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Atendimento inicial ao

politrauma
Mortes: distribuio trimodal

aorta
TRAUMA: Principal causa de
segundos morte em homens at 44 anos

choque
sepse
Horas
Aps 24h
FASES DO ATENDIMENTO
Preparao O hospital tem condies de atender a vtima?
NO= estabilizar e transferir
Triagem Intra-Hospitalar
O hospital tem condies de atender TODAS as vtimas?
Exame Primrio SIM= + graves antes
Reanimao NO= maior possibilidade de sobrevida antes
* Mltiplas vtimas / catstrofes
Exames auxiliares 1o*
Exame Secundrio
Exames auxiliares 2o*
Reavaliao (quando necessrio)
Tratamento Definitivo
Airway via area e coluna cervical
- avalia a via area e ver se necessita de via area definitiva (intubao ou traquo/crico)
- edema de glote, trauma de face extensor, da faz crico
- estabiliza coluna cervical com colar e prancha

Breathing respirao
- exame fsico: inspeo, palpao, percusso e ausculta do trax
- ARMADILHAS: pneumotrax hipertensivo, pnemotrax aberto ou trax instvel (fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos)
- TODAS as vtimas recebem oxignio suplementar

Circulation circulao
- ver pulsos, PA, saturao de oxignio, Eletro e estanca sangramento
- o tratamento definitivo do sangramento s se faz em centro cirrgico

Disability incapacidade
- exame neurolgico: ECG, pupilas e avaliao de TCE

Exposure expor e inspecionar


- controle do ambiente, como temperatura da sala, colocar cobertor trmico na vtima
- despir e verificar dorso, perneo
VERIFICAR:
Volume Sanguneo e Dbito Cardaco
Nvel de conscincia
Cor da pele / perfuso
Pulso
Presso arterial
Dbito urinrio (melhor mtodo para avaliar volemia)
Adulto 0,5ml/Kg/h
Criana 1ml/Kg/h

No cai a tabela. Mas, em resumo:

- FC > 100 e j perdeu mais de 15% de


sangue
- Diurese > 30ml/h perdeu pouco
sangue, t estvel
- PA diminuda + PA diminuda, trata com
cristaloide + reposio de sangue
- Pulso fraco, Pa diminuda, FC muito alta
e alterao na Escala de coma: perda
de sangue > 40%
Exame de entrada de todo politrauma
EXAME SECUNDRIO (exame da cabea aos ps): usar
- Rx de trax AP, pelve AP e cervical AMPLA
lateral - Pergunta ao paciente alerta, ou ao acompanhante, ou
equipe do trauma que o trouxe

Alergia
MEDIDAS AUXILIARES - perguntar de alergias a medicamentos
Monitorizao Medicamentos habituais
Cardioscpio, oximetria, capnografia - medicamentos de uso crnico

Sondas Passado Mdico / Prenhez


SNG, Vesical - Histria pregressa que possa afetar agora

Imagem Lquidos e alimentos ingeridos


- o que ele comeu ou bebeu
RX (trax, cervical, pelve), US (FAST), TC
Laboratrio Ambiente e eventos relacionados ao trauma
- mecanismo do trauma, onde foi
Gasometria, bHCG
Cirurgia do Trauma; SIRS;
Controle do Dano
Objetivos:
Tratar leses de Risco Imediato
Cricotireoideostomia, drenagem de trax
Tratar leses de Risco Precoce
Hemoperitnio, fx pelve, hematoma IC
Prevenir Complicaes
Leso de vscera, Sd. Compartimentais,
fraturas
Minorar Incapacidade
Sequelas
Critrios de SIRS
SIRS: (Sndrome da resposta inflamatria sistmica): Se 2:

T <36 ou >38C ou
Fc >90 bpm
Fr >20 rpm ou PaCO2 <32 mmHg
Leuccitos <4.000 ou >12.000/mm, ou >10% bastes

SEPSE: SIRS + infeco


Evoluo
Trade letal

SIRS /
MODS MOF
CARS

MODS
Sd. Disfuno de Mltiplos rgos
MOF
Falncia de Mltiplos rgos
Damage Control
ESTGIOS
Cirurgia de Controle do Dano
Tratamento em estgios 1. Operao abreviada
Reoperao programada controle temporrio de
Tratamento definitivo postergado hemorragias, contaminao e
sntese da parede

Interrupo do ato operatrio, mesmo


sem a concluso deste, antes que o 2. Reanimao na UTI
choque hemorrgico e alteraes Corrigir volemia, acidemia,
hipotermia, coagulopatia
metablicas se instalem de maneira
progressiva e significativa, elevando
sobremaneira a morbi-mortalidade. 3. Reoperao programada
Tratamento definitivo
INDICAO
1. Condies
Centros especializados
Acompanhamento pelo mesmo cirurgio
Trauma fechado ou penetrante de tronco de alto grau
Choque persistente a despeito da reposio volmica
Coagulopatia e hipotermia
Nunca como uma medida desesperada ao trmino de uma laparotomia mal
sucedida
INDICAO
2. Complicaes
Trauma abdominal vascular grave, com mltiplas leses viscerais

Exsanguinao com mltiplos focos de hemorragia

Politraumatismo com prioridades recorrentes


INDICAO
3. Fatores Crticos
Acidose metablica grave ( Ph < 7,20 )

Hipotermia ( temperatura corporal < 34,5 C )

Evidncia de coagulopatia

Transfuses mltiplas ( > 10 unidades de concentrado de hemcias )


Reconhecimento Clnico
Probabilidade Controle de Danos
Trauma torcico:
Ferimento torcico penetrante e PA<90;

Lquido pericrdico, evidente US FAST, aps trauma torcico fechado ou


penetrante;

Toracotomia na emergncia para trauma torcico penetrante;


Reconhecimento Clnico
Probabilidade Controle de Danos
Trauma abdominal ou plvico:
Ferimento penetrante e PA<90;

Trauma fechado, PA<90 e lquido peritoneal no FAST;

Fratura plvica fechada, PA<90 e lquido peritoneal no FAST;

Fratura plvica aberta


Reconhecimento Clnico
Probabilidade Controle de Danos
Trauma em extremidade:

FAF no tringulo femoral da coxa;

Extremidade mutilada;
Reconhecimento Clnico
Probabilidade Controle de Danos
Geral:
Laparotomia de emergncia a ser seguida por craniotomia descompressiva;

Toracotomia de emergncia para reparo de aorta torcica descendente;

Ou embolizao teraputica de sangramento plvico relacionado com a fratura


Trauma abdominal
Mecanismo
Aberto: FAF, FAB

Tipo de vscera
Slida
Bao, Fgado, Pncreas
Oca
Esfago, Estmago, Duodeno, I. Delgado, I. Grosso,
Reto

Prioridade do Atendimento
Baseada na Estabilidade hemodinmica
Traumatismos associados
Investigao diagnstica
Impossibilidade de excluir leso
Ir para a Laparotomia Exploradora
Nas leses por arma de fogo, mais de 9% dos casos existe leso intra-
adominal significativa, sendo o intestino delgado (50%), fgado (30%)
e vasos abdominais (25%) as estruturas mais acometidas.
Em pacientes vtimas de feridas na transio toracoabdominal, sem
irritao peritoneal e com exame abdominal normal, indica-se a
videolaparoscopia.
Nas leses por arma branca, h uma menor capacidade de lesionar
vsceras abdominais. As feridas nas regies anterior e lateral do
tronco devem ser exploradas pelo cirurgio sob anestesia local.
TRAUMA FECHADO
No paciente desperto, estvel hemodinamicamente e sem leses em outros
sistemas, o exame fsico suficiente sensvel para o diagnstico de leso intra-
abdominal.
O lavado peritoneal diagnstico (LPD) um mtodo empregado no trauma
fechado para avaliar a presena de leses a vsceras abdominais em pacientes
que objetivamente no possuem, de imediato, indicao cirrgica. O exame
normalmente utilizado em indivduos no responsivos.
A USG FAST permite identificar lquio na cavidade abdominal, porm s detecta
volumes acima de 250ml.
A TC o principal exame para anlise detalhada do traumatismo abdominal.

FRATURAS PLVICAS
As fraturas do anel plvico so divididas em estveis (bom prognstico) e
instveis (livro aberto) pode vir acompanhada de sangramento.
Os pacientes instveis devido leso devem receber infuso de RL somada
transfuso sangunea.
SNDROME DE COMPARTIMENTO
ABDOMINAL
Causada pelo aumento da presso intra-abdominal, geralmente devido : reposio
volmica importante; ascite; hematomas volumosos; compressas de tamponamento.
H diminuio do drive respiratrio, reduo da complacncia pulmonar, diminuio
da filtrao glomerular, compresso dos vasos mesentricos e hipoperfuso
esplncnica.
A descompresso abdominal recomendada sempre nos pacientes que apresentam
grau III, e feita com abertura dos pontos e exteriorizao da cavidade (recoberta
com bolsas plsticas).
QUEIMADURAS
Definio ETIOLOGIAS

Queimaduras trmicas;
Queimaduras so leses dos Queimaduras qumicas;
tecidos orgnicos em Queimaduras eltricas;
decorrncia de trauma de Queimaduras por radiao;
origem trmica resultante da Queimaduras por atrito;
exposio ou contato com Outras.
chamas, lquidos quentes,
superfcies quentes,
eletricidade, frio, substncias
qumicas, radiao, atrito ou
frico
Primeiro atendimento

Vitima de queimadura grave considerada uma vtima de trauma.


A intubao endotraqueal deve ser realizada de imediato em pacientes com
rebaixamento do nvel de conscincia (intoxicao por CO) e na presena de estridor.
exceo das queimaduras eltricas ou dos casos de intoxicao grave por CO,
raramente h necessidade de manobras de reanimao cardiorrespiratria imediatas no
momento do primeiro atendimento.
Toda roupa do doente deve ser removida, uma vez que determinados tecidos se
incendeiam com grande facilidade.
A rea queimada deve ser copiosamente irrigada com gua temperatura ambiente.
A etapa seguinte o acesso venoso, que deve ser obtido com cateter calibroso em veia
perifrica, de preferencia em membros superiores. Na presena grande superfcie
acometida, a puno por sobre rea queimada permitida.
Com exceo de pacientes com queimaduras de grau todos os doentes como mais de
20% de superfcie corporal queimada devem receber volume atravs de infuso de
cristaloides (Ringer Lactato).
Diagnstico: Profundidade
Queimaduras de espessura parcial superficial so aquelas de primeiro
grau e/ou de segundo grau superficial;

Queimaduras de espessura parcial profunda so aquelas de segundo


grau profundo;

Queimaduras de espessura total so aquelas de terceiro grau.


Diagnstico: Superfcie
Regra dos nove
Desbridamento
Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de
segundo e terceiro graus. Deve ser realizado no centro cirrgico,
sob anestesia.
O procedimento envolve a retirada mecnica de todo o tecido
necrtico (epiderme/derme), alm da remoo de secrees e
de contaminantes, como restos de roupa, medicamentos
caseiros, etc, com o objetivo de se obter a limpeza meticulosa da
ferida queimada.
Enxerto
O enxerto de pele realizado para se obter o fechamento da ferida de
terceiro grau. Pode ser realizado imediatamente aps a exciso, ou
mais tardiamente, em feridas que evoluram com tecido de
granulao.
Cirurgias Reconstrutoras
Retalhos
Pediculados
Livres
Expansores de volume
Cirurgias complexas
CIRURGIA AMBULATORIAL
Definio
No h internao hospitalar
Permanncia < 24h
Entra deambulando - Sai deambulando
Qualquer tipo de anestesia
Local, bloqueio, geral
Estrutura apropriada
Centro cirrgico geral
Centro cirrgico ambulatorial
Vantagens
Alterao mnima na rotina do paciente e da famlia;
Reduo do risco de infeco hospitalar;
Reduo da incapacidade fsica, com retorno mais rpido ao trabalho;
Reduo dos custos;
Maior disponibilidade de leitos hospitalares;
Desvantagens
Dificuldade nos cuidados pr-operatrios;
Jejum, enteroclisma, higiene
Disponibilidade de transporte adequado;
Necessidade de suporte familiar;
Risco de internamento
Complicaes
Falta de suporte domiciliar
Porte
Pequeno porte
Anestesia local
Alta Imediata
Ex.: bipsias, lipomas, cistos cutneos
Grande porte
Qualquer tipo de anestesia
Monitorizao
Ex.: colecistectomia VLAP, VLAP diagnstica, artoscopia, colonoscopia
Condies
Critrios de seleo do paciente

Pacientes hgidos ou com distrbios sistmicos moderados decorrentes de


doenas crnicas;
ASA I e II
Procedimentos cirrgicos que no necessitam de cuidados especiais no ps-
operatrio;
Garantia de acompanhante adulto, lcido e previamente identificado;
HRNIAS
Conceitos
As HRNIAS INDIRETAS so secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no fechamento do conduto
peritoniovaginal, o trajeto feito pelo testculo em direo ao escroto.

Permanece uma comunicao entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo no s o aparecimento da
hrnia indireta, mas tambm de outras condies como hidrocele do cordo ou comunicante.

As HRNIAS DIRETAS no so resultados de alteraes congnitas, e sim adquiridas. Tm sua gnese em um


enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal. Ocorre no trgono de Hasselbach.

Um saco hernirio que durante a abordagem anterior se anuncia lateralmente aos vos epigstricos inferiores
constitui em hrnia indireta. Caso se anuncie medialmente aos vasos trata-se de uma hrnia direta.

O trgono de Hasselbach corresponde a regio de maior fraqueza da fscia transversalis sendo vulnervel formao de
hrnias, e formado por:
Ligamento inguinal inferiormente;
Borda lateral do reto do abdome superiormente;
Vasos epigstricos inferiores lateralmente.
Avaliao

O exame clnico ainda se impe como o principal e nico instrumento para


o diagnstico.
A sensao de peso ou dor mal definida na regio inguinal associada aos
esforos. Presena de abaulamento na regio inguinal.
Tipos:
Redutvel aquela que reduzida, ou seja, o saco hernirio retorna cavidade
abdominal espontaneamente ou atravs da manobra de Taxe.
Encarcerada aquela em que no possvel reduzir manualmente, por isso dita
irredutvel.
Estrangulada houve comprometimento isqumico , com intensa dor sbita e sinais
flogsticos. A hrnia estrangulada uma emergncia cirrgica pelo sofrimento
isqumico de estruturas abdominais.
Tcnicas

Bassini sutura do tendo conjunto e a arco msculo aponeurtico


do transverso no ligamento inguinal. Maior ndice de recidiva.
Shouldice menor ndice de recidiva. Envolve 4 planos.
Zimmerman sutura da fscia transversalis linha ileopectnea.
Lichtenstein (livre de tenso) colocao de tela ao longo do
ligamento inguinal, tendo conjunto e oblquo interno.
Stoppa utiliza a abordagem pelo espao pr-peritoneal com
colocao de tela gigante.
Tireoide
ANATOMIA

Localizao cervical
anterior C5

Forma 2 lobos e 1 istmo,


lobo piramidal

Peso variando de 10 a 25g


HISTOLOGIA
Folculos Tireoideanos (1)
clulas cubides especializadas em produzir os hormnios tireoidianos
Estroma glandular (2)
Microvasculatura
Clulas intersticiais,
parafoliculares (clulas medulares C), secretoras de calcitonina
Colide (3)
FISIOLOGIA
Os neurnios hipotalmicos sintetizam o
TRH (hormnio liberador de
tireotrofina).
Clulas da hipfise produzem e
secretam o hormnio TSH (tireotrofina).
Efeito trfico: hipertrofia das clulas
foliculares, aumento da vascularizao
da glndula.
Estmulo a sntese de hormnio
tireoidiano
Estmulo a liberao de hormnio
tireoidiano.
O eixo funciona baseado numa ala de
feedback negativo.
T3 tem capacidade de inibir a liberao
de TRH e TSH.
TIREOIDECTOMIA
TIREOIDECTOMIA
Complicaes:

Hipocalcemia: devascularizao das paratireides, (deve


ser menor que 5%)

Leso do nervo Laringeo-Recorrente: rouquido


persistente (deve ser menor que 3%)

Sangramento: ou formao de hematomas, re-explorao


imediata (deve ser menor que 1%).
Doenas BENIGNAS
Noes de Hiper / Hipotireoidismo
Patologias potencialmente cirrgicas
Doena de Graves (Bcio Txico Difuso)
Doena de Plummer (Adenoma Txico)
Struma ovarii
Bcio Multinodular no-txico
TRATAMENTO DOENAS BENIGNAS
CIRRGICO:
Tireoidectomia subtotal
1-2g tecido tireoidiano
Preparo pr-operatrio:
PTU ou MTMZ
Lugol (objetivo diminuir a vascularizao e facilitar o ato cirrgico)
Indicaes:
Recidiva medicamentosa / recusa de 131I
Suspeita de neo subjacente
Cas ou adolescentes<21
TEMPESTADE TIREOIDIANA
30 100% mortalidade
Infeco / stress cx / suspenso das DAT
Sudorese, taquiarritmia, hipertermia, choque hiperdinmico, delrio,
agitao
PTU, iodo, glicocort., propranolol
NDULO TIROIDEANO

POPULAO GERAL
27-67% ndulos ao US
5% ndulos palpveis
Apenas 5% so malignos
Incidentalomas: ndulos no palpveis, achados no US, <1cm
Incidncia cncer
Ndulos solitrios ou predominante: 10-15%
Ndulos mltiplos : 3-5 %
NDULO TIROIDEANO

Suspeita de malignidade
Infncia e > 60 anos
Homem 2-3 x
<2cm em <45 anos frequentemente benignos
Crescimento rpido
No doloroso
Consistncia dura, irregular
Linfonodomegalia cervical homolateral e rouquido
NDULO TIROIDEANO
ULTRA-SOM
Detecta leses a partir de 3 mm
Cpsula, reas csticas e tamanho dos lobos.
+ sensvel que a cintilo.

CLASSIFICA NDULOS
SLIDOS
CSTICOS
MISTOS
Doenas Malignas
Carcinoma Papilfero
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Clulas de Hrtle
Carcinoma Anaplsico
Carcinoma Medular
Linfomas
Tratamento Cirrgico
Transplantes de rgos
Seleo de pacientes Transplante heptico
Avaliao multiprofissional
Causa especfica e gravidade da doena;
Determinao de tratamento mdico ou cirrgico que possam prolongar o
momento do transplante de forma segura;
Sintomas que alteram qualidade de vida;
Psicossocial: aceitao do transplante e acompanhamento adequado;
Uso irregular de imunossupressores a causa mais comum de rejeio tardia.
MELD
Model of End Stage Liver Disease (1990)
Indicao e momento do TX Heptico
Porque ?
Aumentar expectativa e qualidade de vida nos portadores de
doena heptica terminal
Quando ?
Descompensao clnica (encefalopatia heptica, ascite, PBE,
SHR) ou piora laboratorial (albumina, TAP, bilirrubina)
Hepatocarcinoma precoce
Child B ou C
MELD >10
Transplante pancretico
Melhora da qualidade de vida
Preveno da recorrncia da nefropatia diabtica
Parada de uso da insulina exgena e da monitorao glicmica
Liberdade diettica
Potencial benefcio em relao s complicaes crnicas da
DM
Modalidades e indicaes
Transplante simultneo rim e pncreas
Transplante de pncreas aps transplante renal
Transplante de pncreas isolado
Modalidades e indicaes
Transplante simultneo rim e pncreas
Indicaes:
DM1 e DRT ou em fase pr-dialtica
Clearance de creatinina menor ou igual a 20 ml/minuto
Com reserva cardaca adequada
Que no tem opo de doador renal vivo ou prefere receber ambos os rgos
simultaneamente de doador falecido
Rejeio
Acomete inicialmente a poro excrina
Perde-se o enxerto no momento em que o processo
inflamatrio acomete as Ilhotas de Langerhans
Nos transplantes simultneos
Geralmente o renal antecede e pancretico