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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-


orofaringitis crnica (GEO)

A propsito de 20 casos
Susann Y. MILHALJEVIC

Congreso de la BPT, 2002


7-10 de noviembre de 2002,
Nuremberg
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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis
crnica (GEO)
Susann Y. MILHALJEVIC
Clnica de referencia de animales de compaa, Ravensburg (Alemania)

Introduccin

La gingivitis estomatitis orofaringitis (GEO) crnica en el gato es un sndrome complejo, de


frecuente aparicin y a menudo difcil de tratar (Gruffydd-Jones, 1991).

Aparece predominantemente en pacientes con el sistema inmunitario debilitado (Zetner et al.,


1989; Egberink y Horzinek, 1991; Pedersen, 1992).

Se considera que las siguientes infecciones son significativas en la patognesis de la enfer-


medad: infecciones vricas como las causadas por calicivirus, virus de la inmunodeficiencia
felina (VIF), espumavirus y herpesvirus felinos; infecciones bacterianas secundarias causadas
por pasteurellas, estreptococos, porfiromonas, E. coli o pseudomonas entre otros (Knowles et
al., 1989; Reubel et al., 1992; Moraillon, 1993; Harvey et al., 1995; Beck y Osthold, 1996;
Hoffmann-Lehmann et. al., 1998).

Los tratamientos y protocolos mdicos precedentes, aplicados con la intencin de resolver el


sndrome GEO por medio de estimulacin inmunitaria inespecfica, han proporcionado fre-
cuentemente resultados insatisfactorios. Tenan que repetirse a intervalos frecuentes debido a
recidivas, o causaban en realidad inmunosupresin adicional en un paciente ya inmunodefi-
ciente (Mayr et al., 1991; Williams y Aller, 1991; Harvey, 1991; White et al., 1992; Offenberg,
1994; Hennet, 1997). 3
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crnica (GEO)

Desde comienzos de este ao se ha comercializado en Alemania un interfern omega felino


especfico, dotado de actividad antivrica particular, as como de efectos inmunomodulado-
res y antiproliferativos. Este producto fue desarollado en Japn y est registrado, entre otras
indicaciones, para el tratamiento de las infecciones por calicivirus felino (CVF) (Ninomiya et
al., 1991; Ueda et al., 1993; Uchino et al., 1999). Gracias a una combinacin de caracters-
ticas inmunomoduladoras y antivricas, el uso del interfern omega en el tratamiento del
GEO representa una nueva modalidad teraputica, en curso de evaluacin actual en condi-
ciones clnicas.

Los interferones son molculas proteicas que son secretados temporalmente por casi
todos los tipos de clulas en respuesta a una infeccin vrica o a otros estmulos (M.C.
Horzinek, 2002).
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Los interferones, igual que las interleuquinas, pertenecen a la familia de las citoquinas.
Desempean un papel importante en el tratamiento de enfermedades especficas en medici-
na humana, como hepatitis B y C, infeccin por papilomavirus, ciertas formas de leucemia (leu-
cemia de clulas pilosas, leucemia mieloide crnica, granulomatosis linfoide), melanoma,
sarcoma, hemangioma y esclerosis mltiple. En la Tabla 1 se presenta las caractersticas prin-
cipales y la clasificacin de los interferones.

Caractersticas principales de los interferones


Estructura / Unin a Tipo I Tipo II
receptores celulares
especficos:

Clase: Alfa, beta, omega Gamma

Clulas secretoras: Clulas infectadas Linfocitos T, LCN (linfocitos


(leucocitos, macrfagos citolticos naturales) en
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fibroblastos, clulas epiteliales) respuesta a estmulos


en respuesta a una infeccin vrica. antigenticos o mitticos.
A B L A

Efectos:
Antivricos +++ +
Inmunomoduladores ++ ++++
T

Antiproliferativos ++ +

Mtodos

En nuestro estudio se administr interfern omega recombinante a 20 gatos afectados de


GEO crnico, de moderado a grave, en monoterapia o en tratamiento de combinacin, regis-
trdose los resultados del tratamiento durante un perodo mnimo de 3 a 6 meses. Dado que
el efecto de los interferones es primero local, en el lugar de la secrecin, y de ah deriva su
efecto sistmico, tras su distribucin en el torrente sanguneo, administramos las inyecciones
iniciales en varias cantidades de 0,1 ml (10 MU por ml) por va subgingival en los lugares de
inflamacin mxima (principalmente la orofaringe). Este procedimiento se sola aplicar bajo
anestesia general durante el tratamiento dental. Adems, administramos inyecciones subcu-
4
tneas con arreglo a la dosis diaria recomendada por el fabricante, 1 MU/kg, o el resto de la
dosis inyectada subgingivalmente hasta totalizar 2,5 MU/kg (es decir, 2,5MU/kg menos la can-
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crnica (GEO)

tidad inyectada subgingivalmente). En caso necesario se administraron diversos tratamientos


de apoyo individuales; tratamiento dental (con posible inclusin de extracciones, en funcin de
los resultados de las radiografas intraorales), lquidos intravenosos, antibiticos (clindamicina,
amoxicilina clavulnico, espiramicina / metronizadol, doxiciclina, amoxicilina), vitaminas,
inmunomoduladores, antihistamnicos, mucolticos, en contados casos analgsicos (meloxi-
cam) y cuidados a domicilio (aplicacin local de clorhexidina o aloe vera, alimentacin blan-
da, etc.) y, en casos excepcionales, hormonas (acetato de megestrol, proligestona). En ningn
caso se administraron corticosteroides concomitantemente. En seis pacientes suspendimos
un tratamiento previo con hormonas (acetato de megestrol, proligestona) o corticosteroides. Al
cabo de dos a seis semanas del inicio del tratamiento, los gatos gravemente enfermos reci-
bieron, en la medida de lo posible, el protocolo de cinco das recomendado por el fabricante
(1 MU/kg/da s.c.) o el protocolo de tres das (2,5 MU/kg a das alternos s.c.).
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Se efctuaron exploraciones de seguimiento en todos los pacientes a intervalos mnimos de dos


a cuatro semanas y se verificaron y registraron las variables siguientes: apetito, estado gene-
ral, peso, linfadenopata, temperatura y gingivitis.

Resultados y discusin

En la mayora de los pacientes (16 gatos, 80%) la evolucin del proceso patolgico fue muy
satisfactoria a pesar de que al principio slo administramos una dosis diaria (1 a 2,5 MU/kg de
interfern s.c. e inyecciones depot subginvivales locales de 0,1 a 0,2 ml). Mejor el estado
general y los pacientes aumentaron de peso, incrementaron la actividad, experimentaron cam-
bios positivos en su comportamiento y fueron capaces de abrir las fauces sin sufrir hemorra-
gia espontnea o dolor. Conviene indicar que en los gatos ms gravemente enfermos, a
menudo, el tratamiento inicial se acompaaba de otras medidas teraputicas adicionales; no
obstante, en la mitad de estos casos se haba suspendido la medicacin previa a largo plazo
(acetato de megestrol, corticosteroides). Algunos gatos con inflamacin orofarngea grave
experimentaron un leve deterioro transitorio del estado general (astenia, elevacin de la tem-
peratura y leve anorexia), tanto durante el tratamiento con interfern como hasta tres o cuatro
das despus del tratamiento. Estos efectos secundarios aparecieron principalmente con la
dosis ms elevada de 2,5 MU/kg de interfern. En todos los pacientes que experimentaron
una reaccin al interfern, el estado general y la orofaringitis mejoraron subsiguientemente
de forma espectacular. Este dato es coherente con la observacin de Horzinek (2002) en sen-
tido de que los interferones, lo mismo que las vacunas, ocasionan respuestas inmunitarias
adquiridas y son, en consecuencia, capaces de detener infecciones vricas activas en gatos y
perros. Por lo tanto, cabe la posibilidad de prever que estos efectos secundarios deban con-
siderarse como signos de respuesta inmunitaria positiva.

Al contrario que la mejora rpida del estado general, la inflamacin de las mucosas se resol-
vi con algo ms de lentitud que el proceso patolgico. Al cabo de dos a cuatro semanas de
la inyeccin subginvival de interfern, nueve pacientes (45%) presentaron nuevamente un
notable enrojecimiento localizado, en ocasiones con episodios febriles leves. No obstante, la
ulceracin y la proliferacin de la mucosa farngea curaron subsiguientemente. Horzinek (2002)
describe la inflamacin clsica (rubor, dolor, calor, tumor, limitacin funcional) como una res-
puesta inmunitaria innata. En consecuencia, el episodio inflamatorio observado podra inter-
pretarse como reaccin local del sistema inmunitario a la aplicacin directa del interfern. 5
Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis
crnica (GEO)

Tras seis meses despus del tratamiento con interfern, la gingivitis, la estomatitis o la orofa-
ringitis haban mejorado en general en 14 gatos (70%) y mejorado espectacularmente en 6
(30%), incluso con curacin completa (Figura 1). Conviene puntualizar aqu que combinamos
la aplicacin directa inicial (subgingival) con una inyeccin sistmica aislada, y slo en seis
gatos gravemente enfermos repetimos la inyeccin mencionada o aplicamos el tratamiento
con interfern durante el perodo recomendado, 3 a 5 das.

En total nueve propietarios de gatos (45%) consideraron que el comportamiento y el estado


general de sus animales haba mejorado considerablemente al cabo de tres meses del inicio
del tratamiento con interfern; siete propietarios (35%) opinaron que se haba producido una
mejora, tres (15%), que no haba experimentado cambios y uno (5%) se refiri a empeora-
miento (Figura 1). Este ltimo animal era un gato macho salvaje, con una enfermedad crnica
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grave, desdentado, FIV positivo, con orofaringitis hipertrfica e hiperproliferativa. Haba sido
tratado durante aos con medidas dentales regulares, antibiticos, inmunomoduladores ines-
pecficos, hormonas y glucocorticoides. En el curso del tratamiento con interfern se suspen-
dieron todas las hormonas glucocorticoides. Aunque al cabo de tres meses la inflamacin
orofarngea mejor considerablemente, el propietario no qued satisfecho a causa de una sali-
vacin persistente. En consecuencia, se restableci el tratamiento hormonal (acetato de
megestrol como nica medida), con una respuesta muy satisfactoria del paciente en compa-
racin con la registrada antes del tratamiento con interfern. Los tres pacientes con estado
general inalterado haban tenido un comportamiento normal antes del tratamiento con interfe-
rn, de manera que no caba referirse a una mejora significativa. En la evaluacin del GEO por
los veterinarios se estableci una distincin entre gingivitis y orofaringitis. La mayor parte de la
mejora correspondi a la orofaringitis (disminucin de la ulceracin y la proliferacin, alisadu-
ra de la superficie mucosa aframbuesada y ausencia de hemorragia espontnea ulterior). No
obstante, ocho pacientes presentaban todava signos leves de inflamacin local al cabo de tres
meses, que aumentaron con la acumulacin de placa.

Figura 1

Figura 1: Evaluacin del estado general (propietario)


Evaluacin de la gingivitis / estomatitis / orofaringitis (veterinario)
Tres a seis meses despus del inicio del tratamiento (interfern subgingival s.c. como nico tratamiento o
en combinacin).

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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis
crnica (GEO)

De los 20 pacientes, dos gatos recibieron una combinacin de frmacos (interfern y medidas
adicionales sin tratamiento dental), tres gatos, una combinacin de tratamiento dental y trata-
miento con interfern, cuatro gatos, interfern slo y 12 gatos, tratamiento dental, tratamien-
to con interfern y tratamiento mdico adicional.

En estos grupos no se hallaron diferencias en cuanto a la evolucin de la enfermedad o los


resultados del tratamiento. En siete pacientes se registr una mejora considerable (que llega-
ba incluso hasta la curacin completa) de la rinitis o conjuntivitis crnica bajo los efectos del
tratamiento.

Basndonos en nuestra experiencia, recomendaramos el siguiente protocolo teraputico


general, cuya duracin es aproximadamente de 1/4 a 1/2 ao e incluye uno a dos tratamien-
tos dentales:
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1. Tras la exploracin clnica general y las determinaciones hemticas, el tratamiento dental


debe aplicarse inicialmente lo ms enrgicamente posible (raspado y pulido, extracciones
dentales en caso necesario, con control radiogrfico) y debe incluir cobertura antibitica y,
si fuese necesario, fluidoterapia intravenosa y/o analgesia (meloxicam). En ese momento
puede administrarse la primera inyeccin subgingival de interfern junto a la primera inyec-
cin s.c. En gatos con enfermedad leve, que no precisan tratamiento dental y antibiticos
subsiguientes, o pacientes desdentados (tener en cuenta la posibilidad de races dentales
residuales; efectuar control radiogrfico), puede iniciarse de inmediato el tratamiento sist-
mico con interfern durante tres a cinco das.

2. En la mayora de los pacientes es necesario un tratamiento antibitico prolongado (1 a


2 semanas) despus del tratamiento dental, junto a una posible anestesia inicial y, en
casos excepcionales, hormonas (acetato de megestrol). En consecuencia, el tratamien-
to de intervalo sistmico con interfern debe retrasarse hasta 2 a 4 semanas ms tarde.
El tratamiento de cinco das con 1 MU/kg de interfern diario result especialmente bien
tolerado.

3. El tratamiento coadyuvante concomitante o subsiguiente se bas en frecuentes exme-


nes de control y cambios de impresiones individuales con el propietario. Consisti en la
administracin de inmunomoduladores (por ejemplo, Baypamun, vitaminas, dietas espe-
ciales (dietas reductoras de placa, alimentos blandos), aplicacin local de clorhexidina
(CHX) o preparados de aloe, as como procurar el entorno ms desprovisto de tensiones
posible (especialmente, reduccin de la actividad en exteriores durante la primavera y el
otoo).

4. En gatos con enfermedad crnica y/o grave es imprescindible un tratamiento dental adi-
cional, que puede basarse en el mismo protocolo indicado anteriormente. En gatos ya
desdentados puede ser til repetir el tratamiento de intervalo sistmico con interfern al
cabo de 2 a 6 meses. Tambin puede escogerse el tratamiento de 3 o 5 das en funcin
de la tolerabilidad de las inyecciones de interfern previas; si los pacientes no presentan
trastorno alguno del estado general durante el primer tratamiento de cinco das, se reco-
mendaba repetir el tratamiento con modalidad de intervalo, a dosis ms elevadas, duran-
te tres das.

Algunos principios importantes para un tratamiento de xito se basan en una minuciosa edu-
cacin individual del cliente y en un buen nivel de cumplimiento por parte del propietario.
7

En la tabla siguiente se recopilan las dosis recomendadas y las diversas recomendaciones


Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis
crnica (GEO)

teraputicas en funcin de la gravedad de la enfermedad.

Las recomendaciones teraputicas mencionadas anteriormente se basan en el estado actual


de nuestros conocimientos. Estudios clnicos ulteriores en mayores nmeros de casos contri-
buiran a perfeccionar el tratamiento del GEO felino crnico.

Existir siempre un muy pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad grave y crnica,
especialmente gatos con gingivoestomatitis hiperreactiva madura o, preferentemente orofa-
ringitis proliferativa grave, que slo podran disfrutar de una vida sin dolor con el tratamien-
to hormonal a largo plazo. No obstante, pudimos constatar en nuestra clnica que los
animales progresaban favorablemente con dosis menores tras un tratamiento con interfern
omega felino.
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Protocolo teraputico de gingivitis / estomatitis / orofaringitis.

Cuadro patolgico Interfern omega Tratamiento dental Tratamiento adicional

Gingivitis - estomatitis Inyecciones depot Limpieza de sarro, gingi- Inmunomoduladores inespe-


leve subgingivales nicas (0,1 vectoma, radiografas de cficos, vitaminas, cuida-
- 0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg s.c. la cavidad oral (resorcin dos domiciliarios
inmediatamente o trata- odontoclstica, races resi- (aplicacin local de clorhe-
miento durante 5 das s.c. al duales). xidina, aloe, dietas espe-
cabo de 1 a 4 semanas. ciales, etc) Antibiticos

Gingivitis - estomatitis Inyecciones depot Limpieza de sarro, gingi- Antibiticos, inmunomodu-


moderada subgingivales nicas (0,1 vectoma, posibles extrac- ladores, vitaminas, cuida-
- 0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg s.c. ciones dentales, do domiciliario (aplicacin
Tratamiento de 5 das s.c. al radiografas de la cavidad local de CHX, aloe, dietas
cabo de 2 a 4 semanas. oral (resorcin odontocls- especiales, etc)
tica, races residuales).

Gingivitis - estomatitis Durante el tratamiento den- Trabajo dental minucioso, Antibiticos, inmunomodu-
grave / orofaringitis tal, inyecciones depot con extracciones dentales ladores inespecficos, vita-
moderada a grave (con subgingivales nicas o repe- tras los resultados de la minas, cuidado
dientes residuales) tidas (0,1-0,2 ml) + 1 - 2 radiografa de la cavidad domiciliario (aplicacin
MU/kg. Tratamiento de 5 bucal; posibles extraccio- local de CHX, aloe, dietas
das s.c. al cabo de 2 a 4 nes en toda la boca gingi- especiales, etc); posible
semanas. Posible repeticin vectoma (en ocasiones en tratamiento con acetato de
con tratamiento de 3 o 5 varias intervenciones). mogestrol de duracin limi-
das (2 a 6 meses ms tarde). tada (5 mg por gato cada
tercer o quinto da).

Gingivitis - estomatitis Inyecciones depot Radiografas orales (races Antibiticos (especialmente


grave / y / o orofaringitis subgingivales nicas o repe- residuales, posible endere- en casos de rinitis purulen-
moderada a grave (sin tidas (0,1-0,2 ml) + 1 - 2 zamiento de la rama man- ta, conjuntivitis).
dientes residuales) MU/kg. Tratamiento de 5 dibular). Inmunomoduladores inespe-
das s.c. inmediatamente o cficos, vitaminas, cuidado
2

al cabo de 2 a 4 semanas. domiciliario (aplicacin


Posible repeticin con trata- local de CHX, aloe, dietas
A B L A

miento de 3 o 5 das (2 a 6 especiales, etc), posible


meses ms tarde). acetato de megestrol de
duracin limitada o a largo
plazo (5 mg/gato i.v. 3 a 5
T

das).

Conclusin
8

Junto a un minucioso tratamiento dental que, en la medida de lo posible, debe controlarse con
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crnica (GEO)

radiografas de la cavidad bucal, el interfern omega recombinante felino, bien sea en mono-
terapia o como parte de un tratamiento de combinacin, representa una nueva opcin tera-
putica muy prometedora para el GEO crnico en el gato.

Resumen
Se presenta un estudio clnico en 20 casos afectos del sndrome gingivitis, estomatitis y/o oro-
faringitis (GEO) crnico felino. Estos gatos fueron tratados con interfern omega recombinan-
te felino, por va subginvival y subcutnea, en monoterapia o en combinacin con otras
medidas teraputicas individuales (tratamiento dental, antibiticos, parainmunizacin con
inmunomoduladores inespecficos, cuidado domiciliario, es decir, uso local de clorhexidina,
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aloe, dietas especiales, entorno sin tensiones, etc...). Se presentan y discuten el tratamiento y
los resultados. Tras obtener resultados abrumadoramente positivos con interfern omega feli-
no se presenta un nuevo protocolo teraputico contra el GEO crnico.

Apndice

Paciente Blacky (n 10)


Foto 1: Foto 2:
23.07.2002: adulto con gingivoestomatitis 19.08.2002: en recuperacin
hiperproliferativa

Paciente Flora (n 7)

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crnica (GEO)

Foto 3: Foto 4:
25.06.2002: adulto con gingivoestomatitis 18.12.2002: 6 meses depus
hiperproliferativa
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Paciente Mauzi (n 15)

Foto 5: Foto 6:
01.08.2002: adulto con gingivoestomatitis 10.10.2002
hiperproliferativa

Paciente Emil (n 11)

Foto 7: Foto 8:
24.07.2002: adulto con gingivoestomatitis 10.09.2002: en recuperacin
ulcerativa-hiperproliferativa

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crnica (GEO)

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