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PEDIATRIA 3.
TEMA NRO: 4
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4
TITULO:
HIPERTENSIN INTRACRANEAL Y COMA.
SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL: ES UN COMPLEJO DE
SNTOMAS Y SIGNOS QUE MANIFIESTAN EL AUMENTO DE LA PRESIN EN EL INTERIOR DE LA
CAVIDAD CRANEAL.
LA ELEVACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE EN
NIOS CON PROBLEMAS NEUROQUIRRGICOS Y PUEDE ORIGINAR ADEMS MORBILIDAD
NEUROLGICA RESIDUAL PERMANENTE .
SU DIAGNOSTICO Y MANEJO IMPLICA A:
PEDIATRAS.
NEUROPEDIATRAS .
NEUROCIRUJANOS .
E INTENSIVISTAS PEDITRICOS .
LA PRESIN MEDIA EN EL INTERIOR DE LA CAVIDAD CRANEAL ES EL RESULTADO DE LA
SUMA DE LAS PRESIONES QUE EJERCEN LOS CONTENIDOS INTRACRANEALES :
ENCFALO.
SANGRE.
Y LCR.
EN SU INTERACCIN CON UN CONTINENTE RGIDO (EL CRNEO).
LOS VALORES NORMALES DE LA PRESIN INTRACRANEAL NO ESTN BIEN DEFINIDOS EN
EDADES PEDITRICAS Y PARECEN VARIAR CON LA EDAD .
EN EL NEONATO LA PRESIN INTRACRANEAL MEDIA ES DE 6 MMHG Y AUMENTA
LENTAMENTE A LO LARGO DE LA INFANCIA HASTA ALCANZAR EL VALOR DEL ADULTO DE 10 A 15
MMHG . E L ORGANISMO ES CAPAZ DE COMPENSAR AUMENTOS DE PRESIN INTRACRANEAL
MODERADOS .
CUANDO LOS MECANISMOS DE COMPENSACIN NO SON SUFICIENTES EL AUMENTO DE LA
PRESIN INTRACRANEAL PUEDE :
COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE.
PROVOCAR GRAVES DISCAPACIDADES NEUROLGICAS .
DURANTE TU ESTUDIO INDEPENDIENTE PROFUNDIZARAS EN ESTOS
ELEMENTOS PARA ELLO DEBES CONSULTAR EL MATERIAL
COMPLEMENTARIO QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA
ASIGNATURA.
EL AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL AFECTA A LA FUNCIN CEREBRAL POR DOS
MECANISMOS :
DISMINUCIN DEL FLUJO SANGUNEO POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO PARA LA
OXIGENACIN Y NUTRICIN TISULAR .
HERNIACIN DE ALGUNAS REGIONES ENCEFLICAS ENTRE COMPARTIMIENTOS
INTRACRANEALES DANDO LUGAR A COMPRESIN Y/O ISQUEMIA DEL TRONCO
CEREBRAL .
PATOGENIA: PUEDE PRODUCIRSE POR LA PRESENCIA DIRECTA DE :
UNA MASA OCUPATIVA .
POR EDEMA CEREBRAL .
POR OBSTRUCCIN DE LA CIRCULACIN DEL LCR.
POR AFECTACIN DE LOS MECANISMOS DE REABSORCIN DEL LCR.

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Y POR OBSTRUCCIN DE LOS SENOS VENOSOS QUE REALIZAN EL DRENAJE
SANGUNEO ENCEFLICO .
CAUSAS QUE ELEVAN LA PRESIN INTRACRANEAL: ENTRE ESTAS SE
ENCUENTRAN :
LOS TUMORES .
HEMATOMAS .
LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS .
LA HIDROCEFALIA .
LOS TRASTORNOS METABLICOS COMO LA HIPONATREMA .
Y LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENTRE OTRAS .
MANIFESTACIONES CLNICAS: LOS SNTOMAS Y SIGNOS SON VARIABLES Y
DEPENDEN DE FACTORES COMO :
LA EDAD DEL NIO.
EL PERIODO DE INSTAURACIN DEL CUADRO: AGUDO, SUBAGUDO O CRNICO.
LA ETIOLOGA ESPECIFICA .
Y LA EXISTENCIA DE FACTORES AGRAVANTES COMO POR EJEMPLO LA HIPOXIA .
SE MANIFIESTA POR CEFALEA INTENSA .
IRRITABILIDAD PATOLGICA EN LACTANTES .
CAMBIOS IMPORTANTES DEL COMPORTAMIENTO .
VMITOS .
Y DISMINUCIN MS O MENOS RPIDA DEL NIVEL DE CONCIENCIA QUE PUEDE
ACOMPAARSE DE ALTERACIONES CIRCULATORIAS , ELEVACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL PRINCIPALMENTE Y BRADICARDIA .
Y ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO QUE INDICAN DETERIORO PROGRESIVO DE
LAS FUNCIONES DEL TRONCO CEREBRAL .
EN RECIN NACIDOS Y LACTANTES GRACIAS A LAS SUTURAS EXPANDIBLES PUEDE
AUMENTAR EL PERMETRO CEFLICO COMO MECANISMO DE COMPENSACIN DANDO
LUGAR A MACROCEFALIA , CUANDO ESTE MECANISMO NO ES SUFICIENTE SE PUEDE
PRESENTAR :
LETARGIA /IRRITABILIDAD .
VMITOS Y ESTANCAMIENTO PONDERAL.
DETENCIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR .
PARLISIS DEL VI PAR.
Y ALTERACIN DE LA MIRADA CONJUGADA SUPERIOR ( OJOS EN SOL PONIENTE).
EN NIOS MAYORES: APARECE LA TRIADA CLSICA CARACTERIZADA POR :
CEFALEA.
VMITOS .
Y PAPILEDEMA.
LA CEFALEA ES UN SNTOMA MUY FRECUENTE DEBIDO A LA TRACCIN DE ARTERIAS
INTRACRANEALES , SUELE SER :
DIFUSA Y CONSTANTE .
SI BIEN MS INTENSA POR LAS MAANAS Y AL REALIZAR MANIOBRAS DE
VALSALVA, SI UNA MASA PRODUCE TRACCIN LOCAL DE LOS VASOS CONTIGUOS LA
CEFALEA PUEDE SER LOCALIZADA .
UNA CEFALEA AGUDA E INTENSA ES SUGESTIVA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .
LOS VMITOS SE PRESENTAN DE FORMA:
BRUSCA EN ESCOPETAZOS .
EN AUSENCIA DE NAUSEAS.
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Y PUEDEN SER MS PROMINENTES POR LAS MAANAS.
EL EDEMA DE PAPILA ESTA RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL AUMENTO DE LA
PRESIN INTRACRANEAL EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Y SU CONTINUACIN EN EL
ESPACIO PERISTICO , ES DETECTABLE A TRAVS DEL FONDO DE OJO EN EL QUE LOS BORDES
DE LA PAPILA SON BORROSOS Y HABITUALMENTE SE ACOMPAAN DE OTRAS
MANIFESTACIONES COMO :
LA HIPEREMIA DE LA PAPILA.
DESAPARICIN DEL PULSO VENOSO.
Y PRESENCIA DE EXUDADOS Y HEMORRAGIAS EN LA RETINA.
OTROS SNTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE LA PRESIN
INTRACRANEAL SON :
DIPLOPA O PARLISIS DEL VI PAR.
ALTERACIONES COGNITIVAS Y DEL COMPORTAMIENTO .
MENINGISMO -TORTICOLIS , EN LOS TUMORES DE FOSA POSTERIOR.
Y SIGNOS DE HERNIACIN .
LA ELEVACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL PUEDE CAUSAR DESPLAZAMIENTO DE
ALGUNAS REGIONES CEREBRALES A TRAVS DEL HIATO TENTORIAL , LA HOZ CEREBRAL Y EL
AGUJERO MAGNO .
EN ESTOS CASOS SE PRESENTAN SIGNOS DE :
HERNIACIN TRANSTENTORIAL .
HEMIPARESIA .
Y MIDRIASIS .
SI LA HERNIACIN PROGRESA CAUDALMENTE SE PRODUCE:
DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA .
PARLISIS DE LA MIRADA SUPERIOR .
Y DE PARES CRANEALES BAJOS .
ALTERACIONES DEL PATRN RESPIRATORIO .
Y RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN .
EL DIAGNOSTICO: SE BASA HABITUALMENTE EN LA CLNICA Y LOS HALLAZGOS
EXPLORATORIOS AUNQUE EN DETERMINADOS CONTEXTOS SE REALIZARA UNA MEDICIN
DIRECTA DE LA PRESIN INTRACRANEAL .
LAS TCNICAS DE NEUROIMAGEN CONSTITUYEN UNA AYUDA INESTIMABLE Y SON DE
OBLIGADA REALIZACIN ANTE TODA SOSPECHA CLNICA DE ELEVACIN DE LA PRESIN
INTRACRANEAL .
SE PUEDE SOSPECHAR LA HIPERTENSIN INTRACRANEAL POR LOS SNTOMAS Y SIGNOS
CLNICOS DESCRITOS DE FORMA COMPLEMENTARIA LA ESCALA DE COMA GLASGOW ,
RESULTA UN INSTRUMENTO TIL PARA EVALUAR LA DISFUNCIN NEUROLGICA EN SITUACIONES
AGUDAS SU PUNTUACIN DISMINUYE CUANDO AUMENTA LA PRESIN INTRACRANEAL .
PARA TU MEJOR PREPARACIN EN ESTE ASPECTO REVISARAS LA
BIBLIOGRAFA ORIENTADA EN EL CD DE LA ASIGNATURA.
LA PUNCIN LUMBAR ESTA FORMALMENTE CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON
HIPERTENSIN INTRACRANEAL YA QUE PUEDE PRODUCIRSE UNA H ERNIACIN , ESTA
CONTRAINDICACIN ES RELATIVA EN CASO DE SOSPECHA DE INFECCIN DEL SNC.
LA TAC ES EL PROCEDIMIENTO DE ELECCIN PARA LA EVALUACIN EN SITUACIONES
AGUDAS POR SU UTILIDAD DIAGNOSTICA Y LA RAPIDEZ DE REALIZACIN .
LA RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL PERMITE UNA MAYOR RESOLUCIN ANATMICA DE
LAS LESIONES INTRACRANEALES . Y LA VALORACIN GROSERA DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL .
MUY SENSIBLE PARA LA VISUALIZACIN DE LA FOSA POSTERIOR Y LA DETECCIN DEL EDEMA
CEREBRAL , CONTUSIONES CORTICALES Y LESIONES DE SUSTANCIA BLANCA .
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SIN EMBARGO ES MENOS SENSIBLE PARA LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .
TRATAMIENTO: EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MANTENER UN FLUJO Y OXIGENACIN
CEREBRAL ADECUADOS PARA ELLO SE DEBE INTENTAR MANTENER IDEALMENTE LA PRESIN
INTRACRANEAL POR DEBAJO DE 15 A 20 MMHG .
Y SOBRE TODO QUE LA PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL (PPC) NO SE SITE POR DEBAJO
DEL LMITE CRTICO .
DE FORMA GENERAL SE CONSIDERAN VALORES NORMALES DE LA PPC:
MAYORES DE 30 MMHG EN EL PRETRMINO .
MAYORES DE 40 MMHG EN EL RECIN NACIDO.
MAYORES DE 50 MMHG EN LACTANTES .
Y MAYORES DE 60 MMHG EN NIOS MAYORES .
LA MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL JUNTO CON LA PRESIN ARTERIAL MEDIA Y
OTRAS TCNICAS PARA LA EVALUACIN DEL CONSUMO DE OXIGENO CEREBRAL CONSTITUYEN
LA BASE DE LA NEUROMONITORIZACIN EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS .
LA SELECCIN DE LA TERAPIA DEPENDE DE LA CAUSA Y DE FORMA CONTINUA SE HA DE
REEVALUAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO EN BASE A LAS RESPUESTAS :
CLNICAS .
FISIOLGICAS .
Y ANATMICAS .
ENTRE LAS MEDIDAS GENERALES SE ENCUENTRAN :
EL CONTROL DE LA VA AREA Y VENTILACIN CON INTUBACIN PRECOZ Y LO MENOS
TRAUMTICA POSIBLE .
ESTABILIDAD HEMODINMICA PARA ELLO SE DEBE ASEGURAR LA NORMOVOLEMIA
PREFERENTEMENTE MEDIANTE SOLUCIONES CRISTALOIDES QUE MANTENGAN UN
VOLUMEN INTRAVASCULAR NORMAL. E N CASO NECESARIO SE ASOCIAN FRMACOS
INOTRPICOS COMO DOPAMINA Y NORADRENALINA .
POSICIN DE LA CABEZA POSICIN NEUTRA Y ELEVADA 30 GRADOS PARA FACILITAR
O AL MENOS NO IMPEDIR EL DRENAJE VENOSO YUGULAR .
FACTORES AGRAVANTES: SE CONTROLARAN FACTORES AGRAVANTES DE LA HIPERTENSIN
INTRACRANEANA PARA ELLO ES IMPORTANTE :
SEDACIN Y ANALGESIA EFICACES.
TRATAR LA FIEBRE DE FORMA PRECOZ .
Y VALORAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA SI LA ETIOLOGA INFECCIOSA ES PLAUSIBLE.
SE RECOMIENDA UNA HIPOTERMIA MODERADA DE 32 A 35 GRADOS .
DETECTAR Y TRATAR DE FORMA PRECOZ Y SUFICIENTE LAS CONVULSIONES ES
CONTROVERTIDA LA PROFILAXIS SISTEMTICA DE TODOS LOS PACIENTES .
LAS MEDIDAS ESPECIFICAS : CONSISTEN EN EL EMPLEO DE SOLUCIONES
HIPEROSMOLARES :
MANITOL ES LA MS EMPLEADA EN DILUCIN AL 20% Y EN DOSIS DE 0,25 A 0,5
GR /KG EN FORMA DE BOLO INTRAVENOSO .
LA ASOCIACIN MANITOL FUROSEMIDA PARECE DISMINUIR LA PRESIN
INTRACRANEAL DE MODO SINRGICO .
LA HIPERVENTILACIN ES UNA MEDIDA TERAPUTICA AGUDA DE EFECTO
INMEDIATO CON NIVELES DE PRESIN DE CO2 ENTRE 30 Y 35 MMHG SE
PRODUCE VASO CONTRICIN ARTERIOLAR , CEREBRAL Y DISMINUCIN DEL VOLUMEN
SANGUNEO INTRACRANEAL .
USO DE CORTICOIDES :
LA DEXAMETASONA: EN DOSIS INTRAVENOSA DE 0,1 A 0,2 MG/KG CADA 6 HORAS
INTRAVENOSO .

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Y LOS BARBITRICOS UTILIZADOS SOBRE TODO EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN INTRACRANEAL SECUNDARIA AL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
SEVERO Y ANTE LA PERSISTENCIA DE PRESIN INTRACRANEAL MAYOR DE 20 A 25
MMHG DURANTE 15 A 20 MINUTOS REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
LOS MS EMPLEADOS SON:
EL TIOPENTAL EN DOSIS DE CARGA DE 1 A 5 MG /KG Y DE MANTENIMIENTO DE 1 A
6 MG /KG Y POR HORA.
Y EL PENTOBARBITAL EN DOSIS DE ENTRADA DE 3 A 5 MG /KG Y DE
MANTENIMIENTO DE 2 MG /KG Y POR HORA .
EL DRENAJE DEL LIQUIDO CEFALORRAQUDEO A TRAVS DE VENTRICULOSTOMA REDUCE LA
PRESIN INTRACRANEAL AL DISMINUIR EL VOLUMEN DEL LCR ES TIL EN MUCHAS
SITUACIONES EN ESPECIAL PARA LA HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA SIN LESIN OCUPANTE DE
ESPACIO .
Y EL TRATAMIENTO QUIRRGICO FRENTE A LESIONES CUYO TRATAMIENTO PRIMARIO ES
QUIRRGICO Y TRAS EL CUAL SE LOGRA UNA RESOLUCIN TOTAL O MUY IMPORTANTE INCLUYE :
PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES .
ABSCESOS .
HIDROCEFALIA .
Y HEMATOMAS POSTRAUMTICOS .
COMA: ES UN ESTADO PATOLGICO CARACTERIZADO . POR LA FALTA DE RESPUESTAS
COMPRENSIBLES A LOS ESTMULOS EXTERNOS Y NECESIDADES INTERNAS QUE RESULTA DE
UNA DISFUNCIN DEL SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE BIEN EN EL TRONCO O EN
LOS HEMISFERIOS CEREBRALES .
LA SITUACIN DE COMA REQUIERE HABITUALMENTE UN PERIODO DE INCONCIENCIA DE AL
MENOS UNA 1 HORA DE DURACIN PARA DISTINGUIRLO DEL .
SINCOPE.
CONTUSIN CEREBRAL .
DE OTRAS SITUACIONES DE INCONCIENCIA TRANSITORIA .
FISIOPATOLOGA: LA FISIOPATOLOGA DEL COMA RADICA EN DOS CATEGORAS DE
LESIONES QUE SON:
LAS DESTRUCTIVAS .
Y LAS ENCEFALOPATAS DIFUSAS .
LAS DESTRUCTIVAS: OCURREN POR AFECTACIN DE LOS MECANISMOS ACTIVADORES DEL
TRONCO ENCFALO COMA SUPRATENTORIAL PRODUCIDO POR MASAS SUPRATENTORIALES
CON LESIN DE ESTRUCTURAS DIENCEFLICAS PROFUNDAS Y DE TRONCO ENCFALO SUCEDE
EN :
LOS TRAUMAS CRANEOENCEFLICOS .
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES .
TUMORES , ABSCESOS .
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS .
E HIDROCEFALIA.
Y EL COMO INFRATENTORIAL: PRODUCIDO POR LESIONES COMPRESIVAS O DESTRUCTIVAS
DEL TRONCO ENCFALO COMO :
HEMORRAGIAS.
INFARTOS.
TUMORES .
Y ABSCESOS SUBTENTORIALES .
ALGUNAS ENFERMEDADES METABLICOS DEGENERATIVAS COMO EL SNDROME DE
LEIGH O LA ESCLEROSIS MLTIPLE .
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Y LA MIGRAA BASILAR PUEDEN MANIFESTARSE COMO COMA INFRATENTORIAL.
ENCEFALOPATAS DIFUSAS: LA SEGUNDA CATEGORA OCURRE POR DIFUSIN DIFUSA
HEMISFRICA CEREBRAL Y/O AFECTACIN DE LOS MECANISMOS ACTIVADORES DEL TRONCO
ENCFALO COMA METABLICO DONDE LA AFECTACIN AGUDA ENCEFLICA DIFUSA ES
CONSECUENCIA DE ALTERACIONES PRIMARIAS INTRACRANEALES O SECUNDARIA A MLTIPLES
DISFUNCIONES EXTRANEUROLGICAS CON REPERCUSIN EN EL FUNCIONAMIENTO DEL SNC
COMO :
ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA .
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC.
INTOXICACIONES .
Y REACCIONES IDIOSINCRSICAS A DROGAS.
ALTERACIONES METABLICAS, ENDOCRINAS E HIDROELETROLTICAS ENTRE OTRAS .
DIAGNOSTICO: EL MANEJO DIAGNOSTICO DEBE HACERSE EN FORMA SISTEMTICA Y
ORDENADA .
EL COMA ES UNA URGENCIA NEUROLGICA QUE REQUIERE DESDE EL PRIMER MOMENTO
VIGILANCIA Y MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES VITALES .
DEBE EVITARSE EN LO POSIBLE EL DAO CEREBRAL QUE SER EL QUE DETERMINARA LA
IMPORTANCIA DE LAS SECUELAS A LARGO PLAZO Y AL MISMO TIEMPO SE DEBE COMENZAR
LA INVESTIGACIN EN BUSCA DE LA CAUSA DEL PROBLEMA QUE SER CON FRECUENCIA
DETERMINANTE EN SU MANEJO.
EN LA HISTORIA CLNICA SE REALIZARA UNA ANAMNESIS COMPLETA FAMILIAR DONDE
SE PRECISA :
CONSANGUINIDAD .
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES METABLICAS .
DE CUADROS SIMILARES.
DE MUERTE SBITA.
ANTECEDENTES PERSONALES DE:
ALGN CUADRO SIMILAR.
DE EXISTENCIA DE RETRASO PSICOMOTOR .
PROBLEMAS NEUROLGICOS .
EPILEPSIA .
Y EN LA HISTORIA ACTUAL SE INVESTIGARA LA POSIBILIDAD DE INGESTIN DE TXICOS Y
RECIENTE PROCESO INFECCIOSO .
EN EL EXAMEN FSICO NO SE OLVIDARA EL CONTROL DE LA TEMPERATURA TENDRS
PRESENTE .
QUE LA FIEBRE APARECE EN:
INFECCIONES .
CONVULSIONES PROLONGADAS .
HIPERTERMIA MALIGNA.
INTOXICACIN SALICLICA .
INFARTO PONTIGO.
Y DESORDENES HIPOTALMICOS .
MIENTRAS QUE LA HIPOTERMIA ES TPICA DE LAS INTOXICACIONES BARBITRICAS .
DESORDENES HIPOTALMICOS .
Y COMA HIPOPITUITARIO .
ES IMPORTANTE LA MEDICIN DEL PERMETRO CEFLICO LA MICROCEFALIA ORIENTA A LA
EXISTENCIA DE ENCEFALOPATA REMOTA PREVIA .
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LA MACROCEFALIA Y ANOMALAS EN LA FORMA DE LA CABEZA SE DAN ESPECIALMENTE
DURANTE LOS PRIMEROS AOS DE VIDA EN HIDROCEFALIAS O PROCESOS INTRACRANEALES
OCUPANTES DE ESPACIO .
INSPECCIN DE LA PIEL: SE BUSCARA LA EXISTENCIA DE :
ACROMIAS .
MANCHAS HIPERCRMICAS .
ANGIOMAS QUE PUEDEN ORIENTAR HACIA DIVERSOS SNDROMES NEUROCUTNEOS .
NO OLVIDAR NUNCA LESIONES POR POSIBILIDAD DE MALTRATO: HEMATOMAS ,
EQUIMOSIS Y PETEQUIAS QUE TAMBIN SUGIEREN CUADROS SPTICOS .
LA CIANOSIS SUGIERE UNA MALA OXIGENACIN .
LA ICTERICIA APARECE EN CASOS DE FALLO HEPTICO.
LA PALIDEZ EXTREMA SE VE EN CASOS DE ANEMIA O SHOCK.
Y EL ENROJECIMIENTO EN LA INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO.
OLOR DEL ALIENTO: PUEDE SER ORIENTATIVO EN LA INTOXICACIN POR ALCOHOL .
EN LA CETOACIDOSIS EL DULCE AFRUTADO.
Y EN LA UREMIA EXISTE ALIENTO A ORINA .
EXAMEN NEUROLGICO : DE MANERA UNSONA EN EL EXAMEN NEUROLGICO SE
PRECISARA .
EL NIVEL DE CONCIENCIA.
EL PATRN RESPIRATORIO .
LOS REFLEJOS PUPILARES.
LA MOTILIDAD EXTRAOCULAR .
Y LA RESPUESTA MOTORA A LOS ESTMULOS .
NIVEL DE CONCIENCIA : PARA VALORAR EL NIVEL DE CONCIENCIA SUGERIMOS UTILIZAR LA
ESCALA DE G LASGOW QUE DA UNA PUNTUACIN DE 3 A 15 BASADA EN LA MEJOR
RESPUESTA DE ESTMULOS DE TRES TIPOS :
APERTURA DE OJOS .
RESPUESTA VERBAL .
Y RESPUESTA MOTORA .
QUE FUE MODIFICADA PARA EMPLEO EN NIOS Y ADEMS SE HA PROPUESTO UNA
ESCALA EQUIVALENTE PARA EL PERIODO NEONATAL.
LOS NIOS CON CONCIENCIA NORMAL TIENEN UNA PUNTUACIN DE 15.
UNA PUNTUACIN DE 12 A 14 INDICA UNA DISCRETA AFECTACIN DE LA
CONCIENCIA .
DE 9 A 11 SE RELACIONA CON COMA MODERADO .
Y POR DEBAJO DE 8 INDICA UN COMA PROFUNDO.
EL PATRN RESPIRATORIO : ES DE UTILIDAD EN LA VALORACIN DEL PACIENTE COMATOSO
SE PUEDE OBSERVAR :
BRADIPNEA .
RESPIRACIN DE KUSSMAUL .
RESPIRACIN DE CHEYNE STOKES .
HIPERVENTILACIN NEURGENA CENTRAL .
RESPIRACIN APNUSICA.
RESPIRACIN ATXICA DE BIOT .
SUGERIMOS RECORDAR LA SEMIOLOGIA Y EL SEMIODIAGNOSTICO DE
ESTOS PATRONES EN LA BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA.
LA PRESENCIA DE PUPILAS PEQUEAS ISOCRICAS Y QUE RESPONDEN A LA LUZ
NORMOREACTIVAS ORIENTA HACIA UN COMA DE ORIGEN METABLICO .
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LA LESIN DIENCEFLICA Y LA INTOXICACIN POR BARBITRICOS ORIGINAN UN HALLAZGO
SIMILAR MIOSIS REACTIVA .
LA PUPILA DILATADA Y NO REACTIVA ANISOCRICA EN UN LADO INDICA: HERNIACIN UNCAL
CON COMPRESIN DEL TERCER PAR.
SI AMBAS ESTN DILATADAS ISOCRICAS Y NO REACCIONAN A LA LUZ HAY QUE PENSAR EN
LESIN PEDUNCULAR , ANOXIA , ISQUEMIA SEVERA O INTOXICACIN ATROPNICA .
UNA MIOSIS AREACTIVA PUPILAS EN CABEZA DE ALFILER ORIENTA A LESIN DEL PUENTE Y
PUEDE ASOCIARSE CON SACUDIDAS OCULARES , LAS LESIONES HIPOTALMICAS ORIGINAN
PUPILAS PEQUEAS .
EXAMEN OCULAR : PUEDE PROPORCIONAR DATOS DE GRAN INTERS:
AL LEVANTAR LOS PARPADOS A UN PACIENTE EN COMA SUELE APRECIARSE QUE LA MIRADA
ESTA DIRIGIDA HACIA DELANTE DE FORMA CONJUGADA O DIVERGENTE .
EL ESTRABISMO CONVERGENTE INDICA LESIN IPSILATERAL DEL VI PAR Y EL DIVERGENTE DEL
III PAR .
DEPENDIENDO DE LA LESIN PRIMARIA ABRA DIFERENTES TIPOS DE RESPUESTA
MOTORA :
RIGIDEZ DE DECORTICACIN LESIN QUE SE LOCALIZA A NIVEL DEL TELENCFALO
DIENCEFLICO .
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN CUANDO LA LESIN AFECTA ESTRUCTURAS
MESENCEFLICAS .
FLACIDEZ GENERALIZADA EN ALTERACIONES METABLICAS , LESIONES DE LA
MEDULA ESPINAL Y DISFUNCIN DEL TRONCO .
LAS ASIMETRAS EN EL TONO MUSCULAR O EN LOS REFLEJOS .
AS COMO LA PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI SUGIEREN LESIONES DEL
HEMISFERIO CONTRALATERAL .
LA RESISTENCIA A LA FLEXIN DEL CUELLO SUGIERE UNA IRRITACIN MENNGEA ,
HERNIACIN DE AMGDALAS , TRAUMATISMO CRANEOCERVICAL O HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA .
LA POSICIN DE LA CABEZA Y DE LOS OJOS : ES ORIENTATIVA DEL LUGAR DE LA LESIN
UNA DESVIACIN CONJUGADA LATERAL AL LADO CONTRARIO DE UNA HEMIPARESIA NOS
LOCALIZA LA LESIN EN EL HEMISFERIO CONTRALATERAL A LA PARESIA , LOS OJOS MIRAN A LA
LESIN .
EN CASO DE LESIN PONTICA LOS OJOS SE DESVAN DE FORMA CONJUGADA HACIA EL
LADO DE LA HEMIPARESIA .
FONDO DE OJO : DE GRAN VALOR EN LA BSQUEDA DE HEMORRAGIA RETINIANA .
MUY SUGESTIVA DE SANGRADO INTRACRANEAL .
Y CASI PATOGNOMNICA DEL SNDROME DEL LACTANTE SACUDIDO EN AUSENCIA DE
EVIDENCIA DE TRAUMA CRANEOENCEFLICO .
LA PRESENCIA DE PAPILEDEMA ORIENTA HACIA UN PROBLEMA SUBAGUDO O CRNICO.
NUNCA DEBEN DILATARSE LAS PUPILAS MEDIANTE CICLOPLJICOS PUES NOS IMPEDIR
EVALUAR LAS POSIBLES ALTERACIONES PUPILARES EN LAS HORAS O DAS SIGUIENTES .
DE ACUERDO AL EXAMEN FSICO ANTES DESCRITO SE PUEDEN DISTINGUIR CUATRO GRADOS
DE COMA :
ESTADIO 1: RESPUESTA CON RETRASO A ESTMULOS DOLOROSOS, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS INTACTOS Y NO HAY DEPRESIN CARDIORRESPIRATORIA .
ESTADIO 2: NO HAY REACCIONA ESTMULOS DOLOROSOS MUCHOS REFLEJOS ESTN
INTACTOS Y NO HAY DEPRESIN CARDIORRESPIRATORIA .
ESTADIO 3: LA MAYORA DE LOS REFLEJOS ESTN DEPRIMIDOS O AUSENTES NO
HAY DEPRESIN CARDIORRESPIRATORIA .

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ESTADIO 4: GRAN DEPRESIN O AUSENCIA DE TODOS LOS REFLEJOS, NO HAY
RESPUESTA A ESTIMULO ALGUNO Y HAY DEPRESIN CARDIORRESPIRATORIA .
EN ESTADIOS AVANZADOS SE PUEDE LLEGAR A LA CONDICIN IRREVERSIBLE DE
MUERTE ENCEFLICA ESTA CONDICIN TIENE QUE RELACIONARSE CON :
DOS TRAZADOS ELECTROENCEFALOGRFICOS PLANOS OBTENIDOS EN UN INTERVALO
DE 24 HORAS .
Y DOS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL SIN RESPUESTA .
ES IMPORTANTE TENER LA CERTEZA DE QUE LA AUSENCIA DE FUNCIN CEREBRAL NO SE
DEBA A INTOXICACIN POR DROGAS O HIPOTERMIA .
AL MISMO TIEMPO SE REALIZARA EXTRACCIN DE SANGRE PARA :
HEMOGRAMA .
ESTUDIO DE COAGULACIN .
GASES, IONES .
GLICEMIA , CUERPOS CETNICOS.
CALCEMIA .
UREA, CREATININA , PROTENAS TOTALES .
ACIDO RICO, AMONIO , LCTICO, PIRVICO .
TRANSAMINASAS .
Y CREATININFOSFOQUINASA .
ALGUNAS DE ESTAS DETERMINACIONES NO SE PODRN HACER DE URGENCIA SE GUARDARA
MUESTRAS PARA SI SE PRECISARA DETERMINACIONES DE AMINOCIDOS , ESTUDIOS DE
TXICOS Y SEROLGICOS .
EN LA ORINA SE BUSCARA LA EXISTENCIA DE:
GLUCOSURIA .
Y ESPECIALMENTE DE CETONURIA.
SE GUARDARA MUESTRA PARA DETERMINACIN SI FUERA NECESARIO DE .
AMINOCIDOS .
Y CIDOS ORGNICOS .
AS COMO ESTUDIO DE TXICOS.
LA NEUROIMAGEN IDENTIFICA ALTERACIONES ESTRUCTURALES QUE PUEDEN PRECISAR
TRATAMIENTO NEUROQUIRRGICO URGENTE O TRATAMIENTO AGRESIVO DEL EDEMA CEREBRAL
Y VIGILANCIA DEL RIESGO DE HERNIACIN .
EN PRESENCIA DE FOCALIDADES NEUROLGICAS O EN AUSENCIA DE IDENTIFICACIN DE LA
CAUSA TRAS LA VALORACIN CLNICA Y ANALTICA INICIAL DEBE REALIZARSE LO ANTES
POSIBLE .
LA ECOGRAFA TRANSFONTANELAR PUEDE OBVIAR EN ALGUNOS CASOS LA REALIZACIN DE LA
TOMOGRAFA CRANEAL SEGN LA EVOLUCIN EN UN MOMENTO POSTERIOR ESTAR INDICADA
LA REPETICIN DE LA TOMOGRAFA O LA REALIZACIN DE RMN MS SENSIBLE PARA LA
DETECCIN DE LA MAYOR PARTE DE LAS ALTERACIONES INFLAMATORIAS O ISQUMICAS .
SALVO SI SE SOSPECHA DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA NO
COMPLICADA.
LA PUNCIN LUMBAR DEBE REALIZARSE SOLO TRAS LA NEUROIMAGEN .
EN UNA ENCEFALOPATA AGUDA NI LA NORMALIDAD DEL FONDO DE OJO , NI LA NORMALIDAD
DE LA NEUROIMAGEN EXCLUYEN LA HIPERTENSIN ENDOCRANEAL .
PERO SI LA TOMOGRAFA NO EVIDENCIA HIDROCEFALIA O PROCESOS OCUPANTES DE
ESPACIO SE MINIMIZA EL RIEGO DE DESPLAZAMIENTO INTRACRANEAL Y HERNIACIN .
ES INDISCUTIBLE LA PUNCIN LUMBAR PRECOZ SI SE SOSPECHA UNA MENINGOENCEFALITIS
SUBAGUDA ESPECIALMENTE TUBERCULOSA .
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EN EL LQUIDO CFALO RAQUDEO AL IGUAL QUE EN SUERO SE DEBEN SOLICITAR LOS
ESTUDIOS .
VRICOS .
Y SEROLGICOS DISPONIBLES .
EL ELECTROENCEFALOGRAMA PUEDE SER DE GRAN AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DE:
INTOXICACIONES .
ESTADO EPILPTICO .
ENCEFALITIS HERPTICA.
Y COMA HIPERAMONIEMICO .
ES TIL EN LA IDENTIFICACIN DE SIGNOS DE AFECTACIN DE TRONCO.
Y EN LA DELIMITACIN DEL COMA POR AFECTACIN CORTICAL DIFUSA BILATERAL .
DIAGNOSTICO: CON FRECUENCIA NOS ENCONTRAMOS ANTE UN CUADRO CLNICO
INESPECFICO CON .
ESTUDIOS BIOQUMICOS .
DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO .
Y DE NEUROIMAGEN NORMALES E INESPECFICOS Y NO ES POSIBLE ESTABLECER
UN DIAGNOSTICO DE CERTEZA .
LA EXCLUSIN DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO INTERMEDIARIO PRECISA
ADEMS DE LA ANORMALIDAD DE .
REPETIDAS DETERMINACIONES BIOQUMICAS .
DEL SEGUIMIENTO EVOLUTIVO PROLONGADO SIN NUEVAS INCIDENCIAS .
EN CASO DE EXITUS EL DIAGNOSTICO PUEDE ESTABLECERSE EN ALGUNOS CASOS
MEDIANTE EL:
ESTUDIO NECRPSICO .
Y/O EL ESTUDIO DE MUESTRAS BIOLGICAS ADECUADAMENTE EXTRADAS Y
CONSERVADAS .
SANGRE PARA ESTUDIO DE CARIOTIPO Y ADN, ORINA .
PIEL PARA DETERMINACIONES ENZIMTICAS .
Y MSCULO PARA ESTUDIOS MORFOLGICOS , INMUNOHISTOQUMICOS Y
ENZIMTICOS ESPECIALMENTE DE LA CADENA RESPIRATORIA .
TRATAMIENTO: SE REALIZARA UN ESTRECHO CONTROL CLNICO ES ACONSEJABLE EL
INGRESO EN:
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS .
CON MONITORIZACIN CARDIOPULMONAR Y DE LA TA.
CONTROL CONTINUO DE LA DIURESIS MEDIANTE SONDA VESICAL.
COLOCACIN DE UNA SONDA NASOGSTRICA PARA GARANTIZAR VACIAMIENTO
GSTRICO Y EN FUNCIN DE LA GRAVEDADVA VENOSA CENTRAL PARA
MONITORIZACIN DE LA PVC.
EL MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES HEMODINMICAS Y CARDIORRESPIRATORIAS
PUEDE PRECISAR DE CARGAS DE VOLUMEN Y DROGAS VASOACTVAS .
OXIGENACIN .
VENTILACIN ASISTIDA .
EL CONTROL PERIDICO DEL GLASGOW PERMITE VALORAR LA GRAVEDAD Y SU
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO .
SE APLICARA TRATAMIENTO Y/O PREVENCIN DEL EDEMA CEREBRAL Y LA
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA .
Y TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LAS CONVULSIONES .

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DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y DE LA HEMOSTASIA QUE PUEDEN
ASOCIARSE .
SI EXISTE DIAGNOSTICO DE CERTEZA EL TRATAMIENTO ESPECIFICO ES MDICO O
QUIRRGICO EN DEPENDENCIA DE LA CAUSA .
LUEGO SE PASARA A LA REHABILITACIN DE SER NECESARIO , AS COMO AL DE
SOSTN O DE MANTENIMIENTO EN AQUELLAS AFECCIONES QUE LO REQUIERAN