You are on page 1of 9

ROZDZIA

PODSTAWY
1
NEUROANATOMII

Urok neurologii, w porwnaniu z innymi dziedzinami medycyny praktycz-


nej, polega na sposobie, w jaki zmusza nas do codziennego kontaktu z nauka-
mi podstawowymi. Aby wyjani najprostsze zjawiska chorobowe, konieczna
jest wiedza na temat struktury i funkcji ukadu nerwowego, a to mona osi-
gn, mylc tylko w sposb naukowy.
Sir Henry Head

Studenci medycyny czsto uwaaj neuroanatomi za jeden z najmniej przyjemnych


przedmiotw. Jednak wiedza neuroanatomiczna konieczna do prowadzenia praktyki kli-
nicznej na dobrym poziomie nie musi by tak bardzo obszerna. Ocena ukadu nerwowego
opiera si na pewnych podstawowych zasadach. Bardzo dobra ich znajomo oraz podsta-
wowe zrozumienie szeroko pojtej organizacji ukadu nerwowego pozwala na precyzyjn
lokalizacj procesu chorobowego. W rozdziale tym podjto prb przypomnienia podsta-
wowych wiadomoci z zakresu anatomii, ktre s niezbdne przy ocenie najczstszych
w ostrych stanach neurologicznych odchyle, jakie stwierdza si na podstawie wywiadu
oraz badania fizykalnego.

PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKADU NERWOWEGO


Ukad nerwowy czowieka zoony jest ze cile zintegrowanych jednostek, uczestnicz-
cych w procesie informowania organizmu o tym, co si w nim samym oraz w otaczajcym
wiecie dzieje. W celu przystosowania organizmu do zmian rodowiska zewntrznego i we-
wntrznego, ukad nerwowy przetwarza t informacj i dalej wysya instrukcje do rnych
narzdw. Orodkowy ukad nerwowy skada si z mzgu i rdzenia krgowego, cakowicie

1
2
ROZDZIA 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

zamknitych w obrbie czaszki, oraz krgosupa, czyli struktur kostnych stanowicych


ochron istotnych dla ycia organw. Gwne obszary mzgowia obejmuj kor mzgow,
struktury podkorowe, pie mzgu i mdek [1] (ryc. 1.1). Pkule mzgowe s oddzielo-
ne bruzd rodkow, a u podstawy poczone wknami ciaa modzelowatego, przez ktre
przechodz drogi nerwowe, umoliwiajce komunikacj midzy pkulami1* (ryc. 1.2).
Kora strony prawej i lewej jest podzielona na cztery paty. Najbardziej ku przodowi poo-
ony jest pat czoowy. Mimo e pod wzgldem anatomicznym obydwa paty czoowe wy-
gldaj podobnie, zdecydowanie rni si funkcj. Dominujcy charakter lewej pkuli
powoduje, e u niemal wszystkich osb praworcznych oraz u co najmniej poowy osb
leworcznych obszary zwizane z inicjacj mowy znajduj si w obrbie lewego pata
czoowego2.
Zapocztkowanie dowolnej czynnoci ruchowej ma miejsce w odpowiednich okolicach
kory ruchowej pata czoowego3. Znaczna cz naszej osobowoci, zdolno rozwizywania
problemw i rozumowania to wysze funkcje lokalizujce si wanie w patach czoowych3,
a spontaniczno mylenia i pomysowo, cho nie s przypisane tylko do jednego obsza-
ru, ulegaj najwikszym zaburzeniom w przypadku uszkodzenia tych wanie okolic4.
Paty ciemieniowe le bezporednio do tyu od patw czoowych. Stanowi gwny
obszar odbierania informacji czuciowych oraz informacji pochodzcych z innych czci
ciaa. Paty te s szczeglnie zaangaowane w rozpoznawanie wasnego ja, a zwaszcza
w wyobraenie i wiadomo pooenia ciaa1. Ich funkcj jest take orientacja przestrzen-

RYCINA 1.1. Okolice mzgu.

* Liczby w indeksie grnym stanowi odwoanie do pimiennictwa.


3
PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKADU NERWOWEGO

RYCINA 1.2. Powierzchnia przyrodkowa prawej pkuli mzgu. (Na podstawie: Chusid J.: Correlative
Neuroanatomy and Functional Neurology. Wyd. 14. Lange, Los Altos CA 1970, 3; za zgod autora).

na i trjwymiarowe postrzeganie przedmiotw1. Najbardziej ku tyowi s pooone paty


potyliczne, w ktrych kocz si drogi wzrokowe i w ktrych uwiadamiamy sobie to, co
widzimy5.
Paty skroniowe le tu poniej patw czoowych i ciemieniowych, oddzielone od
nich bruzd boczn (Sylwiusza). Zaangaowane s przede wszystkim w odbir i monitoro-
wanie wrae suchowych1.
Idc dalej od kory w kierunku wntrza mzgowia, napotykamy pooone gbiej jdra
podstawy i struktury wzgrzowe (ryc. 1.3). Jdra podstawy s grup jder pooonych mi-
dzy kor a torebk wewntrzn1. Rne ich elementy tworz drogi pozapiramidowe, ktre
wspomagaj kontrol ruchw3.
Przyrodkowo w stosunku do torebki wewntrznej le zrnicowane struktury wzg-
rzowe, obejmujce samo wzgrze, nadwzgrze, niskowzgrze i podwzgrze (ryc. 1.4). Cz-
ci wzgrza otaczaj komor trzeci i tworz trzon mzgowia. Jdra wzgrza peni rne
funkcje, m.in. kontroluj homeostaz oraz przesyaj informacje do rnych okolic koro-
wych.
Podwzgrze, ktre stanowi dno oraz cz ciany brzuszno-bocznej komory trzeciej,
pozostaje w cisym zwizku ze skrzyowaniem wzrokowym, a poprzez jdra i krenie tt-
4
ROZDZIA 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

RYCINA 1.3. Droga ruchowa orodkowego ukadu nerwowego. (Na podstawie: Weiner H., Levitt L.:
Neurology for the House Officer. Med-Com, Nowy Jork 1974; za zgod autora).

nicze take z przysadk1. Jdra podwzgrza wywieraj znamienny wpyw na aknienie i re-
gulacje temperatury1. To gwnie std pochodz bodce dla autonomicznego ukadu ner-
wowego, a pobudzenie dogowowej czci podwzgrza skutkuje pobudzeniem ukadu
wspczulnego1.
Wzgrze, bdce grzbietow czci midzymzgowia, stanowi stacj przekaniko-
w dla wszystkich rodzajw bodcw przesyanych do kory mzgowej. Wiele bodcw jest
rozpoznawanych ju na poziomie wzgrza, jednak ich dokadna lokalizacja i integracja wy-
maga interpretacji korowej1.
Najbardziej grzbietowo pooon czci midzymzgowia jest nadwzgrze, w skad
ktrego wchodzi szyszynka, sklepienie komory trzeciej i wiele innych, nie tak dobrze po-
znanych struktur. To, jak konkretnie rol odgrywaj czci nadwzgrza, nadal pozostaje
zagadnieniem kontrowersyjnym. Wiadomo, e wydzielnicza funkcja szyszynki ma zwizek
ze wzrostem i rozwojem organizmu1. Z kolei inne obszary nadwzgrza maj zwizek z j-
drami wchowymi i mog odgrywa rol w odruchach czuciowych5.
5
PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKADU NERWOWEGO

RYCINA 1.4. Wzgrze i powizane z nim struktury anatomiczne. (Na podstawie: Dunkerley G.B.: Hu-
man Nervous System. Davis, Filadelfia 1975, 94; za zgod autora).

Przestrze w obrbie czaszki jest podzielona na d przedni, rodkowy i tylny.


W skad dou przedniego i rodkowego wchodz gwnie kora mzgowa, struktury podko-
rowe, zwoje (jdra) podstawy i wikszo struktur wzgrzowych. D tylny czaszki ley po-
niej namiotu mdku i zawiera mdek oraz wiksz cz pnia mzgu5. Pie mzgu
skada si ze rdmzgowia, mostu oraz rdzenia przeduonego i jest powizany z wieloma
drogami nerwowymi, co determinuje jego rol w rnych procesach fizjologicznych (ryc.
1.5)5. W pniu mzgu zlokalizowane s take jdra nerww czaszkowych od III do XII oraz
wychodzce z nich nerwy1. Pie mzgu przekazuje informacje dalej ku doowi, do struk-
tur rdzenia krgowego, oraz przewodzi bodce z rdzenia do jder wzgrza.
W dolnej czci pie mzgu przechodzi w rozcigajcy si poniej rdzenia przeduo-
nego do pierwszego krgu ldwiowego rdze krgowy. Cho dotd zidentyfikowano dwa-
nacie drg biegncych wewntrz rdzenia krgowego (ryc. 1.6), to tylko trzy z nich s
istotne dla celw klinicznych. Drogi te to: sznury tylne, zstpujca droga ruchowa oraz
wstpujca droga rdzeniowo-wzgrzowa boczna3. Sznury tylne przewodz czucie wibracji
i uoenia z rdzenia krgowego do pnia mzgu, gdzie drogi krzyuj si i dalej biegn
w kierunku wzgrza lub kory czuciowej. Droga rdzeniowo-wzgrzowa boczna przewodzi
czucie blu i temperatury, krzyuje si tu po wejciu do rdzenia krgowego i biegnie ku
grze, bezporednio do przeciwstronnego wzgrza, a std do kory czuciowej. Droga koro-
wo-rdzeniowa boczna, zwana inaczej zstpujc drog ruchow, krzyuje si na poziomie
6
ROZDZIA 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

RYCINA 1.5. Strona brzuszna pnia mzgu. (Na podstawie: Clark R.G.: Clinical Neuroanatomy and Neu-
rophysiology. Wyd. 5. Davis, Filadelfia 1975, 51; za zgod autora).

RYCINA 1.6. Rdze krgowy.


7
PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKADU NERWOWEGO

TABELA 1.1.
SKRZYOWANIA DRG NERWOWYCH
ORODKOWEGO UKADU NERWOWEGO
Droga Funkcja Miejsce Znaczenie
skrzyowania

Droga Ruchowa Dolna cz Uszkodzenie poniej


piramidowa rdzenia skrzyowania powodu-
przeduonego je tostronne objawy

Droga Czucie blu Przy wejciu Uszkodzenie jest zawsze


rdzeniowo- i temperatury do rdzenia przeciwstronne wobec
-wzgrzowa (koczyny krgowego ubytkw czucia blu
i tuw) i temperatury (poza
twarz)

Pasmo Czucie blu rodkowa cz Tostronne ubytki czucia


rdzeniowe i temperatury mostu (przebie- przy uszkodzeniu rdze-
nerwu (twarz) ga przez rdze nia przeduonego lub
trjdzielnego przeduony) dolnej czci mostu;
ubytki przeciwstronne
przy uszkodzeniu po-
wyej czci rodko-
wej mostu

Sznury Czucie uoenia Dolna cz Objawy tostronne przy


rdzeniowe i wibracji rdzenia uszkodzeniu poniej
tylne przeduonego skrzyowania

Drogi Koordynacja Skrzyowane Ze wzgldu na dwukrotne


mdkowe ruchw dwukrotnie skrzyowanie, skut-
(przy wejciu do kiem uszkodzenia
mdku oraz mdku lub drg
w rdmzgo- mdkowych s
wiu) zazwyczaj objawy
tostronne do
uszkodzenia

Drogi Skojarzenie ruchu rodkowa cz


skojarzonego bocznego gaek mostu
spojrzenia ocznych

Nerwy Tu powyej Objawy tostronne przy


czaszkowe jder nerww uszkodzeniu jder
czaszkowych nerww czaszkowych
8
ROZDZIA 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

rdzenia przeduonego i przewodzi bodce ruchowe do rdzenia krgowego oraz dalej po-
przez nerwy obwodowe do mini.
Bezporednio ku tyowi od pnia mzgu, w obrbie tylnego dou czaszki, ley m-
dek, zoony ze struktury porodkowej, zwanej robakiem, oraz pooonych bocznie p-
kul. Drogi mdkowe krzyuj si dwukrotnie, przewodzc bodce do tostronnych cz-
ci ciaa. Struktury mdku pooone porodkowo kontroluj funkcje mini osiowych,
odpowiedzialnych za utrzymanie pozycji siedzcej, stojcej oraz odpowiedniego pooenia
szyi i grzbietu. Z kolei boczne paty grudkowo-kaczkowe odpowiadaj za koordynacj ru-
chow koczyn (tab. 1.1)5.
Wszystkie elementy orodkowego ukadu nerwowego s zanurzone w pynie mzgo-
wo-rdzeniowym (PMR). Pyn ten, bdcy ultrafiltratem krwi (ryc. 1.7), jest produkowany
w splotach naczyniwkowych komr bocznych1. Std przepywa ku doowi, w kierunku ko-
mory trzeciej i dalej poprzez wodocig mzgu (Sylwiusza) do komory czwartej, ktr
opuszcza przez otwory Luschki oraz Magendiego. Nastpnie wypeniajc przestrze pod-
pajczynwkow, otacza cae mzgowie i rdze krgowy. Wchanianie PMR zachodzi
w ziarnistociach pajczynwki, pooonych wzdu spywu zatoki strzakowej grnej.
W warunkach prawidowych ukad nerwowy osoby dorosej zawiera 130 ml PMR. Dobowa
produkcja PMR wynosi okoo 500 ml, co oznacza, e w cigu doby trzy albo nawet cztery
razy dochodzi do jego cakowitej wymiany6.

RYCINA 1.7. Pyn mzgowo-rdzeniowy. (Na podstawie: Dunkerley G.B.: Human Nervous System. Davis,
Filadelfia 1975, 94; za zgod autora).
9
PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKADU NERWOWEGO

Elementy ukadu nerwowego, pooone poza czaszk i krgosupem, czyli poza kost-
nymi strukturami ochronnymi, tworz obwodowy ukad nerwowy, na ktry skadaj si
nerwy czaszkowe i rdzeniowe wraz z odpowiednimi zwojami. Nerwy czaszkowe istotnie
rni si rodzajami wkien nerwowych. Niektre z nich s nerwami czysto ruchowymi,
np. unerwiajce minie gakoruchowe; wikszo jednak to nerwy mieszane, ktre zawie-
raj zarwno wkna ruchowe, jak i czuciowe1.
Wkna ruchowe nerww obwodowych dziel si na somatyczne, koczce si w mi-
niach szkieletowych, i autonomiczne, unerwiajce minie gadkie, misie sercowy
i gruczoy1. Wszystkie korzenie nerww rdzeniowych s nerwami mieszanymi, ktre zawie-
raj zarwno wkna ruchowe, jak i czuciowe1 (ryc. 1.8).
Po opuszczeniu orodkowego ukadu nerwowego nerwy obwodowe cz si ponownie
w okolicy szyjnej i ldwiowo-krzyowej, formujc zoone sploty. Te z kolei tworz pnie
nerwowe, ktre dziel si i daj pocztek konkretnym nerwom obwodowym7.

RYCINA 1.8. Organizacja anatomiczna nerwu obwodowego. (Na podstawie: Chusid J.: Correlative
Neuroanatomy and Functional Neurology. Wyd. 14. Lange, Los Altos CA 1970, 113; za zgod autora).