You are on page 1of 166

UNIWERSYTET MEDYCZNY

IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU


WYDZIA NAUK O ZDROWIU

KATEDRA REUMATOLOGII I REHABILITACJI

Agnieszka Krawczyk-Wasielewska

Skuteczno wybranych algorytmw postpowania fizjoterapeutycznego w


leczeniu objawowym przewlekych zespow blowych dolnego odcinka
krgosupa z promieniowaniem do koczyny dolnej

Rozprawa doktorska

Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wodzimierz Samborski

Pozna 2013
Serdeczne podzikowania skadam
Prof. dr hab. Wodzimierzowi Samborskiemu
za wsparcie, cierpliwo i wyrozumiao
podczas pisania niniejszej pracy

Dzikuj Julii, Mateuszowi i Maciejowi


za to, e kadego dnia przypominaj mi
co jest w yciu najwaniejsze
Spis treci
Spis treci ................................................................................................................................... 1
Wstp .......................................................................................................................................... 4
I Ble krgosupa ldwiowo-krzyowego ................................................................................ 5
1.1 Rys historyczny ................................................................................................................ 5
1.2 Definicja blu w czci ldwiowo-krzyowej krgosupa ............................................. 6
1.3 Etiologia zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego ................................ 8
1.4 Epidemiologia i czynniki ryzyka blu krgosupa ldwiowo-krzyowego.................... 9
II Podzia zespow blowych krgosupa promieniujcych do koczyny dolnej .................. 13
2.1Komponent korzeniowy .................................................................................................. 13
2.1.1 Biomechanika krgosupa ldwiowo-krzyowego ................................................ 13
2.1.2 Patomechanizm powstawania blu korzeniowego .................................................. 16
2.1.2.1 Degeneracja krka midzykrgowego ............................................................ 16
2.1.2.2 Mediatory zapalne i ich zwizek z powstaniem blu ....................................... 19
2.1.2.3 Czynniki mechaniczne zaangaowane w rozwj blu promieniujcego ......... 20
2.1.2.4 Biochemiczne podoe blu promieniujcego ................................................. 20
2.1.3 Objawy blu o charakterze korzeniowym ............................................................... 21
2.1.3.1 Charakter dolegliwoci blowych .................................................................... 22
2.1.3.2 Zmiany posturalne i zaburzenia ruchomoci .................................................... 24
2.1.3.3 Inne objawy neurologiczne ................................................................................. 26
2.2.4 Diagnostyka w zespoach korzeniowych ................................................................ 27
2.2.4.1 Stosowane testy funkcjonalne ......................................................................... 27
2.2.4.2 Diagnostyka obrazowa zespow blowych krgosupa .................................. 30
2.2 Komponent rzekomokorzeniowy ................................................................................... 31
2.2.1 Biomechanika staww krzyowo-biodrowych ....................................................... 31
2.2.2 Patomechanizm dysfunkcji i blu staww krzyowo-biodrowych ........................ 34
2.2.2.1 Patomechanizm powstawania dysfunkcji ......................................................... 34
2.2.2.2 Patomechanizm powstawania dolegliwoci blowych .................................... 36
2.2.3 Objawy blu o charakterze rzekomokorzeniowym ................................................. 38
2.2.3.1 Charakter dolegliwoci blowych .................................................................... 38
2.2.3.2 Zmiany posturalne i zaburzenia ruchomoci .................................................... 40
2.2.4 Diagnostyka w zespoach rzekomokorzeniowych .................................................. 43
2.2.4.1 Kryterium pierwsze obecno dolegliwoci blowych w okolicy stawu
krzyowo-biodrowego .................................................................................................. 43
2.2.4.2 Kryterium drugie testy funkcjonalne............................................................. 44
2.2.4.3 Kryterium trzecie - iniekcje dostawowe........................................................... 46
III Fizjoterapia w zespoach blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego .......................... 47
3.1 Wytyczne w postpowaniu fizjoterapeutycznym ........................................................... 47
3.1.1 Oglnowiatowe wytyczne dotyczce leczenia blw krgosupa ldwiowo-
krzyowego ...................................................................................................................... 47
3.1.2 Wytyczne europejskie ............................................................................................. 48
3.1.3 Polskie podejcie terapeutyczne .............................................................................. 48
3.2 Fizykoterapia .................................................................................................................. 49
3.2.1 Teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego Walla i Melzacka ........................ 49
3.2.2 Teoria endorfin ........................................................................................................ 50
3.2.3 Wybrane zabiegi fizykalne stosowane w leczeniu blu krgosupa ldwiowo-
krzyowego ...................................................................................................................... 50
3.3 Kinezyterapeutyczne metody specjalne ......................................................................... 51

1
3.3.1 Poizometryczna relaksacja mini techniki energii miniowej .......................... 51
3.3.2 Kompresja ischemiczna........................................................................................... 52
3.3.3 Masa tkanek gboki .............................................................................................. 53
IV Cz badawcza .................................................................................................................. 55
4.1 Cel pracy ........................................................................................................................ 55
4.2 Materia i metoda ........................................................................................................... 56
4.2.1 Grupa badana........................................................................................................... 56
4.2.2 Zastosowany algorytm terapeutyczny ..................................................................... 57
4.2.3. Metody pomiarowe ................................................................................................ 58
4.2.4. Analiza statystyczna ............................................................................................... 60
4.3 Wyniki ............................................................................................................................ 61
4.3.1 Analiza charakteru zmiennych ................................................................................ 61
4.3.1.1 Analiza normalnoci rozkadu w grupie ........................................................... 61
4.3.1.2. Ocena badanych parametrw po podziale wg wieku ...................................... 62
4.3.1.3. Ocena badanych parametrw po podziale wg czasu trwania choroby ............ 63
4.3.1.4. Ocena badanych parametrw po podziale wg wartoci wskanika masy ciaa
...................................................................................................................................... 64
4.3.1.5. Ocena badanych parametrw po podziale wg wartoci ktowej testu
Lasequea ..................................................................................................................... 64
4.3.2 Charakterystyka badanych grup chorych ................................................................ 65
4.3.2.1 Rozkad pci i wieku w grupach badanych ....................................................... 65
4.3.2.2 Rozkad czasu trwania choroby w badanych grupach...................................... 66
4.3.2.3 Rozkad wzrostu, wagi i wskanika masy ciaa w badanych grupach ............. 66
4.3.2.4 Rozkad rodzaju wykonywanej pracy w badanych grupach ............................ 67
4.3.2.5 Rozkad pozytywnych testw dla komponentu korzeniowego i stawu
krzyowo-biodrowego w badanych grupach ................................................................ 67
4.3.2.6 Rozkad wynikw rezonansu magnetycznego w badanych grupach ............... 69
4.3.2.6 Rozkad wynikw elektromiografii i elektroneurografii w badanych grupach 70
4.3.2.7 Rozkad danych dotyczcych diagnozy neurologicznej w badanych grupach. 71
4.3.2.8 Rozkad wynikw dotyczcych charakteru blu w obydwu grupach .............. 72
4.3.2.8 Rozkad wynikw dotyczcych zakresu promieniowania blu w obydwu
grupach ......................................................................................................................... 72
4.3.3 Ocena skutecznoci prowadzonego postpowania fizjoterapeutycznego ............... 74
4.3.3.1 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na intensywno dolegliwoci
blowych ...................................................................................................................... 74
4.3.3.2 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na sprawno chorych ...................... 77
4.3.3.3 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na jako ycia chorych ................... 78
4.3.3.4 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na charakter dolegliwoci blowych 80
4.3.3.5 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zakres promieniowania blu ....... 82
4.3.3.6 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zaburzenia czucia w badanych
grupach ......................................................................................................................... 85
4.3.3.7 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zaburzenia odruchw w badanych
grupach ......................................................................................................................... 87
4.3.4 Procentowy rozkad reakcji chorych na zastosowane leczeniu ............................... 87
4.3.5. Zwizki midzy wynikami obrazujcymi postpy w terapii .................................. 88
4.3.5.1 Zwizki midzy pocztkowymi wartociami zmiennych obrazujcymi
efektywno terapii ...................................................................................................... 88
4.3.5.2 Zwizki midzy wartociami okrelajcymi stopie poprawy dla zmiennych
okrelajcych efektywno terapii ............................................................................... 89
4.3.6. Analiza czynnikw wpywajcych na stopie poprawy ........................................ 91

2
4.3.6.1 Wpyw pci na efekt terapii .............................................................................. 91
4.3.6.2 Wpyw wskanika masy ciaa, wieku i czasu trwania choroby na efekt terapii
...................................................................................................................................... 92
4.3.6.3 Rnice ze wzgldu na stron ciaa, po ktrej wystpoway dolegliwoci ..... 92
4.3.6.4 Wpyw charakteru blu na wielko poprawy w zakresie intensywnoci blu 93
4.3.6.5 Wpyw wartoci ktowej objawu Lasequea na efektywno terapii............... 94
4.3.6.6 Wpyw wynikw rezonansu magnetycznego oraz pozytywnych testw dla
komponentu korzeniowego i rzekomokorzeniowego na efektywno terapii ............. 95
4.3.7 Testy funkcjonalne .................................................................................................. 97
4.3.7.1. Czsto wystpowania dodatnich wynikw testw funkcjonalnych przed i po
zastosowan terapi ...................................................................................................... 97
4.3.7.2 Czynniki wpywajce na ilo pozytywnych testw dla komponentu
korzeniowego i rzekomokorzeniowego...................................................................... 103
4.3.7.4 Czynniki wpywajce na warto ktow objawu Lasequea ........................ 104
V Dyskusja ........................................................................................................................... 106
VI Wnioski ............................................................................................................................ 122
VII Streszczenie ..................................................................................................................... 123
VIII Summary ........................................................................................................................ 125
IX Pimiennictwo ................................................................................................................... 127
Spis rycin ................................................................................................................................ 149
Spis tabel ................................................................................................................................ 151
ZACZNIKI ........................................................................................................................ 155

3
Wstp
Bl okolicy ldwiowej krgosupa jest jedn z najczstszych przyczyn ograniczenia
sprawnoci w grupie osb dorosych w spoeczestwach uprzemysowionych. Charakter
dolegliwoci blowych tej okolicy jest rnorodny poczynajc od blw tpych poprzez
pieczenie do blw widrujcych. Rny jest take zakres wystpowania objaww
od blw zlokalizowanych do promieniowania dolegliwoci wzdu koczyny dolnej.
Zoono objaww sprawia, e chorzy z blem dolnego odcinka krgosupa trafiaj
do gabinetw lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalistw z dziedziny ortopedii, rehabilitacji,
reumatologii, neurologii, a take osteopatw i fizjoterapeutw.
Dolegliwoci blowe dolnego odcinka krgosupa najczciej kojarzone
s z dyskopati i konfliktem korzeniowym L4-S1. Nie naley jednak zapomina o innych
moliwych rdach patologii (stawach krzyowo-biodrowych, stawach
midzywyrostkowych, stawach biodrowych), a take podou reumatycznym, onkologicznym
czy miniowo-powiziowym. Wielorako rde niesie za sob konieczno podziau
zespow blowych dolnego odcinka krgosupa na ble o charakterze korzeniowym
(zwizane ze stanem zapalnym nerwu kulszowego) oraz ble o charakterze
rzekomokorzeniowym, ktrych podoem jest zajcie struktur pozanerwowych. Zoono
etiologii, nierzadko brak korelacji pomidzy objawami, a zmianami patologicznym oraz brak
jednoznacznie zdefiniowanych kryteriw diagnostycznych i rnicujcych sprawia, e nie
zawsze wdroone leczenie odpowiada pierwotnej przyczynie dysfunkcji.
Fizjoterapia w blach dolnego odcinka krgosupa ukierunkowana jest
na terapi odcinka ldwiowego w postaci fizykoterapii, masau czy wicze. Celem
fizjoterapii jest repozycj krka midzykrgowego, rozlunienie i wzmocnienie mini
przykrgosupowych. W standardowym podejciu fizjoterapeutycznym pomijany jest fakt
wystpowania zespow mieszanych oraz innych ni podranienie nerwu kulszowego
i dyskopatia przyczyn blu. Przyjmujc bowiem, e cz pacjentw z dolegliwociami
blowymi dolnego odcinka krgosupa ma zespoy mieszane zarwno o podou
neuropatycznym jak i nocyceptywnym, naleaoby przemyle i zmodernizowa strategi
diagnostyczn i obecne podejcie fizjoterapeutyczne. W przeprowadzonym badaniu
postanowiam sprawdzi skuteczno standardowego podejcia fizjoterapeutycznego (bl
korzeniowy) oraz strategii terapeutycznej zakadajcej mieszany patomechanizm blw
dolnego odcinka krgosupa.

4
I Ble krgosupa ldwiowo-krzyowego

1.1 Rys historyczny


Pierwsze wzmianki dotyczce blw dolnego odcinka krgosupa pojawiaj si
w antycznej Grecji. Hipokrates opisuje bl w okolicy biodra i uda, mogcy promieniowa
a do stopy i nazywa go rw kulszow [1]. Pierwszy podrcznik dotyczcy rwy kulszowej
w 1764 roku napisa Domenico Cotugno, w ktrej opisa rw jako odrbn jednostk
chorobow i rozrni zespoy blowe dolnego odcinka krgosupa od blu pochodzcego
z uszkodzenia nerww [2].
W XIX w. uznano, e rwa kulszowa powodowana jest przez szereg rnych chorb
reumatycznych powizanych ze stanem zapalnym nerwu kulszowego [2]. Na pocztku
XX w. wielu badaczy w tym Goldtwaite i Osgood (1905 r.) uznao dysfunkcj staww
krzyowo-biodrowych za pierwotn przyczyn dolegliwoci blowych okolicy ldwiowo-
krzyowej krgosupa (L-S) [3]. Trend ten utrzymywa si przez nastpne trzy dekady (Albee
1909, Baer 1917, Smith-Petersen 1926, Campbell 1927), nazywane er stawu krzyowo-
biodrowego [4].
W pniejszych latach koncepcj t wypary doniesienia dotyczce znaczenia krkw
midzykrgowych. W 1929 roku Schmorl i Andrae zaobserwowali protruzj krka
midzykrgowego w badaniu pomiertnym, jednak nie uznali jej za istotn klinicznie [5,6].
W 1931 roku Eslberg usun patologiczny materia z kanau krgowego uzyskujc
zmniejszenie objaww blowych. Wywnioskowa, e mg by to fragment wysunitego
krka midzykrgowego, ale hipoteza ta natychmiast zostaa odrzucona. Dopiero
opublikowane w 1934 roku wyniki Mixtera i Barra dotyczce patologii krka
midzykrgowego potwierdziy, e mechaniczny ucisk krka na korzenie nerwowe jest
przyczyna nerwoblu kulszowego [7]. Od tego czasu ble dolnego odcinka krgosupa
zostay nierozcznie poczone z patologi w obrbie dysku.
Cze badaczy nie zgodzio si jednak z t koncepcj. Kelly w badaniach z 1956 roku
wskazywa, e sam ucisk na nerw jest przyczyn utraty funkcji, a nie blu [8,9]. Rwnolegle
Lindahl i Rexed znaleli dowody potwierdzajce wystpowanie stanu zapalnego w obrbie
korzeni nerwowych splotu ldwiowego. Wywnioskowano zatem, e protruzja krka
midzykrgowego moe powodowa reakcje zapalne w obrbie nerwu kulszowego,
co skutkowa bdzie blem na przebiegu nerwu rw kulszow [10-12].

5
W zwizku z brakiem efektw leczniczych u czci chorych z blami dolnego odcinka
krgosupa oraz wystpowaniem w populacji asymptomatycznych przepuklin krka
midzykrgowego na pocztku lat 80 XX w. powraca koncepcja dysfunkcji staww
krzyowo-biodrowych jako potencjalnej przyczyny blu Bellami 1983 rok [4]. W kolejnych
latach Bernard i Kirkaldy-Willis 1987, Bernard i Cassidy 1991, Money 1993 oraz Daum 1995
potwierdzaj znaczenie staww krzyowo-biodrowych w rozwoju dolegliwoci blowych
dolnego odcinka krgosupa [4,13].
Obecny stan wiedzy pozwala na podzia zespow blowych ldwiowo-krzyowego
odcinka krgosupa na blu o charakterze korzeniowym spowodowane przez stan zapalny
nerwu kulszowego oraz te o charakterze rzekomokorzeniowym bdce wynikiem patologii
w obrbie staww krzyowo-biodrowych, staww midzywyrostkowych czy staww
biodrowych [14-18]. W badaniach Hassana 2004, Freynhagena 2006 i Sembrano 2009
wskazuje si dodatkowo na moliwo wystpowania zespow mieszanych u osb
z przewlekymi dolegliwociami blowymi, u ktrych przyczyn blu jest zarwno skadowa
korzeniowa jak i skadowa rzekomokorzeniowa [16,17].

1.2 Definicja blu w czci ldwiowo-krzyowej krgosupa


Zespoy blowe krgosupa ldwiowo-krzyowego (lowe back pain) s to okresowe
lub dugotrwae ble w okolicy ldwiowo-krzyowej, ktrym moe ale nie musi towarzyszy
promieniowanie blu do jednej lub obydwu koczyn. Bl tej okolicy moe mie charakter
tpy i rozlany, ale moe by take widrujcy, przeszywajcy, wywoujcy odczucie
pieczenia czy kucia [15,19]. Zespoy blowe dolnego odcinka krgosupa
z promieniowaniem do koczyny dolnej znane s pod wieloma terminami: rwa kulszowa,
radikulopatia czy ischialgia [20]. Ze wzgldu na rzadsze wystpowanie w populacji rwy
udowej skupiono si w niniejszej pracy na patologii dotyczcej nerwu kulszowego.
Termin rwa kulszowa (sciatica) odnosi si do blu w okolicy ldwiowo-krzyowej
krgosupa, ktremu towarzysz dolegliwoci odczuwane na przebiegu nerwu kulszowego
w obrbie gazek nerwowych L4-S1. Bl moe promieniowa do poladka, bocznej
powierzchni biodra, ydki i stopy [21]. Definicja ta ogranicza si jednak jedynie do opisu
wzorca blowego, ale nie informuje o przyczynach powstania dolegliwoci. Std te termin
ten budzi wiele kontrowersji zwaszcza, e czsto wykorzystywany jest do opisywania
dolegliwoci blowych promieniujcych w obrbie koczyn dolnych, niekoniecznie

6
zwizanych z nerwem. Powszechnie uznawany jest za przestarzay i postuluje si jego
porzucenie [21].
Termin radikulopatia opisuje bl o charakterze neuropatycznym, promieniujcy
do koczyn dolnych od korzeni nerww rdzeniowych. Oprcz objaww blowych mog
pojawi si zaburzenia czucia, zaniki odruchw i osabienie siy miniowej [19,21,22].
Zarwno termin rwa kulszowa jak i radikulopatia (uznawane za synonimy) odnosz si
do blu o charakterze korzeniowym.
Bl korzeniowy jest to bl neuropatyczny powstajcy w wyniku podranienia
zakocze nerwowych poprzez ucisk, stan zapalny lub niedokrwienie tych struktur.
Bl odczuwany jest na cile okrelonej przestrzeni odpowiadajcej unerwieniu
segmentarnemu (w zakresie odpowiednich dermatomw) [19,21,23].
W grupie zespow blowych krgosupa L-S naleaoby take wyodrbni termin bl
o charakterze rzekomokorzeniowym w odniesieniu do dolegliwoci blowych
promieniujcych wzdu koczyny dolnej, ale majcych swoje rdo w strukturach innych
ni korze nerwowy. Ble rzekomokorzeniowe to ble przeniesione najczciej o charakterze
nocyceptorowym. Powstaj w wyniku podranienia zakocze nerwowych wkien
unerwiajcych takie struktury jak staw krzyowo-biodrowy, stawy midzywyrostkowe,
czy staw biodrowy i daj objawy w obrbie koczyn dolnych [17,19,24]. Dolegliwoci
blowe odczuwane s w miejscu innym ni sama struktura generujca (promieniowanie
wzdu koczyny dolnej) w zwizku ze wsplnym przebiegiem szlakw neuronalnych
odpowiedzialnych za unerwienie obydwu struktur na wyszych pitrach ukadu nerwowego
[23].
Termin zespoy blowe o charakterze mieszanym odnosi si do dolegliwoci
blowych powstajcych w wyniku nakadania si objaww korzeniowych
i rzekomokorzeniowych, a wiec bl ma zarwno podoe neurogenne, jak i nocyceptorowe
[17,26]. Cz badaczy sugeruje, e wspwystpowanie tych dwch przyczyn naley
traktowa raczej jako kontynuacj rozwoju choroby, a nie jako oddzielne jednostki
chorobowe. Zwaszcza, e bardzo czsto trudno jest okreli, ktre objawy s pierwotn,
a ktre wtrn patologi [17].

7
1.3 Etiologia zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego
Wiele zmian chorobowych uznawanych jest jako predysponujce do powstania
przewlekych zespow blowych L-S z promieniowaniem do koczyny dolnej.
W nielicznych tylko przypadkach przekonanie to poparte jest obiektywnymi dowodami
naukowymi [14,15]. Badania wskazuj, ze najczciej czynnik sprawczy ma charakter
mechaniczny i prowadzi do przeciania w obrbie krgosupa oraz struktur anatomicznie
i czynnociowo z nim poczonych [15,27].
Przyczyny zespow blowych krgosupa L-S z promieniowaniem do koczyny
dolnej moemy podzieli na przyczyny korzeniowe i rzekomokorzeniowe [17,28]. Przyczyny
korzeniowe zwizane s z uszkodzeniem lub dysfunkcj w obrbie przewodnictwa w ukadzie
nerwowym (ucisk na nerw kulszowy i/lub jego stan zapalny)[2,14,27,29-32]. Zmiany
o charakterze rzekomokorzeniowym najczciej zwizane s z dysfunkcj w ukadzie
miniowo-szkieletowym i dotycz takich struktur jak krgosup, stawy krzyowo-biodrowe
oraz stawy biodrowe [12,16,30-33]. Rycina 1 przedstawia podzia przyczyn blw L-S
z promieniowaniem.

Przewleke zespoy blowe krgosupa


ldwiowo-krzyowego z promieniowaniem do
koczyny dolnej

Przyczyny o charakterze Przyczyny o charakterze


korzeniowym rzekomokorzeniowym

Czynniki mechaniczne Czynniki biochemiczne


Dysfunkcja staww Patologia
krzyowo-biodrowych staww
Ucisk na nerw przez: Stan zapalny krka biodrowych
- krek
midzykrgowy
- zmiany Dysfunkcja staww
zwyrodnieniowe midzywyrostkowych
Stan zapalny nerwu
krgosupa kulszowego

Rycina 1 Przyczyny przewlekych zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego z


promieniowaniem do koczyny dolnej. Opracowanie wasne na podstawie Sembrano i
Koszewskiego [16,27].

8
Inne przyczyny bdce rdem blu L-S z promieniowaniem to:
Choroba nowotworowa krgosupa i tkanek otaczajcych
Choroby reumatyczne
Metaboliczne choroby koci
Infekcje i zakaenia struktur okoo krgosupowych
Naderwania i zerwania wizade
Zespoy blowe o podou miniowym (np. zesp minia gruszkowatego)
Uszkodzenia ukadu nerwowego
Bl rzutowany z narzdw wewntrznych
Zmiany posturalne (skoliozy, nierwno koczyn, hiperlordoza)
Zespoy miniowo-powiziowe [14,15,34].
Naley pamita, e etiologia zespow blowych krgosupa L-S z promieniowaniem jest
z reguy wieloprzyczynowa, za powstae zmiany predysponuj do zadziaania kolejnych
czynnikw sprawczych, std tak trudno poda jedno rdo patologii.

1.4 Epidemiologia i czynniki ryzyka blu krgosupa ldwiowo-krzyowego


W midzynarodowych badaniach dotyczcych epidemiologii blw krgosupa
wskazuje si na wspczynniki rozpowszechnienia tych dolegliwoci w populacji osb
dorosych na poziomie 15-30%, gdzie rozpowszechnienie jednomiesiczne waha si
od 19 do 43% [35]. Wedug innych danych ok. populacji cierpi przynajmniej raz w cigu
ycia z powodu blu krgosupa [36,37]. W krajach wysoko rozwinitych ble dolnego
odcinka krgosupa dotykaj 50-85% populacji [15,28,38-41]. U ok. 25-60% chorych bl
ten przybiera posta przewlek [2,38]. W Europie szacuje si, e bl krgosupa ldwiowo-
krzyowego wystpuje u 25-43% osb [42]. W Polsce na bl krgosupa przynajmniej raz
w yciu skary si ok. 70% populacji, a bl w dolnym odcinku krgosupa odczuwa 44%
Polakw [43]. Promieniowanie wzdu koczyn dolnych towarzyszy 25-57% wszystkich
blw L-S [14,28].
Przyczyn zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego w 65%
przypadkw s struktury krgosupa [16]. Zgodnie z danymi z literatury rozpowszechnienie
prawdziwej rwy kulszowej to zaledwie 2-5% [14] lub 13-40% wszystkich zespow blowych
[2]. Pozostaa cz chorych cierpi wic z powodu patologii innych struktur krgosupa.
W przypadku zmian o charakterze korzeniowym patologia krka midzykrgowego w 95%

9
przypadkw dotyczy poziomu L4 lub L5 [12,15,44-46]. Zmiany obejmuj wicej ni jeden
poziom u 27% chorych [12]. Bl spowodowany przez struktury krgosupa w 27-31%
przypadkw jest wynikiem patologii staww midzywyrostkowych [12,47-52]. Najczciej
rdem blu s zmiany na poziomie L4-L5 i L5-S1 [12,33]. Bl o charakterze
rzekomokorzeniowym oprcz staww midzywyrostkowych powoduj take w ok. 12%
stawy biodrowe [16], a w 16-30% stawy krzyowo-biodrowe [12,47,53-56]. W przypadku 8-
15% chorych nie udaje si zidentyfikowa rda blu [57]. Rycina 2 przedstawia rozkad
procentowy struktur powodujcych dolegliwoci blowe krgosupa ldwiowo-krzyowego.

krgosup przyczyny
nieznane
10%

staw
krzyowo-biodrowy staw biodrowy

Rycina 2 Przyczyny blu promieniujcego wzdu koczyny dolnej [17].

Ble dolnego odcinka krgosupa mog wystpowa w kadym wieku, czsto


powstaj w 3 dekadzie, a zdecydowana wikszo przypada na 4 dekad ycia [15]. Bl
o charakterze korzeniowym rwa kulszowa wystpuje najczciej w wieku 40-45 lat
[2,12,58]. W grupie chorych w blami krgosupa L-S pierwotn przyczyn u osb
modszych najczciej jest dysk, natomiast w grupie osb starszych (po 50 roku ycia)
czciej wystpuje komponent rzekomokorzeniowy lub mieszana [12,57,59].
Patologie staww midzywyrostkowych pojawiaj si najczciej po 45 roku ycia
[60]. Zmiany w tych stawach obserwuje si u 57% osb w wieku 20-29 lat, 82% chorych
w wieku 30-39 lat, 93% w wieku 40-49 lat i 97% osb w wieku 50-59 lat [61]. Czsto
wystpowania zmian w obrbie stawu krzyowo-biodrowego wzrasta wraz z wiekiem i po
85 roku ycia patologia stawu krzyowo-biodrowego jest przyczyn 60% przypadkw blw
krgosupa L-S [57].

10
Cz badaczy wskazuje, e w grupie chorych z blami dolnego odcinka krgosupa
przewaaj mczyni [62]. Tustochowicz pisze nawet, ze a 38-74% populacji
to mczyni, a zaledwie 14-23% to kobiety [39]. Nie ma jednak penej zgodnoci
co do czstoci wystpowania blu u obydwu pci. DePalma w badaniach z 2012 roku
wskazuje, e przewleke zespoy blowe wystpuj czciej u kobiet (67%przypadkw)
[47,59].
W licznych opracowaniach wyrnia si 4 zasadnicze kategorie czynnikw ryzyka
powstania przewlekych zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego: genetyczne,
osobnicze, rodowiskowe i psychospoeczne [14]. W badaniach genetycznych wskazuje si,
e degeneracja krka midzykrgowego w 50-79% przypadkw zaley od uwarunkowanych
genetycznie defektw strukturalnych [63,64]. Obserwowano, e w grupie kobiet
dziedziczenie blw krgosupa wynosia 52-68% [65].
Osobnicze czynniki ryzyka to: wzrost, masa ciaa, sia miniowa oraz kondycja
fizyczna. Sia mini przykrgosupowych oraz poziom kondycji fizycznej ma mae znaczenie
jako czynnik stymulujcy wystpienie blw krgosupa [14,66]. Wikszo bada podkrela
niewielki wpyw masy ciaa na rozwj zespow blowych dolnego odcinka krgosupa
[59,67,68]. Jednak wyranie zauwaalny jest zwizek pomidzy wysokim wskanikiem masy
ciaa (Body Mass Index BMI), a przewlekymi blami krgosupa L-S [67,69]. Wrd
czynnikw osobniczych wymieniane s take przebyte ci i porody [8,15].
Wrd czynnikw rodowiskowych na pierwsze miejsce wysuwa si rodzaj obcie
fizycznych w miejscu pracy, wymuszona prac pozycja oraz sposb spdzania wolnego
czasu. Sami chorzy w 80% przypadkw przypisuj wystpienie dolegliwoci w krgosupie
ldwiowo-krzyowym pracy zawodowej. Praca fizyczna w opinii chorych jest przyczyn
blu w 86% przypadkw, a za postawa w pracy w 33% [14]. Pogld ten jest tak ugruntowany
w powszechnej wiadomoci chorych, e przypisuj oni pracy zawodowej wywoanie
dolegliwoci nawet gdy pojawiaj si one po jej zakoczeniu. Czynnikiem ryzyka
wystpienia blw L-S jest praca wymagajca:
podnoszenia z podoa duych ciarw w pozycji skrtnej,
gwatownych ruchw zgicia i skrtu,
przebywania pod dziaaniem staych drga np. zawodowi kierowcy [14].
Dyskusyjnym wydaje si uznanie pozycji wymuszonej praca za predykator zmian
w dolnym odcinku krgosupa. W czci bada podkrela si brak zwizku pomidzy
dugotrwaym staniem lub siedzeniem w pracy, a czstoci wystpowania zespow
blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego [70-73]. Naley jednak podkreli, e osoby

11
dugotrwale pracujce w pozycji siedzcej czsto zgaszaj dolegliwoci w obrbie
krgosupa L-S [74,75].
Gwnym czynnikiem psychospoecznym zwizanym z wystpowaniem blu dolnego
odcinka krgosupa jest stres zwizany z miejscem pracy i brak satysfakcji zawodowej.
Zaobserwowano, e osoby niezadowolone z warunkw pracy i skarce si na duy stres z ni
zwizany czciej korzystaj z pomocy lekarza i czciej orzeka si u nich niezdolno
do pracy z powodu blu krgosupa [76].

12
II Podzia zespow blowych krgosupa promieniujcych
do koczyny dolnej

2.1Komponent korzeniowy

2.1.1 Biomechanika krgosupa ldwiowo-krzyowego


Z biomechanicznego punktu widzenia funkcjonaln jednostk krgosupa stanowi
dwa krgi i czcy je krek midzykrgowy. Kada z jednostek funkcjonalnych krgosupa
ma budow dwukolumnow. Kolumn przedni stanowi trzon, krek midzykrgowy oraz
wizado podune przednie i tylne. Jej zadaniem jest przenoszenie obcie i dwiganie
ciaru ciaa. Kolumna tylna to stawy midzywyrostkowe, uki krgw i wizada tylne.
Ich zadaniem jest przeciwdziaanie siom rozcigajcym i sterowanie ruchami [13,29].
Zgodnie z modelem stabilizacji krgosupa Panjabiego ukad kostny i wizada
speniaj rol stabilizacji biernej, natomiast minie stanowi stabilizacj czynn, wczaj si
podczas ruchw i czynno dynamicznych [29,77]. Prawidowe dziaanie obydwu tych
ukadw pozwala na spenienie przez krgosup ldwiowy jego funkcji ochronnej,
podporowej i stabilizacyjnej oraz umoliwia ruchy pomidzy poszczeglnymi jednostkami
funkcjonalnymi.
W aspekcie biomechanicznych przecie krgosupa ldwiowego szczeglnie wana
staje si stabilizacja bierna i stawy midzywyrostkowe. Ich gwnym zadaniem jest
blokowanie osiowej rotacji poprzez mechanizm ryglowania i zapobieganie ruchowi
lizgowemu ku przodowi, co przedstawia rycina 3. Stawy te nie s przystosowane
do znoszenia nacisku i w warunkach fizjologicznych jedynie w niewielkim stopniu bior
udziau w przenoszeniu obcie [13,14]. Budowa staww midzywyrostkowych dopuszcza
moliwo wykonywania ruchu zgicia i wyprostu pomidzy poszczeglnymi krgami.
Zakres ruchu wynosi od 80o u osb modych do 25o w wieku podeszym. Najmniejszy zakres
ruchu ma miejsce na poziomie L4-L5 (ok.20o). Zgicie boczne na poszczeglnych poziomach
rwne jest ok. 6o, a najmniejsze jest na poziomie L5-S1. Globalna ruchomo krgosupa jest
wynikiem sumowania si ruchw w poszczeglnych jednostkach funkcjonalnych [13].

13
Rycina 3 Hamowanie lizgu w przd i osiowej rotacji w obrbie stawu midzywyrostkowego
krgosupa ldwiowego. Zarys rzutu bocznego (A), widok z gry (B) [14].

Drugim elementem biernego mechanizmu stabilizacji s wizada. Najwaniejsza rol


w obrbie krgosupa ldwiowego peni: wizado te, wizado midzykolcowe,
wizado podune przednie i tylne oraz wizado biodrowo-ldwiowe. Gwnym
ich zadaniem jest przenoszenie si podczas rozcigania, ochrona przed nadmiernym zgiciem
oraz wspomaganie podnoszenia z pozycji zgicia. Rozcigniecie struktur biernych w pozycji
zgicia akumuluje energi elastyczna, ktra uwalniana jest podczas prostowania i tym samym
nieznacznie odcia ukad czynny [14].
Zadaniem stabilizatorw czynnych (mini) jest utrzymanie postawy pionowej,
wykonywanie ruchw oraz zapobieganie nadmiernemu zgiciu i rotacji osiowej [78].
W obrbie krgosupa ldwiowego najwaniejsza rol spenia misie wielodzielny, misie
najduszy klatki piersiowej cz ldwiowa oraz misie biodrowo-ebrowy ldwi. Ich
zadaniem jest zapocztkowanie i wykonanie ruchu wyprostu, kontrola ruchu zgicia, a przy
dziaaniu jednostronnym wykonanie i kontrola ruchu zgicia bocznego [14].
Funkcj amortyzacyjn w obrbie krgosupa spenia krek midzykrgowy.
Wysoko poszczeglnych krkw w krgosupie ldwiowym wynosi ok. 10mm,
a wysoko wszystkich krkw stanowi ok. 25% dugoci krgosupa [13,14]. Krek
midzykrgowy zbudowany jest z piercienia wknistego, ktrego gwnym budulcem
s blaszki kolagenowe (ok. 10-20 sztuk) uoone w sposb skony naprzemiennie od prawej
do lewej i od lewej do prawej. Taka budowa zwiksza zdolno amortyzacyjn
i wytrzymao na napicia skierowane w rnych kierunkach [14]. Jdro miadyste bdce
drug skadow krka stanowi 50-60% jego powierzchni. Ley nieco asymetrycznie bliej
tylnej krawdzi trzonu. W wikszoci zbudowane jest z wody, u noworodkw w 88% ,

14
a u osb starszych w 69%. Proces zmiany uwodnienia wraz z wiekiem uznawany jest
za pocztek zmian degeneracyjnych krka midzykrgowego [13,14,31]. Trzecim
elementem budowy krka midzykrgowego jest pytka graniczna, zbudowana z chrzstki
i wica dysk z trzonami krgw [14].
O ruchu poszczeglnych jednostek funkcjonalnych krgosupa znajduje si na rodku
jdra miadystego. W ruchu wyprostu przesuwa si wraz z jdrem ku przodowi, a w ruchu
zgicia ku tyowi rycina 4 [13].

Rycina 4 O ruchu w obrbie pojedynczej jednostki funkcjonalnej. W pozycji pionowej (a),


podczas wyprostu (b), podczas skonu w przd (c) [13].

W wyniku dziaania si kompresyjnych w jdrze miadystym wytwarza si cinienie


rdjdrowe, ktre rozkada si w rnych kierunkach na caym obszarze jdra i prowadzi
do rozcigania wkien kolagenowych w piercieniu wknistym oraz ich piercieniowatego
uwypuklenia. Obcienie krgosupa wynoszce 50 kg powoduje rozcigniecie piercienia
o ok. 0,5 mm, a obcienie 100 kg o ok. 0.75 mm [13,14]. Rozcigliwo piercienia
ma jednak pewn granic (ok. 0,8 mm), przekroczenie ktrej bdzie skutkowao
uszkodzeniem krka midzykrgowego [14].
Do duych obcie kompresyjnych, a tym samym ucisku na krek dochodzi
w pozycji siedzcej, wtedy cinienie rdjdrowe wzrasta najbardziej. W pozycji stojcej
cinienie to spada o 30%, w leeniu na boku o 50%, a w leeniu na plecach stanowi jedynie
10-20% cinienia w pozycji siedzcej [13]. Sia nacisku na krek znacznie wzrasta w pozycji
skonu w przd i podczas dwigania z tej pozycji [31]. Podczas podnoszenia ciaru o masie
90 kg na krek midzykrgowy L5-S1 dziaa nacisk 1 tony [13].
Stopie obcienia krka midzykrgowego uzaleniony jest nie tylko od masy
podnoszonego ciaru, ale take od stopnia skonu w przd. Zgicie o 1o odpowiada 0,7%
napicia wkien kolagenowych i w maksymalnym zgiciu tylna cz piercienia rozciga

15
si o 50-90% [14]. Skrcone wkna kolagenowe mog ulega rozrywaniu
ju po przekroczeniu 10-15% rozcignicia. Zmniejszenie zawartoci wody i zwikszenie
sztywnoci w zdegenerowanych krkach midzykrgowych zaburza ich zdolno
do rwnomiernego rozkadania obcie i dodatkowo predysponuje do uszkodze [14].

2.1.2 Patomechanizm powstawania blu korzeniowego


Krgosup zawsze podlega obcieniom, odksztaceniom i przemieszczeniom.
W normalnych warunkach nie towarzysz temu adne dolegliwoci, bl pojawia si
po przekroczeniu dopuszczalnego zakresu obcie. W pocztkowym okresie ma charakter
ostrzegawczy i ma zapobiega trwaym uszkodzeniom [27]. Jednak postpujcy proces zmian
zwyrodnieniowych krgosupa prowadzi do powstania acucha przecie obejmujcych
kompleks trjstawowy od kolumny przedniej do tylnej, prowadzc do stopniowej degeneracji
poszczeglnych elementw i pojawienia si dolegliwoci blowych bardzo czsto
o charakterze promieniujcym [27]. Powstajcy bl moe by wynikiem dziaania czynnikw
mechanicznych (protruzja krka midzykrgowego) i w konsekwencji czynnikw
biochemicznych (mediatory zapalne) [15,28,31,79]. Poszczeglne patologie wystpuj
w powizaniu przyczynowo skutkowym i stanowi kolejne stadia choroby, kade nowe
przecienie jest skutkiem poprzedniej dysfunkcji. Dyskopatia wystpuje najczciej
na samym pocztku i uznawana jest za czynnik uruchamiajcy kaskad procesw
patologicznych [79].

2.1.2.1 Degeneracja krka midzykrgowego


Jdro miadyste jest struktur nieunaczynion, odywiane jest na zasadzie dyfuzji
przez blaszk graniczn oraz nieunerwion std te pocztki choroby degeneracyjnej
s bezbolesne i niezauwaalne. Unerwiona jest zewntrzna cz piercienia wknistego,
dlatego dolegliwoci blowe pojawiaj si dopiero podczas jego rozcigania [14,29].
Pocztek procesu degeneracyjnego zwizany jest z zaburzeniem absorbcji wody
i zmniejszeniem wielkoci czstek proteoglikanw, ktre maj mniejsz zdolno absorbcji
wody. Proces ten rozpoczyna si pod koniec trzeciej dekady ycia [13,27,80]. W zwizku
z rozpadem kompleksw polisacharydowo-biakowych i zwikszeniem iloci kolagenu jdro
ma zmniejszon zdolno wchaniania pynw [13]. W wyniku odwodnienia jadro miadyste
traci swoj elastyczno, a w warunkach nacisku zatrzymuje wod i zamiast ulega

16
odksztaceniom pod wpywem dziaajcych si ulega przemieszczeniu, co prowadzi
do napinania piercienia wknistego [13,27,81]. W wyniku utraty sprystoci jdra
miadystego przesuniciu ku tyowi ulega linia obcie osiowych w kompleksie
trjstawowym i coraz wiksze obcienia przenoszone s na stawy midzy wyrostkowe
[27,82].
Do degeneracji krka midzykrgowego moe doj pod wpywem duego
i powtarzajcego si obcienia (rzadko) lub w wyniku sumowania przecie o maej
amplitudzie [14]. Najwiksze obcienie dla krka midzykrgowego stanowi sumujca si
sia kompresyjna i zginajca. Sia zginajca powoduje rozcignicie i cieczenie piercienia,
a sia kompresyjna dodatkowo zwiksza cinienie w obrbie jdra miadystego rycina 5
[14].

Rycina 5 Po lewej obcienie kompresyjne prowadzi do uszkodzenia pytki granicznej. Po


prawej sumowanie momentu zginajcego (M) i siy kompresyjnej (C) powoduje protruzj lub
ekstruzj krka midzykrgowego [14].

Sumowanie si przecie i nadmierne rozciganie tylnej czci piercienia


wknistego prowadz do jego osabienia i powstania mikrouszkodze. Mikrouszkodzenia
w obrbie piercienia kumuluj si, prowadz do niewydolnoci zmczeniowej
i w konsekwencji niewielkich radialnych pkni biegncych od jdra miadystego
w kierunku zewntrznych czci piercienia rycina 6 [13-15,27] Nadmierne napicie

17
piercienia wknistego i powstawanie pkni w jego obszarze powoduje dranienie
nocyceptywnych zakocze nerwowych i pojawienie si dolegliwoci blowych
o charakterze cile dyskogennym [14,27]. Dolegliwoci te bd tym wiksze im dalej
rozprzestrzeni si pknicie [83].

Rycina 6 Krek midzykrgowy z tylno-bocznym pkniciem radialnym.


Jeli piercie wknisty uwypukla si na zewntrz mamy do czynienia z protruzj.
Kiedy piercie ulega cakowitemu pkniciu jdro wysuwa si w powsta szczelin
i dochodzi do ekstrakcji. W sytuacji utraty cigoci materiau przepukliny z krkiem
midzykrgowym dochodzi do sekwestracji [14] Rycina 7 prezentuje wszystkie etapy
patologii krka.

Rycina 7 Paszczyzna poprzeczna krka midzykrgowego, poszczeglne etapy jego


patologii [14].

18
Jdro wysuwa si z reguy z boku od linii rodkowej, poniewa centralna cz
piercienia wzmocniona jest najbardziej wytrzyma czci wizada podunego tylnego
[14]. Objto i ksztat wypukliny moe by rny. Protruzja najczciej ma charakter
jednostronny, ale postpujca degeneracja piercienia moe doprowadzi do powstania zmian
take po drugiej stronie [13].

2.1.2.2 Mediatory zapalne i ich zwizek z powstaniem blu


Odpowiedzi na uszkodzenia mechaniczne opisane powyej jest reakcja naprawcza
z elementami procesu zapalnego. Czynniki mechaniczne zapocztkowuj procesy
biochemiczne o charakterze reakcji zapalnej [20,79,84,85]. Samo uszkodzenie mechaniczne
nie jest wystarczajce dla podtrzymania dolegliwoci blowych, dopiero procesy
biochemiczne odpowiedzialne s za utrzymanie blu i jego przejcie w faz przewlek
[13,79,86].
W obrbie uszkodzonego krka midzykrgowego zaobserwowano tkank o cechach
ziarniny zapalnej, w ktrej obecne byy czynniki wzrostu BFGF (Basic Fibroblast Growth
Factor) i jego receptor Flg oraz czynniki wzrostu TGF-1 (Transforming Growth Factor-beta
1) i jego receptor TGF-RI [79,87]. Tkanka ta bya unaczyniona, unerwiona i wzrastaa
od zewntrznej warstwy piercienia wknistego do rodka przez pknicie radialne,
a do jdra miadystego. Jdro w normalnych warunkach nie jest unerwione
i nie ma wasnego unaczynienia, a zyskuje je dopiero w wyniku patologii [79]. Dalsze
obcianie zdegenerowanego krka bdzie wyzwalao dolegliwoci blowe, ktre maj
stanowi mechanizm obronny przed nadmiernym obcianiem [79].
Dodatkowo w uszkodzonym krku midzykrgowym zaobserwowano zwikszon
aktywno biochemicznego mediatora reakcji zapalnych fosfolipazy A2, ktra jest
czynnikiem uwraliwiajcym zakoczenia wkien nerwowych, w tym przypadku
nocyceptory w obrbie piercienia wknistego [2,79,88]. Za sensytyzacj wkien
nerwowych, utrzymanie si blu w fazie przewlekej i powstanie blu neuropatycznego
odpowiedzialne bd take obecne w ziarninie zapalnej cytokiny: TNF- (Tumor Necrosis
Factor-alpha), NGF (Nerw Growth Factor) i interleukiny (IL-1, IL-6, IL-10) [79,89-92].
Cytokiny te hamuj take syntez proteoglikanw, a tym samym przyspieszaj dehydratacj
i degeneracj jdra miadystego [79]. Krek midzykrgowy staje si wic bolesny
na skutek poczenia mechanicznego ucisku jdra miadystego na wkna nerwowe

19
nieuszkodzonych blaszek piercienia wknistego oraz procesu zapalnego powstajcego
w pkniciu radialnym [14,93].

2.1.2.3 Czynniki mechaniczne zaangaowane w rozwj blu promieniujcego


Cz bada klinicznych wskazuje, e radikulopatia moe by spowodowana
mechanicznym uciskiem na korzenie nerwowe [94]. Ucisk taki najczciej powoduje
przepuklina krka midzy krgowego, rzadziej osteofity lub powikszenie obrysu staww
midzywyrostkowych [13,85]. Efektem ucisku bdzie zaburzenie krenia oraz zwikszenie
cinienia wewntrzkorzeniowego, co prowadzi bdzie do niedokrwienia, niedotlenienia
neuronw i rozpadu osonek mielinowych [28]. Wkna z osonkami mielinowymi s bardziej
podatne na uszkodzenia spowodowane uciskiem ni te bez osonek mielinowych, ktre
uszkodzeniu ulegaj przy duym zaawansowaniu zmian [17,95].
Strukturalne uszkodzenia korzeni nerwowych mog by przyczyn czuciowych
i ruchowych dysfunkcji [96,97]. Najbardziej wraliwe na dziaanie ucisku s wkna
ruchowe, a nastpnie czuciowe. Najpierw dochodzi do utraty czucia proprioceptywnego,
a dopiero pniej czucia dotyku, temperatury i blu [13,17]. W badaniach klinicznych
wskazuje si na fakt, e mechaniczna kompresja nerwu powizana jest z powstaniem stanu
zapalnego w jego obszarze i to stan zapalny nerwu jest przyczyn dolegliwoci blowych
[85,98]. Teorie wskazujc na stan zapalny jako na przyczyn blu potwierdzaj obserwacje
kliniczne, potwierdzajce brak korelacji pomidzy wielkoci uszkodze, a objawami
pacjentw. U czci chorych obserwuje si take wystpowanie dolegliwoci bez jawnej
kompresji lub zmniejszenia blu mimo jej utrzymania [14,99].

2.1.2.4 Biochemiczne podoe blu promieniujcego


W etiologii patomechanizmu powstawania rwy kulszowej reakcja o podou zapalnym
w obrbie korzeni nerwowych wydaje si by bardziej istotna ni sama kompresja [14].
W poprzednim podrozdziale przedstawiono ju fakty dowodzce zwizku pomidzy
wystpowaniem stanu zapalnego, a pojawieniem si dolegliwoci blowych. Stan zapalny
w przypadku korzeni nerwowych moe mie dwojakie podoe: moe by wynikiem
mechanicznego ucisku lub kontaktu zapalnie zmienionego materiau dyskowego z nerwem
[14,15,100,101]. Ucisk mechaniczny korzeni nerww rdzeniowych prowadzi do powstania
lokalnego stanu zapalnego z towarzyszcym obrzkiem, niedokrwieniem nerwu i produkcj

20
mediatorw zapalnych [15,98,102]. Obrzk jest wynikiem zamknicia
wewntrzkorzeniowych naczy ylnych i utrudnionego odpywu krwi. Jest tym wikszy
im bardziej boczna wypuklina. Wskazuje si, e zaburzenia przepywu krwi mog
powodowa znacznie powaniejsze powikania neurologiczne ni sam ucisk i predestynowa
korzenie nerwowe do neuropatii [2,13].
Mediatory chemiczne generuj bl nawet wwczas, gdy nie ma bezporedniego ucisku
na nerw [15]. Wynika to z przerwania cigoci piercienia wknistego i przedostania si
uszkodzonych fragmentw jdra miadystego wraz z mediatorami zapalnymi do kanau
krgowego, gdzie powoduj one podranienie i stan zapalny w obrbie korzeni nerwowych
bez udziau czynnika mechanicznego [83,103]. Badania kliniczne potwierdzaj szczeglny
udzia interleukiny 6 oraz fosfolipazy A2 w rozwoju objaww neurologicznych szczeglnie
blu [104,105]. Migracji neuropeptydw i cytokin z piercienia wknistego do kanau
krgowego sprzyja niska warto pH rodowiska (poniej 4,5) [15]. Zmiany zapalne
powoduj wzrost przewodnictwa kanau sodowego w korzeniach nerwowych, co przyczynia
si do zwikszenia wraliwoci mechanicznej nerwu na ucisk i rozciganie [106-108].
Dowodzi to, e stan zapalny nerwu korzeniowego wywoany jego uciskiem lub uszkodzeniem
krka midzykrgowego powodowa bdzie zmiany we wknach nerwowych prowadzce
do wzrostu wraliwoci na bodce mechaniczne oraz dysfunkcj przewodnictwa w nerwach
obwodowych [109]. Radikulopatia spowodowana jest zarwno kompresj jak i stanem
zapalnym w obrbie korzeni nerwowych, procesy te mog wystpowa samodzielnie,
ale wikszo badaczy wskazuje na ich wspwystpowanie [2].

2.1.3 Objawy blu o charakterze korzeniowym


Przewleke patologie krgosupa ldwiowo-krzyowego przede wszystkim objawiaj
si blem. Jest to objaw pierwszy i najczciej obserwowany. Oprcz dolegliwoci blowych
u pacjentw zauwaa si zmiany posturalne wymuszone blem, zaburzenia czucia, osabienie
i zaniki miniowe, osabienie lub zniesienie odruchw oraz odchylenia w zakresie
ruchomoci [13,15,87,101,110].

21
2.1.3.1 Charakter dolegliwoci blowych

Bl jest objawem najczstszym, a jego wystpowanie jest zdefiniowane w samej


nazwie choroby. Historia choroby pacjentw z przewlekymi blami krgosupa L-S
charakteryzuje si naprzemiennymi atakami dolegliwoci blowych i okresami
ich zmniejszenia, czy nawet cakowitego ustpienia. U pacjentw nie leczonych napady blu
staj si coraz czstsze, dusze i prowadz do ograniczenia sprawnoci, a w konsekwencji
koniecznoci zmiany trybu ycia [13].
Dolegliwoci blowe w zespoach o charakterze korzeniowym mog mie dwojaki
charakter. U chorych z przepuklin bez przerwania cigoci piercienia i w fazie przewlekej
bl moe by tpy, rozlany, narasta stopniowo i towarzyszy pacjentowi przez cay czas.
Moe ogranicza si tylko do obszaru dolnego odcinka krgosupa, ale moe take
towarzyszy mu promieniowanie do koczyny dolnej [13]. W przypadku rozerwania
piercienia wknistego dolegliwoci pojawiaj si nagle, bl ma charakter ostry,
przeszywajcy, czsto promieniujcy wzdu koczyny dolnej z towarzyszcym odruchowym
skurczem mini unieruchamiajcym tuw w pozycji przeciwblowej [13]. Typowym
dla zespow korzeniowych jest to, e dolegliwoci blowe odczuwane w obrbie koczyn
s intensywniejsze od tych w obrbie krgosupa [14,87]. Bl w obrbie krgosupa w 80%
przypadkw wystpuje w jego linii rodkowej [111].
Obszar promieniowania dolegliwoci blowych uzaleniony jest gwnie od poziomu,
na ktrym doszo do powstania przepukliny i/lub stanu zapalnego. W zespoach o charakterze
korzeniowym promieniowanie blu zawsze zgodne jest z przebiegiem dermatomw
charakterystycznym dla poszczeglnych poziomw nerww rdzeniowych, ktre ulegy
podranieniu rycina 8 [15,84,112].

22
Rycina 8 Schemat podziau dermatomw wg Hansena i Schliacka [110].

Dranienie korzenia L4 (okoo 40% chorych) bdzie powodowao dolegliwoci


blowe promieniujce od tylnej czci krgosupa przez tylno-boczn powierzchni uda, dalej
na przd uda do kolana i na przedni powierzchni goleni [13,15,84,101]. Dranienie
korzenia L5 prowokuje dolegliwoci blowe promieniujce do koczyn dolnych w 60-63%
przypadkw [84]. Bl pojawia si powyej staww krzyowo-biodrowych, promieniuje przez
poladek do biodra i dalej po bocznej powierzchni uda i podudzia do stawu skokowego, przez
grzbietow powierzchni stopy do palucha [13,15,84,101,110]. Dranienie korzenia
S1 spowoduje promieniowanie w 75% przypadkw, a dolegliwoci pojawi si powyej
staww krzyowo-biodrowych i promieniowa bd prze poladek na tylno-boczn
powierzchni uda i goleni a do pity i bocznie do pitego palca [13,15,84,101,110]. Przebieg
dolegliwoci charakterystyczny dla blu korzeniowego przedstawia rycina 9.

23
Rycina 9 Promieniowanie dolegliwoci blowych w przewlekych zespoach blowych
krgosupa ldwiowo-krzyowego a-L4, b-L5, c-S1 [13].

Nasilenie objaww (intensywno blu oraz zakres promieniowania) zale


od powierzchni podranienia korzeni rdzeniowych oraz od wielkoci ubytkw
neurologicznych [15]. Dla zespow korzeniowych charakterystyczne jest wystpowanie
dolegliwoci pochodzcych z kilku poziomw np. L5 i S1 [113]. U pacjentw
z podranieniem korzeni grzbietowych dolegliwoci blowe nasila kaszel, kichanie, wysiek
fizyczny, skon [33,58]. Bl nasila si take podczas podnoszenia si z pozycji siedzcej
i najczciej w tym ruchu pojawia si w linii rodkowej krgosupa [110,111]. Chory ma
trudnoci z utrzymaniem staej pozycji i pozostawaniem przez duszy czas w bezruchu,
poniewa nasila to dolegliwoci blowe [15].

2.1.3.2 Zmiany posturalne i zaburzenia ruchomoci


W zespoach blowych chory przybiera charakterystyczn postaw bdc wynikiem
spaszczenia fizjologicznej lordozy oraz odruchu usztywniajcego odcinek ldwiowy
krgosupa. Dochodzi do przesunicia rodka cikoci ku przodowi, przodopochylenia
miednicy bdcego skutkiem zgicia staww biodrowych. Jeli dolegliwoci s jednostronne
zgite bdzie take kolano i staw skokowy oraz pojawi si skolioza reflektoryczna
[13,15,18,110].
Taka postawa ciaa jest wynikiem odruchowego nadmiernego napicia i skrcenia
mini prostownikw grzbietu (spaszczona lordoza), napicia minia czworobocznego

24
ldwi po stronie wypukoci skoliozy (przesunicie boczne tuowia) oraz wzmoonego
napicia minia ldwiowego wikszego i biodrowego (przodopochylenie miednicy, zgicie
staww biodrowych) [114]. Chory przyjmowa bdzie wymuszon pozycj bezwiednie,
poniewa pozwala ona na odcienie dranionego korzenia nerwowego, zmniejszenie
cinienia w krku oraz zmniejszenie rozcignicia nerwu [13]. Skolioza reflektoryczna
zwykle skierowana jest wypukoci w stron dranionego korzenia [15,110]. Wedug czci
autorw jej ustawienie uzalenione jest od tego czy korze draniony jest od strony
wewntrznej czy zewntrznej, co przedstawia rycina 10 [13].

Rycina 10 Transpozycja tuowia w celu unikniecia dolegliwoci blowych: a-jdro pooone


od strony zewntrznej, b- jdro pooone od strony przyrodkowej korzenia [14].

Nadmierne napicie mini grzbietu jest staym objawem z przewlekym zespoem


blowym L-S i ma na celu utrzymanie pozycji przeciwblowej. [13,15,115]. Naley
zauway, e u pacjentw z blami krgosupa ldwiowo-krzyowego gbokie minie
grzbietu wykazuj wiksz aktywno podczas ruchw tuowia ni w grupie zdrowej.
Dodatkowo u chorych z blami L-S obserwuje si brak rozlunienia mini w pozycji
maksymalnego skonu (flexion-relaxation phenomenon) [116]. Minie poddawane
dugotrwaemu napiciu w warunkach statycznych (prostownik grzbietu utrzymuje sta
pozycj tuowia) ulegaj z czasem osabieniu, skrceniu i bolesnym przykurczom [114].
W ich obszarze pojawi si mog punkty spustowe miejsca o duej wraliwoci dotykowej
[114]. W grupie chorych z przewlekymi zespoami blowymi krgosupa ldwiowo-
krzyowego zauwaa si osabienie grupy mini prostownikw wzgldem grupy mini

25
zginaczy tuowia [117]. Zaburzenie balansu pomidzy tymi dwoma grupami prowadzi
bdzie do utrwalenia patologicznego przodopochylenia tuowia i pogbienia lordozy
ldwiowej, co w przyszoci jeszcze bardziej predysponowao bdzie pacjentw do patologii
krka midzykrgowego [117].
U pacjentw z dolegliwociami o charakterze korzeniowym mona zauway
ograniczenie ruchomoci krgosupa ldwiowego, gwnie tych ruchw, ktre mog
zmniejszy wiato otworw midzykrgowych. W fazie ostrej kady ruch zgicia jest
maksymalnie ograniczony, a prba jego wykonania powoduje intensywne dolegliwoci
blowe [13,77,110]. Jeli ju ruch taki ma miejsce, to zachodzi gwnie przez
przodopochylenie miednicy, zgicie bioder i ruch w odcinku piersiowym i szyjnym
krgosupa [13,15]. Ruch wyprostu jest take ograniczony blowo, chory w trakcie jego
wykonywania pomaga sobie rkami i opierajc je na nogach przesuwa od kolana w gr.
Ruchy rotacji s z reguy nieznacznie ograniczone, poniewa gwnie dotycz przejcia
piersiowo-ldwiowego [13,110]. Ruch skonu bocznego ograniczony bdzie jedynie w stron
dranionego nerwu, poniewa zmniejsza przestrze w otworze midzykrgowym [110].

2.1.3.3 Inne objawy neurologiczne


Przewlekym zespoom blowym towarzysz take zaburzenia czucia, osabienie
lub zaniki miniowe oraz osabienie lub zniesienie odruchw. Zaburzenia czucia stwierdza
si u 75% chorych. Maj one charakter drtwienia, mrowienia, kucia lub pieczenia, czsto
pojawiaj si take zaburzenia czucia dotyku i temperatury [15]. Im wiksze dranienie
korzeni nerwowych, tym wikszy ubytek neurologiczny i tym samym wikszy deficyt czucia.
W wyniku dranienia korzenia L4 dochodzi do zaburzenia czucia na przednio-
przyrodkowej powierzchni uda i w okolicy kolana. Osabieniu, a czasem zanikom ulega
bdzie misie czworogowy uda, misie piszczelowy przedni i prostownik palucha.
Zaobserwowa mona take osabienie lub brak odruchu kolanowego [13,15,110].
Dranienie korzenia L5 spowoduje ubytki czucia na bocznej powierzchni goleni
i w obrbie palucha, a take osabienie minia prostownika palucha i krtkiego prostownika
palcw, czasem mini strzakowych. Chory ma trudnoci z chodzeniem na pitach, moe
pojawi si opadanie stopy. Osabiony bdzie odruch z minia piszczelowego [13,15,110].
Patologia w obrbie korzenia S1 powoduje zaburzenia czucia na tylnej powierzchni
goleni, bocznej powierzchni stopy i w obrbie V palca. Osabione bd zginacze podeszwowe
stopy i palcw, chory nie moe chodzi na palcach. Zaniki miniowe najczciej widoczne

26
s w obrbie m. trjgowego ydki. Zauwaalne jest take osabienie lub brak odruchw
ze cigna Achillesa [13,15,110].

2.2.4 Diagnostyka w zespoach korzeniowych

Diagnostyka przewlekych zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego


o charakterze korzeniowym opiera si gwnie na rzetelnie przeprowadzonym wywiadzie,
badaniu neurologicznym, testach funkcjonalnych i wybranej metodzie obrazowania
[13,15,17]. Badanie neurologiczne obejmuje ocen napicia i siy miniowej, badanie
zakresu ruchu, ocen czucia w obrbie koczyn dolnych, pomiar obwodw koczyn ( w celu
eliminacji zanikw miniowych) oraz badanie odruchu kolanowego i skokowego [13].
W badaniach klinicznych wskazuje si take na moliwo wykorzystania w tej grupie
chorych EMG jako dodatkowej metody diagnostycznej [118,119]. Szczeglnie du
wraliwo w diagnostyce przewlekych zespow blowych krgosupa wykazuje DSEP
[118]. W diagnostyce rnicujcej zespow korzeniowych i rzekomokorzeniowych mona
wykorzysta take zjawisko centralizacji dolegliwoci blowych pod wpywem terapii
McKenzie, ktre jest charakterystyczne tylko dla tych pierwszych [111]. Specyficzno
zjawiska centralizacji wynosi 52%, a wraliwoci 94% [14,111]. Spord metod
diagnostycznych charakterystycznych dla zespow korzeniowych najwicej kontrowersji
budzi wiarygodno testw funkcjonalnych i metod obrazowania, std ich bardziej obszerne
omwienie.

2.2.4.1 Stosowane testy funkcjonalne


W ocenie zespow blowych dolnego odcinka krgosupa o charakterze
korzeniowym najczciej wykorzystywane s 4 testy kliniczne: objaw Laseguea,
test Bragarda, test oponowy i skrzyowany objaw Laseguea [120].

Objaw Laseguea
Wykonanie: badajcy unosi wyprostowan koczyn doln pacjenta do gry, do momentu
pojawienia si dolegliwoci blowych promieniujcych wzdu koczyny dolnej
Interpretacja: jeli dolegliwoci blowe pojawi si nagle i maj charakter blu
promieniujcego do koczyny dolnej zgodnie z zakresem unerwienia charakterystycznym

27
dla korzeni nerwowych L4, L5 lub S1 to uznajemy, e objaw jest dodatni i mamy
do czynienia z zespoem korzeniowym. Dolegliwoci blowe mog pojawi si ju przy kcie
uniesienia 20-30o [120]. Jako granic dla interpretacji objawu Laseguea przyjmuje
si w wikszoci bada kt 45o, jeli dolegliwoci blowe pojawiaj si poniej tego kta
mamy do czynienia z zespoem korzeniowym, jeli powyej z nadmiernym napiciem
miniowym lub zespoem pseudokorzeniowym [18,110,121]. Brak jest jednak penej
zgodnoci w kwestii granicznej wartoci ktowej, ktra ustalana jest na poziomie 50o [18],
60o[122], a czasem nawet 70o [123].

Test Bragarda
Wykonanie: badacz unosi koczyn doln pacjenta do momentu pojawienia si dolegliwoci
blowych, nastpnie opuszcza j do momentu ustpienia blu i wykonuje zgicie grzbietowe
stopy.
Interpretacja: nasilenie dolegliwoci blowych promieniujcych w obrbie koczyny dolnej,
spowodowane rozcigniciem nerwu wiadczy o dodatnim tecie Bragarda i potwierdza
korzeniowy charakter blu [120].

Test oponowy (objaw Brudziskiego)


Wykonanie: badacz unosi koczyn doln pacjenta do momentu pojawienia si dolegliwoci
blowych, nastpnie opuszcza j do momentu ustpienia blu i prosi o przycigniecie brody
do mostka (zgicie krgosupa szyjnego).
Interpretacja: nasilenie dolegliwoci blowych promieniujcych w obrbie koczyny dolnej,
spowodowane pocigniciem opony twardej i przesuniciem korzeni nerwowych w okolicy
ldwiowej wiadczy o dodatnim tecie oponowym i potwierdza korzeniowy charakter blu
[120].

Skrzyowany objaw Laseguea


Wykonanie: badacz unosi wyprostowan zdrowa koczyn doln.
Interpretacja: jeli podczas tego manewru pojawi si dolegliwoci blowe promieniujce
po stronie chorej koczyny test jest dodatni i potwierdza korzeniowy charakter blu [120].
Rycina 11 przedstawia testy funkcjonalne stosowane w diagnostyce blu korzeniowego.

28
a) b)

c) d)
Rycina 11 Testy funkcjonalne wykorzystywane w diagnostyce blw dolnego odcinka
krgosupa: a - objaw Laseguea, b - test Bragarda, c - test oponowy, d - skrzyowany objaw
Laseguea.

Wiarygodno testw funkcjonalnych jest czsto podwaana ze wzgldu na brak


jednakowych standardw wykonania i interpretacji wynikw. Objaw Laseguea jest
najczciej wykorzystywanym testem w diagnostyce zespow korzeniowych i uznawany jest
za zoty standard diagnostyczny [87,124]. Opisany zosta w 1864 roku przez Charlesa
Laseguea jako ruch, ktry moe wywoa dolegliwoci blowe promieniujce zgodnie
z przebiegiem nerwu kulszowego [125]. W literaturze wskazuje si na wraliwo objawu
Laseguea na poziomie 0,52-0,91 oraz specyficzno na poziomie 0,26-0,89 [126-128].
Pozytywna warto diagnostyczna dla tego testu wynosi 0,69 a negatywna 0,52 [125].
Zauwaono, e okrelenie wartoci kta, przy ktrym pojawienie si blu uznane zostanie
za test dodatni zwiksza specyficzno, a obnia wraliwo testu. Dodatkowo na rezultat
testu moe mie take wpyw ustawienie stawu biodrowego [122]. Wskazuje si na zwizek
pomidzy wiekiem, a wynikiem pozytywnym testu. U osb modszych czciej pojawia si
wynik dodatni ni u osb starszych [125]. Na wynik objawu Laseguea moe mie wpyw
pe badanych i czynniki psychofizyczne [129]. W badaniach klinicznych zauwaono
wystpowanie pozytywnego objaw Laseguea, take u pacjentw z rozpoznanym blem

29
rzekomokokorzeniowym [17,121]. Cz badaczy sugeruje nawet, e otrzymanie wyniku
ujemnego ma wiksz warto diagnostyczn ni wynik dodatni. Podczas wykonywania testu
naley take zwrci uwag na moliwo zafaszowania wynikw przez silne napicie
mini kulszowo-goleniowych lub obecno w ich obszarze punktw spustowych
[120,123,130]. Jest to szczeglnie istotne jeli zaobserwujemy, e bl pojawia si powoli
i dotyczy kta powyej 40o [120]. Objaw Laseguea uznawany jest za adekwatny
dla pacjentw w stanie ostrym, natomiast w stanie przewlekym traci wiarygodno [131]
Dowiedziono, e wiksz warto diagnostyczn ma kilka testw [87]. Sugeruje
si jednoczesne zastosowanie w diagnostyce objawu Laseguea i testu Bragarda lub objawu
Laseguea i testu oponowego dla poprawy wiarygodnoci wyniku [119,132]. Skrzyowany
objaw Laseguea wykazuje specyficzno na poziomie 88% ale wraliwo na poziomie 29%,
ma on wic wiksza specyficzno w diagnostyce zespow korzeniowych ni objaw
Laseguea [87,122,123].

2.2.4.2 Diagnostyka obrazowa zespow blowych krgosupa


Wspczesna radiologia dysponuje trzema metodami diagnostycznymi pozwalajcymi
na precyzyjn diagnostyk patologii struktur kostnych, zmian w krku midzykrgowym
oraz w strukturach wewntrzkanaowych. Kada z metod skupia si na diagnostyce innych
struktur. Metody te to rentgenogram (RTG), tomograf komputerowy (TK) i rezonans
magnetyczny (MRI) [133].
Klasyczna radiologia RTG uwidacznia jedynie porednie cechy dyskopatii, wczesne
stadium degeneracji krka z jego obnieniem w wyniku utraty wody. Dobrze widoczne
s natomiast kostne zmiany zwyrodnieniowo-wytwrcze. Tomografia komputerowa take
uwidocznia porednie cechy dyskopatii, czasami umoliwia obserwacje materiau przepukliny
[133,134].
Za badanie referencyjne dla uwidocznienia dyskopatii uznaje si MRI, w ktrego
obrazie dokadnie widzimy budow krka midzykrgowego i poszczeglne fazy jego
zwyrodnienia. W obrazie MRI moemy zaobserwowa wypuklenie piercienia wknistego,
protruzj jdra, a czasami nawet materia przepukliny uwolniony w wyniku sekwestracji
[133,135]. Mimo to, e rezonans magnetyczny uznany jest za metod obrazowania z wyboru
u pacjentw z przewlekymi dolegliwociami blowymi dolnego odcinka krgosupa, jego
wiarygodno jest kwestionowana [136,137]. Mona bowiem zaobserwowa popraw
w objawach bez adnej zmiany ze strony dysku lub jej brak mimo usunicia dysku.

30
Dodatkowo wskazuje si na moliwo wystpowania przepukliny (protruzji) krka
midzykrgowego u 21% asymptomatycznych badanych w wieku 20-39 lat
[2,14,15,111,138]. Wraz z wiekiem procent asymptomatycznych zmian jest coraz wikszy
i wynosi 22% w wieku 40-60 lat, a po 60 roku ycia dotyczy 36% populacji [2,87,132].
Wskazuje si na moliwo wystpowania wielopoziomowych zmian w obrazie krka u 28-
85% osb dorosych bez wyranych objaww [135]. Mimo tak wielu kontrowersji MRI
uznawane jest za zoty standard w diagnostyce zespow blowych krgosupa. Wskazuje
si na dokadno rezonansu magnetycznego w obrazowaniu przepukliny krka
midzykrgowego na poziomie 64-92% oraz specyficzno na poziomie 55-100%.
Pozytywna warto diagnostyczna dla tego testu osiga poziom 84% a negatywna 64% [137].

2.2 Komponent rzekomokorzeniowy

2.2.1 Biomechanika staww krzyowo-biodrowych

Staw krzyowo-biodrowy (SKB) z punktu widzenia biomechaniki musi spenia


funkcj stabilizacyjn podczas przenoszenia obcie oraz funkcj lokomocyjn. Model
stabilizacji SKB wymaga integracji dziaania trzech ukadw: nerwowego (kontrola),
miniowo-powiziowego (system czynny) i kostnostawowowizadowego (system
bierny). Ich sprawno warunkuje prawidowe dziaanie systemu stabilizujcego. Model ten
zakada, e wszystkie jego elementy maj na siebie wpyw, a nieprawidowe dziaanie
jednego z nich rzutuje na dziaanie caego mechanizmu i prowadzi do kompensacyjnego
przecienia pozostaych, otwierajc drog do wtrnych dysfunkcji [139-141].
Ruchomo stawu krzyowo-biodrowego zwizana jest ze stabilizacj kostno-
wizadow, ktra polega na uzupenianiu si 2 mechanizmw: ryglowania strukturalnego
(samoistnego), w ktrym uoenie przestrzenne struktur uniemoliwia przemieszczanie
si centralnego elementu ku doowi oraz ryglowania siowego (wymuszonego), w ktrym
centralny element ukadu pozostanie stabilny jedynie gdy zadziaaj siy poprzeczne
zwikszajc tarcie [139,142,143]. Po poczeniu tych 2 mechanizmw uzyskuje si model
stabilizacji charakterystyczny dla stawu krzyowo-biodrowego (rycina 12). Stabilizacja ta jest
szczeglnie wana podczas takich aktywnoci jak stanie, siedzenie, chodzenie, rotacja
krgosupa czy podnoszenie si ze skonu [144].

31
Rycina 12 Schemat ryglowania strukturalnego (po lewej) i siowego (po prawej) staww
krzyowo-biodrowych [142].

Opisany powyej mechanizm wzmocniony jest przez silny aparat wizadowy oraz
miniowo-powiziowy. Gwn funkcj tak silnego aparatu wizadowego jest utrzymanie
koci biodrowej i krzyowej w odpowiednich pozycjach wzgldem siebie [145-147].
Wizada maj za zadanie utrzyma odpowiedni kompresj rdstawow zwikszajc
wspczynnik tarcia i zdolno stawu do przeciwstawiania si lizgowi [142]. Wykazuj
one potencja stabilizacyjny w rnych fazach aktywnoci, jak i w spoczynku. Brak
rwnowagi w obrbie tych struktur uwaany jest za jedn z przyczyn dysfunkcji SKB [145-
147].
Wizada stabilizujce staw krzyowo-biodrowy s szczeglnie podatne
na przecienia podczas staego dugotrwaego obcienia tuowia. Aktywny gorset
miniowy powinien stanowi ochron dla wizade i wspomaga je w przenoszeniu obcie
z tuowia do koczyn dolnych i odwrotnie [146]. Minie przyczyniajce si do stabilizacji
SKB dzielimy na dwie grupy: wewntrzn i zewntrzn. Do grupy wewntrznej zaliczamy
minie dna miednicy, misie wielodzielny, przepon i misie poprzeczny brzucha
[142,144]. Grupa wewntrzna nazywana jest stabilizatorami lokalnymi [144]. W skad grupy
zewntrznej wchodz cztery ukady: skony tylny (tama funkcjonalna tylna), poduny
gboki (tama powierzchowna tylna), przedni skony (tama funkcjonalna przednia)
oraz boczny [142,144]. Tama funkcjonalna tylna to przebiegajce prostopadle
do paszczyzny SKB wkna minia poladkowego wielkiego mieszajce si z powizi
piersiowo-ldwiow i wknami minia najszerszego grzbietu strony przeciwnej. Tam
powierzchown tyln tworz rozcigno podeszwowe i krtkie zginacze palcw, cigno
Achillesa, misie brzuchaty ydki, misnie kulszowo-goleniowe, wizado krzyowo-
guzowe, powi piersiowo ldwiowa i misie prostownik grzbietu. Ukad boczny tworzy

32
misie poladkowy redni i may oraz minie przywodziciele uda po stronie przeciwnej
[142,144,148]. W badaniach klinicznych Van Wingerdena wykazano, e podczas dowolnych
skurczw izometrycznych tylnych tam miniowych sztywno i stabilno stawu znacznie
wzrasta [149].
Ruch w stawie krzyowo-biodrowym jest wynikiem ruchw tuowia i koczyn
dolnych, odbywa si w 3 paszczyznach i jest poczeniem ruchu zgicia i wyprostu, grno-
dolnego lizgu i przednio-tylnej translacji [150]. Podstawowymi ruchami dla stawu
krzyowo-biodrowego s rotacja i translacja (rwnolege lub prostopade przesunicie
powierzchni stawowych), poczenie tych dwch ruchw daje nutacj i kontrnutacj - rycina
13 [151]. Nutacj nazywa si ruch przesunicia si koci krzyowej do przodu do rodka
miednicy wok osi czoowej (w d i do tyu wzgldem koci miednicznej). Ruch
ten odpowiada tylnej rotacji koci biodrowej [142,150]. Ma on miejsce obustronnie podczas
unoszenia si z leenia przodem, w pocztkowe fazie skonu w przd oraz jednostronnie
podczas zgicia biodra [142,144]. W trakcje nutacji napina si wizado krzyowo-guzowe
i midzykostne zapobiegajc nadmiernemu ruchowi, a sam ruch wywoany jest przez napicie
minia wielodzielnego [142]. Kontrnutacj nazywamy ruch przesunicia koci krzyowej
do tyu wok osi czoowej (w gr i do przodu wzgldem koci miednicznej) i odpowiada
przedniej rotacji koci biodrowej [142,150]. Ma ona miejsce obustronnie podczas leenia
przodem, w kocowej fazie skonu w przd, podczas dugotrwaego siedzenia i jednostronnie
podczas wyprostu biodra [142,144]. Ruch ten hamowany jest przez wizado krzyowo-
ldwiowe grzbietowe dugie, a wywoywany przez skurcz mini dna miednicy. Wzmoone
napicie wizade podczas ruchu nutacji zwiksza kompresj stawow i wzmacnia
mechanizm ryglowania wymuszonego, dlatego ruch nutacji jest ruchem korzystniejszym
dla zachowania stabilnoci ni kontrnutacja [142].

Rycina 13 Ruch nutacji (po lewej) i kontrnutacji (po prawej) [142].

33
Sam zakres ruchu w stawie krzyowo-biodrowym jest minimalny i wynosi
ok. 4 rotacji i 1,6 mm translacji. U mczyzn zakresy ruchu s redni o 30-40% mniejsze.
Nie zauwaa si rnicy w ruchomoci po stronie blowej i nie dajcej objaww blowych
[55,152]. Za patologiczn uznano ruchomo przekraczajc 6 rotacji i 2 mm translacji
[142].

2.2.2 Patomechanizm dysfunkcji i blu staww krzyowo-biodrowych

2.2.2.1 Patomechanizm powstawania dysfunkcji


W badaniach klinicznych wskazano, e staw krzyowo-biodrowy jest dwadziecia
razy bardziej naraony na uszkodzenia zwizane z osiow kompresj i dwa razy podatniejszy
na przecienia podczas ruchw skrtnych ni krgosup ldwiowy [145]. Nage napicie
zwizane z przyjmowaniem pozycji skrtnych jest uznawane jako jedna z gwnych przyczyn
patologii [8,153].
Sama dysfunkcja SKB moe mie dwojaki charakter. Staw moe wykazywa
zaburzenia w postaci zwikszonej ruchomoci (niestabilno, hipermobilno)
lub zmniejszonej ruchomoci, a nawet jej braku (zablokowanie stawu) [142,154,155].
Ze wzgldu na budow anatomiczn cz przednia stawu pozwala na ruch nutacji, a cz
tylna ogranicza ten ruch. W badaniach klinicznych wskazano, e w przypadku dysfunkcji
cz przednia stawu odgrywa znaczca rol w jego zablokowaniu, a cz tylna w jego
hipermobilnoci [156,157].
Mikrourazy, zmiany hormonalne, dysbalans miniowy lub nieprawidowe napicie
w obrbie wizade prowadz do zwikszonej ruchomoci stawu hipermobilnoci.
Nadmierne rozcignicie wizade zmniejsza stabilno i zmienia pozycj w jakiej pracuje
staw, co jest szczeglnie grone podczas skonu, zgicia bocznego i rotacji [142]. W tych
pozycjach dziaaj na staw siy zginajce generujce najwiksze obcienie i bdce
najczstszym czynnikiem inicjujcym powstanie dysfunkcji. W wyniku dziaania tych
si dochodzi do bocznego pochylenia jednego z czonw kostnych, rozszerzenia szpary stawu
po jednej stronie i przesunicia punktu kontaktu koci na krawd jej powierzchni,
co znacznie zwiksza obcienie wizade. Aby przeciwdziaa temu przecieniu ukad
miniowo - powiziowy generuje siy prostopade do powierzchni stawu, zwikszajc
kompresje i si tarcia, co rwnoway siy cinajce dziaajce na staw. [139,142,158,159].

34
W przypadku stawu niestabilnego podczas powtarzajcych si obcie zwizanych
ze skonem czy dwiganiem dochodzi do przesunicia linii cikoci do przodu, co moe
skutkowa nadmiern rotacj przedni koci biodrowej rycina 14 [160]. Jeeli pozycja taka
zostanie utrwalona dojdzie do zaburzenia rwnowagi w obrbie wizade miednicy,
szczeglnie obcione zostanie wizado krzyowo-biodrowe tylne dugie. W obrbie
krgosupa ldwiowego zaobserwowa mona przewag si cinajcych zwaszcza
w obszarze krgw L4, L5, S1, co prowadzi bdzie do pogbienia lordozy ldwiowej
i zwikszenia nacisku na tyln cz krkw midzykrgowych. Jeli asymetria bdzie
jednostronna dojdzie do zwikszenia wzgldnej dugoci koczyny po stronie dysfunkcji
[161]. Pozycja taka prowadzi bdzie to powtarzajcych si podwichni stawu i utraty
zdolnoci do przenoszenia obcie z tuowia na koczyny dolne [160].

Rycina 14 Widok na hipermobilny staw krzyowo-biodrowy z boku w pozycji skonu


w przd [160].

Zmiana pozycji w jakiej pracuje staw doprowadzi do zbyt pnego uruchomienia


mechanizmu ryglowania wymuszonego. Zbyt pna informacja z proprioreceptorw
do ukadu orodkowego o aktualnej pozycji stawu prowadzi do odpowiedzi orodkowej
w postaci napicia miniowego w danej okolicy o sile nieadekwatnej do siy zewntrznej
[154]. Nagy wzrost napicia w ukadzie czynnym stawu spowoduje wzrost si kompresji
stawowej wzgldem si cinajcych i moe doprowadzi do zablokowania stawu, zwaszcza

35
jeli mechanizm nadmiernego obciania wizade wielokrotnie si powtarza. Zablokowanie
bdzie jednak wtrnym efektem zadziaania mechanizmw obronnych ryglowania
wymuszonego [154]. Nieprawidowa pozycja stawu i brak moliwoci ruchu skutkuje
zaburzeniami balansu miniowego, nieprawidowym napiciem wizade i nawykowym
asymetrycznym ustawieniem tuowia, co ma swoje odzwierciedlenie w obrazie klinicznym
dysfunkcji [162].

2.2.2.2 Patomechanizm powstawania dolegliwoci blowych


Bl zwizany z stawem krzyowo-biodrowym najczciej objawia si w obrbie
samego stawu, ale moe take mie charakter blu przeniesionego tzn. moe by odczuwany
w miejscu odlegym od pierwotnego rda blu. Jako przyczyn tego zjawiska podaje si
teori konwergencji. Zgodnie z ni impulsy aferentne z rnych regionw zbiegaj si w tym
samym neuronie drugiego rzdu w orodkowym ukadzie nerwowym, dlatego mzg moe nie
by w stanie odrni impulsw blowych transportowanych po tej samej drodze nerwowej
i majcych te same neurony czuciowe, a pochodzcych z rnych rde [16]. Powodowa
to moe projekcj dolegliwoci blowych do odpowiednich regionw ciaa o zbienym
unerwieniu [25]. Przyczyny pojawiania si dolegliwoci blowych w obrbie stawu
krzyowo-biodrowego moemy podzieli na:
1. wewntrzstawowe
2. zewntrzstawowe
Sam bl pochodzcy z stawu SI moe mie charakter nocyceptorowy lub neurogenny.
Pierwszy powstaje w wyniku podranienia receptorw blowych w stawie lub tkankach
otaczajcych, natomiast drugi w wyniku podranienia zakocze nerwowych w obrbie
nerww rdzeniowych [19]. Bl o charakterze nocyceptywnym moe mie swoje pochodzenie
zarwno w strukturach wewntrz jak i zewntrz stawowych [163,164], natomiast bl
neurogenny w zewntrzstawowych [165].
Wewntrzstawowy patomechanizm powstawania blu
W wyniku zwikszonego tarcia w obrbie stawu spowodowanego jego
zablokowaniem dochodzi bdzie do nadmiernej kompresji i nacisku na podchrzstn
powierzchni stawu, ktra wykazuje du wraliwo na siy kompresyjne oraz cinajce [8].
Dodatkowo w badaniach immunohistochemicznych wykazano obecno nocyceptorw w
wierzchnich warstwach chrzstki koci krzyowej [164]. Suri wykaza take, e zmiany
zwyrodnieniowe w stawie mog wpywa na zwikszenie ekspresji nocyceptorw w chrzstce

36
[166]. Oznaczao to bdzie, e sam wzrost kompresji bdzie wywoywa dolegliwoci
blowe, co bdzie szczeglnie widoczne u osb starszych z cechami procesu
zwyrodnieniowego.
Nocyceptory obecne w chrzstce stawowej reaguj na neuromediatory stanu zapalnego
(substancj P i biako CGRP) co dowodzi, e w momencie zainicjowania stanu zapalnego
struktury SKB mog powodowa dolegliwoci blowe [164]. Dodatkowo w badaniach
zaobserwowano, e pyn stawowy moe znajdowa si poza przestrzeni stawu, a jeli
zawiera substancj P, moe powodowa dranienie nerww w obszarze L4-S2 i tym samym
powodowa dolegliwoci blowe promieniujce wzdu koczyny dolnej [163,167]. Cz
autorw podaje, e nocyceptory s obecne take na powierzchni wizada krzyowo-
biodrowego i midzykostnego [168,169]. Jeli zapalnie zmieniony pyn znajdzie si poza
obszarem stawu moe doj do pobudzenia receptorw blowych w wizadach otaczajcych
staw, std pojawi si dolegliwoci o charakterze i topografii typowej dla blu wizadowego,
cho przyczyn jest stan zapalny w obrbie stawu.

Zewntrzstawowy patomechanizm powstawaniu blu


Badania anatomiczne i kliniczne wskazuj, e dugie tylne wizado krzyowo-
biodrowe ma znaczc rol w generowaniu blu w obszarze poladkw o charakterze
pseudokorzeniowym. Zwaszcza, e zauwaono zwizek pomidzy tym wizadem, a gazk
grzbietowa nerww sakralnych bdca odgazieniem korzeni S1-3 (nerw rodkowy poladka
- middle cluneal nerves), ktrego neuropatia moe prowadzi do powstania odczucia blu
w danym obszarze [170,171]. Rozcigno minia prostownika krgosupa, rozcigno
poladkowe i gbokie warstwy powizi, razem ze rodkow czci wizada krzyowo-
biodrowego tworz tunel, wewntrz ktrego znajduje si nerw rodkowy poladka.
Do zwikszenia napicia tego wizada przyczynia si ruch kontrnutacji koci krzyowej
i rotacja przednia koci biodrowej, czyli typowe ustawienie zwizane z zablokowaniem stawu
[142]. Takie ustawienie miednicy prowadzi do obnienia napicia w miniach poladkowych
wielkich i wywouje mechanizm kompensacyjny w postaci wzrostu napicia w miniu
dwugowym uda i wizadle krzyowo-guzowym. Nadmierne napicie zostaje przeniesione
na wizado krzyowo-biodrowe i powoduje nacisk na nerw [143]. Ucisk na nerw rodkowy
poladka wywouje jego neuropati i pojawienie si dolegliwoci blowych poniej kolca
biodrowego tylnego grnego [8,165].

37
2.2.3 Objawy blu o charakterze rzekomokorzeniowym

2.2.3.1 Charakter dolegliwoci blowych

U wikszoci pacjentw z patologi SKB dolegliwoci blowe pojawiaj si


w obrbie stawu. Oprcz dolegliwoci miejscowych charakterystyczne dla patologii staww
krzyowo-biodrowych jest take promieniowanie blu wedug okrelonego wzorca blowego.
Cz badaczy stara si rozrni promieniowanie blu u pacjentw z niestabilnocia
i zablokowaniem stawu. W przypadku stawu hipermobilnego bl promieniuje do dolnego
odcinka krgosupa i do okolicy biodra, a w przypadku stawu zablokowanego do krgosupa
ldwiowego, poladka i dalej do kolana, czasem zdarza si promieniowanie blu a do kostki
[142].
Wikszo bada podaje jednakowy wzorzec blowy w przypadku obydwu rodzajw
dysfunkcji. Dolegliwoci blowe w 94% przypadkw lokalizuj si w okolicy poladkw,
w 72% przypadkw dotycz dolnego odcinka krgosupa ldwiowego i u 50% pacjentw
promieniuj do koczyny dolnej (w tym u 28% chorych poniej kolana, a u 12% do stopy
wcznie). W 14% dotycz okolicy pachwiny, w 6% grnego odcinka krgosupa,
a w 2% mog obejmowa okolic brzucha [54,55,155,168,172,173]. W badaniach Slipman
i wsp. zauwaono statystycznie znamienn zaleno pomidzy wiekiem, a zakresem
promieniowania blu. U pacjentw poniej 40 roku ycia bl promieniowa co najmniej
do kolana, a wraz z wiekiem dolegliwoci ograniczaj si coraz bardziej do samego stawu
[155,168,174]. Najczstsz lokalizacj dolegliwoci blowych dotyczcych pacjentw
z dysfunkcja stawu krzyowo-biodrowego obrazuje rycina 15.

Rycina 15 Typowa lokalizacja dolegliwoci blowych u pacjentw z dysfunkcj SKB [175].

38
Dodatkowo u pacjentw z dysfunkcj SKB zauwaono obszary o wikszym nasileniu
dolegliwoci blowych. Obszar ten obejmuje powierzchnie 3x10 cm poniej kolca
biodrowego tylnego grnego (SIPS) i nazywany jest obszarem Fortina (Fortin area)
od nazwiska odkrywcy [168,173,176,177]. Zgodnie z danymi z literatury dolegliwoci
blowe w tej okolicy wystpuj u 100% pacjentw z rozpoznan patologi stawu krzyowo-
biodrowego, niestety wystpuj te u czci pacjentw z blami o pochodzeniu korzeniowym.
U pacjentw z komponentem korzeniowym dodatkowo pojawiaj si dolegliwoci blowe
w okolicy guza kulszowego (tuber area), ktrych nie zaobserwowano u chorych
z dysfunkcja SKB - rycina 16 [173].

Rycina 16 Mapa intensywnoci dolegliwoci blowych u pacjentw z blami krgosupa L-S.


Po lewej chorzy z dysfunkcja stawu krzyowo-biodrowego (na czarno - Fortin area),
po prawej badani bez dysfunkcji stawu (na czarno - tuber area) [173].

Wyej opisane dolegliwoci blowe nasilaj si podczas obcienia stawu,


szczeglnie w staniu, chodzeniu, podczas dugotrwaego siedzenia (jazda samochodem) oraz
podczas zmiany pozycji w ku. Szczeglnie silne dolegliwoci wyzwala przejcie z siadu
do pozycji stajcej (np. wysiadanie z samochodu, wstawanie z ka) Stan zapalny stawu
krzyowo-biodrowego moe take powodowa sztywno i uczucie pieczenia w obrbie
miednicy [56,111,155].

39
2.2.3.2 Zmiany posturalne i zaburzenia ruchomoci
Typowymi objawami dla dysfunkcji stawu krzyowo-biodrowego bd zmiany
posturalne, zaburzenia kinematyki chodu. Dane z literatury wskazuj na 2 moliwe wzorce
postawy charakterystyczne dla dysfunkcji SKB . Blum zaobserwowa odmienny wzorzec
postawy u chorych z hipermobilnoci i zablokowaniem stawu. U pacjentw z ograniczeniem
ruchomoci dochodzio do przeniesienia rodka cikoci i przesunicia tuowia do przodu
(towarzyszy temu rotacja tuowia), co byo skutkiem przedniej rotacji koci biodrowej (rycina
17a). W przypadku pacjentw z nadruchomoci oprcz przemieszczenie przednio-tylnego
zaobserwowano take boczne przesuniecie tuowia (rycina 17b) [154].

a) b)
Rycina 17 Wzorzec posturalny wg Bluma charakterystyczny dla: a) chorych z zablokowanym
stawem krzyowo-biodrowym (na lewo osoba zdrowa, na prawo z zablokowanym stawem);
b)chorych z hipermobilnoci stawu (na lewo osoba zdrowa, na prawo z nadruchomym
stawem) [178].

Wikszo badaczy nie dokonuje takiego rozrnienia, wskazujc na przesuniecie


rodka cikoci do przodu i w bok w kierunku strony zdrowej u wszystkich pacjentw
z dysfunkcj stawu krzyowo-biodrowego [144,179]. Rycina 18 przedstawia zmiany
posturalne charakterystyczne dla stawu.

40
Skrzywienie boczne w
Nadmiernie napity i krgosupie ldwiowym (od
skrcony m. koci krzyowej nawet do Th6)
czworoboczny ldwi po
stronie dysfunkcyjnej Miednica asymetryczna, po stronie
dysfunkcji ko biodrowa wyej

Ograniczona tylna rotacja


koci biodrowej

Przednia rotacja koci


biodrowej
Osabione minie
poladkowy wielki i Kontrnutacja koci
may, nadmiernie krzyowej
napity m. gruszkowaty
Ko krzyowa ulega
zgiciu bocznemu
Wzrost napicia i
skrcenie mini
kulszowo-goleniowych Nadruchomo lub
zablokowanie stawu

Pronacja stopy Ciar ciaa zostaje


przeniesiony na koczyn
zdrow

Rycina 18 Wzorzec posturalny chorych z patologi stawu krzyowo-biodrowego.

Wzorzec postury charakterystyczny dla dysfunkcji stawu krzyowo-biodrowego jest


wynikiem przedniej rotacji miednicy z jednoczesn rotacj koci krzyowej oraz
przesuniciem rodka cikoci na stron zdrow w celu odcienia dysfunkcyjnego stawu.
Koczyna dolna po stronie zdrowej bdzie przywiedziona i w rotacji wewntrznej,
a po stronie chorej bdzie w rotacji zewntrznej [180]. Zewntrzna rotacja koczyny
dysfunkcyjnej jest wynikiem adaptacji do pozycji miednicy, ktra skutkuje dugotrwaym
rozcigniciem rotatorw wewntrznych (napracz powizi szerokiej) i przykurczem
rotatorw zewntrznych (misie gruszkowaty) [181]. Taka pozycja w obrbie koczyny
chorej prowadzi do ogranicze w obrbie tylnej powierzchni torebki stawowej, ktra bdzie
dalej zmniejsza zdolno stawu do przenoszenia ciaru z tuowia na koczyny[182].

41
W badaniach klinicznych wskazuje si na silny zwizek midzy patologi mini
poladkowych wielkich i kulszowo-goleniowych, a wystpowaniem dysfunkcji stawu
krzyowo-biodrowego [149,183-185]. Misie poladkowy wielki i gowa duga minia
dwugowego przez poczenie z wizadem krzyowo-guzowym i krzyowo-biodrowym
dugim tylnym staj si jedn z grup miniowych, w ktrych najczciej mona
zaobserwowa zmiany zwizane z SKB [142,149]. Przednia rotacja miednicy po stronie
dysfunkcyjnej prowadzi bdzie do zwikszenia napicia w obrbie mini kulszowo-
goleniowych oraz osabienia minia poladkowego wielkiego [144,179,186]. Misie
poladkowy wielki po stronie zdrowej przez utrwalon rotacj koczyny bdzie nadmiernie
rozcignity, co moe w konsekwencji prowadzi do jego osabienia. Osabienie mini
poladkowych wielkich (odpowiedzialnych za mechanizm ryglowania wymuszonego) zostaje
skompensowane przez zwikszenie napicia w obrbie mini kulszowo-goleniowych celem
zwikszenia stabilnoci stawu. Skrcenie mini kulszowo-goleniowych (zwaszcza
dwugowego uda) ma na celu zwikszenie napicia w obrbie wizada krzyowo-guzowego
i krzyowo-biodrowego dugiego tylnego co spowoduje wdroenia mechanizmu ryglowania
wymuszonego [142,149]. Wzrost napicia mini kulszowo-goleniowych prowadzi do dalszej
zmiany postury i ugicia kolan co jest skutkiem przesunicia ciaru ciaa do przodu [186]
Dodatkowo u pacjentw z dysfunkcj stawu krzyowo-biodrowego zaobserwowa
mona osabienie minia poladkowego redniego i wzrost napicia w obrbie minia
gruszkowatego po stronie chorej [144,181]. Misie prostownik grzbietu w swojej dolnej
czci ulega napiciu i skrceniu, co jeszcze bardziej pogbia istniejc lordoz ldwiow
[114]. Po stronie dysfunkcyjnej dojdzie take do wzrostu napicia i skrcenia minia
czworobocznego ldwi, co moe prowadzi do bocznego skrzywienia krgosupa
i czynnociowego skrcenia koczyny dolnej [114,144]. Misie ldwiowy wikszy
po stronie chorej ulega nadmiernemu napiciu co jeszcze bardziej pogbia rotacj tuowia.
Jego nadmierne napicie jest czsto powizane z osabieniem minia poladkowego
wielkiego i przykurczem mini kulszowo-goleniowych. Wzmoone napicie minia
biodrowego po stronie chorej prowadzi bdzie do pogbiania przodopochylenia miednicy
[114].

42
2.2.4 Diagnostyka w zespoach rzekomokorzeniowych

Diagnostyka patologii staww krzyowo-biodrowych jest trudna ze wzgldu


na zbienoci midzy syndromem stawu krzyowo-biodrowego, a komponentem
korzeniowym blw dolnego odcinka krgosupa. Kryteria diagnostyczne zostay opracowane
w 1994 roku przez International Association Society for the Study of Pain (IASP)
i s nastpujce:
1. Obecno dolegliwoci blowych w okolicy stawu krzyowo-biodrowego.
2. Dolegliwoci blowe wywoane przez testy kliniczne charakterystyczne dla stawu.
3. Iniekcja dostawowa z leku przeciwblowego, ktra zmniejszy lub zniesie bl
[54,152,177].

2.2.4.1 Kryterium pierwsze obecno dolegliwoci blowych w okolicy stawu


krzyowo-biodrowego
Wzorzec blu charakterystyczny dla stawu krzyowo-biodrowego w znacznym
stopniu moe by kojarzony z lokalizacj dolegliwoci o charakterze korzeniowym rycina
19. Std kryterium to wydaj si by mao przydatne w postpowaniu diagnostycznym [142].

Rycina 19 Promieniowanie dolegliwoci blowych zwizanych z dyskopati na poziomie S1


(z lewej), dyskopati L5 (w rodku), patologi stawu krzyowo-biodrowego (z prawej) [132].

W badaniach klinicznych jedyn rnic dotyczc promieniowania blu jak


zauwaono midzy komponentem korzeniowym i rzekomokorzeniowym bya lokalizacja blu
w obrbie krgosupa ldwiowego. U chorych z dysfunkcj stawu krzyowo-biodrowego bl
wystpowa poniej L5 i w tym obszarze dolegliwoci promienioway bocznie,

43
w przeciwiestwie do blu korzeniowego, ktry by charakterystyczny take dla wyszych
obszarw krgosupa i zawsze promieniowa w linii rodkowej [8,111,155].
Wedug Van der Wurff i wsp. wiksze znaczenie ma okolica najwikszego nasilenia
blu, a nie jego lokalizacja [187].

2.2.4.2 Kryterium drugie testy funkcjonalne


Wyzwolenie dolegliwoci blowych w obrbie stawu wywoane bdzie
zastosowaniem odpowiednich testw prowokacyjnych. Do najczciej stosowanych testw
prowokacyjnych dla stawu krzyowo-biodrowego nale:
1. Test Patricka (objaw Fabera) pacjent ley na plecach, jedna noga prosta, druga
zgita w kolanie i biodrze, stopa nogi zgitej ley powyej kolana nogi prostej.
Terapeuta pogbia t pozycje poprzez nacisk na kolano nogi zgitej (rycina 20a).
2. Test Gaenslena pacjent ley na plecach na brzegu kozetki z jedn nog przycignita
do brzucha, druga w przeprocie. Terapeuta pogbia przeprost (rycina 20b).
3. Test sprynowania stawu krzyowo-biodrowego (thigh thrust test) pacjent ley
na plecach, jedna noga wyprostowana, noga po stronie blowej zgita 90 w biodrze
i przywiedziona. Terapeuta staje po stronie przeciwnej do strony chorej i wykonuje
osiowy ucisk na kolano (rycina 20d).
4. Test uciskowy koci biodrowej (compression test) pacjent ley na boku zdrowym.
Terapeuta ukada donie na miednicy i wywiera osiowy pionowy ucisk na miednic
(rycina 20e).
5. Krzyowo-biodrowy test rozcigania (distraction test) pacjent ley na plecach.
Terapeuta obiema rkami wywiera nacisk na talerze miednicy(rycina 20c) [120].

a) b) c)

44
d) f)
Rycina 20 Testy diagnostyczne dla stawu krzyowo-biodrowego: test Patricka (a), test
Gaenslena (b), test sprynowania stawu krzyowo-biodrowego (d), test uciskowy koci
biodrowej (f), krzyowo-biodrowy test rozcigania (c) [155,188].

Rzadziej w literaturze opisywane i oceniane s:


1. Objaw Mennella - pacjent ley na brzuchu. Terapeuta stabilizuje jedn rk ko
krzyow, drug rk obejmuje wyprostowan koczyn doln pacjenta i wykonuje
jej przeprost rycina 21a.
2. Test Yeomana - pacjent ley na brzuchu. Terapeuta unosi zgita w stawie kolanowym
do kta 90 stopni koczyn pacjenta, wykonujc przeprost w stawie biodrowym
rycina 21b [120].

a) b)
Rycina 21 Objaw Mennella (a), test Yeomana (b).

Badania kliniczne dowodz, e pojedynczy test ma ma warto diagnostyczn [146],


ocen wartoci diagnostycznej poszczeglnych testw przedstawia tabela 1.
Tabela 1 Warto diagnostyczna testw prowokacyjnych [155].
Testy Czuo Specyficzno
Sprynowanie stawu krzyowo-biodrowego 36-80% 50-99%
Test Patricka 70% 16-98%
test Gaenslena 65% 35%
Test uciskowy koci biodrowej 70% 100%
Krzyowo-biodrowy test rozcigania 40% 100%

45
Potwierdzono, e krzyowo-biodrowy test rozcigania ma najwysz wiarygodno
diagnostyczn - specyficzno [125]. Na podobnym poziomie wiarygodnoci jest rwnie
test sprynowania stawu krzyowo-biodrowego i test uciskowy koci biodrowej
wykonywane jeden po drugim. Za najmniej wiarygodny test uwaa si test Gaenslena [188].
Dane z literatury wskazuj, e warto diagnostyczna testw wzrasta, jeli
wykonujemy kilka testw jednoczenie (co najmniej 5). Najwiksz warto diagnostyczn
wykazuj 3 lub wicej pozytywnych testw [152,189-191]. Czuo i specyficzno tych
testw jest oceniana rnie i zaley od tego, ktre testy zostay wybrane. Czuo wacha si w
przedziale od 78% do 87%, a specyficzno od 77% do 91% [53,187,192]. Optymalnym
rozwizaniem wydaje si zastosowanie krzyowo-biodrowego testu rozcigania, test
sprynowania stawu krzyowo-biodrowego i test uciskowy koci biodrowej rwnoczenie,
ze wzgldu na ich najwiksza warto diagnostyczn [188]. Cz bada wskazuje take, e u
20% osb nie odczuwajcych blu testy kliniczne mog by faszywie pozytywne [132].

2.2.4.3 Kryterium trzecie - iniekcje dostawowe


Trzecie kryterium diagnostyczne dla stawu krzyowo-biodrowego przez dugi czas
byo uznawane jako zoty standard diagnostyki syndromu SKB [193]. IASP uwaa iniekcje
z wykorzystaniem lekw przeciwblowych za kryterium niezbdne do potwierdzenia
diagnozy syndromu SKB dokonanej na podstawie testw klinicznych lub mapowania
dolegliwoci blowych. Badania wskazuj, e iniekcja powinna by dokonywana
pod kontrol wybranej metody obrazowania, poniewa niekontrolowana iniekcja ma mniejsze
szanse powodzenia [194]. Cz badaczy wskazuje na efektywno pojedynczej blokady
[195], inni dowodz wikszej skutecznoci podwjnej blokady z uyciem 2 rnych lekw
[188,196].
Wikszo bada wskazuje na skuteczno iniekcji w diagnostyce SKB [197,198].
Metoda ta jest jednak krytykowana w zwizku z ma liczb informacji na temat
jej wraliwoci i specyficznoci. Cz badaczy uwaa, ze owszem podwjna blokada moe
zosta uznany jako zoty standard, ale tylko wtedy gdy patologia dotyczy struktur wewntrz
stawowych, niestety w sytuacji gdy przyczyn dolegliwoci jest np. wizado staje si metoda
bezuyteczn [8,188,199.200].

46
III Fizjoterapia w zespoach blowych krgosupa ldwiowo-
krzyowego

3.1 Wytyczne w postpowaniu fizjoterapeutycznym


Brak sprecyzowanych standardw diagnostycznych dla blw dolnego odcinka
krgosupa utrudnia prawidowe zdefiniowanie sposobu ukierunkowania terapii. Leczenie
blu krgosupa L-S czciej jest wic leczeniem objawowym ni przyczynowym [201-203].
Leczenie zachowawcze daje pozytywne efekty u ponad chorych i pozwala im na normalne
funkcjonowanie w pracy i domu [15]. Chorzy ktrzy nie reaguj na leczenie zachowawcze
przez okres 2-3 miesicy (1-10%) kwalifikuj si do interwencji chirurgicznej [15]. U 75%
pacjentw z blem przewlekym brak jest cakowitej poprawy po upywie 1 roku pomimo
leczenia, a po upywie 4 lat ok. 70% chorych zgasza wielokrotne epizody blowe [204].

3.1.1 Oglnowiatowe wytyczne dotyczce leczenia blw krgosupa ldwiowo-


krzyowego
Amerykaska Agencja ds. Polityki i Bada w Opiece Zdrowotnej jako pierwsza
opracowaa w 1994 roku wytyczne dotyczce leczenia dolnego odcinka krgosupa,
w ostatnich latach kolejne kraje poszy w jej lady [14,205]. W wikszoci wytycznych
dotyczcych terapii dokonuje si podziau na bl ostry i bl o charakterze przewlekym
(utrzymujcy si duej ni 12 tygodni). Zalecenia co do terapii w rnych krajach pokrywaj
si i porwnujc wytyczne midzynarodowe wskazuje si na nastpujca list zalece:
Sugeruje si podzia diagnostyczny na ble nieswoiste i swoiste (zamania, infekcje,
nowotwory). W czci krajw wyodrbnia si pojcie rwy kulszowej i zespow
korzeniowych, ale nie jest to praktyka powszechna
W wikszoci przypadkw podkrela si fakt, ze ble krgosupa L-S mona
efektywnie leczy zachowawczo w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Farmakoterapia ma na celu zagodzi dolegliwoci blowe i pozwoli na powrt
do normalnej aktywnoci (niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ)
Fizjoterapia i terapia manualna wskazuje si na przydatno w terapii wicze
mini grzbietu, wicze metod McKenzie i wicze aerobowych o niskiej
intensywnoci. Zalecenia co do terapii manualnej s rozbiene. W wikszoci

47
przypadkw nie zaleca si jej stosowania w stanie ostrym, a wskazuje si jedynie
na jej skuteczno u pacjentw przewlekych [14,205].

3.1.2 Wytyczne europejskie


Zasady postpowania w blach krgosupa L-S dla krajw europejskich opracowa w
2004 roku Departament Polityki, Koordynacji i Strategii Dyrekcji Generalnej ds. Bada
Naukowych Komisji Europejskiej w ramach Cost Activ B13 Ble odcinka ldwiowo-
krzyowego krgosupa i wytyczne co do postpowania [14]. Leczenia blu przewlekego
dotycz Europejskie Wytyczne Postepowania w Przypadku Przewlekego Nieswoistego Blu
Krzya (ang. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain)
[14,206]. Wytyczne te obejmuj zalecenia diagnostyczne, jak i terapeutyczne
i ich najwaniejsze postanowienia mona podsumowa w punktach:
Przewlekle zespoy blowe krgosupa ldwiowo-krzyowego nie s chorob,
ale objawem u pacjentw w rnym stopniu niepenosprawnych
Brak jest jednoznacznie okrelonych, wiarygodnych i sprawdzonych metod
diagnostycznych
Pojedyncza interwencja terapeutyczna nie wydaje si by skuteczna ze wzgldu
na zoono patologii
Wikszo zabiegw terapeutycznych przynosi umiarkowane rezultaty
Leczenie zachowawcze powinno obejmowa kinezyterapi, terapi manualn
i mobilizacj oraz terapi poznawczo-behawioraln
Nie zaleca si stosowania zabiegw fizykalnych ze wzgldu na brak wiarygodnych
dowodw potwierdzajcych skuteczno wielu metod [206].

3.1.3 Polskie podejcie terapeutyczne


W polskim podejciu terapeutycznym wskazuje si na konieczno postpowania
wielokierunkowego i czenia kinezyterapii, masau, terapii manualnej i zabiegw
fizykalnych [207]. Wskazuje si, e poczenie prawidowo prowadzonej rehabilitacji
uwzgldniajcej fizykoterapi w warunkach domowych i ambulatoryjnych wspomagajc
farmakoterapi pozwala na uzyskanie znaczcej poprawy [207].
Mimo braku zalece co do stosowania fizykoterapii w wytycznych europejskich
w Polsce ten rodzaj terapii jest szeroko stosowany ze wzgldu na dziaanie przeciwblowe

48
oraz w celu zmniejszenia napicia miniowego [208]. Szczeglne zastosowanie w leczeniu
blu odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa znajduj: prdy diadynamiczne,
interferencyjne, przezskrna stymulacja nerww (ang. Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation TENS), laseroterapia, termoterapia, pole magnetyczne i ultradwiki. W celu
synergizacji efektu terapeutycznego wskazuje si na moliwo czenia zabiegw
fizykoterapeutycznych, w leczeniu blu krgosupa L-S szczeglnie poleca si poczenie
TENS z ultradwikami i laserem [208,209].
Celem kinezyterapii i terapii manualnej w przewlekych zespoach blowych dolnego
odcinka krgosupa jest gwnie poprawa sprawnoci pacjentw, zmniejszenie dysfunkcji
i przyspieszenie ich powrotu do poprzedniego stanu [201]. Wrd najczciej stosowanych
metod terapeutycznych wyrnia si techniki energii miniowej, terapie punktw
spustowych, wiczenia wzmacniajce gorset miniowy, wiczenia metod McKenziego
[110,201,207].

3.2 Fizykoterapia
Zabiegi fizykoterapeutyczne wykorzystywane w leczeniu blw krgosupa
ldwiowo-krzyowego s leczeniem wspomagajcym i powinny by zawsze jedynie czci
programu rehabilitacji opartego na kinezyterapii czy terapii manualnej [207]. Podoe
fizjologiczne dziaania przeciwblowego zabiegw fizykalnych wyjania teoria bramki
kontrolnej i teoria endorfin.

3.2.1 Teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego Walla i Melzacka


W przewodnictwie impulsw szczegln rol odgrywaj wkna A beta (grubsze
zmielinizowane, szybciej przewodzce) oraz wkna C (ciesze niezmielinizowane, wolniej
przewodzce). Obydwa rodzaje wkien na swej drodze przechodz przez wyspecjalizowane
neurony typu T, tworzce istot galaretowat rdzenia krgowego. Impulsy blowe
z nocyceptorw przekazywane s do neuronw typu T za pomoc wkien C, a dalej
do wzgrza bdcego orodkiem blu w mzgu. W sytuacji jednoczesnego pobudzenia
przewodnictwa w obrbie wkien A i C, impulsy przekazywane wzdu wkien A (zimno,
prd fazowy) szybciej docieraj do neuronw typu T ni te przewodzone wknami C (bl).
Neurony typu T porwnywana jest do bramki poniewa nadmierna impulsacja
z wkien A powoduje zahamowanie przepywu bodcw blowych pyncych

49
wknami C (bramka si zamyka), na drodze hamowania pre- i postsynaptycznego
na poziomie rogw tylnych danego segmentu rdzenia krgowego. Moe to doprowadzi
do zmniejszenia lub cakowitego ustpienia blu [210,211].

3.2.2 Teoria endorfin


W dziaaniu antynocyceptywnym wan rol odgrywaj endogenne systemy
opioidowe. Najlepiej poznanym i opisanym peptydem o dziaaniu przeciwblowym jest -
endorfina. Pod wpywem dziaania bodcw dranicych (bl) dochodzi bdzie do aktywacji
zstpujcego ukadu antynocyceptywnego w rogach grzbietowych rdzenia krgowego.
Doprowadzi to do wzmoonej syntezy endogennych opioidw w przysadce i jdrze
ukowatym podwzgrza, a w konsekwencji do wzrostu poziomu endorfin we krwi oraz pynie
mzgowo-rdzeniowym. Dziaanie przeciwblowe bdzie efektem miejscowej reakcji
opioidw z receptorami opioidowymi obecnymi na zakoczeniach obwodowych nerww
wstpujcych [210-212]. Badania kliniczne wykazay do wzrostu stenia endorfin w pynie
mzgowo-rdzeniowym moe dochodzi take po stymulacji prdem zmiennym niskiej
czstotliwoci. Terapia taka bdzie w bdzie powodowaa aktywacj zstpujcego ukadu
antynocyceptywnego i zmniejszenie lub ustpienie dolegliwoci blowych. [210,211,213]

3.2.3 Wybrane zabiegi fizykalne stosowane w leczeniu blu krgosupa


ldwiowo-krzyowego
W dolegliwociach blowych dolnego odcinka krgosupa najczciej stosowanymi
zabiegami fizykalnymi s ultradwiki, prdy TENS oraz prdy interferencyjne. Przezskrna
stymulacja nerww TENS powoduje hamowanie informacji blowej. W przewlekych
zespoach blowych krgosupa L-S stosuje si TENS o parametrach powodujcych odczucia
podobna do akupunktury [211]. Czas trwania impulsu 150-200 s, czstotliwoci 1-20 Hz
i natenie do 100mA [209,211,213]. Efekt przeciwblowy pojawia si po 20-30 minutach
stymulacji i utrzymuje si przez duszy czas po zakoczeniu zabiegu [209,210].
W badaniach klinicznych wykazano, ze w 30% zespow blowych przewlekych
nie reagujcych na inne rodzaje terapii przeciwblowej TENS doprowadzi do zmniejszenia
lub cakowitego ustpienia dolegliwoci blowych [211].
Ultradwiki (UD) wykorzystuj drgania mechaniczne o czstotliwoci wikszej
ni 20kHz, bdce wynikiem dziaania fali ultradwikowej. Fala ta przenika w gb tkanki

50
na gboko 4-6 cm. W przypadku dolegliwoci blowych krgosupa L-S zabieg wykonuje
si przykrgosupowo na odcinku od L5 do S1 oraz wok kolcw biodrowych tylnych
grnych przy wykorzystaniu elu jako substancji sprzgajcej i wykonujc bardzo wolne
ruchu okrne sond zabiegow. Do zabiegw na tym obszarze wykorzystujemy sond
o powierzchni ok. 5cm2 i emitujc drgania o czstotliwoci 800kHz lub 1000kHz. Zaleca
si dawk 1-1,5W/cm2, czas trwania zabiegu 5-15 min oraz 5-20 zabiegw w serii [210,214].
Prdy interferencyjne wg Nemecka s prdami o redniej czstotliwoci sinusoidalnie
zmiennymi, modulowanymi w amplitudzie z ma czstotliwoci. Efekt leczniczy
przypisywany jest zjawisku interferencji, ktre powstaje w wyniku nakadania si dwch
rytmw przepywu. Kiedy sygnay nakadaj si w tej samej fazie ich amplitudy sumuj si.
W terapii zespow blowych dolnego odcinka krgosupa wykorzystujemy dwa obwody
elektryczne. Elektrody umieszczamy tak, aby tworzyy kwadrat o boku 15-20 cm, w okolicy
ldwiowo-krzyowej, a bolesny poziom powinien znale si w miejscu krzyowania si
prdw. W celu dziaania przeciwblowego zaleca si stosowanie prdu o czstotliwoci 80-100
Hz przez 10-15 minut [210,214].

a) b) c)
Rycina 22 Sposb aplikacji zabiegw fizykoterapeutycznych u pacjenta z zespoem blowym
krgosupa ldwiowo-krzyowego: a - TENS; b - prdy interferencyjne; c - ultradwiki
przykrgosupowo [215].

3.3 Kinezyterapeutyczne metody specjalne

3.3.1 Poizometryczna relaksacja mini techniki energii miniowej

Poizometryczna relaksacja mini (PIR) jest to technika terapeutyczna wykorzystujca


zjawisko pobudzenia i hamowania miniowego, wchodzca w skad technik energii miniowej.
Zostaa opracowana przez Mitchella, a rozwinita i rozpropagowana przez Karela Levita
[110,201]. Koncepcja ta zakada, e po napiciu izometrycznym misie znajduje si w fazie
krtkotrwaego utajonego rozlunienia. Silne napicie miniowe wyzwala bowiem odpowied

51
w obrbie narzdw cignistych Golgiego i informacja o pobudzeniu przekazywana jest
korzeniami grzbietowymi do rdzenia krgowego, gdzie dochodzi do uwolnienia
wewntrzneuronalnych mediatorw hamujcych, co w konsekwencji prowadzi do zaprzestania
wyadowa w obrbie wkien miniowych i skutkuje krtkotrwaym rozlunieniem [110,201].
W czasie maksymalnego rozlunienia terapeuta wykonuje delikatne wyduenie minia,
nie wywoujc odruchu na rozciganie [207]. Wskazuje si take, e po napiciu izometrycznym
minia pojawia si wiksza odporno na rozciganie [216].
Metodyka wykonania techniki: terapeuta dochodzi do granicy ruchomoci i prosi
o 10 sekundowy skurcz izometryczny przeciw swojemu oporowi, po fazie skurczu nastpuje
rozlunienie w trakcie ktrego terapeuta przesuwa tkank do nowej bariery [201]. PIR powoduje
obnienie napicia spoczynkowego i przywrcenie elastycznoci wkien miniowych, a take
dziaa przeciwblowo. Utrwalony efekt terapeutyczny mona uzyska po 4-6 miesicach
systematycznej pracy [207]. Rycina 23 przedstawia przykadowe pozycje dla PIR w blach
dolnego odcinak krgosupa.

a) b) c)
Rycina 23 Technika wykonania poizometrycznej relaksacji minia czworobocznego ldwi
(a), biodrowo-ldwiowego (b), gruszkowatego (c) [217].

3.3.2 Kompresja ischemiczna

Technika kompresji ischemicznej wykorzystywana jest terapii punktw spustowych


i polega na przyoeniu delikatnego nacisku do uzyskania delikatnych odczu blowych
bezporednio w miejscu wystpowania punktu spustowego. Po uzyskaniu odczucia
rozlunienia tkanki zwikszamy si ucisku, powtarzamy do cakowitego zniesienia
dolegliwoci blowych. Ucisk naley wykonywa z si powodujca bl moliwy
do wytrzymania (zazwyczaj do 7-8 w skali 0-10) Technika ucisku znajduje zastosowanie
w przypadku mini lecych powierzchownie np. prostownik grzbietu, ale take w terapii
mini lecych gbiej jak poladkowy redni czy gruszkowaty [110]. Rycina 24 przedstawia

52
umiejscowienie punktw spustowych w miniach zwizanych z blami krgosupa
ldwiowo-krzyowego.
W miejscu wystpowania punktw spustowych (przykurczonych wkien) zaburzeniu
ulega przepyw krwi i chonki oraz obecne s neuropeptydy prozapalne (substancja P)
i prozapalne cytokiny. Kompresja ischemiczna nazywana mikrorozciganiem wywouje
dodatkowe miejscowe niedokrwienie tkanek spowodowane uciskiem. Reakcj organizmu na
duej trwajcy ucisk bdzie zintensyfikowane pobudzenie krenia oraz odprowadzanie
produktw przemiany materii, co skutkuje rozlunieniem przykurczonych wkien
i zniesieniem blu [218-220].

a) b) c)
Rycina 24 Umiejscowienie i zakres promieniowania punktw spustowych w miniu
czworobocznym ldwi (a), biodrowo-ldwiowym (b), gruszkowatym (c) [221].

3.3.3 Masa tkanek gboki

Masa tkanek gbokich ma na celu zmniejszenie dolegliwoci blowych i ogranicze


ruchomoci tkanek. Z definicji jest to technika umoliwiajca terapi tkanki w jej gbokich
warstwach, zmierzajca do rozlunienia, wyduenia i uwolnienia utrzymujcych si wzorcw
nieprawidowych napi w moliwie najbardziej skuteczny i energooszczdny sposb [222].
Ruchy wykonywane s precyzyjnie i powoli co pozwala na fizjologiczn odpowied tkanki
i przystosowanie si do nowych warunkw. Tempo ruchu jest powizane z gbokoci
nacisku, im gbszy nacisk tym wikszy opr minia i tym wolniejsze tempo. W tym rodzaju
masau stosujemy bardzo ma ilo oliwki, poniewa jej nadmiar nie pozwala na prace
gbok. Charakterystyczny dla masau gbokiego jest take skony nacisk na tkanki w celu
ich rozcigania i przesuwania, a nie kompresji. Kt pomidzy rk terapeuty, a ciaem
pacjenta nie powinien przekracza 450. Poszczeglne techniki masau gbokiego

53
wykonujemy kciukiem, stawami midzypaliczkowymi bliszymi, pici, okciem,
przedramieniem [222].
W terapii rwy kulszowej wskazuje si na konieczno wykonania masau w obrbie
minia prostownika grzbietu, czworobocznego ldwi, ldwiowego wikszego, naleao by
take rozway moliwo terapii mini poladka rycina 25 [222].

a) b) c)

d) e)
Rycina 25 Technika wykonania masau gbokiego w obszarze minia prostownika grzbietu
(a), czworobocznego ldwi (b), biodrowo-ldwiowego (c), gruszkowatego (d),
poladkowego redniego (e) [222].

54
IV Cz badawcza

4.1 Cel pracy

Rnorodno przyczyn blu dolnego odcinka krgosupa oraz maa wiarygodno


diagnostyczna oglnie stosowanych narzdzi badawczych sprawia, e zaproponowana terapia
jest czsto mao skuteczna. Zwaszcza, e w standardowym podejciu terapeutycznym
poszukuje si przyczyny blu w krgosupie i na t okolice zleconych jest wikszo procedur
fizjoterapeutycznych. Inne przyczyny blu oraz moliwo wystpowania zespow
mieszanych jest w terapii najczciej pomijana. Celem przeprowadzonego badania jest ocena
skutecznoci standardowego podejcia fizjoterapeutycznego (bl korzeniowy) oraz podejcia
zakadajcego terapi w blach o podou mieszanym. Celem pracy bya:
1. Ocena wpywu wybranych algorytmw postpowania fizjoterapeutycznego o rnym
miejscu aplikacji terapii na intensywno dolegliwoci blowych w zespoach
blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego z promieniowaniem do koczyny
dolnej.
2. Ocena wpywu wybranych algorytmw postpowania fizjoterapeutycznego o rnej
aplikacji terapii na sprawno chorych z blem o charakterze rwy kulszowej.
3. Ocena rnic w skutecznoci terapii w zakresie jako ycia w zalenoci
od zlokalizowania zabiegu.
4. Zbadanie czynnikw modulujcych skuteczno terapii z grupie chorych z blem
dolnego odcinka krgosupa.
5. Ocena czuoci i jakoci testw funkcjonalnych stosowanych w diagnostyce zespow
blowych krgosupa L-S z promieniowaniem do koczyny dolnej.

55
4.2 Materia i metoda

Badanie przeprowadzono w okresie od czerwca 2011 do padziernika 2012 r.


na Oddziale Dziennego Pobytu Katedry Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu im. K. Marcinkowskiego. Do bada zakwalifikowano
pacjentw z rozpoznaniem zespou blowego krgosupa ldwiowo-krzyowego
z towarzyszcym promieniowaniem blu do koczyny dolnej (rozpoznanie - rwa kulszowa),
skierowanych na leczenie rehabilitacyjne.

4.2.1 Grupa badana


Grup badawcz stanowio 60 osb (39 kobiet i 21 mczyzn) w wieku od 31 do 60
lat, rednia wieku 49,7 7,60 lat. Badanych rekrutowano bezporednio na Oddziale
Dziennego Pobytu. Kryteria wczenia do grupy stanowi:
bl dolnego odcinka krgosupa z promieniowaniem do koczyny dolnej,
dodatni test Lasequea,
wiek pomidzy 30 a 60 rokiem ycia,
Na podstawie wywiadu i dokumentacji przyjto nastpujce kryteria wykluczenia z badania:
przebyte operacje w obrbie krgosupa,
iniekcja z glikosteroidw w cigu ostatnich 3 miesicy,
nowotwr lub stan po nowotworze na poziomie krgosupa ldwiowo-
krzyowego,
stan po endoprotezoplastyce staww biodrowych,
rozpoznanie skoliozy,
rozpoznanie krgozmyku,
zaawansowana choroba zwyrodnieniowa staww biodrowych,
reumatoidalne zapalenie staww
zesztywniajce zapalenie staww krgosupa
anatomiczna nierwno dugoci koczyn dolnych,
rozpoznanie choroby neurologicznej (choroba Alzhaimera, choroba
Parkinsona).

56
Badani chorzy podczas trwania projektu nadal stosowali leki objawowe
(przeciwblowe, NLPZ) zalecone przez lekarza, chyba, e sami zdecydowali o zmniejszeniu
dawki lub ich odstawieniu.
Zesp lekarzy pracujcy na Oddziale Dziennego Pobytu zosta poinformowany
o prowadzonych badaniach skutecznoci zabiegw fizjoterapeutycznych w leczeniu rwy
kulszowej bez podawania szczegw i celw badawczych. Po wstpnej kwalifikacji przez
lekarza chorych losowo przydzielono do podgrup terapeutycznych.
Grupa I (L-S) - 30 osb zabiegi fizykoterapeutyczne, masa gboki, terapia punktw
spustowych i poizometryczna relaksacja w obszarze krgosupa ldwiowo-krzyowego
Grupa II (L-S+SKB) - 30 osb - zabiegi fizykoterapeutyczne w obszarze krgosupa
ldwiowo-krzyowego oraz masa gboki, terapia punktw spustowych i poizometryczna
relaksacja w obszarze krgosupa L-S i tkanek mikkich otaczajcych staw krzyowo-
biodrowy.
Projekt badawczy zosta zatwierdzony przez Komitet Bioetyczny Uniwersytetu
Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, uchwaa nr 806/11 z dnia 6.10.2011 r.

4.2.2 Zastosowany algorytm terapeutyczny

W badaniach zastosowano dwa algorytmy postpowania fizjoterapeutycznego rnice


si midzy sob sposobem prowadzenia terapii. Algorytm pierwszy (grupa I) jest przykadem
standardowego podejcia terapeutycznego, zabiegi wykonywane s w obszarze krgosupa
ldwiowo-krzyowego. Algorytm drugi (grupa II) jest propozycj terapii dla zespow
rzekomokorzeniowych i mieszanych, zastosowano terapi w obszarze krgosupa L-S oraz
okolicy staww krzyowo-biodrowych.
W obydwu grupach wykonano zabiegi fizykoterapeutyczne, wedug tego samego
schematu postpowania:
Ultradwiki - w okolicy obydwu kolcw biodrowych tylnych grnych, dawka
UD 1,0 W/ cm2; gowica 1MHz,
TENS - na okolic krgosupa ldwiowo-krzyowego (L4-S2), czstotliwoci
1-20 Hz i natenie do 100mA,
Prdy interferencyjne - na okolic krgosupa ldwiowo-krzyowego (L4-S2),
czstotliwoci 80-100 Hz.
Algorytm pierwszy (grupa I) zakada przeprowadzenie terapii tkanek mikkich
po obydwu stronach krgosupa L-S obejmujcej:

57
masa gboki minia prostownika grzbietu i czworobocznego ldwi,
biodrowo-ldwiowego
terapia punktw spustowych minia prostownika grzbietu i czworobocznego
ldwi, biodrowo-ldwiowego, wykonano kompresj ischemiczn w obszarze
punktw aktywnych i utajonych,
poizometryczna relaksacja minia prostownika grzbietu, czworobocznego
ldwi i biodrowo-ldwiowego.
W grupie drugiej (algorytm drugi) przeprowadzono terapi tkanek mikkich krgosupa
L-S zgodnie z powyszym opisem oraz dodatkowo wprowadzona zostaa po stronie blowej
terapia obejmujca:
masa gboki minia gruszkowatego i poladkowego redniego,
terapia punktw spustowych minia gruszkowatego i poladkowego
redniego, wykonano kompresj ischemiczn w obszarze punktw aktywnych
i utajonych,
poizometryczna relaksacja minia gruszkowatego, poladkowego redniego,
rozlunienie wizada krzyowo-biodrowego i krzyowo-guzowego.
W obydwu algorytmach fizjoterapeutycznych kady rodzaj terapia wykonywano w serii
obejmujcej 10 zabiegw wykonywanych przez kolejne 10 dni roboczych tj. od poniedziaku
do pitku. Turnus rehabilitacyjny podczas, ktrego wykonywano wszystkie zabiegi trwa
4 tygodnie.

4.2.3. Metody pomiarowe

Przed wczeniem do projektu kademu pacjentowi przedstawiono informacj na temat


sposobu wykonania badania i poproszono o wyraenie pisemnej zgody na wiadome
uczestnictwo w badaniu (wzr, zacznik nr 1), a take o wypenienie ankiety (ankieta
autorska, zacznik nr 2). U wszystkich chorych w drugim dniu turnusu wykonano rezonans
magnetyczny krgosupa ldwiowego i staww krzyowo-biodrowych. W trzecim dniu
badania wykonano elektroneurografie i elektromiografi. Pozostae czynnoci wykonano
dwukrotnie: pierwszego oraz ostatniego dnia 4 tygodniowej rehabilitacji:
1. badanie neurologiczne (potwierdzenie diagnozy, ocena czucia, ocena odruchw),
2. wypenienie karty badania (zacznik 3):
a) sprawdzenie wynikw dla testw funkcjonalnych charakterystycznych
dla komponentu korzeniowego

58
objaw Lasequea,
test Bragarda,
test oponowy
skrzyowany objaw Lasequea
b) sprawdzenie wynikw dla testw funkcjonalnych charakterystycznych
dla dysfunkcji stawu krzyowo-biodrowego:
test Patricka,
test Gaenslena,
test Yeomana,
objaw Mennella,
objaw wyprzedzania,
c) pomiar natenia blu za pomoc skali VAS i kwestionariusza wskanikw
blu wg Laitinena,
3. wypenienie kwestionariusza oceniajcego sprawnoci w blach krgosupa -
wskanik Oswestry (Oswestry Disability Index) (zacznik 4),
Punktacja dla kwestionariusza od 0 do 100:
0-20 - minimalna niepenosprawno,
20-40 rednia niepenosprawno,
40-60 cika niepenosprawno,
60-80 pacjent nie opuszcza domu,
80-100 pacjent przykuty do ka [223].
4. wypenienie kwestionariusza oceniajcego jako ycia - skala SF-36 (zacznik 5).
rednie wyniki dla skali SF-36 dla populacji polskiej w poszczeglnych
kategoriach:
Funkcjonowanie fizyczne - 56,08 30,17;
Znaczenie ogranicze fizycznych - 45,56 32,21;
Dolegliwoci blowe - 55,75 26,6;
Oglne poczucie zdrowia - 48,67 19,71;
ywotno - 47,17 14,86;
Aktywno spoeczna - 45,99 15,37;
Znaczenie ogranicze emocjonalnych - 58,17 32,45;
Zdrowie psychiczne - 50,89 15,54 [224].

59
4.2.4. Analiza statystyczna
Dokonano charakterystyki badanych grup przy pomocy statystyki opisowej:
obliczono wartoci rednie z odchyleniem standardowym, mediany i rozstpy kwartylowe,
liczebnoci, pomiary minimalne i maksymalne. Do sprawdzenia zgodnoci badanych danych
z rozkadem normalnym wykorzystano test Shapiro-Wilk i test Komogorowa-Smirnowa.
W zalenie od charakteru zmiennych i normalnoci rozkadu zastosowano testy
parametryczne i nieparametryczne.
Istotno rnic w rozkadach liczebnoci badanych zmiennych okrelono za pomoc
statystyki Chi2. Dla porwnania dwch grup w ukadzie zmiennych niepowizanych
wykorzystano parametryczny test t lub nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Porwna
dwch grup zmiennych powizanych dokonano przy uyciu parametrycznego testu t lub
nieparametrycznego testu Wilcoxona. Do analizy korelacji zmiennych posuono si
wspczynnikiem korelacji rangowej Spearmana. Jako graniczny poziom istotnoci przyjto
warto =0.05.
Oblicze dokonano za pomoc pakietu statystycznego STATISTICA PL (data analysis
software system) wersja 10.

60
4.3 Wyniki
4.3.1 Analiza charakteru zmiennych

4.3.1.1 Analiza normalnoci rozkadu w grupie

Ocena dolegliwoci blowych

Tabela 2 Wynik dla testw normalnoci rozkadu


Testy normalnoci rozkadu
Shapiro-Wilk
miejsce zabiegu
Statystyka df Istotno
L-S 0,968 30 0,479
Kwestionariusz Laitinena
L-S+SKB 0,872 30 0,002
L-S 0,939 30 0,087
Skala VAS
L-S+SKB 0,946 30 0,130

Wyniki uzyskane w kwestionariuszu Laitinena nie maj rozkadu normalnego


w grupie I. Zaoenie normalnoci rozkadu naley odrzuci i wyniki testu parametrycznego
potwierdzi testem nieparametrycznym. Zmienna VAS ma rozkad normalny, dlatego
do prawdzenia rnic midzy grupami uyto testu parametrycznego - testu t.

Ocena sprawnoci

Tabela 3 Wynik dla testw normalnoci rozkadu


Testy normalnoci rozkadu
Komogorow-Smirnow Shapiro-Wilk
miejsce zabiegu
Statystyka df Istotno Statystyka df Istotno
Wskanik L-S 0,136 30 0,168 0,954 30 0,214
Oswestry L-S+SKB 0,099 30 0,200 0,984 30 0,918

Wyniki wskanika Oswestry maj rozkad normalny w obu badanych grupach,


dlatego do sprawdzenia rnic midzy grupami uyto testu parametrycznego testu t.

61
Ocena jakoci ycia
Tabela 4 Wynik dla testw normalnoci rozkadu
Testy normalnoci rozkadu
Komogorow-Smirnow Shapiro-Wilk
miejsce zabiegu
Statystyka df Istotno Statystyka df Istotno
Skala SF-36 L-S 0,123 30 0,200 0,975 30 0,678
sfera fizyczna L-S+SKB 0,174 30 0,022 0,924 30 0,034
Skala SF-36 L-S 0,207 30 0,002 0,924 30 0,033
sfera psychiczna L-S+SKB 0,112 30 0,200 0,945 30 0,125
Analiza normalnoci rozkadu wynikw skali SF-36 w obu badanych grupach
wskazuje, e nie wszystkie obserwowane zmienne maj rozkad normalny, dlatego te wyniki
analizy za pomoc testu parametrycznego potwierdzono testem nieparametrycznym.

4.3.1.2. Ocena badanych parametrw po podziale wg wieku


Dla parametrw oceny skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wieku jako
warto graniczn ustalono wiek 40 lat.

Tabela 5 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od wieku


badanych (test t)

Odchylenie Istotno
wiek N rednia t df
standardowe Test t
do 40 11 41,55 18,42
SkalaVAS -0,989 58 0,327
od 41 49 48,57 21,84
Kwestionariusz do 40 11 5,73 1,74
-2,003 58 0,050
Laitinena od 41 49 7,18 2,26
Wskanik do 40 11 31,64 9,46
-2,024 58 0,048
Ostwestry od 41 49 40,58 13,90
Skala SF-36 do 40 11 38,68 5,36 1,568 58 0,122
sfera fizyczna od 41 49 35,06 7,21
Skala SF-36 do 40 11 41,03 15,95
0,309 58 0,762
sfera psychiczna od 41 49 39,48 10,59

62
Wynik kwestionariusza Laitinena sprawdzono take testem nieparametrycznym
i uzyskano potwierdzenie istotnej rnicy midzy osobami modszymi i starszymi (U = 167;
z = 1,982; p=0,047; test U Manna-Whitneya). Wynik skali SF-36 potwierdzono testem
nieparametrycznym U Mana-Whitneya. W badanej grupie stwierdzono istotne statystycznie
rnice dla pocztkowych wartoci kwestionariusza Laitinena i wskanika Oswestry
w zalenoci od wieku badanych. U osb starszych zauwaono wysze wartoci w zakresie
obydwu wskanikw.

4.3.1.3. Ocena badanych parametrw po podziale wg czasu trwania choroby

Dla parametrw oceny skutecznoci prowadzonego leczenia jako warto graniczn


dla czasu trwania choroby (pojawienia si pierwszego epizodu blu promieniujcego)
ustalono warto 5 lat.

Tabela 6 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od czasu


trwania choroby (test t)

czas
Odchylenie Istotno
trwania N rednia t df
standardowe Test t
choroby
do 5 30 49,20 18,95
SkalaVAS 0,694 58 0,490
od 6 30 45,37 23,56
Kwestionariusz do 5 30 6,83 2,15
-0,287 58 0,775
Laitinena od 6 30 7,00 2,35
Wskanik do 5 30 38,74 13,66
-0,113 58 0,910
Ostwestry od 6 30 39,14 13,74
Skala SF-36 do 5 30 34,88 6,99
-0,933 58 0,354
sfera fizyczna od 6 30 36,57 7,05
Skala SF-36 do 5 30 38,58 12,56 -0,784 58 0,436
sfera psychiczna od 6 30 40,94 10,65

Wynik kwestionariusza Laitinena i skali SF-36 potwierdzono take testem


nieparametrycznym U Manna-Whitneya. Nie stwierdzono statystycznie istotnych rnic
dla pocztkowych wartoci badanych parametrw w zalenoci od czasu pojawienia
si pierwszego epizodu blu promieniujcego.

63
4.3.1.4. Ocena badanych parametrw po podziale wg wartoci wskanika masy ciaa

Dokonano podziau wartoci pocztkowych w zakresie oceny blu, sprawnoci


i jakoci ycia ze wzgldu na wartoci BMI na pacjentw z norm oraz z nadwag.

Tabela 7 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci


od wielkoci wskanika BMI (test t)

Odchylenie Istotno
BMI N rednia t df
standardowe Test t
do 24,9 18 43,17 21,99
SkalaVAS -0,586 48 0,561
od 25 32 46,72 19,75
Kwestionariusz do 24,9 18 6,22 2,21
-1,219 48 0,229
Laitinena od 25 32 7,00 2,14
Wskanik do 24,9 18 38,66 15,56
0,026 48 0,980
Ostwestry od 25 32 38,56 12,66
Skala SF-36 do 24,9 18 35,60 7,92
-0,283 48 0,778
sfera fizyczna od 25 32 36,22 7,13
Skala SF-36 do 24,9 18 42,16 10,91
0,686 48 0,496
sfera psychiczna od 25 32 39,85 11,75

Wynik kwestionariusza Laitinena i skali SF-36 potwierdzono take testem


nieparametrycznym U Manna-Whitneya. Nie stwierdzono statystycznie istotnych rnic
dla pocztkowych wartoci badanych parametrw w zalenoci od wartoci BMI.

4.3.1.5. Ocena badanych parametrw po podziale wg wartoci ktowej testu Lasequea

Dokonano podziau otrzymanych wynikw pocztkowych dla blu, sprawnoci


i jakoci ycia w zalenoci od wartoci ktowej, przy ktrej pojawiy si dolegliwoci
blowe w tecie Lasequea. Wartoci graniczn dla dokonania podziau by kt 45 stopni.

64
Tabela 8 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od wartoci
ktowej w tecie Lasequea (test t)

Warto ktowa
Odchylenie Istotno
N rednia t df
test Lasequea standardowe Test t

do 45 25 50,68 21,85
SkalaVAS 1,046 58 0,300
od 46 35 44,86 20,85
Kwestionariusz do 45 25 7,48 2,47
1,676 58 0,099
Laitinena od 46 35 6,51 1,99
Wskanik do 45 25 40,56 13,76
0,782 58 0,438
Ostwestry od 46 35 37,78 13,52
Skala SF-36 do 45 25 34,57 7,09
-1,082 58 0,284
sfera fizyczna od 46 35 36,55 6,94
Skala SF-36 do 45 25 39,55 11,42
-0,12 58 0,905
sfera psychiczna od 46 35 39,91 11,90

Wynik kwestionariusza Laitinena i skali SF-36 potwierdzono take testem


nieparametrycznym U Manna-Whitneya. Nie stwierdzono statystycznie istotnych rnic
dla pocztkowych wartoci badanych parametrw w zalenoci od kta w tecie Lasequea.

4.3.2 Charakterystyka badanych grup chorych

4.3.2.1 Rozkad pci i wieku w grupach badanych


Nie stwierdzono rnicy w wieku mczyzn pomidzy grup I i II (t(19) = 0,42;
p=0,68; test t), natomiast kobiety z grupy II byy nieznacznie modsze (M = 47,8) ni kobiety
z grupy I (M = 51,8; t(37) = 1,90; p = 0,06, test t), wynik ten nie okaza si jednak istotny
statystycznie .

Tabela 9 Rozkad pci i wieku w grupie I i II (test t)


pe
wiek
Kobiety Mczyni

miejsce Odchylenie
Czsto Procent Czsto Procent rednia Mediana Rozstp Min Max
zabiegu stand.

L-S 22 73,3 8 26,7 51,33 52,5 6,74 24 36 60


L-S+SKB 17 56,7 13 43,3 48,07 50 8,16 29 31 60

65
4.3.2.2 Rozkad czasu trwania choroby w badanych grupach
Zaobserwowano, e u wikszoci chorych w grupie II pierwszy epizod blowy mia
miejsce ponad 6 lat temu, w odrnieniu od grupy I, w ktrej wikszo badanych
wskazywaa na okres krtszy ni 5 lat. Uzyskane rnice nie okazay si jednak istotne
statystycznie .

Tabela 10 Rozkad czasu trwania choroby w grupie I i II (test chi2)


miejsce zabiegu
Czas trwania choroby Ogem
L-S L-S+SKB
Liczebno 18 12 30
do 5 lat
% z do 5 lat 60% 40% 100%
chi2=1,667;
p=0,197 Liczebno 12 18 30
od 6 lat
% z od 6 lat 40% 60% 100%
redni czas trwania choroby w caej grupie wynosi 6 lat. Chorzy mieli rednio
43,7 lat w momencie pojawienia si pierwszego epizodu blowego. Wykazano istotny
statystycznie zwizek pomidzy wiekiem chorych, czasem jaki upyn od momentu
pojawienia si pierwszego epizodu blowego (r=0,377; p=0,003; korelacja Spearmana)

4.3.2.3 Rozkad wzrostu, wagi i wskanika masy ciaa w badanych grupach

Nie stwierdzono istotnych statystycznie rnic dotyczcych wagi i BMI w obu


grupach. rednia warto BMI dla caej grupy wynosia 27. W wrd badanych 32 osoby
miay BMI powyej 25. W grupie II badani byli nieznacznie wysi ni chorzy z grupy I,
rnica istotna statystycznie (p = 0,02).

Tabela 11 Rozkad wynikw dotyczcych wzrostu, wagi i wartoci BMI w grupie I i II (test t)

Wzrost Waga BMI


miejsce zabiegu L-S L-S+SKB L-S L-S+SKB L-S L-S+SKB
rednia 1,66 1,71 74,27 79,53 26,82 27,11
Mediana 1,65 1,71 71,50 77,00 26,24 26,24
Odchylenie standardowe 0,07 0,08 12,60 16,06 3,55 4,46
Rozstp 0,28 0,39 55 63 17,48 22,41
Minimum 1,54 1,55 54 59 19,36 21,67
Maksimum 1,82 1,94 109 122 36,84 44,08
istotno rnic t(58) = 2,41; t(58) = 1,41; t(58) = 0,29;
test t p = 0,02 p = 0,16 p = 0,78

66
4.3.2.4 Rozkad rodzaju wykonywanej pracy w badanych grupach

Midzy grupami stwierdzono istotn rnic w rozkadzie liczebnoci poszczeglnych


zawodw (chi2(3) = 7,69; p = 0,05, test chi2). Dua cz badanych w obydwu grupach
wykonywao prac siedzc, w grupie I najbardziej liczni byli pracownicy fizyczni.

Tabela 12 Rodzaj wykonywanej pracy w grupie I i II (test chi2)


miejsce zabiegu L-S L-S+SKB
rodzaj wykonywanej pracy Czsto Procent Czsto Procent
kierowca 2 6,7 2 6,7
siedzca 12 40,0 13 43,3
fizyczna 14 46,7 6 20,0
stojca 2 6,7 9 30,0

4.3.2.5 Rozkad pozytywnych testw dla komponentu korzeniowego i stawu krzyowo-


biodrowego w badanych grupach

Pozytywny objaw Lasequea by warunkiem wczenia do bada, dlatego w obydwu


grupach wystpowa u wszystkich badanych. Rozkad pozostaych testw
charakterystycznych dla komponentu korzeniowego przedstawia tabela 13. Nie zauwaono
istotnych statystycznie rnic w liczebnoci pozytywnych testw pomidzy grupami.

Tabela 13 Rozkad testw charakterystycznych dla komponentu korzeniowego w grupie I i II


(test chi2 z korekt Yates)
miejsce zabiegu Ogem
L-S L-S+SKB
Liczebno 4 9 13
Test Bragarda negatywny
% z negatywnych 30,80% 69,20% 100%
chi2 (1)=1,571;
Liczebno 26 21 47
p=0,210 pozytywny
% z pozytywnych 55,30% 44,70% 100%
Liczebno 15 15 30
Test oponowy negatywny
% z negatywnych 50% 50% 100%
chi2 (1)= 0
Liczebno 15 15 30
p=1 pozytywny
% z pozytywnych 50% 50% 100%
Skrzyowany objaw Liczebno 21 21 42
negatywny
Laseque'a % z negatywnych 50% 50% 100%
chi2 (1)= 0 Liczebno 9 9 18
pozytywny
p=1 % z pozytywnych 50% 50% 100%

67
Nie zauwaono istotnych statystycznie rnic w rozkadzie pozytywnych testw
charakterystycznych dla patologii staww krzyowo-biodrowych pomidzy grupami tabela
14. Co najmniej 3 pozytywne testy dla komponentu rzekomokorzeniowego miao 50 osb
z badanej grupy (12 osb 3 testy, 27 osb 4 testy, 11 osb 5 testw pozytywnych).

Tabela 14 Rozkad testw charakterystycznych dla komponentu rzekomokorzeniowego


w grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
miejsce zabiegu Ogem
L-S L-S+SKB
Liczebno 3 8 11
negatywny
Test Patricka % z negatywnych 27,30% 72,70% 100%
chi2 (1)= 1,781;
p=0,182 Liczebno 27 22 49
pozytywny
% z pozytywnych 55,10% 44,90% 100%
Liczebno 5 5 10
negatywny
Test Gaenslena % z negatywnych 50% 50% 100%
chi2 (1)=0,0;
p=1 Liczebno 25 25 50
pozytywny
% z pozytywnych 50% 50% 100%
Liczebno 4 4 8
negatywny
Test Yeomana % z negatywnych 50% 50% 100%
chi2 (1)= 0
p=1 Liczebno 26 26 52
pozytywny
% z pozytywnych 50% 50% 100%
Liczebno 2 7 9
negatywny
Objaw Mennella % z negatywnych 22,20% 77,80% 100%
chi2 (1)= 2,092;
p=0,148 Liczebno 28 23 51
pozytywny
% z pozytywnych 54,90% 45,10% 100%
Liczebno 26 22 48
Objaw negatywny
wyprzedzania % z negatywnych 54,20% 45,80% 100%
chi2 (1)= 0,937; Liczebno 4 8 12
p=0,333 pozytywny
% z pozytywnych 33,30% 66,70% 100%

68
4.3.2.6 Rozkad wynikw rezonansu magnetycznego w badanych grupach

U kadego z badanych obserwowano przepuklin krka midzykrgowego


przynajmniej na jednym poziomie. W zaprezentowanych wynikach rezonansu magnetycznego
pod uwag wzito tylko takie wypukliny krka midzykrgowego, ktre opisane zostay jako
powodujce ucisk na korzenie nerwowe tabela 15. W caej grupie chorych 41 osb miao
taki rodzaj przepukliny, z czego w grupie I 5 osb miao ucisk na korzenie nerwowe
na dwch poziomach, a 2 osoby na trzech poziomach. W grupie II 7 osb miao ucisk na
dwch poziomach, a 2 osoby na trzech poziomach. Nie zauwaono istotnej statystycznie
rnicy w rozkadzie wynikw rezonansu magnetycznego pomidzy grupami.
Dodatkowo obserwowano wypukliny bez znamion o charakterze ucisku w grupie I
u 7 osb na jednym poziomie, u 14 na dwch poziomach, a u 9 na trzech poziomach. W
grupie II u 16 osb zaobserwowano takie zmiany na jednym poziomie, u 7 na dwch
poziomach i u 7 badanych na trzech poziomach. W grupie do 40 roku ycia badani mieli
rednio 2,45 przepukliny, a po 40 roku ycia 3. W caej badanej grupie u 80 % chorych
obserwowano przepukliny krka midzykrgowego na kilku poziomach, u 62% przepukliny
na kilku poziomach opisywano jako nie dajc oznak konfliktu korzeniowego.

Tabela 15 Rozkad wynikw rezonansu magnetycznego w grupie I i II (test chi2 z korekt


Yates)

miejsce zabiegu Ogem


L-S L-S+ SKB
Ucisk korze L4 Liczebno 19 21 40
brak ucisku
% z braku ucisku 47,5% 52,5% 100,0%
2
chi (1) = 0,075; Liczebno 11 9 20
p = 0,784 ucisk
% z ucisku 55,0% 45,0% 100,0%
Ucisk korze L5 Liczebno 20 16 36
brak ucisku
% z braku ucisku 55,6% 44,4% 100,0%
2
chi (1) = 0,625; Liczebno 10 14 24
p = 0,429 ucisk
% z ucisku 41,7% 58,3% 100,0%
Ucisk korze S1 Liczebno 24 19 43
brak ucisku
% z braku ucisku 55,8% 44,2% 100,0%
chi2 (1) = 1,313; Liczebno 6 11 17
ucisk
p = 0,252 % z ucisku 35,3% 64,7% 100,0%

69
4.3.2.6 Rozkad wynikw elektromiografii i elektroneurografii w badanych grupach

Nie zanotowano istotnych statystycznie zmian pomidzy grupami w wynikach


elektromiografii i elektroneurografii. W obydwu grupach obserwowano zaburzenia w
przewodnictwie nerwowym na podobnym poziomie.

Tabela 16 Rozkad wynikw elektromiografii i elektroneurografii w obydwu grupach (test


chi2)
miejsce zabiegu
Ogem
L-S L-S+SKB

norma Liczebno 18 20 38
ENG - Fala F
chi2 (1) = 0,072; % z norm 47,40% 52,60% 100,00%
p = 0,789 Liczebno 12 10 22
brak normy
% z bez normy 54,50% 45,50% 100,00%
Liczebno 24 17 41
EMG elementarne brak zmian
spoczynek % z brak zmian 58,50% 41,50% 100,00%
chi2 (1) = 2,773; Liczebno 6 13 19
p = 0,096 zmiany
% z zmiany 31,60% 68,40% 100,00%
Liczebno 13 11 24
EMG elementarne brak zmian
wysiek % z brak zmian 54,20% 45,80% 100,00%
chi2 (1) = 0,069; Liczebno 17 19 36
p = 0,792 zmiany
% z zmiany 47,20% 52,80% 100,00%

Nie zauwaono statystycznie istotnych rnic pomidzy grupami co do wyboru


minia, z ktrego odbierano bodce w badaniu elekromiografii elementarnej tabela 17.

70
Tabela 17 Rozkad wynikw dla miejsca odbioru bodcw w ENG elementarnym (test chi2
z korekt Yates)

miejsce zabiegu Ogem


EMG elementarne misie z ktrego zbierano wynik
L-S L-S+SKB
czworoboczny Liczebno 12 11 23
ldwi % z czworoboczny 52,2% 47,8% 100,0%
prostownik Liczebno 0 3 3
grzbietu % z prostownik 0,0% 100,0% 100,0%
chi2 (4) = 3,717 poladkowy Liczebno 5 5 10
p = 0,446 wielki % z poladkowy 50,0% 50,0% 100,0%
Liczebno 2 3 5
prosty uda
% z prosty 40,0% 60,0% 100,0%
Liczebno 11 8 19
trjgowy ydki
% z trjgowy 57,9% 42,1% 100,0%

4.3.2.7 Rozkad danych dotyczcych diagnozy neurologicznej w badanych grupach

Lekarz neurolog na podstawie MRI, testw funkcjonalnych, oceny czucia i odruchw


dokonywa diagnozy rnicujcej pacjentw z rw kulszow i rzekomokorzeniow. Diagnoza
neurologiczna nie wpywaa na losowy przydzia do grupy i miaa jedynie zweryfikowa
wczeniejsz diagnoz.

Tabela 18 Rozkad wynikw dotyczcych diagnozy neurologicznej w grupie I i II (test chi 2


z korekt Yates)

Diagnoza neurologiczna miejsce zabiegu Ogem


L-S L-S+SKB
Liczebno 21 25 46
rwa kulszowa
% z rw 45,7% 54,3% 100,0%
chi2 (2) = 0,839;
Liczebno 9 5 14
p = 0,360 rwa
% z rw
rzekomokorzeniowa 64,3% 35,7% 100,0%
rzekomokorzeniow

71
4.3.2.8 Rozkad wynikw dotyczcych charakteru blu w obydwu grupach

Wszyscy badani opisali swoje dolegliwoci jako bolesno, dodatkowo cz chorych


zaznaczya, e pojawia si u nich drtwienie, uczucie igieek lub pieczenie. Nie zauwaono
istotnych statystycznie rnic pomidzy charakterem dolegliwoci blowych w obydwu
grupach.

Tabela 19 Rozkad wynikw dotyczcych charakteru dolegliwoci blowych w grupie I i II


(test chi2 z korekt Yates)
miejsce zabiegu
charakter blu Ogem
L-S L-S + SKB
Drtwienie Liczebno 11 15 26
brak
% z brak 42,3% 57,7% 100%
chi2 (1)=0,610 Liczebno 19 15 34
obecne
p=0,434 % z obecne 55,9% 44,1% 100%
Igieki Liczebno 23 24 47
brak
% z brak 48,9% 51,1% 100%
chi2 (1)=0,098 Liczebno 7 6 13
obecne
p=0,754 % z obecne 53,9% 46,1% 100%
Pieczenie Liczebno 25 27 52
brak
% z brak 48,1 % 51,9 % 100%
chi2 (1)=0,144 Liczebno 5 3 8
obecne
p=0,704 % z obecne 62,5% 37,50% 100%

4.3.2.8 Rozkad wynikw dotyczcych zakresu promieniowania blu w obydwu grupach

U wszystkich przebadanych chorych dolegliwoci blowe promienioway


do poladka, dodatkowo u czci badanych bl pojawia si take w obszarze uda, ydki
i stopy tabela 20. W grupie I znacznie czciej dolegliwoci blowe promienioway
do stopy, jednak uzyskana rnica okazaa si nieistotna statystycznie.

72
Tabela 20 Rozkad wynikw dotyczcych zakresu promieniowania dolegliwoci blowych w
grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
miejsce zabiegu
Ogem
zakres promieniowania blu
L-S L-S + SKB

Liczebno 3 7 10
Udo brak
% z brak 30% 70% 100%
2
chi (1)=1,080
Liczebno 27 23 50
p=0,299 obecne
% z obecne 54% 46% 100%
Liczebno 8 15 23
ydka brak
% z brak 34,8% 65,2% 100%
2
chi (1)=2,538 Liczebno 22 15 37
p=0,111 obecne
% z obecne 59,5% 40,5% 100%
Stopa Liczebno 14 22 36
brak
% z brak 38,9% 61,1% 100%
chi2 (1)=3,403 Liczebno 16 8 24
obecne
p=0,065 % z obecne 66,7% 33,3% 100%

Zakres promieniowania dolegliwoci blowych obejmowa dermatom L5 i S1.


U 14 osb z grupy I i 11 osb z grupy II zaobserwowano promieniowanie blu w obrbie
obydwu dermatomw tabela 21.

Tabela 21 Rozkad danych dotyczcych zakresu promieniowania dolegliwoci blowych


w dermatomach w grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
miejsce zabiegu
Zakres promieniowania blu w Ogem
dermatomach L-S L-S+ SKB

Liczebno 14 16 30
L5 brak
% z brak 46,7% 53,3% 100%
chi2(1)=0,067
Liczebno 16 14 30
p=0,796 obecne
% z obecne 53,3% 46,7% 100%
Liczebno 2 4 6
S1 brak
% z brak 33,3% 66,7% 100%
chi2(1)=0,185
Liczebno 28 26 54
p=0,667 obecne
% z obecne 51,9% 48,1% 100%

73
4.3.3 Ocena skutecznoci prowadzonego postpowania fizjoterapeutycznego

Do oceny skutecznoci postpowania fizjoterapeutycznego zastosowano nastpujce pomiary:


1. Ocen nasilenia blu wg skali VAS; porwnywano warto intensywnoci blu przed
i po terapii, o skutecznoci leczenia wiadczyo uzyskanie znamiennej statystycznie
poprawy, czyli obnienia nasilenia blu, nisze wartoci podawane przez pacjentw
po terapii.
2. Ocen blu za pomoc kwestionariusza wskanikw blu wg Laitinena; postpowanie
skuteczne to takie, dla ktrego uzyskano znamienn statystycznie popraw, czyli
obnienie wartoci punktacji uzyskiwanej w kwestionariuszu przy porwnaniu przed
i po terapii.
3. Ocen sprawnoci wg wskanika Oswestry; postpowanie skuteczne to takie,
dla ktrego uzyskano znamienn statystycznie popraw sprawnoci, obnienie
wartoci punktacji uzyskiwanej w kwestionariuszu przy porwnaniu przed i po terapii.
4. Ocen jako ycia - skala SF-36; o poprawie jakoci ycia wiadczy uzyskanie
wyszych wynikw w skali dla sfery fizycznej i psychicznej przy porwnaniu przed
i po terapii.

4.3.3.1 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na intensywno dolegliwoci blowych

Stwierdzono istotn zmian w kwestionariuszu Laitinena zarwno w grupie I, jak i w


grupie II. Ponadto w grupie II stwierdzono take istotny statystycznie spadek dolegliwoci
blowych w skali VAS po zastosowaniu terapii. Dla kwestionariuszu Laitinena ze wzgldu
na brak rozkadu normalnego wynik potwierdzono za pomoc testu nieparametrycznego
U Mana-Whitneya.

74
Tabela 22 Ocena wpywu zaproponowanych algorytmw postpowania na intensywno
dolegliwoci blowych (test t)

miejsce Odchylenie
rednia t(29) Istotno
zabiegu standardowe
Skala VAS przed 49,97 17,20
1,537 0,135
Skala VAS po 45,17 19,76
Kwestionariusz
L-S
Laitinena przed 7,23 2,14
4,026 <0,001
Kwestionariusz
Laitinena po 5,77 2,65
Skala VAS przed 44,60 24,72
3,170 0,004
Skala VAS po 29,37 19,43
Kwestionariusz
L-S + SKB
Laitinena przed 6,60 2,31
4,791 <0,001
Kwestionariusz
Laitinena po 4,87 2,21

redni warto poprawy w zakresie odczu blowych po przeprowadzonym leczeniu


w zalenoci od sposobu aplikacji fizjoterapii w grupie I i II przedstawia tabela 23. redni
wynik rnic midzy poziomem blu w skali VAS oraz w kwestionariuszu Laitinena przed
i po zabiegu przemawia na korzy grupy II, gdzie przecitna zmiana wyniosa ponad 15
w skali VAS i 1,7 w kwestionariuszu Laitinena. Rnica pomidzy redni wartoci
poprawy pomidzy grupami nie okazaa si jednak istotna statystycznie.

Tabela 23 rednie wartoci poprawy w zakresie blu dla grupy I i II (test t)

miejsce Odchylenie
rednia t df Istotno
zabiegu standardowe

L-S 4,80 17,10


Skala VAS -1,821 50 0,075
L-S+SKB 15,23 26,32
L-S 1,47 2,00
Kwestionariusz
-0,519 58 0,605
Laitinena L-S+SKB 1,73 1,98

75
Rozpatrujc poszczeglne aspekty kwestionariusza Laitinena zaobserwowano w
obydwu grupach istotn statystycznie popraw w zakresie intensywnoci blu i iloci
stosowanych lekw objawowych. W grupie II znacznie zmniejszya si take czstotliwo
pojawiania si dolegliwoci blowych, co okazao si by istotne statystycznie.

Tabela 24 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty


kwestionariusza wskanikw blu wg Laitinena (testu znakw rangowanych Wilcoxona)

Istotno
Odchylenie Z
miejsce zabiegu rednia asymptotyczna
standardowe
(dwustronna)
intensywno przed 2,00 0,46
-3,300 0,001
intensywno po 2,47 1,01
czstotliwo przed 1,43 0,82
-1,655 0,098
czstotliwo po 1,33 0,66
L-S stosowanie lekw przed 1,53 0,57
-3,116 0,002
stosowanie lekw po 2,10 1,30
ograniczenie aktywnoci
ruchowej przed 0,97 0,85 -1,508 0,132
ograniczenie aktywnoci
ruchowej po 1,17 0,65
intensywno przed 1,90 0,71
-3,771 <0,001
intensywno po 2,27 1,05
czstotliwo przed 1,13 0,82
-2,456 0,014
czstotliwo po 1,30 0,65
L-S+SKB stosowanie lekw przed 1,33 0,55
-2,968 0,003
stosowanie lekw po 1,77 1,04
ograniczenie aktywnoci
ruchowej przed 0,70 0,75 -1,941 0,052
ograniczenie aktywnoci
ruchowej po 1,07 0,58

76
4.3.3.2 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na sprawno chorych

Sprawno w badanej grupie przed rozpoczciem terapii wynosia rednio 38,54.


Analiza wynikw w grupach potwierdzia uzyskanie poprawy w zakresie sprawnoci przy
obydwu sposobach aplikacji terapii, obserwowana rnica jest istotna statystycznie.

Tabela 25 Wyniki wskanika sprawnoci wedug Ostwestra dla grupy I i II (test t)


Odchylenie Istotno
miejsce zabiegu rednia t
standardowe (dwustronna)
przed zabiegiem 41,53 14,27
L-S 4,817 <0,001
po zabiegu 34,93 16,30
przed zabiegiem 36,33 12,54
L-S+SKB 4,456 <0,001
po zabiegu 27,86 15,04

redni wynik rnic midzy poziomem sprawnoci przed i po zabiegu przemawia


na korzy grupy II, gdzie przecitna zmiana wyniosa ponad 8 punktw w stosunku
do 6 punktw w grupie I. Rnica ta nie jest jednak istotna statystycznie, co obrazuje tabela
26.

Tabela 26 rednie wartoci poprawy w zakresie sprawnoci dla grupy I i II (test t)


Odchylenie
miejsce zabiegu N rednia t(58) Istotno
standardowe
Wskanik L-S 30 6,60 7,50
0,797 0,429
Ostwestry L-S+SKB 30 8,46 10,40

Rozpatrujc poszczeglne aspekty kwestionariusza Oswestry zaobserwowano istotn


statystycznie popraw w obydwu grupach w zakresie nasilenia blu, samodzielnoci i spania.
Dodatkowo w grupie I istotna statystycznie poprawa dotyczya utrzymywania pozycji
siedzcej, poprawy ycia towarzyskiego oraz aktywnoci seksualnej, natomiast w grupie II
podnoszenia przedmiotw, chodzenia, stania i podry.

77
Tabela 27 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty
kwestionariusza Oswestry (testu znakw rangowanych Wilcoxona)

L-S L-S+SKB
Wskanik Odchy. Odchy
rednia Z Istotno rednia Z Istotno
Oswestry stand. stand.
2,63 1,27 2,13 1,48
nasilenie blu -2,924 0,003 -3,226 0,001
1,77 1,52 1,30 1,51
1,90 0,76 1,67 0,92
samodzielno -2,484 0,013 -2,183 0,029
1,53 0,90 1,37 0,85
podnoszenie 2,50 1,38 2,80 1,00 -2,425
-0,465 0,642 0,015
przedmiotw 2,57 1,48 2,23 1,17
1,40 0,77 1,10 1,19
chodzenie -,372 0,710 -2,365 0,018
1,33 0,92 0,67 0,88
2,03 0,96 1,77 0,57
siedzenie -3,153 0,002 -0,462 0,644
1,60 1,00 1,70 0,84
2,20 1,27 1,93 1,29
stanie -0,708 0,479 -2,839 0,005
2,03 1,27 1,30 0,79
1,57 0,94 1,43 0,94
spanie -2,673 0,008 -2,566 0,010
1,20 0,71 0,93 0,94
ycie 2,13 0,94 1,47 0,90
-2,484 0,013 -0,050 0,961
towarzyskie 1,77 1,07 1,47 1,20
aktywno 1,93 1,29 1,40 1,04
-2,738 0,006 -1,830 0,067
seksualna 1,47 1,36 1,10 0,96
2,47 1,14 2,47 1,01
podre -1,734 0,083 -2,492 0,013
2,20 1,13 1,87 1,01

4.3.3.3 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na jako ycia chorych

Analiza wynikw wykazaa istotn statystycznie popraw w zakresie sfery fizycznej


jakoci ycia w obydwu grupach, dodatkowo w grupie II istotn statystycznie popraw
zaobserwowano take w sferze psychicznej jakoci ycia. Dla skali SF-36 ze wzgldu na brak
rozkadu normalnego wynik potwierdzono za pomoc testu nieparametrycznego U Mana-

78
Whitneya. Oceny jakoci ycia dokonano na podstawie skali SF-36 w aspekcie sfery fizycznej
i psychicznej, w skali tej wyniki mog zawiera si w przedziale od 30 do 70 punktw.

Tabela 28 Ocena wpywu zaproponowanych algorytmw postpowania na jako ycia


w badanej grupie (test t)
miejsce SF-36
rednia SD t (58) Istotno
zabiegu
sfera fizyczna przed 34,07 7,86
-2,959 0,006
wynik kocowy po 36,02 8,00
L-S
sfera psychiczna przed 39,74 10,74
-1,064 0,296
wynik kocowy po 41,58 11,64
sfera fizyczna przed 37,38 5,69
-3,071 0,005
wynik kocowy po 40,57 6,74
L-S + SKB
sfera psychiczna przed 39,79 12,60
-3,616 0,001
wynik kocowy po 44,19 12,30

rednie wyniki rnic midzy poziomem poprawy jakoci ycia w aspekcie sfery
fizycznej i psychicznej wskazuje na wikszy stopie poprawy w grupie II, obserwowana
rnica nie jest jednak istotna statystycznie tabela 29.

Tabela 29 rednie wartoci poprawy w zakresie jakoci ycia dla grupy I i II (test t)

SF-36 Odchylenie
miejsce zabiegu rednia t(58) Istotno
standardowe
L-S 1,95 3,62
sfera fizyczna 1,004 p = 0,319
L-S+SKB 3,19 5,69
L-S 1,84 9,48
sfera psychiczna 1,211 p = 0,231
L-S+SKB 4,41 6,68

Oceniajc poszczeglne aspekty skali SF-36 zaobserwowano istotn statystycznie


popraw w obydwu grupach w zakresie funkcjonowania fizycznego, dolegliwoci blowych
oraz zdrowiu psychicznym. Dodatkowo w grupie II zaobserwowano take wysze wyniki
w zakresie znaczenia ogranicze fizycznych, ywotnoci i aktywnoci spoecznej tabela 30.

79
Tabela 30 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty skali SF-36
(test t)

L-S L-S + SKB


rednia SD t p rednia SD t p
funkcjonowanie 44,33 19,90 52,50 17,51
-2,328 0,027 -2,971 0,006
fizyczne 49,00 19,89 61,83 21,35
znaczenie 42,29 25,36 44,17 20,82
ogranicze -1,585 0,124 -2,616 0,014
46,25 23,76 51,88 23,91
fizycznych
dolegliwoci 29,93 13,08 36,33 17,52
-4,003 <0,001 -4,093 <0,001
blowe 39,17 15,83 48,83 14,89
oglne poczucie 46,47 16,26 52,80 17,28
-1,022 0,315 -1,911 0,066
zdrowia 47,93 15,60 57,30 18,42
39,58 18,88 42,08 17,90
ywotno -1,964 0,059 -4,810 <0,001
45,00 16,61 53,13 16,56
aktywno 48,75 23,29 54,58 25,10
-,563 0,578 -3,542 0,001
spoeczna 50,83 22,49 65,00 25,30
znaczenie 63,06 31,46 58,06 31,75
ogranicze 0,066 0,948 -2,019 0,053
62,78 29,09 64,44 27,85
emocjonalnych
51,00 18,82 55,83 18,01
Zdrowie psychiczne -2,468 0,020 -3,674 0,001
58,50 18,48 64,33 20,16

4.3.3.4 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na charakter dolegliwoci blowych

Po zastosowanej terapii w obydwu grupach zmniejszya si ilo osb u ktrych


wystpowao drtwienie. Dla grupy I istotnie czciej po zabiegu utrzymywao si drtwienie.
Dla grupy II zwizek midzy drtwieniem przed i po nie by istotny, co oznacza, e zabieg
w L-S + SKB wykazywa wiksze prawdopodobiestwo wystpienia poprawy w zakresie
drtwienia.

80
Tabela 31 Porwnanie drtwienia przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)

drtwienie PO Ogem
miejsce zabiegu
brak obecne
L-S Liczebno 10 1 11
brak
drtwienie % z drtwienie PO 55,6% 8,3% 36,7%
2
chi (1) = 5,03; PRZED Liczebno 8 11 19
obecne
p = 0,025 % z drtwienie PO 44,4% 91,7% 63,3%
L-S + SKB Liczebno 12 3 15
brak
drtwienie % z drtwienie PO 54,5% 37,5% 50,0%
2
chi (1) = 0,17; PRZED Liczebno 10 5 15
obecne
p = 0,68 % z drtwienie PO 45,5% 62,5% 50,0%

W badanych grupach nie zauwaono istotnych statystycznie zmian w blu


o charakterze uczucia igieek przed i po terapii. Dla obydwu grup zwizek midzy
igiekami przed i po nie by istotny, co oznacza, e w obydwu grupach wystpia poprawa w
zakresie zmniejszenia odczuwania igieek.

Tabela 32 Porwnanie uczucia igieek przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)
igieki PO
miejsce zabiegu Ogem
brak obecne
Liczebno 21 2 23
L-S brak
igieki % z igieki PO 77,8% 66,7% 76,7%
chi2(1)=0,186;
PRZED Liczebno 6 1 7
p = 0,67 obecne
% z igieki PO 22,2% 33,3% 23,3%
Liczebno 20 4 24
L-S + SKB brak
igieki % z igieki PO 80,0% 80,0% 80,0%
chi2 (1)= 0,0;
PRZED Liczebno 5 1 6
p=1 obecne
% z igieki PO 20,0% 20,0% 20,0%

Dla obu grup istnieje wiksze prawdopodobiestwo, e pojawi si pieczenie po jeli


wstpowao te przed. W adnej z grup nie zaobserwowano poprawy w zakresie odczuwania
pieczenia po zastosowanej terapii.

81
Tabela 33 Porwnanie uczucia pieczenia przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)

pieczenie PO
miejsce zabiegu Ogem
brak obecne
Liczebno 22 3 25
L-S brak
% z pieczenie PO 91,7% 50,0% 83,3%
pieczenie
chi2 (1)=3,375; PRZED
p = 0,066 Liczebno 2 3 5
obecne
% z pieczenie PO 8,3% 50,0% 16,7%
L-S + SKB Liczebno 27 0 27
brak
pieczenie % z pieczenie PO 96,4% 0,0% 90,0%
chi2 (1)=10,06; PRZED Liczebno 1 2 3
obecne
p = 0,002 % z pieczenie PO 3,6% 100,0% 10,0%

W badanej grupie zaobserwowano saby zwizek pomidzy wystpowaniem


drtwienia, a stron blow. Drtwienie istotnie czciej pojawiao si z prawej strony.

Tabela 34 Zwizek pomidzy wystpowaniem drtwienia, a stron blow (testu znakw


rangowanych Wilcoxona)

zmienna czynniki parametry

drtwienie strona blowa chi2 (1) = 4,95; p = 0,03; V = 0,29

4.3.3.5 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zakres promieniowania blu


W badanych grupach zaobserwowano jedynie niewielk zmian z zakresie
promieniowania dolegliwoci blowych po terapii. Po leczeniu, blu w okolicy poladka
nie odczuwao 2 chorych z grupy I i 4 z grupy drugiej. Uzyskane wyniki nie byy istotne
statystycznie.

Tabela 35 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci


blowych w obszarze poladka (test chi2)

poladek PO
miejsce zabiegu Ogem
brak obecne
L-S poladek Liczebno 2 28 30
obecne
n.i. PRZED % z poladek PO 100,0% 100,0% 100,0%
L-S + SKB poladek Liczebno 4 26 30
obecne
n.i. PRZED % z poladek PO 100,0% 100,0% 100,0%

82
Po zastosowanej terapii doszo do zmniejszenia liczby osb, u ktrych bl
promieniowa do tylnej powierzchni uda, w grupie I poprawa dotyczya 8 osb z 27,
a w grupie II 13 z 23.

Tabela 36 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci


blowych w obszarze uda (test chi2)

udo PO Ogem
miejsce zabiegu
brak obecne
L-S Liczebno 2 1 3
brak
% z udo PO 20,0% 5,0% 10,0%
2 udo PRZED
chi (1) = 0417; Liczebno 8 19 27
obecne
p = 0,519 % z udo PO 80,0% 95,0% 90,0%
Liczebno 7 0 7
L-S + SKB brak
% z udo PO 35,0% 0,0% 23,3%
chi2 (1) = 2,818; udo PRZED
Liczebno 13 10 23
p = 0,093 obecne
% z udo PO 65,0% 100,0% 76,7%

Dla osb z grupy II istnieje istotny statystycznie zwizek midzy odczuwaniem blu w
ydce przed i po zabiegu, po zabiegu bl nadal utrzymywa si w obszarze ydki. Dla grupy I
zwizek midzy odczuwaniem blu w ydce przed i po nie by istotny, co oznacza, e zabieg
w L-S wykazywa wiksze prawdopodobiestwo wystpienia poprawy, poprawa dotyczya 9
z 22 osb.

Tabela 37 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci


blowych w obszarze ydki (test chi2)

ydka PO Ogem
miejsce zabiegu
brak obecne
L-S Liczebno 6 2 8
brak
% z ydka PO 40,0% 13,3% 26,7%
ydka PRZED
chi2 (1)=1,534; Liczebno 9 13 22
obecne
p = 0,215 % z ydka PO 60,0% 86,7% 73,3%
L-S+ SKB Liczebno 14 1 15
brak
% z ydka PO 70,0% 10,0% 50,0%
ydka PRZED
chi2 (1)=7,350; Liczebno 6 9 15
obecne
p = 0,007 % z ydka PO 30,0% 90,0% 50,0%

83
W grupie I istnieje istotny statystycznie zwizek midzy odczuwaniem blu przed
i po terapii w obszarze stopy. W obydwu grupach zaobserwowano niewielk popraw,
w grupie I doszo do poprawy u 10 z 16 osb, w grupie II u 5 z 8 badanych.

Tabela 38 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci


blowych w obszarze stopy (test chi2)

stopa PO
miejsce zabiegu Ogem
brak obecne
L-S Liczebno 14 0 14
brak
% z stopa PO 58,3% 0,0% 46,7%
stopa PRZED
chi2 (1)=4,428; Liczebno 10 6 16
obecne
p = 0,035 % z stopa PO 41,7% 100,0% 53,3%
L-S + SKB Liczebno 21 1 22
brak
% z stopa PO 80,8% 25,0% 73,3%
2 stopa PRZED
chi (1)=3,03; Liczebno 5 3 8
obecne
p = 0,082 % z stopa PO 19,2% 75,0% 26,7%

W badanej grupie zaobserwowano saby zwizek pomidzy czasem trwania choroby,


a promieniowaniem blu w zakresie ydki. Zaobserwowano take saby zwizek pomidzy
wiekiem i zaburzeniami czucia w dermatomie S1, a promieniowaniem blu do stopy.

Tabela 39 Zwizek pomidzy zakresem promieniowania blu, wiekiem, czasem trwania


choroby i czuciem S1 (test t, testu znakw rangowanych Wilcoxona)

zmienna czynniki parametry

Promieniowanie blu do ydki czas trwania choroby t(58) = 2,04; p = 0,05; Zr = 0,27

Promieniowanie blu do wiek t(58) = 2,19; p = 0,03; Zr = 0,28


stopy

Promieniowanie blu do czucie S1 chi2(1) = 4,54; p = 0,03; V = 0,31


stopy

84
4.3.3.6 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zaburzenia czucia w badanych
grupach

W obydwu grupach nie wykazano statystycznie istotnej rnicy w ubytku czucia


L4 przed i po terapii, co oznacza, e obydwa zabiegi doprowadziy do poprawy. W grupie I
zaobserwowano popraw u 7 z 12 chorych, w grupie II u 1 z 2 osob.

Tabela 40 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia


L4 w grupie I i II (test chi2)

Czucie L4 PO Ogem
miejsce zabiegu brak
norma
normy
Liczebno 14 4 18
L-S norma
2 Czucie L4 % z czucie L4 PO 66,7% 44,4% 60,0%
chi (1) = 0,536;
PRZED brak Liczebno 7 5 12
p = 0,464
normy % z czucie L4 PO 33,3% 55,6% 40,0%
Liczebno 24 4 28
L-S + SKB norma
2 Czucie L4 % z czucie L4 PO 96,0% 80,0% 93,3%
chi (1) = 0,107;
PRZED brak Liczebno 1 1 2
p = 0,743
normy % z czucie L4 PO 4,0% 20,0% 6,7%

W grupie II zauwaono istotny statystycznie zwizek pomidzy istnieniem zaburze


w zakresie czucia L5 przed i po terapii. Istnienie zaburze czucia przed leczeniem zwikszao
prawdopodobiestwo wystpienia takich zaburze po terapii. Wikszy stopie poprawy
zaobserwowano w grupie I, gdzie popraw uzyskano u 8 osb z 14.

85
Tabela 41 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia
L5 w grupie I i II (test chi2)
Czucie L5 PO
miejsce zabiegu Ogem
brak
norma
normy
Liczebno 11 5 16
L-S norma
Czucie L5 % z czucie L5 PO 57,9% 45,5% 53,3%
chi2 (1) = 0,078;
PRZED Liczebno 8 6 14
p = 0,781 brak
normy % z czucie L5 PO 42,1% 54,5% 46,7%
Liczebno 19 4 23
L-S + SKB
norma
Czucie L5 % z czucie L5 PO 95,0% 40,0% 76,7%
2
chi (1) = 8,408; PRZED Liczebno 1 6 7
brak
p = 0,004 % z czucie L5 PO 5,0% 60,0% 23,3%
normy
`
Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwizku pomidzy wystpowaniem zaburze
czucia S1 przed i po zastosowaniu terapii . Niewielk popraw zaobserwowano w obydwu
grupach, w grupie I u 5 osb z 7, w grupie II u 6 osb z 8.

Tabela 42 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia


S1 w grupie I i II (test chi2)

Czucie S1 PO
brak Ogem
norma
miejsce zabiegu normy
L-S Czucie S1 Liczebno 17 6 23
2 norma
chi (1)=0,017 PRZED % z czucie S1 PO 77,3% 75,0% 76,7%
p=0,896 brak Liczebno 5 2 7
normy % z czucie S1 PO 22,7% 25,0% 23,3%
L-S + SKB Czucie S1 Liczebno 20 2 22
2 norma
chi (1) = 0,277; PRZED % z czucie S1 PO 76,9% 50,0% 73,3%
p = 0,599 brak Liczebno 6 2 8
normy % z czucie S1 PO 23,1% 50,0% 26,7%

86
4.3.3.7 Ocena wpywu zastosowanego leczenia na zaburzenia odruchw w badanych
grupach

Wykazano istotny statystycznie zwizek midzy wystpowaniem zaburze odruchu


skokowego przed i po terapii w grupie I i II . Zastosowane leczenie nie wpyno na popraw
w zakresie zaburze odruchu skokowego w adnej z badanych grup.

Tabela 43 Wpyw miejsca przyoenia terapii na odruch skokowy w grupie I i II (test chi2)

odruch skokowy PO
miejsce zabiegu Ogem
prawidowy wzmoony kloniczny
Liczebno 5 2 0 7
L-S prawidowy % z odruch
100,0% 11,8% 0,0% 23,3%
odruch skokowy PO
skokowy Liczebno 0 8 1 9
PRZED wzmoony % z odruch
0,0% 47,1% 12,5% 30,0%
skokowy PO
chi2 (1)=24,70 Liczebno 0 7 7 14
p < 0,001 kloniczny % z odruch
0,0% 41,2% 87,5% 46,7%
skokowy PO
Liczebno 5 7 0 12
L-S + SKB prawidowy % z odruch
83,3% 41,2% 0,0% 40,0%
odruch skokowy PO
skokowy Liczebno 1 9 4 14
PRZED wzmoony % z odruch
16,7% 52,9% 57,1% 46,7%
skokowy PO
chi2 (1)=13,17 kloniczny Liczebno 0 1 3 4
p = 0,010 % z odruch
0,0% 5,9% 42,9% 13,3%
skokowy PO

4.3.4 Procentowy rozkad reakcji chorych na zastosowane leczeniu

U badanych czciej obserwowano popraw w zakresie dolegliwoci blowych (skala


VAS), sprawnoci i oceny jakoci ycia w grupie II tabela 44. Natomiast w zakresie
poprawy wskanika blu wg Latinena wykazano podobn reakcj dla obydwu algorytmw
terapeutycznych. W ocenie liczbowej badanych pod ktem oceny stanu po terapii uzyskano

87
lepsze wyniki u chorych ktrzy mieli prowadzon terapi w obszarze krgosupa i staww
krzyowo-biodrowych. W grupie II rzadziej te obserwowano pogorszenie, np. wrd osb,
ktrym pogorszy si VAS 64,7% miao zabieg L-S, a 35,3% miao zabieg L-S+SKB.

Tabela 44 Reakcja na prowadzone leczenie w zalenoci od metody aplikacji terapii

miejsce zabiegu pogorszenie bez zmian poprawa

Liczebno w grupie 11 1 18
L-S
Skala VAS % z obydwu grup 64,70% 50,00% 43,90%
Liczebno w grupie 6 1 23
L-S+SKB
% z obydwu grup 35,30% 50,00% 56,10%
Liczebno w grupie 5 3 22
L-S
Kwestionariusz % z obydwu grup 71,40% 33,30% 50,00%
Laitinena Liczebno w grupie 2 6 22
L-S+SKB
% z obydwu grup 28,60% 66,70% 50,00%
Liczebno w grupie 4 5 21
L-S
Wskanik % z obydwu grup 36,40% 83,30% 48,80%
Ostwestry Liczebno w grupie 7 1 22
L-S+SKB
% z obydwu grup 63,60% 16,70% 51,20%
Liczebno w grupie 7 0 23
L-S
Skala SF-36 % z obydwu grup 53,80% 48,90%
sfera fizyczna Liczebno w grupie 6 0 24
L-S+SKB
% z obydwu grup 46,20% 51,10%
Liczebno w grupie 16 0 14
Skala SF-36 L-S
% z obydwu grup 61,50% 41,20%
sfera
psychiczna Liczebno w grupie 10 0 20
L-S+SKB
% z obydwu grup 38,50% 58,80%

4.3.5. Zwizki midzy wynikami obrazujcymi postpy w terapii

4.3.5.1 Zwizki midzy pocztkowymi wartociami zmiennych obrazujcymi


efektywno terapii
W badanej grupie dokonano korelacji pomidzy pocztkowymi wynikami zmiennych
oceniajcych efektywno terapii w zakresie leczenia blu, poprawy sprawnoci i oceny
jakoci ycia. Wyniki uzyskane w grupie I (L-S) przedstawia tabela 45.

88
Tabela 45 Wspczynnik korelacji dla pocztkowych wartoci zmiennych mierzcych
efektywno terapii w grupie I (korelacja Spearmana)

Kwestionariusz Wskanik Skala Skala SF-36 Skala SF-36


Laitinena Ostwestry VAS sfera fizyczna sfera psychiczna
Kwestionariusz 1 0,744** 0,463** -0,722** -0,134
Laitinena
Wskanik
0,744** 1 0,639** -0,774** -0,26
Ostwestry
Skala VAS 0,463** 0,639** 1 -0,575** -0,366*
Skala SF-36
-0,722** -0,774** -0,575** 1 -0,032
sfera fizyczna
Skala SF-36
-0,134 -0,26 -0,366* -0,032 1
sfera psychiczna
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01
Wspczynnik korelacji dla wartoci pocztkowych oceniajcych efekty terapii
w grupie II (L-S+SKB ) zaprezentowano w tabeli 46.

Tabela 46 Wspczynnik korelacji dla pocztkowych wartoci zmiennych mierzcych


efektywno terapii w grupie II (korelacja Spearmana)

Kwestionariusz Wskanik Skala Skala SF-36 Skala SF-36


Laitinena Ostwestry VAS sfera fizyczna sfera psychiczna
Kwestionariusz 1 0,674** 0,544** -0,608** -0,044
Laitinena
Wskanik
0,674** 1 0,534** -0,571** -0,456*
Ostwestry
Skala VAS 0,544** 0,534** 1 -0,412* -0,294
Skala SF-36
-0,608** -0,571** -0,412* 1 0,301
sfera fizyczna
Skala SF-36
-0,044 -0,456* -0,294 0,301 1
sfera psychiczna
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

4.3.5.2 Zwizki midzy wartociami okrelajcymi stopie poprawy dla zmiennych


okrelajcych efektywno terapii

Opracowujc wyniki kocowe zmiennych oceniajcych efektywno terapii w grupie I


(L-S) zaobserwowano saby, ale istotny statystycznie zwizek pomidzy wystpieniem
poprawy w kwestionariuszu Laitinena, a wystpieniem poprawy w wskaniku Oswestry
(p=0,02) i sferze fizycznej skali SF-36 (p=0,008). Dodatkowo zaobserwowano take

89
odwrotnie proporcjonalny silny zwizek pomidzy wynikami w sferze fizycznej i psychicznej
skali SF-36 (p=0,0004) tabela 47.

Tabela 47 Macierz korelacji midzy efektami kocowymi poszczeglnych zmiennych


mierzcych efektywno terapii w grupie I (korelacja Spearmana)
Stopie poprawy Stopie poprawy skala SF-36
wskanik Ostwestry sfera fizyczna
Stopie poprawy
0.416* 0.477**
kwestionariusz Laitinena
Stopie poprawy skala SF-36
-0.609**
sfera psychiczna
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

Badajc korelacj pomidzy poszczeglnymi skalami oceniajcymi efektywno


prowadzonego leczenia w grupie II (L-S +SKB) zaobserwowano saby istotny statystycznie
zwizek pomidzy wystpieniem poprawy w skali VAS, a popraw w kwestionariuszu
Laitinena (p=0.03) i Oswestry (p=0.04) oraz w sferze fizycznej oceny jakoci ycia (p=0.03).
Saby zwizek odnotowano take pomidzy stopniem poprawy wskanika Oswestry
i Latinena (p=0.01). Silny zwizek zauwaono porwnujc efektywno terapii w sferze
fizycznej jakoci ycia z wynikami wskanika Oswestry (p=0.004) i kwestionariusza
Laitinena (p=0.005) tabela 48.

Tabela 48 Macierz korelacji midzy poszczeglnymi zmiennymi mierzcymi efektywno


terapii w grupie II (korelacja Spearmana)
Stopie poprawy Stopie poprawy
Stopie poprawy
kwestionariusz skala SF-36
wskanik Ostwestry
Laitinena sfera fizyczna
Stopie poprawy
0.394* 0.382* 0.390*
skala VAS
Stopie poprawy
0.454** 0.513**
wskanik Ostwestry
Stopie poprawy
kwestionariusz 0.454** 0.502**
Laitinena
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

90
4.3.6. Analiza czynnikw wpywajcych na stopie poprawy

4.3.6.1 Wpyw pci na efekt terapii

W grupie II zaobserwowano znaczco lepsz popraw u mczyzn w zakresie


intensywnoci dolegliwoci blowych w skali VAS oraz sfery fizycznej jakoci ycia, wyniki
te jednak nie okazay si istotne statystycznie. W grupie I stwierdzono istotn statystycznie
rnic w sferze fizycznej jakoci ycia pomidzy kobietami i mczyznami, lepsz popraw
zaobserwowano w grupie kobiet, w grupie mczyzn doszo do pogorszenia wynikw
(tabela 49).

Tabela 49 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od pci (test t)


Miejsce Odchylenie Istotno
pe N rednia t df
zabiegu standardowe (dwustronna)
Stopie M 8 1,25 16,63
poprawy L-S 0,679 28 0,503
K 22 6,09 17,47
skala VAS M 13 23,77 26,77
L-S+SKB 1,594 28 0,122
K 17 8,70 24,78
Stopie M 8 1,50 2,78
poprawy L-S 0,054 28 0,957
K 22 1,46 1,71
kwestionariusz
M 13 1,23 1,69
Laitinena L-S+SKB 1,225 28 0,231
K 17 2,12 2,15
Stopie M 8 7,00 8,88
poprawy L-S 0,173 28 0,864
K 22 6,46 7,18
wskanik
Ostwestry M 13 8,78 9,86
L-S+SKB 0,137 28 0,892
K 17 8,24 11,12
Stopie M 8 3,03 3,92
poprawy L-S 0,983 28 0,334
K 22 1,56 3,51
skala SF-36
M 13 5,37 4,86
sfera fizyczna L-S+SKB 1,919 28 0,065
K 17 1,52 5,84
Stopie M 8 -5,04 6,49
L-S 2,629 28 0,014
poprawy K 22 4,35 4,35
skala SF-36 M 13 4,47 8,28
sfera L-S+SKB 0,044 28 0,965
psychiczna K 17 4,36 5,42

91
4.3.6.2 Wpyw wskanika masy ciaa, wieku i czasu trwania choroby na efekt terapii

W grupie II zanotowano istotny statystycznie zwizek pomidzy skutecznoci terapii


w zakresie sprawnoci chorych a ich wiekiem(p=0,015). Wraz z wiekiem spadaa
efektywno terapii. W grupie I zaobserwowano saby istotny statystycznie zwizek
pomidzy wielkoci wskanika BMI, a sfer psychiczn jakoci ycia (p=0.017). Wraz
z wzrostem BMI spada wynik poprawy dla skali SF-36.

Tabela 50 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wieku i czasu trwania


choroby (korelacja Spearmana)

Miejsce zabiegu BMI wiek czas trwania choroby

L-S Stopie poprawy -0.267 -0.036 0.104


L-S+SKB skala VAS 0.056 -0.079 0.034
L-S Stopie poprawy 0.183 0.077 -0.068
kwestionariusz
L-S+SKB Laitinena 0.072 -0.239 -0.184
L-S Stopie poprawy 0.150 -0.083 -0.070
L-S+SKB wskanik Ostwestry 0.083 -0.439* -0.234
L-S Stopie poprawy 0.165 -0.161 -0.147
skala SF-36
L-S+SKB sfera fizyczna 0.147 -0.217 -0.053
L-S Stopie poprawy -0.432* 0.063 -0.013
skala SF-36
L-S+SKB sfera psychiczna -0.103 -0.025 -0.337
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

4.3.6.3 Rnice ze wzgldu na stron ciaa, po ktrej wystpoway dolegliwoci

Zarwno w grupie I, jak i II obserwowano lepsze efekty przeciwblowe terapii


w zakresie skali VAS i kwestionariuszu Laitinena, a take w zakresie poprawy sprawnoci
u osb u ktrych dolegliwoci wystpoway po stronie prawej, uzyskane rozniec
w efektywnoci terapii nie okazay si jednak istotne statystycznie (tabela 51). Wynik
kwestionariusza Latinena i skali SF-36 potwierdzono testem nieparametrycznym U Manna-
Whitneya.

92
Tabela 51 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od strony blowej

Miejsce Strona Odchylenie Istotno


N rednia t df
zabiegu blowa standardowe (dwustronna)

L 13 2,46 15,81
Stopie L-S 0,648 28 0,522
P 17 6,59 18,30
poprawy
skala VAS L 13 11,31 25,40
L-S+SKB 0,708 28 0,485
P 17 18,24 27,37
Stopie L 13 0,85 1,63
L-S 1,523 28 0,139
poprawy P 17 1,94 2,16
kwestionariusz L 13 1,62 2,53
Laitinena L-S+SKB 0,281 28 0,781
P 17 1,82 1,51
Stopie L 13 6,30 7,96
L-S 0,183 28 0,856
poprawy P 17 6,82 7,38
wskanik L 13 7,24 12,76
Ostwestry L-S+SKB 0,562 28 0,579
P 17 9,40 8,48
Stopie L 13 2,29 3,54
L-S 0,434 28 0,668
poprawy P 17 1,70 3,76
skala SF-36 L 13 2,20 5,17
sfera fizyczna L-S+SKB 0,828 28 0,415
P 17 3,95 6,10
Stopie L 13 1,80 10,96
L-S 0,022 28 0,982
poprawy P 17 1,89 8,54
skala SF-36 L 13 2,83 5,94
sfera L-S+SKB 1,135 28 0,267
psychiczna P 17 5,61 7,13

4.3.6.4 Wpyw charakteru blu na wielko poprawy w zakresie intensywnoci blu

W badaniu oceniono wpyw charakteru dolegliwoci blowych na intensywno blu.


Zauwaono, e u osb z blem o charakterze drtwienia i igieek zanotowano wysz
popraw w skali VAS, byo to jednak nie istotne statystycznie. W grupie chorych z blem
o charakterze igieek zaobserwowano wiksz popraw w skali Latinena, co okazao si
istotne statystycznie. Wynik kwestionariusza Laitinena i skali SF-36 potwierdzono testem
nieparametrycznym U Manna-Whitneya.

93
Tabela 52 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od charakteru
dolegliwoci blowych (test t)
drtwienie N rednia Odch.stand. t(58) Istotno
Stopie poprawy obecnne 20 10,60 23,49
0,14 0,89
skala VAS brak 40 9,73 22,48
Stopie poprawy obecnne 20 1,45 2,04
kwestionariusz -0,41 0,68
Laitinena brak 40 1,68 1,97
igieki t(52)
Stopie poprawy obecnne 11 10,27 20,23
0,04 0,96
skala VAS brak 43 9,93 23,15
Stopie poprawy obecnne 11 2,64 2,16
kwestionariusz 2,16 0,04
Laitinena brak 43 1,23 1,86
pieczenie t(55)
Stopie poprawy obecnne 3 8,33 9,29
-0,22 0,83
skala VAS brak 54 11,31 23,17
Stopie poprawy obecnne 3 0,67 1,53
kwestionariusz -0,82 0,42
brak 54 1,65 2,04
Laitinena

4.3.6.5 Wpyw wartoci ktowej objawu Lasequea na efektywno terapii

W grupie I zaobserwowano istotny statystycznie zwizek pomidzy pocztkow


wartoci ktow w objawie Lasequea, a stopniem poprawy sprawnoci (p=0.021).
Im wysza bya warto ktowa przed terapi tym wiksz popraw obserwowano
po leczeniu. W badanych grupach obserwowano istotne statystycznie zwizki pomidzy
rnic wartoci ktowej w objawie Lasequea przed i po terapii (stopie popraw w tecie),
a efektem terapii w zakresie intensywnoci dolegliwoci blowych w skali VAS (p=0.031),
kwestionariuszu Laitinena (grupa I p=0.002; grupa II p=0.041), poprawie sprawnoci
(p=0.032) i poprawie w sferze fizycznej jakoci ycia (p=0.046).

94
Tabela 53 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wartoci ktowej
objawu Lasequea (korelacja Spearmana)
Warto ktowa w Rnica wartoci kta
Miejsce zabiegu
objawie Laseque'a przed Laseque'a przed i po
L-S Stopie poprawy -0.083 0.066
L-S+SKB skala VAS 0.053 0.394*
L-S Stopie poprawy -0.124 0.539**
kwestionariusz
L-S+SKB Laitinena -0.003 0.374*
L-S Stopie poprawy 0.421* 0.063
L-S+SKB wskanik Ostwestry -0.038 0.392*
L-S Stopie poprawy -0.284 0.367*
skala SF-36
L-S+SKB sfera fizyczna 0.004 0.352
L-S Stopie poprawy -0.089 -0.112
skala SF-36
L-S+SKB sfera psychiczna -0.030 -0.064
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

4.3.6.6 Wpyw wynikw rezonansu magnetycznego oraz pozytywnych testw dla


komponentu korzeniowego i rzekomokorzeniowego na efektywno terapii

Nie wykazano istotnego statystycznie zwizku pomidzy iloci pozytywnych testw


dla komponentu korzeniowego i rzekomokorzeniowego przed leczeniem, a efektywnoci
terapii. W grupie II zaobserwowano saby zwizek pomidzy iloci pozytywnych testw dla
komponentu korzeniowego, a stopniem poprawy sprawnoci. Im wicej wynikw
pozytywnych w testach dla komponentu korzeniowego uzyska badany, tym sabsz popraw
obserwowano w zakresie sprawnoci, wynik na granicy istotnoci statystycznej (p=0.057).
Nie obserwowano take wpywu iloci poziomw z uciskiem na korzenie nerwowe w MRI
na terapi.

95
Tabela 54 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenie w zalenoci od wynikw rezonansu
magnetycznego i testw funkcjonalnych (korelacja Spearmana)
Ilo pozytywnych Ilo
Miejsce Ilo zmian
testw dla komponentu pozytywnych
zabiegu w MRI
korzeniowego testw dla SKB
L-S Stopie poprawy 0.007 -0.156 0.115
L-S+SKB skala VAS -0.120 0.043 -0.210
L-S Stopie poprawy -0.048 0.082 0.319
kwestionariusz
L-S+SKB 0.042 -0.019 -0.050
Laitinena
L-S Stopie poprawy -0.037 -0.129 -0.111
L-S+SKB wskanik Ostwestry -0.045 -0.351 -0.023
L-S Stopie poprawy -0.133 0.035 0.014
skala SF-36
L-S+SKB sfera fizyczna 0.069 -0.053 -0.234
L-S Stopie poprawy -0.033 -0.010 0.108
skala SF-36
L-S+SKB -0.107 0.176 -0.041
sfera psychiczna
* - korelacja istotna na poziomie p < 0,05 ** - korelacja istotna na poziomie p < 0,01

W obydwu grupach stwierdzono istotn statystycznie popraw w zakresie wartoci


ktowych objawu Lasequea po zastosowanym leczeniu. Zastosowana terapia doprowadzia
do wzrostu wartoci ktowej przy ktrej pojawiay si dolegliwoci blowe.

Tabela 55 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na warto ktow objawu Lasequea


w grupie I i II (test t)
L-S L-S+SKB
Odchylenie Odchylenie
warto ktawa rednia rednia
standardowe standardowe
Objaw Lasequea PRZED 42,83 10,478 40,93 9,055
Objaw Lasequea PO 58,0 15,844 62,83 19,857
test istotnoci rnic t(29) = 4,95; p < 0,001 t(29) = 6,337; p < 0,001

96
4.3.7 Testy funkcjonalne

4.3.7.1. Czsto wystpowania dodatnich wynikw testw funkcjonalnych przed i po


zastosowan terapi
W grupie I i II zaobserwowano zmniejszenie iloci pozytywnych wynikw w objawie
Lasequea po zastosowanej terapii. U 4 osb z grupy I i 8 osb z grupy II po leczeniu
uzyskano negatywny wynik testu.

Tabela 56 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w objawie


Lasequea
Test Lasequea PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Objaw Lasequea
L-S PRZED pozytywny Liczebno 4 26 30
L-S+SKB Objaw Lasequea
PRZED pozytywny Liczebno 8 22 30
Stwierdzono zmniejszenie czstoci wystpowania wynikw pozytywnych dla testu
Bragarda w obydwu grupach. Zwizek midzy wynikami przed i po nie okaza si istotny
statystycznie, co oznacza, e zastosowana terapia doprowadzia do poprawy w zakresie iloci
pozytywnych testw w obydwu grupach.

Tabela 57 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


Bragarda (test chi2)
Test Bragarda PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Liczebno 3 1 4
negatywny %z
L-S Test 25,0% 5,6% 13,3%
2 Bragarda PO
Chi (1) = 0,974; Bragarda
Liczebno 9 17 26
p = 0,324 PRZED
pozytywny %z
75,0% 94,4% 86,7%
Bragarda PO
Liczebno 6 3 9
negatywny %z
L-S+SKB Test 46,2% 17,6% 30,0%
2
Bragarda PO
Chi (1) = 1,655; Bragarda
Liczebno 7 14 21
p = 0,198 PRZED
pozytywny %z
53,8% 82,4% 70,0%
Bragarda PO

97
Zwizek midzy wynikami testu oponowego przed i po nie okaza si istotny
statystycznie, co oznacza, e zastosowana terapia doprowadzia do poprawy w zakresie iloci
pozytywnych testw w obydwu grupach. W grupie II zaobserwowano znaczce zmniejszenie
iloci dodatnich wynikw dla testu oponowego, wynik negatywny otrzymano u 13 osb z 15.

Tabela 58 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


oponowym (test chi2)
Test oponowy PO Ogem
miejsce zabiegu
negatywny pozytywny
Liczebno 13 2 15
negatywny % z oponowy
L-S Test 61,9% 22,2% 50,0%
2 PO
Chi (1) = 2,540; oponowy
Liczebno 8 7 15
p = 0,111 PRZED
pozytywny % z oponowy
38,1% 77,8% 50,0%
PO
Liczebno 15 0 15
negatywny % z oponowy
L-S+SKB Test 53,6% 0,0% 50,0%
2 PO
Chi (1) = 0,536; oponowy
Liczebno 13 2 15
p = 0,464 PRZED
pozytywny % z oponowy
46,4% 100,0% 50,0%
PO

Zwizek midzy wynikami skrzyowanego objawu Lasequea przed i po nie okaza


si istotny statystycznie, co oznacza, e zastosowana terapia doprowadzia do poprawy
w zakresie iloci dodatnich testw w obydwu grupach. W grupie II zaobserwowano znaczce
zmniejszenie iloci dodatnich wynikw dla skrzyowanego objawu Lasequea po terapii,
wynik negatywny uzyskao 7 osb z 9.

98
Tabela 59 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo dodatnich wynikw
w krzyowanym objawie Lasequea (test chi2)
Skrzyowany test
Ogem
miejsce zabiegu Lasequea PO
negatywny pozytywny
Liczebno 18 3 21
%z
negatywny
Skrzyowany skrzyowany 81,8% 37,5% 70,0%
L-S
objaw PO
Chi2(1) = 3,580;
Lasequea Liczebno 4 5 9
p = 0,058
PRZED %z
pozytywny
skrzyowany 18,2% 62,5% 30,0%
PO
Liczebno 20 1 21
%z
negatywny
Skrzyowany skrzyowany 74,1% 33,3% 70,0%
L-S+SKB
objaw PO
Chi2(1) = 0,635;
Lasequea Liczebno 7 2 9
p = 0,426
PRZED %z
pozytywny
skrzyowany 25,9% 66,7% 30,0%
PO

W grupie II mniejsz liczb wynikw pozytywnych obserwowano w testach


Lsequea, oponowym i skrzyowanym objawie Laseuqea. W grupie I zaobserwowano
popraw w tecie Bragarda.

Tabela 60 Wyniki testw funkcjonalnych charakterystycznych dla komponentu


korzeniowego w zalenoci od metody aplikacji terapii
Testy dla komponentu procent
korzeniowego pogorszenie bez zmian poprawa poprawy
L-S 0 26 4 13,3%
Objaw Laseque'a L-S+SKB 0 22 8 26,7%
L-S 1 20 9 30%
Test Bragarda L-S+SKB 3 20 7 23,3%
L-S 2 20 8 26,7%
Test oponowy L-S+SKB 0 17 13 43,3%
Skrzyowany objaw L-S 3 23 4 13,3%
Laseque'a L-S+SKB 1 22 7 23,3%

99
Zwizek midzy wynikami testu Patricka przed i po nie okaza si istotny
statystycznie, co oznacza, e zastosowana terapia doprowadzia do poprawy w zakresie
iloci pozytywnych testw w obydwu grupach. W grupie II zaobserwowano zmniejszenie
iloci pozytywnych wynikw po terapii, poprawa dotyczya 9 osb z 22.

Tabela 61 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


Patricka (test chi2)
Test Patricka PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Liczebno 1 3 4
L-S Test negatywny
% z Patricka PO 33,3% 11,1% 13,3%
Chi2(1) = 1,154; Patricka
Liczebno 2 24 26
p = 0,283 PRZED pozytywny
% z Patricka PO 66,7% 88,9% 86,6%
Liczebno 6 2 8
L-S+SKB Test negatywny
% z Patricka PO 40,0% 13,3% 26,7%
Chi2(1) = 1,534; Patricka
Liczebno 9 13 22
p = 0,215 PRZED pozytywny
% z Patricka PO 60,0% 86,7% 73,3%
Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwizku midzy wynikami testu Gaenslena
przed i po terapii w adnej w grup. W grupie II stwierdzono zmniejszenie iloci
pozytywnych testw o poow.

Tabela 62 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


Gaenslena (test chi2)
Test Gaenslena PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Liczebno 1 5 6
negatywny % z Gaenslena
L-S Test 50,0% 17,9% 20,0%
PO
Chi2(2) = 1,205; Gaenslena
Liczebno 1 23 24
p = 0,272 PRZED
pozytywny % z Gaenslena
50,0% 82,1% 80,0%
PO
Liczebno 4 1 5
negatywny % z Gaenslena
L-S+SKB Test 22,2% 8,3% 16,7%
PO
Chi2(1) = 0,250; Gaenslena
Liczebno 14 11 25
p = 0,617 PRZED
pozytywny % z Gaenslena
77,8% 91,7% 83,3%
PO

100
Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwizku midzy wynikami testu Yeomana
przed i po terapii w adnej w grup. W grupie I nie zaobserwowano znaczcego zmniejszenia
iloci wynikw dodatnich dla testu Yeomana po terapii, w grupie II zaobserwowano
zmniejszenie liczby dodatnich testw prawie o poow.

Tabela 63 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


Yeomana (test chi2)
Test Yeomana PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Liczebno 0 4 4
L-S Test negatywny
% z Yeomana PO 0,0% 14,3% 13,3%
Chi2(1) =0,330; Yeomana
Liczebno 2 24 26
p=0,566 PRZED pozytywny
% z Yeomana PO 100,0% 85,7% 86,7%
Liczebno 4 0 4
L-S+SKB Test negatywny
% z Yeomana PO 26,7% 0,0% 13,3%
Chi2(1) = 2,596; Yeomana
Liczebno 11 15 26
p = 0,107 PRZED pozytywny
% z Yeomana PO 73,3% 100,0% 86,7%

W grupie I nie zaobserwowano znaczcego zmniejszenia iloci wynikw dodatnich


dla objawu Mennella po terapii, w grupie II stwierdzono zmniejszenie iloci dodatnich
testw prawie o poow.

Tabela 64 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie


Mennella (test chi2)
Objaw Mennella PO
miejsce zabiegu Ogem
negatywny pozytywny
Liczebno 0 2 2
L-S Objaw negatywny
% z Mennella PO 0,0% 7,1% 6,7%
Chi2(1)=0,153 Mennella
Liczebno 2 26 28
p=0,696 PRZED pozytywny
% z Mennella PO 100,0% 92,9% 93,3%
Liczebno 7 0 7
L-S+SKB Objaw negatywny
% z Mennella PO 38,9% 0,0% 23,3%
Chi2(1)=4,107 Mennella
Liczebno 11 12 23
p = 0,043 PRZED pozytywny
% z Mennella PO 61,1% 100,0% 76,7%

101
Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwizku midzy wynikami objawu
wyprzedzania przed i po terapii w adnej w grup. W grupie II obserwowano wiksz
popraw w zakresie objawu wyprzedzania.
Tabela 65 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw objawu
wyprzedzania (test chi2)
Objaw wyprzedzania
Ogem
miejsce zabiegu PO
negatywny pozytywny
Liczebno 19 7 26
%z
negatywny
wyprzedzania 90,5% 77,8% 86,7%
L-S Objaw
PO
Chi2(1) = 0,124 wyprzedzania
Liczebno 2 2 4
p = 0,725 PRZED
%z
pozytywny
wyprzedzania 9,5% 22,2% 13,3%
PO
Liczebno 16 6 22
%z
negatywny
wyprzedzania 69,6% 85,7% 73,3%
L-S+SKB Objaw
PO
Chi2(1) = 0,128 wyprzedzania
Liczebno 7 1 8
p = 0,720 PRZED
%z
pozytywny
wyprzedzania 30,4% 14,3% 26,7%
PO
W grupie II zaobserwowano znacznie wikszy stopie poprawy w zakresie wynikw
testw funkcjonalnych dla stawu krzyowo-biodrowego ni w grupie I

Tabela 66 Wyniki testw funkcjonalnych charakterystycznych dla stawu krzyowo-


biodrowego w zalenoci od metody aplikacji terapii
testy dla SKB pogorszenie bez zmian poprawa procent poprawy
L-S 3 25 2 6,7%
Test Patricka
L-S+SKB 2 19 9 30,0%
L-S 5 24 1 3,3%
Test Gaenslena
L-S+SKB 1 15 14 46,7%
L-S 4 24 2 6,7%
Test Yeomana
L-S+SKB 0 19 11 36,7%
L-S 2 26 2 6,7%
Objaw Mennella
L-S+SKB 0 19 11 36,7%
L-S Objaw 7 21 2 6,7%
L-S+SKB wyprzedzania 6 17 7 23,3%

102
4.3.7.2 Czynniki wpywajce na ilo pozytywnych testw dla komponentu korzeniowego
i rzekomokorzeniowego

Analiza za pomoc metod regresyjnych (wielomianowej logistycznej i porzdkowej)


nie wykazaa istnienia istotnego predyktora dla iloci pozytywnych testw przed leczeniem
dla komponenty korzeniowej. Najblisza zakadanemu poziomowi istotnoci p = 0,05 bya
zmienna ENG elementarne wysiek, dla ktrej istnieje zwikszone prawdopodobiestwo
wyniku wikszego ni 2 testy: RR3 = 0,222; RR4 = 0,667. Miara zwizku midzy zmiennymi
V = 0,35; p = 0,062 (test V Cramera).

Tabela 67 Zwizek pomidzy zmianami w ENG elementarnym, a iloci pozytywnych


testw dla komponentu korzeniowego
komponent korzeniowy PRZED
2 testy 3 testy 4 testy
Liczebno 2 12 4
ENG brak zmian
% z ENG wysiek 8,3% 50,0% 16,7%
elementarny
wysiek Liczebno 9 12 12
zmiany
% z ENG wysiek 25,0% 33,3% 33,3%

Wykazano saby istotny statystycznie zwizek midzy wynikiem w komponencie


korzeniowym, a promieniowaniem dolegliwoci blowych (r = -0,28; p = 0,03).
Dla komponentu rzekomokorzeniowego istnieje sabe zwikszone
prawdopodobiestwo wystpienia wyniku rwnego 5 testom dla kobiet (V = 0,376; p =
0,131) i jest to najsilniejszy predyktor tej zmiennej (test V Cramera).

Tabela 68 Zwizek pomidzy pci, a iloci pozytywnych testw dla komponentu


rzekomokorzeniowego
komponent rzekomokorzeniowy PRZED
negatywny 1 test 2 testy 3 testy 4 testy 5 testw
Liczebno 2 2 3 3 9 2
M
% z pe 9,5% 9,5% 14,3% 14,3% 42,9% 9,5%
pe
Liczebno 0 1 2 8 18 10
K
% z pe 0,0% 2,6% 5,1% 20,5% 46,2% 25,6%

103
Wykazano, e wystpowanie ucisku w MRI w obrbie korzeni L4-S1 zwiksza
prawdopodobiestwo wystpienia pozytywnego objawu Lasequea i testu Bragarda, wynik
ten nie okaza si jednak istotny statystycznie.

Tabela 69 Zwizek pomidzy pozytywnym wynikiem w tecie Lasequea i Bragarda,


a wystpowaniem zmian w MRI (test chi2)
Ucisk korzenie nerwowe L4-
Ogem
S1 w MRI
0 1
Liczebno 3 10 13
Test Lasequea i 0 %zLiB 23,1% 76,9% 100,0%
Bragarda % z ucisku L4-S1 15,8% 24,4% 21,7%
Chi2(1) = 0,173; Liczebno 16 31 47
p = 0,678 1 %zLiB 34,0% 66,0% 100,0%
% z ucisku L4-S1 84,2% 75,6% 78,3%

4.3.7.4 Czynniki wpywajce na warto ktow objawu Lasequea


Nie obserwowano istotnego statystycznie zwizku pomidzy wartoci ktow
objawu Lasequea, a wiekiem badanych i czasem trwania choroby nie zaley od adnej
z wymienionych zmiennych.

Tabela 70 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a wiekiem i czasem


trwania choroby (korelacja Pearsona)
Kt Lasequea PRZED
wiek Korelacja Pearsona 0,133
Istotno (dwustronna) 0,312
Czas trwania choroby Korelacja Pearsona 0,087
Istotno (dwustronna) 0,510
Nie zauwaono istotnego statystycznie zwizku pomidzy wartoci ktow w tecie
Lasequea, a pci pacjentw.

Tabela 71 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a pci (test t)


Odchylenie Istotno
pe N rednia t df
standardowe (dwustronna)
M 21 42,62 9,95
Kt Lasequea PRZED 0,426 58 0,672
K 39 41,49 9,76

104
U osb u ktrych bl pojawia si po prawej stronie kt Lasequea by niszy. Nie
stwierdzono jednak istotnego statystycznie zwizku pomidzy wartoci ktow w tecie
Lasequea, a stron blowa.

Tabela 72 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a stron blow (test t)
Odchylenie Istotno
Strona blowa N rednia t df
standardowe (dwustronna)
Kt Lasequea L 26 43,08 10,30
0,826 58 0,412
PRZED P 34 40,97 9,37

Nie wykryto istotnego statystycznie zwizku pomidzy wartoci ktow w tecie


Lasequea, a obecnoci lub brakiem ucisku na korzenie nerwowe w MRI. U osb z uciskiem
na korze S1 zaobserwowano znaczco niszy kt w tecie Lasequea, nie okazao si to
jednak istotne statystycznie.

Tabela 73 Zwizek pomidzy wartoci ktow testu Lasequea, a uciskiem na korzenie


nerwowe w MRI (test t)
Odchylenie Istotno
N rednia t df
standardowe (dwustronna)
Warto ktowa Ucisk L4 20 43,00 10,18
0,624 58 0,535
objawu brak ucisku L4 40 41,33 9,62
Lasequea Ucisk L5 24 42,71 9,78
0,532 58 0,597
PRZED brak ucisku L5 36 41,33 9,84
Ucisk S1 17 38,82 8,58
-1,545 58 0,128
brak ucisku S1 43 43,09 10,02

105
V Dyskusja

Czynniki wpywajce na dolegliwoci blowe, sprawno i jako ycia

W badanej grupie zaobserwowano istotny statystycznie zwizek pomidzy wiekiem


badanych chorych, a wynikami w zakresie intensywnoci blu i oceny sprawnoci. U osb
starszych po 41 roku ycia zaobserwowano wysze wartoci w skali VAS, wskanikach
Latinena i wskaniku Oswestry (w przypadku 2 ostatnich wynik by istotny statystycznie).
wiadczy to bdzie o wyszej intensywnoci dolegliwoci blowych i niszych wynikach w
zakresie sprawnoci u osb starszych w badanej grupie. Radziszewski wykazaa podobna
zaleno pomidzy wiekiem, a intensywnoci dolegliwoci blowych [225]. Badania
wasne zgodnie z doniesieniami Tonosu potwierdzaj take zaleno midzy starczym
wiekiem i utrat sprawnoci. Tonosu obserwowa wzrost wynikw kwestionariusza Oswestry
wraz z wiekiem, u osb do 40 roku ycia ODI rednio wynosi 17,3112,00. Pomidzy 40,
a 50 rokiem ycia ODI wynosi 26,00 11,81 [226]. Wyniki takie uzyskaa take Topolska
[227]. W grupie osb modszych zauwaono natomiast nisze wyniki w zakresie oceny
jakoci ycia zarwno w sferze fizycznej, jak i psychicznej. W badaniach Pawowskiej-
Cyprysiak oceniajcych jako ycia osb niepenosprawnych odnotowano, e wiek w ktrym
pojawiaj si ograniczenia ma istotny wpyw na wystpowanie problemw emocjonalnych.
Im pniej pojawia si utrata sprawnoci tym wiksze ryzyko odczuwania ogranicze w
penieniu rl spoecznych z powodu ogranicze emocjonalnych (sfera psychiczna). Wczeniej
rozpoznana utrata sprawnoci zwiksza ryzyko ogranicze w penieniu rl spoecznych
z powodu problemw ze zdrowiem fizycznym (sfera fizyczna) [228].

Wrd czynnikw powizanych z wystpowaniem blu L-S najczciej wymieniane


i opisywane jest BMI. W badanej grupie zaobserwowano znacznie podwyszony wskanik
BMI, ktry wskazuje na nadwag wikszoci badanych pacjentw. Cze spord badanych
zakwalifikowana zostaa do II stopnia otyoci lub otyoci klinicznej. Cho jak zauwaa si
w wikszoci bada masa ciaa ma jedynie niewielki wpyw na rozwj zespow blowych
dolnego odcinka krgosupa [59,66,67], to jednak w wikszoci doniesie obserwuje si
zwizek pomidzy wysokim BMI, a przewlekymi blami w tej okolicy [67,69,229]. DePalma
w swoich badaniach podkrela nawet, e wysoko wskanika BMI moe by cile
powizana z przyczyn blu krgosupa ldwiowo-krzyowego. Zauwaono, e wzrost BMI

106
wpywa na wiksze prawdopodobiestwo wystpienia blw krgosupa o podou
rzekomokorzeniowym, bdcych wynikiem patologii staww midzywyrostkowych. BMI
w normie jest bardziej prawdopodobne dla przyczyn korzeniowych blu oraz dla dysfunkcji
staww krzyowo-biodrowych [59].

Wrd badanych zaobserwowano niewielkie rnice w zakresie odczuwania blu,


sprawnoci i jakoci ycia w zalenoci od BMI. Osoby o wyszej masie miay wysze
dolegliwoci blowe i gorsze wyniki w zakresie sfery fizycznej jakoci ycia i nieznacznie
lepsze wyniki w zakresie sfery psychicznej. W badaniach wskazuje si na zwizek pomidzy
wysokoci wskanika Oswestry a mas ciaa, u osb otyych obserwowano wysze wartoci
wskanika i gorsz sprawno [225,227]. W badaniach wasnych nie zauwaono znaczcego
wpywu wysokoci BMI na wyniki w zakresie sprawnoci chorych w badanej grupie.

W przypadku podziau wartoci oceniajcych efekty terapii ze wzgldu na czas


trwania choroby u badanych obserwowano jedynie niewielkie rnice. Osoby z duszym
czasem trwania choroby wykazyway nieznacznie wyszy poziom blu zakresie
kwestionariusza Latinena, niszy stopie sprawnoci w kwestionariuszu Oswestry, a take
w nisze wartoci w zakresie jakoci ycia. Rnice wynikw dotyczce blu i jakoci ycia
byy bardzo niewielkie, ale adekwatne do wynikw uzyskanych u osb starszych. Natomiast
w przypadku jakoci ycia nisze wartoci w skali SF-36 uzyskiway osoby modsze
z duszym czasem trwania choroby. Duszy czas trwania dolegliwoci zgodnie z danymi
z pimiennictwa moe wpywa na wystpienie depresji i gorsz ocen sfery psychicznej
jakoci ycia [230]. Modszy wiek w ktrym pojawiy si pierwsze dolegliwoci,
predysponuje do gorszych wynikw w sferze fizycznej jakoci ycia [228]. Wczesne
zachorowanie moe zwiksza poczucie braku moliwoci poprawy, zwaszcza jeli
wczeniejsze leczenie byo nieskuteczne. Nie naley jednak zawsze wiza czasu trwania
choroby z postpujcymi zmianami. Ble odcinka dolnego krgosupa maj charakter
nawrotw i okresw bez dolegliwoci blowych, dlatego trudno oczekiwa wpywu czas
trwania choroby na intensywno objaww.

W badanej grupie zaobserwowano take zwizek pomidzy wartoci kta przy ktrej
pojawiy si dolegliwoci blowe w pozytywnym tecie Lasequea, a nasileniem dolegliwoci
blowych i wynikami w zakresie sprawnoci. U osb z nisza wartoci kta przy, ktrym

107
pojawia si bl, intensywno dolegliwoci przyjmoway wysze wartoci, a sprawno bya
oceniona gorzej (nie uzyskano istotnoci statystycznej).

Wrd czynnikw ryzyka predysponujcych do wystpienia przewlekych


dolegliwoci blowych krgosupa L-S wymieniany jest take rodzaj obcie fizycznych w
miejscu pracy oraz wymuszona prac pozycja. W badanej grupie najbardziej liczne byy
osoby wykonujce prace siedzc i fizyczn, chorzy deklarowali powizanie wystpienia
dolegliwoci blowych ze sposobem i rodzajem pozycji przyjmowanych w pracy.
Potwierdzaj to doniesienia z pimiennictwa wskazujce, ze sami chorzy przypisuj
wystpienie dolegliwoci w krgosupie ldwiowo-krzyowym w 80% pracy zawodowej,
praca fizyczna jest w ich opinii przyczyna bl u 86% chorych, a za postawa w pracy
powoduje bl u 33% osb [14]. Wikszo bada podkrela brak zwizku pomidzy
dugotrwaym staniem lub siedzeniem w pracy a czstoci wystpowania zespow
blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego [70-73]. Lisiski podaje, e do przecie
struktur krgosupa moe prowadzi zarwno, praca fizyczna, jak i dugotrwae
przyjmowanie pozycji siedzcej w pracy [231]. Naley podkreli, e osoby dugotrwale
pracujce w pozycji siedzcej bardzo czsto zgaszaj dolegliwoci w obrbie krgosupa L-S
[14,74,75].

Podejcie terapeutyczne

W przewlekych zespoach blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego, czy


to o podou korzeniowym, czy rzekomokorzeniowym dochodzio bdzie do zmian postawy
i zaburze w kinematyce chodu. Bd one wynikiem spaszczenia fizjologicznej lordozy oraz
odruchu usztywniajcego odcinek ldwiowy krgosupa, a take przesunicia rodka
cikoci i tuowia do przodu z towarzyszc przedni rotacj koci biodrowej. Dodatkowo
zaobserwowano take boczne przesuniecie tuowia [13,15,18,110]. Nieprawidowe,
asymetryczne ustawienia poszczeglnych elementw narzdu ruchu wzgldem siebie
powodowa mog przecienia i zmiany zwyrodnieniowo-wytwrcze w narzdzie ruchu,
a w konsekwencji zmiany czynnociowe i strukturalne [232]. Zwizek pomidzy dyskopati
odcinka L-S, a zmianami ustawienia miednicy i patologi staww krzyowo-biodrowych
obserwowa w swoich badaniach Gasik [233]. Potwierdza to po raz kolejny due
rozpowszechnienie w populacji zespow blowych dolnego odcinka krgosupa
o charakterze mieszanym, czego potwierdzenie znaleziono w badanej grupie. Taki charakter

108
dolegliwoci niesie za sob konieczno zmiany podejcia fizjoterapeutycznego. Szczeglnie,
e najczciej leczenie blu krgosupa L-S przy wykorzystaniu technik fizjoterapeutycznych
jest leczeniem objawowym [201-203]. Dobr bodcw fizykalnych i specjalnych metod
fizjoterapeutycznych nie jest przypadkowy. Skuteczno dziaania przeciwblowego masau
gbokiego, poizometrycznej relaksacji czy terapii uciskowej w zespoach blowych
krgosupa ldwiowego czy syndromie stawu krzyowo-biodrowego potwierdzaj liczni
autorzy [234-238]. Jako efekt zastosowania masa i wicze rozcigajcych najczciej
w literaturze wymienia si zmniejszanie dolegliwoci blowych i wspomaganie powrotu
do prawidowej rwnowagi miniowej [234], a take obnianie napicia miniowego [235-
236]. Nowatorskie podejcie w obecnej publikacji zakada, e sama terapia w obszarze odcinka
ldwiowego nie przyniesie spodziewanych rezultatw w grupie chorych z blem o charakterze
mieszanym. Wikszo bada opisuje bowiem wyniki terapii albo w okolicy ldwiowej [239]
albo w okolicy stawu krzyowo-biodrowego [216].

Skuteczno terapii w aspekcie przeciwblowym

Skala wzrokowo-analogowa VAS zastosowana do pomiaru natenia blu


w niniejszej pracy jest najczciej stosowan skal subiektywnej oceny blu [240-242].
Jej wiarygodno zostaa zweryfikowana w badaniach klinicznych [243], co zdecydowao
o wyborze skali VAS jako narzdzia diagnostycznego dla prowadzonego badania.
W zrealizowanym projekcie badawczym obie metody terapeutyczne okazay si skuteczne
w zakresie poprawy mierzonych parametrw i doprowadziy do zmniejszenia intensywnoci
dolegliwoci blowych. Istotn statystycznie popraw uzyskano w zakresie wskanikw blu
wg Latinena w obydwu grupach, a take w skali VAS w grupie II (L-S+SKB). Analiza
rednich procentowej poprawy w zakresie natenia dolegliwoci blowych wskazuje
na wysze wartoci poprawy w skali VAS dla metody zaproponowanej w grupie II,
zakadajcej konieczno pracy w okolica krgosupa L-S i stawu krzyowo-biodrowego.
W wyniku przeprowadzonej analizy porwnawczej wynikw uzyskanych w zakresie zmiany
intensywnoci blu nie uzyskano istotnej statystycznie rnicy w zakresie leczenia
przeciwblowego obydwu metod, cho uzyskany wynik istotnoci nieznacznie odbiega
od przyjtego poziomu istotnoci (p=0,075).

Dodatkowo w badanej grupie szczegowej ocenie poddano poszczeglne pytania


kwestionariusza Latinena. W obydwu grupach uzyskano istotn statystycznie popraw

109
w zakresie obnienia intensywnoci dowiadczanego blu, a take spadek iloci
przyjmowanych lekw. Dodatkowo w grupie II uzyskano istotn statystycznie popraw
w zakresie czstoci pojawiania si dolegliwoci blowych. W grupie I (L-S) po zastosowanej
terapii bl by mniej intensywny i wymaga stosowania mniejszej iloci lekw
przeciwblowych. W grupie II (L-S+SKB) dolegliwoci blowe byy mniej intensywne,
pojawiay si rzadziej, chorzy rzadziej sigali po leki przeciwblowe, a uzyskana poprawa
zmniejszya stopie ogranicze aktywnoci ruchowych (wynik na granicy istotnoci).
Uzyskane wyniki wskazuj na wiksz skuteczno terapii zastosowanej w grupie II.

Uzyskany efekt przeciwblowy jest zgodny z wczeniejszymi pilotaowymi


badaniami wasnymi dotyczcymi wpywu sposobu aplikacji terapii na jej skuteczno [244].
Skuteczno zastosowanych metod fizjoterapeutycznych potwierdzaj doniesienia
z pimiennictwa, ale najczciej opisuj poszczeglne metody pojedynczo. Jeli natomiast
w literaturze opisywany jest algorytm postpowania zbliony do badanego to jego
zastosowanie ograniczone jest do obszaru krgosupa lub tylko miednicy [216,226,238,239].

Selkow w badaniach na grupie 20 chorych z blem dolnego odcinka krgosupa,


u ktrych wykonano poizometrycz relaksacj w obszarze miednicy uzyska zmniejszenie
dolegliwoci blowych u wszystkich badanych z wartoci 29,319,1 na 25,020,6, rednio
wartoci poprawy na poziomie 4,31,5 mm [239]. Uzyskana w jego badaniach poprawa by
porwnywalna do obserwowanej w grupie I, z standardow aplikacj terapii i zdecydowanie
nisza, od obserwowanej w grupie II. Potwierdza to, e szersze zastosowanie terapii pozwala
na wyszy stopie poprawy. Tradycyjnie metod poizometrycznej relaksacji wykorzystuje si
w celu przerwania sprzenia bl-napicie minia, std te technika ta znajduje swoje
zastosowanie w terapii licznych zespow blowych. W badaniach klinicznych wskazuje si
na wysoka skuteczno tej terapii w odcinku ldwiowym krgosupa, poniewa techniki energii
miniowej nie tylko hamuj motoneurony alfa, ale take wkna dorodkowe typu Ia poprzez
delikatne rozciganie majce miejsce w trakcie tej techniki. W miniach prostownikach
krgosupa wkna dorodkowe z nocyceptorw cz si synaptycznie z motoneuronami alfa,
podczas wykonywania technik poizometrycznej relaksacji w tym obszarze dochodzi wic
do rozlunienia na drodze hamowania dorodkowego i odrodkowego [201].

Romanowski po zastosowaniu masau gbokiego w obszarze minia prostownika


grzbietu u 26 pacjentw z blami krgosupa ldwiowego zauway istotne statystycznie

110
zmniejszenie dolegliwoci blowych u wszystkich badanych, z wartoci 59,1513,13
na warto 34,2310,7, rednio uzyska popraw na poziomie 24,92 mm [235]. W badaniach
wskazuje si, e masa gboki prowadzi do redukcji dolegliwoci blowych i normalizacji
napicia miniowego [245,246]. Dane z pimiennictwa wskazuj take na skuteczno
zabiegw fizykalnych w leczeniu zespow blowych dolnego odcinka krgosupa.
Zastosowanie TENS w obszarze krgosupa ldwiowego przynioso popraw u 18 z 20
badanych, a wykorzystanie terapii skojarzonej (TENS + ultradwiki) doprowadzio do
zmniejszenia dolegliwoci blowych w skali VAS [247,248]

Czynnikiem, ktry wzito pod uwag przy ocenie skutecznoci przeciwblowej bya
pe badanych. Zauwaono w caej grupie wysz skuteczno w skali VAS u mczyzn
(rednio 15,2 mm) ni u kobiet (rednio 7,2mm). W grupie II rnica na korzy mczyzn
bya najbardziej wyrana, ale nie istotna statystycznie. W badanych grupach
nie zaobserwowano zaleno efektywnoci terapii od czasu ktry upyn od pojawienia si
pierwszych objaww oraz wieku chorych. W grupie I zaobserwowano u osb z wysokim BMI
mniejszy spadek intensywnoci dolegliwoci blowych po zastosowanej terapii, uzyskany
wynik nie by jednak istotny statystycznie. Zaobserwowano zwizek pomidzy stron blow,
a efektywnoci terapii w obydwu grupach. Wikszy stopie poprawy obserwowano
w zakresie zmniejszenia dolegliwoci blowych w obydwu skalach jeli dolegliwoci blowe
wystpoway po stronie prawej.

Lepszy efekt terapeutyczny w skali VAS obserwowano take u osb


z dolegliwociami o charakterze drtwienia i uczucia igieek oraz u osb, u ktrych
nie wystpowao pieczenie. Natomiast zastosowana terapia nie wpywaa znaczco
na charakter dolegliwoci blowych w badanych grupach, ktry po zakoczeniu terapii
praktycznie nie uleg zmianie, o czym wiadczy istotna statystycznie zaleno pomidzy
wynikami w zakresie drtwienia czy pieczenia przed i po terapii. W obydwu grupach
obserwowano niewielkie, porwnywalne zmiany dotyczce zmniejszenia zakresu
promieniowania dolegliwoci blowych na obszarze uda, ydki i stopy. Zastosowana terapia
nie wpyna na zmniejszenie zaburze czucia i zaburze w zakresie odruchu skokowego.
Prowadzone leczenie miao na celu zmniejszenie dolegliwoci blowych i nie prowadzio
do poprawy przewodnictwa nerwowego std tez brak zmian w tym zakresie po zastosowanej
terapii.

111
W badanej grupie zauwaono take zwizek pomidzy stopniem poprawy w VAS
w grupie II oraz w wartociach kwestionariusza Latinena w grupie I i II, a zmianami wartoci
ktowej dla testu Lasequea. U osb u ktrych doszo do zmniejszenia dolegliwoci blowych
obserwowano wyszy kt Lasequea przy ktrym pojawiay si dolegliwoci blowe
po terapii oraz wiksz rnic pomidzy wartoci pocztkow i kocow w tecie.
Przeprowadzone leczenie doprowadzio take do uzyskania wyniku negatywnego w tecie
Lasequea u 12 badanych oraz do zwikszenia wartoci ktowych u wszystkich badanych,
u ktrych test by pozytywny, otrzymany wynik w tym zakresie okaza si istotny
statystycznie. W grupie II obserwowano wyszy stopie poprawy w zakresie wartoci
ktowych i liczby osb u ktrych doszo do zniesienia objawu Lasequea. Efektywno
leczenia przeciwblowego nie bya zalena natomiast od liczba poziomw na ktrych
obserwowano przepukliny krka midzykrgowego oraz od iloci pozytywnych testw
dla komponentu korzeniowego i rzekomokorzeniowego blu.

Skuteczno terapii w zakresie sprawnoci

Istotnym aspektem oceny procesu rehabilitacji jest ocena stanu funkcjonalnego


i sprawnoci na rnych etapach postpowania terapeutycznego. Dla wiarygodnej
i kompetentnej oceny moliwoci leczniczych wybranych algorytmw postpowania
leczniczego wane jest stosowanie odpowiednio dobranych narzdzi kontrolnych. Do oceny
sprawnoci badanych wykorzystano skal Oswestry, ktra jest powszechnie uznawan
i wiarygodn skal oceniajc pacjentw z blami krgosupa ldwiowego [249]. rednia
warto kwestionariusza Oswestry w badanej grupie klasyfikuje chorych w zakresie redniego
stopnia niepenosprawnoci (20-40) wedug kategorii opracowanych przez Fairbanka [250].
W literaturze rednia warto dla kwestionariusza Oswestry podaje si na poziomie 10.19
[226], u osb z blem krgosupa ldwiowego obserwowano wynik w zakresie 11.88 - 22.07
[226]. Inni autorzy podaj, e w przewlekych zespoach blowych skala Oswestry moe
utrzymywa si na poziomie 423 [251]. Dodatkowo w badaniach wskazuje si na istotnie
wysze wartoci w kwestionariuszu Oswestry u osb z promieniowaniem blu do koczyny
dolnej (23,07), ni u osb bez promieniowania [226]. U wszystkich przebadanych chorych
obserwowano promieniowanie dolegliwoci blowych, co moe tumaczy wystpowanie
do wysokiego stopnia niepenosprawnoci w badanej grupie.

112
W przeprowadzonym projekcie potwierdzono w caej badanej grupie istotn
statystycznie skuteczno obydwu algorytmw postpowania fizjoterapeutycznego w zakresie
poprawy sprawnoci. W niewielkim stopniu wysz popraw w caym kwestionariuszu
uzyskano w grupie II. Analiza rednich procentowej poprawy w zakresie sprawnoci
wskazuje na wysze wartoci poprawy dla metody zaproponowanej w grupie II (L-S+SKB),
ale jednoczenie w tej grupie zaobserwowano wyszy stopie pogorszenia. redni wyniki
rnic midzy poziomem sprawnoci przed i po zabiegu porwnywany miedzy grupami
przemawia na korzy grupy II, ale uzyskana midzy nimi rnica nie okazaa si by istotna
statystycznie. Nie potwierdza to wiec wniosku o wikszej skutecznoci terapii
z uwzgldnieniem okolicy stawu krzyowo-biodrowego w zakresie sprawnoci.

Uzyskanie poprawy w jednej funkcji, przy jednoczesnym pogorszeniu drugiej


nie zmieniaj wyniku kocowego dla caej skali, dlatego w celu dokadnej oceny wpywu
zastosowanego leczeni na sprawno chorych naley dokona szczegowej interpretacji
poszczeglnych aspektw oceny. W grupie I (L-S) zaobserwowano zmniejszenie nasilenia
dolegliwoci blowych, wiksz samodzielno pacjentw oraz zmniejszenie wpywu
dolegliwoci blowych na siedzenie w jednej pozycji, jako snu, ycie towarzyskie
i aktywno seksualn. W grupie II (L-S +SKB) po zastosowaniu terapii odnotowano
mniejsza intensywno dolegliwoci blowych, ktra pozwolia pacjentom na samodzielne
funkcjonowanie, przy jedynie niewielkiej pomocy. Badania mogli podnosi cikie
przedmioty, bez blu lub z jego niewielkim udziaem, dolegliwoci blowe nie nasilay si
podczas chodzenia, stania i podry, a jako snu i dugo czasu snu bez blu ulega
poprawie. W grupie tej obserwowano take niewielki wpyw leczenie na popraw aktywnoci
seksualnej, ale uzyskany wynik nie by istotny statystycznie. Stopie poprawy
w poszczeglnych aspektach kwestionariusza Oswestry by nieznacznie wyszy w grupa II
poprawa w 7 pytaniach istotna statystycznie, a w smym na granicy istotnoci, w porwnaniu
do grupy I gdzie popraw obserwowano w 6 pytaniach.

Uzyskany stopie poprawy w zakresie sprawnoci badanych potwierdzi wczeniejsze


pilotaowe badania wasne dotyczce wpywu sposobu aplikacji terapii na jej skuteczno
[244]. W literaturze dostpne s badania potwierdzajce skuteczno poszczeglnych metod
wykorzystywanych w niniejszej pracy. W badaniach Wilsona i wsp take uzyska popraw
sprawnoci po zastosowaniu technik energii miniowej przez 4 tygodnie w obszarze
krgosupa (misie prostownik grzbietu i czworoboczny ldwi) u 64 chorych z blami

113
krgosupa ldwiowego. Zauway on w swojej grupie zmniejszenie pozycyjnej asymetrii
i zwikszenie ruchomoci. Po zastosowanej terapii uzyska on zmniejszenie redniego wyniku
w grupie z 457 do wyniku 73 dla kwestionariusza Oswestry, a uzyskany stopie poprawy
by znaczco wyszy od uzyskanego w przeprowadzonym badaniu [216]. Grupa Wilsona
charakteryzowaa si modszym wiekiem (rednia wieku 31) i krtszym czasem trwania
choroby od grupy badawczej std moemy spodziewa si, ze prawdopodobnie stopie
patologii by tej grupie mniejszy std szybsze i lepsze rezultaty. Efekt leczniczy technik
energii miniowej w zakresie sprawnoci zwizany jest z dziaaniem rozcigajcym
na misnie, ich wydueniem a take zmniejszeniem napicia struktur przykurczonych [216].
Istotna statystycznie popraw sprawnoci uzyskano take w badaniach Romanowskiego,
oceniajcych wpyw masau gbokiego na ble krgosupa L-S. W badaniach tych uzyskano
popraw w kwestionariuszu Oswestry rednio na poziomie 16,3811,68 [235].

W grupie II zaobserwowano nieznacznie wiksz popraw, co moe mie zwizek


z lepszym dziaaniem przeciwblowym terapii w tej grupie. Zwaszcza, e w badaniu
zauwaono istotny statystycznie zwizek pomidzy zmniejszeniem dolegliwoci blowych,
a popraw sprawnoci w grupie drugiej. W literaturze wskazuje si, e rnica pomidzy
wynikiem przed i po terapii w wskaniku Oswestry jest istotna klinicznie tylko wtedy,
gdy osiga warto minimum 6 punktw [252]. Poprawa w obydwu grupach przekroczya
warto 6 punktw, tak wiec jest ona nie tylko istotna statystycznie, ale ma take znaczenie
kliniczne. W literaturze wskazuje si take, e powrt do pracy zawodowej jest moliwy
po uzyskanie wartoci 10-12 punktw w kwestionariuszu Oswestry [216]. Wartoci uzyskane
w badanej grupie po zakoczeniu leczenia nie pozwalaj na uznanie efektw terapii
za umoliwiajce pacjentowi powrt do czynnoci zawodowych.

Wyszy stopie poprawy sprawnoci zaobserwowano w badanej grupie u mczyzn,


co moe mie zwizek z niszym poziomem intensywnoci dolegliwoci blowych u tej pci
po zastosowanej terapii. Rnica pomidzy popraw sprawnoci pomidzy kobietami
i mczyznami nie okazaa si jednak istotne statystycznie. W pimiennictwie nie
obserwowano zwizkw pomidzy stopniem sprawnoci, a pci [253]. W grupie II
zaobserwowano natomiast istotny statystycznie saby zwizek pomidzy wiekiem badanych,
a stopniem poprawy sprawnoci. Wraz z wiekiem wzrasta stopie niepenosprawnoci
i obnia si stopie poprawy. Chorzy w wieku podeszym uzyskiwali nisz popraw ni
osoby modsze. Zaleno taka obserwowana bya take w innych badaniach, gdzie wskazuje

114
si na znacznie gorsza sprawno chorych zwaszcza po 70 roku ycia [226]. W grupie tej
zaobserwowano analogiczny, ale nie istotny statystycznie bardzo saby zwizek z parametrem
czasu trwania choroby. Osoby, ktre pierwszych dolegliwoci doznay w odlegym czasie,
prezentoway nisze wyniki ni te, u ktrych by to jeden z pierwszych epizodw blowych.

Stwierdzono take saby istotny statystycznie zwizek pomidzy stopniem uzyskanej


poprawy, a wartoci kta w objawie Lasequea przed leczeniem w grupie I i stopniem
poprawy w zakresie wartoci ktowej objawu Lasequea w grupie II. W grupie L-S u osb
z wyszymi wartociami kata przy ktrym pojawiay si dolegliwoci blowe przed terapia
uzyskiwano wiksza popraw sprawnoci. W grupie L-S+SKB u osb z wiksza popraw
sprawnoci obserwowano wysze zakresie ktowy jaki w tecie Lasequea by dla pacjentw
bezbolesny.

W grupie II uzyskano nieznacznie wysz popraw u chorych u ktrych dolegliwoci


pojawiay si po stronie lewej, ale uzyskana rnica nie okazaa si istotna statystycznie.
W adnej z grup nie zaobserwowano zalenoci pomidzy wag lub wskanikiem BMI,
a stopniem uzyskanej poprawy sprawnoci. Liczba poziomw na ktrych wystpoway
przepukliny krka midzykrgowego w obrazie MRI oraz ilo dodatnich wynikw
dla komponentu rzekomokorzeniowego nie wpywaa na skuteczno terapii w zakresie
sprawnoci. Zauwaono saby zwizek poprawy w kwestionariuszu Oswestry z liczb
pozytywnych testw dla komponentu korzeniowego. Im wicej pozytywnych wynikw
testw uzyska chory tym niszy stopie poprawy sprawnoci u niego obserwowano, wynik
na granicy istotnoci statystycznej (p=0.057).

W aspekcie nasilenia dolegliwoci blowych i sprawnoci uzyskano znaczc popraw


w grupie II z aplikacja terapii zarwno w obszarze krgosupa, jak i miednicy. Badania
kliniczne wskazuj na wystpowanie dysbalansu miniowego u pacjentw z blami
krgosupa i patologi staww krzyowo-biodrowych, ktry dotyczy minia biodrowo-
ldwiowego, czworobocznego i rotatorw stawu biodrowego [254]. Poprawa balansu
miniowego, w wic zmniejszenie dolegliwoci blowych, zmniejszenie napicia
i rozlunienie wymienionych mini poprzez masa, poizometryczn relaksacj
czy kompresj ischemiczn doprowadzio do dekompresji w obszarze krgosupa
ldwiowego, poprawy balansu koci biodrowej i pozwolio na uwolnienie koci krzyowej
[254,255].

115
Wpyw terapii na jakoci ycia

Ze wzgldu na coraz bardziej rozpowszechniona w medycynie konieczno


holistycznego podejcia do pacjenta, coraz wiksz uwag przypisuje si nie tylko poprawie
w sferze fizycznej ycia, ale take psychicznej i spoecznej [256]. Termin jako ycia
w najprostszym ujciu oznacza stopie zadowolenia z ycia zgodnie z potrzebami
i moliwociami chorego [257,258]. Jako ycia definiowana jest take jako subiektywne
odczucie pacjenta, zalene od czynnikw takich jak: sprawno fizyczna, stan somatyczny,
samopoczucie, stan psychiczny, ycie rodzinne, jako kontaktw spoecznych (ssiedzi,
znajomi), miejsce zamieszkania, wyksztacenie czy standard ycia [257-260]. wiatowa
Organizacja Zdrowia (Word Heath Organization WHO) definiuje jako ycia jako
poczucie jednostki co do jej pozycji yciowej w odniesieniu do jej osigni, oczekiwa,
standardw i zainteresowa [257]. W licznych badaniach podkrela si istotno
problematyki jakoci ycia chorych oraz wpywu wiedzy uzyskanej z kwestionariuszy
j oceniajcych na skuteczno rehabilitacji [259,260].

Wystpowanie dolegliwoci blowych dolnego odcinka krgosupa zgodnie z danymi


z pimiennictwa, ma znaczcy wpyw na obnienie jakoci ycia [225,253,261,262].
Otrzymane w badanej grupie rednie wyniki sugeruj, znaczne obnienie jako ycia
zarwno w sferze fizycznej, jak i psychicznej wrd badanych w odniesieniu do polskiej
normy dla skali SF-36 [224]. Skala SF-36 jest powszechnie wykorzystywan skal oceniajca
jako ycia, wysze wyniki kocowe w poszczeglnych aspektach skali wskazuj na wysz
ocen jakoci ycia [263,264].

W badanej grupie zauwaono, e zastosowane leczenie wpyno na popraw jakoci


ycia w sferze fizycznej w grupie I i II oraz w sferze psychicznej skali SF-36 w grupie II,
uzyskane wyniki byy istotne statystycznie. Dodatkowo w grupie II uzyskano istotn
statystycznie popraw wynikw w 6 z 8 aspektw oceny jako ycia, a w 2 pozostaych
wynik by na granicy istotnoci statystycznej. W grupie I popraw zanotowano w 3 aspektach.
Analiza redniej procentowej poprawy w zakresie jakoci ycia wskazuje na wysze wartoci
poprawy zarwno w sferze fizycznej, jak i psychicznej dla metody zaproponowanej w grupie
II, przy jednoczenie niszym stopniu pogorszenia. redni wyniki rnic midzy poziomem
poprawy w sferze fizycznej i psychicznej przed i po terapii porwnywany miedzy grupami

116
przemawia na korzy grupy II, ale uzyskana miedzy nimi rnica nie okazaa si by istotna
statystycznie. Wpyw zabiegw fizjoterapeutycznych na popraw jako ycia u chorych
z blami krgosupa obserwowano we wczeniejszych doniesieniach [256,265].
W pimiennictwie opisuje si take pozytywny wpyw wysiku fizycznego i wicze
leczniczych na poziom aktywnoci spoecznych i czsto kontaktw midzyludzkich [256].

Badania kliniczne wskazuj na duo nisze wyniki pocztkowe mczyzn w zakresie


pracy zawodowej, a u kobiet w obszarze codziennego funkcjonowania [256]. W aspekcie
sfery fizycznej jakoci ycia zaobserwowano zwizek miedzy pci, a efektem
terapeutycznym w obydwu grupach, mczyni uzyskali wikszy stopie poprawy, uzyskana
rnica nie bya jednak istotna statystycznie. W ocenie sfery psychicznej jakoci ycia
zaobserwowano w grupie I istotn statystycznie rnice midzy stopniem efektywno terapii
u kobiet i u mczyzn. W grupie tej kobiety uzyskay popraw w opisywanym zakresie,
a u wszystkich mczyzn wystpio pogorszenie.

W badanej grupie zauwaono istotny statystycznie wpyw wysokoci wskanika BMI


na stopie poprawy w zakresie sfery psychicznej jakoci ycia w grupie I. U osb z wysokimi
wartociami BMI przed terapi uzyskiwano nisz popraw ni u chorych, u ktrych
obserwowano BMI w normie. Taki zwizek zaobserwowano take w grupie II, ale by
on bardzo saby i nie znamienny statystycznie. Podobne obserwacje poczynili ju wczeniej
inni badacze. Pimiennictwo wskazuje na wprost proporcjonalna zaleno pomidzy
procentowym udziaem tkanki tuszczowej w masie ciaa, a wystpowaniem stresu
psychicznego. Osoby z wysza zawartoci tuszczu i wyszym BMI niej oceniay swoj
jako ycia [266-268]. W pimiennictwie gorsze wynik zaobserwowano w grupie kobiet
na granicy nadwagi i otyoci. U osb z wyszym BMI zauwaono wiksz liczb
subiektywnych dolegliwoci blowych dotyczcych zdrowia [269]. LePen nie obserwowa
natomiast rnic w ocenia aspektu psychicznego jakoci ycia pomidzy osobami z otyoci
i nadwag. Zaobserwowa on w caej swojej grupie gorsze wyniki dotyczce samopoczucia
w zakresie wygldu zewntrznego [270].

W badaniach wasnych nie obserwowano wpywu wieku i czasu trwania choroby


na stopie poprawy jakoci ycia w adnej z grup, mimo, e w pimiennictwie wskazuje si,
e duszy czas choroby (przewleky charakter blu) moe mie wpyw na wystpowanie
objaww depresji [271]. W badanej grupie efekt terapii nie by take uzaleniony od strony

117
po ktrej promienioway dolegliwoci, od ktowej wartoci testu Lasequea, liczba
pozytywnych testw i zajtych poziomw w MRI.

Zalenoci pomidzy czynnikami oceniajcymi terapi

W obydwu grupach obserwowano silne istotne statystycznie powizanie pomidzy


wynikami pocztkowymi w skali VAS i kwestionariuszu Latinena. Wysokie wynik w jednej
skali generoway podobne wartoci w drugiej. Slaby istotny statystycznie zwizek pomidzy
tymi parametrami obserwowano take w aspekcie skutecznoci terapii, ale jedynie w grupie
II. Wysza popraw w wynikach kwestionariuszu Latinena miaa swoje odzwierciedlenie
w lepszej poprawie w skali VAS.

W obydwu grupach stwierdzono take istotny statystycznie bardzo silny zwizek


pomidzy wynikami pocztkowymi wskanika Oswestry i Latinena, a take silny istotny
statystycznie zwizek pomidzy wynikami pocztkowymi w skali VAS i wskanika
Oswestry. Wiksze nasilenie dolegliwoci blowych wpywao na gorsza ocen sprawnoci
wrd badanych. Korelacj miedzy tymi parametrami obserwowano take dla efektywnoci
terapii. W grupie II istotny zwizek obserwowano w zakresie wszystkich 3 parametrw,
w grupie I dotyczy tylko wskanikw Latinena i Oswestry. Zmniejszenie dolegliwoci
blowych po terapii w istotny sposb wpywao na popraw sprawnoci. Siln zaleno
pomidzy skal VAS i kwestionariuszem Oswestry zaobserwowa w swoich badaniach take
Payeres [249], Monticone [251,272] i Radziszewski [273].

W obydwu grupach obserwowano take istotny statystycznie zwizek pomidzy


wynikami pocztkowymi skal oceniajcych bl i sprawno, a sfer fizyczna jakoci ycia.
Wysokie wyniki w skali VAS oraz wskaniku Latinena i Oswestry wpyway na niskie
parametry w ocenie sfery fizycznej jakoci ycia. Im bardziej intensywne dolegliwoci
blowe i gorsza ocena sprawnoci tym niej pacjenci oceniali sfer fizyczn jakoci ycia
przed terapi. Z kolei im lepsze parametry w zakresie blu i sprawnoci, tym lepsza ocena
jakoci ycia. Po zastosowanym leczeniu zwizek ten utrzyma si w grupie II, gdzie
obserwowano istotny statystycznie wpyw zmniejszenia dolegliwoci blowych i poprawy
sprawnoci na wiksz popraw w zakresie sfery fizycznej jakoci ycia. Podobne wyniki
zaobserwowano w innych badaniach [251]. Monticone zaobserwowa silny istotny
statystycznie zwizek pomidzy VAS, Oswestr i skala fizyczn jakoci ycia [251]. Podobne

118
wyniki uzyskano take w innych badaniach [274,275] W grupie I sfera fizyczna jakoci ycia
istotny powizana bya tylko z wynikami kwestionariusza Latinena.

Przed leczeniem istotny statystycznie wpyw na ocen sfery psychicznej jakoci ycia
mia w grupie I nasilenie dolegliwoci blowych (skala VAS), a w grupie II sprawno
(wskanik Oswestry). Gorsze wyniki w obydwu parametrach obniay ocen jakoci ycia
w sferze psychicznej. Zwizek taki nie wystpi po zakoczeniu terapii. Powizanie
psychiczne pomidzy ukadem emocjonalnym, a blem znane jest w pimiennictwie
od dawna. Tolerancja blu i intensywno reakcji na niego zaley od stanu psychicznego.
Cz pacjentw reaguje na bl przewleky depresj, ktra z kolei nasila cierpienie
spowodowane blem przewlekym [276-279]. Stopie depresji powizany jest
z upoledzeniem funkcjonalnym, czasem trwania objaww, poziomem wyksztacenia
i stanem cywilnym, a jej wystpienie wpywa na jako ycia [230]. Dodatkowo u chorych
z blem przewlekym opisuje si zaburzenia czynnoci poznawczych, zaburzenia pamici
i koncentracji, ktrym towarzysz trudnoci z zasypianiem i utrzymaniem cigoci snu.
Czsto wystpowanie tych zaburze przypisywane jest depresji [280].

W badaniach wasnych obserwowano take istotny statystycznie wpyw poprawy


w sferze fizycznej na pogorszenie w sferze psychicznej, u osb z lepszymi efektami w sferze
fizycznej w grupie I obserwowano pogorszenie wyniku w sferze psychicznej.

Testy funkcjonalne
W badanej grupie zauwaono due wspwystpowanie dodatniego wyniku dla testu
Lasequea z dodatnim testem Bragarda, a take wspwystpowanie dodatnich wynikw testu
Lasequea i oponowego. U 1/3 osb wszystkie 3 testy byy pozytywne, dodatkowo
potwierdza je wynik skrzyowanego objaw Lasequea. W licznych publikacjach
dowiedziono, e wiksz warto diagnostyczn ma kilka testw [87]. Sugeruje si
jednoczesne zastosowanie w diagnostyce testu Laseguea i testu Bragarda lub testu Laseguea
i testu oponowego dla poprawy wiarygodnoci wyniku [119], co znajduje swoje
potwierdzenie w przeprowadzonym badaniu. Zaobserwowano do du skuteczno
diagnostyczn skrzyowanego test Laseguea, jego pozytywny wynik by potwierdzony przez
3 inne testy, co potwierdzaj wczeniejsze doniesienia wskazujce na specyficzno tego testu
na poziomie 88% [87,122]. W literaturze wskazuje si take na wiksz specyficzno tego
testu w diagnostyce zespow korzeniowych ni objaw Laseguea [87,122,123].

119
W badanej grupie ilo wynikw pozytywnych dla testw korzeniowych bya
powizana z wystpowaniem zmian w EMG elementarnym wykonywanym podczas pracy
minia. U osb u ktrych zaobserwowano zmiany w zakresie przewodnictwa nerwowego
potwierdzone w EMG obserwowano pozytywne wynik z co najmniej 3 testw,
a prawdopodobiestwo wystpienia 4 pozytywnych testw u tych pacjentw wynosio 67%.
Elektromiografia elementarna w warunkach spoczynku wskazywaa na wystpowanie
u czci badanych czynnoci spontanicznej przemawiajcej za niewielkim stopniem
odnerwienia. W elektromiografii elementarnej w warunkach skurczu u wikszoci badanych
obserwowano cechy pojedynczych potencjaw jednostek ruchowych przemawiajce
za zmianami neurogennymi o rednim i duym stopniu nasilenia. Deficyty w przewodnictwie
czuciowym i ruchowym w przebiegu zespow blowych krgosupa wykazano take
we wczeniejszych doniesieniach [281-282].

Dane z pimiennictwa wskazuj na zwizek pomidzy wiekiem, a wynikiem


pozytywnym testu. U osb modszych czciej pojawia si wynik dodatni ni u osb
starszych [125]. Nie zaobserwowano takiej zalenoci w badanej grupie, nie stwierdzono
take zwizku pomidzy czasem trwania choroby i wiekiem pacjentw a ktow wartoci
pocztkow przy ktrej pojawiy si dolegliwoci blowe w tecie Lasequea. Take pe
i strona blowa nie miay istotnego statystycznie wpywu na warto ktow testu Lasequea,
mimo ze literaturze mona znale informacje o takiej zalenoci [129].

Zaobserwowano take zwizek pomidzy pci, a iloci dodatnich testw dla


komponentu rzekomokorzeniowego. Zdecydowanie czciej dodatnie wyniki obserwowano
w grupie kobiet. W grupie kobiet prawdopodobiestwo wystpienia 5 dodatnich testw
wynosio 69%. Potwierdzaj to dane z pimiennictwa, ktre wskazuj na czstsze
wystpowanie zmian w grupie kobiet [57].

W badanej grupie obserwowano take zwizek pomidzy wystpowaniem zmian


w MRI, a pozytywnym wynikiem w testu Lasequea i Bragarda cznie. U 75,6% badanych
z przepuklina o charakterze ucisku na korzenie nerwowe obserwowano pozytywny wynik
obydwu testw, a u 66% osb z pozytywnym testem wystpoway ucisk w obrazie MRI.
Przeprowadzone badanie wykazao brak istotnego statystycznie powizania pomidzy ktem
przy ktrym pojawiaj si dolegliwoci blowe w tecie Laseque' a, a wystpowaniem zmian

120
o charakterze ucisku korzeni nerwowych w obrazie MRI krka midzykrgowego,
co ciekawe u pacjentw z brakiem ucisku L4, L5 zaobserwowano nisz wartoci ktowe
dla testu Lasequea i tylko przy zmianach w obszarze korzeni nerwowych S1 kt by niszy
ni u chorych bez zmian.

Zastosowane leczenie doprowadzio do zmniejszenia iloci osb z pozytywnym


objawem Lasequea. Potwierdzaj to dane z literatury [248]. Najwiksza popraw
zaobserwowano w zakresie testu oponowego i testu Bragarda. Popraw w swoich badaniach
w zakresie testu Bragarda uzyska take Taradaj [248].W tecie oponowym lepsze wynik
obserwowano u chorych z terapi w obszarze krgosupa i staww krzyowo-biodrowych,
u ktrych obserwowano take lepsz popraw w wynikach skrzyowanego testu Lasequea.
W grupie I lepsze wyniki uzyskano w tecie Bragarda. Wzrost ktowej przy ktrej pojawia si
bl w objawie Lasequea oraz zmniejszenie pozytywnych wynikw w tecie Bragarda
po zastosowaniu terapii skojarzonej czcej PIR, masa gboki i kompresj ischemiczn
w obszarze minia prostownika grzbietu i czworobocznego ldwi zaobserwowa take Bell
[254].

W testach dla stawu krzyowo-biodrowego wiksza popraw obserwowano w grupie


II we wszystkich testach. Potwierdza to lepsza skuteczno terapii w obszarze krgosupa
ldwiowo-krzyowego i stawu krzyowo-biodrowego u osb z dodatnimi testami
prowokacyjnymi dla SKB i podejrzeniem zespou mieszanego. Zmniejszenie liczby osb
pozytywnymi testami wiadczy o zniesieniu dolegliwoci blowych w obszarze stawu, a tym
samym o skutecznoci terapii.

Przyjte w badaniach metody weryfikujce skutecznoci terapii, a take zastosowana


randomizacja stanowi o wiarygodnoci i obiektywnoci uzyskanych wynikw. Maa
liczebno grupy badawczej zwizana jest z trudnoci w wykreowaniu homogennych grup
klinicznych i du restrykcyjnoci w procesie rekrutacji do grupy. Niewielki materia
badawczym i krtki okres obserwacji nie pozwala na wyciganie daleko idcych wnioskw.
Uzyskane wyniki pozwalaj na stwierdzenie przydatnoci zabiegw fizjoterapeutycznych w
leczeniu objawowym zespow blowych dolnego odcinka krgosupa, a take stwierdzeniu
wikszego wpywu zabiegw aplikowanych w obszarze krgosupa i stawu krzyowo-
biodrowego na efekt przeciwblowy.

121
VI Wnioski

1. U chorych z blami krgosupa ldwiowo-krzyowego potwierdzono wysz


skuteczno w zakresie obniania intensywnoci dolegliwoci blowych
po zastosowaniu terapii w obszarze L-S+SKB w porwnaniu do grupy z terapi tylko
w obszarze L-S.

2. Zaproponowane algorytmy postpowania fizjoterapeutycznego w rwnym stopniu


skutecznie poprawiaj sprawnoci u chorych z blem o charakterze rwy kulszowej.

3. Wysz popraw jakoci ycia w sferze fizycznej i psychicznej obserwowano


w grupie badanych z terapi w okolicy L-S+SKB.

4. Intensywno blu oceniana przez badanych koreluje z subiektywn ocen sprawnoci


i jakoci ycia chorych w sferze fizycznej. Im bardziej intensywne dolegliwoci tym
nisza ocena sprawnoci i sfery fizycznej jakoci ycia, a im wikszy stopie
umierzenia blu tym wysze wyniki w zakresie sprawnoci i jakoci ycia.

5. Kilka testw funkcjonalnych wykonanych jednoczenie zarwno dla komponentu


korzeniowego, jak i rzekomokorzeniowego wykazuje wysz warto diagnostyczn,
ni pojedynczy test.

122
VII Streszczenie
Wstp. Zespoy blowe krgosupa ldwiowo-krzyowego z promieniowaniem do koczyny
dolnej dzielimy na ble o charakterze korzeniowym (zwizane ze stanem zapalnym nerwu
kulszowego) oraz ble o charakterze rzekomokorzeniowym, ktrych podoem s stawy
krzyowo-biodrowe, stawy midzywyrostkowe, stawy biodrowe. W pimiennictwie
opisywane s take zespoy blowe o charakterze mieszanym powstajce w wyniku
nakadania si objaww korzeniowych i rzekomokorzeniowych. Zoono etiologii,
nierzadko brak korelacji pomidzy objawami, a zmianami patologicznym oraz brak
jednoznacznie zdefiniowanych kryteriw diagnostycznych i rnicujcych sprawia, e nie
zawsze wdroone leczenie odpowiada pierwotnej przyczynie dysfunkcji. W polskim
podejciu terapeutycznym wskazuje si na konieczno postpowania wielokierunkowego
i czenia kinezyterapii, masau, terapii manualnej oraz zabiegw fizykalnych. Fizjoterapia
ukierunkowana jest jednak na terapi odcinka ldwiowego. W standardowym podejciu
fizjoterapeutycznym pomijany jest fakt wystpowania zespow mieszanych oraz innych ni
podranienie nerwu kulszowego i dyskopatia przyczyn blu.
Cel: Celem przeprowadzonego badania jest ocena skutecznoci standardowego podejcia
fizjoterapeutycznego (bl korzeniowy) oraz podejcia zakadajcego terapi w blach
o podou mieszanym.
Materia i metoda: Grup badawcz stanowio 60 osb (39 kobiet i 21 mczyzn)
z rozpoznaniem zespou blowego krgosupa ldwiowo-krzyowego z towarzyszcym
promieniowaniem blu do koczyny dolnej (rozpoznanie - rwa kulszowa), skierowanych
na leczenie rehabilitacyjne. Wiek w badanej grupie zamyka si w przedziale od 31 do 60 lat,
rednia wieku 49,7 7,60 lat. Chorych podzielona na 2 grupy zabiegowe i dobrano w sposb
losowy. Grupa I (L-S) - 30 osb zabiegi fizykoterapeutyczne, masa gboki, terapia
punktw spustowych i poizometryczna relaksacja w obszarze krgosupa ldwiowo-
krzyowego. Grupa II (L-S+SKB) - 30 osb - zabiegi fizykoterapeutyczne w obszarze
krgosupa ldwiowo-krzyowego oraz masa gboki, terapia punktw spustowych
i poizometryczna relaksacja w obszarze krgosupa L-S i tkanek mikkich otaczajcych staw
krzyowo-biodrowy. Skuteczno terapii oceniono za pomoc: testw funkcjonalnych
charakterystycznych dla komponentu korzeniowego oraz dla dysfunkcji stawu krzyowo-
biodrowego, skali VAS i kwestionariusza wskanikw blu wg Laitinena, kwestionariusza
oceniajcego sprawnoci w blach krgosupa - wskanika Oswestry, kwestionariusza

123
oceniajcego jako ycia - skala SF-36. Badania wykonano pierwszego oraz ostatniego dnia
4 tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego.
Wyniki: rednia rnica VAS przed i po wynosia w grupie I (L-S) 4,817,1; w grupie II
(L-S+SKB) 15,2526,32 (p=0,075). rednia rnica przed i po w kwestionariuszu Laitinena
wynosia w grupie I (L-S) 1,472,0; w grupie II (L-S+SKB) 1,731,98 (p=0,605). rednia
rnica przed i po w kwestionariuszu Oswestry wynosia w grupie I (L-S) 6,607,5;
w grupie II (L-S+SKB) 8,4610,40 (p=0,429). rednia rnica przed i po w sferze fizycznej
jakoci ycia wynosia w grupie I (L-S) 1,953,62; w grupie II (L-S+SKB) 3,195,69
(p=0,319). rednia rnica przed i po w sferze psychicznej jakoci ycia wynosia w grupie I
(L-S) 1,849,48; w grupie II (L-S+SKB) 4,416,68 (p=0,231). W badanej grupie
obserwowano silny istotny statystycznie zwizek pomidzy intensywnoci dolegliwoci
blowych, a stopniem niepenosprawnoci oraz sfer fizyczn jakoci ycia. Opracowujc
wyniki kocowe zmiennych oceniajcych efektywno terapii w grupie zaobserwowano
saby, ale istotny statystycznie zwizek pomidzy wystpieniem poprawy w kwestionariuszu
Laitinena, a wystpieniem poprawy w wskaniku Oswestry (p=0,02) i sferze fizycznej skali
SF-36 (p=0,008). Dodatkowo zaobserwowano take odwrotnie proporcjonalny silny zwizek
pomidzy wynikami w sferze fizycznej i psychicznej skali SF-36 (p=0,0004)
Wnioski: U chorych z blami krgosupa ldwiowo-krzyowego potwierdzono wysz
skuteczno w zakresie obniania intensywnoci dolegliwoci blowych po zastosowaniu
terapii w obszarze L-S+SKB w porwnaniu do grupy z terapi tylko w obszarze L-S.
Zaproponowane algorytmy postpowania fizjoterapeutycznego w rwnym stopniu skutecznie
poprawiaj sprawnoci u chorych z blem o charakterze rwy kulszowej.
Wysz popraw jakoci ycia w sferze fizycznej i psychicznej obserwowano w grupie
badanych z terapi w okolicy L-S+SKB.
Intensywno blu oceniana przez badanych koreluje z subiektywn ocen sprawnoci
i jakoci ycia chorych w sferze fizycznej. Im bardziej intensywne dolegliwoci tym nisza
ocena sprawnoci i sfery fizycznej jakoci ycia, a im wikszy stopie umierzenia blu tym
wysze wyniki w zakresie sprawnoci i jakoci ycia.
Kilka testw funkcjonalnych wykonanych jednoczenie zarwno dla komponentu
korzeniowego, jak i rzekomokorzeniowego wykazuje wysz warto diagnostyczn, ni
pojedynczy test.

124
VIII Summary
Introduction. Low back pain radiating to the lower limb can be divided into radicular
(associated with inflammation of the sciatic nerve), and pseudoradicular pain component
which are often based on sacroiliac joints dysfunction, dysfunction of small joints in the spine
or hip joints pathology. In the literature, are also described mixed nature of pain which
resulting to overlapping radicular and pseudoradicular symptoms. The complexity of the
etiology, often no correlation between symptoms and pathological changes also the lack
of clearly defined diagnostic and differentiate criteria makes it not always implemented
treatment corresponds to the original cause of the dysfunction. The Polish therapeutic
approach addresses the need to conduct a multisite treatment and connect kinesistherapy,
massage, manual therapy and physiotherapy treatments. However physiotherapy is focused
on the lumbar treatment. In the standard physiotherapy approach, the fact that there are mixed
groups and also other than irritation of the sciatic nerve and intervertebral discs pain causes
is skipped.
Objective: The aim of the study is to assess the effectiveness of the standard approach
of physiotherapy (radicular pain) and also an approach with pain therapy in the mixed basis.
Material and Methods: The study group consisted of 60 patients (39 women and 21 men)
with a diagnosis of spinal lumbosacral pain syndrome with accompanying pain radiation
to the lower limb (recognition - sciatica), aimed at rehabilitation treatment. Age in the study
group was between 31 to 60 years, mean age 49.7 7.60 years. Patients were divided into two
treatment groups, patients were chosen randomly. Group I (L-S) - 30 people - physiotherapy,
deep massage, trigger point therapy and postisometric relaxation in the lumbosacral spine.
Group II (L-S + SKB) - 30 people - physiotherapy treatment in the lumbosacral spine and also
a deep massage, trigger point therapy, postisometric relaxation in the L-S spine and soft
tissues surrounding the sacroiliac joint. The efficacy of treatment was assessed using:
functional tests specific to the radicular pain and the sacroiliac joint dysfunction, VAS scale,
questionnaire indicators of pain by Laitinen, Oswestry Disability Index, a questionnaire
evaluating the quality of life - the scale of the SF-36. Every examination was conducted
twice: on the first and the last day of a four-week long rehabilitation.
Results: The mean difference in VAS before and after was in group I (LS) 4.8 17.1;
in group II (L-S + SKB) 15.25 26.32 (p = 0.075). The mean difference before and after
in Laitinen questionnaire was in group I (L-S) 1.47 2.0, in group II (L-S + SKB) 1.731.98
(p = 0.605). The mean difference before and after in Oswestry questionnaire was in group I

125
(LS) 6.60 7.5 in group II (L-S + SKB) 8.46 10.40 (p = 0.429). The mean difference
before and after in the physical quality of life was in group I (L-S) 1.95 3.62, in group II
(L-S + SKB) 3.19 5.69 (p = 0.319). The mean difference before and after in the field
of mental quality of life was in group I (L-S) 1.84 9.48, in group II (L-S + SKB) 4.416.68
(p = 0.231). In the study group a strong significant correlation between the intensity of pain,
degree of disability and the sphere of physical quality of life was observed. Developing
the final results of variables, evaluating the effectiveness of therapy in groups, there were
weak but significant correlation between the occurrence of the improvement in the Laitinen
questionnaire, the onset of improvement in the Oswestry index (p = 0.02) and the physical
aspects of the SF-36 (p = 0.008). Additionally a strong inverse association between
the results in the physical and mental domains of the SF-36 (p = 0.0004). was observed.
Conclusions: In patients with lumbosacral spine pain confirmed higher efficacy in reducing
pain intensity after treatment in the application of lumbosacral spine and sacroiliac joint area
compared to the therapy only in the lumbosacral spine area.
The proposed algorithms physiotherapy equally effectively improve efficiency in patients
with pain of sciatica character.
Higher quality of life in the physical and psychological observed in the group of patients with
therapy in the area of lumbosacral spine and sacroiliac joint.
The intensity of pain assessed by the respondents correlated with the subjective assessment
of the efficiency and quality of life in physical sphere. The more intense pain the worse
assessment of the efficiency and quality of life of the physical aspect, and the greater degree
of pain relief, the better results in terms of efficiency and quality of life.
Several functional tests carried out simultaneously both the component radicular and
pseudoradicular exhibits higher diagnostic value than a single test.

126
IX Pimiennictwo
1. Hippocrates (460-370BC). The Genuine Works of Hippocrates.Translation Adams
F. London: Sydenham Society, 1849.
2. Stafford MA., Peng P., Hill DA. Sciatica: a review of history, epidemiology,
pathogenesis and the role of epidural steroid injection in management. Brit J
Anaesthesia 2007; 99 (4): 461-473.
3. Goldthwaite GE, Osgood RB. A consideration of the pelvic articulations from an
anatomical, pathological, and clinical standpoint. Boston med Surg J 1905; 152: 593-
601.
4. Al-khayera A., Grevitt MP. The sacroiliac joint: An underestimated cause for low
back pain. J Back Muscul Rehabilit 2007; 20: 135141.
5. Schmorl G. Ueber Knorpelknotchen an der hinterflache der wirbelbandscheiben.
Fortschr ad Geb d Rontgenstraglen 1929; 40: 629634.
6. Andrea A. Ueber knorpelknotchen am hinteren ende der wirbelbandscheiben im
bereich des spinalkanals. Beitr 2 Path Anat UZ Allg Path 1929; 82: 464474.
7. Mixter WJ, Barr JS. Repture of the intervertebral disc with involvement of the spinal
canal. N Eng J Med 1934; 211: 210-215.
8. Cohen S.P.: Sacroiliac joint pain: A comprehensive review of anatomy, diagnosis
and treatment. Anesth Analg, 2005; 101: 1440-1453.
9. Kelly M. Pain due to pressure on nerves. Spinal tumours and the intervertebral disc.
Neurology 1956; 6: 3236.
10. Kotilainen E., Sonninen P., Kotilainen P. Spinal epidural abscess: an unusual cause
of scaitica. Eur Spine J 1996; 5: 13.
11. Allan DB, Waddell G. An historical perspective on low back pain and disability.
Acta Orthop Scand 1989; 60: 123.
12. DePalma M.J., Ketchum J.M., Saullo T.: What is the source of Chronic Low Back
Pain and does age Play a Role? Pain Med 2011; 12: 224-233.
13. Dziak A. Ble i dysfunkcje krgosupa. Medicina Sportiva. Krakw 2007.
14. Adams M., Bagduk N., Burton K. et al. Biomechanika Blu Krgosupa. DB
Publishing. Warszawa 2010.
15. Nowakowski A. Ble krzya. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. pod red:
Marciniak W., Szulc A. PZWL. Warszawa 2006: 303-333.

127
16. Sembrano JN, Polly DW. How often is low back pain not coming from the back?
Spine 2009; 31(1): 27-32.
17. Freynhagen R., Rolke R., Baron R., et al. Pseudoradicular and radicular low back
pain a diseases continuum rather then different entities? Answers from quantitative
sensory testing. Pain 2008; 135(1-2): 65-74.
18. Sierota A., Wrzosek Z. Analiza przyczyn rwy kulszowej w badaniach wasnych.
Balneologia Polska; 213-220.
19. Dobrogowski J., Dutka J. Zespoy blowe narzdu ruchu. W: Medycyna blu pod
red. Dobrogowski J., Wardliczek J. PZWL. Warszawa 2005: 273-296.
20. Konstantinou K., Dunn KM. Sciatica: Review of epidemiological studies and
prevalence estimates. Spine 2008; 33: 2464-2472.
21. Merskey H, Bokduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd Edn. IASP Press 1994;
13: 198.
22. Waldman S.D. Atlas zespow blowych. Urban & Partner. Wrocaw 2011.
23. Koszewski W. Leczenie blw krgosupa w przebiegu dyskopatii i zmian
zwyrodnieniowych krgosupa. W: Ble krgosupa i ich leczenie. pod red.
Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 177-197.
24. Smart KM., Blake C., Staines A., et al. Mechanisms-based classifications of
musculoskeletal pain: Part 3 of 3: Symptoms and signs of nociceptive pain in patients
with low back. Manual Therapy 2012; 17: 352-357.
25. Jinkins JR. The anatomic and physiologic basis of local, referred and radiating
lumbosacral pain syndromes related to disease of the spine. Journal of
Neuroradiology 2004; 31(3): 163-180.
26. Baron R, Binder A. Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie. Das Mixed-pain-
Konzept. Orthopade 2004; 33(5): 568-575.
27. Koszewski W. Choroba zwyrodnieniowa jako podoe mechaniczne zespow
blowych krgosupa. Rola czynnikw mechanicznych. W: Ble krgosupa i ich
leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010:32-41.
28. Schaofer A., Hall T., Biffa K. Classification of low back-related leg pain. A proposed
patho-mechanism-based approach. Manual Therapy 2009; 14: 222-230.
29. Baranowski P., Baranowska A. Biomechanika krgosupa. W: Ble krgosupa i ich
leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 30-32.
30. Manchikanti L., Cash KA., McManus CD., et al. Preliminary Results of a
Randomized, Equivalence Trial of Fluoroscopic Caudal Epidural Injections in

128
Managing Chronic Low Back Pain: Part 1 Discogenic Pain without Disc
Herniation or Radiculitis. Pain Physician 2008; 11: 785-800.
31. Adams MA. Biomechanics of back pain. Acupunt Med 2004; 22(4): 178-188.
32. Manchikanti L., Singh V., Cash KA., et al. Preliminary Results of a Randomized,
Equivalence Trial of Fluoroscopic Caudal Epidural Injections in Managing Chronic
Low Back Pain: Part 2 Disc Herniation and Radiculitis. Pain Physician 2008; 11:
801-815.
33. Kalichman L., Li L., Kim DH. et al. Facet Joint Osteoarthritis and Low Back Pain in
the Community Based population. Spine 2008; 33, 22: 2560-2565.
34. Gupta A.D. Sacroiliac joint pathologies in low back pain. Journal of Back and
Musculoskeletal Rehabilitation 2009; 22: 9197.
35. Dunn KM., Craft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura
Medicophys 2004; 40: 9-13.
36. Hohaus C., Ganey TM., Minkus Y., et al. Cell transplantation in lumbar spine disc
degeneration disease. Eur Spine J 2008; 17 (4): 492-503.
37. Nachemson AL. Introduction to treatment of neck and back pain. In: Nachemson
AL., Jonsson E. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and
treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 237-240.
38. Manchikanti L., Singh V., Datta S., et al. American Society of Interventional Pain
Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope and impact of spine pain.
Pain Physician 2009; 12: 35-70.
39. Tustochowicz M., Zakrzewska A., liwiska J.: Ble dolnego odcinka krgosupa u
kobiet po 55 roku ycia analiza patogenetyczna, Reumatologia 2006; 44(1): 41-44.
40. Nelson-Wong E., Callaghan JP. The impact of a sloped surface on low back pain
during prolonged standing work: A biomechanical analysis. Applied Ergonomics
2010; 41: 787795.
41. Khoo LAL., Heron C., Patel U. et al. The diagnostic contribution of the frontal
lumbar spine radiograph in community referred low back pain a prospective study
of 1030 patients. Clinic Radiol 2003; 58: 606-609.
42. Health, United States, 2009. http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm
43. Koszewski W. Ble krgosupa. Problemy medyczne i spoeczne. W: Ble
krgosupa i ich leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 11-14.
44. Andersson GBJ. The epidemiology of spine disorders. In: Frymoyer JW. The adult
spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997:93-141.

129
45. Hirsch C., Schojrowicz F. Studis on structural changes in the lumbar annulus
fibrosus. Acta Orthop Scand 1953; 22: 184-231.
46. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318: 291300.
47. DePalma MJ., Ketchum JM., Saullo TR., et al. Is the History of a Surgical
Discectomy Related to the Source of Chronic Low Back Pain? Pain Physician 2012;
15: 53-58.
48. Schwarzer A., Wang SC., Bogduk N., et al. Prevalence and clinical features of
lumbar joint pain: A study in an Australian population chronic low back pain. Ann
Rheum Dis 1995; 54: 100106.
49. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Prevalence of facet joint pain in chronic
spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC Musculoskelet Disord
2004; 5: 15.
50. Manchikanti L, Manchikanti KN, Cash KA, et al. Age-related prevalence of facet-
joint involvement in chronic neck and low back pain. Pain Physician 2008; 11: 67
75.
51. Manchukonda R, Manchikanti KN, Cash KA, et al. Facet joint pain in chronic spinal
pain: An evaluation of prevalence and false-positive rate of diagnostic blocks. J
Spinal Disord Tech 2007; 20: 539-545.
52. Manchikanti L, Manchukonda R, Pampami V, et al. Prevalence of facet joint pain in
chronic low back pain in postsurgical patients by controlled comparative local
anesthetic blocks. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 449-455.
53. Slipman CW, Whyte II WS, Chow DW, et al. Sacroiliac Joint Syndrome. Pain
Physician 2001; 4(2):143-152.
54. Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et al. Sacroiliac Joint Pain. Pain Practice 2010;
10(5): 470478.
55. McGrath MC. Clinical considerations of sacroiliac join anatomy: a review of
function, motion and pain. J of Osteopath Med 2004; 7(1): 16-24.
56. Cusi MF. Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction. J
of Bodywork and Movement Therapies 2010; 14:152-161.
57. Richard R., Baxter D., McDonough S. A Systematic Review of the Passive Straight
Leg Raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain. SPINE 2002; 27(17): 388
395.
58. Nachemson AL.,Vingard E. Influences of individual factorsand smoking on neck and
low back pain. In: Nachemson AL., Jonsson E. Neck and back pain: the scientific

130
evidence of causes, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2000: 79-96.
59. DePalma MJ., Ketchum JM., Saullo TR. Multivariable Analyses of the Relationships
Between Age, Gender, and Body Mass Index and the Source of Chronic Low Back
Pain. Pain Medicine 2012; 13(4): 498-506.
60. Alpervitch-Najenson D. A Morphological Characterization of the Lumbar Spine and
Low Back Muscle in Individuals with Chronic Low Back Pain: an imaging study.
Tel Aviv, Israel 2005.
61. Eubanks JD., Lee MJ., Cassinelli E., et al. Prevalence of lumbar facet arthrosis and
its relationship to age, sex and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine
2007; 32: 2058-2062.
62. Hoffman SL., Johnson MB., Zou D. et al. Sex Differences in Lumbopelvic
Movement Patterns During Hip Medial Rotation in People With Chronic Low Back
Pain. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 1053-1059.
63. Battie MC., Videman T., Parent E. Lumbar disc degeneration : epidemiology and
genetic influences. Spine 2004; 29: 2679-2690.
64. Manek Nj., MacGregor AJ. Epidemiology of the back disorders: prevalence, risk
factors and prognosis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 134-140.
65. MacGregor AJ., Andrew T., Sambrook PN. et al. Structural, psychological and
genetic influences on low back and neck pain: a study of adult female twins. Arthritis
Rheum 2004; 51:160-167.
66. Hamberg-van Reenen. A systematic review of the relation between physical capacity
and future low back and neck/shoulder pain. Pain 2007; 130: 93-107.
67. Heliovaara M, Makela M, Knekt P, et al. Determinants of sciatica and low back pain.
Spine 1991; 16: 60814.
68. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and
physical therapies: Exemplified by lower back pain. J Bodywork and Movement
Therapies 2011; 13(2): 131-138.
69. Gasik R., Styczyski T.: Niektre cechy szczeglne przebiegu klinicznego zespow
blowo-korzeniowych wywoanych dyskopati ldwiow u chorych z otyoci,
Reumatologia 2005; 43(5): 252-256.
70. Chen SM., Liu MF., Cook, J., et al. Sedentary lifestyle as a risk factor for low back
pain: a systematic review. Int. Arch. Occup. Environ. Health 2009; 82(7): 797-806.

131
71. Bakker EW., Verhagen AP., van Trijffel E., et al. Spinal mechanical load as a risk
factor for low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. Spine
2009; 34(8): 281-293.
72. Roffey, DM. Causal assessment of awkward occupational postures and low back
pain: results of a systematic review. Spine J. 2010; 10: 89-99.
73. Wai EK. Causal assessment of occupational bending or twisting and low back pain:
results of a systematic review. Spine J. 2010; 10: 76-88.
74. Tissot F., Messing K., Stock S. Studying the relationship between low back pain and
working postures among those who stand and those who sit most of the working day.
Ergonomics 2009; 52: 14021418.
75. Andersen JH., Haahr JP., Frost P. Risk factors for more severe regional
musculoskeletal symptoms. Arthritis & Rheumatism 2007; 56: 13551364.
76. Davis KG., Heaney CA. The relationship between psychosocial work characteristics
and low back pain: underlying methodological issues. Clin Biomech 2000; 15: 389-
406.
77. Beazell JR., Mullins M., Grindstaff TL. Lumbar instability: an evolving and
challenging concept. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010; 18(1): 9-
14.
78. Viola S., Andrassy I. Spinal mobility and posture: changes during growth with
postural defects, structural scoliosis and spinel osteochondrosis. Eur Spine J 1995; 4:
29-33.
79. Koszewski W. Reakcja zapalna jako podoe biomechaniczne zespow blowych
krgosupa. Rola czynnikw biochemicznych. W: Ble krgosupa i ich leczenie. pod
red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 41-44.
80. Antoniou J, Steffen T, Nelson F, et al. The human lumbar intervertebral disc:
evidence for changes in the biosynthesis and denaturation of the extracellular matrix
with growth, maturation, ageing, and degeneration. J Clin Invest 1996; 98(4): 996-
1003.
81. Adams MA, McMillan DW, Green TP, et al. Sustained loading generates stress
concentrations in lumbar intervertebral discs. Spine 1996; 21(4): 434-8.
82. Pollintine P, Przybyla AS, Dolan P, et al. Neural arch load-bearing in old and
degenerated spines. J Biomech 2004; 37(2): 197-204.

132
83. Videman T., Nurminen M. The occurrence of annular tears and their relation to life
time back pain history: a cadaveric study using barium sulfate discography. Spine
2004; 23: 2668-1676.
84. Robinson JR. Lower Extremity Pain of Lumbag Spine Orging: Differentiating
Somatic Referred and Radicular Pain J Manual and Manipulative Therapy 2003;
11(4): 223-234.
85. Kobayashi S, Baba H, Uchida K, et al. Effect of mechanical compression on the
lumbar nerve root: localization and changes of intraradicular inflammatory
cytokines, nitric oxide, and cyclooxygenase. Spine 2005; 30: 16991705.
86. Peng B., Hao J., Hou S. et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc
degeneration. Spine 2006; 31: 560-566.
87. Valat JP., Genevay S., Rozenberg S., et al. Sciatica Best Practice & Research
Clinical Rheumatology 2010; 24: 241252.
88. Piperno M, Hellio le Graverand MP, Reboul P, et al. Phospholipase A2 activity in
herniated lumbar discs. Spine 1997; 22: 20611065.
89. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated
disc of the lumbar spine. Spine 1996; 21: 218224.
90. Igarashi T, Kikuchi S, Shubayev V, et al. Volvo award winner in basic science
studies: exogenous tumor necrosis factoralpha mimics nucleus pulposus-induced
neuropathology. Molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats. Spine
2000; 25: 29752980.
91. Karppinen J, Korhonen T, Malmivaara A, et al. Tumor necrosis factor-alpha
monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica. Spine
2003;28:750753.
92. Genevay S, Stingelin S, Gabay C. Efficacy of etanercept in the treatment of acute,
severe sciatica: a pilot study. Ann Rheum Dis 2004; 63(9): 11201123.
93. ONeill CW, Kurgansky ME, Derby R, et al. Disc stimulation and patterns of
referred pain. Spine 2002; 27(24): 2776-2781.
94. Porchet F, Wietlisbach V, Burnand B, et al. Relationship between severity of lumbar
disc disease and disability scores in sciatica patients. Neurosurgery 2002; 50: 1253
1259.
95. Yamashita T, Kanaya K, Sekine M, et al. A quantitative analysis of sensory function
in lumbar radiculopathy using current perception threshold testing. Spine 2002; 27:
15671570.

133
96. Kobayashi S, Yoshizawa H, Yamada S. Pathology of lumbar nerve root compression.
Part 1: Intraradicular inflammatory changes induced by mechanical compression.
Journal of Orthopaedic Research 2004; 22(1): 170-179.
97. Igarashi T, Yabuki S, Kikuchi S, et al. Effect of acute nerve root compression on
endoneurial fluid pressure and blood flow in rat dorsal root ganglia. Journal of
Orthopaedic Research 2005; 23(2): 420-424.
98. Kochanowski J., Tomalka-Kochanowska J. Patomechanizm powstawania blw
krgosupa. Bl receptorowy. Bl neuropatyczny. Bl mieszany. W: Ble krgosupa
i ich leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 41-44.
99. Boos N., Semmer N., Elfering E., et al. Natural history of individuals with
asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging. Spine 2000; 25:
148492.
100. Brisby H. Nerve root injuries in patients with chronic low back pain. Orthopedic
Clinics of North America 2003; 34(2): 221-30.
101. Bartynski WS. Clinical, Anatomic, and Imaging Correlation in Spine-Related Pain:
The Essential Elements. Tech Vasc Interventional Rad 2009; 12: 2-10.
102. Miyamoto HDM, Nishida K, et al. The effects of cyclic mechanical stress on the
production of inflammatory agents by nucleuspulposus and anulus-fibrosis-derived
cells in vitro. Spine 2006; 31: 49.
103. Peng B, Wu W, Hou S, et al. The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone
Joint Surg Br 2005; 87: 6267.
104. Takada T, Nishida K, Doita M, et al. Interleukin- 6 production is upregulated by
interaction between disc tissue and macrophages. Spine 2004; 29(10): 1089-92.
105. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et al. Intervertebral discs which cause low
back pain secrete high levels of proinflammatory mediators. J Bone Joint Surg Br
2002; 84: 196201.
106. Chen C, Cavanaugh JM, Song Z, et al. Effects of nucleus pulposus on nerve root
neural activity, mechanosensitivity, axonal morphology, and sodium channel
expression. Spine 2004; 29(1): 17-25.
107. Devor M. Sodium channels and mechanisms of neuropathic pain. Journal of Pain
2006; 7(1): 3-12.
108. Dilley A, Lynn B, Pang SJ. Pressure and stretch mechanosensitivity of peripheral
nerve fibres following local inflammation of the nerve trunk. Pain 2005; 117(3): 462-
472.

134
109. Greening J. How inflammation and minor nerve injury contribute to pain in nerve
root and peripheral neuropathies. In: Boyling JD, Jull G, editors. Grieves modern
manual therapy: the vertebral column. 2nd ed. Edinburgh, New York: Churchill
Livingstone; 2004: 205-214.
110. Lewit K. Terapia manualna w chorobach narzdu ruchu. Wydawnictwo ZL
NATURA. Kielce 2001.
111. Young S., Aprill C., Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics
with three sources of chronic low back pain. The Spine Journal 2003; 3: 460465.
112. Maitland GD., Banks K.,English K et al. Maitlands Vertebral Manipulation. 6th ed.
Oxford. Butterworth-Heinemann 2001: 106.
113. Kikuchi S, Hasue M, Nishiyama K, et al: Anatomic features of the furcal nerve and
its clinical significance. Spine 1986; 11:1002-1007.
114. Wojtyczek . Zaburzenia czynnociowe w ukadzie miniowym. Przegld
Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2005; 1: 7780.
115. Van Dieen JH, Cholewicki J, Radebold A. Trunk muscle recruitment patterns in
patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine 2003;
28: 834841.
116. MacDonald D., Moseley L., Hodges PW. Why do some patients keep hurting their
back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent
back pain. PAIN 2009; 142: 183188.
117. Kay A. An Extensive Literature Review of the Lumbar Multifidus: Biomechanics. J
Manual Manipulative Therapy 2001; 9(1): 17-39.
118. Righetti CA., Tosi L., Zanette G. Dermatomal somatosensory evoked potentials in
the diagnosis of lumbosacral radiculopathies. Ital J Neurol Sci 1996; 17: 193-199.
119. Van Boxem K., Van Zundert J.,Van Kleef JPM. Leter to the editor: Pseudoradicular
and radicular low back pain: How to diagnose clinically? Pain 2008; 135: 311-316.
120. Buckup K. Testy klinicnze w badaniu koci, staww I mini. PZWL.Warszawa
2008.
121. Happach M. i wsp.: Ble krzya u pracownikw bankowych. Analiza
psychologiczna i uwarunkowania spoeczne, Reumatologia 2000, t. 38, 1, 59- 66.
122. Vroomen PCAJ., de Krom MCTF., Knottnerus JA. Diagnostic value of history and
physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a
systematic review. J Nerol 1999; 246: 899-906.
123. Wilbeck J. Making Sense of Sciatica. The Journal for Nurse Practitioners 2007,

135
124. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: 36-38.
125. Capra F., Vanti C., Donati R., et al Validity of the straight-leg raise test for patients
with sciatic pain with or without lumbar pain using magnetic resonance imaging
results as a reference standard. J Manipulative Physiol Ther 2011; 34: 231-238.
126. Rabin A, Gerszten P, Karausky P, et al. The sensitivity of the seated straight-leg raise
test compared with the supine straight-leg raise test in patients presenting with
magnetic resonance imaging evidence of lumbar nerve root compression. Arch Phys
Med Rehabil 2007; 88: 840-843.
127. Majlesi J, Togay H, Unalan H, et al. The sensitivity and specificity of the slump and
the straight leg raising tests in patients with lumbar disc herniation. J Clin Rheumatol
2008; 14: 87-91.
128. Hoving JL., de Vet HC., Twisk JW. Et al. Prognostic factors for neck pain in general
practice. Pain 2004; 110: 639-645.
129. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. COST B13 Working Group on Guidelines
for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic
nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15(2): 192-300.
130. Thompson B., DeLany J. Rwa kulszowa z zespoem niespokojnych ng. W:
Manualna terapia nerwowo-miniowa. Pod red. Chaitow L., DeLany J. Elsevier.
Wrocaw 2009.
131. Sadoughi A., Low back pain. Perioperative Medicine and Pain 2003, 22(3): 159-167.
132. Buijs E., Visser L., Groen G. Sciatica and the sacroiliac joint: a forgotten concept.
Br. J. Anaesth., 2007; 99(5): 713716.
133. ukowski P., Bogusawska-Walecka R. Diagnostyka obrazowa zespow blowych
krgosupa. W: Ble krgosupa i ich leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia.
Pozna 2010: 52-61.
134. Burgener FA. Mayer SP., Tan K. et al. Diagnostyka rnicowa w obrazowaniu
metod rezonansu magnetycznego. Wydawnictwo Med.-Media, Warszawa 2009.
135. Shobeiri E, Khalatbari M R, Taheri M S, et al. Magnetic resonance imaging
characteristics of patients with low back pain and those with sciatica Singapore Med.
2009; 50 (1) : 87.
136. Ozturk C, Karadereler S, Ornek I et al. The role of routine magnetic resonance
imaging in the preoperative evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. Int Orthop
2010;34: 543546.

136
137. Wassenaar M., van Rijn RM., van Tulder MW. Et al. Magnetic resonance imaging
for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or
sciatica: a diagnostic systematic review Eur Spine J 2012; 21: 220227.
138. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbag disc pathology.
Spine 2001; 26: 93113.
139. Gnat R, Saulicz E, Kokosz M. i wsp. Biomechaniczne aspekty nowoczesnych modeli
stabilizacji miednicy. Cze I: staw krzyowo-biodrowy i mechanizm
autoryglowania. Fizjoterapia Polska 2006; 6: 280-288.
140. Gnat R, Saulicz E, Kuszewski M. Wspczesne pogldy na temat systemw
stabilizacyjnych kompleksu biodrowo miedniczno - ldwiowego. Fizjoterapia
2006; 14(3): 68-81.
141. Gnat R, Saulicz E, Kuszewski M. Zaburzenia funkcjonowania systemw
stabilizacyjnych kompleksu biodrowo miedniczno - ldwiowego. Fizjoterapia
2006; 14(3): 83-91.
142. Lee D. Obrcz biodrowa. DB Publishing. Warszawa 2001.
143. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, et al. European guidelines for the diagnosis
and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008;17:794819.
144. Franke BA. Jr. Formative Dynamics: the Pelvic Girdle. J Manual Manipulative
Therapy 2003;11(1):12-40.
145. Forst SL, Wheeler MT, Fortin JD, et al. The sacroiliac joint: Anatomy, physiology
and clinical significance. Pain Physician 2006; 9: 61-68.
146. Pell JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL: Biomechanical analysis of reducing
sacroiliac joint shear load by optimization of pelvic muscle and ligament forces.
Annals of Biomedical Engineering 2008; 36: 415-424,
147. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ: The sacroiliac part of the
iliolumbar ligament. Journal of Anatomy 2001;199: 457-463.
148. Myers TW. Anatomy trains. Myofacial Meridians for Manual and Movement
Therapists. Churchill Livingstone. New York 2001.
149. Van Wingerden JP., Vleeming A., Buyruk HM. et al. Stabilization of the sacroiliac
joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis.
European Spine Journal 2004; 13, 199-205.
150. Poley RE., Borchers JR. Sacroiliac Joint Dysfunction: Evaluation and Treatment.
Physician and Sportsmedicine 2008; 36,1: 42-49.

137
151. Chen YC., Fredericson M. Sacroiliac Joint Pain Syndrome in Active Patients. A look
behind the pain. The Physician and Sportsmedicine 2002; 30(11): 30-37
152. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J
Man Manipul Ther 2008; 16(3): 142-152.
153. Slipman CW, Patel RK, Whyte WS, et al. Diagnosing and managing sacroiliac pain.
J Musculoskel Med 2001; 18: 325-332.
154. Charles L. Blum Sacro-Occipital Techniques "Category Two": A Remedy for
Fixated Thinking Dynamic Chiropractic 2006; 24(18): 1-7.
155. Huijbregts P. Sacroiliac Joint Dysfunction: Evidence-Based Diagnosis. Reh Med
2004; 8(1): 14-37.
156. Cooperstein R, Lisi A. Pelvic torsion: anatomic considerations, construct validity,
and chiropractic examination procedures. Topics in Clinical Chiropractic 2000; 7(3):
38-49.
157. Knutson G, The sacroiliac sprain: neuromuscular reactions, diagnosis and treatment
with pelvic blocking. Journal of the American Chiropractic Association 2004, 41(8):
32-9.
158. Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbo-pelvic muscle
recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine. 2003; 28: 15931600.
159. Hungerford B, Gilleard W, Lee D. Altered patterns of pelvic bone motion determined
in subjects with posterior pelvic pain using skin markers. Clin Biomech 2004; 19:
456464.
160. DonTigny, RL: A detailed and critical biomechanical analysis of the sacroiliac joints
and relevant kinesiology. The implications for lumbopelvic function and dysfunction.
In Vleeming A, Mooney V, and Stoeckart R (eds): Movement, Stability &
Lumbopelvic Pain: Integration of Research and Therapy. Churchill Livingstone
2007, 2 edition, Chapter 18: 265-278.
161. DonTigny RL., Wonder why? Dysfunction and Management A Biomechanical
Solution. Journal of Prolotherapy 2011; 3(2): 644-652.
162. Adamczewski T., Grabowska A., Kujawa J. Zaburzenia czynnociowe regionu
ldwiowo- miedniczno-biodrowego. Diagnostyka i terapia Przegld Medyczny
Uniwersytetu Rzeszowskiego 2010; 4: 463472.
163. Fortin JD, Vilensky JA, Merkel GJ. Can the Sacroiliac Joint Cause Sciatica? Pain
Physician. 2003; 6: 269-271.

138
164. Szadek K.M., Hoogland P.V.J.M., Zuurmond W.W.A., De Lange J.J., Perez
R.S.G.M.,: Possible Nociceptive Structures in the Sacroiliac Joint Cartilage: An
Immunohistochemical Study. Clin Anat, 2010; 23: 192198.
165. McGrath C, Nicholson H, Hurst P. The long posterior sacroiliac lingament: A
histological study of morphological relations in the posterior sacroiliac region. Join
Bone Spine 2009; 79: 57-62.
166. Suri S, Gill SE, de Camin MS,et al. Neurovascular invasion at the osteochondral
junction and in osteophytes in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007 ; 66: 14231428.
167. Vilensky JA, OConnor BL, Fortin JD. Histologic analysis of neural elements in the
human sacroiliac joint. Spine 2002; 27:1202-1207
168. Slimon CW, Jackson HB, Lipetz JS, et al. Sacroiliac Joint Pain Referral Zones. Arch
Phys Med Rehabil 2000; 81: 334-338.
169. Szadek KM., Hoogland PV., Zuurmond WW. et al. Nociceptive Nerve Fibers in the
Sacroiliac Joint in Humans. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2008; 33(1): 36
43.
170. Vleming A, De Vries HJ, Mens JM, et al. Possible role of the long dorsal sacroiliac
lingament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;
8: 430-436.
171. McGrath MC, Zhang M. Lateral branches of dorsal sacral nerve plexus and the long
posterior sacroiliac lingament. Surg Radiol Anat 2005; 27: 327-330.
172. Fukui S, Nasaka S. Pain patterns originating from the sacroiliac joint. J Anasth 2002;
16: 246-247.
173. Van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensity mapping of pain referral areas in
sacroiliac joint pain patients. J Manip Physiol Ther 2006; 29(3): 190-195.
174. Laplante BL., Ketchum JM., Saullo TR. et al. Multivariable Analysis of the
relationship Between Pain Referral patterns and the Source of Chronic Low Back
Pain. Pain Physician 2012; 15: 171-178.
175. rdo: Rogier Trompert Medical Art http://www.medicalart.nl
176. Fortin JD, Dwyer AP, West S, et al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon
applying a new injection/arthrography technique. Part I: asymptomatic volunteers.
Spine 1994; 19: 1475-1482.
177. Szadek KM, Van der Wurff P, Van Tulder MW, et al. Diagnostic Validity of
Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A systematic review. J Pain 2009; 10(4): 354-368.

139
178. Kapandji IA., The Physiology of the Joint, Churchill Livingstone 2010,
http://www.corrective-massage.com.au.
179. Boyle KL. Managing a female patient with left low back pain and sacroiliac joint
pain with therapeutic exercise: a case report. Physiother Can. 2010; 63(2): 154-163.
180. Boyle K. Ethnography of the Postural Restoration subculture: a posture based
approach to patient/client management [dissertation]. Fort Lauderdale (FL): Nova
Southeastern University 2006.
181. Warren PH. Management of a Patent with Sacroiliac Joint Dysfunction:A Correlation
of Hip Rangr of Motion Asymmetry with Pitting and Standing Postura Habits. J
Manual Manipulative Therapy 2003; 11(3): 153-159.
182. Hruska R. Myokinematic restoration: an integrated approach to treatment of
patterned lumbo-pelvic-femoral pathomechanics. Elon (NC): Postural Restoration
Institute 2005.
183. Hoskins WT, Pollard HP. Hamstring injury management Part 2: Treatment. Man
Ther 2005;10:18090.
184. Hoskins WT, Pollard HP. Successful management of hamstring injuries in Australian
Rules footballers: two case reports. Chiropr Osteopat 2005; 13: 14.
185. Fox M. Effect on hamstring flexibility of hamstring stretching compared to
hamstring stretching and sacroiliac joint manipulation. Clin Chiropr 2006; 9: 2132.
186. Arab AM., Nourbakhsh MR., Mohammadifar A. The relationship between hamstring
length and gluteal muscle strength in individuals with sacroiliac joint dysfunction.
Journal of Manual and Manipulative Therapy 2011; 19(1): 5-10.
187. Van der Wurff P. Sacroiliac Joint Pain: Clinical Assessment and Diagnostic
Accuracy PhD Thesis. J Man Manipul Ther 2005; 13(3): 191-192.
188. Laslett M., Aprill C.N., McDonald B., Young S.B.: Diagnosis of sacroiliac joint
pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Ther.,
2005; 10: 207218.
189. Hanocock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the
disc, SIJ or facet join as the source of low back pain. Eur Spine J 2007; 10: 165-184.
190. Simpson R, Gemmell H. Accuracy of spinal orthopaedic test: A systematic review.
Chiropr Osteopat 2006; 14: 26.
191. Stuber KJ. Specificity,sensitivity and predictive values of clinical tests of the
sacroiliac joint: A systematic reviw of the literature. J Can Chiropr Assoc 2007; 51:
30-41.

140
192. Laslett M, Young SB, Aprill CN, et al. Diagnosing painful sacroiliac joints: A
validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation test, Australian
Journal of Physiotherapy 2003; 49: 89-97.
193. Chau LH, Slipman Cw, Bhagia SM, et al. Inciting events initiating injection-proven
sacroiliac join syndrome. Pain Med 2004; 5: 26-32.
194. Hansen HC. Is fluoroscopy necessary for sacroiliac joint injections? Pain Physician
2003; 6: 155158.
195. Dreyfuss MD. Practice guidelines and protocols for sacroiliac joint blocks. In:
International Spine Intervention Society, ed. ISIS 9th Annual Scientific Meeting. San
Francisco 2001: 3549.
196. Van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest regimen of pain provocation tests
as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch
Phys Med Rehabil. 2006; 87: 1014.
197. McKenzie-Brown AM, Shah RV, Sehgal N: A systematic review of sacroiliac joint
interventions. Pain Physician 2005; 8: 115-126.
198. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, et al. Sacroiliac Joint Interventions:
A Systematic Review. Pain Physician 2007; 10:165-184
199. Ilaslan H, Arslan A, Koc ON, Dalkilic T, Naderi S. Sacroiliac joint dysfunction.
Turkish Neurosurgery 2010; 20(3): 398-401.
200. Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, et al. Effect of periarticular and intraarticular
lidocaine injections for sacroiliac joint pain: prospective comparative study. Journal
of Orthopaedic Science 2007; 12:274-280.
201. Chaitow L. Techniki energii miniowej. Elsevier. Wrocaw 2010.
202. Kent P. Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do
primary care clinicians currently use? Spine 2005; 30: 1433-1440.
203. Waddell G., The back pain revolution, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
2002.
204. Burton AK., MCCluneTD., Clarke RD., et al. Long-term follow-up of patients with
low back pain attending for manipulative care : outcomes and predictors. Man Ther
2004; 9: 30-35.
205. Koes BW., van Tulder MW., Ostelo R., et al. Clinical guidelines for the management
of low back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001; 26: 2504-
2512.

141
206. Airaksinen O., Brox JL., Cedraschi CEA on behalf of the COST B13 Working
Group on Guidelines for chronic low back pain. European guidelines for the
management of chronic nonspecific low back pain. EC Cost Action B13.
207. Biaoszewski D. Kompleksowa rehabilitacja i fizjoterapia w leczeniu zespow
blowych krgosupa. W: Ble krgosupa i ich leczenie. pod red. Koszewski W.
Termedia. Pozna 2010: 64-79
208. Stanisawska-Biernat E. Ble krgosupa w chorobach reumatycznych. W: Ble
krgosupa i ich leczenie. pod red. Koszewski W. Termedia. Pozna 2010: 226-239
209. Straburzyska-Lupa A., Straburzyski G. Fizjoterapia. PZWL, Warszawa 2007.
210. Kahn J.: Elektroterapia zasady i zastosowanie, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002.
211. Serednicki W., Wardliczek J., Dobrogowski J. Nieinwazyjne metody leczenia blu.
W: Medycyna blu pod red. Dobrogowski J., Wardliczek J. PZWL. Warszawa 2005:
453-499.
212. Przewocka B. Endogenne ukady antynocyceptywne. W: Medycyna blu pod red.
Dobrogowski J., Wardliczek J. PZWL. Warszawa 2005: 49-61.
213. wist-Chmielewska, Giermek K., Polak A., Adamczyk-Bujniewicz H.: Moliwoci
terapeutyczne przezskrnej stymulacji TENS, Post. Reh. 2001, 1: 57-65
214. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Cz 2. Wydawnictwo KASPER. Krakw 2004.
215. Bauer A, Wieche M: Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach
fizykalnych. Markmed Rehabilitacja s.c. 2005.
216. Wilson E, Payton O, Donegan-Shoaf L, Dec K. Muscle energy technique in patients
with acute low back pain: a pilot clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;
33(9): 502512.
217. D. Kostopoulos, Rizopoulos K. Punkty spustowe i terapia miniowo-powiziowa.
DB Publishing 2010.
218. Fernandez-de-las-Penas C., Alonso-Blanco C., Fernandez-Carnero J., et al. The
immediate effect of ischemic compression technique and transverse friction massage
on tenderness of active and latent myofascial trigger points: A pilot study. J
Bodywork Movement Ther 2006; 10: 3-9.
219. Davies C. self-treatment of lateral epicondylitis (tenis elbow): trigger point therapy
for triceps and ex tensor muscles. J Bodywork Movement Ther 2003; 7(3): 165-172.
220. Takamoto K, Sakai S, Hori S, et al. Compression on trigger points in the leg muscle
increases parasympathetic nervous activity based on heart rate variability. J Physiol
Sci 2009; 59: 191197

142
221. http://www.triggerpoints.net/
222. Riggs A. Masa tkanek gbokich. Wizualny przewodnik po technikach. CMT.
223. Smeets R., Koke A., LIN C., et al. Measures of Function in Low Back
Pain/Disorders. Arthritis Care & Research 2011; 63(11): 158173.
224. onierczyk-Zreda D., Wrzeniewski K., Bugajska J i wsp. Polska wersja
Kwestionariusza SF-36v2 da badania jakoci ycia. Centralny Instytut Ochrony
Pracy Pastwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2009.
225. Radziszewski K.R. Porwnawcza retrospektywna analiza dolegliwoci blowych u
chorych na dyskopati ldwiow leczonych zachowawczo bd operacyjnie. Polski
Merkuriusz Lekarski. 2006; 124: 335-340.
226. Tonosu J., Takeshita K., Hara N. The normative score and the cut-off value of the
Oswestry Disability Index (ODI) Eur Spine J (2012) 21: 15961602
227. Pawowska-Cyprysiak K., Konarska M. onierczyk-Zreda D. Uwarunkowania
jakoci ycia osb niepenosprawnych ruchowa. Med. Pr. 2013; 64(2): 227237
228. Topolska M, Sapua R, Topolski A,i wsp. Evaluation of the effectiveness of short-
term rehabilitation of women with chronic low back pain using the Oswestry and
Roland-Morris Disability Scales. Ortop Traumatol Rehabil. 2011; 13(4): 353-360.
229. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al. The association between obesity and low
back pain: a meta-analysis.: The association between obesity and low back pain: A
meta-analysis. Am J Epidemiol 2010; 171: 135154
230. Puyski S: Depresja i bl. Postpy Psychiatrii i Neurologii.1998; 7(1): 31-37.
231. Lisiski P., Majewska M., Samborski W.: Efektywno wicze wzmacniajcych
minie u chorych z przepuklin jdra miadystego w dolnej czci krgosupa
ldwiowego, Balneologia Polska 2006; 1: 3639.
232. Pauwels F. Biomechanice of the Normal Diseased Hip. Springer-Verlag, Berlin,
Heidelberg, New York 1980.
233. Gasik R. Styczyski T. Ocena symetrii iednicy na podstawie diagnostycznych bada
radiologicznych u pacjentw z dyskopati przepuklinow ldwiowego odcinka
krgosupa. Reumatol 2008; 46(1): 6-9.
234. Hume P.A., Kolt G.S., The mechanisms of massage and effects on performance,
muszle recovery and injury prevention, Sports Med 2005; 35(3): 235-256.
235. Romanowski M., Romanowska J., Grzekowiak M.: A comparison of the effects of
deep tissue massage and therapeutic massage on chronic low back pain. W: Research

143
into Spinal Deformities 8 pod red. Kotwicki T., Grivas T.B. IOS Press 2012: 411-
414.
236. Boyle K.L., Managing a Female Patient with Left Low Back Pain and Sacroiliac
Joint Pain with Therapeutic Exercise: A Case Report, Physiother Can. 2011; 63(2):
154-63.
237. Czaprowski D., Kleszczewska J., Kotwicz A., et al. Comparison of influence of three
physiotherapeutic techniques: postisometric Relaxation, Kinetic control and
stabilization exercises on the flexibility of pelvic girdle muscles: prospective,
randomized, single blinbeb study. W: Research into Spinal Deformities 8 pod red.
Kotwicki T., Grivas T.B. IOS Press 2012: 499.
238. Day J.M., Nitz A.J. The effect of muscle energy techniques on disability snd pain
scores in individuals with low back pain. J Sport Rehab 2012; 21(2): 194-198.
239. Selkow N, Grindstaff T, Cross K, et al. Short-term effect of muscle energy technique
on pain in individuals with non-specific lumbopelvic pain: a pilot study. J Man
Manip Ther. 2009;17(1):1418.
240. Ay S., Dogan SK., Evick D. Et al. Comperison the efficacy of phonophoresis and
ultrasound therapy in myofascial pain syndrom. Rheumatol Int 2010, 31.
241. Gallasch CH., Alexandre NM. The measurement of mudculoskeleton pain intensity:
a comparison of four methods. Rev Gaucha Enferm 2007, 28(2): 260.
242. Charusz M., Gasztych J., Irzmaski R I wsp. Analiza skutecznoci przeciwblowej
wybranych metod fizjoterapii u osb z zespoami blowymi czci ldwiowo-
krzyowej krgosupa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2010; 3(6): 225-236.
243. Murphy B., Taylor H. Marshall P. The effect of spinal manipulation on the efficacy
of a rehabilitation protocol for patients with chronic neck pain: a pilot study. J
Manipulative Physicol Ther 2010; 33: 168.
244. Krawczyk-Wasielewska A., Skorupska E., Samborski W. Evaluation of the
physiotherapy effectiveness in symptomatic treatment of low back pain with
radiation to the lower extremity. Pilot study. Issue Rehabil. Orthop. Neurophysiol.
Sport Promot. 2012; 1: 49-56.
245. Goats GC. Massage the scientific basis of an ancient art.: part 2. Physiological and
therapeutic effects. Br J Sp Med 1994; 28(3): 153156.
246. Hume PA. Kolt. The Mechanisms of massage and effects on performance, Muscle
Recovery and Injury Prevention, Sport Med 2005; 35(3): 235-256.

144
247. Siembida B., Prokopczuk B., Rutkowska I. Zastosowanie prdw IG50 i
przezskrnej elektrostymulacji nerww TENS w terapii przeciwblowej dyskopatii
odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa W: Fizykoterapia w praktyce. Pod red.
Taradaj J. Siero A., Jastrzbski M. Wyd. ELAMED 2010.
248. Taradaj J., Feliksie M., Franek A., Baszczak E. Terapia skojarzona (TENS i
ultradwiki) w leczeniu blw krzya W:Fizykoterapia w praktyce. Pod red.
Taradaj J. Siero A., Jastrzbski M. Wyd. ELAMED 2010.
249. Payares K., Lugo L.H., Morales V., Londona A. Validation in Colombia of the
Oswestry disability questionnaire in patients with low back pain. Spine 2011; 36(26):
1730-1735.
250. Fairbank JC. Couper J., Davies JB, et al. The Oswestry low back pain disability
questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 171-273.
251. Monticone M., Baiardi P., Vanti C. et al. Responsiveness of the Oswestry Disability
Index and the Roland Morris Disability Questionnaire in Italian subjects with sub-
acute and chronic low back pain Eur Spine J 2012; 21: 122129.
252. Fritz JM., Irrgang JJ. A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain
Disabilty Questionaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 2001;
81: 776-788.
253. Czaja E., Kzka, M., Burda A. Jako ycia pacjentw z dyskopati odcinka
ldwiowo-krzyowego krgosupa. Pielgniarstwo Neurologiczne i
Neurochirurgiczne 2012; 1(3): 92-96.
254. Bell J. Massage therapy help to increase range of motion, decrease pain and assist in
healing a client with low back pain and sciatica symptoms. J Bodywork and Mov
Ther 2008; 12: 281-289.
255. McPartland J., Simons D., Myofascial trigger points: translating molecular theory
into manual therapy. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2006; 14: 232
239.
256. Bojczuk T., Przysada G., Strzpek . Wpyw wicze leczniczych na wskaniki
jakoci ycia u pacjentw z blem dolnego odcinka krgosupa Przegld Medyczny
Uniwersytetu Rzeszowskiego 2010; 1: 6672.
257. Kochman D. Jako ycia. Analiza teoretyczna. Zdrow. Publiczne 2007; 117: 242
248.

145
258. Trzebiska E., uszczyska A. Psychologia jakoci ycia. W: Jurkowlaniec Z. (red.).
Psychologia jakoci ycia. Wydawnictwo Szkoy Wyszej Psychologii Spoecznej,
Warszawa 2002; 58.
259. Gordon Deen Jr H.: Zastosowanie systemw kwalifikacyjnych w ocenie objaww i
ocenie funkcjonowania pacjentw ze schorzeniami krgosupa, Postpy
Rehabilitacji, Elipsa Jaim, Krakw 2000; 5(1): 3239.
260. Starowicz A., Szwarczyk W., Wilk M.: Ocena jakoci ycia u pacjentw po operacji
wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego, Fizjoterapia Polska, Med Sport Press,
Warszawa 2005; 5(3): 313322.
261. Klimaszewska K., Krajewska-Kuak E., Kondzior D., i wsp. Jako ycia pacjentw
z zespoami blowymi odcinka ldwiowego krgosupa. Prob Pielg 2011; 19(1):
4754
262. Ostrzyek A. Jako ycia w chorobach przewlekych. Problemy Higieny i
Epidemiologii. 2008; 89(4): 467-470.
263. Powdthavee N.: What happens to people before and after disability? Focusing
effects, lead effects, and adaptation in different areas of life. Soc. Sci. Med. 2009; 69:
18341844.
264. Van Campen C., Iedema J.: Are persons with physical disabilities who participate in
society healthier and happier? Structural equation modelling of objective
participation and subjective well-being. Qual. Life Res. 2007; 16: 635645.
265. Zaniewska R, Okurowska-Zawada B, Kuak W. i wsp.Analiza jakoci ycia
pacjentw z zespoem bolowym dolnego odcinka krgosupa po zastosowaniu
przezskrnej elektrostymulacji nerww TENS. Medycyna Pracy 2012; 63(3): 295
302.
266. Damush T.M., Stump T., Clark D.O.: Body-mass index and 4-year change in health-
related quality of life. J. Aging Health 2002; 14: 195210.
267. Finkelstein M.M.: Body mass index and quality of life in a survey of primary care
patients. J. Fam. Pract. 2000; 49: 734737.
268. Jakubiec D., Jarnut W., Jonak W. i wsp. Skad ciaa a jako ycia mierzona
Kwestionariuszem Oglnego Stanu Zdrowia Davida Goldberga (GHQ-12) u kobiet
w wieku 5560 lat. Przegld Menopauzalny 2012; 6: 478481
269. Seidell J.C., Bakx K.C., Deurenberg P.i wsp.: The relation between overweightand
subjective health according accordingto age, social class, slimming behavior and
smoking habits in Dutch adults. Am. J. Public Health 1986; 76: 14101415.

146
270. Le Pen C., Levy E., Loos F. i wsp.: Specific scale compared with generic scale:
a double measurement of the quality of life in a French community sample of obese
subjects. J. Epidemiol. Comm. Health 1998; 52: 445450.
271. Domka E., wirlej A., Kwolek A.: Zaleno efektw rehabilitacji od stanu
psychicznego pacjentw z przewlekym zespoem blowym w odcinku ldwiowo-
krzyowym, Przegld Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2003; 4: 367372.
272. Monticone M, Baiardi P, Ferrari S,et al. Development of the Italian version of the
Oswestry Disability Index (ODI-I): A cross-cultural adaptation, reliability, and
validity study. Spine 2009; 34(19): 2090-2095.
273. Radziszewski K.R. Stan funkcjonalny pacjentw z dyskopati krgosupa
ldwiowego leczonych wycznie zachowawczo bd operowanych. Wiadomoci
Lekarskie. 2008; 61(1-3): 23-29.
274. Hashimoto H, Komagata M, Nakai O, et al. Discriminative validity and
responsiveness of the Oswestry Disability Index among Japanese outpatients with
lumbar conditions. Eur Spine J 2006; 15: 16451650.
275. Wittink H, Turk DC, Carr DB, et al. Comparison of the redundancy, reliability, and
responsiveness to change among SF-36, Oswestry Disability Index, and multidi-
mensional pain inventory. Clin J Pain 2004; 20(3): 133142.
276. Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain?
Pain 1990; 42: 105111.
277. Levy HI, Hanscom B, Boden SD: Three-question depression screener used for
lumbar disc herniations and spinal stenosis. Spine. 2002; 27(11): 1232-1237.
278. Radziszewski KR. Analiza objaww depresyjnych u pacjentw z dyskopati
ldwiow leczonych zachowawczo bd operowanych. Postpy Psychiatrii i
Neurologii 2006; 15(2): 77-81.
279. Verbunt J.A., Pernot D., Smeets R.: Disability and quality of life in patients with
fibromyalgia. Health Qual. Life Outcomes 2008; 6: 8.
280. Flor H., Turk D.C. Cognitive and learning aspects. W: McMahon S.B., Koltzenburg
M. (red.). Wall and Melzack handbook of pain. Elsevier, Philadelphia 2006: 241
258.
281. Lisiski P., Huber J., Strya W. i wsp. Czy zmiany czynnoci mini obrczy
barkowej i przykrgosupowych s czynnikiem warunkujcym wystpowanie
zespow blowych krgosupa szyjnego? Now Lek 2006, 75(3): 267271.

147
282. Huber J., Stachowska-TomczakB., Jankowski R. i wsp. Przydatno bada
neurofizjologicznych u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi i przepuklin
krka midzykrgowego w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa. Neuroskop
2003; 1(5): 85-89.

148
Spis rycin
Rycina 1 Przyczyny przewlekych zespow blowych krgosupa ldwiowo-krzyowego z
promieniowaniem do koczyny dolnej. Opracowanie wasne na podstawie Sembrano i
Koszewskiego [16,27].
Rycina 2 Przyczyny blu promieniujcego wzdu koczyny dolnej [17].
Rycina 3 Hamowanie lizgu w przd i osiowej rotacji w obrbie stawu miedzywyrostkowego
krgosupa ldwiowego. Zarys rzutu bocznego (A), widok z gry (B) [14].
Rycina 4 O ruchu w obrbie pojedynczej jednostki funkcjonalnej. W pozycji pionowej (a),
podczas wyprostu (b), podczas skonu w przd (c) [13].
Rycina 5 Po lewej obcienie kompresyjne prowadzi do uszkodzenia pytki granicznej. Po
prawej sumowanie momentu zginajcego (M) i siy kompresyjnej (C) powoduje protruzj lub
ekstruzj krka midzykrgowego [14].
Rycina 6 Krek midzykrgowy z tylno-bocznym pkniciem radialnym.
Rycina 7 Paszczyzna poprzeczna krka midzykrgowego, poszczeglne etapy jego
patologii [14].
Rycina 8 Schemat podziau dermatomw wg Hansena i Schliacka [110].
Rycina 9 Promieniowanie dolegliwoci blowych w przewlekych zespoach blowych
krgosupa ldwiowo-krzyowego a-L4, b-L5, c-S1 [13].
Rycina 10 Transpozycja tuowia w celu unikniecia dolegliwoci blowych: a-jdro pooone
od strony zewntrznej, b- jdro pooone od strony przyrodkowej korzenia [14].
Rycina 11 Testy funkcjonalne wykorzystywane w diagnostyce blw dolnego odcinka
krgosupa: a - objaw Laseguea, b - test Bragarda, c - test oponowy, d - skrzyowany objaw
Laseguea.
Rycina 12 Schemat ryglowania strukturalnego (po lewej) i siowego (po prawej) staww
krzyowo-biodrowych [142].
Rycina 13 Ruch nutacji (po lewej) i kontrnutacji (po prawej) [142].
Rycina 14 Widok na hipermobilny staw krzyowo-biodrowy z boku w pozycji skonu
w przd [160].
Rycina 15 Typowa lokalizacja dolegliwoci blowych u pacjentw z dysfunkcj SKB [175].
Rycina 16 Mapa intensywnoci dolegliwoci blowych u pacjentw z blami krgosupa L-S.
Po lewej chorzy z dysfunkcja stawu krzyowo-biodrowego (na czarno - Fortin area),
po prawej badani bez dysfunkcji stawu (na czarno - tuber area) [173].

149
Rycina 17 Wzorzec posturalny wg Bluma charakterystyczny dla: a) chorych z zablokowanym
stawem krzyowo-biodrowym (na lewo osoba zdrowa, na prawo z zablokowanym stawem);
b)chorych z hipermobilnocia stawu (na lewo osoba zdrowa, na prawo z nadruchomym
stawem) [178].
Rycina 18 Wzorzec posturalny chorych z patologi stawu krzyowo-biodrowego.
Rycina 19 Promieniowanie dolegliwoci blowych zwizanych z dyskopati na poziomie S1
(z lewej), dyskopati L5 (w rodku), patologi stawu krzyowo-biodrowego (z prawej) [132].
Rycina 20 Testy diagnostyczne dla stawu krzyowo-biodrowego: test Patricka (a), test
Gaenslena (b), test sprynowania stawu krzyowo-biodrowego (d), test uciskowy koci
biodrowej (f), krzyowo-biodrowy test rozcigania (c) [155,188].
Rycina 21 Objaw Mennella (a), test Yeomana (b).
Rycina 22 Sposb aplikacji zabiegw fizykoterapeutycznych u pacjenta z zespoem blowym
krgosupa ldwiowo-krzyowego: a - TENS; b - prdy interferencyjne; c - ultradwiki
przykrgosupowo [215].
Rycina 23 Technika wykonania poizometrycznej relaksacji minia czworobocznego ldwi
(a), biodrowo-ldwiowego (b), gruszkowatego (c) [217].
Rycina 24 Umiejscowienie i zakres promieniowania punktw spustowych w miniu
czworobocznym ldwi (a), biodrowo-ldwiowym (b), gruszkowatym (c) [221].
Rycina 25 Technika wykonania masau gbokiego w obszarze minia prostownika grzbietu
(a), czworobocznego ldwi (b), biodrowo-ldwiowego (c), gruszkowatego (d),
poladkowego redniego (e) [222].

150
Spis tabel
Tabela 1 Warto diagnostyczna testw prowokacyjnych [155].
Tabela 2 Wynik dla testw normalnoci rozkadu
Tabela 3 Wynik dla testw normalnoci rozkadu
Tabela 4 Wynik dla testw normalnoci rozkadu
Tabela 5 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od wieku
badanych (test t)
Tabela 6 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od czasu
trwania choroby (test t)
Tabela 7 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci
od wielkoci wskanika BMI (test t)
Tabela 8 Istotno rnic wartoci pocztkowych w badanej grupie w zalenoci od
wartoci ktowej w tecie Lasequea (test t)
Tabela 9 Rozkad pci i wieku w grupie I i II (test t)
Tabela 10 Rozkad czasu trwania choroby w grupie I i II (test chi2)
Tabela 11 Rozkad wynikw dotyczcych wzrostu, wagi i wartoci BMI w grupie I i II
(test t)
Tabela 12 Rodzaj wykonywanej pracy w grupie I i II (test chi2)
Tabela 13 Rozkad testw charakterystycznych dla komponentu korzeniowego w grupie I i
II (test chi2 z korekt Yates)
Tabela 14 Rozkad testw charakterystycznych dla komponentu rzekomokorzeniowego
w grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
Tabela 15 Rozkad wynikw rezonansu magnetycznego w grupie I i II (test chi2 z korekt
Yates)
Tabela 16 Rozkad wynikw elektromiografii i elektroneurografii w obydwu grupach (test
chi2)
Tabela 17 Rozkad wynikw dla miejsca odbioru bodcw w ENG elementarnym (test chi2
z korekt Yates)
Tabela 18 Rozkad wynikw dotyczcych diagnozy neurologicznej w grupie I i II (test chi2
z korekt Yates)
Tabela 19 Rozkad wynikw dotyczcych charakteru dolegliwoci blowych w grupie I i II
(test chi2 z korekt Yates)

151
Tabela 20 Rozkad wynikw dotyczcych zakresu promieniowania dolegliwoci blowych
w grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
Tabela 21 Rozkad danych dotyczcych zakresu promieniowania dolegliwoci blowych
w dermatomach w grupie I i II (test chi2 z korekt Yates)
Tabela 22 Ocena wpywu zaproponowanych algorytmw postpowania na intensywno
dolegliwoci blowych (test t)
Tabela 23 rednie wartoci poprawy w zakresie blu dla grupy I i II (test t)
Tabela 24 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty
kwestionariusza wskanikw blu wg Laitinena (testu znakw rangowanych
Wilcoxona)
Tabela 25 Wyniki wskanika sprawnoci wedug Ostwestra dla grupy I i II (test t)
Tabela 26 rednie wartoci poprawy w zakresie sprawnoci dla grupy I i II (test t)
Tabela 27 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty
kwestionariusza Oswestry (testu znakw rangowanych Wilcoxona)
Tabela 28 Ocena wpywu zaproponowanych algorytmw postpowania na jako ycia
w badanej grupie (test t)
Tabela 29 rednie wartoci poprawy w zakresie jakoci ycia dla grupy I i II (test t)
Tabela 30 Ocena wpywu zaproponowanego leczenia na poszczeglne aspekty skali SF-36
(test t)
Tabela 31 Porwnanie drtwienia przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)
Tabela 32 Porwnanie uczucia igieek przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)
Tabela 33 Porwnanie uczucia pieczenia przed i po terapii w obydwu grupach (test chi2)
Tabela 34 Zwizek pomidzy wystpowaniem drtwienia, a stron blow (testu znakw
rangowanych Wilcoxona)
Tabela 35 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci
blowych w obszarze poladka (test chi2)
Tabela 36 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci
blowych w obszarze uda (test chi2)
Tabela 37 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci
blowych w obszarze ydki (test chi2)
Tabela 38 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zakres promieniowania dolegliwoci
blowych w obszarze stopy (test chi2)
Tabela 39 Zwizek pomidzy zakresem promieniowania blu wiekiem, czasem trwania
choroby i czuciem S1 (test t, testu znakw rangowanych Wilcoxona)

152
Tabela 40 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia
L4 w grupie I i II (test chi2)
Tabela 41 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia
L5 w grupie I i II (test chi2)
Tabela 42 Wpyw miejsca przyoenia terapii na zaburzenia czucia w zakresie unerwienia
S1 w grupie I i II (test chi2)
Tabela 43 Wpyw miejsca przyoenia terapii na odruch skokowy w grupie I i II (test chi2)
Tabela 44 Reakcja na prowadzone leczenie w zalenoci od metody aplikacji terapii
Tabela 45 Wspczynnik korelacji dla pocztkowych wartoci zmiennych mierzcych
efektywno terapii w grupie I (korelacja Spearmana)
Tabela 46 Wspczynnik korelacji dla pocztkowych wartoci zmiennych mierzcych
efektywno terapii w grupie II (korelacja Spearmana)
Tabela 47 Macierz korelacji midzy efektami kocowymi poszczeglnych zmiennych
mierzcych efektywno terapii w grupie I (korelacja Spearmana)
Tabela 48 Macierz korelacji midzy poszczeglnymi zmiennymi mierzcymi efektywno
terapii w grupie II (korelacja Spearmana)
Tabela 49 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od pci (test t)
Tabela 50 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wieku i czasu
trwania choroby (korelacja Spearmana)
Tabela 51 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od strony blowej
Tabela 52 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od charakteru
dolegliwoci blowych (test t)
Tabela 53 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wartoci ktowej
objawu Lasequea (korelacja Spearmana)
Tabela 54 Ocena skutecznoci prowadzonego leczenia w zalenoci od wynikw rezonansu
magnetycznego i testw funkcjonalnych (korelacja Spearmana)
Tabela 55 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na warto ktow objawu Lasequea w
grupie I i II (test t)
Tabela 56 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w objawie
Lasequea
Tabela 57 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
Bragarda (test chi2)
Tabela 58 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
oponowym (test chi2)

153
Tabela 59 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo dodatnich wynikw w
skrzyowanym objawie Lasequea (test chi2)
Tabela 60 Wyniki testw funkcjonalnych charakterystycznych dla komponentu
korzeniowego w zalenoci od metody aplikacji terapii
Tabela 61 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
Patricka (test chi2)
Tabela 62 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
Gaenslena (test chi2)
Tabela 63 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
Yeomana (test chi2)
Tabela 64 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw w tecie
Mennella (test chi2)
Tabela 65 Ocena wpywu prowadzonego leczenia na ilo pozytywnych wynikw objawu
wyprzedzania (test chi2)
Tabela 66 Wyniki testw funkcjonalnych charakterystycznych dla stawu krzyowo-
biodrowego w zalenoci od metody aplikacji terapii
Tabela 67 Zwizek pomiedzy zmianami w ENG elementarnym, a ilosci pozytywnych
testw dla komponentu korzeniowego
Tabela 68 Zwizek pomidzy pci, a iloci pozytywnych testw dla komponentu
rzekomokorzeniowego
Tabela 69 Zwizek pomidzy pozytywnym wynikiem w tecie Lasequea i Bragarda, a
wystpowaniem zmian w MRI (test chi2)
Tabela 70 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a wiekiem i czasem
trwania choroby (korelacja Pearsona)
Tabela 71 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a pci (test t)
Tabela 72 Zwizek pomidzy wartoci ktow objawu Lasequea, a stron blow (test t)
Tabela 73 Zwizek pomidzy wartoci ktow testu Lasequea, a uciskiem na korzenie
nerwowe w MRI (test t)

154
ZACZNIKI
Zacznik nr 1

OWIADCZENIE BADANEGO
zgoda na udzia w badaniach

Nazwisko i imi osoby badanej...........................................................................


.............................................................................................................Lat...........

Adres:.................................................................................................................
............................................................................................................................

Temat bada: Skuteczno wybranych algorytmw postpowania fizjoterapeutycznego


w leczeniu objawowym przewlekych zespow blowych dolnego odcinka krgosupa z
promieniowaniem do koczyny dolnej

Niniejszym owiadczam, e zostaem/am szczegowo poinformowany/na o sposobie


przeprowadzenia bada i moim w nich udziale. Rozumiem, na czym polegaj badania i do
czego potrzebna jest moja zgoda.

Zostaem poinformowany/na, e mog odmwi uczestnictwa w badaniach w trakcie trwania


realizacji projektu badawczego.

Wyraam wiadom zgod na uczestnictwo w badaniach.

......................................... .......................................
podpis badacza podpis badanego

...................., data ........................................

155
Zacznik nr 2
Ankieta
Ankieta zostaa opracowana dla oceny wpywu dolegliwoci blowych krgosupa na Pani/a
codzienn aktywno yciow. Prosz odpowiedzie na wszystkie pytania, a pytaniu 9
zaznaczy odpowied, ktra jest najblisza Pani/a odczuciom

Imi i Nazwisko .

1. Prosz zaznaczy jaki rodzaj pracy Pan/i wykonuje:


a) Jestem kierowc zawodowym, rocznie pokonuje ok. kilometrw
b) Wykonuje prac siedzc, ok. . godzin dziennie
c) Wykonuje prac fizyczn, zawd wykonywany ..
d) Wikszo czasu w pracy stoj
2. Waga .
3. Wzrost ..
4. Wiek .
5. Pierwszy epizod blowy ..
6. Pe kobieta mczyzna
7. Rozpoznanie..
8. Strona blowa..
9. Prosz zaznaczy na poniszym rysunku miejsce wystpowania dolegliwoci
blowych. Prosz oznaczy lini przebieg blu w obrbie koczyny, szeroko linii
ma pokazywa jak duego obszaru koczyny bl dotyczy. Uywajc poniszych
symboli zaznacz obszar na ciele gdzie odczuwasz wymienione dolegliwoci.

156
Zacznik nr 3
Karta Badania
Imi i Nazwisko

Testy funkcjonalne:
1. Test Lasequea
Dodatni (kt..) Ujemny
2. Test Bragarda
Dodatni Ujemny
3. Test oponowy
Dodatni Ujemny
5. Test Lasequea skrzyowany
Dodatni (kt..) Ujemny

6. Test Patricka
Dodatni Ujemny
7. Test Gaenslena
Dodatni Ujemny
8. Test Yeomana
Dodatni Ujemny
9. Objaw Menela
Dodatni Ujemny
10. Objaw wyprzedzania
Dodatni Ujemny

Ocena blu skala VAS

157
Zmodyfikowany kwestionariusz wskanikw blu wg Laitinena.

1. Intensywno blu
a) Bez blu
b) agodny
c) Silny
d) Bardzo silny
e) Nie do wytrzymania
2. Czstotliwo wystpowania blu
a) Nie wystpuje
b) Okresowo
c) Czsto
d) Bardzo czsto
e) Bl cigy
3. Stosowanie lekw przeciwblowych
a) Bez rodkw
b) Doranie
c) Cigle mae dawki
d) Cigle due dawki
e) Cigle b. due dawki
4. Ograniczenie aktywnoci ruchowej
a) adne
b) Czciowe
c) Uniemoliwiajce prac
d) Wymagajce czciowej pomocy
e) Wymagajce cakowitej pomocy

158
Zacznik nr 4

Wskanik sprawnoci w blach krgosupa

Oswestry Disability Index - ODI


.

Pytanie 1. Nasilenie blu:


o Odczuwany bl jest nieznaczny lub redni. Nie musz stosowa lekw
przeciwblowych,
o Bl jest znaczcy, jednak wytrzymuj bez rodkw przeciwblowych,
o rodki przeciwblowe cakowicie znosz bl,
o rodki p. blowe w odczuwalny sposb zmniejszaj bl,
o rodki p. blowe w nieznacznym stopniu zmniejszaj bl,
o Stosowane rodki p. blowe nie zmniejszaj blu.
Pytanie 2. Samodzielno:
o Codzienne czynnoci nie nasilaj blu dlatego jestem cakowicie samodzielna/y,
o Niektre codzienne czynnoci nasilaj ble, funkcjonuj bez niczyjej pomocy,
o Odczuwam bl podczas codziennych czynnoci, wykonuj je jednak wolniej i
ostroniej,
o Potrzebuj pomocy, jednak w duej mierze jestem samodzielna/y,
o Potrzebuj pomocy codziennie w wikszoci wykonywanych przeze mnie czynnoci,
o Nie mog si samodzielnie ubra, mycie sprawia mi problemy, le w ku.
Pytanie 3. Podnoszenie przedmiotw:
o Mog podnosi cikie przedmioty i nie nasila to blu,
o Mog podnosi cikie przedmioty lecz odczuwam przy tym nasilenie blu,
o Bl uniemoliwia podnoszenie cikich przedmiotw z podogi, jednak mog je
podnie jeli s dogodnie umiejscowione np. na stole,
o Bl uniemoliwia podnoszenie cikich przedmiotw, jednak mog podnosi rednio
lekkie przedmioty jeli s dogodnie umiejscowione np. na stole,
o Mog podnosi tylko bardzo lekkie przedmioty,
o Nie mog podnosi adnych przedmiotw.
Pytanie 4. Chodzenie
o Mog chodzi swobodnie,
o Ble podczas chodzenia nasilaj si,
o Bl uniemoliwia mi pokonywanie wikszych dystansw ni 1,5 km.
o Bl uniemoliwia mi pokonywanie wikszych dystansw ni 700 m.
o Mog chodzi tylko przy pomocy kul lub balkonika,
o Przez wiksz cz dnia przebywam w ku lub w pozycji siedzcej.
Pytanie 5. Siedzenie:
o Mog dugo siedzie na obojtnie jakim krzele i nie odczuwam blu,
o Mog dugo siedzie tylko na moim ulubionym krzele,
o Bl uniemoliwia mi siedzenie dusze ni 1 godzin,
o Bl uniemoliwia mi siedzenie dusze ni p godziny,
o Z powodu blu nie mog siedzie duej ni 1 minut,
o Ble uniemoliwiaj mi siedzenie.

159
Pytanie 6. Stanie:
o Mog sta jak dugo zechc i nie odczuwam blu,
o Podczas stania odczuwam ble, ktre si nie nasilaj,
o Dusze stanie powoduje nasilenie blu,
o Bl nasila si po 30 minutach w pozycji stojcej,
o Bl nasila si po 10 minutach w pozycji stojcej,
o Unikam stania, gdy od razu odczuwam bl.
Pytanie 7. Spanie:
o Nie odczuwam blu podczas snu
o Odczuwam bl w ku, ktry jednak nie przeszkadza mi w zaniciu.
o Z powodu blu nie przesypiam nocy
o Z powodu blu nie przesypiam poowy nocy.
o Z powodu blu nie przesypiam nocy.
o Bl uniemoliwia mi zanicie.
Pytanie 8. ycie towarzyskie:
o Moje ycie towarzyskie jest normalne, bez dolegliwoci blowych,
o Moje ycie towarzyskie jest normalne, jednak odczuwam nasilenie blu,
o Bl nie ma wikszego wpywu na moje ycie towarzyskie jednak musz unika zaj
wymagajcych nadmiernego ruchu jak np. taca,
o Moje ycie towarzyskie jest ograniczone z powodu blu, nie wychodz zbyt czsto z
domu,
o Z powodu blu cae moje ycie towarzyskie ograniczam do spotka w moim domu,
o Z powodu blu nie prowadz adnego ycia towarzyskiego.
Pytanie 9. Aktywno seksualna:
o Moja aktywno seksualna jest normalna i nie powoduje zwikszenia dolegliwoci
blowych,
o Moja aktywno seksualna jest prawie normalna, lecz powoduje nieznaczne
dolegliwoci blowe,
o Moja aktywno seksualna jest prawie normalna, lecz powoduje znaczne dolegliwoci
blowe,
o Moja aktywno seksualna jest powanie ograniczona z powodu blu,
o Moja aktywno seksualna jest zbliona prawie do zera z powodu blu,
o Bl uniemoliwia mi jakkolwiek aktywno seksualn.
Pytanie 10. Podre:

Nie odczuwam blu podczas podry,


Niekiedy odczuwam ble podczas podry jednak sposb w jaki podruj nie
powoduje ich nasilenia,
Odczuwam silniejsze ble podczas podry jednak nie zmuszaj mnie one do zmiany
rodka transportu,
Odczuwam silniejsze ble podczas podry i dobieram sposb podrowania by je
zmniejszy,
Bl ogranicza moje moliwoci podrowania,
Bl uniemoliwia mi podrowanie, z wyjtkiem gdy podczas podry mog lee.

160
Zacznik nr 5

Twoje zdrowie i samopoczucie


Skala SF-36v2
Poniej znajduj si pytania dotyczce tego, jak postrzegasz stan swojego zdrowia.
Udzielenie odpowiedzi pomoe zorientowa si jak si czujesz i jak dobrze potrafisz
wykonywa zwyke czynnoci. Dzikujemy za wypenienie caej ankiety!
Dla kadego z poniszych pyta prosz zaznaczy w kratce pod odpowiedzi, ktra
wydaje Ci si najbardziej trafna.

1. Czy oglnie powiedzia(a)by, e Twoje zdrowie jest:


Doskonae Bardzo dobre Dobre Niezbyt dobre Ze

1 2 3 4 5

2. W porwnaniu do okresu przed rokiem, jakby oceni/a obecnie swoje zdrowie?

Obecnie Obecnie nieco Prawie Obecnie nieco Obecnie


duo lepsze ni lepsze ni przed takie samo jak gorsze ni przed znacznie gorsze
przed rokiem rokiem przed rokiem rokiem ni przed rokiem

1 2 3 4 5

3. Ponisze pytania dotycz czynnoci, ktre mgby/mogaby wykona w cigu


zwykego dnia. Czy Twj stan zdrowia obecnie ogranicza Ci w wykonywaniu tych
czynnoci? Jeeli tak, to w jakim stopniu?

Tak, bardzo Tak, nieco Nie, nie


ogranicza ogranicza ogranicza
a Czynnoci wymagajce intensywnego wysiku, np.
bieganie, podnoszenie cikich przedmiotw,
mczce zajcia sportowe ........................................................................... 1 ................ 2 ................. 3

b Umiarkowane czynnoci, np. przestawianie stou,


odkurzanie, pywanie, lekkie prace w ogrdku ........................................... 1 ................ 2 ................. 3

c Podnoszenie lub noszenie zakupw ............................................................ 1 ................ 2 ................. 3

d Wchodzenie po schodach na kilka piter .................................................... 1 ................ 2 ................. 3

e Wchodzenie po schodach na jedno pitro ................................................... 1 ................ 2 ................. 3

f Schylanie si lub klkanie ........................................................................... 1 ................ 2 ................. 3

g Przejcie ponad 1 kilometra ........................................................................ 1 ................ 2 ................. 3

h Przejcie kilkuset metrw ........................................................................... 1 ................ 2 ................. 3

i Przejcie odlegoci 100 metrw ................................................................ 1 ................ 2 ................. 3

j Mycie si lub ubieranie ............................................................................... 1 ................ 2 ................. 3

161
4. Czy w cigu ostatnich 4 tygodni z powodu Twoich kopotw ze zdrowiem
fizycznym wystpi ktry z poniszych problemw w Twojej pracy lub codziennych
zajciach, a jeeli tak to jak czsto?

Cay Wikszo Czasami Rzadko Nigdy


czas czasu

a Skrcenie iloci czasu


spdzanego na pracy lub
innych czynnociach................................... 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

b Osiganie mniej niby


si chciao ................................................... 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

c Ograniczenie rodzaju
wykonywanej pracy lub
innych czynnoci ........................................ 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

d Miae/a trudnoci w
wykonaniu pracy lub innych
czynnoci (np. wymagao to
zwikszonego wysiku) .............................. 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

5. Czy w cigu ostatnich 4 tygodni z powodu Twoich problemw emocjonalnych (np.


depresji, lku) wystpi ktry z poniszych problemw w Twojej pracy lub
codziennych czynnociach, a jeeli tak, to jak czsto?

Cay Wikszo Czasami Rzadko Nigdy


czas czasu

a Skrcenie iloci czasu


spdzanego na pracy lub
innych czynnociach................................... 1 ................ 2 ................ 3 ................. 4................ 5

b Osiganie mniej niby


si chciao ................................................... 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

c Wykonywae/a prac
lub inne czynnoci
mniej starannie ni zwykle ......................... 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5

6. W jakim stopniu, w cigu ostatnich 4 tygodni Twoje zdrowie fizyczne lub


problemy emocjonalne wpyway na Twoj normaln aktywno towarzysk w
krgu rodziny, przyjaci, ssiadw, lub innych grup?

Wcale Nieznacznie rednio W znacznej Bardzo


mierze

1 2 3 4 5

162
7. Jak bardzo odczuwae/a w cigu ostatnich 4 tygodni bl fizyczny?

adnego Bardzo agodny redni Silny Bardzo silny


agodny

1 2 3 4 5 6

8. Jak bardzo w cigu ostatnich 4 tygodni bl przeszkadza Ci w normalnej pracy


(wliczajc prac poza domem i w domu)?

Wcale Nieznacznie rednio W znacznej Bardzo


mierze

1 2 3 4 5

9. Ponisze pytania dotycz tego jak si czujesz i jak Ci si wiodo w cigu ostatnich 4
tygodni. Prosz poda dla kadego pytania jedn odpowied, ktra najlepiej
okrela jak si czue/czua. Przez jaki okres w cigu ostatnich 4 tygodni...

Cay Wikszo Czasami Rzadko Nigdy


czas czasu

a Czue/a i si peny/a ycia ....................... 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

b Bye/a bardzo nerwowy/a ........................ 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

c Czue/a si taki/a zdoowany/a,


e nic nie mogo Ci rozweseli ................. 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

d Czue/a si spokojny/a i
agodny/a .................................................... 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

e Miae/a mnstwo energii ......................... 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

f Czue/a si zniechcony/a i
przygnbiony/a ........................................... 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

g Czue/a si wyczerpany/a ........................ 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

h Bye/a szczliwy/a ................................. 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

i Czue/a si zmczony/a ........................... 1 ................ 2 ................. 3 ................ 4 ................ 5

163
10. Przez jaki okres w cigu ostatnich 4 tygodni Twoje zdrowie fizyczne lub problemy
emocjonalne przeszkadzay Ci w aktywnoci towarzyskiej (jak np. wizyty u
przyjaci, krewnych itp)?

Cay Wikszo czasu Czasami Rzadko Nigdy


czas

1 2 3 4 5

11. Jak PRAWDZIWE lub FASZYWE jest dla Pastwa kade z poniszych
stwierdze?

Zdecydowanie Przewanie Nie Przewanie Zdecydowanie


prawdziwe prawdziwe wiem faszywe faszywe

a Wydaj si ulega chorobom


atwiej ni inni ludzie .................................. 1 ................. 2 ............. 3 .............. 4 .................. 5

b Jestem tak samo zdrowa/y jak


inne znane mi osoby .................................... 1 ................ 2 ............... 3 .............. 4 .................. 5

c Oczekuj pogorszenia mego


zdrowia ........................................................ 1 ................ 2 ............... 3 .............. 4 .................. 5

d Moje zdrowie jest doskonae ....................... 1 ................ 2 ............... 3 .............. 4 .................. 5

164