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HOSPITAL HIPOLITO UNANUE TACNA

NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA


I. DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos: ...... N Cama:
2. Fecha de ingreso: 3. Hora de ingreso 4. Edad: 5. Tipo de atencin: Pagante ( ) SIS ( ) Otros:

6. Diagnstico mdico:
7. Antecedentes patolgicos: TBC ( ) Hepatistis ( ) ITS ( ) 8. Traido por familiar ( ) Policia ( ) Bombero ( ) Amigo ( )
9. Forma de llegada: Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) 10. Procedencia: Emergencia ( ) Consultorio ( ) Otros:

II. VALORACION SUBJETIVA (ESTADO GENERAL)

III. VALORACION OBJETIVA (FUNCIONES VITALES)


PA: mmHg Frec. Resp.: resp.x min Saturacin de oxgeno: %
SIGNOS VITALES
Frec. cardiaca: Temperatuara: C GLASGOW: .. Ptos.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD


Inicio de Enfermedad ........................................Molestias principales:.................................................................................................
Interv. Qx. Reciente: Alergias: Si( ) No ( ) Automedicacin Si ( ) No ( )..
Estilos de vida: Tabaco: Si ( ) No ( ) Alcohol: Si ( ) No ( ) Drogas: Si ( ) No ( ) Caf Si ( ) No ( )
Estado de Higiene :Comentarios adicionales:.
Dominio 2 : NUTRICION
NPO ( ) Dieta ( ) SNG ( ) Nuseas ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Abdomen: Blando ( ) distendido ( ) doloroso ( ) balonado ( )

SNY ( ) Nutricin Enteral ( ) Nutricin Parenteral ( ) RHA: Normales ( ) aumnetados ( ) disminuidos ( ) ausentes ( )
Mucosa oral : Intacta ( ) lesiones ( ) dificultad para deglutir ( ) SNG: Residuo gstricoDrenaje ( ) Caract.......
Dentadura: completa ( ) incompleta ( ) protesis ( ) ...
Piel: Normal ( ) plida ( ) hidratacin: Turgente ( ) seca ( ) UPP: Si ( ) No ( ) Hematomas Si ( ) No ( ) Rash Si ( ) No ( )
DOMINIO 3: ELIMINACION
Deposiciones: Normal ( ) estreimiento ( ) diarreas ( ) melena ( ) hematoquesia ( ) tipo.....
Vmitos ( ) caracteristicas ...........
Diuresis: Espontanea ( ) retencin ( ) incontinencia ( ) cateter urinario ( ) poliuria ( ) oliguria ( ) anuria( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Grado dependencia: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Sueo, descanso: Reposo Absoluto ( ) Reposo relativo ( ) Insomnio ( ) otros .
Capacidad de Autocuidado: Independiente ( ) Ayuda de otros ( ) Dependiente ( )
Movilidad fsica:
Hemiplejia ( ) hemiparesia ( ) cuadriplejia ( ) fracturas ( ) aparatos externos ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( ) flacidez ( ) contractura ( ) paralisis ( ) herida operatoria ( ) localizacin.......
Respuestas cardiovasculares respiratorias:
FC: Regular ( ) irregular ( ) cianosis ( ) hipertensin ( ) hipotensin ( ) llene capilar ( ) Pulsos perifricos ( ) Marcapaso ( )
Uso de antiarrtmicos ( ) Inotrpicos ( ) Anticoagulacin ( ) Antihipertensivos ( )
Frecuencia resp. Calidad: Superficial ( ) regular ( ) irregular ( )
Ruidos agregados: Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crpitos ( ) Subcrpitos ( ) Estertores ( )
Tos: Si ( ) no ( ) Secreciones caract. .....
Oxigenoterapia: Si ( ) no ( ) Tipo..FIO2..TET..Traqueostomia ( )

DOMINIO 5:PERCEPCION/COGNICION
Glasgow: Puntaje ( ) AO ( ) RV ( ) RM ( ) Pupilas: Isocricas ( ) Anisocricas ( / ) Rigidez de nuca ( ) Babinsky ( )
Estado de conciencia: Despierto ( ) confusin ( ) somnolencia ( ) sopor ( ) coma ( ) Ramsay ( )
Comunicacin: Verbal ( ) gestual ( ) escrito ( ) quechua hablante ( )
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA
FECHA HORA TURNO

VALORACION
S
O

DIAGNOSTICO
A

OBJETIVO
P

EJECUCION
I

EVALUACION
E

FECHA HORA TURNO

VALORACION
S
O

DIAGNOSTICO
A

OBJETIVO
P

EJECUCION
I
EJECUCION
I

EVALUACION
E

APELLIDOS Y NOMBRES
DIAGNOSTICO MEDICO
GRADO DE DEPENDENCIA SERVICIO EDAD:
I II III IV
FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO

N HCL. N CAMA
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Estado emocional: Tranquilo ( ) ansioso ( ) negativo ( ) temeroso ( ) irritable ( ) indiferente ( ) efectos de sedacin ( ) no respond
Lenguaje: normal ( ) titubeante ( ) confuso ( ) afasia expresiva ( ) mal relator ( )
Oido: Norma ( ) hipoacusia derecha ( ) izquierda ( ) Sordera: Derecha ( ) izquierda ( )
Vista: normal ( ) lesin ocular: derecha ( ) izquierda ( ) Ceguera: derecha ( ) izquierda ( )

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Con familiares: afectiva ( ) indiferente ( ) hostil ( )
Con equipo de salud: afectiva ( ) indiferente ( ) hostil ( )
Fuentes de Apoyo: Padres ( ) Esposo (a) ( ) Hijos ( ) Abandono familiar ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero ( ) casado ( ) viudo ( ) divorciado ( ) conviviente ( ) separado ( )
Antecedentes de ITS: si ( ) no ( ) Metrorragia ( ) Menopausia ( ) P. Prosttico ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA LA STRESS
Respuesta al medio hospitalario: tranquilo ( ) agresivo ( ) triste ( )
Antecedentes de intento de suicidio: si ( ) no ( )
Estrs: Si ( ) No ( ) Temor ( ) Ansiedad ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Religin Catlica: Si ( ) No ( ) Otra Religin : Especificque: ...
Acepta transfusiones sanguineas: si ( ) no ( )
Solicita ayuda religiosa si ( ) no ( )
DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION
CVP ( ) CVS ( ) traccin esqueltica ( ) traccin cutnea ( ) otros.....
Integridad cutanea: Sin lesiones: Flebitis ( ) hematomas ( ) celulitis ( ) herida op. ( ) fractura ( ) Localizacin .
Intento de Suicidio: Si ( ) No ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia ( )
Requiere: Sujecin mecnica ( ) cama con barandas ( ) familiar permanente ( )
Requiere: Colchn anti E. ( ) almohadas ( ) cojines ( ) otros ...
DOMINIO 12 : CONFORT
Dolor ( 1 ) - ( 2 ) - ( 3 ) - ( 4 ) - ( 5 ) - ( 6 ) - ( 7 ) - ( 8 ) - ( 9 ) - ( 10 )
Localizacin ......
Estado de higiene: Bueno ( ) regular ( ) malo ( ) nauseas ( )
DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Peso.TallaIMC...
Disminuido ( ) obeso ( ) obeso mrbido ( )

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1.-

2.-

3.-

4.-

DIURNO NOCTURNO

SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)


SELLO Y FIRMA DE LA ENFERMERA ( O)