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41. Organizacin de la atencin a la pareja estril

NIVELES DE ATENCIN

Nivel bsico de atencin (nivel I)


El objetivo de los profesionales que acten a este nivel ser establecer las posibles cau-
sas de la esterilidad, orientar a la pareja sobre su problema y planificar una serie de actua-
ciones encaminadas a resolverlo. Para ello se debe realizar un estudio bsico de esterili-
dad en un tiempo adecuado. Un retraso en la atencin a estas parejas y en la realizacin
del estudio bsico estar mermando las posibilidades de resolver su esterilidad.

Para poder cumplir estos objetivos, el facultativo responsable (gineclogo, mdico de familia,
andrlogo) de su atencin, tendr que tener conocimientos generales de anamnesis repro-
ductiva, exploracin fsica masculina y femenina, androloga, endocrinologa y ecografa gine-
colgica, y psicologa reproductiva. Deber tener capacidad para aplicar el conocimiento actua-
lizado y basado en la evidencia sobre la salud reproductiva. Deber mantener la confidencialidad
y tener la capacidad de desarrollar protocolos para la mejora de resultados y derivar a un nivel
intermedio o avanzado de atencin segn el tratamiento que determine. Participar en la mejora
de la calidad desarrollando revisiones regulares de la prctica clnica en esterilidad, utilizando
eficiente y eficazmente los recursos y estableciendo recomendaciones de buena prctica.

Como requisito formativo tendr que acreditar una actividad asistencial controlada y super-
visada en un centro avanzado durante 3 meses consecutivos. Conocer las leyes y regu-
laciones sobre reproduccin asistida, y las recomendaciones existentes de sociedades
cientficas sobre esterilidad y reproduccin asistida.

Debe tener disponibilidad de una consulta mdica con espacio, mobiliario e instrumenta-
cin adecuados, microscopio para examen de exudado crvico-vaginal en fresco, mesa
de exploracin ginecolgica y ecgrafo con sonda vaginal. Deber tener la disponibilidad
de laboratorio de reproduccin, equipos radiolgicos y centro de nivel intermedio o avan-
zado para consultas.

Debe existir un personal de enfermera que ensee a los pacientes a integrarse en la din-
mica del estudio bsico de esterilidad y de los posibles tratamientos. La enfermera en
consulta es el primer contacto que los pacientes tienen con el equipo de reproduccin,
debe fomentar la empata y tratar de disminuir la ansiedad con la que la mayora de las
parejas acude a su primera cita. Debe comprobar que tanto sus datos personales como

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clnicos son correctos, participar en la proteccin de la documentacin sanitaria, asu-


miendo la importancia de la historia clnica como elemento central en el mbito de la docu-
mentacin sanitaria.

El personal auxiliar de enfermera colaborar con la enfermera en todo lo relativo a la con-


sulta: preparar la documentacin de las historias, peticiones que se generan en la visita,
citas para el laboratorio, exploraciones radiolgicas, ecografas, controles de estimula-
cin y recoger todos los resultados para completar la historia mdica.

En la atencin a la pareja estril es comn su derivacin a otros centros para su estudio


o tratamiento. En ocasiones, en este flujo de pacientes se producen demoras. Del mismo
modo, con frecuencia, el inicio de los tratamientos de reproduccin asistida lleva en s
mismo la espera de un tiempo determinado. Si tenemos en cuenta que la esterilidad tiene
un importante impacto psicolgico en la pareja y que el pronstico reproductivo empeora
a medida que aumenta la edad de la mujer, las mencionadas esperas deberan ser lo ms
reducidas posibles.

Entre la remisin de una pareja a un centro de reproduccin y


su atencin no deberan transcurrir ms de 6 meses. El tiempo de espera RSAA
para iniciar los tratamientos de reproduccin asistida no debiera
ser superior a 6 meses.

El estudio bsico de esterilidad no debe demorarse ms de tres meses


en la mayora de las parejas estriles. RSAA

Nivel intermedio de atencin (nivel II)


El objetivo de este nivel de atencin es realizar de manera adecuada estimulaciones de
la ovulacin e inseminaciones artificiales, y derivar eficientemente a un nivel de atencin
avanzado.

El profesional responsable de este nivel de actuacin deber ser Licenciado en Medicina


y Ciruga y especialista en Obstetricia y Ginecologa, poseer los conocimientos en las
reas comentadas en el nivel bsico, y adems en las siguientes reas: monitorizacin de
ciclos de estimulacin de la ovulacin, tcnicas de inseminacin artificial y endoscopia
ginecolgica, diagnstica, y quirrgica. Tendr que acreditar una actividad asistencial con-
trolada y supervisada durante un ao en un centro avanzado, realizacin de al menos 50
punciones foliculares y 100 controles de ciclo ovrico estimulado y realizacin de al menos
50 endoscopias diagnsticas u operativas.

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Deber disponer adems de lo comentado en el nivel bsico de sala de inseminacin,


laboratorio de anlisis hormonal y de reproduccin.

Las tcnicas de reproduccin asistida obligan a realizar estimulaciones de la ovulacin, y


aunque se han propuesto diferentes regmenes de estimulacin para evitar el trabajo
durante los fines de semana, ste es inevitable en cualquier programa de reproduccin
asistida con un nivel intermedio de actividad.

Se debe disponer de personal y recursos que permitan prestar una


atencin continuada (todos los das de la semana) a las parejas RSAA
sometidas a tcnicas de reproduccin asistida.

Nivel avanzado multidisciplinar (nivel III)


Definimos este nivel como aquel con capacidad (tanto desde el punto de vista humano
como de infraestructura) de proveer todo tipo de servicios de reproduccin asistida (inclu-
yendo todo tipo de estudio diagnstico y todas las alternativas teraputicas). Podrn
existir centros que sin alcanzar el nivel mximo de actuacin estn asociados o sean
satlites de un centro principal o matriz con un nivel mximo de actuacin. Estos cen-
tros asociados o satlites dependern de los centros principales para formacin y ges-
tin de calidad.

Recursos humanos
En este nivel se ofrecer una atencin multidisciplinar que abarcar profesionales de la
ginecologa, androloga, laboratorio de reproduccin, anestesiologa, psicologa-psiquia-
tra, enfermera y administrativos.

Deber contar con un Director Mdico. El Director Mdico debe ser un reconocido espe-
cialista en Reproduccin Asistida con cualificacin, conocimientos y experiencia. Asi-
mismo, asumir la responsabilidad mxima de la Unidad(1,2).

El Director Mdico habr de ser un especialista en Ginecologa y Obstetricia. Aunque han


existido intentos de crear una subespecialidad en Medicina Reproductiva como forma-
cin complementaria a la troncal(3-5), lo cierto es que en la actualidad, y lamentablemente,
esa subespecialidad no existe. Por tanto habremos de atenernos a la formacin que actual-
mente esta diseada dentro de la va MIR(6).

Asimismo, el Director Mdico debe acreditar conocimientos en las reas comentadas en


el nivel intermedio, y adems en investigacin bsica, estadstica y diseo de trabajos de

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investigacin, valorndose el posible establecimiento de recomendacin de un mnimo


de publicaciones con un factor de impacto acumulado determinado (estndar ptimo).
Tendr que acreditar una actividad asistencial controlada y supervisada durante 3 aos
en un centro avanzado, haber realizado al menos 300 punciones foliculares, 500 contro-
les de ciclo ovrico estimulado y al menos 100 endoscopias operativas.

No existe consenso entre las sociedades cientficas(1,2,7-9) sobre la exigencia del Doctorado
en la figura del Director Mdico, aunque tal exigencia debera establecerse si se consideran
los estndares ptimos. El Director Mdico asumir la mxima responsabilidad de la Unidad.
Como tal, ser responsable jerrquico de todo el personal mdico y paramdico de la URA(10).

El Director Mdico es el responsable de seleccionar al equipo mdico y paramdico ade-


cuado y capacitado, promover sus habilidades, y programar la actividad, tanto regular
como la referida a los fines de semana y festivos, o la derivada de la ausencia de algn
miembro del staff(11). La regulacin de las ausencias por vacaciones, congreso, o cual-
quier otra eventualidad debe ser definida en detalle. Un tratamiento de alta calidad slo
puede ser realizado por un equipo cualificado. Por tanto, el reclutamiento, capacitacin y
motivacin del personal altamente cualificado es una tarea primordial de la direccin
mdica(10,11).

Un centro avanzado de atencin a la pareja estril debe contar


con un Director Mdico. RSAA

El nmero de miembros del staff debe ajustarse al nmero de ciclos a realizar y al


conjunto y diversidad de tratamientos disponibles en el centro(1,9,11). Los gineclogos
que forman parte del equipo deben ser expertos en reproduccin asistida, con cono-
cimientos y formacin similar o superior a la comentada en el nivel intermedio. Todo
nuevo miembro debe poseer una adecuada capacitacin y seguir un programa esta-
blecido de entrenamiento supervisado por el Director Mdico o una persona dele-
gada. Se debe establecer un programa, adecuadamente documentado, que incluye
de forma progresiva:
Establecimiento de los conocimientos bsicos.
Trabajo bajo supervisin.
Trabajo sin supervisin.
Capacitacin para preparar a otros miembros(11).

En los centros avanzados de atencin a la pareja estril deben


establecerse planes de capacitacin de nuevos miembros. RSAA

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En cualquier caso, se debe asegurar un mnimo de personal en ciertos campos, mnimo


que no debe ceirse a la carga de trabajo real. Debe considerarse el absentismo por enfer-
medad, vacaciones y formacin continuada. Todo ello tiene como objetivo la cobertura
mdica completa incluyendo los festivos. Se recomienda con este fin un mnimo de dos
gineclogos, no superndose 250 ciclos FIV-ICSI por cada gineclogo en caso de dedi-
cacin completa a esta actividad.

La jerarqua de la institucin debe ser claramente establecida. Las decisiones y la progra-


macin de la direccin deben estar disponibles en todo momento, incluso si tal direccin
est ausente. Por tanto, debe quedar claro para todos los miembros de la organizacin
quin o quines tienen la capacidad y competencia para tomar decisiones. Todos los
miembros del staff mdico debern poseer, adems de la competencia tcnica, compe-
tencia social, capacidad organizativa y capacidad de comunicacin.

Debe garantizarse un mnimo de especialistas en Ginecologa expertos


en reproduccin en funcin del volumen de trabajo y del nmero RSAA
de tcnicas ofertadas.

Los centros avanzados deben disponer de un especialista en anestesiologa y reanima-


cin. Este servicio debe ser equivalente a los disponibles en otras especialidades mdico-
quirrgicas, y deben encontrarse integrados en el centro correspondiente(7). La cobertura
en el campo de la anestesiologa en un centro avanzado ha de ser, de la misma forma que
en la ginecologa, continua (incluyendo festivos) con adecuada formacin y disponible en
el centro.

Todo centro avanzado de atencin a la pareja estril debe disponer


de un servicio de anestesiologa y reanimacin integrado en el centro RSAA
con personal capacitado.

Un centro avanzado de atencin a la pareja estril debe contar con personal de enfer-
mera de hospitalizacin que valore a la paciente en la sala de hospitalizacin pre y
post acto quirrgico, se ocupe de la recuperacin, de la pre-anestesia/sedacin, pre-
pare a las pacientes para las tcnicas quirrgicas (histeroscopias diagnsticas, cap-
tacin ovocitaria, transferencia embrionaria, puncin/aspiracin de lquido asctico,
reduccin embrionaria, legrado, etc.) y tambin prepare al varn para las tcnicas de
obtencin quirrgica de espermatozoides. La auxiliar de enfermera hospitalaria, se

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encargar del confort y bienestar de la pareja ingresada, tanto en sus necesidades


sanitarias como higinicas, de alimentacin etc. y colaborar con la enfermera en todo
lo relativo a la estancia de la paciente/pareja.

Ser necesario contar tambin con personal de enfermera especialista en ciruga, que
controle y coordine todo lo relativo al ambiente del quirfano y las tcnicas que en l se
van a desarrollar: ayuda en la sedacin, instrumentacin al cirujano/gineclogo, compro-
bacin de la presencia de todas las pruebas previas de la paciente en su historial. La auxi-
liar de enfermera de soporte bsico, dentro del rea quirrgica controlar la asepsia y
desinfeccin/esterilizacin del instrumental, instalar a la paciente y controlar que no se
lesione cuando est sedada, y colaborar en todo aquello que sea necesario durante la
intervencin(12).

La coordinacin de todas las reas de enfermera en un centro avanzado deber ser


realizada por la figura de la enfermera supervisora que coordinar todas las reas y su
personal adscrito. Controlar que todos los miembros del equipo participen en las reu-
niones informativas de trabajo, controlar las bajas, das de libranza, establecer los
turnos/guardia de fin de semana del personal, controlar la adecuada utilizacin de las
instalaciones para que no se produzcan atascos/paros en el horario asignado del
quirfano organizando los horarios con tcnicas compatibles, estar al tanto de las
Leyes y deber hacer participar al personal de enfermera en la produccin cientfica
del centro.

El personal de enfermera que atienda a las parejas estriles debe


estar familiarizado con la asistencia en medicina reproductiva. RSAA

Es importante que siempre se garantice la presencia de personal de


enfermera con experiencia en reproduccin humana, teniendo en cuenta RSAA
las posibles bajas, vacaciones y festivos.

Todo centro avanzado debe de tener la posibilidad de contar con una unidad de apoyo
psicolgico(7). Los requerimientos mnimos deben incluir la experiencia del equipo en tra-
tamientos de reproduccin asistida. La cobertura psicolgica no implica la localizacin
continuada in situ de los profesionales (a diferencia de lo que ocurre con gineclogos y
anestesilogos), aunque s la disponibilidad inmediata de tales profesionales en caso de
necesidad(1,9).

Tales apoyos incluyen consejo psicolgico previo al tratamiento, aportacin de informa-


cin, tratamiento de crisis y apoyo a las parejas durante el seguimiento teraputico.

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Los centros avanzados de atencin a la pareja estril deben tener


disponibilidad de profesionales especialistas en Psicologa RSAA
o Psiquiatra.

Es recomendable que los centros avanzados de atencin a la pareja estril cuenten con
especialistas en Androloga con conocimientos en anatoma y fisiologa del aparato geni-
tal masculino, endocrinologa androlgica, gentica y esterilidad masculina. Sern ade-
ms responsables de la realizacin de las biopsias y las punciones testiculares.

La figura del genetista ser clave en toda aquella tarea que implique un consejo gentico,
por lo que se deber tener disponibilidad de un especialista en gentica clnica humana
con experiencia en el campo de la esterilidad.

Es recomendable que un centro avanzado de atencin a la pareja estril


cuente con las figuras de especialista en Androloga experto en causas RSAA
masculinas de esterilidad y de especialista en gentica clnica humana.

Recursos fsicos
Adems de lo comentado para los niveles anteriores, un centro avanzado de atencin
a la pareja estril deber tener disponibilidad de sala de histeroscopia, y quirfano, pre-
feriblemente prximo al laboratorio de embriologa, con zona de asepsia quirrgica y
recursos fsicos para realizar puncin folicular y laparoscopia, incluyendo gases y equipo
de anestesia y reanimacin completo que permita la atencin de casos urgentes. Es
fundamental evitar que los equipos que se utilicen en la atencin de la pareja estril
queden obsoletos. Debe disponerse de rea de recogida de semen y de sala de trans-
ferencias, que puede ser la misma que la de puncin si la organizacin del trabajo del
centro lo permite.

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