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HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA
II.-ANANMESIS
DIRECTA ( ) INDIRECTA(X)
1.- FILIACION
 NOMBRE : Constantino Fernandez Baez
 EDAD : 76 años
 SEXO : Masculino
 NATURAL : Mollobamba
 PROCEDENCIA :
 RELIGION : Catolica
 OCUPACION : Agricultor
 GRADO DE INSTRUCCION : Analfabeto
 ESTADO CIVIL : Casado
 IDIOMA : Castellano y Quechua.
 RAZA : Mestiza
 DOMICILO : Urb Crsito Salvador S/N
 PERSONA RESPONSIBLE : Rosa Fernandez Mayo.
 TELEFONO : 973544175
 FORMA DE INGRESO : Emergencia.
 FECHA DE INGRESO : 15/07/17
 FECHA DE HISTORIA CLINICA : 18/08/2017
 HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: JUBITHZA LISSET ESQUIVIAS SOTOMAYOR

ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 dias
 FORM DE INICIO : insidioso
 CURSO : progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS
 Perdida de conciencia
 Dolor de pecho ,espalda, cintura
 Sensacion de alza termica
 Disnea.

RELATO CRONOLOGICO DE LAA ENFERMEDAD
Paciente ingreso al servicio de emergencia el dia 25/07/2017 por su hijo y hermana
refiriendo que tiene un tiempo de enfermedade de 4 semanas caracterizado por tos con
expectoración de color blanco con restos de sangre de regular cantidad, acompañado
de disnea , nauseas y vomitos ,lo que impide a la paciente desenvolverse normalmente
en sus actividades cotidianas ya que se exacerba cuando esta en movimiento, refiere que
su apetito asi como el sueño se encuentran disminuidos, se decide la hospitalización de la
paciente para el mejor manejo .

FUNCIONES BIOLOGICAS:
 APETITO : Disminuido
 SED : Aumentada
 DEPOSICIONES : dos veces al dia.
 ORINA : 8 veces al dia / 4 a 5 veces por la noche.
 SOMNIA : Conservada.
 SUDOR : Conservado

● Coca : Regularmente FAMILIARES: ● Padre: fallecido desconoce causa ● Madre:F allecido desconoce causa ● Hijos : 3 aparentemente sanos. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ● Médicos : HTA diagnosticada hace tres semanas . ● Enfermedades congénitas : Niega ● Vacunas : Completa ● Desarrollo psicomotriz : Adecuado para la edad. ● Conyugue: 67años aparentemente sana. luz. ● Crianza de animales: Cuyes y Conejos. III:-EXAMEN FISICO: FUNCIONES VITALES: . EPIDEMIOLÓGICOS: ● Viaje a zonas endémicas: vivio en la selva desde los 14 años hasta hace 25 años. ● Transfusiones : Desconoce HABITOS NOCIVOS: ● Alcohol :Consumo diaria hace 20 años aprox. no recibe tratamiento solo cuando le presenta cefalea. ● Promiscuidad sexual: No CONDICION SOCIOECONOMICA: ● Casa con material de construcción: Adobe ● Número de habitaciones: 3 ● Servicios: agua. ● Tabaco : Consumo diario hace 20 años aprox.ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES FISIOLOGICOS ● Parto : Eutocico en casa. ● Contacto con tosedores: Niega. ● Drogas : Niega.desague. 2 hijos fallecidos no refiere causa. ● Quirúrgicos : Niega ● Hospitalización anteriores : Niega ● Alergias : Niega ● Traumatismo :Accidente de bala hace 25 años aprox.cuyo nombre del medicamento no recuerda.

04 PERCEPCION GENERAL: • Postura o Actitud: Debiitado. Mucosas orales secas.2 SOMATOMETRIA: Peso: 70 Kg Talla: 1. fossa nasals permeables. Uñas: redondas . Piel: test trigueña. paladar duro conservado. 7. papulas o lesions elevatorias.ausencia de la mayoria de piezas dentarias en mal estado de conservación . Oidos: Pabellon auricular de adecuada implantación.encías rosadas no hay gingivorragea . cejas y pestañas: globo ocular con movimiento conservado en todas las direcciones . lengua central fija movible. conjuntivas sucias. • Estado de nutricion: normal. con movimientos conservados no dolorosos. .ligera disminucion de bola de bichat. cabeza: mesaticefalo .reseca. 3. no hay liquenificacion. cuero cabelludo conservado. Cuello: Cilindrico. cabello disminuido presenta alopecia. reflejo nauseoso ausente. parpados con movimiento espontaneo al cierre palpebral. rosadas.  Tiroides : 1 mm superficie irregularde consistencia blanda. Ojos. 5. escleras blancas .Cejas disminuidas.5 mm. presenta • Estado de hidratacion: Bueno. 9. olfaction conservada. 2. • Estado de conciencia: paciente se encuentra un poco somnoliento pero rsponde a estimulos externos o sonidos. P. simétrico Conducto auditivo externo permeable. TCS disminuido. ligera desviacion de tabique nasal. • Estado general: grave paciente esta con oxigeno y se encuentra asegurado a la cama por que intent retirarse mascarilla y sonda foley. Boca: labios resecos. Paladar blando conservado.asimetrica. • Constitucion: tipo somatico normosomico 1. braquicefalo. no adenopatías en región cervicale infraclavicular pero si se encontro un . 8. color entrecano. 4.convexas . forma normal . pestañas conservadas. reflejo fotomotor conservado reflejo consensuado normal.elasticidad conservada. no presenta onicomicosis o leuconiquia .agudeza visual disminuida. no presenta ni maculas. Nariz: normorrinea.color normal. pupilar de 3.58 IMC: 28.A: 126/80 FC: FR: 20X´ SO2: 82% T°:36.con gustacion conservada. simétrico. Garganta:  Orofaringe: uvul central movil. • Fascies: descompuesta agotagada. papilada. contesta preguntas. no hay rigidez ni tension. no congestive ni eritematoso. 6.

 Palpacion : o Amplexacion : conservada. 14. 16.  Percusion : sonoridad conservada  Auscultacion : murmullo vesicular normal.  Extremidades superiores simétricos... no se palpan visceromegalias. puntos renoureterales negativos. o Tipo: toracoabdomibal.  A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos normales.  Dinámica: o FR: 20 o Ritmo: regular o Naturaleza: no dolorosa ni dificultosa. depresible. ligeramente distendido.. nodulo en la region supraclavicular que a la palpacion no es doloroso. pulso presentes. o Vibraciones bucales : normales.  A la palpación: blando.  A la palpación: No se palpa choque de punta.ABDOMEN:  A la inspección: simetrico. inguinal pero si se aprecia ganglio en region supraclavicular. o Profundidad: superficial. piel palida.doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de hipogastrio. 17. se escuchan roncantes difusos a nivel de ambos campos pulmonares. clavicular . no presenta titanes costales.  A la percucion: timpánico.INGUINAL: No se aprecia ganlglios a nivel axilar. fuerza conservado. con matides en flancos.CARDIOVASCULAR:  A la inspección: No se evidencia choque de punta. presenta sonda foley con contenido de hematuria en bolsa colectora. movimientos activos y pasivos conservados. clavicular. inguinal.GENITOURINARIO: Genitales de acuerdo a edad y sexo.EXTREMIDADES: No edemas.LINFATICOS: No se aprecia ganglios a nivel axilar . 12. 11. forma tonel... Torax:  Inspeccion :  Estatica: simetrico. ni arritmias.  A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes aumentados en intensidad y frecuencia.. 10.TCSC: Disminuido. o Elasticidad : conservada. 15.. . 13. No se auscultan soplos.

 EXAMEN SENSITIVO: sensibilidad superficial y profunda conservadas.  EXAMEN DE CEREBELO: sin particularidades. y masas radiopacas ( 6 aprox.NEUROLOGICO:  EXAMEN MENTAL: Paciente despierto consciente. celular subcutáneo sin lesiones ni quistesligericamente disminuido  CONTENIDO: Mediastino: Corazón de aspect y forma normal.IMPRESION DIAGNOSTICA:  DIAGNOSTICO SINDROMICO: sindrome respiratorio sindrome adenopatico  DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: Descartar neoplasia pulmonar.. movimientos activos y pasivos conservados . orientado en tiempo y espacio y persona .. funciones cerebrales superiores conservadas. 19.fuerza conservado.  Extremidades inferiores simétricas. trofismo disminuido y fuerza conservado. tono muscular conservado. 20.termoalgesia conservada.) DIAGNOSTICO: . colabora a la realización de examen físico .) . ( 6 aprox. masas radiopacas en tercio medio. V. vena cava inferior.  MARCHA: sincronizada sin mayor particularidad.columna vertebral ligeramete cuvada...PLAN DE TRABAJO: LECTURA DE RAYOS X DESCRIPCION RADIOLOGICA: Constantino Fernandez Baez de 76 años de edad se le realizo radiografia de torax postero-anterior con buena penetrancia de rayos x en la que se aprecia:  Tórax simétrico  CONTINENTE: Componente torácico óseo sin deformaciones. pulsos presentes .  SIGNOS MENINGEOS: ausentes. IV. Babinski negativo.. se observa el cayado aórtico.  PARES CRANEALES: conservados.metastasis. vena cava superior.  EXAMEN MOTOR: movimientos coordinados. 18. preseta osteopenia.RECTAL: No se realizó. Pulmones: se aprecia tractos fibroreticulares.COLUMNA VERTEBRAL: continua sin curvaturas anormales.