IDENTIFICACION DE AGENTES CONTAMINANTES - EMPRESAS CONTRATISTAS SMCV S.A.

EMPRESA CONTRATISTA: NUMERO DE CONTRATO:

NOMBRE DE CONTRATO: PLAZO DE EJECUCION:

AREA DE TRABAJO ADMINISTRADOR DE CONTRATO DE SMCV:

FECHA(S) PROGRAMADA(S) PARA REALIZAR REQUIERE CONTAR CON

LISTADO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, DISERGONOMICOS EL MONITOREO DE HIGIENE INDUSTRIAL REGISTROS DE VIGILANCIA CONTROLES BIOLOGICOS REQUERIDO
MDICA?

GENERADO POR LA
CONTRATISTA GENERADO POR SMCV
Marque con "X" Marque con "X"

RUIDO SI AUDIOMETRIA DE CONTROL

RADIACION IONIZANTE SI HEMOGRAMA COMPLETO SEMESTRAL

FISICOS

RADIACION NO IONIZANTE

VIBRACION

TEMPERATURAS EXTREMAS (<0c y/o >30C)

MATERIAL PARTICULADO (SILICE)

MATERIAL PARTICULADO (PLOMO) SI CONTROL DE PLOMO EN SANGRE

SEMESTRAL

CONTROL DE ARSENICO EN ORINA

MATERIAL PARTICULADO (ARSENICO) SI
QUIMICOS

SEMESTRAL

NEBLINAS ACIDAS

VAPORES ORGANICOS

GASES ACIDOS

VACUNAS: TIFOIDEA, HEPATITS "A",

EXPOSICION A AGUAS SERVIDAS SI TETANOS

EXPOSICION A FLUIDOS CORPORALES Y ATENCION DE

BIOLOGICOS

PACIENTES SI VACUNAS: HEPATITIS "B", INFLUENZA

VACUNAS: TIFOIDEA, HEPATITS "A y "B",

EXPOSICION POR RECOLECCION DE RESIDUOS SOLIDOS SI TETANOS

TRABAJO EN CAMPO CON RIESGO DE MORDEDURA DE

ANIMALES SI VACUNAS: TETANOS, RABIA

POSTURAS FORZADAS
DISERGONOMICOS

LEVANTAMIENTO FRECUENTE DE CARGA

25 kg. Mas de 12 veces por dia

MOVIMIENTOS REPETITIVOS
Repetir el movimiento ms de 04 veces por minuto

VIBRACION DE MANO-BRAZO
Mayor al lmite maximo permisible DS 055-2010-EM

Por medio del presente, declaro que la informacin de este documento, se ajusta a la verdad y puede ser verificada por SMCV.
Si durante la verificacin, se presentan incongruencias, se comunicar al Administrador de contrato de SMCV

Gerente de la Empresa Contratista Fecha

Presentar este formato adjuntando los registros considerados REQUISITOS PARA LA REVISION DEL EPP
En caso de tener dudas, consultar a Higiene Industrial (seneca_sanchez@fmi.com)

Datos del Formato

Versin: 02
Fecha: Ene-15