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DOCUMENTO DE CONSENSO

Gua para el diagnstico y tratamiento del paciente


con bacteriemia. Guas de la Sociedad Espaola de
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
(SEIMC)
Jos Miguel Cisneros-Herrerosa, Javier Cobo-Reinosob, Miquel Pujol-Rojoc, Jess Rodrguez-Baod y Miguel Salavert-Llete
a
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. bServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid. cServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. dUnidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.eUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.

La bacteriemia conforma un sndrome clnico complejo y The main objective of these Guidelines, which target
en constante transformacin que ocasiona una importante hospital physicians, is to improve the clinical care provided
y creciente morbimortalidad. La informacin sobre la to patients with bacteremia by integrating blood culture
bacteriemia es abundante y especfica, pero escasean los results with clinical data, and optimizing the use of
documentos que integren esa informacin de forma diagnostic procedures and antimicrobial testing. The
prctica. document is structured into sections that cover the
El principal objetivo de esta Gua, especialmente dirigida a epidemiology and etiology of bacteremia, stratified
los mdicos de hospital, es mejorar la asistencia clnica a according to the various patient populations, and the
los pacientes con bacteriemia interpretando los resultados diagnostic work-up, therapy, and follow-up of patients
de los hemocultivos junto a los datos clnicos, y with bacteremia. Diagnostic and therapeutic decisions are
optimizando el uso de las pruebas diagnsticas y de los presented as recommendations based on the grade of
antimicrobianos. La Gua est estructurada en secciones available scientific evidence.
que recogen la epidemiologa y la etiologa de las
bacteriemias estratificadas por las principales poblaciones Key words: Bacteremia. Bacteraemia. Bloodstream
de pacientes, el manejo diagnstico, el tratamiento y el infections. Sepsis. Fungemia. Staphylococcus aureus.
seguimiento de los pacientes con bacteriemia. Las Pseudomonas aeruginosa.
decisiones diagnsticas y teraputicas se exponen en
forma de recomendaciones que estn basadas en el grado
de evidencia cientfica disponible. Mtodos
Para la realizacin de esta Gua se han consultado las siguientes
Palabras clave: Bacteriemia. Sepsis. Fungemia.
fuentes bibliogrficas:
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa.
Bases de datos bibliogrficas:
Medline-PubMed. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Cochrane Database. En: http://www.cochrane.org/reviews/clibin-
Guidelines for the diagnosis and treatment of patients tro.htm
with bacteriemia Libros de texto:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and
Bacteremia is a complex clinical syndrome in constant Bennetts principle and practice of infectious diseases. 6. ed. Vol 2.
transformation that is an important, growing cause of Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005.
morbidity and mortality. Even though there is a great deal Auxina V, Moreno S. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas
y microbiologa clnica. Editorial Panamericana 2006.
of specific information about bacteremia, few
comprehensive reviews integrate this information with a Procedimientos microbiolgicos de la SEIMC:
practical aim. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de
la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Clnica. Editores: Cercenado E y Cantn R. Disponible en: http://www.
seimc.org/protocolos/microbiologia1.

Correspondencia: Dr. J.M. Cisneros-Herreros. Las palabras clave utilizadas para la bsqueda en las bases de da-
Servicio de Enfermedades Infecciosas. tos bibliogrficas han sido: bacteremia, bacteraemia, bacteriemia, sep-
Hospital Universitario Virgen del Roco. ticemia, fungemia, bloodstream infections, Staphylococcus aureus y
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. Espaa. Pseudomonas aeruginosa entre otras.
Correo electrnico: cisnerosjm@telefonica.net
Las recomendaciones realizadas se han calificado de acuerdo con
Manuscrito recibido el 1-6-2006; aceptado el 3-7-2006. la clasificacin de los grados de evidencia cientfica vigentes 2 (tabla 1).

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Cisneros-Herreros JM et al. Gua para el diagnstico y tratamiento del paciente con bacteriemia

Seccin 1. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA una aproximacin clnica basada en preguntas clave que
deben contestarse ante un paciente con sospecha de bac-
DE LA BACTERIEMIA teriemia:

Introduccin 1. Tiene el paciente criterios diagnsticos de sepsis


grave o de shock sptico?
En las ltimas dcadas se ha producido un profundo 2. Cul es el lugar de adquisicin de la bacteriemia?
cambio en la epidemiologa, la etiologa y las caractersti- 3. Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente?
cas clnicas de las bacteriemias. La incidencia de la bacte- 4. Cul es el foco de origen de la bacteriemia?
riemia en la poblacin general se ha incrementado en un
La respuesta correcta a estas preguntas, junto al conoci-
8,7% anual, pasando de 83 a 240 episodios por cada
miento de la epidemiologa local, permitirn establecer el
100.000 habitantes entre los aos 1979 y 2000 3. Este cam-
juicio clnico, incluida la etiologa ms probable de la bac-
bio ha sido paralelo a los avances mdicos, a la aparicin
teriemia, y recomendar el tratamiento ms apropiado,
de diferentes tipos de huspedes y al desarrollo de nuevos
como se muestra en la figura 1.
antimicrobianos.
En esta seccin revisaremos la incidencia, la etiologa,
el origen y la mortalidad de las bacteriemias, siguiendo Clasificacin de la bacteriemia
segn el lugar de adquisicin
TABLA 1. Categoras indicativas de la fuerza y de la calidad Se recomienda clasificar la bacteriemia segn el lugar
de la evidencia de la recomendacin2 de adquisicin en bacteriemia de adquisicin comunitaria,
Calidad de la evidencia bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios y bacterie-
mia de adquisicin nosocomial 4 (BIII). Las principales ca-
Grado Definicin ractersticas de las bacteriemias segn el lugar de adqui-
I Evidencia de 1 ensayo clnico, aleatorizado sicin se exponen en la tabla 2.
y controlado
II Evidencia de 1 ensayo clnico no aleatorizado, Bacteriemia de adquisicin en la comunidad
o estudio cohortes o casos-control,
preferiblemente de ms de un centro La bacteriemia comunitaria es aquella que tiene su ori-
III Recomendacin de expertos, basada en experiencia gen en la comunidad y es detectada dentro de las primeras
clnica o descripcin de casos 48 h de hospitalizacin, no mediando durante ese perodo
ninguna actividad asistencial que pueda haberla inducido.
Fuerza de la recomendacin
En la actualidad, entre el 36-50% de las bacteriemias son
Categora Definicin de origen comunitario 4,5 aunque la incidencia real de la
bacteriemia comunitaria es desconocida, podemos obte-
A Buena evidencia para recomendar su uso
B Moderada evidencia para recomendar su uso ner una aproximacin al considerar que la incidencia de
C Pobre evidencia para recomendar su uso bacteriemia en un servicio de urgencias hospitalarias es
D Moderada evidencia para desaconsejar su uso de 0,99/1.000 pacientes atendidos, y de 10,3 episodios
E Buena evidencia para desaconsejar su uso /1.000 pacientes ingresados 6.

1 Gravedad: 2 Lugar adquisicin: 3 Enfermedad 4 Origen:


Sepsis Comunidad subyacente Conocido
Sepsis grave/shock Asociada a los cuidados Desconocido
sptico sanitarios
Nosocomial:
rea hospitalaria

Epidemiologa local

Juicio clnico incluida la sospecha etiolgica

Toma de muestras

1. Tratamiento antimicrobiano emprico


2. Tratamiento de soporte hemodinmico
3. Tratamiento del foco primario
Figura 1. Evaluacin clnica del pa-
ciente con sospecha de bacteriemia
(v. texto para ms detalles).
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TABLA 2. Principales caractersticas de las bacteriemias agrupadas segn el lugar de adquisicin


Adquisicin Etiologa (%) Microorganismos Polimicrobiana Origen** Mortalidad
de la Incidencia* Ref.
principales (%) (%) (%)
bacteriemia Gram+ Gram Hongos Anaerobios

Comunitaria 6-10 31 68 0,0 1 E. coli 5-6 Urinario (46-53) 11-16 4-7


S. pneumoniae Respiratorio
(12-27)
S. aureus Desconocido (9)
Asociada 32 64 0,3 3 E. coli 7-8 Urinario (17-43) 20-34 4,5,7
a cuidados S. aureus Catter vascular
sanitarios (12-42)
K. pneumoniae Desconocido (12)
Nosocomial 6 65 25 9,5 0-2 ECN 13-53 Catter vascular 27-37 4,5,7,8
(26-52)
S. aureus Urinario (18-33)
Enterococos Desconocido (16)
*Expresada en n. episodios por 1.000 ingresos.
**Origen de la bacteriemia por orden de frecuencia. Finalmente porcentaje de bacteriemias de origen desconocido.
ECN: estafilococos coagulasa negativa.

La etiologa de las bacteriemias de adquisicin comuni- Etiolgicamente predominan las bacterias gramnegati-
taria con criterios estrictos muestra un predominio de las vas (64%) y por microorganismos son E. coli (25%), S. au-
bacterias gramnegativas (68%) sobre las grampositivas reus (15%) y Klebsiella pneumoniae (9%) los que con ma-
(31%). Por microorganismos son los ms comunes Escheri- yor frecuencia causan bacteriemia (tabla 2). La proporcin
chia coli (49%), Streptococcus pneumoniae (9%) y Staphy- de SARM es elevada (19-32%), especialmente en los pa-
lococcus aureus (7%) (tabla 2). Les siguen a distancia, Sal- cientes procedentes de centros de larga estancia 4,5,7. Las
monella no-typhi (4%), y Neisseria meningitidis (2,5%) 4,6. bacteriemias del grupo Proteus-Morganella-Providencia,
En determinados grupos de pacientes la etiologa de la relacionadas con focos de origen en tracto urinario (sondas
bacteriemia comunitaria tiene particularidades propias vesicales) y piel o tejidos blandos (lceras de decbito) son
que sern analizadas ms adelante. tambin frecuentes 4.
El origen ms frecuente de la bacteriemia es la infeccin La mortalidad oscila entre el 20 y el 24% 4,6.
del tracto urinario (46-53%), seguido de la neumona
(12-27%) y de la infeccin intraabdominal (4-9%). Aproxi- Bacteriemia nosocomial
madamente el 9% son de origen desconocido 4,7. La incidencia de la bacteriemia nosocomial se estima
La mortalidad cruda de la bacteriemia adquirida en la en 6 episodios/1.000 ingresos 8. Las bacterias grampositi-
comunidad vara entre el 11-16% 4,5,7. La gravedad de la si- vas son las predominantes (65%), y por microorganismos,
tuacin clnica al diagnstico es el factor pronstico ms estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus
importante. La mortalidad de los pacientes con sepsis es (20%) y Enterococcus spp. (9%) son los ms comunes 4,7,8
del 4% mientras que la de los pacientes con sepsis grave y (tabla 2).
con shock sptico es del 32 y 78%, respectivamente. La La etiologa y el patrn de sensibilidad de las bacterie-
diabetes mellitus fue un factor independiente de mal pro- mias nosocomiales muestran grandes diferencias entre
nstico en un estudio 6. centros e incluso entre reas de un mismo hospital, por lo
A los problemas de resistencia ya conocidos de los mi- que el conocimiento de la epidemiologa local es impres-
croorganismos caractersticos de la comunidad han venido cindible para la seleccin del tratamiento antimicrobiano
a sumarse la aparicin de bacteriemias por E. coli produc- emprico. Se recomienda que, en cada centro, el Servicio de
tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y por Microbiologa realice y distribuya informes estratificados
S. aureus resistentes a meticilina (SARM) que describire- por reas y por servicios del hospital, con la frecuencia y la
mos en la Seccin 3. sensibilidad de los microorganismos aislados en los hemo-
cultivos (BIII).
Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios El origen ms comn de la bacteriemia nosocomial es el
En esta categora se incluyen las bacteriemias secunda- CV (14-52%), seguido de la infeccin del tracto urinario
rias a un procedimiento diagnstico o teraputico realiza- (18-39%), la neumona (10-16%), y la infeccin intraabdo-
do de forma ambulatoria, las bacteriemias en pacientes minal (9-13%). La bacteriemia es de origen desconocido
ambulatorios portadores de sondas urinarias y catteres en el 16% de los casos.
intravenosos (CV), las bacteriemias en pacientes en hemo- La mortalidad global es del 27-37% con amplias diferen-
dilisis crnica y en dilisis peritoneal y las bacteriemias cias segn la etiologa que van desde el 21% para los pa-
en pacientes ingresados en residencias de ancianos y en cientes con bacteriemia por ECN hasta el 39% para la bac-
centros de larga estancia 4. Con esta reciente clasificacin teriemia por Pseudomonas aeruginosa y Candida spp. 4,7,8.
el 39% de las bacteriemias hasta ahora consideradas como Las bacteriemias de adquisicin nosocomial afectan a
comunitarias seran reclasificadas como asociadas a cui- diferentes poblaciones de pacientes con caractersticas
dados sanitarios ya que como veremos, son ms parecidas propias que se detallan a continuacin y, se exponen en la
a las de adquisicin nosocomial 4,5,7. tabla 3.
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TABLA 3. Principales caractersticas de las bacteriemias de adquisicin nosocomial en distintas poblaciones de pacientes
Poblacin Etiologa (%) Microorganismos Polimicrobiana Origen** Mortalidad
de Incidencia* Ref.
principales (%) (%) (%)
pacientes Gram+ Gram Hongos Anaerobios

Ingresados 5,9a 60-70 20-35 2-00 ECN 20-00 CVC (57) 25-00 8,9
en cuidados S. aureus Respiratorio (21)
intensivos A. baumannii Desconocida (34)
Con catter 2,9-9,7b 45-60 20-40 5-10 ECN 8-20 12-25 12
intravascular S. aureus
Enterobacterias
Pacientes 6,4c 40-55 25-40 1-00 5,0 S. aureus 13-00 CVC (35) 10-15 13
quirrgicos E. coli Lecho qco. (29)
Enterococcus spp. Desconocido
Con cncer y 24d 69-76 14-31 1-8 1,5 ECN 12-00 CVC (24) 32-00 14,15
neutropenia S. aureus Respiratorio (7)
febril E.coli Desconocido (56)
Grandes 17-34e 60-00 32-00 8-00 S. aureus 12-00 Quemadura (21-63) 3-60 16,17
quemados P. aeruginosa Respiratorio (14)
ECN Desconocido
a
Expresada en n. episodios por cada 1.000 das de estancia en UCI.
b
Expresada por n. episodios por 1.000 das de catter.
c
Expresada por n. de episodios por cada 1.000 intervenciones.
d
Expresada por n. episodios por cada 100 episodios de neutropenia febril.
e
Expresada en n. episodios por 1.000 das y CVC.
CVC: catter vascular central; ECN: estafilococos coagulasa negativa.

Bacteriemia en pacientes ingresados en cuidados (5%) y Candida (1%). La etiologa es polimicrobiana en el


intensivos 13% de los casos.
La incidencia de bacteriemia es muy elevada en estos La herida quirrgica es el segundo origen ms frecuente
pacientes. Predominan los cocos grampositivos, como ECN de la bacteriemia tras el CVC. El 9% de los pacientes con
(36-47%), S. aureus (13-16%), y Enterococcus spp. (8-10%). infeccin de la herida quirrgica desarrollan bacteriemia,
Entre las bacterias gramnegativas destacan microorganis- en ellos el hecho de que sta est causada por S. aureus es
mos multirresistentes como Acinetobacter baumannii el principal factor de riesgo para el desarrollo de bacterie-
(6%), Enterobacter spp. (5%) y P. aeruginosa (4-5%). La mia13.
tasa de de candidemia se encuentra en el 2-9% 8,9.
Los factores de riesgo para la bacteriemia por SARM en Bacteriemia en pacientes con cncer y neutropenia
esta poblacin de pacientes son el estado de portador na- posquimioterapia
sal de SARM y la presencia de CV 10,11. El origen ms co- La incidencia de bacteriemia alcanza hasta el 24% de los
mn de la bacteriemia es el CV (57%), seguido del respi- episodios de neutropenia febril posquimioterapia y est di-
ratorio (21%), intraabdominal (10%) y urinario (5%) 9. rectamente relacionada con la intensidad y con la dura-
cin de la neutropenia14.
Bacteriemia en pacientes La etiologa de las bacteriemias en estos pacientes
con catter vascular muestra un predominio creciente de las bacterias grampo-
Segn los datos del sistema de vigilancia de infeccin sitivas (62% en 1995 y 76% en 2000) sobre las gramnega-
nosocomial de Estados Unidos (NNIS) la incidencia de tivas, mientras que las bacterias anaerobias estrictas per-
bacteriemia relacionada con CV oscila entre 2,9 y 9,7 epi- manecen estables (3%) y los hongos alcanzan en algunas
sodios/1.000 das de CV. Los CV centrales (CVC) originan series hasta el 8% de los aislamientos.
el 75% de estas bacteriemias, y constituyen el factor de El origen de la bacteriemia es con frecuencia desconoci-
riesgo ms importante de la candidemia nosocomial. do14,15.
En el perfil microbiolgico de la bacteriemia relacionada
con catter destacan los ECN (~ 30%), seguidos de S. au- Bacteriemia en grandes quemados
reus (18-20%), enterobacterias (~ 15%), P. aeruginosa La incidencia de la bacteriemia es muy elevada, espe-
(8-10%) y Candida spp. (5-7%)12. cialmente la bacteriemia primaria que alcanza cifras de
17 a 34 episodios/1.000 das de CVC 16,17. Tras la escarec-
Bacteriemia en pacientes quirrgicos toma de la quemadura la bacteriemia transitoria es tan
La incidencia y la etiologa de la bacteriemia postoperato- frecuente que aparece en el 30% de los procedimientos
ria dependen principalmente del tipo de ciruga y de su lo- cuando se realizan despus de los primeros 10 das y en el
calizacin. Se estima que la incidencia es de 5,4 episodios/ 100% cuando la superficie quemada supera el 80%. En
1.000 ingresos en servicios quirrgicos y de 6,4/1.000 in- cambio la bacteriemia es infrecuente cuando la extensin
tervenciones. de la quemadura es inferior al 40%.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los ECN S. aureus (24%), P. aeruginosa (18%), Acinetobacter spp.
(16%), seguidos de S. aureus (15%), E. coli (11%), especies (14%), ECN (12%) y Candida spp. (8%) son las etiologas
de Pseudomonas (9,5%), Enterococcus (7%), anaerobios ms comunes.
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El origen principal de la bacteriemia es la quemadura y Las principales caractersticas de las bacteriemias es-
el CV. La mortalidad atribuible a la bacteriemia en estos tratificadas segn las distintas enfermedades subyacentes
pacientes es baja, entre el 3-6%, seguramente en relacin se detallan a continuacin y se resumen en la tabla 4.
con el predominio de bacteriemias relacionadas con el
CV16,17. Bacteriemias en pacientes en hemodilisis
peridica
La incidencia vara dependiendo del tipo de acceso
Bacteriemia en pacientes con enfermedad vascular para la hemodilisis, que es el origen ms comn
de la bacteriemia. El riesgo de bacteriemia es siete veces
subyacente superior cuando la hemodilisis se realiza a travs de un
Las bacteriemias en este grupo de pacientes estn de- catter vascular que de una fstula arteriovenosa. La inci-
terminadas por la enfermedad subyacente y por eso han dencia global de bacteriemia es de 1,2 episodios/1.000 das
sido incluidas bajo este epgrafe. A los factores de riesgo de o 2,9/1.000 hemodilisis.
bacteriemia producidos por la enfermedad subyacente se En la etiologa predominan las bacterias grampositivas
suman los riesgos de la infeccin nosocomial y los relacio- (60-90%) y por microorganismos los ECN (10-45%), segui-
nados con la asistencia sanitaria que con frecuencia re- dos de S. aureus (3-40%), y Enterococcus spp. (2-20%). La
quieren. mortalidad oscila entre el 8-25%18.

TABLA 4. Principales caractersticas de las bacteriemias en distintas poblaciones de pacientes segn la enfermedad subyacente
Tipos Etiologa (%) Microorganismos
Polimicrobiana Origen Mortalidad
de Incidencia principales Ref.
(%) (2) (%)
pacientes Gram+ Gram Hongos Anaerobios (3)

En 2,9a 60-90 5-45 <3 ECN, 5-20 Acceso vascular, 8-25 18


hemodilisis S. aureus respiratorio
peridica Enterococcus
Receptores de trasplante 19-21
Trasplante 22-29b 63 29 5 2 Estafilococos 7 Abdominal- 21-26
heptico Enterococos Va biliar,
Enterobacterias CVC
Trasplante 11b 51 47 2 Estafilococos Urinario, CVC 5
renal P. aeruginosa
E. coli
Trasplante 16b 48 58 2 S. aureus 10 Pulmonar, CVC 59
cardaco Enterobacterias
P. aeruginosa
TPH 21-36b 62-75 15-38 4 <2 ECN 10-20 CVC, 7-40 22,23
Streptococcus spp. respiratorio
Enterobacterias
P. aeruginosa
Infeccin 2,4c 60-67 18-30 5-8 3 S. aureus 7 CVC-Vascular, 20-25 24-26
por el VIH 15d S. pneumoniae PTB
Salmonella
ADVP 9e 75 20 5 S. aureus 6 PTB, vascular, 7-10 26
Estreptococos respiratorio
BGN
Cirrosis 18,3f 47 50 1 2 E. coli 7 Abdominal 53 27
heptica S. aureus Vascular-CVC
S. pneumoniae
Esplenectoma 2,3g S. pneumoniae Respiratorio 15-70 28
H. influenzae
N. meningitidis
Lesin 5,8h Enterococos 18 Urinario, PTB 13 29
medular E. coli respiratorio
P. aeruginosa
S. aureus
a
Expresada por n. episodios por 1.000 procedimientos de hemodilisis.
b
Expresada por n. episodios por cada 100 receptores de trasplante.
c
Expresada en n. episodios por cada 1.000 das de hospitalizacin.
d
Expresada en n. de episodios por cada 1.000 pacientes infectados por el VIH-ao.
e
Expresada en porcentaje sobre el nmero global de bacteriemias de origen extrahospitalario.
f
Expresada por 1.000 pacientes con cirrosis heptica y ao
g
Expresada en n. de episodios de bacteriemia por cada 100 personas-ao.
h
Expresado en porcentaje sobre el nmero de ingresos de lesionados medulares en unidades especficas.
CVC: catter vascular central; ADVP: adiccin a drogas por va parenteral; ECN: estafilococos coagulasa negativa; BGN: bacilos gramnegativos;
PTB: piel y tejidos blandos.

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Bacteriemias en receptores de trasplante cientes con cirrosis heptica es 14 veces mayor que el de la
de rgano slido y de progenitores poblacin general 27.
hematopoyticos
Las bacteriemias en los receptores de trasplante de r-
gano estn determinadas por el tipo de rgano trasplan-
tado, por la funcin del mismo y por el perodo postras-
Seccin 2. EVALUACIN CLNICA: DESDE
plante. La frecuencia de bacteriemia es mayor en el LA SOSPECHA HASTA LA CONFIRMACIN
trasplante heptico (22-29%), seguida del cardaco (16%) y
del renal (12%) 19-21. El 50% de las bacteriemias ocurren
DE LA BACTERIEMIA
durante el primer mes postrasplante y presentan un pa-
trn nosocomial.
Sospecha clnica de bacteriemia
Predominan ligeramente los cocos grampositivos (44-62%). La rentabilidad de los hemocultivos en pacientes adul-
S. aureus se asla en el 12% de las bacteriemias en el tras- tos vara entre el 2 y el 20% 6. En general y dada la rele-
plante heptico y en el 13% en el trasplante cardaco y vancia clnica, teraputica y pronstica de la bacteriemia y
P. aeruginosa en el 4% en el trasplante heptico y 10% en la frecuente inespecificidad de los datos clnicos, se justifi-
el cardaco 20,21. El rgano trasplantado es el principal ori- ca un bajo ndice de sospecha para solicitar hemocultivos
gen de la bacteriemia. El tracto urinario en el trasplante teniendo en cuenta que la frecuencia de bacteriemia au-
renal, la va biliar en el heptico, el pulmn en el pulmo- menta en relacin a la gravedad del cuadro clnico, as es
nar y tambin en el cardaco. La bacteriemia por S. aureus del 17-31% en los pacientes con sepsis y del 25-53% con
es un factor de riesgo independiente de mortalidad en el sepsis grave o shock sptico 31,35.
trasplante heptico 21. Pasados los primeros 6-12 meses Se recomienda clasificar la gravedad clnica inicial del
postrasplante, en los receptores con buena funcin del in- paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los
jerto, la epidemiologa de la bacteriemia se asemeja a la de criterios internacionales en sepsis, sepsis grave y shock
la poblacin general. sptico (BII) (tabla 5) 36.
En los receptores de trasplante de progenitores hema- En la tabla 6 se recogen diferentes variables clnicas y
topoyticos (TPH) el perodo de neutropenia y la enferme- analticas predictoras de bacteriemia, aunque ninguna de
dad del injerto contra el husped (EICH) son los principa- ellas por s sola tiene suficiente capacidad para discrimi-
les factores de riesgo de bacteriemia. La incidencia de nar entre los pacientes con y sin bacteriemia 30-32. La utili-
bacteriemia es de 21-36 episodios/100 pacientes con TPH. dad de la procalcitonina, en la prediccin de la bacteriemia
La densidad de incidencia es de 14 episodios/1.000 das de tampoco ha sido demostrada 33.
neutropenia. Los resultados de un estudio reciente sobre la capacidad
Predominan las bacterias grampositivas (62-75%) sobre de prediccin de un programa informtico (TREAT sys-
las gramnegativas (15-38%). Los microorganismos ms tem) se han mostrado prometedores: se identificaron con
frecuentes son especies de ECN (19-57%), estreptococos, precisin a los pacientes con bajo y con alto riesgo de bac-
especialmente del grupo S. viridans (8-30%), E. coli (8-13%), teriemia (< 2,5% y > 25%, respectivamente), que represen-
otras enterobacterias (3-13%), S. aureus (3-6%) y P. aerugi- taban el 30% de los pacientes con sepsis 34.
nosa (3-5%). La frecuencia de Candida spp. se ha reducido
con la generalizacin de la profilaxis entre los alo-TPH. En Particularidades de las indicaciones de
la fase tarda posprendimiento (> 100 das post-TPH) la hemocultivos en distintas poblaciones de pacientes
bacteriemia suele estar causada por microorganismos cap- En pacientes crticos est indicada la realizacin de he-
sulados, como S. pneumoniae y Haemophilus influenzae, mocultivos ante todo paciente con fiebre de nueva apari-
y en estrecha relacin con la EICH 22,23. cin, aunque los hallazgos clnicos no sean muy sugeren-
tes de infeccin. Lo mismo se aplica a los pacientes con
Bacteriemias en pacientes con infeccin por el VIH neutropenia posquimioterapia y con inmunodepresin sig-
La introduccin del tratamiento antirretroviral de gran nificativa (p. ej., receptores de trasplante, infeccin por
eficacia en 1996 modific las principales caractersticas de VIH con linfocitos CD4 < 200 cl./l, tratamiento con es-
la bacteriemia en los pacientes infectados por el virus de la teroides u otros inmunosupresores, y pacientes con hemo-
inmunodeficiencia humana (VIH). Ahora la bacteriemia es patas malignas o asplenia) 37,38.
de predominio nosocomial y la etiologa muestra una re- En pacientes con sospecha de infeccin de CV deben rea-
duccin progresiva de las bacterias gramnegativas y de las lizarse hemocultivos. Para el diagnstico de la infeccin de
micobacterias, y un incremento de las grampositivas. Aun- los CV difcilmente sustituibles o en los que puede consi-
que en los pacientes con linfocitos CD4 por debajo de derarse su conservacin, es til la toma de una muestra de
50 cl./l predominan las bacteriemias por Salmonella sangre por puncin de vena perifrica y otra a travs del
spp. y por P. aeruginosa 24. La etiologa de la bacteriemia CV para realizacin de hemocultivos cuantitativos o cuali-
en los pases pobres es muy diferente con predominio de tativos con monitorizacin continua del tiempo de creci-
Salmonella spp., S. pneumoniae y Mycobacterium tuber- miento (AII) 39.
culosis 25. En pacientes con neumona de adquisicin comunitaria
que ingresan en el hospital se recomienda la realizacin
Bacteriemias en otras poblaciones de pacientes sistemtica de hemocultivos 40. En los pacientes con pielo-
Las principales caractersticas de las bacteriemias en nefritis aguda que ingresan en el hospital tambin se re-
los pacientes con adiccin a drogas por va parenteral 26, ci- comienda la realizacin de hemocultivos. Por el contrario
rrosis heptica 27, esplenectoma 28, y lesin medular 29 se en los pacientes con pielonefritis aguda no complicada que
muestran en la tabla 4. El riesgo de bacteriemia en los pa- se atienden de forma ambulatoria, los hemocultivos, aun-
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TABLA 5. Definicin de sndrome de respuesta inflamatoria TABLA 6. Variables predictivas de bacteriemia en estudios
sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico36 validados en adultos
Definicin de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Poblacin Variables Referencias
(SRIS)
Pacientes Temperatura mxima 38,3 C 30
Presencia de alguno de las siguientes: hospitalizados Enfermedad de base rpida
Variables generales: o ltimamente fatal
Temperatura > 38 C o < 36 C Comorbilidad mayor
Taquicardia (> 90 lat./min) Presencia de tiritonas
Taquipnea (> 20 resp./min) o Presencia de abdomen agudo
hiperventilacin (PaCO2 < 32 mmHg) Administracin de frmacos
Alteracin del estado mental por va intravenosa
Edemas significativos o balance hdrico positivo Pacientes Presentacin focal 31
(> 20 ml/kg en 24 h) con sepsis No antibioterapia previa
Hiperglucemia (glucemia > 120 mg/dl Enfermedad heptica
en ausencia de diabetes mellitus) Catter de Hickman
Variables inflamatorias Alteracin aguda del
Leucocitosis (> 12.000/l) estado mental
Leucopenia (< 4.000/l) Signos focales
Nmero de leucocitos normales abdominales agudos
con > 10% de clulas inmaduras Pacientes con Foco urinario 32
Protena C reactiva en plasma > 2 desviaciones sndrome Temperatura 38,3 C
estndar (DE) del valor normal febril de la Presencia de bandas
Procalcitonina > 2 DE del valor normal comunidad VSG 70 mm
ingresados Plaquetas < 200.000/mm
Variables hemodinmicas en medicina Glucosa 140 mg/dl
Hipotensin arterial (PA sistlica < 90 mmHg, interna Urea 50 mg/dl
PA media < 70, o descenso > 40 mmHg en adultos) Protena C reactiva 12 mg/dl
Saturacin de oxgeno mixta venosa > 70% Albmina < 3 g/dl
ndice cardaco > 3,5 l/min/m 2
Otras variables de disfuncin de rgano
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oligoanuria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl
Se recomienda realizar hemocultivos antes de iniciar el
Alteracin de la coagulacin (INR > 1,5 o TPTa > 60 s) tratamiento antimicrobiano en todo paciente con sepsis e
leo infeccin de rgano o sistema (BIII); con sepsis grave o
Trombocitopenia (> 100.000) shock sptico (AII); con sospecha de endocarditis, de bru-
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
celosis o de fiebre tifoidea (AII); con sepsis y neutropenia
Variables de perfusin tisular o inmunosupresin relevante, o senilidad (AII).
Hiperlactatemia > 1 mmol/l
Llenado capilar disminuido

Definicin de sepsis
Valoracin clnica de los pacientes
Infeccin, documentada o sospechada y SRIS con sospecha de bacteriemia
La valoracin clnica de los pacientes con sospecha de
Definicin de sepsis grave bacteriemia, esquematizada en la figura 1, requiere la in-
Sepsis asociada a algn dato de disfuncin de rgano o tegracin de los sntomas y de los signos de la evaluacin
alteraciones relacionadas con hipoperfusin de las siguientes: clnica con los datos de las pruebas complementarias como
Acidosis metablica se detalla a continuacin.
Hipoxemia arterial (PaO2 < 75 mm Hg o PaO2/FiO2 < 250)
Oliguria (< 0,03 l/h durante 3 h o < 0,7 l/h durante 24 h) Evaluacin clnica
Coagulopata (aumento en tiempo de protrombina
o disminucin de plaquetas del 50%, o < 100.000/l)
Encefalopata (cifra < 14 en la escala de Glasgow) Pacientes con sospecha de bacteriemia adquirida
en la comunidad
Definicin de shock sptico Anamnesis. Deben recogerse los datos significativos del
cuadro clnico como posibles factores desencadenantes,
Hipotensin persiste al menos 1 hora a pesar forma de inicio (aguda o insidiosa), duracin, temperatu-
de la administracin de fluidos, en asociacin
con signos de hipoperfusin o disfuncin de rgano. ra ms alta, presencia de tiritonas, sntomas focales, tra-
tamiento realizado y evolucin. En los ancianos deben
investigarse cambios en el estado mental, cadas, inconti-
nencia o vmitos.
que frecuentemente positivos (25%) no aaden informa- As mismo deben recogerse los antecedentes personales
cin relevante comparados con el urocultivo, por lo que se de inters (enfermedades crnicas, presencia de cardiopa-
sugiere que no es necesaria su realizacin sistemtica 41. ta predisponente para endocarditis, tratamiento habitual,
En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad procedimientos mdicos recientes, uso de drogas parente-
de bacteriemia ante sntomas o signos inespecficos como rales, etc.) y los antimicrobianos que se hayan tomado en
letargia, confusin, incontinencia, cadas, dolor abdominal los ltimos meses. En los pacientes con enfermedades po-
o vmitos, an en ausencia de fiebre, pues hasta un 15% tencialmente asociadas a inmunodepresin, debe recoger-
de estos pacientes con bacteriemia puede estar afebril 42. se la situacin de dicha enfermedad.
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Finalmente, interesan datos epidemiolgicos: en rela- cientes con patologa hepatobiliar y/o abdominal, est in-
cin con posibles factores de riesgo para zoonosis, picadu- dicado solicitar transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alca-
ras, viajes, vacunaciones, lugar de trabajo y costumbres de lina y amilasa. Si se sospecha origen urinario debe reali-
ocio. zarse un sedimento de orina o determinacin de esterasa
leucocitaria. En ancianos, un sedimento sin piuria tiene
Exploracin. Desde el punto de vista clnico, es priorita- un elevado valor predictivo negativo de bacteriuria salvo
rio establecer la gravedad del paciente (tabla 5), mediante si existe neutropenia 42. En los pacientes con sepsis grave o
la evaluacin de las manifestaciones clnicas de la bacte- shock sptico debe solicitarse pH arterial, bicarbonato,
riemia y de sus complicaciones. Para ello, deben regis- lactato y PaO2 y PaCO2 44. Ante la sospecha de coagula-
trarse las constantes vitales (presin arterial, tempera- cin vascular diseminada, solicitar estudio de coagulacin
tura, frecuencias cardaca y respiratoria) y el nivel de incluyendo productos de degradacin de la fibrina o D-d-
conciencia. En los pacientes que ingresen debe medirse meros 36.
la diuresis y ajustar la frecuencia de registro de las cons- Debe realizarse una radiografa de trax a los pacientes
tantes vitales a la gravedad clnica (AII). La exploracin con sntomas respiratorios. Tambin se debe realizar ra-
fsica debe ser completa, buscando la presencia de lesio- diografa de trax a los pacientes crticos, neutropnicos,
nes cutneas o mucosas, y de signos de afectacin espec- receptores de trasplante y otros inmunodeprimidos con
fica de rganos 36. En los pacientes con sospecha de candi- fiebre sin focalidad; y a los inmunocompetentes con fiebre
demia se aconseja la realizacin de examen del fondo de de duracin intermedia 57 y con fiebre de origen descono-
ojo dilatado 43. cido.
En pacientes con sospecha especfica de infeccin de r-
Pacientes con sospecha de bacteriemia asociada gano se realizarn las pruebas analticas y de imagen in-
con la asistencia sanitaria dicadas para su diagnstico.
En estos pacientes adems de lo anteriormente seala-
do, es de especial inters conocer si la bacteriemia tiene re- Pruebas microbiolgicas
lacin con la atencin sanitaria: hospitalizacin domici- Para la extraccin de los hemocultivos deben seguirse
liaria en el ltimo mes, ingresos en los ltimos 3 meses, las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enferme-
dilisis en el ltimo mes, o residencia en centros sociosa- dades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) 1. En
nitarios 4,7.
todo paciente con sospecha de bacteriemia y sntomas
o signos focales de infeccin, se recomienda la toma de
Pacientes con sospecha de bacteriemia
muestras para el diagnstico microbiolgico antes de ini-
de adquisicin nosocomial
ciar la antibioterapia (BIII) 44. Algunas de estas muestras
Anamnesis. En estos pacientes es necesario recoger la
merecen un comentario especfico: en los pacientes con
duracin de la hospitalizacin, los procedimientos invasi-
sondaje urinario prolongado es habitual la bacteriuria
vos realizados y, el tiempo transcurrido entre los mismos y
asintomtica que no requiere tratamiento antimicrobiano.
la aparicin de la clnica. En pacientes con CV, los das
Por ello la valoracin del resultado del urocultivo siem-
que lleva colocado el catter, en qu circunstancias se co-
pre, y especialmente en estos pacientes, se debe realizar
loc, y su funcionamiento; as como si existen datos de sep-
sis en relacin con la administracin de algn preparado teniendo en cuenta el conjunto de datos clnicos y comple-
intravenoso o con la manipulacin del catter. En pacien- mentarios, para evitar tratamientos injustificados.
tes quirrgicos, si existe aumento de dolor en la herida o La colonizacin por microorganismos nosocomiales es
sntomas referidos al rgano o espacio intervenido. En los frecuente en pacientes hospitalizados. Por ello la valora-
pacientes neutropnicos: la fecha de la administracin del cin de los resultados de los cultivos de los posibles focos
ltimo ciclo de quimioterapia y la duracin e intensidad de de origen de la bacteriemia debe realizarse siguiendo los
la neutropenia. criterios diagnsticos de esos focos establecidos por
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 46.
Exploracin. Debe realizarse la referida para los sn- En los pacientes neutropnicos con cncer debe tenerse
dromes comunitarios y adems: en pacientes con CV, exa- en cuenta que la expresividad clnica del foco de la infec-
men del punto de insercin y del trayecto subcutneo si lo cin suele estar atenuada 38. Para el diagnstico de la in-
hay, teniendo en cuenta que los signos de infeccin en es- feccin origen de la bacteriemia, existen recomendaciones
tas localizaciones son muy poco sensibles, pero altamente especficas a las que remitimos al lector 39,47. En las
predictivos de infeccin de catter 39. En los pacientes qui- tablas 2-4 se expone el origen ms frecuente de la bacte-
rrgicos, exploracin de la herida, sin olvidar que una in- riemia segn el lugar de adquisicin de la misma y segn
feccin de rgano o espacio relacionada con la ciruga es las poblaciones de pacientes.
posible an con una herida de aspecto normal13. En los pa- Con la informacin obtenida de la valoracin clnica, las
cientes con neutropenia posquimioterapia, debe revisarse pruebas complementarias y las microbiolgicas, junto al
la mucosa oral, la piel, el rea perianal, y los puntos de conocimiento de la epidemiologa de la unidad de ingreso
puncin medular y de catteres 38. actual o previo del paciente, podr establecerse con la ma-
yor seguridad posible la sospecha diagnstica de bacterie-
Pruebas complementarias mia, la gravedad del paciente, el origen y la etiologa de la
Deben realizarse: hemograma completo con recuento bacteriemia, y con todo ello elegir el tratamiento ms
diferencial de leucocitos (incluyendo formas inmaduras o apropiado (AIII) (fig. 1). Diferentes estudios confirman
cayados) y bioqumica srica con determinacin de gluco- que la consulta a un infectlogo mejora el pronstico de los
sa, urea, creatinina, sodio, potasio y albmina 32. En pa- pacientes con bacteriemia 48.
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Diagnstico final de la bacteriemia TABLA 7. ndice de valoracin de gravedad aguda


de la bacteriemia de Pitt51
Clasificacin de la bacteriemia Puntos
segn su repercusin clnica Temperatura
Ante el crecimiento de bacterias en los hemocultivos, de- 35 o 40 C 2
bemos considerar las siguientes posibilidades: falsa bac- 35,1-36 C o 39-39,9 C 1
teriemia o bacteriemia verdadera, sta puede ser transito- 36,1-38,9 C 0
ria, persistente o de brecha. No hay criterios Hipotensin 2
universalmente aceptados para definir ambas situaciones, Hipotensin aguda con descenso de presin
arterial (PA) sistlica y diastlica > 30 y 20 mmHg,
por lo que expondremos los ms utilizados1,46, con modifi- respectivamente, o uso de agentes vasopresores,
caciones de orientacin clnica. o PA sistlica < 90 mmHg
Ventilacin mecnica 2
Falsa bacteriemia o contaminacin: situacin en que se
Fracaso cardaco 4
detecta crecimiento en hemocultivos de uno o ms micro-
organismos/bacterias que no estaban causando bacterie- Estado mental
Alerta 0
mia verdadera. Se debe a contaminacin al tomar la mues- Desorientacin 1
tra o al procesarla. Estupor 2
Coma 4
Bacteriemia verdadera: presencia cierta de microorga-
nismos en la sangre del paciente. Para su diagnstico de-
ben utilizarse criterios microbiolgicos y clnicos. Se consi- Finalmente se debe realizar una prediccin pronstica,
dera bacteriemia verdadera cuando: a) un microorganismo en los pacientes con bacteriemia. Para ello se recomienda
que no es una causa habitual de contaminacin de hemo- la clasificacin ya comentada de sepsis, sepsis grave y
cultivos, por ejemplo S. aureus, enterobacterias, P. aerugi- shock sptico 36. El ndice de Pitt (tabla 7) se ha mostrado
nosa, S. pneumoniae, se asla en al menos un hemocultivo predictor de mortalidad en varios estudios de bacteriemias
en un paciente con un cuadro clnico compatible con bacte- por diferentes microorganismos 51,52.
riemia, o b) un microorganismo que contamina habitual-
mente los hemocultivos, por ejemplo ECN, estreptococos
del grupo viridans, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Seccin 3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Propionibacterium acnes y algunas especies de Clostri-
dium, se asla en al menos dos tandas de hemocultivos ob- CON BACTERIEMIA
tenidos de punciones distintas de vena perifrica o de vena
perifrica y catter, en un paciente con un cuadro clnico Consideraciones iniciales
compatible. En las bacteriemias por ECN es aconsejable La bacteriemia es una situacin clnica frecuente, que
comprobar que la especie y el antibiotipo de ambos hemo- comporta una elevada mortalidad. Los factores relacio-
cultivos positivos sean idnticos. nados con una evolucin clnica adversa son diversos. Al-
Los casos ms difciles de clasificar son aquellos en los gunos no son modificables, como las caractersticas del
que en una sola tanda de hemocultivos tomada de una husped, la enfermedad subyacente, el origen de la infec-
vena perifrica se asla un microorganismo potencial- cin o los microorganismos implicados 53. Por el contrario,
mente contaminante en un paciente con un cuadro clni- otros factores pronsticos son claramente modificables,
co compatible y este es portador de un CV o un dispositi- especialmente la administracin precoz de antibiticos
vo intravascular. En estos casos es aconsejable repetir los apropiados, el tratamiento del foco de infeccin origen de
hemocultivos. Algunos aspectos a tener en cuenta: a) si el la bacteriemia, o el tratamiento de soporte hemodin-
catter se retira y en el cultivo semicuantitativo de la mico.
punta se asla el mismo microorganismo, debe tratarse La administracin precoz de un antibitico adecuado
como bacteriemia verdadera; b) si el cuadro clnico desa- disminuye la mortalidad en pacientes con bacteriemia 54.
parece al retirar el catter y ste no ha sido cultivado, El tratamiento emprico inapropiado (hasta en el 30% de
debe considerarse como probable bacteriemia verdadera; los casos) 55, es ms frecuente en las siguientes circuns-
c) si el hemocultivo se tom del catter, es ms probable tancias: bacteriemia de adquisicin nosocomial, asociada a
la contaminacin, aunque los hemocultivos deben repe- los cuidados sanitarios, administracin previa de antibi-
tirse, y d) si el cuadro clnico no es sugestivo de infeccin ticos, ausencia de consulta a un especialista en enferme-
por estos microorganismos es ms probable la contami- dades infecciosas y presencia de microorganismos multi-
nacin. rresistentes 56.
La bacteriemia verdadera puede ser transitoria, persis- En esta seccin se revisa el tratamiento antimicrobiano
tente o de brecha. La bacteriemia transitoria es la que se emprico de la bacteriemia de origen desconocido segn el
limita espontneamente en menos de 8-12 h. La persis- lugar de adquisicin y segn la enfermedad subyacente
tente es la que se mantiene a pesar de un tratamiento del paciente, como se muestra en la tabla 8. Los trata-
apropiado, que para la bacteriemia por SARM se ha esta- mientos de la bacteriemia con foco primario de infeccin
blecido en 7 das o ms 49 y para la bacteriemia por SAMS establecido, neumona, infeccin del tracto urinario, infec-
en 2-4 das o ms 50. La bacteriemia de brecha es la que cin del CV, endocarditis, etc., se estudian dentro de las
ocurre durante el tratamiento antimicrobiano apropiado infecciones rgano-especficas y escapa a los objetivos de
y cuando los hemocultivos previos ya eran negativos. esta gua.
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TABLA 8. Recomendaciones para el tratamiento emprico del paciente con sospecha de bacteriemia de origen desconocido
Sndrome clnico Tratamiento recomendado a Categora

Segn el lugar de adquisicin


Adquirida en la comunidad:
Con sepsis Amoxicilina-cido clavulnico AIII
Con sepsis grave/shock sptico Ertapenemb, ceftriaxonac AIII
Asociada a cuidados sanitarios:
Con sepsis Amoxicilina-cido clavulnico o; ceftriaxona AIII
Con sepsis grave/shock sptico Ertapenem; o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam + vancomicinad AIII
Adquisicin nosocomial:
Con sepsis Ceftriaxona, o cefepimae, o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactamf AIII
Con sospecha SARM Vancomicina AIII
Con sepsis grave/shock sptico Imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam + vancomicina antifngicog,h AIII

En poblaciones especiales de pacientes


Pacientes en hemodilisis
Con sepsis Vancomicina AII
Con sepsis grave o shock sptico Vancomicina + meropenem o piperacilina-tazobactam AIII
Receptores de trasplante de rgano
slido
Con sepsis Ceftriaxona, o cefepimae, o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactamf AIII
Con sepsis grave o shock sptico Imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam + vancomicina + /- antifngicog AIII
Receptores de TPH
Con sepsis Ceftriaxona, o cefepimae, o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactamf AIII
Sepsis grave o shock sptico Imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam + vancomicina antifngicog AIII
Con cncer y neutropenia
posquimioterapia
Con sepsis Cefepima o ceftazidimae, o imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactamf AIII
Con mucositis o sospecha SARM Aadir vancomicina AIII
Sepsis grave o shock sptico Imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam + vancomicina + caspofungina
o anfotericina B AIII
Pacientes con infeccin por el VIH
> 50 CD4 Ceftriaxona, amoxicilina-cido clavulnico AIII
< 50 CD4 Cefepima AIII
Pacientes con adiccin
a drogas va parenteral
Sepsis Cloxacilina AIII
Sospecha infecciones mixtas Amoxicilina-cido clavulnico AIII
Pacientes con cirrosis heptica Ceftriaxona AII
Pacientes con esplenectoma Ceftriaxona AIII
Pacientes con lesin medular Amoxicilina-cido clavulnico AIII
a
Ver el texto para explicacin detallada. SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos.
b
En zonas geogrficas con enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad.
c
En zonas geogrficas sin enterobacterias productoras de BLEE en la comunidad.
d
En pacientes con sonda vesical permanente.
e
En pacientes en reas de hospitalizacin distintas de las unidades de cuidados intensivos y sin enterobacterias productoras de BLEE.
f
En pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y/o en reas de hospitalizacin con enterobacterias productoras de BLEE.
g
Anfotericina B desoxicolato o anfotericinas lipdicas, fluconazol, caspofungina o, voriconazol.
h
En reas de hospital con elevada incidencia de bacteriemia por bacilos gramnegativos multirresistentes, especialmente P. aeruginosa,
el tratamiento combinado con un aminoglucsido podra ser til al ampliar el espectro.

TABLA 9. Recomendaciones para el tratamiento dirigido Tambin se analiza el tratamiento dirigido de la bac-
del paciente con bacteriemia segn el microorganismo teriemia por S. aureus y P. aeruginosa por su especial
frecuencia y gravedad. Por ltimo, se hace mencin al tra-
Tratamiento
Bacteria
recomendado*
Categora tamiento de soporte que precisan los pacientes con bacte-
riemia (tabla 9).
S. aureus
Sensible a meticilina Cloxacilina AI
Resistente a meticilina Vancomicina AI

P. aeruginosa
Tratamiento antimicrobiano emprico
En pacientes con neutropenia
Secundaria a catter
BLAP
BLAP
AII
AII
de la bacteriemia primaria de adquisicin
Sepsis grave o shock sptico BLAP AII comunitaria
*Ver el texto para explicacin detallada
BLAP: betalactmicos con actividad frente a P. aeruginosa: ceftazidima,
Las bacteriemias primarias o de origen desconocido
cefepima, aztreonam, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. constituyen el 9% de las bacteriemias de adquisicin co-
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munitaria (tabla 2). La distribucin de los patgenos aso- general, la etiologa y la sensibilidad de las bacteriemias
ciados a esta bacteriemia es relativamente uniforme en las en estos pacientes son ms parecidas a las nosocomiales
distintas series publicadas, destacando por su frecuencia que a las comunitarias.
enterobacterias como E. coli, grampositivos como S. pneu- El tratamiento emprico recomendado en los pacientes
moniae y S. aureus, y un porcentaje menor de infecciones estables y sin particulares factores de riesgo es amoxicili-
polimicrobianas en ocasiones con anaerobios 4,6. na-cido clavulnico o ceftriaxona. En los pacientes con
En cuanto a la sensibilidad de las bacterias causantes sepsis grave o shock sptico, ertapenem y, si son portado-
de estas bacteriemias de adquisicin comunitaria y de ori- res de sonda vesical permanente, piperacilina-tazobac-
gen desconocido, en pacientes sin enfermedad subyacente tam o imipenem o meropenem, combinados con vancomi-
cabe destacar: a) el incremento progresivo de la resisten- cina. No se recomienda el tratamiento combinado con
cia de E. coli a quinolonas, entre el 15-20% 57; b) la apari- aminoglucsidos por las razones que se han comentado
cin de cepas de E. coli productoras de BLEE que consti- previamente en las bacteriemias adquiridas en la comu-
tuyen por ahora el 1-2% de los aislados, pero que en un nidad, y ms an en estos pacientes ms vulnerables a la
centro de nuestro pas son responsables del 15% de las toxicidad renal de los aminoglucsidos por razones de
bacteriemias por E. coli 58; c) la ausencia de bacteriemia edad, comorbilidad e interacciones con otros frmacos.
por SARM comunitario en nuestro medio, aunque se ha- En la tabla 8 se resumen las recomendaciones de trata-
yan descrito recientemente los primeros casos 59, y d) el miento emprico.
nivel de sensibilidad a penicilina de S. pneumoniae man-
tiene a los betalactmicos como el tratamiento de eleccin
de la bacteriemia por neumococo en los pacientes sin me-
ningitis.
Tratamiento antimicrobiano emprico
Basndose en estas consideraciones, amoxicilina-cido de la bacteriemia primaria de adquisicin
clavulnico es un tratamiento emprico apropiado para el
paciente con bacteriemia de origen desconocido proceden-
nosocomial
te de la comunidad sin signos de gravedad. En los pacien- Las principales caractersticas de las bacteriemias de
tes con sepsis grave o shock sptico el espectro de activi- adquisicin nosocomial se exponen de forma general en la
dad del tratamiento antimicrobiano debera incluir E. coli tabla 2 y de forma detallada por los diferentes tipos de po-
BLEE, y por ello ertapenem, al ser la carbapenema de me- blaciones de pacientes en la tabla 3. El tratamiento emp-
nor espectro, es el tratamiento emprico recomendado. rico apropiado de estas bacteriemias es ms difcil, espe-
En los pacientes con sospecha de bacteriemia por bacilos cialmente las adquiridas en las unidades de cuidados
gramnegativos la combinacin de un betalactmico con un intensivos (UCI), por la mayor frecuencia de bacterias
aminoglucsido es una recomendacin popular. Est basa- multirresistentes como SARM, enterobacterias producto-
da en dos estudios abiertos que demuestran reduccin de ras de BLEE, e incluso potencialmente panresistentes,
la mortalidad con el tratamiento combinado 60,61. Aunque como A. baumannii, y P. aeruginosa y, tambin por la pre-
ambos estudios incluyen el tratamiento con aminogluc- sencia de especies de Candida. En estas circunstancias los
sidos en el grupo que recibi monoterapia, que es un informes del Servicio de Microbiologa local son imprescin-
tratamiento inapropiado de la bacteriemia por bacilos dibles para guiar el tratamiento antimicrobiano emprico.
gramnegativos. Un metaanlisis reciente concluye que el En pacientes con sospecha de bacteriemia nosocomial se
tratamiento combinado comparando monoterapia con be- recomienda iniciar un tratamiento antibitico de amplio
talactmicos no ofrece beneficio clnico, ni siquiera en los espectro, especialmente si los signos de infeccin persisten
subgrupos de pacientes con shock sptico por bacilos despus de haber retirado el CV. La monoterapia con cefa-
gramnegativos, por P. aeruginosa, y tampoco por grampo- losporinas de tercera o cuarta generacin, es adecuada si
sitivos y, que por el contrario aumenta la nefrotoxicidad 62. la incidencia local de SARM, P. aeruginosa y bacilos gram-
Por estas razones se recomienda evitar el tratamiento negativos multirresistentes es baja. En los pacientes con
combinado con aminoglucsidos en el paciente con sospe- CVC sin otro foco aparente de infeccin se recomienda
cha de bacteriemia (DII). aadir vancomicina al tratamiento inicial. En los pacien-
En la tabla 8 se resumen las recomendaciones de trata- tes con sepsis grave o shock sptico el tratamiento empri-
miento emprico. co debe ser ms amplio, teniendo en cuenta que debe te-
ner: a) actividad frente a P. aeruginosa, particularmente
en los pacientes ingresados en UCI y con foco pulmonar 63;
b) actividad frente a las bacterias multirresistentes como
Tratamiento antimicrobiano emprico A. baumannii, enterobacterias productoras de BLEE y
de la bacteriemia primaria asociada SARM, si forman parte de la epidemiologa local, y c) que
incluya un antifngico con actividad frente a Candida
a los cuidados sanitarios spp. en los pacientes con factores de riesgo para esta infec-
La bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios, com- cin fngica, que con frecuencia se manifiesta por shock
prende un grupo muy heterogneo de pacientes con carac- sptico. Los factores de riesgo son: colonizacin previa por
tersticas propias revisadas en la Seccin 1 y en la tabla 2. especies de Candida, nutricin parenteral total, CVC, ci-
Entre ellas es necesario destacar: a) S. aureus es una etio- ruga abdominal, insuficiencia renal y cncer 43,64,65. En la
loga comn y con frecuencia es resistente a la meticilina; actualidad anfotericina B desoxicolato, fluconazol, caspo-
b) las enterobacterias portadoras de BLEE son ms fre- fungina y voriconazol han demostrado una eficacia equi-
cuentes que en la comunidad, y c) P. aeruginosa es una valente, aunque con matices, en el tratamiento de la can-
causa de bacteriemia que se debe tener en cuenta 4,5. En didemia en pacientes adultos 65-68.
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Por ello en estos pacientes con sepsis grave o shock sp- En general, el tratamiento combinado con aminogluc-
tico de adquisicin nosocomial recomendamos el trata- sidos se desaconseja porque no ha demostrado benefi-
miento emprico con piperacilina-tazobactam, imipenem o cio frente a la monoterapia e incrementa los efectos ad-
meropenem, ms vancomicina y si el paciente tiene los fac- versos 70. En pacientes con sepsis grave o shock sptico
tores de riesgo de candidemia mencionados, un antifngi- adems de vancomicina, se recomienda aadir un antifn-
co. No se recomienda el tratamiento combinado con ami- gico activo frente a Candida spp. 43. Anfotericina B desoxi-
noglucsidos por las razones expuestas previamente. Una colato y caspofungina se han comparado en el tratamien-
excepcin a esta recomendacin sera en los centros o to de la candidiasis invasora, incluyendo un reducido
reas de hospitalizacin con bacterias gramnegativas mul- nmero de pacientes neutropnicos, alcanzando una efica-
tirresistentes, especialmente P. aeruginosa, en los que el cia equivalente 65.
tratamiento combinado con aminoglucsidos podra ser
til al ampliar el espectro de la monoterapia con betalac- Pacientes con infeccin por VIH
tmicos en los pacientes con sepsis grave o shock sptico. En los pacientes con infeccin por VIH con sospecha de
En la tabla 8 se resumen las recomendaciones de trata- bacteriemia comunitaria y con linfocitos CD4 > 50 cl./l
miento emprico en estos pacientes. se recomienda amoxicilina-cido clavulnico o una cefalos-
porina de amplio espectro como ceftriaxona o cefotaxima.
Cuando el recuento de linfocitos CD4 es < 50 cl./l se re-
Tratamiento antimicrobiano emprico comienda un betalactmico con actividad frente a P. aeru-
ginosa como cefepima.
de la bacteriemia primaria en poblaciones
especiales de pacientes por su enfermedad Adictos a drogas por va parenteral (ADVP)
En los pacientes con ADVP con sospecha de bacterie-
subyacente mia comunitaria es obligada la cobertura de SASM con
Las principales caractersticas de estas bacteriemias se cloxacilina. Cuando se sospechen infecciones mixtas con
exponen de en las tablas 3 y 4. Tenindolas en cuenta se Streptococcus pyogenes e incluso anaerobios y bacilos
realizan las siguientes recomendaciones teraputicas y se gramnegativos procedentes de la boca, el tratamiento em-
resumen en la tabla 8. prico recomendado es amoxicilina-cido clavulnico.

Pacientes en hemodilisis Otros grupos de pacientes con enfermedades


S. aureus sensible a la meticilina y SARM son la etiolo- subyacentes
ga principal de la bacteriemia en estos pacientes 18. Si la En los pacientes con cirrosis heptica, en los que E. coli
situacin clnica es estable vancomicina es el tratamiento es la etiologa ms probable 27, el tratamiento emprico re-
emprico de eleccin. En caso de sepsis grave o shock sp- comendado es ceftriaxona o cefotaxima.
tico, es recomendable ampliar la cobertura frente a bacilos En los pacientes con esplenectoma el tratamiento debe
gramnegativos, incluida P. aeruginosa. ir dirigido hacia las bacterias capsuladas 28, por lo que cef-
triaxona o cefotaxima son la mejor eleccin.
Receptores de trasplante de rgano slido En los pacientes con lesin medular con sospecha de
y de progenitores hematopoyticos bacteriemia en los que la etiologa mixta es frecuente 29, el
El tratamiento emprico recomendado en los receptores tratamiento emprico recomendado es amoxicilina-cido
de trasplante con sospecha de bacteriemia de origen des- clavulnico.
conocido adquirida en la comunidad sera un betalactmi- Las recomendaciones anteriores se resumen en la ta-
co de amplio espectro, ceftriaxona o amoxicilina-cido cla- bla 8 y como es lgico, deben modificarse en los pacientes
vulnico. En los casos de adquisicin nosocomial o, en con exposicin nosocomial.
presencia de neutropenia, el tratamiento debe tener acti-
vidad frente a P. aeruginosa. En los pacientes con sepsis
grave o shock sptico se recomienda aadir vancomicina y
considerar el tratamiento antifngico con actividad frente
Tratamiento antimicrobiano dirigido
a Candida spp. La confirmacin de la bacteriemia con la identificacin
del microorganismo y la determinacin de la sensibili-
Pacientes con cncer y neutropenia secundaria dad a los antimicrobianos est disponible generalmente a
a quimioterapia las 48-72 h de la extraccin de los hemocultivos. Esta in-
Ante la sospecha de sepsis sin foco aparente, sin muco- formacin junto con la evolucin clnica del paciente son
sitis importante y con estabilidad clnica, est indicado el la base para modificar, si es necesario, el tratamiento
tratamiento con un betalactmico con actividad frente a emprico e indicar el tratamiento antimicrobiano diri-
P. aeruginosa como cefepima, piperacilina-tazobactam, gido.
imipenem o meropenem. Se recomienda aadir un glico- Para la seleccin del tratamiento antimicrobiano dirigi-
pptido, preferentemente vancomicina, en presencia de do deben tenerse en cuenta cinco principios bsicos: a) el
mucositis grave, colonizacin previa por SARM, infeccin antimicrobiano seleccionado debe ser el ms eficaz; b) debe
del CV, y sepsis grave o shock sptico 38. Linezolid es una ser el ms seguro; c) debe ser el de espectro ms reducido;
alternativa a los glicopptidos en esta indicacin. En un d) debe ser el ms fcil de administrar, y e) debe ser el ms
estudio aleatorizado de tratamiento emprico en ms de econmico (AIII). Por su especial relevancia clnica revi-
400 pacientes neutropnicos, alcanz una eficacia similar saremos el tratamiento dirigido de las bacteriemias por
a la de vancomicina 69. S. aureus y por P. aeruginosa (tabla 9).
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Tratamiento dirigido de la bacteriemia TABLA 10. Dosis de los antimicrobianos recomendados


por S. aureus en el tratamiento de la bacteriemia en pacientes adultos
Cloxacilina es el tratamiento de eleccin en la bacterie- con funcin renal normal y sin alergias a los antimicrobianos
mia por SASM 71. Algunos expertos recomiendan la adicin
Dosis habitual
de gentamicina en las bacteriemias de presentacin grave
durante los primeros 3-5 das de tratamiento, aunque el Antimicrobiano
beneficio clnico de esta combinacin, que incrementa Amoxicilina-cido clavulnico 1-2 g/125 mg/8 h i.v.
Aztreonam 1-2 g/8 h i.v.*
el riesgo de nefrotoxicidad, no se ha demostrado 72. Se re- Cefazolina 2 g/8 h i.v.
comienda cloxacilina en monoterapia como tratamiento de Cefepima 1-2 g/8-12 h i.v.*
eleccin de la bacteriemia por SASM (AI). En los pacientes Ceftazidima 2 g/6-8 h i.v.*
con alergia no anafilctica a la penicilina, cefazolina es Ceftriaxona 1-2 g/24 h i.v. o i.m.
Cloxacilina 2 g/4-6 h i.v.
una buena opcin teraputica y en los pacientes con ana- Ertapenem 1 g/24 h i.v.
filaxia, vancomicina. Imipenem 0,5-1 g/6-8 h i.v.*
Vancomicina es el tratamiento de eleccin en la bacte- Linezolid 600 mg/12 h v.o. o i.v.
riemia por SARM. No se recomienda la combinacin de Meropenem 1 g/6-8 h i.v.*
Piperacilina/tazobactam 4 g/500 mg/6 h i.v.
aminoglucsidos con vancomicina porque no mejoran los Vancomicina 1 g/12 h i.v.
resultados en la endocarditis por SARM e incrementan la Teicoplanina 6-12 mg/kg/24 h i.v. **,***
nefrotoxicidad 72. Trimetoprima-sulfametoxazol 10-20 mg de TMP/kg,
Teicoplanina, linezolid y cotrimoxazol son tratamientos en 3-4 dosis v.o. o i.v.
alternativos a la vancomicina en el tratamiento de la bac- Antifngico
teriemia por SARM. No hay estudios aleatorizados que Anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/24 h i.v.
comparen teicoplanina con vancomicina en la bacteriemia en perfusin continua
por SARM. En un estudio abierto de bacteriemias por Caspofungina 50 mg/24 h i.v.**
Fluconazol 6 mg/kg/24 h i.v. o v.o.**
S. aureus las curaciones con teicoplanina alcanzan el 88% Voriconazol 200 mg/12 h i.v. o v.o.**
(69/78), y estn directamente relacionadas con las concen-
*Utilizar dosis mxima para el tratamiento de P. aeruginosa.
traciones valle (7 mg/l en los que curan frente a 3,9 mg/dl **Con este antimicrobiano es necesario administrar dosis de carga.
en los que fracasa), por ello se recomiendan que la dosis de ***La dosificacin ptima no est bien establecida y que 6 mg/kg/24 h
teicoplanina sea de 12 mg/kg/i.v./da, para alcanzar nive- pueden ser insuficientes.
i.v.: intravenoso. i.m.: intramuscular. v.o.: va oral.
les valle superiores a 10 mg/l 73.
Cotrimoxazol tiene una eficacia clnica y microbiolgica
equivalente a vancomicina segn datos de un ensayo alea-
torizado y doble ciego de infecciones por S. aureus que in- eficaz que un aminoglucsido solo. Se sabe que los amino-
cluye 38 pacientes con bacteriemia por SARM. La dosis glucsidos en monoterapia son un tratamiento inapropia-
de cotrimoxazol fue de 320/1.600 mg/12 h por va intrave- do para las bacteriemias por bacilos gramnegativos 78. Es-
nosa pero los efectos adversos fueron ms comunes con tudios clnicos posteriores sugieren que la monoterapia
cotrimoxazol 74. con betaclactmicos activos frente a P. aeruginosa es tan
Linezolid tiene una eficacia equivalente a vancomicina eficaz como el tratamiento combinado 79, incluso en pacien-
en el tratamiento de la bacteriemia por SARM segn datos tes con cncer y neutropenia, y en pacientes con shock y
procedentes de dos estudios, uno realizado en 22 pacientes neumona 80. Por ello se recomienda que el tratamiento di-
con neumona nosocomial bacterimica y otro en 43 pa- rigido de la bacteriemia por P. aeruginosa se realice con
cientes con bacteriemia por SARM. La dosis de linezolid un betalactmico con actividad frente a la misma, cefta-
fue de 600 mg/12 h por va intravenosa durante al menos zidima, cefepima, aztreonam o piperacilina-tazobactam
7 das, continuando con 600 mg/12 h por va oral 75,76. (AII).
Las anteriores recomendaciones se resumen en la ta- Las anteriores recomendaciones se resumen en la ta-
bla 9. bla 9. En la tabla 10 se muestran las dosis de los antimi-
crobianos recomendados para el tratamiento.

Tratamiento dirigido de la bacteriemia


por P. aeruginosa
En la bacteriemia por P. aeruginosa tradicionalmente se Tratamiento de soporte del paciente
recomienda el tratamiento combinado con un antibitico con sepsis grave o shock sptico
betalactmico antipseudomnico y un aminoglucsido 77.
Esta recomendacin est basada en un estudio abierto El tratamiento de soporte precoz junto con el trata-
realizado entre los aos 1982 y 1986 en 200 pacientes con miento antimicrobiano apropiado aumenta la superviven-
bacteriemia por P. aeruginosa que concluye que el trata- cia de los pacientes con sepsis grave o shock sptico 81. Las
miento combinado, un betalactmico ms un aminogluc- medidas recomendadas para el tratamiento de soporte de
sido, reduce la mortalidad comparado con la monoterapia estos pacientes han sido consensuadas por varias socieda-
(27%, 38/143 frente a 47%, 20/43) 61. Pero hay que aadir des cientficas internacionales 44. Las principales recomen-
que en el grupo de pacientes que recibi tratamiento con daciones se recogen en la tabla 11. Se recomienda es-
monoterapia, la mayora lo hizo con aminoglucsidos. Por tablecer protocolos de actuacin que aseguren que los
ello la conclusin del estudio debera haber sido que en el pacientes con sepsis grave o shock sptico son atendidos
tratamiento de la bacteriemia por P. aeruginosa la combi- como emergencias mdicas comparables al dolor precor-
nacin de un betalactmico ms un aminoglucsido es ms dial (AI).
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TABLA 11. Recomendaciones para el tratamiento de soporte inflamatoria, ms all de 72 h despus del inicio del tra-
de los pacientes con sospecha de bacteriemia y con sepsis grave tamiento deben alertar sobre un posible curso complicado
o shock sptico* de la bacteriemia.
Del mismo modo, la reaparicin de fiebre o signos de
Recomendacin Comentarios
sepsis tras la finalizacin del tratamiento de una bacte-
Reposicin 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml riemia implica la necesidad de reevaluar al paciente y des-
de fluidos de coloides en 30 min. Repetir cartar una recidiva (ver ms adelante) o una complicacin
si no respuesta de la presin arterial
y de la diuresis supurada. En esta situacin est indicado repetir los he-
mocultivos y solicitar las exploraciones complementarias
Vasopresores Iniciar si la reposicin de fluidos de acuerdo al contexto clnico. Por ello se recomienda que
ha fracasado, con dopamina o con el diagnstico de bacteriemia, y sus complicaciones o se-
noradrenalina. Considerar vasopresina
en shock refractarios a los vasopresores cuelas, consten en el informe clnico del paciente que la
previos y dobutamina en pacientes ha padecido (CIII).
con bajo gasto cardaco El diagnstico de bacteriemia se establece en ocasiones
a posteriori, en pacientes que han sido dados de alta, la
Control de Insulina en perfusin continua para
la glucemia mantener la glucemia por debajo mayora de las veces desde el servicio de urgencias. Estos
de 150 mg/dl pacientes requieren la reevaluacin inmediata para cono-
cer su situacin clnica y si el diagnstico y el tratamiento
Administracin de Transfusin de concentrados de hemates indicados al alta eran apropiados. En la figura 2 se mues-
hemoderivados cuando la hemoglobina sea inferior
a 7 g/dl en ausencia de enfermedad tra un esquema para la atencin a estos pacientes.
coronaria o de hemorragia aguda
Transfusin de plaquetas cuando
el recuento sea inferior a 5.000/l, Evaluacin microbiolgica
y en caso de sangrado cuando el recuento
sea inferior a 30.000/l El diagnstico microbiolgico de la bacteriemia propor-
Corticoides 200-300 mg/da de hidrocortisona ciona una informacin de gran utilidad clnica sobre el
en 3-4 dosis durante un mximo de origen, los factores desencadenantes y las enfermedades
7 das en pacientes con shock sptico que subyacentes de la misma. Por ejemplo, la bacteriemia con-
requieran tratamiento con vasopresores tinua por Gemella morbillorum o por enterococo, adquiri-
*Para conocer el resto de recomendaciones ver el documento referido 44. da en la comunidad, orienta al diagnstico de endocarditis,
mientras que la bacteriemia primaria por Salmonella en-
teritidis o por neumococo sugiere la infeccin por el VIH.
Seccin 4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE En la tabla 12 se ofrece una relacin, no exhaustiva, del
origen y de las condiciones clnicas que se asocian con ma-
CON BACTERIEMIA yor frecuencia a la bacteriemia por una etiologa determi-
nada.
Tras conocer el resultado del hemocultivo y del antibio-
El beneficio de los hemocultivos de control para esta-
grama debe ajustarse el tratamiento antimicrobiano ini-
blecer la curacin microbiolgica de la bacteriemia no se
cial segn los criterios comentados en el apartado previo,
ha demostrado, con excepcin de la bacteriemia por S. au-
y continuar el seguimiento del paciente mediante la eva-
reus en la que como se ha mencionado predicen una evo-
luacin clnica y microbiolgica. La interpretacin correcta
lucin complicada 50. Se recomienda obtener hemocultivos
de los datos clnicos y microbiolgicos evolutivos permiti-
a las 48-96 h del inicio de tratamiento en las bacteriemias
r definir las situaciones de fracaso o de xito teraputico
por S. aureus. Por la misma razn se recomienda obtener
y la duracin final del tratamiento como se expone a conti-
hemocultivos de control en los pacientes con bacteriemia
nuacin.
que permanezcan con fiebre o sin respuesta clnica des-
pus de 48-96 h de tratamiento apropiado, en los que rea-
parezca la fiebre, y en los pacientes con sospecha de endo-
Evaluacin clnica carditis (AII).
A diferencia de lo que ocurre con la neumona, hay es-
casos datos acerca del tiempo que transcurre desde el ini- Fracaso microbiolgico
cio del tratamiento hasta la mejora clnica en los pacien- El fracaso microbiolgico durante el tratamiento de la
tes con bacteriemia. En la bacteriemia por S. aureus, que bacteriemia se define por la bacteriemia persistente y
es en la que con ms detalle se ha estudiado la evolucin por la bacteriemia de brecha, ambas definidas en la Sec-
clnica, la persistencia de la fiebre ms all de 72 h tras el cin 2 49.
inicio del tratamiento y la persistencia de hemocultivos Se define el fracaso microbiolgico como la persistencia
positivos ms all de las 48-96 h de tratamiento predicen de hemocultivos positivos a partir de las 48-96 h de trata-
un curso complicado de la misma, definido por la evolu- miento correcto, dado su valor pronstico en la bacterie-
cin hacia una complicacin supurada, la recidiva o la mia por S. aureus 50.
muerte 50. La bacteriemia persistente tiene mayor mortalidad y
En general se acepta que los pacientes con bacteriemia son factores de riesgo la presencia de CVC, la cirrosis he-
deben mejorar en las primeras 48-72 h de tratamiento ptica, la etiologa polimicrobiana, la etiologa por Salmo-
adecuado, y que la persistencia de la fiebre o la reapari- nella spp., y el tratamiento antimicrobiano emprico ina-
cin de la misma o de otros signos o sntomas de respuesta propiado 82. Los factores de riesgo para la bacteriemia
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Hemocultivos positivos en el paciente no hospitalizado

Cocos grampositivos (2 o ms HC)


Especie patgena
Bacilos o cocos gramnegativos

Revisar informacin clnica,


microbiolgica, analtica y de imagen
disponible

Avisar al paciente o su cuidador


Anamnesis (1)

Condicin clnica inestable (2) Condicin clnica estable

Diagnstico Diagnstico
Reevaluacin en urgencias (4)
no congruente (3) congruente (2)

Factores de riesgo
para endocarditis Reevaluar y
Aislamientos sugestivos ajustar el tratamiento (4)
de endocarditis (5)

Reemitir a su
Revisar y ajustar mdico responsable
el tratamiento (4) Asegurar que llega la
informacin

Figura 2. Esquema para la atencin Ingreso hospitalario Estudio ambulatorio Confirmacin del
Tratamiento especfico (7) preferente (6,7) antibiograma posterior (7)
al paciente con bacteriemia que ha
sido dado de alta previamente.

persistente por S. aureus son la diabetes, la presencia de nas en monoterapia 86 y, en menor medida, en las bacte-
lesiones metastsicas y el tratamiento con vancomicina, riemias por P. aeruginosa tratadas con ciprofloxacino o
adems del CV 83. imipenem en monoterapia y por S. aureus con ciprofloxa-
La primera causa de fracaso microbiolgico en los pa- cino. Por todo ello, es recomendable que el clnico comuni-
cientes con bacteriemia con tratamiento antimicrobiano que al microbilogo cuantas discrepancias clnico-micro-
apropiado es la persistencia del foco primario de infec- biolgicas observe.
cin que mayoritariamente es el CV. Por ello se reco-
mienda retirar los CVC en los pacientes con bacterie- Recidiva
mia persistente, a menos que exista otra causa de la La recidiva es la reaparicin de la bacteriemia por la
misma (AII). Otros focos de infeccin causantes de bac- misma cepa bacteriana despus de haber finalizado el tra-
teriemia persistente son la tromboflebitis supurada tras tamiento. La recidiva, que debe distinguirse de la reinfec-
la retirada del CV, la infeccin de un aneurisma de la cin por diferentes cepas de la misma especie, ocurre en
aorta abdominal, los abscesos y colecciones supuradas menos del 10% de las bacteriemias y es ms comn en los
intraabdominales y, por supuesto, la endocarditis. La pacientes con enfermedades subyacentes graves y con bac-
endocarditis debe sospecharse siempre ante bacterie- teriemias complicadas al diagnstico 87. Sus principales
mias primarias persistentes por bacterias de los gne- causas son los CV, otros cuerpos extraos intravasculares
ros Staphylococcus, Enterococcus o Streptococcus (espe- no retirados, la presencia de colecciones o abscesos no dre-
cialmente, del grupo viridans). nados y la duracin insuficiente del tratamiento antimi-
La dosificacin inadecuada del tratamiento antimicro- crobiano. La recidiva en la bacteriemia por S. aureus se
biano es otra causa de fracaso microbiolgico en bacterie- asocia adems al tratamiento con vancomicina y a la he-
mias por bacilos gramnegativos y por cocos grampositi- modilisis 88. A pesar de la falta de datos sobre la utilidad
vos 84,85. Por lo tanto, ante una bacteriemia persistente, de los hemocultivos al terminar el tratamiento antimicro-
especialmente por bacterias resistentes, es recomendable biano de la bacteriemia, se recomienda realizar hemocul-
optimizar el tratamiento antibitico en trminos farmaco- tivos al finalizar la antibioterapia en los pacientes con bac-
dinmicos. teriemias complicadas, incluida la endocarditis, y con
El desarrollo de resistencia durante el tratamiento es bacteriemias por S. aureus en hemodilisis y tratados
otra causa de fracaso microbiolgico, especialmente en la con vancomicina, para diagnosticar precozmente la reci-
bacteriemia por E. cloacae cuando se trata con cefalospori- diva (BIII).
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TABLA 12. Origen ms frecuente y condiciones asociadas a determinadas especies bacterianas en pacientes con bacteriemia
Especie bacteriana Origen ms frecuente Condiciones asociadas

S. aureus Catter, piel y partes Endocarditis, espondilodiscitis, sacroiletis,


blandas, osteoarticular uso de drogas por va parenteral
Estafilococos coagulasa-negativo Catter Endocarditis, infeccin intravascular, contaminacin
Corinebacterias Catter Endocarditis, infeccin intravascular, contaminacin
Streptococcus pneumoniae Respiratorio Infeccin por VIH, linfoma, aesplenia, mieloma mltiple,
inmunodeficiencias congnitas, alcoholismo
Streptococcus agalactiae Tracto genital femenino, Sepsis puerperal y neonatal, alcoholismo, hepatopata,
piel y partes blandas diabetes, enfermedad neurolgica, neoplasia
Streptococcus pyogenes Piel y partes blandas Uso de drogas por va parenteral
Gemella morbillorum Endocarditis
Streptococcus gr. viridans Endocarditis, neutropenia Quimioterapia con citarabina, profilaxis quinolonas
con mucositis
Streptococcus intermedius Infeccin supurada Patologa digestiva o hepatobiliar
(absceso, empiema)
Streptococcus bovis Gastrointestinal Neoplasia de colon u otra patologa del colon, endocarditis
Enterococcus spp. Urinario, catter, Endocarditis, patologa intraabdominal,
lceras por presin neoplasia intestinal
Leuconostoc spp. Catteres Neonatos e inmunodeprimidos, tratamiento con vancomicina
Neisseria gonorrhoeae Transmisin sexual Artritis
Neisseria menigitidis Meningitis Dficit de complemento
Neisseria spp. Endocarditis Endocarditis, mordedura de perro
Vibrio vulnificus Celulitis, gastroenteritis Ingesta de marisco crudo en pacientes con cirrosis
heptica e inmunodeprimidos
Campylobacter fetus Gastrointestinal Endocarditis, tromboflebitis supurada o aneurisma
mictico en inmunodeprimidos
H. influenzae Epiglotitis, sepsis fulminante Nios, pacientes esplenectomizados
Grupo HACEK* Cavidad oral Endocarditis con embolismos perifricos frecuentes
E. coli Tracto urinario, biliar, Pielonefritis, colangitis
herida quirrgica
Salmonella enteritidis Gastrointestinal Infeccin por VIH, infeccin de un aneurisma artico
Klebsiella spp. Tracto urinario y respiratorio Absceso heptico, neumona
Proteus spp. Tracto urinario Pielonefritis, patologa supurada intraabdominal
Morganella spp. Tracto urinario y respiratorio Pielonefritis, neumona nosocomial
Citrobacter spp. Tracto urinario, respiratorio, Pielonefritis, neumona, infeccin lecho quirrgico
herida quirrgica
Enterobacter spp. Catter, tracto urinario Infeccin catter, pielonefritis, neumona nosocomial
y respiratorio
P. aeruginosa Respiratorio, catter Neumona asociada a ventilacin mecnica,
a infeccin por el VIH, a neutropenia
Stenotrophomonas maltophilia Catter, respiratorio Infeccin catter, neumona nosocomial,
tratamiento con carbapenem
Acinetobacter baumannii Respiratorio, catter, Neumona en ventilacin mecnica,
herida quirrgica infeccin del catter, del lecho quirrgico
Clostridium septicum Intestinal Neoplasia de colon, aborto, gangrena gaseosa espontnea
Fusobacterium necrophorum Orofaringe Tromboflebitis supurada de las venas del cuello
Bacteroides fragilis Intestinal Enterocolitis
*Grupo HACEK: constituido por Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens y Kingella spp.

Evaluacin del tratamiento teriemias no complicadas (BIII), pero existen muchos ma-
tices clnicos que hay que considerar. Es posible que la ma-
Duracin yora de los tratamientos actuales de la bacteriemia sean,
La duracin idnea del tratamiento de las bacteriemias en general, ms prolongados de lo necesario. As un estu-
no est definida, como no lo est para gran parte de las dio abierto sugiere que en las bacteriemias no complicadas
infecciones bacterianas que manejamos a diario. En gene- en pacientes crticos, 5-6 das de tratamiento antimicro-
ral se recomiendan 7-14 das de tratamiento para las bac- biano pueden ser suficientes 89.
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Cisneros-Herreros JM et al. Gua para el diagnstico y tratamiento del paciente con bacteriemia

En las bacteriemias primarias por ECN se recomienda (CIII). En los pacientes con candidemia se recomienda el
la retirada del CV ms 3-7 das de tratamiento antimicro- tratamiento secuencial con fluconazol oral a partir del
biano en ausencia de factores de riesgo para endocardi- cuarto da de tratamiento (AI).
tis 39. En algunos pacientes puede ser suficiente con la re-
tirada del catter (CIII). Para decidir la duracin del
tratamiento en la bacteriemia por S. aureus es clave des- RECOMENDACIONES
cartar endocarditis. Para ello se recomienda realizar una
ecocardiografa transesofgica en los pacientes de alto Seccin 1. Epidemiologa y etiologa
riesgo de endocarditis, situacin que incluye entre otros a
los pacientes con bacteriemia adquirida en la comunidad, de la bacteriemia
a los portadores de prtesis valvulares y otros dispositi-
1. Clasificar la bacteriemia segn el lugar de adquisi-
vos intracardacos permanentes, a los pacientes con bac-
cin en bacteriemia de adquisicin comunitaria, bacterie-
teriemia persistente y a los pacientes con alteraciones
mia asociada a los cuidados sanitarios y bacteriemia de
recientes de la conduccin cardaca 90. La duracin del tra-
adquisicin nosocomial (BIII).
tamiento en la bacteriemia no complicada por S. aureus en
2. Realizar y distribuir por el Servicio de Microbiologa
un paciente sin valvulopata previa, ni prtesis intra-
de cada centro informes peridicos estratificados por reas
vasculares ni osteoarticulares, que est originada en un
y por servicios del hospital, con la frecuencia y la sensibili-
CV que puede retirarse y con hemocultivos negativos a
dad de los microorganismos aislados en los hemocultivos
las 48-96 h de tratamiento, es de 10-14 das 91 (BII). En la
(BIII).
bacteriemia no complicada en pacientes con valvulopata
previa, con hemocultivos negativos a las 48-96 h de trata-
miento, sin vegetaciones en la ecografa transesofgica
practicada a partir del quinto da de tratamiento, y sin
Seccin 2. Evaluacin clnica:
evidencia de complicaciones metastsicas en otras locali- desde la sospecha hasta la confirmacin
zaciones, la duracin del tratamiento antimicrobiano debe
ser de un mnimo de 14 das 85 (BII). Finalmente, en la bac-
de la bacteriemia
teriemia complicada, definida por la presencia de endocar- 1. Clasificar la gravedad clnica inicial del paciente con
ditis infecciosa o de infeccin en un tejido profundo o de sospecha de bacteriemia, de acuerdo con los criterios in-
persistencia de la bacteriemia tras 48-96 h de tratamien- ternacionales, en sepsis, sepsis grave y shock sptico (BII).
to antibitico apropiado, el tratamiento debe tener una du- 2. Medir y registrar la presin arterial, frecuencia car-
racin mnima de 4 semanas 90 (BII). daca, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia y diure-
En la candidemia se recomienda que la duracin del tra- sis en todos los pacientes con sospecha de sepsis (AII).
tamiento sea de al menos 14 das a partir del ltimo he- 3. Indicar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
mocultivo positivo 43 (BII). antimicrobiano en todo paciente con sepsis e infeccin de
rgano o sistema (BIII); con sepsis grave o shock sptico
Tratamiento oral y secuencial de la bacteriemia (AII); con sospecha de endocarditis, de brucelosis, o de fie-
Es posible que la mayor parte de las bacteriemias no bre tifoidea (AII); con sepsis y neutropenia, o inmunosu-
complicadas con evolucin favorable puedan ser tratadas presin relevante, o senilidad (AII).
por va oral desde el principio, siempre que el antibitico 4. Realizar la toma de muestras de los posibles focos
empleado tenga buena actividad intrnseca frente al pat- de infeccin en los pacientes con sospecha de bacteriemia
geno aislado y elevada biodisponibilidad oral. Los resulta- secundaria antes de iniciar la antibioterapia (BIII).
dos de algunos estudios, con un reducido nmero de pa- 5. En los pacientes con catter vascular difcilmente
cientes, as lo sugieren. sustituible y sin signos claros de infeccin indicar hemo-
En la bacteriemia por S. aureus, fleroxacino ms rifam- cultivos simultneos por puncin percutnea y a travs
picina oral es tan eficaz como el tratamiento intraveno- del catter para realizacin de hemocultivos cuantitativos
so 91. En pacientes con pielonefritis bacterimica, ciproflo- o, cualitativos con monitorizacin continua del tiempo de
xacino oral es tan eficaz como por va intravenosa 92, del crecimiento (AII).
mismo modo que lo fue diritromicina oral en 13 de 14 en- 6. Valorar el aislamiento de un microorganismo en un
fermos con neumona neumoccica bacterimica 93. hemocultivo integrando las caractersticas clnicas y mi-
El tratamiento secuencial en las bacteriemias, aunque crobiolgicas (BII).
es una prctica habitual, es poco conocido. La experien- 7. Elegir el tratamiento antimicrobiano emprico en el
cia publicada incluye un estudio de 18 pacientes con neu- paciente con sospecha de bacteriemia tras la realizacin
mona neumoccica bacterimica, y otro con bacteriemias de un juicio clnico de sospecha que integre los datos de la
diversas tratadas con ciprofloxacino 94,95. En el tratamien- historia y de la exploracin clnica, la informacin micro-
to de la candidemia se ha comprobado que el tratamiento biolgica y la epidemiologa local (AIII).
con fluconazol o con voriconazol oral a partir del cuarto
da es tan eficaz como continuar con anfotericina intrave-
nosa 68. Seccin 3. Tratamiento del paciente
En pacientes seleccionados, con tolerancia a la va oral y
con alternativas razonables de tratamiento oral en funcin
con bacteriemia
de los datos del antibiograma, origen de la bacteriemia y 1. Las recomendaciones para el tratamiento antimi-
farmacocintica de los frmacos, puede realizarse trata- crobiano emprico del paciente con sospecha de bacterie-
miento secuencial una vez estabilizado el cuadro clnico mia de origen desconocido se recogen en la tabla 8.
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Cisneros-Herreros JM et al. Gua para el diagnstico y tratamiento del paciente con bacteriemia

2. Evitar el tratamiento combinado con aminoglucsi- tratamiento secuencial una vez estabilizado el cuadro cl-
dos en los pacientes con sospecha de bacteriemia (DII) sal- nico (CIII).
vo en circunstancias especiales.
3. El tratamiento antimicrobiano dirigido debe cumplir
Agradecimientos.
cinco principios bsicos que por orden de importancia son:
el antimicrobiano seleccionado debe ser el ms eficaz; el A la Dra. Elena Escalante por la revisin de estilo de este docu-
ms seguro; el de espectro ms reducido; el ms fcil de mento.
administrar, y el ms econmico (AIII).
4. Las recomendaciones para el tratamiento dirigido Conflicto de intereses
del paciente con bacteriemia por S. aureus se recogen en la
tabla 9. Dr. JM. Cisneros: asesora cientfica para Esteve, Gilead, MSD y
Pfizer.
5. Las recomendaciones para el tratamiento dirigido
Dr. J. Cobo: asesora cientfica para Chiron, MSD, Pfizer y Wh-
del paciente con bacteriemia por P. aeruginosa se recogen yeth.
en la tabla 9. Dr. M. Pujol: sin conflicto de intereses.
6. Establecer protocolos de actuacin que aseguren que Dr. J. Rodrguez Bao: asesora cientfica para Chiron, MSD, Pfizer
los pacientes con sepsis grave o shock sptico son atendi- y Wyeth.
dos como emergencias mdicas comparables al dolor pre- Dr. M. Salavert: asesora cientfica para Abbott, Bristol-BMS, Chi-
cordial (AI). ron, MSD, Pfizer y Whyeth.

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c) En la bacteriemia complicada por S. aureus la dura- 2004;39:309-17.
cin del tratamiento antimicrobiano debe ser de un mni- 9. Alvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermejo B, Cerd E.
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d) En la candidemia la duracin del tratamiento anti- 10. Pujol M, Pena C, Pallares R, Ariza J, Ayats J, Domnguez MA, et al. Noso-
fngico debe ser de al menos 14 das a partir del ltimo comial Staphylococcus aureus bacteremia among nasal carriers of methici-
hemocultivo positivo (BII), y se recomienda el tratamien- llin-resistant and methicillin-susceptible strains. Am J Med. 1996;100:
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128 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30


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