You are on page 1of 15

7 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Reumatoidalne zapalenie staww (RZS) jest prze- dzykostnych i glistowatych. W miar postpu
wlek, zapaln, immunologicznie zalen uka- choroby proces zapalny obejmuje coraz wiksz
dow chorob tkanki cznej, charakteryzujc liczb staww w kierunku od obwodu do linii
si nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta- rodkowej ciaa. RZS moe take rozpocz si
ww, wystpowaniem zmian pozastawowych nietypowo zmianami zapalnymi jednego due-
i powika ukadowych, prowadzc do niepe- go stawu, zapaleniem pochewek cignistych
nosprawnoci, kalectwa i przedwczesnej mierci. i cigien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.

Spenienie 4 z 7 kryteriw ustala rozpoznanie.


Definicje Kryteria 14 musz wystpowa co najmniej
i kryteria diagnostyczne przez 6 tygodni.

Choroba wystpuje w rnym wieku, czciej Kliniczne cechy zajcia staww:


u kobiet ni u mczyzn. U wikszoci pacjentw l bl,
pocztek choroby charakteryzuje si zapaleniem l obrzmienie,
staww rdrczno-paliczkowych i midzypalicz- l ograniczenie ruchw,
kowych bliszych rk oraz rdstopno-paliczko- l sztywno,
wych stp. Skra rk staje si cieczaa i nad- l rne cechy zapalenia (rumie, zapalenie bo-
miernie potliwa, pojawiaj si zaniki mini mi- ny maziowej).
Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)
Kryteria Definicja
Sztywno poranna staww Sztywno poranna w stawach i wok staww, utrzymujca si co najmniej
1 godzin do wystpienia znacznej poprawy
Zapalenie trzech Jednoczesny obrzk lub wysik z trzech staww, obecno tylko kostnego
lub wicej staww pogrubienia stawu nie spenia kryterium
Zapalenie staww rki Zapalenie co najmniej jednego stawu
(dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
Symetryczne zapalenie staww Jednoczasowo i jednoimienno obustronnych zmian zapalnych.
Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spenia kryterium bez zachowania
absolutnej symetrycznoci
Guzki reumatoidalne Stwierdzone przez lekarza nad wyniosociami kostnymi po stronie wyprostnej
lub w okolicach staww
Obecno czynnika Stosujc metody, w ktrych odsetek wynikw nie przekracza 5% czynnika
reumatoidalnego reumatoidalnego
Zmiany radiograficzne Dotycz obecnoci naderek i osteoporozy okoostawowej zajtych staww
w przednio-tylnym radiogramie rki lub nadgarstka

77
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Sztywno poranna jest wynikiem: Zmiany pozastawowe


l biernego przekrwienia bony maziowej,
l zgrubienia torebki stawowej, l Zmiany skrne gwnie rk i stp, skra
l zwikszenia iloci pynu stawowego (Garis- chodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie
son, 1997). lub ciemnobrunatne przebarwienie;
l zaniki miniowe nastpstwo zapalenia
W pniejszym okresie choroby widoczne jest rdmiszowego, dotyczy gwnie mini
zatarcie zarysw spowodowane przerostem bo- dystalnych, ale take czworogowego uda;
ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraz l guzki reumatoidalne, podskrne najczciej
trwaych znieksztace. w okolicy wyprostnej staww okciowych
i przedramion, twarde, niebolesne, zronite
z podoem, czasem wzdu cigna Achille-
Obraz zmian stawowych sa, na potylicy i w okolicy poladkw;
l zapalenia cigien i pochewek cignistych
l Przykurcz zgiciowy w stawach nadgarstko- oraz kaletek maziowych;
wych; l torbiele kaletek maziowych cz si z jam sta-
l odchylenie okciowe palcw II-V w stawach wu, najczciej w dole podkolanowym, tzw. cy-
rdrczno-paliczkowych; sta Backera oraz gangliony, zwaszcza po stro-
l podwichnicia doniowe w tych stawach; nie grzbietowej doni;
l znieksztacenia typu abdziej szyi przeprost l wzy chonne uoglnione powikszenie,
w stawie midzypaliczkowym bliszym, a zgi- gwnie w okolicy okcia i dou pachowego;
cie w stawie midzypaliczkowym dalszym; l uszkodzenia nerww obwodowych zesp
l znieksztacenie typu palce butonierkowate kanau nadgarstka z uciskiem na nerw po-
zgicie w stawie midzypaliczkowym bli- rodkowy;
szym, przeprost w stawie midzypaliczkowym l zmiany zapalne naczy krwiononych;
dalszym; l zmiany w narzdach wewntrznych: serce
l kciuk butonierkowaty zwany take szew- zapalenie osierdzia, zapalenie minia ser-
skim, zgicie w stawie rdrczno-paliczko- cowego i wsierdzia, zapalenie naczy wie-
wym, przeprost w stawie midzypaliczkowym; cowych, zaburzenia przewodnictwa;
l usztywnienie stawu promieniowo-nadgarst- l narzd wzroku zapalenie twardwki i spo-
kowego; jwek;
l przykurcz zgiciowy w stawie okciowym; l ukad oddechowy zapalenie opucnej, rd-
l w stawie barkowym przykurcz w przywiedze- miszowe wknienie puc, zesp Caplana;
niu i rotacji wewntrznej; l ukad moczowy skrobiawica nerek.
l znieksztacenia stp (paskostopie, kolawo
palucha, palce moteczkowate, modzele);
l staw kolanowy: przykurcz, podwichnicia Okresy choroby
tylno-boczne z rotacj zewntrzn podudzia,
rzekoma kolawo kolan; Okres choroby wedug klasyfikacji Steinbrocke-
l stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe, ra przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli-
zgicie, przywiedzenie uda; nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazie
l zmiany w czci szyjnej krgosupa: erozja z- RTG uwzgldnia si stan najbardziej zmienione-
ba krgu obrotowego, podwichnicia krgw go stawu).
C1C2.
Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje
si staym, nieubaganym postpem zmian cho-
robowych z okresami zaostrze i remisji.

78
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Tab. 7.2. Okresy RZS wedug Steinbrockera


Okres choroby Objawy kliniczne Obraz RTG
I okres wczesny obrzk stawu nieznaczny lub wyrany, delikatna osteoporoza okoostawowa
bez znieksztace stawu wyrany bez wyranych cech zniszczenia staww
II okres ograniczenie zakresu ruchw w stawach nasilenie osteoporozy okoostawowej,
zmiany umiarkowane przy braku znieksztace staww, zwenie szpary stawowej,
rozpoczynaj si zaniki miniowe (guzki objawy niszczenia chrzstki i koci
reumatoidalne, przewleke zapalenie
pochewek cignistych i cigien)
III okres znieksztacenia staww, podwichnicia, wyrane objawy niszczenia chrzstki
zmiany zaawansowane nieprawidowe zaburzenia osi koczyny i tkanki kostnej, naderki na
bez wytworzenia zrostw wknistych powierzchniach stawowych, czciowe
lub kostnych zesztywnienia kostne z objawami
podwichni stawowych
IV okres kocowy zrost wknisty peny zrost wknisty lub kostny,
pozostae zmiany jak w III okresie

W okresie penego rozwoju RZS znieksztacenia czynnoci dnia codziennego przy posugiwa-
staww i zaniki miniowe s bardzo znaczne. niu si odpowiednimi urzdzeniami, niemo-
W obrbie koczyny grnej wystpuje zanik mi- no przygotowania posikw i wychodzenia
ni rki, mini midzykostnych, glistowatych, z domu bez opieki osoby drugiej.
kbu i kbika, przedramienia i obrczy barko- l Stopie IV unieruchomienie w ku lub
wej. W obrbie koczyny dolnej wystpuje zanik na wzku z niemonoci samoobsugi, nie-
minia czworogowego uda, brzuchatego ydki zbdna pomoc osoby drugiej, take przy po-
i mini stp. ruszaniu si na wzku.

W zaawansowanym okresie RZS pojawiaj si Stopie wydolnoci czynnociowej nie jest rw-
przykurcze, zesztywnienia staww, jak rwnie noznaczny ze stopniem aktywnoci procesu za-
zaburzenia ich zwartoci. palnego, z okresem choroby ani stanem nasilenia
dolegliwoci. Leczenie usprawniajce ruchem, ki-
W miar upywu czasu choroba obejmuje na nezyterapia, moe znacznie poprawi wydolno
og coraz wicej staww, prowadzc do ich de- chorego, ale nie ma wpywu na ustpowanie znie-
strukcji, znieksztace i upoledzenia oglnej ksztace anatomicznych w narzdzie ruchu.
sprawnoci chorego. Wydolno czynnociow
okrela si w stopniach wedug Goftona (Sadow-
ska-Wrblewska, 1988). Leczenie RZS
l Stopie I pena wydolno czynnociowa Leczenie RZS musi by kompleksowe i skada si
z moliwoci wykonywania codziennych za- z rwnie wanych elementw, jak:
j bez przeszkd. l farmakoterapia,
l Stopie II wydolno wystarczajca do wy- l rehabilitacja,
konywania zwykych czynnoci, pomimo b- l leczenie zabiegowe (ortopedyczne),
lu bd ograniczonej ruchomoci jednego lub l psychoterapia.
kilku staww.
l Stopie III wydolno wystarczajca do wy- Leczenie farmakologiczne polega na podawa-
konywania tylko niektrych elementarnych niu lekw nalecych do trzech grup:

79
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Grupa I niesteroidowe leki przeciwzapalne, l wyrobienie prawidowych mechanizmw


koksyby. adaptacyjnych i kompensacyjnych,
l kontrola masy ciaa i utrzymanie naleytego
Grupa II leki modyfikujce przebieg choroby: odywiania.
sole zota, sulfasalazyna, metotreksat, penicyla-
mina i leki przeciwmalaryczne. Zabiegi usprawniajce naley stosowa zarwno
w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli
Grupa III cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfa- remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin-
mid). ny by uzalenione od stopnia uszkodzenia sta-
wu i umiejscowienia zmian w narzdzie ruchu.
Dodatkow form terapii s glikokortykosteroidy.
Leczenie usprawniajce musi by na bieco we-
Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw- ryfikowane w zalenoci od:
ciaa monoklonalne dla TNF- z antagonist in- l stopnia niepenosprawnoci,
terleukiny IL-1 (Brucele, 2000). l poziomu dolegliwoci blowych,
l potrzeb chorego,
Rehabilitacja pacjenta z RZS l aktualnej wiedzy medycznej.

Rehabilitacja pacjenta z RZS jest dziaaniem wie- Chory z przewlekym procesem reumatoidalnym
lokierunkowym. Ma szczeglne znaczenie we i dysfunkcj narzdu ruchu wymaga staej opie-
wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszo ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania.
jeszcze do utrwalonych zmian w narzdzie ru- Na wieloletni terapi skadaj si leczenie szpi-
chu. W RZS wystpuje zjawisko bdnego koa: talne, sanatoryjne i ambulatoryjne. Leczenie
bl pochodzenia stawowego zwiksza napicie usprawniajce w domu jest kontynuacj tej tera-
mini, a ono z kolei zwiera uszkodzone po- pii i powinno by prowadzone w ramach rehabi-
wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila bl. litacji rodowiskowej. Istotne jest nauczenie cho-
Zasad waciwego leczenia usprawniajcego jest rego prawidowego wykonywania czynnoci dnia
przerwanie tego bdnego koa jednoczenie codziennego, a w razie potrzeby korzystania
w trzech punktach, czyli dziaanie przeciwblo- z przedmiotw uatwiajcych samoobsug. Ro-
we, rozluniajce i odciajce, niezalenie dzina lub osoby opiekujce si chorym powinny
od podstawowego leczenia farmakologicznego. pomaga, ale nie wyrcza w czynnociach dnia
codziennego. Osoby te musz by sukcesywnie
Podstawow metod leczenia usprawniajcego instruowane, jakie wiczenia chory ma wykony-
chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte- wa, z jakiego sprztu korzysta oraz jak zaadap-
rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia towa mieszkanie do nowych warunkw.
maj dziaanie uatwiajce leczenie i utrwalajce
jego wynik. Elementy wpywajce na specyfik usprawnia-
nia pacjentw z RZS:
Celem leczenia usprawniajcego jest: l stale postpujcy proces choroby,
l opanowanie dolegliwoci blowych, l wieloogniskowo zmian,
l wzmocnienie zespow dynamicznych mi- l bl jako objaw schorzenia,
niowych, l trudnoci w akceptacji wasnej niepeno-
l dbao o zachowanie jak najwikszej rucho- sprawnoci przez pacjentw na skutek cigej
moci staww, zmiany formy kalectwa,
l zapobieganie deformacjom we wszystkich l trudnoci w integracji spoecznej, domowej
odcinkach narzdu ruchu, i zawodowej.
l korekcja powstaych znieksztace,

80
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Walka z blem to leczenie farmakologiczne i za- niewielkie obcienie koczyny ogranicza za-
biegi fizykalne, ale take psychoterapia. kres ruchu w badanym stawie i powoduje bl.

Metody fizykalne stosowane u chorych z RZS l III uszkodzenia stawu osoba badana wy-
obejmuj: konuje ruch powoli, skokami (podobnie jak
l elektroterapi, przeskakujce wskazwki zegarka elektro-
l termoterapi, nicznego), stworzenie warunkw odcie-
l magnetoterapi, nia dla koczyny powoduje pynno ruchu
l laseroterapi, w penym zakresie dla badanego stawu.
l wodolecznictwo.
l IV uszkodzenia stawu osoba badana nie
Zabiegi powysze stosowane s najczciej przed moe wykona ruchu, a stworzenie warun-
wiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje si kw odcienia dla badanej koczyny powo-
wielorakoci czynnikw oddziaywania. Gw- duje, e ruch odbywa si w niewielkim zakre-
ne cele zabiegw to: sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba-
l zmniejszenie bolesnoci staww i ssiednich danym stawie.
tkanek,
l zmniejszenie stanu zapalnego i dziaanie re- Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I mona
sorpcyjne, zastosowa u chorego wiczenia oporowe, z 1/2
l poprawa krenia w koczynach, maksymalnego obcienia, w setach po 10 powt-
l ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw- rze, w penym zakresie ruchu dla danego stawu.
noci porannej staww, W cigu kolejnych dni zwiksza si liczb setw
l przeciwdziaanie powstawaniu przykurczw o 1, w szstym dniu treningu ocenia si si mak-
w stawach, symaln i ustala obcienie na nastpny tydzie.
l wpyw odywczy na skr i minie, Chory z I uszkodzenia stawu moe odbywa da-
l dziaanie w kierunku zmniejszenia objaww lekie spacery po paskim i rwnym terenie. Jee-
niedokrwistoci wtrnej, li pojawia si bl w stawie, naley odciy staw
l poprawa oglnego stanu chorego. przez zastosowanie laski lub kul.

Kinezyterapia odgrywa zasadnicz rol zarwno Przy uszkodzeniu stawu II pacjent wykonuje
jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon- wiczenia wolne i wiczenia w odcieniu z daw-
cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzgldni kowanym oporem. Podczas chodu wystpuje
ochron staww i tkanek okoostawowych. Dla- skrcenie fazy obcienia chorej koczyny, chd
tego bardzo wana jest znajomo funkcjonalna z zastosowaniem kul okciowych lub lasek zbli-
staww oraz waciwy dobr wicze. ony jest do normalnego.

Stan powierzchni stawowych i uszkodze Pacjenci z uszkodzeniem stawu III wykonuj


chrzstki mona okreli na podstawie 4-stop- wiczenia w odcieniu; dla poprawy siy mi-
niowego testu Seyfrieda. niowej mona stosowa wiczenia w odcieniu
z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze-
l I uszkodzenia stawu jeeli badana osoba nia pacjent powinien uywa kul okciowych (ce-
wykona pynnie ruch z obcieniem koczy- lem odcienia) i stabilizatora na staw kolanowy.
ny (w penym zakresie dla danego stawu,
z zastosowaniem oporu submaksymalnego). U pacjentw z uszkodzeniem stawu IV nie zawsze
mona zastosowa wiczenia w odcieniu,
l II uszkodzenia stawu osoba badana wyko- wskazane s wiczenia wspomagane i wiczenia
nuje ruch w penym zakresie bez obcienia, bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.

81
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

U pacjentw z uszkodzeniem I i II stosujemy dzione i wyprostowane w rotacji na zewntrz. Co


wiczenia wolne w celu zapobiegania zniekszta- pewien czas naley zmienia uoenie koczyn
ceniom koczyn dolnych. grnych, ukadajc je w przywiedzeniu i rotacji
do wewntrz ze zgitymi przedramionami.
Zapobieganie deformacjom jest podstawowym
punktem programu leczenia usprawniajcego. Kilka razy dziennie powinny by wykonywane
Metod na to s wiczenia majce na celu utrzy- ruchy bierne w zajtych stawach, w moliwie
manie siy miniowej i penego zakresu ruchu penym zakresie, wiczenia izometryczne mini
w kadym stawie. po 2030 napi powtarza trzeba co 3 go-
dziny. Rytmiczne napinanie mini zapobiega
Warunkiem prawidowego wykonywania wi- duym zanikom miniowym i zwiera staw,
cze jest nauczenie pacjenta wiadomego, kon- a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe po-
trolowanego rozluniania mini. wiczenia roz- prawia odywienie chrzstki stawowej.
luniajce maj szczeglne znaczenie u pacjen-
tw z chorobami reumatycznymi, poniewa cho- Naley stosowa leenie na brzuchu 23 razy
rzy przed rozpoczciem wicze odruchowo na- dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami
pinaj minie jest to spowodowane lkiem i stopami poza brzegiem ka, w celu unikni-
przed wykonaniem ruchw w bolesnych stawach. cia ustawienia stp w zgiciu podeszwowym. Le-
Oglne zmniejszenie nadmiernego napicia mi- enie na brzuchu ma zapobiega przykurczom
ni uzyskujemy przez: w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia
l wygodne pozycje zoeniowe chorego, np. dziaa korekcyjnie. Przy leeniu na boku naley
w cakowitym podwieszeniu, wkada koc midzy koczyny dolne.
l cich muzyk,
l unikanie popiechu, wiczenia oddechowe powtarza si kilka razy
l uspokajajc atmosfer, w cigu dnia.
l spokojne i wyrane wydawanie polece,
l wiczenia oddechowe. Nie wiczymy rano, bo chory ma trudnoci
zwizane ze sztywnoci porann.
Miejscowe rozlunienie mini uzyskujemy
przez: Przy duym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno
l napicie, a nastpnie rozlunienie mini, chodzi, ze wzgldu na nadmierne przecienie
l podwieszenie koczyny i rytmiczne wykony- staww koczyn dolnych, objtych procesem za-
wanie ruchw czynnych lub biernych. palnym. Chd powoduje szybkie wystpowanie
znieksztace (przykurcze w stawach, zniekszta-
Rozlunieniu mini sprzyjaj zabiegi cieplne, cenia stp). Prby chodzenia rozpoczynamy
masa oraz, przy braku przeciwwskaza, hydro- po ustpieniu objaww ostrego zapalenia. W cza-
terapia. sie chodu pacjent uywa kul lub lasek, porusza
si maymi krokami z jednoczasowym obcia-
Okres zaostrzenia RZS niem caych stp.

W tym okresie obowizuj podane poniej zasady. Ostre zapalenie staww stanowi wskazanie
do krtkotrwaego unieruchomienia (23 dni).
Prawidowe uoenie chorego w ku pozycje Zalet unieruchomienia jest szybkie ustpowa-
uoeniowe, ko wygodne z twardym podo- nie procesu zapalnego i blu. Wad moliwo
em, prosty materac bez poduszek, wyjtkowo zesztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia
maa poduszka pod gow, niewielki waek pod chory wykonuje wiczenia izometryczne mini
kolana (10) zapobiegajcy przeprostowi, stopy i ruchy w stawach nieobjtych unieruchomie-
w pozycji 0, koczyny grne nieznacznie odwie- niem oraz wiczenia kontrlateralne drugiej ko-

82
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

czyny, pod warunkiem, e jej stawy s zdrowe. l rozoenie ciaru,


Po zdjciu unieruchomienia, w miar ustpowa- l stosowanie przerw na odpoczynek.
nia objaww ostrego zapalenia, rozpoczynamy
wiczenia czynne w odcieniu, wiczenia czyn- Naley pamita o podtrzymywaniu aktywnoci
ne w odcieniu z dawkowanym oporem, a na- ruchowej pacjenta przez odpowiednio dobran
stpnie czynne wolne. terapi zajciow, ktra daje choremu zadowo-
lenie z wykonanej pracy.
Okres remisji w RZS
1. Przygotowanie do opuszczenia ka i rozpo- Zaopatrzenie ortopedyczne ma na celu zapo-
czcia chodzenia. bieganie deformacjom narzdu ruchu i korekcj
2. Chd z dwiema osobami chory wyzbywa ju istniejcych. Ze wzgldu na zmiany chorobo-
si lku przed upadkiem; pomocny balkonik, we w obrbie koczyn grnych zaopatrzenie or-
kule. topedyczne musi by dokadnie dobrane w za-
3. Zapobieganie przykurczom. lenoci od aktualnego stanu narzdu ruchu.
4. Chorzy ze sab si miniow wykonuj
wiczenia w odcieniu z oporem, nastpnie Psychoterapia rozpoczyna si z chwil rozpo-
wiczenia wolne. znania choroby i musi by kontynuowana przez
5. Przykurcze usuwamy przez wiczenia czyn- cay czas, ze wzgldu na towarzyszce pacjento-
ne, wykonywane w odpowiednio dobranych wi stany zmczenia, rozdranienia, labilnoci
pozycjach wyjciowych (autoredresja). emocjonalnej, utrudniajcej prawidowy prze-
6. wiczenia samowspomagane umoliwiaj bieg rehabilitacji.
samodzielne regulowanie siy dziaajcej na
wiczony staw i maj dziaanie rozcigajce Stopy
przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie.
wiczenia te mog by przygotowaniem do Deformacja stp powstaje wskutek przewlekych
redresji wykonywanych przez fizjoterapeut stanw zapalnych staww i cigien, co prowa-
oraz do wicze wolnych. Liczba powtrze dzi do:
kadego wiczenia wynosi 2030. l obnienia sklepienia podunego i poprzecz-
7. wiczenia czynne wolne maj due znacze- nego z nadmiernym obnieniem gw koci
nie dla profilaktyki i usuwania przykurczw rdstopia i bolesnymi modzelami pod nimi,
w stawach. Powoduj przyrost siy minio- l wyksztacenia si stopy pasko-kolawej,
wej, oglnej wydolnoci i sprawnoci fizycz- l kolawego ustawienia palucha,
nej chorego. Rodzaj i nasilenie wicze mu- l odchylenia do boku palcw II-V ,
sz by tak dobrane, eby nie powodoway za- l powstania na gowach II-IV koci rdstopia
ostrzenia procesu zapalnego i nadmiernego i na podeszwach stp grubych, bolesnych
zmczenia sabych mini. Pacjent moe od- modzeli,
czuwa niewielkie dolegliwoci w czasie wi- l powstania palcw moteczkowatych,
cze lub do 2 godzin po ich zakoczeniu. Pa- l niszczenia powierzchni stawowych stpu
cjent musi wiczy w pozycjach izolowanych zesztywnienia, ograniczenia lub zniesienia
(leenia, siad) oraz unika pozycji stojcej. odwracania i nawracania.
8. wiczenia z oporem wzmacniaj grupy mi-
ni dziaajcych antagonistycznie do mini Rozrniamy trzy stopnie deformacji stp:
przykurczonych. W RZS najlepszym rodzajem l I deformacje mona skorygowa czynnie,
oporu jest opr stawiany rk terapeuty. l II deformacje mona skorygowa biernie,
l III deformacje utrwalone.
Podstawowe zasady ochrony staww to:
l unikanie jednorodnego i jednostronnego wy- W deformacji I naley wykonywa wiczenia
siku, czynne w penym obcieniu w pozycji stojcej.

83
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

W deformacji II naley wykonywa wiczenia wego zakresu ruchw w stawach. Rka ma 19


w odcieniu w pozycji siedzcej, stosowa do bu- swobody, co warunkuje jej doskona zdolno
tw wkadki supinujce. W deformacji III pozo- chwytn. Wyrniamy 5 podstawowych chwytw:
staje kompensacja. Nie wolno stosowa typowych l opuszkowy (dwu- i wielopalcowy),
wkadek supinujcych, poniewa sztywna stopa l szczypcowy,
nie dopasuje si do wkadki. Zaleca si obuwie or- l cylindryczny,
topedyczne z wyduon i usztywnion cholew- l hakowy,
k, wkadk ortopedyczn z filcu lub mikkiego l motowy.
tworzywa wymodelowanego do istniejcych de-
formacji, z rozoeniem masy ciaa na ca po- Na ryc. 7.1 przedstawiono rodzaje chwytw.
wierzchni stopy i odcieniem miejsc bolesnych.
Do chwytw precyzyjnych zaliczamy chwyt
Ze wzgldu na charakter choroby nie mona spo- opuszkowy i szczypcowy.
rzdzi jednolitego schematu wicze dla stp.
Podstaw programu musz by wiczenia rozci- Chwyty siowe to chwyt cylindryczny, hakowy
gajce cigno Achillesa i rozcigna podeszwo- i motowy.
we, czynne wiczenia staww skokowych i sko-
kowo-pitowych, zginanie i prostowanie palcw. Warto chwytu to umiejtno przenoszenia ob-
Chory musi je wykonywa codziennie. Ponadto cie zewntrznych, zalena od:
wskazana jest kpiel wirowa stp, agodzca bl, l siy miniowej,
atwa do wykonania w warunkach domowych. l sprawnie dziaajcego ukadu wizadowego,
l kierunku dziaania siy zewntrznej,
Rka l wielkoci wspczynnika tarcia rka-podoe.

Zaburzenia funkcji koczyny grnej w nastpstwie Istniej trzy kierunki dziaania siy.
znieksztacenia staww, zwaszcza rk, s czsto
przyczyn cikiego inwalidztwa. Postpujce Sia zewntrzna prostopada do osi poprzecznej r-
ograniczenie funkcji koczyny grnej powoduje ki: chwyt hakowy niesienie walizki. Tarcie mi-
duy uraz psychiczny z uwagi na narastajce trud- dzy rk a przedmiotem jest najmniejsze (ryc. 7.2).
noci w wykonywaniu czynnoci dnia codzienne-
go i coraz wiksze uzalenienie od innych osb. Sia zewntrzna rwnolega do osi poprzecznej r-
ki: chwyt cylindryczny podciganie si przy po-
Rka anatomicznie naley do narzdu ruchu. rczy schodw. Tarcie midzy rk a przedmio-
Funkcjonalnie odgrywa rol narzdu chwytnego, tem jest najwiksze (ryc. 7.3).
czuciowego, niewidomym zastpuje wzrok, a gu-
choniemym mow. Poniewa rka jest odkryt Sia zewntrzna przenoszona przez ukad dwi-
czci ciaa, wystpujce w niej deformacje daj gniowy: chwyt motowy krojenie chleba. Tarcie
przykre poczucie odrbnoci, zwaszcza u kobiet. midzy rk a przedmiotem jest niedue (ryc. 7.4).
W RZS zmiany w rkach wystpuj w 90% przy-
padkw, co prowadzi do ograniczenia ich funkcji. W chwycie cylindrycznym i motowym po-
wierzchnie stawowe rki s dociskane przez siy
Funkcja chwytna rki zaley od: wewntrzne rki, co nawet przy niewielkich ob-
l jakoci chwytu, cieniach zewntrznych wyzwala bl, ktry
l wartoci chwytu, ogranicza wielko siy. W chwycie hakowym po-
l sterowania zdolnoci manipulacyjnych. wierzchnie stawowe s rozcigane przez siy ze-
wntrzne, a rwnowace je siy wewntrzne
Jako chwytu to umiejtno dostosowania rki przenoszone s przez wizada, bl nie pojawia
do trzymanego przedmiotu; zaley od prawido- si nawet przy wikszych obcieniach. Z tego

84
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Chwyt szczypcowy Chwyt opuszkowy

Chwyt hakowy Chwyt cylindryczny

Chwyt motowy

Ryc. 7.1. Rodzaje chwytw rki

85
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Czterostopniowy podzia deformacji (wg Insty-


tutu Reumatologicznego w Warszawie):
l I deformacja moe by skorygowana czyn-
nie przez pacjenta,
l II deformacja moe by skorygowana bier-
nie, a korekcja utrzymana czynnie,
l III deformacja moe by skorygowana
biernie, a korekcja nie moe by utrzymana
czynnie,
l IV deformacja nie moe by skorygowana
Ryc. 7.2. Sia zewntrzna prostopada do osi rki biernie.

W I i II deformacji prac rki mona poprawi,


stosujc funkcjonalne ortezy rki. W III i IV
deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lub
dostosowanie uchwytu narzdzi pracy.

Rka reumatoidalna trzy zasadnicze deformacje:


l odwiedzenie okciowe palcw,
l deformacja typu abdzia szyja,
l palce butonierkowate.

Ryc. 7.3. Sia zewntrzna rwnolega do osi rki Odchylenie okciowe palcw dewiacja okcio-
wa w stawach rdrczno-paliczkowych II-V. Jest
ono pocztkowo kompensowane przez promie-
niowe odwiedzenie nadgarstka tzw. rka ba-
gnetowata (ryc. 7.5). Prawidowe czynniki ana-
tomiczne nasilajce dewiacj okciow:
l dookciowa komponenta dugich zginaczy
palcw podczas uchwytu,
l ksztat gwek koci rdrcza (IV i V s skie-
rowane okciowo w warunkach prawido-
wych, kykie promieniowy ma bardziej wy-
Ryc. 7.4. Sia zewntrzna dziaa rozwierajco stajcy brzeg),
na rk l promieniowe wizado poboczne jest dusze
i ciesze ni okciowe, ulega zatem atwiej-
szemu rozcigniciu,
powodu pacjent z RZS podnosi cikie wiadro l czynniki zwizane z miniami wewntrzny-
(chwyt hakowy), a ma kopoty z podniesieniem mi, a zwaszcza przyczepy okciowe tych mi-
szklanki z wod (chwyt cylindryczny). ni, ktre s silniejsze ni promieniowe; rw-
nie odwodziciel palca V pociga go w kie-
Zdolno manipulacyjna rki zaley do prawi- runku okciowym,
dowej funkcji ukadu nerwowego i struktury l czynnoci dnia codziennego, w rodzaju
ukadu dynamicznego rki. otwierania drzwiczek samochodowych, ru-
chy odkrcania, ruchy zwizane z uchwytem
Deformacje rki w RZS powstaj wskutek rozlu- sprzyjaj wywieraniu na palce siy w kierun-
nienia lub uszkodzenia ukadu wizadowego, ku okciowym.
zmieniajcego kierunek dziaania siy mini rki.

86
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

rczno-paliczkowych (MCP). Odtwarza sklepie-


nie poprzeczne (ryc. 7.6).

Kiedy nie wystpuje kompensacyjne odchylenie


promieniowe nadgarstka, stosowana jest orteza
obrczkowa typu Lesiak, odtwarzajca sklepie-
nie poprzeczne (ryc. 7.7).

Ryc. 7.6. Orteza korygujca odchylenie


poprzeczne nadgarstka i ulnaryzacj palcw

Ryc. 7.5. Rka bagnetowata Ryc. 7.7. Orteza typu Lesiak

Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia Deformacja typu abdzia szyja powstaje


okciowego palcw wskutek przesunicia cigien z bocznych po-
wierzchni palcw; dochodzi do przeprostu w sta-
W okresie I wiczenia czynne majce na celu wach midzypaliczkowych bliszych (PIP) i zgi-
odtworzenie prawidowego stereotypu pozycji cia w stawach midzypaliczkowych dalszych
rki. W okresie II wiczenia jak w I, korekcje (ryc. 7.8).
deformacji odchylenia okciowego palcw pa-
cjent wykonuje biernie za pomoc drugiej rki, Rozerwanie
a skorygowan pozycj utrzymuje czynnie. pasma
centralnego

W deformacji odchylenia okciowego poczo-


nego z promieniowym odchyleniem nadgarstka
wykorzystywane s ortezy (elastyczne, lekkie,
funkcjonalne, wczenie stosowane).
Podwichnicie
pasma bocznego
Orteza doniowo-przedramienna obejmuje
przedrami i rk do wysokoci staww rd- Ryc. 7.8. Znieksztacenie typu abdzia szyja

87
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Deformacja ta ogranicza zdolno chwytu. Pali-


czek rodkowy i bliszy nie bior udziau w chwy-
cie. Jako chwytu i sia chwytu s ograniczone.

Ryc. 7.10. Orteza stosowana w deformacji typu


abdzia szyja

Ryc. 7.9. Pole pracy rki z deformacj typu Deformacja typu palce butonierkowate po-
abdzia szyja
wstaje w skutek pknicia podunego tamy pro-
stownika palca i zsunicia si jej na bok stawu
midzypaliczkowego bliszego (PIP), poniej osi
wiczenia w I deformacji typu abdzia szyja obrotu. Dochodzi do przykurczu w stawie mi-
dzypaliczkowym z bliszym przeprostem w sta-
1. Przedramiona pooone na stole, rce na wie midzypaliczkowym dalszym.
przedmiotach pkolistych, o duej rednicy,
umoliwiajcej podparcie sklepienia po-
przecznego rki. Pacjent wykonuje ruchy Rozerwanie
zgicia i wyprostu w stawach midzypalicz- pasma
kowych bliszych (PIP). centralnego
2. Stopniowe zmniejszanie rednicy kulistego
przedmiotu.
3. wiczenia wolne.
Podwichnicie
wiczenia w II deformacji abdzia szyja pasma bocznego

wiczenia jak w I deformacji. Pacjent koryguje Ryc. 7.11. Deformacja typu


palce butonierkowate
deformacj biernie drug rk, a czynnie utrzy-
muje poprawne ustawienie.

Orteza w I i II deformacji obejmuje przedra-


mi i do, paliczki blisze palcw IIV do wy-
sokoci staww midzypaliczkowych bliszych
(PIP). Zgicie w stawach rdrczno-paliczko-
wych (MCP) wynosi 1520. Po stronie donio-
wej orteza domodelowana odtwarza sklepienie
poprzeczne rki. Orteza ta zabezpiecza przed od-
chyleniem okciowym palcw, umoliwia udzia
paliczkw rodkowych i dalszych w chwycie. Po- Ryc. 7.12. Przemieszczenie tamy wyprostnej
nadto ogranicza ruch w stawach rdrczno-pa- aparatu wyprostnego w przypadku deformacji
typu palce butonierkowate
liczkowych i powierzchni czuciow doni. Ryc.
7.10 przedstawia ortez stosowan w deformacji
typu abdzia szyja. W tej deformacji mo-
na stosowa ortez typu Swansona.

88
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Leczenie zachowawcze tej deformacji ma na celu: l wspomaganie czynnoci przed zabiegiem


l zapobieganie przykurczowi zgiciowemu chirurgicznym, jak i po nim.
w stawie midzypaliczkowym bliszym (PIP),
l zapobieganie przeprostowi w stawach rd- Ortezy powinny by dobierane indywidualnie dla
rczno-paliczkowych (MCP) i midzypalicz- kadego chorego. Zasady ich konstrukcji wyni-
kowych dalszych (DIP). kaj z patomechanizmu deformacji. Musz by
elastyczne, lekkie, funkcjonalne oraz wczenie
W tej deformacji mona stosowa ortez statycz- stosowane. Dzielimy je na unieruchamiajce,
n na noc, zabezpieczajc przed przykurczem czynnociowe i dynamiczne.
zgiciowym, przedstawion na ryc. 7.13.
Stosowanie ortez musi zosta zaakceptowane
przez pacjenta.

Leczenie operacyjne
Leczeniem zachowawczym moemy usun je-
dynie nieutrwalone zmiany w zakresie narzdu
ruchu, spowodowane przykurczem tkanek mik-
kich. Leczenie operacyjne odgrywa wic wan
Ryc. 7.13. Orteza statyczna na palce rol w usprawnianiu chorych na RZS.
butonierkowate

Do bezwzgldnych wskaza do leczenia opera-


cyjnego zalicza si:
Ortez dynamiczn dzienn, zbudowan z dwch l groce lub dokonane przerwanie cigna,
piercieni, zakada si na paliczek bliszy i rod- l ucisk na nerw,
kowy, ze spryn redresujc przykurcz. l groce zamanie koci w przypadku duej
torbieli koci zlokalizowanej w pobliu stawu,
l due guzki reumatoidalne.

Wskazania wzgldne stanowi:


l dugotrwae, utrzymujce si ble stawu,
l nieustpujce mimo leczenia zapalenia bo-
ny maziowej, cigna, kaletki maziowej.

Nie operuje si chorych dobrze przystosowa-


nych do istniejcych zmian w narzdzie ruchu.

Ryc. 7.14. Orteza dynamiczna na palce Zabiegi operacyjne mona podzieli na trzy grupy.
butonierkowate
l Operacje zapobiegawcze synowektomie
(wycicie zapalnie zmienionej bony mazio-
Ortezy s stosowane zarwno w profilaktyce, jak wej stawu), tenosynowektomie (wycicie bo-
i leczeniu deformacji. Gwne cele ortezowania to: ny maziowej pochewek cignistych). Opera-
l zmniejszenie blu, cje te zapobiegaj powstawaniu wtrnych
l zachowanie funkcjonalnego ustawienia, znieksztace.
l niedopuszczenie do przecienia zajtych sta- l Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne, kt-
ww, rych celem jest usunicie istniejcych znie-

89
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

ksztace i moliwie najlepsze odtworzenie l natrtne zaleganie wyobrae o nieuchron-


funkcji narzdu ruchu. nym inwalidztwie.
l Usztywnienie stawu znoszce bl, nieprawi-
dowe ustawienie koci w stawie i poprawia- Chorzy ci niechtnie odnosz si do leczenia
jce funkcj koczyny. usprawniajcego, uzasadniajc to nasileniem si
blw.
Wynik zabiegu operacyjnego zaley w duej mie-
rze od prawidowego usprawniania w okresie Rzadziej u chorych na RZS wystpuj zespoy
przed- i pooperacyjnym. nerwicowo-depresyjne. Pacjenci s przygnbie-
ni i paczliwi, skar si na utrat energii ycio-
W okresie przedoperacyjnym: wej, zmniejszenie aknienia i zaburzenia snu.
l zwikszenie siy mini, ze szczeglnym
uwzgldnieniem mini dziaajcych na staw, Niezalenie od reakcji nerwicowych u wikszo-
ktry ma by operowany, ci chorych wystpuj zmiany osobowoci. S
l zwikszenie zakresu ruchw w stawie, one nastpstwem:
l wiczenia oglnie usprawniajce, l zmniejszania si aktywnoci spoecznej,
l wiczenia oddechowe, l powolnego wycofywania si zaj zawodo-
l nauka dokadnego wykonywania wicze, wych,
ktre bd zalecone po operacji. l jednostajnego ycia i dugich okresw bez-
czynnoci.
Do zabiegw operacyjnych najczciej wykony-
wanych u pacjentw z RZS nale: Chorzy staj si mniej towarzyscy, maleje krg ich
l usztywnienie 1. i 2. krgu szyjnego, zainteresowa, osabiaj si ich kontakty midzy-
l synowektomie cigna prostownika grzbietu ludzkie, ograniczajce si coraz bardziej tylko
rki, do rodziny. Czsto osoby uprzednio energiczne
l artroplastyka resektywna rdstopia, przyjmuj postaw rezygnacyjn, u wielu chorych
l cakowita endoprotezoplastyka stawu biodro- rozwija si poczucie zalenoci od otoczenia.
wego i kolanowego,
l artrodeza kciuka (Brucele, 2000). Zmiany psychiczne maj wyrany wpyw
na RZS i postpowanie usprawniajce. Trzeba
uwzgldni nie tylko chorob podstawow, ale
Zmiany psychiczne take bogat i rnorodn nadbudow nerwico-
w. W realizowaniu zada psychoterapii bierze
Stale pogbiajce si inwalidztwo wywouje udzia kady czonek zespou rehabilitacyjnego,
zmiany w psychice, bdce reakcj osobowoci ale przede wszystkim psycholog, ktry, badajc re-
chorego na przewlek, postpujc chorob, kt- akcje psychiczne pacjenta na chorob i zaistnia
rej towarzyszy bl prowadzcy do widocznych w zwizku z ni sytuacj yciow, stara si uatwi
znieksztace narzdu ruchu, czsto niweczcy mu akceptacj inwalidztwa (Rosawski, 1998).
ambicje i plany yciowe.
Rehabilitacja lecznicza musi przebiega w cisym
Najliczniejsze s zespoy neurasteniczne. U cho- powizaniu z rehabilitacj spoeczn i zawodow.
rych dominuje wwczas: Wane jest poinformowanie rodziny o istocie cho-
l uczucie zmczenia, roby i sposobach udzielania choremu pomocy
l niech do aktywnoci fizycznej, w jego walce o zdrowie fizyczne i psychiczne. Po-
l niech do pracy umysowej, czucie pewnoci i bezpieczestwa oraz utrzyma-
l obnienie nastroju, nie staego kontaktu z grup spoeczn stanowi
l due poczucie choroby, istotny czynnik uatwiajcy akceptacj inwalidz-
twa i czynn wspprac w procesie usprawniania.

90
Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Ograniczenie funkcji narzdu ruchu wymaga Podsumowanie


czsto zaopatrzenia chorych w sprzt uatwiaj-
cy im samoobsug i wykonywanie prac domo- Rehabilitacja pacjentw chorych na RZS jest
wych. Pacjenci z przykurczami w stawach barko- dziaaniem wielokierunkowym, poniewa cho-
wych czy okciowych maj do dyspozycji specjal- roba dotyczy caego ustroju. Celem rehabilita-
ne grzebienie i szczotki do mycia zbw oraz cji jest:
sztuce z dugimi trzonkami, o pogrubionych
uchwytach. Chorzy ze sztywnym stawem biodro- l wygaszenie procesu zapalnego, zwalczanie
wym posuguj si kijkami zakoczonymi haczy- blu i odruchowego napicia mini,
kami, yk do butw z dug rczk, szczypca- l zapobieganie powstawaniu znieksztace
mi do podnoszenia przedmiotw z podogi. Bar- narzdu ruchu i usuwanie ju istniejcych
dzo wane jest nauczenie chorego pewnych mo- deformacji,
dyfikacji chwytw przy wykonywaniu codzien- l jak najszybsze przywrcenie moliwie jak
nych czynnoci. najlepszej sprawnoci fizycznej i psychicz-
nej,
l wytyczenie drogi do rehabilitacji spoecznej
i zawodowej.

W postpowaniu rehabilitacyjnym naley


uwzgldni leczenie ruchem, farmakoterapi,
fizykoterapi, leczenie operacyjne, zaopatrze-
nie ortopedyczne, psychoterapi. Kinezytera-
pia odgrywa zasadnicz rol w usprawnianiu
chorych na RZS jako czynnik profilaktyczny
i leczniczy.

91