You are on page 1of 15

CAPTULO 17

Estrategias para la promocin


y educacin para la salud
Meritxell Calatayud Maosa y Emili Cuenca Sala

OBJETIVOS ERRNVPHGLFRVRUJ
Definir la educacin para la salud
Conocer la evolucin histrica y el concepto actual
Describir los modelos tericos ms utilizados en la educacin para la salud

Conocer los mtodos de la educacin sanitaria

Conocer los campos de accin ms comunes en la educacin para la salud

Este captulo se relaciona con: los accidentes, la educacin para la salud (EpS)
Captulo1. Principios de la prevencin y pro ocupa un lugar central en la estrategia de la salud 205
mocin de la salud en odontologa pblica.
Captulo2. Odontologa comunitaria. Evolucin La EpS es fundamental para que la pobla-
histrica, principios y aplicaciones cin comprenda la necesidad de los programas
de salud pblica, participe activamente en la
INTRODUCCIN toma de decisiones para su puesta en marcha
En los pases actualmente desarrollados, en la y d soporte activo a las medidas sugeridas.
poca moderna de la salud pblica, se pueden Tambin lo es en la prevencin primaria, me-
distinguir dos etapas claramente diferenciadas. diante la promocin de hbitos y conductas
En la primera, que abarcara desde mediados del que eviten los comportamientos insanos; as,
siglo xix hasta bien entrado el siglo xx, los proble- el objetivo ser eliminar los factores de ries-
mas de salud prevalentes eran las enfermedades go de las enfermedades crnicas (tabaquismo,
infecciosas (tuberculosis, infecciones respiratorias consumo alcohol, uso de drogas, consumo exce-
agudas, diarreas infantiles, paludismo, etc.). En sivo de grasas saturadas de origen animal, etc.).
la segunda, en la poca actual, la morbilidad Adems, la EpS es importante en la prevencin
y la mortalidad predominantes la constituyen secundaria, a fin de que el individuo participe
las enfermedades crnicas no transmisibles de forma activa en el control de su estado de
(cardiovasculares, neoplasias, diabetes crnicas, salud (autoexamen, deteccin de los primeros
obesidad, enfermedad obstructiva crnica, etc.) sntomas y signos de la enfermedad crnica)
y los accidentes. o bien pasivamente (cribado) en la deteccin
Gracias a la mejora de las condiciones so- precoz de la enfermedad.
cioeconmicas de la poblacin y a las medidas En su concepto actual, la salud pblica com-
especficas de salud pblica (fundamentalmente prende el conjunto de actividades organizadas
saneamiento del medio ambiente y vacunacio- de la comunidad, dirigidas a la proteccin, a la
nes), las enfermedades infecciosas fueron dis- promocin y a la restauracin de la salud de los
minuyendo en los pases desarrollados. A este individuos, de los grupos y de las colectividades.
proceso Terris lo denomina primera revolucin Se trata de esfuerzos organizados de la comuni-
epidemiolgica. dad para incrementar y defender la salud de sus
En la poca actual, en la que la patologa individuos y tambin para restaurarla cuando se
predominante son las enfermedades crnicas y ha perdido.

2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos


Odontologa preventiva y comunitaria

CONCEPTO DE EDUCACIN
PARA LA SALUD DEFINIENDO LA EDUCACIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) PARA LA SALUD
defini la EpS como cualquier combinacin de
La EpS es cualquier combinacin planificada
actividades de informacin y educacin que lle-
de experiencias de aprendizaje diseadas para
van a una situacin en la que las personas sepan
predisponer, activar y reforzar el comporta
cmo alcanzar la salud y buscar ayuda cuando
la necesiten. Se trata, en definitiva, de poner la miento voluntario que conduce a la salud en
educacin al servicio de la salud. los individuos, los grupos o las colectividades.
La EpS tiene cuatro objetivos centrales: Para que la educacin sanitaria sea efectiva
debe:
Conseguir que las personas estn bien infor-
madas sobre los problemas de la salud y la Producir cambios en el conocimiento y la
enfermedad. comprensin, o en la forma de pensar.
Lograr que adopten la salud como un valor Influenciar o clarificar valores.

fundamental. Provocar algn cambio en la creencia o

Modificar los hbitos o conductas insanas. actitud.


Promover las conductas adecuadas para la Facilitar la adquisicin de competencias.

salud. Modificar el comportamiento o estilo de vida.

La funcin del educador ser conseguir que el En definitiva la EpS es una estrategia de inter-
comportamiento saludable se adquiera de la vencin en la que el objetivo son los cambios en
manera ms fcil posible, mediante la elabora- el estilo de vida, considerando los factores con-
cin de mensajes informativos y persuasivos, y ductuales, culturales, sociales y econmicos del
206 hacindolos llegar a la poblacin. El proceso, o individuo, que son, en definitiva, los verdaderos
tcnica, mediante el cual el mensaje alcanza a los determinantes de la enfermedad.
educandos es el denominado mtodo de educa-
cin sanitaria, que se desarrollar ms adelante.
Las actividades sanitarias educativas van dirigi- EVOLUCIN HISTRICA DE
das a individuos, grupos o poblaciones y deberan LAEDUCACIN PARA LA SALUD
orientarse a los tres dominios del aprendizaje: el Antes del informe Lalonde (1974) se haca n-
cognitivo, el afectivo y el conductual. Y es as, ya que fasis en la educacin sanitaria a fin de adoptar
se considera que los determinantes internos del conductas saludables. Sin embargo, y partir de
comportamiento son el resultado de la interac- cualificar y cuantificar los determinantes de la
cin de unos conocimientos determinados (nivel salud y como consecuencia de la doctrina que
cognitivo), unas actitudes concretas (nivel afectivo) emergi a partir del concepto de promocin de
y unas habilidades especficas (nivel psicomotor). la salud, surgi con fuerza la importancia decisiva
Pero cmo se relacionan entre s los conoci- de los factores sociales como causa de las causas
mientos, las actitudes y los comportamientos? Para en la distribucin y las desigualdades de la salud
la mayora de las personas, y en la mayor parte de y la enfermedad (v. captulo1).
los casos, la relacin es compleja, dinmica y muy Durante muchos aos, el modelo de EpS se
personal. Rara vez es lineal; es decir, las personas no dirigi hacia la prevencin. Esta aproximacin
suelen ser puramente racionales en sus pensamien- se centr en promover cambios en el estilo de
tos, sentimientos y acciones. Un ejemplo sera cons- vida y en el comportamiento de los individuos
tatar que la mayor parte de los fumadores saben a travs de la educacin y los programas de
que fumar es el factor de riesgo ms importante sensibilizacin. Las intervenciones educativas se
para padecer cncer de pulmn y, sin embargo, este focalizaban en dirigir los esfuerzos en cambiar
conocimiento no los lleva a dejar el hbito. las conductas de las personas con alto riesgo
Los conocimientos a menudo estn en desa- de padecer una enfermedad determinada. Los
cuerdo con las conductas. Esta circunstancia se programas sanitarios se desarrollaban, im-
conoce como disonancia cognitiva. As, mu- plementaban y se evaluaban con este enfoque.
chos fumadores creen que su hbito es nocivo y Este modelo de EpS fue muy popular entre los
poco atractivo socialmente, pero estas actitudes profesionales de la salud oral a la hora de tratar
tampoco los hacen dejar el tabaco. sus pacientes en la consulta. Las revisiones de la
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

literatura mdica ms recientes han demostra-


do, sin embargo, las limitaciones de este tipo de MARCO OPERATIVO
intervenciones educativas a la hora de conseguir
mejoras sustanciales en la salud oral.
INTERNACIONAL REFERIDO
En los ltimos aos se ha producido un cam- A LA EDUCACIN PARA LA SALUD
bio importante en las polticas de salud pblica
y de promocin de la salud En la actualidad,
Conferencia de Alma-Ata (1978). Se es
el nfasis se centra, principalmente, en reducir tablece un consenso de la necesidad de la
las desigualdades a travs de intervenir en los promocin y proteccin de la salud de los
determinantes de la salud. En el Reino Unido, pueblos. Se determinan estrategias de salud.
el informe Acheson (Acheson Review, 1998) Conferencia de Ottawa (1986). Es la pri

destac la relevancia de los determinantes so- mera conferencia sobre la promocin de la


cioeconmicos de las desigualdades en salud salud a escala internacional. Establece es
y constat un cambio de las polticas sociales, trategias concretas multidisciplinares, como
ms orientado a la salud y al bienestar de la po- la creacin de polticas de salud pblica y
blacin. Toda la evidencia en el campo de laEpS de entornos ambientales favorables, y la
destaca la importancia de los determinantes so reorientacin de los servicios sanitarios,
ciales de la enfermedad. Incluso la OMS, en entre otras. Todas estas medidas se con
2005 cre una Comisin de los Determinantes cretaron en una declaracin de consenso
Sociales de la Salud, formada por 17 integrantes
conocida como Carta de Ottawa.
(polticos de relevancia internacional, socilo
Cumbre de Ro de Janeiro (1992). Confe
gos y figuras reconocidas de otras disciplinas)
rencia de Naciones Unidas sobre el medio
yque ha definido una serie de recomendacio
nesprcticas sobre cmo mejorar la salud inci ambiente.
Carta de Bangkok para la promocin
diendo en estos determinantes sociales. Ms recien
temente, el informe Marmot (Marmot Review, de la salud en un mundo globalizado: VI 207
2010), por ejemplo, detalla polticas concretas Conferencia Global de la Promocin de la
para reducir las desigualdades en salud, desde la Salud (Tailandia, 2005). Se establecen las
importancia de crear oportunidades de empleo medidas, los compromisos y las promesas
para todos y asegurar unos buenos estndares necesarias para abordar los factores deter
de vida y salud para toda la poblacin, hasta minantes de la salud en un mundo globali
fortalecer el rol y el impacto de la prevencin zado mediante la promocin de la salud. La
de la enfermedad. Carta de Bangkok afirma que las polticas
En relacin con la salud oral, tambin se ha y las alianzas destinadas a empoderar a las
constatado la importancia de los factores sociales comunidades y mejorar la salud y la igualdad
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

y del entorno, y de ello se desprende la necesidad


en materia de salud deben ocupar un lugar
de adoptar un enfoque ms holstico a la hora de
central en el desarrollo mundial y nacional.
planificar actividades de promocin de la salud
La Carta de Bangkok complementa, ba
oral. Si no se deja de culpabilizar al individuo de
sus conductas poco saludables y no se incluyen sndose en ellos, los valores, los principios
los factores sociales, econmicos, ambientales y y las estrategias de accin para el fomento
polticos en todo anlisis del comportamiento, de la salud, que quedan establecidos en
se pueden emprender polticas de salud total- la Carta de Ottawa; asimismo, recoge las
mente ineficaces. Otro aspecto importante es la recomendaciones de las sucesivas confe
consideracin de que, a menudo, los programas rencias mundiales sobre la promocin de la
de EpS oral convencionales no son efectivos ni salud que han sido ratificadas por los Es
eficientes debido a que se llevan a cabo indepen- tados Miembros de la Asamblea Mundial de
dientemente o desligados de otros programas de la Salud. Se dirige a las personas, los grupos
educacin sanitaria, lo que pone de manifiesto y las organizaciones cuya intervencin es
una duplicidad de esfuerzos. crucial para el logro de la salud (Gobiernos
Ms adelante se desarrollarn las limitacio- y polticos, sociedad civil, sector privado,
nes de la base terica tradicional de la educacin organizaciones internacionales y la comu
sanitaria, en la que los determinantes del com-
nidad de salud pblica).
portamiento eran los procesos cognitivos del
individuo.
Odontologa preventiva y comunitaria

BASES CIENTFICAS
DELA MODIFICACIN DE DETERMINANTES INTERNOS
LOS COMPORTAMIENTOS DEL COMPORTAMIENTO
DESALUD Los determinantes internos del comportamien
Cuando se quieren poner en marcha programas to son la interaccin de:
de educacin sanitaria para disminuir la morbili-
dad y la mortalidad derivadas de hbitos insanos, Unos conocimientos determinados: nivel
surge la necesidad de tener un modelo cuyo ob- cognitivo, que supone saber de la exis
jetivo ltimo sea modificar los comportamientos tencia de ese comportamiento y de sus
de la poblacin para aumentar su nivel de salud. consecuencias.
Encontrar un modelo totalmente adecuado es Unas actitudes concretas: nivel afectivo, re

uno de los aspectos ms complejos y discutidos ferido a los valores, los sentimientos y, a ve
de la EpS. En la dcada de los ochenta del siglo ces, las reacciones fisiolgicas, y que define
xx, ONeill distingui el enfoque tradicional del nuestra manera de actuar de una determi
crtico. En el primero se hace responsable al indi- nada manera ante una situacin concreta.
viduo de las conductas insanas que ha adoptado, Unas habilidades especficas: nivel psi-
de forma que los determinantes principales de comotor, que se refiere a las capacidades
la enfermedad seran los factores individuales fsicas, psquicas y sociales para desarrollar
biolgicos y el estilo de vida. Por el contrario,
el comportamiento.
en el enfoque crtico, la responsabilidad de las
conductas insanas es colectiva y social, por lo que
los determinantes de la enfermedad no seran in- orientadas exclusivamente al individuo (modelo
dividuales sino culturales, econmicos y sociales. de creencias de salud [HBM, del ingls health
Por tanto, hay dos tipos de enfoque para la believe model], modelo KAP [del ingls knowledge,
208 EpS, de modo que las estrategias de intervencin attitudes, practices, conocimientos, actitudes, h-
sern radicalmente distintas en funcin de este bitos]). En el enfoque crtico, las estrategias de
modelo. En el enfoque tradicional, la estrategia se intervencin son ambientales y polticas; es decir,
centra en los cambios en el estilo de vida, se dirige se acta sobre los factores externos al individuo,
a las conductas insanas mediante intervenciones los cuales seran los responsables ltimos de las

IMPEDIMENTOS PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO A LARGO PLAZO


Prdida de oportunidad: por ejemplo, limitar el acceso de tentempis saludables en las mquinas
dispensadoras de institutos, facultades, etc.
Falta de recursos: por ejemplo, no poder comprar cepillos nuevos en determinadas familias

debido a problemas econmicos.


Falta de soporte: por ejemplo, vivir con un fumador cuando se quiere dejar de fumar.

Informacin confusa recibida en relacin con el cambio: por ejemplo, confusin en los

mensajes sobre educacin sanitaria.


Motivos conflictivos: por ejemplo, disfrute asociado al consumo de golosinas con los amigos.

Beneficio a largo plazo: por ejemplo, la posibilidad de padecer un cncer de pulmn al cabo

de los aos no impide fumar a un adolescente, cuando en el momento actual encuentra ciertas
ventajas sociales por el hecho de fumar.
Creer que el cambio no es posible: por ejemplo, cuando alguien piensa que nunca va a aprender

una buena tcnica de higiene oral.


No tener los objetivos claros: por ejemplo, dejar de consumir azcar cuando se siguen con

sumiendo alimentos procesados que llevan azcar aadido.


Falta de conocimientos para poder cambiar: por ejemplo, creer que los zumos son muy

saludables para los bebs.

Tomado de Jacob M, Plamping D. The practice of primary dental care. London: Wright; 1989.
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

conductas insanas (modelo basado en la poltica sanitarias y en la cooperacin con los planes tera-
econmica). puticos propuestos por el profesional sanitario.
Los modelos tericos utilizados para la edu- Este modelo ha sido muy utilizado para predecir
cacin sanitaria tienen aportaciones de diferentes ciertos comportamientos saludables, pero tiene
disciplinas, como son la psicologa, la sociologa, un xito limitado en relacin con la salud oral.
la pedagoga y las ciencias de la comunicacin. Esencialmente, el HBM propone que para que
En general, podemos decir que ningn modelo se produzca un comportamiento importa ms lo
es novedoso y todos comparten ciertos elementos que creemos que lo que sabemos sobre el compor-
comunes, por lo que la aparicin de cada uno de tamiento y sus consecuencias. Nuestras creencias
ellos los complementa y mejora. (subjetivas) son ms importantes que nuestros
Como ya se ha dicho, las teoras de modifi- conocimientos (objetivos). De esta manera, el
cacin de las conductas tienen en consideracin hecho de que un individuo siga o no unas reco-
los tres dominios del aprendizaje. mendaciones sanitarias depender de las siguientes
percepciones, tal como muestra la figura17-1:
MODELOS TERICOS
Susceptibilidad personal percibida por el
UTILIZADOS EN LA EDUCACIN sujeto frente al problema al que se asocia
PARA LA SALUD elcomportamiento.
Modelo de creencias de salud Gravedad que se deriva del problema de salud
El HBM es uno de los modelos ms conocidos al que se asocia el comportamiento.
que exploran el papel de las creencias en la toma Beneficios potenciales percibidos de la me-
de decisiones. Sugiere que las creencias de los dida preventiva recomendada (eficacia en
pacientes y de los consumidores influyen de prevenir o reducir la susceptibilidad personal
una forma sustancial en la toma de decisiones a la enfermedad).
en relacin con la aceptacin de las medidas Obstculos o dificultades que el sujeto cree de-
preventivas recomendadas por las autoridades tectar para la adopcin del comportamiento. 209
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 17-1 Modelo de creencias de salud (HBM, del ingls health believe model) como predictor de conductas preventivas
de salud. (Adaptado de Salleras L. Educacin sanitaria: principios, mtodos y aplicaciones. Madrid: Daz de Santos; 1988.)
Odontologa preventiva y comunitaria

FIGURA 17-2 Modelo de creencias de salud: las creencias afectan a la aceptacin de las conductas relativas a la salud
oral. (Adaptado de Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH. Social Learning Theory and the Health Belief Model. Health Educ
Behav 1988;15:175-83.)

El modelo contempla la necesidad de que algn babilidad de que sus hijos se cepillaran dos veces
estmulo a la accin o detonante ponga en mar- al da. La creencia ms importante que explicaba
210 cha la nueva conducta. Estos estmulos (campa- este hbito de salud era pensar que disponan del
as en los medios de comunicacin, consejo del tiempo necesario para comprobar el cepillado de
profesional sanitario, etc.) haran aflorar unas sus hijos. En la figura17-2 se muestra cmo las
percepciones, unos sentimientos y unas inten- creencias afectan a la aceptacin de las conductas
ciones en relacin con la medida preventiva relacionadas con la salud oral.
recomendada.
Se trata, pues, de un modelo subjetivo que
explica la modificacin de las conductas sobre
Modelo de la comunicacin
la base de estrategias que inciden fundamental- persuasiva
mente en estas percepciones. El medio ambiente Es el llamado modelo KAP, ya mencionado
fsico y social en que vive el individuo, y que se antes. Una fuente de comunicacin (p.ej., un
sabe que influye de forma importante sobre las profesional sanitario) se dirige a la poblacin y
conductas de salud, no se tiene apenas en cuenta. le transmite la mejor informacin posible con los
De ah que este modelo haya sido muy criticado y mtodos auxiliares disponibles. El trabajo habra
que no sea til para explicar las modificaciones de acabado cuando se ha proporcionado la informa-
los comportamientos de las personas sanas, en las cin. Consecuentemente, segn este modelo bas-
que el medio ambiente tiene un papel fundamen- tara con proporcionar la informacin adecuada
tal. Sin embargo, podra ser til en la prediccin al individuo o a la colectividad con el objetivo de
y en la mejora del cumplimiento. cambiar los conocimientos. Esto conllevara un
cambio de actitudes, al que seguira el cambio de
APLICACIN DEL MODELO hbito o la adopcin de uno nuevo (fig.17-3).
Posteriormente se identific la importancia
DE CREENCIAS DE SALUD que tiene la motivacin, al comprobarse que la
EN LA INVESTIGACIN PARA informacin sola, en la mayora de los casos,
LA SALUD ORAL solo incide sobre el rea de los conocimientos
Se han llevado a cabo estudios realizados en es- pero muy poco en el rea afectiva. Por tanto, para
colares para determinar la influencia que tienen cambiar actitudes, el mensaje debe proporcionar
las creencias de los padres sobre el hbito del informacin, pero, adems, debera llevar incor-
cepillado dental de sus hijos. Los resultados in- porada la motivacin correspondiente. En todos
dicaron que estas creencias influyeron en la pro- los casos, el cambio de actitud ira seguido del
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

refieren a cmo ha sido recibido el mensaje en


relacin con los cambios de comportamiento
conseguidos. Por tanto, para conseguir el xito,
los destinatarios deben exponerse al mensaje sa-
ludable, aprobarlo, comprenderlo, incorporarlo,
reforzarlo y mantenerlo en el tiempo.
FIGURA 17-3 Modelo KAP (del ingls knowledge,
attitudes, practices, conocimientos, actitudes, hbitos).
Modelo PRECEDE-PROCEED
El modelo se basa en que la mayora de los
cambio de comportamiento; es decir, se tiene una cambios de comportamiento relacionados con
concepcin causal de la actitud. la salud que tienen carcter permanente son de
En la actualidad, este modelo es rechazado naturaleza voluntaria. Se propone un proceso
por la mayora de los expertos. Se ha constatado sistemtico de planificacin que pretende pro-
que el cambio de actitudes es una condicin pre- porcionar al individuo los conocimientos, las
via necesaria, pero no suficiente, para el cambio motivaciones y las habilidades necesarias para
de comportamiento. La actitud solo sera uno de desarrollar comportamientos saludables, bus-
los factores que determinan el comportamiento, cando su compromiso activo y beneficiando a su
ya que es preciso tener en cuenta contingencias comunidad. Este modelo identifica nueve etapas
situacionales. Estas contingencias o variables que en su diseo, implementacin y evaluacin del
explican el paso de la actitud al comportamiento programa de educacin sanitaria, que pueden
seran las siguientes: visualizarse en la figura17-4.
El proceso consta de dos partes: la parte PRE-
Inclusin de mensajes de instrucciones de CEDE, que ocupa las cinco primeras etapas, de
cmo hacer para cambiar la conducta. las que se deriva su denominacin (del ingls
Existencia de servicios para ayudar en el cam- predisposing, reinforcing, and enabling causes in edu- 211
bio de conducta, sobre todo en los casos en cational diagnosis and evaluation), est dedicada al
que el hbito est profundamente enraizado diagnstico; y la parte PROCEED (del ingls policy,
(drogas, alcohol). regulatory, and organizational constructs in educatio-
Presencia de un medio ambiente favorable, que nal and environmental development), que dedica la
proporcione soporte al cambio de conducta. ltima etapa a la aplicacin del programa.
En sus cinco etapas, la parte PRECEDE incluye
Modelo comunicacin-cambio los siguientes diagnsticos:
de comportamiento
Este modelo, desarrollado por el psiclogo social Social: busca conocer las necesidades sentidas
William McGuire, ofrece una gua a la hora de por la sociedad, sus aspiraciones, recursos y
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

disear campaas de salud pblica. Las estra- obstculos.


tegias se basan en un modelo de informacin- Epidemiolgico: para identificar los pro-
persuasin, que pretenden influir en los conoci- blemas de salud y los factores de riesgo y
mientos y en las actitudes de las personas, sin que proteccin de la enfermedad, as como de su
incidan necesariamente en su comportamiento. distribucin.
Estas campaas tienen el objetivo de transmitir Comportamental y ambiental: investiga los
un mensaje saludable procurando una actitud comportamientos y factores del medio am-
positiva hacia el mensaje de salud. Implcitamen- biente implicados en el estado de salud de la
te, se espera la adquisicin de las habilidades comunidad.
necesarias para cambiar comportamientos e Educacional y organizacional: con objeto de
incluso aprender nuevas habilidades, todo es- conocer los factores de los que dependen los
to a partir de un pster o folleto. Sin embargo, comportamientos que se quieren promocio-
su autor, McGuire, argumenta que para que las nar. Han sido identificados y analizados tres
campaas sean ms exitosas deben seguir una tipos de factores necesarios para instaurar una
serie recomendaciones basadas en los principios conducta saludable: 1) factores predisponentes,
de la comunicacin. Este modelo se basa en que son internos (p.ej., conocimientos del
unos mensajes salientes y otros de entrada. Es- individuo, valores, percepciones, todo lo que
tos ltimos reflejan la informacin sanitaria que afecta a su motivacin al cambio); 2) factores
se enva, mientras que los mensajes de salida se facilitadores, que son los factores personales
Odontologa preventiva y comunitaria

212
FIGURA 17-4 Representacin visual del modelo PRECEDE-PROCEED. (Tomado de Green LW, Kreuter MW. Health
promotion planning: An educational and environmental approach. Mountain View: Mayfi eld Pub. Co; 1991.)

(habilidades y capacidades individuales), sus efectos sobre la morbilidad, la mortalidad y


y3) factores ambientales (p.ej., recursos y las la calidad de vida.
normas de una comunidad). Preceden al
comportamiento y reducen las barreras que Modelo transterico
dificultan esa conducta. Los factores reforzado- Este modelo tambin se conoce como mode-
res son estmulos consecutivos al comporta- lo de las etapas del cambio (stages of change
miento que por su carcter, ya sea placentero model). Fue desarrollado originalmente por
o desagradable, contribuyen a la repeticin o investigadores americanos que indagaban so-
extincin de una conducta. bre el proceso de deshabituacin tabquica.
Administrativo y poltico: relativo a las posi- Posteriormente, ha sido revisado y aplicado a
bilidades y deficiencias de las organizaciones, otras conductas relacionadas con la salud, como
de las polticas y de los compromisos sociales cambios en la dieta, ejercicio fsico y consumo
implicados en temas de salud. de drogas.
El modelo se basa en que la adopcin de cual-
La finalidad de la parte PRECEDE es elaborar un quier comportamiento es un proceso dinmico,
documento con los objetivos especficos y con las continuo y no lineal que conlleva diferentes
estrategias clasificados segn un orden de priori- etapas, durante las cuales el sujeto adoptante
dades para cada una de las reas anteriormente sufre posibles avances y retrocesos, tal como se
analizadas. representa en la figura17-5.
En la parte PROCEED se aborda la aplicacin Los defensores de este modelo distinguen seis
del programa, junto con su evaluacin continua- fases importantes en este proceso. En la fase de
da (del proceso, del impacto y de los resultados). precontemplacin el individuo an no contempla
De esta manera, se analizan los resultados inme- la posibilidad de adoptar el comportamiento.
diatos y ms a largo plazo del plan, valorando En la fase de contemplacin se empiezan a valorar
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

213

FIGURA 17-5 Modelo de las etapas del cambio.

los pros y contras del cambio. En la fase de de- intervenciones segn las necesidades propias
cisin o determinacin, la persona define planes y especficas de cada estadio del cambio, en
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

para el cambio, en la de accin se inicia el cambio lugar de dar por hecho que todos los individuos
y, en la de mantenimiento, el comportamiento estn preparados o dispuestos a cambiar. Un
modificado es activamente sostenido. ejemplo sera cuando un fumador no se plan-
Este modelo reconoce que para muchas tea dejar de fumar, de modo que necesitara
personas el cambio de conductas es un proceso informacin que lo llevara a contemplar es-
prolongado y dificultoso, en el que, a veces, ta posibilidad. Por el contrario, un fumador
se requieren varios intentos y, a menudo, se que tom la determinacin de dejar su hbito
producen recadas. Marlatt y Gordon han iden- necesitara instrucciones concretas para facilitar
tificado que estas recadas pueden deberse a su cesacin.
estados emocionales negativos, conflictos inter-
personales y presiones sociales. En teora, todos Modelo pragmtico
nosotros nos encontramos en alguna de estas Al analizar los modelos anteriores, aparece cla-
fases con cualquier comportamiento intencio- ramente la necesidad de adoptar un enfoque
nal que queramos analizar. Las consecuencias multifactorial de la educacin sanitaria y la
prcticas de este modelo son que se necesitan promocin de la salud. No solo hay que incidir
intervenciones diferentes en funcin de la fase sobre el individuo sino tambin sobre el medio
en que se encuentren los sujetos, puesto que ambiente en el que se encuentra.
cada uno de ellos estar en una etapa distinta Este enfoque contiene aportaciones de los
del cambio. Por otro lado, permite adecuar las modelos basados en la comunicacin persuasiva
Odontologa preventiva y comunitaria

y de uno basado en la poltica econmica, por lo modificar de forma duradera las conductas de
que lo podemos denominar modelo pragmti- salud. Habitualmente la intencin no se traduce
co. Conlleva que los educadores sanitarios y los en accin, ya que en el cambio de conducta, ade-
Gobiernos deben incidir tanto en los individuos ms de la actitud, intervienen, tal como seala
mediante comunicaciones persuasivas, informa- Kapferer, diversas contingencias situacionales.
doras y motivadoras, como, sobre todo, en el No es suficiente motivar a los individuos a que
medio ambiente fsico, psicosocial, sociocultural adopten opiniones, sentimientos e intenciones
y socioeconmico de aquellos. Esto se traduce favorables al tema, sino que, adems, es necesario
en tener una legislacin adecuada con el fin de que sepa y conozca dnde, cundo y cmo hacer
conseguir un medio ambiente ms favorable al para pasar a la accin. En los casos de hbitos
cambio de conducta preconizado. La OMS sugie- muy arraigados en los que hay una dependencia
re este enfoque, puesto que los esfuerzos dedica- manifiesta (alcohol, drogas y tabaco) de tipo
dos a intentar modificar los comportamientos psquico o fsico, el cambio de actitudes y la
insanos de la poblacin sern ineficaces si no se informacin no son suficientes para conseguir el
consideran las dimensiones socioeconmicas que cambio de conducta. En tales casos es preciso
inciden en el problema. el apoyo de servicios especializados. De todas
El modelo pragmtico parte de la base de maneras, si el medio ambiente es hostil o no
que la comunicacin persuasiva es necesaria, favorable al cambio de conducta, puede que este
pero no suficiente en la mayora de casos, para no se produzca o que sea de corta duracin.

OTROS MODELOS DE LA MODIFICACIN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD


Teora cognitiva social. Es el resultado de la interaccin de factores personales, ambientales y
consecuentes al comportamiento. Aprendemos de nuestra experiencia pero tambin de la obser
214
vacin de experiencias ajenas y de los resultados de esas experiencias (aprendemos haciendo,
viendo hacer y viendo qu pasa).
Teora de la proteccin-motivacin (PMT, del ingls protection-motivation theory). Muy

relacionada con la HBM, esta teora se centra en los efectos de los mensajes de salud sobre
el cambio de comportamientos. En este modelo las conductas saludables se ven influenciadas
por las respuestas adaptativas (beneficiosas para la salud) o las inadaptadas (perjudiciales).
El resultado ser la accin o la inhibicin de esta. Esta teora no se ha utilizado en relacin
con la conducta en salud oral.
Teora de la accin razonada y del comportamiento planeado (TRA, del ingls theory of rea

soned action and planned behaviour). El determinante principal para la adopcin de conductas
saludables es la intencin del individuo en participar en comportamientos que mejoren su salud.
Intencin se define como la motivacin para emprender una conducta concreta. Cuanto mayor
sea la intencin de cambiar, mayor ser la posibilidad que el cambio ocurra.
Anlisis de curso de la vida (del ingls life course analysis). Esta teora se basa en el anlisis

de cmo los riesgos biolgicos interaccionan con factores econmicos, sociales y psicolgicos en
el desarrollo de las enfermedades crnicas a lo largo de la vida. Se da una especial importancia
al contexto social, y a la interaccin de los individuos y su entorno social a lo largo de la vida.
Hay unos perodos crticos determinados en el desarrollo humano que afectan su salud.
Capital social. Es una teora relativamente reciente que ha provocado el inters y el debate en las

personas relacionadas con la investigacin en salud pblica y la poltica. Se define como caracters
ticas de la organizacin social, como la participacin cvica, las normas y la reciprocidad, y en la
confianza en los otros, que facilitan la cooperacin y el beneficio mutuo. Se trata esencialmente
del nivel de confianza social que hay en una comunidad, de cmo las personas se sienten de
seguras, del grado de implicacin de las personas en la comunidad. Hasta el momento hay poca
investigacin sobre la relacin entre la salud oral y el capital social. La creciente diferencia entre los
ms ricos y los ms pobres afecta a la organizacin social de las comunidades y el dao resultante
en el tejido social puede tener profundas implicaciones en salud pblica.
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

FIGURA 17-6 Teora del comportamiento planificado: actitudes que influyen en la adopcin del cepillado dental.
(Adaptado de Ajzen I. The theory of Planned Behaviour. Organ Behav Hum Dec Oro 1991;50:179-211.)

En la figura17-6 se muestra la teora del com- MTODOS DE EDUCACIN


portamiento planificado aplicado a las actitu-
des que influyen en la adopcin del cepillado
SANITARIA
Los mtodos de EpS se emplean para transmitir
dental. Este mismo concepto se representa en 215
los mensajes educativos y varan en funcin del
la figura17-7, pero teniendo en cuenta la teora
nmero y de las caractersticas de las personas
de la accin razonada, en la que las creencias in-
a las que van dirigidos. Si tenemos en cuenta
fluyen en la adopcin de esta conducta de salud
la relacin entre el educador y el educando, se
bucodental.
clasifican en directos e indirectos.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 17-7 Teora de la accin razonada: las acciones influencian la adopcin de las conductas de salud dental
(cepillado dental). (Adaptado de Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood
Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980.)
Odontologa preventiva y comunitaria

utilizados son las cartas, los carteles, los trpticos


DIFERENTES MTODOS informativos, la prensa, la radio, la televisin,
el cine e internet.
DE EDUCACIN SANITARIA

Directos CAMPOS DE ACCIN


Entrevista
DE LA EDUCACIN
Clase PARA LA SALUD
Charla o conferencia
El campo de accin es toda la colectividad. Sin
Grupos de discusin
embargo, las necesidades de los diferentes in-
dividuos y grupos sociales no son uniformes y,
por tanto, los objetivos que hay que lograr tam-
Indirectos
bin son diferentes. Esto justifica que no haya
Carteles un programa nico de educacin sanitaria sino
Folletos varios, con objetivos distintos y campos de accin
Cartas personalizadas diferenciados.
Prensa

Radio
CAMPOS DE ACCIN
Televisin
DE LA EDUCACIN SANITARIA
Cine, vdeo

Internet
1. En la familia
Infancia

Adolescentes

En los mtodos directos existe comunicacin entre Adultos

216 educador y educando en las dos direcciones, Embarazadas


utilizan la palabra hablada y se emplean en la Personas mayores
educacin de individuos o grupos. Al poder ser 2. En la comunidad
bidireccional, permite aclarar posibles dudas. Se
3. En el trabajo
pueden servir de medios tcnicos de ayuda (p.ej.,
4. En la escuela
sistemas audiovisuales), puesto que el mejor apren-
5. En la consulta dental
dizaje se produce cuando hay un mayor nmero
de sentidos implicados. Se ha estimado que la
personas recuerdan el 10% de lo que leen, el 20% Los programas de EpS deben iniciarse cuanto
de lo que escuchan, el 30% de lo que ven, el 50% de antes, ya que los hbitos que se instauran en la
lo que ven y escuchan a la vez, el 70% de lo que infancia van a beneficiar al individuo durante
dicen y el 90% de lo que dicen y hacen. Los toda la vida. El papel de la familia en los primeros
principales mtodos directos son la entrevista momentos es muy importante. La educacin de
o dilogo, las clases, las charlas o conferencias y la madre durante el embarazo es fundamental
los grupos de discusin. De estos, los ms tiles para la salud de su hijo. Los programas de EpS
para el odontlogo son la entrevista y la charla. consiguen mejores resultados en la medida en
Los mtodos indirectos son aquellos en los que consiguen involucrar al mayor nmero po-
que existe una distancia entre el educador y el sible de miembros de la familia.
educando, interponindose algn medio tcnico La adolescencia es la edad crtica de la rebel-
entre ellos (sonoro, visual o audiovisual). Son da, en la que tiene gran importancia el senti-
poco eficaces en la educacin sanitaria, ya que miento de pertenecer a un grupo de iguales. Aqu
no hay intercambio de informacin, aunque los problemas de salud a largo plazo no repre-
sirven para transmitir informacin a un nombre sentan una preocupacin para ellos, por lo que
muy elevado de personas y a bajo coste. Habi- se debe buscar su participacin activa haciendo
tualmente se utilizan en el inicio de programas, referencia a su aspecto fsico, aprovechando su
cuando se quiere sensibilizar a grupos de la po- deseo de aceptacin por el sexo contrario y el
blacin o como refuerzo de actitudes ya alcan- grupo.
zadas. De todas maneras, tienen poca capacidad La edad adulta es el perodo en la que la
para modificar conductas, sobre todo si estn modificacin de hbitos es ms difcil, por lo
muy arraigadas. Los mtodos indirectos ms se deben aprovechar situaciones especiales que
Estrategias para la promocin y educacin para la salud

hacen que el adulto sea ms propenso al cambio Educacin sanitaria en el medio


(p.ej., muerte de un familiar o amigo de una
laboral
determinada enfermedad).
Los trabajadores estn expuestos a diferentes
Los programas realizados en embarazadas
riesgos ambientales en funcin del puesto de
benefician, en primer lugar, a la madre, pero
trabajo que ocupen. Estos riesgos se deben a la
tambin la sensibilizan ante la educacin de sus
posibilidad de sufrir lesiones fsicas por acciden-
hijos. Es un buen momento para hacer perder
tes de trabajo y a un posible riesgo de padecer una
fuerza a determinados tpicos relativos a la salud
enfermedad debido a la presencia de sustancias
oral (p.ej., pensar que es normal que en cada
txicas o por contacto con productos que pueden
embarazo se pierda un diente o que debe comerse
provocar alergia. La educacin sanitaria laboral
por dos).
tiene el objetivo de informar de estos riesgos,
La poblacin de ms edad es un colectivo
adems de promover hbitos de comportamiento
muy receptivo a los programas de EpS. Estos de-
positivos en relacin con la seguridad.
ben incidir en las posibilidades reales del cambio,
apelando al mantenimiento de la autoestima y
a la mejora de sus relaciones sociales (p.ej., la Educacin sanitaria en la escuela
implantacin de una prtesis dental puede hacer El programa de EpS en la escuela es el ms eficaz
estas funciones). y rentable de todos los programas. La escuela es
el contexto ideal para desarrollar actividades de
aprendizaje a todos los niveles, lo que incluye
Educacin sanitaria tambin los hbitos relacionados con la salud
en la comunidad oral. La idoneidad de este entorno se debe a la
El objetivo de los programas comunitarios de cobertura y la duracin de las intervenciones, que
EpS es promover la salud de la poblacin sana permiten llegar a escolares durante un perodo
mediante la accin educativa, haciendo que prolongado de tiempo. El nio es un individuo
la salud ocupe un lugar destacado en su es- en proceso de formacin fsica, mental y social, 217
cala de valores, erradicando los conocimientos, con un gran potencial de aprendizaje y asimila-
las actitudes y los hbitos insanos, al mismo cin de hbitos, por lo que, en definitiva, se trata
tiempo que se promueven aquellos nuevos del educando ms receptivo. Adems, la escuela
hbitos y prcticas saludables que los estudios tiene una accin extensa por todo el pas, puesto
epidemiolgicos basados en la evidencia hayan que tericamente todos los nios acuden a ella.
demostrado que son fundamentales para la En Espaa, la EpS se incluye dentro de las
promocin de la salud (prevencin primaria). materias transversales, en las que las actitudes que
Tambin tendrn el objetivo de conseguir que se generan son tan importantes como los conoci-
la poblacin participe en los programas de mientos que se imparten. Esta caracterstica acon-
cribado de salud, informar sobre los primeros
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sej no convertirla en una asignatura concreta,


sntomas de las enfermedades con alto riesgo, sino abordarla transversalmente, incluyendo sus
y orientar sobre los servicios a los que deben contenidos en distintas reas y materias. De esta
dirigirse para su diagnstico y tratamiento manera, la EpS forma parte del proceso formal
precoces (prevencin secundaria). Adems, de aprendizaje, adems de pretender que los cen-
es a estos programas a los que corresponde tros escolares promuevan en todo momento la
capacitar a los ciudadanos para que puedan salud y los estilos de vida saludables mediante
participar activamente en la toma de decisiones medidas concretas como el control de los mens
en las cuestiones que afectan a la salud de la escolares, el uso de golosinas como premios y
comunidad. el cumplimiento de la normativa vigente sobre
Los educadores de este campo de accin tabaco y alcohol.
son, principalmente, el personal sanitario, los
maestros y los profesionales de los medios de
comunicacin, que realizan su actividad, so- Educacin sanitaria en la consulta
bre todo, en los centros de asistencia primaria dental
y a travs de los medios de comunicacin de Cuando se quiere llevar a cabo EpS en la con-
masas. sulta dental, se debe considerar el paciente en
Los estudios sobre la efectividad de los pro- toda su globalidad, teniendo en cuenta aspectos
gramas educativos en salud oral obtienen resul- como su edad, su desarrollo fsico y mental, su
tados contradictorios. estado de salud, su entorno social o sus experien-
Odontologa preventiva y comunitaria

cias odontolgicas previas, entre otros. Debemos ceso 7 junio 2012.] Disponible en: http://www.
dejar que se exprese y participe activamente en el instituteofhealthequity.org/projects/fair-society-
proceso educativo. El personal sanitario debe mos- healthy-lives-the-marmot-review.
trar inters por el paciente en todo momento, sin Newton JT, Bower EJ. The social determinants of health:
demostrarle rechazo en caso de incumplimiento. new approaches to conceptualizing and researching
Por el contrario, debe animarlo a seguir e intentarlo complex causal networks. Community Dent Oral
de nuevo. El ambiente debe ser agradable y se ha Epidemiol 2005;33:25-34.
de evitar abrumar al paciente con excesiva infor- Putnam RD. Bowling alone: America's declining social
macin tcnica. El uso de medios audiovisuales capital. J Democracy 1995;6:65-78.
ayuda a simplificar y clarificar ideas, pero no deben Rogers RW. Cognitive and physiological processes in
convertirse en un sustituto del contacto con los fear appeals and attitude change: a revised theory
profesionales. of protection motivation. En: Cacioppo JT, Petty RE,
editors. Social Psychophysiology: A Sourcebook.
New York: The Guildford Press; 1983. p. 153-76.
Bibliografa*
Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH. Social Learning
Acheson D. Independent Inquiry into Inequalities in Theory and the Health Belief Model. Health Educ
Health. London: Stationery Office; 1998. Behav 1988;15:175-83.
Adair P, Ashcroft A. Theory-based approaches to the Salleras L. Educacin sanitaria: principios, mtodos y
planning and evaluation of Oral Health Education aplicaciones. Madrid: Daz de Santos; 1988.
Programmes. En: Pine C, Harris R, editors. Com-
munity Oral Health. Berlin: Quintessence Books; Schou L, Wight C. Does dental health education affect
2007. p. 307-31. inequalities in dental health? Community Dent
Health 1994;11:97-100.
Ajzen I. The theory of Planned Behaviour. Organ Behav
Hum Dec Oro 1991;50:179-211. Sheiham A, Watt RG. The Common Risk Factor Ap-
proach: a rational basis for promoting oral health.
Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406.
218 predicting social behavior. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice-Hall; 1980. Sisson KL. Theoretical explanations for social inequa-
lities in oral health. Community Dent Oral Epide-
Bartley M, Blane D, Montgomery S. Health and the life miol 2007;35:81-8.
course. Brit Med J 1997;314:1194-96.
Smyth E, Fernndez C. Educacin para la salud. Prin-
Becker MH, Rosenstock IM. Compliance with medical cipios, mtodos y aplicaciones en salud oral. En:
advice. En: Steptoe A, Matthews A, editors. Health Cuenca E, Baca P, editors. Odontologa preventiva
care and human behavior. London: Academic Press; y comunitaria. Principios, mtodos y aplicaciones.
1984. 3. ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 451-69.
Da Rosa P, Nicolau B, Brodeur JM, Benigeri M, Bedos C, Vanobbergen J, Declerck D, Mwalili S, Martens L. The
Rousseau MC. Associations between school depri- effectiveness of a 6-year oral health education pro-
vation indices and oral health status. Community gramme for primary school children. Community
Dent Oral Epidemiol 2011;39:213-20. Dent Oral Epidemiol 2004;32:173-82.
Daly B, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Essential Dental Watt RG. Emerging theories into the social determinants
Public Health. Oxford: University Press; 2002. of health: implications for oral health promotion.
Frazier PJ. Research on Oral Health. Education and Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:241-47.
Promotion and Social Epidemiology. Journal Public Watt RG. From victim blaming to upstream action:
Health Dent 1992;52:18-22. tackling the social determinants of oral health
Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: An inequalities. Community Dent Oral Epidemiol
educational and environmental approach. Moun- 2007;35:1-11.
tain View: Mayfield Pub. Co; 1991. Watt RG. Social determinants of oral health inequalities:
Jacob M, Plamping D. The practice of primary dental implications for action. Community Dent Oral
care. London: Wright; 1989. Epidemiol 2012;40(Suppl. 2):44-8.
Kay EJ, Locker D. Is health education effective? A syste- Watt RG. Strategies and approaches in oral disease pre-
matic review of current evidence. Community Dent vention and health promotion. Bull World Health
Oral Epidemiol 1996;24:231-35. Organ 2005;83:711-17.
Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health:
Review. Executive Summary. Strategic Review of the solid facts. 2nd edition. Geneva: World Health
Health Inequalities in England post 2010. [Ac- Organization; 2003.
* Enlaces web de inters comentados pormenorizadamente.
Odontologa preventiva y comunitaria

Enlace web de inters


http://www.who.int/healthpromotion/conferences/
6gchp/BCHP_es.pdf
Declaracin de Bangkok para la promocin de la salud
en un mundo globalizado.

e-12