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CASOS

Luis Agustn Bollea Garlatti, CLNICOS


Gisela Vaglio Giors, Mariana Guzzi Maqueda, Victoria Volonteri y Ricardo Galimberti

Infeccin gonoccica diseminada

Disseminated gonococcal infection

Luis Agustn Bollea Garlatti,1 Gisela Vaglio Giors,2 Mariana Guzzi Maqueda,3 Victoria Volonteri4
y Ricardo Galimberti5

RESUMEN
La infeccin gonoccica diseminada (IGD), tambin conocida como sndrome artritis-dermatitis, Palabras clave:
se produce por diseminacin de la bacteria Neisseria gonorrhoeae al torrente sanguneo a partir de
infeccin gonoccica
una membrana mucosa. Ocurre en el 0,5-3% de los casos. La menstruacin, el embarazo, la ciruga
diseminada, Neisseria
pelviana y el uso de dispositivos intrauterinos son factores predisponentes para el desarrollo de IGD,
gonorrhoeae, artritis
as como tambin el dficit congnito o adquirido de componentes del complemento srico. gonoccica, gonorrea
Presentamos un paciente de 25 aos con IGD que acudi con fiebre, poliartralgias y lesiones
cutneas en las extremidades. El diagnstico se confirm por hemocultivo positivo. (Dermatol.
Argent., 2013, 19(4): 292-295).

ABSTRACT
Disseminated gonococcal infection (DGI), also known as arthritisdermatitis syndrome, is due to Keywords:
the dissemination of Neisseria gonorrhoeae into the bloodstream from a mucosal surface. Its occurs
disseminated gonococcal
in about 0.5-3% of gonococcal infections. Menstruation, pregnancy, pelvic surgery and intrauterine
infection, Neisseria
devices are risk factors for DGI, as well as congenital or acquired complement deficiencies.
gonorrhoeae, gonococcal
We present a 25 year old man diagnosed with DGI who presented fever, polyarthalgias and skin arthritis, gonorrhea
lesions on his extremities. The diagnosis was confirmed by positive blood cultures. (Dermatol.
Argent., 2013, 19(4): 292-295).

Fecha de recepcin: 19/05/2013 | Fecha de aprobacin: 23/08/2013

1
Jefe de Residentes del Servicio de Dermatologa.
2
Mdica asociada del Servicio de Dermatologa.
3
Ex mdica asociada del Servicio de Dermatologa.
4
Mdica asociada del Servicio de Anatoma Patolgica.
5
Jefe del Servicio de Dermatologa.
Hospital Italiano de Buenos Aires
Correspondencia: Luis Agustn Bollea. agustin.bollea@hospitalitaliano.org.ar

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Infeccin gonoccica diseminada

Caso clnico
Paciente de sexo masculino, de 25 aos, sin antecedentes
patolgicos. Consult por fiebre, astenia y un cuadro de va
area superior que se interpret como sndrome gripal. Una
semana despus, por persistencia de fiebre, aparicin de ar-
tralgias y lesiones cutneas, fue evaluado en Dermatologa.
Refiri relaciones sexuales con parejas ocasionales del sexo
opuesto sin proteccin.
Al examen fsico presentaba mltiples mculas y ppulas
purpricas, redondeadas, de 2 a 15 mm, rodeadas por un
halo eritematoso, de lmites poco definidos y dolorosas, en
palmas, plantas, dorso de manos y pies (fotos 1 y 2). Ade-
ms, se observaba un ndulo de 15 mm, eritematoviolceo,
doloroso, en el borde interno de la mano derecha (foto 3),
y una pstula con centro necrtico que asentaba sobre piel
eritematoviolcea en la cara anterior de la pierna derecha Foto 1. Mculas y ppulas eritematoviolceas de lmites poco definidos en
(foto 4). No se observ eritema ni tumefaccin en las ar- ambas palmas.
ticulaciones comprometidas. No tena lesiones mucosas ni
exudado uretral y negaba haberlos presentado previamente.
El laboratorio evidenci leucocitosis con neutrofilia (10.840
cl./mm3, neutrfilos 77%) y eritrosedimentacin acelerada
(43 mm/1 h). Las serologas para virus de la inmunodeficien-
cia humana, hepatitis B, hepatitis C y parvovirus resultaron
negativas, al igual que la VDRL. En los hemocultivos (1/4)
desarroll Neisseria gonorrhoeae. Los dosajes de C3 y C4 resul-
taron normales. Se realiz un ecocardiograma que fue normal.
La inmunofluorescencia directa del hisopado uretral para de-
teccin de Chlamydia trachomatis result negativa. Se efectua-
ron biopsias de las lesiones cutneas, cuyo estudio histolgico
mostr un infiltrado polimorfonuclear perivascular con leuco-
citoclasia y trombosis vascular en dermis e hipodermis. No se
detectaron depsitos de inmunoglobulinas ni de complemen-
to en las paredes vasculares mediante inmunofluorescencia di-
recta. El cultivo de las lesiones result negativo.
Se arrib al diagnstico de IGD y se instaur tratamiento
con ceftriaxona 1 g/da, endovenosa (EV) por 14 das, ob-
servndose resolucin clnica completa.

Comentarios
La gonorrea es una infeccin de transmisin sexual producida
por el diplococo Gram negativo Neisseria gonorrhoeae. Suele
presentarse como una enfermedad localizada que comprome-
te el tracto genitourinario (uretritis, que puede complicarse
con orquitis, epididimitis, vesiculitis seminal y prostatitis en
el hombre; y endometritis, salpingitis, ovaritis y enfermedad
pelviana inflamatoria, con aumento de riesgo de embarazo
ectpico y esterilidad en la mujer), el tracto gastrointestinal
(faringitis, proctitis) o el peritoneo (perihepatitis), o con
menor frecuencia como una infeccin diseminada.1-3 La in- Foto 2. Mculas y ppulas eritematoviolceas, algunas recubiertas por
feccin gonoccica diseminada (IGD) se produce por la costras serohemticas en la planta izquierda.
propagacin de Neisseria gonorrhoeae al torrente sanguneo.2-6

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Luis Agustn Bollea Garlatti, Gisela Vaglio Giors, Mariana Guzzi Maqueda, Victoria Volonteri y Ricardo Galimberti

previos a la diseminacin.7,9,10 El cuadro se desarrolla luego de


2 a 3 semanas de la infeccin primaria o luego de una semana
de la ltima menstruacin.4-5 La fase bacterimica empieza
con fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, que pueden com-
prometer, como en nuestro paciente, grandes articulaciones,
aunque tambin es posible que afecten articulaciones peque-
as.1,7 El caso clnico pone en evidencia las lesiones cutneas
ms comunes, que suelen ser mculas, ppulas o pstulas he-
morrgicas que pueden desarrollar un centro necrtico y sue-
len asentar sobre una base eritematosa.1,2,5,7 Menos frecuentes
son las ampollas hemorrgicas, las petequias, lesiones simila-
res a eritema nodoso, eritema multiforme y urticaria.1,2,4,7 Las
lesiones suelen aparecer en las extremidades, como en nuestro
Foto 3. Ndulo de 15 mm de dimetro, con piel suprayacente paciente, y su nmero vara entre 5 y 40.1,7 Las manifestacio-
eritematoviolcea y centro purprico, doloroso, localizado sobre el borde nes cutneas, en su mayora, se consideran debidas a vascu-
interno de la mano derecha. litis por embolia sptica.3-5,10 En la fase de artritis supurativa
se afectan 1 o 2 articulaciones, en orden decreciente rodillas,
muecas, tobillos y codos.1,7 En la actualidad la endocarditis y
la meningitis son complicaciones infrecuentes.1,3,7
El diagnstico se basa en la identificacin del germen en el
examen directo de frotis, en cultivos (mtodo de referencia)
o por medio de tcnicas de biologa molecular.3 Debe obte-
nerse material para cultivo de todas las superficies mucosas
(uretral, endocervical, rectal, farngea) an en ausencia de
sntomas locales, de sangre, de lquido sinovial y de las lesio-
nes cutneas, para aumentar la probabilidad de aislamien-
to.2,4,7 Los cultivos obtenidos de mucosas son positivos del 25
a 100% de los casos. Los hemocultivos suelen ser positivos al
comienzo del cuadro, pero luego su sensibilidad disminuye
(0 a 50%). En general, los cultivos de lesiones cutneas, al
igual que los de lquido sinovial, son negativos, excepto que
estos ltimos se obtengan en la fase de artritis.4,9,11,12 Cuan-
do estos estudios resultan negativos se puede recurrir a las
tcnicas de biologa molecular. Las pruebas con sondas de
cidos nucleicos no amplificados actan por hibridizacin
especfica contra RNA gonoccico, son tan sensibles como
el cultivo y pueden utilizarse en muestras urogenitales.1 Las
pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT, nucleic
acid amplification tests) son muy sensibles y especficas y pue-
Foto 4. Pstula con centro necrtico sobre piel eritematoviolcea en la cara den realizarse incluso en muestras de orina.1-2 En individuos
anterior de la pierna derecha. asintomticos y en muestras de sitios extragenitales, estos
mtodos pueden tener mayor sensibilidad que el cultivo.3
Ocurre aproximadamente del 0,5 al 3% de las infecciones go- Existen comunicaciones de casos en los cuales el diagnstico
noccicas. La menstruacin, el embarazo, la ciruga pelviana, se realiz mediante NAAT en tejido de vlvula artica,13 l-
los dispositivos intrauterinos y el dficit del complemento s- quido sinovial11 y lesiones cutneas.12 Las desventajas de estos
rico (congnito o adquirido) son factores predisponentes para mtodos son su costo elevado, su escasa disponibilidad en
la misma.1-9 Por esto, algunos autores sugieren evaluar el com- la mayora de los centros y la imposibilidad de conocer la
plemento en los pacientes con IGD.1,7,8 La IGD es tambin resistencia antibitica. Por esto, el cultivo contina siendo el
conocida como sndrome artritis-dermatitis debido a sus dos mtodo de referencia.9
manifestaciones ms frecuentes.3-5 De sta se reconocen dos Las cefalosporinas de tercera generacin constituyen los
fases: la bacterimica y la circunscripta a las articulaciones.1,7 antibiticos de eleccin para este germen.1-3 En la IGD se
La mayora de los pacientes no presenta sntomas urogenitales recomienda ceftriaxona 1 g/da intramuscular o EV. Luego

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Infeccin gonoccica diseminada

que el paciente presenta mejora clnica, se debe continuar Infect. Dis. Clin. North. Am., 2005, 19: 853-861.
durante 24-48 horas y se puede rotar a cefixima 400 mg 8. Raychaudhuri M., Peall A., Page C., Browning M. A case of duplicitous
cada 12 horas va oral hasta completar una semana de tra- diplococci, Sex Transm. Infect., 2009, 85: 441-442.
tamiento.1,3,14 Debido a que se han detectado altos ndices 9. Suzaki A., Hayashi K., Kosuge K., Soma M. et l. Disseminated
de resistencia a penicilina, tetraciclinas y quinolonas en la gonococcal infection in Japan: a case report and literature review,
mayora de los pases del mundo, incluida la Argentina, es- Intern. Med., 2011, 50: 2039-2043.
tos frmacos no se indican en la actualidad.14-16 En todos 10. Jain J., Win H., Chalam V., Yee L. Disseminated gonococcal infection
los casos se recomienda asociar tratamiento antibitico para presenting as vasculitis: a case report, J. Clin. Pathol., 2007, 60: 90-91.
Chlamydia trachomatis, salvo que se disponga de procedi- 11. Kimmitt P., Kirby A., Perera M., Nicholson K. et l. Identification of Neisseria
mientos diagnsticos para descartar dicha coinfeccin.2-4,6 gonorrhoeae as the causative agent in a case of culture negative dermatitis
Por ltimo, se debe destacar la importancia de la bsqueda y arthritis syndrome using real time PCR, J. Travel. Med., 2008, 15: 369-371.
tratamiento de los contactos sexuales, lo cual no fue posible 12. Read P., Abbott R., Pantelidis P., Peters B. et l. Disseminated
efectuar en el caso presentado.14 gonococcal infection in a homosexual man diagnosed by nucleic
acid amplification testing from a skin lesion swab, Sex Transm.
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DERMATLOGOS JVENES

CASO CLNICO | RESPUESTAS

Respuestas correctas al caso clnico: blanco interactan con autoanticuerpos circulantes. de la localizacin, severidad y progresin. Pueden
1, c; 2, a; 3, b, d y e; 4, d. El compromiso oral es frecuente y se manifiesta utilizarse corticoides, ciclosporina y tacrolimus
Comentario. El penfigoide de las mucosas es una como gingivitis descamativa y erosiones mucosas. tpicos, dapsona, corticoides sistmicos, solos o
enfermedad ampollar autoinmune, inflamatoria, Las lesiones oculares incluyen conjuntivitis crnica, asociados a inmunosupresores, inmunoglobulina
crnica, cutneo-mucosa, de baja incidencia, fibrosis, adherencias (simblfaron) y obliteracin IV, talidomida, etanercept, rituximab o infliximab.
ms frecuente en mujeres de entre 60 y 80 aos. del saco conjuntival (anquiloblfaron). La intensa El diagnstico y tratamiento tempranos atenan
Las ampollas son subepidrmicas, con depsito xeroftalma ocasiona dao corneal y ceguera. las secuelas irreversibles e invalidantes de la
lineal de IgG y/o C3 y ocasionalmente IgA en la El diagnstico se realiza por la clnica, la enfermedad.
membrana basal. Una diversidad de antgenos histopatologa y la IFD. El tratamiento depende

Bibliografa
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