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2.

EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL

Los problemas comprendidos en el campo de la salud mental


pertenecen enteramente a la produccin y circulacin de valores
en las relaciones humanas. Aun cuando la naturaleza biolgica
de los hombres est comprometida y participe en estas relacio-
nes, los valores salud y enfermedad mental, tanto en los indivi-
duos como en los grupos humanos, los modos tcnicos en que son
abordados y los saberes que se ponen en juego requieren de una
referencia a la realidad social, recortan en ella un sector de la
problemtica subjetiva conformando una disciplina que instau-
ra y regula el conjunto de prcticas ligadas a ese sector. Hemos
de tener en cuenta que las relaciones que los hombres mantie-
nen entre s, como con la naturaleza y consigo mismos, no son
datos inmediatos que la conciencia espontnea pueda reflejar.
Si la realidad, tanto social como natural, no fuera algo a
descubrir, o si fuera captada por la conciencia en los modos
aparenciales de presentarse, no habra necesidad de la ciencia.
Tambin en Salud Mental, aunque no constituya en sentido
estricto una ciencia, partimos de un horizonte de racionalidad
cientfica que nos obliga a analizar el conjunto complejo de
articulaciones que se establecen entre la produccin social de
valores en Salud Mental, los modos histricos de representacin
de los problemas que suscita la enfermedad mental, es decir, la
conformacin de saberes y teoras, y las prcticas correspon-
dientes.
Hemos entonces de partir de este primer postulado: el objeto
de la Salud Mental (del mismo modo que se habla del objeto de
una ciencia) no es un objeto natural, es un objeto social-histrico,

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que no se restringe a la produccin de enfermedades mentales
sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas
enfermedades pueden ser pensadas y explicadas.
La ambicin de la psiquiatra de constituir una ciencia posi-
tiva sobre la enfermedad mental, ideal nunca realizado, se ha
visto suplantada progresivamente por una concepcin de los
problemas de la salud mental que ha complejizado su objeto, o
mejor dicho, ha puesto en evidencia la complejidad intrnseca a
la produccin de salud y enfermedad mental en los individuos y
en los grupos humanos, ampliando por consiguiente el abanico de
respuestas tericas y los modos de abordaje tcnico.
Hablar del objeto de una disciplina significa hablar de las
problemticas que sta se ha planteado, es decir, de los recortes
tericos y prcticos que realiza en el tejido social, para adecuarlos
a sus soluciones. En este sentido, sin pretender construir una
historia de la Salud Mental, hemos de ocuparnos de los modos
histricos en que los problemas de Salud Mental se han plantea-
do y fueron abordados, porque por motivos tericos, polticos y
prcticos, los problemas fueron planteados de ese modo y se cons-
truyeron las respuestas que se dieron en distintos momentos
histricos y en distintos contextos sociales. Entre otras razones
porque pensamos a las disciplinas, y aun a las cientficas, como
constituyndose en el seno de un debate, de un conflicto de los
hombres con la naturaleza a de ellos entre s, lucha del hombre
que "quiere apropiarse del nrando en el modo del pensamiento".
Por eso nos es necesario no el relato lineal de los pasajes de la
psiquiatra moral de Pinel al modelo anatomoclnico de Kraepe-
lin, o luego a la constitucin de la llamada Salud Mental, sino que
buscaremos establecer una explicacin racional de los repentinos
cambios en las teoras, en las prcticas y aun la redefinicin de los
problemas. Porque no se trata del despliegue histrico de un
saber que progresa y unas prcticas ms adecuadas y eficaces
para curar, como suelen pensarlo los historiadores positivistas de
la psiquiatra, sino en analizar la sucesin de coyunturas tericas
y prcticas, los repliegues y reordenamientos, que constituyen
esa historia. En este aspecto es importante estar advertidos de
que el evolucionismo en historia de una disciplina, o aun de una
ciencia, es necesariamente positivismo en el interior de la disci-
plina, ya que supone una razn que progresivamente se va
apoderando del objeto de conocimiento "iluminndolo". El campo
de la Salud Mental, en su constitucin actual, como trataremos

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de abordarlo, noes entonces para nosotros el resultado acabado,
moderno, de una concepcin ms correcta de los problemas y
imas prcticas ms sabias y racionales, sino la forma en que se
van definiendo las problemticas de la Salud Mental y sus
abordajes en la actual coyuntura. Ha de interesarnos entonces
el estudio de la constitucin histrica de nuestro objeto, que es
al mismo tiempo la historia real de esta disciplina. Hemos de
oponer por lo tanto a la nocin positivista de progreso del
conocimiento, la de reordenamiento de los saberes sobre la salud
y enfermedad mental, y a la idea de una continuidad de la
psiquiatra en la llamada Salud Mental la de ruptura y redefi-
nicin de los problemas. En las polticas actuales en este sector
se ha asumido ms cabalmente que la Salud Mental forma parte
de las condiciones generales del bienestar, se ocupa especfica-
mente del bienestar psquico y el sufrimiento mental, por lo que
est estrechamente unida a las condiciones sociales de la vida.
La pareja, la familia, la vida comunitaria, la participacin en la
vida poltica, etc., no es que condicionen o sean contexto del
bienestar psicolgico sino que son el mbito mismo de produc-
cin de valores de felicidad o sufrimiento, conocimientos enri-
quecedores de la personalidad o empobrecimiento intelectual. Y
estos valores, como los sistemas tericos que los representan en
el pensamiento, son propios de cada cultura en cada momento de
su desarrollo.

Ya hemos sealado que las cuestiones relativas a la salud y


enfermedad mental no tienen su origen en datos naturales, es
decir que las normas de relacin en las cuales se producen estos
valores no son normas biolgicas sino sociales. Las estructuras
generatrices de la enfermedad mental funcionan en todas las
culturas y sociedades, y en los distintos momentos histricos, en
el mismo campo semntico en que se constituye el discurso
social. Es decir que no hay una representacin de la enfermedad
mental, tanto en quien la padece como en quien construye
saberes y prcticas sobre ella, que no est sustentada en un
orden de.lenguaje y significacin. Los modelos causalistas de la
psiquiatra organicista, aun de la moderna psiquiatra biolgi-
ca, postulan una generacin de la enfermedad en un orden
extralingstico, natural, pero tal causalidad, de ser cierta, no
exime de comprender que todo sufrimiento subjetivo est me-
diatizado por la relacin del individuo a los smbolos que lo unen

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al mundo, a los otros individuos y a s mismo. Luego volveremos
sobre esto. Nos interesa por ahora destacar que estas postulacio-
nes han representado y siguen representando un intento de
deshistorizacin de la enfermedad mental, es decir, de establecer
una invariante cultural, social y subjetiva, que al naturalizar la
enfermedad por sus causas, alimenta la ilusin de cientificidad
positivista de sus enunciados.
Vamos a mostrar cmo en el campo de la Salud Mental, como
antes en el de la psiquiatra, es posible diferenciar y analizar,
segn la autonoma relativa que tienen en su devenir histrico,
cinco elementos, cuya articulacin posterior nos permitir dis-
cernir las tendencias actuales. Estos son:
1-) Formas histricas de dao mental
2) Disciplinas a las que se asigna
3) Teoras y saberes
4-) Prcticas teraputicas
5-) Instituciones

LAS FORMAS HISTRICAS DEL DAO MENTAL

Toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo


histricoy ala vez genera las condiciones suficientesy necesarias
para establecer distintas formas de padecimiento mental. Una de
las virtudes de los estudios de la psiquiatra transcultural ha sido
mostrar la universalidad del padecimiento mental, como asimis-
mo sus formas culturales.
La afirmacin de una modalidad histrica de produccin de
valores de Salud Mental, y por lo tanto de la definicin de
enfermedad, no debe entenderse en el sentido de un relativismo
cultural. Se trata de mostrar que el dao mental slo es compren-
sible en relacin con los cdigos simblicos que cada sociedad en
cada momento histrico pone enjuego. Desde Freud sabemos que
el sujeto normal, aquel capaz de actuar y transformar la realidad
displacentera, es un logro posible del hombre, no un dato espont-
neo del desarrollo humano. Todo est dispuesto en cuanto a esto
para que el sujeto tome el desvo neurtico o psictico que lo
aparta de su cultura, no por no adaptado sino por una crisis en sus
posibilidades de adaptabilidad. Pero si el sujeto es normal por
referencia a una norma, debemos sealar que no hay normas
absolutas, lo que es absoluto es la necesidad histrica, humana,
de la existencia de normas, en tanto stas son constitutivas de la

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subjetividad. Alguien ha definido que la conciencia es un com-
pendio de reglas sociales incorporadas al individuo. Una norma,
una regla, es aquello que sirve para hacer justicia, instruir, en-
derezar. Normar, normalizar, implica imponer una exigencia a
una existencia. La norma se propone como un posible modo de
unificacin de una diversidad, de reabsorcin de una diferencia:
"la posibilidad de referencia y de regulacin que ofrece incluye
la facultad de otra posibilidad, que no puede ser ms que
inversa. Oposicin polar de una positividad y una negatividad".^
La infraccin no es el origen de la regla sino de la regulacin. Por
ejemplo: las reglas gramaticales preservan el lenguaje "culto", y
regulan sus infracciones, del mismo modo la determinacin de
la enfermedad mental se hace en relacin con una definicin
previa del estado subjetivo o social normal. Si en medicina
biolgica se trat de buscar la norma en el funcionamiento
biolgico, en la medicina mental tal norma es siempre una
construccin cultural. En este sentido, toda cultura pone a
disposicin de sus miembros cojinetes de amortiguacin de lo
real, algunos de los cuales pueden ser francamente patolgicos.
Del mismo modo, toda cultura elimina o margina sus desechos,
crea sus propias plagas patolgicas y las representaciones ade-
cuadas a sus valores.
Si en el Medioevo europeo predomin una simblica de lo
sagrado, y por lo tanto fij en ello las normas para la desviacin,
la sociedad capitalista actual, estrechamente ligada a las nor-
mas de produccin y consumo, exige plasticidad, flexibilidad de
la personalidad y, por lo tanto, las fracturas psquicas entraan
mayor marginalidad.
La experiencia contempornea ha mostrado de manera ex-
trema la relacin entre la simblica cultural, histrica, y la
produccin de dao mental. En aquellas sociedades del Tercer
Mundo a las que el desarrollo capitalista les impuso un proceso
de aculturacin tremendo, en el que poblaciones enteras pasa-
ron de una vida comunitaria basada en el grupo, a una forma
social basada en el individualismo ms feroz y competitivo,
sufrieron verdaderas catstrofes subjetivas, donde la enferme-
dad mental, la drogadiccin, el alcoholismo, etc. mostraron su
estrecha conexin con la marginalidad social. Las concentracio-

1. G. Canguilhem, Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires, Siglo XXI, 1971,


pg. 188.

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nes urbanas aceleradas en estos pases, que crean exigencias
culturales violentas, precipitaron a grupos enteros a la enferme-
dad mental. En los ltimos veinte aos la incidencia de todo tipo
de trastornos psquicos afect de tres a cuatro veces ms a las
poblaciones (negros africanos, musulmanes, hindes, etc.) que
llegaron de las ex colonias a los pases de Europa, que a la
poblacin estable. La identidad tnica, con los sistemas simbli-
cos que regulan la relacin entre los sujetos de una cultura,
mostr que a la desagregacin del grupo se sigue una desorgani-
zacin de la subjetividad. Identidad subjetiva e identidad cultu-
ral muestran su mismo origen.
Pero que el individuo se enferme psquicamente en relacin a
las normas culturales histricas, no implica que las sociedades
sean siempre normales. Estaba sido una de las falacias tanto del
relativismo cultural como de la psiquiatra positivista. Baste con
mencionar el problema del nazismo, para revelamos que toda
sociedad alberga posibilidades destructivas colectivas. De modo
esquemtico podemos sealar que:

a) Culturas que exigen demasiado a los individuos que las


componen, constituyndose en altamente patgenas al margina-,
lizar de los sistemas colectivos de apropiacin e intercambio a los
que no se adaptan. Hay una correspondencia entre la violencia
que estas sociedades ejercen sobre ciertos sectores con la resis-
tencia violenta que stos oponen. Es el ejemplo de los pases del
Tercer Mundo que han sufrido una modernizacin impuesta y
acelerada.
b) Culturas que no exigen lo suficiente a los individuos,
facilitando tanto el rechazo de los conflictos reales como ofrecien-
do a la cultura como una gran defensa frente a lo exterior. Un
ejemplo de esto son ciertas culturas asiticas que generan exis-
tencias replegadas, "catatonoides", sumamente frgiles frente a
lo nuevo y, por lo tanto, condenadas a desaparecer en el desarrollo
mimdial de la modernidad.
c) Culturas que favorecen la formacin de matrices patge-
nas, haciendo ms difcil la asuncin y resolucin de conflictos.
Por ejemplo, algunas culturas islmicas en relacin con las
normas sexuales.

Luego hemos de ver cmo la gran transformacin que se gesta


a partir de 1945 en Salud Mental no estuvo determinada slo por

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un cambio de teoras y prcticas teraputicas, ya que se trat
tambin y de modo esencial de la llegada de una demanda de
asistencia de nuevo tipo, que requera readecuar el sistema de
atencin mental. Enfermos llamados funcionales, conflictos
familiares, problemas de la niez y, sobre todo, problemticas
ligadas a la desocupacin laboral y la marginacin: drogadic-
cin, alcoholismo, desamparo social y familiar, etc.

LAS DISCIPLINAS

Toda cultura elabora ella misma los modelos para ser com-
prendida. La representacin que la cultura da al dao mental,
circunscribe el lugar en que ha de constituirse el conocimiento
y define la disciplina que ha de encargarse del mismo. As como
en el Medioevo las representaciones colectivas de lo sagrado
fueron el marco referencial en el que se definan los problemas
de la enfermedad mental, y por lo tanto su abordaje era realizado
por las disciplinas mticas y religiosas, con Pinel y la Revolucin
Francesa el enfoque es tico-poltico y la disciplina comienza a
ser la medicina, porque sta era la que mejor representaba los
nuevos valores del humanismo iluminista.
Las prcticas teraputicas religiosas no son en lo esencial
una expresin de falta de conocimiento, sino del modo histrico
social en que una representacin religiosa de la enfermedad da
lugar a un rea cultural que se asigna la funcin de definir los
problemas mentales y abordarlos. Resulta una ingenuidad
positivista la idea de que las enfermedades mentales, como las
infecciones, estaban all desde siempre, esperando que por fin el
conocimiento mdico las iluminara para la ciencia. No se trata
de desconocimiento versus conocimiento, ni de comprensiones
mgicas versus conocimiento cientfico. No se trata tampoco de
ganar para la ciencia mdica algo que estaba alojado en las
tinieblas de lo mtico. Se trata de la construccin de racionalida-
des diferentes, que responden a distintas hegemonas de valores
en la sociedad. La medicina mental del siglo XIX no fue menos
oscurantista y represora en sus modos prcticos que las prcti-
cas mticas o religiosas sobre los locos.
La ideologa dominante en las tribus africanas, llamadas
primitivas, sobre la perturbacin mental era mtica, y la disci-
plina que se ocupaba era la magia. En ellas se pensaba la
perturbacin como sntoma de las situaciones que viva el grupo,

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o sea, que se tratara de un otro imaginario que se expresaba en
la enfermedad individual. Desde siempre se tratan estas pertur-
baciones en ritos colectivos, en los que la intervencin del chamn
est dirigida a una operacin de simbolizacin, mediante la cual
se transforman los hechos patolgicos individuales, negativos, en
situaciones sociales o grupales consideradas positivas. Es la
norma social la que funda el consenso social para que la represen-
tacin y el objetivo sean coincidentes en el acto teraputico. Estas
prcticas sostienen su eficacia, que no es poca, en el ritual y
ceremonial reglado en su sistema simblico, cultural, por el cual
la representacin mgica de posesin es transformada y elimina-
da, permitiendo al individuo la reapropiacin de s mismo.
Como luego veremos ms en extenso, la medicina mental como
disciplina de lo psquico surge en el seno de la modernidad que
inaugura la Revolucin Francesa y se extiende hegemnicamen-
te en Occidente, sostenida por el humanismo iluminista. Se
corresponde doblemente con el prestigio que la medicina cobra
como expresin ms acabada de ese humanismo y con una
conciencia social que comienza a regirse por el ideal de una razn
cientfica. Igualmente el pasaje de la hegemona mdico psiqui-
trica al campo de Salud Mental como disciplina ms ligada a lo
socio-poltico, ocurrido luego de la Segunda Guerra Mundial, es
reflejo tanto de una nueva concepcin del dao psicolgico como
de una nueva conciencia social surgida de la crisis del individua-
lismo humanista (burgus), que ha de poner ms el acento en las
dinmicas grupales y comunitarias.
Hay entonces una correspondencia estrecha entre los modos
sociales en que se representa la subjetividad y sus alteraciones
(es decir, la norma psicolgica) y la respuesta que una disciplina
efecta a esa representacin.
Toda disciplina es en primer lugar un sector acotado y espe-
cfico de prctica social, que genera las teoras que han de
corresponderse con esas prcticas y las legitima. Asimismo, una
prctica es en general un proceso de transformaciones efectuado
por un trabajo humano determinado, especfico. Las tcnicas,
puestas en accin por la prctica, son modos de operacin, con
instrumentos diversos (aun, por ejemplo, la palabra) sobre un
campo o sector de la realidad, y tendiente a su transformacin. De
este modo, la disciplina define las prcticas y tcnicas que se
realicen ya que la tcnica requiere de los saberes que la disciplina
formula o formaliza. Luego volveremos sobre la tcnica en las
prcticas teraputicas.
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La existencia social de una disciplina requiere entonces for-
mularse la siguiente pregunta: sobre la base de qu necesidad
de la estructura social se ha constituido y opera? Esto es
doblemente preguntarse sobre su constitucin relativa a deter-
minado momento histrico y su mantenimiento presente, en
relacin con una demanda social operante, es decir, que requiere
ser respondida. A su vez esta relacin entre la demanda social
y la disciplina en el caso de la Salud Mental muestra claramente
la correspondenciay alimentacin recprocas: la demanda social
es instituyente de la disciplina, pero sta a su vez codifica,
organiza y es tambin instituyente de su propia demanda.
Veamos brevemente qu entendemos como demanda en
Salud Mental. Tosquelles, psicoanalista institucional, la define
de este modo: "Conjunto de los factores que actan sobre el deseo
con vistas a velarlo y develarlo en un lenguaje".^ En tanto en toda
demanda de Salud Mental opera el deseo, ya que es ste su motor
esencial, la demanda social en Salud Mental no es reductible a
las formulaciones de la sociologa clsica que tienden a asimilar-
la con la necesidad, al estilo de "se necesitan mil camas por
milln de habitantes", etc. En segundo lugar, esta demanda
tiene siempre una dimensin colectiva; no es la suma de deseos
individuales, sino la conformacin de un imaginario grupal,
colectivo, en el que est implicado el deseo. La demanda en
Salud Mental toma su fuerza de esta dimensin colectiva y es
por esto que las reformas que la disciplina pretende instaurar en
relacin a una demanda no pueden encontrar eficacia si se
limitan a reformas asistenciales, sin abarcar al imaginario
social que sostiene y exige determinada respuesta asistencial y
rechaza otras. En tercer lugar, toda demanda de Salud Mental
se estructura en un discurso; es relativa al lenguaje en que cobra
su existencia el deseo y el sufrimiento humano, cuyo ncleo
articulador esencial es el temor a la locura y a la muerte.
Doblemente esta estructura deseante y discursiva de la deman-
da de Salud Mental es esencial para que la disciplina se manten-
ga, ya que el tcnico de Salud Mental define el lugar de un otro
que, pareciendo satisfacer esa demanda, la perpeta.
En cuarto lugar, la demanda no es necesidad, como dijimos
' antes. Es slo porque la necesidad en Salud Mental, existente en

2. Tosquelles, citado por M. Mannoni, La psichiatra, il suo "pazzo" e la


psicoanalisi, Roma, Saggi, 1971.

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lo social (podramos decir necesidad de placer, de realizacin, de
vida plena, de felicidad, de ausencia de sufrimiento, etc., sin po-
der separarlo de su imaginario correspondiente) est siempre
articulada a una demanda, tal como la necesidad de beber
articula la demanda de bebida cuya relacin con la sed es reve-
ladora del deseo. Marx ya haba sealado, en una perspectiva
ms ligada a la producccin: "en la produccin social no slo se
produce un objeto para la necesidad, sino una necesidad para el
objeto". El valor del objeto producido no est dado por su capaci-
dad de satisfacer necesidades humanas sino por el cumplimien-
to posible de deseos a l ligados. Pero ningn objeto podra
alimentar y sostener una demanda si no articulara a esos deseos
alguna necesidad. Igualmente en Salud Mental la demanda es
articulacin de sufrimiento humano a un deseo, es decir, al
llamado a un otro del que se espera una satisfaccin. La disciplina
se sostiene en la medida que instaura un tcnico capaz de res-
ponder desde ese lugar del otro. Quiero sealar con esto, y luego
ser retomado, que el nfasis en las intervenciones comimitarias
en Salud Mental, sobre todo en funcin de la promocin de valores
en Salud Mental, encuentra un lmite a su eficacia en este aspecto
de la demanda: la articulacin en la demanda de un deseo que
requiere de un otro capaz de responder-satisfacer, tal como ha-
bitualmente se expresa en el reclamo de una atencin individual.
En quinto lugar, es esta demanda social (imaginaria y colectiva)
la que entra en juego cuando hay que definir los vnculos entre
una disciplina nueva y la necesidad social. Cuando la disciplina
se constituye, la necesidad social se transforma irreversiblemen-
te en demanda. Es ilustrativa al respecto la frase de G. Canguil-
hem sobre la medicina: "Hay medicina ante todo porque los
hombres se sienten enfermos. Los hombres slo secundariamen-
te, porque hay una medicina, saben que estn enfermos".^ Es por
esto que lo real de las enfermedades permite la existencia de
diversas medicinas. Paralelamente, lo real del sufrimiento sub-
jetivo da lugar a diversas disciplinas, tal como hemos reseado,
en distintas culturas y en diferentes momentos histricos.

TEORAS Y SABERES

En un sentido general hemos de considerar, con el trmino de


saber, una aprehensin de la realidad por medio de la cual sta
3. G. Canguilhem, ob. cit.

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se fija en un espritu, bajo la forma de un conocimiento que,
expresado en el lenguaje, es transmitido a otros sujetos, es
posible de sistematizar y se liga siempre a una tradicin. En ese
sentido, el saber es siempre histrico-social. Todo saber requie-
re, en primer trmino, una operacin de discernimiento, ya que
la realidad, como antes vimos, se ofrece en una dimensin opaca,
en la que el ser no es reductible a su apariencia. En segundo
trmino, desde Platn, saber es tambin definir, ya que no
alcanza saber entre lo que es y lo que parece ser, si no se muestra
la esencia de lo que es, definicin del ser de las cosas. En tercer
trmino, se requiere una respuesta a por qu la cosa a conocer
es como es. En el sentido aristotlico, saber es conocimiento no
slo de la idea sino de la causa formal, de lo que constituye
esencialmente la cosa. El saber sustancial es doblemente enten-
der y demostrar. En el pensamiento dialctico saberes descubrir
cmo algo ha llegado a ser lo que es, es decir, su proceso de
constitucin.
En esta direccin no hablaremos de un saber vulgar, o comn,
ya que ste no proporciona un conocimiento sino una nueva
reduccin a la experiencia de la vida misma. El saber requiere
de una produccin de inteligencia basada en los tres trminos
que hemos sealado: discernimiento, definicin y conocimiento
causal. El saber es entonces propio de la ciencia y de la filosofa.
En los conocimientos que sustentan el conjunto de ideas y
prcticas de la salud mental hay una apelacin al saber cient-
fico o filosfico, del cual se trata de extraer sus leyes y sus
mtodos, pero, en nuestra hiptesis, slo se consigue revestir de
racionalidad teoras que se agotan en la descripcin sin producir
un conocimiento verdadero de su objeto. En este sentido, los
saberes que histricamente y en diversas tradiciones han com-
prendido la enfermedad mental son saberes vulgares, ligados a
cierta experiencia de la locura. En las concepciones ms recien-
tes en Salud Mental, al ligar los saberes ms estrechamente a su
gnesis en las comunidades humanas, en el sentido de la
llamada "sociologa del saber" (Max Weber y otros), se tiende a
aceptar el sentido ideolgico de estos saberes, disolviendo la
funcin veladora qu la referencia al saber cientfico haba
producido.
Como teora designamos aquellas construcciones intelectua-
les que surgen o son resultado de un trabajo del pensamiento,
filosfico o cientfico. Pero una teora puede tener dos formas:

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constituir una explicacin verdadera de los hechos que estudia,
y por lo tanto permite penetrar en su realidad, o ms simplemen-
te resultar un simbolismo til o cmodo para aplicar a determi-
nada experiencia.
Ahora bien, nos interesa destacar que la formulacin terica
no funciona de igual manera cuando est referida a una realidad
fsica o natural o a una realidad humana. En el primer caso, el
criterio de objetividad facilita el acceso a la verdad, y la teora, en
sus enunciados, no modifica el objeto que estudia. En las teoras
cuyo objeto es un sector cualquiera de la realidad humana, la
teora no es ajena a la realidad que enuncia y no es posible
teorizar sin transformar en algn sentido esa realidad. Esto
porque toda teora sobre realidades histricas o sociales no
permanece al margen de esa realidad, sino que constituye esen-
cialmente un hecho mismo de la realidad que teoriza, en general,
un hecho clave, en tanto codifica, establece el lenguaje de esa
realidad para el conjunto. Esto no implica una desvalorizacin de
la construccin de teoras sobre las realidades de los hombres, por
el contrario, las teoras nos hacen accesibles y comprensibles
ciertas realidades humanas, pero debemos tener en cuenta que
toda teora posee una cualidad potencial de influir sobre la
realidad que teoriza en sentido benfico, productor de nueva
inteligencia, o negativamente, para recubrir y oscurecer los
hechos. La historia de la humanidad es por s misma elocuente de
esta afirmacin. Teorizar sobre las cuestiones humanas, lo social,
lo histrico, lo subjetivo, no es entonces ajeno a las cuestiones
ticas que se ponen en juego.
En el sector de realidad humana que estudiamos, el de la
Salud Mental, se hace evidente que toda teora implica una tica,
de modo patente en tanto cada teora ha sustentado una forma de
ejercicio de poder de unos hombres (tcnicos, mdicos, psiclogos,
etc.) sobre otros (enfermos mentales), cuestiones suficientemen-
te mostradas por los tericos de la antipsiquiatra.
Un terico (profesional de Salud Mental) implicado en la
realidad que teoriza; unas teoras que al describir la realidad
(enfermedades mentales) la transforman y la producen; un dis-
curso tico que trasciende a los actores y al distribuir el poder
coagula esta realidad hecha de enfermos (actuales o potenciales)
y curadores: tal ha de ser nuestro enfoque de la produccin de
conocimientos y su enunciacin en Salud Mental.
No vamos a ocuparnos de las teoras mticas o religiosas sobre

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la enfermedad mental, no slo pertenecientes a un pasado sino
vigentes an en ciertas sociedades. Es importante advertir que
la constitucin de una disciplina sobre lo mental establece una
hegemona de saberes en los que habrn de construirse los
enunciados tericos. Las teoras son as constreidas al discurso
de la disciplina y quedan descartadas otras teorizaciones posi-
bles. Por ejemplo, ciertos saberes vulgares, en general impreg-
nados de creencias colectivas, constituyen representaciones de
los conflictos que llevan a la enfermedad y, en general, proponen
en concordancia con esto una forma colectiva de tratamiento.
Son teoras referidas a un saber vulgar, pero no siempre por ello
falsas. La existencia de una disciplina como la psiquiatra, que
refiere sus teoras a un saber cientfico ofilosfico,descarta por
inexactas o falsas estas teoras espontneas, oponindolas a la
verdad de su referencia cientfica. Sin embargo, sabemos que
esta referencia a la verdad del saber cientfico no hizo verdade-
ras a las teoras psiquitricas, que la historia misma fue mos-
trando como falsas e inexactas. Bstenos el ejemplo de la teora
anatomoclnica de Kraepelin, o las teoras organicistas de la
paranoia. La constitucin en los ltimos aos de un campo de
Salud Mental ms sensible al protagonismo de la comunidad en
el tratamiento de sus problemas de salud y enfermedad tiende
a revalorizar las teoras espontneas o el saber vulgar sobre la
enfermedad mental.
Igualmente sucede que ciertas teoras sobre salud y enferme-
dad mental tienden a modificar o transformar los valores de la
disciplina, aun dentro de una misma conciencia social, produ-
ciendo efectos en los modos prcticos de abordaje de los proble-
mas de salud. Estas teoras, siempre importadas por la discipli-
na, introducen nuevos valores y generan un campo de lucha
terica y prctica en el seno de la disciplina. As sucede con la
intervencin del psicoanlisis en la Salud Mental, que sin abolir
la conciencia mdica que gobierna la disciplina, impone valores
ajenos a sta; as ocurri tambin con la importacin de las
teoras sociales que introdujo Rappoport en el Henderson Hos-
pital y que hicieron de fundamento al posterior desarrollo de las
socioterapias y las comunidades teraputicas inglesas. Nos
parece importante tener en cuenta esta oposicin entre hegemo-
na de ciertos valores que la disciplina impone versus importa-
cin de teoras y prcticas que, generando conflicto con esos
valores, producen efectos transformadores, ya que la historia de

91
la salud mental nos muestra que los programas no han sobrevi-
vido precisamente en el interior mismo de la disciplina mdica
mental (hegemnica en los ltimos doscientos aos) sino por las
reformulaciones que se le imponen desde teoras y prcticas
elaboradas por fuera de ella: el movimiento de higiene mental en
EE. UU., las socioterapias inglesas, el piscoanlisis institucional
francs, psiquiatra democrtica en Italia, etc.
Como afirmamos al referimos a la produccin de enfermedad
mental, las circunstancias preceden a su conceptualizacin, el
dao subjetivo es lgicamente anterior a sus teorizaciones. La
enfermedad mental es un existente, pero desde el momento en
que existe una disciplina, como vimos, los modos histricos de
enfermar son indiscernibles de las disciplinas, histricas tam-
bin ellas, que los conceptualizan.
El problema que se plante tempranamente a la medicina
mental es que hecha la asignacin a ella de los trastornos ps-
quicos (hecho ms poltico que cientfico, como luego veremos),
las teoras mdicas de la enfermedad que fue construyendo no
partieron de una experiencia con los enfermos que produjera los
conocimientos necesarios para abordar las enfermedades. Los
conocimientos no fueron efectos de la investigacin sino surgidos
de los saberes mdicos yfilosficosde la poca. Esquirol, padre de
la psiquiatra occidental, suplant los valores morales y polticos
con que Pinel cerc el problema de la locura, por valores taxon-
micos tomados de la medicina y de la botnica. Kraepelin fund
su laboratorio y dise el modelo anatomoclnico desde los cono-
cimientos de la medicina de finales del siglo XIX, la parlisis
general progresiva le cre la ilusin de certeza de su modelo, pero
no permiti avanzar en ninguna investigacin productiva sobre
las dems enfermedades mentales. Lo mismo K. Jaspers y toda
la fenomenologa fueron un intento de la antropologa filosfica
de disputar el terreno de la locura al positivismo mdico, pero no
resultado de una experiencia e investigacin de ests enfermeda-
des.
Es esta misma circunstancia de aplicar teoras producidas en
el seno de saberes mdicos o filosficos la responsable del ex-
traamiento entre teora y prctica que caracteriza a la medicina
mental. La nica prctica que la psiquiatra fundament en sus
teoras, al menos hasta la segunda mitad de este siglo, fue el
diagnstico, clasificacin exhaustiva y siempre renovada de las
enfermedades mentales. Por eso hemos afirmado en otros traba-

92
jos que la psiquiatra hizo de la nosografa su nica teora. Las
prcticas teraputicas, desde los baos termales, el electrocho-
que, la insulinoterapia, el aislamiento, la segregacin social en
la prctica de internamiento, etc., forman parte de un solo
circuito: prctica represiva de una problemtica de sujetos
humanos que la ciencia no pudo iluminar con sus saberes. Luego
veremos los cambios que introdujo la moderna psicofarmacolo-
ga, pero adelantemos que, en cuanto a lo que examinamos, estos
tratamientos son la aplicacin de investigaciones neurobiolgi-
cas al tratamiento de estas enfermedades, pero no son conoci-
mientos producidos por la psiquiatra misma ni prcticas tera-
puticas que se desprendan de sus teoras.
En general, se ha sealado ms bien la funcin que las
teorizaciones psiquitricas tuvieron de legitimar la exclusin y
encierro de los enfermos (Basaglia, Foucault, etc.), ya que estas
teoras no posibilitaron tratamientos recuperadores de la salud.
Este divorcio entre teora y prctica, tan particular en las con-
cepciones psiquitricas, posibilita que luia (la teora) haga de
encubrimiento de la otra (prctica), ya que no la fundamenta. Es
quizs una de las constataciones ms importantes para los que
se acercaron a la realidad de los asilos psiquitricos: qu
relacin existe entre medicina humanista, portadora de valores
de libertad, desarrollo humano, progreso, en que la psiquiatra
se respalda, y la realidad de miseria, encierro y represin en que
viven los enfermos? Cmo es posible a los fenomenlogos, que
construlyeron sus teoras psicopatolgicas en referencia a las
preocupaciones de la filosofa existencial, sostener y avalar
estas instituciones y estos tratamientos? La respuesta es rela-
tivamente simple: la responsable de estas instituciones, los
fundamentos del encierro de los enfermos, de los tratamientos
represivos, no es la teora psiquitrica; sta slo legitima una
prctica social de segregacin, exclusin y custodia de los sujetos
considerados enfermos. Es esta prctica, a la que podemos
considerar como una poltica, la que se encubre con los supuestos
saberes de la medicina o de la filosofa.
Basaglia reprocha a la psiquiatra su ignorancia de la cien-
cia, al servir de "cobertura ideolgica de una ignorancia tcnico-
cientfica", pero no porque se espere que la ciencia positiva
alumbre finalmente el campo de la enfermedad mental, sino que
se trata de mostrar su funcionamiento real en el campo sociopo-
ltico. Es este campo el que hay que considerar cuando se trata

93
de teorizar sobre lo mental como producto de relaciones entre los
hombres. Para algunas tribus afiicanas (los vud), la enferme-
dad mental es pensada (es decir representada tericamente)
como el efecto de una posesin o trance de un espritu, al que el
sujeto enfermo sucumbe. Este espritu tiene como propiedad
particular la de no ser conocido para el conjunto de la tribu, es
decir, no pertenecer a su sistema simblico. El tratamiento
consiste en hacerlo simbolizable, tarea que realiza el chamn a
travs de ciertos artilugios. Este tratamiento tiene su eficacia
(simblica) en la aculturacin que produce del sntoma. En este
sentido, la psiquiatra occidental no es ms verdadera en sus
teoras, ya que constituye solamente la forma histrica particu-
lar en que se representa y se enuncia a la locura como enferme-
dad, al igual que las que estudia la medicina, y desde esta
perspectiva se liga al proyecto cientfico de la modernidad. Es
esto lo que interpretan los psiquiatras como progreso del conoci-
miento, como un avance sobre las representaciones mticas o re-
ligiosas a las que se considera formas del pensamiento ms pri-
mitivas, o ms propias de sociedades que consideran primitivas.
En Salud Mental, ya dijimos, las teoras, en tanto articulan
determinadas concepciones del hombre y las relaciones huma-
nas, estn inexorablemente destinadas a expresar valores mora-
les, ideales filosficos, religiosos o polticos, con dominancias de
algunos de stos en razn del momento histrico y la sociedad
considerada. Adems, como luego veremos, estas teoras legiti-
man un poder de los tcnicos sobre los sujetos considerados
enfermos, pero este ejercicio de poder proviene en lo esencial de
las formas sociales de organizacin y ejercicio del poder (el
Estado, el sistema poltico, etc.) y no de la propia teora.
La coexistencia de diversas teoras es ya una seal de no
cientificidad, una "anomala cientfica" (Kuhn). Es ms, no hay
siqmera un acuerdo en definir el objeto de la psiquiatra y, por lo
tanto, menos aun de las leyes de desarrollo de su objeto. Henry Ey
lo define como "patologa de la libertad"; Biswanger como "vicisi-
tudes del ser-en-el-mundo"; Kraepelin antes como "patologa
mdico-psiquitrica"; Lpez Ibor como "estructuras fenomenol-
gicas morbosas"; K Jaspers como "el acontecer psquico conscien-
te juzgado enfermo". Sealemos algunas cuestiones que funda-
mentan la no cientificidad de las teoras de la psiquiatra mdica:
a la coexistencia de teoras (organicistas, genticas, sociogenti-
cas, psicogenticas, mixtas, etc.) se corresponde, en el sentido de

94
Kuhn, la no conformacin de un paradigma, las anomalas
conviven sin producir reordenamientos, o en la idea de G. Bache-
lard, no se visualizan rupturas epistemolgicas que muestren la
superacin de las formulaciones ideolgicas; las teoras psiqui-
tricas no trasponen la descripcin y clasificacin de los fen-
menos y, en ese sentido, no definen un objeto formal; tampoco,
a diferencia de las ciencias, constituyen un lenguaje propio y
preciso, que permita pasar de la descripcin a la construccin
conceptual o formalizacin; la no produccin de su propio mto-
do de investigacin, tal como lo requieren las ciencias positivas,
reemplazndolo por lo que algunos han llamado el "mtodo
emprico descriptivo"; lo que ya sealamos como ausencia de
fundamentacin desde la teora de las prcticas tcnicas; la
trasposicin a la psiquiatra de investigaciones de otras ciencias
(genticas, metablicas, bioqumicas, etc.) sin reformulacin de
sus enunciados tericos. Recordemos que este ltimo punto ha
dado lugar a las teoras genticas de la delincuencia, por ejem-
plo, cuyos efectos de ocultamiento son evidentes, y no alejados de
las ms recientes investigaciones bioqumicas y metablicas.
Estas parten de investigar el metabolismo, ciertos procesos
qumicos o conformaciones genticas en sujetos que han sido
definidos por criterios sociopolticos enfermos o delincuentes, es
decir desde las teoras psiquitricas, no desde la perturbacin
gentica o metablica. Obviamente estas teoras, al explicar las
causas de estos problemas, producen un ocultamiento de las de-
terminaciones reales, humanas, en que se define la delincuencia
o la locura.
Esta imposibilidad de hallar en la ciencia positiva el respaldo
a las teoras psiquitricas no hizo abandonar, sin embargo, la
ilusin de una ciencia natural para la enfermedad mental hasta
entrada la segunda mitad de nuestro siglo, en que se ha ido
dando paso a nuevas teoras de lo mental ligadas a lo sociopol-
tico. Una forma evidente de esta ilusin es la expectativa de
lograr una unificacin de las teoras, es decir, una ciencia
psiquitrica que terminara con las pluriteoras y produjera un
conocimiento formal, sinttico y riguroso. Esta ilusin, ya ali-
mentada por Kraepelin en el siglo pasado, no ha sido, no
obstante sus fracasos, abandonada. Una de sus formas actuales
es la de esperar que la profundizacin de los conocimientos que
aportan las investigaciones mdicas que aludimos, produzcan
finalmente un saber etiopatognico y fisiopatolgico, que deja-

95
ran en el terreno de las especulaciones todas las teoras anterio-
res. Esta expectativa tiene ms racionalidad (aunque prestada
de la ciencia) que otras ambiciones de producir esta unificacin
y, por lo mismo, una conclusin terica por va acumulativa.
Ilusin empiricista sta, supone que la acumulacin por suma de
observaciones minuciosas y descripciones precisas, las clasifica-
ciones ms exactas y exhaustivas, armarn el edificio terico
acabado de la psiquiatra. Es tambin el camino de los que
reivindican la clnica psiquitrica, como findamento de un saber
acumulativo que resolver la dispersin terica o la carencia de
basamentos conceptuales.
Se parte en estos casos de un error tpicamente positivista: se
cree que las enfermedades, como las cosas de este mundo, estn
all desde siempre, slo falta el "progreso del conocimiento" para
lograr su comprensin definitiva. Se deja de lado que la enferme-
dad mental es tan histrica como las teoras que le corresponden,
y ambas marchan por el mismo camino y al mismo ritmo. El
evolucionismo en historia del conocimiento se corresponde siem-
pre con el positivismo en la ciencia particular.
Es sabido que la ciencia objetivista aplicada a la medicina, y
sobre todo la incorporacin de tecnologas cientficas en los
ltimos cincuenta aos, significaron izn innegable progreso de
nuestros conocimientos sobre las enfermedades biolgicas y por
lo mismo posibilitaron su mejor tratamiento. Obviamente no
ocurri tal cosa con la medicina men tal. El grueso de las enferme-
dades muestran el fracaso de un conocimiento etopatognico y
por lo mismo no son ms controlables ahora que antes de la
revolucin cientfico-tcnica. El progreso de los conocimientos en
Salud Mental est ligado a una revalorizacin de las condiciones
sociopolticas de vida de los grupos humanos y su mayor o menor
capacidad patognica, y el progreso de los tratamientos se debe,
por un lado, al desarrollo de la psicofarmacologa moderna, y por
otro, fundamentalmente, a las reformas de los criterios sociales:
no segregacin, modificacin del encierro asilar, tratami^itosen
y por la comunidad, revalorizacin de la conflidva subjetiva y
grupal, etc.
Es importante tener en cuenta que la artiea |^d>al a la
medicina mental, realizada en la ltima mitad d d siglo, que
reproch con razn y justicia el papel 'm^t'm Jugado por la
referencia mdica de la psiquiatra, obturadora e un conoci-
miento ms racional de los procesos psicpieos de la enfermedad

96
mental y legitimadora de un orden psiquitrico represivo y
patgeno, cobre su pertinencia respecto del modelo mdico posi-
tivista, objetivista y biologista. La misma medicina ha cuestio-
nado los valores que este modelo mdico representa. Pero si pen-
samos en ima medicina ms social, que recupere la preocupacin
antropolgica, es decir, que considere el bienestar y la salud en
todas sus dimensiones, incluido el bienestar psquico y social, es
posible encontrar muchas coincidencias entre las luchas por
esta medicina, ms verdadera respecto de lo humano, y una psi-
quiatra que reformule sus teoras y tratamientos para acercar-
se a las problemticas humanas, es decir sociales, de los enfer-
mos mentales. En Argentina es estratgicamente clave unir la
reivindicacin por una reforma progresista en Salud Mental con
los reclamos de una medicina para todos, ligada a las necesida-
des de las mayoras. El pasaje del nfasis puesto en la asistencia
de los enfermos a la promocin de los valores de la Salud Mental,
que replantea toda la teora y los criterios de utilizacin de
recursos, es coincidente con la tendencia actual, repetida en
todos los foros internacionales sobre la salud, de definir a sta no
por la mera ausencia de enfermedad fsica, sino de un modo
positivo por las condiciones mnimas necesarias a un bienestar
fsico, psquico y social.
En lneas generales y a fin de ilustrar las diversas tendencias
tericas en Salud Mental, podemos esquematizar las siguientes
orientaciones:
a) Teorizaciones ligadas a la clnica, que siguiendo cierta
orientacin kraepeliniana, se ocupan bsicamente del ordena-
miento de los cuadros patolgicos, basadas en una jerarquiza-
cin y diferenciacin de sntomas en funcin de producir un
diagnstico. El ser de la enfermedad se revela en un ordena-
miento de los sntomas, no tanto de los dinamismos patolgicos
sino de la diferencia con otros cuadros. A esta tradicin, adems
de Griesinger, Kraepelin, Bleuler y, en alguna medida, Clram-
bault, BonhdeTer, pertenecen tambin las orientaciones clni-
cas estructuralistas actuales, dominantes en la psiquiatra
francesa posterior a Henri Ey.
b) Teorizaciones basadas en el anlisispsicopatolgico, sobre
todo a partir del texto de K Jaspers,* y que abriera el cauce a una
4. K. Jaspers, Psicopaiologta general, Buenos Aires, Beta, 1953.

97
intervencin fenomenolgica y existencial en psiquiatra. Estos
desarrollos que recogen la investigacin fenomenolgica desarro-
llada por Husserl a principios de siglo y la de Dilthey, creadora
del mtodo comprensivo en las ciencias del espritu, opuestas al
causalismo positivista y fundadora de una ciencia del sentido,
tratan de aprehender el sntoma psquico como un hecho global,
en sus rasgos formales (fenomenologa) y en su comprensibilidad
o incomprensibilidad, es decir, de las relaciones de sentido. Las
nociones de proceso y desarrollo, y las de relaciones de compren-
sin y relaciones de explicacin, que caracterizaron nuclearmn-
te la psicopatologafenomenolgica, siguen vigentes en tanto ejes
de definicin y diferencia de las diversas enfermedades psqui-
cas. Se puede decir que, trascendiendo a los psiquiatras explci-
tamente fenomenlogos, las nociones de sntomas procesales y de
desarrollo impregnan el criterio clnico del grueso de los psiquia-
tras contemporneos.

c) Teorizaciones de la psiquiatra dinmica, fundamental-


mente impulsadas por Sullivan y Alexander en EE.UU., en
alguna medida recogen la tradicin de Adolf Meyer (1866-1950),
imo de los pioneros del psicoanlisis norteamericano. Esta co-
rriente se propone utilizar algunas de las teorizaciones del
psicoanlisis, sobre todo aquellas ligadas a las dinmicas del
conflicto y el yo, para fundar una clnica psiquitrica ms sensi-
ble a los dinamismos inconscientes en la causacin de la enferme-
dad. Esta corriente, que equivocadamente algunos han llamado
de psiquiatra psicoanaltica (trmino inconciliable como vere-
mos), pertenece a la tradicin de las teoras y prcticas psiqui-
tricas, a pesar del nfasis puesto por Sullivan en las dinmicas
interpersonales y aun el nfasis puesto por Karen Homey en los
factores sociogenticos.

d) Teorizaciones provenientes de la neurobiologa, neuroqu-


mica, estudios endocrinos y metablicos, pueden considerarse
como la expresin ms contempornea del organicismo tradicio-
nal. El hallazgo de la parlisis general progresiva, a finales del
siglo pasado, que abri esperanzas desmesuradas en hallar
etiologas equivalentes para otras enfermedades, la investiga-
cin de von Ecnomo acerca de la encefalitis epidmica en la
dcada del 30 y el auge de las investigaciones neuroqumicas de
preguerra, hasta el descubrimiento por Laborit de la clorproma-

98
zina en 1952, marcaron hitos importantes en la esperanza de
descubrir las causas naturales de las enfermedades mentales.

e) Teorizaciones a partir de intervenciones comunitarias e


institucionales, que marcan el pasaje de la psiquiatra clsica,
hegemnica hasta la Segunda Guerra Mundial, hasta la confi-
guracin del campo de la Salud Mental actual. Casi todas las
teoras que aqu englobamos surgen de reformas profundas de
lo psiquitrico por diversos movimientos sociales o polticos de
posguerra. Como hemos de ocuparnos de ellos en los prximos
captulos, slo los enumeraremos: la psiquiatra comunitaria en
EE. UU., la creacin del Sector en Francia, las socioterapias que
desarroll Rappoport y las comunidades teraputicas de Max-
wel Jones en adelante, el psicoanlisis institucional francs,
desarrollado a partir de las experiencias de Saint-Alban y
Court-Cheverny, etc.

f) Finalmente, las teorizaciones desarrolladas por los movi-


mientos de desinstitucionalizacin, fundamentalmente la an-
tipsiquiatra inglesa de Laing y Cooper y el movimiento de psi-
quiatra democrtica que inici F. Basaglia en Italia, que reco-
gieron, aunque en desarrollos y lneas tericas diferentes, los
movimientos de reforma de principios de siglo (Open Door, los
movimientos de Higiene Mental, etc.). Estas corrientes no deben
pensarse slo en los valores de negacin de la psiquiatra clsica
que expresan, sino en las findamentacin de valores positivos
que aportan a una nueva comprensin de los problemas de salud
mental.

Es importante sealar que cada una de estas orientaciones


que esquematizamos se pretenden autosuficientes y abarcati-
vas de la totalidad de los problemas de la salud y enfermedad
mental y, en este sentido, no son parciales ni complementarias.
Ms bien cada una de estas orientaciones constituyen paradig-
mas diferentes, en la idea de Kuhn, en tanto conforman, adems
de sus teoras, una red coherente de pensamientos en relacin
con un objeto que definen como propio y establecen una comuni-
dad de cientficos (con sus asociaciones, congresos, cdigos
terminolgicos, etc.), que permite considerarlos como disciplina
autnoma. Ya sealamos antes que las ciencias requieren la
hegemona de un paradigma, desde el que se definen, entre otras

99
cosas, las anomalas de esa ciencia. En Salud Mental hay coexis-
tencia de paradigmas, sin resolucin de las anomalas que esto
provoca, y que han llevado a algunos a interpretar que la Salud
Mental est constituida por diferentes disciplinas. Coartada
para sostener la idea de que cada una de ellas aporta su ciencia
al mismo objeto, lo cual no hace ms que ayudar a la crtica de su
cientificidad. Como ya vimos con la constitucin de la disciplina,
hay que entender a sta albergando diferentes teoras sobre la
enfermedad mental, provenientes de saberes mdicos, filosfi-
cos, sociales y polticos, lo que no es ms que la evidencia de la
pertenencia del campo de la Salud Mental al mbito de las
disciplinas sociopolticas, en las que se hace necesario apoyar y
desplegar el desarrollo de nuestros conocimientos, abandonando
la ilusin prejuiciosa de una cientificidad tomada de las ciencias
naturales. El gran aporte de stas, por va sobre todo de la
moderna psicofarmacologa, est en la utilizacin de frmacos en
los tratamientos, pero de esto no surgen teoras cientficas de la
enfermedad.
Hay que agregar que los modelos de la psiquiatra positivista,
que hemos caracterizado como objetivistas, son adems causalis-
tas, responden a la pregunta por las causas de los fenmenos. Lo
que desde la antipsiquiatra se les ha criticado es que esta
causalidad supuesta y nunca demostrada, que invisti de cienti-
ficidad a la medicina mental, ha servido para legitimary encubrir
la funcin social de la psiquiatra: vigilar la norma social, excluir
al enfermo, custodiar a los segregados, etc. Se debe agregar que
la psiquiatra parti adems de un error epistemolgico clave:
pens la causalidad desde sus teoras fsicas, porque confiaba
hallar en los procesos mentales las mismas leyes que rigen los
procesos de la naturaleza. Este causalismo de las teoras organi-
cistas persiste tambin en las psicogenetistas, o en las que
estudian con mtodos objetivos el comportamiento o la conducta.
Todas ellas responden a una misma teora de la causalidad, ya
que la objetividad de los datos clnicos remite a una causa
orgnica o biogrfica. Aun la fenomenologa, preocupada por las
relaciones de sentido, no escapa a considerar la historia, la
biografa del sujeto enfermo, con este modelo de causalidad: el
pasado es causa del presente.
Es ciertamente notable cmo el problema de la causalidad
trab todas las teorizaciones psiquitricas, al punto que las
diferencias de escuela se nombran en relacin con la causalidad

100
que proponen: el modelo anatomoclnico de Kraepelin y lo
rgano-gentico; los psicogenetistas, fundamentalmente los fe-
nomenlogos a partir de K. Jaspers, E. Kretschmer y otros; el
mecanicismo de Clrambault, con su teora de los fenmenos
(alucinaciones, sensaciones patolgicas, ideas delirantes) mec-
nicamente formados y la idea de los sntomas como neoformacio-
nes no explicables por ninguna ideognesis o psicognesis; las
corrientes neuroqmicas, etc. Algunas extensiones del psico-
anlisis al tratamiento de las psicosis, fundamentalmente las
que promovi Lacan en Francia y Alexander en EE.UU., han
estado impregnadas de este pensamiento causalista. Agregue-
mos que todas las preocupaciones nosogrficas, que se han
propuesto, fundamentalmente la diferencia neurosis-psicosis,
terminan buscando explicar stas en una diferencia causal.
Podemos concluir en este tem con que toda teora en Salud
Mental expresa determinados valores sobre el hombre y las
relaciones humanas, una relacin de poder sobre ciertos objeti-
vos o metas sociales. Esto es vlido a la vez que se propone como
funcin preservar o imponer, tanto para las teoras mticas o
religiosas como para las de la psiquiatra clsica, la fenomeno-
loga y aun el psicoanlisis cuando opera en las polticas de
Salud Mental, ya que su principio de neutralidad valorativa en
la cura no lo hace neutro en el campo social, en tanto portador
de una teora crtica de la subjetividad. Son estas condiciones las
que han hecho que en las modernas concepciones de la Salud
Mental se asuma ms plenamente la dimensin social y poltica
presente en nuestra disciplina. En un trabajo anterior he trata-
do de mostrar este pasaje de las categoras mdicas a un dominio
de enfoques sociolgicos, antropolgicos, histricos y hasta
poticos^. Como luego trataremos de demostrar, toda teora en
el campo de la Salud Mental (que hemos definido como un sector
acotado de problemticas humanas) es expresin de una polti-
ca, es decir, productora de un modelo especfico de articulacin
del saber con el poder, en funcin de ciertos objetivos sobre el
hombre y las relaciones sociales. La importancia y hasta el
beneficio de esta manera de plantear el problema no es la
politizacin de las prcticas o teoras, sino la recuperacin cons-
ciente y en plenitud de las dimensiones sociales y polticas que

6. E. Calende, "La crisis del modelo mdico en psiquiatra", Cuadernos


Mdico-Sociales, CESS, N* 23.

101
estn presentes en este campo, en funcin de procurar un ajuste
ms preciso de los objetivos: producir valores positivos de salud
en las relaciones humanas, contrarrestar las capacidades pat-
genas de la vida social, asistir a los que enferman.

LAS PRACTICAS TERAPUTICAS

Muchas de las consideraciones que hemos hecho sobre las


teoras en Salud Mental son igualmente vlidas para los trata-
mientos. Ya hemos dicho tambin que no hay una relacin entre
las teoras y las prcticas tal como la existente entre una ciencia
y sus tcnicas. Las determinaciones de las prcticas teraputicas
estn ligadas con frecuencia a modos ms espontneos y pragm-
ticos de enfrentar los problemas de los enfermos mentales y
funcionan con extraamiento, a veces con contradiccin franca,
respecto de las teoras. Valga como ejemplo las prcticas asilares
de muchos psiquiatras fenomenlogos. En la mayora de los
movimientos de reforma en Salud Mental se ha puesto ms
nfasis en la denuncia de las prcticas teraputicas a las que se
responsabiliza primariamente de la funcin social represora de
la psiquiatra. Basaglia, por ejemplo, afirma que la psiquiatra es
ante todo esa prctica represiva, claramente representada por la
institucin asilar y slo a posteriori las teoras vienen a revestir,
encubrir o legitimar lo que efectivamente se hace. Nosotros
mismos hemos puesto nfasis en las tcnicas psiquitricas al
definir la psiquiatra, en un trabajo anterior, como: "La psiquia-
tra es ima prctica tcnica instituida por e instituyente de una
demanda social especfica, y a la vez un discurso ideolgico que se
propone como saber sobre la norma psquica y sus desviaciones".*
Los tratamientos en Salud Mental, y en distintos momentos
histricos, no son un cuerpo homogneo y coherente de prcticas
teraputicas sino un conjunto de medidas prcticas, procedi-
mientos pragmticos y tcnicas importadas de alguna ciencia.
Pero un hilo sutil las une para recortar en el espacio social un
conjunto inteligible, ligado a las problemticas de lo subjetivo, y
hacen que configuren una totalidad disciplinaria. Esto hace que
se reconozcan entre s y que tambin las reconozcamos como mo-
dos sociales, consensales, de tratar a los sujetos enfermos. Por
ms arbitrarias y aberrantes que hayan sido y sigan siendo estas
6. E. Calende, "Modelos de atencin en salud mental", Actas VII Congreso
Argentino de Psiquiatra, Santa Fe, 1976.

102
prcticas, se sostienen de su pertenencia a la disciplina y al
consenso social que sta engendra.
Vamos a agrupar sintticamente al conjunto de prcticas
teraputicas:

a) Tratamientos basados en la palabra: comprende al gran


grupo de las psicoterapias, inaugurado para la psiquiatra con
Pinel a travs del tratamiento moral de la locura, seguido por las
psicoterapias sugestivas y morales a fines del siglo pasado, para
abrirse en un abanico casi infinito en el presente: Harper, en la
dcada del 60, describi treinta y seis sistemas de psicoterapia,
y desde entonces se han multiplicado, sobre todo por lo que Cas-
tel denomina las "psicoterapias para normales"7 En el mismo
grupo se comprenden las curas chamnicas, las llamadas tcni-
cas de control mental, las curas por magnetismo que inaugur
Mesmer en el siglo pasado, la hipnosis, etc. Hay que tener en
cuenta que son prcticas anteriores a la comprensin del papel
del lenguaje como estructurador de la subjetividad.

b) Tratamientos basados en tcnicas corporales: la utilizacin


teraputica del teatro, el psicodrama, la danza, las musicotera-
pias, la expresin corporal, etc., que no son como equivocada-
mente se pretende contemporneas, sino que tuvieron vigencia
en el Occidente antiguo y an la tienen en ciertos rituales
teraputicos africanos. Se basan, en general, en la potencialidad
del cuerpo de expresar los afectos subjetivos y de afirmar la
relacin con los otros.

c) Tratamientos fsicos: en general ligados a la utilizacin de


electricidad, desde las estimulaciones elctricas de baja intensi-
dad utilizadas a finales del siglo pasado, las tcnicas de electro-
sueo ms contemporneas, hasta el electrochoque. El electro-
sueo, que consiste en pasar una corriente elctrica de bajo
voltaje a travs de dos electrodos colocados en los globos oculares
y que adormece al sujeto, sigue constituyendo un recurso para
provocar el sueo menos pernicioso que los psicofrmacos hipn-
ticos, y es de suponer que los intereses farmacolgicos hayan
contribuido a su poca difusin en Occidente. En cuanto al
electrochoque, inventado por Cerletti y Bemi en la dcada del 30,

7. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1986.

103
y que consiste en la provocacin de un shock cerebral por pasaje
de una descarga elctrica de alta intensidad y corta duracin a
travs de electrodos colocados en las sienes, es quizs el trata-
miento ms exitoso, no por sus efectos teraputicos sino por haber
sido el centro de todas las crticas contra la psiquiatra y haber
sobrevivido a todas ellas, ya que sigue siendo de prctica habitual
en muchos servicios.

d) Tratamientos por el trabajo: englobados bajo el trmino de


laborterapia, parten de postular la funcin benfica del trabajo
en el proceso de socializacin y realizacin subjetiva. En sus
comienzos, durante las reformas psiquitricas de principios de
siglo que crearon las colonias de rehabilitacin (inconmensura-
ble labor que llev a cabo Domingo Cabred en Argentina), se
pens el trabajo ligado a la resocializacin de enfermos crnicos
y al mejoramiento de las condiciones de vida de los internados. En
la actualidad se utiliza en los servicios que atienden pacientes
con internacin prolongada (drogadictos, alcoholistas, psicticos,
oligofrnicos, etc.)

e) Tratamientos quirrgicos: inaugurados en la dcada del


treinta, con la psicociruga, la lobotoma frontal, leucotoma
prefrontal transorbitaria, la talamotoma, etc. La brutalidad de
estos procedimientos extremos, utilizados ms con pacientes
difciles de contener por otros medios, y la llegada de los psico-
frmacos para la funcin de contencin, han hecho que casi se
abandonaran en los ltimos aos. Es frecuente, sin embargo, en
las colonias y algunos hospitales psiquitricos encontrar pacien-
tes lobotomizados. El sustento de estos procedimientos no fue la
mejora o curacin de la enfermedad, sino la anulacin de funcio-
nes psquicas y corporales que hacan inmanejables a estos
pacientes.

f) Tratamientos qumicos: se inician con las drogas rudimen-


tarias del siglo pasado y comienzos de ste, y tienen su auge en
la dcada del treinta con el "descubrimiento" de los beneficios que
las convulsiones provocaban en los enfermos mentales. En po-
cas en que la medicina se interesaba por los problemas del
equilibrio y la adaptacin (se estudia el sndrome general de
adaptacin, el estrs, etc.), los psiquiatras encuentran que la
alteracin brusca de estos equilibrios alejaba los sntomas de las

104
psicosis. En 1934 von Meduna introduce el Cardiazol inyectable
en dosis necesaria para provocar convulsiones; Sakel un ao
antes provocaba comas hipoglucmicos a repeticin por la apli-
cacin de insulina (hoy se sigue haciendo como "cura de Sakel").
Ya ms recientemente se utilizaban drogas alucingenas para el
tratamiento de algunos cuadros. En este grupo incluimos tam-
bin los tratamientos aversivos para alcoholistas, basados en las
apomorfinas inyectables u otras drogas. Excepto este ltimo,
basado en las teoras del reflejo condicionado, no existe una
fundamentacin para los tratamientos convulsivantes, que se
basan solamente en la utilidad de producir efectos amnsicos
que se consideran beneficiosos para algunos enfermos.

g) Tratamientos basados en contencin y aislamiento: estos
mtodos tienen curiosamente dos valoraciones diferentes. Se
piensa que la contencin y el aislamiento son en s benficos para
ciertos trastornos mentales. Si se indica-el aislamiento con
acuerdo del paciente, ste se concreta en un viaje, baos terma-
les por ejemplo, o una estada en una clnica para una cura de
reposo. Si la indicacin se piensa necesaria y compulsiva, "para
su seguridad y la de los dems", como indican los certificados de
internamiento, las tcnicas que lo concretizan son diferentes.
Las celdas acolchadas, que existieron en todos los hospicios del
siglo pasado, el chaleco de fuerza, la red, la ligadura a la cama,
absceso glteo provocado por la inyeccin de trementina, o
infiltracin con formol en la planta del pie para impedir la
marcha, etc. S que se trata, en algunos casos, de mtodos
separados por la psiquiatra misma, y hasta puede parecer
injusto recordarlos. Pero no estoy tan seguro de que la ideologa
que hizo posible todas las formas de violencia que se han ejercido
contra los enfermos mentales haya sido igualmente superada.
En todo caso, nos parece vlido estar advertidos de esta poten-
cialidad de la psiquiatra de articular a sus supuestos saberes y
poder autoritario, que troca muy fcilmente su paternalismo
mdico por la arbitrariedad represiva.

h) Tratamientos grupales y comunitarios: de los cuales nos


hemos de ocupar luego. Caracterizan la configuracin ms
moderna de Salud Mental, en tanto se han ido convirtiendo en
la expresin dominante de las nuevas concepciones y nuevas
polticas en Salud Mental. Sin embargo, y en relacin con

105
nuestra tesis de la produccin histrico-social de teoras y trata-
mientos, digamos que los tratamientos comunitarios ya eran
realizados por los cuqueros en el Retiro, como nos recuerda
Foucault,* y que las formas grupales de tratamiento existen en
algunas formas de abordaje de la enfermedad en sociedades
tribales (los tongha).' Incluimos en este conjunto a los tratamien-
tos grupales, de pareja, de familia, etc.; las llamadas comunida-
des teraputicas en sus distintas versiones, la psicoterapia insti-
tucional, las intervenciones comunitarias en cuanto a prevencin
y tratamiento, las socioterapias que inaugura Rappoport, Ips la-
boratorios guestlticos, etc.

En el proceso histrico de desarrollo de la Salud Mental no


existe un progreso de los conocimientos que asegure un avance de
las tcnicas de tratamiento, o sea, su reemplazo y sustitucin por
teraputicas ms apropiadas o correctas. Existe ms bien una
adicin, acumulacin de procedimientos que en su superposicin
y coexistencia constituyen un conjunto de respuestas simult-
neamente posibles, sin que se cuestione la especificidad de cada
intervencin. Esta situacin est lejos de ser abarcada con la
denominacin de "eclecticismo". Se trata ms bien de la organi-
zacin acrtica de una pluralidad de teoras y procedimientos
tcnicos que aseguran una unidad de funcin: la del recorte de un
sector problemtico de la vida social, la asignacin del mismo a
una disciplina, la exigencia de respuestas tcnicas a esos proble-
mas, la existencia de profesionales dispuestos a implementar las
respuestas.
Veremos luego en detalle el pasaje, despus de la Segunda
Guerra Mundial, y concordante con las transformaciones de la
vida social y el desarrollo tecnolgico, de unas prcticas pensadas
y aplicadas en relacin con los individuos a un nfasis inicial en
las relaciones de pequeos grupos (grupos, familia, instituciones,
comunidades, etc.), desarrollo al que mucho aport la microsocio-
loga de los aos cincuenta, para finalmente desembocar en la
dominancia actual de las polticas de Salud Mental en Occidente:
accin sobre los grandes grupos (comunidad, escuela, grupos
marginales, etc.), anonimato creciente de los individuos involu-

8. M. Foucault, Historia de la locura en la poca clsica, Mxico, Fondo de


Cultura Econmica, 1967.
9.1. Laplantaine, La ethnopsychiatrie, Pars, Seuil, 1972.

106
erados. Bajo una aparente liberalidad en las relaciones huma-
nas, el pasaje de la asistencia mental a los enfermos hacia una
preocupacin en la promocin de valores de Salud Mental para
las grandes poblaciones, iniciativa correcta dentro de una ideo-
loga ms ligada a la preservacin de la vida y el bienestar, se
reformula la funcin del sector Salud Mental y se posibilita una
exacerbacin incalculada de su funcin de control de la norma
psicolgica.

LAS INSTITUCIONES

La constitucin de un discurso social especfico, instituyente


de una norma psicolgica, permite pensar a la psiquiatra o a la
moderna Salud Mental como una institucin social, del mismo
modo que decimos de la medicina, la escuela o el derecho que son
instituciones. Esta institucin genera formas bsicas de organi-
zacin de esa norma, como formas particulares de relacin de los
que participan en ella, instituyendo diferencias y funciones:
enfermos/sanos, curadores/enfermos, etc. A su vez esta organi-
zacin de relaciones se plasma en cierto tipo de establecimiento,
en los que la institucin realiza de modo concreto estas relacio-
nes e implementa las prcticas.
A ttulo de ejemplo, imaginemos la siguiente escena: un se-
or a quien su vecino molesta con insultos, decide aprehender-
lo y atarlo a su cama. Como no cesa de gritar y a fin de silenciarlo,
se propone dormirlo aplicndole una corriente elctrica en la ca-
beza, para lo cual debe conocer intensidad y tiempo para evitar
provocarle la muerte; eventualmente tendr que reanimarlo. La
polica, alertada por los vecinos, acude al lugar y lo detiene. Se
le inicia un juicio por lesiones. Seguramente su inteligente
abogado pretender aliviar la pena tratando de caratular el caso
como "ejercicio ilegal de la medicina". Obviamente la misma
escena en un hospital psiquitrico cobra un significado diferen-
te. El discurso social, es decir, la existencia objetiva de la
institucin psiquitrica, permite ubicar al primer individuo
como enfermo y a quien lo contiene como psiquiatra, es decir,
instituye ese lazo social especfico. Ella legitima el desempeo
de ambas funciones que estn regladas por la institucin. El
lugarfi'sicode realizacin de esta prctica, aunque contingente,
es esencial para organizar las relaciones de conocimiento, poder
y jerarqua, y hacerlas administrables. Cada uno de estos luga-

107
res, a los que llamamos instituciones de Salud Mental, en la
medida que aseguran la realizacin de lo psiquitrico, en las
funciones diferenciadas de los individuos participantes, tiene un
poder instituyente, diferenciable de la mera repeticin de las
prcticas y relaciones instituidas.
Vamos a ocupamos bajo el trmino "instituciones" del funcio-
namiento de estos establecimientos, con la advertencia de que
ninguna de ellas puede ser autoexplicada, es decir, comprendida
slo por los dinamismos relacinales, organizacin y reglas que
instaura para su funcionamiento, ya que requieren para ser
entendidas, en todos sus aspectos, de la consideracin del sistema
institucional global que integran y de su relacin con el contexto
social. Esto no invalida las interpretaciones que se centran en el
anlisis de estas instituciones, sino la creencia en el autocentra-
do de ellas, ya que justamente el anlisis de las dinmicas
institucionales, jerarquas, distribucin y ejercicio de roles, etc.,
se enriquece y completa con la consideracin de las relaciones con
el sistema global. Igualmente estamos advertidos de que los
anlisis sociolgicos que descuidan los elementos instituyentes
propios de las relaciones en la institucin, corren siempre el
riesgo de hacer consideraciones reduccionistas de lo instituido.
Una comprensin de los procesos dialcticos enjuego debe llevar-
nos a la consideracin simultnea de lo que el discurso social
sobre la norma psicolgica instituye en el seno de las relaciones
humanas, las formas en que esto plasma relaciones concretas
entre individuos y la creacin de lugares especiales de concrecin
de estas relaciones.
Gk)ffman* seala cmo un ordenamiento social bsico en las
sociedades modernas consiste en que los sujetos tienden a dife-
renciar los lugares del dormir, del trabajar y del esparcimiento.
No slo los lugares son distintos sino tambin los coparticipantes,
es decir los dems sujetos con quienes se interacta, el tipo de
autoridades y jerarquas en esos lugares, y todo esto sin que haya
un plan bsico que organice la totalidad de estas actividades. Se
tiende a pensar que la regimentacin global de estos mbitos es
propia de la sociedades totalitarias. Justamente, la caractersti-
ca fundamental de las que Goffman llama "instituciones totales",
cuyo modelo principal es el asilo psiquitrico, es la ruptura de las
barreras que en la vida ordinaria separan estos tres mbitos. En

10.1.Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

108
primer lugar, en estas instituciones, todos los aspectos de la vida
se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad
nica. Segundo, en cada actividad diaria estn siempre presen-
tes otros individuos, a quienes se les otorga el mismo trato y de
quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otra
parte, todos los aspectos de la vida diaria son estrictamente pro-
gramados, de tal modo que ya se sabe la actividad que sigue a la
que se realiza, en tiempos ms o menosfijos,secuencias impues-
tas no por el individuo o el grupo sino por alguna autoridad. Esto
implica tambin la existencia de un conjunto de normas forma-
les estrictas y un cuerpo de funcionarios que encarnan la
autoridad de su cumplimiento. Uno de los mecanismos clave de
estas instituciones es el manejo, expropiado por la organizacin,
de la totalidad de las necesidades de los individuos, que pasan
a ser administradas mediante la sistematizacin burocrtica
del funcionamiento del conjunto.
El hospital psiquitrico, las colonias, el asilo, englobables en
el trmino manicomio, son hasta hoy la figura clsica de la
institucin psiquitrica. Se pueden definir como lugares de
residencia y trabajo, en las que un nmero de individuos que
comparten la situacin de enfermos, aislados del resto de la
sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin
fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condi-
cin de internados, de los rituales y ceremonias cotidianas que
formalmente dirige un supuesto, y no siempre conocido, cura-
dor. Estas instituciones son absorbentes, se proponen proporcio-
nar al enfermo un mundo propio, absorbiendo todo su tiempo e
intereses. Esta tendencia totalizadora de la vida del internado
est simbolizada por todos los obstculos que se interponen a la
interaccin social con lo exterior, obstculos visibles tambin
para evitar la salida, y que adquieren materialmente la forma de
altos muros, las puertas cerradas y sin picaportes, las rejas, etc.,
equivalentes a las alambradas de pas o a las barreras natura-
les (ros, cinagas, etc.) que rodeaban las viejas prisiones.
Dice Goffman de estas instituciones: "Las instituciones tota-
les de nuestra sociedad pueden clasificarse, a grandes rasgos, en
cinco grupos. En primer trmino hay instituciones erigidas para
cuidar de las personas que parecen ser a la vez incapaces e
inofensivas: son los hogares para ciegos, ancianos, hurfanos e
indigentes. En un segundo grupo estn las erigidas para cuidar
de aquellas personas que, incapaces de cuidarse por s mismas,

109
constituyen adems una amenaza involuntaria hacia la comuni-
dad: son los hospitales de enfermos infecciosos, los hospitales
psiquitricos y los leprosarios. Un tercer tipo de institucin total,
organizado para proteger a la comunidad contra quienes consti-
tuyen intencionalmente un peligro para ella, no se propone como
finalidad inmediata el bienestar de los reclusos: pertenecen a
este tipo las crceles, los presidios, los campos de trabajo y de
concentracin. Corresponden a un cuarto grupo ciertas institu-
ciones deliberadamente destinadas al mejor cumplimiento de
una tarea de carcter laboral, y que slo se justifica por estos
fundamentos instrumentales: los cuarteles, los barcos, las escue-
las de internos, los campos de trabajo, diversos tipos de colonias
y las mansiones seoriales desde el punto de vista de los que
viven en las dependencias de servicio. Finalmente, hay estable-
cimientos concebidos como refugios del mundo, aunque con
frecuencia sirven tambin para la formacin de religiosos: aba-
das, monasterios, conventos y otros claustros".'^
Foucault'^ ha hecho uno de los anlisis ms lcidos del
surgimiento del intemamiento, y por lo tanto del asilo, como uno
de los ncleos constituyentes de la medicina mental. Nos recuer-
da el Decreto Keal por el que se cre en 1656 el hospital general,
im conjunto de establecimientos centralizados en Pars, y en los
que en poco tiempo se encerraron uno de cada cien habitantes
(unas cuatro veces ms que los actuales internamientos psiqui-
tricos en Francia). Salptrii's y Bictre, que antes eran cuarte-
les militares, y algunos establecimientos que aport la Iglesia, al-
bergaron a una multitud indiferenciada de pobres, vagabundos,
homosexuales, locos, prostitutas, etc. No fueron establecimientos
mdicos sino policiales, pero en ellos se iban a crear los primeros
asilos pocos aos despus, con una poblacin cuya diferenciacin
encar Pinel. All comienzan las primeras clasificaciones: "locos
borrachos", "locos adormecidos y medio muertos" (catatnicos),
"locos desprovistos de memoria y entendimiento", etc. Foucault
seala que cuando en el siglo XVIII los mdicos acuden a atender
la locura, ya encuentran a sta asociada al encierro y exclusin
de la vida social. Desde sus comienzos el manicomio es la figura
central de la psiquiatra: la amenaza de encierro pende sobre
todos los que, considerados enfermos por s mismos o por otros,

ll.Id., pg. 19.


12. M. Foucault, ob. cit.

110
acudan al mdico de lo mental. Por lo mismo se funden las
representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo.
Hasta finales del siglo XIX el asilo monopoHz la institucin
asistencial psiquitrica. Esta se corresponda fcilmente con las
teoras organicistas que, desde Esquirol a Kraepelin, cubrieron
la psiquiatra de ese siglo, ya que stas concluan en el diagns-
tico, carentes de tratamiento y pesimistas en cuanto a la evolu-
cin de estas enfermedades. En los comienzos de nuestro siglo se
produce una revalorizacin general de las relaciones interperso-
nales y de las problemticas subjetivas. El psicoanlisis, surgido
en esa poca, no es ajeno a estos desarrollos, ya que algunos
psicoanalistas junto a la naciente psicopatologa fenomenolgi-
ca, cuestionan en todos los terrenos la ideologa manicomial de
la psiquiatra, nombrada como "alienismo".
Los movimientos de reforma psiquitrica, sobre todo amplios
y exitosos en EE. UU., se dirigieron fundamentalmente a lograr
un cambio en la situacin de los enfermos internados, cuestio-
nando en alguna medida los procedimientos teraputicos, pero
sobre todo las instituciones asilares. Ya en 1908 se crea el
Primer Servicio Diagnstico en un hospital general donde los
enfermos eran estudiados y tratados, antes de ser derivados a un
hospital psiquitrico. En 1912 en EE. UU. existan ya varios de
estos servicios, que atienden patologa considerada ms leve a
benigna, pero sobre todo se ha creado un mbito no asilar donde
los enfermos son observados y escuchados. Esto introdujo un
nuevo espacio institucional para la enfermedad mental.
Adolph Meyer es la figura principal en la que se identifica la
reforma norteamericana de la primera mitad del siglo. En 1908
dirige el Instituto Psiquitrico de Nueva York, que cuenta con
un departamento clnico y otro de enseanza, y pretende una
asistencia totalizadora de los problemas mentales. Por entonces
dictaba una ctedra en la Clark University, la misma que en
1909 invitara a Freud en su primer viaje a EE. UU. En 1911, dos
aos despus, junto a otros psiquiatras, funda la American Psi-
choanalytic Association, y en 1913 pasa a dirigir en Baltimore el
Phipps Psychiatric Clinic, uno de los hospitales psiquitricos
que ms influencia ejerci en la reforma norteamericana de
comienzos de siglo. A. Meyer particip tambin del movimiento
de Higiene Mental y fue el primero en fundar desde la psiquia-
tra un trabajo con la comunidad. Si nos extendemos en estas
referencias es porque en la persona de A. Meyer se plasma en

111
EE.UU. una convergencia que habr de caracterizar la psiquia-
tra norteamericana hasta el presente: psiquiatra, psicoanlisis,
trabajo social con la comunidad.
Todo este movimiento de alternativa al asilo en EE.UU. tiene
su expresin en Argentina, sobre todo a travs de Domingo
Cabred, que fund varias de las actuales colonias de rehabilita-
cin en diferentes puntos del pas, como alternativa a la funcin
cronificante del hospicio y a fin de brindar por el trabajo una
posibilidad de rehabilitacin.
En 1910, impulsado por un ex internado en el hospital psi-
quitrico, Cliford Beer, y apoyado por A. Meyer, se inicia en
EE.UU. un movimiento social de denuncia del tratamiento inhu-
mano que sufren los enfermos mentales en los hospitales psiqui-
tricos, a la vez que propone la bsqueda de otras formas de
atencin en instituciones asistenciales abiertas con mayor nfa-
sis en la prevencin. Este movimiento se autodenomin de
Higiene Mental. Fue abarcando un campo mucho ms amplio que
el que cubrala psiquiatra asistencial, ya que se propuso generar
las condiciones para la promocin de valores psquicos positivos,
no mera ausencia de enfermedad, generando toda una ideologa
social sobre las condiciones del bienestar. Implemento los prime-
ros hogares de prevencin con nios. Este movimiento, puede de-
cirse, inicia la crtica y liquidacin de los manicomios y genera a
partir de 1910 alternativas posibles de asistencia, hace pensables
las tareas de prevencin y promocin de Salud Mental, constitu-
yndose en el antecedente m Is importante de la gran reforma
que, a partir de 1945, han de llevar a las nuevas polticas de Salud
Mental.
El segundo hecho clave de la psiquiatra de EE.UU., que ha de
impactar en Argentina, fue la creacin del Instituto Nacional de
Salud Mental y el Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria,
al amparo de la ley Kennedy de 1963. Se crean entonces los
Centros Comunitarios de Salud Mental, con cinco prestaciones
mnimas: l)hospitalizacin, 2) tratamientos ambulatorios prefe-
rentemente, a travs de consultorios externos, 3) creacin de un
servicio de urgencia, 4) distintas formas de hospitalizacin par-
cial (Hospital de Da, Hospital de Noche, etc.), y 5) consulta y
educacin. Asimismo cubre tareas de interconsultas, promocin,
implementacin de programas de prevencin en la comunidad.
Los dos objetivos bsicos eran la externacin de los enfermos de
los hospitales psiquitricos (se redujeron un 60% en 20 aos) y la

112
creacin de un sistema asistencial descentralizado, con una
creciente autonoma de los centros perifricos. Estos servicios
van incorporando, adems de la asistencia psiquitrica tradicio-
nal, nuevas problemticas: drogadiccin, infancia, marginali-
dad social, etc. Las prcticas que se desarrollan en estos servi-
cios, que empiezan siendo una extensin de cuidados mdicos, se
hace paulatinamente menos mdica, ya que se va superando el
esquema clsico de la asistencia psiquitrica, para introducir,
sobre todo por va de la prevencin primaria, un modelo ms
general de intervencin sobre los problemas sociales de la
comunidad. Es importante en esto destacar que a la par que se
produce una ideologa general sobre el bienestar psquico, se
nota la insuficiencia de recursos tericos y tcnicos para una
intervencin concordante en la comunidad. Esto cre la necesi-
dad de incorporar a Salud Mental, a travs de estos centros, a
profesionales de otras disciplinas: socilogos, trabajadores so-
ciales, antroplogos, psiclogos, etc. All se acu la creacin de
los llamados "equipos de salud mental" y se comienza a hablar
de "interdisciplina" y "multidisciplina".
Es este desarrollo de la Salud Mental en EE.UU. el que ms
influy en las propuestas de reforma en Argentina. Desde la
creacin del Instituto Nacional de Salud Mental en 1957, inspi-
rado en el modelo ingls, y sobre todo en el Programa Nacional
de Salud Mental de 1967. En ste se adoptan muchos de los
criterios institucionales que promovi la ley Kennedy. Con este
programa, el panorama de las instituciones estatales de Salud
Mental se configura de esta manera: hospitales psiquitricos, en
muchos casos ligados al funcionamiento de las ctedras de
psiquiatra de las Facultades de Medicina; haba diecisiete en
1966 y se propone crear cinco nuevos. Algunos de stos no se
concretaron. Colonias psiquitricas, los viejos establecimientos
creados para rehabilitacin de enfermos de larga internacin, y
que se constituyeron en el pas en un depsito inhumano de
enfermos; haba seis y el programa crea otros siete (en Catamar-
ca, Crdoba, Corrientes, Chubut, Entre Ros, Ro Negro y San
Juan). Hogares para oligofrnicos, haba uno en San Juan y se
propone crear cuatro ms en provincias. Hogar especial para
gerontopsiquiatra, de los que se propone crear dos, en Entre
Ros y Corrientes. Talleres protegidos, dos en Capital Federal.
Igualmente, dos hostales, una aldea de rehabilitacin y centros
de salud mental, de los que haba ya dos y se crea uno ms, y

113
servicios psiquitricos de hospital general, de los que haba
catorce y se crean veintids. En la actualidad estos dos ltimos,
las instituciones ms impulsadas por la psiquiatra norteameri-
cana, se han multiplicado en el pas.
El Servicio de Psiquiatra en el hospital general y los centros,
las dos alternativas ms exitosas hasta ahora al hospital psiqui-
trico, generaron rpidamente una nueva demanda, diferente de
la que reciban los hospicios. En estas instituciones se facilit
enormemente la inclusin del psicoanlisis en la asistencia men-
tal, y en la medida que se constituyeron en centros de formacin
profesional y especializacin, contribuyeron a la notable expan-
sin del psicoanlisis en Salud Mental en el pas. El hecho de que
en estos servicios la asistencia se asemeja ms a la del consultorio
privado y a que facilitan la utilizacin de mtodos no represivos,
esencialmente psicofrmacos y psicoterapias que son identifica-
dos como tratamientos ms modernos, genera la ilusin de una
despsiquiatrizacin manicomial que slo es relativa. Con fre-
cuencia, estos servicios slo admiten pacientes manejables por
sus mtodos y derivan de hecho los pacientes difciles (por su
patologa, por su conducta o aun por su desamparo social) a la
retaguardia manicomial. Esto supone un riesgo de producir un
aggiornamento superficial de lo psiquitrico, sin modificacin
sustancial de los valores represivos del hospicio.

Hasta aqu hemos sealado la funcin nuclear del asilo, y el


surgimiento de las reformas que plasmaron en servicios de
hospital general, centros de Salud Mental y las primeras tenta-
tivas de apertura a la intervencin en la comunidad.
Vamos a ocuparnos ahora de la reformulacin que se opera en
los ltimos aos, sobre todo a partir del prestigio que va cobran-
do la prevencin primaria y las experiencias llamadas de desins-
titucionalizacin. Naturalmente, por va de la prevencin prima-
ria, el campo de la Salud Mental se abre a una intervencin en
profundidad en otras instituciones sociales: la escuela, la medi-
cina, villas o poblaciones, el derecho, crceles, etc. Obviamente se
permeabilizan as las fronteras entre lo puramente psiquitrico
y una forma ms de accin social. Cuando G. Caplan^^ en EE.UU.
define a la prevencin primaria como la accin de modificar los

13. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids,


1985.

114
factores que hacen patolgica o patgena a una comunidad, abre
el pasaje de una accin tcnico-mdica a un activismo militante,
en el seno de una ambigedad disciplinaria que introduce este
borramiento de fronteras. A partir de all, la Salud Mental se
identifica necesariamente con cierta poltica, en tanto expresa
los objetivos que una sociedad se plantea en trminos de relacio-
nes sanas entre sus miembros y la produccin de bienestar, ya
no slo atender a los que enferman. Esta posicin fue asumida
explcitamente por los psiquiatras norteamericanos que intervi-
nieron en el Programa de Psiquiatra Comunitaria, los que no
tuvieron dificultad en vincular sus polticas en Salud Mental con
las polticas sociales progresistas. Pero iguales desarrollos en
pases dependientes, como el nuestro, implicaron rpidamente
suspicacias en los sectores conservadores y tradicin alistas,
aliados naturales de la psiquiatra manicomial. Desde all la
cuestin poltica en Salud Mental y el impulso de instituciones
asistenciales alternativas es terreno de luchas y debates.
Los procesos de crtica asilar y reforma psiquitrica de los
aos 60 en adelante, desplazan el centro de gravedad desde el
hospital psiquitrico al trabajo con la poblacin afectada, y dan
lugar a nuevas formas institucionales. En EE. UU. tom la lnea
de la psiquiatra comunitaria, pero lo que all se llama comuni-
dad es semejante a lo que los italianos llaman el territorio y no
es del todo ajena a las primeras concepciones del Sector en
Francia.
Basaglia, en Italia,*'' y dentro de lo que podemos considerar
una psiquiatra crtica (denominacin ms adecuada al proceso
realizado) se propone: 1) la existencia del asilo y la existencia de
la internacin son concordantes y nucleares en la ideologa
psiquitrica; 2) el asilo no admite ser reformado, se hace nece-
sario suprimirlo, ya que la contradiccin entre la funcin custo-
dial y curativa no es ni abordable ni resoluble en el asilo mismo;
3) el asilo se convierte inevitablemente en el lugar de depsito
para los enfermos de las clases bajas; 4) se hace necesario
eliminar el asilo para reinstalar el problema de la produccin
concordante de enfermedad mental/marginacin/segregacin,
en el seno de la comunidad; 5) crear una alternativa sobre labase
de la supresin del internamiento, descentralizacin de la asis-
tencia, creacin de centros perifricos de Salud Mental capaces

14. F.Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1972.

115
de cubrir la demanda de asistencia en la comunidad donde fun-
cionen, asegurando que no haya una retaguardia asilar o, peor
aun, que se pueda degenerar toda la alternativa en una extensin
de la psiquiatra asilar hacia los centros de Salud Mental.
La psiquiatra comunitaria norteamericana, que es en lo
esencial tambin un movimiento de reforma de la psiquiatra
manicomial, se plantea instalar las prcticas psiquitricas lo
ms cerca posible de la vida social, la comunidad, generando una
serie de instituciones asistenciales de nuevo tipo. Aun cuando no
se haya logrado la sustitucin del hospital psiquitrico tradicio-
nal, estos servicios, fundamentalmente ligados a la asistencia
pblica estatal, fueron generando im lugar intermedio de aten-
cin entre lo que representa la atencin privada (ligada a la
relacin dual mdico-enfermo) y la de los viejos manicomios. Se
abri as un abanico de servicios, algunos especializados en la
atencin de problemas especficos (drogadiccin, alcoholismo,
delincuencia juvenil, etc.) y otros por poblaciones etarias (nios,
adolescentes, ancianos, etc.). Granjas colectivas, cooperativas
autogestionadas por profesionales y enfermos, hostales, etc.,
poblaron el nuevo panorama de la Salud Mental. Entre stos fue
muy curioso la existencia en los aos setenta de las llamadas
"Free Clinics", de las cuales lleg a haber ms de trescientas con
una poblacin cercana a las cien mil personas. En stos se
refugiaron sobre todo adolescentes o jvenes de la clase media,
drogadictos, homosexuales, con problemas de adaptacin o
marginalidad militante. Estos centros, aislados del resto de la so-
ciedad, se proponan fomentar la vivencia personal, la conviven-
cia grupal, la espontaneidad, la inmediatez de los sentimientos
compartidos, incrementar la sensibilidad ante el sufrimiento y la
solidaridad, la aceptacin sin enjuiciamiento de las diferencias:
homosexuales, adictos a drogas, psicticos, marginales, promis-
cuos sexuales, etc. Se trataba de incrementar la experiencia
grupal de la libertad en todos los niveles, frente a las presiones
burocrticas y administrativas que toda institucin impone.
Cooper, Laing*^ con su teora sobre el viaje y T. Szasz** entre
otros, se constituyeron en las referencias tericas de estas expe-
riencias de libertad artificial, trabajada en refugios de una

15. D. Cooper, Psiquiatra y antipsiquiatra, Buenos Aires, Paids, 1974.


16. T. Szasz, El mito de la enfermedad neutral, Buenos Aires, Amorrortu,
1970.

116
marginacin de la vida social, paradjicamente integrada al
modo de ser norteamericano. Se esperaba lograr una disolucin
de toda diferencia entre tcnicos, profesionales, enfermos, per-
sonal, horizontalizando las relaciones y deshaciendo toda imple-
mentacin de saber mdico o psicolgico sobre los miembros del
grupo. A finales de la dcada del setenta las pocas Free Clinics
que quedaban se fueron integrando al sistema de Salud Mental.
Por la misma poca, en Buenos Aires se crearon algunas
comunidades semejantes. En esta misma orientacin se crearon
centros de atencin al suicida, centros de consejos, granjas co-
munitarias para diversas adicciones a drogas, etc.

Esta descripcin no agota la totalidad de instituciones que


pueblan el campo de la salud mental. He tratado sobre todo de
sealar el papel central del manicomio, su supervivencia y el
papel de referencia que juega en todas las propuestas alternati-
vas. Como en la teora y en los tratamientos, las instituciones no
van progresivamente sustituyndose unas por otras. Aqu tam-
poco la idea de un progreso social nos parece evidente. Observa-
mos ms bien la superposicin y simultaneidad de respuestas
institucionales, que permiten convivir en un mismo dispositivo
social a las formas ms crudas de la represin social, encarnadas
en los hospitales psiquitricos, con las propuestas libertarias de
las Free Clinics, las modalidades democrticas de las comunida-
des teraputicas o el progresismo social de las intervenciones
comunitarias.
He escuchado a alguien decir que es mejor conocer los meca-
nismos globales de funcionamiento de Salud Mental antes que
sufrirlos en la ignorancia de sus efectos. Creo que de eso se trata.
Las denuncias tan repetidas del sistema manicomial, sobre todo
las habidas en Argentina, se agotan en la repeticin incansable
de lo que enuncian, ya que no generan posibilidades de pasaje a
una accin de desmontaje de los hospicios, colonias y hospitales
psiquitricos, al no resolver primero la construccin, previa o
concomitante, de una alternativa real. La construccin de esta
alternativa requiere, entre otras cosas, de un conocimiento pro-
fundo del sistema psiquitrico, sus polticas, su justificacin
social, sus relaciones de poder. Hemos tratado en este captulo
de descomponer y considerar separadamente los elementos que
constituyen la Salud Mental, para entender que toda poltica en
este sector es un modo particular de articulacin de estos ele-

117
mentos: produccin de dao, disciplina, teoras, prcticas e insti-
tuciones. Esta secuencia de articulacin est en la base de la le-
gislacin en Salud Mental, en tanto constituye el conjunto teri-
co-ideolgico-jurdico sobre el que se establece la ley (intema-
miento-insania-inimputabilidad-derechos del enfermo, etc.). A
la vez se establece un campo de regulacin de relaciones jurdicas
y de poder diferenciado de otros aspectos de la vida social: delitos
penales, econmicos, de trabajo, etc. Cualquier conducta huma-
na (atacar, perseguir, estafar, agredir, violar, etc.) puede ser
calificado por su motivacin en el campo de Salud Mental y entrar
en su sistema de tratamiento, o puede por el contrario ser delito
penal o merecer punicin religiosa. Quiero sealar con esto que
el campo de la Salud Mental es instituyante de un aspecto del
vnculo social, y que esto es luego revertido en la organizacin
jurdica, social, religiosa, poltica, etc.
Vamos a ocuparnos luego de la relacin del psicoanlisis con
estos aspectos de la Salud Mental. Digamos solamente que los
anlisis centrados en los problemas particulares de articulacin
del psicoanlisis con las teoras psiquitricas, la complementa-
cin de prcticas o abordajes teraputicos, si bien pueden ser
vlidas, no son lo esencial de la relacin del psicoanlisis con la
Salud Mental y pueden resultar engaosas en tanto veladoras de
la poltica de Salud Mental en sentido amplio.
El problema no puede ser definido en trminos, por ejemplo,
de introducir en la institucin psiquitrica, segregativa, represo-
ra y excluyente, una teora y un mtodo liberador como el
psicoanlisis. Y liberador no slo de la palabra, como algunos con
cierta ingenuidad pretenden. Creo que los psicoanalistas, feles
al mtodo crtico heredado de Freud, podemos y debemos poner
en evidencia, analizar, el conflicto subyacente, el sntoma social
y poltico, que estas instituciones representan. El psicoanlisis,
que no niega la existencia del enfermo mental aunque relativice
las nosografas, expresa una poltica que consiste en hacer
resaltar, desplegar el sntoma, escucharlo para comprender qu
dice, qu dice del sujeto del sntoma y qu dice del Otro (social,
institucin, cultura) relativo al cual el sntoma se significa. El
psicoanlisis no debe (ni podra) arrogarse la funcin de ser una
nueva totalidad de lo mental, como lo fue hastahoy la psiquiatra.
Pero s puede y debe pretender la construccin de una alternativa
en Salud Mental junto a otras disciplinas sociales. Alternativa
a qu? A su concepcin del saber, a su modo de pensar y articular

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la relacin con el poder, a un lazo social basado en la autoridad
mdica, a una concepcin del equilibrio social que requiere y
demanda la exclusin, segregacin, custodia y, finalmente,
hacer del psicoanlisis, fieles a la causa fi-eudiana, no slo una
cura, sino una empresa liberadora.

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