You are on page 1of 8

James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J, dkk.

2014 Evidence-
Based Guideline for The Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the
Panel member Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA; 18 Dec
2013;

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline terbaru
mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8. Mengingat bahwa
hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan
banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga
kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus menggali
strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan
dapat memberikan dampak maksimal.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target tekanan darah
dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.

Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang


tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat atau
keuntungan yang substansial.
Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat
mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan manfaat
secara moderate.
Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan
tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan manfaat
meskipun hanya sedikit.
Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan
tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya yang
lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.
Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau masih
belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil), tetapi
direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam
guideline.
Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang
jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena
tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan
target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan
sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik
kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A
menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.

Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya tekanan
darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek samping pada kesehatan
pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan melakukan
terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke,
gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan
menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat
tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi.
Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan
target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko
multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.

Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah diastolik <90
mmHg.

Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan populasi yang
lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29
tahun, terdapat expert opinion.
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang tekanan darah
diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA
Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular,
gagal jantung, serta angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana
dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan
target 90 mmHg.

Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun, disimpulkan
bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59 tahun.

Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik <140
mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini
serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap
merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada
alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.

Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang digunakan pada
rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang dari
90 mmHg juga mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk
menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan
tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan rekomendasi
2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan mampu digapai.

Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi


dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD perlu
diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik kurang dari 140
mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion.

RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia kurang dari 70
tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan
albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.
Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60 tahun
kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah sistolik yang
digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90
mmHg.

Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai
untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari
90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi dari
guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130 mmHg serta diastolic <85 mmHg.

Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan
diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel
blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin
Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.

Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang dapat
dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular, serebrovaskular dan
outcome ginjal, kecuali gagal jantung. Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif
dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan
outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu
dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.

Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan beta
blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit kardiovaskular,
infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.

Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut
memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang lebih jelek
dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi.

Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial
hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan
ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B
sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan
perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome
kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski CCB lebih kurang
dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda
dibandingkan dengan diuretik thiazide.

CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil bahwa
pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada penggunaan
ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit
hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif dibandingkan
CCB.

Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI
atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan
outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua ras maupun status
diabetes.

Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik dengan
penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD, terutama yang
mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan
untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada proteinuria,
pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih
salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa
digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.

Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum dan
mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka dengan fungsi
ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium tidak selalu membutuhkan
penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada
beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.
Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion.
Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila terapi inisial
yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang
menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target tekanan darah belum tercapai,
kita dapat memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai
terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI, ARB
atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan dua obat belum
berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada masing-masing tahap kita perlu
terus memantai perkembangan tekanan darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk
kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak
dapat diberikan, kita bisa menggunakan antihipertensi golongan lain.

Tabel : Perbedaan JNC 7 dengan JNC 8

No JNC 7 JNC 8
1 Metodologi : Pertanyaan kritis dan kriteria ulasan
JNC 7 : Non sistematis literatur review oleh didefinisikan oleh panel ahli dengan
komite ahli termasuk berbagai desain studi. masukan dari tim metodologi. Tinjauan
Rekomendasi berdasarkan consensus sistematis awal oleh methodologists
berbasis bukti Randomized Clinical Trial
(RCT). Peninjauan kembali dari bukti RCT
dan rekomendasi oleh panelis menurut
standar protocol.
2 Definisi JNC 8 : Definisi hipertensi dan
JNC 7 : definisi hipertensi dan pre prehipertensi tidak difokuskan, tapi ambang
hipertensi batas pengobatan farmakologis
didefinisikan

3 Target terapi JNC 8 : Target perlakuan yang sama


JNC 7 : tujuan pengobatan yang ditetapkan ditetapkan untuk semua populasi hipertensi
untuk hipertensi tanpa komplikasi dan untuk kecuali bila terdapat bukti yang mendukung
subset dengan berbagai kondisi
komorbiditas (diabetes dan gagal ginjal target tekanan darah yang berbeda untuk
kronis) subpopulasi tertentu

4 Rekomendasi gaya hidup JNC 8 : Modifikasi gaya hidup yang


JNV 7 : Modifikasi gaya hidup direkomendasikan didukung Rekomendasi
direkomendasikan berdasarkan tinjauan evidence based dari Kelompok Kerja gaya
pustaka dan pendapat ahli hidup

5 Terapi obat JNC 8 : Direkomendasikan seleksi antara 4


JNC 7 : 5 kelas antihipertensi dapat kelas obat tertentu (ACEI atau ARB, CCB
digunakan sebagai terapi awal, tetapi atau diuretik) dan dosis berdasarkan bukti
direkomendasikan diuretik tipe thiazide dari RCT. Direkomendasikan kelas obat
sebagai terapi awal untuk sebagian besar tertentu berdasarkan penelaahan bukti
pasien tanpa indikasi tertentu untuk kelas untuk subkelompok ras, gagal ginjal
antihipertensi yang lain. Ditentukan kelas kronis dan diabetes. Panelis membuat tabel
obat antihipertensi tertentu untuk pasien obat dan dosis yang digunakan berdasarkan
dengan indikasi antara lain diabetes, gagal hasil uji coba.
ginjal kronis, gagal jantung, infark miokard,
stroke, dan kardiovaskuler risiko tinggi
termasuk daftar tabel obat antihipertensi
oral, nama dan rentang dosis yang biasa
digunakan.
6 Batasan topic JNC 8 : Ulasan Bukti RCT terhadap
JNC 7 : Ditujukan beberapa masalah sejumlah pertanyaan, yang dinilai oleh
(metode pengukuran tekanan darah, panelis untuk menjadi prioritas tertinggi
komponen evaluasi pasien, hipertensi
sekunder, kepatuhan rejimen, hipertensi
resisten, dan hipertensi pada populasi
khusus) berdasarkan kajian literatur dan
pendapat ahli
7 Proses ulasan sebelum publikasi JNC 8 : Diulas oleh para ahli termasuk
JNC 7 : Diulas oleh National High Blood mereka yang berafiliasi dengan profesional
Pressure Education Program Coordinating dan organisasi publik dan badan-badan
Committee, sebuah koalisi dari 39 federal, tidak satupun mendapat sponsor
profesional, masyarakat, dan organisasi dari suatu organisasi.
sukarela utama dan 7 lembaga federal