Pulmonar Idioptica;
VEF1 ( vol. Expiratrio forado no 1 seg)
CV (capacidade vital) CV=VC+VRI + VRE ndice de TiffeneauVEF1/CVF < 70%( diminuda) * REDUO de TODOS os volumes
CVF ( capacidade vital forada). OBS: aqui para diferenciar do distrbio pulmonares- estticos e dinmicos:
obstrutivo que CVF esta bem mais reduzida do CVF ( normal 5 L homem adulto)
ndice Tiffeneau VEF1/CVF < 70% ( diminuda) que o VEF1. CV
OBS: o VEF1 esta bem mais reduzida do que o VEF1 ps PBD ( ) VEF1 ( normal 3,8)
CVF. CPT
VEF1 ps PBD (+ )

* AUMENTO dos volumes Estticos: O QUE PROVA BRONCODILATADORA (PBD)? ndice VEF1/CVF 70% ( normal ou elevada)
VR ( volume residual) - teste importante para avaliar a reversibilidade OBS: o VEF1 se reduz proporcionalmente
CPT ( capacidade pulm. Total) CPT= CV + VR da obstruo das vias areas atravs da CVF ou CVF se reduz mais que o VEF1.
CRF ( capacidade residual funcional) CRF= espirometria com uso de salbutamol ou
VRE + VR. fenoterol via inalatria e realizando
espirometria 15 a 20 minutos aps. Compara o
PERGUNTAS: resultado com a espirometria sem
1) qual parmetro mais SENSVEL para broncodilatador ser POSITIVA se houver um
detectar distrbio obstrutivo ? AUMENTO do VEF1 7% - 12% do valor
FEF( fluxo expiratrio forado do volume CVF previsto aps uso de broncodilatador.
ou fluxo mesoexpiratrio) - Diagnostico importante para ASMA.
2) qual o principal parmetro no
estadiamento da gravidade de doenas
obstrutivas?
VEF1

46
DOENAS OBSTRUTIVAS

ASMA BRNQUICA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Inflamao crnica das VA - Predisposio gentica Os sintomas so: - critrios clnicos tpicos - ASMA INTERMITENTE:
inferiores, potencialmente - atopia EPISDICOS ou ou em casos de duvidas Higiene + broncodilatador(
reversvel, que resulta em - moradia em gdes cidades FLUTUANTES, que pode fazer espirometria para 2 agonista inalatrio
hiper-reatividade da - exposio ocupacional ser precipitado por confirmar o Diagnostico: de CURTA durao)
arvore brnquica a - exposio a alrgenos ( exerccio fsico, mudana apenas: *durante a crise:
diversos estmulos ( plen, fungos, caros, de temperatura, umidade, * Espirometria com PBD: salbutamol ( aerolin) ou
alergenos inalados, micro- tabaco; co, gato, inalao de alergenos, - Padro obstrutivo = fenoterol ( berotec) ou
organismo, frio, exerccios baratas..) poluio, etc. Os sintomas VEF1/CVF < 75%% ( terbutalina ( brincanyl)-
fsico...) - infeces Virais predominam pela adulto) Tem ao imediata em 1 a
* a INFLAMAO - obesidade MANH, logo aps VEF1/CVF < 86% ( 2 minutos com durao de
predominantemente de - peso baixo ao nascer despertar e no fim da criana) 4 hrs.
EOSINSFILOS e noite e nos casos mais + PBD + = VEF1 > 7-12% OBS: o 2 de curta
LINFCITOS T CD4. TIPOS DE ASMA: graves o despertar em relao ao valor antes durao NO deve ser
1)- Asma extrnseca noturno. de fazer a PBD). usado como terapia de
EPIDEMIOLOGIA: atpica ou alrgica (+ * TOSSE manuteno!!!
- quase 5% da populao freq): > 90% dos casos em * SIBILNCIA- chiado de * Teste de
mundial tem asma. crianas e 50% em adultos. peito. Broncoprovocao com= - ASMA PERSISTENTE
- afeta principalmente 2) Asma criptognica ( * DISPINEIA -agentes LEVE:
CRIANAS, mais do sexo intrnseca) : 50% em * APERTO NO PEITO broncoconstritores ( * a terapia de
- pico da incidncia aos 3 adultos. o principal tipo RX: Geralmente normal metacolina, histamina ou manuteno( perodo de
anos de idade. de asma que se inicia na carbacol)= VEF1 > 20% intercrise) esta indicada
fase adulta. TTO P/ CRISE ASMTICA - exerccio fsico= VEF1 > com corticoide
Qual a 3) Asma extrnseca NO 1 AVALIAR: o paciente 10 15%. INALATRIO em baixas
IMUNOGLOBULINA mais alrgica : 10% dos casos quanto a gravidade da doses:
envolvida nos processos de asma. A asma por crise.Colher gasometria e * Variabilidade do Pico de budesonida;
alrgicos? contato repetitivo. EX: PFE. Encaminhar a UTI Fluxo Expiratrio (PFE) ou beclometasona ( dose em
IgE ( ela induz a pintores, trabalhadores para IOT no caso de CRISE peak flow= PFE em 15 a criana 100-200 mcg/dia e
degranulao dos plsticos, borracha, MUITO GRAVE: cianose, 20% aps uso de adulto 200 a 500 mcg/dia)
mastcitos, e assim libera madeira vermelha, sudorese, confuso broncodilatador ou * durante a crise:
uma serie de mediadores padeiros, animais ( mental, dispneia grave, corticoide oral ou variao 2agonista de CURTA
inflamatrios que provoca veterinrios). O fala frases curtas ou diurna do PFE > 20%. durao.

47
broncoconstrico, edema diagnostico suspeitado monossilbico, OBS: qual o distrbio - ASMA PERSISTENTE
e produo de muco) quando os sintomas de movimentos torcicos eletroltico decorrente do MODERADA:
asma aparecem nos dias paradoxais, retrao uso de 2 agonista? *Terapia de manuteno:
de trabalho e melhoram costal, desaparecimento K ( hipopotassemia ou Corticoide INALATRIO
O que ATOPIA? nos fins de semana. do pulso paradoxal, hipocalemia) em BAIXAS doses:
uma reao exacerbada 4) Asma induzida por ausncia de MV e sibilos, budesonida;
a antgenos, mediada pela aspirina: 10% dos casos FR , FC >140, PFE <30%, OBS: Tratamento de beclometasona +
produo de IgE, ou seja, em adultos Sat02 , 90%, PaCo2 >45 e manuteno que deve ser + 2 de LONGA durao
uma reao de PaO2 < 60. usado mesmo na ausncia (salmEterol ou
hipersensibilidade tipo I. de sintomas, preservando FORMOterol)
OBS: O 2 agonista de 2 - 2 agonista de curta a funo pulmonar a longo
Formas de manifestaes CURTA durao e os ao via inalatria ( NBZ prazo, reduzindo os riscos - ASMA PERSISTENTE
da atopia: corticoides inalatrios so 10 gotas em 3 a 5 ml de SF de remodelamento das GRAVE:
* rinite alrgica; asma; SEGUROS para o uso de ou aerossol 4-8 jatos) cada vias areas Corticoide INALATRIO
dermatite atpica e febre GESTANTE asmtica. 20 min na 1 hora, O2 em MDIA ou ALTAS
do feno. Mas o 2 agonista de suplementar a 3L/min se OBS: qual a causa + doses: budesonida;
LONGA durao aumenta Sat O2 92% frequente de falha no beclometasona
OBS: Classificao de o risco de edema agudo de tratamento? +
gravidade da asma esta na pulmo, para gravidez 3 REAVALIAR: Tcnica inadequada na + 2 de LONGA durao
apostila de pediatria. mltipla, polidramnia, - ausncia de critrios de administrao das drogas salmEterol ou FORMOterol
HTA, devendo ser evitada gravidade: PEF>70%= alta inalatrias. +
OBS: qual alterao na nestas situaes. hospitalar com indicao associar a uma 3 ou 4
gasometria arterial mais Os corticoides ORAL de 2 de curta de 4-4 hrs OBS: os antileucotrienos droga:
comum na asma ? aumenta o risco de pr- por 2 dias + corticoide oral so drogas de escolha para metilxantina ou
Alcalose respiratria ( eclampsia e por 7 a 10 dias ( o manejo de asma antileucotrieno ou
paciente hiperventila, que prematuridade predinisona 1 a 2 induzida por AAS ou corticoide ORAL:
acarreta > eliminao de mg/Kg/dia ) AINES. predinisona 5-10 mg em
CO2, levando a alcalose). E OBS: Quais so os mais - melhora incompleta dos dias alternados por no
nos casos de crise grave de comuns efeitos adversos sinais: 2-agonista cada OBS: os mucolticos devem Maximo 3 meses.
broncoespasmo e falncia do uso de corticoide 20 min por ate 4 hrs + ser evitados, pois pioram a
ventilatria, pode haver inalatrio? brometo de ipatrpio- 20 tosse!
reteno de CO2 com - candidase oral gotas + 60 mg de
acidose respiratria. - disfonia (rouquido) predinisona
- tosse

48
DPOC PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- obstruo crnica e 1) BRONQUITE BLE BLOATER ( inchado - ESPIROMETRIA OBS: os broncodilatadores
parcialmente reversvel OBSTRUTIVA CRNICA azul) * esteretipo de ndice VEF1/CVF < 70%, inalatrios so as grandes
das VA inferiores, com Inflamao da parede bronqutico crnica: aps uso de PBD ( ou seja, drogas na terapia do DPOC
destruio progressiva do brnquica > 2mm com - cianose crnica ( no melhora o ndice aps *** iniciar o tratamento
PARENQUIMA infiltrado leucocitrio. paciente azul) + edema uso de broncodilatador quando for DPOC
PULMONAR. - 1 sintomas: Tosse como ocorre na asma!) sintomtico ou VEF1 <
A INFLAMAO 2) ENFISEMA PULMONAR produtiva h + de 2 anos O VEF1 esta sempre mais 60% do previsto.
predominantemente de Atinge os CINOS ( durante pelo ao menos 3 reduzido que o CVF (
NEUTRFILOS, unidade funcional de troca meses consecutivos ( padro obstrutivo) 1 : parar de fumar
MACRFAGOS e gasosa), ocorre destruio predomnio matinal) ( OBS: a 1 coisa a fazer com 2 : Broncodilatadores
LINFCITOS T CD8. progressiva dos septos tosse do fumante) um paciente com sintomas INALATRIOS-
alveolares. Existe 2 tipos: - Trax ruidoso na ausculta de DPOC fazer 2-agonista de LONGA
FATORES DE RISCO * CENTROACINAR: tpico com roncos, sibilos e espirometria e assim durao: formoterol,
- tabagismo (+ importante) de TABAGISMO ( 90%) elimina bastante secreo. classifica-lo do escore de salmeterol) cada 12 hrs. O
- exposio ocupacional - destruio comea no - troca gasosa bastante GOLD. indacaterol um novo
- infeco respiratria por centro do cino comprometida frmaco que requer
repetio. - predomnio nos lobos - hipoxemia GRAVE e - RX: hiperinsuflao apenas uma dose diria.
- deficincia de 1- superiores e progride para reteno crnica de CO2 pulmonar ( CPT): * se os sintomas
antitripsina regio inferior. que promove * dos espaos persistirem, associar:
- m condio scio- * PANACINAR: tpico de vasoconstrio das intercostais Anticolinrgico inalatrio:
econmica DEFICIENCIA DE 1- arterolas pulmonares que * visualizao de + de 9 a (efeito
- hiperatividade das VA ANTRIPSINA leva a hipertenso 10 arcos costais anteriores parassimpaticoltico)
inferiores. - destruio j comea em pulmonar e cor * retificao de cpula - BROMETO de IPATRPIO
todo cino ( periferia e pulmonale, resulta em diafragmtica cada 6 hrs ou brometo de
OBS: o risco de DPOC centro) disfuno do VD, EDEMA * hipotransparncia tiotrpio 1 x ao dia.
depende da carga - predomina nos lobos de MMII, TURGENCIA pulmonar ( 3 : Corticoide
tabagista cumulativa ( n inferiores e progride mais jugular, hepatomegalia, e transparncia) INALATRIO- (budesonida
de maos/dia x pra regio superior. ascite, Hiperfonese de B2. * corao alongado ou beclometasona)
quantidade de anos) - pacientes + JOVENS (<45) verticalmente ( em gota) :apenas para estagio III de
Carga tabagista > 40 com ausncia de fatores PINK PUFFER ( soprador GOLD ( VEF1< 50% do
maos/ano a chance de de risco ( no fumante) + Rsea) * esteretipo de - ESTADIAMENTO DE previsto) ou nas
DPOC chega a 25%. leso hepatocelular sem enfisematoso : GOLD PARA DPOC: exacerbaes.
OBS: em 1 mao de cigarro causa aparente. Magro; dimetro A-P do I: tifeneau < 70% 4 : Metilxantinas (

49
vem 20 cigarros ABORDAGEM nas trax ( trax em tonel) VEF1 ps PBD 80% do teofilina, bamifilina):
FISIOPATOLOGIA EXACERBAES AGUDAS - pletora facial ( face previsto drogas de 2 linha para
- desequilbrio V/Q, leva a da DPOC: DPOC rosea) II: <70% e VEF1 50% e < DPOC
hipoxemia e descompensada: - 1 simtomas: dispenia ao 80% 5 : Vacinao : anti-
hipoventilao crnica, Clinica: dispneia, volume esforo progressiva, ate o III: <70% e VEF1 30% e < inflenza anualmente e
com reteno de CO2- de escarro e escarro surgimento de ortopineia. 50% ( GRAVE) antipneumoccica
hiperinsuflao pulmonar- purulento. - MV , quase abolido, IV: <70% e VEF1< 30% ou polivalente 23 cada 5
SX. Do aprisionamento de SEM rudos adventcios <50% + insuf. Respiratria anos.
ar. A causa + comum : - dispneia tipo soprador ( crnica ( PaO2 < 6 : Reabilitao
* PO2, SatO2 INFECO RESPIRATRIA: sopra pra o tempo 60mmHg)- ( MUITO pulmonar: esteira e
* PCO2, HCO3, BE 3 bactrias + comuns: EXPIRATRIO) GRAVE) bicicleta
* PH normal ( 7,35 -7,45) * Haemophilus influenza - hipoxemia LEVE, que 7 : Oxigenoterapia
ou diminudo. ( 50% dos casos) raramente evolui com OBS: todos vo ter o ndice domiciliar: indicado de
OBS: os retentores * S. pneumoniae hipertenso arterial de tifeneau < 70% pois se acordo com a gasometria:
crnicos de CO2 acabam * Moraxella catarralis pulmonar e cor trata de um distrbio * PaO2 55 ou SatO2
desenvolvendo reteno pulmonale. obstrutivo!!!! O que vai 88% em repouso
compensatria de Conduta: mudar VEF1 aps PBD. * PaO2 entre 55 e 60 +
bicarbonato, de modo a 1 : IOT ( nos casos de OBS: a hipoxemia crnica policetemia (Ht >55%) ou
tentar manter o PH esforo respiratrio ou estimula a produo renal OBS: apenas 3 Cor Pulmonale ou
sanguneo normal, rebaixamento do nvel de de eritropoietina, intervenes se mostram Hipertenso pulmonar
causando BE ( > 3 conscincia) ou CPAP ou resultando num do capaz de atrasar a OBS: O2 a baixo fluxo (1-3
mEq/L). J nos casos O2 a baixo fluxo 1-3 L/min. hematocrito. progresso do DPOC, L/min) durante 15 hrs por
AGUDOS, o organismo do 2 : Broncodilatadores interferindo dia. O objetivo manter
paciente no tem tempo Inalatrios: 2-agonista de OBS: O uso de corticoide favoravelmente na historia PaO2 60 mmHg e SatO2
pra esta compensao CURTA durao + sistmico nas clinica da doena: 90%.
fazendo com que o PH Anticolinrgico exacerbaes da DPOC 1) parar de fumar 8 : Cirurgia de
sanguneo caia < 7,3. 3 : Corticoide Oral ( reduzem o tempo de 2) oxigenioterapia Bulectomia
Ento, o melhor sistmico): prednisona 40 internao e a chance de 3) cirurgia 9 : Cirurgia
parmetro pra identificar mg/dia x 10 dias. recidiva. O restante das condutas Pneumorredutora (
o quadro de exacerbao 4 : ATB: pra iniciar o ATB teraputicas so cirurgia de Brantigan):
aguda da doena? imprescindvel 1 dos necessrias para alivio dos DPOC grau III e IV
PH < 7,3 ( acidose sintomas: dispneia, do sintomas e reduzir a 10 : Transplante de
respiratria volume de escarro e gravidade das Pulmo
descompensada) escarro purulento. exacerbaes.

50
DOENAS RESTRITIVAS

PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS: compreende um grande grupo de doenas pulmonares , caracterizada pelo acometimento DIFUSO e
BILATERAL dos septos alveolares, que levam FIBROSE. - Padro na Tomografia Computadorizada do infiltrado pulmonar: inicialmente
caracteriza-se por uma alveolite ( VIDRO-FOSCO) , e j na fase crnica com fibrose ( FAVEOLAMENTO PULMONAR), que so alteraes j
irreversveis. - Espirometria: PADRO RESTRITIVO. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca

- Quais so os Medicamentos associados ao surgimento de doena intersticial Pulmonar? Nitrofurantoina, MTX, amiodarona, blomicina,
ciclofosfamida, bussulfan, procarbazina, fenitoina, AINES e sais de ouro.

PRINCIPAIS PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS


FIBROSE PULMONAR PNEUMONITE POR SX. PULMONARES GRANULOMATOSE DE SX. HEMORRAGICAS
IDIOPTICA HIPERSENSIBILIDADE EOSINOFLICAS CLULAS DE PULMONARES
LANGERHANS
- idade: 40-60 anos - associada a exposio - caracterizada por infiltrado Antigamente conhecida Inclui:
- dispneia lentamente prolongada ou aguda a pulmonar eosinoflico. como Histiocitose X. 1) SX. DE GOODPASTURE:
progressiva, com agentes inorgnicos ou EX: - idade: 20-30 anos, + uma doena automune
estertores creptantes orgnicos, causando aveolite 1)- Arpergilose sexo . marcada pela formao de
(em velcro) nas granulomatosa. Broncopulmonar alrgica - TABAGISMO fator de anticorpos antimembrana
BASES pulmonares, -Ex: pulmo do fazendeiro ( 2) Sx. De LOEFFLER: RISCO em 90% dos casos basal alveolar e glomerular.
no RX infiltrado exposio ao feno); pulmo infiltrado migratrio em - marcado por episdios Mais comum jovens do
reticular bibasal. do criador de pssaros ambos os pulmes ricos em de pneumotrax sexo .
-TC: infiltrado em (penas de aves); pulmo do eosinofilia. Pode esta recorrente ( por ruptura - Clinica: sndrome pulmo-
vidro fosco e ar condicionado , pulmo da associado a parasitas de cistos) e hemoptise. rim recorrente: hemoptise
faveolamento . sauna e bagassose ( intestinais. - RX: infiltrado e glomerulonefrite
OBS: o FAN (+) em exposio a cana de acar), Quais so os parasitas reticulonodular 2/3 rapidamente progressiva.
25% dos casos. fungos ou bactrias associados: SANTA. superior e com mltiplos
DX: PADRO-OURO: termofilicas. * Strongyloides stercoralis cistos medindo 0,5 a 1 2) HEMOSSIDEROSE
BIOPSIA pulmonar. - O TABAGISMO fator de * Ancylostoma duodenale cm. PULMONAR IDIOPTICA:
TTO: predinisona + PROTEO!!! * Necator americanus - DX: PADRO-OURO: Acomete mais crianas e
drogas - RX: infiltrado * Toxocara canis biopsia, revela infiltrado adolescentes.
imunossupressoras. reticulonodular ou nodular * Ascaris lumbricoides granulomatoso e clulas -Clinica: hemoptises
- Prognostico ruim. difuso. 3) Pneumonia Eosinofilica com grnulos de BIRBECK recorrentes e infiltrado
-TC: infiltrado nodular aguda: febre alta, tosse e ( clulas de langerhans). alveolar.
broncognico infiltrado pulmonar que - comum associao

51
- Padro-histopatologico: NO responde a ATB. com doena ssea.
ndulos granulomatosos. 4) Pneumonia eosinofilica
- Bom prognostico. Crnica
5) sx. Hiperinofilica
6) angeite de Churg- Srauss.

PNEUMOCONIOSES SILICOSE ASBESTOSE


So doenas causadas a pneumoconiose + comum no BRASIL e em todo Doena de carter progressivo e irreversvel.
pela inalao de poeira mundo!!!. - Agente causador: fabricao de cimento, telha de
ou partculas < 10 mm de - Agente causador: trabalhos que envolvam AREIA e amianto, caixa dgua, freios ou tubulaes e materiais de
determinadas substancias CERMICA. Ex: jateamento de areia; pedreiras, frico, produtos txteis ( luvas, mangueiras, forrao de
geradas no ambiente de minerao, corte de pedras, atividades de escavaes roupa. A exposio tambm ocorre na construo ou na
trabalho. Dentre as de tuneis, poos. demolio de prdios.
pneumoconioses as mais - Perodo de exposio: mnimo 10 anos, em mdia 20- - Perodo de exposio: > 15 anos
cobradas so a asbestose 30 anos. - Clinica: dispneia aos esforos, tosse seca, que evolui pra
e silicose. - Clinica: dispneia leve a moderada. dispneia em repouso, hipoxemia e cor pulmonale.
* diagnostico: Historia - RX: mltiplos ndulos que do origem a um infiltrado
clinica e ocupacional com nodular difuso maior ( ndulo silictico) nos 2/3 - RX: opacidades irregulares predominando nos campos
perodo de latncia SUPERIORES. Dentro destes ndulos, no centro esto INFERIORES e formaes de placas de calcificaes que
compatvel + exames de as partculas de slica que podem ser demonstradas por contem clcio que aparece como reas hipotransparentes
imagens alterado. luz polarizada, que com o tempo evolui pra fibrose e ou espessamento pleural e atelectasia redonda.
cor pulmonale. - Associado a MESOTELIOMA PLEURAL ( tumor maligno
BISSINOSE o conjunto Pode ter calcificao com aspecto de CASCA de OVO. raro, associado a exposio prolongada ao abesto).
de leses da arvore - DIAG: historia clinica e ocupacional + exame de Principal sintomas do Mesotelioma: dor torcica NO
respiratria devido a imagem (RX) pleurtica + dispneia e tosse seca.
poeira de? - Associao de SILICOSE + TBC: silicotuberculose. Principal achado no RX o derrame pleural unilateral de
ALGODO. OBS: a silicose pulmonar aumenta em ate 30 X o risco grande monta.
de TBC. - a Asbestose aumenta o risco de CARCINOMA
O QUE SX. DE CAPLAN? BRONCOGNICO em cerca de 5 X.
uma sndrome associada a presena de ndulos
perifricos reumatoides no RX, com Fator reumatoide
(+), associada a silicose / pneumoconiose dos minerais
de carvo.

52
SARCOIDOSE CLNICA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
uma doena sistmica Pode ser forma assintomtica, aguda ou crnica. Quadro clinico compatvel +
caracterizada pela formao * assintomtica: costuma ser uma achado em RX de rotina, apresentando alteraes de imagem ( * RX:
de GRANULOMAS NO LINFADENOPATIA HILIAR BILATERAL simtrica com ou sem infiltrado. padro de infiltrado + frequente
CASEOSO em diversos * AGUDA existe 2 sndromes caractersticas da forma aguda: o reticulonodular; adenopatia
rgos, alterando a hiliar e paratraqueal bilateral e
organizao de suas - SX. De LOEFGREN - SX. HEERFORDT- simtrica) + BIOPSIA com processo
estruturas teciduais O WALDENSTROM mononuclear granulomatoso NO
pulmo o rgo mais - Uvete - da partida caseoso estril e sem partculas. A
afetado (90%) e tambm o - Eritema nodoso - Uvete anterior biopsia deve ser realizada nos
olho. - RX de adenopatia bilateral - Paralisia do nervo facial acometimentos cutneos ou na
- Artrite perifrica aguda ou bilateral. ausncia deles, se deve biopsiar o
OBS: toda vez que no poliartralgia - febre pulmo.
enunciado tiver
linfadenopatia hiliar bilateral * CRNICA: a forma insidiosa a que mais evolui para cronicidade com O que o teste de Kviem-
e PPD ( -), a 1 opo de leso permanente de rgo e pulmo. Siltzbach?
resposta SARCOIDOSE. * acometimento de rgos especficos: Realizado a partir de material
- Pulmo: 90% dos pacientes tem anormalidades no RX e 50% obtido do bao de paciente
desenvolvem fibrose. Ocorre pneumopatia intersticial. sabidamento portador de
- 20% se manifesta com obstruo nasal sarcoidose, que preparado e
EPIDEMIOLOGIA: - dos linfonodos intratorcicos em 90% dos pacientes, geralmente inoculado na derme do paciente
- prevalente entre 20 e 40 bilateral e simtrico. com suspeita da doena sendo a
anos. - Pele: eritema nodoso; ndulos maculopapulares e lpus prnio ( leses regio biopsada aps 4-6 semanas.
- mais em negras. endurecidas azuladas e brilhantes no nariz, bochechas, lbios, orelhas, A observao de granulomas no
dedos). caseoso no material de biopsia
ETIOLOGIA: -olhos: uveite anterior fortemente sugestivo de
Resposta imunolgica - Rins: os granulomas produzem vitamina D e leva a hiperCalcemia. sarcoidose.
anormal envolvendo o - SNC: acometimento do nervo facial. Pode levar a meningite assptica ( TRATAMENTO:
linfcito T helper. meningite sarcoide) - glicocorticoides: predinisona 20 a
Cerca de 60% dos pacientes - glndula excrina: da partida 60 mg 1x ao dia, mantendo a dose
apresentam remisso em at - : bloqueios, arritmias, aneurisma, IC diastlica, cardimiopatia por 9 a 12 meses.
10 anos do diagnostico. A restritiva. Exames: ecocardiograma ou Holter, biopsia endomiocardica OBS: paciente com doena
mortalidade baixa, menos - Osso: distrofia ungueal e deformidade dos dedos, formao de cistos pulmonar assintomtica no
de 5%. sseos. Artrite aguda tratado!

53
DOENAS VACULARES DOS PULMES

TEP CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Tromboembolismo pulmonar, CLINICA DA TVP EXAMES INESPECFICOS: * NO GRAVE:
um distrbio causado pela - 60% dos pacientes com TVP em 1) D-DMERO: - ANTIGOAGULAO: no
obstruo em graus variados dos MMII so assintomtico . * exame de TRIAGEM para dissolve o trombo, porem evita
vasos pulmonares. - edema mole e ASSIMTRICO, suspeita de TEP e na TVP aumentar de tamanho.
* a principal fonte desses da T e dor a palpao. * sensibilidade, valor preditivo Devemos alcanar o estado de
mbolos a circulao venosa - sinal de HOMANS: dor na negativo anticoagulao plena dentro das
profunda dos MMII. panturrilha durante a dorsiflexo * especificidade 1 24 horas com medicaes
do p. - um produto de degradao da parenterais ( HBPM ou HNF) e
FATORES DE RISCO - PHLEGMASIA ALBA/ CERUELA fibrina deve ser mantido ate que a
DOLES: persistncia do edema, Indicado quando: medicao oral- cumarnicos (
* TROMBOFILIAS ADQUIRIDOS: que leva a comprometimento da - pacientes que NO esto warfarin 5 mg/dia)) faa efeito (
- ps-operatrio perfuso arterial do MI, surgindo internados e com escore de 5 a 7 dias). Manter p 3- 6 meses
- eventos obsttricos palidez, cianose e dor intensa. WELLS 4 ( probabilidade em pacientes que desenvolveram
- imobilizao clinica de TEP) TEP com fator de risco removvel (
- Cncer, HAS, ICC, DPOC, CLNICA DA TEP OBS: em pacientes internados ele cirurgia, trauma...) ou por toda
tabagismo Os sintomas + comuns so perde muita especificidade vida em pacientes com TEP
- ACO, reposio hormonal dispneia e dor torcica e o sinal porque na sepse, IAM, cncer, idioptica ou fator de risco
- SAF mais comum taquipneia. A gestao tem aumento do permanente ou TEP recorrente.
- viagem de avio prolongada repercusso clinica depender da dmero. Neste caso fazer direto OBS: o Warfarin alarga o TAP ou
extenso da obstruo vascular: ANGIO-TC (exame de escolha para INR
* TROMBOFILIAS HEREDITRIOS: diagnostico de TEP). OBS: INR > 2-3 pode tirar a
PRIMRIAS: * infarto pulmonar: embolo heparina e deixar s o warfarin
- Fator V de Leiden: pequeno que obstrui a parte 2) GASOMETRIA: OBS: nos primeiros dias do uso do
- a trombofilia hereditria + distal do parnquima pulmonar. - alcalose respiratria ( devido a warfarin se observa um estado
comum. Sintomas: dor pleurtica, tosse e hiperventilao) e hipoxemia. pr-trombtico, s depois de 5 a
-ativa a cascata de coagulao hemoptise, febre e leucocitose 3) ECG: 7 dias que se observa o efeito
- fator de coagulao resistente de inicio SBITO. - padro S1 Q3 T3 ( anticoagulante.
inativao da protena C ativada. especificidade e sensibilidade)
- mutao do gene de * embolia submacia: a isquemia - taquicardia sinusal HNF : heparina NO fracionada:
protrombina: pulmonar, leva a liberao de - inverso da onda T via intravenosa
-caracterizado pelo da serotonina que causa 4) ECOCARDIOGRAMA: - de escolha para pacientes

54
protrombina circulante ( fator de broncoconstrio pulmonar e - disfuno do VD ( dilatao e instveis hemodinamicamente
coagulao produzido em hipertenso pulmonar que leva a hipocinesia do VD) - candidatos a tromblise
excesso) taquipneia e dispneia e sibilos 5) RX: - obesos mrbidos
- Hiper-homocisteinemia: SBITO. - OBS: a radiografia de trax - portadores de IRC com CLCr < 30
- ocorrncia de trombose venosa apresenta normal em ate dos - mortalidade de 30% para a 8%
e ARTERIAL. * embolia macia: ( obstruo > casos de TEP - meia vida de 6 horas
- deficincia de Protena C 50% do pulmo) com aumento - pode achar derrame pleural, - dose de ataque: 5.000 U- EV
- deficincia de Protena S sbito da Presso da artria atelectasia, infiltrado pulmonar seguida em bomba infusora 1250
- deficincia de antitrombina III pulmonar faz ps-carga cor - sinal de WESTERMARK: U/h OU 80 U/kg IV em bolus
pulmonale agudo hipotenso e comparao da regio de seguida de 18 U/kg/h em bomba
OBS: deficincia dos choque cardiognico. hipertransparncia com o pulmo infusora.
anticoagulantes endgenos levam contralateral. _ ajustar a dose de acordo com
a trombofilia hereditria: OBS: pensar em TEP sempre que: - CORCOVA de HAMPTON: PTTa.
- deficincia de antitrombina III paciente com fatores de risco imagem hipotransparente com OBS: HNF ALarga o PTTa.
- deficincia de Protena C e S que desenvolvem dispneia formato de cunha ( triangulo-) - objetivo de obter PTTa cerca 1,5
SBITA e com ausculta pulmonar sobre o diafragma. Indica infarto a 2,5 vezes do valor de controle.
OBS: as trombofilias que causam NORMAL ( inocente) . pulmonar. - necessita de monitorizao com
eventos ARTERIAIS so: hiper- - sinal de PALLA: dilatao da PTTa cada 6 horas ate que seja
homocisteinemia e SAF. artria pulmonar direita ajustada a dose ideal.
descendente. - complicao + temida:
trombocitopenia auto-imune (
ESCORE DE WELLS : para suspeita EXAMES ESPECFICOS risco de 10%) que consta a partir
de embolia pulmonar 1) EXAME INICIAL para DX: do 5 dia de uso.
- clinica de TVP 3 pontos ANGIO-TC
- S/outro dx. provvel 3 pontos - melhor mtodo radiolgico para HBPM:
- FC > 100 1,5 pontos diagnostico. o 1 exame a ser - anticoagulante de escolha para
- imobilizao > 3 dias ou cirurgia pedido em pacientes internados pacientes estveis
< 4 semanas- 1,5 pontos e com escore 4. hemodinamicamente.
- episdio prvio- 1,5 pontos - fazer cintilografia se o paciente - usada na maioria dos casos
- hemoptise- 1 ponto tiver alergia do contraste ou devido a posologia ser mais fcil,
- cncer 1 ponto insuficincia renal. uso SC e NO precisar de
* resultado: monitorizao com PTTa. Exceto
> 4: probabilidade clinica alta 2) CINTILOGRAFIA PULMONAR em instabilidade, obesos
4: probabilidade clinica baixa DE V/Q:: mrbidos e IRC c/ CLCr< 30 que se

55
PROGNSTICO: - 40% de sensibilidade d preferncia a HNF.
* FATORES RELACIONADOS A - caracteriza por cintilografia de - empregada no TEP associado a
PIOR PROGNOSTICO NO 1 perfuso ANORMAR e TVP.
EPISODIO DE TEP: cintilografia de ventilao - no necessita de monitorizao,
- disfuno de VD NORMAL. com 3 excees:
- nveis de BNP - > 100 ( portadores de IR; gestante e
peptdeo natriurtico cerebral): 3) PADRO-OURO para TEP: obesos . Neste caso esta indicado
so excelentes preditores de ARTERIOGRAFIA PULMONAR quantificao do fator Xa.
mortalidade no TEP ( 6 x mais). O - reservados para casos altamente - desvantagem em relao a HNF:
BNP esta associado a disfuno suspeitos que tem a angio-TC meia vida maior ( 12 hrs)
ventricular e insuficincia inconclusiva e para aqueles que - tipos disponveis no mercado:
cardaca. vo se submeter a embolectomia * Nadroparina: 225 U/kg/dia SC-
- da TROMBINA srica: seu ou trombose guiada por cateter. 12/12 hrs.
aumento esta associado a * Enoxaparina ( clexane) : dose
sobrecarga do VD. 4) DUPLEX-SCAN DE MMIIl: de anticoagulao plena:
- MELHOR exame para TVP no 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
territrio ileofemoral.
- FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
Indicaes:
- embolia pulmonar na presena
de sangramento ativo ( porque
OBS: no TEP observado: contraindica coagulao)
reduo: * fibrinognio. - Trombose venosa recorrente
aumento: * dmero D (>500), mesmo com uso de
* troponina anticoagulante.
* BNP. O filtro posicionado abaixo das
veias renais. Fazer venocavografia
O dmero D aparece com o aps procedimento.
aumento do produto de OBS: nos primeiros 2 anos que
degradao de fibrina. coloca o filtro, aumenta o risco de
TVP, assim recomendado o
paciente continue recebendo
anticoagulantes aps instalao
do filtro, exceto nos pacientes

56
EMBOLIA GORDUROSA RESUMO P/ DIAGNSTICO de com sangramento ativo! Ou seja,
- Causa + comum: fratura de TEP: pra TEP e risco para TVP.
ossos longos e pelve ( * PACIENTE GRAVE:
principalmente fechadas). TROMBOLTICO
- dissolve a > parte dos trombos
- Clinica: trade: Suspeita clinica - possvel empregar o
1)- hipoxemia tromboltico ate 14 DIAS aps o
2) alterao neurolgica ( inicio dos sintomas!!!
agitao, queda no nvel de Indicaes:
conscincia, confuso mental) * probabilidade para TEP ( - paciente chocado- instabilidade
3) rash petequial ( regio + WELLS 4 )ou paciente NO hemodinmica
comum no trax, axilas, cervical e internado pedir o D-DMERO - falha perfusional na metade da
conjuntiva) - normal (<500): excluir TEP vasculatura
Que se instala entre 12 a 72 horas - alto (>500): pedir angio-TC - falncia do VD
aps a fratura. Trombolticos existentes no
* probabilidade WELLS > 4 ou mercado:
- diagnstico: clinico, no tem paciente internado pedir - t-PA: ( de escolha): 100 mg em
exame complementar. ANGIO-TC ou cintilografia e fazer infuso continua em 2 horas.
DOPPLER de MMII - estreptoquinase
- Tratamento: de suporte - Uroquinase
hemodinmico e ventilatrio. OBS: t-PA tem > risco de
- Preveno: hemorragia intracraniana 1-3%.
1)- imobilizao precoce de Se der negativo a ANGIO-TC e o A HNF deve ser suspensa ate o
fratura DOPPLER fazer: termino da infuso do
2) evitar fatores que elevem a tromboltico, aps isso se o PTTa
PADRO-OURO:
presso dentro do osso for inferior a 2 x do limite
3) prescrio de ARTERIOGRAFIA superior da normalidade a
metilprednisolona para pacientes heparina pode ser reiniciada sem
de alto risco. dose de ataque.
- mortalidade de 10% Contraindicao aos
trombolticos:
- PA 185 x110 mmhg
- glicemia < 50 ou > 400
- coagulopatia ( plaquetas <

57
OBS: EXISTEM 3 INDICAES 100.000, INR e/ou PTT elevados)
PARA USO DE TROMBOLTICO: - hemorragia cerebral previa
1) AVE isqumico ( ate 4 horas e - AVE isqumico ou TCE grave nos
EMBOLIA GASOSA meia) ltimos 3 meses
Menos comum que a TEP e 2) TEP ( ate 14 dias aps inicio dos - grande cirurgia ou hemorragia GI
embolia gordurosa, a embolia sintomas) recente
gasosa pode complicar 3) IAM ( ate 12 horas) - estupor e coma
procedimentos EMBOLECTOMIA
videolaparoscpicos e - para pacientes instveis
histeroscpicos. O som de hemodinamicamente, com
moinho de vento no lado direito embolia macia que apresenta
do corao causa de acumulo de contraindicao a tromboltico.
bolhas de CO2 no trio direito.

58
DISTRBIOS DA HEMOSTASIA E TROMBOSE

HEMOSTASIA

Fases da Hemostasia:

* Hemostasia 1 : objetivo: formao de TAMPO plaquetrio= soldados na 1 fase: PLAQUETAS

- 3 etapas da hemostasia 1 : 1- ADESO ( ligao das plaquetas ao colgeno); precisa do GP Ia/IIa e GP VI que se liga no
colgeno e a GP Ib que se lia ao FvWB.

2- ATIVAO- as plaquetas que esto no local da leso mudam sua conformao e


chamamoutras plaquetas para ajudar, atravs de 2 substancias liberadas na circulao: ADP e
TROMBOXANE A2.

3- AGREGAO de novas plaquetas, ligao atravs da GP IIb/IIIa, unidas por pontes de


fibrinognio.

- Caracterstica Clinica do distrbio da Hemostasia 1: * o paciente NO para de sangrar o sangramento imediato

* sangramento de Pele e Mucosa (petequias; epistaxe, gengivorragia,


prpuras, equimoses, hematuria).

* fcil controle- compresso mecnica

- Quais os EXAMES INICIAIS para avaliao da Hemostasia PRIMRIA: 1- CONTAGEM DE PLAQUETAS: normal 150-450 mim
avalia o distrbio plaquetrio QUANTITATIVO.

: 2- TEMPO DE SANGRAMENTO: normal de 3 a 7 min-


avalia o distrbio plaquetrio QUALITATIVO.

- TRATAMENTO: transfuso de plaquetas.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTIPLAQUETRIOS: OBS: so uteis apenas na trombose ARTERIAL e no na venosa profunda!!!

59
* ASS ( aspirina): inibio IRREVERSVEL da COX- 1 enzima necessria para produo do TROMBOXANE A2, sem TxA2 a
ativao plaquetria inibida. O ASS deve ser suspenso no Pr-
operatrio de cirurgias eletivas 7 dias antes, para reduzir complicao
hemorrgica.

* AINE: inibio REVERSVEL da COX-1, necessria para produo de TxA2. O AINE deve ser suspenso 1 a 3 dias antes da
cirurgia.

* CLOPIDOGREL: bloqueador do receptor de ADP, inibindo a ativao plaquetria de forma IRREVERSVEL. Deve ser suspenso 5
a 7 dias antes da cirurgia.

* Hemostasia 2: Objetivo: formao de REDE de FIBRINA: soldadosda 2 fase so os FATORES DE COAGULAO.

- quase todos os fatores de coagulao so produzidos no FGADO ( exceto FvWB, fator III ( tromboplastina) e IV ( ccio)

- OBS: o fator VIII ( da via intrnseca) s ativado na presena do FvWB.

- QUAIS SO OS FATORES DE COAGULAO VITAMINA K- DEPENDENTES ( dependem da vit. K para serem sintetizadas) ?

2-7-9-10, alem da protena C e S.

- Caractersticas Clinicas do distrbio 2 : * parou e voltou a sangrar

* sangramento de Articulaes, msculos, rgos internos ( hemartrose,


hematomas musculares e retroperitoneais; hemorragias)

* difcil controle; sangramentos profundos.

- exames INICIAIS para investigao da hemostasia 2 : 1- TP ou TAP ou INR(TEMPO de PROTROMBINA)- normal de 10 a 13


segundos avalia a via rpida- VIA EXTRNSECA fator VII (7)

2- PTTa ( TEMPO DE TROMBOPLSTINA PARCIAL ATIVADO)- normal de


25 a 30 segundos avalia via lenta -VIA INTRNSECA fator VIII, IX, XI e FvWB ( 8-9-11)

60
- OBS: o objetivo de ambas as vias ativar a via COMUM ( fator X) transformao de Protrombina ( fator II) em trombina
que converte fibrinognio em FIBRINA ( que se coloca em cima do tampo plaquetrio e deixa o coagulo estvel).

- o pregoque fixa a rede de fibrina em cima do tampo plaquetrio o fator de coagulao meio rebelde- XIII ( 13), que o
fator de estabilizao de fibrina, onde os exames de TAP ou PTTa NO conseguem avalia-lo, ou seja, o
TAP e PTTa esto NORMAIS, alem de plaquetas e tempo de sangrado tambm normais- Embora o
paciente tenha clinica de distrbio de hemostasia 2. O diagnostico se da pelo teste da UREIA.

- TRATAMENTO: transfuso de PLASMA + vitamina K.

- PRINCIPAIS FRMACOS ANTICOAGULANTES:

* HNF: aumenta a atividade da antitrombina III (ATIII) que um anticoagulante endgeno. Leva a um ALARGAMENTO do PTTa.

* HBPM: tambm aumenta a atividade da ATIII, com ao inibitria sobre o fator Xa. NO alarga o PTTa.

* WARFARIN ( cumarnico): inibe a formao dos fatores de coagulao vitamina K-dependentes ( 2-7-9-10). Leva a um ALARGAMENTO
do TAP ou TP ou INR.

* 3 fase: - fase de reparo tecidual, visa destruir a rede de fibrina j formada- soldadoda 3 fase PLASMINA.

- a PLASMINA gerada degrada a rede de fibrina leva ao aparecimento de produtos de degradao de fibrina, como D-dmero no
sangue.

- PRINCIPAIS FRMACOS TROMBOLTICOS:

* rtPA: potente tromboltico de uso venoso, causa tromblise seletiva, usado pra quebrar as redes de fibrina em pacientes com
IAM, AVE isqumico e TEP.

* ESTREPTOQUINASE: antitrombolitico NO fibrino-especifico, ativa tanto o plasminogenio ligado a rede de fibrina quanto o
circulante- leva a hipofibrinogemia e aumenta o risco de sangramento.

61
DISTRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMRIA: DISTRBIO QUANTITATIVO TROMBOCITOPENIA

PTI IDIOPTICA EVOLUO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


* Prpura * Crianas: ( + freq) - PETEQUIAS, EQUIMOSES, - OBS: o diagnostico - NO adianta transfundir
Trombocitopnica imune - entre 1-4 anos: (+ freq) PRPURAS, gengivorragia, clinico e de excluso. PLAQUETAS!!!
idioptica. - quadro agudo que remite epistaxe. Porque sero destrudas
em 90% dos casos, * ESFREGAO DE SANGUE tambm.
O que Prpura? independente do OBS: hematomas PERIFRICO: OBS: transfundir plaquetas
Manchas avermelhadas ou tratamento. geralmente NO ocorre!! - presena de s em ultimo caso!!!!
arroxeadas na pele - geralmente precedida MACROPLAQUETAS Indicaes de TTO:
causada pelo por infeco respiratria OBS: NO h - Plaquetopenia - plaquetas < 30.000 +
extravasamento de VIRAL de ate 4 semanas hepatoesplenomegalia!! - ausncia de esquizcitos, sangramento mucoso (
hemcias na derme que antes. blastos digestivo, urinrio..) OU
NO desaparecem sob OBS: pode haver anemia e plaquetas < 20.000
compresso. Se v em: OBS: a causa mais OBS: Paciente com de leucocitose em resposta
trombocitopenia; vasculite comum de plaquetas com ou sem ao sangramento agudo. * tratamento de escolha:
e escorbuto. ( OBS: trombocitopenia aguda sintomas e NADA MAIS CORTICOIDE: predinisona
vasculite e escorbuto no em crianas. pensar em PTI idioptica. * ASPIRADO DE MEDULA 1 mg/kg/dia x 2 a 6 sem.
cursa com plaquetopenia) SSEA: normal ou com
* Adultos: OBS: a PTI deve ser HIPERPLASIA do setor * P/ sangramento GRAVE
PATOGENIA: - evoluo crnica ( > 6 diferenciada de prpura MEGACARICITOS. ou antes de uma cirurgia
- as plaquetas so meses) de Henoch-Schonlein ( OBS: o aspirado no de urgncia que necessita
revestidas com anticorpos - + comum em 20-40 vasculite com plaquetas feito de rotina, apenas nos de rpido de plaquetas:
para antgenos de anos NORMAL) casos de PTI crnica com > IMUNOGLOBULINA
membranas das plaquetas, - ao contrario das crianas, 60 anos ( diag. com polivalente-IV- 1 g/kg dose
resultando em sequestro no adulto existe COMPLICAO: mielodisplasia) ou quando nica; ou
esplnico e fagocitose por necessidade de - hemorragia intracraniana no responde ao METILPREDINISOLONA em
macrfagos Destruio tratamento na maioria das ( rara) tratamento. altas doses
excessiva de plaquetas vezes- apenas 10% dos * se deve excluir causa 2
ciruculantes. casos tem resoluo OBS: para que seja como LES, LLC, HIV, HCV, * casos REFRATRIOS:
-presena de anticorpos espontnea. considerado remisso drogas... ESPLENECTOMIA:
contra GP IIb/IIIa, causa completa, deve manter as indicao: refratariedade
desconhecida. plaquetas < 150 mil * PTI + anemia Hemoltica corticoide com ausncia
durante 6 meses. = sx. De EVANS de resposta aps 3 meses

62
de terapia; intolerncia a
corticoide e doses toxicas
de corticoide; recidiva a
terapia.

PTI SECUNDRIA CAUSAS CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Prpura * HEPARINA ( principal OBS: a trombocitopenia 3 critrios clnicos - preveno de eventos
Trombocitopnica imune causa)- ocorre em ate 15% induzida pela heparina presentes no DX: trombticos que pode
secundria. dos pacientes geralmente no esta 1- das plaquetas durante ocorrer em ate 50%
- inicia no 5 a 14 dia de associada a sangramentos, a administrao da transfuso de plaquetas
FISIOLOGIA: anticorpo uso e sim a eventos heparina ( < 150.000) ou NEM PENSAR!!!!- esta
contra a complexo PF4- - + comum em e trombticos. de 50% ou + da contagem CONTRAINIDICADO!
heparina ativa a plaqueta, pacientes cirrgicos. de plaquetas. - NO tem benefcios o
em vez de destru-la. Por 2- trombose durante a uso de corticoides!!!
isso leva a eventos *Outras drogas: quinidina, COMPLICAO + FREQ: administrao de heparina - 1 passo: RETIRAR A
trombticos consumo sulfas, betalactmicos, sais - TVP 3- das plaquetas aps HEPARINA e associar a
de plaquetas e da de ouro... retirada da heparina. outros anticoagulantes
plaquetometria. *infeces: HIV, dengue, 4- leses cutneas alternativos: argatroban
CMV, EBV necrticas nos stios de ou hirudina e aps
* LES e outras doenas injees da heparina. contagem de plaquetas
autoimunes em nveis normais iniciar
* LLC cumarinico: warfarin (
* gestao manter por 4 sem)

PTT/ SHU PATOGNESE- PTT CLNICA PTT DIAGNSTICO- PTT TRATAMENTO


Estas 2 doenas so - trombose e injuria - DOR ABDOMINAL, * anemia hemoltica com - PLASMAFARESE- troca
irms. endotelial isquemia de nuseas, vmitos- FEBRE coombs direto ( - ) : de plasma; pode
Prpura Trombocitopnica mltiplos rgos - anemia HEMOLTICA reticulocitose, LDH e transfundir plasma fresco.
Trombtica e Sx. consumo de plaquetas e MICROANGIOPATICA ( BI; haptoglobulina .
Hemoltica Urmica. lise de hemcias. encontra-se * leucocitose * NO TRANSFUNDIR
* ambas cursam com - ocorre + em ADULTAS ESQUIZCITOS no sangue * plaquetopenia < 50.000 PLAQUETAS- esta
ocluso trombtica perifrico) * TAP e PTTa normal formalmente

63
disseminada do vaso, HISTOPATOLOGIA: - ictercia - ESFREGAO DO SANGUE CONTRAINDICADA !!!!!!!
sendo denominadas Depsito hialinos - TROMBOCITOPENIA de PERIFRICO:
microangiopatias subendoteliais. consumo * ESQUIZCITOS ( OBS: esfregao de sangue
trombocitopnicas - petequias, equimoses fragmentos de hemcias- perifrico com presena
trombticas. ETIOLOGIA:formao de -MANIFESTAES fecha o diagnostico de de ESQUIZCITOS, s se
anticorpos contra a NEUROLGICAS- cefaleia, anemia hemoltica deve pensar em 2
protease endgena paralisia dos pares microangioptica) diagnsticos= PTT e SHU
ADAMTS-13 cranianos; afasia, - BIOPSIA: depsitos - PTT: anemia hemoltica,
hemiparesia... hialinos subendoteliais dor abdominal +
- INSF. RENAL- ( raro) em 50% dos casos. manifestaes
neurolgicas
- SHU: crianas com
anemia hemoltica + IRA
SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
SX. HEMOLTICO - a principal causa de * DIARRIA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSFICIENCIA RENAL em * ANEMIA HEMOLITICA laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. microangioptica ( * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a ESQUIZCITOS- hemcias coombs direto ( - ) LDH e E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa fragmentadas no BI , reticulocitose e o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) esfregao do sangue haptoglobulina .
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI perifrico) + * leucocitose
pela E.coli O157: H7 netero-hemorrgica ( cepa * TROMBOCITOPENIA ( * plaquetopenia < 50.000
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e plaquetas < 50.000) +
leso endotelial com SALMONELLA. * INSUF. RENAL AGUDA - ESREGAO DO SANGUE
ativao plaquetaria e oligrica- comum! PERIFRICO:
trombose. ETIOLOGIA: infeco por ESQUIZCITOS
E.COLI O 157-H7.
pensar em criana que
faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.

64
DISTRBIOS PLAQUETRIOS QUALITATIVOS- TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO E PLAQUETAS NORMAL ou pouco

HEREDITRIAS ADQUIRIDAS
* SX. De BERNARD SOULIER: deficincia de GP Ib, leva a um prejuzo * UREMIA- histria de um paciente com DOENA RENAL CRNICO,
na ADESO plaquetria. que progride com sangramento- disfuno plaquetaria pela uremia:
substancia toxica para plaquetas, que leva ao de xido ntrico, que
* TROMBASTENIA de GLANZMANN: defeito da GP IIb/IIIa, prejuzo na dificulta a ADESO plaquetaria. Causa prejuzo na GP Ia/IIa e a GP VI
AGREGAO plaquetria. + grave! O paciente apresenta TS alterado que se ligam ao colgeno e GP Ib que se liga ao FvWB.
com PLAQUETAS NORMAIS. TTO: transfundir plaquetas. TTO: -DDAVP ( desmopressina): a atividade e quantidade de FvWB.
- Crioprecipitado: fonte de FvWB
* DOENA do POOL de ARMAZENAMENTO PLAQUETRIO: deficincia - DILISE: retira o excesso de toxina.
de ADP, prejuzo na ADESO e AGREGAO plaquetaria. - Transfuso de HEMCIAS: corrige a anemia
NO ADIANTA TRANSFUNDIR PLAQUETAS!!
* DOENA DE VON WILLEBRAND: a produo de FvWB.
* DROGAS: - ASS: inibe a COX1 irreversvel ( durante toda vida media
da plaqueta- 7 a 10 dias) que reduz TxA2
- CLOPIDOGREL e TICLOPIDINA: inibe a ADP

DISTRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDRIA- DISTURBIO DOS FATORES DE COAGULAO

* HEREDITRIOS

HEMOFILIAS PATOGNESE CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- Distrbio hereditrio dos * Deficincia dos fatores - so geralmente Indicaes:
fatores de coagulao. da via INTRNSECA ( 8-9- H
3 : diagnosticadas na infncia. - paciente com hemofilia
OBS: as hemofilias A e B 11- FvWB) levando a * Hemartroses- de - casos suspeitos + quando tiver hemorragia,
so ligadas ao disfuno da hemostasia grandes articulaes ( * TS e plaquetas NORMAIS hemartrose ou na
CROMOSSOMO X. 2 com PTTa. joelho), podendo causar *TP ou TAP NORMAL preveno de
- mulheres so portadoras 3 tipos: deformidades. Geralmente +PTTa alargado ( > 35 sangramentos durante e
da doena, mas no h *Hemofilia A (+comum): o 1 sinal de hemofilia seg)- distrbio da via aps cirurgia.
desenvolve. deficincia do fator VIII (8) grave . INTRNSECA * hemofilia A: reposio
Quando devemos - herana recessiva ligada * Hemorragias- GI e de fator VIII,
suspeitar de um caso de ao X- acomete sexo . geniturinria ( hematria). Fazer exames para crioprecipitado ou plasma
hemofilia? * Hemofilia B: deficincia No SNC( AVE hemorrgico) deteco e atividade dos fresco.

65
- episodio de sangramento do fator IX (9) a mortalidade de 30%. fatores VIII; IX e XI. * hemofilia B: reposio
espontneo ou no - herana recessiva ligada * Hematomas- fator IX ou plasma fresco.
- hematomas musculares ao X- acomete sexo . intramuscular, - Principais causas de * hemofilia C: plasma
PS-VACINAL * Hemofilia C (rara): retroperitoneais, de MORTE nos hemoflicos: fresco.
- HEMARTROSE deficincia do fator XI (11). orofaringe... Podem trazer 1 : AIDS e hepatite C Outros tratamentos:
- HISTORIA FAMILIAR ( + ) complicaes como 2 : hemorragia - agentes antifibrinoliticos
de sangramento compresso de nervos, intracraniana. - DDAVP ( desmoressina)-
espontneo anormal em artrias e sx. OBS: muitos hemoflicos FvWB que fator VIIII (
70% dos casos. Compartimental. haviam sido contaminado s para hemofilia A)
pelo HIV e hepatite C,
devido a transfuses de
crioprecititados.

DOENA de VON PATOGNESE CLNICA LABORATRIO TRATAMENTO


WILLEBRAND
Deficincia do FvWB. * tipo I ( + comum-80%): HISTORIA FAMILIAR + * TS alargado ( normal - sangramento mucoso:
moderada do FvWB - sangramento intenso de 3 a 7 min): tempo de * DDAVP( desmopressina)
- a causa + COMUM de aps trauma ou uso de sangrado ( pela alterao os nveis de FvWB.
distrbio da hemostasia * tipo II: distrbio antiplaquetrio + da adeso plaquetria) O principal efeito colateral
HEREDITRIO ( 1% da qualitativo do FvWB - equimoses com * PTTa alargado ( normal da DDAVP a Na,
populao) pequenos traumas e de 25 a 35 seg) > 35 seg ( causada pela reduo da
* tipo III ( + raro < 5%): sangramento aps pela do fator VIII) eliminao de H2O. O
FUNO: intensa FvWB o nico procedimentos ( extrao paciente deve evitar a
- ajuda na adeso das autossmico recessivo os dentria) OBS: TAP e plaquetas ingesto hdrica 24
plaquetas ao endotlio- outros so autossmicos * nos pacientes tipo 3, a NORMAIS! seguintes do uso de
atua na hemostasia 1 dominantes. apresentao clinica DDAVP.
se espera que o Tempo de igual da hemofilia A. DIAGNSTICO:
sangrado seja alargado. OBS: no tipo 3 com a * teste de RISTOCETINA - sangramento grave:
- protege o fator VIII e degradao rpida do OBS: o paciente deve * dosagem do FATOR VIII reposio de fator VIII,
atua na hemostasia 2 FvWB, ocorre tambm evitar antiplaquetrio. * ANTICORPOS contra crioprecipitado, plasma
se espera um PTTa depleo do fator VIII- FVWB fresco ( igual a hemofilia
alargado. levando a hemofilia A. A)

66
* ADQUIRIDOS

USO DE DROGAS
WARFARIN HEPARINA
- Ao: impede a ao da Vitamina K e formao dos fatores de coagulao ( 2-7- - Ao: aumenta 1.000 x a atividade do anticoagulante
9- 10) e tambm fatores anticoagulantes endgenos : protenas C e S. endgeno- ANTITROMBINA III.
OBS: os efeitos dessa droga mais observada em 2 fatores que tem a meia vida
mais curta: fator VII e a protena C. 2 TIPOS:
*Por isso que para MONITORAR o efeito dos CUMARNICOS os primeiros exames * HBPM: teste para MONITORAR a funo do HBPM
que se alteram so: o TAP/TP ou INR ( avalia a via extrnseca dos fatores de dosar fator X ativado ( porque ele inibe apenas 1 fator da
coagulao fator VII). via comum)
OBS: efeito PR-COAGULANTE nas primeiras 48 hrs de uso do warfarin se da pela * HNF: teste para MONITORAR a sua funo PTTa (
reduo do anticoagulante endgeno- PROTENA C. Piorando a trombose e porque ele inibe a maioria dos fatores da via Intrnseca). O
podendo levar a necrose cutnea pela trombose de pequenos vasos Os stios + PTTa deve manter entre 1,5 a 2,5 vezes o controle; ou seja
comuns da necrose no pnis, mama e tronco. O tratamento inclui heparinizao se o PTTa vier de 60 seg, quer dizer que ta entre 1, 5 a 2 x
plena. do seu controle normal que 30 a 35 seg.
Por isso que esses pacientes devem ser anticoagulados com heparina junto com
warfarin ate que o INR esteja na faixa teraputica entre 2 e 3. * Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de
* AMIODARONA o efeito do warfarin e o paciente fica propenso a sangramento. HNF:
* RINFAMPICINA inibe o efeito do warfarin. - sangramento leve: suspender a infuso da droga
- MEIA-VIDA do warfarin: 36 a 42 horas. - sangramento moderado a grave: + PROTAMINA- IV ( se
liga a heparina e impede sua ao) . Para cada 1mg de
* Para reverter o sangramento dos pacientes com uso de warfarin: Protamina antagoniza 100 U de HNF.
- sangramento leve a moderado: administrar vitamina K.
- sangramento grave: vit. K IV ( 10 mg) + fatores prontos ( plasma fresco * Qual o antagonista da Heparina ou seja seu ANTDOTO?
complexo protrombnico ou fator VII recombinantes) PROTAMINA
* se no houver sangramento, apenas um alargamento do INR?
- INR < 5: apenas suspender o warfarin * Quais os efeitos adversos da Protamina?
- INR entre 5 e 9: + vit. K oral ( 1 a 2,5 mg) Bradicardia, hipotenso, depresso miocrdica
- INR > 9: + vit. K oral ( 2,5 a 5 mg)
* Conduta em pacientes com uso de Cumarnicos, submetidos a procedimento
cirrgico:
1- Qx. De Emergncia: suspender o cumarnico e na mesma hr administrar plasma
fresco + vit. K- IV ou SC ( 5-10 mg)

67
2- QX. De Urgncia ( entre 1 -4 dias): suspender cumarnico e adm Vit. K oral TROMBOLTICOS
3- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e - Ao: estimula a 3 fase da hemostasia, ou seja,
liberar para procedimento se INR < 1,5 e atividade de protrombina > 50%. transforma o plasminognio em PLASMINA. Degrada a
4- QX. Eletiva com risco para trombose: suspender cumarnico 5 dias antes e fibrina e o fibrinognio, levando a dissoluo do cogulo.
iniciar heparina 12 hrs aps, liberar para cirurgia se INR < 1,5 e suspender HBPM *Quando ocorre sangramento em pacientes com uso
12-24 hrs antes do procedimento e se for HNF 4-6 hrs antes da cirurgia. de Trombolticos:
- Crioprecipitados ou plama fresco.
Quais so os pacientes com risco de trombose?
- portador de prtese valvar mecnica
- fibrilao atrial e alto risco para TEP ( doena mitral reumtica, FE < 40%; HTA;
hipertireoidismo, idade > 65 anos e historia de eventos prvio)
- estado de trombose venosa ou TEP h menos de 3 meses.
- estado de hipercoagulabilidade

CIDV PATOGNESE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- Coagulao Intravascular Exposio do fator - CIVD AGUDA: * fibrinognio * AGUDO:- Concentrado
Disseminada. Ocorre tecidual ativao da sangramento * D-dmero- produto de de plaquetas, plasma
ativao excessiva das coagulao risco de cutaneomucoso e de degradao de fibrinas. fresco e crioprecipitado
hemostasias 1 e 2 e 3 , TROMBOSE consumo rgos internos. Alem do * alargamento do PTTa,
levando a um consumo de de plaquetas e fatores de sangramento ocorre TAP e TS * CRNICO: heparinizao
plaquetas e fatores de coagulao risco de microtrombos difusos que * alargamento do Tempo
coagulao e fibrinolise. HEMORRAGIA. leva a IRA, disfuno de Trombina ( TT- teste
FORMAS: heptica,depresso que indica alterao do OBS: o CIVD o principal
* AGUDA: ( sepse, * PRINCIPAIS CAUSAS: sensorial, gangrena de fibrinognio; a trombina exemplo de
emergncias obsttricas, - sepse bacteriana dgitos. pertence a via comum de HIPOFRBRINOGENEMIA
politraumatizados, - trauma: queimaduras * mortalidade de 30-80%. coagulao e ela grave adquirida.
grandes queimados...) extensas; rabdomilise - CIVD CRNICA: transforma fibrinognio e Em somente uma
predomina a - obsttricas: PP; feto trombose de repetio. fibrina que culmina na condio que o
HEMORRAGIA. morto retido formao de coagulo) fibrinognio esta em nveis
* CRNICA: ( neoplasias - envenenamento: cobras * plaquetas ELEVADOS: toxemia da
slidas que secretam fator - Cncer: adenocarcinoma * anemia hemoltica gravidez ( eclampsia e pr-
tecidual) predomina de prstata, pncreas...) microangioptica COM eclampsia).
TROMBOSE. LMA M3. ESQUIZCITOS no sangue

68
DOENA HEPTICA - de quase todos os fatores de coagulao, em especial dos VITAMINA K DEPENDENTES ( 2-7-9-10).
- hepatopatas - os hepatopatas se caracteriza por um ALARGAMENTO do TAP ( porque o fator VII o nico que pertence a via
EXTRNSECA tem meia vida curta sendo o primeiro a ser alterado). Nos estgios + avanados o PTTa tambm ira se
alargar.
* nos adultos a principal causa de depleo da VITAMINA K so:
- HEPATIPATIA,
- COLESTASE ( a vitamina K uma vitamina lipossolvel e depende dos sais biliares para sua absoro, e os pacientes com
colestase apresenta obstruo da via biliar e a quantidade de sais biliares lanadas no intestino),
- M-ABSORO INTESTINAL
- USO PROLONGADO de ATB ( leva a perda da flora intestinal, responsvel pela produo de parte da vit. K necessria) e
- USO PROLONGADO de CUMARNICOS
- TTO: vitamina K IV ou SC e nos casos graves de hemorragia administrar plasma fresco e vitamina K.

DOENA HEMORRAGICA DO RN- Todos RN possuem baixa reserva de Vitamina K e fica propensos a sua carncia, principalmente
associada a deficincia de vit. K. se for prematuro e aleitamento exclusivo com leite materno ( pobre em Vitamina K). Para
Sempre no caso clinico vai ter historia de RN, prevenir se deve aplicar IM ou IV 1 g de Vitamina K ao nascer. O exame que reflete a carncia
geralmente nascido em casa em domicilio que de vitamina K o TAP alargado, pois mede a eficcia da via extrnseca que utiliza os principais
apresenta sangramento e com aleitamento fatores dependentes de vitamina K.
materno exclusivo.

69
TROMBOFILIAS

TVP FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


- TROMBOSE VENOSA - imobilizao - 60% dos pacientes com ESCORE DE WELLS : para PREVENO 2 o
PROFUNDA. - cirurgia recente TVP em MMII so suspeita de embolia paciente j tem TVP e/ou
- tromboembolia prvia assintomtico . pulmonar TEP:
- trombofilias - edema mole UNILATERAL - clinica de TVP 3 pontos Anticoagulao Plena
OBS: 90% dos TEP so - neoplasias e QT e ASSIMTRICO com - S/outro dx. provvel 3 *HNF: 80 U/kg IV em
secundrios a TVP. - ICC empastamento muscular pontos bolus seguida de 18
- cncer na panturrilha + dor, rubor - FC > 100 1,5 pontos U/kg/h em bomba
- AVE e sensao de peso - imobilizao > 3 dias ou infusora.
- gestao e puerprio da T e dor a palpao. cirurgia < 4 _ ajustar a dose de acordo
- obesidade - sinal de HOMANS: dor semanas- 1,5 com PTTa.
SX. DE BUDD-CHIARI: - uso de ACO na panturrilha durante a pontos * HBPM: Enoxaparina (
Trombose das veias supra- dorsiflexo do p. Tem - episdio prvio- 1,5 clexane) :
hepticas. sensibilidade e pontos 1 mg/kg- SC - 12/12 hrs
Clinica: dor abdominal ; COMPLICAES DE TVP: especificidade. - hemoptise- 1 ponto _ Indicao de controle da
hepatomegalia e ascite - TEP - sinal de LOWENBERG: - cncer 1 ponto dose atravs da dosagem
refratria. - AVE dor insuflao de * resultado: do fator X ativado: IR;
manguito na panturrilha. > 4: probabilidade clinica gestao e obesidade.
TROMBOSE DE VEIA - sinal de MOSES/ sinal de alta * WARFARIN: 5 mg/dia
RENAL: BANCROFT: dor 4: probabilidade clinica _ dose ajustada de acordo
* ocorre principalmente compresso da panturrilha baixa com INR ( alvo entre 2 e
em portadores de SX. - PHLEGMASIA ALBA/ 3).
NEFRTICA): CERUELA DOLES: * probabilidade para TEP
- nefropatia membranosa; persistncia do edema, ( WELLS 4 )ou paciente OBS: nos pacientes com
- glomerunefrite que leva a NO internado pedir o probabilidade de TEP, se
membranoproliferativa comprometimento da D-DMERO deve iniciar heparina
-amiloidose perfuso arterial do MI, - normal (<500): mesmo antes de confirmar
* Clinica: lombalgia surgindo palidez, cianose excluir TEP o diagnostico.
intensa de instalao e dor intensa. - alto (500): fazer
aguda + hematria e perda - prova de PERTHES: oclui- US Doppler ( dupplex - CONTRAINDICAO
da funo dos rins se o sistema venoso scan) ANTICOAGULAO PLENA
afetado. superficial com um garrote se vier normal: repetir ( em caso de sangramento

70
no meio da coxa, pede-se em 5-8 dias. ativo, TCE, grande cirurgia
para andar o paciente. Se - se vier anormal: confirma recente, AVE hemorrgico
o sistema venoso o diagnostico de TVP. < 30 dias):
profundo estiver ocludo, 3 * FILTRO DE VEIA CAVA
resultados podem * probabilidade WELLS > INFERIOR
acontecer: 4 OU paciente * uso de meias
1- dor a deambulao INTERNADO pedir compressivas: o risco em
2- cianose estase venosa US com DOPPLER ( 50% num perodo de ate 2
3- tumefao do sistema dupplex scan) anos aps TVP.
superficial que regride
aps a retirada do garrote. se vier ALTERADO: PREVENO PRIMRIA (
confirmar TVP evitar o 1 episdio)
* HNF: dose profiltica:
OBS: D-DMERO tem se der NORMAL: repetir 5000 U SC de 8/8 h ou
* sensibilidade, valor em 5-8 dias e considerar o 12/12 h.
preditivo negativo PADRO-OURO: - seu efeito imediato,
* especificidade venografia decrescendo rapidamente
nos primeiros 15 minutos.
PADRO-OURO: * HBPM ( de escolha por
ser seguro e custo-eficaz):
VENOGRAFIA ou
dose profiltica:
enoxaparina 40 mg SC
FLEBLGRAFIA
1x/dia.
OBS: na anticoagulao
profiltica no
necessrio monitorar
OBS: o US Doppler o laboratorialmente.
teste de escolha para
diagnostico de TVP. CONTRAINDICAO a
ANTICOAGULAO:
* MEIAS COMPRESSIVAS
* COMPRESSO
PNEUMTICA

71
HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:

CONCENTRADO DE HEMCIAS: cada bolsa tem cerca de 200 ml e aumenta a Hb do paciente em 1 g/dl e o Ht em 3%.

* COMPLICAES DA HEMOTRANSFUSO:

1- Aloimunizao: repetidas transfuses estimulam que o receptor desenvolva anticorpos contra antgenos presentes na superfcie das clulas,
aumentando o risco de reao hemoltica nas prximas transfuses.

2- Reao Hemolitica aloimune aguda: imcponpatibilidade ABO. No inicio da transfuso o paciente apresenta febre, taquicardia, dispneia,
hipontenso, podendo evoluir para choque e hemlise intravascular intensa. Conduta: interrupo imediata da transfuso, seguida de coleta de
amostra da bolsa e do paciente para analise.

3- Reao hemoltica aloimune tardia: imconpatibilidade de Rh. Febre baixa, ictercia e reticulocitose dias aps a transfuso.

4- Os agentes contaminantes + frequentemente encontrado nos concentrados de hemcias: YERSINIA e SERRATIA.

5- Reao alrgica ao plasma: urticria, angioedema e broncoespasmo que muito raramente evolui para choque anafiltico.

6- Reaes hemotransfuso macia: aps a 8 a 10 concentrado de hemcias: * HIPOTERMIA; * HIPERVOLEMIA; * CONGESTO PULMONAR:
ALCALOSE METABOLICA, Ca ; * PLAQUETAS; * COAGULAO DILUCIONAL

PLASMA FRESCO CONGELADO: corresponde ao sangue sem hemcias, leuccitos e plaquetas. Contem todos os fatores de coagulao e
protenas. Dose 15-20 ml/kg.

*indicaes de plasma fresco: - reposio de fatores de coagulao


o - intoxicao por cumarnicos
o - Insuficincia heptica
o - CIDV
o - PTT
o - coagulopatia hereditrias ( exceto hemofilia A)

CRIOPRECIPITADO: um derivado do plasma fresco, rico em FIBRINOGNIO ( fator I), fator VIII , FvWB , fator XIII e fibronectina.

72
PANCITOPENIAS ( de Hemcias, Leuccitos e plaquetas)

RETICULCTIOS HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCCITOS PLAQUETAS


Ate 100.000 ou ate 2% : 4,5- 6 milhes/mm : 13- 17g/dl : 40-52% 5.000- 10.000 150.000 a 450.000
do total da hemcia. : 4- 5,4 milhes/mm : 12- 16g/dl : 36- 48% Se em granulocitos ( neutrfilos, - vida media: 7 a 10
- vida media: 120 dias. eosinofilos, basfilos) e agranulocitos DIAS no sangue.
- so hemcias jovens Obs: 3x + que o ( linfcitos e moncitos)
- vida media: 1-2 dias valor da Hb Obs: os bastes so clulas jovens Obs:
precursores dos neutrfilos- megacaricitos so
indicativo de uma infeco os precursores das
bacteriana. plaquetas
- Neutrfilos maduros so chamados
Tb de segmentados ou PMN)
- vida media do neutrfilo: 7 HORAS
- vida media do linfcito: HORAS a
ANOS.

Transfuso de PLAQUETAS Transfuso de HEMCIAS


1 unidade de plaquetas para cada 10 Kg do paciente; espera 10.000 plaquetas Para cada 1 concentrado de hemcia, espera-se de 0,5
para cada bolsa transfundida. a 1 g/dl de Hb e de 3- 5% de Hematocrito.
Indicaes:
- sangramento ativo de MUCOSA comm plaquetas < 50.000 Indicaes:
- < 100.000: transfundir apenas no pr-operatrio de cirurgia oftalmolgica ou - > 10 g/dl de Hb: evitar transfuso
neurolgica - 8 a 10 g/dl: no transfundir em anemia crnica e
- < 50.000: em sangramento graves ou grandes cirurgias paciente estvel sem evidencia de isquemia. Considerar
- < 30.000: para sangramento espontneo ou cirurgia de mdio/pequeno porte transfuso apenas em anemia aguda.
- < 20.000- 10.000: - sangramento espontneo comum- transfundir se houver - > 6 g/dl: nvel tolerado, indica para portadores de
febre ou infeco. ( infeco, febre e sangramento ativo consumo de plaquetas) anemia crnica estveis hemodinamicamente.
- 10.000- 5.000: transfundir profilaticamente OBS: estado de hipovolemia deve ser corrigido
apropriadamente.
OBS: lembre-se que na Prpura trombocitopenia Idioptica ( PTI)- se deve evitar
transfuso; e na Prpura trombocitopenia Trombtica ( PTT) NO transfundir!

73
NEUTROPENIA FEBRIL CAUSAS DE NEUTROPENIA MANEJO CLNICO
Presena de Neutropenia - QT -internar o paciente e rastrear foco infeccioso ( colher cultura e exame de
GRAVE ( < 500) + FEBRE, - anemia aplsica imagem)
geralmente aps ciclo de - invaso tumoral ( leva a - iniciar ATB emprica de largo espectro ( cobrir pseudmonas- CEFEPIME- IV
QUIMIOTERAPIA ( 1 a 2 falncia da MO) - o ATB deve ser mantido ate a resoluo da neutropenia (ate atingir 500 de
semanas aps a QT) - mielofibrose neutrfilos)
- deficincia de B12 e acido - se deve associar a VANCOMICINA ao esquema inicial quando considerar
OBS: uso de Sonda urinaria e flico colonizao de MRSA ( infeco do sitio do cateter, mucosite, infeco da
GI so fatores complicadores - AIDS pele, uso prvio de quinolonas ou choque sptico.)
da neutropenia febril. - leishmaniose visceral
- infeco bacteriana macia - FEBRE persistente aps 4-7 dias de ATB se deve acrescentar:
ANFOTERICINA B.
DIAGNSTICO - NO prescrever ATB profiltica para todo paciente em QT, porque o risco
- neutrfilos < 500 + pico febril de infeco por bactrias resistente e no aumenta a sobrevida do paciente.
38,5 ou 3 pico de 38 C em 24 - GRANULOKINE: ele o tempo de neutropenia e de hospitalizao, porem
hrs no reduz a mortalidade. NO indicado de rotina, apenas em casos graves
com previso de longo perodo de neutropenia ( > 20 dias)

PANCITOPENIAS

ANEMIA APLSICA (AA) EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


-hiperfuno acentuada da - rara - manifestaes de - BIOPSIA da MO: medula -suporte: transfundir
MO, leva a ou ausncia - ambos sexos; + em pancitopenia: febre, Hipocelular com infiltrao hemcias, plaquetas e
dos precursores adultos jovens e idosos. sangramento ou gordurosa. tratar infeces.
hematopoiticos - instala- PATOGENESE: equimoses, anemia - SANGUE PERIFRICO: - Especifico: Transplante
se PANCITOPENIA, - idioptica ( + de 50%) * SEM reticulocitose e de MO em pacientes < 45
geralmente grave. - adquirida: exposio ao - NO tem SEM BLASTOS e SEM anos- cura de 70%.
benzeno, radiaes esplenomegalia e nem fibrose medular. - globulina antitimocito e
* Principais causa de ionizantes, linfadenopatia. ciclosporina devem ser
morte por infeces e CLORAFENICOL, PANCITOPENIA ( anemia usadas antes do TMO.
hemorragias. anticonvulsivante e PANCITOPENIA + MEDULA macrocitica; Htc < 25%; - pacientes > 45 anos:
diureticos) HIPOCELULAR e mais plaquetopenia < 50.000, apenas terapia
- congnita ( raro)- nada pensar AA leuccitos entre 150 e imunossupressora

74
anemia de Fanconi e Sx. 1500) com morfologia (globulina antitimocito e
De Diamond- Blackfan. celular NORMAL ciclosporina)
OBS: as plaquetas esto
diminudas, mas os
exames de coagulao (
TAP e PTTa) esto
normais.

ANEMIA de FANCONI: SX. De DIAMOND-BLACKFAN:


doena autossmica recessiva, causa + comum de AA congnita- anemia hipoplsica congnita isolada do setor eritroide da medula.
Criana de +- 8 anos se apresenta com: Leva a ANEMIA macrocitica PROFUNDA e ISOLADA ( VCM e Hb )
* palidez cutneomucosa importante SEM reticulocitose, e todos outros aspectos normais.
* manchas caf com leite - Diagnostico geralmente no 3 MS de vida, outras caractersticas:
* baixa estatura * baixa estatura
* ausncia dos POLEGARES * espessamento do lbio superior
* microcefalia * pulsos filiforme
- Diag: se d + ou aos 8 anos. * achatamento da eminncia tnar e polegar apresentado 3 falanges.
*hemograma: VCM ( macrocitose) e PANCITOPENIA TTO: responde bem a corticoide ( predinisona)
- eletroforese de Hemoglobina: nveis de hemoglobina F.

LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- LMA LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA ( LLA)


INCIDNCIA a leucemia + COMUM entre todos os tipos ( Aguda e Crnica) - a leucemia + COMUM em CRIANAS
- a NEOPLASIA MALIGNA + comum de CRIANAS
IDADE > 60 anos ( sua incidncia com a idade); + no sexo - entre 2 e 6 anos
CAUSAS * Primaria: ocorre em individuo previamente hgido * ocorre com > frequncia em portadores de distrbios
* Secundaria: - quimuioterapia genticos ( ex. SX. DE DOWN) ou imunodeficincia.
- exposio ao benzeno;- radiaes ionizante
- mielodisplasia, leucemia crnica, HPN OBS: a LLA a principal causa de leucemia em portadores de
- distrbios hereditrios ( anemia de Fancini e Sx. Sx. De DOWN ( o risco 14 > em Sx. Down)
De Down)

75
QUADRO Trade das leucemias agudas: instalao aguda de FADIGA- Trade das leucemias agudas +
CLNICO ASTENIA + SANGRAMENTO ( petequias; manchas no corpo;
equimoses devido a trombocitopenia) + INFECOES ( FEBRE) * achados especficos da LLA:
- DOR SSEA- muito frequente ( 80%), pode ser o 1
* achados + especficos de LMA: sintomas, com pouca resposta a analgsicos.
- HIPERPLASIA GENGIVAL - ADENOMEGALIAS- LINFADENOPATIA ( cervical ou
- CLOROMA ( tumorao orbitria- extramedular) generalizada)
- CIDV ( os promielcitos neoplsicos secretam substancias pr-
- ESPLENOMEGALIA
coagulantes, desencadeando a sndrome, marcada pelo - FEBRE NEOPLASICA
consumo de fatores de coagulao)- subtipo + associado o - ACOMETIMENTO de TESTICULOS
LMA-M3. - ACOMETIMENTO do SNC ( se deve pesquisar atravs da
- PLACAS ERITEMATOSAS ( infiltrao cutnea) analise do liquor e RM de crnio)
- Sx. DA LEUCOSTASE ( dos leuccitos): ocorre pelo grande
numero de blastos circulantes. Quadro de taquidispneia,
hipoxemia, distrbios neurolgicos e sangramento anormal.
TTO: QT + hidroxilureia em doses altas , transfuso de
plaquetas, ou ate leucoafrese. OBS: evitar a transfuso de
hemcias.
DIAGNSTICO LABORATRIO: Hemograma completo ( exame inicial) :PANCITOPENIA: Anemia; trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose
(as custas de blastos) com neutropenia marcante
* Sangue Perifrico: presena de BLASTOS

* ASPIRADO E BIOPSIA DE MEDULA SSEA ou mielograma- Padro-ouro: presena 20% de BLASTOS ( critrio da OMS)
LMA LLA
MORFOLOGIA Blastos mieloides ( so > que os - Blastos < que LMA
linfoides) e possuem:
- grnulos azurfilos
- BASTONETES DE AUER (
patognomnico)
CITOQUIMICA - mieloperoxidase ( + ) - somente PAS ( + )
Corado pela: - Sudan Black B ( + )
- esterases no especificas
IMUNOFENOTIPAGEM ( CALLA): - positivos p/ CD 34-33-13-14. - CD 10; CD 19, CD 20; (LLA

76
Mtodo de > acurcia para as - glicoforina e espectrina LMA- M6 cl B)
leucemias agudas ( meiloide ou - fator de Von Willebrand e - CD 2; CD 3; CD 5 ( LLA cel. T)
linfocitica) glicoproteina IIb e IIIa : LMA- M7
PATOGNSE: Acumulo de BLASTOS (clulas jovens) no funcionantes e possuem poder de diviso e multiplicao. O fato de a
produo de BLASTOS ocupar boa parte da medula ssea, a produo de clulas hematopoiticas reduzida, levando a uma
PANCITOPENIA..
SUBTIPOS 8 subtipos ( M0 ate M7) 3 subtipos:
- melhor Prognostico: M3 ( leucemia promieloctica aguda) L1: variante INFANTIL: + freq. em crianas (85%)- blastos,
- pior prognostico: os da ponta: M0, M1, M6, M7 pequenos, citoplasma escasso e SEM nuclolo.
- + frequente: M2 ( leucemia mieloblastica aguda) L2: variante do ADULTO: + freq. em adultos ( 70%)- blastos
- + associado a Sx. De DOWN: M7 (leucemia megacarioblstica maiores, irregulares, COM nuclolo.
ag) L3: variante BURKITT-SMILE: + freq. em adultos- blastos
- + associado a CIDV: M3 maiores, nuclolo proeminente, citoplasma vacuolado e
basoflico ( azulado)- sempre um precursor do linfocito B e
tem associao com EBV.
TRATAMENTO * suporte * suporte
* Induo a remisso: QT com arabinosdeo-C + daunorrubicina * QT em 4 fases: tempo total 2-3 anos
OBS: o aspirado e biopsia de MO devem ser realizado entre 7 a 1- induo a remisso- 4 semanas
10 dias aps o termino da induo a remisso. 2- profilaxia do SNC- 12 semanas
* terapia ps-remisso:- QT- arabinosideo ( p/ prognostico 3- consolidao da Remisso- 2 ciclos de 4 semanas + 1 ciclo
bom) de 8 semanas
- TMO alognico p/ < 60 anos com 4- Manuteno ate completar 2 anos
prognostico ruim e que encontrou um doador compatvel.
- TMO autlogo ( o doador de medulo OBS: locais chamados santurios- so locais do corpo do
o prprio paciente): paciente > 60 anos , prognostico ruim e paciente em que as clulas leucmicas se infiltram e se
NO encontrou um doador compatvel. tornam menos sensveis a QT ( ex: testculos e SNC)
EXCEO: OBS: NO esta indicado esplenectomia em pacientes com
* subtipo M3: QT ( ATRA- acido transretinoico) capaz de leucemias agudas.
controlar a CIDV tpica desta leucemia. O uso de ATRA mudou
drasticamente o prognostico da LMA-M3, sendo o subtipo de
melhor prognostico ( 70% de cura).
CURA: 40-60% e a porcentagem aumenta com o TMO.
- Pacientes submetidos a QT deve prevenir a SX. De LISE
TUMORAL: 48 horas antes e durante toda a QT ( hidratao

77
venosa + Alopurinol- a produo de acido rico).
Critrios de - idade entre 2 e 50 anos - idade entre 1 e 10 anos
MELHOR - leucocitose < 25.000 - HIPERploidia
Prognostico LDH srica normal - rearranjo dos genes TEL/ AML 1
- alteraes cito genticas t (8;21), t (15;17) e inv (16)
- subtipos do meio: M2; M3 e M4
Critrios de - idade < 2 ou > 60 anos - idade < 1 ou > 10 ( especialmente > 30 anos)
PIOR - leucocitose > 100.000 - leucocitose > 50.000 a 100.000
prognostico - LDH - HIPOploidia
- alteraes cito geneticas inv (3) ou t (3;3); Del (5q) e t (6;9) - cromosso Philadelphia t (9;22); t (4;11); t (8;14 e t (1;19)
- subtipos da ponta: M0; M1; M6 e M7 - rearranjo dos genes MLL

MIELODISPLASIAS- MDS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Presena de clone - ocorre + em IDOSOS - Fadiga + sangramento + - ANEMIA sem Suporte: transfuses ,
defeituoso de clulas Causas: febre reticulocitose eritropoietina e
hematopoiticas, levando - idioptica: + comum em - perda ponderal - leucopenia ( 50% dos granulokine
a maturao defeituosa idosos - hepatoesplenomegalia e casos) * TMO em casos
delas ( mielodisplasia), - secundaria a agentes QT linfadenopatia so - trombocitopenia ( 25%) selecionados ( < 60 anos,
marcada por ou ao benzeno: em incomuns boas condies clinicas)
hematopoiese ineficaz e qualquer idade e pior - 14% dos pacientes tem - BIOPSIA DE MO:
BLASTOS < 20%. prognostico. manifestao autoimune * medula HIPERCELULAR Critrios de MELHOR
- tem potencial para associada: vasculite ou hipocelular ( 20%). prognostico:
evoluir para LMA OBS: 50% so cutnea e artrite * Diseritropoiese - caritipo normal, deleo
assintomticos no monoarticular. - sideroblastos em anel 5q, deleo 20q
momento do diagnostico, - percentual de blastos <
sendo notado a partir do OBS: a presena de 20% - SANGUE PERIFRICO: 5%
hemograma de rotina. blastos define como LMA * uni, bi, ou pancitopenia - displasia eritroide apenas
secundaria a * anormalia pseudo
mielodisplasia. Pelger- Huet
* neutrfilos
HIPOGRANULARES e
HIPOSSEGMENTADOS-

78
com corpsculo de Dohle
* plaquetas gigantes

Outras patologias que cursam com Pancitopenia: Mielofribrose; linfomas; anemia megaloblstica; HPN; LES.

OUTROS TIPOS DE LEUCEMIAS, MAS QUE NO CURSAM COM PANCITOPENIA- LEUCEMIAS CRNICAS

Caracterizado pelo acumulo lento e gradativo de clones neoplsicos leucocitrios na MO e no sangue.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA ( + frequente que LMC)


INCIDNCIA - sexo ; idade media 50 anos - + comum em IDOSOS ( > 60 anos), sexo
- o tipo de leucemia + comum do IDOSO.
PATOGNESE - anomalia citogenetica do cromossomo PHILADELPHIA - clone neoplsico um linfcito B maduro, mas que no
t (9:22) e formao de um gene hibrido BCR-ABL produz anticorpos. Por isso que na sua clinica tem
LINFOCITOSE acentuada com predisposio a infeco
devido a falta de anticorpos.
- LLC tem baixa atividade mittica
FATORES de RISCO Exposio a altas doses de radiao ionizante
CLNICA - LEUCOCITOSE NEUTROFILICA acentuada com desvio p/ E + LINFADENOPATIA CERVICAL + astenia, febre, sudorese
ESPLENOMEGALIA de GRANDE MONTA + TROMBOCITOSE noturna e perda ponderal.
Outros achados: febre vespertina, sudorese noturna; astenia e - esplenomegalia ( 40% dos pacientes)
desconforto abdominal no quadrante superior E saciedade - predisposio a infeces
precoce . - anemia e plaquetopenia se v em estgios mais
OBS: infeco NO frequente! avanados.
LABORATRIO - ANEMIA + LEUCOCITOSE NEUTROFILICA- segmentados ( > - LINFOCITOSE ( > 4.000) acentuada + ADENOPATIA
50.000) + TRMBOCITOSE CERVICAL
DIAGNSTICO * Aspirado ou Biopsia da MO: HIPERPLASIA mieloide * Sangue Perifrico: LINFOCITOSE > 4.000 formado por
acentuada, com relao mieloide-eritroide (15:1)- normal clulas B monoclonais que expressam o antgeno CD5,
OBS: as leucemias 3:1 e caritipo das clulas aspiradas presena do cromossomo alem, do CD 19, CD 20, CD 21, CD23 e CD 24.
crnicas NO h PHILADELPHIA (95% dos casos) e gene BCR-ABL ( 5% dos Linfcitos amassados ou em cestos.

79
formao de casos) * Aspirado da MO: > 30% de LINFCITOS, formado por
BLASTOS. OBS: o cromossomo Philadelphia no patognomnico da clulas B monoclonais indistinguvel dos linfcitos B de
LMC. indivduos normais: linfcitos pequenos, com ncleo
arredondado e cromatina comdensada e citoplasma
escasso.
* Alteraes citogenticas (presente 40-50% dos
pacientes):
- mais comum: 13 q
- pior prognostico: 11 q e 17 p e trissomia do 12.
ESTGIOS DA DOENA:
1- hipoproliferativa por ocupao medular
2- hiperproliferativas por destruio autoimune: anemia
hemoltica Coombs direto ( + ) e Prpura
Trombocitopnica imune (PTI). Os casos autoimune
respondem bem a Corticoides.
TRATAMENTO - Mesilato de IMATINIBE: objetiva remisso citogenetica ( - NO h CURA!!! A terapia visa a sobrevida e alivio dos
desaparecimento do cromossomo philadelphia)- Droga de sintomas.
escolha, pois melhorou drasticamente o prognostico dos - QT ( indicada para pacientes sintomticos): flurarabina +
pacientes. rituximab + ciclofosfamida
OBS: o tratamento de escolha pra CRIANAS com LMC no o - TMO alognica no tem bons resultados.
IMATINIBE o TMO alognico. - Corticoides so usados para PTI e anemia hemoltica
- TMO alognico ( em pacientes estveis, com < 60 anos e autoimune associada a LLC.
doador de 1 grau compatvel, que no responde ao
imatinibe).
- Suporte e Hidroxiureia: pode ajudar no controle sintomtico (
reduz a leucocitose, esplenomegalia)

OBS: Quais outras doenas cursam com LINFOCITOSE , alem da LLC?

- Mononucleose infecciosa infeco do Vrus Epstein Barr- com + de 10% de linfcitos atpicos.

- Infeco pelo Coxackie B

- outras viroses: sarampo, varicela, caxumba, influenza

80
- Coqueluche: infeco pela bactria Bordetella Pertussis.- a linfocitose regra nessa infeco com valores > 50.000

- Bartonelose: febre da arranhadura do gato, causada pela Bartonella Henselae- causa linfocitose atpica, eosinofilia, monocitose, anemia, e
trombocitopenia.

- Toxoplasmose: causada pelo Toxoplasma gondii. Costuma provocar uma sx. De mononucleose, com linfocitose atpica, adenomegalia e
hepatoesplenomegalia. Eosinofilia observada em 10-20% dos casos.

- Linfocitoses Malignas: LLC principal causa neoplsica de linfocitose.

LLA e linfoma linfoblastico

Timona Maligno.

FAZ PARTE DA SINDROME MIELOPROLIFERATIVAS: - Policitemia vera

- mielofibrose

- LMC

- Trombocitemia essencial

81
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ( PAC) ( at 48 horas de internao)

PAC ETIOLOGIA/ PATOGENIA CLASSIFICAO CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- todo processo AGENTE ETIOLOGICO + TIPICOS: TIPICOS: TTO AMBULATORIAL ou
inflamatria agudo do COMUM DA PAC? S. PNEUMONIAE PADRO PNEUMOCOCO HOSPITALAR ?? = CURB-65
parnquima pulmonar. - Streptococus - diplococo gran+ - instalao HIPER-AGUDA (avalia a gravidade,
PAC so aquelas pneumoniae- 30-40% ( - o que + causa ( 2 3 dias) indicando ou no a
adquiridas na comunidade o patgeno mais comum DERRAME - calafrios, febre , dor internao em enfermaria
e ate 48 HORAS de em todas as idade ( exceto PARANEUMONICO 25-50% pleurtica, tosse c/ ou CTI)
internao, ou seja, fora em recm-nascidos); e 1 a 5% se tornam expectorao purulenta C- confuso metal-1 ponto
do ambiente hospitalar. mesmos nos casos mais EMPIEMA - leucocitose ( neutrfilos) U- ureia > 43 (1p)
graves, o pneumococo - sua complicao + OBS: em pacientes idosos R- respirao > 30- (1p)
PNEUMONIA ASSOCIADA continua sendo o frequente derrame a febre pode no existir, e B- baixa PA ( 90/60) - (1p)
A CUIDADOS DE SADE principal!. pleural. as vezes o nico sinal de 65- idade 65 anos ( 1p)
NO pertence a PAC, so pneumonia a prostrao, .... resultado:
eles: AMBULATORIO H. INFLUENZA desorientao, deliriun e 0 ou 1: NO interna
- casa de repouso, asilos - S. pneumoniae ( + freq) - pctes c/ DPOC taquidispneia... > = 2: interna
- home care - Mycoplasma pneumonia TTO: cefalosp. 2 e 3 G SX. De consolidao: 4 ou 5= UTI
- instituies de tto - Clamydia pneumoniae - sopro tubrio CRITERIOS DE EWIG:
psiquitrico - vrus respiratrio S. AUREUS - MV enfermaria ou CTI???
- hemodilise - Haemophilus influenza - causa pneumonia GRAVE - F/V ( frmito) >: - necessidade de VM
- quimioterapia desde o inicio com febre - submacicez percusso - Choque sptico
- paciente com internao UTI alta, toxemia e alteraes - broncofonia
h menos de 90 dias - S. pneumoniae ( + freq) radiolgicas, geralmente - pectoriloquia fnica <: - PaO2/FIO2 < 250
OBS: esses pacientes sero - Bastonetes complicada com (ausculta ntida a palavra) - Envolvimento de + de
tratados como pneumonia - gran pneumotrax, um lobo pulmonar
nosocomial, porque so - H. inlfuenza pneumatocele e empiema, RX: - PA <90/60 mmHg
classificados como - Leigionella alem de formao de - Infiltrado pulmonar do * 2 critrios < ou 1 > indica
pneumonia relacionada a - S. aureus cavitaes e abscessos. tipo broncopneumnico ( internao na UTI
cuidados de sade, que - 2 agente etiolgico do + frequente ) e lobar
tem fatores de risco para ASSOCIADA A DPOC lactante, perde para (quase todas as PAC lobar TTO AMBULATORIAL
microrganismos MDR. - Haemophilus influenza ( pneumococo so causadas por S. GERAL ( p/ tpicos e
+ freq e, DPOC) - usurio de DROGAS pneumoniae.) atpicos)
- M. catarralis - bonquiectasia em idosos

82
COMPLICAES - S. Pneumoniae - disseminao ATIPICOS: 1)- Sem fatores de risco
A) DERRAME - P. aeroginosa hematognica - instalao SUBAGUDA ( 1 linha: MACROLIDEO
PARAPNEUMNICO - Leigionella - o derrame + ou 10 dias) (azitromicina, eritro e
- ocorre de 20-70% parapneumnico aparece - jovens de 5 a 40 anos claritromicina)
- + comum por ASSOCIADA A ALCOLISMO em 40% dos casos em - sintomas de virose Ou Doxicilina ou Amoxilina
penumococo ( 25-50%); - S. penumoniae adultos e 70% em crianas. respiratria prolongada
alem de S.aureus e - Anaerobios - piopneumotorax ocorre - dor de garganta, mal 2) -Com comorbidades,
anaerbios. - Klebsiella em 25% estar, mialgia, cefaleia, uso de ATB nos ltimos 3
TODO derrame - M. tuberculosis - pneumoatocele em 40- tosse seca, febre meses
parapneumnico um 60% dos casos -Manifestaes FLUOROQUINOLONA RESP
EXUDATO. ASSOCIADA A ABSCESSO - tratamento: oxacilina; e Extrarrespiratrias do (moxifloxacin,
* Fazer toracocentese - S. aureus para MRSA usar Micoplasma Pneumoniae: gemifloxacin ou lefloxacin
para obter amostra do - anaerbios vancomicina ou linezolida) 1- miringite bolhosa ( ( 750 mg/dia)
material para diagnosticar: - pneumococo do TIPO 3 vesculas na membrana OU
EXUDADO: - klebsiella KLEBSIELLA timpnica) MACROLIDEO + B
- protena pleural 3.0 - pneumonia do lobo 2- anemia hemoltica por LACTAMICOS ( amoxilina
-relao protena pleural/ ASSOCIADA A ASPIRAO pesado ( quando a CRIOAGLUTININAS em dose alta ou associado
protena srica >0.5 - Anaerbios pneumonia acomete o 3- sx. De Stevens- a clavulanico ou
- LDH>200 - gran entricos lobo superior, este lobo Jonhson- leses cefalosporina 2 e 3 )
-relao LDH pleural / LDH faz um abaulamento na ertemovesiculares.
srico> 0.6 ASSOCIADA A FEZES DE sua borda inferior 4- fenmeno de Raynald ENFERMARIA
TRATAMENTO: ATB MORECEGO 5- sx. De guillain-barre, FLUOROQUINOLONA RESP
- Histoplasma capsulatum ANAERBIOS pericardite, miocardite.... OU
- 1 a 5% se transforma em - causada devido a MACROLIDEO + B
derrame complicado ( EXPOSIO A PASSAROS aspirao da flora RX: LACTAMICO ( cefal. 3 G)
EMPIEMA) - Clamydoplhila psittaci bacteriana da boca - infiltrado tipo
EMPIEMA: - acomete pacientes que broncopneumonico OU CTI
- PH < 7,3 EXPOSIO A AGUA tem mau estado de - infiltrado intersticial ( CEFOTAXIMA OU
- PUS franco CONTAMINADA EM conservao dos dentes; tpico de virose) CEFTRIAXONE +
- glicose < 40 SISTEMA DE CALEFAO E pacientes com queda no - tratamento: macrolideos FLUOROQUINOLONA
- LDH > 1000 AR CONDICIONADO nvel de conscincia ( AVE, ou doxicilina. OU
- neutrfilos > 1000 - Legionella convulses, intoxicao CEFOTAXIMA OU
TRATAMENTO DO alcolica...) tem > risco CEFTRIAXONE +
EMPIEMA: vai depender de macroaspirao. AZITROMICINA

83
da fase evolutiva: PATOGENIA: - pode ocorrer tambm DIAGNOSTICO GERAL: P/ PSEUDOMONAS
1) fase exudativa ou 1- ASPIRAO (+ comum) com aspirao do suco CLINICA + EX. FISICO + RX CEFALOSPORINA DE 4 G +
aguda: liquido claro, SEM 2- INALAO gstrico- que leva a uma LEVOFLOXACIN OU CIPRO
formao de septao 3- VIA HEMATOGENICA ( S. pneumonia qumica Paciente com quadro OU AMIGLICOSIDEO E
fazer DRENAGEM PLEURAL Aureus) aspirativa sx. De clinico sugestivo de PAC, o FLUOQUINOLONA OU
FECHADA ( toracostomia Mendelson. exame complementar AMINOGLICOSIDEO E
tubular em selo dagua.) PADRO - mais comum no indicado para confirmar o AZITRO.
2) fase fibrinopurulenta HISTOPATOLOGICO PULMO DIREITO ( diagnostico ? RX
ou subaguda: liquido - broncopneumonia ( segmento posterior do P/ S. AUREUS- MRSA
purulento, espesso, principal) lobo superior) OBS: o padro radiolgico Adicionar VANCO ou
presena de fibrina, tente - pneumonia lobar - tendncia a formar das pneumonias NO tem LINEZOLIDA
a formar septaes empiema, abscesso . relao com o provvel
PLEUROSCOPIA. No tem * droga de escolha: agente etiolgico, OBS:
necessidade do uso de PREVENO: clindamicina 600 mg IV de portanto no de grande * DURAO DO
fibrinoltico. A) Vacina anti-influenza: 6/6 hrs , seguida por utilidade para o inicio da TRATAMENTO:
3) fase de organizao ou * > 50 anos/ anualmente amoxilina-clavulanato. ATB emprica. 10 a 14 dias.
crnica: decorticao * contatos ntimos com * para suspender a ATB o
pulmonar ou DRENAGEM pessoas de risco ATIPICOS: Pacientes: paciente deve ta AFEBRIL
PLEURAL ABERTA ( * pessoas de risco com M. PNEUMONIAE ( causa AMBULATOREAIS: iniciar por no mnimo 3 dias.
pleurostomia) comorbidades mais frequente de PNM o TTO EMPIRICO.
OBS: TODO derrame * indgenas ( atpica.) OBS: no usar o RX como
complicado DEVE ser independente da idade) - predomina em INTERNADOS: pesquisar o critrio para alta ou
DRENADO, ou seja: PH for adolescente, geralmente agente etiolgico com: suspenso do ATB, pois
< 7,2 e ou glicose < 40. B) Vacina anti- febril e a toxemia no - EXAME DO ESCARRO ( demoram a se resolver
B) PNEUMONIA pneumoccica 23- importante. gran , e cultura- fazer em .
NECROSANTE: valente: CLAMYDIA pneumoniae - TODOS os pacientes OBS: em geral o paciente
corresponde a presena * > 60 anos de 5 em 5 VRUS INTERNADOS!!!) com pneumonia terna-se
de cavitaes ( < 2 cm) ou anos. - LEIGIONELLA: Apesar de - BRONCOFIBROSCOPIA afebril em ate 72 hrs de
ABSCESSO ( cavitaes > 2 C) Vacina anti- ser um germe atpico, - HEMOCULTURA: Ela ATB. Se o paciente no
cm). pneumoccica 10- causa uma pneumonia capaz de diagnosticas melhorar tem que
* Causado por: valente: semelhante a dos germes apenas uma MINORIA dos investigar Com exame de
anaerbios, S. aureus; * para CRIANAS: 3 doses ( tpicos, GRAVE e de alta casos de pneumonia BRONCOFIBROSCOPIA e
gran -. 2-4-6 meses) e reforo aos letalidade. comunitria. se mesmo assim o
* o que abscesso? 12 e 15 meses. - presentes em guas de - INICIAR O TTO EMPIRICO, paciente no melhorar se

84
necrose do parnquima OBS: o que pneumonia lagoas, rios e reservatrios antes mesmo do resultado deve fazer BIOPSIA
pulmonar por infeco CASEOSA? de abastecimento. do exame de escarro. toracoscopia guiada ou a
microbiana que leva a uma pneumonia por - sintomas: febre alta ( cu aberto ( padro-ouro).
formao de uma leso MICOBACTRIAS ( acima dos 40 graus PADRAO-OURO:
cavitria, escavada, com mycobacterium associado a quadro de Biopsia a cu aberto ou
mais de 2 cm, que contem tuberculosis) gastrointestinal, diarreia, guiada pela toracoscopia
fragmentos necrticos em nuseas... endoscpica ( indicado s
seu interior. A principal Qual o mecanismo de -Paciente com em casos duvidosos)
causa por aspirao. resistncia do HIPONATREMIA GRAVE e
* localizao mais pneumococo frente a das ENZIMAS
frequente no pulmo: penicilina? HEPATICAS so mais
POSTERIOR do lobo - mudana no sitio de comuns em pneumonia
SUPERIOR DIREITO. ligao (PBP- protena por Leigionella.
* indicaes cirrgicas dos ligadora de penicilina) - tratamento: macrolideo (
abscessos pulmonares: eritro, azitro e
- hemoptises refratarias claritromicina) venoso
- suspeita de neoplasias associado ou no a
- resposta inadequada ao rinfampicina.
tratamento clinico ( > 6
semanas de ATB).

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

PNEUMONIA NOSOCOMIAL FATORES DE RISCO CLNICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Ocorre aps 48 HORAS da * fatores de Risco para bactrias * CRITRIOS CLNICOS: - PNM nosocomial PRECOCE ou
internao do paciente. resistentes a ATB ( MDR): - agravamento de infiltrao associada a VM PRECOCE: ate 4
- - casa de repouso, asilos pulmonar no RX; associada a pelo dia de internao e em pacientes
* Mecanismo de ao: - home care menos 2 dos seguintes: sem fatores de risco para MDR (
principalmente atravs de - instituies de tto psiquitrico - febre 38 multi- droga resistente).
microaspirao do material da - hemodilise - leucocitose > 10.000 ou * CEFTRIAXONE 2g/dia OU
orofaringe, que geralmente esta - quimioterapia leucopenia < 4.000 * LEVOFLOXACINA 750 mg/dia
modificada naqueles com mais de - paciente com internao com - purulncia do escarro ou OU
48 horas de internao. uso de ATB h menos de 90 dias secreo traqueal * AMPICILINA/SUBACTAM 3g -

85
* Qual a entre PNM nosocomial - uso de corticoide e - piora da oxigenao. 6/6 hrs
precoce e tardia? imunossupressor - PNM nosocomial TARDIA ou
- PRECOCE: se manifesta nos - hospitalizao a mais de 5 dias DIAGNSTICO: associada a VM TARDIA: 5 ou
primeiros 4 dias de internao, - submetidos a neurocirurgia. - HEMOCULTURA: sempre deve mais dias de internao ou com
onde ganha importncia as - SDRA coletar 2 amostras de sanguneas fatores para MDR fazer terapia
bactrias da PNM comunitria ( S. - intubao e VM. o principal do inicio do ATB durante o pico combinada!
pneumoniae; H. influenzae e os fator de rsico para PNM febril. * CEFEPIME ou IMIPENEM ou
gran-negativos entricos no nosocomial) MEROPENEM ou PIPERACILINA-
multiresistente a drogas- MDR). - COLETA DE SECRO TAZOBACTAM +
...o que ocorrem com estes TRAQUEAL: pesquisa gran e LEVOFLOXACINA ou CIPRO ou
- TARDIA: se manifesta a partir pacientes??? cultura quantitativa. Como deve AMIKACINA
do 5 dia de internao., ou em As bactrias gran positivas so coletar? ... pode associar tambm a
pacientes com fatores de risco substitudas por germes gran 1)- mtodo broncoscopico: VANCOMICNA ou LINEZOLIDA (
para resistncia a ATB ( MDR). negativos. broncoscopia com escovado para cobrir MRSA resistentes a
Costuma ser causada com gran- brnquico ou lavado S. AUREUS).
negativos entricos ( P. O QUE PNEUMONIA broncoalveolar.
aeruginosa; S. aureus; ASSOCIADA A VENTILAO 2) mtodo no broncoscopico: Estratgias realizadas para
enterobacteriaceae; MECNICA? aspirao traqueal, mini- lavado reduzir o risco de um paciente
Acinetobacter sp, - aquela que se instala pelo broncoalveolar ou aspirao a evoluir com PNM nosocomial ou
frequentemente pertencem ao menos 48-72 HORAS APS cega. associada a VM:
grupo de bactrias MDR- multi- INTUBAO. O principal - cabeceira elevada 30 a 45
drogas resistente). mecanismo por microaspirao - PADRO-OURO: biopsia - evitar uso de ranitidina
do material da orofaringe. pulmonar ( raramente realizado) indiscriminado ( porque ela PH
acido eliminando a barreira de
OBS: se deve iniciar o tratamento proteo contra colonizao pelas
empiricamente antes do bactrias)
resultado da cultura. - utilizar dieta enteral preferindo
cateter oral e no nasal e
posicionar a ponta do cateter
* DURAO DO TRATAMENTO: alem do piloro.
14 a 21 dias. - aspirar as vias areas de maneira
assptica
* o paciente deve obter resposta
ao tratamento em 72 hrs de ATB.

86
SNDROME DIARREICA

INVASIVA NO INVASIVA ALTA= delgado ( absorve BAIXA= coln ( absorve AGUDA CRONICA
- com sangue, -sem sangue, 80% de H20; 8 ,5 LITROS) 1,5 L de H2O) < 3 SEMANAS > 3 SEMANAS
muco, pus = muco, pus * volume * volume
disenteria * frequncia * frequncia
* Sem tenesmo * Com tenesmo
* fezes c/ restos * fezes aquosas
alimentares.

DIARREIAS AGUDAS: por infeco intestinal e intoxicao alimentar

- 90% dos casos das diarreias aguda, causada por vrus ou bactria

- VIRAL: geralmente no invasiva; Sintomas + brandos

NOROVIRUS= principal de adultos

ROTAVIRUS= grave em < de 2 anos ( geralmente causa diarreia NO invasiva)

- BACTERIANA: geralmente invasiva

* EXAMES PARA DIARREIAS AGUDAS COM SINAIS DE ALARME: EAF ( elementos anormais nas fezes); LEUCCITOS FECAIS ( para confirmar sua
invasividade); COPROCULTURA ( para descobrir o agente etiolgico bacteriano)

OBS: a base do tratamento de diarreias agudas HIDRATAO

OBS: de acordo com a OMS recomenda que todas as crianas com diarreias agudas receba ZINCO oral por 10-14 dias de 10 a 20mg/dia, pois o
ZINCO reduz o risco de recorrncia de diarreia aguda e persistente!

HIDRATAAO VENOSA para pacientes com perda > 10% do peso corporal

ANTIDIARREICO NO pode usar em diarreias invasivas

ATB : usar em febre alta, leucocitose, sinais de alarme (desidratao com perda corporal > 10% do peso; fezes com sangue; no melhora
aps 48 hras; idosos > 70 anos; uso recente de ATB, imunodeprimidos)

87
TIPOS DE DIARREIAS AGUDAS BACTERIANAS:

E. COLI E.COLI ntero SHIGELLA SALMONELLA ( no CAMPYLOBACTER S. AUREUS


enterotoxignica hemorrgica typhi e paratyphy)
- Diarreia do - carne mal cozida e - gran - gran - gran - - comida expostas a
viajante sucos de fruta - muito invasiva - aves, ovos, leite, gua Associada a- SX de T ambiente
- Diarreia - Clinica: disenteria - Clinica: pequenos contaminada GUILLAIN- BARRE (cremes, carnes,
voluminosa, - + dor abd e pode volumes de fezes muco, - Clinica: N, V, diarreia - carne crua, contato ovos,maionese)
explosiva, SEM NO ter febre. pus e sangue( diarreia de 6 a 48 hrs aps a direto com animal - uma toxina
muco, pus e sangue, - produz toxina inflamatria) , ingesto + febre infectado. termoestvel com
e com hiponatremia. shiga-like O157-H7, associadas a - 5-10% apresenta - clinica: Diarreia tempo de incubao
- autolimitada ( 1- ( causa colite manifestaes manifestao SNC, voluminosa (> 10 curto.
5 dias) hemorragia e NEUROLOGICAS:convuls pulmo, ossos ( evacuaes/ dia) + Exemplo:
- a principal causa manifestaes es . osteomielite por dor abdominal e famlia que comeu
de diarreia sistmicas) - complicao: salmonella na anemia sangue uma salada de
bacteriana no Brasil - 5 a 10% se SX HEMOLITICO falciforme), - pode confundir batatas num
complica- UREMICA articulaes. com apendicite piquenique
SX HEMOLITICO - TTO: tratar TODOS os - pode se complicar com aguda - OBS: sintomas
YERSINA UREMICA pacientes com megacolon toxico - TTO: p/ Diarria > 1 inicia em algumas
- associada a *anemia hemoltica CIPROFLOXACINA x 5 - TTO: semana: horas (1-6 hrs)
adenite + dias. CIPROFLOXACINA s ERITROMICINA - clinica: febre
mesentrica, ela *insuf. Renal para RN; > 50 anos; incomum
gera um quadro + imunodeprimido,
que se confunde *plaquetopenia paciente com prtese,
com apendicite doena vascular.
aguda.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE- colite pseudomembranosa VIBRIO CHOLERAE


- gran( + ) - gran ( )
- presente em ambiente hospitalar, asilos - gua costeira salgada
- uso de ATB prvio ate 6 semanas antes - transmisso oral- fecal
( CLINDAMICINA, AMPICILINA, AMOXI, CEFALOSPORINA, - fatores que a possibilidade de infeco :
QUINOLONAS...) *HIPOCLORIDRIA; *INGESTAO DO INOCUO; * ESVAZIAMENTO; *

88
OBS: apenas 20% dos pacientes com diarreia que esto em uso de GASTRICO ACELERADO; *GRUPO SANGUINEO O +.
ATB apresentam de fato infeco por C. difficile.
-clinica: inicio dos sintomas 24-48 hrs- diarreia aquosa indolor,
- clinica: diarreia que inicia 4-6 dias aps uso de ATB, pode voluminosa, cor cinza, gua de arroz, turva, com flocos de muco, odor
apresentar ate 20 evacuaes/ dia + febre + dor abdominal + ligeiramente adocicado seguida por vmitos, NO tem FEBRE.
leucocitose
OBS: geralmente o paciente vai ter historia de internao prvia Leva a distrbios hidroeletrolitico e desidratao rpida e muito intensa,
ou com uso de ATB. perda de liquido de 500- 1000 ml hora, com perda de 10 % do peso em
- Diag: - > 3 evacuao/ dia por 2 dias algumas horas.
- deteco de TOXINA A ou B nas fezes (Elisa ou Cultura) - Diag: identificao do bacilo nas fezes microscopia em campo escuro
- C dificile + nas fezes - TTO: - soro de hidratao oral- corrigir distrbios eletrolticos, acidose
- pseudomembrana esbranquiada na endoscopia metablica
-ATB para casos graves TETRACICLINA x 3 dias ou DOXICILINA dose
-TTO: - suspenso de ATB causador da colite nica
- METRONIDAZOL (casos leves) ou VANCOMICINA( casos * Para CAS: SMz_TMP, eritromicina e azitro
graves) por VIA ORAL x 10 a 14 dias. * GESTANTE: ampicilina
OBS: CASO DE NOTIFICAAO COMPULSORIA!!!

DIARREIAS CRONICAS

1)- DIARREIA DESABSORTIVA ( esteatorreia- fezes amareladas, brilhantes, ftidas que boiam no vaso + anemia)

DOENA CILIACA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- intolerncia ao GLUTEN - diarreia crnica desabsortiva ( SOROLOGIA ( ELISA): - Excluir glten TRIGO, CENTEIO,
- doena autoimune esteatorreia; perda ponderal EXAME INICIAL : Dosagem de CEVADA, para o resto da vida!
- doena imunomediada a e anemia ferropriva) anticorpos-
protena do glten (trigo; cevada), - distenso abdominal - antitrasglutaminase IgA ( + * lista de alimentos permitidos:
que causa leso na mucosa do - dficit de crescimento especifico- DE ESCOLHA) OU - arroz; aveia; batata; milho;
delgado por linfcitos em - alteraes neurolgicas antiendomisio IgA. mandioca, carnes; manteiga, leo;
indivduos geneticamente (miopatia, epilepsia, ataxia) leite; queijo minas e ricota; frutas,
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8). - atrofia da musc. Gltea PADRAO-OURO: BIOPSIA DO legumes e verduras.
OBS: o leo do intestino delgado - edema DELGADO ( obter 4 fragmentos

89
a poro que mais absorve - artrite da poro mais distal do Associada:
nutrientes como carboidratos e - anemia ferropriva ( refrataria a duodeno)- Atrofia + infiltrado de - DERMATITE HERPETIFORME:
protenas e importante na reposio de ferro oral) LINFOCITOS + hiperplasia de erupes cutneas
absoro de sais biliares e - Ca (osteoporose), vitaminas criptas. vesiculopapular pruriginosa no
vitamina B12. OBS- nos adultos predominam tronco e superfcie extensora dos
EPIDEMIOLOGIA: sintomas atpicos: osteoporose, COMPLICAES: membros. OBS: 85% dos paciente
- 1% da populao geral anemia, pelo ao menos 50% no 1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO com dermatite herpetiforme
- 5-20% de parentes de 1 grau apresentam diarreia. 2- LINFOMA NO HODGKIN ( apresenta DC.
principalmente no jejuno) - DEF. de IgA
OBS: Lactante com historia de - SX DOWN
diarreia crnica + dficit de - DM tipo I
crescimento que se inicia no - da TIREOIDIANA E HEPATICA
momento em que se faz a troca
do leite materno por dieta
alimentar pensar em DC.

DOENA DE WHIPPLE CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- Agente: TROPHERYMA WHIPPLEI - diarreia alta e crnica e - BIOPSIA do intestino delgado: - PENICILINA G CRISTALINA x 2
Gran+ desabsortiva ( esteatorreia) + macrfagos PAS + sem + SMZ/TMP x 1 ano cada 12
- doena bem rara - artralgia migratria (75%) hrs.
- geralmente acomete homens - MIOARRITIMIA OCULO- OBS: melhora do quadro com
BRANCOS de meia idade que MASTIGATORIA E SMZ/TMP sugestivo de DW.
meche com a terra; a OCULOFACIALESQUELETICA +
contaminao parece ser atravs PARALISIA DO OLHAR VERTICAL OBS: 1 ano de tratamento. A
do solo!. SUPRANUCLEAR doena no tratada fatal!
PATOGNOMONICO!!!!

SX. DO SUPERCRESCIMENTO BASTERIANO: DIARREIA + ESTEATORREIA + ANEMIA MACROCITICA com nveis baixos de cobalamina e elevados de
cido flico. OBS: TESTE DE SCHILLING: serve p/ determinar a causa da m-absoro de COBALAMINA.

90
2)- DIARREIA INFLAMATORIA ( associadas a acometimentos sistmicos )- caracterstica: presena de muco, pus ou sangue nas fezes.

DOENA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA


FATORES DE RISCO - historia familiar ( + importante); tabagismo; aines; - historia familiar
ingesto de fruta e consumo de carne; FATOR PROTETOR:
amigdalectomia; ACO - tabagismo possui risco 40% MENOR de ter RCU.
- apendicectomia
EPIDEMIOLOGIA - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15- - + no sexo masc. ; adolescentes e adultos jovens de 15-
30 anos e 60-80 anos 30 anos e 60-80 anos
- populao urbana com melhor nvel econmico - populao urbana com melhor nvel econmico
- judeus e populao branca - judeus
LOCALIZAO - afeta todo trato GI ( boca ao anus) afeta mais o ILEO - 40-50% limitada no reto e sigmoide
TERMINAL , geralmente o reto preservado - 30-40% intestino GROSSO
- 20% pancolite
Obs: NO afeta o intestino delgado!
PROGRESSO - saltatria e no continua - ascendente e continua ( inicia no reto)
- 30-40% limitada a ao intestino delgado - 40 a 50% limitada ao reto e sigmoide
PATOLOGIA - leso TRASMURAL - afeta a MUCOSA e submucosa intestinal
- imagem em pedra de calamento ( intercala leso - pseudopolipos
com mucosa normal) - criptite
- PATOGNOMONICO: GRANULOMA SARCOIDES NO
GASEOSO

CLNICA - DIARREIA - DIARREIA BAIXA com sangue e muco( intercala com


- DOR ABDOMINAL perodo de remisso e exacerbao); com presena de
- PERDA DE PESO tenesmo
Pode seguir 3 padres: - dor a palpao abdominal e SANGUE na luva ao toque
1- inflamatrio retal
2- fistulizante
3- estenosante
COMPLICAES - fistula ( + em jovens) 20-40% - colite toxica
OBS- PNEUMATURIA ( fistula entero-vesical) - megacolon toxico ( pacientes graves)

91
- fissura - perfurao ( a complicao + temida)
- abscesso - cncer ADENOCARCINOMA de coln ( o risco em
- estenose paciente com pancolite e > tempo de durao da RCU)
- doena perianal (1/3 dos pacientes- abscesso
anoperineal)
- adenocarcinoma ( menos que RCU))
MANIFESTAES - articulares: ARTRITE, -( + em crohn) e se relaciona com - PIODERMA GANGRENOSO- leso ulcerada.
EXTRAINTESTINAIS a ATIVIDADE DA DOENA. - COLANGITE ESCLEROSANTE ( obs: a colangite no
SACROILITE e ESPONDILITE ANGUILOSANTE- NO melhora com o controle da RCU)
se relaciona com a atividade da doena. - ERITEMA NODOSO ( presente em 10% dos pacientes)
- dermatolgicas: ERITEMA NODOSO 15% ( + em crohn)
indica ATIVIDADE DA DOENA
- oculares: UVEITE, conjuntivite
- hepatobiliares- colelitiase
DIAGNSTICO - SOROLOGIA: - retosigmoidoscopia e colonoscopia
P- ANCA ( NO CROHN !!!)
ASCA + ( SIM CROHN !!!) - SOROLOGIA:
P-ANCA +
- ENDOSCOPIA:* Ulcera aftosa ( manifestao inicial + ASCA -
comum))
*Ulceras longitudinais e transversais (
desenho em ladrilho)

- TC ENTEROGRAFIA POR TC ( exame inicial de


primeira linha)
OBS: faz diagnostico diferencial com doena celaca
TRATAMENTO - aminossalicilatos- 5 ASA ( induz a remisso) - aminossalicilato ( induz a remisso e ajuda na
- CORTICOIDE ( para remisso da forma moderada a manuteno)
grave- , se deve realizar TC para excluir abscesso) - TTO CIRURGICO ( para casos refratrios, displasia/ CA e
OBS: resseco do leo - ATB : para DC ATIVA, fistulizante ou perianal- canal complicaes).
terminal na DC leva a anal: CIPROFLOXACINA e METRONIDAZOL ( o suo ELETIVA: PROTOCOLECTOMIA COM IPAA
uma de absoro de prolongado do metronidazol pode induzir a complicaes: bolsite ( + comum 50%, apresenta febre,
sais biliares e NEUROPATIA PERIFRICA) sangramento, clica, aumento das evacuaes) e
consequentemente a - IMUNOMODULADORES: AZATIOPRINA obstruo do delgado

92
diarreia crnica Mercaptopurina ( droga de escolha para manuteno) Contraindicado: > 65 anos e incontinncia fecal-
secretria. Se trata com realizaro proctocolectomia total com ileostomia.
colestiramina. - OBS: o tratamento cirrgico NO CURA a DC, somente URGENCIA: COLECTOMIA TOTAL A HARTMAN ( para
se complicar se faz CIRURGIA: resseco local com megacoln toxico e da grave fulminante)
anastomose 1a . OBS: o tratamento cirrgico CURA a RCU

3)- DIARREIA SECRETORIA- diarreia aquosa, volumosa, indolor, que persiste em jejum . Exemplo: SX. CARCINOIDE , VIPOMA, CARCINOMA
MEDULAR DE TIREOIDE E ADENOMA VILOSO COLORRETAL.

VIPOMA ou SX. De Verner- EPIDEMIOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO


Morrison
Tumor neuroendcrino secretor - acomete crianas de 2 a 4 anos e - diarreia aquosa; volumosa - hidratao e correo dos
de VIP ( polipeptideo intestinal adultos de 30 a 50 anos. (>700ml/dia) distrbios hidroeletroliticos
vasoativo). - esta associado com a SX. De - NO melhora com jejum - cirurgia para resseco do sitio
*LOCALIZAO: pncreas ( + na NEM 1 - alta concentrao de Sdio primrio
cauda do pncreas) * hiperparatiroidismo 1 - POTSSIO ( hipocalemia) e - OCTREOTIDEO: para controle da
O VIP a secreo de fluidos e * tumor hipofisario CLORO ( hipocloridria em 75% ) diarreia, ele bloqueia a secreo
eletrolticos no lmen intestinal, * gastrinoma - CALCIO e GLICOSE do VIP.
levando a diarreia aquosa. - no momento do diagnostico 60 a - rubor cutneo ( FLUSH)
80% j tem metstase. DX: - dosagem do VIP > 200 + TC .

TUMOR CARCINOIDE SINDROME CARCINOIDE CLNICA DA SX. CARCINOIDE TRATAMENTO


- um tipo de tumor - LOCALIZAO + FREQ: intestino * TRIADE da SX. CARCINOIDE - Resseco tumoral
neuroendcrino que secreta mdio ( onde se produz mais - flush cutneo ( rubor facial) - controle dos sintomas com
principalmente SEROTONINA. serotonina) - diarreia OCTREOTIDE.
- LOCALIZAO + FREQUENTE DO - MENOS de 10% dos tumores - leso orovalvar ( o direito +
TUMOR CARCINOIDE: apndice carcinoides fazem a SX. acometido( insuficincia
- a maioria dos tumores so Carcinoide, sendo a grande tricspide) - PATOGNOMONICO!
pequenos e NO fazem a maioria so do intestino mdio e
sndrome carcinoide. os que j apresentam metstase - DIAGNSTICO:
- 10% dos tumores carcinoides principalmente para o fgado. Excreo urinria de acido 5-
vem associados a NEM 1 hidroxiindolactico +

93
- dosagem de cromogramina A +
- TC/ cintiligrafia

4)- DIARREIA POR DISMOTILIDADE

SX. DO INTESTINO IRRITAVEL CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- uma doena funcional e no - dor abdominal tipo clica - POR EXCLUSAO - no h cura
tem alterao estrutural do - alternncia entre diarreia e ou - reduo de cafena,
intestino. constipao com ausncia de Critrio de ROMA III- medicamento que interfere no
- 10 a 20 % da populao doena orgnica - DOR ou desconforto abdominal ritmo, bebidas alcolicas,
- a CAUSA + FREQUENTE de - piora da diarreia aps refeies. Recorrente pelo ao menos 3 dias estresse, tratar doenas
DIARREIA CRONICA no OBS: NO ocorre perda de peso! por ms nos ltimos 3 meses ; + 2 psiquitricas, comer alimentos
ADULTO!!! OBS: no interfere no sono! ou + dos seguintes abaixo: ricos em fibras, dieta SEM lactose.
- + freq em 30-50 anos * O exame fsico NORMAL 1- melhora c/ evacuao
- a causa + frequente de diarreia 2- inicio associado a mudana
crnica do adulto! . * PATOGENESE: alterao da frequncia das evacuaes
- alteraes psiquitricas motilidade intestinal + 3- inicio associado a mudana na
acometem ate 80% dos pacientes. hipersensibilidade visceral. forma ( aparncia) das fezes.

94
PARASITAS INTESTINAIS

1) PROTOZOARIOS: - unicelulares ( no coloca ovo)

- NO tem EOSINOFILIA

- tem que tratar mesmo que assintomtico

- DIAG: cistos/ trofozoitas nas fezes

AMEBASE GIARDASE
AGENTE: Entamoeba histolytica Giardia Lambia
CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto Vive no intestino delgado
Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz OBS: a gua um meio transmissor do parasita.
ABSCESSO HEPTICO , pulmonar e cerebral. * perodo de incubao: 7 a 10 dias.
CLINICA:* 90% assintomtico
* Disenteria( diarreia com sangue e muco) * NO h invaso intestinal
* amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial * Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva
com neoplasia maligna) * Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares,
* abscesso heptico amebiano esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. A
DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva)
TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
sintomticos) DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ou
deteco de antgeno
ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL
HOMEM + (percusso dolorosa no gradil costal D) - OBS: fazer controle da cura com exame parasitolgico
Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem
cheiro - No responde ao tratamento com mebendazol!!!!!!!
DX: sorologia (ELISA) e US
OBS: tratar todos os casos de Entamoeba Hystolytica, mesmo os

95
assintomticos. Existem outras espcies de amebas que fazem parte
do intestino humano e NO DEVEM SER TRATADAS (entamoeba
dspar, entamoeba coli, endolimax nana, entamoeba hartinani,
loboameba butschili).

2) HELMINTOS Rash cutneos

- Pneumonia intersticial

- EOSINOFILIA

ASCARIDIASE ANCILOSTOMIASE ESTRONGILOIDIASE


AGENTE: Ascaris lumbricoides * Necatur americanus (AMARELAO ou DA Strongyloides stercoralis
- o helminto mais prevalente do mundo! DO JECA TATU)- a infeco ocorre por via CICLO: larvas eliminadas nas fezes e atravs
- + comum em crianas de 2- 10 anos percutnea. do SOLO CONTAMINADO- penetrao na pele
- baixo nveis socioeconmicos s- pulmo -sx de LOFFLER se aloja no
* Ancylostoma duodenalis a infeco se da duodeno-jejuno, pode causar DUODENITE
- CICLO: verme vive no jejuno, contaminao por via percutnea e tambm por via oral, PARASITARIA (cursa com sx dispeptica)
aps ingesto de H2O ou alimentos pela gua e alimentos contaminados.
contaminados, passa pelos PULMES ciclo - associada ao baixo nvel econmico. - causa SEPSE ( estrongiloidiase disseminada
de loss, causa tosse seca irritante, pneumonia causa sepse por gran entrico), pacientes
intersticial, com eosinofilia ciclo pulmonar - CICLO: penetrao das larvas atravs de ps que tomam corticoide ou
larvrio = sndrome de LOEFFLER) descalos, faz ciclo pulmonar- sx. De LOFFLER, imunocomprometidos ou desnutridos
e se aloja no duodeno e jejuno proximal graves.)
- RX: infiltrado intersticial mltiplo e causa ANEMIA FERROPRIVA e DERMATITE OBS: deve ser tratado da parasitose todas as
MIGRATRIO no pulmo. PRURIGINOSA, causa EOSINOFILIA. vezes antes de iniciarmos imunossupresso.
- pode causar OBSTRUO intestinal (40% das - acomete mais pessoas que vivem no meio
obstrues intestinais agudas peditricas)- rural e com habito de andar descalo. - parasita associada a MENINGITE SPTICA
- imagem em MIOLO DE PO no intestino. por E. COLI
-DIAG: ovos nas fezes
- DIAG: - pesquisa de ovos nas fezes - causa erupo SERPENTINOSA com rpida
- pode ser observadas larvas no escarro - TTO: ALBENDAZOL e MEBENDAZOL progresso na pele LARVA CURRENS (larva
- TTO: sempre deve ser tratado!! que corre)
OBS: NO confunda ancilostomase com - DIAG: pesquisa de larvas RABDITOIDES nas

96
ALBENDAZOL E MEBENDAZOL LARVA MIGRANS CUTANEA (bicho geogrfico) fezes ( mtodo de Baermann e Moraes) +
- obstruo: PIPERAZINA + OLEO MINERAL + causado pelo ANCYLOSTOMA BRAZILIENSE. sorologia
ANTIESPASMODICO + HIDRATAAO Diagnostico feito por exame clinico da pele. - TTO:- TIABENDAZOL( 25 a 50mg/Kg 3 x ao
dia por 5 dias) ,ALBENDAZOL, IVERMECTINA
- Melhoria da rede de esgoto.

TOXOCARIASE ENTEROBIASE- OXIURIASE


Toxocara canis LARVA MIGRANS VISCERAL - Enterobius vermiculares
CICLO: ces infectados ovos nas fezes ingesto do ovo- ciclo - o nico helminto que ATINGE TODA CLASSE SOCIAL ( do pobre ao
pulmonar sx de LOFFLER- sintomas SISTEMICOS rico)
- o nico helminto que NO OBSERVA EOSINOFILIA nas maioria dos
- CLINICA: HEPATOMEGALIA, INTENSA EOSINOFILIA, LEUCOCITOSE. casos
OBS: geralmente no esta presente dor abd, diarreia, vomito e - vive no intestino grosso e libera seus ovos na regio anal
nuseas. - causa PRURIDO ANAL
OBS: o helminto que mais causa eosinofilia - DIAG: fita gomada
OBS: o paciente pode evoluir com manifestaes oftalmolgicas ( - TTO: pomada de pivinio ou pomada de pirantel
pela larva migrans ocular); levando a uveite e inflamao no vtreo. MEBENDAZOL ( 3 DIAS CONSECUTIVOS) OU ALBENDAZOL (DOSE NICA)

- DIAG: SOROLOGIA + para T. canis (ELISA) TRICURIASE


EXAME DE FEZES ser NEGATIVO - Thichuris trichiura
- causa PROLAPSO RETAL; - VIVE NO CECO
- TTO: autolimitada e nos casos graves CORTICOIDE - comum em comunidades rurais pobres
- as crianas pode apresentar carga viral alta e anemia ferropriva alta.

TENASE e NEUROCISTICERCOSE ESQUISTOSSOMOSE


- Tenia solium (PORCO); e Tenia saginata ( BOI) - Schitosoma mansoni
- ingesto de carne contaminada um helminto que possui caracterstica nica, em vez de parasitar o intestino, ele PARASITA
- ELIMINAAO DE PROGLOTES NAS FEZES OS VASOS SANGUNEOS - circulao porta; aps ser fecundado nesse territrio a fmea
- DIAG: deteco de ovos ou PROGLOTES nas migra ate a juno retossigmoide onde ocorre a ovipostura. O ovo ento segue 3 caminhos:
fezes. * plexo venoso RETAL ( pode ser eliminado pelas fezes e contaminando a H2O ) ou fica retiro
na mucosa retal ou volta pra corrente sangunea e atinge rgos como o FGADO.
CISTICERCOSE * quando o ovo entra em contato com a H2O, ele penetra no caramujo; aps 1 ms do

97
- Agente: TENIA SOLIUN (PORCO) origem a centenas de cercarias que saem do caramujo e ganham as guas dos lagos e
- homem ingere ovos e proglotes que vai para crregos, penetram na pele SADIA do ser humano.
SNC, msculos, olhos... - REGIOES ENDMICAS NO BRASIL: do MA ate MG.

- CLINICA: CRISE CONVULSIVA na - CLINICA:


neurocisticercose. ESQUITOSSOMOSE AGUDA:
- dermatite cercaniana ( bastante pruriginosa) e depois de 4 a 8 sem
- febre de KATAYAMA ( febre alta eosinofilica; calafrios; sudorese noturna, anorexia; dor
- DIAG: clinica + neuroimagem ( abdominal , diarreia.)
microcalcificao, leses csticas com escolex) + - hepatoesplenomegalia
teste sorolgico + LCR ( pleocitose, - eosinofilia marcada
EOSINOFILORRAQUIA) + historia de exposio.
- DIAG: sorologia ( OBS: na fase aguda no se encontra ovos nas fezes, somente na crnica)
- TTO:
TENIASE: PRAZIQUANTEL , MEBENDAZOL, ESQUITOSSOMOSE CRNICA:
ALBENDAZOL - formao de FIBROSE GRANULOMATOSA intra-hepatico pr-sinusoidal ( fibrose de
NEUROCISTICERCOSE: PRAZIQUANLTEL x 21 dias Symmers), que leva a Hipertenso Porta, formao de varizes do esfago e esplenomegalia
+ DEXAMETASONA ou ALBENDAZOL por 30 dias congestiva ( a esplenomegalia pode ser de GRANDE MONTA!). Pode tambm causar
+ METILPREDINISOLONA. hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
- Pode causar GLOMERULONEFRITE ESQUITOSSOMOTICA ( tipo mais comum a
MEMBRANOPROLIFERATIVO)- presente em ate 15%.
- NEUROESQUITOSSOMOSE ( meilorradiculite esquitossomtica ou MIELITE TRANSVERSA-
apresenta perda de foca muscular em MMII e arreflexia; dor lombar)

- DIAG: pesquisa de ovos nas fezes atravs do mtodo LUTZ e KATO- KATZ e por biopsia da
mucosa retal.

NOTIFICAO COMPLUSRIA em reas no endmicas ou todas as formas graves.

- TRATAMENTO: PRAZIQUANTEL ( no usar em grvidas, amamentao; crianas < 2 anos,


insuf. Heptica e renal)

98
SNDROME EDEMIGNICA- DERRAMES CAVITRIOS : Derrame Pleural; Ascite ( GASA 1,1 transudado e 1,1 exsudado) e Derrame
Pericrdico ( todos so exsudados)

DERRAME PLEURAL ETIOLOGIA DIAGNSTICO


Acmulo anormal de lquidos * TRANSUDADO: 1) TORACOCENTESE
entre as pleuras visceral e - ICC ( + comum) - deve haver no mnimo 300 ml de liquido na
parietal. - Sx. Nefrotica cavidade pleural, que corresponde a uma lamina>
DP em transudado e - Cirrose 1 cm de liquido no RX na incidncia de laurell( dec.
exsudado. - Desnutrio proteica Lateral do lado do derrame)
- Mixedema (hipotireoidismo) CRITRIOS DE LIGHT
PATOGNESE: - atelectasia 1 ou + = exudado!!!
* TRANSUDADO: - Sx. Da veia cava superior - protena pleural/protena srica > 0,5
P. hidrosttica capilar ( ex: - TEP ( 20% dos casos) - LHD pleural/ LDH srico > 0,6
IC) - LDH pleural > 200 ou > 2/3 dos valores normais.
P . coloidosmotica do * EXSUDADO: ... Outros dados que sugerem que DP do tipo
plasma ( ex: sx. Nefrotica) ( cursa com glicose < 60 ) exsudado e tem acurcia semelhante aos critrios
- Pneumonia ( derrame para pneumnico)- + comum! de Light:
* EXSUDADO: Pode apresentar glicose MUITO BAIXA ( < 30) - protena total > 2,9
permeabilidade capilar ( ex: - Empiema pleural e Abscesso Pulmonar - colesterol > 45 mg/dl
infeco, neoplasia) - TBC - glicose , ADA ( > 40), RICO em Linfcitos e
Obstruo linftica POBRE em clulas mesoteliais (<5%) fazer BIPSIA 2) ASPECTO DO LIQUIDO
para confirmar! - turvo: derrame inflamatrio
OBS: Qual a principal causa de - Carcinoma - RICO em clulas mesoteliais - leitoso : quilotorax
DP em pacientes JOVENS no - Artrite reumatoide:Pode apresentar glicose MUITO - Hemorrgico: acidente por puno, Ca ou TEP
nosso meio? BAIXA (< 30) - purulento: empiema
TBC ( atinge + do lado E) e o ( cursa com amilase)
diagnostico se da atravs de - Pancreatite 3) CITOMETRIA DIFERENCIAL
BIOPSIA ( presena de - Ruptura esofgica - predomnio de PMN: pensar em pneumonia (
granuloma caseoso) - carcinoma derrame para pneumnico), TEP, pancreatite
OBS: o DP do ps-operatrio ( cursa com triglicerdeos ( > 110 mg/dl) - mononucleares ( linfcitos ou moncitos): AR,
de cirurgia cardaca do tipo - Quilotrax Cncer, TBC Colagenoses, sarcoidose, quilotorax
exudativo!!! - sx. De Meigs - Eosinfilos: doena parasitaria ou fungica,
- TEP 80% dos casos hidropneumotorax, infarto pulmonar, asbestoses.

99
INSUFICINCIA CARDACA

INSUF. CARDACA CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


Desordem estrutural ou * DIREITA E ESQUERDA * CLNICO * IC SISTLICA
funcional com perda D: congesto do tipo * MARCADORES: 1)- DROGAS QUE APENAS ALIVIAM OS SINTOMAS
habilidade do ventrculo se sistmica ( jugular, fgado - BNP > 100: ele (diurticos e digitlicos)
encher ou ejetar o sangue, e MMII) indispensvel para *DIURTICOS:
Sendo incapaz de garantir E ( + comum): diferenciar se a dispneia - pr e ps-carga e aliviam a sobrecarga ventricular
o DC adequado. Leva a congesto pulmonar origem cardiognica ( BNP - devem ser prescrito a todo paciente SINTOMTICO, e
uma Sx. Congestiva ( elevado) ou de origem deve ser usado em associao a outras drogas com IECA
acumulo de sangue no * CRNICA E AGUDA pulmonar ( BNP normal). e -BLOQ.
aparelho circulatrio). - AGUDA: principal causa - Pr-BNP: define * FUROSEMIDA ( lasix): 20-40 mg/dia VO 2 x ao dia. (
o IAM, ou miocardite prognostico > 300-400. diurtico ala.)
EPIDEMIOLOGIA: aguda, crise hipertensiva OBS: quanto mais grave * HIDROCLOROTIAZIDA ( tiazidico): bom para pacientes
- o avano da teraputica grave. Os paciente com IC for IC, mais elevado ser o menos sintomticos. Dose: 12,5 a 25 mg/dia
tem contribudo para o aguda podem se BNP. * FUROSEMIDA IV: para pacientes descompensados.
AUMENTO da apresentar com: Edema * RX: OBS: os diurticos devem ser tomados associados a
PREVALNCIA ( n de casos Agudo de Pulmo e - Inverso do padro restrio de sdio na dieta ( 4g de sal/dia). O paciente
novos e antigos) da Choque Cardiognico. vascular pulmonar ( deve perder entre 0,5 a 1 kg por dia de peso na 1
doena. - CRNICA: > 6 meses. devido a congesto semana de tratamento.
pulmonar) EFEITOS ADVERSOS:
OBS: a principal causa de * SISTLICA E DIASTLICA - cardiomegalia - K; Mg, alcalose metablica e hipovolemia.
IVD a evoluo da - SISTLICA ( + freq): - derrame pleural * DIGITLICOS:
prpria IVE. ocorre reduo da fora - linhas B de Kerley - so drogas inotrpicas + ( cardiotnico) e podem ser
- IVE + comum que IVD. contrtil do miocrdio. usadas a longo prazo na IC sistlica
FE( frao de ejeo): * ECOCARDIOGRAMA- - a contratilidade do miocrdio
O que < 45% ( normal 50-65%): DOPPLER - indicado para Fibrilao atrial em IC ( inibio do NA)
REMODELAMENTO ao ejetar menos TRANSTORCICO - NO aumenta a sobrevida do paciente, MAS reduz as
CARDACO? sangue DC, descompensaes e a taxa de hospitalizao .
resposta sobrecarga ocorre ativao do * CRITRIOS DE - NO mais considerado droga de 1 linha na IC
hemodinmica e efeitos sistema Renina- FRAMINGHAM ( sinais sistlica.
direto de mediadores agiotensida- clnicos e radiolgicos): - NO usar na IC diastlica
neuro-humorais ( aldosterona- 2 > Ou 1 > e 2< * DIGOXINA ORAL : 0,125 a 0,25 mg/dia 1 x ao dia.
angiotensina II, retendo H2O e NA, - MAIORES: - meia vida de 36 hrs

100
aldosterona, volemia e o RV ao , A:aumento da jugular e - apresenta ndice teraputico estreito entre o efeito
noradrenalina). Que leva o ventrculo com refluxo hepatojugular clinico e toxidade ( > 2 ng/ml)
ao remodelamento disfuno sistlica B: presena de B3 * FATORES QUE RISCO DE INTOXICAO:
cardaco: acumula sangue e C: cardiomegalia k ( o K protege o miocrdio contra o efeito digital) ;
- ventrculo dilatado torna-se dilatado ( D:diurtico terapia perda > Mg ; Ca; insuficincia renal ; hipotireoidismo;
- degenerao e apoptose dilatao ventricular- 4,5Kg hipoxemia e idade avanada.
dos micitos cardiomegalia E: estertores pulm.- EAP * DROGAS QUE NVEL DE DIGOXINA:
- fibrose miocrdica SOBRECARGA DE - amiodarona, verapamil, itraconazol, quinidina,
- reduo da sobrevida do VOLUME ( volume eritromicina, ciclosporina, espinorolactona.
paciente. de enchimento RESUMO do DX... *ECG:- extrassstole ventricular ( + precoce e + comum)
ventricular- vol. - SISTLICO: -Taquicardia ventricular bidirecional
CLNICA: Diastlico final= - FE < 45% - Taquicardia atrial com BAV 2:1
PR-CARGA - dimetro do VE- * COMO TRATAR A INTOXICAO DIGITLICA:
IVE ( ESQUERDA) leva a excessiva). Ex. cavidade aumentada - retirar a droga e dosar nveis sricos
congesto pulmonar: principal so as - Presena de B3 - avaliar nveis de K e Mg
-cansao aos esforos, regurgitaes - Cardiomegalia no RX- - atropina ( em caso de bradiarritmia importante) ou
fadiga, e intolerncia a valvares, em hipertrofia excntrica. Marca passo transcutneo.
esforo fsico. resposta ao estresse - ictus do VE difuso e -fenitona- IV ( em caso de taquiarritmia ventricular) ou
- dispneia aos esforos; sistlico ocorre desviado Lidocana IV. Se deve evitar cardioverso pelo risco de
ortopneia ( dispneia da HIPERTROFIA FA e assistolia.
posio supina, que alivia VENTRICULAR - DIASTLICO: - antdoto da digoxina: anti-FAB
imediatamente quando EXCNTRICA. - FE normal ( > 45%) * QUAL ACHADO ECG QUE ENCONTRADO NA
paciente senta) Ocorre liberao de - Cavidade normal- IMPREGNAO DIGITLICA?
- DPN ( asma cardaca) : hormnios: ADH, e Hipertrofia concntrica INFRA de ST escavado ou em p de pedreiro
taquidispneia noradrenalina que com da P.
acompanhada de tosse, leva a vasoconstrio enchimento do VE.
que acorda o paciente e provoca RVP e - Sinais de disfuno no
noite, acompanhado de surge o PS- Doppler mitral ( dficit 2- DROGAS QUE SOBREVIDA:
sibilncia)- demora um CARGA ( definida de relaxamento ou - agem inibindo os efeitos neuro-humorais do
pouco para melhorar os como a resistncia padro restritivo) remodelamento cardaco .
sintomas aps levantar-se imposta ejeo - presena B4 * BETA-BLOQUEADORES
- Derrame Pleural do tipo ventricular na sstole) - ictus do VE normal - inibe o efeito da noradrenalina ( so inotrpicos ), a
transudado ( + comum do ou seja - predomina em hipertrofia do VE e melhora o edema.
lado D) vasocontrio = idosas hipertensas. - Indicao: assintomtico estgios B ou sintomticos (

101
- estertorizao bibasal Ps-carga alta. ESTADIAMENTO NYHA de I a IV)
Formula da FE: A: paciente tem FATORES
- NO deve ser usado em IC DESCOMPENSADA
IVD ( DIREITA) leva a FE entre vol. Diastlico DE RISCO para IC ( HAS,
Tipos de drogas que tem benefcios comprovados na IC
congesto sistmica: final e vol. Sistlico aterosclerose, diabetes,
sistlica:
- cansao aos esforos final pelo vol. obesos, dislipdemia...),
* CARVEDILOL: dose inicial: 3,125 mg/ 2x/dia
- Turgncia jugular Diastlico final. mas NO tem alterao Dose plena: 25 mg/2x/dia
- refluxo hepatojugular - PRINCPIAL CAUSA DE IC estrutural e nem sintomas.
* BOSIPROLOL
- hepatomegalia ( pode sistlica AGUDA: IAM * SUCCINATO DE METOPROLOL
evoluir com cirrose, insuf. B: apresenta alterao OBS: inicialmente eles pioram os sintomas do paciente,
Heptica nos casos - PRINCIPAL CAUSA DE IC ESTRUTURAL ( IAM prvio, mas depois do 3 ms melhora!!! Para que o paciente
crnicos.) sistlica CRNICA: hipertrofia do VE...) , mas tolere esta fase, ele deve esta compensado, usar
- sinal de Kussmaul ( - da coronariana NO apresenta associado a diurticos e IECA e comear com doses
aumenta da jugular na aterosclertica- isquemia; sintomas TTO: IECA + - baixssimas e vai aumentando a dose de 2 em 2
inspirao) - HTA BLOQ. semanas.
- Ascite ( de alto gradiente - miocardiopatia OBS: pacientes em - CONTRAINDICAES :
1,1), derrame pleural DILATADA. estagio B no tem - paciente DESCOMPENSADO
- edema simtrico sobrecarga de volume, - asma ou broncoespasmo
gravidade dependente - DIASTLICA: ocorre portanto no precisa usar - bradicardia sintomtica ( FC < 50) e - hipotenso
COM CACIFO (MMII e resistncia ao enchimento diurtico!!!!. sintomtica ( OBS: o carvedilol ainda mais a PA do
bolsa escrortal) ventricular ( P. de paciente em relao aos outros)
- diarreia. enchimento). C: alterao estrutural + OBS: em caso de descompensao aguda do paciente
FE normal ( > 45%) e NO SINTOMAS. IECA + - que toma betabloqueador se deve somente suspender
IC AVANADA: h dilatao ventricular BLOQ + DIURTICO caso sinais de hipoperfuso perifrica ( hipotenso), nos
* respirao de CHEYNE- ( os ventrculos esto demais casos se deve manter a dose do betabloqueador!
STOKES: perodo alterado rgidos) D: paciente REFRATRIO * IECA
de apneia e respirao SOBRECARGA DE ao tratamento. - causa vasodilatao com reduo da ps-carga, e ainda
profunda e rpida ( PRESSO ( ps-carga permite acumulo de bradicinina que causa tosse e
taquipneia)- ocorre devido excessiva- resistncia angioedema.
a diminuio do DC e da imposta a ejeo CLASSE FUNCIONAL DE - a hipertrofia do VE
sensibilidade do centro ventricular e leva a NYHA: - indicao: IC sistlica SINTOMTICA e assintomtico
respiratrio PaCO2 HIPERTROFIA 1- dispneia a GRANDES estagio B, C e D e NYHA I, II, III e IV.
arterial. VENTRICULAR esforos- sem limitaes Tipos:
CONCNTRICA) nas atividades cotidianas- * CAPTOPRIL: dose inicial: 6,25 mg/3x/dia- dose Max: 50
- mais comuns em IDOSAS tolera 6 METs na mg/3x/dia

102
IC DESCOMPENSADA: hipertensas do sexo ; ergometria. * ENALAPRIL: dose inicial: 2,5 mg/2x/dia- dose Max: 10
- principal causa: m obeso e raa negra, TTO: IECA + - BLOQ. mg/2x/dia
aderncia ao tratamento diabticas. OBS: na sobrecarga de volume um diurtico deve ser
farmacolgico. PRINIPAL CAUSA da IC 2- dispneia a MDIOS sempre associado ao IECA>
OBS: os -BLOQ s devem diastlica: HTA ( esforos. EX: varrer casa, - CONTRAINIDCAES:
ser suspensos em caso de hipertrofia concntrica da subir escada...) tolera 4- k > 5,5
hipotenso arterial com parede do VE) 6 METs na ergometria. Creatinina > 3
sinais de m perfuso ...outras causas: TTO: IECA + - BLOQ. Estenose bilateral da Artria Renal.
perifrica. - miocardiopatia Hipovolemia, hipotenso com PA < 80 mmHg.
HIPERTROFICA 3- dispneia PEQUENOS Angioedema ( inchao causado pelo IECA atravs do da
* Classificao do perfil - miocardiopatia esforos. EX: andar bradicinina podem causar angioedema reversvel com a
Clinico hemodinmico do RESTRITIVA devagar, vestir-se... tolera suspenso da droga)
paciente: - amiloidose, sarcoidose, < 4 METs na ergometria. OBS: pacientes negros se beneficiam menos que os
- perfil A: quente e seco : hemocromatose, TTO: IECA + -BLOQ + brancos com o IECA.
boa perfuso sistmica e pericardite constritivas. ESPIRONOLACTONA * BRA ( BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA
SEM congesto. OBS: apresenta melhor OBS: pode acrescentar ANGIOTENSINA)
considerado normal!!. prognostico que a IC diurtico na terapia. - indicao: em pacientes que no toleram IECA por
- perfil B: quente e mido: sistlica/ tosse ou angioedema
boa perfuso e COM 4- dispneia em REPOUSO. Tipo:
congesto. o perfil + * ALTO E BAIXO DEBITO EX: pentear cabelo, * CANDESARTAN
comum nas - ALTO: Tireotoxicose, levantar da cama...) no * VALSARTAN
descompensaes e deve beribri ( dficit de Vit. B1- tolera ergometria.- - CONTRAINDICAES: as mesmas do IECA.
ser tratado com diurtico. tiamina, comum em sobrevida em 1 ano de * ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- perfil C: frio e mido: paciente alcolatra)), 50%. - indicao: IC SINTOMTICA classe III e IV da NYHA.
MAL perfundido e COM fistula arteriovenosas, TTO: ESPIRONOLACTONA - Tem efeito na preveno do remodelamento cardaco.
congesto . Deve ser anemia, febre; doena de + IECA + -BLOQ Tipo:
tratado com inotrpico ( Paget, meiloma mltiplo - DIURTICO- ( se * ESPIRONOLACTONA: a dose de ser baixa pra evitar
dobutamina) tiver congesto) hipercalemia 25-50 mg/dia.
- perfil L: frio e seco: MAL - BAIXO ( resistncia - DIGITLICO- ( s - CONTRAINDICAES:
perfundido e SEM vascular sistmica) + freq: usar em pacientes K > 5
congesto. Fazer cardiopatia isqumica, refratrios, ou seja, Cratinina > 2 2,5 mg/dl
reposio volmica hipertensiva, vavulopatias. pacientes que * HIDRALASINA + NITRATO
cautelosa. permanecem sintomticos - aumenta a sobrevida em NEGROS.
mesmo com uso otimizado - indicao: paciente que NO pode usar IECA ou BRA,

103
* FIBRILAO ATRIAL: das drogas de 1 linha , devido a K e insuficincia Renal.
a arritmia atrial mais porque leva a intoxicao.) Paciente que ainda permanece sintomtico
frequente na IC. - HIDRALASINA + apesar do uso de diurticos + IECA + -BLOQ,
- droga pra indicada para o NITRATO especialmente na raa NEGRA.
controle da FA digoxina INDICAO P/ ANTICOAGULAR:
+ -BLOQ - FA persistente ;
OBS: a digoxina esta - embolia previa ou TEP em parente de 1 grau ;
contraindicada em IC - cardiopatia dilatada;
DIASTLICA. * TRATAMENTO DE - amiloidose
Droga utilizada para EDEMA AGUDO DE TERAPIA INTERVENSIONISTA
manuteno do paciente PULMO * MARCA-PASSO ( terapia de ressincronizao)
aps cardioverso para 1- O2 a fluxo continuo - IC sistlica, NYHA III e IV refrataria a terapia
prevenir o retorno da FA 2- DIURTICO: - FE 35%
a amiodarona. FUROSEMIDA IV- 40 mg IV - QRS alargado 12 s ou 120 ms
( 2 ampolhas) ou 0,5-1 * TRANSPLANTE :
* paciente DIABTICO + IC: mg/kg - choque cardiognico refratrio
Contraindica o uso de 3- NITRATO: pr-carga - dependncia de aminas para manter a homeostasia
METFORMINA ; DINITRATO DE ISORBIDA ( - ergometria com VO2 max. De 10 ml/Kg/min
TIAZOLIDINEDIONAS ( isordil)- 5mg SL - sintomas de angina grave que limita a atividade diria
rosiglitazona). 4- MORFINA: 2 a 4 mg IV- que no diminui por angioplastia ou revascularizao
geralmente dilui 1 cirrgica.
ampolha de 10 mg ( 1 ml) - arritmia ventricular sintomtica, refrataria a tratamento
em 9 ml de SF: pr-carga
pela venodilatao e * IC-DIASTLICA:
sensao dispneia - fazer o controle rigoroso da Presso Arterial e FC.
5- P/ paciente HTA: - tratar paciente com sintomas de congesto com
CAPTOPRIL 25 mg SL ou DIURTICOS ( furosemida , tiazidico)
VO - tratar a HTA com : IECA , BRA, - BLOQ , antagonista
P/ HTA refratria ou de Ca ( verapamil ou diltiazem).
muito grave: - Revascularizao miocrdica em paciente com IC
NITROPRUSSIATO DE diastlica refrataria
SDIO: 0,5-10 mcg/kg/min - FA: - BLOQ , amiodarona
* CONTRAINDICAO: digitlico ( digoxina)- porque o
problema NO esta na contratilidade do miocrdio.

104
CAUSAS DA INSUFICINCIA CARDACA- MIOCARDIOPATIAS:

CARDIOMIOPATIA DILATADA CARDIOMIOPATIA CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA


RESTRITIVA
* causa tipicamente: IC SISTLICA * causa tipicamente: IC * causa tipicamente: IC DIASTLICA + angina
- doena primaria do msculo cardaco. DIASTLICA * ETIOLOGIA:
* ETIOLOGIA: * ETIOLOGIA: - doena gentica ( 50% tem historia familiar + - nesta caso os
- idioptica ou primria : + comum em - amiloidose ( causa + familiares devem passar por triagem com ecocardiograma
negros entre 30 e 50 anos comum): no Ecocardiograma cada 1 a 2 anos entre os 12 e os 20 anos.)- principal causa de
- lcool apresenta miocrdio morte sbita em atletas!
- doena de chagas: sndrome clinica: ICC ( cintilante e na RNM contraste O paciente possui hipertrofia do VE CONCENTRICA e
acomete mais o VD, apresenta bloqueio de tardio do endocrdio com frequentemente assimtrica. OBS: j na cardiopatia
ramo D) + arritmia + tromboembolismo. gadolnio. Prognostico ruim! HIPERTENSIVA a hipertrofia SIMTRICA.
- periparto: aparecimento de cardiomiopatia - hemocromatose * FORMAS DE APRESENTAO:
em gestantes sem doena previa, entre ultimo - sarcoidose- para confirmar o - hipertrofia SEPTAL assimtrica ( + comum)
trimestre de gestao ate 6 ms ps-parto. DX. Solicitar Holter e - hipertrofia APICAL assimtrica
Caracteriza-se por dilatao ventricular E com ecocardiograma e biopsia * CLINICA:
disfuno SISTLICA. endomiocardica. - dispneia aos esforos ( pela IC diastlica)
* ECOCARDIOGRAMA - encardiomiopatia - angina pectoris ( pela isquemia do miocrdio)
- dilatao e disfuno do VE eosinofilica de Loeffler - sinal de debito ( sincope), geralmente durante o esforo
- insuficincia MITRAL e TRICSPIDE - cardiomiopatia restritiva fsico.
* EXAME FSICO idioptica * ECOCARDIOGRAMA
- ictus desviado e difuso -endocardiomiofibrose - hipertrofia septal ASSIMTRICA na maioria dos casos
- B3 * ECOCARDIOGRAMA - movimento antergrado sistlico da valva mitral estenose
- hipofonese de B1 - da espessura da parede do subartica funcional
- sopro de insuficincia MITRAL secundria. VE * EXAME FSICO
MIOCARDITE - funo do VE normal ou - ictus propulsivo
- infiltrado inflamatrio e degenerao de discretamente - B4
miocitos. Caracterizado por DILATAO do VE - B4 - sopro SISTLICO ejetivo RUDE, em forma de diamante e
e instalao de IC AGUDA. * Clinica de IC diastlica que ocorre logo aps a 1 bulha ( pela insuf. Mitral ou
- A ETIOLOGIA + comum VIRAL ( vrus - ictus de VE tpico estenose subartica pela hipertrofia do miocrdio
Coxsackie e enterovirus) - pulso venoso em W ou obstrutiva) AUMENTA de intensidade com a manobra de
- Clinica: quadro viral inespecfico ( febre, em M VALSALVA e posio ortosttica e DIMINUI com handgrip e
prostrao , mialgia..) + sinais de ICC - sinal de Kussmaul posio de CCORAS.

105
HIPERTENSO PULMONAR

HIPERTENSO PULMONAR CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


P. arterial Pulmonar > 25mmHg - dispneia aos esforos, fadiga, *RX: abaulamento do 2 arco E, - anticoagulao com Warfarin
em repouso e > 30 mmHg durante fraqueza e sincope ( esta da vascularizao pulmonar, em TODOS os casos
o exerccio na presena de P. relacionado a baixos dbitos do AD e VD corao em bota. - teste da vasorreatividade aguda
capilar pulmonar < 15mmHg.. cardacos) * ECG: sobrecarga do VD positiva: usar bloqueadores dos
- dor torcica por distenso da canais de Clcio
* CAUSAS: artria pulmonar ou isquemia *TRIAGEM: ECOCARDIOGRAMA- - Pacientes com teste negativo ou
- idioptica ( > incidncia em e miocrdica. DOPLLER estima a PA refratrios: usar anlogos de
jovens) - falncia do VD com congesto pulmonar sistlica. prostaciclina ( epoprotenol,
- familiar sistmica * CATETERIZAO CARDACA iloprost...); inibidores da
- associada a: colagenose ( sx. De - fenmeno de Reynaud em 30% DIREITA: confirma o DX!!! fosfadiesterase ( sindenafil...) e
CREST/ esclerodermia), dos pacientes. antagonistas do receptor da
hipertenso portal, shunts endotelina ( bosentan,
congnitos sistmico-pulmonares, EXAME FSICO: ambrisetan)
HIV, drogas anorexgenas - hiperfonese de P2, ictus de VD e - TTO paliativo: sestostomia atrial
- HAP persistente do RN B4 de VD OBS: A colagenose + frequente - TTO definitivo: transplante
- esquitossomose - B3 de VD e sopro de associada a HAP ? pulmonar.
insuficincia tricspide em casos Esclerodermia ( SX. De CREST)
avanados.

QUAIS SO AS CUASAS CLASSICAS DE EDEMA SEM CACIFO?

* Obstruo linftica ( linfedema- a principal causa de linfedema do mundo FILARIOSE ou elefantase e a droga de escolha para tratamento
Dietilcarbamazepina).

* mixedema pr-tibial da doena de Graves.

O QUE A doena de MILROY caracterizada por: LINFEDEMA CONGNITO.

106
3 dos 5 critrios confirmam o DX
- Circunferncia abdominal : > 88 e > 102
SINDROME METABOLICA - PA >130/85
- triglicerdeos > ou = 150
- HDL : <50 e < 40
HIPERTENSO ARTERIAL - Glicemia > ou = 100 ( o principal fator de risco para doena cardiovascular).

HIPERTENSAO ARTERIAL 1 ETIOLOGIA CLASSIFICAAO DIAGNOSTICO TRATAMENTO


HIPERTENSAO - PRIMARIA ou essencial - PA normal < 120/80 5 MANEIRAS P/ DX HTA: - Pr HTA: mudana do
MASCARADA? 90-95% - Pr-HTA 120/39 - 80/89 1- media de 3 ocasies no estilo de vida e reavaliar
Consultrio normal e fora - SECUINDARIA - HTA I 140/159 90/99 consultrio > ou = 140/90 em 6 meses
do consultrio elevada. * da parenquimatosa - HTA II 160 100 2- MAPA (medida - grau I: confirmar em 2
renal ( + freq) - ISOLADA 140 < 90 automtica a cada 20min meses e considerar o
HIPERTENSAO RESISTENTE por 24 hrs) PADRA0-OURO MAPA e MRPA
OU REFRATARIA? HTA esta presente em Presso sistlica isolada >130/85 Grau II: confirmar em 1
PA> 140/90 mesmo usando 35% da populao do tipo + comum em 3- MRPA( 3 medidas de ms e considerar MAPA e
3 remdios na dose brasileira com > 40 anos. idosos (principal fator de manha e 3 a noite x 5 dias) MRPA
mxima (sendo um deles risco p/ AVE isqumico) >130/85 - >180/110 : interveno
diurtico) , adicionar OBS: a HTA a principal 4- PA > 180/110 ( em uma medicamentosa imediata
ESPIRONOLACTONA ou causa de Hemorragia Com o TRATAMENTO vai nica medida) ou reavaliar em 1 semana
SIMPATICOLITICOS ou Intracerebral espontnea buscar chegar numa 5- leso de rgo ALVO:
BETABLOQUEADORES, se (HICE) - PA ALVO: 140/90 *Corao (HVD) TRATAMENTO
ainda NO responder, -PA ALVO P/ DIABETICOS *crebro (AVC, demncia) MEDICAMENTOSO
adicionar vasodilatadores < 130/80 *rins Grau I: MONOTERAPIA
diretos ( MINOXIDIL e -PA ALVO P/ RENAL * vasos sanguneos (diurtico tiazidico)
HIDRALASINA) , SE NO CRONICO <125/75 (claudicao intermitente) Grau II: 2 drogas ( tiazidico
melhorar pensar em HTA * retina + IECA ou Bloq. Ca)
SECUNDARIA, afastar I- estreitamento arteriolar QUANDO O TIAZIDICO
PSEUDORESISTENCIA E M II- cruzamento AV DEIXA DE SER 1 OPCO:
ADESAO AO TTO. III- manchas algodanosa - B- BLOQ: coronariopatia,
IV- papiledema ICC, FA, enxaqueca
- IECA/BRA II: diabete, insf.
Renal
- Bloq. Ca: da vascular
perifrica, transplantados

107
EFEITOS ADVERSOS e VANTAGENS

TIAZIDICOS IECA pril e BRA II lartan BETA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DE CALCIO


EFEITOS ADVEROSOS EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVEROSOS dipinas (age nos vasos) e
Dose Max > 25 mg/dia de - Hiper K ( Potssio srico ate 5,5) - broncoespasmo verapamil (cardioseletiva)
hidroclorotiazida (dose > que isso - creatinina srica (aceita ate - fenmeno de RAYNAUD
no trs benefcios para HTA) 3,0) - NO iniciar em ICC EFEITOS ADVERSOS
4 HIPO: Hipovolemia - tosse crnica ( x de bradicina) descompensada - efeito dose dependente
Hipo NA no BRA no ocorre!!) - edema maleolar
Hipo k - angioedema VANTAGENS
Hipo Mg - tnus da art. EFERENTE - angina VANTAGENS
3 HIPER: Hiper uricemia (gota) CONTRA-INDICADO IECA - ICC SISTOLICA - drogas ANTIANGINOSAS (
Hiper Glicemia - estenose BILATERAL da art. - TAQUIARRITMIAS coronariodilatadoras)
Hiper trigliceridemia Renal - PS-IAM - FA
- gestantes - enxaqueca - bom para IDOSOS E NEGROS
VANTAGENS - tremor essencial
- reteno de Ca ( risco de VANTAGENS OBS: a NICA DROGA onde seus
fratura x osteoporose) - nefropatas proteinuricos com Obs: SO DROGAS efeitos NO so inibido pelos
- a calciuria ( beneficio para tto creatinina < 3 e K normal CARDIOPROTETORAS ( melhor em AINES
de nefrolitiase) - ICC sistlico brancos e jovens)
- bom para IDOSOS - nefroprotetores ALFA BLOQUEADOR
- so diurticos - DM com nefropatia ( nefropatia - bom para hiperplasia benigna de
- Ps- AVC e HAS sistlica diabtica) prstata.

QUAL DROGA QUE CAUSA DERRAME PERICARDICO?

- minoxidil (2 linha)

QUAL A DROGA ANTIHIPERTENSIVA QUE MAIS PODE LEVAR A ANEMIA HEMOLTICA?

- Alfametildopa

108
HIPERTENSAO SECUNDARIA
- Inicio sbito precoce ou tardio (<30 e >55)
11 SINAIS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA:
- HAS grave (180/110) ou refrataria
- HAS labil + trade do feocromocitoma
- sx Cushing, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
- presena de massa ou sopro abdominal
- assimetria de pulso femoral
- creatinina, piora da funo renal com uso de IECA (estenose da art. Renal bilateral
- Potssio inexplicada
- proteinuria e hematuria
- apneia durante o sono

DA PARENQUIMATOSA DA RENOVASCULAR HIPERALDOSTERONISMO FEOCROMOCITOMA SX. DA APNEIA DO SONO


RENAL (RENAL CRONICO) (HTA DA ATERIA RENAL) PRIMARIO
- PRINCIPAL causa de HAS HIPERALDOSTERONISMO - ALDOSTERONA (no - Alternncia de crise - RONCO, SONOLENCIA
2 SECUNDARIO crtex da supra renal) HIPERTENSIVA E DIURNA E OBESIDADE.
- ocorre a perda da funo - renina plasmtica - HTA + HIPO K hipotenso + PALPITAAO,
renal por isquemia - SOPRO ABDOMINAL - da renina plasmtica SUDORESE E CEFALEIA EXAME:
- Hiperativao do sist. - EDEMA PULMONAR - adenoma da supra renal - surtos adrenrgicos - polisonografia.
RENINA-ANGIOTENSINA SUBITO - + em jovens com HTA de (libera as catecolaminas)
- insuf. Renal+ edema, - alterao da funo renal difcil controle - Tumor na medula da TTO:
ureia , creatinina , por IECA e BRA II EXAME: supra renal) CPAP durante o sono.
proteinuria e hematuria EXAME PADRAO-OURO: - aldosterona srico (>5)
- ARTERIOGRAFIA RENAL - renina plasmtica EXAME: COARCTAAO DA
- EXAMES: TTO: - METANEFRINA DE 24 H AORTA
TFG, USG renal, clearance -IECA , BRAII, ANTAG. CA E TTO: - TC e RM - congnito
creatinina BETABLOQ. - localizar o adenoma e TTO: - causa de HTA em
- TTO: Obs: IECA contraindicado resseco. - SEMPRE CIRURGICO criana e jovens
IECA e BRAII ( cuidado com em estenose bilateral da - espironolactona Preparo PR-OPERATORIO: - diferena de pulso
nvel de K e piora da art. Renal CONTRA-INDICADO: -bloqueio ( 10 dias entre MMSS e MMII
funo renal) - IMPLANTE DE STENT/ QX - tiazidico (perde k) antes) e adrenrgico

109
CRISE HTA URGENCIA EMERGENCIA
- NO tem leso aguda de ORGO ALVO - TEM LESAO DE ORGAO ALVO ( infarto, encefalopatia
- PRESSAO >180/120 hipertensiva, convulso, EAP, dissecao da aorta, sx.
- NO pode ir pra casa- hospitalizar por 8-12 hrs, e s Coronariana aguda, eclampsia, sx de hellp...)
quando sua PA estiver <120/100 ir pra casa. - a PA deve ser reduzida em 20% imediatamente nas 3 1 hrs
- TTO: drogas VO - FUROSEMIDA, CAPITOPRIL, CLONIDINA com drogas PARENTERAIS ( NITROPRUSSIATO DE SODIO OU
( no suspender essa droga abruptamente, pq pode levar a LABETALOL), seguida por manuteno com drogas VO
emergncia hipertensiva)
OBS: o DIAGNOSTICO de HTA em CRIANAS e ADELESCENTE realizado de forma diferente dos adultos, devendo levar em conta a IDADE, SEXO
e ALTURA, com PRESSAO = OU> ao PERCENTIL DE 95.

DISLIPIDEMIA

COLESTEROL TOTAL

TRIGLICERIDEOS responde bem a exerccios fsicos num valor de 150 a 499, > que 500 tratar com FIBRATOS, AC. NICOTINICO, OMEGA 3

HDL- M > 40 e H >50 dieta e exerccio fsico, NUNCA tomar remdio!

LDL- CONTROLE DO LDL: QTOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR?? HAS; IDADE (H:>45 e M:>55); HDL <40, TABAGISMO, HISTORIA FAMILIAR.

Cada 1 vale 1 ponto: 0-1: risco LDL alvo < 160 dieta hipolipidica por 6 meses e se no melhorar- ESTATINA

>OU =2: risco intermedirio LDL alvo < 130 e deita por 3 meses e se no melhorar ESTATINA

>4 : risco LDL alvo < 100 e para CARDIOPATAS < 70- TOMAR ESTATINA

ROSUVASTATINA ( Crestor, ATORVASTATINA ( Lipitor, SINVASTATINA ( Zocor, Vaslip) PRAVASTATINA e FLUVASTATINA (


Vivacor) 10 a 40 mg/dia Citalor)- 10-80 mg/dia 20 a 80 mg/dia- tomar a noite, lescol)
tem meia vida curta.
- Estatina + potente, porem + - 2 estatina + potente. - Estatina + usada no nosso - estatina + SEGURA em usurios de
cara. Reservada para os casos + - a + eficaz para meio inibidores de protease e RENAIS
graves. TRIGLICERDEOS. - potencia intermediaria. CRONICOS.

110
DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


um distrbio do metabolismo * TIPO 1 : RASTREAMENTO: 1)- CONTROLE DA GLICEMIA:
intermedirio, caracterizado pelas - doena autoimune: presena de GLICEMIA DE JEJUM * HEMOGLOBINA GLICADA < 7% :
condies agudas ou crnicas da Anti-ICA ( 80%) TOTG 75 (2h) PADRO-OURO para
hiperglicemia. Anti-GAD ( 70%) HbA1c acompanhamento a longo prazo,
Anti-IA-2 ( 60%)- permanece - qualquer pessoa > 45 anos deve ser solicitada pelo ao menos
FISIOPATOLOGIA (+) por mais tempo- ideal p/ - para qualquer idade em paciente 2 x/ ano ou de 3 em 3 meses.
O que metabolismo investigar DM de longa durao ! com sobrepeso (IMC > 25) + 1 dos
intermedirio? 2 tipos: fatores de risco: * GLICEMIA CAPILAR:
um conjunto de reaes * I A: origem autoimune, com * historia familiar de 1 grau - P/ DM tipo 1 e gestante:medir a
responsveis pela sntese ( autoanticorpos (+) e predomina * negros, americanos, asiticos, glicemia 3 ou + x/dia
anabolismo) e degradao ( em caucasianos. moradores da ilha do pacifico Pr-caf da manha
catabolismo) de protenas, * I B: idioptica, com * HTA 140/90 mmHg Pr-almoo
carboidratos e lipdios. autoanticorpos (-) e mais comum * dislipidemia HDL < 35 e Pr-jantar
E quem regula essas reaes? em negros e asiticos. triglicerdeos > 250 Antes de dormir
INSULINA e HORMNIOS - deficincia ABSOLUTA na * sedentarismo - P/ DM tipo 2: pelo ao menos 1
CONTRAINSULINICOS. produo de insulina * SOP ou 2 testes por semana.
* INSULINA: promove a entrada destruio completa das ilhotas * historia de doena ALVO GLICMICO:
da glicose na clula, secretada pancretica. cardiovascular GLICEMIA DE JEJUM: < 100
pelas clulas pancretica, - paciente MAGRO( catabolismo) *historia de diabetes GLICEMIA PR-PRANDIAL < 110
estimulada para sua secreo - inicio antes dos 30 anos, de gestacional GLICEMIA PS-PRANDIAL < 140
quando glicemia aps as forma abrupta e sintomtica *historia de glicemia alterada ou OBS: Alvo Glicmico em
refeies. - Peptdeo C indetectvel ou intolerncia a glicose ou HbA1c pacientes internados: para
glicemia nveis < 0,1 ng/dl 5,7% paciente crticos internados
corpos cetnicos - insulinodependente * acantose nigrans, obesidade manter alvo glicmico ps-
anabolismo - Sintomas clssicos: poliria, mrbida prandial entre 140 e 180.
OBS: como fao para dosar a polifagia, polidipsia; perda de
insulina sangunea? Atravs da peso. PR- DIABETES 2) CONTROLE DE FATORES DE
dosagem do PEPTDEO C ( ele GLICEMIA DE JEJUM 100-125 RISCO CARDIOVASCULARES:
liberado junto com a insulina pelo * TIPO 2 : ( + comum -90%) TOTG 75 (2h) de 140-199 * HTA:
pncreas, e apresenta meia-vida - doena gentica precipitada por HbA1c 5,7 a 6,4% - em paciente DM tipo 2
mais longa que a insulina - a fatores ambientais. ( 80% entre encontrada em 40-60%

111
insulina tem meia vida muito gmeos monozigotos) Conduta: - ALVO DA PA EM DIABTICOS
curta, sendo difcil sua dosagem) - inicia aps 45 anos de forma -o paciente deve ser monitorada < 130/80
insidiosa e assintomtica. anualmente; - Anti-hipertensivo de escolha
* HORMNIOS - deficincia PARCIAL de insulina - perda de 7% do peso corporal para DM tipo 2:
CONTRAINSULINICOS: so todos - autoanticorpos NEGATIVO - melhora do sedentarismo IECA ou BRA II + tiazidico + -
hiperglicemiantes, estimulam a - 80% dos pacientes so OBESOS - metformina pode ser BLOQ ou bloq. De Ca.
produo heptica de glicose- ( obesidade andrognica tipo considerada. * DISLIPIDEMIA:
gliconeognese; corpos abdominovisceral) que leva a OBS: a glicemia de jejum tem ALVO LIPIDEMICO EM DM
cetnicos ( devido a liplise da resistncia perifrica a correlao direta com a produo LDL < 100
extrema, faz liberar muitos cidos insulina. heptica de glicose, e aps uma HDL > 40 e > 50
graxos) e catabolismo. OBS: cerca de 20% dos pacientes glicemia de jejum alterada, esta TG < 150
EX: com diabetes tipo II so MAGROS- indicada a realizao do TOTG 75 OBS: a dislipdemia clssica dos
- glucagon ( cel. das ilhotas do possuem LADA ( uma variante da porque ele nos oferece mais diabticos : dos triglicerdeos e
pncreas) DM tipo I so indivduos que informaes a respeito do HDL: fazer dieta e exerccio
- adrenalina ( produzida pela possuem autoanticorpos +, mas metabolismo glicmico e fsico.
medula suprarrenal) cuja destruio das ilhotas resistncia PERIFRICA e assim * OBESIDADE:
- cortisol ( crtex da suprarrenal) pancreticas evoluem de forma pode fechar o diagnostico. DM tipo 2 + IMC > 35 = cirurgia
- GH ( produzido na adenoipfise) mais lenta) baritrica.
- Peptdeo C > 0,1 ng/dl DIAGNSTICO DE DIABETES: * EFEITO ANTITROMBTICO:
*** em virtude da deficincia de - NO insulinodependente ( pelo GLICEMIA DE JEJUM 126 - a diabete leva ao aumento da
insulina, os hormnios ao menos na fase inicial da em 2 ocasies. atividade plaquetria; fazer
contrainsulinicos iro predominar. doena) TOTG 75 (2h) 200 em 2 profilaxia com AAS em pacientes
- SX. MODY: DM tipo II que se ocasies com risco cardiovascular
RESPOSTA AO ESTADO DE JEJUM inicia na faixa etria peditrica ou HbA1c 6,5% em 2 ocasies aumentado.
PROLONGADO E GLICEMIA: adolescncia. uma doena ou em qualquer momento OBS: a hemoglobina glicada
- secreo de insulina gentica autossmica dominante se associada a sintomas passou a ser o melhor marcador
- glicogenlise, liplise, que provoca uma grave disfuno clssicos para diagnostico, apresenta a
protelise e gliconeognese( das clulas beta das ilhotas GLICEMIA 200 em qualquer mdia das glicemias durante os
catabolismo) pancreticas.Estima-se que 5% momento + sintomas ltimos 2 a 3 meses, exceto em
dos diabticos tipo II sejam MODY associados. gestantes; portadores de anemia
tipo 3 . hemoltica ; hipervitaminose C e
E, hipertiroidismo e dif. De vit. B6
-12 que seus nveis. E a def. de
Ferro seus nveis.

112
TRATAMENTO E CONTROLE DA GLICEMIA
TIPO 1 TIPO 2
* INSULINOTERAPIA MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
- tentar reproduzir a secreo normal de insulina endgena. - dieta hipocalrica: perda de 5-10% do peso anterior.
- exerccio fsico: exerccio aerbico x 30 min 5x/sem
TRATAMENTO CLSSICO OBS: IMC > 35 a cirurgia baritrica passa a ser indicada!!!
secreo basal de insulina: NHP- 2x/dia ( insulina de ao lenta que
dura 10-18 hrs e efeito em 2-4 hrs) MEDIDAS FARMACOLGICAS:
pico de insulina Ps-prandial: REGULAR 3x/ dia , aplicar 30 min. 1) DROGAS QUE A RESISTNCIA INSULNICA:
Antes da refeio ( insulina de ao rpida e durao de 5 a 8 hrs e * BIGUANIDAS (metformin): 850 mg/ dia ou 500 mg 2x/dia. Tomar
efeito em 30 min) junto com as refeies. Aps 5 a 7 dias se no houve intolerncia GI
passar para 850 mg 2x/dia antes das refeies. Em 2 a 3 meses tentar
alcanar a dose mxima de 1.000 mg 2x/dia ou 1 cp de 850 mg 3x/dia.
- efeito esperado: reduo da HbA1c de 1-2%.
- NHP + regular regular Regular NPH - NO estimula a secreo pancretica de insulina- NO
-/ ----------------------------------------/---------------------/-----------------/--- HIPOGLICEMIANTE!!!
Caf da manha almoo janta antes de dormir - a sensibilidade heptica a insulina ( sensibilizadora de insulina) e
a produo heptica de glicose ( gliconeognese e gliclise)
- tem efeito anorexgeno ( peso nos obesos)
- risco cardiovasculares nos diabticos obesos.
EFEITOS ADVERSOS: - efeito adverso: * intolerncia gstrica ( + comum)
1) EFEITO SOMOGYI: paciente faz hipoglicemia na madrugada e como * ACIDOSE LTICA ( + grave e fatal): esta
efeito rebote faz hiperglicemia no inicio da manha ( matinal) contraindicada em todos os tipos de insuficincia: cardaca, renal,
2) FENMENO DO ALVORECER ou DAWN ( + comum): hiperglicemia heptica ; instabilidade hemodinmica e durante cirurgia .
matinal, devido ao pico fisiolgico de GH durante o sono e ao * na absoro da Vitamina B12
amanhecer. * GLITAZONAS ( TIAZOLIDINEDIONAS): rosiglitazona..
Como diferenciar os 2 efeitos: fazer teste de glicemia capilar da DROGA SUSPENSA em vrios pases- risco cardiovascular!!!
madrugada ( 03:00 hrs), se tiver reduzida o diagnostico Somogyi e se - efeitos adversos:* peso; * acumulo de gordura do tipo perifrico
tiver normal Alvorecer. * RETENO DE NA: esta contraindicada em ICC
OBS: hoje em dia no v mais esses efeitos devido a aplicao da NHP grave ( classe III e IV de NYHA) e insuf. Heptica. PODE usar em IR!!!
antes de dormir, mas acaso ele ocorra se deve a dose da insulina
NPH da noite. 2) DA SECREO DE INSULINA
* SULFONILUREIAS- glibenclamida ( 2 gerao) e glimepirida ( 3 G)
- estimula as clulas pancreticas, aumentando a secreo basal de

113
TRATAMENTO ALTERNATIVO ( + caro!) insulina. UMA DROGA HIGLICEMIANTE!!!.
secreo basal de insulina: GLARGINA 1x/dia antes de dormir ( - efeito esperado: da HbA1c de 1-2 %
insulina de ao prolongada 24 hrs ( ex: glargina e detemir), que no - efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se deve sempre
faz pico, possui um perfil semelhante secreo fisiolgica basal da investigar a funo renal) e ganho de peso.
insulina endgena e tem menor chance de que ocorra hipoglicemia * contraindicadas em Insuficincia renal e heptica.
em relao a NHP.) * GLINIDAS: repaglinida; nateglinida
pico de insulina Ps-prandial: LISPRO 3x/dia, aplicar na hora da - apresenta pico ps-prandial e tem o principal papel no a
refeio. (insulina de ao ultrarrpida (ex: lispro; asparte e glulisina), hiperglicemia ps-prandial e s pode ser administrada antes das
durao 3-5 hrs e efeito em 5-15 min) refeies ( 3x/dia)
- efeito adverso: HIPOGLICEMIA IATROGNICA ( se adm em jejum)
* contraindicao: insf. Renal e heptica.
_________________24 HRS___________________ GLARGINA OBS: as INCRETINAS so as drogas mais novas do mercado que
--/---------------------------------------/----------------------------------------------/--- estimula o aumento da secreo de insulina, mas NO leva a
Caf da manha almoo janta HIPLOGLICEMIA.
LISPRO LISPRO LISPRO
3) NA ABSORO INTESTINAL DE GLICOSE
* ARCABOSE - inibio da alfaglucosidade
TRATAMENTO PADRO-OURO - inibe a digesto de carboidratos e a hiperglicemia ps-prandial
* BOMBA DE INSULINA - efeito adverso: FALTULNCIA e diarreia .
- complicao: entupir o cateter e risco de infeco, se deve trocar o
sitio de aplicao cada 2-3 dias. 4) AO INCRETINOMIMTRICA
As INCRETINAS so hormnios ( ex: GLP-1) que promove o aumento
OBS: criana diabtica com uso de insulina que tem uma complicao da secreo da insulina , inibe a secreo do glucagon e retarda o
pneumnica, se deve aumentar a dose de insulina , por causa do esvaziamento gstrico.
processo infeccioso, como qualquer estresse metablico que induz o Drogas que aumenta a a secreo do GLP-1:
aumento da glicemia, com isso ira aumentar concomitantemente a * EXENATIDE ( 2x/dia SC) e LIRAGLUTIDE ( dose nica/dia- SC):
insulina. - anlogos da GLP-1 endgeno
- a grande vantagem desta droga a perda de peso
OBS: PRANLINTIDA usada em DM tipo 1 e 2 em uso de insulina, Droga que inibe a enzima DPP-IV ( essa enzima inativa o GLP-1):
quando NO tem controle glicmico desejado. um anlogo da * GLIPTINA
amilina, administrado SC antes das refeies. - so drogas caras e sem estudo garantido.
- existe relato de urticaria, angioedema e pancreatite.
- NO altera o peso corporal
- a dose deve ser corrigida em caso de Insuficincia Renal.

114
TRATAMENTO NA PRATICA MDICA
1 PASSO: NO MOMENTO DO DIAGNSTICO
- Modificao do estilo de vida- MEV
- metformin para TODOS os paciente ( prescrever logo aps
o diagnostico de DM)
Objetivo: a HbA1c em 1-2%.
.... depois de 2 a 3 meses se NO atingiu o ALVO GLICMICO ( HbA1c
ainda permanecer 7%), devemos passar para 2 PASSO:
2 PASSO: - associar agente oral
- ou associar a agonista do GLP-1 ou inibidor do DPP-4
- ou insulina basal
P/ HbA1c entre 8,5 10%: metformina + sulfonilureia ou inibidores do
DPP-4 ou associar a insulinoterapia ( NHP) ao deitar ou
GLARGINA.
P/ HbA1c > 10% - insulinoterapia
3 PASSO: ALVO GLICMICO AINDA NO ATINGIDO
* INDICAES DE INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2:
- paciente refratrio a dieta, exerccio fsico e droga VO ( monoterapia
com metformin ou terapia combinada)
- glicemia de jejum > 250-300 mg/dl ou Cetose
- paciente em franco estado catabolizo: emagrecimento, poliria e
polidipsia.
- troca de diagnostico: o que parecia ser DM tipo 2, na verdade tipo 1
tardio ( sx. De LADA)
- estresse cirrgico, ou clinico ou durante a gestao.

ALVO GLICMICO:
- HbA1c < 6,5% ( 7%)
- pr-prandial e jejum < 110 ( 70-130)
- ps-prandial < 140 180
- PA < 130/80
- LDH < 100
- TG < 150
- HDL > 50 e > 40

115
COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES

CRISES HIPERGLICMICAS
CETOACIDOSE DIABTICA ( CAD)- GLICEMIA > 250 mg/dl ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR ( EHH)- GLICEMIA > 600
- uma complicao aguda clssica da DM tipo 1, mas NO - uma complicao aguda mais caracterstica da DM tipo 2
exclusiva da tipo 1, pode ocorrer tambm na tipo 2. DESENCADEADO POR: * infeco
FISIOPATOLOGIA: *catabolismo intenso liplise ac. Graxos * AVE
livres que se transformam em corpos cetnicos no fgado ( * IAM
cetognese), o principal corpo cetnico o beta-hidroxibutirato. A grande maioria dos paciente so da faixa etria idosa.
* Catabolismo intenso libera glicerol, aminocidos CLNICA: * rebaixamento do nvel de conscincia
e lactato que sero utilizados na gliconeognse heptica * espoliao hidroeletrolitica > que na CAD, e > intensidade
hiperglicemia leva a glicosria da poliria e perda volmica > que na CAD ( perda de 8-10 L)
DESENCADEADA POR: * estresse metablico ( infeco, cirurgia, * AUSENCIA de sintomas GI e taquidispneia ( respirao de
isquemia...) Kussmaul)- porque o paciente no tem acidose metablica!!!!
* suspenso da insulinoterapia * AUSENCIA de hlito cetnico
* distrbios alimentares, drogas DIAGNSTICO:
CLNICA: * sintomas GI ( vomito, dor abdominal, nuseas..) - HIPERGLICEMIA EXTREMA ( > 600 )
* dispneia devido a hiperventilao pra compensar a acidose
- HIPEROSMOLARIDADE ACENTUADA (OSM >320 )
( respirao de Kussmaul)
* rebaixamento da conscincia ( PH < 7)
- AUSNCIA DE ACIDOSE E CETOSE IMPORTANTE
* poliria, polidipsia, perda de peso; polifagia e desidratao
* halito cetnico ( PH > 7,30; HCO3 > 18 mEq/L e CETONRIA < +2)
DISTURBIOS HIDROELETROLITICOS:
* perda de NA, gua, K , fosfato e Mg
* ureia e creatitina ( escrias nitrogenadas) OBS: O normal da osmolaridade ate 295 mOsm/L.
* leucocitose neutrofilica ( ate 25.000) mesmo na ausncia de infeco TRATAMENTO:
* triglicerdeos e amilase srica - A letalidade bastante alta, e mesmo com a reposio volmica a
DIAGNSTICO: - HIPERGLICEMIA ( > 250) letalidade ainda alcana 20%.
Trip de tratamento:
- REPOSIO VOLMICA ( salina 0,45%)
- ACIDOSE METABLICA ( PH < 7,3 e HCO3 < 18- 15 )
- INSULINOTERAPIA
- CETOSE MODERADA: cetonria do tipo Anion Gap
> 10 a 12 ( formula do AG: Na Cl- HCO3) - REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO

116
TRATAMENTO: OBS: sem tratamento a mortalidade de 100%!!! COMPLICAES: * EDEMA CEREBRAL IATROGNICO ( + temida)-
1) REPOSIO VOLMICA RPIDA: 1L a 1,5L de SF na 1 hora ( 15-20 causada pela correo rpida da glicemia.
ml/kg/h IV). CRISE HIPOGLICEMIA
* SODIO NORMAL ( > 135): utilizar soluo salina 0,45%( misturar O percentual dos pacientes em uso de insulina desenvolver
50% de SF +50% gua destilada ) hipoglicemia sintomtica de 100%!!!!!
* SODIO BAIXO ( < 135): utilizar SF 0,9% * Quem tem mais tendncia a HIPOGLICEMIA?
2) INSULINOTERAPIA: DM tipo 1 ( a destruio das ilhotas pancreticas, impede o principal
- comear a insulinoterapia aps o 1 litro de soro . mecanismo de defesa contra hipoglicemia- secreo de glucagon! )
- insulina REGULAR 0,1 U/Kg em bolus, seguida de bomba de infuso DESENCADEADO POR: * m disciplina teraputica e controle
0,1 U/Kg/h. cronolgico entre a aplicao da insulina, alimentao e exerccio
OBS: tambm poderia utilizar insulina de ao ultrarrpida ( IM ou SC) fsico.
- aferir a glicemia cada 1-2 hrs no 1 dia. * BETABLOQUEADORES: predispes a
- durante a insulinoterapia a hidratao venosa deve continuar, ate hipoglicemia nos DM tipo 1- bloqueia os receptores beta-2
que dficit volmico seja restaurado ( cerca de 3 a 5L) hepticos, necessrios para o estimulo da gliconeognese pela
- quando a glicemia cair para 200 mg/dl, no devemos suspender a adrenalina. Por isso so contraindicao
infuso de insulina, mas sim reduzi-la para 0,05 U/Kg/h e o soro ser relativa nestes pacientes.
trocado por 50% de glicosado 5% e 50% de SF 0,9%, mantendo 150- * INGESTO DE LCOOL
200 ml/hr para prevenir hipoglicemia. * NEFROPATIA DIABTICA: a TFG prejudica
3) REPOSIO DE POTSSIO E FOSFATO: a depurao da insulina que leva a hipoglicemia. Sempre que tiver
paciente com DM em uso de insulina que passa necessitar de doses
- se K >5,2: aguardar a prxima dosagem ( 2 e, 2 hrs)
maiores de insulina ou apresenta hipoglicemia com doses
- K 3,3 a 5,2: repor 20-30 meq em cada Litro da soluo normais pensar em Insuficincia Renal!
de reposio IV * TERAPIA COM SULFONILUREIA:
- K < 3,3: no administrar provisoriamente a insulina. hipoglicemiante oral . a causa + frequente em pacientes com DM
Repor 20-30 meq/hora ate que o K > 3,3. tipo 2.
DIAGNSTICO: TRADE DE WHIPPLE:

OBS: avaliar a funo renal do paciente antes de infundir K ( diurese - HIPOGLICEMIA < 50
50 ml/h - SINTOMAS de hipoglicemia: ADRENRGICOS ( tremores
OBS: o bicarbonato de sdio s esta indicada quando PH < 6.9 ( 100 finos de extremidade, sudorese fria, palpitao , HTA) e
mEq - 100 ml diludos em 400 ml de gua destilada + 20 mEq de KCL NEUROGLICOPNICOS ( dificuldade de concentrao,
passar em 2 hrs). incoordenao, ataxia, letargia, coma..)
OBS: nunca acompanhe a eficcia do tratamento da cetoacidose pela
- REVERSO DO C/ NORMALIZAO DA GLICOSE.
cetonria!!

117
! so detectados na urina dois tipo de corpos cetnicos= OBS: a trade de Wipple vai aparecer nos casos de hipoglicemia, e
acetoacetato e beta-hidroxibutirato. Mas somente o acetoacetato tambm nos estados de excesso de insulina endgena ( ex:
detectado pelo exame de fitas do EAS. INSULINOMA).
- Se o tratamento for correto a compensao glicmica ( glicose < 200),
ocorre em 8 hrs e a compensao da acidose metablica em 16 hrs. TRATAMENTO:
- injeo SC de glucagon 0,5-1 mg ou
COMPLICAES: - GLICOSE hipertnica IV- 20 g ( 4 ampolas glicose a 50% ou 8
* complicaes eletrolticas iatrognicas ( hipocalemia) ampolas de glicose a 25%).
* hipoglicemia iatrognica
* edema cerebral iatrognico O que ENCEFALOPATIA DE WERNICKE?
* TVP ( a cetoacidose uma condio pr- coagulante) Causada por deficincia de TIAMINA ( vitamina B1), comum em
* mucormicose ( zigomicose): a cetoacidose diabtica o principal alcolatras e desnutridos crnicos.
fator de risco para esta rara micose profunda invasiva, causada por TRADE:
fungos saprfitas oportunistas. O 1 sinal de eliminao enegrecida
- ALTERAO DOS MOVIMENTOS OCULARES (
inodora pelo nariz. A forma rinocerebral a + comum. Conduta:
anfotericina B venosa e debridamento cirrgico. nistagmo, paralisia do VI par)
- ATAXIA CEREBELAR
- CONFUSO MENTAL
OBS: a CAD a complicao + frequente no DM tipo1, ocorre de 20 a
40%, muitas vezes sendo sua 1 manifestao clinica evidente da OBS: antes de repor glicose em pacientes alcolatras e desnutridos
doena. se deve administrar TIAMINA 100 mg.

118
COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MICROVASCULARES ( retinopatia nefropatia- neuropatia)

MACROVASCULARES- principal causa de bitos em diabticos por atetosclerose, IAM e AVE!!!

RETINOPATIA DIABTICA NEFROPATIA DIABTICA NEUROPATIA DIABTICA


- a causa mais importante de cegueira entre - na ausncia de controle da PA rgido, FORMAS DE LESO:
os 20 e 74 anos. desenvolve em 30% dos DM tipo 1 e 20% dos * NEUROPATIA SENSITIVOMOTORA
- a complicao mais COMUM dos DM, DM tipo 2. 1) POLINEUROPATIA SIMTRICA DISTAL (
ocorrendo aps os 20 anos em quase 100% PERFRICA) ( + comum): forte predomnio
dos DM tipo 1 e em 60-80% nos tipo 2. sensitivo: parestesia ( da sensibilidade)-
* RASTREAMENTO: * RASTREAMENTO: Acometimento de botas e luvas; DOR
- exame oftalmolgico com dilatao pupilar - pesquisa de microalbuminria anualmente ( neurognica ( costuma acordar o paciente a
e fundoscopia. excreo 30 a 300 mg de albumina em 24 noite, sensao de facadas na planta do p).
DM tipo 1: a partir dos 10 anos de idade ou 5 hrs)- a alterao mais precoce da OBS: a 1 sensibilidade a ser perdida a
anos aps o diagnostico. nefropatia. VIBRATRIA.
DM tipo 2: rastrear desde o momento do - Rastreamento 5 anos aps o diagnstico
diagnostico de DM. DM tipo1: a partir de 5 anos de doena para DM tipo 1 e no momento do diagnstico
GESTANTE: logo no 1 trimestre, durante o DM tipo 2: desde o diagnstico para DM tipo 2. Avaliao da sensibilidade
parto e 1 ano ps-parto. dolorosa, ttil, trmica e vibratria e pesquisa
FORMAS DE LESES dos reflexos tendinosos ( aquileu, patelar,
FORMAS DAS LESES - INICIAL: microalbuminria tricipital)
1) RETINOPATIA DIABTICA NO - AVANADA: macroalbuminria ( ALBUMINA - TRATAMENTO: antidepressivo tricclico (
PROLIFERATIVA ( RDNP) > 300) e proteinuria insuficincia renal amitriptilina ou Nortriptilina).
LEVE: microaneurismas ( pequemos pontos crnica com rins de tamanho aumentado (
vermelhos), seguido de exsudados duros creatinina 1,5) 2) NEUROPATIA FOCAL
acompanhamento anual. Mononeuropatia diabtica:
MODERADA:leses mais abundantes e LESO HISTOPATOLGICA: * Mononeuropatia do III par: marcada pela
manchas algodonosas ( microinfarto 1)- PR-NEFROPATIA falta de midrase, o que no ocorre em outras
retiniano e tem pior prognostico) - INICIAL(): expanso mesangial e paralisias do III par, s na diabtica!
acompanhamento 6-12 meses. hiperfiltrao glomerular com clearance * Sx. Do tnel do carpo: neuropatia do N.
AVANADA: isquemia localizada com cratinina acima de 120 ml/min ( TFG). Mediano ( a mononeuropatia diabtica +
hemorragias em chama de velae com - AVANADA: * leso + especfica: comum)
Aparecimento de veias tortuosas- veias em Glomeruloesclerose focal - leso de
rosrio. acompanhamento de 2-4 meses Kimmelstiel-Wilson- especifica da nefropatia * NEUROPATIA AUTOSSMICA

119
TRATAMENTO: diabtica. - SX. DISAUTONOMICA: ( a neuropatia +
- controle da glicemia, PA e dislipidemia. * leso + comum: preocupante!)
- Ruboxistaurina ( inibidor da protena quinase Glomeruloesclerose difusa. *hipotenso postural sem taquicardia
C , ela uma enzima que ativada pela postural ( tratar com flodrocortisona, meias
hiperglicemia e causa dano microvascular. TRATAMENTO: compressivas)
- fazer controle glicmico rgido * gastroparesia: plenitude ps-prandial,
2) RETINOPATIA DIABTICA PROLIFERATIVA ( - dieta com restrio proteica nuseas, diarreia e constipao intestinal,
RDP) - interrupo do tabagismo incontinncia fecal ( tratar com bromoprida).
Forma mais grave e avanada com isquemia 2)- NEFROPATIA DIABTICA: FASE DE * bexiga neurognica ( bexigoma) e
difusa - Formao de neovasos ( MICROALBUMINRIA ( 30 a 300mg/dia): impotncia ( sindanafil)
neovasculognse)- forma aderncias vitreo- TRATAMENTO: IECA ou ARAII- devem tomar * hiperhidrose ( tratar com simpatectomia
retinianas, com retrao degenerativa e perda mesmo que a PA encontra em nveis normais, ou botox)
sbita da viso.1) hemorragia vtreo e 2) pois agem reduzindo a hiperfiltrao * anidrose
deslocamento tradicional da retina glomerular e previnem a evoluo da leso
acompanhamento de 2-4 meses. renal. * P DIABTICO
TRATAMENTO: 3)- NEFROPATIA DIABTICA DECLARADA: A DM a principal causa de ulceras de MMII
- fotocoagulao panretiniana. * FASE DE MACROALBUMINRIA ( que no cicatrizam e de amputao no
proteinuria > 300 mg/urina 24 hrs): fazer traumtica ( 50 -70%).
3) MACULOPATIA DIABTICA controle rgido da PA. Pacientes com As ulceras so as complicaes mais comuns
Leso macular, mais comum em DM TIPO 2- proteinuria > 1g/24 hrs devem receber dos DM.
exudatos durosem volta da mcula, edema antihipertensivo para manter o alvo da PA < uma forma de polineuropatia simtrica
macular. 125x 75 mmHg- IECA ou ARAII + diurticos distal ( Polineuropatia Perifrica)
Sintomas: borramento visual, metamorfopsia ( tiazidicos ( TFG > 30) ou de ala ( TFG < 30). * Principal fator de risco: neuropatia
viso distorcida) e escotma central. perifrica.
TRATAMENTO: 4)- * FASE DE AZOTMIA ( das escrias EXAME FSICO:
- fotocoagulao. nitrogenadas- Ur e Cr e IRC) - inspeo geral com remoo de sapatos e
OBS: IRC geralmente cursa com DIMINUIO meia.
do tamanho renal; exceto na DM que ir - avaliao neurolgica: avaliar a Perda de
cursar com AUMENTO do tamanho renal. Sensibilidade Protetora ( PSP), com:
1- estesimetro ou monofilamento de nilon
OBS: o IECA protege o paciente contra a de 10 g ( cor laranja) + 1 dos 4 testes abaixo:
deteriorizao da funo renal, mas * diapaso 128Hz ( avaliao da sensibilidade
inicialmente pode a creatinina e K. Por isso vibratria. Deve ser testado na proeminncia
nos primeiros meses os nveis sricos de ssea do halux ( joanete)

120
cratinina e K devem ser avaliados. Mas no se * martelo ( reflexo aquileu)
deve suspender o uso de IECA. * pino ou palito
* bioestesimetro ou neuroestesimetro:
OBS: para diferenciar a Sx. Nefrotica do quantifica o limiar de sensibilidade vibratria
diabtico da sx. Nefrotica NO relacionada a - Palpao de pulsos tibial posterior e pdico
diabetes, importante saber que nefropatia e em ambos os ps.
retinopatia andam juntas e que o exame de PREVENO:
urina do DM apresenta proteinuria isolada, - controle glicmico e pressrico
SEM cilindros celulares ou hematuria - nunca andar descalo
dismorfica. - evitar contato com gua quente
- usar palmilhas ou rteses ortopdicas
OBS: o DM tambm tem predisposio a apropriadas
nefrotoxidade pelo radiocontraste iodado, - examinar os ps todos os dias.
necrose da papila renal, ITU em , candidase TRATAMENTO:
genital e bexiga neurognica. * feridas e ulceras no infectadas ou calos:
tratamento local com curativos e compressas
midas.
* Feridas infectadas: ATB ( amoxilina-
clavulanato; ampicilina-subactam,
clindamicina + fluoroquinolona ou
cefalosporina de 2 ou 3 G)
* sinais de gangrena: internao com ATB
venoso e debridamento de todos os tecidos
desvitalizados
OBS: pesquisar osteomielite em todas as
ulceras infectadas profundas.
* A isquemia do p com ausncia dos pulsos
pediosos deve ser investigada com
arteriografia e o tratamento revacularizao
distal.
OBS: estima-se que 20% dos ps-diabticos ir
precisar de amputao em algum momento.

121
OBESIDADE

OBESIDADE DIAGNSTICO TRATAMENTO


Estado de armazenamento Quem regula a ingesto * QUANTITATIVO- IMC 1- TTO CLNICO
excessivo de gordura alimentar e o acmulo de Peso/ altura x altura * NO farmacolgico: dieta, exerccio fsico e
corporal. lipdeos? modificao comportamental. META: perda de
ANOREXGENOS: Baixo peso IMC < 18,5 peso de 10% em 6 meses.
EPIDEMIOLOGIA: * hormnios perifricos: Peso nl 18,5 - 24,9 * farmacolgico:
- + em e debaixo nvel - GLP-1; Sobrepeso 25 - p/ IMC 30 ou IMC > 25 ou 27 acompanhada de
socioeconmico. -colecistoquinina; Pr-obeso 25 29,9 comorbidade ( HTA, diabetes, dislipdemia). Que
- no Brasil 1/3 da - leptina ( produzida no Obeso 1 30 34,9 no tiveram sucesso no tratamento conservador.
populao obesa e 2% tecido adiposo- conhecida Obeso 2 35 39,9 1) anerexgenos: anfepramona; femproperex,
obesos mrbidos. como o hormnio da Obeso 3 40 mazindol
saciedade- promove 2) sacietgenos adrenrgicos e serotoninrgicos:
FATORES QUE inibio da liberao dos * QUALITATIVO sibultramina
INFLUENCIAM NO orexgenos e estimula os - circunferncia abdominal 3) redutores da absoro de gordura: orlistat
DESENVOLVIMENTO DA anorexgenos); > 102 cm e > 88 cm.
OBESIDA? - amilina 2) TTO CIRURGICO- Cirurgia Baritrica:
* genticos: gene da - insulina - ndice ou relao cintura- * Indicaes:
leptina e Sx. De Prader * moduladores centrais: quadril ( RCQ)= < 1 e > 0,8 - obeso mrbido IMC 40 com insucesso de
Willi. seretonina; neurotensina; OBS; a obesidade andrognica tratamento por pelo menos 2 anos.
* ambientais: urocortina; ocitocina; IL 1- ( gordura abdominovisceral) - IMC 35 + comorbidade, aps ser submetido a tto
sedentarismo, cosumo beta; peptdeo CART e esta mais relacionada com clinico.
de calorias, produtos MSH ( estimula risco cardiovascular.
industrializados. melancitos) ; CRH ( * Contraindicaes:
hormnio que libera - TC= melhor exame para o - obesidade de causa endcrina
ETIOLOGIA: corticotropina); TRH ( tipo de obesidade ( visceral ou - doena cardiopulmonar em fase terminal
* obesidade secundria ( tireotropina) subcutnea) - SX. De Prader-willy ( obesidade + retardo mental+
corresponde a 1% dos O valor total de gordura baixa estatura)
casos de obesidade): OREXGENOS ( produz visceral normal para e < - dependncia alcolica
-SX. De cushing; def. de apetite): 130 cm.
GH; hipogonadismo * hormnios perifricos: * TECNICA: a tcnica ideal a laparoscpica.: < dor
- insulinoma grelina ( produzida pela no P.O; < complicaes da parede abdominal; <
- SOP cel.do corpo Gstrico- a CLNICA: resposta metablica e recuperao mais rpida.

122
- drogas: ACO; haloperidol; cirurgia de Sleeve -doenas associadas a
anticonvusivante; gastrectomy remove a obesidade: * MECANISMO DE AO:
antedepressivo tricclico; parte secretora de grelina) -DM tipo 2; - RESTRITIVO ( puro): reduz a entrada de alimento
ltio; corticoide; glitazona * moduladores centrais: - diabetes gestacional no tubo * anel ou banda gstrica ajustvel: perda
- transtornos alimentares ( neuropeptdeo Y, sistema - puberdade precoce ; de peso moderada e baixa taxa de complicao.
bulimia nervosa) endocanabinoide, - SOP
- nutrio por SNG hipocretinas e orexinas, - dislipidemia - Predominantemente RESTRITIVO: - MISTO-
noradrenalina; galanina - osteoartrite, discopatia porque associa restrio gstrica e desvio alimentar
-Sx. Do tnel do carpo da poro inicial do intestino delgado.:
OBS: a SX. De - gota * Bypass gstrico com Y-Roux- CAPELLA ou
hipoventilao por - HAS- ICC; cor pulmonale Wittgrove: uma cirurgia predominantemente
obesidade conhecida - hipertrofia ventricular D Restritiva - cirurgia mais realizada no EUA e a
como SX. De PICKWICK: - insuf. Venosa, TVP tecinica PADRO-OURO para obeso mrbido e
IMC > 30 + hipoventilao - apneia do sono diabticos. Compilcao: - gera uma doena
PaCO2 > 45 e NO pode - asma desabsortiva: carncia de Fe; vit. B 12 e clcio.
ser atribuda a outros - hipoventilao alveolar e leva a hiperoxalria.
distrbios ( pulmonares, - incontinncia urinaria de
restrio ssea, fraqueza esforo
neuromuscular, - hipogonadismo - Predominatemente DESABSORTIVO- MISTO:
hipotireoidismo). - Ca de mama, endomtrio, retira um segmento
crvice, ovrio, prstata, * derivao bilioprancreatica- SCOPINARO- > taxa
estomago, colorretal, de desnutrio proteica, que pode levar a
pncreas, fgado, vescula. deficincia de vitamina B1 ( sx. De wernicke-
- hrnias Korsakoff)
- DRGE, colelitase, esteatose * Switch duodenal: reduz a incidncia de ulcera da
heptica anastomose.
- infeces fungicas, linfedema, OBS: a perda de peso maior nos procedimentos
abscessos, acantose nigricans desabsortivos e no nos restritivos.
- pseudotumor cerebral ( OBS: a cirurgia ser um sucesso quando alcanar
hipertenso intracraniana IMC 35 ou perda de peso > 50%.
idioptica), depresso,
demncia; distrbios
alimentares; distoro
corporal, isolamento social.

123
SNDROMES COMPORTAMENTAIS RENAIS

SNDROMES GLOMERULARES = -SX. Nefrtica(GNDA)= GNPE


- Glomerulonefrite rapidamente progressiva= DA DE GOOODPASTURE ( sx. Pulmo-rim)
Acometimento da funo infiltrativa - SX. Nefrotica= 5 tipos ( DLM; GEFS; GN PROLIFERATIVA MESANGIAL; GM e GNMP)
- Alteraes Urinrias assintomticas =doena de BERGER e MAL DE ALPORT (Nefrite hereditria
( glomrulo)= sintomas clssicos:
autossmica DOMINANTE ligada ao CROMOSSOMO X, caracterizada por: hematria + surdez)
hematria e proteinria. - Trombose Glomerular: SHU ( sndrome Hemoltico-Urmico)

SX. NEFRTICA- GNDA ETIOLOGIA CLNICA e LABORATRIO


Mesmo que PRIMRIAS do glomrulo: - Hematria DISMRFICA + HTA + -OLIGURIA + - EDEMA
Glomerulonefrite Difusa - doena de BERGER ( nefropatia por IgA) ( com reteno de H2O e sal e tendncia a hipervolemia-
Aguda ( GNDA) - glomerulonefrite mesangiocapilar usar diurticos em altas doses)
- EAS:
- conjunto de sinais e SECUNDRIAS: CILINDROS HEMATICOS- - HEMATURIA DISMRFICA
sintomas e achados 1- Ps-infecciosa: ps-estreptococica- GNPE - PIRIA
laboratoriais que surgem - NO ps-estreptococica: endocardite; abscessos; - PROTEINRIA ( de 150 mg e 3,5 g /24h)
quando h INFLAMAO hepatite B e C e malaria - se a oliguria persistir= ureia e creatinina.
dos glomrulos renais. 2- Da sistmica: LES; crioglobulinemia

GNPE ETIOLOGIA CLNICA E LABORATRIO DIAGNSTICO TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE - + no sexo entre 5-12 Sintomas e sinais de sx. 1 PASSO: Historia de * 1- repouso relativo-
PS-ESTREPTOCCICA anos (+freq)- incomum Nefrtica clssica e FAA ou PIODERMITE - restrio hidrosalina
INFLAMAO glomerular antes dos 3 anos. PURA. a nica forma antes? 2- diurticos ( furosemida)
que ocorre por sequela de - Na criana o prognostico PURA de GNDA. 2 PASSO: 3- vasodilatadores :
infeco estreptoccica- excelente- 95% se curam Perodo de incubao hidralazina; anti-Ca; IECA;
(BETA- HEMOLTICO do sem deixar sequelas. - Hematria DISMRFICA compatvel? nitroprussiato -
grupo A- cepas - nos ADULTOS tem pior com CILINDROS * FAA: 1 a 2 semanas 4- dilise ( se necessrio)
nefritognicas : aps: prognostico. HEMATICOS * PIODERMITE: 3 A 6 sem 5- ATB: penicilina ou
* FARINGOAMIDALITE: OBS: a hematuria -OLIGURIA ( TFG) 3 PASSO: azitromicina.
* PIODERMITE microscpica e a - EDEMA com reteno de A infeco foi OBS: NO h benefcio de
proteinuria pode persistir H2O e NA estreptoccica? Avaliar: CORTICOIDE!!!

124
Quais so as por anos, no indicando (HIPERVOLEMIA) * ASLO (> 330) e ANTI
glomerulopatias da sx. mal prognostico!. -HTA * DNAse B
NEFRITICA que cursa com - PIRIA 4a PASSO: houve C3?
queda do complemento OBS: alem da GNPE que - PROTEINRIA ( de 150 Indicao de BIOPSIA:
C3? cursa com queda do mg e 3,5 g /24h) * anuria ou IR acelerada (
* GNPE complemento C3 a GN do - C3- CONSOME rpida deteriorizao da
* GN no ps- LPUS tambm cursa com COMPLEMENTO funo renal)
esptreptococica C3 e C4; alem da GNRP * oliguria > 72 hrs ou 7
* GN do LPUS por imunocomplexos- LES, OBS: o ASLO pode esta (-) dias
tambm consome C3) em + 50% dos casos! * C3 > 8 12 sem
E quaL a glomerulopatia * proteinuria nefrotica ( >
da sx. NEFRTICA que . 3,5 ou > 50mg/kg/dia)
cursa com queda com * HAS ou hematuria macro
complemento C3? > 6 semanas.
* GNMP ( BIOPSIA: ndulos
Hipocomplementaria > 8 subepiteliais eletrodensos
semanas) GIBA ou CORCOVA ou
humps

GNRP DA DE GOOODPASTURE CLINICA TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE Doena rarssima AUTOIMUNE, SX. PULMO-RIM * Plasmaferese : ate a
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA presena de anticorpo negativao do anticorpo
uma GNDA que evolui em pouco antimembrana basal (MBG) SX. NEFRITICA GRAVE ( antimembrana basal
tempo para leso renal terminal glomerulonefrite e IRA ) +
rica em fibrose, a partir de uma * EPIDEMIO: 60-70 anos HEMORRAGIA PULMONAR ( * Predinisona + Imunossupressor
leso IMUNE da MEMBRANA 20-30 anos hemoptise) ( ciclosfamida ou azatioprina)
BASAL. *OS anticorpos atacam o pulmo
Causas: e os rins ( membrana basal DIAGNSTICO:
*anticorpo anti-MBG (10%): glomerular) -90% do anticorpo encontrado
DOENA DE GOODPASTURE: no sangue ( mas no sela o DX )
padro LENEAR de depsito de OBS: no tem C3. - BIOPSIA RENAL: Padro de
autoanticorpo anti-MBG depsito LINEAR na MB e
CRESCENTES em + 50% dos

125
* Imunocomplexos (45%): LES ( glomrulos.
consome C3); GNMP;
NEFROPATIA POR IgA- padro
GRANULAR
* Pauci-imunes(45%): possui
marcador sorolgico: anticorpo
anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA +)

SNDROME NEFRTICA CLNICA e LABORATRIO COMPLICAES


Sx. Caracterizada pela excreo de protenas > 1- PROTEINRIA: >3- 3,5g/dia ou > - Quais so as PROTENAS QUE PERDE?
3-3,5g/ dia em adulto e > 50 mg/Kg/dia ou 40 50mg/kg/dia 1* ANTITROMBINA III- : ao anticoagulante-
mg/m2 /h em crianas. 2- HIPOALBUNEMIA < 2,5g/dl leva a um estado de HIPERCOAGUBILIDADE e
OBS: a sx. Nefrotica 15x + comum em 3- HIPERLIPIDEMIA TROMBOSE- TVP e TROMBOSE DA VEIA RENAL
crianas que em adultos. 4- LIPIDRIA TROMOSE DA VEIA RENAL- TVR:
5- EDEMA PERIORBITRIO PALPEBRAL - dor lombar, em flancos e virilha
5 formas de SX. NEFRTICA PRIMARIA: MATUTINO - com tendncia a hipovolemia ( - hematria macroscpica
1- Doena por leses mnimas- DLM ento usar diurticos em baixas doses) - PIORA da proteinria
2) Glomeruloesclerose Focal e Segmentar- - oliguria inexplicada
GEFS - creatinina
3) GN Proliferativa Mesangial OBS: a PRINCIPAL causa de HEMATRIA em - varicocele sbita do lado E ( sinal clssico no
4) Glomerulopatia Membranosa NEONATAL ? TROMBOSE DA VEIA RENAL- sexo )
5) Glomerulonefrite Mesangiocapilar TVP - edema renal
- Tratamento: heparina e warfarin
QUAIS AS FORMAS + ASSOCIADAS A TVR?
1); Glomerulopatia Membranosa ( principal) 2* IMUNOGLOBULINA (IgG): a
2) Glomerulonefrite Membranoproliferativa susceptibilidade as infeces bacteriana (
3) Amiloidose principalmente pelo S. PNEUMONIAE)
PERITOMITE BACTERIANA ESPONTNEA

3* TRANSFERRINA: tendncia a ANEMIA


HIPO-MICRO

126
DLM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
DA por LESO MNIMA = - Crianas (2 a 6 anos + no caracterizada por - PROTEINURIA INTENSA - CORTICOIDE
Nefrose Lipoide sexo ) perodos de REMISSO e - NO consome
- a principal FORMA de ATIVIDADE: complemento. a nica das 5 formas de
PRINCIPAL SX. NEFROTICA em PROTEINURIA ... NADA... SX. Nefrotica 1a que
COMPLICAO: CRIANAS. PROTEINURIA.... NADA... * a nica sx. Nefrotica responde MUITO BEM a
- PERITONITE bacteriana PROTEINURIA... NADA que NO precisa de CORTICOIDE- 95% dos
por PNEUMOCOCO) HISTOPATOLOGIA: Criana que surge com BIOPSIA porque a doena casos.
A criana pode apresentar Mic. Eletrnica: Fuso dos EDEMA sem historia responde drasticamente a
uma quadro de ASCITE, processos podocitrios. pregressa + EAS com corticoides!!! * preveno de recada:
dor abdominal aguda, Microscopia ptica PROTEINURIA > 3g/24h ou Pode esta associada a - VACINA PNEUMOCCICA
junto com o edema e NORMAL > 50mg/Kg/dia e depois LINFOMA DE HODGKIN em todas as crianas no
proteinuria , febre, PATOGENIA: desaparece, voltando a imunizadas.
leucocitose. -perda da barreira de reaparecer do nada!!!!
carga- proteinuria
seletiva- albumina.
GEFS EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOESCLEROSE - a principal FORMA de Sx. Nefrtica + - BIOPSIA: presena de - CORTICOIDE: responde
FOCAL E SEGMENTAR SX. NEFROTICA em Insuficincia Renal esclerose cicatriz nos MAL ao corticoide, o
ADULTOS. glomrulos. tratamento precisa ser
Pode ser : - forma + comum em PODE esta ASSCOCIADA: mais longo!
Primaria ou idioptica- NEGROS 25-35 anos! * HIV OBS: o diagnostico s - IMUNOSSUPRESSORES
80% ( Leso direta) * uso de HERONA pode ser obtido por - IECA: reduzem os nveis
Secundria ( hiperfluxo e OBS: a glomerulopatia + * OBESIDADE MORBIDA biopsia. de proteinria e retardam
sobrecarga). associada a HIV * HAS a evoluo para IRC.
* ANEMIA FALCIFORME - ESTATINAS ( controle
* REFLUXO lipidmico)
VESICOURETRAL
GM EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
GLOMERULOPATIA - 2 causa + comum em SX. Nefrtica FRANCA com - BIOPSIA - 20% dos pacientes
MEMBRANOSA ADULTOS ( em geral!) quadro de proteinria - NO consome apresentam remisso
- causa leso na intensa e sx. edemignica complemento espontnea
membrana basal, que - forma + comum em e alta tendncia a TVR - EAS inocente - 50% dos pacientes
sofre espessamento ADULTO BRANCO e IDOSO podem evoluir para

127
HISTOPATOLOGIA: - + no sexo 30-50 anos PODE esta ASSOCIADA: Insuficincia Renal Crnica
- Espessamento da * HEPATITE B em 15 anos.
MEMBRANA BASAL - a glomerulopatia + * NEOPLASIAS ( pulmo,
- deposito SUBEPITELIAIS associada a HEPATITE B mama, coln, ...) * a principio o tratamento
de IgG e C3 * SFILIS deve aguardar evoluo,
- associada a TVR- * uso de CAPTOPRIL; SAIS se piorar associar a
trombose venosa Renal DE OURO; d- imunossupressor ;
PENICILAMINA predinisona
* pode ser o 1 sinal de
LES

GNMP EPIDEMIOLOGIA CLNICA e CLASSIFICAO DIAGNSTICO TRATAMENTO


GLOMERULONEFRITE - CRIANAS e ADULTOS Faz tambm SX. PROTEINRIA NEFROTCA OBS: faz diagnostico
MESANGIOCAPILAR Ou JOVENS NEFRTICA + NEFRTICA > 3 g/dl + HEMATURIA diferencial com GNPE
MEMBRANOPROLIFERATIVA - rara na raa negra - Alta tendncia a TVR * PREDINISONA
- GNMP
DISMRFICA + consumo
de COMPLEMENTO: C3
- precipitada pelo VIRUS CLASSIFICAO: MANTIDA por mais de 8-
HISTOPATOLOGIA:
DA HEPATITE C * tipo I ( + comum): 12 semanas! - OBS: a nica sx.
- Espessamento das alas
associada a vrus da NefrOtica que consome
capilares com aspecto
- associada a TVR- HEPATITE C, - em 50% dos casos h complemento.!!! E a
DUPLO CONTORNO.
trombose venosa Renal crioglobulinemia e LES. historia de infeco previa nica que tem clinica de
* tipo II ( com ASLO) sx. NEFRITICA associada a
* tipo III - BIOPSIA: GNPE da nefrotica.
GNMP

128
DOENA DE BERGER EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- NEFROPATIA por IgA - a glomerulopatia HEMATRIA .... A biopsia nem sempre esta *em < de 5% ocorre
primaria + COMUM DO NADA...HEMATRIA... indicada porque a doena remisso completa sem
A leso glomerular MUNDO! NADA...HEMATRIA... tente a ser benigna: complicaes. E < 5%
encontrada na doena de - acomete + sexo de 20- OBS: a hematria - INDICAO DE BIOPSIA: evolui pra IR .
Berger e idntica a 30 anos assintomtica e do tipo * Proteinuria > 1g/dia - fator de Pior
encontrada na PURPURA - + comum em asiticos e dismorfica ( ou seja, de *sinais de SX. NEFRITICA Prognstico: sexo .
de HENOCH-SCHONLEIN: raras em negros origem glomerular) * Insuficiencia Renal
depsito de IgA- pode ser TRATAMENTO:
considerada comum uma OBS: a doena de Berger PODE esta ASSOCIADA: - BIOPSIA: depsitos de - Na > parte no esta
forma monoassintomtica cursa em 10% dos casos * NEFRITE LPICA: IgA no mesngio. indicado, somente quando
de uma vasculite: prpura com sx. Nefritica ( mas deposito de IgA e C3 - dosar IgA srica( no desenvolver proteinuria >
de HENOCH-SCHONLEIN NO consome * CIRROSE: deposito de sangue -50%) 1g/d ou HTA ou creatinina
complemento) o que a IgA pode ser encontrado - deposito de IgA na pele ( > 1,5.
da GNPE ( quadro + florido em ate 1/3 dos cirrticos. 50%) * corticoide, leo de peixe
e o COMPLEMENTO e * DA CELACA - EAS: HEMATRIA * imunossupressores
BIOPSIA) * HIV: < associao que a DISMRIFCA ISOLADA * IECA
GEFS - NO consome C3

SHU EPIDEMILOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


SX. HEMOLTICO - a principal causa de * ANEMIA HEMOLITICA - historia clinica + achados - SUPORTE e correo
URMICO: doena INSUFICINCIA RENAL em microangioptica ( laboratoriais. hidroeletrolitica
trombtica de pequenos CRIANAS. ESQUIZCITOS- hemcias * anemia hemoltica com - evitar ATB na suspeita de
vasos glomerulares. - 80% dos casos devido a fragmentadas no coombs direto ( - ) E. COLI, pois pode agravar
uma gastroenterite previa esfregao do sangue * leucocitose o quadro.
PATOGNESE: ( 5 a 10 dias antes) perifrico) + * plaquetopenia < 50.000
Diarreia sanguinolenta causada por E. COLI * TROMBOCITOPENIA (
pela E.coli O157: H7 entero-hemorrgica ( cepa plaquetas < 50.000) + SANGUE PERIFRICO:
produo de toxina shiga O157: H7) e SHIGELLA e * INSUF. RENAL AGUDA presena de
leso endotelial com SALMONELLA. oligrica ESQUIZCITOS
ativao plaquetaria e pensar em criana que
trombose. faz diarreia e depois
quadro de IRA + anemia.

129
- Necrose Tubular Aguda ( NTA)= quadro de IRA
SNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS=
- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
Acometimento da funo reabsortiva, - Nefrite Intersticial Crnica ( NIC)= quadro de IRC
- Necrose de Papila= clinica de pielonefrite
Ocorre mais distrbios da concentrao Da urina e hidroeletroliticos.

NTA ETIOLOGIA Distrbios associados a NTA:


NECROSE TUBULAR - ISQUEMIA: hipoperfuso Como da NTA da IRA 1) RABDOMILISE:-
AGUDA. Destruio de renal por um quadro Pr- pr-renal? - destruio do msculo que leva a NTA por:
clulas tubulares renais renal ( choque circulatrio, BIOQUIMICA URINRIA * hipovolemia
bilateralmente. Trata-se SIRS, SEPSE- levam a NTA ( leso renal * pigmentria: liberao de mioglobulina na circulao
de um evento mais vasoconstrico renal) intrnseca): tubulotxica ( o pigmento heme toxico!)
comum no tbulo - NEFROTOXIDADE: - frao excretria de * vasoconstrico
proximal e poro toxinas endgenas ( ureia > 50% ( o Evento agudo: nas 1 24 hrs devido ao rompimento dos
ascendente da ala. mioglobulina) e exgenas ( parmetro + importante micitos pode levar a uma parada cardaca por acidose
* na maioria das vezes medicamentos- para as 2 entidades) +K
um distrbio autolimitado * principais -no responde a reposio Evento tardio da rabdomilise: IRA NTA
( 7 a 21 dias). Medicamentos: volmica; * LABORATRIO:
aminoglicosdeo; - a excreo de NA , H2O - CPK > 1000
* considerado anfotericina B; aciclovir; e ureia. - k; fosfato; acido lctico e rico ( devido a ruptura
atualmente a principal cisplatina; venenos - SODIO urinrio > 40 dos micitos) e Ca.
causa de IRA ( - frao excretria de NA - dipstick + para hemoglobina
principalmente causada * Principais caractersticas > 1% * CAUSAS:
por SEPSE) nos pacientes da NTA causada pelos - Osm urinria < 350 - trauma e compresso muscular
hospitalizados- TERAPIA AMINOGLICOSDEOS? - Cr urin/plasm < 20 - sx. Do soterramento ( paciente soterrado)
INTENSIVA. - a disfuno em geral - ureia plasmtica/ - exerccio fsico intenso
ocorre 7 dias aps o uso creatinina plasmtica <20 - imobilizao prolongada
* na NTA os rins tem do frmaco. - Urina diluda - drogas e toxinas : COCANA; colchicina; ESTATINA (
geralmente o tamanho - insuf. Renal aguda NO - sedimento urinrio: inibidores de redutase de coenzima A)
NORMAL. oligrica cilindros GRANULARES - infeces
- ocorre disfuno renal pigmentados - distrbio eletroltico ( K e P)

130
PROXIMAL: aumenta o AZOTEMIA PR-RENAL ( - hipotireoidismo
aporte distal de Na e causa pr-renal): - miopatias inflamatrias
promove a excreo do K. - frao excretria de * TRATAMENTO:
- HIPOCALEMIA ( k) Ureia < 35% - ressuscitaro volmica agressiva ( pq tem muito
- HIPOMAGNESEMIA ( - reversvel a reposio sequestro de liquido para 3 espao) com SF 1-2 L /h ate
Mg) volmica. obter diurese entre 200 e 300ml/h.
OBS: um caso raro de - reabsoro de NA e - monetarizao de Clcio plasmtico e PCV
IRA que cursa com H2O - hemodilise ( quando tiver sinais de Sx. Urmica)
HIPOcalemia ( K) - SODIO urinrio < 20 - alcalinizao urinaria com bicarbonato.
- frao excretria de NA
Como se NTA ou NIA < 1% 2) SX. DA LISE TUMORAL
causada pelo - Osm urinrio > 500 So rupturas de clulas neoplsicas, geralmente dos
medicamento? - Cr urin/plasm > 40 tumores hematolgicos mais agressivos que so
Na NIA tem que ter - ureia plasm/Cr plasm submetidos a QT e RT. O SLT libera ACIDO RICO que
eosinofilria ou sinais e >40 leva a NTA.
sintomas de reao - urina hiperconcentrada LABORATRIO:
sistmica de com pouco NA e ureia. - Relao entre Acido rico/ creatinina > 1
hipersensibilidade - Sedimento urinrio: tipo - K ( + grave); fosfato e Ca, acidose metablica.
(urticria, febre; rash acelular ou conter Como prevenir as leses Renais na SLT?
cutneo) ; do tamanho cilindros HIALINOS- - hidratao venosa macia; alopurinol;alcalinizao
dos rins. Geralmente no tem urinria.
proteinria, hematria e
OBS: a cisplatina causa nem leucocitria. 3)- NEFROPATIA INDUZIDA PELO RADIOCONTRASTE:
leso direta no tbulo presente de 20-30%- no O contraste iodado pode causar NTA atravs da
renal do tipo OLIGRICA. sendo necessrios para vasoconstrico da arterola aferente que leva a
diagnstico. isqumica tubular e NTA. OBS: mesmo sendo NTA ter
uma alterao bioqumica urinrio com padro de IRA (
ou seja com FRAO EXCRETRIO DE SDIO < 1%).
Como prevenir? Soluo isotnica de bicarbonato de
sdio e acetilcistena.
*FATORES DE RISCO:
- insuf. Renal previa ( creatinina > 1,5) + importante!
- DM com disfuno renal previa
- ICC; CIRROSE HEPATICA; HIPOALBUNEMIA

131
- mieloma mltiplo
- altas doses de contraste

NIA ETIOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO


Inflamao aguda dos rins. Drogas causadoras de NIA: Fenmenos alrgicos:
Caracterizada pela --lactmicos e sulfonamidas: ampicilina; - eosinofilia, eosinofilria
infiltrao do interstcio penicilina - cilindros LEUCOCITRIO
por LEUCCITOS + intenso cefalotina - IgE srico
EDEMA que obstrui os - esquema RIP: RINFAMPICINA - hematria NO dismrfica
tbulos que leva a - anticonvulsivante: FENITONA - oliguria
OLIGRIA e TFG. - anti- hipertensivo: HIDROCLOROTIAZIDA - rash cutneo, febre; dor lombar
- anticoagulante: WARFARIN - do tamanho dos rins
QDO PENSAR EM NIA? - AINES derivados do AC. Propinico: - frao excretria de sdio > 1%
Paciente com USO DE ibuprofeno; cetoprofeno...) - UREIA e CREATININA
MEDICAMENTO , OBS: os AINES causam NIA com padro
desenvolveu IRA com morfolgico de SX. Nefrotica- (doena de LESO
QUADRO ALRGICO MNIMA).

NECROSE DE PAPILA CLNICA E LABORATRIO


Destruio da papila renal. CLINICA DE PIELONEFRITE
PRINCIPAIS CAUSAS: - Febre com calafrios
1)- nefropatia por analgsico - dor lombar + disria
2) nefropatia obstrutiva - hematria
3) pielonefrite ( dor lombar, piuria, febre) LABORATRIO:
4) anemia FALCIFORME - urinocultura + (75% dos casos)
5) diabetes melitus

132
DISTRBIOS TUBULARES ESPECFICOS

NFRON PROXIMAL ALA DE HENLE NFRON DISTAL


* REABSORVE normalmente: SX. DE BARTTER SX. DE GITELMAN
- glicose; aminocidos; fosfato; acido urino Desligamento congnito na reabsoro de Desligamento congnito da
E Bicarbonato SDIO na ala de henle como se fosse uma reabsoro de SDIO no tbulo
intoxicao por FUROSEMIDA contorcido distal como se fosse
* poliria e polidipsia intoxicao por TIAZDICOS.
SX. DE FANCONI( glicosria renal) * HIPERcalciria e HIPOcalcemia ( Ca) NO ocorre poliria .
Desligamento TOTAL da reabsoro no tbulo * hipocalemia ( K) * HIPOcalciria e HIPERcalcemia
proximal, que leva a: *ALCALOSE metablica ( HCO3) ( Ca)
- glicosria com NORMOglicemia * Tendncia a hipovolemia, ativa o sistema * HIPERmagnesiria e
- aminiaciduria- doena de HARTUNUP RAA, leva a hiperaldosteronismo crnico com hipomagnesemia (Mg)
- hiperfosfaturia com hipofosfatemia ( P ) leva a aumento da prostaglandina E. * HIPOcalemia ( K )
hipofosfatemia crnica que leva ao raquitismo ( * Presso arterial NORMAL
crianas) e osteomalcia ( adulto) * paciente tem tendncia a nefrolitase de
- hiperuricosuria com hipouricemia repetio
- bicarbonaturia ( HCO3)- ATR tipo II OBS: geralmente a criana apresenta dficit
ponderoestrutural. .
OBS: a sx. De Fanconi o famoso rim do Mieloma
OBS: paciente NO diabtico, mas portadora de TTO: espironolactona.
glicosria renal, que NO aumenta o risco para
diabetes.

ACIDOSE TUBULARRES RENAIS ATR


*TIPO I: *TIPO II: *TIPO IV:
ocorre no tbulo COLETOR incapacidade de ocorre no tbulo PROXIMAL pela da SX. Do HIPOALDOSTERONISMO, mas
secretar de H+, urina alcalina e leva a K ( aumenta reabsoro de HCO3 ( O HCO3 no sem doena de ADDISON= PACIENTE C/
sua excreo)= reabsorvido, ocorre uma bicarbonatria e ACIDOSE LEVE, HIPERCALEMIA ( k ) e
PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA hipercloremica K.)= NEFROPATIA PERDEDORA DE SAL.
com anion- gap +( normal) E URINA ALCALINA. PACIENTE C/ ACIDOSE METABLICA (
hipercloremica) com anion gap normal E - Tratamento: fludrocortisona e
- Tratamento: citrato de potssio ( dose baixa) URINA CIDA. furosemida

133
OBS: valor do anion-gap normal: 8-12 mEq/L - Marcador p/ diagnstico: excreo
OBS: acidose metablica decorrente da perda de fracionada de bicarbonato.
HCO3 e reteno de H+, deve ser compensada com - Tratamento: citrato de potssio dose alta.
aumento do cloreto, que resulta em um anion gap
normal e acidose hiperclormica!)

SNDROMES VASCULARES RENAIS:

ESTENOSE UNILATERAL ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


DA ARTERIA RENAL
* HIPERTESO * ATEROSCLEROSE (90%) OBS: - cintilografia com *IECA e ARAII: assim no
RENOVASCULAR- HRV - + comum em IDOSO Considere HRV sempre captopril deixa converter
Estenose da artria renal - ambos sexos que tiver isto no angiotensina I em II e
o estreitamento da luz do - ocorre ocluso enunciado: - ecodoppler da artria assim no leva a
vaso que leva a PROXIMAL da art. Renal - hipertenso GRAVE e renal ( mais sensvel que vasoconstrico e da PA.
hipoperfuso em um dos - tende a evoluir com REFRATRIA e de inicio a cintilografia)
rins hipofluxo atrofia recente - p/ pacientes jovens com
ativao de sistema - aterosclerose difusa, - angio-TC PRESENA DE displasia fibromuscular o
RAA que leva a * DISPLASIA associada a SOPRO SOPRO na artria renal tratamento de escolha
vasoconstrico ( efeito da FIBROMUSCULAR ABDOMINAL angioplastia por balo-
angiotensina II) e reteno - + comum em JOVENS - assimetria renal na USG - angio- RM - OBS esta revascularizao SEM
hidrosalina ( efeito da - sexo - alcalose metablica + K CONTRAINDICADO o uso implantao de STENT
aldosterona) PA. - ocluso da art. MDIO- na ausncia de diurticos de RM com GADOLNEO
DISTAL - edema agudo de em pacientes com OBS: o tratamento da
* a estenose da artria - quase no evolui para repetio, apesar de nefropatia avanada, pelo ESTENOSE BILATERAL DAS
renal esta presente em 2- atrofia terapia anti-hipertensiva risco de induzir quadro de ARTERIAS RENAIS :
4% dos hipertensos. OBS: fazer sempre adequada. FIBROSE SISTMICA REVASCULARIZAO .
diagnostico com arterite PROGRESSIVA-
de Takayassu ( vasculite de esclerodermia por
grandes vasos tambm gadolneo.
comum em jovens)-
para fazer prova de * PADRO-OURO:
atividades inflamatria ( arteriografia renal- s

134
VHS , Protena C reativa) deve ser indicado em
seria (+) na arterite de casos de duvidas.
Takayassu)

- Falncia renal crnica progressiva


ESTENO BILATERAL DAS ARTERIAS RENAIS - quase todos os casos so devidos a aterosclerose
- perfil: paciente idoso, hipertenso, diabtico, dislipidmico
Quando PENSAR EM ESTENOSE BILATERAL DA ARTERIA RENAL:
- grande sinal clinico: agudizao de um quadro de INSUF. RENAL
CRNICO E FIBROSE INTERTICIAL com quadro urmico, aps utilizar IECA
ou ARAII ( pq piora o quadro!!!!).
- Tratamento REVASCULARIZAO

ATEROEMBOLISMO
-INSUF.RENAL AGUDA +
Quando PENSAR EM ATEROEMBOLISMO :
- o paciente fez CATETERISMO ARTERIAL NOS ULTIMOS DIAS!!

- Doena causadas pela deposio de fibrilas no espao extracelular de vrios tecidos e rgos.
- causa de amiloidose PRIMRIO: idioptico e MIELOMA MULTIPLO
- Principal causa de amiloidose SEUCUNDRIA: ARTRITE REUMATOIDE
- ORGO mais acometido na primaria: RINS (80%)- manifestao de sx. Nefrotica ( proteinria nefrotica) +
Hipoalbuminemia significativa com ANASARCA + acometimento cardaco com disfuno diastlica; neuropatia perifrica;
AMILOIDOSE:
equimoses cutnea ( ao redor dos olhos- olhos de guaxinim)
- BIOPSIA RENAL: depsitos de amorfos em nvel glomerular CORVEIS pelo VERMELHO DE CONGO! E na USG RENAL IRC
com rins de tamanho NORMAL ou AUMENTADO.

135
SNDROME URMICA-

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

IRA CLASSIFICAO CLNICA


DIAGNSTICO TRATAMENTO
da funo renal em CRITRIOS DE AKIN: Quadro de SX. URMICA:
causa PR-RENAL da * IRA PR-RENAL:
horas ou dias com: I: Alto risco de disfuno * UREIA ( uremia):
RENAL INTRINSECA: Restaurar a PA
* TFG ( normal entre 90- Renal: anerexia, nuseas,
1) BIOQUIMICA URINRIA - interromper diurticos
120 ml/min) - abrupto em 48 hrs da vmitos, cefaleia
e SEDIMENTO URINARIO: * IRA PS-RENAL:
* volume urinrio ( < 0,5 Cr 0,3 ou entre 1,5 a 2 x - ENCEFALOPATIA
AZOTEMIA PR-RENAL ( - desobstruo do trato
ml/kg/h por + 6 hrs); o valor basal URMICA: - confuso
causa pr-renal): urinrio com nefrostomia
*reteno de escrias - DU < 0,5 ml/kg/hr > 6 hrs metal; mioclonias,
- frao excretria de percutnea
nitrogenadas ( Ur e Cr II- Leso Renal : FLAPPING; hiper-reflexia;
Ureia < 35% *IRA INTRINSECA:
0,3 mg/dl em 48 hrs ou - Cr entre 2 a 3 x valor sinal de BABINSKI
- reversvel a reposio - tratar a doena de base
1,5 a 2 vezes do seu valor basal e DU < 0,5 ml/kg/h bilateral e agitao
volmica.
basal) >12 hrs - reabsoro de NA e
psicomotora. INDICAO DE DIALISE DE
* distrbios III- Falncia Renal: - Pericardite hemorrgica
H2O URGNCIA:
hidroeletroliticos. - Cr 3 x do valor basal OU - sangramento urmico
- SODIO urinrio < 20 - acidose metablica
Cr srica > 4 com aumento - frao excretria de NA grave refrataria
COMO AVALIAR A TFG? agudo de 0,5mg/dl DISTURBIOS < 1% - hipercalemia(k) grave
1) PADRO-OURO: - DU < 0,3 ml/kg/h OU
HIDROELETROLITICOS: - Osm urinrio > 500 - hipervolemia grave
Clearance de INULINA: anuria por 12 hrs.* HIPERVOLEMIA: - Cr urin/plasm > 40 refrataria ( HAS , edema
cara, difcil de medir e - HAS leve; - ureia plasm/Cr plasm pulmonar)
invasiva. CLASSIFICAO DE - Derrame Pleural >40 - encefalopatia,
2) Creatinina srica: ACORDO COM DU ( dbito - ascite e Edema perifrico - tendo urina hemorragia, pericardite
variam de acordo com a urinrio): - Edema agudo de Pulmo hiperconcentrada com - Sepse, choque com
massa muscular, sexo, *NO oligurica: DU > 400 * ACIDOSE METABLICA pouco NA e ureia. disfuno orgnica e NTA
raa; idade; ingesta de ml/dia com ANION GAP ELEVADO - Sedimento urinrio: tipo
carne, dieta... * Oligrica: DU < 400 * ACIDO RICO acelular ou conter PROGNSTICO
3) Clearance de Creatinina * Anrica: DU < 100 * diminui: SDIO ( Na) cilindros HIALINOS- - taxa de mortalidade
( depurao da creatinina e CALCIO ( Ca) Geralmente no tem entre 20-50%
na urina de 24hrs): a + * aumenta: POTSSIO ( proteinria, hematria e - IRA PR-RENAL: 10%
usada!!!: leva em k) FOSFATO ( P); nem leucocitria. mortalidde
considerao a idade, peso MAGNSIO( Mg) presente de 20-30%- no - IRA RENAL: pode chegar

136
e sexo do paciente. ETIOLOGIA: OBS: o K leva a sendo necessrios para 80% de mortalidade.
* CAUSA PR-RENAL: alteraes no ECG: onda T diag)
Formula de Cockcroft- - causa + comum 55%; em TENDA ( apiculada) SINAIS DE PIOR
Gault: exceto em pacientes com do intervalo Q-T e NTA ( leso renal PROGNSTICO:
ClCr= (140-idade)x peso hospitalizados, assim nos casos mais graves intrnseca): - Oigria na apresentao
creatinina plasm x 72 passa a ser a causa + ausncia de onda P. - frao excretria de - creatinina > 3
comum a Intrnseca (NTA Se deve tratar a ureia > 50% ( o - Idosos
Multiplicar o resultado por por sepse). HIPERcalemia com parmetro + importante - Pacientes com falncia
0,85 se for do sexo - hipovolemia GLUCONATO de CALCIO- para as 2 entidades) mltiplas dos rgos.
- s pode ser usada esta - DC 1g IV em 2-3 min ( no -no responde a reposio
formula em pacientes com - vasoconstrictores renais: reduz o K srico, mas volmica; OBS: o uso de furosemida
funo renal estvel!!! noradrenalina, estabiliza eletricamente o - a excreo de NA , H2O NO reduz a mortalidade
ergotamina; sx. miocrdio e evita arritmia) e ureia. na IRA.
OBS: no deve ser usado Hepatorrenal e ; glicoinsulina venosa; - SODIO urinrio > 40
no caso de injuria renal - HIPOCALCEMIA ( Ca) nebulizao com -2 - frao excretria de NA * Qual a principal causa
aguda ( com 50% do - IECA na estenose agonista; diurticos ala, > 1% de IRA do recm
valor basal em alguns dia bilateral de artrias renais bicarbonato de sdio - Osm urinria < 350 nascido?
ou anria ou sintomas leva a hipoperfuso renal venoso , resinas de troca e - Cr urin/plasm < 20 Axfixia perinatal
urmicos)- sendo assim a grave dilise. - ureia plasmtica/
TFG por definio - AINES: impede que a OBS: a IRA quase sempre creatinina plasmtica <20 SAIBA MAIS...
encontra-se prostaglandina dilate a cursa com K, exceto na - Urina diluda * Exemplos de ACIDOSE
maximamente reduzida- arterola aferente. Necrose Tubular Aguda - sedimento urinrio: com ANION GAP :
< 10 20 ml/min. (NTA) NO oligurica pelo cilindros GRANULARES acidose ltica;
* CAUSAS INTRNSECA uso de aminoglicosdeo, pigmentados cetoacidose; uremia;
OBS: a creatinina s - leses glomerulares, ir cursar com K e Mg. intoxicao por salicilato;
aps comprometimento tubulointersticiais e 2) EXAME DE IMAGEM: metanol.
de 50% da funo renal, vasculares. OBS: na IRA a * principal exame: USG * ex. de acidose com
portanto ela no um - OBS: a NTA isqumica ( HIPOcalcemia * BIOPSIA: indicada anion gap NORMAL:
marcador precoce de hipofluxo renal) ou geralmente assintomtica, somente em casos de acidose metablica
leso renal!!!! nefrotoxica responsvel porque a acidose possui DVIDA, que j excluiu decorrente da perda HCO3
por 80-90% dos casos de um efeito protetor contra causas pr-renal e ps- ( ATR tipo II) ou reteno
OBS: o CONTRASTE IR intrnseca. tetnia. renal e no consegue de H+ ( ATR tipo I)- leva a
IODADO e OBS: a hiponatremia identificar causa uma acidose metablica
RABDOMIOLISE, pode diluicional na IRA pode intrnseca. hipercloremica com anion

137
causar IR intrnseca com * CAUSAS PS-RENAL -5% levar a quadro de * RNM c/ contraste: gap normal.
FE de SDIO < 1% ( dos casos: convulses . contraindicada ClCr <30
bioqumica compatvel - obstruo mecnica no * esta CONTRAINDICADO
com IRA pr-renal) sistema coletor urinrio. RNM com GADOLNEO em
- Hiperplasia Prosttica pacientes com Cl. Cr < 30
OBS: quadro de ANRIA Benigna ( HPB) ml/min- risco de
SBITA pensar em - Neoplasias desenvolver FIBROSE
obstruo completa e SISTMICO NEFROGNICA
bilateral do trato urinrio-
IRA PS-RENAL.

OBS: ANRIA
PERSISTENTE do RECM-
NASCIDO PR-TERMO
ASFXICO pensar em IR.
AGUDA INSTRINSECA

INSUFICINCIA RENAL CRNICA

IRC CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO DILISE


Anormalidade estrutural -o sinal + precoce da IRC Como IRA de IRC? * Evitar a progresso da INDICAES:
ou funcional 3 meses C/ : NOCTRIA. CRNICO: doena: IRA ou IRC AGUDIZADA:
ou S/ TFG < 60 ml/min - presena de anemia; alt. 1- Controle da Glicemia, - realizar dilise de
OU da TFG com ou sem - TFG k ( POTSSIO) sseas obesidade; hiperlipidemia urgncia na Sx. Urmica
evidencias de danos renais e acumula ( FOSFATO) - PTH e interromper tabagismo aguda, caracterizada por
( microalbuminria ou * P estimula PTH e - sedimentos urinrios ao menos 2 dos seguintes
albuminuria) inibe a formao renal do inativos ou com -2Restrio proteica na achados:
CALCITRIOL VIT. D proteinuria e cilindros dieta: 0,6 a 0,75 g/kg- 1) HTA grave e refratria
FISIOPATOLOGIA renal e assim reabsoro GROSSEIROS. cuidado para no causar 2) EAP refratrio
progressiva da massa intestinal de CALCIO ( - USG:- desnutrio proteica. 3) K > 6 mEq/L
renal com hipertrofia CALCIO) * tamanho renal e 4) acidose metablica
funcional e estrutural dos hipoparatireoidismo 2 simtrico ( < 8,5 cm) e 3- Controle Pressrico: grave e refratria
nefrons remanescentes. * ACIDOSE METABLICA * Relao cortico/medular IECA ou BRA II 5) encefalopatia uremica,

138
OBS: nos estgios iniciais com ANION GAP ( perda da dissociao -Manter nveis pressricos pericardite uremica ou
da IRC a TFG permanece OBS: um dos fatores que corticuossinusal) < 130 x 80 mmHg e em hemorragia uremica.
normal ou em estado de contribui p/ gnese da * hiperecogenicidade DM < 125 x 75 mmHg 6) choque ou sepse com
HIPERFILTRAO, devido a acidose metablica na IRC cortical inibe a progresso da disfuno orgnica e NTA
resposta ao estimulo so os nveis PTH. leso renal.
proteico aumentado. AGUDO: OBS: se creatinina for > 3 IRC NO AGUDIZADA:
* DISLIPIDEMIA: - sem anemia E sem mg/dl se deve suspender o 1) sinais e sintomas de Sx.
ETIOLOGIA: triglicerdeos e HDL osteodistrofia IECA, porque ele pode Urmica com ClCr < 10 OU
*Principal causa no desencadear hipercalemia, 15 ml/min em situao de
MUNDO: DM- nefropatia *HAS ( 85% dos casos) - USG: rins de tamanho abrupta da TFG. DM, ICC e desnutrio.
DIABTICA. 2 anti-hipertensivos de NORMAL ( 9- 12 cm) e
* Principal causa no escolha pra previnem a Relao cortico/medular 4-manuteno da Principais Mtodos
BRASIL: HAS- nefropatia evoluo da leso renal: preservada e proteinuria < 1,0 g/dia dialticos:
HIPERTENSIVA IECA ou BRA II + diurticos ecogenicidade preservada. * HEMODILISE:
tiazidicos ( TFG > 30) ou * Tratamento da Acidose * DILISE PERITONEAL
CLASSIFICAO de ala ( TFG < 30). Quais as causas de IRC Metablica
0: fatores de risco (+): Manter nveis pressricos com RIM de tamanho - Bicarbonato de Na
HAS; DM;; dislipidemia; < 130x 80 mmHg NORMAL ou O que deve suplementar
obesidade; idade > 60 AUMENTADO: * Tratamento da na DIETA do paciente com
anos; historia familiar; * ANEMIA NORMO- - amiloidose 1 ( Osteodistrofia Renal IRC em HEMODILISE?
tabagismo... NORMO: por da MIELOMA MULTIPLO) - Restrio de fosfato na Acido flico
TFG normal produo de - DM dieta
1: Leso renal com ERITROPOIETINA renal. - anemia falciforme - uso de quelante de Qual o mtodo de dilise +
microalbuminria (nl de - da renal policstica fosfato para TFG < 30 indicado para pacientes
30 a 300mg/dia) ou *SANGRAMENTO - nefropatia obstrutiva- ml/min: sais de Clcio ( com INSTABILIDADE
albuminria persistente. URMICO com Tempo de hidronefrose) carbonato de clcio 2,5- 20 HEMODINMICA,
1: TFG 90 ml/min sangramento - nefropatia por HIV g/dia 3x /dia. hipercatabolismo e
2: TFG entre 89-60 ml/min - esclerodermia Evitar quelante como hipervolemia?
3: TFG 59-30 ml/min * PERICARDITE: febre, dor hidrxido de alumnio, Hemodilise continua
4: TFG 29-15 ml/min pleurtico, atrito Quais os principais fatores mesmo ele sendo mais
gravemente reduzida pericardico. envolvidos na efetivo e leva a intoxicao Qual a VEIA DE ESCOLHA
5: TFG < 15 ml/min AGUDIZAO da IR? de pacientes com IRC, para acesso vascular
falncia renal * NEUROROPATIA - depleo de volume demncia, osteomalcia e central na hemodilise?
P/ calcular a TFG: utilizar a URMICA: ( encefalopatia; - HTA acelerada ou NO anemia refrataria. jugular interna D

139
formula do ClCr: polineuropatia) controlada - calcitriol Qual complicao mais
ClCr= (140-idade)x peso - ITU comum na confeco de
creatinina plasm x 72 *ALT. GI ( nuseas, - uropatia obstrutiva com * Tratamento da anemia: uma fistula arteriovenosa
Multiplicar o resultado vmitos, anorexia; halito clculos ou necrose de - reposio de Ferro ( deve para hemodilise?
qdo for sexo por 0,85 urmico) papila ser feita antes da Estenose do componente
- Drogas ( AINES; IECA; eritropoietina) venoso proximal.
* PADRO-OURO: * PALIDEZ CUTNEA; ouro, ATB, Ltio, - Eritropoetina
Clearance INULINA. equimoses, hematomas penicilamina) recombinante humana 50 Contraindicao
- radiocontraste a 100 U/Kg/sem ABSOLUTA da dilise
OBS: Quais so os *PRURITO URMICO ( - reativao da causa * manter a Hb alvo de 10- PERITONEAL?
MEDICAMENTOS NO melhora com a original 12 g/dl e Ht > 33% - Ausncia da integridade
causadores de dilise!) OBS: pacientes tratados do diafragma.
HIPERCALEMIA ( k)? *Quando devemos com eritropoiticos AVE - fibrose e obliterao da
- IECA * NEVE URMICA ( BIOPSIAR O RIM? e eventos cavidade abdominal por
- BRA II ( bloq. Dos concentrao de ureia no - rins de tamanho prximo tromboemblicos. cirurgia prvia
receptores de suor, aps evaporar fica do normal, onde outros - clearance peritoneal
angiotensina II) uma camada no p na exames menos invasivos * Tratamento para inadequado
- ESPIRONOLACTONA pele.) NO definiram o sangramento uremico:
- AINES diagnostico ou na suspeita Desmopressima
*OSTEODISTROFIA RENAL: de causa potencialmente Qual agente etiolgico de
Representada por: tratvel. PREPARAO P/ TERAPIA um paciente que evolui
A) Ostete fibrosa cstica: DE SUBSTITUIO RENAL com PERITONITE em uso
(tpica de hiperpara 2) : Indicada para estagio V ( de DILISE PERITONEAL(
dos osteoclastos com TFG < 15 ml/min), incidncia de 20-80%)?
da reabsoro ssea e da devendo ser preparado a * S. coagulase negativo (
deposio de colgeno. partir do estagio IV ( TFG epidermidis)
P PTH e Calcitriol 20-25 ml/min) * S. aureus
e Ca. * o melhor mtodo o
RX: TRANSPLANTE RENAL, Qual ATB usar em uma
-crnio em sal e mas a maioria dos PERITONITE 2 INSF.
pimenta pacientes necessitam de RENAL?
- reabsoro subperiosteal dilise durante algum - Cefitriaxone e
das falanges da mo ( perodo ate o transplante. metronidazol.
achado + tpico) - fazer coleta de cultura

140
- cistos sseos e tumores
marrons de ossos longos-
OSTEOCLASTOMA
- coluna Rugger Jersey
- osteoporose e fraturas
patolgica e dor ssea.
OBS: stio sseo que
apresenta > perda mineral
a poro distal do radio.
- Diagnstico:
exames inicias: dosagem * Manifestaes da SX.
de P; Ca e PTH URMICA que NO
Padro-ouro: biopsia responde a DILISE:
ssea. - anemia
- osteodistrofia renal
B) Osteomalcia: - distrbios do CCIO e
Causada por: FOSFATO
* VIT. D Ca e P e - prurido urmico
FA - dislipdemia
* toxidade de alumnio: - hipercatabolismo com
um quelante do P ( leva a desnutrio
P) proteicocalrica
RX: - depresso imunolgica
- osteopenia generalizada com predisposio a
- adelgaamento do crtex infeces.
linhas de pseudofraturas - aterosclerose acelerada
(zonas de Looser)
principalmente no fmur e
quadril.

C) Doena ssea
Adinmica: tpico de
paciente com IRC
avanada que recebe

141
tratamento adequado,
mantendo seu PTH
normal, mas com o
hiperparatireoidismo
controlado a tendncia
que a uremia afete o
tecido sseo reduzindo
seu metabolismo.

142
SINDROMES FEBRIS

DENGUE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- a mais importante - 1 caso documentado DENGUE CLASSICA EXAMES INESPECIFICOS - NOTIFICAR TODOS OS
ARBOVIROSE do planeta clinico laboratorialmente - febre, inicio abrupto - hemograma completo e CASOS SUSPEITOS DE
no BRA foi 1981. - cefaleia, mialgia, dosagem de albumina DENGUE!
- AGENTE CAUSADOR: artralgia, anorexia, dor - CASOS GRAVE DE
arbovirus, do gnero - 1 EPIDEMIA: 1986 no RJ retro-orbital, nuseas, EXAMES ESPECIFICOS DENGUE NOTIFICADO
FLAVIVIRUS vmitos -1 SEMANA: -isolamento DENTRO DE 24 HRS.
4 sorotipos: DEN 1, 2, 3, 4. - REGIAO + AFETADA: - exantema: tipo maculo- viral (PADRAO OURO) CLASSIFICAAO DE RISCO
* + freq: DEN 1 SUDESTE papular na face, tronco, coleta de sangue nos 1 5 GUPO A:
* + grave: DEN 2 - ndices de infestao no ocorre em muitos casos no dias - sem alterao
devem ser superior a 1% 1 dia da doena. - antgeno NS1 - prova de lao
- AGENTE TRASMISSOR para preveno da - prurido ( nos 1 3 dias- marcador - ausncia de hemorragias
(VETOR): FMIA do dengue, de 5% j - pode ter petequias, da infeco aguda ativa) e comorbidade
mosquito AEDES AEGYPTI ( previnem as epidemias de epistaxis, gengivo e - TTO: AMBULATOREAL
Tb transmite a febre febre amarela. metrorragia- - APS 6 DIA: - *volume de liquido (80ml/
amarela urbana) manifestaes SOROLOGIA PARA kg/ dia VO (1/3 SRO + 2/3
- PERIODO DE VIREMIA no A pessoa pode ter ate 4 hemorrgicas. DENGUE MAC- ELISA liquido)
homem: 1 dia antes da dengues da vida, cada vez - durao: 5 a 7 dias. (IgM)- mtodo de escolha *ANTITERMICO: dipirona e
febre, at o 6 dia da com um sorotipo OBS: nas crianas o inicio na rotina. ( permanecem paracetamol
doena. Este o perodo diferente. da doena pode passar elevados ate 30-90 dias) * ANTIEMETICO: plasil ou
de transmissibilidade da A infeco por um desapercebido e as bromoprida
doena intrnseca no ser sorotipo confere manifestaes da dengue QUANDO SOLICITAR * ANTIPRURIGINOSO:
humano, onde a imunidade ao sorotipo aparecem j como EXAME? dexclorfeniramina,
transmisso do ser especifico e adquire quadros graves. -perodo NO epidmico: loratadina
humano para o mosquito imunidade cruzada para TODOS os pacientes *ASS CONTRAINDICADO
ocorre quando houver a TEMPORARIA para os LABORATORIO: suspeitos!!
presena do vrus no demais sorotipos. - LEUCOPENIA com - perodo epidmico: para GRUPO B:
sangue humano, chamado LINFOCITOSE grupo B, C, D, ou seja - Prioridade no urgente
perodo de viremia. FEBRE HEMORRAGICA DA - plaquetas leve (> casos graves, duvidosos, - ausncia de sinais de
DENGUE: 100.000) situaes especiais ( alarme
-HOSPEDEIRO: homem Infeces sequenciais por - TGO lactantes, gestante e - prova de lao +
(principal) e mosquito. diferentes sorotipos de portadores de - paciente com

143
- HABITO DO MOSQUITO: vrus da dengue, aps um CASOS CONFIRMADOS da comorbidades) comorbidade, gestante, <
diurno e vespertino perodo de 3 m a 5 anos. dengue clssica: Grupo B: homograma 2 anos, > 65 anos
* A reintroduo do Ser confirmado completo obrigatrio -TTO:- deixar o paciente
sorotipo 4 em 2010 no laboratorialmente ou Grupo C e D: hemograma em OBSERVAO :
Brasil uma preocupao durante uma epidemia completo e sorologia/ HIDRATA e pede
** de acordo ao MS a devido a susceptibilidade pode ser confirmado isolamento viral HEMATOCRITO
DENGUE e a FEBRE da populao ao sorotipo atravs de critrios clinico obrigatrio. - 10% do hematocrito(
AMARELA so doenas 4 e ao > risco de epidemiolgico. C>38%, M>44%, H>50%) =
RE- EMERGENTE, e tem desenvolver complicaes TTO: supervisionado oral
preocupado as com a febre hemorrgica (80ml/kg/dia, sendo 1/3
autoridades devido ao da dengue. FEBRE HEMORRAGICA DA de SRO) ou parenteral ( SF
risco potencial de ** crianas com menos de DENGUE ou RINGER LACTATO
reurbanizao da febre 1 ano de idade podem Presena obrigatria de OBS: 40ml/kg em 4 horas.)
amarela, relacionada ao adquirir passivamente HEMOCONCENTRAO ( + -paciente em uso de ASS e - hematocrito normal=
vetor da dengue. anticorpos antidengue da importante) E CLOPIDOGREL indica tratar igual grupo A
me durante a gestao e, PAQUETOPENIA transfuso de plaquetas
NO EXISTE VACINAS OU uma infeco primaria - agravamento do quadro - paciente em uso de ** surgimento de sinais de
DROGAS ANTIVIRAIS pelo mesmo vrus , pode no 3, 4 dia, com WARFARIN com alarme, ou hematocrito
CONTRA DENGUE! produzir a forma desaparecimento da febre sangramento grave- indica mesmo com hidratao
O NICO PONTO hemorragia da doena. e com manifestaes administrao de plasma adequada ou paciente
VULNERAVEL NA CADEIA OBS: nas crianas a forma hemorrgicas e colapso fresco congelado. com PLAQUETOPENIA <
EPIDEMIOLOGICA O hemorrgica (grave) circulatrio choque ( 20.000= INTERNAAO.
MOSQUITO! ocorreria pelo mesmo da permeabilidade capilar
sorotipo que infectou a e hemoconcentrao e GRUPO C
me e NO a um NOVO falncia circulatria) - urgncia, atendimento o
sorotipo como ocorre no mais rpido possvel
adulto. CONFIRMAO DE FHD: SINAIS DE ALARME:
- 20% HEMATOCRITO a) dor abd. Intensa
ou sua de 20% aps o tto b) vmitos persistente
- PLAQUETAS < 100.000 c) hipo tenso postural
- LEUCOPENIA d) hepatomegalia
- PROVA DO LAO + e) sangra// de mucosa
- presena de DERRAME f) somolencia ou irritabili//
PLEURAL, ASCITE, g) diureses<1,5ml/kg/h

144
HIPOPROTEINEMIA. h) hipotermia
- febre com durao de 7 i) hematocrito
dias j) plaquetas
l) desconforto resp
PROVA DE LAO: -TTO:- INTERNAO min
- obrigatria em TODOS os 48 hrs
pacientes *fase de expanso:
- avalia a FRAGILIDADE 20ml/kg/ em 2 hras IV com
CAPILAR SF ou RL
- A prova realizada com - reavaliao do
esfignomanometro. hematocrito
- 2,5 x2,5 * dose de manuteno:
- ADULTO 5 min: 20 ou + 25ml/kg/ em 6 hras
petequias. -se melhora 25ml/kg/ cada
-CRIANA 3 min: 10 ou + 8 hras sendo 1/3 de SF e
2/3 de glicosado
DENGUE COMPLICADA - se NO melhorar
Todo caso que evolui para conduzir ao grupo D.
forma grave, mas NO
apresenta TODOS os GRUPO D
critrios de FHD SINAIS DE CHOQUE:
- alt. Neurolgica hipotenso, pulso fino e
- disf. Cardiorrespiratria rpido, enchimento capilar
- insf. Heptica lento, extremidades frias,
- hemorragia digestiva cianose.
- derrame cavitario - TTO: UTI
- paquetas < 20.000 * fase de expanso
- leucopenia < 1000 rpida:
20ml/kg passar em 20 min
OBS: A principal de morte IV, pode repetir ate 3 X
se deve a - reavaliar hematocrito em
homoconcentrao e 2 horas
CHOQUE HIPOVOLMICO. - se melhorar, fazer a fase
de expanso do GRUPO C.

145
FEBRE AMARELA EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena do interior do FA URBANA: - assintomticas 90% ALTERAAO NOTIFICAO
pais. - NO existe FA URBANA - formas grave 10% = LABORATOREAL: COMPULSORIA
- AGENTE CAUSADOR: no BRASIL desde 1942!!! TRIADE DE DISFUNO - s nas formas graves
arbovirus da famlia - mas mesmo assim o risco HEPATORRENAL: - TRATAMENTO DE
FLAVIVIRUS de reurbanizao da 1- ICTERICIA DIAGNOSTICO: SUPORTE
doena existe. 2- OLIGURIA - apartir 6 dia= MAC
- AGENTE TRANSMISSOR: HOSPEDEIRO: Homem 3-HEMATEMESE ELISA IgM PREVENO:
FA URBANA: aedes * LETALIDADE ALTISSIMA - vacina aos 9 meses e
aegypti FA SILVESTRE: 50% depois de 10 em 10 anos
FA SILVESTRE: - ativa nas zonas tropicais 1 FASE perodo de FISIOPATOLOGIA: para todos moradores de
haemagogus janthinomys - Homens com + de 15 infeco( VIREMIA): - A DOENA confere rea endmica, ou
anos que entraram na Febre, cefaleia de inicio IMUNIDADE ATIVA turistas, caminhoneiros, ,
- RESERVATORIO: mata abrupto, nuseas, NATURAL garimpeiros.
mosquito - no vacinados q residem vmitos, epistaxe, ictercia - a VACINA confere
prximos aos ambientes - SINAL DE FAGET: IMUNIDADE ATIVA - Fazer 10 dias antes a
- PERIODO DE VIREMIA: 1 silvestres. desproporo PULSO/ T ARTIFICIAL vacina se for viajar para
dia antes do inicio dos - turistas 2 FASE- perodo - LACTANTES ATE 6 MESES reas endmicas.
sintomas ate 3 , 4 dia da - Em intervalos cclicos de toxemico: TEM IMUNIDADE PASSIVA - nas epidemias
doena. 5 a 7 anos, a FA silvestre Formas + graves: NATURAL de mes recomenda-se a vacinao
pode aparecer em surtos, reaparecimento da febre, imunes. acima de 6 meses.
- PERIODO DE consequentes a epidemias diarreia, vmitos ( borra
INCUBAAO NO HOMEM: em macacos de caf) **Manifestaes
3- 6 dias. HOSPEDEIRO- macaco - insuficincia hemorrgicas so + freq.
hepatorrenal ( ictercia, Na febre amarela.
- ocorre + nos meses de - > frequncia da doena oliguria, anuria,
janeiro a abril!. nos meses de janeiro a albuminuria, hemorrgias)
abril. - prostrao
O acometimento - desidratao
epidemiolgico mais - morte no 6 -7 dia do
relevante em relao a FA inicio dos sintomas,
no Brasil o da rea de raramente aps 10 dias,
transio em direo a quando parte dos doentes
costa atlntica. evoluem para cura .

146
MALARIA EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena febril Regio de > risco no BRA? - no homem tem 2 ciclos : P. VIVAX e FALCIPARUM= - NOTIFICAO
aguda, causada por um Regio NORTE 99%- 1- heptico FEBRE TER ( 2 dias sem COMPULSORIA
PROTOZOARIO do gnero Amazonas, Amap, Acre, 2- eritrocitrio febre e no 3 dia com
Plasmodium e Roraima, Rondnia, Par febre, mais 2 dias sem VIVAX= cloroquina +
transmitida por um - Onde ocorrem as fases febre e no 3 dia sem PRIMAquina ( contra-
mosquito. - transmisso atravs da do ciclo evolutivo? febre...) indicada em grvidas,
picada da FMEA do * CICLO ASSEXUADO: No P. MALARIE= FEBRE devido ao risco de
- AGENTE CAUSADOR: mosquito anopheles hepatocito humano ( QUART (cada 72 hrs) homolise)
- P.VIVAX (+ comum 90%) - vetores so + abundantes ocorre a 1 multiplicao pode ocorrer SX. Nefrotica
- P.FALCIPARUM ( + grave nos horrios no homem) e hemcias ( nefropatia) FACIPARUM= clindamicina
e + LETAL- porque tem crepusculares (ao OBS: os gametas so - FEBRE ALTA ( 40), + artesunato
capacidade de invadir entardecer e ao formados no homem e calafrios, sudorese
hemcias de qualquer amanhecer) ingeridos pelo mosquito. profunda, cefaleia que PREVENO:
idade) * CICLO SEXUADO: no ocorrem em padres ** NO existe vacina com
- P.MALARIE ( pode causar O P.VVAX e P. OVALE, so mosquito cclicos + ANEMIA resultados satisfatrios
nefropatia) capazes de formar os hemoltica (ictercia, **no se indica
hipnozoitas, que so esplenomegalia de quimioprofilaxia para
- AGENTE TRANSMISSOR- formas latentes no fgado ALTERAES GRAVE DA GRANDE MONTA) viajantes em territrio
VETOR: mosquito- e responsveis pela MALARIA ? - hipoglicemia nacional, exceto se o
Anopheles Darlingi, RECAIDAS TARDIAS. - malria cerebral - hiperlactato= acidose viajante for pra regio de
infectada pelo plasmodiun - hipoglicemia lacta alto risco de FALCIPARUM
* vetores da malaria so MALRIA CRNICA ou - acidose ltica DIAGNOSTICO: na Amaznia, 1 semana
conhecidos como: INFECO RECORRENTE ? - edema pulmonar no - parasitolgico= GOTA antes, ate 4 semanas aps
carapan; murioca; - caracterizada por cardiognico ESPESSA abandonar a rea de risco.
sovela; mosquito prego e esplenomegalia de - insf. Renal SINAIS DE MAL (MEFLOQUINA)
bicudo. GRANDE MONTA - disfuno heptica PROGNOSTICO : * Medidas como uso de
- hipergamaglobulinemia Prostrao, alt. Da repelentes, roupas
- RESERVATORIO: homem com inverso do padro conscincia, dispneia, compridas e mosquiteiro;
exclusivamente. albumina/ globulina e hiperventilao, devem ser recomendadas
pancitopenia. convulso, hipotenso e a todos viajantes para
choque, oliguria, reas de alto risco.
hemorragia, ictercia,
hiperpirexia.

147
LEISHMANIOSE VESCERAL EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
CO
* Leishmaniose visceral * CRIANAS DA ZONA Infeco assintomtica ( > - PARASITOLOGICO- NOTIFICAO
ou CALAZAR: quando o RURAL: A grande maioria parte) identificar o parasita ( COMPULSORIA
parasita invade o sistema acontece em < 10 anos . No tem manifestaes forma amastigota) ( o + Ces com LV tem que ser
reticuloendotelial. At os 5 anos em ambos clinicas, mas o diagnostico UTILIZADO, e de ESCOLHA notificado e sacrificado!
os sexos, e a partir dessa sorolgico e para forma visceral! ) :
- AGENTE CAUSADOR da idade predomina sexo intradermorreao de - aspirado da Medula - ANTIMONIAL
visceral: protozorios do masculino. MONTENEGRO + NO ssea - MIELOGRAMA ( + PENTAVALENTE : a
gnero leishmania- L. - doena GRAVE, que no deve ser NOTIFICADO e USADO) droga de escolha, mas no
CHAGASI. tratada evolui pra bito NO deve receber TTO - puno esplnica - o + a melhor ( lembrar da
em mais de 90% dos especifico. SENSVEL, porem da toxidade cardaca) x 20
- AGENTE TRANSMISSOR pacientes. muitas complicaes! dias.
ou VETOR: flebotomineos - no BRA a LV uma SINTOMTICO:
( mosquito palha e doena endmica, - Febre PROLONGADA em - METODO SOROLOGICO- - ANFOTERICINA B- x 14 a
birigui)- Lutzomyia principalmente no picos , mal-estar, anorexia, pesquisa de anticorpos 20 dias: a melhor droga,
longipalpis e a Lutzomyia nordeste. perda ponderal, petequias contra leishmania, atravs: mas s ta indicado para:
cruzi. ( pela plaquetopenia) imunofluorescencia * gestantes
* tem atividade PERIODO DE INCUBAO: - micropoliadenopatia indireta ou * transplantados
CREPUSCULAR e Homem: 10 dias a 24 generalizada ( predomnio ( ELISA rK39) (especficos * HIV +
NOTURNA. MESES cervical) e sensibilidade) * Insf. Renal
* no ocorre transmisso Co:3 meses a vrios anos - * casos graves :
direta, pessoa-pessoa! explenomegalia- de TESTE DE MONTENEGRO ( < 6 meses e > 65 anos
* As crianas e GRANDE MONTA! teste da hipersensibilidade Desnutrio grave
- RESERVATORIO imunocomprometidos so - hepatomegalia tardia) Comorbidade
* rea urbana: CO + suscetvel ao - resultado POSITIVO para Ictercia e hemorragia
* rea silvestre: RAPOSAS desenvolvimento da OBS: criana com febre + infeco assintomticas e Anasarca
e MARSUPIAIS doena clinica. desnutrio + nas formas CUTNEAS da Toxemia
esplenomegalia de grande Leishmaniose.
OBS: LV pode ser uma monta pensar em - resultado NEGATIVO A droga mais usada a
infeco oportunista nos CALAZAR! para forma deoxicolato de
pacientes com HIV, clssica de leishmaniose anfotericina B, mas para
* Leishmaniose geralmente com contagem LABORATORIO: VISCERAL (CALAZAR); - o transplantados, IR,
tegumentar: infeco que CD4 + baixa (<200). -PANCITOPENIA resultado geralmente ser historia de toxidade ao

148
se limita a pele, ou O MS recomenda que seja * anemia normo- normo ( negativo devido a deoxicolato, usar a
compromete a mucosa oferecida sorologia pra Hb) imunidade celular, anfotericina B lipossomal
nasal , orofarngea. Ulcera HIV em todos os pacientes * plaquetopenia costuma de positivar entre ( tem < toxidade).
com bordas bem definidas com diagnostico de * leucopenia c/ 6 meses a 3 anos aps o
e fundo necrtico. DIAG: leishimaniose. neutropenia E TTO, com o *causa Mg e K
identificao dos LINFOCITOS estabelecimento da
amastigotas no tecido ( CURIOSIDADES: * hipergamaglubulinemia imunidade.
exame direto) ou Quais outras Patologias c/ inverso do padro OBS: por isso com um
crescimento em cultura de que cursam com albumina/globulina teste + na ausncia de
promastigotas ( esplenomegalia? * transminases nl ou manifestaes clinicas,
indireto).Teste de M- malaria * VHS e PCR NO indica necessidade de
Montenegro ser (+). E- esquitosomose TTO.
GA- gaucher COMPLICAES
L- leishmaniose visceral - OMA
IA- neoplasia hematolgica - piodermites
- ITU
- Infeco respiratria
LEPTOSPIROSE RATO EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
uma doena aguda - + nos climas tropicais, no FORMA ANICTERICA QUAL O PRINCIPAL ALVO NOTIFICAO
febril, por uma Brasil a doena - 90% dos casos so na DA DOENA: COMPLUSORIA
esqiroqueta que tem o endmica e torna-se forma anictrica e auto- Endotlio vascular
rato como reservatrio. epidmicas em perodos limitada. LEVE/ PROFILAXIA:
* ARDE ESTE CONCEITO: chuvosos. - sintomas semelhantes a SUGESTIVOS: - Doxicilina ou
uma doena generalizada - acomete + sexo ( 29-49 GRIPE. - IRA com HIPOCALEMIA - amoxilina x 5 a 7 dias.
e sistmica, traduzida por anos) - FEBRE + SUFUSO - CPK OBS: a doxicilina no deve
VASCULITE INFECCIOSA. - + na regio SUDESTE- SP CONJUNTIVAL + - BD ser usada em crianas < 9
QUAIS SO AS CEFALEIA+ DOR NAS - leucocitose anos, gravidez e
- AGENTE CAUSADOR: ALTERAES RENAIS? PANTURRILHAS ( mialgia) portadores de nefropatias.
Leptospira interrogans ( - Nefrite intersticial ESPECIFICOS:
espiroqueta) aguda, e leso no tbulo FORMA CTERO- - Isolamento da bactria GRAVE:
contorcido proximal que HEMORRAGICO Leptospira, atravs: - penicilina G cristalina por
- RESERVATORIO: Rins dos causa da excreo de NA - aps 4 a 9 dias, aparece * sangue e liquor ( nos mnimo 7 dias, 1.5 milhes
ratos e o homem um e K ( HIPOCALEMIA) , ictercia rubinica e primeiros 10 dias) IV 6/6 h.
reservatrio acidental. oliguria. disfuno renal * urina ( a partir da 2 - dilise para Insf. Renal

149
ALTERAO PULMONAR: SX. DE WEIL= ictercia + semana)
COMO OCORRE O Causa hemorragia disfuno renal aguda OBS: no existe vacina
CONTATO? pulmonar macia, a com hipocalemia + - Mtodos sorolgicos:
Durante as enchentes, ou causa + comum de morte! ditese hemorrgica( - MICROAGLUTINAO- (
contato com lixo, esgoto ALTERAO NO FIGADO: hemorragia pulomonar). MAT): ttulos 1:400 ou
contaminado com urina Ictercia rubinica intensa - 1:800 confirma o
dos ratos. A gua o tom alaranjado na pele ( PRINCIPAL MECANISMO diagnostico. O teste
principal veiculo para BD) , no ocorre necrose DE LESO LEPTOSPIROSE? realizado a partir da 2
transmisso. hepatocelular, as Vasculite infecciosa, semana no inicio dos
aminotrasferases so secundaria a infeco sintomas ( PADRO-
PERIODO DE INCUBAO: pouco alteradas, o que sistmica. OURO)
Ate 4 semanas diferencia da hepatite viral - TESTE ELISA IgM
e febre amarela.

HANTAVIROSE EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


uma doena emergente - Regio Sul; Sudeste e OBS: no BRASIL s - Sorologia em IgM ELISA NOTIFICAO
que se manifesta desde a Centro-oeste, so encontra a forma ou identificao de COMPULSRIA
forma febril aguda, ate registrados os maiores cardiopulmonar ( SCPH): antgeno especifico de - tratamento de SUPORTE,
quadros pulmonares e nmeros de casos; a - fase de sintomas hantavrus ou PCR. no h tratamento
cardiovasculares . metade residem em reas inespecficos que dura 3-4 especifico.
AGENTE CAUSADOR: vrus rurais, relaciona com dias: febre, mialgia, mal LABORATRIO:
Hantavirus- Bunyaviridae. atividades agrcola e do estar, sintomas GI, e dor - do hematocrito; FISIOPATOLOGIA:
sexo . abdominal. plaquetas, leucocitose O hantavrus infecta a
RESERVATRIO: roedores - taxa de letalidade: 46,5% - fase cardiopulmonar: clulas endoteliais,
silvestres. So eliminados insf. Respiratria e choque MECANISMO DE determina uma capilarite,
pela urina, saliva e fezes. circulatrio ( DC + da TRANSMISSO: atravs de com extravasamento de
permeabilidade vascular inalao de partculas de liquido para os alvolos,
- fase diurtica com aerosol contaminada com leva a EDEMA PULMONAR
eliminao de lquidos fezes, saliva ou urina de no cardiognico,
acumulados. roedores silvestres, alem podendo evoluir para
- fase de cavalescencia do contato direto com SARA
este detritos

150
FEBRE TIFOIDE EPIDEMIO- FISIOPATO CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
Doena sistmica febril PERIODO DE INCUBAO: FASE BACTEREMICA 7-10 -PADRO-OURO: NOTIFICAAO
causada pela bactria 3 a 21 dias dias- MIELOCULTURA cultura COMPULSORIA
Salmonella tyhi e paratyhi - esta relacionado com as * febre (75% dos casos) da medula- ssea( +
condies de saneamento * Sinal de FAGET: sensvel 90%) ATB: CIPROFLOXACINA
-AGENTE CAUSADOR: bsico. dissociao pulso / T em - HEMOCULTURA- ate 2 por 10 dias ou
Salmonella tyhi e paratyhi < 50% dos casos semana CEFTRIAXONE
HOSPEDEIRO: homem * confuso mental - COPROCULTURA ( a
TRANSMISSO: fecal 2 SEMANA partir da 2 semana) OBS: Ministrio da Sade
oral, atravs de gua e OBS: PROTADOR * Hepato esplenomegalia - BIOPSIA DE PELE usa como 1 linha o :
alimentos contaminados ( CRONICO DE FT: ocorre * roseola tifica no abdome - BIOPSIA DA PLACA DE CLORAFENICOL X 10-14
leite e seus derivados, cerca 1 a 5%, e trax PAYER dias.
ostras, moluscos, Mais comum em 3 SEMANA - IMUNOLOGICO * casos graves: associar a
mexilhes.) MULHERES IDOSAS * eliminar a bactria pela dexametasona.
Elimina bactrias nas fezes bile intestino e fezes (
e na urina, mas NO contamina outra pessoa PROFILAXIA:
adoece mais. Geralmente atravs das fezes na 3 * VACINA
tem alterao da veicula semana. - pessoas sujeitas a
biliar. 7 dias aps o * ou a bactria pode voltar exposio excepcional,
tratamento se deve a recircular no corpo, como trabalhadores q
coletar 3 coproculturas inicio da DOR abdominal , entram em contato com
com intervalo de 1 ms se complicando de 10 a esgoto
entre elas. Caso positivo 15% com perfurao - para viajantes de reas
deve ser tratado intestinal ( Sinal de de alta endemicidade
novamente, agora com JOBERT +) ou sangramento - rea de incidncia
uma quinolona. digestivo. * MEDIDAS SANITARIAS e
TTO: ATB x 4 semanas + PESSOAIS.
colecistectomia.

151
DOENA DE LYME CLNICA TRATAMENTO
AGENTE CAUSADOR: Borrelia 3 estgios clnicos da doena: - DOXICILINA
Burdgorferi. * estagio 1- infeco localizada: ERITEMA MIGRATRIO
* estagio 2- infec. disseminada: anormalidades neurolgicas ou
RESERVATRIO cardacas
carrapato da espcie Ixodes * estagio 3- infec. persistente: ARTRITE ( 60% dos pacientes): artrite
scapularis. com episdio intermitente, principalmente de GRANDES
TRANSMISSO - VETOR: mordida articulaes .
do carrapato, com saliva
infectado. OBS:
SX. FEBRIL + ARTRITE
PERIODO DE INCUBAO: 3 a 32
dias

152
SNDROMES ICTRICAS ( bilirrubina total normal ate 1,2 mg/dl)- clinica aparece quando Bilirrubina > 2,5-3 mg/dl

da BILIRRUBINA INDIRETA ( normal ate 0,9 mg/dl) da BILIRRUBINA DIRETA ( normal ate 0,3 mg/dl)
CAUSAS: CAUSAS:
1) HEMLISE ( superproduo de BI) * da BD isolada Distrbios do metabolismo do bilirrubina ( SX.
2) da CAPTAO da BI pelo fgado * medicamentos ( De Dubin-Johnson e Rotor)
rinfampicina, probenecida)
* jejum prolongado * da BD + teste hepticos alterados TGP/TGO > 300 = LESO
* ICC, shunt porto-ssistmico HEPATOCELULAR
3) da CONJUGAO da BI pelo Fgado * Distrbios do FA > 4x do seu valor normal
metabolismo da bilirrubina ( SX. De Gilbert e Crigler-Najjar) e GGT ( 5- nucleotidase) = SX. COLESTATICA
* imaturidade do sistema
de conjugao ( recm-nascidos)

da BILIRRUBINA DIRETA

LESO HEPATOCELULAR

1- HEPATITES VIRAIS
- BD
- transminases > 1.000 - > 10 x do valor normal( TGP > TGO)
OBS: TGP (ALT) mais especifica do fgado e j a TGO (AST) pode ser encontrada no miocrdio, msculo e crebro.
- Padro- histopatolgico ( biopsia): padro PERIPORTAL com infiltrao MONONUCLEAR de linfcitos.
- FASE PRODRMICA ( dura dias de 2 a 7 dias): febre, mal estar, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos
- FASE ICTRICA ( dura semanas 2 a 6 semanas) : dos sintomas inespecficos e da ictercia ( OBS: a ictercia esta
presente em apenas 30% dos casos); coluria, acolia fecal; dor em HD.
- FASE DE CONVALESCNCIA ( dura de 2 a 12 semanas): regresso clinico laboratorial.
- sinal de mau prognostico na hepatite viral aguda o alargamento do tempo de protrombina

153
HEPATITE A HEPATITE B
- vrus RNA - o nico que vrus DNA
- perodo de incubao: 4 semanas ( 5 a 45 dias) - perodo de incubao : 8 a 12 semanas ( 30 dias a 6 meses)
- transmisso: FECAL-ORAL - transmisso: SEXUAL, perinatal ( vertical) e percutnea.
- epidemiologia: baixo nvel socioeconmico; no BRASIL - epidemiologia: alta endemicidade na regio amaznica
mais de 90% dos adultos j tiveram hepatite A em algum O vrus B esta mais associado ao Cncer!.
momento da vida( anti-HVA IgG + ) - manifestaes clinicas: 70% dos pacientes no desenvolvem a fase ictrica.
- idade: 5-14 anos - manifestaes EXTRA-HEPATICAS:
- manifestao clinica: > parte so assintomticos; na * Poliarterite Nodosa ( PAN)
maioria simula um gripe os sintomas so mais leves em * glomerulonefrite membranosa
crianas do que em adultos. Geralmente subclinica em * doena de Gianotti-Crosti
lactante. - DIAGNSTICO: marcadores sorolgicos:
- OBS: tem relao com SX. COLESTATICA * HBS Ag (+) 1 marcador que aparece, ainda no perodo de incubao, antes dos
- DIAGNSTICO: anti-HVA IgM sintomas significa que o paciente TEM o VIRUS.
- perodo de contagio: 2 semanas antes e ate 1 a 2 * anti- HBC (+) significa CONTATO com o vrus, j teve hepatite B ou ainda tem?
semanas do inicio da ictercia. - IgM: agudo- aparece junto com os sintomas e com o das
- NUNCA SE CRONIFICA!!! transminases.
- prognostico: excelente e no deixa sequelas. - IgG: crnica ou curada.
- preveno: * isolamento dos pacientes: de 7 a 15 dias * Anti- HBC ( - ) : NUNCA teve contato c/ vrus.
aps o surgimento da ictercia. OBS: o MS utiliza o marcador anti-HBC total como teste de triagem.
* lavar as mos antes de preparar alimentos * anti- HBS Aparece na fase de convalescncia quando ocorre queda das
e troca de fraldas. transminases, e negativao do HBS Ag. Indica se j curou ou no?
- pofilaxia: Anti-HBS (+ ) isolado vacina
* PR-EXPOSIO: Anti-HBS ( + ) e anti-HBC IgG (+ ) cura
< 1 ano: imunoglobulina ( Ig) OBS:
> 1 ano imunocompetente: vacina (2 doses) HBS Ag ( + ) x mais de 6 meses e anti- HBS ( - ) e de transminases = hepatite
> 1 ano imunocomprometido: vacina + Ig crnica.
OBS: o MS s disponibiliza vacina e apenas para grupos HBS Ag ( + ) e anti- HBS ( + ) = erro de laboratrio ou por escape
especiais. * HBeAg ( + ) significa que o vrus esta na fase de REPLICAO VIRAL
* PS- EXPOSIO: Ig ate 14 dias aps inicio dos sintomas - Mtodo mais sensvel: HBV-DNA
para < 1 ano ou imunodeprimidos ou portadores de - padro histopatolgico da biopsia: incluses em vidro- fosco ( esses depsitos s
doenas crnicas. so encontrados na forma crnica).
- Complicaes:
*hepatite FULMINANTE: ocorre com anti- HBC IgM altssimo e precoce.

154
HEPATITE E * hepatite CRONICA: 90% dos RN se cronifica; 1 a 5% se cronifica em
igual hepatite A, a nica diferena que quando ocorre ADULTO.
em gestantes tem risco de 20% de evoluir para hepatite - tratamento:
fulminante. * a hepatite B aguda no se trata, somente em casos muito grave, tratar com
lamivudina ( 100 mg/dia)
HEPATITE C * dieta hipercalrica rica em carboidrato ( por isso que bom comer suspiro!!!)
- vrus RNA * suspenso da ingesto de lcool por mnimo 6 meses
- perodo de incubao: 7 semanas (15 a 160 dias) OBS: 90% dos adultos se cura!
- transmisso: DROGAS INJETVEIS e TRANSFUSO. - transmisso vertical ( perinatal) de mes HBsAg (+):
- a hepatite que mais se CRONIFICA ( 80 a 90%). * a chance de transmisso vertical depende do HBeAg, ou seja, me HBeAg (+) tem
- mais associada a CIRROSE ( 20 a 50%) 90% de chance de passar vrus para seu filho; e me HBeAg (-) de 10 a 15%.
- Manifestaes clinicas: 80% dos casos da hepatite C * Profilaxia: - imunoglobulina + vacina ate 12 hrs ps-parto no RN em 2 stios .
aguda so assintomticas. E sendo os assintomticos os que - no h indicao da via de parto: indicao obsttrica.
mais tem chance de se cronificar. - aleitamento materno NO esta contraindicado.
*A ictercia rara. - Profilaxia PR- EXPOSIO:
* sintomas mais comuns a fadiga. * vacina ( 3 doses 0-1-6), indicao:
- associao com anti-LKM1, que normalmente - RN ou < 20 anos
encontrado na hepatite autoimune. - comunicante sexual
- Manifestaes Extra-hepaticas: - profissional da sade, do sexo, caminhoneiro; manicure, podlogos, militares;
* CRIOGLOBULINEMIA indgenas
- Diagnostico: sorologia anti-HCV (+) + - gestante a partir do 1 T
HCV RNA ( PCR) teste qualitativo - vrus C + ; HIV +
- Complicaes: - portadores de doena crnica ; doadores de rgos.
* hepatite CRONICA ( 80-90%) * Esquemas especiais com 4 doses ( 0-1-2-6):
* crioglobulinemia - prematuros; < 2 kg; imunodeprimidos; renais crnicos.
- Tratamento: OBS: se der anti-HBS(-) aps 3 doses da vacina, se deve refazer o esquema vacinal,
nica forma de hepatite aguda que se trata e se continuar dando anti-HBS (-), deve ser considerado no respondedores e
especificamente. suscetveis em caso de exposio.
- tem que fazer biopsia heptica para iniciar o tratamento - Profilaxia PS-EXPOSIO:
- 2 esquemas de tratamento: IFN convencional isolado por * imunoglobulina + vacina ate 14 dias: esta indicado para os NO vacinados: me
6 meses ou IFN em doses mais baixas + ribavirina por 6 HBsAg +; comunicante sexual de casos agudos; vitima de abuso sexual; vitima de
meses. acidente com material biolgico +. E para os previamente vacinados esta indicado
* contraindicao ao tratamento: sinais de insuficincia imunoglobulina para os imunodeprimidos aps exposio de risco.
heptica, porque a ribavirina causa hemlise.

155
- Avaliar a resposta ao tratamento: HCV-RNA ira se HEPATITE D
negativar. - um vrus RNA incompleto formado pelo antgeno S do vrus B.
- Preveno: * COINFECO HBV-HDV: hepatite B e D AGUDA. NO risco de cronificar.
No h vacina ou imunoglobulina. * SUPERINFECO HBV-HDV: hepatite B CRONICA + hepatite D. Aumenta o
- medidas gerais de proteo: usar seringas e agulhas Risco de 20% de hepatite fulminante e risco de cirrose.
descartveis. OBS: a superinfeco tem pior prognostico que a coinfeco.
- NO existe medidas profilticas para transmisso vertical - diagnostico: anti-HDV (+) + HBsAg (+)
do vrus C e nem rastreio pr- natal OBS: s h hepatite D se o HBsAg for positivo!
OBS: alguns casos de hepatite D so anti-LKM-3 positivos.

2- HEPATITE ALCOLICA

HEPATITE ALCOLICA FATORES DE RISCO CLINICA LABORATRIO TRATAMENTO


LESO PELO ALCOOL: - sexo BEBEDOR CRNICO das transminases ( - abstinncia alcolica.
* esteatose: 90-100% - hepatite C crnica- + TGOoooo 2 x > TGP) em Tratar a sx. De abstinncia
* hepatite alcolica: 10- polimorfismo gentico - ictercia ( BD); febre; geral < 400 com benzodiazepnicos.
20% - obesos dor abdominal; anorexia . - reposio de lquidos
* cirrose: 1-6% - quantidade e durao da BIOPSIA: - reposio de vitaminas
OBS: a mortalidade da ingesto alcolica O lcool leva a - Padro histopatolgico: - corticoides: predinisona (
hepatite alcolica em 6 *40-80 g/dia p/ remodelamento heptico, necrose leso 32 mg/dia x 4 semanas)
meses de 40%. * 20-40 g/dia p/ e lipognese ( formao CENTROLOBULAR - terapia nutricional
OBS: menos de 1/3 dos de depsitos de gordura). - corpsculos de Mallory - encaminhar a programas
etilistas desenvolvem OBS: as mulheres - leucocitose anti alcolismo.
hepatite alcolica. apresentam mais OBS: as leses hepticas NEUTROFILICA OBS: no so candidatos
susceptibilidade leso da hepatite alcolica so imediatos a transplantes.
O termo hepatite alcolica heptica alcolica quando REVERSIVEIS. OBS: a dosagem de GGT * Critrio para indicao
usado para descrever as comparadas ao homem. usada como teste de de tratamento com
manifestaes clinicas triagem para monitorizar a corticoide a FD ( funo
agudas da doena abstinncia alcolica, pois discriminativa, com
heptica alcolica. ela pode ser usada como resultado sendo > que 32);
indicador sensvel do excessao paciente com
abuso de bebidas encefalopatia o corticoide
alcolicas. esta indicado FD < 32

156
3- HEPATITE MEDICAMENTOSA

HEPATITE MEDICAMENTOSA DIAGNSTICO TRATAMENTO CASOS ESPECIAIS


PRINCIPAIS TIPOS DE LESES: - exposio ao medicamento - suspenso do medicamento e * PARACETAMOL
1- hepatocelular: paracetamol ( - TGO/ TGP/ FA e GGT tratamento sintomtico. Sua relao com a hepatite dose
acetaminofeno), halotano, - melhora do quadro clinico aps dependente, so necessrios de
isoniazida, fenitoina, AINEs. suspenso da droga. OBS: o paracetamol causa leso 10 a 15g /dia para gerar sintomas
2- colesttica: ACO, eritromicina, de maneira previsvel e ( dose mxima recomendada
amoxilina/clavulanato, dependente da dose ( dose- 4g/dia).
rinfamicina. dependente) Ocorre das aminotransferases
3- induo de esteatose: podendo chegar a 30.000.
amiodarona, tetraciclina, O tratamento feito com
zidovudina. lavagem gstrica e N-
acetilcisteina nas primeiras 24/36
hrs.

4 HEPATITE ISQUMICA E CONGESTIVA

HEPATITE ISQUMICA HEPATITE CONGESTIVA


*Fisiopatologia: necrose tecidual heptica por do aporte sanguneo, * Fisiopatologia: congesto venosa sistmica, principalmente de
ocorre em casos de instabilidade hemodinmica ( choque). origem cardaca.
* diagnostico: paciente grave + transitrio de aminotransferases e * clinica: turgencia jugular; edema MMII; hepatomegalia; pulso
LDH heptico; refluxo hepatojugular; ascite e ictercia.
* Padro-histopatologico: necrose centrolobular. * Patologia: fgado em NOZ-MOSCADA e necrose hemorrgica
* tratamento: recuperar o mais rpido os parmetros hemodinmicos. centrolobular.

5- HEPATITE FULMINANTE- Insuficincia heptica aguda.

HEPATITE FULMINANTE ETIOLOGIA QUADRO CLINICO LABORATRIO TRATAMENTO


a instalao de sinais e * EUA e Reino Unido: Quadro de hepatite aguda * alargamento do tempo - o paciente deve ir para
sintomas de insuficincia intoxicao por clssica que evolui de protombina e fator V UTI e o centro de
heptica grave, com INR paracetamol subitamente para para nveis < 50% do transplante deve ser
1,5 e algum grau de * demais regies: vrus da encefalopatia , edema normal. contatados.

157
encefalopatia, num hepatite B ( risco de 1% cerebral com hipertenso * INR > 1,5 - o transplante a nica
paciente sem doena de causar HF) e intracraniana, * bilirrubina > 18 esperana de vida porem
heptica previa, no superinfeco B+D. coagulopatia com * queda abrupta das 20% dos casos h uma
perodo de ate 8 * vrus hepatite A: risco de hemorragia; SX. transaminases recuperao espontnea
SEMANAS do inicio dos 0,3% de causar HF. Hepatorrenal ( oliguria no * elevao da amnia sem deixar sequelas.
sintomas. * doena de Wilson responsiva a volume; (NH3) srica - terapia de suporte com
* esteatose heptica da elevao da creatinina * hipoglicemia controle da PIC; tratar a
gravidez sem aumento da ureia e * azotemia encefalopatia heptica
- + frequente em usurios sdio urinrio baixo) com lactulose,
de drogas endovenosas, metronidazol, flumazenil;
idosos e hepatopatias. dilise; reposio glicemia
( manter glicemia > 65
mg/dl); reposio de
plasma fresco.
QUANDO INDICAR
TRANSPLANTE HEPATICO?
* paciente em uso de
paracetamol:
- PH < 7,3
- INR > 6,5
- creatinina > 3,4
* paciente que no usa
paracetamol:
INR > 6,5 ou 3 dos critrios
abaixo:
- idade < 10 ou > 40
- etiologia: hepatites
- INR > 3,5
- bilirrubina > 17,6
- instalao de
encefalopatia > 7 dias aps
inicio da ictercia.

158
SX. COLESTTICA

COLELITASE FATORES DE RISCO CLNICA TRATAMENTO COMPLICAES


Presena de calculo na - idade avanada ( - > parte so - TRATAMENTO P/ As principais complicaes
vescula biliar. principal) assintomticos (85%), os COLELITIASE so decorrentes da
TIPOS DE CLCULO - sexo feminino sintomas aparecem em ASSINTOMTICA: migrao do calculo para o
1- de colesterol (80%)- so - gravidez 1/3 dos casos. conservador. ducto cstico ou coldoco.
radiotrasnparentes ( no - ACO ( o estrognio a -DOR BILIAR sbita de * migrao para o ducto
aparecem no RX), pois no excreo de colesterol) moderada a forte - INDICAO P/ QX: cstico:
contem clcio em sua - obesidade intensidade que dura at( colelitase SINTOMTICA- - colecistite aguda
formao. So clculos - nutrio PARENTERAL < 6 HORAS ); do tipo COLECISTECTOMIA - hidropsia de vescula
ricos em colesterol e - perda ponderal rpida; aperto, localizada no HD LAPAROSCPICA. - sx. De mirizzi
pobres em sais biliares. cirurgia baritrica ( ou epigstrio, que irradia
2- pigmentados pretos operao de Capella) para ESCAPULA ou REGRA DE EXCEO para * migrao para o
(15-20%)- calculo de - dieta gordurosa OMBRO DIREITO, OPERAR colelitase coldoco:
bilirrubinato de clcio, so - doena de Crohn com geralmente precipitada ASSINTOMTICA: - coledocolitase
radiopacos, PEQUENOS e resseco do leo terminal por alimentao - vescula em porcelana - colangite
MULTIPLOS e sua ( leva a da absoro de gordurosa. - plipo de alto risco ( - pancreatite biliar
formao ocorre por sais biliares e intensa OBS: a dor no dura mais idade > 60 anos, > 1 cm,
hemlise crnica e da diarreia secretora- se trata do que 6 horas, pq ocorre crescimento documentado OBS: a prevalncia de
bilirrubina indireta que se com colestiramina) uma obstruo transitria pela USG seriada) calculo biliar na populao
liga ao clcio que sero - hipomotilidade da do ducto cstico pelo colecistectomia ABERTA adulta de 10 a 20%.
formados na vescula vescula calculo. Neste momento - calculo > 3 cm
biliar. - hemlise crnica ( ocorre uma contrao - vescula com anomalia
3- pigmentados castanhos anemia falciforme, vigorosa da musculatura congnita
( < 5%)- so os nicos esferocitose, talassemias) da vescula para tentar
clculos formados FORA - cirrose heptica expulsar o calculo. TERAPIA
da vescula, ser formado - fibrose cstica - NUSEA, VMITOS MEDICAMENTOSA:
no interior dos ductos. So - estase biliar - PLENITUDE PS- - acido ursodesoxiclico ,
clculos de tamanho - doena de caroli ( PRANDIAL indicado para:
GRANDE e bastante mltiplos cistos intra- * clculos de colesterol
FRIAVEL, so formados hepticos) * DIAGNSTICO: * < 1 cm
depende da bile esta - colangite bacteriana *PADRO-OURO: USG * com vescula
infectada por bactrias. crnica + parasitose abdominal funcionante.

159
- drogas: CEFTRIAXONE,
octreotide.

COLECISTITE AGUDA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES


Inflamao aguda da * FEBRE * 1 INICIAL : USG Colecistite aguda Causa De 10 a 20% dos pacientes
vescula biliar, causada por * DOR ABDOMINAL QSD abdominal. clssica de abdome evoluem com graves
um calculo impactado no > 6 HORAS inicio a dor - espessamento da parede AGUDO CIRURGICO! complicaes:
ducto cstico. mal localizada ( dor da vescula > 4mm * TRATAMENTO INCIAL: 1)- EMPIEMA DE
A vescula cheia de bile e visceral), depois se torna - distenso da vescula - ATB venosa( cefalos.3 G VESCULA- deve ser
clculos e com um deles localizada ( dor somtica) - calculo impactado + metronidazol) operado precocemente
encravado no cstico, que irradia para escapula e - sinal de Murphy - hidratao venosa pelo risco de sepse
levara a um efeito ombro D. ultrassonografico ( pelo - analgsico ( evitar abdominal.
irritativo dos clculos que * MASSA DOLOROSA e toque do transdutor morfina- usar AINE, 2) GANGRENA +
faz com que libere uma SINAL DE MURPHY + : dor * exame MAIS indicado: meperidina) PERFURAO: leva a:
enzima ( fosfolipase A) que a palpao do ponto USG abdominal - dieta 0 - Abscesso sub-heptico
ira converter a lectina da cstico durante a * PADRO- OURO: * TRATAMENTO - Peritonite generalizada
bile em lisolecitina, que inspirao profunda. Sinal CINTILOGRAFIA DEFINITIVO: - fistula colecisto-entrica
um potente irritante (+) quando o paciente para * COLECISTECTOMIA 3)- COLECISTITE
qumico. Esta substancia de respirar subitamente VIDEOLAPAROSCOPICA. ENFISEMATOSA: forma
o grande vilo da pela dor. SX. DE MIRIZZI Sempre indicada!!! GRAVE de colecistite
colecistite aguda. Obstruo extrnseca do - momento ideal: 24 a 72 aguda mais comum em
OBS: NO TEM ICTERCIA ducto heptico comum horas do inicio dos DIABTICOS IDOSOS.
QUAL MECANISMO DA Pois o calculo esta por um calculo sintomas. Causada pelo Clostridium
INFLAMAO? impactado no cstico e impactado no cstico. Welchii ( bactria
* qumico: irritao portanto deixa as vias TIPOS: OBS: SE tiver sinais e anaerbia produtora de
qumica pela lisolecitina. biliares livres para escoar a I: sem fistula sintomas de gs)
* bacteriano ( tardio): bile. II- c/ fistula biliobiliar. coledocolitiase associada,
aps 2 -3 dias pode haver OBS: a vescula NO OBS: a vescula no durante a cirurgia se deve COLECISTITE ACALCULOSA
proliferao bacteriana palpvel e NO tem palpvel e H dilatao fazer colangiografia ou ALITISICA
-enterobacterias (68%)- dilatao da arvore biliar. da arvore biliar ate o associada. * + comum em pacientes
E. COLI e KLEBSIELLA cstico. criticamente enfermos,
- enterococus (14%) LABORATRIO CLINICA: colecistite que * Quando optar pela como doentes internados
- anaerbios (10%) - leucocitose (12.000 a faz ICTERCIA, coluria, cirurgia ABERTA? em terapia intensiva e
15.000) hipocolia. - idade avanada grandes queimados.

160
- leve das enzimas DX: US e CPER - sexo masculino * Fisiopatologia:
hepticas TTO: sempre cirrgico. - ASA elevado hipomobilidade da
- bilirrubina NORMAL - obesidade vescula, que leva a uma
- parede > 4 mm estase de bile, que
OBS: em ate 20% dos OBS: quando o paciente seguida de absoro de
paciente com no operado dentro de 3 seu contedo hdrico,
colecistectomia podem dias do inicio dos formando bile mais
desenvolver diarreia sintomas, ele deve ser espessa- lama biliar que
secretora crnica no 1 tratado com ATB e realizar pode obstruir seu trato de
ano, devido ao aumento cirurgia eletiva dentro de 6 sada.
sbito de cidos biliares a 10 dias. * costuma ter
no duodeno, pela perda comportamento mais
do efeito armazenador da fulminante que a forma
vescula. Na maioria das calculosa e progride mais
vezes a diarreia tende a rapidamente para
melhorar sozinha, embora complicaes .
apresente boa resposta ao * tratamento:
uso de colestiramina ( colecistectomia ABERTA
sequestrador de cidos de URGNCIA , se o
biliares). paciente tiver instvel
clinicamente so
candidatos inicialmente a
colecistectomia
percutnea guiada por
USG ou TC.
COLEDOCOLITASE CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Presena de um ou mais clculos - ICTERCIA FLUTUANTE ( * exame INICIAL: USG abdominal - sempre ser tratada com
no coldoco, provocando intermitente) - H DILATAO da arvore biliar preferncia com a retirada dos
obstruo parcial ou completa do - COLURIA intra e extra-hepatica , coldoco clculos.
fluxo biliar ( colestase) - pode ocorrer DOR > 5-8 mm ( normal ate 6 mm) 1)- ENDOSCPICA- papilotomia
- vescula NO palpvel endoscpica ou esfincterotomia
ETIOLOGIA: de onde vem o * PADRO-OURO: CPRE: endoscpica:
calculo? COMPLICAES DE diagnostica e tambm pode ser * mtodo de escolha para tratar
*90% coledocolitiase secundaria ( TRATAMENTO: teraputico. Suas principais coledocolitiase que descobriu

161
clculos que migram da vescula, 1)- Coledocolitiase residual- 5% complicaes so: colangite e ANTES da colecistectomia.
80% de colesterol e 20% dos casos. Calculo na via biliar ate pancreatite. * mtodo de escolha para tratar
pigmentados) 2 anos aps colecistectomia. Leva OBS: NO realizada em todos os coledocolitiase RESIDUAL.
* 10% coledocolitiase primaria ( o a ictercia flutuante. Tratamento: pacientes, apenas nos pacientes A taxa de sucesso da extrao dos
calculo formado no prprio papilotomia endoscpica. de alto risco para coledocolitiase. clculos de 90%!!
coldoco so clculos 2)- estenose cicatricial ocorre - complicao + freq: hemorragia.
pigmentado castanho e vem por leso iatrognica das vias LABORATORIO: 2) EXPLORAO CIRURGICO DO
associado a estase biliar e biliares, se manifesta nos - BILIRRUBINA DIRETA > 1,5 COLEDOCO:
infeco. primeiros meses do P.O. Provoca - FA > 150 * mtodo de escolha para
sintomas como: ictercia continua - TRANSMINASE > 100 coledocolitiase que se descobre
CLASSIFICAO: e progressiva. Se no tratar leva a durante a colecistectomia.
* clculos RESIDUAIS: cirrose biliar secundaria e 3) DERIVAO BILIODIGESTIVA-
identificados nos 2 primeiros anos colangite. Tratamento: CPER com coledocoduodenostomia ou
aps colecistectomia. colocao de stent. coledocojejunostomia em Y de
* clculos RECORRENTES: Roux:
identificados aps 2 anos aps Mtodo de escolha para:
colecistectomia. * coldoco muito dilatado (>1,2
cm ou 12 mm)
* mltiplos clculos (+ 6 ); lama
biliar; calculo gigante
* clculos intra-hepaticos
* coledocolitiase 1 ( calculo 1 )
* divertculo duodenal
COLANGITE BACTERIANA PATOGENIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Obstruo do fluxo de bile Estase biliar + presena de TRIADE DE CHARCOT- 50- - clinico - Triade de Charcot:
seguido de infeco aguda calculo. 75% dos pacientes - EXAME INICIAL: USG ATB venoso +
das vias biliares por 2 FORMAS: * ictercia abdominal - H descompresso ELETIVA
bactrias piognicas : 1)- NO SUPURATIVA: + * febre alta (39-40) e DILATAO da arvore (CPRE com papilotomia; se
- E.COLI -enterobacteria comum 80% dos casos calafrios biliar intra e extra- a obstruo for alta fazer
principal); 2) SUPURATIVA: ou * dor biliar hepatica colangiografia trans-
- KLEBSIELLA, sptica ( pus na via biliar) hepatica percutnea)
- ENTEROCOCCUS, ocorre em 20% dos casos, PENTADA DE REYNOLDS: - PADRO-OURO: CPRE- - Pentada de Reynolds:
- ANAERBIOS. necessita de * trade de charcot + confirma o diagnostico e ATB venoso +
procedimento de * hipotenso teraputica. descompresso de

162
drenagem de urgncia! * confuso mental LABORATRIO: URGNCIA. Via de
* leucocitose > 15.000 preferncia endoscpica.
* BD; FA e transminases.

NEOPLASIAS DO SISTEMA BILIAR E PERIAMPULARES

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR FATORES DE RISCO CLINICA E DIAGNSTICO TRATAMENTO


* tipo histolgico mais comum: -COLELITIASE (90%) - ASSINTOMATICO ate estgios Maioria irressecavel ao
ADENOCARCINOMA - vescula em porcelana avanados. diagnostico, tratamento paliativo.
- o cncer mais comum da via - Sintomas mais comum: dor biliar
biliar. OBS: pacientes com colelitiase o episdica
- mais comum no sexo feminino. risco de fazer CA de vescula de * EXAME DE ESCOLHA: USG
- Prognostico muito ruim- apenas 0,5% ou 1,5% em idosos No momento do diagnostico 40%
sobrevida 1-3 meses. em 20 anos. j tem metstase.

PLIPO DA VESICULA BILIAR QUANDO INDICAR COLECISTECTOMIA?


- cerca de 5% dos adultos apresentam pelo ao menos um plipo na - nos casos sintomticos
USG - casos assintomticos com risco de malignidade: 1) associado a
- Os plipos de vescula MAIS COMUNS so os plipos de COLESTEROL, colelitiase; 2) idade > 60 anos; 3) > 1 cm; 4) crescimento visto USG
que geralmente so < 1 cm, mltiplos e tem aspecto pediculado. seriada OBS: quando houver suspeita de malignidade ( carcinoma)
fazer SEMPRE colecistectomia ABERTA ( laparoscpica)

COLANGIOCARCINOMA FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNOSTICO COMPLICAO


Tipo histolgico mais - idade avanada (50-70 a) ICTERCIA PROGRESSOVA - Exame Inicial: USG e TC - colangite bacteriana
comum: - colangite esclerosante 1 E INDOLOR de abdome
ADENOCARCINOMA - cistos congnitos - emagrecimento LEI de Couvoisier-Terrier: PROGNSTICO
* Tipo mais importante: - hepatite B e C - prurido * vescula reduzida, sem * irressecvel: 5 a 8 meses
TUMOR DE KLATSKIN ( - coluria e hipocolia bile: colangiocarcinoma * ressecavel: 10-40%
Peri-hiliar, na confluncia *predomnio no sexo - vescula MURCHA proximal ( Tumor de sobrevida em 5 anos.
dos ductos hepticos. OBS: TUMOR Kltatskin)
Tipo I: acomete s DE KLATSKIN NO * vescula distendida e

163
heptico comum distende a vescula; causa palpvel: Tumor
Tipo II: acomete dilatao apenas das vias periampulares ( cabea de
bifurcao biliares intra-hepaticas. A pncreas, ampola de vater
Tipo III: invade heptico D vescula e as vias extra- ou colangiocarcinoma do
OU E. hepaticas ficam coldoco)
Tipo IV: heptico D + E. MURCHAS.

CARCINOMA DA CABEA FATORES DE RISCO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


DE PNCREAS
* Tumor PERIAMPULAR + - idade avanada - ICTERCIA CONTNUA - MARCADOR TUMORAL: * SEM METASTASE ou
COMUM (85% dos casos) - sexo PROGRESSIVA INDOLOR CA 19.9 INVASO:
- raa negra - EMAGRECIMENTO ( OBS: o CA 19.9 pode se CIRURGIA de WIPPLE-
* Tipo histolgico + - tabagismo sintomas mais comum) elevar em condies pancreatoduodenectomia
comum: - pancreatite crnica - DOR ( pode ser em barra) benignas e malignas das com gastrectomia distal
ADENOCARCINOMA - historia familiar de CA - VESICULA PALPVEL, vias biliares e - retirar a vescula.
DUCTAL (80-90%) pancretico. DISTENDIDA e INDOLOR ( pancreticas.
sinal de COURVOISIER (+) * COM METASTASE:
OBS: mal sinal!!! - Exame Inicial: USG - endoprotese e derivao
Paciente com imagem - coluria, hipocolia, prurido - PADRO-OURO: TC biliodigestiva para
altamente sugestiva e intenso. helicoidal melhorar a ictercia.
doena potencialmente -sinal de TROUSSEAU:
ressecavel pode ir direto tromboflebite migratria. -gastroenteroanastomose:
para cirurgia sem biopsia. OBS: a colangite a para melhorar a obstruo
complicao mais temida! intestinal

164
DOENAS AUTOIMUNES DAS VIAS BILIARES

CIRROSE BILIAR PRIMRIA COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMRIA


- NATUREZA: autoimune idioptica - NATUREZA: autoimune idioptica
- LOCALIZAO: ataca as PEQUENAS vias biliares ( ductos biliares dos - LOCALIZAO: ductos biliares intra e extra-hepticos -ataca as
espaos porta heptico) GRANDES vias biliares ( principalmente a bifurcao do ducto heptico
- mais comum em de meia idade comum.
- CLNICA: * COLESTASE SEM OBSTRUO com USG normal; - mais comum em ( 35-50 anos)
* 1 sintomas o PRURIDO e fadiga, depois de vrios anos - CLNICA: se manifesta com COLESTASE COM OBSTRUO, ictercia
tem a trade: PRURIDO + ICTERCIA + HIPERPIGMENTAO CUTNEA e obstrutiva; coluria, hipocolia; prurido; febre baixa
XANTELASMAS nas plpebras. - sintomas so intermitente ou flutuantes
- DOENAS ASSOCIADAS: * artrite reumatoide - LABORATRIO: FA e GGT e discreta elevao das transminases.
* sx. De Sjogren (75%) - MARCADOR SOROLGICO: p-ANCA + ( em cerca de 30-80%)
* sx. De CREST - DIAGNSTICO: PADRO-OURO: colangiografia endoscpica (CPRE)-
* tiroidite de Hashimoto padro de CONTAS DE ROSRIO ( estenose + dilatao da arvore biliar.
- LABORATRIO: * crnico da FA e GGT sem outra explicao. - DOENA ASSOCIADA: retocolite ulcerativa- RCU (70% dos casos)
- DIAGNOSTICO: * Anticorpo antimitocndria + ( mtodo ELISA) - TRATAMENTO: definitivo o transplante heptico.
OBS: A biopsia heptica esta sempre indicada - COMPLICAES: 1)- cirrose biliar SECUNDRIA; 2)-
- TRATAMENTO: acido ursodesoxiclico (UDCA) colangiocarcinoma; 3)- sx. Desabsortiva pela colestase
Naltrexone ( anti-histamnico para o prurido)
Transplante heptico o tratamento definitivo! PACIENTE COM COLESTASE + RETOCOLITE ULCERATIVA pensar em
MULHER DE MEIA IDADE ASSINTOMTICA COM AUMENTO CRONICO colangite esclerosante!!!
DA FOSFATASA ALCALINA SEM OUTRA EXPLICAO

O que doena de CAROLI? Cisto de coldoco congnito.

PARASITAS COMUNS DAS VIAS HEPTICAS * Clonorquiase : ingerido pelo homem aps consumo de peixe e moluscos mal-cozidos. Comum
na China e Coreia

* Fasciolase: o verme atinge o fgado pela via transperitoneal e pode obstruir por completo a
arvore biliar.

* Ascaris Lumbricoides: o helminto mais comum do mundo

165
DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRIBINA

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRETA


SNDROME DE GILBERT SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
- distrbio gentico autossmico dominante , ocorre por deficincia - distrbio HEREDITRIO do metabolismo da bilirrubina, por
PARCIAL leve da GLUCORONILTRANSFERASE( enzima que converte a BI deficincia da GLUCORONILTRANSFERASE.
em BD ( o que significa que o processo de conjugao da bilirrubina - CLASSIFICAO: 2 TIPOS:
lento, mas ocorre ) * TIPO I: - ausncia TOTAL da enzima glucoroniltransferase
- BENIGNO - CLINICA: Associada a encefalopatia por Kernicterus, se
- + sexo apresenta nos 3 primeiros dias do recm-nascido com
- uma doena comum 7-9% da populao hiperbilirrubinemia grave ( BI entre 20 e 25 mg/dl) e com funo
- CLINICA: os sintomas inicial no final da adolescncia ocorre uma heptica normal . OBS: os nveis de BD so indetectveis no sangue.
ictercia LEVE precipitada por: jejum prolongado, exerccio fsico, febre, OBS: quando a BI se acumula acima de 20 mg/dl, ela pode ultrapassar
menstruao e uso de lcool e acido nicotnico. a barreira hematoenceflica causando o Kernicterus que numa fase
- a maioria dos pacientes so assintomticos e o diagnostico feito mais avanada pode levar a espasticidade e opisttono.
com exame de rotina que apresentara BI ( em geral no ultrapassa 3 - TRATAMENTO: fototerapia, plasmafrese e transplante
mg/dl) heptico
- TRATAMENTO: no necessrio; por razoes estticas usar - PROGNSTICO: ruim.
fenobarbital ( um indutor de glucoroniltransferase) em baixas doses
e fazer dieta hipercalrica. * TIPO II: - deficincia PARCIAL da enzima glucoroniltrasnsferase.
OBS: estudos mostram diminuio dos casos de cnceres na populao - Os nveis de BI variam de 8 a 18 mg/dl e o paciente pode
com Gilbert. chegar na vida adulta. Os nveis de BD so detectveis no sangue.
- TRATAMENTO: uso crnico de fenobarbital

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRETA


SINDROME DE DUBIN-JOHNSON SINDROME DE ROTOR
- Ocorre um defeito na fase de EXCREO da bilirrubina ( ou seja aps - distrbio no ARMAZENAMENTO da BD que acaba retornando ao
sua conjugao e por isso que acumula BD) sangue antes de ser excretada.
- CLINICA: os pacientes so ASSINTOMATICOS. Pode ocorrer colria. - DIAGNOSTICO: laboratrio heptico NORMAL e aumento de BD
- Niveis de BD ficam entre 2- 5 mg/dl. Drogas como ACO podem isolada. Excreo urinaria de coproporfirina urinaria tipo I aumentada.
agravar ou desencadear o primeiro episodio. - no precisa tratar.
- DIAGNOSTICO: BD com funes hepticas NORMAIS.
- no necessrio e tem prognostico excelente.

166
BOLETIM OPERATORIO: LESO IATROGNICA DAS VIAS BILIARES

* Ictercia no Ps-operatrio imediato de uma colecistectomia leso iatrognica da via biliar.

* HEMOBILIA: Hemorragia digestiva alta + ictercia + dor abdominal. Pode ocorrer por trauma acidental ou trauma cirrgico. Diagnostico:
angiografia

* a leso mais clssica da colecistectomia confundir o ducto heptico com o ducto cstico e clampea-la ( ligadura do coldoco no ocorre
hemorragia); isto se deve a trao excessiva da vescula biliar em direo ceflica, que pode acabar alinhando o ducto cstico com o coldoco, e
assim a ligao inadvertida do coldoco.

* para minimizar os riscos de leso iatrognica das vias biliares na colecistectomia videolaparoscopica , a melhor conduta dissecar prximo a
juno infundbulo-cstica.

* a etiologia mais comum que contribui para ocorrncia de leso da via biliar a inflamao aguda ou crnica da vescula biliar.

* O CO2 usado na na colecistectomia viodeolaparoscpica para estabelecer o pneumoperitoneo; a uma presso de 15 mmHg; obrigatrio o
uso de capnografia intra-operatorio.

* a principal arritmia cardaca decorrente do pneumoperitoneo com CO2 a bradicardia.

* repercusses orgnicas causadas pelo pneumoperitoneo: da PVC; das veias femorais; da PIC ; do trabalho cardaco; PAM; resistncia vascular
pulmonar.

da taxa de filtrao glomerular, debito urinrio; Debito cardaco.

* o pneumoperitoneo pode complicar com dor no ombro no P.O; para evitar essa dor se deve infundir lentamente o CO2 durante a promoo do
pneumoperitoneo.

* o que a tcnica laparoscpica de HASSON: a utilizao de o trocarte de Hasson que tem uma borda romba, evitando leses de vsceras
durante sua introduo complicao que mais frequente em pacientes que j foram submetidos a cirurgias abdominais no passado pela
tcnica de Hasson.

167
SNDROMES NEUROLGICAS

SX. PIRAMIDAL- 1 NM SX. do 2 NEURNIO MOTOR ou SX. CEREBELAR SX. EXTRAPIRAMIDA-


NM inferior Parkinsonismo
Msculo - Hipotrofia- crnica - Hipotrofia ou ATROFIA, - Tremor de inteno 2 tipos:
MIOFASCICULAO ( -Lentido de movimentos-
patognomnico!!!)- cimbras distrbio HIPOCINTICO-
Parkinsonismo ( Bradicinesia
e tremor de repouso)
- Exacerbaes de
Movimentos- distrbio
HIPERCINTICO coreia,
atetose, hemibalismo.
Fora - Paresia ou Plegia - Paresia ou Plegia - Normal - Normal
Tons - HIPERtonia- - HIPOtonia- flacidez - HIPOtonia - HIPERrtonia PLSTICA-
ESPASTICIDADE da RIGIDEZ do tipo roda
resistncia movimento denteada
passivo ( sinal de canivete-
patognomnico)
- Hipotonia na fase aguda
Reflexos - HIPER-reflexia : - ARREFLEXIA - Normal ou Pendular - Normal
*sinal de BABINSK- reflexo
cutneo-plantar em OBS: o que diferencia a OBS: fala ESCANDIDA: fala
extenso) + NEUROPATIA PERIFRICA da Sx. silabada e mal articulada.
* CLNUS ( contrao Do 2 NM que nas neuropatias
muscular repetitivas aps perifricas tem alterao
estiramento de tendo de SENSITIVA, e o resto igual!
Aquiles)
* Perda dos reflexos
Cutaneo-abdominais e
cremasteriano
OBS: quando o evento for
agudo, tipo AVE; nos
primeiros dias ira ter

168
hipotonia e hipo-reflexia (
fase de choque
medualar)
Sensitivo - Normal Normal Normal - Normal
Marcha - Marcha CEIFANTE ou - Marcha Partica ou escavante- Marcha ATXICA com base - Festinao ( dificuldade de
HEMIPLGICA- Flexo de Arrastada alargada- cambaleante ou iniciar o movimento) com
MS e extenso de MI Marcha ebriosa instabilidade postural com
passos curtos
Coordena -Dismetria: no consegue
o realizar prova dedo-nariz e
calcanhar joelho
- Disdiadococinesia:
incapacidade de realizar
movimentos alternados
- nistagmo, vertigem
Causas - AVE ; Trauma SX. - ELA ( doena degenerativa do 1 - AVE cerebelar - Doena de Parkinson ( 75%)
Piramidal aguda e 2 NM) - Neoplasias - Drogas: neurolpticos,
- Esclerose Mltipla; ELA; - Poliomielite ( paralisia flcida - EM flunarizina, metoclopramida
Tumores; aguda) - Etilistas crnicos - Doena cerebrovascular
neurotoxoplasmose- SX. que acomete o sistema
Piramidal subaguda e extrapiramidal.
crnica. - Doena de Wilson
- Doena de Levy
- Doena de Creutzfeldt-
Jakob ( mal da vaca louca)

O que SX. de BROWN-SQUARD? Hemisseco da medula, levando a perda da sensibilidade dolorosa e trmica contralateral e da funo
motora ipsilateral.

169
SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS

DOENA DE PARKINSON FISIOPATOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


a principal causa de Sx. - leses no NCLEO da TTRADE CLASSICA: * o diagnostico CLINICO! SINTOMTICO:
Parkinsoniana; incide base. - afastar outras causas de - atividde da dopamina:
geralmente em > 55 anos. Degenerao dos - INSTABILIDADE Parkinsonismo: * Agonistas
neurnios dopaminrgicos POSTURAL com * induzidas por DROGAS: dopaminrgicos:
* a via piramidal e via da substancia NEGRA FESTINAO ( Anti-emticos BROMOCRIPTINA.
sensitiva NO so DOPAMINA a manifestao + PRECOCE): (metoclopramida);
afetadas ( sensibilidade e dopamina responsvel dificuldade de iniciar o neurolpticos ( * Precursores da
fora muscular esto pela inibio dos movimento, com haloperidol), antipsictico dopamina: LEVODOPA.
preservados) neurnios colinrgicos do acelerao abrupto da atpico,antipvertiginoso (
corpo estriado, que feita marcha em busca do cinarizina, funarizina) , * Bloqueadores da
atravs da VIA NIGRO- centro de gravidade; , carbonato de ltio. degradao da dopamina:
OBS: a LEVODOPA o ESTRIAL , como ela esta , marcha com passos curtos OBS: no parkinsonismo CARBIDOPA, SELEGILINA,
frmaco + EFICAZ, sendo ira a atividade do corpo e inclinado para frente. induzido por frmacos os RASAGILINA,
indicado para todos os estriado e a acetilcolina * BRADICINESIA sintomas + importantes BENZERAZIDA
pacientes que precise que ira inibir o crtex pr- * RIGIDEZ ( hipertonia so bradicinesia e tremor
manter atividade motor, levando a da plstica- do tipo roda de instalao abrupta e * Bloqueadores da
laborativa. Porem atividade motora. denteada) bilaterais. recaptao da dopamina:
apresenta > efeito adverso * TREMOR de REPOUSO AMANTADINA
como a DISCINESIAS ( O principal FATOR DE distal, do tipo conta * TREMOR ESSENCIAL: o til para discinesias
movimentos repetitivos RISCO o envelhecimento. dinheiroou enrolar distrbio de movimento + induzidas por frmacos,
involuntrios) e o fumo, inicialmente comum que diferenciado pois tem pouco efeito
fenmeno liga-desliga. assimtrico do Parkinson pela adverso.
Sua apresentao ausncia de outras
comercial vem associada a Pode apresentar tambm: manifestaes clinica - a atividade colinrgica:
CARBIDOPA ou - sialorreia, hipotenso como bradicinesia, * Anticolingicos:
BENSERAZIDA que evitam postural, fcies amimica; rigidez... Seu tratamento BIPERIDENO,
a converso da levodopa hipofonia. com PROPRANOLOL e TRIEXIFENIDIL
em dopamina antes de Primidona. Obs: devem ser evitados
chegar no SNC. em > 65 anos, causa
confuso mental, reteno
urinaria, borramento

170
visual e constipao
intestinal.
NEUROPROTETOR:
* SELEGILINA e
RASAGILINA: inibidores de
MAO-B, age prevenindo
ou retardando a
progresso da doena.
bom para controlar os
sintomas INICIAIS da
doena.

- Causas REVERSVEIS de demncia:


SNDROMES DEMENCIAIS
* hipotireoidismo ; * deficincia de Vitamina B12 * neurossifilis

* relacionada ao HIV * Hidrocefalia com presso normal * tumores cerebrais

* hematoma subdural crnico *intoxicao crnica

DOENA DE ALZHEIMER FISIOPATOLOGIA CLNICA DIANGSTICO TRATAMENTO


a causa + COMUM de * degenerao neuronal: - evoluo insidiosa ( O DX. CLINICO! NO existe tratamento
demncia ( > 50% dos - acumulo de protenas vrios ANOS) comea *excluir causas reversveis especifico!
casos). beta-amiloide ( placas com perda da memria e outros tipos de - Anticolinestersicos (
amiloides ou placas senis) antergrada e demncia. impedem a degradao da
FATORES DE RISCO: desorientao ALOGARITMO DX: acetilcolina):
- idade avanada > 65 - acumulo de protena tempoespacial distrbio - anamnese, exame fsico e * DONEPEZIL
anos TAU no meio do raciocnio lgico ( miniexame do estado * RIVASTIGMINA
- historia familiar + para intraneuronal- cognitivo), das funes mental cognitivo e * GALANTAMINA
Alzheimer emaranhado de da vida diria, linguagem, das funes da vida diria,
neurofilamentos que leva planejamento, agnosia, demncia . Outras drogas:
Outros TIPOS de a atrofia cortical com da apraxias ( devido a atrofia exames laboratoriais e * Vitamina E em doses
demncia: ACETILCOLINA e outros cortical). Exame de Imagem para altas- retarda a progresso
* demncia vascular ( 2 neurotransmissores. Nos estgios avanados: excluir outras causas de da doena

171
causa + comum): historia alteraes do equilbrio, demncia: * Memantina: antagonista
de AVE e de instalao O que estado da marcha e fora * TC e RNM de crnio: do receptor do glutamato
mais sbita e alteraes Confusional agudo- muscular. atrofia cortical
focais devido ao AVE DELIRIUM? Pode se encontrar reflexos OBS: AMITRIPTILINA (
* demncia EX: paciente que foi primitivos ( * TC com emisso de antidepressivo tricclico) e
frontotemporal ou dormir normal e acordou palmomentoniano, suco Prtons ( PET): da CODENA , tem efeito
doena de PICK: alterao desorientado e preenso palmar) atividade cerebral nas anticolinrgico, piorando a
da personalidade e Paciente com confuso reas afetadas cognio em paciente que
desinibio ( alt. Do mental AGUDA, Quais so as principais tem demncia, visto que a
comportamento). DX de desorientado, que diferenas entre OBS: o diagnostico acetilcolina j se encontra
neuroimagem mostra desenvolve em um CURTO DEMNCIA e DEPRESSO? definitivo PADRO OURO baixa neste paciente.
atrofia frontotemporal perodo de tempo ( horas * depresso: para doena de
* demncia do Corpsculo ou dias), SEM evidencias - possui data precisa do ALZHEIMER a analise OBS: portadores de SX. de
de Lewy: parkinsonismo + anteriores de dficit inicio dos sintomas ( histopatolgica obtida DOWN aps os 40 anos,
demncia + alucinaes cognitivo ou sensorial ( ou progride rapidamente) pela necropsia: acumulo apresentam alteraes
visuais. seja, SEM DEMNCIA). - perda cognitiva de placas senis mieloides ( neurolgicas compatveis a
* doena de Creutzfeldt- NO considerado uma enfatizada placas neurticas) doena de ALZHEIMER ( +
Jakob- mal da vaca causa de demncia, pois - perda da memria tanto 50% dos pacientes)
louca: demncia de NO existe demncia de antergrada quanto
progresso rpida, rigidez instalao AGUDA! retrograda.
motora e mioclonias.
* hidrocefalia com - fatores precipitantes: uso * demncia:
presso normal: distrbio de mltiplas drogas, - evoluo lenta e insidiosa
progressivo da marcha ( infeco, choque, febre, - perda cognitiva vaga e
ataxia de marcha) + hipoxia, anemia, distrbio minimizada
demncia + incontinncia metablico, privao do - perda de memria OBS: a Doena de
urinaria. TTO: derivao sono, realizao de antergrada bem mais Huntington uma doena
ventriculoperitoneal. procedimento invasivo evidente ( fatos recentes) autossmica dominante,
* Doena de Huntington: prvio ( sonda vesical de ou seja: 50% dos seus
Coreia + demncia + demora...). descendentes tem risco de
distrbio comportamental desenvolver a doena.
+ hipotonia

172
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

AVE ISQUMICO- 85% dos AVE PATOGNSE CLNICA


Definio: infarto cerebral por isquemia Tipos: * Dficits neurolgicos FOCAIS do AVE
prolongada de um territrio do encfalo *AVE CARDIOEMBLICO ( 30% dos casos) isqumico:
nutrido por um artria que sofreu ocluso. - mais associado a FIBRILAO ATRIAL qualquer leso piramidal ACIMA da
formaes de trombos murais no trio ou decussao das pirmides ( local onde as
EPIDEMIOLOGIA: ventrculo E ( devido a estase atrial) e nas fibras se cruzam) que ocorre no BULBO ( ex:
- causa + COMUM de MORTE NO BRASIL. valvas protticas ( principais stios). crtex, capsula interna e tronco enceflico)
- a artria + ACOMETIDA : ART. CEREBRAL levar hemiplegia de membros
FATORES DE RISCO: MDIA ( a principal art. Do crebro!). CONTRALATERAL leso .
- Hipertenso arterial ( principal) - incluindo a - seu risco na presena de determinados qualquer leso ABAIXO da decussao das
hipertenso sistlica isolada do idoso!) fatores de risco: idade > 65 anos, HTA, DM, pirmides ( ex. medula), levara a
- DM; dislipdemia, tabagismo, Idade > 50 disfuno do VE, cardioembolia previa, hemiplegia IPSILATERAL ( homolateral)
anos; raa negra, sexo masculino, historia doena mitral reumtica e valva prottica, AE leso.
familiar ( + ) > 5 cm, estenose Mitral.
- Fibrilao atrial - EVOLUO: provoca dficit neurolgico DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL em 3
- Prtese valvar ( especialmente metlicas) SUBITO ( em segundos ou minutos), que grandes grupos:
- IAM da parede anterior persiste estvel, sem piorar nas prximas 1- Territrio Carotdeo ou circulao anterior:
- Cadiopatia dilatada e restritiva horas ou dias. Cartida INTERNA se bifurca em: ART.
- Ataque isqumico transitrio ( AIT) prvio - PREVENO de AVE isqumico na FA: CEREBRAL MEDIA e CEREBRAL ANTERIOR e
prescrever warfarin antes de sua bifurcao sai um ramo art.
PATOGNESE: Oftlmica.
2 formas de ocluso que leva o infarto
cerebral: * AVE ATEROTROMBTICO 2- Territrio Vertebrobasilar ou circulao
1- ATEROTROMBOSE: forma trombo sobre 1- de GRANDES e MDIAS ARTERIAS ( 20%): posterior:
uma placa de ateroma na prpria artria - a grande maioria deste tipo devido a Art. Subclvia ART. VERTEBRAIS que se
culpada pelo AVE. episdios de AIT prvio ( ataque isqumico unem e formam a ART. BASILAR ( na
2- EMBOLIA: o trombo forma a distancia, EX: transitrio) juno bulbopontina) que se bifurcam e
corao E, aorta, artria extracarniana ( - quase exclusivo em > 50 anos com fatores de geram as ART. CEREBRAIS POSTERIORES.
cartida, vertebral) ou mesmo na artria risco para aterosclerose: HTA, DM, OBS: * as artrias vertebrais irrigam o bulbo!
intracraniana, deslocando-se na direo do tabagismo... * A artria basilar irriga a ponte e o
fluxo sanguneo ate ocluir uma artria distal - a artria + ACOMETIDA: ART. CARTIDA cerebelo!
de < calibre. INTERNA e SIFO CAROTIDEO * a artria cerebral posterior irriga o

173
2l lugar : artria vertebral mesencfalo, parte do tlamo, lobos occipitais
3 : origem da cerebral media e lobo temporal medial!
-EVOLUO: dficit neurolgico que se instala OBS: praticamente todo AVE do tronco
de forma progressiva ( ao longo de horas ou enceflico acomete algum par craniano.
dias) que pode piorar.
3- SX. Do AVE Lacunar
2- de PEQUENAS ARTERIAS ( AVE LACUNAR)- * capsula interna, tlamo e base da ponte
20% dos casos. 1- Hemiparesia pura
- um AVE isqumico pequeno de ate 2 cm, - AVE lacular + comum!!!
localizado na regio central do crebro, - hemiparesia ou plegia
capsula interna, tlamo, gnglios da base, FASCIOBRAQUIOCRURAL contralateral, SEM
tronco enceflico ou na ponte que leva a dficit sensitivo ou afasia ( o que do AVE da
isquemia FOCAL. cerebral media e tambm da SX. de Foville
- quase sempre ocorre em pacientes porque a paralisia toda de um lado s, desde
hipertensos. a face ate o p e j na sx. pontina ocorre sx.
- a maioria so assintomticos, porem os cruzada)
acomete a capsula interna por onde passa o 2- Hemianestesia pura
feixe piramidal leva a hemiplegia - a SX. de Dejerine-Rossy SEM dor talmica (
contralateral. hemianestesia fasciobraquiocrural
contralateral SEM dficit motor.
3- Hemiparesia Atxica
4- Sx. da Disartria-apraxia da mo ( Mao
desajeitada)

1- Territrio CAROTDEO ou circulao anterior


* ART. CEREBRAL MDIA- ramo SUPERIOR * ART. CEREBRAL MDIA- ramo INFERIOR * ART. CEREBRAL ANTERIOR
( irriga a poro frontal) ( irriga o lobo parietal o lobo da irriga a poro anteromedial do crtex motor
( o tipo de AVE + comum!) sensibilidade) que responsvel pela perna e p.
- NO causa HEMILPEGIA nem HEMIPARESIA - sua leso predomina no MEMBRO INFERIOR
- hemiplegia e hemiparesia CONTRALATERAL . contralateral MONOplegia e
( poupa o p) - ASTEROGNOSIA da mo contralateral ( no MONOparestesia e apraxia de perna e p
- paralisia facial CENTRAL Contralateral reconhece objetos atravs do tato) CONTRALATERAL ( no afeta mo e face)
- disartria ( dificuldade de articular palavra) - HEMIANOPSIA contralateral

174
leve: lngua desviada p/ lado hemiplgico HEMISFRIO ESQUERDO ( dominante): - Leso BILATERAL da cerebral anterior (
- afasia de WERNICK ou sensorial ( principal raro) SX. Do LOBO FRONTAL ABLICA ou
- afasia de BROCA ou motora: s ocorre em sintomas): perde a compreenso da fala ( no Mutismo acintico: perde a iniciativa dos
AVE do hemisfrio dominante ( Esquerdo) ou fala coisa com coisa e no compreende que te movimentos, aes , torna-se apticos,
seja paciente com hemiplegia a direita - a rea falam, mas a fala fluente!). monossilbicos, com incontinncia urinaria e
de broca se localiza no lobo frontal Esquerdo. - afasia de CONDUO: fala fluente e fecal. Os reflexos primitivos so liberados (
O paciente perde a fluncia da fala, mas compreende tudo que fala, mas NO reflexo de preenso e suco).
consegue entender tudo!. consegue repetir palavras.
- Sx. De GERSTMANN: desorientao
- desvio do OLHAR conjugado para o lado esquerda-direita +alexia ( no L) + agrafia (
OPOSTO a hemiplegia ( ou seja, desvio para o no escreve) + acalculia ( no calcula) +
lado da leso cerebral)- indica leso frontal! agnosia dos dedos ( no reconhece dedos)-
EVE isqumico do lobo parietal E.
- APRAXIA IDEOMOTORA: o paciente no
consegue imitar gestos, como pentear cabelo,
beber gua...
HEMISFRIO DIREITO ( no dominante):
- ANOSOGNOSIA: o paciente no reconhece
que seu lado esquerdo esta paralisado.
- HEMINEGLIGNCIA do hemicorpo e
hemiespao esquerdo: o paciente ignora
totalmente seu lado E do corpo.

2- Territrio VERTEBROBASILAR ou circulao posterior: AVE do TRONCO ECEFLICO


* ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P2) * ART. CEREBRAL POSTERIOR ( segmento P1) * RAMOS DA BASILAR
- irriga a poro occipital revela o que meu * Sndromes MESENCEFLICAS e TALMICAS: - paramedianos e circunferenciais curtos.
olho v 1- SX. de WEBER ( mesencfalo anterior)
- compromete a funo VISUAL. - Hemiplegia da face, brao, perna e p * Sndromes PONTINAS:
- HEMIANOPSIA CONTRALATERAL em ambos CONTRALATERAL +- paralisia do III 1- SX. de FOVILLE ou MILLARD-GUBLER
os olhos( + freq) IPSILATERAL ( do mesmo lado da leso) + - hemiplegia do brao e da perna (
- iluso e alucinao visual - Parkinsonismo CONTRALATERAL. braquiocrural) CONTRALATERAL + paralisia do
Resumindo: sx. cruzada do 3 par VI ( abducente) + VII (do tipo paralisia facial

175
* no hemisfrio ESQUERDO ( dominante): 2- SX. de CLAUDE ou BENEDIKT ( mesencfalo perifrica - toda hemiface com desvio da boca
- alexia sem agrafia: no consegue ler, mas mdio-lateral) para lago bom) IPSILATERAL
consegue escrever. - ataxia e tremor CONTRALATERAL + paralisia - desvio do olhar conjugado PARA O MESMO
- anomia para cores do III par IPSILATERAL LADO da HEMIPLEGIA. ( ao contrario da leso
- agnosia visual de objetos frontal da arterial cerebral media)
* no Hemisfrio DIREITO: 3- SX. de DEJERINE-ROUSSY ( tlamo) Resumindo: sx. cruzada do 7 par.
- PROSOPAGNOSIA: incapacidade de HEMIANESTESIA ( perda de todas as
reconhecer rostos. sensibilidades) CONTRLATERAL + DOR 2- SX. da AICA- sx. pontina dorso lateral
talmica CONTRALATERAL - Hemianestesia termoalgica CONTRALATERAL
* BILATERAL com leso parcial: SEM perder a sensibilidade profunda
- SX. de BALINT: simultanagnosia ( OBS: o AVE de mesencfalo que acomete o - Sx. vestibular: vertigem, nistagmo, nuseas e
incapacidade de reconhecer cenrios e III par manifesta-se: diplopia para o lado da vmitos
paisagens, o paciente reconhece apenas hemiplegia- estrabismo DIVERGENTE e - HIPOACUSIA e zumbido do lado afetado-
pequenos detalhes, mas no o todo- perda o vertical , ptose palpebral + MIDRASE no paralisia do VIII par
scanner visual): apraxia ptica ( incapacidade fotorreagente. - Ataxia Cerebelar IPSILATERAL
de acompanhar objetos com olhar); ataxia Leso do VI causa: diplopia contraria a - paralisia do V par ( trigmeo) sensitivo (
ptica ( incapacidade de alcanar objetos com hemiplegia -estrabismo CONVERGENTE. anestesia da hemiface ipsilateral) e/ou
as mos) paralisia do VII
* BILATERAL com leso extensa: CEGEUIRA MACETE: - SX. de HORNER ( miose, ptose, anidrose)
CORTICAL SX. de ANTON- cegueira cortical, * toda SX. mesencefalica, pontina e bulbar, na ipsilateral
mas o paciente no se sente cego! Para maioria vai ter hemiplegia ou hemianestesia - Desvio do olhar conjugado para o lado da
diferenciar de uma cegueira ocular s testar contralateral e paralisia de par craniano hemiplegia
o reflexo fotomotor que estar preservado na ipsilateral SX.CRUZADA. ( toda SX. cruzada
cegueira cortical e abolido na cegueira ocular. indica leso do tronco enceflico. 3- SX. PONTINAS MEDIAIS ( ramos
* SX. Pontinas e e Bulbares cursam com SX. paramedianos)
vestibular e Cerebelar - hemoplegia contralateral
OBS: o nistagmo VERTICAL quase sempre - perda da sensibilidade profunda( ttil,
indica que a leso CENTRAL ( tronco ou vibratria, proprioceptiva) CONTRALATERAL
cerebelo) SEM perder a termoalgica
OBS: HIPOACUSIA ocorre no AVE da AICA - paralisia do VI par e do VII par
OBS: desvio do olhar conjugado para o lado - ataxia cerebelar ipsilateral
da HEMIPLEGIA ocorre nos AVEs PONTINOS - Mioclonus do palato
OBS: o VII par se localiza na PONTE. - desvio do olhar conjugado para lado
OBS: paralisia do V; VI, VII e VIII par- leso da hemiplgico

176
PONTE
OBS: paralisia do IX; X e XII par indica leso do
BULBO.
OBS: paralisia do III par- leso do
MESENCFALO
* ART. VERTEBRAL * ART. BASILAR * AVE do CEREBELO
* SX. BULBARES * SX. ISQUEMICA GRAVE E * SX. da ART.CEREBELAR SUPERIOR
1- SX. de WALLEMBERG ( bulbo lateral) PONTENCIALMENTE FATAL - ATAXIA CEREBELAR IPSILATERAL
- NAO H DEFICIT MOTOR ( NAO acomete Trata-se de uma das mais graves sndromes de proeminente:
feixe piramidal) AVE isqumico *TREMOR de INTENO
- paralisia do IX e X par (glossofarngeo e 2 tipos: * DISMETRIAprova dedo-nariz e calcanhar-
vago): musculatura envolvida na deglutio e * EMBOLIA DO TOPO BASILAR: joelho
fonao. A leso do IX causa disfagia para - instalao abrupta * DISDIADOCOCINESIA: incapacidade de
liquido e perda do reflexo de engasgo. E leso - estado de sonolncia, torpor e COMA ( realizar movimentos alternados pede pro
do X par causa disfonia, paralisia das cordas estado comatoso) paciente alternar prono-supino de antebrao.
vocais., paralisia do palato ( vula desvia para - diplopia e estrabismo - DISARTRIA CEREBELAR: fala escandida
lado oposto) - desvio do olhar conjugado para BAIXO
- hemianestesia contralateral e paralisia do V - pupilas MEDIO-FIXA, pouco ou NO reagente - SX. vestibular:
par sensitivo ( anestesia da hemiface a luz * vertigens, nuseas e vmitos
ipsilateral) - quando acorda: CEQUEIRA CORTICAL, * nistagmo vertical ou horizontal
- SOLUOS incoercveis alucinaes visuais. - Reflexos tendinosos pendulares e hipotonia
- SX. vestibular - SX. de ANTON: cegueira cortical ano
- SX. de HORNER ( miose, ptose palpebral, reconhecida. OBS: o cerebelo possui intima conexo com os
anidrose) * TROMBOSE DA BASILAR: ncleos vestibulares do tronco enceflico (
- ataxia cerebelar ipsilateral - instalao subaguda em saltos VIII par).
2- SX. de DEJARINE - diversas manifestaes de AVE pontino - ausncia de disfuno de outros pares
-hemiplegia FLCIDA CONTRALATERAL- - episodio de AIT prvio cranianos.
poupa face - Tormbose de toda a basilar- SX. LOCKED-
- paralisia do XII par ( HIPOGLOSSO)- faz o IN- enclausuramento ( preso em si mesmo):
movimento da lngua, na sua leso causa: TETRAPLEGIA e diplegia facial, anestesia da
disartria grave, lngua desvia para o lado face e do corpo, mexe apenas os olhos e
afetado da leso cerebral e CONTRALATERAL somente para baixo, com desvio do olhar
hemiplegia. conjugado para baixo, manuteno da lucidez.

177
DIAGNSTICO TRATAMENTO
Todo o paciente com DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL SBITO > 15 1 passo:
minutos : hemiplegia, afasia, disartria, heminegligencia, agnosia, Evitar: HIPOTENSO: fazer reposio volmica, se deve manter a
amnsias, diplopia, vertigem central, paralisia de pares cranianos...) presso para uma boa perfuso cerebral. OBS: a hipertenso arterial
ate um certo valor benfica na fase aguda do AVE isqumico para
INTERNAR o paciente + TC de crnio NO CONTRASTADA manter a perfuso cerebral.
HIPO/HIPERGLICEMIA: quando > 200 fazer insulinoterapia-
A principal funo da TC de crnio NO contrastada realizada na fase mantendo a glicemia inferior a 110 mg/dl
aguda afastar AVE HEMORRAGICO ( ira aparecer imediatamente HIPERTERMIA: usar antitrmico
uma imagem HIPERDENSA ( branca) HIPER-HIDRATAO: pode levar a Na e EDEMA CEREBRAL
OBS: no AVE isqumico s vai aparecer alterao na TC aps 24-72
horas , e j no AVE hemorrgico aparece imediatamente ao evento 2 passo:
agudo portanto em caso de TC normal + clinica compatvel com AVE Avaliar CRITRIOS para o uso de TROMBOLTICO VENOSO ( rTPA=
o diagnostico se trata de um AVE ISQUMICO!!! alteplase). OBS: o nico tromboltico que mostrou beneficio o rTPA.
INDICAOES:
Repetir o TC de crnio dentro de 72 horas presena de imagem * diagnostico clinico de AVE isqumico com delta-T de ate 4 horas e
HIPODENSA ( cinza- preto)- se trata de um AVE isqumico! meia
OBS: os AVEs de tronco cerebral e Lacunares so difceis detectar na TC * TC de crnio EXCLUINDO AVE hemorrgico e SEM edema superior a
de crnio neste caso a RNM mostra superior! 1/3 do territrio da cerebral media
* IDADE 18 ANOS
* Quando a RNM de crnio melhor que TC ? * Consentimento pelo paciente ou representante
- AVE isqumico nas primeiras horas do evento agudo ( deteco * ausncia de CONTRAINDICAOES
PRECOCE do AVE isqumico na fase AGUDA)
- AVE isqumico de tronco, cerebelo, e lacunar ( em qualquer tempo) CONTRAINDIACES:
- AVE HEMORRAGICO em qualquer poca
Outros exames solicitados na admisso do paciente: - AVE isqumico > 4,5 horas e < 3 meses
- hemograma - TEC e IAM < 3 meses
- glicemia - hemorragia digestiva ou sangamento geniturinrio < 3 semanas
- bioqumica bsica - grande cirurgia < 2 semanas
- lipidograma - crise convulsiva no inicio do quadro
- coagulograma - XTREMOS: dficit neurolgico muito leve ou que esteja
- ECG e marcadores de necrose miocrdica melhorando rapidamente, ou ento muito grave com estupor/ coma
- PA > 185/110 mmHg
- Plaquetas < 100.000

178
COMO EVITAR O PROXIMO AVE- PREVENO SECUNDRIA? - uso de heparina nas ultimas 48 hrs com alargamento do PTT e
Exames: aumento do INR
1- Duplex-scan de cartida e vetebrais; angio TC e angio RM: investiga - anemia com Ht < 25%
se tem aterotrombose extracraniana. Nos casos inconclusivos fazer - glicose < 50 ou > 400
Doppler transcraniano.
2- ECG: avalia FIBRILAO ATRIAL. IAM anterior, flutter atrial
3- Ecocardiograma: avalia trombo ou condio embolignica. * se foi feito o rTPA NO usar ASS ou HEPARINA dentro de 24 hrs
OBS: existe um risco do AVE isqumico sofrer degenerao
Esses exames vo ajudar diferenciar o AVE aterotrombtico, lacunar e hemorrgico em quase 10x quando usado o tromboltico!
Cardioemblico. aps esse perodo de 24 hrs aps uso de tromboltico pode iniciar
* CONDUTA APS 3 DIAS DE AVE CADIOEMBLICO: ASS e heparina em doses PROFILTICAS pelo ao menos nos primeiros
- anticoagulao PLENA ( a partir do 3 dia ou do 7 dia nos AVEs de 3 dias ( NO usar em doses plena na abordagem inicial devido ao risco
grande tamanho ou aps 3 semanas -21 dias caso tenha havido de degenerao hemorrgica -passar de AVE isqumico para
degenerao hemorrgica.) * Warfarin deve ser mantido por 3 meses hemorrgico!)
nos pacientes por IAM da parede anterior ou indefinido na presena Dose da Heparina profiltica: exoxaparina 40 mg/dia SC ou HNF 5000
de FA crnica. Manter o INR entre 2-3. UI SC de 8/8 hrs.
- pode associar o warfarin ao ASS nos pacientes que tiveram um novo OBS: caso haja degenerao hemorrgica do AVE, suspender a
evento tromboembolitico na vigncia de terapia com cumarinico. anticoagulao e esperar 3 semanas para reinicia-la.

* CONDUTA APS AVE ATEROTROMBOTICO: Existe uma nica exceo a regra: Trombose da BASILAR ( caso tpico
- NO h necessidade de anticoagulao AVE isqumico aterotrombotico em evoluo) indicar
- usar ASS 50-325 mg/dia com ou sem dipiridamol de liberao lenta- HEPARINIZAO PLENA para evitar a evoluo para a SX. de Locked-in.
nome comercial aggrenox. Dose da Heparina plena: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 hrs ou HNF
Nos alrgicos com intolerncia ao ASS usar clopidogrel- 75 mg/dia IV em bomba infusora.
OBS: no utiliza associar o ASS ao clopidogrel, pois aumenta a chance
de sangramento. * se o paciente PIORAR aps uso do tromboltico?
- Controlar fatores de risco - sangramento, piora neurolgica, PA > 185x110 mmHg...
* QUANDO INDICAR CIRURGIA- ENDARTERECTOMIA CAROTDEA? Realizar imediatamente CRIOPRECIPITADO ( repe fibrinognio),
- Em caso de estenose entre 70-99% da cartida e SINTOMTICOS) mesmo antes da confirmao por exame de imagem, pensando em
realizar exame invasivo- angiografia que padro-ouro para guiar a AVE hemorrgico.
cirurgia de endarterectomia e outro exame no invasivo : anigo-TC,
angio- RM e duplex-scan.
- deve ser realizada nas primeiras 2 semanas aps o evento * se NO foi feita o rTPA iniciar ASS 100-300 mg/dia e heparina
- reduz 65% de risco de AVE isqumico nestes pacientes. PROFILTICA subcutnea a fim reduzir o risco de TVP e TEP.

179
OBS: em caso de estenose entre 60-99% e ASSINTOMATICOS, NO CONDUTA DA HIPERTENSO ARTERIAL
esta indicado tratamento cirrgico. * NO usar anti-hipertensivo nos primeiros 3 dias do AVE isqumico, a
Outra opo de cirurgia: ANGIOPLASTIA CAROTDEA com STENT NO SER:
O que ESCALA de NIHSS? - PA > 220 x 120 mmHg- usar em todos os pacientes
Escala usada para graduar o dficit neurolgico do AVE isqumico, que - PA > 185 x 110 mmHg -usar nos candidatos a rTPA
pontua o paciente de 0 a 42 pontos ( 0 = ausncia de dficit; 42 = pior - emergncia HTA: encefalopatia hipertensiva, IAM, disseco da
dficit) . aorta, eclampsia, EAP)
Em geral os melhores resultados do rTPA em AVE isqumico obtidos
em paciente com NIHSS entre 4 e 22. NIHSS > 22 considerado AVE O anti-hipertensivo de escolha: Labetolol venoso ( B-bloq.) ou
grave e prognostico ruim. Nitroprussiato de Sodio
O NIHSS muito usado para avaliar a resposta ao tromboltico, OBS: para iniciar o uso de rTPA a PA deve ser 185 x 110 e deve ser
considerando positiva quando h uma reduo de 8 pontos na escala mantida < 180/105 mmHg nas 24 hrs seguintes ao uso de
ou quando o paciente apresenta NIHSS 1 ( melhora completa do tromboltico.
quadro aps o uso do tromboltico)

ATAQUE ISQUMICO TRNASITRIO (AIT)

AIT MANIFESTAO CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO E PROGNSTICO


Definio: evento agudo de 3 mecanismos explicam os AIT: Exame de escolha: Escore ABCD2- varia de 0 a 7
isquemia enceflica NO 1- AIT de baixo fluxo em pontos:
associada a INFARTO CEREBRAL. GRANDES artrias: RNM de difuso( DWI) nas * Age ( idade) 60 anos = 1 ponto
- ausncia de Infarto cerebral! - estenose de grande artria primeiras 24 hrs * Blood pressure ( PA) = 140/90
extracraniana ( cartida, Avalia se houve infarto cerebral, = 1 ponto
OBS: considerando todos os AIT vertebral) ou seja , se estamos diante de um * Clinica: paresia ou paralisia = 2
num s grupo, a maioria dura ate - os dficits neurolgicos duram AVE isqumico ou se um AIT ( pontos; apenas distrbio da fala =
10-15 minutos, e o paciente MINUTOS que se repetem no sem infarto cerebral) logo nos 1 ponto e outros dficits
quando chega ao hospital no mesmo dia ou diariamente. primeiros 30 minutos aps o inicio neurolgicos = 0 ponto
tem mais dficit neurolgico. - os episdios costumam ser dos sintomas. * Durao 60 minutos = 2
estereotipados, ou seja, o mesmo pontos; entre 10-59 min = 1
O que AMAUROSE FUGAZ? dficit vai e volta. * a TC de crnio sem contraste ponto; e < 10 = o pontos.
um tipo de AIT especial. 2- AIT Lacunar- AIT de baixo fluxo fica em 2 plano! * Diabetes = 1 ponto
Sx.caracterizada por uma sbita em pequenas artrias:
perda visual unilateral, como se - so menos intensos que os AIT - avaliar qual foi o mecanismo que O risco de AVE isqumico nas

180
uma faixa ou cortina casse sobre de grande artrias causou o AIT: prximas 48 hrs de acordo com
o olho do paciente. Dura alguns - tambm causam dficits * ECG e Ecocardiograma: avalia o ABCD2:
segundos e tende a se repetir. neurolgicos estereotipados. risco cardioemblico 6- 7 pontos: alto risco ( 8,1%)
O mecanismo mais provvel a 3- AIT EMBLICO: * Duplex-scan, angio TC e angio- 4- 5 pontos: mdio risco ( 4,1%)
doena aterotrombtica do sifo -fonte embolignica ( cartida, RM- avaliao no invasiva nos 0-3 pontos: baixo risco ( 1%)
carotdeo, enviando vertebral ou corao) fenmenos ateroemblicos. OBS: todo paciente 3 deve ser
micrombolos para artria - os dficits so + duradouros * Doppler transcraniano, angio- internado para monitorizao.
oftlmica ( primeiro ramo da duram HORAS TC e angio-RM: avalia vasos
cartida interna). - os dficits neurolgicos so + intracranianos. TRATAMENTO
O prognostico melhor que os discretos Prevenir o AVE isqumico
outros tipos de AIT. - possuem < frequncia de * AIT cardioembolico: warfarin-
repetio . manter INR entre 2-3
* AIT aterotrombtico: AAS 50-
325 mg/dia com ou sem
dipiridamol de liberao lenta ou
clopidogrel em alrgicos
* AIT aterotrombotico carotdeo:
Edarterectomia carotdea em
caso de estenose entre 70-99% ou
Angioplastia carotdea com stent.

AVE HEMORRGICO- 15% dos casos

HEMORRAGIA CLNICA E DIAGNSTICO PROGNSTICO TRATAMENTO COMPLICAES


SUBARACNOIDE ( HSA)
Definio: inundao do TRADE: - Letalidade no 1 ms: Todo paciente 1- Ressangramento ( +
espao subaracnoide por - Cefaleia sbita de forte 45%- sendo que 10% considerado grave! grave e + temida)- 20%
sangue. intensidade ( pior cefaleia morre antes de chega no Internar o paciente na UTI nos primeiros 7 dias .
da vida!) hospital. monitorar a PAM e PIC
CAUSAS: - sincope ( 50% dos casos) - metade dos repouso absoluto 2- Vasoespasmo( a que
1- RUPTURA de um - rigidez de nuca- demora sobreviventes apresenta iniciar nimodipina deixa + sequelas)- 20 a
ANEURISMA SACULAR- de 12 a 24 hrs para se dficit neurolgico um bloqueador do canal 30% entre 3-14 dias ( +
geralmente em > 35 anos instalar irreversvel. de Ca com efeito comum no 7 dia) - leva a

181
localizado em artrias - vmitos CRITRIOS de HUNT-HESS: neuroprotetor que a isquemia e infarto
do polgono de Willis. OBS: frequente o evento feito logo na admisso do sequela isqumica do cerebral. O diagnostico
2- RUPTURA de uma desencadeado por esforo paciente: vasoespasmo confirmado pelo Doppler
MALFORMAO fsico ou ato sexual. Grau 1: assintomtico ou em caso de transcraniano.
VASCULAR- geralmente cefaleia leve hipertenso- fazer - o tratamento do
entre 10-30 anos. EXAME FISICO: Grau 2: cefaleia moderada labetalol ( manter a PA < vasoespasmo: terapia do
OBS: o risco de roptura - fundoscopia: a intensa, rigidez de nuca 140 mmHg) TRIPLO H ( hipertenso +
proporcional ao seu HEMORRAGIA SUB- Grau 3: sonolncia, suspender ASS, hipervolemia +
tamanho HIALOIDE- sangue entre o confuso mental, leve heparina e warfarin caso hemodiluio)
vtreo e retina- indica mal dficit focal o paciente faa uso, alem prescrever hidratao
FATORES DE RISCO: prognostico. Grau 4: torpor, dficit de usar antdoto de venosa pra aumentar a PA
- idade entre 30 e 65 anos Em alguns casos pode significativo heparina para reverter o para 160 x 100 mmHg-
- tabagismo apresentar dficit Grau 5: coma, postura de efeito da heparina e fazer clipagem precoce do
- alcoolismo neurolgico focal: descerebrao. warfarin ( protamina e vit. aneurisma
- HTA - Ruptura de aneurisma da K + plasma fresco ou 3- Hidrocefalia- 15%
- historia familiar ( + ) comunicante posterior: ESCALA de FISHER: complexo protrombinico) * hidrocefalia aguda
- sx. de Ehler-Danlos apresenta sx. do III par ( - avalia a quantidade de OBS: a profilaxia para TVP hiperbarica: complicao
- rins policsticos ptose, midriase, sangue subaracnoide, deve ser feita apenas com aguda ( HIC, agravamento
estrabismo divergente do indica o risco de mtodos mecnicos: do quadro neurolgico-
Quais as LOCALIZAES + mesmo lado da leso.) vasoespasmo atravs de meias compressivas. indicao de derivao
comum dos aneurismas? - Ruptura do aneurisma na TC de crnio no ventricular externa.
1- comunicante ANTERIOR comunicante anterior: contrastada: Angiografia ( arteriografia * Hidrocefalia crnica
( + comum) hemiparesia abulia ( Grau 1: sem sangue, o cerebral) normobrica: sequela
2- comunicante Posterior mutismo acintico) diagnostico feito pela tardia ( demncia +
na juno com cartida puno lombar Fazer interveno precoce apraxia de marcha +
interna Grau 2: laminas verticais do aneurisma descontrole esfincteriano-
3- bifurcao da artria DIGNSTICO: < 1 mm precocemente nos indicao de derivao
cerebral media - TC de crnio NO Grau 3: laminas > 3 mm primeiros 3 dias= ventriculoperitoneal.
CONTRASTADA: Granu 4: hemoventriculo. NEUROCIRURGIA
demonstra sangue no clipagem do aneurisma 4- Hiponatremia: nas
espao subaracnoide ( Ou primeiras 2 semanas.
imagem HIPERdensa). terapia endovascular- 2 causas:
* sensibilidade de 95% ate embolizao em coli * SIADH ( sx. da secreo
72 hrs do evento. inapropriada de hormnio

182
OBS: RNM pior que TC antidiurtico): paciente
pra diagnosticar HSA. esta com Na e
.... no caso de TC normal, normovolmico
mas com forte suspeita de -acido rico
HSA fazer: - densidade urinaria
- sede normal ou
*exame PADRO-OURO p/ * Cerebropatia perdedora
HSA: - PUNO LOMBAR: OBS: no fazer puno de sal: o paciente esta
* > 100.000 hemcias + lombar na presena de hipovolmico, com sede
aspecto xantocrmico ( Hipertenso Intracraniana,
cor amarela proveniente devido ao risco de - fazer suplementao de
da bilirrubina- produto de herniao. sal oral, soro fisiolgico ou
degradao da salina hipertnica ( evitar
hemoglobina) do restrio hdrica pelo risco
sobrenadante. de vasoespasmo)
* glicose normal
* protenas

Logo aps feito o


diagnostico de HSA, se
deve realizar exame de
neuroimagem para
identificar o ANEURISMA:
- Padro-ouro:
ANGIOGRAFIA cerebral
convencional de 4 vasos.

183
HEMORRAGIA PATOGNSE e FISIOPATOLOGIA CLNICA e DIAGNSTICO TRATAMENTO
INTRAPARENQUIMATOSA-HIP
Definio: formao aguda e PATOGNSE: Geralmente conta uma historia de - internar na UTI TODOS os
espontnea de uma coleo de 1- Hemorragia Hipertensiva: paciente hipertensivo no pacientes
sangue ( hematoma) no degenerao da paredes de controlado! - em caso de glasgow 8
parnquima enceflico. pequenas artrias perfurantes, - Cefaleia sbita de forte intubao com VM e
- extremamente letal, levando a leva a ruptura e formao de intensidade + monitorizao da PAM ( cateter
bito 50% dos casos falsos microaneurismas de - dficit neurolgico focal que se radial) e PIC ( ventriculostomia)
PRINCIPAIS CAUSAS: Charcot-Bouchard, que podem se instala em 1-3 hrs ( o putame o - suporte ventilatrio
1- Hemorragia hipertensiva romper. local + acometido da HIP)+ - controle glicmico,
2- Angiopatia amiloide 2- Angiopatia amiloide: -Rebaixamento da conscincia hidroeletrolitico e da temperatura
microdepsitos de betapeptdeo em 3-6 hrs corporal
TIPOS + COMUM: amiloide em pequenas artrias Alem de agravamento da - - suspender AAS, heparina e
1- Hemorragia corticais ou na juno hipertenso ( pico warfarin- reverter seu efeito com
intraparenquimatosa corticossubcortical; os depsitos HIPERTENSIVO) ; rigidez de nuca protamina ( no caso de heparina)
hipertensiva ( principal) causam fraqueza da parede e convulses. e Vit K + plasma fresco ou
2- Hemorragia lobar pela vascular que se rompem. uma complexo protombnico ( no caso
angiopatia amiloide ( em idosos) doena de IDOSOS ( > 65 anos) e DIAGNSTICO: TC de crnio SEM de warfarin).
pode vir associada doena de contraste- leso HIPERDENSA ( - tratar hipertenso arterial=
FATORES DE RISCO: Alzheimer. branca) droga de escolha: Labetalol.
* HTA ( principal) FISIOPATOLOGIA: - Controlar a PIC
* raa negra O hematoma cresce ao longo de SNDROMES CLNICAS:
* idoso 3-6 hrs, formando em seguida um 1- Hemorragia do Putame- * COM PIC- hipertenso intra-
* angipatia amiloide coagulo. Em volta do hematoma ncleos da base (30-40% dos craniana:
* alcoolismo surge edema vasognico e casos- + comum) - cabeceira elevada- 30-45
* hipocolesterolemia citotxico ( isqumico) em 12-72 - comprime a capsula interna e da - hiperventilao
* anticoagulantes hr, contribuindo para o efeito em hemiparesia/ plegia e parestesia - manitol
* trombolticos massa que, provoca desvio da fasciobraquiocrural contralateral, - baixar a PAM de forma a manter
* hemorragia tumoral linha media herniao disartria, desvio do olhar a PPC entre 60-80 mmHg
morte. Pode tambm ocorrer conjugado contra a hemiparesia. OBS: PPC= PAM-PIC
OBS: sitos + frequentes de AVE ruptura do hematoma, levando a Pode haver afasia motora na OBS; nunca deixar PAS > 200 e
hemorrgico hidrocefalia aguda hiperbrica. hemorragia putaminal E. PAM > 150 mmHg ( sempre
itraparenquimatoso: Aps 2-3 sem o edema regride. 2- Hemorragia Lobar (30%) tratar)
- PUTAME ( ncleos da base) - forma + comum de IDOSOS > 70

184
- Tlamo anos, NO hipertensos ou leves
- Cerebelo - crise convulsiva em 10% dos * SEM PIC:
- Ponte casos - tratar PA sistlica > 180 mmHg
- o dficit neurolgico depende do ou PAM > 130 mmHg, objetivando
lobo acometido. PAM de 110 mmHg ou PA em
3- Hemorragia Talmica ( 15- torno de 160 x 90 mmHg.
20%)
- hemiparesia ( anestesia) e Cirurgia: hematoma > 3 cm
hemiplegia fasciobraquiocrural
contralateral, afasia motora com OBS: para os pacientes que
preservao da repetio , sobrevivem e encontram-se
heminegligencia, distrbios lcidos (os grandes sortudos)
pupilares e da oculomotricidade, a recuperao do dficit
miose ipsilateral ( sx. de neurolgico melhor que do AVE
HORNER), anisocoria no isqumico, j que no ocorreu
fotorreagente; desvio do olhar morte neuronal. Entretanto a
para baixo e para dentro ( recuperao lenta e a
convergncia), desvio do olhar recorrncia mnima.
conjugado para lado hemiplgico,
nistagmo de retrao.
4- Hemorragia Cerebelar (10-
15%)
Vertigem, vmitos repetidos,
ataxia de marcha, desequilbrio e
cefaleia occipital.
- desvio do olhar conjugado
contrario ao lado da hemorragia
- paralisia do VI par ipsilateral
- NO h dficit moror!!!
5- Hemorragia Pontina (5-10% ):
Pupilas puntiformes (< 1mm)
reagentes a luz.
- coma profundo, tetraplegia,
postura de descerebrao.

185
NERVOS CRANIANOS
I par- OLFATRIO - puramente SENSITIVO
II par- PTICO - puramente SENSITIVO- responsvel pela viso.
III par- OCULOMOTOR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para dentro ( ADUO) e para BAIXO; alem de ELEVAR a PLPELBRA.
- atravs de suas fibras simpticas provoca MIOSE, e acomodao visual para perto- CONVERGNCIA.
LESO DO III par:
- diplopia
- estrabismo DIVERGENTE
- MIDRASE
- PTOSE palpebral
IV par- TROCLEAR NERVO NORMAL:
- movimenta os olhos para BAIXO e apara FORA
LESO DO IV par:
- diplopia
- estrabismo com olho afeta para DENTRO e para CIMA- olhar pattico
VI par- ABDUCENTE NERVO NORMAL:
- movimenta o olho para fora ( ABDUO)
LESO DO VI par:
- diplopia
- estrabismo CONVERGENTE ( o olho acometido no olha para fora)
V par- TRIGMIO Tem 1 poro SENSITIVA e um poro MOTORA.
NERVO NORMAL:
* Poro SENSITIVA: seu ncleo se estende por todo tronco enceflico ( mesencfalo, ponte e bulbo)
- responsvel pela SENSIBILIDADE da HEMIFACE
* Poro MOTORA: ncleo localizado na ponte media
- formado pelos MSCULOS MASTIGATRIOS
LESO DO V par:
* SENSITIVO: anestesia e parestesia na hemiface.
* MOTOR: paralisia dos msculos mastigatrios ( desvio da mandbula)
VII par- FACIAL NERVO NORMAL:
( origem na Ponte) - responsvel pela musculatura da mmica facial
- sensibilidade nos 2/3 anteriores da lngua.
LESO DO VII:

186
- paralisia facial
VIII par- VESTIBULO- - puramente SENSITIVO
COCLEAR - tem 2 pores: COCLEAR: responsvel pela audio e VESTIBULAR: responsvel pelo equilbrio.
IX e X- - so pares cranianos que tem origem no BULBO ( principais pares cranianos bulbares)
GLOSSOFARNGEO e NERVO NORMAL:
VAGO * IX e X par:
- inerva a musculatura da deglutio e fonao
- reflexo do engasgo
- responsvel pela sensibilidade dos outros 1/3 posteriores da lngua
LESO DO IX par:
- DISFAGIA para lquidos e perda do reflexo do engasgo
LESO DO X par:
- DISFONIA e paralisia das cordas vocais, disfagia para lquidos e do palato ( vula desviada para o lado oposto leso)
XI par- ACESSRIO ou - origem no BULBO e MEDULA CERVICAL
ESPINHAL NERVO NORMAL:
- inerva o msculo ECM ( esternocleidomastoideo)- faz rotao da cabea para lado oposto
- inerva o msculo TRAPZIO ( elevao de ombro)
LESO DO XI par:
- desvio da cabea para o lado afetado e dificuldade para girar a cabea para lado no afetado, e no eleva o ombro.
XII par- HIPOGLOSSO NERVO NORMAL:
- movimenta a LINGUA.
LESO DO XII par:
- DISARTRIA e desvio da lngua para o lado afetado

PARALISIA FACIAL CENTRAL PARALISIA FACIAL PERIFRICA


- paralisia da HEMIFACE CONTRALATERAL A LESO CEREBRAL e do - paralisia da HEMIFACE IPSILATERAL A LESO CEREBRAL ( do mesmo
mesmo lado da hemiplegia do corpo. lado ) e contralateral a hemiplegia do corpo.
- POUPA A HEMIFACE SUPERIOR- AFETA APENAS O QUADRANTE - acomete TODA HEMIFACE ( incluindo olho e testa, o paciente se
INFERIOR DA HEMIFACE ( o paciente fecha normalmente os olhos e queixa de no conseguir fechar o olho)
franze a testa- porque a poro superior da face recebe inervao - desvio da RIMA FACIAL para o lado NO PARALIZADO ( EX: paralisia
bilateral) . do lado E e desvio da rima labial para lado direito)
- desvio da RIMA LABIAL para lado NO PARALIZADO - A paralisia facial perifrica causa leso DIRETA do NERVO CRANIANO,
- a paralisia facial central decorre da leso do FEIXE manifestando-se do mesmo lado da leso e acometendo toda

187
CORTICONUCLEAR ( via motora do crtex ao ncleo do nervo hemiface.
craniano), acometendo a hemiface contralateral a leso devido ao - O par craniano responsvel pela musculatura da mmica facial o VII
cruzamento das fibras no tronco e poupa a fronte e o msculo par ( facial)
orbicular do olho. O que paralisia de BELL?
a causa + comum de paralisa facial. Inicio sbito com progresso nos
primeiros 14 dias, sendo o dficit Maximo nos primeiros 4 dias.
Acredita-se que pode esta relacionada com INFECO VIRAL do nervo
facial ( principalmente HERPTICA).
- diagnostico clinico
- TTO: aciclovir e predinisona

188
TERAPIA INTENSIVA

-INSTABILIDADE HEMODINMICA

CHOQUE CIRCULATRIO CHOQUE OBSTRUTIVO ( EXTRACARDIACO)- principal CHOQUE CARDIOGNICO principal causa: leso direta
* Fisiopatologia: da causa: tamponamento cardaco; pneumotrax no , ou anormalidades mecnica do ( falncia de
perfuso tecidual, que hipertensivo e TEP bomba)
leva a disfuno celular e DC DC ( < 2,2 L/min)
a falncia orgnica. RVP RVP
* Patognese: PR-CARGA da PR-CARGA
O2 PVC PVC
Acidose metablica POAP e PCaP ( PCP) normal POAP ( presso de ocluso da artria pulmonar) e da
do lactato srico ( PCP ( presso capilar pulmonar) > 18 mmHg
melhor indicador de m Os objetivos do tratamento geral pra choque : OBS: o nico que cursa com PCP .
perfuso tecidual e de Manter a PAM > 65 mmHg; POAP 15-18 mmHg;
prognostico do paciente hemoglobina > 7 g/dl; SatO2 > 90-92%; lactato em queda * TRATAMENTO:
com choque) leva a ( > 10% dentro das 2 primeiras horas), reduo excesso - IOT
acidose metablica de base ( BE) e diurese > 0,5 ml/kg/hr. - dobutamina 5 mg/kg/min) ( droga inotrpica )
hiperventilao. O mtodo mais utilizado para monitorar a PA em
pacientes chocados atravs do cateter de Swan-Ganz;
* Quais os principais que introduzido na veia jugular direita. Tem objetivo de
mediadores diferenciar os tipos de choque, avalia PVC, POAP, PCP...
inflamatrios que CHOQUE HIPOVOLMICO - principal causa: choque CHOQUE DISTRIBUTIVO- caracterizado pela
participam na leso do hemorrgico vasodilatao, com padro caracterstico de RVP e DC
choque? DC ( hipodinmico) que leva a hipotenso . Principal causa: choque sptico
As CITOCINAS ( TNF e IL- RVP DC ( hiperdinmico- vasodilatao sistmica intensa)
1) PR-CARGA RVP
PVC ( valor normal de 5 mmHg) PR- CARGA
* Qual o melhor POAP e PCP POAP e PVC normal ou
parmetro clinico que - ocorre desvio da curva de dissociao da Hb para a TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO:
avalia a reposio direita, com maior liberao de O2 aos tecidos. * sptico
volmica e a perfuso - relao lactato piruvato, decorrente do metabolismo * anafiltico : resulta de uma resposta sistmica IgE
tecidual o ? anaerbico mediada a determinado alrgeno.
DEBITO URINRIO - desvio da circulao para rgos vitais ( crebro e ) Tratamento: IOT + reposio volmica 10 a 20 ml/kg +

189
- ocorre taquicardia em resposta a hipovolemia. adrenalina EV: 1 ampola de adrenalina diluda em 9 ml
* Qual a complicao * A partir de qual grau de perda volmica ocorre de SF: infundir 1 ml de soluo diluda + hidrocortisona 5
mais comum na hipotenso arterial e se deve repor sangue? a 10 mg/kg
ressuscitao volmica Grau III ( de 30 a 40% de perda= 1.500 a 2.000 ml): PA * neurognico: aps trauma raquimedular, TCE: o
com soro fisiolgico? <90; FC > 120 e debito urinrio de 5 a 15 ml/hr) nico choque que cursa com HIPOTENSO +
Acidose hiperclormica e BRADICARDIA ( os outros tipos de choque cursam com
hiperosmolaridade. * TRATAMENTO: hipotenso e taquicardia), FC normal; pulso cheio,
- entubao orotraqueal dilatao venosa ( PVC)
Qual o choque + comum - reposio volmica (10 a 20 ml/kg) ou coloide ( 5ml/kg) * endocrinolgico: crise adrenal
na populao peditrica? - perda maior que 30% de sangue ou PA < 90 mmHg- * txico: SX. DO CHOQUE TXICO: causada por uma
Choque hipovoLmico ( transfuso de concentrado de hemcias ( 5 a 10 ml/kg) enterotoxina stafiloccica ( S. aureus) e S. pyogenes,
por diarreia) - droga vasopressora ( noradrenalina ou dopamina) associada ao uso de tampes vaginais pelas mulheres.

SEPSE EPIDEMIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO


SIRS ( Sx. De resposta *Principais focos iniciais CRITERIOS PARA SIRS ( 2 OU +) 1) reposio volmica agressiva: infuso de
inflamatria sistmica), da sepse no Brasil e no 1) T > 38 ou < 36C fluidos IV:
caracteriza por 2 ou + das mundo so: pulmo, 2) FC > 90 1.000 ml de cristaloide ( de escolha) ou 300 a 500
seguintes achados: abdome e trato urinrio. 3) FR > 20 ou pCO2 < 32 de coloide com intervalo de 30 minutos.
1) T > 38 ou < 36C 4) leucograma > 12.000 ou <
2) FC > 90 *Quais os microrganismos 4.000 ou > 10% de bastes. * objetivos precoces necessrios a serem
3) FR > 20 ou pCO2 < 32 relacionados com as SEPSE= SIRS + evidncias de atingidos em 6 horas= EARLY-GOAL:
4) leucograma > 12.000 ou maiores taxas de infeco. - PVC entre 8-12 mmHg
> 10% de bastes. mortalidade? - PAM 65
Pseudomonas aeruginosa OBS: nos IDOSOS e em - debito urinrio 0,5
SEPSE e cndida Sp. IMUNOCOMPROMETIDOS os - Sat, venosa central 70 ou Sat. Venosa mista
Definida por 2 dos critrios sinais clnicos e os parmetros 65%.
da SIRS + evidencia * a incidncia de sepse laboratoreais sugestivos de
infecciosa. vem AUMENTANDO nos sepse podem estar ausente ( ex: Se no houver melhora da SvO2 mesmo aps
ltimos anos, porem a a febre nem sempre esta ressuscitao inicial de volume, se deve:
SEPSE GRAVE taxa de mortalidade vem presente, a alterao do estado - infundir hemcias para manter o hematcrito
Sepse + um ou + sinais de diminuindo. E a mental muito frequente). 30%.
disfuno orgnica: mortalidade brasileira - iniciar infuso de dobutamina ( Max. De 20
1) hipotenso (90 mmHg) chega ao dobro da DIAGNSTICO: mg/kg/min)

190
2) confuso mental mortalidade encontrada 1) hemograma 2) ATB: 7 a 10 dias.
3) oliguria (< 0,5 ml/kg/h) em pases desenvolvidos. 2) coagulograma ( na CID vai ter Iniciar logo aps coleta da hemocultura com
4) hipxia PATOGNSE: alargamento do PTT), com tratamento emprico, e depois do resultado da
5) acidose metab. (lactato Na sepse ocorre: fibronogenio baixo e elevao do cultura se deve reduzir o espectro do antibitico.
4) da resistncia a insulina D-dimero )
6) CID - estado de hiperglicemia 3) funo heptica 3) vasopressores: para manter a PAM 65
7) disfuno heptica - catabolismo das 4) albumina srica: queda da quando a infuso de lquidos no resolver =
protenas musculares albumina em 24 hrs durante a - noradrenalina ( de escolha no choque sptico-
CHOQUE SPTICO - da protelise muscular sepse. tem ao vasoconstrictora e induz a menor
Sepse grave + hipotenso - do cido ltico 5) PCR taquicardia que a dopamina) e dopamina
NO responsiva a - liberao de citocinas 6) glicemia
administrao de volume pr-inflamatrias ( TNF e 7) lactato 3 a 5 x ( lactato 4) inotrpicos: administrar na presena de
por 1 hr ( 1 a 2 L em 1-2 IL-1) normal ate 2-3 mmol/L disfuno cardaca ( indicada pela SVO2 baixa e
hrs ou 40 ml/kg) - ativao das vias de 8) gasometria: acidose DC))= dobutamina
coagulao CID 9) hemocultura: devem ser
CHOQUE SPTICO - nveis de oxido ntrico coletadas 2 ou 3 amostras, uma 5) hidrocortisona: no esta indicado
REFRATRIO - vasodilatao perifrica, antes do inicio do ATB. OBS: a rotineiramente: somente em casos de CHOQUE
Choque NO responsivo a ocorrendo um hemocultura so negativas em REFRATRIO paciente no responde a
vasopressores compensatrio do DC e 50%, e se vier com resultado ressuscitao volmica e nem a vasopressores.)
RVP negativo no afasta o
SX. DA DISFUNO DE - falncia respiratria ( o diagnstico de sepse. 6) Proteina C recombinante: eficaz em reduzir a
MULTIPLOS RGOS: rgo mais vulnervel na 10) RX de trax mortalidade na sepse grave nos paciente com
ocorre necrose dos sepse. critrios de APACHE II 25 e /ou 2 ou mais
entercitos. OBS: qual o marcador mais disfuno orgnica. OBS: esta contraindicada em
especifico para diferenciar sepse sangramento ativo, AVC hemorrgico, TCE < 2
grave e choque da SIRS? meses, plaquetas < 30.000.
Procalcitonia ( liberado em
situaes de grande estresse) 7) transfuso de concentrado de hemcias qdo
Hb 7.

191
SINDROME DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

INSUF. RESPIRATRIA CLASSIFICAO


Insuficincia Respiratria = 1) DISTURBIO DA TROCA GASOSA= leva a INSUFICIENCIA RESPIRATRIA TIPO 1 ou HIPOXMICA que cursa com
PaO2 < 60 e PCO2 > 50, HIPOXEMIA), que cursa com P ( A-a)O2 > 15 mmHg ( entre PO2 alveolar e arterial- indica que h distrbio de
com exceo de pacientes troca gasosa.
que retm gs carbnico 2 tipos:
cronicamente. * Distrbio V/Q ( + freq): alvolos mal ventilados. Este distrbio responde a oferta de O2 .
* SHUNT arteriovenoso: o sangue passa pelo pulmo sem NENHUMA ventilao ( relao V/Q=ZERO) ou o sangue
- DIAGSTICO: o exame no passa pelos alvolos e NO reponde a oferta de O2.
laboratorial mais EX:- Shunt parenquimatoso pulmonar : os alvolos esto cheios de liquido ou colapsado, assim
importante a gasometria o O2 fica impedido de chegar aos alvolos, no ocorrendo troca gasosa. EX: EAP e SDRA.
arterial. - Shunt vascular: o sangue no passa pelos alvolos atravs de uma fistula. EX: Sx. De Osler
Weber- Rendu ( telangiectasia hemorrgica hereditria) ou Sx. Hepatopulmonar .
OBS: o controle do fluxo
sanguneo cerebral COMO QUANTIFICAR A INSUFICINCIA HIPOXEMICA? Atravs da relao PaO2 / FIO2 ( )
controlado por: * PaO2 /FIO2 < 300 = Insuficincia Respiratria Hipoxmica ou injuria pulmonar
presso parcial de CO2- a * PaO2/ FIO2 < 200 = Insuficincia Respiratria grave!!! Ex: SDRA.
elevao de CO2 no
sangue que perfunde o 2) INSUFICINCIA VENTILATRIA= INSUFICINCIA RESPIRATRIA TIPO 2 -,cursa com HIPOVENTILAO
crebro aumenta o fluxo PULMONAR e HIPERCAPNIA ( PaCO2 > 50) e P (A-a) O2 15 mmHg
sanguneo cerebral. Aqui a remoo do ar se encontra reduzida, aumentando o CO2 que leva a ACIDOSE RESPIRATRIA.
*HIPERCAPNIA CRONICA: gasometria: PH 7,34 ; PaCO2 80; HCO3 40 ( normal entre 22 e 26) , BE + 10 ( nl ate 3):
Gasometria de DPOC compensado, retentor crnico de CO2. O BE elevado indica mecanismo renal compensatrio,
com reteno de bicarbonato. Nestes pacientes o estimulo respiratrio passa advir principalmente de um certo
grau de hipoxemia, pois os centros bulbares se tornam insensveis ao CO2. Por isso o Oxignio suplementar deve
ser ofertado a baixos fluxos ( 1 a 3L/min), apenas para manter a Saturao de O2 entre 90 e 92%. Fluxos altos de
O2, agrava a hipoventilao e a hipercapnia, levando o paciente a coma por excesso de CO2 ( carbonarcose)
*HIPERCAPNIA AGUDA: aqui ocorre queda importante do PH, pois a compensao renal no ocorre de forma
imediata. Sintomas: sonolncia, bradicardia, hipotenso, sudorese e bradipneia.

192
SDRA ETIOLOGIA CLNICA TRATAMENTO
SX. Do desconforto Respiratrio - sepse ( principal causa) - Dispneia franca - Ventilao Mecnica assisto-
do Adulto: um tipo de edema - aspirao de contedo gstrico ( - ausculta pulmonar: estertores controlada, com os parmetros:
pulmonar inflamatrio que cursa Sx. De Mendelson) crepitantes bilateral. -FIO2 a 100% inicialmente, depois
com hipoxemia severa e - trauma grave baixar para 60%.
insuficincia respiratria GRAVE. DIAGNSTICO: - Volume corrente 6 ml/kg (
FISIOPATOLOGIA: - PaO2/FIO2 200 baixo)- para < risco de
Quais os principais mecanismos - dano alveolar difuso: edema + - hipoxemia que NO responde a barotrauma)
de insuficincia respiratria na alvolo rico em protena + O2 - Presso de Plat 30 cm H2O
SDRA? formao de membrana hialina + - infiltrado pulmonar misto, - PEEP alto: 5 a 15 cmH2O ( para
Distrbio V/Q e shunt congesto capilar + necrose do algodanoso, intersticial bilateral melhor troca de O2 e
intraparenquimatoso pulmonar, pneumocito tipo I. (sx. Do pulmo branco) recrutamento alveolar)
que leva a hipoxemia grave. Quais so as fases da SDRA? - P. capilar Pulmonar ou P. de - manter o paciente em posio
PROGNSTICO: 1- fase exudativa ocluso < 18mmHg ( ausncia de ventral/ prono
30-40% de mortalidade. 2- proliferativa disfuno ventricular E.) - corticoide: apenas na presena
3) fibrtica - presena de PMN de eosinfilos no LBA.

ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA

COMA- incapacidade do individuo em interagir com meio ambiente a cerca


ESTADO VEGETATIVO: Subsindrome comatosa em que o paciente encontra-se de olhos abertos, mas no responsivo.
ETIOLOGIA: causas: * ESTRUTURAL
* TXICO-METABLICA ( + comum) causa alteraes mais difusas e no vem acompanhada de dficits focais: da
oferta de O2; Ca; Na; acidose respiratria. ( OBS: o Potssio no causa leso nos neurnios)
DIAGNSTICO * SX. LOCKED-IN( sx. Do cativeiro): leso pontina anterior bilateral, de causa vascular que o paciente esta
DIFERENCIAIS: consciente , com movimentos oculares , mas com quadriplgia .
*DOENAS PSIQUIATRICAS: esquizofrenia catatnica, depresso grave
* MUTISMO ACINTICO: leso dos lobos frontais, com paciente alerta, sem verbalizao ou mobilizao
espontneas.
ABORDAGEM DO 1 PASSO: suporte de vida + oxignio, veia e monitor + glicemia capilar
PACIENTE COMATOSO Escala de GLASGOW: avalia nvel de conscincia. COMA= 8 pontos.
2 PASSO: diferenciar causa Estrutural ou Txico- metablico
3 PASSO: a leso irreversvel ? O paciente esta em morte Enceflica?

193
Fazer o Teste da funo do TRONCO CEREBRAL:
*Principais Reflexos de Tronco no estado de Coma:
1- Reflexo fotomotor ( 2 par) e consensual ( 3 par): estimulo luminoso que causa MIOSE reflexa no olho
estimulado ( fotomotor) e no olho contralateral ( consensual) atesta a integridade do MESENCFALO.
- a perda da contrao pupilar indica leso do mesencfalo. As pupilas podem se encontrar-
1- mdio-fixa: compresso do mesencfalo
2- anisocoria com midriase ( pupila > 5 mm) paralitica unilateral: hrnia de ncus
3- midriase paralitica bilateral: destruio do mesencfalo
4- mitica ( < 4 mm) : leso hipotalmica
5- puntiforme (< 1 mm): hemorragia pontina.
2- Reflexo oculocefalico e oculovestibular- integridade da ponte
3- Reflexo corneopalpebral e cilioespinhal- integridade da ponte
* Alteraes do Ritmo Respiratrio:
1- Respirao de CHEYNE-STOKES: hiperpneia alternando com apneia. Causada por coma metablico, leso
biemisferica, compresso dienceflica. Ritmo respiratrio com BOM prognostico.
2- Respirao APNUTICA: pausa no final da inspirao. Compresso ou leso da ponte. Sinal de MAU prognostico
3- Respirao ATXICA DE BIOT: arritmia respiratria do tipo irregular e insuficiente. Compresso ou leso bulbar
extensa. PESSIMO prognostico.
TRATAMENTO - GLASGOW 8- IOT
- na impossibilidade de avaliar o nvel glicemia- administrar TIAMINA 100 mg IV + soluo glicosada hipertnica ( 50
ml de glicose a 50%). OBS: a tiamina utilizada em coma sem causa evidente.
- presena de sinais de herniao: adm MANITOL (0,5- 1g/kg)
- iniciar FENITOINA em caso de crise convulsiva
- o HALOPERIDOL ( antipsictico) a droga de escolha no caso de DELIRIM

194
- NOTIFICAO COMPULSRIA a centrais de
MORTE ENCEFLICA notificao , captao e distribuio de rgo, aps
a confirmao da morte enceflica, mas no precisa
* Exame neurolgico que demonstra ausncia dos reflexos do tronco cerebral. ser pelo neurologista.
* para certificar-se da morte enceflica, o paciente deve ser submetido a 2 exames neurolgicos que avalia a integridade do tronco cerebral,
sendo realizados por 2 mdicos diferentes que no sejam da mesma equipe, sendo um deles neurologista.

* Intervalo mnimo entra as 2 avaliaes clinicas:


IDADE: 7 dias a 2 meses---------------------- 48
horas
2 meses a 1 ano incompleto ----- 24 horas
1 ano a 2 anos incompleto -------12 horas

> 2 anos ------------------------------ 6 horas

* aps o 2 exame clinico realizado um exame complementar que demonstra:


- ausncia da perfuso sangunea cerebral
- ausncia da atividade eltrica cerebral
- ausncia da atividade metablica cerebral

* Exames Complementares:

1- arteriografia cerebral ; 2- cintilografia radioisotpica ;3- Doppler transcraniana

4- monitorizao da Presso intracraniana ;5- TC com XENNIO ; 6- tomografia POR EMISSO DE FTONS ;7- EEG ;8- tomografia por emisso
de PRTONS . OBS: uma simples Tomografia computadorizada ou RNM no capaz de fornecer o diagnstico.

195
TOSSE CRNICA

Possveis ETIOLOGIAS de TOSSE CRNICA ( > 8 semanas)


Sx. Da tosse de via area superior Causa + comum de tosse crnica em adulto. EX: rinite, sinusite crnica e nasofaringite
Asma Causa + comum de tosse Crnica em crianas. ( tosse + sibilos + dispneia). Tosse aps o inicio do
tratamento com Betabloqueador sugere asma.
DRGE Tosse + pirose + regurgitao. Problema no Esfncter esofagiano INFERIOR
Infeco do trato respiratrio Infeco por Mycoplasma pneumoniae; Clamydia pneumoniae e Borterella pertussis
Bronquiectasia Dilataes irreversveis dos brnquios. A tosse seu principal sintomas, sendo geralmente muco
purulenta. A bronquiectasia pode ser FOCAL ou DIFUSA. Diag: TC de alta resoluo.
Bronquite Crnica Tosse produtiva por no mnimo 3 meses por mais de 2 anos consecutivos. Fumante + tosse crnica
Cncer de Pulmo Carga tabgica elevada + tosse crnica + hemoptise
Bronquite Eosinoflica no asmtica
Refluxo larngeo causado por um problema no Esfncter esofagiano SUPERIOR
Uso de IECA Tosse NO produtiva, que ocorre em 15% dos pacientes. Ocorre pelo acumulo de bradicinina nas V.A
Coqueluche Infeco pelo Bordetella pertussis ( gran -). Cursa com fase catarral + paroxismo de tosse severa por +
10 semanas.

TUBERCULOSE PATOGENIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


-AGENTE CAUSADOR: FASE I: SEM IMUNIDADE A) TBC PULMONAR *RX NOTIFICAO DE CASOS
Mycobacterium CELULAR: ( 1 semana PRIMRIA COFIRMADOS!
tuberculosis ou Bacilo aps infeco) - forma caracterstica das *BACILOSCOPIA DIRETA * o tratamento na maioria
de Koch ( BK), tambm A primoinfeo CRIANAS, com quadro DO ESCARRO ( BAAR)- das vezes
conhecido como bacilo caracterizada pelo 1 clinico de uma pneumonia mtodo Ziehl- Neelsen AMBULATOREAL, sendo
lcool acido resistente ( contato do paciente com o arrastada. - identifica os pacientes diretamente
BAAR) pelo mtodo Zieh- BK, a maioria das vezes na * Formas de apresentao: multibacilifero ( principal supervisionado da
Neelsen. infncia. Nesta fase ocorre - Linfonodomegalia mtodo) tomada diria.
a proliferao bacilar mediastinal e Hiliar: o - o paciente bacilifero tem - consideramos que aps
- RESERVATRIO: descontrolada atravs da dos linfonodos a forma + baciloscopia (+) estes 15 dias de tratamento o
principal o HOMEM. Mas disseminao linfo- frequente da TBC 1 ! so responsveis pela paciente no esteja mais
pode ser encontrado no hematognica. Os bacilos A TBC 1 a causa mais transmisso da TBC. infectando.
gado bovino, primatas, ficaro latentes ou sero comum de ADENOPATIA - possui valor preditivo - fazer acompanhamento
aves. destrudos. HILIAR/ mediastinal positivo e sensibilidade com baciloscopia

196
- FONTE DE O foco granulomatoso unilateral em crianas. - se faz a coleta de 2 mensalmente, mas
CONTAMINAO: pulmonar onde tudo - Padro Miliar: a amostras de escarro, especificamente no 2 , 4
VIA AREA, sendo comea se chama FOCO 1 coleo de pequenas colhidas na 1 consulta e a e 6 ms de tratamento.
transmitida pelo paciente ou NDULO DE GHON ( opacidades isoladas de 1- outra na manha seguinte OBS: paciente bacilifero
com TBC bacilifero, que geralmente nico e 3 mm ( infiltrado em jejum ao acordar. devero ter pelo ao
lana no ar gotculas localiza no 1/3 mdio do micronodular). Acomete menos 2 baciloscopia
contaminadas, mas pulmo D). principalmente crianas < * CULTURA: NEGATIVA pra comprovar
somente as gotculas de 2 anos NO VACINADAS - se deve solicitar quando a cura ( uma durante o
ate 5 micra que leva o FASE II- IMUNIDADE e IMUNODEPRIMIDAS. a baciloscopia no eficaz tratamento e outra no
nome de ncleos de Wells CELULAR ESPECFICA ( 3 a A Alterao RX mais ou quando a baciloscopia final.)
pode atingir os 8 semanas aps infeco) precoce : negativa e tem a
bronquolos e alvolos e A maioria dos pacientes HIPERINSUFLAO suspeita clinica e ESQUEMA DE TTO PARA
iniciar o processo nessa fase so PULMONAR, que surge em radiolgica de TBC ADULTO e > 10 ANOS
infeccioso. assintomticos. 2 a 3 semanas. - fazer cultura indicao:
OBS: em 1 ano um nico A imunidade comea - consolidao independente do - casos novos de TBC
paciente bacilifero pode reagir ( linfcitos T e parenquimatosa: resultado da baciloscopia, pulmonar e
transmitir TBC para 10 a macrfagos) contra os opacidade homogenia do para: extrapulmonar, infectados
15 pessoas. bacilos, combatendo sua pulmo com apagamento - contato com TBC ou no com HIV
OBS: as crianas com TBC disseminao formao dos vasos pulmonares. resistente - casos de retratamento
geralmente NO so de GRANULOMA - Atelectasia - paciente com aps abandono ou
infectantes, porque so do CASEOSO. - Derrame Pleural: rara tratamento prvio recidiva.
tipo NO BACILFERA. A imunidade celular em crianas. - paciente RIPE x 2 MESES:
capaz de conter a infeco - TBC 1 progressiva: imunodeprimido e HIV + R: rinfampicina- (R)
EPIDEMIOLOGIA: ( em 90% das pessoas que acomete crianas - baciloscopia + no final de I: isoniazida- (H)
- TBC um problema de apresentam uma boa desnutridas e infeco por 2 ms de tratamento P: pirazinamida- (Z)
sade prioritria no Brasil. imunidade), mas NO HIV. Ocorre disseminao - falncia de tratamento E: etambutol- (E)
- a 4 causa de bito por capaz de cura-la. do foco 1 , formando um OBS: o Etambutol foi
doenas infecciosas e a 1 Porem 5 % pode adoecer infiltrado Como se obtm amostra adicionado ao esquema I,
em pacientes com AIDS. aps a primoinfeco, boncopneumonico que pra o teste microbiolgico: nos primeiros 2 meses de
- atinge mais o sexo ( ainda na infncia ( < 15 pode cavitar. Clinicamente 1) escarro espontneo tratamento.
45-59 anos) anos) que leva o nome de vista como uma 2) escarro induzido RI x 4 MESES: ( TOTAL de
- a incidncia de TBC PRIMRIA. pneumonia multilobar 3) exame invasivo com 6 MESES de tratamento)
mortalidade vem A Partir do momento que necrosante com curso broncofibroscopia - fazer CULTURA e teste de
diminuindo cada ano. se controla a infeco , arrastado e sem resposta sensibilidade para TODOS

197
* QUAL A DROGA QUE mas no cura, anos mais ao antimicrobiano. * TC DE ALTA os casos de retratamento
UTILIZA PARA INFECO tarde ( paciente j OBS: os achados do RX da RESOLUO- TCAR ou aqueles com
LATENTE ( paciente ADULTO ou 3 anos aps a TBC 1 leva de 6 meses a 1 - utilizado em pacientes baciloscopia POSITIVA ao
assintomtico ou seja primoinfeco ) caso ano para desaparecer, sintomticos, com BAAR(-) final do 2 ms de
PPD (+) e baciloscopia () nossa imunidade caia e muitas vezes deixa e RX insuficiente. tratamento.
que significa ausncia da no seja capaz de conter o sequelas como o - o esquema antiretroviral
doena clinica ) ou para bacilo dentro do tuberculoma pro resto da * PROVA TUBERCULNICA do HIV (+) pode ser
QUIMIOPROFILAXIA? granuloma, ele pode voltar vida. ou PPD iniciado aps 2-4 semanas
Isoniazida por 6 meses. a se proliferar e causar - avaliada pela tcnica de e o mais indicado
uma TBC PS-PRIMRIA. B) TBC PS- PRIMRIA MANTOUX ; a avaliao EFAVIRENZ + 2 ITRN.
* CRIANA assintomtica a forma + comum em dos resultados realizada - sempre dar prioridade no
na fase latente: tomar A TBC PS- PRIMARIA adolescentes e ADULTOS. 48-72 hrs ate 96 hrs. tratamento da TBC, se o
isoniazida por 6 meses acontece por 2 razes: - a forma onde ocorre a - resultados: paciente tiver HIV +.
para evitar a doena ativa. - reinfeco atravs da transmisso da doena na 0-4mm: NO reator ESQUEMA PARA TBC
inalao de um novo populao- chamados de NO tem TBC MENINGOENCEFLICA
* HIV + : fazer inoculo bacilar MULTIBACILIFEROS . >=5 ate 9 mm:reator fraco - sempre INTERNAR o
quimioprofilaxia com - reativao de um foco - CLINICA: paciente jovem -no vacinados com BCG paciente
isoniazida por 6 meses latente entre 15-45 anos. - vacinados + de 2 anos - os corticoides esto
para TBC LATENTE ( ou * tosse produtiva > sem ( - imunodeprimidos indicados nos primeiros 4
seja excluiu a doena OBS: Quando posso definir sintomas + comum) + ... ser considerado TT meses.
ativa) quando? um quadro de CASO * febre vespertina baixa +!!! RIPE x 2 meses + RI por 7
- PPD 5 mm SUSPEITO de TBC? Todo * sudorese noturna >=10: reator forte meses ( TOTAL de 9
- contato domiciliar com individuo com * perda de peso, perda de - vacinados com BCG em MESES)
paciente bacilifero , sintomatologia clinica apetite menos de 2 anos ESQUEMA PARA TBC
independente do sugestiva de TBC * escarro hemoptoico MULTIRRESISTENTE
resultado do PPD. pulmonar e paciente com RX: CAVITAO em lobo OBS: paciente TT reator ( * indicaes:
- RX de trax com cicatriz imagem compatvel com superior Direito ( PICE do PPD + ) NO diagnostica - resistncia a RI ou outra
radiolgica de TBC sem TBC. A partir da se deve pulmo). No interior TBC em atividade( droga de 1 linha
tratamento anterior, progredir as investigaes dessas cavernas existem tuberculose-doena) ou - falncia ao esquema
independente do pra CONFIRMAR o mais de 1 milho de TBC bacilifera, significa bsico
resultado de PPD. Diagnostico atravs: bacilos, esse bacilos so apenas que o paciente j - intolerncia a 2 ou +
2 baciloscopia ( + ) ou expelidos com a fala, teve contato com o bacilo frmacos.
1 baciloscopia + cultura espirro ou tosse. Dizemos e fez sua primoinfeco. S ( estreptomicina)
pra TBC ( + ). que o paciente Por isso que o teste bom E ( etambutol)

198
PERGUNTAS OBS: o PPD no MULTIBACILFERO. para TBC de CRIANA , L ( levofloxacina)
CONCEITUAIS: necessrio para confirmar infeco LATENTE no Z ( pirazinamida)
*Porque uma boa parte diagnostico em ADULTO. - LOCAL + ACOMETIDO do adulto e na criana que T ( terizidona)
dos pacientes que iniciam pulmo:: pice e so do tipo NO bacilifera. OBS: a estreptomicina
o tratamento para TBC OBS: a MICOSE + segmentos posterior do devera ser utilizada 5 dias
NO concluem? associada a colonizao de lobo superior D . * HISTOPATOLOGICO por semana nos 2
- devido a falta de CAVERNAS tuberculosas - empregado para as primeiros meses, seguido
confiana no medico ou a ASPERGILOSE ( fungo do * Formas de apresentao: formas extrapulmonares de 3 vezes por semana nos
servio de sade gnero aspergillus)- a - opacidade heterogenia ( ou nas formas pulmonares 4 meses subsequente.
- a melhora rpida dos famosa BOLA FUNGICA!!!, rea branca) com doena difusa ou - solicitar CULTURA e teste
sintomas seu tratamento se baseia - formao de CAVERNAS pacientes de sensibilidade.
- efeitos adversos do em observao, pois os Ocorre de 40 a 45%. imunossuprimidos. * CASOS ESPECIAIS:
medicamento antifngicos no atingem - Consolidao: imagem OBS: quando damos um 1) GESTANTE:
- tempo prolongado do o interior da cavidade. Em em escada- decorrente da diagnostico pela clinica e - risco de prematuridade
medicamento e mltiplas caso de hemoptise macia disseminao RX, dizemos que TBC - associar a PIRIDOXINA
drogas embolizao da artria broncogenica para outro pulmonar NEGATIVA. - a estreptomicina CI
brnquica e cirurgia pulmo. -Quando damos o - no h contraindicao a
* Porque nem todos que devem ser considerados. - Padro Reticulonodular diagnostico encontrando o amamentao desde que
completam o tratamento OBS: em caso de - ndulo solitrio bacilo (BAAR e cultura), a me no seja portadora
podem ser considerados ALPERGILOSE INVASIVA, - banda parenuimatosa dizemos que TBC de mastite tuberculosa.
curados? geralmente associada a pulmonar POSITIVA. recomendado o uso de
Devido a condio de imunodeprimidos o OBS: em ate 15% dos mascaras.
imunossupresso do tratamento de 1 linha o casos o RX no tem *O que significa FALNCIA
paciente. VARICONAZOL. alterao. TERAPEUTICA? 2) DIABTICOS:
OBS: em caso de - persistncia da - prolongar o esquema por
* porque surge bactrias ASPERGILOSE positividade do escarro ao 9 MESES
resistentes ao BRONCOPULMONAR final do tratamento. - trocar o hipoglicemiante
tratamento? ALERGICA ( associado a - paciente com oral por INSULINA
Devido a m conduo do asmticos e portadores de positividade inicial,
tratamento. fibrose cstica) com seguida de negativao e 3) ALCOOLATRA:
eosinofilia marcada e nova positividade por 2 - associar a PIRIDOXINA
IgE, o tratamento meses consecutivos a
PREDINISONA + partir do 4 ms de 4) HEPATOPATA GRAVE:
ITRACONAZOL. tratamento. - estreptomicina +

199
etambutol + ofloxacina por
12 MESES.

PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DAS DROGAS


* Qualquer droga pode causar? Irritao gstrica: suspender as drogas por 48-72 hrs, quando controlar os sintomas, reiniciar o
tratamento indicando P aps o almoo e a R + I aps o desjejum. Se no melhorar a droga que causa o
sintomas deve ser modificada.
* R, I e P so drogas? HEPATOTOXICAS. Quando as enzimas hepticas atingirem 3x seu valor normal, o esquema deve ser
suspenso ate sua reduo. Depois as drogas vo sendo reintroduzidas uma a uma com intervalo de 3-5 d
* Qual a droga mais hepatotoxica? PIRAZINAMIDA. OBS: pode ser substituda por Etambutol ( esquema RIP por REI)
* efeitos adversos da ISONIAZIDA: *Psicose, crise convulsiva, encefalopatia toxica, coma ( substituir a droga : esquema: 2 meses- REEP (
rinfa + estreptomicina + etambutol + pirazinamida) e 4 meses de RE ( rinfampicina + etambutol)
* Neurite perifrica ( queimao e dor nas extremidades)= usar PIRIDOXINA ( vit. B6), pois a isoniazida
antagonista dessa vitamina, levando a deficincia dela.
* cefaleia e mudana de comportamento
* efeitos adversos da RINFAMPICINA: * Trombocitopenia ( prpura); leucopenia; anemia hemoltica
* neurite intersticial aguda
OBS: TODO o tratamento sem rinfampicina tem que ser por 12 MESES ( pois ela a principal droga do
tratamento pra TBC). Pode ser substituda pela associao estreptomicnia + etambutol.
* efeitos adversos da PIRAZINAMIDA: * Hepatotoxidade; hiperuricemia, gota
* Rabdomiolise
* artralgia e artrite
* efeitos adversos da *Ototoxidade: Hipoacusia
ESTREPTOMICINA: * Labirintopatia: nistagmo, vertigem
* exantemas
* efeitos adversos do ETAMBUTOL: * Neurite ptica , perturbao visual das cores, estocoma, borramento visual e perda da viso.
* neurite perifrica

200
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

TBC PLEURAL - TBC extrapulmonar + COMUM em indivduos HIV (-). Acomete + JOVENS.
- Clinica: astenia, emagrecimento e anorexia + febre com tosse seca + dor torcica do tipo pleurtica.
- RX: derrame pleural + comum do lado E sempre fazer TORACOCENTESE diagnstica: - presena de EXUDATO amarelo
ctrico , raramente sanguinolento e com predomnio de LINFCITOS ( > 75% de linfcitos); GLICOSE BAIXA ( < 60).
- DIAG: sempre fazer BIOPSIA PLEURAL ( mandar para cultura e histopatolgico) ADA > 40 e ausncia de clulas
neoplsicas na BIOPSIA com pouqussimas clulas mesoteliais < 5% ( o que de neoplsico) e positivo para GRANULOMA
CASEOSO. OBS: o BAAR tem baixa sensibilidade pra diagnostico
CURIOSIDADE: em que patologias devo pensar quando a GLICOSE tiver < 60? empiema ; TBC; artrite reumatoide; neoplasia.
TBC - forma + COMUM de TBC extrapulmonar em HIV (+) e CRIANAS.
GANGLIONAR - se manifesta como tumorao de linfonodos ( + na regio supraclavicular)
- DIAG: aspirao com agulha fina ou biopsia cirrgica.
TBC SSEA - + comum em crianas ( 10 a 20%) ou na 4 e 5 dcada de vida.
- as ARTICULAES + acometidas so coluna vertebral ( torcica baixa e lombar) ; quadris e joelho.
- a TBC na coluna vertebral tambm chamada de MAL DE POTT.

201
MICOSES PULMONAR

PARACOCCIDIOIDOMICOSE EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


AGENTE CAUSADOR: - + no sexo 10-20 anos 2 FORMAS: - RX: INFILTRADO TTO DE ESCOLHA:
paracoccidioides - trabalhadores de zonas 1) AGUDA ( tipo juvenil)- pulmonar PERI-HILIAR - itraconazol oral por 6 a
braziliensis rurais ( lavradores) 10% dos casos: bilateral e simtrico ( 1/3 18 meses.
*Pode levar anos ate - inicia como sndrome MDIO do pulmo) em
AMBIENTE ECONTRADO: aparecer as manifestaes mononucleose like com ASA DE MORCEGO. CASOS GRAVES:
Plantas e solo clinicas. febre + adenopatia - anfotericina B durante a
generalizada + - Pesquisa direta do internao e completar o
TRANSMISSO: via PENSAR EM PARACOCO hepatoesplenomegalia. O fungo: ( escarro, aspirado esquema com Itraconazol
respiratria sempre que: quadro sintomas duram meses. de linfonodo; raspado de oral.
OBS: uma doena parecido c/ TBC ( tosse leso): clulas com
infecciosa, mas NO produtiva ; febre 2) CRNICA ( tipo adulto)- mltiplos brotamento (
contagiosa, ou seja, no arrastada) + leses 90% dos casos: a clinica aspecto RODA DE LEME.
passa de pessoa pra cutaneomucosas + parece a da TBC +
pessoa. morador de rea rural. - leses - SOROLOGIA
CUTANEOMUCOSA nos
lbios, cavidade oral e vias
areas superiores.

HISTOPLASMOSE CLNICA TTO E DIAGNSTICO


AGENTE CAUSADOR: * forma aguda: quadro gripal que regride espontaneamente. No - PADRO-OURO:
Histoplasma capsulatum necessrio tratamento. cultura
TRANSMISSO: inalao do fungo. * forma crnica: quadro parecido com TBC, geralmente com
AMBIENTE ENCONTRADO: paciente que tiveram pneumonia previa. - TRATAMENTO:
cavernas habitadas por MORCEGOS, galinheiros, * forma disseminada: quadro pulmonar grave + adenopatia , Itraconazol 12 meses
viveiros de aves. Locais de temperatura amena e hepatoesplenomegalia; febre alta que evolui com sepse e choque. e anfotericina B nos
umidade elevada. Geralmente em pacientes imunocomprometidos. casos graves.

* ZIGOMICOSE ( MUCORMICOSE): Infeco fngica invasiva em IMUNODEPRIMIDOS , especialmente em DIABTICOS. Quadro clinico mais
comum de sinusite que invade o crebro ( rino-orbito-cerebral).

202
VERTIGEM

VERTIGEM POSICIONAL Quais so as caractersticas de CLINICA TRATAMENTO


PAROXSTICA BENIGNA ( VPPB) vertigem Perifrica?
a causa + comum de vertigem - Nistagmo Unidirecional do tipo Geralmente JOVEM que NO Manobra de reposio dos
PERIFRICA. horizontal , que melhora com a apresenta comorbidades otlitos dos canais semicirculares
fixao visual ao dedo do associadas + de volta para o utrculo- manobra
O que vertigem? examinador. - episdios rpidos de vertigem ( de epley.
Ilusao de movimento, sensao - a vertigem SUBITA, INTENSA, duram segundos)
de que tudo esta girando. RECORRENTE - nistagmos UNIDIRECIONAL
- vem acompanhada de zumbido - autolimitados
e hipoacusia. - desencadeados pelo
- NO tem outras alteraes movimento da cabea ( ex:
neurolgicas levantar da cama ou extenso
- PIORA com movimento cervical para olhar p/ cima)
- NO apresenta outras alteraes
neurolgicas.
NEURITE VESTIBULAR FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
- LABIRINTITE - Ocorre geralmente aps - episdio NICO de vertigem do -sintomticos
um tipo de vertigem infeco das vias areas. tipo AGRESSIVA, acompanhada de - depressores vestibulares:
PERIFRICA. nuseas e vmitos. * anti-histaminicos: dimenidrato (
dramin)
* benzodiazepnicos: diazepam
* cinarizina e flunarizina ( devem
ser evitadas em pacientes idosos
OBS: as drogas devem ser usadas pelo risco de parkinsonismo
por um perodo curto ( 1 semana) secundrio e depresso.)

DOENA DE MENIRE CLINICA TRATAMENTO


um tipo de vertigem PERIFRICA - episodio INTENSO, RECORRENTE
de vertigem + sensao de
PELNITUDE AURICULAR,
ZUMBIDO e HIPOACUSIA.

203
INSUFICINCIA FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMENTO
VERTEBROBASILAR
um tipo de vertigem CENTRAL Causa comum entre os IDOSOS IDOSO com episodio ABRUPTO, - relacionado a reduo da
Quais so as caractersticas de - esta relacionada a ISQUEMIA do que dura MINUTOS + ILUSOES hidropsia linftica, mas sem
vertigem CENTRAL? tronco enceflico. VISUAIS, ALUCINAES, comprovao adequada.
- nistagmo MULTIDIRECIONAL, do - geralmente o paciente tem DIPLOPIA, FRAQUEZA ( achados
tipo VERTICAL e NO melhora MULTIPLOS FATORES DE RISCO de isquemia do territrio
com a fixao do olhar. para doena ATEROSCLERTICA. posterior- vertebrobasilar)
- vertigem discreta, insidiosa e
crnica
- NO vem acompanhada por
zumbido e hipoacusia
- vem acompanhada de outras
manifestaes neurolgicas
- NO tem ralao com o
movimento.

SNCOPE ( Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus postural com retorno sbito)

NEUROMEDIADA ( NEUROCARDIOGNICA) CLINICA TRATAMENTO


Causa + COMUM de sncope (8-41%) Predomina em JOVENS sncope precedida Colocar a paciente deitada com as pernas para
- um tipo de sincope benigna. de sintomas prodrmicos ( sudorese fria, cima.
Ocorre por resultado de um reflexo nuseas e mal-estar), ocorre quase sempre * em casos refratrios: betabloqueadores,
VASOVAGAL que leva a vasodilatao com em posio ortosttica e desencadeada por inibidores da recaptao de serotonina, e em
bradicardia e pausa sinusal. situaes como estresse ou defecao. raros casos MP ( marca-passo) definitivo.
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTDEO CLINICA TRATAMENTO
Causa rara. O paciente desmaia aps qualquer Ocorre mais em > 50 anos. Evitar compresso
estimulo mecnico do seio carotdeo ( rodar Pode ser diagnosticada pela compresso ( 5 a - agentes vasoconstrictores
subitamente a cabea, camisa de gola 10 seg) da artria cartida, que leva a pausa - MP definitivo.
apertada, ao se barbear) sinusal > 3 seg e da P. sistlica > 50 mmHg.
HIPOTENSO ORTOSTTICA CLINICA TRATAMENTO
Resposta autonmica que leva a da P. - Sua prevalncia com a idade + Sintomas 1 opo: fludrocortisona, associada ou no a
sistlica > 20 mmHg quando assumida a clssicos da sincope neuromediada . agentes simpaticomimticos ( midodrina)

204
posio ortosttica por 2-5 min. Ocorre devido - O paciente pode apresentar dor na regio
a depleo de volume e do RV e a alterao cervical ( cefaleia em cabide)
de reflexos autonmicos.
DOENA CARDIOVASCULAR CLINICA TRATAMENTO
* PRINCIPAL CAUSA: ARRITMIAS CARDIACAS ( 2 tipos: * Sincope taquiventricular: colocao de um
2 causa + comum de sincope) * Sincope por TAQUIVENTRICULAR ( Torsades cardiodesfibrilador implantvel.
de pointes) : suspeitar em todo o paciente * sincope Bradicardica: MP definitivo.
cardiopata ( ps- IAM, miocardiopatia).
* sincope BRADICRDICA ( SX. de STOKE-
ADAMS): causa + COMUM de sincope em
IDOSOS.
DOENA CEREBROVASCULAR
Raramente causa sincope.
Ocorre em 2 ocasies: insuficincia
vertebrobasilar ou estenose de cartida
BILATERAL grave.

OBS: CRITRIOS DE GRAVIDADE diante de uma sncope REGRAS DE SO FRANCISCO:- se define portadores de alto risco:

Historia de Insuf. Cardaca


Hematocrito < 30%
ECG anormal
Dispneia
PA sistlica < 90 mmHg

EXAMES a serem solicitados:


ECG de repouso ( indicado em TODOS os pacientes que sofrem sincope)
Hematocrito
Teste de inclinao ortosttica passiva ( TILT TEST): indicado para sincope RECORRENTE e desencadeada por REFLEXO VAGAL.
HOLTER de 24 hrs: indicada para pacientes que apresentam alterao do ECG OU com historia de ARRITMIAS .
TESTE ERGOMETRICO ( de esforo): indicada para sincope associada a esforo fsico, dor precordial ou na presena de fatores de
risco cardiovascular)
205
ARRITMIAS

Sempre que fizer uma leitura de um ECG, tem que levar em conta 5 aspectos mais importantes:

1- FREQUENCIA CARDACA:

Frequncia cardaca normal: 60 a 100 bpm. Avaliar no ECG:

RESUMO:

R- R < 3 quadrades = TAQUICARDIA ( FC > 100)

R- R > 5 quadrades = BRADICARDIA ( FC < 60)

2- RITMO:

*O ritmo SINUSAL ( ou seja, parte do nodo sinusal)? - onda P sempre antes do QRS e onda P POSITIVA na derivao D2

* O ritmo regular ( normal)? - distancia iguais entre ondas semelhantes

3- EIXO: primeira coisa: procure D1 e AVF: eles tem que ta POSITIVO isto indica que o eixo do corao esta NORMAL ( entre 0 a + 90)

4- HIPERTROFIA:

1- HIPERTROFIA AURICULAR: onda P > que 3 quadradinhos de largura ( > 0,12 seg)

2- HIPERTROFIA VENTRICULAR

5- INFARTO: 1- LESO: supra de ST: - significa processo agudo; - se a onda T for igualmente elevada, devemos suspeitar de PERICARDITE.

206
- se houver INFRA de ST: pensar em: * impregnao digitlica; ou * infarto subendocrdico; ou * teste de Master ( + )

2- INFARTO: onda Q patolgica: onda Q > larga que 1 quadradinho ou profundidade da onda Q > 1/3 da altura do QRS em D3.

3- ISQUEMIA: ONDA T IVERTIDA

TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

FIBRILAO ATRIAL TRATAMENTO


- Definio: *ritmo IRREGULAR, com irregularidade dos intervalos R-R 1 passo: existe INSTABILIDADE HEMODINMICA?
*AUSENCIA de onda P. - FATORES QUE DEFINE INSTABILIDADE HEMODINMICA:
OBS: a FC da fibrilao atrial geralmente se encontra entre 110-180 * PA
bpm. Mas h casos de FA com FC < 100 ( chamada de FA de baixa * sincope ou rebaixamento da conscincia
resposta ventricular- comum em idoso com doena previa do novo AV) * EAP- congesto pulmonar e CHOQUE
* fase aguda do IAM
- CAUSAS: * dor torcica- dor angionosa tpica em repouso
* Cardiopatias: doena mitral reumtica e cardiopatia hipertensiva.
* Sem cardiopatia estrutural: tireotoxicose ( hipertireoidismo), dist. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA de urgncia com
Hidroeletrolitico, ps- operatrio... choque sincronizado ( ou seja, em cima do QRS)
* isolada OBS: o paciente deve ser heparinizado junto com a cardioverso e
manter por no mnimo 4 semanas.
- CLASSIFICAO:
* FA 1 episodio: 1 episodio, independente da durao. Existe ESTABILIDADE HEMODINMICA?
* FA Paroxstica: < 7 dias. autolimitada e com reverso espontnea. - paciente
* FA persistente: 7 dias e COM resposta a cardioverso. IDOSO,
* FA permanente: 1 ano e SEM resposta a cardioverso. assintomtico ou Controlar a FC c/ droga antiarrtimica
* FA de baixa resposta: com FC < 100 bpm ( associada ao uso de com sintomas
inibidores do nodo AV ou doena previa do nodo AV- comum em leves
idoso CONDUTA: terapia antitrombtica crnica ou MP definitivo.

- CLNICA e COMPLICAES:

207
* a FA pode ser assintomatica em 25% dos casos ( vista apenas no ECG)
- JOVEM
* sintomas da FA: palpitaes, fadiga, dispneia, lipotmia, desconforto Controle do Ritmo ( reverso da FA
precordial, intolerncia a esforos. - sintomaticos para ritmo sinusal ) +
* variao da fonese de B1 Controlar a FC
* ausncia de B4 - casos refratrios
* da FC leva a perda da contrao atrial levando a ESTASE ATRIAL,
que predispe a formao de TROMBOS que pode levar a AVE 1- CONTROLE DA FC:
isqumico . OBS: a fibrilao atrial a causa mais comum de AVE * INIBIDORES do nodo AV: ( FC, agindo no nodo AV, que funciona
isqumico cardioemblico. com um filtronatural da passagem eltrica entre o trio e o
ventrculo, sem reverter a arritmia), quem so:
- antagonista de Clcio: DILTIAZEM e VERAPAMIL
- - BLOQUEADOR: PROPRANOLOL, METOPROLOL ...
- DIGITAL ( esta CONTRAINDICADA em disfuno diastlica)

OBS: a amiodarona poderia abaixar a FC, porem ela pode causar uma
reverso do ritmo no desejada!!)
Quais so os EFEITOS ADVERSOS ao uso CRNICO da AMIODARONA? Objetivo: FC entre 60-80 bpm e no exerccio entre 90-110 bpm.
* Tireoide: hipotireoidismo, tireotoxicose ( devido ao componente de Indicao: FC sem converter em ritmo sinusal;
iodo da amiodarona ou efeito toxico provocando tireoidite subaguda) FA paroxstica: indicada durante o surto ou aps sua
* Fgado: hepatite, colestase, esteatose, fibrose reverso espontnea.
* Pulmo: fibrose pulmonar intersticial Caso o paciente mantenha FC > 100 mesmo com uso otimizado de
* Olhos: depsitos corneanos inibidores do nodo AV, se deve receber conduta intervencionista
* Sistema nervoso: neuropatia perifrica, tremor clssica:
* Pele: fotossensibilidade, hiperpigmentao cutnea Ablao do nodo AV + MARCA-PASSO definitivo.
* anorexia, nuseas e constipao
2- CONTROLE DO RITMO:
TODOS os paciente em uso dessa droga, devem ser acompanhados - reverter a FA para ritmo sinusal: atravs de DROGAS ( antiarrtimicos)
com dosagem de TRANSMINASES e HORMONIOS TIREOIDIANOS cada ou CARDIOVERSO ELTRICA.
6 meses e RX de TORAX cada 1 ano. *REVERSO COM ANTIARRTMICO:
OBS: na ocorrncia de hipotireoidismo, a amiodarona NO precisa ser - PROPAFENONA VO: 600 mg dose nica
suspensa, se de manter o antiarrtmico e administrar Levotiroxina. - AMIODARONA IV : 150 mg de ataque + 1 mg/min por 8 hrs + 0,5 mg/
min por 16 hrs
OBS: - DROGAS alternativas para o WARFARIN: dobigatran; OBS: a amiodarona alem de seus efeitos antiarrtimicos, tambm
rivaroxaban e apixaban inibem o fator Xa e a trombina. possui a propriedade de inibir o nodo AV.

208
* CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA:
1 : se o paciente tiver consciente se deve fazer analgesia ( opioide) +
sedativo ( midazolan ou propofol)
2 : oxigenao
3 : o choque deve ser sincronizado e a carga inicial de 100-200 J
OBS: para FA persistente se deve usar 1 um antiarrtmico e depois
fazer a cardioverso eltrica.

- ANTICOAGULAO PR- E PS-REVERSO da FA:


FA < 48 H: o risco de ter trombo BAIXO fazer HEPARINA 6 horas
antes fazer a REVERSO e aps usar WARFARIN x 4 sem.
OBS: a nica exceo para paciente com 1 episodio de FA
paroxstica que se reverte espontaneamente usar apenas ASS 325
OBS: o Eco- transesofagico o nico capaz de visualizar formao de mg x 4 sem aps a reverso.
trombo, principalmente no AE. A terapia antitrombtica em pacientes FA > 48 H: paciente de ALTO risco para trombo ou tempo
com FA, visa prevenir eventos tromboemblicos e principalmente AVE indeterminado 2 protocolos a seguir:
isqumico. COM ECOTRANSESOFGICO SEM TROMBO: HEPARINA por 6
hrs antes fazer a REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
COM ECOTRANSESOFGICO COM TROMBO OU SEM
ECOTRANSESOFGICO: WARFARIN x 3 sem antes fazer a
REVERSO WARFARIN x 4 sem depois.
Quem so os pacientes de ALTO RISCO para AVE?
* estenose mitral * ANTIARRTIMICO PROFILTICO ORAL- Manuteno do Ritmo aps
* prtese valvar cardioversao eletrica:
* embolia previa ( AVE, AIT, sistmica) - droga de escolha: AMIODARONA- 200 mg/dia
* paciente que apresenta + de 1 fator moderado de risco OBS: o risco de recorrncia bastante alta, cerca de 70-80% em 1 ano,
considerado de risco: e com a terapia antiarrtmica profiltica esta taxa cai para 20-60%.
Idade 75 anos Portanto aps reverso farmacolgica ou eltrica ou espontnea da
HTA FA, um antiarrtmico profiltico esta indicado.
DM
IC TERAPIA ANTITROMBTICA CRNICA:
FE < 35% - paciente de RISCO fazer anticoagulao com WARFARIN por
tempo indeterminado- ad eternum, mantendo o INR entre 2 e 3.
- paciente de RISCO ASS

209
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA- TAQUI SUPRA TRATAMENTO
Definio: - RITMO REGULAR Com FC > 120 bpm * paciente ESTVEL HEMODINMICAMENTE:
- QRS ESTREITO 1 Medida: MANOBRA VAGAL: compresso do seio carotdeo, exceto
- NO tem onda P em idosos e na presena de sopro cardaco.
- FC entre 120- 150 bpm. ... se no ceder a taqui supra, fazer
2 TIPOS principais de TAQUI-SUPRA:
1- Taquicardia AV por re-entrada nodal ( 75% dos casos): onda P esta ADENOSINA VENOSA droga de escolha!!!
colada no QRS ou a onda simplesmente no aparece ou aparece no 6 mg em bolus, se no ,melhorar fazer 12 mg
final do QRS como uma pequena deflexo ( pseudo s) ... se no ceder, fazer
2- Taquicardia AV com re-entrada com via acessria ( 15-25% dos
casos): onda P, alternncia do QRS, observada em V1 e V6. VERAPAMIL VENOSA- 5 A 10 mg ou DILTIAZEM VENOSO 20-25 mg
OBS: adenosina NO pode ser usada em asmticos.
Qual ARRITMIA + comum em CRIANAS? 1: arritmia sinusal ( * paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE:
benigna) 2 : Taquicardia SUPRA ventricular
CARDIOVERSO ELTRICA
CLINICA: clssico de paciente JOVEM, geralmente NO cardiopata, - Aps reverso o paciente ir fazer profilaxia com Verapamil ou
aps uma situao de estresse se manifesta de forma paroxstica ( Diltiazem combinados ou no com digoxina.
comea e termina subitamente).
Palpitao muito forte, lipotimia, sincope, tonteira, dispneia, *TERAPIA DEFINITIVA: ABLAO POR RADIOFREQUNCIA ( sucesso
desconforto torcico e poliuria. de 95%)- OBS: a taqui supra a arritmia + curvel pela ablao.

OBS: se uma arritmia for REGULAR mas com a FC < 120 bpm se deve
pensar em TAQUICARDIA JUNCIONAL NO PAROXSTICA ( a
arritmia + clssica da intoxicao digitlica)

FLUTTER ATRIAL TRATAMENTO


Definio: - RITMO REGULAR (RR regular) - O flutter precisa sempre ser tratado!
- ondas com aspecto em DENTE DE SERRA nas derivaes
D2- D3 e aVF e negativas. * paciente com INSTABILIDADE HEMODINMICA ou CHANCE DE
- FC de 150 bpm ( 2 quadrados) RECIDIVA ou PERSISTNCIA ( doena mitral reumtica, ICC sistlica,
- OBS: uma taquiarritmia batendo a 150 bpm Flutter ate que se disfunsao do VE com FE < 40%, trio E > 5,0 cm e flutter paroxstico
prove o contrario. recorrente):
- o flutter atrial apresenta tipicamente com conduo 2:1,

210
ou seja, para cada 2 ondas flutter h um QRS. Fazer CARDIOVERSO ELETRICA para controle do Ritmo.
CAUSAS:
* ICC sistlica OBS: o flutter a taquiarritmia que mais responde a cardioverso
* DPOC eltrica. E em relao aos antiarrtmicos, o flutter a taquiarritmia
* doena mitral reumtica mais difcil de reverter quimicamente.
* P.O de cirurgia cardaca
* cardiopatia congnita- CIA ( comunicao intratrial) Aps reverso, seguir com Antiarrtmico Profiltico:
* DOFETILIDA ou AMIODARONA.
CLNICA: uma arritmia geralmente transitria, revertendo OBS: taxa de recidiva alta ( > 50% em 1 ano) mesmo com
espontaneamente para ritmo sinusal ou convertendo em FA. antiarrtmicos, por isso atualmente tem usado cada vez mais a conduta
- os sintomas so os mesmo de FA: palpitao, fadiga, intolerncia ao intervencionista ABLAO por RADIOFREQUNCIA DO ISTMO (
esforo, tontura, dispneia e precordialgia. sucesso de 85% e recidiva de 15%)

Precisa anticoagular este paciente?


SIM, fazer terapia antitrombtica igual da FA: antes e depois da
reverso e tambm depois fazer terapia antitrombtica crnica com
Warfarin ou ASS dependendo do grupo de risco.

* paciente ESTVEL HEMODINAMICAMENTE



Fazer controle da FC com INIBIDORES DO NOVO AV

Observe nas derivaes D2, D3 e aVF, existe onda F de Flutter com


aspecto de dente de serra?
Observe que o intervalo R- R tem a FC de 150 bpm ( 2 quadrados) e
cada onda F para outra onda F tem uma FC de 300 ( 1 quadrado ou 5
quadradinhos)

211
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

TAQUICARDIA VENTRICULAR TRATAMENTO


Definio: - RITMO REGULAR 1- TVNS:
- QRS ALARGADO, com + de 3 complexos ventriculares ( - SEM cardiopatia: tratamento sintomtico com Betabloqueador
extrassstoles) sucessivos 2- TVS: TODOS preciso ser revertidas.
- NO tem onda P * paciente INSTVEL HEMODINAMICAMENTE fazer CARDIOVERSO
- FC entre 100-300 bpm. ELETRICA de emergncia.
sempre que tiver uma TV com QRS ALARGADO, se deve considerar
TV ventricular ate que se provo o contrario. - aps a reverso deve ser administrada ANTIARRITMICO:
* Taqui ventricular monomrfica: AMIODARONA ou PROCAINAMIDA
Qual o grande perigo da Taqui ventricular?
a taquiarritmia + PREOCUPANTE!!! Devido a capacidade de * Torsades ds Pointes:
degenerar em FIBRILAO VENTRICULAR e MORTE!!! - Correo do distrbio eletroltico ( K ) e suspenso de drogas
FATORES DE RISCO: relacionadas.
- FC ( o principal Fator de risco): FC > 180 deve ser prontamente - Sulfato de Magnsio
revertida, pois pode levar a uma parada cardaca ( TV sem pulso). - Marca-passo transverso provisrio ( casos refratrios ao
magnsio)
3 TIPOS de TAQUI- VENTRICULAR: OBS: O que significa TORSADES DES POINTES?
1- Taqui ventricular NO sustentada ( TVNS): episdios que duram < - taquicardia ventricular polimrfica que pode levar a morte sbita.
30 segundos E NO cursam com instabilidade hemodinmica.
Por definio + de 3 extrasistoles ventriculares no traado indicam * TV polimrfica no torsades: AMIODARONA
taquiventricular.
2- Taqui Ventricular Sustentada ( TVS): durao > 30 min OU leva a PROFILAXIA:
instabilidade hemodinmica. 3 tipos: - AMIODARONA ( antiarrtmico)
*Taquiventricular monomrfica: complexo QRS com a mesma OBS: pacientes que tiveram uma Taqui ventricular sustentada com
morfologia sincope ou instabilidade hemodinmica ou FE < 40%= deve receber
* Torsades des Pointes: QRS com morfologia diferente ( polimrfica) Cardiodesfibrilador implantvel, logo aps a terapia clinica esta
que oscila em amplitude e polaridade. Ritmo de base: QT longo. otimizada.
* TV polimrfica no torsades: complexo QRS de morfologia diferente.
RR regular ou irregular. NO tem QT longo
3- Ritmo Idioventricular acelerado: FC entre 60-120 ( antiga TV lenta).
Costuma ser benigno e assintomtico, facilmente encontrado na fase
aguda do IAM ou aps reperfuso miocrdica.

212
Para facilitar nossa vida: 5 perguntas essenciais para diagnostico de Taquiarritimias?

1: tem taquicardia? R- R < 3 quadrades ou FC > 100 bpm

2- tem onda P? no, ento no ritmo sinusal e nem atrial

3- tem onda F? olhe para derivaes D2- 3 e aVF. No tem onda F? no, ento no Flutter.

4- QRS estreito ou alargado? Alargado s pode ser Taquicardia Ventricular ou SX. de Wolff-Parkinson-White. Estreito s pode ser taquicardia
supra ventricular, ou flutter atrial ou FA.

5- R-R ( ritmo) regular ou Irregular? Irregular- FA. Regular: taquicardia supraventricular paroxstica ( TSVP) ou taquicardia juncional no
paroxstica.

BRADIARRITMIAS

BRADICARDIAS SINUSAIS
BRADICARDIA SINUSAL PAUSA SINUSAL SX. BRADI-TAQUICARDIA RITMO DE ESCAPE
- um RITMO BENIGNO - um RITMO MALIGNO - uma sndrome MALIGNA - quando o Nodo sinusal pra e
- tem onda P ( + ) em D2 - tem onda P ( + ) em D2 ( - uma doena do nodo sinusal quem assume o comando o
- frequncia baixa > ( < 60 bpm) mantm o ritmo sinusal) mais avanada que atinge os trio, ou juncional ou ventricular.
- pausa eltrica por um tempo- se trios, levando a FA. 1- Escape atrial ( Ritmo Idioatrial)
- Causas: prolongado > 3 seg maligna! - intercala momentos de - FC entre 40-60 bpm
* vagotomia ( estimulo taquicardia e bradicardia. - onda P de morfologia ou
parassimptico) - Causas: polaridade diferente
* drogas que a FC ( betabloq; * DOENA DO NODO SINUSAL ( - TTo: Marca-passo. 2- Escape Juncional ( Ritmo
antag. Do canal de Ca; digital, comum em IDOSOS com historia Idiojuncional)
adenosina...) de SNCOPE, ocorre como um - No tem onda P em D2 ou a
fenmeno isolado, manifestando- onda P ( - ) em D2 e coladaao
- TTo: se por episdios paroxsticos de QRS.
* no tratar casos sintomticos tonteira e sincope.) - QRS estreito
* tratar com ATROPINA casos - FC entre 40-60 bpm
sintomticos. - TTo: Marca-passo. 3- Escape Ventricular ( Ritmo

213
Idioventricular)
- muito bradicrdico FC entre
8 -40 bpm
- No tem onda P
- QRS alargado
- um ritmo tpico de parada
cardaca com atividade eltrica e
sem pulso ( AESP )
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR- dica: medir sempre o P-R
RITMOS BENIGNOS RITMOS MALIGNOS
* BAV de 1 GRAU: * BAV de 2 GRAU- MOBITZ II
- toda onda P seguida de QRS - no ocorre o fenmeno de Wenckebach ( ou seja, o intervalo P-R no
- durao do intervalo P-R alargado > 5 quadradinhos ( o normal de vai se alargando progressivamente ate ocorrer o bloqueio da onda P
3 a 5 quadradinhos) ou > 200 ms ( 0,2 seg) como ocorre no Mobtz tipo I, ele simplesmente bloqueia a onda P do
- ocorre uma lentido da conduo AV nada, mantendo um intervalo P-R iguais entre si!
- um RITMO MALIGNO
* BAV de 2 GRAU MOBITZ I - TTo: Marca-passo
- onda P eventualmente bloqueada ( sem QRS)
- sempre tem mais numero de onda P do que complexo QRS. * BAV 2:1
- FENMENO de WENCKEBACH: intervalo P-R vai se alargando de - aqui no tem 2 intervalos consecutivos P-R para saber se foi
forma PROGRESSIVA, ate que ocorre um bloqueio da onda P. alargando ou no
- Pode ser benigno ou maligno se deve fazer estudo eletrofisiolgico
- TTO: ATROPINA ou teste ergomtrico, e tambm fazer teste de atropina, se responder
a atropina, indica que benigno.

* BAV AVANADO
- onda P uma seguida da outra, com relao ao QRS de 3:1, 4:1, 5:1...
* BAV TOTAL ( BAVT) ou de 3 GRAU
- nenhuma onda P conduz o QRS- a onda P aparece em vrias posies
com relao ao QRS ( dentro, logo depois, logo antes, no segmento ST,
em cima da onda T )- ou seja, a onda P no tem nenhuma relao com
o QRS.
- completa dissociao AV
- Tto: Marca- passo.

214
RESUMO DE BRADIARRITMIAS

BENIGNAS- Bloqueios SUPRA-HISSIANOS MALIGNAS- Bloqueio INFRA-HISSIANOS


Exemplos - Bradicardia sinusal - Pausa Sinusal
- BAV de 1 grau - SX. bradi- taqui
- BAV de 2 grau- MOBITZ I - Ritmo de escape
- BAV 2 grau- MOBITZ II
- BAV avanado
- BAV de 3 grau
Causas - vagotomia - Doena do Nodo Sinusal
- drogas bradicardizantes - Doena de Lev-Lenegre ( degenerao senil do sistema de conduo )
- IAM INFERIOR - IAM da parede ANTERIOR
- Miocardiopatia ( principalmente a chagsica e infiltrativa como a amiloidose)
Conduta - observar ou ATROPINA - MARCA-PASSO

BLOQUEIOS DE RAMO

BLOQUEIOS DE RAMO Dica: medir sempre o complexo QRS com 3 ou + quadradinhos de largura
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
- Definido pela presena: -QRS e R predominantemente ( + ) em V1 - Definido pela presena: - QRS predominantemente ( - ) em V1
- onda S alargada em D1 V6 - onda S alargada em V1

OBS: lembrar da seta do carro: acionar a seta para baixo ( voc liga o
pisca-pisca para E) e acionar a seta para cima ( voc liga o pisca-pisca
para D)

OBS: na DOENA DE CHAGAS- ocorre BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (


BRD) + hemi-bloqueio de trio E ( HBAE)

215
PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) - ATENDIMENTO INICIAL PARADA CARDACA NO TRAUMTICA

1 passo: reconhecimento IMEDIATO da PCR ( paciente irresponsivo, sem respirao ou respirando de forma anormal)

2 passo: acionar o SERVIO DE URGNCIA ( pedir ajuda, e solicitar imediatamente um desfibrilador)

3 passo: iniciar manobras do BLS - SUPORTE BSICO DE VIDA ( BLS )

Com as ltimas diretrizes de 2010, algumas mudanas foram realizadas, principalmente na ordem de reanimao cardaca- 1 : C-
circulao; 2 A: abertura das vias areas; B: ventilao. NO se usa mais o ABC, agora CAB.

1- C CIRCULAO ( MASSAGEM CARDACA) 2- A -ABRIR AS VIAS AREAS

no paciente irresponsivo observar a presena na AUSNCIA de TRAUMA cervical: colocar o paciente em


de pulso carotdeo em no Maximo 10 segundos ( decbito dorsal sobre superfcie solida e realizar a manobra do
apenas para profissionais de sade) e logo head tilt chin lift- estender a cabea e levantar o queixo e
iniciar as 30 compresses torcicas. retirar corpo estranho da boca do paciente ( incluindo prtese
Como feita a massagem cardaca? dentaria)
so 30 COMPRESSES torcicas na PRESENA DE TRAUMA cervical: 1 coisa colocao de
comprima com FORA e RAPIDEZ um colar cervical. A extenso cervical CONTRAINDICADA. Se
a frequncia de compresso deve ser no deve realizar a manobra de Jaw Trust- se realiza apenas
MNIMO 100 compresses por minuto trao anteriormente os angulas da mandbula.
a PROFUNDIDADE da compresso mnima deve
ser de 5 cm
caso seja possvel a massagem cardaca deve ser
B- BREATHE- VENTILAO
alternadas com ventilao na relao 30:2
defini-se ento 1 CICLO de RPC ( com execuo fazer 2 ventilaes de resgate ( mascara de ambu ou
de 30 massagem e 2 ventilaes) respirao boca-boca)
Independente do NUMERO de socorristas, a mascara deve ser BEM ACOPLADA de forma a evitar o
sempre a relao de compresses/ ventilao escape de ar.
ser 30:2. objetivo ventilar o paciente de modo a garantir a expanso
cada ciclo dura cerca de 25 minutos e pelo ao torcica.
menos 5 CICLOS DE RCP ( ou seja, 2 minutos) a FREQUNCIA de ventilaes de 6-10 por minuto
devem ser realizados ANTES DE QUALQUER cada ventilao deve ser feita devagar em 1 segundo, para 216
MEDIDA DE REANIMAO ( choque, avaliao minimizar a distenso gstrica e broncopaspirao.
de ritmo, entubaao...)
D- DESFIBRILADOR Qual a diferena entre DESFIBRILAO e
CARDIOVERSO ELTRICA?
OBS: apesar de ser a letra D, no significa que o 4
passo. O desfibrilador deve ser utilizado assim que - na desfibrilao o choque aplicado sempre
disponvel. DESSINCRONIZADO e de alta energia. Se deve ser
o choque desfibrilatrio a nica medida confivel aplicado somente para: FV e TV sem pulso.
capaz de reverter uma FIBRILAO VENTRICULAR e
- na Cardioverso eltrica o choque SEMPRE
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
SINCRONIZADO, ou seja, o choque ser aplicado
a POSIO IDEAL dos eletrodos no trax do paciente :
exatamente em cima do QRS. Se deve aplicar para
INFRACLAVICULAR DIREITA ( base do - foco artico) e
todas as taquiarritmias com QRS facilmente
INFRAMAMRIA ESQUERDA ( pice do - foco mitral)
identificvel no monitor e na presena de pulso ( ou
2 tipo de desfibrilador:
seja, o paciente no esta parado), so elas: FA,
mais antigo o monofsico: o choque de 360 J
Flutter atrial, Taqui-supra, TV monomrfica com
mais moderno- o bifsico: choque de 120 a 200 J
pulso
Qual a sequencia obrigatria para usar o
desfibrilador:
chegar o ritmo atravs do monitor, se for RITMO
CHOCVEL: FV ou TV sem pulso aplicar
imediatamente o CHOQUE desfibrilatorio de 360 J OU
200 J retornar IMEDIATAMENTE ( ou seja, SEM checar
o pulso e ritmo nesse momento) para manobra
ventilao compresso realizando 5 ciclos ( 2 min) de
30:2, e somente depois desses 5 ciclos de massagem
que ir chegar o reverso do ritmo. Se o paciente NO
melhorou o prximo passo ser intubao traqueal
ACLS.
RESUMINDO: nenhum ritmo e nem pulso devem ser
chegados depois do choque, somente depois de 2
minutos de RCP.

217
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA A C L S

1 passo: ABCD

A- via area Avanada: INTUBAO TRAQUEAL( obteno das vias areas definitiva)

B- VENTILAO- ventilar SEM sincronia com a massagem. Aps a intubao deve-se apenas manter a ventilao em um ritmo de 8 a 10/ min,
independente da massagem cardaca!!. Se deve continuar as Compresses Cardacas durante todo o ACLS, com pequenas interrupes para a
intubao traqueal, determinao do ritmo e novos choques desfibrilatrios, fora isso continuar massageando na frequncia de 100 x min.

C- ACESSO VENOSO perifrico de preferncia a veia cubital. A 2 opo o acesso intrasseo, e em ultimo caso, fazer endotraqueal.

OBS: Quais so as Drogas que podem ser administradas endotubo? VANEL: V: vasopressina; A: atropina; N: naloxone; E: epinefrina ou
adrenalina; L: lidocana. OBS: amiodarona e nem bicarbonato de sdio NO podem ser administrados endotubo!!!

D- DIAGNSTICO DIFERENCIAL: procure e trate as causas reversveis: 6 Hs e 5 Ts elas levam a Dissociao Eletromiocrdica.

6 Hs: 5 Ts:

1. Hipxia- historia de DPOC 1. Tenso pneumotrax ( geralmente tem PCR aps trauma torcico- apresenta turgncia jugular
descompensada, pneumonia, + assimetria de trax e hipertimpanismo)- fazer imediatamente Toracocentese no 2 espao
crise asmtica, EAP... intercostal na linha hemiclavicular)
2. Hipovolemia 2. Tamponamento Cardaco - Turgencia jugular; - hipofonese de bulhas; - hipotenso arterial (
3. Hipo ou Hipercalemia paciente com trauma torcico ou clinica compatvel com dissecao de aorta ou pericardite- -
4. Hipoglicemia fazer imediatamente Pericardiocentese subxifoidiana)
5. Hidrogenio de acidose 3. 3-TEP
6. Hipotermia- ir encontrar 4. Trombose coronariana
onda J no ECG que 5. Toxidade exgena
caracterstico de Hipotermia.

218
Quais so os PRINCIPAIS RITMOS de uma PARADA CARDACA?

Fibrilao Ventricular ( a principal forma de PCR de uma forma geral e extra-hospitalar)


Taquicardia ventricular SEM pulso ( TVSP)
Atividade eltrica sem pulso ( AESP)
Assistolia

PROTOCOLO de RITMOS CHOCVEIS: FV e TVSP

PCR BLS ( 5 ciclos ou 2 minutos de RCP) CHEGADA do desfibrilador Checar Ritmo: FV/ TVSP CHOQUE RCP 2 minutos

ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou entubao traqueal e acesso venoso administrar ADRENALINA ( epinefrina)- 1 mg (

1 ampola) em bolus, infundindo em seguida 20 ml de soro fisiolgico e elevar o brao do paciente OU VASOPRESSINA- 40 U chegar o

Ritmo NO melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo NO melhorou Considerar o uso de

ANTIARRITMICO AMIODARONA ( o antiarrtmico considerado de escolha para FV e TVSP) ou Lidocaina checar o ritmo NO

melhorou CHOQUE RCP 2 minutos ou 5 ciclos Chegar o Ritmo se NO melhorou, voltar usar ADRENALINA ....

OBS: a vasopressina s pode ser feita 1 vez, no lugar da primeira ou da segunda dose de adrenalina, pois sua meia vida mais longa.

- Qual a PRIMEIRA droga a ser usada?


ADRENALINA ( EPINEFRINA)- 1 mg IV em bolus

- Qual o ANTIARRTMICO de escolha para o paciente com FV ou TVSP?


AMIODARONA
OBS: a amiodarona pode ser feita 2 vezes: na 1 a dose 300 mg ( 2 ampolas) e na 2 a dose de 150 mg ( 1 ampola)
OBS: a amiodarona substitui totalmente a lidocana no tratamento de FV/ TVSP.

219
- Quando usar SULFATO DE MAGNSIO?

Para TVSP polimrfica ( TORSADES DES POINTES). 1 a 2 g .


OBS: na intoxicao por antidepressivos tricclicos, parada cardaca geralmente sucede uma TV polimrfica do tipo Torsades des
Pointes- que revertida com Bicarbonato de Sdio e Sulfato de Magnsio.

- Quando usar BICARBONATO DE SDIO?


Para FV/ TVSP decorrente de K ( hipercalemia), ou intoxicao por cocana ou por antidepressivos tricclicos.

- Qual o principal determinante da SOBREVIDA de uma parada cardiorespiratoria devido a Fibrilao Ventricular ( FV)?
DESFIBRILAO a nica maneira de reverter a FV.

PROTOCOLO de RITMO NO CHOCVEIS: AESP ( ou PEA) / ASSITOLIA

1: Monitorarizao eletrocardiogrfica
2 : Protocolo de LINHA RETA: - conferir os cabos do monitor e verificar se o monitor esta ligado e conectado ao paciente; - mudar as
derivaes do monitor para conferir realmente se existe assistolia ou AESP.

Assistolia/ AESP Entubao traqueal e acesso venoso ADRENALINA- 1 mg RCP com massagem cardaca por 2 min ou 5 ciclos
chegar o Ritmo se no melhorou ADRENALINA 1 mg RCP x 2 min checar o Ritmo....

OBS: NO se usa desfibrilador em Assistolia e nem AESP


* NO se usa mais atropina
* a vasopressina controverso seu uso.
* NO se usa mais marca-passo transcutneo
OBS: durante toda a Parada com AESP e Assistolia pensar nos 5 Ts e 6 Hs.

220
CONDUTA IMEDIATA PS-REANIMAO com retorno da circulao espontnea!
1 : instituir uma via area segura e suporte ventilatrio.
2 :cabea elevada em 30 para reduzir a incidncia de edema cerebral, broncoaspirao e pneumonia.
3 : O2 a 100% e manter a saturao 94%.
No hiperventilar ( 10-12 irpm)
4 : manter a PA sistlica alvo de 90 mmHg.
Sinais de choque indica tratamento agressivo com reposio volmica com SF 0,9% ou RL ( 1- 2 L), aminas vasopressoras ( dopamina IV:
5- 10 mcg/kg/min), noradrenalina- adrenalina IV: 0,1 0,5 mcg/kg/min) e inotrpicos ( dobutamina).
5 : INDUO HIPOTERMIA: as leses de reperfuso, melhora o fornecimento de O2 ao encfalo e pode diminuir a FC e aumentar o
RVS, mantendo o volume sistlico constante. O paciente dever ser mantido a T de 32 a 34 C por 12 a 24 hrs.
OBS: o prognostico do paciente reanimado determinado principalmente pelo seu estado neurolgico: escala de Glasgow; pesquisa de
reflexos do tronco ( reao pupilar luz, reflexo crneo-palpebral).

MORTE SBITA

1- Causa + COMUM de morte sbita?


DOENA CORONARIANA ATEROTROMBTICA OCLUSIVA ( especialmente em > 30 anos)

2- Causa + COMUM de morte sbita em JOVENS e em ATLETAS?


CARDIOPATIA HIPERTRFICA

3- Quais so os FATORES DE RISCO para morte sbita?


HTA, DM, TABAGISMO, DISLIPDEMIA, HISTORIA FAMILIAR de IAM e de MORTE SUBITA, CONSUMO DE ALCOOL, ISOLAMENTE SOCIAL.

4- Qual o principal MECANIMSO de morte sbita?


- FIBRILAO VENTRICULAR ( ocorre por hipoxia isquemia do miocrdio)

5- Qual o MECANISMO ELTRICO + comum da Parada Cardaca?


- FIBRILAO VENTRICULAR

221
5- O que SX. de BRUGADA?
uma doena eltrica do sistema eltrico cardaco. Ocorre um defeito nos canais de Sdio do miocrdio ventricular, propiciando uma
heterogeneidade dos perodos refratrios, que leva a taquiarritmias ventriculares malignas. Apresenta um padro no ECG com
morfologia marcante: supra de ST em V1, V2, V3 e pseudo- BRD.
- 9 x mais comum em
- a morte sbita costuma ocorrer entre 20 e 65 anos e no perodo da noite ( durante o sono)
Os indivduos devem receber cardiodesfibrilador implantvel , quando apresentarem: 1- historia de morte sbita abortada, 2- historia
de sincope ou instabilidade hemodinmica.

6- Quais so as outras desordem eltricas do corao que pode manifestar com FV e morte sbita?
* SX. de Wolff- Parkinson-White
* SX. Do QT longo congnito
* TV polimrfica catecolaminrgica: desencadeada por estresse adrenrgico ( emoes fortes)
* Commotio Cordis: ocorre quando um golpe acidental desferido no precrdio, coincidindo com o final da repolarizaao ventricular,
desencadeando um TV. Acomete jovens atletas.

PEDIATRIA

- SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA

1- Quais so as CAUSAS de PCR na INFNCIA? Qual o RITMO de PCR mais comum na INFNCIA?

A PCR geralmente por ASFIXIA- HIPXIA ( parada hipxica) e o RITMO mais comum ASSISTOLIA.

RECOMENDAES para MANOBRAS de RCP de acordo com a FAIXA ETRIA


ADULTO CRIANAS E BEBS ( < 1 ano) OBS: no entra Recm-nascido)
Sequencia de RCP C- A B C- A- B
Frequncia de compresso 100 compresses x minuto 100 compresses x minuto
Profundidade da compresso No mnimo 5 cm Criana: 1/3 do dimetro AP ( cerca de 5 cm)
Bebes: no mnimo 1/3 do diam. AP ( cerca de 4 cm)

222
Mtodo de compresso Calcanhar da mo; uma mo sobre a Criana: Apenas o calcanhar de UMA MO OU uma sobre a outra
outra Bebes: 1 socorrista: 2 dedos
2 socorristas: 2 polegares (apenas profissionais de sade)
Ventilao com via area 8-10 ventilao/ min 8-10 ventilao/ min
avanada
Alivio da obstruo das Vias Compresses abdominais ou Criana: Compresses abdominais ou manobra de Heimlish
areas por corpo estranho Manobra de Heimlich ou Bebes: 5 golpes nas costas alternados com 5 compresses
compresses torcicas torcicas.
Relao compresso- 30:2 ( 1 ou 2 socorristas) 30:2 ( 1 socorrista)
ventilao 15:2 ( 2 socorristas)
OBS: NO faz ventilaes de resgate antes das compresses!!!

OBS:. Quando existir apenas 1 socorristas e a vitima for criana, se deve iniciar 5 ciclos de RCP de depois acionar o socorro. E j nos
adultos deve-se acionar primeiramente o socorro, para depois iniciar a RCP.

DETALHES de DOSES e CHOQUES em PEDIATRIA

CHOQUE: 1 CHOQUE: 2J / kg

2 CHOQUE: 4J/ kg

CHOQUES SUBSEQUENTES: > 4 J/ kg ( Maximo 10 J/ Kg

DOSES: * EPINEFRINA/ ADRENALINA dose IO/IV: 0,01 mg/kg repetir cada 3- 5 minuto.

- dose SEM acesso VIA ENDOTUBO: 0,1 mg/Kg

* AMIODARONA: em bolus 5 mg/Kg ( pode repetir ate 2 vezes)

- Qual a 1 droga utilizada na RCP em crianas? EPINEFRINA/ ADRENALINA

223
ALEITAMENTO MATERNO

FISIOLOGIA da LACTAO FASES DA LACTAO COMPOSIO / LEITE MATERNO VANTAGENS do ALEITAMENTO


* Hormnios com ao sobre a 3 FASES: * Aleitamento materno exclusivo VANTAGENS P/ O BEB:
glndula mamaria e a 1 FASE: COLOSTRO ( 1 semana ( AME): 1- fatores de Proteo
LACTOGNESE: ou 0 a 7 dias) A criana recebe unicamente o Imunolgica- fator
Lactognese fase I: - leite amarelado, mais grosso leite materno. Indicado ate o 6 antimicrobiano:
- ocorre durante a gestao, onde - fundamental para proteo ms de vida. * IgA: proteo contra MO.
a mama preparada para contra infeces e maturao - durante o AME, NO * Lisozima
lactao. intestinal e eliminao de necessria a suplementao de * Lactoferrina
- nveis de ESTROGNIO e mecnio. FERRO em crianas normal * Fator Bfido: lactobacillus
PROGESTERONA. - tem MAIOR ( > ) quantidade de: nascidas a termo. bfidos que impede a proliferao
- o estrognio estimula a * PROTENA * Aleitamento materno bacteriana e o PH fecal.
adenoipfise para PRODUO de *IMUNOGLOBULINA- IgA PREDOMINANTE: * Macrfagos e Neutrfilos
PROLACTINA que fundamental * LACTOFERRINA Alem do leite materno, a criana 2- Melhor perfil Proteico:
para produo de leite. O pico de * LEUCCITOS Recebe gua, ch, sucos. -o leite materno contem
prolactina ocorre no 3 trimestre * possui efeito LAXANTE ( facilita * Aleitamento materno protenas de mais fcil digesto (
de gestao e se mantm alta nos a eliminao do mecnio) COMPLEMENTADO ( desmame): quantidade de Lactoalbumina >
primeiros dias do puerprio. * VIT. LIPOSSOLUVEIS ( D-A-K-E) Alem do leite materno, a criana que casena).
* ELETROLITOS recebe alimentos slidos e - No possui efeito alrgico.
Lactognese fase II: - tem MENOR (< ) quantidade de: semisslidos. - a quantidade < de protena
- ocorre com o nascimento, e * CALORIAS - inicia aps 6 ms de vida, reduz a excreo renal e de
LIBERAO da PROLACTINA, * LACTOSE necessria para aumentar o solutos e gua, prevenindo a
levando a secreo de leite e * GORDURA aporte quantitativo de calorias e a desidratao.
liberao de OCITOCINA pela * VITAMINA HIDROSSOLUVEL variedade nutritiva. * Melhor perfil Lipdico ( cidos
hipfise posterior ( neuro * Aleitamento materno MISTO graxos):
hipfise), levando a contrao dos 2 FASE- LEITE DE TRANSIO ou PARCIAL: - importante para o
ductos para ejeo do leite entre 7 e 15 dias. Alem do leite materno a criana desenvolvimento psicomotor e
APOJADURA ( descida do leite), - ocorre das PROTEINAS E da recebe outros tipos de leite. conexes cerebrais.
ocorre ate 3 4 dia aps parto. GORDURA e LACTOSE. Pode ser indicado caso de * Melhor perfil Glicdico (
OBS: a apojadura ocorre por ao indisponibilidade transitria da lactose):
dos hormnios ( prolactina e 3 FASE- LEITE MADURO- > 15 me para o aleitamento. Lactobacilos bifidus
ocitocina) e NO depende da dias. *Melhor perfil Hidroeletrolitico:
suco mamilar pelo bebe. - tem MAIOR quantidade de: < concentrao de SDIO- previne

224
Lactognse fase III- * LACTOSE OBS: O leite materno CARENTE desidratao.
Galactopoiese: * GORDURA de algum elemento ESSENCIAL? * Maior disponibilidade de Ferro:
Esta fase que se manter por toda * VIT. HIDROSSOLVEIS Sim, de vitamina K, vit. D. A quantidade de ferro baixa em
a lactao e dependo do estimulo - tem MENOR quantidade de: * VITAMINA k: ambos os leites, porem o do leite
da suco do beb. * PROTENA - aplicar 1 mg de vit. K ao materno bem mais aproveitado.
-fase em que a prolactina e nascimento, para prevenir * Maior disponibilidade de Clcio
ocitocina sob estimulo da suco O leite Maduro possui 3 fases de fenmenos hemorrgicos, pois a * da mortalidade infantil: evita
da mama pelo bebe atuam na liberao em cada mamada, ou vitamina K necessria para 13% das morte em crianas < 5
produo e secreo do leite. seja a composio do leite sntese de 4 fatores de anos.
materno varia a cada mamada: coagulao pelo fgado: II, VII, IX e * < risco de infeces GI,
OBS: * INICIO da mamada: leite X. respiratrias, doenas alrgicas,
Qual o hormnio responsvel anterior:- leite cor de gua de * VITAMINA D: obesidade, DM tipo 2, cncer
pela produo do leite ( coco: mais gua, protena, - a quantidade de VIT. D no leite hematolgico...
lactognese)? lactose, vitaminas e eletrolitos. materno inadequada em mes
Prolactina. * Leite do meio: cor branca e com fatores de risco: OBS: a causa + COMUM de alergia
opaca: rico em CASENA. - raa NEGRA a alimentos de > prevalncia de
Como age a Ocitocina? * FINAL da mamada: Leite - BAIXA EXPOSIO SOLAR crianas pelo LEITE DE VACA.
Promove a contrao das clulas posterior: cor amarelada: rico em - grande poluio de rea urbana
dos alvolos e ductos, GORDURA. - altas altitudes VANTAGENS P/ A ME:
provocando a expulso do leite - uso de protetor solar e cobrir * o sangramento uterino ( efeito
armazenado. OBS: a GORDURA a que sofre todo corpo. da ocitocina)
- Estimula a contrao uterina, maior variao no decorrer da - uso de alguns anticonvulsivantes * prolonga a amenorreia ( efeito
reduzindo a hemorragia mamada ao longo das fases de - deficincia materna gravidez. da prolactina)
puerperal. lactao. A gordura esta presente Nestes casos esta indicado a * Promove perda de peso
em > concentrao no leite reposio de vit.D 200 UI/ dia * risco de Cncer de Mama e
OBS: tanto a ocitocina, quanto a maduro e no leite posterior ( final ate os 18 meses, para evitar o ovrio
prolactina precisam do reflexo de da manada) RAQUITISMO. * risco de osteoporose ps-
suco do mamilo pelo bebe, OBS: lactantes com AME e com monopausa
para a produo e expulso do OBS: o leite das mes de EXPOSIO SOLAR de 30 * risco de DM tipo 2.
leite. PREMATUROS + RICO em minutos/ semana ou lactantes
PROTENA ( taurina e cisteina), alimentados com FORMULAS
AMIONOCIDOS, GORDURA, INFANTIL no mnimo 500ml/dia
ACIDOS GRAXOS, VIT. A e E. NO precisam receber
E POBRE em LACTOSE e VIT. C. complemento de VIT. D.

225
* VITAMINA A: OBS: o leite de mulheres com
- apresenta concentraes DIABETES contem mais
NORMAIS no leite materno, mas betaglicuronidase que AUMENTA
em certas regies do pais, a reabsoro entero-hepatica de
possuem altas prevalncias em BILIRRUBINA.
hipovitaminose ( nordeste, e
minas gerais). Recomenda-se:
p/ lactante 6 a 12 meses: 100.000
UI VO e repetida cada 6 meses.
p/ 12 a 72 meses: 200.000 VO
p/ purperas no ps-parto
imediato: 200.000 UI para
prevenir em lactantes < 6 meses
com AME.
OBS: a deficincia de VIT. A esta
associada a CEGUEIRA noturna.

COMPOSIO do LEITE MATERNO X LEITE DE VACA


LEITE MATERNO LEITE DE VACA
- Protena: 1,1 g/ 10ml, sendo: 3,5 g/1 00ml, sendo:
- 40% de CASENA e 60% de lactoalbumina, -82% de CASENA ( difcil digesto) e 18% de
lactoferrina, lisozina... lactoalbumina, lactoferrina, lisozima, Ig)
- Lactose ( carboidratos): 7,0 g 4,8 g
- Gordura: 4,5g ( cidos graxos insaturados) 4,0 g ( Excesso de cidos graxos saturados)
- COM lipase ( digesto de gorduras) - SEM lpase
- Eletrolitos: Na: 7 mEq/L Na: 22 mEq/L
K: 13 K: 35
Clcio: 340 ( < teor, mais BEM Clcio: 1.170 ( > teor, porem MAL absorvido!)
absorvido)
- Vitamina: suficiente ( rico em IgA ( principal), - Deficincia de vit. A e C
IgG e IgM)
- Ferro: 0,5 ( pequeno teor BEM absorvido) 0,5 ( MAL absorvido)

226
TCNICA de ALEITAMENTO MATERNO CAUSAS DE DESMAME PRECOCE CONTRAINDICAES AO ALEITAMENTO
MATERNO
* Quando INICIAR o aleitamento materno? Principais Causas de desmame precoce: - RELACIONADAS ME:
J na sala de parto, na 1 hora de nascido. 1- desconhecimento sobre a aleitamento e 1- HIV ( + ), independente da carga viral
* Qual a TCNICA CORRETA? sua tcnica, vantagens para mulher e o beb. 2- fase ATIVA DO HERPES simples onde as
Boa pega do beb: 2- Falta de conhecimento tcnico da equipe vesculas herpticas esto localizadas na
- A boca do beb BEM aberta de sade MAMA.
- abocanhando TODA arola ( mais arola 3- Fatores Culturais e mitos: 3- me c/ VARICELA iniciada 5 dias antes ate
visvel acima da boca do beb do que abaixo) * O meu leite fraco! no existe isso. 48 hrs depois do parto: fazer imunoglobulina
- lbio INFERIOR EVERTIDO ( virado p/ fora) * Eu tenho pouco Leite! geralmente para o bebe e iniciar o aleitamento somente
- lngua tocando a gengiva inferior causado pelo erro da tcnica de na fase no contagiosa ( crostas)
- queixo tocando a mama amamentao. A conduta corrigir a tcnica. 4- me HTLV-1 ou HTLV-2 ( + )
- rosto do beb de frente para a mama com * Eu no tenho Leite! 5- uso de DROGAS: antineoplsicos,
nariz em oposio ao mamilo * Se eu amamentar meu peito vai cair! imunossupressores (ciclosporina); substancia
- corpo do beb bem prximo ao da me * Cerveja preta aumenta a produo de leite? radioativa; derivados da ergotamina ( p/
* Quais as POSIES da amamentao No h nada comprovado, deve ser evitado. enxaqueca); amiodarona, fenindiona, sais de
correta? 4- Baixa autoestima materna ouro.
- Sentada tradicional: Barriga-barriga 5- Falta de apoio familiar 6- casos de graves de PSICOSE
- Sentada cruzada 6- Introduo precoce a chupetas e 7- doena orgnica grave da me ( ICC grave,
- Posio sentada invertida: barriga com axila mamadeiras endocardite bacteriana, eclampsia)
- Posio deitada: barriga com barriga 7- retorno da me ao trabalho
- Posio para gmeos OBS: o parasita de CHAGAS excretado no
OBS: manter o corpo e a cabea do bebe OBS: em 2008 foi sancionada a Lei que amplia leite materno na fase AGUDA da doena,
alinhados, com pescoo estendido. a licena maternidade para 180 dias ( 6 poca de > parasitemia. O aleitamento deve
* De quanto em quanto tempo a me deve meses). ser CONTRAINDICADO nesse perodo.
amamentar? As me que tem que voltar ao trabalho aps 4
O leite deve ser oferecido em LIVRE meses de licena, deve ser incentivadas a - RELACIONADAS AO BEB:
DEMANDA ( media de 8 x/dia) iniciar a pratica da ordenha manual, o leite - GALACTOSEMIA do RN ( deficincia da
Cerca de 80% do leite sugado pelo RN nos deve ser armazenado em geladeira por 12 hrs enzima que metaboliza a galactose,
primeiros 3 minutos de suco. e em freezer por 15 dias. Oferecer o leite em componente da lactose, o acar do leite)
OBS: a secreo de leite de menos de 100 copinho ou colher. - ATRESIA de ESFAGO
ml/dia no inicio da lactao para OBS: hepatites, CMV, TBC, hansenase,
aproximadamente 600 ml/dia no 4 dia ( abscesso mamrios, mastite, NO
atingindo o prazo de > produo de leite) contraindicam a amamentao.

227
* Por qual mama deve comear a mamada? * Qual o MELHOR MTODO para INIBIR a
Sempre alternar as mamas, e comear a produo de leite materno em mes que no
prxima mamada pela ultima mama oferecida podem amamentar?
na vez anterior. - Enfaixar as mamas da me ( fazer
* Qual a FILOSOFIA do MTODO compresso externa das mamas) e aplicar
CANGURU? compressas de gelo, por um perodo de 10
Amor , calor e Aleitamento materno. dias. Inibe em 80% dos casos.

AFECES DA MAMA
INGURGITAMENTO FISSURAS MAMILARES MASTITE E ABSCESSO CANDIDASE MAMILAR MAMILOS PLANOS
MAMRIO
o doloroso e quente da A principal causa de fissura Infeco do tecido Provocada pelo fungos - ordenhar o leite e
mama pelo acumulo de mamilar devido a m subcutneo, CANDIDA sp., que infecta oferecer em copinho
leite ( as mamas ficam posio da criana e principalmente pelo S. a pele da arola e mamilo quando o beb no sugar
turgidas e congestas). pega incorreta, e de AUREUS. e ate ductos lactferos. adequadamente.
Pode ter febre baixa. higiene excessiva das Clinica: dor, Clinica: prurido, - tentar diferentes
Ocorre comumente arolas. calor,calafrios, estase queimao, dor em posies para descobrir a
durante a apojadura ( 3 Preveno: orientar a lctea, FEBRE ALTA. agulhadas dentro da qual o beb se adapta
4 dia ps-parto) posio e pegacorreta ( comum entre 2-3 semanas mama. Na boca do bebe melhor
Conduta: principal) ps-parto. contem crostas brancas - treinar manobras de
- no interromper o - no realizar higiene Conduta: que no so removveis protruso do mamilo
aleitamento excessiva da mama. - no interromper o com facilidade. antes das mamadas:
- realizar massagem na Conduta: aleitamento Conduta: tratar a me e o estimulo do mamilo,
mama e ordenhar o leite ( - no interromper o - ATB sistmico por 10 beb, mesmo que ele no suco com bomba
a medida principal) aleitamento DIAS ( Cefalexina 500 mg apresente sinais de manual ou seringa de 20
- comear a mama na - iniciar a mamada na VO 6/6 h) + analgsicos e clnicos de candidase. ml
mama mais turgida. mama menos afetada antitrmicos. * uso tpico nas mamas x - ajudar a me com a pega
- compressas de gelo entre - lubrificar o mamilo com o 2 sem: nistatina, - promover a confiana da
as mamadas. prprio leite materno, ou P/ ABSCESSO: coleo de miconazol, cetoconazol. me, ela deve ter
- uso de analgsico: uso tpico de lanolina pus no subcutneo, como A violeta de genciana 0,5% pacincia, para superar o
ibuprofeno anidra modificada. complicao da mastite. O pode ser usada nos problema.
-- uso de sutis de ala - Orientar a pegacorreta diagnostico se da pela mamilos e nas bocas dos
larga e firme para do RN. USG. bebes 1x ao dia por 4 dias.

228
sustentar o seio. - amamentar com > TTO: ATB + drenagem * uso sistmico de
frequncia cirrgica. cetoconazol 200 mg/dia
- realizar massagem de * A amamentao s deve por 10 a 20 dias se o
ordenha antes da mamada ser suspensa em caso de tratamento tpico no for
- no usar sutis muito drenagem purulenta eficaz.
apertados espontnea pela papila. * enxaguar os mamilos e
seca-los ao ar aps as
mamadas, expor os
mamilos a luz.

ALEITAMENTO ARTIFICIAL
FORMULAS INFANTIS LEITE DE VACA
As formulas infantis industrializadas so as A Sociedade de Pediatria NO recomenda para < de 1 ano, devido a:
MELHORES opes de aleitamento na - taxas de PROTENAS que predispes a alergias devido as protenas alrgicas do leite de vaca:
ausncia do leito materno. CASEINA e BETALACTOGLOBULINA.
- no necessita de acrscimo de acar ou - concentrao de SDIO
farinha e no devem ser submetidos a - teor de cido linoleico
ao do calor. - teor de CARBOIDRATOS ( necessrio o ACRSCIMO de aucares)
* VOLUME oferecido a cada mamada: 25 a - teor de FERRO e ZINCO
30 ml/ Kg/ vez de 3/3 h ou 4/4 hrs. - concentrao de VIT. D, E, C

* Sulfato Ferroso: 1 mg/ kg/dia, somente * Caso Houver APENAS a possibilidade de LEITE DE VACA, como recomend-lo?
deve ser iniciado a partir do 6 ms para - para leite de vaca fluido: - ferver o leite antes;
crianas que usam menos de 500 ml/dia - no 1 ms de vida o leite deve ser DILUIDO em metade de gua (
de formula. 1: 1), do 2 ao 5 ms a diluio pode ser feita na proporo 2/3 de volume de leite e 1/3 de gua.
Aps o 5 ms NO precisa diluir.
OBS: DESVANTAGENS do aleitamento - para leite de vaca em p: - no 1 ms: 1 colher rasa de sobremesa de leite para 100 ml de gua;
artificial: do 2 ao 5 ms 1 colher cheia de sobremesa para 100 ml de gua. A partir do 5 ms, uma colher
- > risco de infeces, alergias, obesidade, de sopa cheia para 100 ml de gua.
prejudica a relao afetiva me-filho.
- Acrescentar AUCAR e AMIDO ( 1 colher cheia para cada 100 ml de leite)
- VOLUME oferecido: 25 a 30 ml/kg/ vez
LEITE DE CABRA

229
- POBRE em CLCIO, ferro, vitamina D.
- POBRE em ACIDO FOLICO que leva a ANEMIA MEGALOBLASTICA!!!!

ALIMENTAO COMPLEMENTAR ( DESMAME)

6 MESES ate 2 ANOS PR-ESCOLAR- 2 a 6 ANOS CARNCIAS NUTRICIONAIS HABITO INTESTINAL


A partir do 6 ms em diante, o -nesta fase o ritmo de ganho de entre 2 e 3 meses de idade ate o Qual o PADRO EVOLUTIVO DO
leite materno no fornece peso e estatura so menores que 5 ms , h uma queda fisiolgica CONTROLE ESFINCTERIANO?
sozinho todas as necessidades na fase de lactante. A inapetncia da Hemoglobina e do Comea o controle a partir dos 18
nutricionais para garantir o nesta fase fisiolgica, e no Hematocrito no lactante ( Hb MESES.
crescimento e desenvolvimento deve ser considerada uma entre 9 e 11 g/dl). Essa anemia 1 : Controle FECAL NOTURNO
ideal, sendo necessrio adicionar doena. fisiolgica do lactanteocorre 2 : Controle FECAL DIURNO
ao cardpio da criana novos * total de refeies dirias: 6/dia devido a queda transitria do 3:Controle URINRIO DIURMO
alimentos, MAS se deve MANTER * valor calrico: - 2- 3 anos: 1.300 nvel de eritropoietina, que antes 4: Controle URINRIO NOTURNO
o aleitamento materno ate os 2 Kcal/dia) era produzido pelo fgado ( desde
anos de vida!!!. - 4-6 anos: 1.800 a vida fetal) e agora inicia sua
- Introduo dos alimentos Kcal/dia) produo renal. No deve ser OBS: aps a mamada normal
complementares: confundida com anemia que o beb apresente evacuaes
* 6 ms: aleitamento materno + ESCOLAR 6 a 10 ANOS ferropriva. de fezes liquidas e explosivas (
papa de fruta - nesta fase apresenta ritmo e Ate o 6 ms, os estoques de normal de 8x dia), devido ao
* 6 ao 7 ms: + 1 papa salgada desenvolvimento mais constante Ferro so suficientes, sendo reflexo gastroclico exacerbado
* 7 ao 8 ms: + 2 papas e > atividade fsica. necessrio apenas do RN.
salgadas - recomendar consumo ideal de suplementao com este mineral
* 9 a0 11 ms: tornar o clcio para formao adequada a partir desta idade.
alimento complementar + de massa ssea. OBS: NO h anemia ferropriva
prximo dos hbitos familiares * calor calrico: 2.000 Kcal/dia carencial antes dos 6 meses de
* 12 ms: alimentao do vida, NO sendo necessrio a
lactante deve ser igual ao da complementao de Ferro antes
famlia e mantendo o leite ADOLESCENTE- > 10 ANOS ate 20 dos 6 meses ( p/ crianas nascida
materno ate os 2 anos de vida. ANOS a termo)
OBS: NO bater as papas no - ocorre nesta fase, da estatura,
liquidificador. peso, massa magra e modificao
- NO adicionar, leite, acar e sal da distribuio de gordura, dos

230
nas papas- para que a criana rgos e massa ssea. INCIO PROFILTICO DE FERRO:
conhea o sabor real dos OBS: * Lactantes A TERMO com
alimentos. - adolescente em uso de ACO: aleitamento exclusivo ate o 6
- a quantidade inicialmente risco de deficincia de vit. C ms, e a partir do 6 ms ate 2
oferecida de sal, tende a ser - vegetarianos: carncia de B12 anos: 1 mg/Kg/ de ferro
memorizada pela criana. - das necessidade de vit. A e D ; elementar.
Clcio, Ferro, Zinco. * p/ Lactante A TERMO que usa
- NO usar MEL no 1 ano de vida * Valor calrico : 2.200 Kcal/dia formula infantil ao invs de leite
da criana, pelo risco de : 2.500 Kcal/dia materno, s fazer complemento
desenvolver BOTULISMO. de Ferro a partir do 6 ms se sua
ingesto diria de leite for < 500
ml.
* Lactantes PREMATURO ou
BAIXO PESO (< 2500 g): iniciar
complemento de Ferro a partir do
1 ms ( 30 dias) ate 1 ano:
2 mg/Kg/dia de Fe. Elementar. E
de 1 ano ate 2 anos: 1 mg/kg/dia
de Ferro elementar.
* Lactante com MUITO BAIXO
PESO ( < 1500 g): iniciar a partir
de 30 dias de vida ate 1 ano: 3
mg/ kg/dia de Fe. Elementar.
* Lactante com EXTREMO BAIXO
PESO ( < 1.000 g): iniciar a partir
de 30 dias ate 1 ano: 4 mg/kg/dia
de Ferro elementar.

231
SNDROMES GASTROINTESTINAIS NA INFNCIA

MALFORMAO ETIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


CONGENITA-
ATRESIA DE ESOFAGO
a anormalidade - 90% se associa a fistula RN COM SALIVAO - ausncia de ar na - CIRURGICO, mas NO
congnita esofagiana mais traqueo- esofgica distal ABUNDANTE + TOSSE + radiografia de abdmen de urgncia
freqente - a metade desses pcts ASFIXIA + SNG QUE NO
- se manifesta logo aps o possuem outras PROGRIDE
nascimento anormalidades congnitas
ESTENOSE PILORICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
-+ comum no RN sexo - manifestao entre a 1 PATOGNOMONICO: oliva - correo dos distrbios
masculino e raa branca. semana e o 5 ms pilrica hidro- eletrolticos e
OBS como diferenciar VOMITO NO BILIOSO ps estabilidade
estenose pilrica de - HIPERTROFIA DA alimentares, APS USG de abdome: hemodinmica
hiperplasia adrenal MUSCULAR MEDIA PRIMEIRA SEMANA + - espessamento
congnita? Na HAC 75% PALPAO DE OLIVA cirunferencial do piloro > 4 - CIRURGIA: pilorotomia
dos casos apresenta a Obs: logo aps o vomito o PILORICA mm e alongamento > 14 extramucosa
forma perdedora de sal, beb esta faminto! Leva a ALCALOSE mm. ( sensibilidade de
que caracterizado por metablica 95%)
vomito, perda de peso, HIPOCLOREMIA (cl) e - Imagem em ALVO
desidratao e ACIDOSE HIPOKALEMIA ( k), por
METABOLICA, Na e K. perda atravs do vomito
de acido gstrico.
ENTEROCOLITE FATORES DE RISCO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
NECROSANTE
Doena que ocorre - PREMATURIDADE RN PREMATURO com - RX de abdome: - admisso na terapia
predominantemente em INICIO da DIETA ENTERAL PENUMOPERITNIO- intensiva
PREMATUROS, e * PATOGENIA: ( geralmente aps 4 dia ( PNEUMATOSE - dieta ZERO
raramente em RN a termo TRADE: de vida) que evolui com INTESTINAL) ( acumulo de - sonda nasogstrica
que sofreram asfixia - isquemia intestinal DISTENSO ABDOMINAL, gs na submucosa da aberta
perinatal. - inicio da dieta enteral no dificuldade da progresso parede intestinal) - hidratao venosa
* Ocorre necrose da RN PREMATURO ( da dieta, presena de - correo dos distrbios
mucosa intestinal. geralmente nas primeiras RESDUO GASTRICO eletrolticos

232
* REGIO + ACOMETIDA: 2 SEMANAS de vida) BILIOSO e sangramento GI - ATB
leo distal e clon - presena de organismos + repercusso sistmica ( - Indicao de
proximal. patognicos. hipoatividade, oliguria, laparotomia exploratria:
palidez, taquicardia) 1- presena de
pode evoluir para pneumoperitoneo
perfurao intestinal e 2- cultura do liquido +
peritonite. 3- falha no tratamento
conservador
4- ala fixa no RX de abd.
5- eritema da parede abd.
ATRESIA DUODENAL EPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
- se manifesta logo aps - 20 a 30% portadores de RN COM VOMITOS - no tem ar no restante - CIRURGICO:
nascimento. SX. DE DOWN BILIOSOS logo aps o do intestino porque o ar duodeno-duodenostomia
- outras ms- formaes nascimento, SEM no passa. em diamante
OBS: historia de esto associadas: DISTENSO ABDOMINAL + - RX com sinal de DUPLA
POLIDRAMNIA ( durante a malrotao intestinal, RX DE SINAL DE DUPLA BOLHA.
vida intrauterina) atresia de esfago, BOLHA
cardiopatia congnita. (peristaltismo visvel)
INTUSSUSCEPO EDPIDEMIOLOGIA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
Ou INVAGINAO - a causa mais comum de Criana previamente clinica + RX simples ou c/ suporte / ENEMA /
INTESTINAL: emergncia abdominal hgida com aparecimento contraste , US e ENEMA cirurgia
evento agudo de em crianas < 2 anos sbito de :
invaginao de uma ala - + comum em CRIANAS - DOR ABDOMINAL ( RX: distenso de ala e OBS: o enema com brio
intestinal para dentro do de 3 meses a 6 anos. clica intensa) ausncia de gs no reto. capaz de reverter a
prprio tubo digestivo. - + no sexo masculino 3:2 - FEZES EM GELEIA DE intussuscepo em 80%,
OBS: a causa de FRAMBUESA US; imagem em ALVO e sem necessidade de
obstruo intestinal + - em crianas a causa -MASSA PALPVEL PSEUDORIM. cirurgia.
frequente no 2 SEMESTRE IDIOPTICA. (salsicha)- no quadrante
DE VIDA. superior D. OBS:: Historia clssica de
- Localizao + comum: um lactante saudvel que
juno ILEOCECAL subitamente GRITA, dobra
as pernas e vomita. A dor
retorna e os episdios se
tornam peridicos.

233
HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA CLNICA
Distrbio autossmico recessivo da sntese dos * > causa de genitlias ambguas na mulher: PSEUDO HERMAFRODITISMO
esteroides adrenais. FEMININO: induz a masculinizao do sistema genital externo feminino( clitris,
ETILOGIA: deficincia de 21-hidroxilase (90% dos fuso dos lbios). A genitlia interna no se altera.
casos), leva a deficincia de mineralcorticoide ( 3 FORMAS:
aldosterona) e glicocorticoide ( cortisol) com dos A- forma apenas virilizante:
andrognios. Sinais de puberdade precoce e VIRILIZAO nos BEBES do sexo feminino nos primeiros
RESUMO: * deficincia da enzima 21- 6 meses, com do clitris, pelos pubianos, idade ssea adiantada e se no
hidroxilase diagnosticada o fechamento precoce das epfises leva a baixa estatura no adulto.
de cortisol e aldosterona E nos meninos leva a puberdade precoce.
andrognio: androstenediona e testosterona
de ACTH B- forma clssica perdedora de sal (75%):
17 OH Pela deficincia de mineralcorticoide, neonato com desidratao, vomito, perda de
peso, anorexia. No exame se encontra nveis elevados de 17-OH progesterona e nveis
* Fontes de andrognios: ovrio ( testosterona) e baixos de cortisol e aldosteronae sistema RAA aumentado, NA, K e ACIDOSE
suprarrenal ( androstenediona; DHEA e S-DHEA) . metablica ( diferenciando de estenose pilrica que faz alcalose metablica).
Tratamento: reposio de corticoide ( hidrocortisona) e mineralcorticoide (
OBS: 17 OH- progesterona da origem ao cortisol e a fludrocortisona)
androstenediona , ento o androstenediona estar
aumentado, mas.... por falta tambm da 21- C- forma NO clssica- tardia
hidroxilase o cortisol e aldosterona estar baixo, Virilizaao nas meninas ao nascimento, mas na adolescncia pode simular uma SOP .
porque sem ele no tem sntese de cortisol e nem OBS: a SOP NO apresenta nveis elevados de 17- HIDROXIPROGESTERONA, e j a
aldosterona!!! Hiperplasia adrenal apresenta nveis elevados de 17 OH progesterona!!!

DX: dosar o hormnio 17- OH: < 200: NO hiperplasia adrenal; entre 200 e 500:
diagnostico incerto, fazer estimulo com ACTH. > 500: diagnostico de hiperplasia
adrenal congnita.

234
CONSTIPAO

DOENA DE HIRSCHSPRUNG CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO


Megaclon Aganglionar * distenso abdominal INTENSA EXAME FISICO: massa fecal TTO: CIRRGICO: retirada do
congnito (ausncia de plexo de * Vmitos palpvel, fezes da criana em fita segmento aganglionar, com
AUERBACH e MEISSNER). O * ausncia de eliminao de ou caproica ou em cbalos. reanastomose termino-terminal
seguimento aganglinico mecnio por 48 hrs aps o OBS: ao toque retal se observa entre o segmento colnico
acometido incapaz de relaxar. nascimento torna-se obrigatria a AMPOLA RETAL VAZIA e esfncter normal e o reto.
investigao para doena de anal com TNUS NORMAL.
- localizao + comum: RETO e Hirschsprung OU Durante o toque retal ocorre CONSTIPAO INTESTINAL
SIGMOIDE (75%) ; muito raro no * Parada da expulso de mecnio sada explosiva de gases e fezes. CRNICA: uma sndrome muito
intestino delgado. aps 24 hrs do nascimento que frequente na pratica peditrica,
- Pode ta associada a SX de Down leva a um quadro de RX: zona de transio entre o sendo que a etiologia ( causa)
e neoplasias endcrinas. CONSTIPAO crnica, dficit de coln proximal dilatado e o coln principal a origem FUNCIONAL,
crescimento e desenvolvimento e distal obstrudo de menor calibre. responsvel por 90 a 95% dos
- EPIDEMIOLOGIA: dificuldade de ganho de peso casos. Para constipao
* afeta + sexo Masc. ( 4:1) PADRO OURO= BIOPSIA por funcional crnica de megaclon,
suco RETAL , os principais que as fezes da constipao
achados so: funcional observada ampola retal
*ausncia de clulas ganglionares dilatada e preenchida com fezes
(obrigatrio) e presena de encoprese ( escape
* hipertrofia de fibras nervosas de fecal, eliminao de fezes
* da atividade da liquefeitas em pequena
acetilcolinesterase quantidade, varias x/dia, sujando
a vestimenta, ou seja,
pseudodiarreia da constipao).

DIARREIA

1- diarreia aguda: no Max. 14 dias. A maioria dos episdios provocado por agentes infecciosos. Na maioria das vezes AUTOLIMITADA.

2- diarreia persistente: alem de 14 dias

3- diarreia crnica: De acordo com o NELSON: perodo >3 semanas. De acordo com SBP: > 30 dias.

235
DIARREIA AGUDA

VIRAL
ROTAVRUS NOROVRUS ou CALICIVRUS ( NORWALK) ADENOVRUS
* principal CAUSA de diarreia aguda do - acomete crianas + VELHAS. * Associado a INFECES das VIAS AREAS
MUNDO! - Perodo de incubao: < 12 horas SUPERIORES.
- acomete crianas de 6 a 24 MESES.e causa - Surtos associados a INGESTO DE GUA e - Acomete crianas < 2 anos
diarreia GRAVE. ALIMENTOS CONTAMINADOS. - > incidncia no vero
- Perodo de incubao: 1-3 dias. - Clinica: N e V - Clinica: cursa com diarreia Prolongada ( 14
- tipo de diarreia osmtica. - Durao: 1 a 3 dias. dias)
- Clinica: vmitos, febre seguida de diarreia
liquida, volumosa e EXPLOSIVA.
- durao: 2 a 8 dias.

BACTRIAS
E.COLI SHIGELLA SALMONELA CAMPYLOBACTER JEJUNI
E.COLI NTEROTOXIGNICA * principal CAUSA de DISENTERIA - Clinica: inicio abrupto de N, V, * a principal causa de
* Principal CAUSA de diarreia ( diarreia com muco, sangue e dor abdominal , inicialmente em DEISNTERIA em PASES
BACTERIANA no BRASIL. pus) no nosso MEIO. regio periumbilical e depois DESENVOLVIDOS.
- Diarreia do VIAJANTE. - acomete crianas < 5 anos e rara localizada em quadrante inferior -associada a:
- acomete crianas > 1 ano e antes dos 6 meses. D. * SX. DE GUILLAIN BARR
viajantes. - FEBRE + dor intensa, N, V, 5-10% apresenta manifestao * ARTRITE REATIVA
- tipo de diarreia secretora. DISENTERIA, tenesmo e urgncia SNC, pulmo, ossos ( osteomielite * SX. DE REITER
- Clinica: diarreia VOLUMOSA, + Sintomas do NEUROLGICOS ( por salmonella na anemia
aquosa e EXPLOSIVA, SEM MUCO, letargia, confuso, alucinao, falciforme), articulaes.
pus e sangue e SEM FEBRE. CRISE CONVULSIVA) - pode se complicar com
- durao: autolimitada ( 1 a 5 megacolon toxico. YERSINA
dias) - Complicao: a principal - associada a adenite
complicao a DESIDRATAO. mesentrica, ela gera um
E.COLI NTERO-HEMORRGICA Outras: SX. HEMOLTICO quadro que se confunde com
- Acomete > 6 meses a 10 anos. URMICA e Crise convulsiva. apendicite aguda.
- Transmisso: alimentos
CONTAMINADOS ( hambrguer,

236
maa, alface, salame), carne mal
cozida, leite no pasteurizado.
- Clinica: disenteria, dor
abdominal, e pode NO ter febre.
- produz toxina SHIGA-LIKE 0157-
H7: causa colite hemorrgica,
formao de microtrombos,
hemlise intravascular e isquemia
tecidual.
- Complicao: 5 a 10 % pode se
complicar com SX. HEMOLTICO-
URMICA ( insuf. Renal aguda +
paquetopenia + anemia
hemoltica)

PROTOZORIOS
GIARDIA LAMBLIA ENTAMOEBA HISTOLTICA
- Faixa etria: 1 a 5 anos - Faixa etria: a incidncia com a idade.
Vive no intestino delgado CICLO: vive no intestino grosso sob forma de trofozoita e cisto
OBS: a gua contaminada um meio transmissor do parasita ( Invade a mucosa intestinal causa colite, invade o sangue e faz ABSCESSO
transmisso fecal-oral) HEPTICO , pulmonar e cerebral.
* perodo de incubao: 7 a 10 dias. CLINICA:* 90% assintomtico
- a deficincia de IgA secretora pode esta associada a alguns * Disenteria( diarreia com sangue e muco)
casos de giardase. * amebona ( causa leso estenosante e faz diag. diferencial com
* NO h invaso intestinal neoplasia maligna)
* Assintomtico ou diarreia alta NO invasiva * abscesso heptico amebiano
* Ma absoro intestinal - diarreia com restos alimentares, DIAG: pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes - EPF: 3 amostras
esteatorreia, perda de peso, anemia; deficincias de vitaminas. TTO: teclosan ( assintomticos) ou METRONIDAZOL ou tinidazol (
A diarreia NO tem muco e nem sangue ( no invasiva) sintomticos)
DIAG:pesquisa de trofozoita ou cisto nas fezes EPF 3 amostras ABSCESSO HEPATICO: nico; + no lobo D ; + no sexo jovem.
ou deteco de antgeno Clinica: dor no HD + febre , sudorese noturna; sinal de TORRES HOMEM +
TTO: tinidazol ou METRONIDAZOL (percusso dolorosa no gradil costal D)
OBS: no responde ao tratamento de cura com mebendazol. Puno: liquido achocolatado; liquido em pasta de anchova, sem cheiro

237
TRATAMENTO DE DIARREIA AGUDA

1- HIDRATAO

PLANO A PLANO B PLANO C


* estado geral: bem alerta * irritado * letrgico- comatoso hipotnica
* olhos: normais * fundos ENCOVADOS * muito fundos
* lacrimas: presente * ausente * ausente
* boca e lngua: midas * secas * muito secas
* sede: bebe normalmente * SENDENTE, bebe RAPIDO e avidamente * NO CAPAZ DE BEBER
* sinal de Prega: desaparece rapidamente * desaparece Lentamente * desaparece MUITO lentamente ( > 2 seg)
* pulso: cheio * RAPIDO, DBIL * MUITO dbil ou AUSENTE
* enchimento capilar: normal < 3 seg * LENTO ( 3-5 seg) * MUITO lento ( > 5 seg)
* FC: normal * normal a aumentada * aumentada
* Respirao: normal * normal a aumentada * profunda
* Extremidades: quentes * frias * frias e cianticas
* Debito urinrio: normal a diminudo * diminudo * mnimo

* Diagnostico: DIARREIA SEM DESIDRATAO * 2 ou + sinais acima= DIARREIA COM * DIARREIA COM DESIDRATAO GRAVE!!!
- TRATAMENTO: DOMICILIAR DESIDRATAO LEVE A MODERADA - perda ponderal 9% do peso.
1- aumentar a ingesto de lquidos ou - TRATAMENTO: SRO oferecido na UNIDADE - TRATAMENTO: HOSPITALAR- terapia de
oferecer SRO ( soro de reidratao oral) DE SAUDE DO ATENDIMENTO, onde a criana reidratao VENOSA.
* < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO permanecer ate sua reidratao completa.
* 10 kg: 120 240 ml de SRO 1- SRO: 50- 100 x kg por 4 a 6 HORAS FASE DE EXPANSO- recomendao atual da
Aps cada evacuao ou episodio de vomito. - oferecer em pequenas quantidades e com OMS:
2- manter a alimentao habitual ( aumentar frequncia 100 ml x kg de RL ou SF, utilizado da seguinte
a frequncia de mamadas) - se deve MANTER o aleitamento materno forma:
3- orientar o retorno caso de piora da diarreia - Toda alimentao que seja diferente do leite * P/ < 1 ano: 30 ml/ Kg passar em 1 hora
e se a criana apresentar sinais de materno deve ser SUSPENSA enquanto - repetir caso o pulso radial ainda estaja muito
desidratao. persistir a desidratao. dbil.
4- suplementao de ZINCO por 10 a 14 dias- - em caso de VOMITOS persistentes ( 70 ml/kg passar em 5 horas.
dose nica diria em crianas ate 6 meses: 10 4/hora), administrar SRO atravs de SNG (
mg e em crianas > 6 meses 20 mg/dia. gastrclise): 20 a 30 ml/kg/hora), caso a * P/ > 1 ano: 30 ml/kg passar em 30 min.
OBS: o zinco reduz o risco de recorrncia da criana permanea vomitando diminua a 70 ml/kg passar em 2,5 horas.

238
diarreia aguda e da diarreia persistente. quantidade de infuso para 15 ml/kg/hora ate ... Reavaliar a criana cada 1 ou 2 horas, caso a
sua melhora. criana no esteja melhorando, aumentar o
Qual a Composio do SRO? gotejamento.
- cloreto de Na: 2,6 gramas/L Quais so as OUTRAS indicaes para * assim que criana conseguir ingerir lquidos
- cloreto de Potssio: 2,9 gramas/ L GASTRCLISE? administrar SRO na dose de 5 ml/kg/hr.
- glicose: 13,5 gramas/L - perda de peso aps as primeiras 2 horas de
- Sdio: 75 mMol/L tratamento com SRO Aps a fase de expanso que dura de 3 a 6
- glicose: 75 mMol/L - distenso abdominal acentuada com horas, a criana deve ser reclassificada em
- Cloro: 65 mMol/L persitalse presente. Plano A, B ou C.
- Potssio: 20 mMol/L - criana que no consegue ingerir SRO ( ex:
- Citrato: 10 mMol/L estomatite) Plano A: diarreia SEM desidratrao:
- Osmolaridade: 245 mMol/L Terapia de reposio de perdas com SRO aps
Quando terminar a fase de reidratao? evacuaes ou vmitos em ambiente
O que difere a soluo de reidratao oral de Quando terminar os sinais de desidratao. domiciliar:
2002 em relao a de 1975? * < 10 Kg: 60- 120 ml de SRO
MENOR concentrao de SDIO, GLICOSE e < Posso passar para o plano A? * 10 kg: 120 240 ml de SRO
OSMOLARIDADE. Mostrando uma reduo no SIM, se a criana melhorar, se deve liberar a OBS: a criana continua recebendo leite
numero de evacuaes, vmitos e da dieta, dar alta a criana e orientar que dever materno ou dieta adequada para idade.
necessidade de hidratao venosa. receber SRO nas prximas 48 hrs; o
aleitamento deve ser mantido, acrescentar Plano B: diarreia aguda COM desidratao
O SRO tem a mesma composio do soro uma refeio diria para recuperao leve a moderada:
CASEIRO? nutricional, retornar para reavaliao em 24- Terapia de reidratao em ambiente
NO, o soro caseiro tem concentrao de 48 hrs ou imediatamente em caso de piora. hospitalar/ unidade de sade:
SDIO de 40 a 50 mEq/litro. Ele capaz de - Fazer suplementao de ZINCO. * 50- 100 ml/kg SRO por 4 a 6 horas.
manter uma criana com diarreia aguda
hidratada, MAS ele NO capaz de Pano C: diarreia aguda COM desidratao
REIDRATAR uma criana desidratada. Sendo grave:
assim, a funo do soro caseiro PREVENIR a Esta recomendado terapia de reidratao em
desidratao e NO trata-la. ambiente hospitalar
* 20 ml/kg EV de RL ate perfuso e o estado
Como fazer o soro caseiro? mental melhorarem.
200 ml de gua limpa filtrada ou fervida + * 100 ml/Kg VO de SRO nas prximas 4 hrs
medida rasa de sal ( 1 pitada) + 2 medidas OU soro glicosado + SF na proporo de 1: 1
rasas de acar ( 1 punhado) EV 2x a taxa de manuteno.

239
FORMULA de HILLIDAY-SEGAR: estima a
necessidade hdrica de uma criana.
* Peso ate 10 kg 100 ml/ kg
* Peso de 11 a 20 Kg1.000 ml + 50 ml/kg
para cada Kg acima de 10 Kg
* Peso acima de 20 Kg 1.500 ml + 20 ml/ kg
para cada kg acima de 20 Kg.

Como fao para Calcular o GOTEJAMENTO da


soluo:
N de gotas x min= volume a ser administrado
Tempo ( horas) x 3

Se o paciente voltar a ficar desidratado nesta


fase, o que fazer?
Voltar a fazer uma nova fase de expanso.

OBS: Durante um episdio de diarreia, mesmo nas diarreias secretoras, a capacidade de absoro de SDIO E GLICOSE NO afetada. Este o
principio no qual baseia a reidratao oral, que utiliza solues glicossalinas no intuito, de manter a criana hidratada durante episodio de
diarreia, e reidratar o paciente atravs de administrao da SRO.

2- ALIMENTAO:

Manter o aleitamento materno


uma refeio para aumentar a oferta calrica ( NO se faz uso de dieta restritiva, pobre em gordura) ( > oferta de alimentos)
No necessria a restrio de gordura, pois no altera a evoluo da diarreia.
OBS: lquidos para reidratao oral NO substituem a alimentao.
3- MEDICAMENTOS:
Os medicamentos habitualmente utilizados so desnecessrios e NO devem ser prescritos: antiemticos; antiespasmdicos, adstrigentes,
antipirticos, lactobacilos.

240
4- ANTIBITICOS:
Usar somente em DISENTERIA com comprometimento grave do estado geral.
Sinais de sepse ou toxemia aps reidratao
Clera grave
Fatores de risco para Salmonelose ( anemia falciforme, < 3 meses, crianas com leucemia/ linfoma e imunossupresso.)

* DISENTERIA: 1 escolha: cido nalidxico: 40 mg/kg/dia 6/6 h durante 5 dias.

2 escolha: trimetoprim/ sulfametaxazol: 40 mg/ kg/ dia de 12/ 12 h por 5 dias

Alternativa: ceftriaxone e ciprofloxacina

* CLERA: de acordo com MS: 1 linha: sulfa-trimetoprim por 3 dias. 2 linha: Eritromicina

De acordo com SBP: < 8 anos: sulfa-tripetoprim e > 8 anos: tetraciclina ou doxiciclina.

* SALMONELOSE: cefalosporina de 3 G.

Alternativa: sulfa-trimetoprim e ciprofloxacina

* AMEBISE: metronidazol x 5 dias: 30 mg/kg/dia dividida em 3 doses.

* GIARDASE: metronidazol x 5 dias: 15 mg/kg/dia dividida em 3 doses.

DIARREIA CRNICA E SNDROMES DISABSORTIVAS

DOENA CELACA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMENTO


- intolerncia ao GLUTEN - quadro tpico de PR-ESCOLAR SOROLOGIA ( ELISA): - Excluir glten TRIGO, CENTEIO,
- doena autoimune com diarreia crnica EXAME INICIAL : Dosagem de CEVADA, para o resto da vida!
- doena imunomediada a disabsortiva ( esteatorreia; fezes anticorpos-
protena do glten (trigo; cevada), ftidas) + DEFICIT de GANHO DE - antitrasglutaminase IgA ( + * lista de alimentos permitidos:
que causa leso na mucosa do PESO E CRECIMENTO +- anemia especifico- DE ESCOLHA) OU - arroz; aveia; batata; milho;
delgado por linfcitos em FERROPRIVA ( refrataria a antiendomisio IgA. mandioca, carnes; manteiga, leo;

241
indivduos geneticamente reposio de ferro oral) + PADRAO-OURO: BIOPSIA DO leite; queijo minas e ricota; frutas,
predisposto ( HLA- DQ2 e DQ8). - distenso abdominal DELGADO ( obter 4 fragmentos legumes e verduras.
OBS: o leo do intestino delgado - alteraes neurolgicas da poro mais distal do
a poro que mais absorve (miopatia, epilepsia, ataxia) duodeno)- Atrofia + infiltrado de Associada:
nutrientes como carboidratos e - atrofia da musc. Gltea LINFOCITOS + hiperplasia de - DERMATITE HERPETIFORME:
protenas e importante na - edema criptas. erupes cutneas
absoro de sais biliares e - artrite vesiculopapular pruriginosa no
vitamina B12. - Ca (osteoporose), vitaminas COMPLICAES: tronco e superfcie extensora dos
1- ADENOCARNOMA DE JEJUNO membros. OBS: 85% dos paciente
EPIDEMIOLOGIA: OBS: Lactante com historia de 2- LINFOMA NO HODGKIN ( com dermatite herpetiforme
- 1% da populao geral diarreia crnica + dficit de principalmente no jejuno) apresenta DC.
- 5-20% de parentes de 1 grau crescimento que se inicia no - DEF. de IgA
momento em que se faz a troca - SX DOWN
do leite materno por dieta - DM tipo I
alimentar pensar em DC. - da TIREOIDIANA E HEPATICA
ALERGIA ALIMENTAR CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
As alergias alimentares afetam * Esofagite eosinoflica: disfagia 1- clinica * As mes de bebs
ate 6% das crianas < 3 anos. para alimentos slidos + N, V, 2- recuperao clinica aps a amamentados exclusivamente ao
Os alimentos +alrgicos so: principalmente em crianas > e retirada do alimento alrgico da seio materno, devem realizar
- OVO, LEITE, AMENDOIM, adolescentes + eosinofilia. dieta uma dieta livre de leite de vaca e
NOZES, PEIXES, SOJA E TRIGO. * Enterocolite alrgica: 1 a 5 3- reaparecimento dos sintomas deus derivados.
So responsveis por 90% das meses aps introduo do leite aps a reintroduo do alimento
alergias alimentares em crianas. de vaca, lactante com diarreia, V, suspeito. * uso de formulas especificas em
clicas... substituio do leite de vaca, a
Felizmente 50% das crianas se * enteropatia alrgica Relao de alimentos e suas base de soja, ou formulas a base
curam da alergia a protena do * constipao respectivas protenas + alrgicas: de aminocidos ou a base de
leite de vaca e ovo aps 2-3 anos * clicas abdominais Alimento Protena hidrolisado proteico.
de idade. * proctite alrgica OVO Ovomucoide
OBS: a alergia ao leite de vaca Leite de Casena e
pode cursar com anemia grave, vaca betalactoglobulina
mas ela responde a terapia de Amendoim Vicilina conglutina
ferro oral, o que no acontece na Peixe Paralbumina
DC.

242
DESIDRATAO
1- Quais so os TIPOS de desidratao?
* ISOTNICA: perda PROPORCIONAL de gua e eletrlitos. O meio INTRAcelular esta normal e o meio EXTRAcelular ( interstcio e plasma) esta
diminudo. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos. Laboratrio: sdio entre 130 e 150 mEq/L.

* HIPOTNICA- HIPONATREMICA: ocorre MAIOR perda de ELETROLITOS do que de gua, deixando o meio EXTRAcelular HIPOtonnico, assim o
liquido vai do LEC para LIC, devido a diferena de osmolaridade leva a um EDEMA CELULAR principalmente dos neurnios, que levara a
convulso, coma. Ocorre principalmente por diarreia e vmitos em crianas com desnutrio grave e reposio com soluo hipotnica.
Laboratrio: sdio BAIXO < 130.

* HIPERTNICA- HIPERNATREMICA: perda MAIOR de AGUA do que de eletrlitos, deixando o LEC hiperosmolar, levando a desidratao
INTRAcelular. Os sinais de desidratao extracelular so mais sutis, ate mesmo com perda de volume significativo. Cursa com SEDE INTENSA,
MUCOSA SECA. Ocorre principalmente por uso de DIURTICOS, reposio com soluo hipertnica e diabetes inspido. Laboratrio: sdio > 150.

2- Qual a forma de desidratao + COMUM?


Isotnica, ou seja, inicialmente a espoliao hidroeletrolitica em uma diarreia aguda ocorre no meio EXTRAcelular e por enquanto a
osmolaridade se mantm normal, no h fluxo entre os compartimentos.
Obs: os quadros de diarreia pode vir acompanhado de ACIDOSE METABLICA ( devido a perda fecal de bicarbonato)

3- Qual a forma + GRAVE?


HIPOtnica. OBS: o CHOQUE HIPOVOLMICO mais precoce na desidratao Hipotnica ( hiponatrmica) E EDEMA CEREBRAL.

243
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

QUAIS SO OS FATORES QUE INFLUENCIAM COMO AVALIAR O CRESCIMENTO


- GENETICA: somente nas crianas > e - PESO:
adolescentes, a gentica passa a atuar como a criana DOBRA de peso aos 4 a 5 meses, e TRIPLICA aos 12 meses e QUADRUPLICA aos 2
forte influencia no crescimento. anos.
RN: perda de 10% do peso na 1 semana e recupera o peso a partir da 2 semana.
*alvo gentico para meninos 1 TRIMESTRE: 700g/ms ou 25-30g/dia
Altura do pai + (alt. Da me +13) / 2 (+- 8,5) 2 TRIMESTRE: 600g/ms ou 20 g/dia
* alvo gentico para meninas 3 TRIMESTRE: 500g/ms ou 15 g/dia
Altura da me + (altura do pai -13) / 2 (+- 8,5) 4 TRIMENTRE: 400g/ms
Dos 2 aos 6 anos ( Pr-escolar): 2Kg/ano.
- SIST. NEUROENDOCRINO: GH e os FATORES 6 aos 10 anos ( Escolar): 3 a 3,5 kg/ano
DE CRESCIMENTO INSULINA-SIMILE ( IGFs) PESO= IDADE X 2 + 9
so os principais hormnios que influenciam Obs: bebes ate 2 anos so pesados deitados.
no crescimento. - ESTATURA:
RN: media de 50 cm
- AMBIENTE; ATIVIDADES FISICAS e NUTRIAO 1 TRIMESTRE: 8 a 9 cm nos 3 meses
: predomina na infncia, principalmente ate os 2 TRIMENTRE: 6 a 7 cm nos 3 meses ESTATURA= (idade-3) x 6 + 95
5 anos, so potentes determinantes do TOTAL no 1 SEMESTRE: 15 cm.
crescimento. 2 SEMESTRE: 10 cm
* com 1 ano a criana cresceu 25 cm ( 50%) do seu comprimento ao nascimento.
2 ANO: 10 cm
3 ANO: 10 cm
4 ANO: a criana mede 1 metro
PRE-ESCOLAR: 7 a 8 cm/ano
ESCOLAR: 6 a 7 cm/ano ou 5 a 7cm/ano
ADOLESCENTE: : 8,3 cm/ano e : 9,5 cm/ano
- PERIMETRO CEFALICO:
* o PC a METADE do comprimento + 10 no 1 ano de vida.
* se mede o PC ate os 2 anos de idade.
RN: 35 cm
1 TRIMESTRE: 2 cm/ms
2 TRIMESTRE: 1 cm/ ms - 3 4 TRIMESTRE: 0,5 cm/ms - Com 1 ano o PC mdio de 47 cm.

244
Denver avalia 4 funes primordiais:
DSENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR motora GROSSEIRA; * motora FINA; * LINGUAGEM; * PESSOAL-SOCIAL
Existem diversas escalas com finalidade de estudar o neurodesenvolvimento, as mais conhecidas so: Gesell ( crianas de 0-5 anos) e Denver (
crianas de 0-6 anos). Estas escalas tem a finalidade de fazer TESTE DE TRIAGEM e NO de diagnostico especifico!

IDADE MARCO DO DESENVOLVIMENTO


NEONATO - Postura de braos e pernas semi fletidas
( 0-28 dias) - em Prono: vira a cabea de um lado para o outro ( libera as vias areas)
- Reflexos PRIMITIVOS presentes ( moro, RTCA, marcha, presso palmo-plantar)
- fixa o olhar a luz e movimento dos olhos de boneca ao girar o corpo de um lado para o outro.
1 MS - RTCA na posio supina com as mos fechadas
2 MS - em prono levanta a cabea momentaneamente.
- em supina PREDOMINA o RTCA
- a cabea cai quando a criana puxada pra sentar.
- segue um objeto em movimento 180
- SORRISO SOCIAL e sons guturais
3 MS - quando puxado pra sentar a cabea pende pra trs, a cabea titubeia para alcanar o controle
- em prono sustenta a cabea e tronco com os braos estendidos.
- escuta musica
- REFLEXO DE MORO e PREENSO PALMAR DESAPARECE ( OBS: o reflexo de moro desaparece por completo aos 6 meses)
4 MS - DESAPARECE o RTCA e predomina a postura SIMTRICA, e MOS NA LINHA MDIA.
- DESAPARECIMENTO do reflexo de GALANT
- PEGA OBJETOS E TRS A BOCA
- quando puxado pra sentar a CABEA NO PENDE PARA TRAS- SUSTENTA A CABEA
- quando colocado de p empurra o corpo com as pernas
- senta com suporte completo de TRONCO e PELVE e firma a cabea.
- RI ALTO, d GARGALHADAS
- fica feliz ao VER COMIDA
7 MS - ROLA
- rasteja-se e engatinha
- SENTA COM APOIO (com suporte DA PLEVE), e senta na posio de TRIP: com tronco inclinado pra frente e mos apoiadas.
- TRANSFERE OBJETOS DE UMA MO PARA OUTRA
- alcana e pega grandes objetos com a palma radial
- BRINCA COM OS PS

245
- prefere a me
- observa-se no espelho
- emite sons de VOGAIS aaa
OBS: REFLEXO DE PARAQUEDISTA: surge aos 8 ou 9 meses e permanece POR TODA A VIDA. um REFLEXO DE MATURAO.
10 MS - SENTA SOZINHA E SEM APOIO ( obs: aos 9 meses ele mantm a posio sentada sem apoio)
- passa da posio engatinhar para de p
- ENGATINHA
- comea a segurar OBJETOS COM POLEGAR E INDICADOR.
- BRINCA DE PIQUE-ESCONDE
- da tchau
- emite sons de CONSOANTES mmm
12 MS -ANDA COM APOIO
- levanta-se sozinho
- FAZ MOVIMENTO DE PINA entre o polegar e indicador
- brinca com bola e ajuda a se vestir
- diz ao menos 1 ou 2 PALAVRAS com sentido: mama, papa, aga...
15 MS - ANDA SOZINHO E SEM APOIO
- escala escadas
- INDICA OBJETO DESEJADO APONTANDO
- faz uma torre com 3 cubos
- ABRAA OS PAIS
18 MS - CORRE RIGIDAMENTE
- faz uma torre com 4 CUBOS
- queixa-se quando a fralda ta molhada e suja
- explora gavetas e lixos
- SOBE EM CADEIRAS
- COME SOZINHO
- BEIJA OS PAIS
- fala 10 palavras e identifica um ou + partes do corpo
24 MESES - SOBE E DESCE ESCADA, um passo de cada vez
- PULA
- CORRE BEM
- ajuda a se despir
- ouve e presta ateno em historias

246
- faz uma torre com 7 CUBOS
4 ANOS - PULA DE UM P S
- DESENHA UMA FIGURA HUMANA COM CABEA E 2-4 PARTES DO CORPO.
- usa tesoura pra cortar
- BRINCA COM OUTRAS CRIANAS
OBS: Qual o distrbio de aprendizado MAIS COMUM na infncia? DISLEXIA

REFLEXOS PRIMITIVOS AVALIADOS NO NEONATO ( tem que desaparecer ate os 2 anos 24 meses)

Reflexo de MORO - RN na posio supina, eleva-se o bebe pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solte. Objetivo
observar abduo seguida de aduo e flexo de MMSS, extenso e flexo de pescoo e choro.
- DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
Reflexo TONICO CERVICAL - Bebe na posio supina, fazer rotao da cabea para um dos lados por 15 segundos. Se observa extenso das
ASSIMTRICO ( RTCA) extremidades do lado que foi rodada a cabea e flexo das extremidades do lado occipital.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS . Aps esse perodo o reflexo permanecer se torna um Reflexo PATOLGICO.
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 3 MS.
PALMAR
Reflexo de PRENSO - DESAPARECIMENTO NO 15 MS.
PLANTAR
Reflexo de GALANT - Bebe na posio PRONA com o tronco apoiado na me do examinador. Com o dedo da me contralateral o
examinador faz estimulo na pele do dorso, objetivando uma flexo de tronco.
- DESAPARECIMENTO NO 4 MS.
Reflexo do APOIO - apoie os ps do RN sobre uma superfcie e ele ira retirar e iniciar uma marcha reflexa.
PLANTAR E MARCHA - DESAPARECIMENTO NO 2 MS.
Reflexo de LANDAU - Com uma das mos suspendemos o lactante pela superfcie ventral. Com outra mo flexionamos a cabea
rapidamente e todo corpo fica em flexo.
- SURGE NO 3 MS e DESAPARECE no final do 2 ms.
Reflexo de SUCO - DESAPARECIMENTO: em viglia aos 3 meses e durante o sono com 6 meses.
Reflexo de EXPULSO Ao tocar a lngua do lactante com uma colher, faz movimento de protruso da mesma.
- DESAPARECIMENTO por volta do 2 MS.
OBS: A persistncia por um perodo maior levanta a SUSPEITA DE PARALISIA CEREBRAL.
Quais so os reflexos PATOLGICOS ?

* Reflexo Tnico Labirntico ( sempre patolgico); * RTCA ( aps o 4 ms) e * RTCS ( sempre patolgico)

247
DESENVOLVIMENTO PUBERAL DE TANNER

SEXO FEMININO SEXO MASCULINO


MAMA GENITALIA
M1- G1-
M2- crescimento da glndula mamaria subareolar- BROTO MAMARIO G2- TESTICULAR > 3.5 ml de volume ou > 2,5 cm 1 sinal de
Ou TELARCA ( o 1 sinal de puberdade na mulher, entre 8-13 anos)- puberdade nos homens, entre 9-14 anos. Ocorre tambm a 1
depende a secreo de estrgenos. EJACULAO NO h do pnis.
M3- ultrapassa o limite da arola e SEM separao dos contornos da G3- LONGITUDINAL do pnis
mama e da aurola e ESTIRO PUBERAL (8,3 cm/ano aos 11,5 anos)
M4- duplo contorno e MENARCA ( ocorre 2 a 2, 5 aps a telarca) e G4- DIAMETRO TRANSVERSAL e ntida separao da glande do corpo
desacelerao do crescimento. do pnis e ESTIRO PUBERAL (9,5 cm/ano aos 13,5 anos)
M5- mama ADULTA G5- genitais de ADULTO e desacelerao do crescimento. Mudana da
voz.

PELOS PUBIANOS PELOS PUBIANOS


P1- discreta pelugem NO pigmentada P1- discreta penugem
P2- PUBARCA ( inicio dos desenvolvimentos dos pelos P2- PIGMENTADOS, FINOS E LISOS na raiz do pnis
PIGMENTADOS), pelos finos e LISOS em torno dos grandes lbios-
depende da secreo dos andrognios adrenais.
P3- PIGMENTADO GROSSO e ENCARACOLADO em pequena P3- PUBARCA e pigmentado GROSSO e ENCARACOLADO em pequena
quantidade na snfise pbica quantidade na snfise pbica
P4- em GRANDE quantidade P4- GRANDE quantidade
P5- presena de pelos na superfcie interna da coxa P5- na superfcie interna da coxa.

OBS: puberdade precoce, antes dos 8 anos. GINECOMASTIA: benigna, em geral no ultrapassa 4 cm de dimetro,
OBS: os NIVEIS SERICOS DE ANDROGENIO comea aumentar entre 6-8 tem cura espontnea em 100% dos casos, a conduta expectante e
anos. +ou- 3 anos desaparece.
OBS: o estiro de crescimento se inicia distalmente ( 1 os ps e mos), OBS: nos MENINOS a puberdade comea em idade mais TARDIA,
depois braos e pernas e s depois o tronco. porem DURAM MAIS!!
OBS: antes da menarca o tero atinge sua conformao madura, com OBS: o testculo E geralmente < que o D.
da lubrificao vaginal e aparecimento de secreo vaginal clara.

248
SINDROMES DE CRESCIMENTO LINEAR

SX. da BAIXA ESTATURA PROGNOSTICO ETIOLOGIA


Define sx. da baixa estatura Como avaliar o crescimento? VELOCIDADE NORMAL DE CRESCIMENTO BE NO
aquela em que a criana 1: VELOCIDADE DE CRESCIMENTO, a PATOLGICA:
apresenta: melhor ferramenta para avaliar o 1- BAIXA ESTATURA GENTICA/ FAMILIAR:
1- < percentil 3, na curva estatura crescimento e assim determinar se esta *VC NORMAL
x idade= baixa estatura. normal ou anormal . * idade ssea COMPATVEL com a idade cronolgica
2- Velocidade de crescimento * 0 a 1 ano: 25 cm/ano * PAIS BAIXOS
abaixo do percentil 25 para * 1 a 2 anos: 15 cm/ ano so crianas baixas que crescem no ritmo constante e dentro
determinada idade e sexo. * pr-escolar: 7 a 8 cm/ ano do alvo gentico, sua estatura final baixa, mas compatvel
3- estatura 1 desvio- padro * escolar: 5 a 7 cm/ ano ( perodo pr- com padro familiar.
abaixo do alvo- gentico familiar. puberal)
4- estatura 2 desvio- padro * adolecente: : 8,3 cm/ano e : 9,5 2- ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO e da
abaixo da media populacional. cm/ano PUBERDADE:
.....diante de uma alterao da VC, a * VC NORMAL
Quem regula o crescimento? conduta a seguir avaliar a idade ssea, * idade sseas ATRASADA em relao a idade cronolgica
*intrauterino: pois a ela nos fornece informao a * PAIS com ALTURA NORMAL.
-insulina respeito do potencial futuro do a criana que cresce mais lentamente, mas no final da
-tamanho do tero crescimento de uma criana. puberdade atinge a estatura final dentro do padro gentico
- estado metablico e nutricional. - Avaliar IDADE OSSEA: familiar.
* extrauterino: Pelo mtodo de Greulich e pyle, avalia a
- HG maturao dos contornos epifisrios: VELOCIDADE ANORMAL DO CRESCIMENTO: BE
- hormnio tireoidiano P/ crianas > 1 ano: RX da Mo e punho E. PATOLGICA:
- hormnios sexuais so P/ crianas < 1 ano: RX do Joelho. 1- SX. GENETICA/ CROMOSSOMICA
importantes no estiro puberal. *BOM PROGNOSTICO: idade ssea - sx. Gentica ou cromossmica: ex: TURNER ou DOWN
ATRASADA em relao a idade OBS: em mulheres avaliar o caritipo, pode ser sx de Turner
CAUSAS DE BE: cronolgica, isso significa que a criana
* Causas NO patolgicas: ainda tem potencial de crescimento e 2- CAUSA ENDOCRINA:
- baixa estatura gentica ( suas epfises ainda no fecharam. * VC ANORMAL ( )
familiar) * MAU PROGNOSTICO: idade sseas * idade ssea ATRASADA
- atraso constitucional do ADIANTADA em relao a cronolgica. * criana com BE + tendncia a OBESIDADE ( SOBREPESO).
crescimento OBS: o hipotireoidismo a causa endcrina + comum.
* Causas patolgicas OBS: a deficincia de GH ( nanismo hipofisrio), ocorre da VC

249
PROPORCIONAL ( relao SS/SI - avaliar o ALVO GENETICO: de forma intensa e precoce!
dimunuida) Leva em considerao a altura dos pais.
1- doenas CRONICAS: Calculo de ALVO GENTICO tambm 3- DESNUTRIO ou DAS CRNICAS ou PRIVAO
- fibrose cstica, doena celaca importante para diagnostico de baixa PSICOAFETIVA:
- IRC estatura familiar: * VC ANORMAL ( )
- cardiopatia congnita *alvo gentico para meninos *criana com BE e tendncia ao EMAGRECIMENTO.
- anemia falciforme Altura do pai + (alt. Da me +13) / 2 (+-
2- DESNUTRIO GRAVE 8,5)
3- PSICOSSOCIAL: maus tratos, * alvo gentico para meninas
privao afetiva. Altura da me + (altura do pai -13) / 2 (+-
4- causas ENDCRINAS: 8,5)
- hipotireoidismo ( causa
endcrina + comum) - avaliar RELAO ESTATURA/IDADE: a OBS: puberdade precoce determina um avano da VC no inicio
- sx. de Cushing medida isolada da estatura no um do quadro, pois os hormnios gonodais estimulam o
- hipogonadismo parmetro fidedigno. crescimento acelerado; masss, a estatura final do crescimento
- deficincia de GH vai esta reduzida nos casos de puberdade precoce verdadeira
- baixa estatura idioptica - RELAO PESO/ ESTATURA: ajuda no sem tratamento.
- DM descompensada. Diagnostico etiolgico-
5- SX. GENTICAS E - criana baixa e com peso: pensar em OBS: A VC nos diversos estgios da vida. Sendo ALTA no
CROMOSSOMICAS: endocrinopatias. lactante; MENOS no perodo pr-puberal e volta a AUMENTAR
- Down - criana baixa e com peso: pensar em na puberdade.
- Tuner doena sistmica ou desnutrio.

* Causa patolgica - PROPORO CORPORAL: relao entre


DESPROPORCIONAL ( relao segmento superior e inferior do corpo (
segmento superior/ segmento relao SS/ SI).
inferior AUMENTADA, ou seja, OBS: as displasias esquelticas,
encurtamento de membros)- acondroplasia, sndromes genticas e
crescimento desproporcional raquitismo cursam com alteraes da
entre tronco e membros: relao SS/SI que no qual vai esta
- acondroplasia AUMENTANDA .
- displasia ssea Normalmente a relao U/L no final da
- raquitismo puberdade igual a 1.

250
SX. da ALTA ESTATURA ETIOLOGIA
Quando a VC ultrapassa 2 VELOCIDADE NORMAL DE CRESCIMENTO AE NO PATOLGICA:
desvios-padres da media para 1- ALTA ESTATURA GENETICA/ FAMILIAR:
idade e sexo. *VC NORMAL ou AUMENTADA
* idade ssea COMPATVEL com a idade cronolgica
O que Catch-up growth? * PAIS BAIXOS
ACELERAO do crescimento * NO h dismorfias
visto em lactantes que nasceram * medidas corporais PROPORCIONAIS
prematuros e em crianas > aps so crianas ALTAS que crescem no ritmo constante e dentro do alvo gentico, sua estatura final ALTA,
um perodo de doena aguda. mas compatvel com padro familiar, geralmente com estatura acima o p97.

2- ACELERAO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO/ PUBERDADE:


* VC NORMAL ou AUMENTADA ( entre percentis 75 e 97)
* idade sseas AVANADA em relao a idade cronolgica
* inicio e termino da puberdade mais cedo

VELOCIDADE ANORMAL DO CRESCIMENTO: AE PATOLGICA:


- CAUSAS PRIMARIAS
1- SX. DE BECKWITH-WIEDEMANN
2- SX. de SOTOS ( gigantismo cerebral)
3- SX. de WEAVER
4- SX. XYY
5- SX. de KLINEFELTER ( XXY): a causa gentica + COMUM de HIIPOgonadismo e infertilidade no sexo
6- SX. do X-FRAGIL: a causa gentica + COMUM de RETARDO MENTAL no homem ( )
7- SX. de MARFAN: alta estatura, membros LONGOS, escassez de tecido subcutneo, hipotonia muscular,
pectus excavatum, reduo da extenso do cotovelo, ps planos, miopia
- CAUSAS SECUNDRIAS
1- DM MATERNO
2- OBESIDADE ( causa exgena + COMUM de alta estatura)
3- EXCESSO DE GH ( GIGANTISMO hipofisrio): a principal causa adenoma hipofisario. Clinica: VC
aumentada + sintomas relacionados a massa tumoral ( cefaleia + dores sseas...)

251
SNDROMES PUBERAIS

SX. da PUBERDADE PRECOCE ETIOLOGIA


- aparecimento de caracteres sexuais VARIAO NORMAL DA PUBERDADE causas NO PATOLGICAS: pensar quando: VC
secundrios precocemente: NORMAL e APENAS 1 SINAL de puberdade precoce.
* : aparecimento de mamas e pelos antes
dos 8 anos. 1- ACELERAO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE
* : antes do 9 anos. * INCIO antes dos 8 ANOS e depois dos 6 ANOS E MEIO: aparece mamas, depois pelos
pubianos e depois a menarca.
DIAGNSTICO * idade ssea um pouco avanada
Exames necessrios * VC NORMAL ( no vai ter alterao na altura final)
* idade ssea ( RX de punho) so crianas que se desenvolvem e crescem mais rpido que a media.
* dosagem das gonadotrofinas ( FSH e LH) * NO REQUER TRATAMENTO
* dosagem dos hormnios sexuais: estrognio,
andrognio adrenais ( 17-OH progesterona), 2- TELARCA PRECOCE
testosterona ( DHEA). * INCIO do aparecimento ISOLADO das MAMAS normalmente entre 6 MESES e 2 ANOS
* imagem do SNC * NO h outros sinais de estrogenizao ou androgenizao ( pelos e odores)
* US de pelve/ abdome * idade ssea COMPATIVEL com idade cronolgica
* VC NORMAL
TRATAMENTO OBS: o melhor definidor da benignidade do quadro a avaliao a longo prazo, mostrando a
- Puberdade precoce CENTRAL causa parada da progresso ou involuo das mamas.
idioptica: anlogo de GnRH ( leuprolide) OBS: qualquer sinal de aumento progressivo das mamas, aparecimentos de pelos e acelerao
OBS: tem melhor resultado quanto mais da VC indica causa PATOLOGICA e deve ser investigada.
precocemente for utilizada diante de um
quadro de puberdade precoce. 3- ADRENARCA PRECOCE ( de andrognio)
* INCIO antes dos 8 anos em e 9 anos em , com o aparecimento ISOLADO de PELOS
- Puberdade precoce CENTRAL por lesao do AXILARES, PBICOS, ACNE, ODOR, na ausncia de outros sinais puberais ( NO h
SNC: cirurgia desenvolvimento de MAMAS ou TESTCULOS).
* + frequente no sexo , raa negra
- Puberdade precoce PERIFRICA: * VC NORMAL ou um pouco AUMENTADA
* cirurgia nos casos de tumores OBS: Pode ocorrer virilizao em meninas
* HAC : fazer reposio de corticoide OBS: a presena de DHEA ou 17-OH progesterona, requer avaliao da suprarrenal, pois
* em criana com excesso de andrognio, usar podemos estar diante de hiperplasia adrenal congnita forma tardia ou tumor da adrenal.
antiandrogenicos: espironolactona e flutamida

252
* SX. de McCUNE: usar tamoxifeno ( VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE CAUSAS PATOLGICAS pensar quando: VC
antiestrognicos) em meninas. AVANADA e 2 ou + SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE.

1- PUBERDADE CENTRAL puberdade precoce VERDADEIRA ou gonadotrofina-dependente:


* das gonadotrofinas ( FSH/LH) e consequentemente de esteroides sexuais
* VC AUMENTADA
* desenvolvimento de caracteres sexuais TIPICOS DE CADA SEXO ( ou seja, NO causa
virilizao nas meninas ou feminilizao em meninos)
* em meninos ocorre dos TESTCULOS + PNIS de forma precoce.
* a sequencia de eventos puberais semelhante a observada na puberdade fisiolgica, s que
de forma mais precoce. Ex: telarca, , seguida de pubarca, estiro de crescimento ( VC) e
menarca ( seguindo esta ordem).
CAUSAS:
- 90% de causa IDIOPTICA
- DOENAS DO SNC:
* HAMARTOMA HIPOTALMICO: a leso cerebral que + COMUM causa puberdade precoce.
Produz GnRH ectpico.
* NEOPLASIAS: astocitomas, neuroblastomas
* PS-TRAUMA: TCE grave
- RADIOTERAPIA/ QUIMIOTERAPIA
- HIPOTIREOIDISMO
- SX. GENTICAS: neurofibromatose tipo 1 ( manchas caf com leite com bordes REGULARES);
esclerose tuberosa; sndrome de Willians; sx. de Cohen.

2- PUBERDADE PERIFRICA Pseudopuberdade precoce ou gonadotrofina- INDEPENDENTE:


* cursam com dos esteroides sexuais ( testosterona e estradiol) SEM estimulo das
gonadotrofinas ( FSH/LH )
* VC AUMENTADA
- em meninos ocorre PNIS e dos PELOS PUBIANOS SEM AUMENTAR OS TESTCULOS. Isso
indica produo de andrgenos geralmente de origem suprarrenal.
- pode desenvolver caracteres sexuais correspondentes do prprio sexo OU ABERRANTES ( ou
seja, causa virilizao em meninas e feminilizao nos meninos)
CAUSAS:

253
* SX. de McCUNE ALBRIGHT:
Trade: puberdade precoce + manchas caf com leite com bordas IRREGULARES + displasia
ssea . O estimulo com GnRH negativo, e os nveis de estradiol . TTO: antiestrognico (
tamoxifeno) em meninas.

* TUMOR TESTICULAR:
- Tumores da clulas de LEYDIG Ocorre aumento UNILATERAL do testculo.

* TUMORES OVARIANOS:
- Neoplasias ovarianas: Tumor das CLULAS DA GRANULOSA: apresenta 70% dos casos de
puberdade precoce: desenvolvimento rpido das mamas e genitais, cursa com do estrognio
e do FSH e LH, inibina, hormnios antimulleriano e beta-HCG.

* DOENAS DE SUPRARRENAL:
- TUMORES DE ADRENAL: de DHEA, cursa com de andrognio, levando virilizao em
meninas e puberdade precoce em meninos.
- HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA: deficincia do 21- hidroxilase, enzima necessria a
sntese de cortisol e aldosterona. Leva a virilizao de meninas, devido ao aumento do
andrognio e puberdade precoce em meninos. TTO: reposio de corticoide ( hidrocortisona e
fludrocortisona)
- TUMORES SECRETORES DE GONADOTROFINA ( HCG): hepatoblastoma, hepatoma, teratoma,
secretam HCG, ativa os receptores de LH, levando a puberdade precoce SEM ocorrer
virilizao.
OBS: o HEPATOBLASTOMA + comum em meninos entre 4 MESES e 8 ANOS, manifesta como
puberdade precoce + hepatomegalia. O PROGNOSTICO RUIM, sobrevida de 1 a 2 anos.

254
SNDROME da PUPERDADE ATRASADA ETIOLOGIA
Aparecimento de caracteres sexuais VARIAO NORMAL DA PUBERDADE causas NO PATOLGICAS
secundrios tardiamente: 1- ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
* : ausncia de mamas ( TELARCA) aps 12- * BAIXA estatura
13 anos * VC NORMAL
* : ausncia de aumento de volume * idade ssea ATRASADA em relao a idade cronolgica e atraso puberal
testicular ( > 3 ml de volume ou 2,5 cm de * h casos semelhantes na famlia.
comprimento) aps 14 anos.
VARIAO ANORMAL DA PUBERDADE- causas PATOLOGICAS

* HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO:
de FSH, LH ou GnRH e estrognio
1- SX. DE KALLMANN: anosmia + amenorreia 1 + cegueira para cores.
OBS: a causa + comum de deficincia isolada de gonadotrofinas.
2- AUSENCIA ISOLADA DE LH ou FSH
3- SEQUENCIA DA DISPLASIA SEPTO-PTICO
4- SX. DE PRADER-WILLI: obesidade iniciada aos 6 meses + falta de saciedade + obsesso
alimentar + retardo metal, mos e ps pequenos + hipogonadismo.
5- CRANIOFARINGIOMA: tumor na regio hipotalmica- hipofisaria. Clinica: cefaleia + nusea e
vmitos + alteraes visuais + poliria e polidpsia

* HIPOGONADISMO- HIPERGONADOTROFICO
estrognio e FSH ou LH ou GnRH
1- SX. DE KLINEFLETER: a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo masculino.
Caritipo 46 XXY.
Clinica: MENINOS com ALTA ESTAURA + retardo metal + aumento desproporcional dos MMII
+ ginecomastia + micropnis e testculos pequenos e endurecidos.
2- SX. DE TURNER: e a causa + COMUM de hipogonadismo no sexo feminino.
Caritipo 45 X0
Clinica: MENINAS com BAIXA ESTATURA + disgenesia ovariana, gnadas em fita, linfedema ao
nascimento, trax em escudo, orelhas proeminentes, implantao baixa dos cabelos, pescoo
curto e alado, rins em ferradura NO apresenta RETARDO MENTAL
OBS: a principal causa de hipogonadismo-hipergonadotrofico a FALNCIA OVARIANA
PRECOCE.

255
SNDROME DE DEFICITE PONDEROESTRUTURAL DESNUTRIO

DESNUTRIO KWASHIORKOR MARASMO TRATAMENTO


Sx metablica decorrente da - deficincia de PROTEINAS - deficincia CALORICA total 3 fases:
deficincia de energia e protenas. - idade: > 1 ano - idade: < 1ano 1 fase: ESTABILIZAO
Desnutrio deve ser considerada - instalao + rpida - instalao lenta - durao de 1 a 7 DIAS
sempre que as curvas de - EDEMA PRESENTE - EDEMA AUSENTE - tratar as condies que levam
peso/idade, peso/estatura ou - gordura subcutnea PRESENTE - gordura subcutnea AUSENTE- ao risco iminente de morte.
IMC/idade abaixo do percentil 3. desaparecimento da bola de * HIPOGLICEMIA:
gordura de bichat. Ca inconsciente: glicose 10%
3 TIPOS: - alterao do crescimento + - alterao do crescimento +++ 5ml/kg EV e manter infuso
1- KWASHIORKOR - dermatose PRESENTE : - dermatose RARO continua de glicose 4-6mg/kg/min
2- MARASMO hiperpigmentao em MMII e Ca consciente: soluo de glicose
3- MISTO ( KWASHIORKOR- nadegas que alterna com 10% VO ou alimentao 2/2 hrs
MARASMATICO) hipopigmentao. * DESIDRATAO:
- alterao do cabelo +++ ( sinal - alterao do cabelo + - A VIA ORAL preferencial (
ETIOLOGIA: de bandeira) RESOMAL- possui teor de NA < e >
*PRIMARIA: oferta insuficiente de - hepatomegalia +++ - hepatomegalia RARO concentrao de K) 5 ml/kg cada
nutrientes e calorias. - atividade fsica - atividade fsica 30 min e depois de 12 hrs 70-100
* SECUNDARIA: de demanda - anemia MUITO comum - anemia comum ml/kg.
metablica por doenas - apetite NO esta preservado - apetite preservado - A hidratao VENOSA pode
orgnicas. - emagrecimento acentuado levar a hiper- hidratao e ICC. A
- face senil reidratao venosa s esta
- principal causa de morbidade indicada em caso de CHOQUE(
e mortalidade nas crianas abaixo SF+ SG em partes iguais 15ml/kg
de 5 anos. QUAIS SO AS FORMAS DE na 1 hora)
CLASSIFICAO DA ** sinais de hiper-hidratao:
FISIOPATOLOGIA: DESNUTRIO? FR; FC, turgencia jugular e
A 1 resposta a de peso e SEGUNDO GOMEZ: edema palpebral.
depois da estatura. PESO/IDADE: Na presena de prpura, ictercia
Alteraes metablicas e * -2: peso adequado P/ idade ou fgado aumentado, dar 1 dose
hormonais: zinco *-2 -3: baixo peso p/ idade de vitamina K IM.
K; Mg; fosfato; hipoglicemia * -3: muito baixo peso para idade - aps 2-3 hrs do inicio da
Hiponatremia dilucional; anemia hidratao, iniciar alimentao.

256
OBS: 2 a OMS desnutrio SX DE RECUPERAO - NORMAL > 90%; < 90% * ALIMENTAO:
GRAVE : NUTRICIONAL DESNUTRIDO Caloria: 100 kcal/kg/dia
- ndice P/E abaixo de -3 desvios- Surge no decorrer do tratamento - GRAU 1 ( desnutrida leve): 75- Protena: 1- 1,5g/kg/dia
padroes ou < 70% da media bem sucedido da criana com 90% * INFECO:
(percentil 50) desnutrio , sendo + exuberante - GRAU 2 (moderado):60-74% GENTAMICINA 7,5mg/kg/dia 1x
- presena de EDEMA nos casos de KWASHIORKOR. - GRAU 3 ( grave): < 60% ao dia IM ou IV por 7 dias +
* Inicio: entre 20 a 40 dia aps OBS: segundo Gomez,no h AMPICILINA 50mg/kg/dose IM ou
o inicio do tratamento de como diferenciar desnutrio IV cada 6 hrs por 2 dias, seguido
OBS: o MS preconiza a crianas com desnutrio grave. aguda da crnica, pois no de AMOXILINA 15/ mg/dose cada
quantidade MINIMA de consultas *Os achados mais frequentes considera a altura. 8 hrs por 5 dias.
ao pediatra: so: hepatomegalia, distenso OBS: TODA criana com
Ate 1 ano: 7 CONSULTAS abdominal, circulao colateral, Como achar o Peso IDEAL? desnutrio grave tem infeco e
2 ano: 2 CONSULTAS Ascite, faces de lua cheia, ( peso ideal peso real) x 100 devem receber ATB.
3 a 6 anos: 1 consulta anual. sudorese, hipertricose, arritmias, Peso ideal DEFICIENCIA DE NUTRIENTES:
HIPERgamaglobulinemia, * avalia seu dficit: * VITAMINA A:
Como fao para entender o eosinofilia e hipervolemia. Grau 1: 10 a 24% : LEVE 6 meses: 50.000 UI VO
PERCENTIL? Grau 2: 25 a 39%: MODERADO 6 12 meses: 100.000
Ex: uma criana de 4 anos cujo *As alteraes clinicas ocorrem Grau 3: > 40%: GRAVE > 12 meses: 200.000
peso esta no p-60%, significa, devido a: * ACIDO FOLICO: 5mg VO no 1
que? * FFORO; SEGUNDO WATERLOW: dia e a partir da 1mg/dia por 2
60% das crianas com 4 anos * POTSSIO; PESO/ ESTATURA: sem.
esto abaixo deste peso e 40% e liberao de INSULINA no * -2: eutrofico * ZINCO: 1ml/kg/dia
esta acima. momento da realimentao. * -2 -3: magreza ou *transfuso de concentrado de
Para entender imagina uma fila desnutrido moderado hemcias quando Hb <6 mg/dl:
invertida. * -3: magreza acentuada ou 10ml/kg EV em 3 hrs.
desnutrido grave
P/E: > 90% NORMAL; < 90% 2 fase: REABILITAO
MAGRO * o sinal clinico que indica que a
ESTATURA/IDADE: criana esta apta pra entra nessa
* -2: estatura adequada p/ idade fase o retorno do apetite.
* -2 -3: baixa estatura para idade * durao de 2 a 6 SEMANA
* -3: muito baixa estatura Nesta fase intensificar a
E/I: > 95% NORMAL ; < 95% alimentao para promover
BAIXO ganho de peso (10g/kg/dia).

257
Obs: com esse mtodo possvel *** Catch-grawth: ideal ganhar
avaliar se a desnutrio aguda 1% do peso por dia fazer dieta
ou crnica. HIPERCALRICA E
HIPERPROTEICA!
CLASSIFICAO DE WATERLOW: - caloria: 150-220 kcal/kg/dia
* nem MAGRO e nem BAIXO: - protena: 4 a 6 kcal/dia
eutrofico * FERRO: s iniciar quando a ca
* MAGRO: desnutrio AGUDA tiver apetite: 3-4mg/kg/dia
* BAIXO e MAGRO: desnutrio 3 fase: ACOMPANHAMENTO
CRONICA Nvel ambulatorial
* BAIXO: desnutrido pregresso * durao 7 a 26 SEMANA.

SNDROMES DA CARNCIA DE MICRONUTRIENTES

VITAMINA A ( VITAMINA B1 ( VITAMINA B3 ( VITAMINA B12- VITAMINA C ( c. VITAMINA D- (calcitriol)


retinoides) tiamina) niacina) (cianocobalamina) Ascrbico)
- HIPOVITAMINOSE: * BERIBRI- * PELAGRA sua deficincia * ESCORBUTO * RAQUITISMO
*CEGUEIRA deficincia de TRADE ( 3 Ds): causada por DIETA irritabilidade, CRANIOTABES ou
* manchas de BITOT: tiamina ( leva a 1- demncia VEGETARIANA anorexia CRANIOMALCIA um dos
manchas visveis na confuso mental, 2-dermatite RESTRITA; ANEMIA *SANGRAMENTO sinais clnicos mais precoces
conjuntiva diabetes insipidus, 3- diarreia PERNICIOSA ( falta de GENGIVAL do raquitismo, quando o
* XEROFTALMIA hiperbilirrubinemia, fator intrnseco); sx. * HEMORRAGIA mdico comprime a calota
* XERODERMIA: pele trombocitopenia e Sua deficincia da m-absoro SUBPERIOSTIAL craniana tem sensao de
seca, aspecto de lixa. acidose ltica.) causada por: intestinal, que leva: * petequias apertar uma bola de
* NEURITE - regio em o Causa : * DOR em MMII pingue-pongue .
- HIPERVITAMINOSE: PERIFRICA MILHO * ANEMIA (pseudoparalisia e - alteraes sseas: geno
* P. intra craniana e * capacidade de alimento MACROCTICA com posio de r) varo; alargamento dos
abaulamento de concentrao principal neutrfilos * EDEMA espaos sseos; alteraes
fontanelas - isoniazida plurisseguimentados. * anemia por vertebrais, plvicas e de
* Alopecia, craniotabes Sua deficincia - doena de * OSTEOPOROSE carncia de FERRO membros inferiores so
* dor ssea causada por: Hartnup e FOLATO ( a responsveis pelo nanismo
* descamao cutnea - lactante em uso de FONTE VIT. B12: vitamina C raqutico ( BAIXA
leite de soja - fonte ANIMAL: participa na ESTATURA)

258
FONTES DE VIT. A: - descendentes do carnes, leite, ovos. facilitao da Sua deficincia causada
- alimentos de origem oriente, onde o absoro intestinal por:
animal: fgado, ovo, ARROZ o alimento VITAMINA B 9- ( do ferro e da - deficincia nutricional:
leo de fgado, leite bsico. acido flico) converso do ac. OBS: o leite materno
integral